Arbeids‐ og inkluderingsdepartementet oppnevnte 27. november 2009 en faglig ekspertgruppe for å vurdere mulige administrative tiltak som vil kunne redusere sykefraværet. Bakgrunnen var en urovekkende økning i sykefraværet det siste året, og at avtalen mellom staten og arbeidslivets parter om et mer inkluderende arbeidsliv (IA‐avtalen) går ut 1. mars 2010. Ekspertgruppen har vært ledet av Arnstein Mykletun. 

Last ned rapport i PDF-format (4 mb) 

 

Innholdsfortegnelse

1 Oppnevning, mandat og arbeid
   1.1 Bakgrunn for oppnevning av ekspertgruppen 
   1.2 Mandat 
   1.3 Ekspertgruppens arbeid 
   1.4 Innspill fra referansegruppen

2 Oppsummering
   2.1 Oppsummering av premisser og perspektiver 
   2.2 Oppsummering av ekspertgruppens forslag til administrative tiltak 
   2.3 Implementering

3 Premisser og perspektiver 
   3.1 Forholdet mellom sykmelding, diagnose og helseplager 
   3.2 Utviklingen i sykefravær i Norge 
   3.3 Norge i en internasjonal sammenheng 
   3.4 Forklaringer på utviklingen i sykefraværet i Norge 
   3.5 Inkluderende arbeidsliv og lavt sykefravær – en nødvendig målkonflikt? 
   3.6 Sammenheng mellom utforming og bruk av velferdsordninger 
   3.7 Insentiver for arbeidsgiverne 
   3.8 Stor variasjon i legers bruk av gradert sykmelding 
   3.9 Konklusjon

4 Administrative tiltak 
   4.1 Aktiviserings- og nærværsreform 
   4.2 Kunnskapsbaserte tiltak for redusert sykefravær 
   4.3 Kompetanseløft 
   4.4 Sykmelding ved opphør av arbeidsforhold og permittering 
   4.5 Styrking av NAV kontroll og innkreving 
   4.6 Informasjonsstrategi  
   4.7 Implementering

Referanser

  

1         Oppnevning, mandat og arbeid

 

1.1       Bakgrunn for oppnevning av ekspertgruppen

 

Arbeids- og inkluderingsdepartementet oppnevnte 27. november 2009 en faglig ekspertgruppe for å vurdere mulige administrative tiltak som vil kunne redusere sykefraværet. Bakgrunnen var en urovekkende økning i sykefraværet det siste året, og at avtalen mellom staten og arbeidslivets parter om et mer inkluderende arbeidsliv (IA-avtalen) går ut 1. mars 2010. Det fremgår av Soria Moria 2-erklæringen at regjeringen vil opprettholde arbeidstakernes rettigheter i sykelønnsordningen og videreutvikle avtalen om inkluderende arbeidsliv for å forebygge utstøting og fremme inkludering i arbeidslivet.  Det er enighet om at høyt sykefravær er et problem både for arbeidstakerne, virksomhetene og samfunnet. Det er også enighet om at det er behov for å vurdere en bredere virkemiddelpakke og få et bedre grunnlag for drøftingene mellom myndighetene og partene i arbeidslivet om ny IA-avtale og tiltak for å redusere sykefraværet.  Ekspertgruppen anbefaling vil inngå i dette grunnlaget.

 

Ekspertgruppen har bestått av:

Seniorforsker, professor Arnstein Mykletun, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Bergen (leder)

Forskningsdirektør, professor Hege R Eriksen, Uni helse, Universitetet i Bergen

Seniorforsker, professor Knut Røed, Frischsenteret, Oslo

Fastlege Gisle Schmidt, Oslo

Fastlege Anette Fosse, Mo i Rana

Overlege Grete Damberg, Arbeids- og velferdsetaten, Oslo

Fylkesdirektør Ellen Christine Christiansen, Arbeids- og velferdsetaten, Oslo

Ass. direktør, professor Bjørn Guldvog, Helsedirektoratet, Oslo

 

Det har vært oppnevnt en referansegruppe med representanter fra partene i arbeidslivet, slik at disse skulle holdes orientert om arbeidet underveis og kunne gi innspill til ekspertgruppens arbeid.

Sekretariatet for ekspertgruppen har bestått av Tone Kjeldsberg, Bent-Ole Grooss, Geir Jonatan Sharabi og Jørgen Teslo (Arbeidsdepartementet), Lars Fjell Hansson og Morten Petter Johansen (Finansdepartementet), Thorgeir Hernes (Arbeids- og velferdsdirektoratet) og Pål Molander (Statens arbeidsmiljøinstitutt). Ekspertgruppen takker sekretariatet for uvurderlige bidrag.

 

1.2       Mandat

 

1.2.1       Ekspertgruppen fikk følgende mandat:

 

Bakgrunn

Som grunnlag for de videre vurderinger og drøftinger om en videre IA-avtale, er det behov for en vurdering av mulige administrative tiltak ut over de som er nedfelt i IA-avtalen i dag, som kan bidra til en klar reduksjon i sykefraværet. Vurderingene bør bygge på tidligere erfaringer fra Norge og andre land, og annen tilgjengelig kunnskap om sykefraværsutviklingen og ”driverne” bak sykefraværet.

 

Mål for arbeidet

Den faglige vurderingen av mulige administrative tiltak som kan bidra til å redusere sykefraværet skal inngå i det materialet som myndighetene og partene skal legge til grunn for drøftingene om innholdet i en ny IA-avtale. Målet med arbeidet i ekspertgruppen er å komme opp med forslag til endringer i regelverk og administrative oppfølgingssystemer som kan bidra til å redusere fraværet. Det er behov for en vurdering og anbefaling både av tiltak som kan iverksettes på kort sikt og tiltak som må planlegges og forberedes over noe lengre tid. Gjennomgangen skal baseres på en analyse av det systemet vi har i Norge i dag og etterlevelsen av dette. Det siste inkluderer en vurdering av de muligheter, motivasjonsfaktorer og betingelser arbeidstakerne, virksomhetene, sykmelder og Arbeids- og velferdsetaten har for å bidra til redusert fravær hver for seg og sammen. I denne sammenheng blir det spesielt viktig å vurdere sykmelders rolle. Som et ledd i arbeidet skal ekspertgruppen også vurdere effekten av tiltak som er implementert de siste årene. I tillegg er det bl.a. viktig å vurdere virkemiddelbruken og erfaringene fra Sverige. Basert på en slik gjennomgang skal det legges fram forslag til endringer som kan bidra til vesentlig redusert sykefravær. Forslagene må også ses i lys av de andre delmålene i IA-avtalen. Eksempler på tiltak som skal vurderes vil være:

• Bedre oppfølging og nye tilpasninger i de krav som ga betydelig fall i sykefraværet i 2004. I 2004 ble det bl.a. innført et aktivitetskrav for å få rett til sykepenger, unntatt når medisinske grunner klart er til hinder for det. Et annet krav i endringene fra 2004 var mer bruk av gradert sykmelding og innstramning i bruken av aktiv sykmelding. Utvalget bes vurdere om økningen i sykefraværet etter fallet i 2004 skyldes mindre stram praktisering av regelverket, og eventuelt foreslå tiltak mot dette, herunder bedre oppfølging og kontroll fra myndighetenes side.
• Gjennomgang av dagens ”stopp-punkter” for langtids sykmeldte og vurdering av tiltak for å styrke disse og gjøre dem mer effektive: 6 uker (oppfølgingsplan), 12 uker (dialogmøte organisert av arbeidsgiver), 26 uker (dialogmøte organisert av Arbeids- og velferdsetaten). Bruk av rådgivende lege i forbindelse med stoppunktene bør vurderes.
• Aktivitetskrav til arbeidstaker (evt. fylle eksisterende med konkret innhold). Krav til aktivitet vil kunne forebygge mer langvarige uførekarrierer. Eksempler på tiltak kan være regelmessige og systematiske melderutiner, krav til deltakelse på tiltak og behandlingsopplegg ved lengre fravær.
• Styrking av sykmelders ”portvokterrolle” ved bl.a. utvikling av beslutningsstøtte (veiledning) knyttet til lengde og gradering av sykmelding. Utvalget bes blant annet vurdere fastere normer for sykmelding ved ulike diagnoser slik de har utviklet i Sverige. Også andre former for normering og beslutningsstøtte bør inngå i utvalgets arbeid. Hensiktsmessig videre prosess på dette området vurderes.
  
  

Organisering av arbeidet

Det opprettes en faglig ekspertgruppe for å skissere og vurdere mulige administrative tiltak mv. som kan bidra til å redusere sykefraværet.

Det oppnevnes også en referansegruppe for dette arbeidet med representanter fra partene i arbeidslivet. Referansegruppen holdes orientert om arbeidet underveis og kan gi innspill til arbeidsgruppens arbeid.

Det opprettes et sekretariat for ekspertgruppen som ledes av Arbeids- og inkluderingsdepartementet.

Ekspertgruppen fremlegger sine vurderinger for Arbeidsdepartementet innen 1. februar 2010. Det er nødvendig at fristen holdes.

 

1.2.2       Ekspertgruppens kommentar til mandatet

 

Med administrative tiltak forstår ekspertgruppen endringer i regelverk, myndighetsoppfølging, kompetansekrav mv. Mandatet etterspør tiltak som kan iverksettes på både kort og lengre sikt. På kort sikt forstår vi som innspill til den pågående diskusjonen om tiltak for å redusere sykefraværet, mens lengre sikt forstås som inneværende stortingsperiode og evt. utover denne.

Mandatet er svært vidt ettersom det etterspør ”muligheter, motivasjonsfaktorer og betingelser” i forhold til alle aktører i arbeidet med oppfølging av sykefravær; arbeidstakerne, virksomhetene, sykmelder og Arbeids- og velferdsetaten. Videre blir vi bedt om å vurdere sykmelders rolle, dagens ”stoppunkter” for langtidssykmeldte og aktivitetskrav til arbeidstaker. Vi blir også bedt om vurdere effekten av tiltak implementert de siste årene, og da vil vi konsentrere oss om årsaker til det markante fallet i sykefravær i 2004. I tråd med mandatet har vi også konsentrert oss om virkemiddelbruk og erfaringer fra Sverige, og vi har vurdert blant annet ordninger for normering av sykmelding i henhold til diagnose.

I arbeidet med rapporten har vi så langt det har vært mulig forsøkt å støtte oss på nasjonal og internasjonal forskning, samt andre former for oppsummeringer av erfaringer.

Samlet har vi forstått mandatet som at en konkret liste med administrative tiltak etterspørres, og at man ønsker en vurdering av virkemidler utover de som inngår i IA-avtalen i dag.

 

1.3       Ekspertgruppens arbeid

 

Ekspertgruppen har hatt kort tid til rådighet i sitt arbeid. I desember 2009 og januar 2010 er det avholdt til sammen 12 heldagsmøter, anslagsvis 100 møtetimer for ekspertgruppen samlet. Gruppen var i desember 2009 på studiebesøk i Stockholm og ble orientert om innretningen og erfaringene med den svenske ordningen for å redusere sykefraværet. Gruppen har også avsatt betydelig tid til arbeid utenom møtetidspunktene, både i mindre grupper og enkeltvis. Ekspertgruppen har hatt møter med Socialdepartementet, Socialstyrelsen og Försäkringskassan i Sverige, Sveriges Läkarförbund, svenske forskere og OECD ved Christopher Prinz. Ekspertgruppen har også mottatt og vurdert en rekke skriftlige innspill fra ulike aktører. Det er avholdt to møter med referansegruppen, hvor partene i arbeidslivet har gitt skriftlige og muntlige innspill til ekspertgruppens arbeid, og har mottatt mange skriftlige innspill fra referansegruppen.

Rapporten omhandler ekspertgruppens forslag til administrative tiltak for reduksjon i sykefraværet, og vi gjennomgår også sentrale premisser og perspektiver som ligger til grunn for denne vurderingen. Ekspertgruppen stiller seg samlet bak denne rapporten, og det er ikke dissens på noen punkter. Ingen vedtak er fattet ved flertallsavgjørelser.

Det er utarbeidet 9 vedlegg til ekspertgruppens rapport. Vedleggene står for sekretariatets regning. 

 

1.4       Innspill fra referansegruppen

 

I tråd med mandatet har det vært opprettet en referansegruppe for ekspertgruppen, med representanter for partene i arbeidslivet. Partene har gjennom to møter bidratt med innspill til gruppen arbeid. Ekspertgruppen har i tillegg mottatt en rekke skriftlige innspill fra partene i løpet av prosessen. Ekspertgruppen opplever at partene i referansegruppen på en rekke områder er samstemte i sine innspill. Følgende er noen hovedtema partene har pekt på:

Det er pekt på at det etablerte system for sykefraværsoppfølging i utgangspunktet er godt, men det er behov for en innstramming av tiltakene og en bedre oppfølging, både fra arbeidsgiver- og arbeidstakersiden og NAV. Mange har pekt på nødvendigheten av økt aktivitet og tidlig intervensjon, bl.a. ved bruk av gradert sykmelding og avventende sykmelding. Tidligere stoppunkter enn i dag bør vurderes, både krav om oppfølgingsplan, dialogmøte 1 og dialogmøte 2. Spesielt bør det rettes oppmerksomhet mot 8-ukers tidspunktet.

Partene har pekt på at NAVs oppfølging av sykmeldte bør styrkes, bl.a. gjennom oppfølging av dialogmøte 2 (som evt. skyves frem i tid) og tidlig vurdering av yrkesrettet attføring. Bruken av eksisterende virkemidler bør effektiviseres, spesielt bruken av kontaktperson ved arbeidslivssentrene og tilretteleggingstilskuddet rettet mot IA-virksomheter. NAV lokal bør styrkes i oppfølgingen av sykmeldte, og NAV bør i større grad ta i bruk eksisterende sanksjoner mot lege/sykmelder, arbeidsgiver og arbeidstaker som ikke følger regelverket.

Styrking av legens/sykmelders oppfølging har også vært et felles tema for referansegruppen. Det er foreslått en plan for hensiktsmessig opplæring/kompetanseutvikling og tilbakemelding til lege gjennom systematisk bruk av NAV statistikk over legers sykmeldingspraksis. Arbeidsgiverorganisasjonene har i fellesskap pekt på at det bør vurderes beslutningsveiledninger for sykmeldinger – i første omgang for èn stor gruppe (muskel/skjelettplager). Sentrale tema her bør være hva som er riktig behandling, når aktivitet bør inngå i behandlingen mv.

Partene har videre gitt innspill om at godt HMS-arbeid og god bedriftshelsetjeneste er viktig i det forebyggende arbeidet, og at innsatsen bør rettes mot de bransjer/yrker/næringer der utfordringene er størst. Det er pekt på behov for forbedret HMS-arbeid for lederne. Fokus på nærværsfaktorer og gode eksempler på tettere oppfølging er viktig. Holdnings- og informasjonsarbeid (ev kampanjer)som legger vekt på arbeidslivets positive og helsefremmende sider kan være aktuelle tiltak, samtidig som det er viktig å unngå moralisering i holdningsarbeidet. Bl.a. har det vært diskutert behov for informasjons-/holdningsarbeid rettet mot unge, f.eks. i samarbeid med videregående skole, høyskoler og universiteter.

Denne oppsummeringen av partenes innspill er ikke fullstendig uttømmende. Ekspertgruppen takker referansegruppen for innspill, og opplever at partene i stor grad peker på tema og problemstillinger som ekspertgruppen også har vært opptatt av.

2         Oppsummering

 

2.1       Oppsummering av premisser og perspektiver

 

Det er enighet blant partene om at sykefraværet i Norge er for høyt. I tredje kvartal 2009 var det totale sykefraværet på 7,7 prosent, som er omtrent på samme nivå som tredje kvartal 2001, da trepartsavtalen om et mer inkluderende arbeidsliv (IA-avtalen) ble inngått. Selv om det er mye positivt å si om IA-samarbeidet, har det ikke ført til 20 pst. reduksjon i sykefravær fra nivået i 2001. I tillegg har vi sett en økning i uføretrygding blant unge mennesker, særlig for psykiske lidelser. På den positive siden har pensjoneringsalderen økt med omkring et halvt år siden 2001.

Må vi ha et så høyt sykefravær for å ha et inkluderende arbeidsliv? Mange vil si at det er en iboende målkonflikt mellom et inkluderende arbeidsliv (høy sysselsetting) og lavt sykefravær. Selv om vi har en høy andel sysselsatte, og spesielt blant kvinner og eldre, kan dette ikke uten videre forklare det høye sykefraværet. Sverige har om lag samme yrkesdeltagelse blant kvinner som Norge, men lavere sykefravær. Flere land har om lag like høy generell sysselsetting som Norge, men lavere sykefravær. Andelen kvinner og eldre i arbeidsstyrken har heller ikke økt i en slik grad de siste 10-15 årene at dette kan forklare den stigende tendensen i sykefraværet.  Selv om flere faktorer kan spille inn, ser vi at kommuner i Norge med høy sysselsetting har lavere sykefravær enn kommuner med lav sysselsetting. Vi mener derfor at også Norge kan redusere sykefraværet vesentlig uten å gjøre arbeidslivet mindre inkluderende, forutsatt riktige virkemidler.

Det er mange synspunkter på hva som kan være årsaken til variasjonene i sykefraværet de siste 15 årene. Det er ikke lett å få øye på folkehelseårsaker til endringene i sykefraværet. Vi blir tyngre, vi drikker mer og er mindre fysisk aktive, men vi lever også lenger. Det er behandlingskøer i Norge, men kvaliteten og volumet på behandling har aldri vært så høy som i dag. Noe økt yrkesdeltakelse blant kvinner og eldre kan bare forklare en liten del av endringen i sykefraværet siste år. Selv om det ikke kan utelukkes at økte arbeidskrav og omstillingspress i denne perioden fører til utstøting, gir regelmessige undersøkelser ikke entydige holdepunkter for å si at arbeidslivet er ”brutalisert”.

De aller fleste land yter mindre enn 100 pst lønn ved sykefravær, og OECD peker på at det høye nivået av sykefravær og uføretrygd i Norge skyldes sjenerøse ytelser sammen med en for lite effektiv portvokterfunksjon. Ekspertgruppen mener det er hevet over enhver tvil at reduksjon i lønn ved sykefravær reduserer det totale sykefraværet. Men det er også hevet over enhver tvil at vesentlig reduksjon i sykefraværet også kan oppnås med andre tiltak. Man skal også være oppmerksom på eventuelle sosiale konkvenser av redusert lønnskompensasjon ved sykdom.

Det er en rekke myter knyttet til sykefravær: ”Man må være 100 pst. frisk for å jobbe.” ”Arbeid er skadelig for helsen hvis du er syk.” ”Det er alltid bra for den syke å være sykmeldt.” ”Man bør ikke gjenhoppta arbeid før legen har sagt at det er greit.”

Mange tenker at man må være sykmeldt hvis man blir syk. Men for de fleste i yrkesaktiv alder går det  imidlertid i praksis ikke noe klart skille mellom frisk og syk. Medisinske utredninger av mennesker i arbeid vil ofte avdekke tilsvarende diagnoser og helseplager som blant sykmeldte, men sykmeldte har vanligvis mer av disse. Helseproblemene som er vanlige ved sykmeldinger er dessuten mange ganger langvarige, og diagnosene og plagene vil ofte være der både før og etter sykmeldingen. Derfor kan normering av sykmeldingsvarighet for slike helseplager være vanskelig.

De vanligste diagnoser ved sykmeldinger er knyttet til muskel- og skjelettsmerter og lettere psykiske lidelser. Hvorvidt arbeidstakeren ber om sykmelding ved slike plager avhenger av personlige, familiære og jobbmessige forhold. Fastlegen skriver ut de fleste sykmeldinger, og spørreundersøkelser tyder på at legen sjelden avslår pasientens anmodning om sykmelding. Det er imidlertid svært stor variasjon mellom sykmeldere i hvor lenge man sykmelder og bruken av gradert sykmelding.

Et for høyt sykefravær er uheldig på minst tre måter:

1.       Den sykmeldte: Aktivitet gjennom arbeid (gradert sykmelding eller ingen sykmelding) er ved mange helseproblemer (for eksempel ryggsmerter eller noen lettere psykiske lidelser) terapeutisk. Langtidssykefravær øker også risikoen for varig utstøtning fra arbeidslivet, og reduserer framtidig inntekt selv om man returnerer til arbeid. 

2.       Samfunnet binder opp midler som kunne brukes til andre gode formål. Høyt sykefravær øker også sosiale forskjeller.

3.       Virksomhetene påføres direkte og indirekte kostnader.

I 2004 ble det innført tiltak for økt bruk av gradert sykmelding, og det ble innført en plikt til å vurdere aktivitet etter åtte uker. Bruken av aktiv sykmelding ble samtidig redusert. Disse tiltakene medvirket til et kraftig fall i sykefraværet på over 20 pst. Ekspertgruppen anser at et markert skifte fra full til gradert sykmelding er hensiktsmessig ut fra fire hensyn:

1.       For de dominerende helseproblemene blant sykmeldte er aktivitet vanligvis mer helse- og rehabiliteringsfremmende enn det passivitet vil være. Helsefremmende aktivitet kan for de fleste oppnås gjennom fortsatt arbeid i deltid (eller fulltid).

2.       Fortsatt kontakt med arbeidsplassen ved utnyttelse av gjenværende arbeidsevne forebygger varig utstøtning fra arbeidsplassen, og ivaretar derved et av IA-avtalens øvrige formål. 

3.       Tidlig fokus på rett og plikt til utnyttelse av individuell arbeidsevne vil kunne bidra til å avdekke eventuelle arbeidsmiljøproblemer på arbeidsplassen, til å fremme inkludering, og til å framtvinge nødvendige forbedringer og tilretteleggingsbehov i tide.

4.       Krav om utnyttelse av gjenværende arbeidsevne vil motvirke utilsiktet overforbruk av sykepenger, og dermed styrke legitimiteten til sykelønnsordningen.

Ekspertgruppen mener at de samlete tiltak som ble iverksatt i 2004 bidro til et markert fall i sykefraværet. Samtidig må det fastslås at intensjonene i tiltakene bare delvis er fulgt opp i praksis. På tross av at man forsøkte å gjøre aktivitet til hovedregelen og øke bruken av gradert sykmelding, er det fortsatt bare mindretallet av sykmeldinger som er graderte.  Ekspertgruppen mener det bør være en målsetting at gradert sykmelding blir mer vanlig enn full sykmelding for alt legemeldt sykefravær, og at gradert sykmelding blir helt dominerende for sykmelding ut over åtte uker.

Ekspertgruppen mener at det er ønskelig med reduksjon i både korttidsfraværet og langtidsfraværet. Mest alvorlig er det høye langtidsfraværet fordi langtidsfravær kan føre til utstøting fra arbeidsmarkedet.

2.2       Oppsummering av ekspertgruppens forslag til administrative tiltak

 

Ekspergruppen legger med dette fram forslag tiltak som vi mener vil bidra til en vesentlig reduksjon i sykefraværet uten økt utsøtning fra arbeidsmarkedet.  Tiltakene kan inndeles i seks hovedgrupper:

 

2.2.1       Aktiviserings- og nærværsreform

 

Ekspertgruppen foreslår at det iverksettes en aktiviserings- og nærværsreform med sikte på at gradert sykmelding reelt sett skal bli hovedregelen ved sykefravær, og at det ved fravær ut over 8 uker bare rent unntaksvis skal benyttes 100 pst. sykmelding.

Under dette pkt. foreslår ekspertgruppen bl.a. samling og fremskyndig av stoppunktene i sykefraværsoppfølgingen, innskjerpet krav til gradert sykmelding etter åtte uker i kombinasjon med endring i reglene om arbeidsgiverfinansiering i sykepengeperioden. Videre foreslås det at reglene om arbeidsgivers tilretteleggingsplikt og arbeidstakers medvirkningsplikt presiseres/skjerpes, samt at oppfølging gjennom kontroll og sanksjoner bedres.

Gruppen foreslår en forenkling og tydeliggjøring av stoppunktene i sykefraværsforløpet:

1.       De første 10 dagene: Det foreslås at den arbeidsgiverfinansierte sykmeldingsperioden forkortes til 10 dager, samtidig som antallet egenmeldingsdager utvides fra 3 til 10. Antall egenmeldingsdager settes lik antall dager i arbeidsgiverperioden, og det presiseres at i denne fasen skal oppfølging av sykefraværet være et forhold mellom arbeidsgiver og arbeidstaker. Det foreslås at den totale rammen for antall egenmeldingsdager utvides til 24 dager i løpet av en 12 måneders periode, som innenfor IA-avtalen i dag.

2.       Fra avslutning av egenmeldingsperiode (11. dag) til 8 uker: Etter utløpet av egenmeldingsperioden kreves sykmelding fra lege, med eksplisitt vurdering av arbeidsevne og sykmeldingsgrad. Folketrygden dekker sykepengene med inntil 100 pst. kompensasjon opp til 6 G i denne perioden. Sykmeldingen skal så langt det er mulig være gradert med mindre deltakelse på arbeidsplassen er til skade for arbeidstakerens egen eller andres helse. Arbeidsgiver skal i samråd med arbeidstaker utarbeide en oppfølgingsplan senest innen fire uker. Senest innen åtte uker skal det i regi av arbeidsgiver gjennomføres et dialogmøte hvor denne oppfølgingsplanen skal være hovedtema.

3.       Fra og med 8 uker: Sykmeldinger skal som hovedregel være gradert etter 8 uker, selv om dette krever omfattende tilrettleggingstiltak fra arbeidsgivers side og innebærer vesentlige endringer i arbeidsoppgaver for arbeidstakeren. For å gi et tydelig insentiv for bruk av graderte sykmeldinger, begrenses folketrygdens refusjon av sykepenger til maksimalt 80 pst. etter åtte ukers sykefravær. Dette innebærer at det innføres en egenandel for arbeidsgiver på 20 pst. i de tilfeller gradert sykmelding ikke kan gjennomføres. Som grunnlag for godkjenning av sykmeldinger ut over 8 uker skal det foreligge tilfredsstillende oppfølgingsplan og dialogmøte 1 skal som en hovedregel være gjennomført, med angivelse av når det eventuelt forventes å være behov for dialogmøte med NAV (dialogmøte 2). NAV får ansvar for å gjennomføre dialogmøte 2 etter 16-20 uker, og evt. et dialogmøte 3 ved utløpet av sykepengeperioden. NAV skal vurdere om arbeidsgiver har oppfylt tilretteggingsplikten og om det er behov for å iverksette yrkesrettet attføring eller andre tiltak. Arbeidsgiver, arbeidstaker og sykmelder/lege kan ta initiativ til dialogmøte 2 på et tidligere tidspunkt.

Forslaget om å gi arbeidsgiver et delansvar for 100 pst. sykefravær etter åtte uker kombinert med redusert arbeidsgiverperiode fra 16 til 10 dager er motivert ut fra et ønske om å gi arbeidsgiverne sterkere insentiver til å forebygge langtidsfravær og utstøtning, samtidig som den samlede arbeidsgiverfinansieringen holdes tilnærmet uendret.

Dette er en ny ordning som i større grad ansvarliggjør arbeidsgiver og arbeidstaker tidlig i sykmeldingsperioden, noe som innebærer at prinsippet i ordningen avventende sykmelding utvides til å gjelde for alle sykefravær i arbeidsgiverperioden, bortsett fra i de tilfeller der arbeidstakers rett til bruk av egenmeldinger er innskrenket.

Dagens skjermingsordninger for mindre virksomheter og langvarig eller kronisk syke videreføres slik at de skal gjelde hele den perioden arbeidsgiver har et medfinansieringsansvar.

 

2.2.2       Kunnskapsbaserte tiltak for redusert sykefravær

 

I regi av helsetjenesten, NAV og arbeidsgiver gjennomføres det i dag en rekke tiltak for å forebygge sykefravær og bringe sykmeldte tilbake i arbeid. Effektene av disse tiltakene er i stor grad udokumenterte og kan i noen grad virke mot sin hensikt. F.eks. gis det fortsatt i mange tilfeller råd om hvile, inaktivitet og fravær fra arbeidsplassen for personer med muskel- og skjelettplager, selv om det i dag finnes kunnskap som tilsier at dette kan forverre sykmeldtes prognose.

Det er etter ekspertgruppens vurdering behov for både å oppsummere og formidle kunnskap om tiltak som bidrar effektivt til tilbakeføring til arbeid og å sørge for gjennomføring av tiltak med slik dokumentert virkning.  Tiltak som er dokumentert ineffektive eller skadelige må avvikles. Det er videre behov for mer kunnskapsbasert dokumentasjon om effekten av ulike tiltak for å forebygge og redusere sykefraværet. Innenfor helse- og rehabiliteringssektoren foreslår ekspertgruppen at kravene til dokumentert effekt må styrkes. Kunnskapsområdet må styrkes faglig og organisatorisk.

 

2.2.3       Kompetanseløft

 

For å styrke og støtte opp under den forslåtte aktiviserings- og nærværsreformen må det iverksettes en rekke tiltak for å bedre de ulike aktørenes kompetanse i sykefraværsarbeidet.  Det må bygges konsensus om den helsemessige og samfunnsmessige nytten i å opprettholde kontakten med arbeidsplassen på tross av sykdom eller helseplager.

Vi anbefaler etablering av faglige veiledere for sykmeldere med fokus på bruk av gradering som virkemiddel, og hvor formålet er arbeidsevne og helse. Videre anbefales det å utarbeide veiledere for arbeidslivet med fokus på tilrettelegging og aktivitet. Samarbeidet mellom NAV og sykmeldere anbefales styrket, og det foreslås at sykmeldere får regelmessige tilbakemeldinger om egen sykmeldingspraksis, bl.a. med fokus på bruk av gradert sykmelding, sammenlignet med andre relevante leger/sykmeldere. Vi anbefaler også obligatoriske kurs for sykmeldere.

 

2.2.4       Sykmelding ved opphør av arbeidsforhold og permittering 

 

Ekspertgruppen legger til grunn at formålet med sykepenger er å gi kompensasjon for bortfall av arbeidsinntekt forårsaket av en funksjonsnedsettelse som skyldes sykdom eller skade. Sykelønnsordningen skal ikke kompensere for tapt inntekt forårsaket av arbeidsledighet eller permittering. Ekspertgruppen vil anbefale at det utredes nærmere hvordan og evt. hvilke lovendringer som må foretas for unngå at sykepenger kompenserer for inntektstap som ikke er forårsaket av sykdom eller skade.

 

2.2.5       Styrking av NAV kontroll og innkreving

 

Legitimiteten til velferdsordningene avhenger av at fellesskapets midler går til de som har rett til ytelser. Folketrygden er i stor grad et tillitsbasert system. For å opprettholde tilliten til systemet er det avgjørende at de som misbruker den og bevisst mottar midler fra fellesskapet de ikke har rett til, blir avslørt. Bedragerier av sykepenger medfører betydelige tap for det offentlige hvert år. Ekspertgruppen anbefaler en betydelig styrking av virksomheten til NAV kontroll og innkreving.

 

2.2.6       Informasjonsstrategi

 

Gjennomføring av ekspertgruppens forslag bør understøttes av en godt planlagt og sammenhengende informasjonsstrategi over flere år. Formålet må være å skape aksept for grunntanken bak den forelåtte aktiviserings- og nærværsreformen.

 

2.3       Implementering

 

Ekspertgruppen vil understreke at en effektiv implementering av de foreslåtte tiltakene krever at dette gis høy prioritet på politisk nivå, i forvaltningen og hos øvrige parter gjennom flere år. Det er videre en forutsetning at NAV, som den dominerende offentlige aktøren, settes i stand til å fylle sine roller som støttespiller, rådgiver, oppfølger og kontrollør. Det er ikke minst en forutsetning at NAV raskt har på plass et IKT-system som på en effektiv måte understøtter både oppfølgingsprosessen og kommunikasjonen med de andre aktørene.

3         Premisser og perspektiver

 

Den norske sykelønnsordningen er en grunnleggende velferdsordning i det norske samfunnet. Ordningen gir trygghet for inntektskompensasjon for enhver ”som er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade” (folketrygdloven §8-1). Denne grunnleggende tryggheten er et vesentlig velferdsgode, og den kan også være viktig for at mange skal delta i arbeidslivet. Sykefravær vil i mange tilfeller også være et riktig og nødvendig ledd i behandlingen av sykdom.

Men samtidig har et høyt sykefravær kostnader på flere måter:

1. For den sykmeldte påvirker det livskvalitet og deltagelse i samfunnet. Arbeidet kan være vesentlig for identitet og følelse av likeverd, det er en viktig kilde til sosiale nettverk, og det kan gi følelse av nytte og av å bidra til fellesskapet. I tillegg er langtidssykefravær over flere måneder ofte inngangsportalen til mer varige trygdeytelser. Langtidsfravær gir således en økt risiko for mer permanent utstøting fra arbeidslivet, noe som også betyr tap av framtidig inntekt. Studier antyder at selv for de som returnerer til arbeid, fører sykefravær til reduserte framtidige inntekter (Markussen 2010).
2. For samfunnet binder et høyt sykefravær opp betydelige midler som kunne vært brukt på andre viktige samfunnsoppgaver. Et høyt sykefravær bidrar også til redusert tilgang på arbeidskraft i en tid med en aldrende arbeidsstyrke og befolkning. Vi trenger flere hender for å øke verdiskapning og velferd. I 2009 anslås det at sykefraværet samlet tilsvarer om lag 150 000 årsverk. Sykefraværet slår i tillegg sosialt skjevt ut – det er klart høyere blant de med lav lønn og utdannelse, og bidrar derved også til sosial ulikhet.  
3. For virksomhetene innebærer sykefravær en rekke direkte og indirekte kostnader i tillegg til sykelønn, for eksempel produksjonstap, løpende utgifter knyttet til ansettelsesforholdet, vikarer og opplæring av disse.  

 

3.1       Forholdet mellom sykmelding, diagnose og helseplager

 

Sykepenger skal kun ytes til den som er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade.  I Norge er det en vel innarbeidet praksis at sykdomsdefinisjonene er brede, og avhengig av medisinsk praksis. "Hvorvidt det dreier seg om en sykdomstilstand vil altså være avhengig av hvordan den medisinske vitenskap til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksis som har utviklet seg på området." (fra NAVs rundskriv om Folketrygdloven, i kommentar til paragraf 84 om arbeidsuførhet, sist revidert 23 04 08). Hvis vi legger dette til grunn skal sykefravær sees i sammenheng med sykdom og de helseplager som medfører funksjonsnedsettelse.  Det er også slik at for en del av de tilstandene det normalt ikke skal sykmeldes for, kan situasjonen være så fysisk eller psykisk belastende at den likevel medfører arbeidsuførhet.

For å bidra til en vesentlig reduksjon av sykefravær er det nødvendig at vi tar hensyn til hvilke tilstander eller helseplager som vanligvis fører til sykefravær. Det store flertallet av sykmeldinger gis for plager og smerter i muskel- og skjelettsystemet og lettere psykiske lidelser, jf. vedlegg 1. De fleste av disse tilstandene er uspesifikke og opptrer ofte med en høy grad av andre samtidige plager, gjerne betegnet som ”multisymptom tilstander”. Dette betyr f.eks at den ”vanlige” ryggpasienten ofte har plager og smerter fra nakke og skulder, plager fra mage-tarmsystemet, og av og til symptomer på angst, depresjon og søvnproblemer (Hagen m.fl. 2006).  Det er nødvendig at vi erkjenner at for de fleste av disse tilstandene er det ingen objektive kriterier for å vurdere sykelighet eller arbeidsevne, det er som regel det vi kan omtale som subjektive helseplager. Det er ingen grunn til at vi ikke skal akseptere realiteten i disse plagene eller tilstandene. Denne type plager er vanlige og de fleste vil kunne oppleve en eller flere slike plager i perioder av livet, men for et mindretall av arbeidstakerne blir plagene så belastende at de må søke hjelp for plagene, og for noen av disse vil sykmelding være et alternativ.

En del av plagene kan forklares som følger av kroppslig sykdom, for eksempel utmattelse i forbindelse med kreft eller infeksjoner. Mange av plagene kan forklares med utgangspunkt i psykofysiologiske stressmodeller hvor langvarig belastning kombinert med manglende mestring kan føre til sensitivisering og økende plager (Eriksen og Ursin, 2004), som over tid kan gi redusert funksjon, både sosialt og i arbeidslivet, og kan i noen tilfeller føre til hel eller delvis arbeidsuførhet. 

Det er heller ikke slik at det å ha en diagnostisert sykdom som kreft eller leddgikt betyr at man nødvendigvis må være sykmeldt.

Det er bare er et mindretall av arbeidstakerne som står for mesteparten av fraværet. De fleste som har subjektive helseplager har ingen fysisk aller mental begrensning for å kunne gjennomføre de fleste ordinære aktiviteter på jobb eller fritid. De fleste akutte tilstander går raskt over, med eller uten innblanding fra helsevesenet, eller bedres tilstrekkelig til at man kan returnere til arbeid og andre aktiviteter selv om noen vil oppleve gjentatte og vedvarende tilfeller. De aller fleste arbeidstakere som opplever akutte plager/tilstander vil forbli i arbeid, og det store flertallet av arbeidstakere som blir sykmeldt vil returnere raskt tilbake i arbeid selv om de fortsatt vil ha plager eller symptomer. 

Selv om det for de aller fleste vil være helsefremmende å være i noe aktivitet, vil langvarig sykefravær være det riktige for noen.  Det som er viktig er å forsøke å redusere det unødvendige sykefraværet og det sykefraværet som kan ha negativ effekt på helse og funksjon for den enkelte arbeidstaker.

For å oppnå reduksjon i sykefraværet, er det nødvendig å fjerne noen oppfatninger eller myter, bl.a. følgende:  ”Man må være 100 pst. frisk for å kunne jobbe”.  ”Arbeid er skadelig for helsen hvis du er syk”. ”Man bør friskmeldes for å returnere til arbeid”.

Slike myter og oppfatninger finnes både i befolkningen og blant de viktigste sykefraværsaktørene (arbeidsgivere, arbeidstakere, og leger). Ekspertgruppen mener det er viktig å understreke at sykdom og sykefravær er forskjellige fenomener – det er arbeidsførheten og arbeidsevnen det bør fokuseres på i arbeidet for å redusere uhensiktsmessig sykefravær. Noen utgangspunkt for arbeidsgruppens vurderinger og forslag er:

·         De fleste med helseproblemer som følge av sykdom er i arbeid.

·         Det å stå utenfor arbeidslivet kan i mange tilfeller gi eller øke fysiske og psykiske helseproblemer.

·         Arbeidet innebærer en aktivitet som ofte kan ha gunstige virkninger på helsen: Mens fravær av arbeid kan utgjøre en helserisiko, kan nærvær  for svært mange med sykdommer og plager, og kanskje særlig de med vedvarende og varierende helseplager over tid – virke helende og rehabiliterende, gi bedre helse og redusere sannsynligheten for varige funksjonsnedsettelser.  

Ekspertgruppen vil derfor understreke betydningen av å:

• Sørge for bedre forståelse og kompetanse om mulighetene for å forebygge sykefravær og fremme arbeidsdeltagelse hos alle aktører.
• Styrke det virksomhetsnære arbeidet, bl.a. arbeidsgiverens proaktive, støttende og tilretteleggende innsatser.
• Sikre tidlig og effektiv inngripen og bistand i sykefraværsforløpene.
• Styrke kommunikasjonen mellom aktørene, ikke minst mellom arbeidsplass og sykmelder/behandler.
• Fokusere på hva arbeidstakere faktisk kan gjøre på tross av helseproblemer.
• Redusere fokuset på diagnose.

 

3.2       Utviklingen i sykefravær i Norge

 

Det er en pågående debatt om hvorvidt sykefraværet i Norge faktisk har økt eller ikke. Svaret vil avhenge av hvilken tidsperiode man fokuserer på. I vedlegg 1 redegjøres det nærmere for kunnskap om sykefraværsutviklingen og spesielt for utviklingen det siste året.

Ulike valg av tidsperioder gir forskjellige svar på spørsmålet om – og eventuelt hvor mye – sykefraværet i Norge har økt. Ekspertgruppen velger imidlertid å legge til grunn at det var en stigende tendens fra midten av 1990-tallet frem 2001, og at sykefraværet deretter av ulike årsaker har variert, jf. figur 1 og 2.

 

 

Figur 1. Sykepengedager utover arbeidsgiverfinansiert periode pr. lønnstaker (kilde: NAV)

 

Tar vi utgangspunkt i 2001, da den første IA-avtalen ble inngått, viser Statistisk sentralbyrås sentrale sykefraværsstatistikk, som omfatter både det legemeldte og det egenmeldte fraværet at  at sykefraværet i 3. kvartal 2009 lå på om lag samme nivå som i tilsvarende kvartal i 2001.

 

Figur 2. Tapte dagsverk som følge av sykefravær, i pst. av avtalte dagsverk.
Årsgjennomsnitt for perioden 2001-2009 (Kilde: Statistisk sentralbyrå) 

 

Som figur 1 og 2 over viser har det vært variasjoner i sykefraværsutviklingen de siste 20 år:

·         En nedgang fra 1988 til 1993 – en periode med bl.a. konjunkturnedgang og innstramninger i regelverket.

·         En kraftig og langvarig økning fra midten av 1990-tallet og fram til 2003. Økningen på begynnelsen av 2000-tallet gjaldt både det totale og det trygdefinansierte fraværet.

·         En brå og markant nedgang fra 2003 til 2005. I 2005 lå det totale fraværet nesten 20 prosent lavere enn gjennomsnittet for 2003.

·         En svak økning fra 2005 til 2008, og siden en markert vekst i 2009. Veksten synes markert, også når man ser bort fra pandemien.

 

Statistikk fra NAV antyder at svingningene ikke skyldes endringer i antallet fravær, men heller at lengden av fravær varierer på ulike tidspunkt. Det ser videre ut som om lengden på fraværet varierer mer blant kvinner enn blant menn, og spesielt for psykiske lidelser og generelle uspesifiserte diagnoser, jf. vedlegg 1.

Samlet økte sykefraværet utover arbeidsgiverperioden med 22 pst. fra 1989 til 2008 – fra 9,6 til 11,7 dager per lønnstager per år (NAV 2009). Antallet fravær økte knapt, mens lengden på hvert fravær økte med gjennomsnittlig 19 pst. I perioden 1994 til 2008 var det klart sterkere økning for kvinner enn for menn, og en særlig økning i sykmelding for lettere psykiske lidelser og generelle/uspesifiserte diagnoser. I 2009 har sykefraværet økt betydelig, bl.a. innen bygg- og anleggsbransjen. 

Selv om nivået i 2009 om lag tilsvarte nivået i 2001, var utgangspunktet for den opprinnelige IA-avtalen i 2001 en sterk økning i den foregående perioden. Det var – da som nå – bred enighet om at nivået var høyt. Det er således et viktig premiss for ekspertgruppens arbeidet at nivået på sykefraværet i dag er for høyt, og at det er viktig å finne frem til tiltak som effektivt kan bidra til fraværsreduksjon.

Et mindretall står for majoriteten av sykefraværet. I 2008 stod 12,4 prosent av landets 2,38 millioner sysselsatte for 80 pst. av de legemeldte fraværsdagene. Dette innebærer at tiltak bør målrettes mot de med særlig stor risiko for lange fravær.

Det markante fallet i 2004 faller sammen med en tydelig økning i bruken av graderte sykmeldinger (figur 3). De administrative tiltakene som ble gjennomført, ga med andre ord en dobbelt gevinst: Samtidig som sykefraværet sank, opprettholdt langt flere av de sykmeldte kontakten med arbeidsplassen ved å jobbe deltid. Fra 2008 til 2009 ser vi den samme tendensen med motsatte fortegn: mens sykefraværet steg, falt bruken av graderte sykmeldinger. 

 

 

 

Figur 3. Legemeldt sykefravær (venstre akse) og andel graderte sykmeldinger (høyre akse)

 

3.3       Norge i en internasjonal sammenheng

 

Det er knyttet usikkerhet til sammenlikninger av sykefraværet mellom land. Sammenlikninger er generelt kompliserte pga. ulikheter i stønadsordninger, stillingsvern og andre forhold som kan gi store forskjeller som ikke avspeiler reelle forskjeller i fravær, jf. også vedlegg 2. En tilnærming som gir grunnlag for sammenligninger – og som er brukt i Eurostats tall i figur 4 – er  arbeidskraftundersøkelser (AKU). Sykefravær defineres her som selvrapportert helt fraværende i undersøkelsesuken. Styrken ved denne tilnærmingen er at AKU er en etablert spørreundersøkelse med lik utforming mellom land. En svakhet kan være ulikheter knyttet til hvordan Arbeidskraftundersøkelsene klassifiserer personer med langtidsfravær som sysselsatte.

På basis av AKU-tallene har Norge et høyere sykefravær enn andre land. Men minst like viktig som nivået er det disse tallene sier om trender: Mens sykefraværsnivået i Norge har holdt seg høyt, har land som Sverige og Nederland – som på begynnelsen av 2000-tallet lå på nivå med Norge i internasjonale sammenlikninger – fått til en markant reduksjon[1].

Figur 4. Sykefraværsutvikling i Norge sammenlignet med andre land
Kilde EUs statistikkbyrå – Eurostat

Et spørsmål kan være om et høyt sykefravær i Norge ”kompenseres” av at vi har relativt færre på helserelaterte eller andre tilliggende stønadsordninger. Denne antakelsen styrkes ikke av analyser fra OECD (2009) som bl.a. antyder at Norge har nesten dobbelt så stor andel av den yrkesaktive befolkningen på uføretrygd som OECD-gjennomsnittet.  Andelen uføretrygdete i Norge er høyt, selv når vi tar hensyn til at yrkesdeltakelsen i Norge er vesentlig høyere enn OECD-gjennomsnittet.

Sammenlikner vi mer spesifikt med Sverige, som i mange henseender ligner Norge, viser figur 5 under at det samlede antallet årsverk på uføretrygd, rehabiliteringspenger og sykepenger har økt markert siden 1995 her hjemme. Som andel av befolkningen 20-64 år tilsvarte dette vel 14 pst. i 2008 – 4 prosentpoeng høyere enn i 1995. Veksten har fortsatt i 2009. I Sverige har det derimot vært en samlet nedgang de siste årene. I 2009 er det anslått at knapt 11 pst. vil motta slike ytelser – om lag 3 prosentpoeng lavere enn i 2003.

 

Figur 5. Samlet uttak av uføreytelser, sykepenger og rehabiliteringspenger målt i antall årsverk i aldersgruppen 20-64 år. Prosent av befolkningen (kilder SSB, NAV, det svenske Finansdepartementet og sekretariatet til ekspertgruppen)

 

Figur 6. Antall på helserelaterte trygdeordninger, deltakere på arbeidsmarkedstiltak og arbeidsledige med dagpenger målt i årsverk i aldersgruppen 20-64 år i henholdsvis Norge og Sverige. Prosent av befolkningen (kilde: NAV, Statistisk sentralbyrå, det svenske Finansdepartementet, arbeidsformidlingen i Sverige og sekretariatet for ekspertgruppen)[2]

 

Andelen av befolkningen i aldersgruppen 20-64 år som mottok helserelaterte trygdeytelser, arbeidsmarkedstiltak eller arbeidsledige med dagpenger var i perioden fra 1995 til 2006 høyere i Sverige enn i Norge. Sverige lå på litt over 20 pst., mens tallet i Norge lå på mellom 16 og 20 pst. Siden 2003 har det vært en nedgang i den samlede andelen og i 2008 og 2009 var tallet noe lavere i Sverige enn i Norge. I det vesentligste består forskjellene i at Norge har flere sykmeldte og uføretrygdede enn Sverige. Samtidig har Sverige flere på arbeidsmarkedstiltak og flere arbeidsledige.

3.4       Forklaringer på utviklingen i sykefraværet i Norge

 

I de siste månedenes diskusjon rundt sykefraværet er det lansert en lang rekke hypoteser om årsakene til sykefraværsutviklingen i Norge. Variasjoner i sykefraværet har trolig svært mange og sammensatte årsaker. I regi av Norges forskningsråd gjennomføres det et forskningsprogram om årsaker til sykefravær og utstøting fra arbeidslivet.  Ekspertgruppen har ikke hatt som ambisjon å avklare årsakssammenhenger i denne rapporten.  Det kan likevel være grunn til å berøre noen mulige forklaringer på økning i sykefravær som ofte trekkes frem i offentligheten:

• Det er samlet sett vanskelig å tilskrive endringene i sykefraværet til utviklingstrekk i helsetilstanden eller sykeligheten i befolkningen. Ser vi for eksempel på den klart største diagnosegruppen innen sykelønnsordningen, muskel- og skjelettlidelser, holder nivået seg stabilt i befolkningen over tid, selv om forekomsten av sykefravær for slike plager har endret seg (Ihlebæk et al. 2007, Kamaleri et al. 2009). Heller ikke når det gjelder psykiske lidelser – en annen stor gruppe innen sykelønnsordningen - gir samlet evidens støtte til antakelser om en forringet psykisk folkehelse de siste 20 årene (Mykletun, Knudsen og Mathisen 20090). På den andre siden er nivået av fysisk aktivitet  i den norske befolkningen betydelig redusert de siste tiårene, og bare 20 pst. av den norske befolkningen oppfyller anbefalingene om minst 30 min daglig moderat aktivitet. Videre ser vi en økning av type-2 diabetes, overvekt og andre livsstils sykdommer.  Dette er samtidig med en økende dokumentasjon om at fysisk aktivitet kan bidra i forebygging og behandling av f.eks  Type-2 diabetes, fedme, muskel-og skjelettplager og sykefravær (Bahr 2008).

Det er godt dokumentert at arbeidsmiljø og arbeidsforhold har betydning for mange arbeidstakeres helse (jf. vedlegg 7). For eksempel er det godt dokumentert at høye krav (bl.a. tidspress) sammen med lite kontroll over egen arbeidssituasjon, øker risiko for hjertesykdom. Det er imidlertid vanskelig å tallfeste hvor mye av sykefraværet som kan tilskrives forhold i arbeidsmiljøet og på arbeidsplassen, og likeledes arbeidsmiljøets betydning for de helseproblemer som kan ligge bak sykefravær. En grunn er at sykefravær kan ses som et uttrykk for forholdet mellom individets helse og de krav arbeidet stiller. Fysisk aktivitet kan forebygge sykefravær (Tveito et al 2004), mens dårlig fysisk form kan bidra til at evnen til å tåle belastning går ned. Å ha et helseproblem er ikke det samme som ikke å kunne arbeide. En rekke arbeidsfaktorer bidrar til å forme betydningen av et helseproblem for arbeidsevnen.Visse utviklingstrekk kan tilsi at kravene i arbeidslivet øker, og at dette kan gjøre det vanskeligere å stå i arbeid for en andel av de som har helseproblemer. Men det er neppe vitenskapelig grunnlag for å hevde at arbeidsmiljøet generelt er i ferd med å ”brutaliseres”. Arbeidsmiljøet har imidlertid betydning for sykefraværet, og er en viktig faktor i arbeidet med å forebygge sykefravær - men det finnes ikke dokumentasjon som tilsier at dårlig arbeidsmiljø kan forklare økningen i sykefravær.

• For enkelte diagnoser og helseplager er det såkalte helsekøer, altså ordninger hvor pasienter må vente på behandling. Volumet og kvaliteten på behandling har imidlertid aldri vært så bra som i dag, og ventetidene har vært relativt stabile. Det er derfor ikke mulig å tilskrive vekst i sykefravær - verken siden midten av 1990-tallet eller siden 2004 - til svikt i behandlingsapparatet eller økende ventetider. 
• Det er også usikkert i hvilken grad utviklingstrekk i sykefraværet henger sammen med oppfølging fra myndighetene side, jf. at det bl.a. er pekt på de generelle reform- og kapasitetsproblemene i NAV de siste par årene, også når det gjelder sykefraværsoppfølging. Som det fremgår av vedlegg 3, er det en klar økning i NAVs oppfølging og gjennomføring av bl.a. dialogmøte 2 i sykefraværsløpet. Riksrevisjonen pekte i sin rapport Dok. 3:15 (2008-2009)  på at de fylkesvise arbeidslivssentrene må utnyttes bedre i IA-arbeidet. Samtidig har NAV arbeidslivssentre hatt flere ansatte og ressurser i 2009 enn tidligere. Partene i arbeidslivet har også gjennom referansegruppen pekt på at alle aktørene i sykefraværsarbeidet, dvs. myndighetene, partene og legene/sykmelderne må ta større ansvar og gjøre en bedre innsats for å redusere sykefraværet.
• Personer som faller ut av videregående skole har et høyere sykefravær i arbeidslivet, samt et høyere bruk av velferdsordninger som uføretrygd, dagpenger og rehabiliteringspenger, enn de som fullfører.  Ettersom 1 av 3 ikke fullfører videregående skole, er frafallsproblematikken uttalt som et høyt prioritert område for skolemyndighetene. Det er imidlertid gjort overraskende lite undersøkelser av fraværet i videregående skole, og det kan derfor ikke dokumenteres om fraværsreglementet bidrar både frafallet i den videregående skolen og til senere sykefravær i arbeidslivet. Ekspertgruppen antar imidlertid at et tidlig fokus på deltakelse og nærvær i skolen vil kunne ha en forebyggende effekt på sykefraværet i arbeidslivet på lang sikt.
• Ekspertgruppen legger til grunn at det er rom for en vesentlig reduksjon i sykefraværet og at effektive tiltak for å redusere sykefraværet ikke avhenger av årsaker til økning i sykefravær. Tiltak kan være virkningsfulle uten at de bygger på dokumentert kunnskap om årsakssammenhenger. Eksempelvis erfarte man i 2004 at sykefraværet kunne reduseres ved administrative tiltak og bedre regelverksoppfølging uten at disse nødvendigvis rettet seg mot tydelige årsaker til sykefravær.  Sandmanutvalget (NOU 200:27) pekte i sin innstilling også på at det er et viktig prinsipp at tiltak for å forebygge sykefravær og varig utstøting fra arbeidslivet må forankres i arbeidslivet, og at både arbeidsgiver og arbeidstaker må ansvarliggjøres. Dette gjelder uavhengig av hva som er årsaken til sykdommen eller helseplagene.
  
  
  

3.5       Inkluderende arbeidsliv og lavt sykefravær – en nødvendig målkonflikt?

 

Et virkelig inkluderende arbeidsliv må innebære at også grupper med høyere risiko for fravær får delta. Det reises ofte spørsmål om  denne målsettingen kommer i konflikt med målet om et lavt sykefravær, og det  høye sykefraværet i Norge blir ofte tilskrevet en særskilt høy andel sysselsatte. Tilsvarende blir ofte den høye andelen kvinner i arbeidslivet pekt ut som en annen vesentlig forklaringsfaktor.

Selv om vi har en høy andel sysselsatte, og spesielt blant kvinner og eldre, kan dette ikke uten videre forklare det høye sykefraværet:

• Sverige har om lag samme  yrkesdeltagelse blant kvinner som Norge, og lavere sykefravær.
• Flere land har om lag like høy generell sysselsetting som Norge, men lavere sykefravær  (vedlegg 2).
• Andelen kvinner og eldre i arbeidsstyrken har heller ikke økt i en slik grad de siste 10-15 årene at dette kan forklare den stigende tendensen i sykefraværet. 
• Kommuner i Norge med høy sysselsetting har samtidig også et lavere sykefravær enn kommuner med lav sysselsetting.

Det vises til vedlegg 1 for en nærmere drøfting av disse spørsmålene. Oppsummert ser ikke ekspertgruppen at det er tilstrekkelig grunnlag for påstanden om at den høye sysselsettingen i Norge nødvendiggjør et sykefravær på dagens høye nivå.  

 

3.6       Sammenheng mellom utforming og bruk av velferdsordninger

 

3.6.1       En god sykelønnsordning er assosiert med høyt sykefravær

 

I internasjonal sammenheng er det vanlig at offentlige inntektssikringsordninger, enten disse skal sikre mot inntektstap ved sykdom eller tap av arbeid, gir redusert kompensasjonsgrad sammenlignet med vanlig lønn. Nesten alle land har reduserte ytelser ved sykefravær, og Norge er blant de veldig få som yter 100 pst. kompensasjon opp til 6G. Når det gjelder andre ordninger enn sykelønn har Norge også redusert kompensasjonsgrad. OECD har påpekt at Norges høye nivå av sykefravær og uføretrygd skyldes en kombinasjon av sjenerøse ordninger og en lite effektiv kontroll- og portvoktfunksjon. 

Sammenhengen mellom nivået i kompensasjonsgraden i sykelønnsordningene og forbruket av sykmelding er etter ekspertgruppens oppfatning godt dokumentert, bl.a gjennom svensk forskning basert på reformer av den svenske sykepengeordninger. Rent empirisk er det en klar sammenheng mellom kompensasjonsgrad og sykefravær (Henrekson og Persson 2004; Johansson og Palme 2002). 

IA-avtalens mål om 20 pst. reduksjon i sykefraværet og redusert tilstrømning til uføretrygd er ikke nådd. Når den underliggende tendensen gjennom de siste 15 årene samtidig har vært en svak stigning i sykefraværet som ikke kan forklares av demografiske endringer, er ekspertgruppen av den oppfatning at det vil være mulig å redusere fraværet ved å la både arbeidstaker og arbeidsgiver dele noe av den økonomiske byrden ved sykmelding. Hensynet til fraværsnivå må imidlertid vurderes opp mot andre legitime hensyn, slik som hensynet til arbeidstakernes trygghet for egen inntekt, risikoen for uønsket press på arbeidstakerne, forebygging av sosial ulikhet, og hensynet til likebehandling. På bakgrunn av at justering av kompensasjonen til arbeidstakere ikke framstår som aktuell politikk i Norge i dag, ser imidlertid ikke ekspertgruppen grunn til å realitetsbehandle dette mulige administrative tiltaket nærmere. Erfaringer og forskning viser at reduksjon i sykefravær også kan oppnås uten å røre sykelønnsordningen. Lavere kompensasjon vil være et effektivt virkemiddel, men det er ikke det eneste virkemidlet.

Gruppen vil samtidig understreke at opprettholdelse av dagens sykelønnsordning tilsier at man på andre måter må søke å motvirke risikoen for ”overforbruk” av ordningen. De viktigste virkemidler for å oppnå dette er knyttet til en strengere oppfølging av arbeidsgivers tilrettleggingsplikt, og av arbeidstakers plikt til å medvirke og om mulig være i arbeidsrelatert aktivitet, samt tettere oppfølging fra myndighetenes side. Gruppen legger til grunn at en utstrakt bruk av aktivitetskrav og gradert sykmelding i vesentlig grad vil kunne bidra til å redusere sykefraværet. Erfaringer både fra Norge og Sverige de siste årene viser at administrative tiltak som fokuserer på aktivitet framfor passivitet kan ha svært god effekt på sykefraværet, selv uten endringer i ytelsesnivået.

 

3.6.2       Sykmelders ”portvokterrolle”

 

Sykmelder har i dag i mange tilfeller en vanskelig dobbeltrolle, gjennom å dels være behandler og støttespiller for pasienten, og dels ”portvokter” ift. folketrygden. Selv om NAV formelt er sykmeldende instans, er dagens praksis at man godtar sykmelders anbefaling. Den reelle portvokterrollen ligger derfor i dag hos sykmelder, som i om lag 80 pst. av tilfellene er en fastlege. De resterende attesteres av privatpraktiserende spesialister eller sykehusleger (Brage og Kann 2006) og andre sykmeldere (kiropraktorer, manuell terapeuter og psykologer i prøvefylker).

Mange fastleger, og i størst grad de yngre, hevder at de tillegger pasientens ønske større vekt enn sitt eget medisinske skjønn (Gulbrandsen mfl. 2002). Enkelte studier tyder på at pasienten i praksis sykmelder seg selv; for eksempel viser en norsk studie fra 1994 at 95 % av pasientene som ønsket sykmelding, fikk det, og at pasientinitierte sykmeldinger som oftest ikke var basert på objektive funn (Larsen, Førde og Tellnes 1994). At pasientens ønsker veier meget tungt støttes også av funn fra Sverige (Larsen mfl. 1994; Englund og Svärdsudd 2000; Englund, Tibblin og Svärdsudd 2000; Wahlström og Alexanderson 2004). I enhver konsultasjon bør selvsagt pasientens ønske og egenvurdering veie tungt, men må samtidig møtes med faglig god vurdering og avveiing av hvilke tiltak (for eksempel utredning, behandling og sykmelding) som er hensiktsmessige. Mye tyder imidlertid på at kriteriene for utskriving av sykmeldinger bygger på et usikkert og varierende grunnlag. Dette gir grunnlag for bekymring, samtidig er det et vanskelig område å kontrollere.  Den eneste sanksjonsmuligheten ovenfor sykmeldere ved mislighold er å frata disse retten til å sykmelde. Dette er et så strengt virkemiddel at det knapt blir tatt i bruk i forbindelse med sykmeldingspraksis, bortsett fra i mer omfattende tilsynssaker.  

Fokus på å se sykmelding som ledd i øvrig behandling og som et tiltak for å fremme jobbnærvær, kombinert med oppfølging og kontroll av sykmeldingspraksis fra NAVs side, vil trolig kunne gi reduksjoner i sykefraværet. Men rollekonflikten mellom å være pasientens advokat på den ene siden, og sakkyndig på vegne av det offenlige på den andre, innebærer uansett en balansegang. Videre kan pasienten – om hun måtte være misfornøyd med en avvist sykmelding -  oppsøke en annen sykmelder.

Ekspertgruppen forutsetter derfor en framtidig streng praktisering av kravet om utnyttelse av gjenværende arbeidsevne ved sykdom og en tilsvarende streng praktisering av arbeidsgivers tilrettleggingsplikt. Gruppen legger til grunn at en ustrakt bruk av aktivitetskrav og gradert sykmelding i vesentlig grad vil dempe problemene med utilsiktet høy bruk av den norske sykelønnsordningen. Erfaringer både fra Norge og Sverige de siste årene viser at administrative tiltak som fokuserer på aktivitet framfor passivitet kan ha svært stor effekt på sykefraværet, selv uten endringer i ytelsesnivået. Det kan også være behov for større grad av faglig støtte og veildning for behandlere når sykmelding vs. aktivitet skal vurderes som ledd i behandlingen.

3.7       Insentiver for arbeidsgiverne

 

Økonomiske insentiver for arbeidsgiverne gjennom medfinansiering av sykelønn ved langtidsfravær vil etter ekspertgruppens oppfatning kunne bidra til redusert sykefravær. Det vil i større grad enn i dagens system stimulere til både sykdomsforebyggende tiltak og til innsatser for å bringe sykmeldte raskere tilbake i arbeid.

Den svenske regjeringen innførte i 2005 en medfinansieringsandel for arbeidsgiverne på 15 pst. Det ble samtidig innført en rekke skjermingstiltak som skulle ivareta hensyn til små foretak og ansettelser av arbeidstakere med antatt høyere risiko for sykefravær (jf. vedlegg 9).  

En foreløpig evaluering fra Försäkringskassan i 2006 (reformen hadde da kun virket i ett år) tydet på både negative og positive konsekvenser: En del arbeidsgivere hadde blitt mer aktive med å bistå sykmeldte tilbake til arbeid, men en del arbeidsgivere svarte også at de hadde eller ville komme til å skjerpe inn rutinene ved nyansettelser. Det er imidlertid usikkert om arbeidsgiverne faktisk valgte bort personer med helseproblemer. Dagens svenske regjering opphevet denne ordningen i 2007.

OECD arbeider med en omfattende studie om sykefraværet og uføretrygd blant ulike OECD-land (OECD 2009), og har publisert flere delrapporter som blant annet omfatter Norge, Sverige og Nederland. En sammenfattende rapport kommer senere i 2010. OECD har i denne forbindelse anbefalt Norge at arbeidsgiverne betaler en større del av utgiftene til sykepenger. Det vises bl.a. til at en stor andel av de langtidssykmeldte i Norge går direkte over til uføretrygd.

OECD viser også til Nederland, der sykefraværet ble halvert i perioden fra 2000 til 2006. Nederland har fra midten av 1990-tallet konsekvent og gradvis økt arbeidsgivers andel av utgiftene. Fra 2004 har arbeidsgiverne måttet finansiere de totale sykepengeutgiftene i to år.

Det er ekspertgruppens oppfatning at bedre arbeidsgiverinsentiver enn i dag vil kunne være et vesentlig bidrag til arbeidet med å redusere sykefraværet også i Norge. 

 

3.8       Stor variasjon i legers bruk av gradert sykmelding

 

Allmennleger står for majoriteten av sykmeldinger i Norge. Flere studier har vist betydelig variasjon i sykmeldingspraksis mellom leger. Ekspertgruppen har sett nærmere på tall fra NAV om bruken av gradert sykmelding blant 4219 leger med betydelig sykmeldingspraksis (tabell 1).

Av alle sykmeldinger var 18,8 pst. graderte. Gradering var vanligere når sykmeldingsperioden samlet hadde vart mer enn 8 uker (32,2 pst.) enn før dette (10,9 pst.).

Bruken av gradert sykmelding varierer svært mye mellom leger, men ikke så mye mellom diagnoser (Tabell 1). Sammenligner vi gjennomsnittlig andel gradering av sykmeldinger mellom to grupper, nemlig de 10 pst. av legene som oftest versus de 10 pst.  som sjeldnest graderte sykmeldinger, var andelen graderte sykmeldinger etter 8 ukers samlet varighet bare 8,5 pst. gradert i den laveste gruppen, mot 64,2 pst. i den høyeste. Bruken av gradering varierte enda mer for sykmeldinger for psykiske lidelser (0,0% pst. mot 68,2 pst.). Det var også betydelig variasjon for sykmeldinger med kortere sykmeldingsforløp enn 8 uker.

Det er neppe utelukkende medisinske grunner til at 10 pst. av allmennleger velger å gradere de lange fraværene for majoriteten (68,2 pst.) av pasientene med psykiske lidelser, mens 10% aldri gjør det. Ekspertgruppen mener denne store variasjonen vitner om et betydelig potensial for endret praksis blant legene. Praksisendring krever systematisk og grundig innsats med opplæring, utvikling og implementering av veiledere, og jevnlig tilbakemelding på den enkelte leges sykmeldingspraksis – med fokus på bruk av gradering av sykmeldinger. Dette er blant virkemidlene som foreslås i kapittel 4.

 

Tabell 1. Bruk av gradert sykmelding

	Andel gradering	Gjennomsnittlig andel gradering blant de 10 pst. av legene som sjeldnest graderte sykmeldingene	Gjennomsnittlig andel gradering blant de 10 pst. av legene som oftest graderte sykmeldingene
Alle sykmeldinger
Alle diagnoser	18,8	7,8	31,7
Muskel- og skjelettlidelser (L)	21,4	6,4	40,8
Psykiske lidelser (P)	22,2	2,1	45,8
Sykmeldinger etter 8 uker samlet varighet
Alle diagnoser	32,2	13,6	54,0
Muskel- og skjelettlidelser (L)	32,7	8,5	64,2
Psykiske lidelser (P)	32,3	0,0	68,2
Sykmeldinger før 8 uker samlet varighet
Alle diagnoser	10,9	2,9	22,2
Muskel- og skjelettlidelser (L)	12,7	1,0	31,6
Psykiske lidelser (P)	14,5	0,0	40,6

Av 8564 leger som skrev ut minst en sykmelding i tredje kvartal 2009 (785825 sykmeldinger) valgte vi ut 4219 leger som hadde skrevet ut mer enn 60 sykmeldinger, og som hadde brukt diagnosesystemet ICPC, som brukes blant allmennleger. Dette utgjorde 727675 sykmeldinger, altså 93 pst. av alle sykmeldinger tredje kvartal 2009. Kilde: NAV statistikk og utredning ved Ola Thune, i samarbeid med Arnstein Mykletun. 

 

 

 

3.9       Konklusjon

 

Sykefravær er et sammensatt fenomen, og det påvirkes av en lang rekke forhold. Etter ekspertgruppens oppfatning er det imidlertid ikke nødvendig å kjenne årsaksforholdene til bunns for å finne tiltak som vil bidra til å redusere sykefraværet. I forhold til lengre tids tendens til økning i sykefraværet kan det registreres ett unntak: Rundt 2004 opplevde vi et markant fall som i stor grad må knyttes opp mot administrative tiltak som ble innført i juli dette året, samt samarbeid med partene i arbeidslivet om informasjon om og implementering av de nye reglene. Intensjonen med tiltakene var bl.a. å påvirke aktørene på en slik måte at aktivitet og jobbnærvær (graderte sykmeldinger) skulle bli et førstevalg for alle impliserte. Forslagene i denne rapporten bygger videre på erfaringene fra det som ble gjort i 2004. 

Ekspertgruppens utgangspunkt er at store grupper som er 100 pst. sykmeldt på mange måter vil tjene på større grad av jobbnærvær – og at det er et stort potensial for dette. Aktivisering, nærvær og gradering bør være en hovedstrategi fordi det bl.a.

• oftest er gunstig i forhold til helse og rehabilitering
• kan tvinge fram arbeidsmiljøforbedringer og tilretteleggingstiltak
• fremmer aktivitet og tilknytning til arbeidet
• forebygger varig utstøting
• forebygger økning i sosial ulikhet.

En viktig målsetting må derfor være å ikke tenke i et enten/eller, men innenfor et både/og-perspektiv. For å gjøre en forskjell er det nødvendig med en rekke samtidige tiltak på mange fronter – en samlet nærværs- og aktiviseringsreform. Ekspertgruppen vil imidlertid understreke at en neppe vil se umiddelbare resultater av tiltakene som skisseres i det følgende. Erfaringene fra bl.a. Sverige og Nederland viser at det er nødvendig med kraftfull og konsekvent innsats over mange år for å få en vesentlig reduksjon av sykefraværet. 

4         Administrative tiltak

 

Ekspertgruppen legger med dette fram forslag tiltak som vi mener vil bidra til en vesentlig reduksjon i sykefraværet.  Tiltakene inndeles i seks hovedgrupper:

1. Aktiviserings- og nærværsreform
2. Kunnskapsbaserte tiltak for redusert sykefravær
3. Kompetanseløft
4. Sykmelding ved opphør av arbeidsforhold og permittering
5. Styrking av NAV kontroll og innkreving
6. Informasjons- og gjennomføringsstrategi

Vi gjennomgår i det følgende detaljene i disse: 

 

4.1       Aktiviserings- og nærværsreform

 

4.1.1       Aktivitet og gradering som utgangspunkt

 

Ekspertgruppen foreslår at det iverksettes en aktiviserings- og nærværssreform med sikte på at gradert sykmelding reelt sett skal bli hovedregelen ved sykefravær, og at det ved fravær ut over 8 uker bare rent unntaksvis skal benyttes 100 pst. sykmelding. Ekspertgruppen anser at et markert skifte av tyngdepunkt fra hel til gradert sykmelding vil være virkningsfullt og ønskelig ut fra flere hensyn:

·         For de dominerende sykdomsdiagnosene blant norske arbeidstakere er aktivitet normalt mer helse- og rehabiliteringsfremmende enn passivitet. Helsefremmende aktivitet kan for de fleste oppnås gjennom fortsatt arbeid i deltid (eller fulltid).

·         Fortsatt kontakt med arbeidsplassen og utnyttelse av gjenværende arbeidsevne forebygger varig utstøtning fra arbeidsplassen.  

·         Tidlig fokus på rett og plikt til utnyttelse av individuell arbeidsevne vil bidra til å avdekke eventuelle arbeidsmiljøproblemer på arbeidsplassen, til å fremme inkludering, og til å fremtvinge nødvendige forbedringer og tilretteleggingsbehov.

·         Krav om utnyttelse av gjenværende arbeidsevne vil motvirke utilsiktet overforbruk av sykepenger, og dermed styrke bærekraften og legitimiteten til sykelønnsordningen.

Gradert sykmelding innebærer at man delvis kan utføre (eller bruke lengre tid på) sine vanlige arbeidsoppgaver, eller på nye arbeidsoppgaver, eventuelt med tilrettelegging. Prinsippet om at gradert sykmelding skal vurderes før 100 pst. sykmelding kan innvilges ble fastslått gjennom endringer i folketrygdloven i 2004, jf. vedlegg 3. Det ble innført en aktivitetsplikt som betingelse for rett til sykepenger. Aktivitetskravet kom også til uttrykk ved at det ble innført regler om at sykmelder alltid må vurdere om vedkommende kan være i arbeid eller i arbeidsrelatert aktivitet. Senest ved fortsatt sykmelding etter åtte uker, må det i legeerklæring dokumenteres at det foreligger medisinske hinder for arbeidsrelatert aktivitet. I Ot.prp. nr. 48 (2003-2004) ble innføring av aktivitetskravet knyttet eksplisitt til lovens mulighet for å gradere sykepenger. Forutsetningen var altså at delvis sykmelding skulle anvendes i større utstrekning, for at sykmeldte skulle prøve ut arbeidsevnen og holde kontakten med arbeidsplassen.

Ekspertgruppen mener               at innføring av de nye reglene i 2004 medvirket til et markert fall i sykefraværet. Samtidig må det fastslås at intensjonene bak endringene bare delvis er fulgt opp i praksis. På tross av at man forsøkte å øke bruken av gradert sykmelding ved å gjøre aktivitet til den formelle hovedregelen, er det fortsatt bare rundt 18 pst. av det totale antallet sykmeldinger som foreskriver gradert fravær, jf. vedlegg 1. Andelen av sykmeldinger som er gradert etter 8 uker, er om lag 32 pst. Statistikk fra Arbeids- og velferdsetaten viser at det er store variasjoner mellom de enkelte sykmeldere mht. hvor stor andel av sykmeldingene de graderer. Ekspertgruppen anser på denne bakgrunn at en tydeliggjøring og forsterking av tilretteleggingskravet rettet mot arbeidsgiver og arbeidstakers medvirkningsplikt, samt økt bruk av gradert sykmelding fortsatt utgjør et betydelig potensial for å redusere sykefraværet i Norge og for å forebygge utstøtningsmekanismer fra arbeidslivet. Ekspertgruppen mener det bør være en målsetting at gradert sykmelding blir mer vanlig enn 100 pst. sykmelding for alt legemeldt sykefravær, og at gradert sykmelding blir helt dominerende for sykmelding ut over åtte uker. For å oppnå dette foreslår ekspertgruppen følgende hovedgrep:

·         Samling og fremskynding av ”stoppunkter” i sykefraværsoppfølgingen.

·         Innskjerpet krav til gradert sykmelding etter åtte uker i kombinasjon med endring i reglene om arbeidsgiverfinansiering av sykepengeutgiftene.

·         Reglene om arbeidsgivers tilretteleggingsplikt og arbeidstakers medvirkningsplikt presiseres/skjerpes – bedre oppfølging gjennom kontroll og sanksjonsregime.

·         Utvikling av veiledere for sykmeldingsarbeidet, med fokus på gradering.

·         Bedre kommunikasjon mellom sykmeldende behandler, arbeidsplassen og NAV.

·         Egenmeldingsperioden settes lik arbeidsgiverperioden.

·         Sykmeldinger i egenmeldingsperioden er et forhold mellom arbeidsgiver og arbeidstaker.

Disse grepene er ment å underbygge en holdning hos alle aktører om at sykmelding ikke alltid er rette tiltak ved helseplager og at kartlegging av arbeidsevne og hvilke oppgaver arbeidstakeren kan utføre gitt sine helseplager, og hvilket tilretteleggingsbehov som eventuelt må oppfylles alltid bør vurderes før sykmelding skrives ut, og i så fall i hvilken grad.

Forslaget om utvikling av veiledere i sykefraværsarbeidet er omtalt i pkt. 4.3.

 

4.1.2       Hovedfaser i sykefraværsforløpet

 

I dag må arbeidsgiver, arbeidstaker, sykmelder og NAV forholde seg til mange stoppunkter og tidsfrister i sykmeldingsprosessen. Ekspertgruppen mener at det er ønskelig å samle, forenkle og å tydeliggjøre disse. Gruppens forslag innebærer at sykefraværsforløp inndeles i tre faser:

1.       De første 10 dagene: Det foreslås at den arbeidsgiverfinansierte sykmeldingsperioden forkortes til 10 dager, samtidig som antallet egenmeldingsdager utvides fra 3 til 10 dager. Antall egenmeldingsdager settes lik antall dager i arbeidsgiverperioden og det presiseres at i denne fasen skal oppfølging av sykefraværet være et forhold mellom arbeidsgiver og arbeidstaker. Det foreslås at den totale rammen for antall egenmeldingsdager økes til 24 dager i løpet av en 12 måneders periode, som innenfor IA-avtalen i dag. Sykmelding i denne perioden skal først og fremst være et forhold mellom arbeidsgiver og arbeidstaker, men arbeidstaker må selvsagt oppsøke lege ved behov for behandling.

2.       Fra avslutning av egenmeldingsperiode til 8 uker: Etter utløpet av egenmeldingsperioden kreves sykmelding, med eksplisitt vurdering av arbeidsevne og sykmeldingsgrad. Til konsultasjonen skal arbeidstaker medbringe en egenerklæring om arbeidsmuligheter med relevante opplysninger om egen funksjonsevne i forhold til eksisterende arbeidsoppgaver, kontakt med arbeidsgiver mv. Folketrygden dekker sykepengene med inntil 100 pst. kompensasjon opp til 6 G i denne perioden. Sykmeldingen skal så langt det er mulig være gradert med mindre deltakelse på arbeidsplassen er til skade for arbeidstakerens egen eller andres helse. Arbeidsgiver skal i samråd med arbeidstaker utarbeide en oppfølgingsplan senest innen fire uker. Senest innen åtte uker skal det i regi av arbeidsgiver gjennomføres et dialogmøte hvor denne oppfølgingsplanen skal være hovedtema.

3.       Fra og med 8 uker: Sykmeldinger skal som hovedregel være gradert etter 8 uker, selv om dette krever mer omfattende tilretteleggingstiltak fra arbeidsgivers side og innebærer vesentlige endringer i arbeidsoppgaver for arbeidstakeren, jf. pkt. 4.1.6. For å gi et tydelig insentiv for bruk av graderte sykmeldinger, begrenses Folketrygdens refusjon av sykepenger til maksimalt 80 pst. etter åtte ukers sykefravær. Dette innebærer at det innføres en egenandel for arbeidsgiver på 20 pst. i de tilfeller gradert sykmelding ikke kan gjennomføres. Som grunnlag for godkjenning av sykmeldinger ut over 8 uker skal det foreligge en oppfølgingsplan og dialogmøte 1 skal som en hovedregel være gjennomført, med angivelse av når det eventuelt forventes å være behov for dialogmøte med NAV (dialogmøte 2). NAV får ansvar for å gjennomføre dialiogmøte 2 etter 16-20 uker, og evt et dialogmøte 3 ved utløpet av sykepengeperioden. NAV skal vurdere om arbeidsgiver har oppfylt tilretteggingsplikten og om det er behov for å iverksette yrkesrettet attføring eller andre tiltak.
Arbeidsgiver, arbeidstaker og sykmelder/lege kan ved behov ta initiativ til dialogmøte 2 på et tidligere tidspunkt.

 

Ekspertgruppen mener at dette samlete forslaget innebærer en forenkling og tydeliggjøring av dagens stoppunkter i sykefraværsløpet. En mer oversiktlig og slagkraftig vurdering av arbeidstakers mulighet til å øke/gjenoppta arbeid oppnås ved å samle de stoppunktene man i dag har (arbeidsgivers oppfølgingsplan, sykmeldingsutsteders dokumentasjon av hinder for arbeidsrelatert aktivitet, dialogmøte mellom arbeidstaker og arbeidsgiver) ved 8-ukerstidspunktet. Dette vil også innebære en administrativ forenkling. Senest ved 4 ukers sykmelding skal oppfølgingsplan foreligge. Innen 8 uker avholdes dialogmøte, både i tilfeller med 100 pst. sykmelding og gradert sykmelding. Sykmelder skal delta i dialogmøtet dersom enten arbeidstaker eller arbeidsgiver ønsker det.

 

Forslaget om å redusere arbeidsgiverperioden fra 16 til 10 dager i kombinasjon med økt økonomisk ansvar for langtidsfraværet er motivert ut fra et ønske om å gi arbeidsgiverne sterkere insentiver til å forebygge langtidsfravær og utstøtning, samtidig som den samlede arbeidsgiverfinansieringen holdes tilnærmet uendret. En forkortelse av arbeidsgiverperioden vil medføre økte administrative kostnader for NAV til håndtering av refusjonskrav; jf. avsnitt 4.1.2.1. På den annen side oppnås administrative besparelser knyttet til at NAV ikke skal ha befatning med legemeldte sykmeldinger de første 10 dagene. Ekspertgruppen mener forslaget om økt arbeidsgiveransvar for ikke-gradert langtidsfravær vil være et viktig og effektivt virkemiddel for å fremme nærvær og deltakelse og å forebygge utstøting, og legger til grunn at økte administrative byrder vil være små sammenholdt med de potensielle gevinstene.

 

Ekspertgruppen har også vurdert modeller der økt arbeidsgiveransvar for langtids sykefravær ”kompenseres” ved reduksjoner i arbeidsgiveravgiften. Slike modeller kan utformes med enda sterkere insentiver til å forebygge langtids sykefravær, for eksempel ved at arbeidsgivers medansvar for 100 prosent sykefravær inntrer allerede i starten av folketrygdperioden. De kan også kombineres med opprettholdelse av 16 dager innledende arbeidsgiverperiode, slik at man unngår de økte administrative kostnader forbundet med et økt antall refusjonskrav. Disse hensynene må imidlertid veies opp mot hensynet til at økt samlet arbeidsgiveransvar for sykefraværskostnader kan bidra til at arbeidsgivere blir mer forsiktige med å ansette personer med høy fraværsrisiko. Ekspertgruppen mener det er en reell fare for at økt samlet belastning av sykefraværsutgifter hos arbeidsgivere kan få slike utilsiktede ”bivirkninger”. Gruppen mener likevel at en moderat økning i den samlede arbeidsgiverandelen vil ha begrenset betydning for arbeidsgivernes samlede sykefraværsutgifter, sammenholdt med den totale reduksjon i sykefraværskostnader som kan oppnås ved en bedre utforming av insentivstrukturen gjennom hele fraværsforløpet. Ekspertgruppen har ikke foretatt en nærmere vurdering av en mulig ordning med utvidet medfinansiering hvor arbeidsgiverne dekker mer av utgiftene i sykepengeperioden kombinert med reduksjon i arbeidsgiveravgiften.

 

4.1.2.1       Egenmeldings-/arbeidsgiverperioden – tydeliggjøring av arbeidsgivers og arbeidstakers ansvar

 

Ekspertgruppen legger til grunn at spørsmålet om aktivitet/gradering i egenmeldingsperioden skal være et spørsmål som avgjøres i direkte samarbeid mellom arbeidsgiver og arbeidstaker. Forslaget i punkt 4.1.3 nedenfor om arbeidsgiverfinansiering innebærer reduksjon i arbeidsgiverperioden fra 16 til 10 dager. Ekspertgruppen foreslår at egenmeldingsperioden utvides til å gjelde hele arbeidsgiverperioden. Slik understrekes arbeidsgivers og arbeidstakers ansvar for å vurdere arbeidsevnen og tilretteleggingsmulightene. Dette vil være viktig og hensiktsmessig av flere grunner: For det første unngår man at sykmelder på grunn av manglende kunnskap om mulighetene for tilrettelegging unødvendig forskriver passivitet. For det andre vil ansvarliggjøring av partene øke sannsynligheten for aktivitet. For det tredje legger en slik forutgående samhandling til rette for at sykmelder ved sykmelding etter arbeidsgiverperioden kan ha bedre kontakt med og informasjon om arbeidsgiver/arbeidstaker. 

Når sykdom fører til kontakt med lege for å avklare nødvendig helsemessig oppfølging, kan sykefravær i noen tilfeller være et nødvendig tiltak i behandlingen. Andre ganger vil imidlertid fravær være uten vesentlig betydning for sykdomsforløpet, eller det kan være direkte skadelig, særlig ved langtidsbruk. Arbeidstakers behov for sykefravær påvirkes av flere faktorer: Først og fremst av plagenes/sykdommens styrke og karakter, men også av mulighetene til å tilrettlegge arbeidet og arbeidsgivers/kollegers forventninger. I løpet av de første fraværsdagene vil arbeidsgiver kunne bidra til at arbeidstakeren kan være i arbeid ved å legge til rette for det. Dersom behovet for fravær ikke skyldes sykdom og folketrygdlovens vilkår for rett til sykepenger dermed ikke er oppfylt, og hvor partene allikevel er enige om at fravær er nødvendig, bør arbeidsgiver vurdere velferdspermisjon. God kommunikasjon mellom arbeidstaker og arbeidsgiver ved starten av et sykefravær er viktig, særlig dersom det kan gå mot fravær over lengre tid. Ved å plassere ansvaret for dialog hos arbeidsgiver og arbeidstaker i den første fasen, vil man i større grad kunne sikre at potensialet for å være delvis i arbeid ivaretas. 

I dagens system kommer sykmelder inn allerede etter tre dager sykefravær og har i sin vurdering av muligheter for gradert sykmelding lite annet å bygge på enn hva arbeidstakeren tror arbeidsgiver kan tilby av tilrettelegging. I forkant av dette har arbeidsgiver, gitt den korte egenmeldingsperioden, hatt lite insentiv for å bidra til noen avklaring med arbeidtaker om ev. muligheter. Når sykmelder så utferdiger en sykmelding, legitimeres fraværet overfor både arbeidstaker og arbeidsgiver, selv om fraværet i mange tilfeller ikke hadde vært nødvendig. Dagens ordning med avventende sykmelding er et tiltak som nettopp skal bøte på dette, jf. vedlegg 3. Ekspertgruppen vil peke på at en ny ordning som i større grad ansvarliggjør arbeidsgiver og arbeidstaker tidlig i sykmeldingsperioden i prinsippet innebærer at ordningen med avventende sykmelding utvides til å gjelde for alle sykefravær i arbeidsgiverperioden. Behovet for avventende sykmelding som egen ordning faller derfor bort, bortsett fra i de tilfeller der arbeidstakers rett til bruk av egenmeldinger er innskrenket.

Ekspertgruppens forslag innebærer at arbeidstaker har rett til 10 dager egenmelding av gangen. Det er viktig at utvidelsen i antallet egenmeldingsdager følges opp av gode rutiner for kontakt og samarbeid på den enkelte arbeidsplass for å minske risikoen for at arbeidstakere ”tar ut” unødvendig fravær. Arbeidsgiver må fortsatt ha mulighet til å kreve legeerklæring dersom det er rimelig grunn til å anta at fraværet ikke skyldes sykdom. Ekspertgruppen foreslår at retten til egenmelding utvides til totalt 24 dager pr. siste 12 måneder, slik som innenfor IA-avtalen i dag. 

Forslaget om reduksjon av arbeidsgiverperioden vil i seg selv innebære en merbelastning for NAV ved at arbeidsgiverne vil sende flere krav om refusjon av sykepenger til NAV. Omfanget vil med dagens antall sykmeldte øke med vel 25 pst. og isolert sett representere en merbelastning for NAV. En ytterligere reduksjon til et mindre antall dager enn 10 dager vil øke den administrative merbelastningen ytterligere. Den økte administrative merbelastningen knyttet til flere krav må imidlertid også vurderes i lys av den besparelsen som endringen medfører ved at NAV i regelen ikke lenger skal motta og behandle sykmeldinger fra sykmelder i den utvidete egenmeldingsperioden. Utvidelse av egenmeldingsperioden vil også innebære en administrativ lettelse for helsevesenet, ved at færre sykmeldinger skal vurderes.

 

4.1.2.2       Oppfølging etter egenmeldingsperioden

 

Et siktemål med utvidet egenmeldingsadgang er at arbeidstaker og arbeidsgiver i større grad enn i dag får mulighet til å vurdere og avklare arbeidssituasjonen og tilretteleggingsbehovene på arbeidsplassen før sykmelder kommer inn  i bildet. Som grunnlag for sykmelders anbefaling av sykmelding etter 10 dager skal arbeidstaker som hovedregel medbringe en egenerklæring om arbeidsmuligheter med relevante opplysninger om egen funksjonsevne i forhold til eksisterende arbeidsoppgaver, kontakt med arbeidsgiver om eventuelle behov/muligheter for tilrettlegging, i tillegg til opplysning om første fraværsdag og navn og telefonnummer til nærmeste leder. Denne blanketten bør også gi anledning for arbeidsgiver allerede på dette tidspunkt til å beskrive muligheter/plan for tilrettelegging. Blanketten skal tas med til lege ved spørsmål om fortsatt sykmelding ut over arbeidsgiverperioden. Sykmeldingsblanketten til NAV bør ha et avkryssingsfelt, hvor legen dokumenterer å ha sett denne dokumentasjon.

Fastsettelse av gradering og angivelse av funksjon

I sykmeldingen angir legen en vurdering av arbeidstakerens arbeidsevne. Det er viktig at angivelse av funksjon og arbeidsevne vurderes kontinuerlig og uavhengig av venting på behandling, eller pågående behandling ut fra prinsippet om at fravær kun bør anbefales dersom nærvær anses for å kunne påvirke sykdomsforløp og prognose i negativ retning.

I dag angir sykmelder en sykmeldingsgrad langs en kontinuerlig skala. Ekspertgruppen anbefaler at sykmeldingsblanketten forenkles noe på dette punktet, slik at sykmelder i stedet krysser av for sykmeldingsgrad basert på et lite antall alternativer, for eksempel 20, 40, 50, 60, 80, eller 100 prosent. I tillegg til å angi sykmeldingsgrad kan sykmelder benytte sykmeldingsblanketten til å angi særskilte behov for oppfølging fra arbeidsgiver og/eller NAV. Blanketten må utformes slik at det kommer klart fram hvem som er målgruppen for de innspillene og vurderingene sykmelder gir. Eksempelvis må det gå fram hva som er rettet til arbeidsgiver og hva som er rettet til NAV. Det er også viktig at sykmelder tidlig i forløpet konkret vurderer om den sykmeldte står i fare for å bli langtidssykmeldt, slik at oppfølgingsbehovet synliggjøres. Viktige momenter i denne vurderingen vil være tidligere sykmeldingsforløp, sykdommens/skadens art, prognose og tilgjengelige behandlingsmuligheter som kan ha betydning for arbeidsevne. Dette krever en grundig beskrivelse av om arbeidsplassen, arbeidsoppgaver og muligheter for tilrettelegging/tilpassing er forenlig med eksisterende arbeidsevne. I dag kan sykmeldingsblanketten benyttes som et kommunikasjonsmiddel mellom lege og arbeidsgiver. Denne muligheten bør styrkes og tydeliggjøres i den nye blanketten.

Utarbeiding og innsending av oppfølgingsplan etter fire uker

Ekspertgruppen foreslår at fristen for utabeiding av oppfølgingplan for tilbakeføring til arbeid bør være når arbeidstaker har vært helt eller delvis borte fra arbeidet i fire uker. Dersom det er behov for det, bør bedriftshelsetjenesten/tillitsvalgte/vernetjeneste bistå i arbeidet med oppfølgingsplanen. Iht. dagens regelverk skal Arbeids- og velferdsetaten innhente oppfølgingsplanen senest etter 12 uker, bl.a. som grunnlag for en vurdering av om aktivitetsplikten er oppfylt. NAV skal bare delta aktiv i oppfølgingen på arbeidsplassen i denne fasen, dersom det er behov for det. For å effektivisere dette arbeidet, og igjen tydeliggjøre arbeidsplassen og sykmelders ansvar, anbefaler ekspertgruppen at oppfølgingsplanen bare sendes inn i de tilfeller det er behov for NAVs bistand eller tjenester.  Ekspertgruppen foreslår også at det stilles krav om at oppfølgingsplanen baseres på standardisert elektronisk skjema som er utarbeidet i samarbeid mellom NAV og Arbeidstilsynet. Arbeidstaker plikter å ta med oppfølgingsplanen til sykmelder.

 

4.1.2.3       Avvikling av ordningen med aktiv sykmelding

 

Det er ekspertgruppens samlede vurdering at reduksjon i bruken av aktiv sykmelding i 2004 bidro til reduksjon av det totale sykefraværet. Som et ledd i overgangen til økt bruk av gradert sykmelding foreslår ekspertgruppen at dagens ordning med aktiv sykmelding avvikles. Til gjengjeld legges det opp til en skjerpet håndhevelse av arbeidsgivers tilretteleggingsplikt og arbeidstakers medvirkningsplikt for å sikre tilknytning til arbeidsplassen i situasjoner med høy sykmeldingsgrad.

 

4.1.2.4       Oppfølging av sykefravær ut over åtte uker

 

Fremskynding og gjennomføring av dialogmøte 1

For å øke sannsynligheten for at den sykmeldte kommer raskere tilbake til arbeidet, foreslår ekspertgruppen at fristen for gjennomføring av dialogmøtet i regi av arbeidsgiver fremskyndes slik at møtet skal avholdes før det har gått åtte uker. Oppfølgingsplanen skal være tema i møtet og skal gi grunnlag for vurderingen av sykmeldingsgrad og i hvilken grad den gjenværende arbeidsevne skal utnyttes gjennom for eksempel redusert arbeidstid og/eller gjennom reduserte krav til tempo/produksjon.  Ekspertgruppen foreslår at sykmeldingsblanketten skal ha et avkryssingsfelt, hvor sykmelder skal gi melding til NAV om at innholdet i oppfølgingsplan er kjent. Dialogmøtet innen åtte uker bør avholdes for alle sykmeldte, også for dem som har gradert sykmelding. Dialogmøte 1 skal gjennomføres i alle tilfeller, unntatt hvis det vil være til skade for den sykmeldte eller hvis det er åpenbart unødvendig. Dersom arbeidstakeren har vært sykmeldt 100 pst. fram til dialogmøtet, skal et hovedsiktemål med oppfølgingsplanen være å redegjøre for de tilretteleggingstiltak og endringer i den ansattes arbeidsoppgaver som er nødvendig for å sikre gjenopptakelse av arbeid helt eller delvis. Dersom arbeidstakeren har vært eller antas å starte opp med gradert sykmelding skal oppfølgingsplanen også angi en plan for nedtrapping av sykmeldingsgraden. 

Ekspertgruppen foreslår også at det i større grad enn i dag legges opp til at sykmelder deltar i dialogmøtet. Dette vil gi sykmelder et langt bedre grunnlag for sin vurdering av behovet for og nytten av sykmelding etter åtte uker. Arbeidstilsynet har bl.a. pekt på at det er av stor betydning for kvaliteten på den oppfølgingsplan som skal utarbeides/oppdateres at sykmelder deltar i møtet. Kravene bør således endres slik at sykmelder skal være til stede dersom arbeidsgiver og/eller arbeidstaker ønsker det, dvs. også etter ønske fra arbeidsgiver alene. I tillegg bør det legges til rette for hensiktsmessig og praktisk gjennomføring av møtene, slik at i tillegg til arbeidsplassen kan for eksempel legekontoret være møteplass, eller sykmelder kan delta pr. telefon eller lignende.

Oppfølgingsplanen skal vedlegges sykmeldingsblanketten når det er behov for bistand fra NAV.  I de tilfeller sykmelder ikke deltar i dialogmøtet, skal oppfølgingsplanen sendes sykmelder, slik at sykmelder kan gjøre seg kjent med innholdet og dokumentere overfor NAV at han har sett denne. I tilfeller der det er aktuelt å videreføre sykmelding etter 8 ukers fravær (bortsett fra i ovennevnte unntakstilfeller), mener gruppen at det i tillegg skal være et krav at dialogmøtet har vært gjennomført, og at rapport om dette sendes NAV.

En mulig innvending mot å framskynde dialogmøtet er at man da kan komme til å bruke unødvendig mye administrative ressurser på sykmeldte som under alle omstendigheter ville ha gjenopptatt arbeidet raskt. Gruppen innser at det kan være en fare for slik ”overadministrering”, men mener ut fra en samlet vurdering at det likevel er ønskelig å framskynde møtet. Det påpekes i denne forbindelse at kostnadene ved unødvendig langtids sykefravær og (i verste fall) varig utstøtning fra arbeidslivet er svært store, og at dette legitimerer betydelig forebyggende innsats tidlig i sykefraværsforløpet. I videreutviklingen av modellen må man tilse at det ikke brukes unødvendige administrative ressurser på sykmeldte som likevel raskt vil komme tilbake i arbeid.

Ved framskynding av dialogmøte 1 sikres man et vesentlig bedre grunnlag for vurderingen av mulighetene for arbeidsrelatert aktivitet i forbindelse med vurderingen som skal foretas innen 8 uker. Dessuten vil et tidligere dialogmøte kunne bidra til at de som uansett kommer tilbake, kommer raskere tilbake. Gruppen vil i tillegg påpeke at framskyndingen av dialogmøte 1 gir et mer oversiktlig sykefraværsforløp, med færre frister og stoppunkter å forholde seg til. I den forbindelse har gruppen merket seg at det fra flere hold, bl.a. fra referansegruppen med partene i arbeidslivet, er blitt anført at dialogmøtene i dag kommer for sent. De samme argumentene gjelder forslaget om å gjøre dialogmøtene obligatoriske også i tilfeller med gradert sykmelding.

Dialogmøte 2

I dag har NAV ansvaret for å arrangere dialogmøte 2 innen utgangen av 26 uker fra sykmeldingstidspunktet. I mange tilfeller vil det være åpenbart på 8 ukers tidspunktet at arbeidstaker ikke kommer tilbake i jobb på en stund. I slike tilfeller bør man allerede på dialogmøter 1 beramme et tidspunkt for neste dialogmøte.

Dersom arbeidsgiver og arbeidstaker vurderer at alle muligheter på arbeidsplassen er uttømt, må arbeidsgiver ta kontakt med NAV umiddelbart for å iverksette nødvendig avklaring og vurdering av behov for arbeidsrettede tiltak.

Ekspertgruppen foreslår at tidspunktet for dialogmøte 2 fremskyndes slik at det skal avholdes i perioden 16-20 uker med mindre møtet er avholdt tidligere etter initiativ fra arbeidsgiver og/eller arbeidstaker. Dersom arbeidsgiver, arbeidstaker eller sykmelder tar initiativ til å avholde dialogmøte 2, må NAV-kontoret få beskjed om dato for møte i god tid (senest 4 uker før). NAV plikter å møte. Dersom arbeidsgiver eller arbeidstaker ikke tar initiativ til å avholde dialogmøte 2, har NAV ansvaret for å arrangere møtet. Det skal foreligge en revidert oppfølgingsplan til møtet. NAV må vurdere om arbeidsgiver har oppfylt tilretteggelingsplikten og om det er behov for å iverksette yrkesrettet attføring eller andre tiltak.

Dialogmøte 2 skal avholdes i alle saker unntatt dersom:

•             Dialogmøtet vil være til skade for den sykmeldte – dette må dokumenteres av behandler

•             Friskmeldingsdato er fastsatt

Arbeidsgiver og arbeidstaker skal delta i møtet. Sykmelder må ha plikt til å møte dersom arbeidstakeren fortsatt er 100 pst. sykmeldt.

NAV skal ikke ha formelle oppfølgingsmøter med kun arbeidstaker så lenge vedkommende har en arbeidsgiver, da dette vil underminere arbeidsgivers ansvar for oppfølging av den sykmeldte. Dersom den sykmeldte ønsker å gi NAV informasjon om forhold som arbeidsgiver ikke bør vite for mye om, men som kan være aktuelt eksempelvis for en senere arbeidsevnevurdering, så skal NAV selvsagt kunne motta slik informasjon.

Dialogmøte 3

I de tilfeller hvor det er behov for et ytterligere stoppunkt i løpet av sykepengeåret, bør NAV ha ansvar for dette. De aktuelle saker vil dreie seg om lange sykmeldingsforløp og dermed fare for overgang til langvarige ytelser. Dette møtet bør legges i henhold til NAVs rutiner for å sikre overgangen mellom sykepenger og arbeidsavklaringspenger slik at det sikres at arbeidsevnevurdering gjennomføres for alle som kan være aktuelle for denne ordningen.

Dersom arbeidstaker fremdeles har en arbeidsgiver, plikter arbeidsgiver å møte. Det samme gjelder sykmelder dersom denne innkalles.

Dialogmøte 3 skal kartlegge om tilretteleggingsmulighetene på arbeidsplassen er uttømt, slik at overgang til arbeidsavklaringspenger eller annet arbeid kan vurderes. Arbeidsgiver plikter til dette møte å dokumentere skriftlig hva som er gjennomført og resultatene av tilretteleggingen.

 

4.1.3       Innføring av 20 prosent arbeidsgiverfinansiering av ikke-gradert sykefravær ut over 8 uker

 

For å understøtte et hovedprinsipp om krav til aktivitet og gradert sykmelding foreslår ekspertgruppen at det innføres en bestemmelse om at folketrygdens refusjon av sykepenger begrenses til maksimalt 80 pst. etter åtte ukers sykefravær. Dette innebærer at arbeidsgiver i de tilfeller hvor 100 pst. sykmelding videreføres etter åtte uker, får ansvar for de resterende 20 pst. av lønnen til den sykmeldte ut sykepengeperioden. Folketrygden dekker sykelønnen fullt ut så fremt arbeidstakeren er i minst 20 pst. arbeid. Endringen i arbeidsgivers finansieringsansvar for sykelønnsordningen foreslås gjennomført uten at dette samlet sett påfører arbeidsgiver økte kostnader, ved at den initiale arbeidsgiverperioden forkortes fra dagens nivå på 16 dager til 10 dager.

Forslaget om 20 pst. arbeidsgiverfinansiering ved fortsatt full sykmelding etter åtte uker innebærer å flytte arbeidsgivers ”risiko” fra korttids- til langtidsfravær og dermed å gi arbeidsgiver insentiver til å nyttiggjøre seg arbeidstakers mulige arbeidsevne gjennom hele sykefraværforløpet. I dagens ordning for medansvar for sykepenger blir insentivene til å øke omfanget av gradering og til å få avsluttet sykmeldingene kraftig redusert etter utløpet av arbeidsgiverperioden (dvs. etter 16. dager). Etter ekspertgruppens vurdering er det behov for å endre innrettingen av dagens arbeidsgiverfinansiering uten å øke det samlede omfanget av den. Når arbeidsgiver må betale 20 pst. lønn, vil det gi arbeidsgivere en sterk interesse i å kunne tilrettelegge arbeidsforholdene for å oppnå større omfang av deltidssykemelding, helt til sykepengeperioden utløper etter ett år. Arbeidsgiver vil da også få et insentiv til å tilby arbeidstaker alternative oppgaver utenfor rammen av dagens tilretteleggingplikt, jf. punkt 4.1.6. 

Ekspertgruppen vil på usikkert grunnlag anslå at forslaget om 20 prosent medfinansiering av fulltidsfravær ut over 8 uker med basis i dagens graderingsmønster påfører arbeidsgiverne merkostnader som tilsvarer en reduksjon i den initiale arbeidsgiverperioden fra 16 dager til 10-11 dager. Dette betyr at ekspertgruppens forslag innebærer en videreføring av nivået på arbeidsgivernes samlede finansieringsansvar. Ved bedre oppfølging av sykmeldte i virksomhetene og bruk av graderte sykmeldinger, vil ordningen kunne være lønnsom for virksomhetene.

 

4.1.4       Skjermingsordninger

 

Det er to utfordringer knyttet til et ansvar for arbeidsgivere til å medfinansiere sykepengeordningen.

• Et medansvar kan påføre arbeidsgivere uforutsigbare og uforskyldte utgifter som i noen tilfeller kan ha store konsekvenser for virksomhetene. For små virksomheter kan slike sykmeldinger medføre utgifter som utgjør en mye større andel av de totale lønnsutgifter enn for større virksomheter.
• Et medansvar for arbeidsgivere knyttet til sykefravær kan medføre at arbeidsgivere i større grad unnlater å ansette personer som arbeidsgivere tror vil få et betydelig sykefravær. Dette kan eventuelt ramme kronisk syke og personer med antatt høy risko for sykefravær.

NAV administrerer i dag en egen frivillig og selvfinansierende forsikringsordning der arbeidsgiver kan forsikre seg mot ansvar for sykepenger i arbeidsgiverperioden når de samlede lønnsutbetalingene i det foregående året ikke overstiger 40 ganger grunnbeløpet (dvs. knapt 3 millioner kroner). Det finnes videre en søknadsbasert skjermingsordning der arbeidsgivere kan fritas for ansvar for sykepengeutgifter i arbeidsgiverperioden hvis det kan forventes et omfattende fravær hos arbeidstakerne i arbeidsgiverperioden.

For å unngå utilsiktede effekter av ekspertgruppens forslag, anbefaler gruppen at forsikringsordningen for små virksomheter utvides noe, slik at den kan dekke virksomheter med opp til 10 ansatte. Ekspertgruppen tilrår videre at den nåværende skjermingsordning for omfattende fravær i arbeidsgiverperioden tilpasses slik at den også gjelder for det utvidete ansvaret for fravær ut over åtte uker.   

Etter ekspertgruppens vurdering vil den foreslåtte omleggingen i betydelig grad forbedre insentivene for arbeidsgivere til å tilrettelegge for tilbakevending til arbeid. En videreføring og justering av de eksisterende skjermingsordninger for mindre virksomheter og langvarig eller kronisk syke slik at de gjelder i hele den perioden arbeidsgiver har et medfinansieringsansvar, vil i tilfredsstillende grad møte de utfordringene som følger av at arbeidsgivere kan få sykepengeansvar for lengre fravær.

Ekspertgruppen mener at omleggingen, selv uten endring i graderingsomfang, ikke øker den samlede økonomiske belastningen for arbeidsgiverne.  Den foreslåtte medfinansiering skal kun gjelde tilfeller der det ikke er mulig å få til gradert sykmelding, og dette vil forutsetningsvis omfatte en mindre andel av de lange sykefraværene. Om en lykkes i å få til større omfang av gradering, jf. avsnitt 4.1.1., vil arbeidsgiverne som helhet kunne få betydelige gevinster ved omleggingen. Ekspertgruppen mener derfor at det ikke er behov for ytterligere skjermingsordninger ut over det som er skissert over.

 

4.1.5       Tydeliggjøring av krav om gradert sykmelding og aktivitet etter åtte uker

 

Ekspertgruppen mener at en intensjon om at sykmeldinger etter åtte uker i all hovedsak skal være graderte, bør komme til uttrykk i folketrygdloven. Ved å oppstille en hovedregel om gradering etter åtte ukers sykmelding, med nærmere angitte unntak, vil man kunne tydeliggjøre at gradert sykmelding skal vurderes også i forhold til andre oppgaver hos arbeidsgiver.

En slik utforming vil i større grad kunne synliggjøre skillet mellom tilfeller hvor medisinske forhold begrunner fortsatt 100 pst. sykmelding og tilfeller hvor det er arbeidsgiver som ikke kan eller ønsker å tilby alternativt arbeid som eventuelt er gradert. Riktignok skiller reglene også i dag mellom slike tilfeller. Etter folketrygdloven § 8-7 fjerde ledd skal sykmelder i vurderingen av om det foreligger medisinske hinder for arbeidsrelatert aktivitet vurdere muligheten også til å ta annet arbeid, samtidig som § 8-4 annet ledd, annet punktum, gir anvisning på at det ”unntaksvis likevel ytes sykepenger utover 8 uker dersom arbeidsrelaterte aktiviteter ikke kan gjennomføres på arbeidsplassen”. Ekspertgruppen mener at det bl.a. ut fra det relativt store antallet 100 pst. sykmeldinger etter åtte uker kan være grunn til å tro at den sykmeldtes funksjonsevne i en del tilfeller ikke i tilstrekkelig grad er vurdert opp mot annet og ev. gradert arbeid. Som nevnt, er den dominerende delen av sykmeldinger knyttet til tilstander der aktivitet normalt er bedre enn passivitet. Gruppen foreslår å klargjøre vurderingstemaet ved unntak for medisinske grunner til å gjelde funksjonsevnen generelt og la det klart framgå at det ikke er tilstrekkelig at vedkommende ikke kan gjøre sitt vanlige arbeid.

 

4.1.6       Oppfølging av arbeidsgivers tilretteleggingsplikt og arbeidstakers medvirkningsplikt

 

Det samlete forslaget, som innebærer enda større vekt på gradering og aktivitet fra den sykmeldte, medfører etter ekspertgruppens oppfatning behov for en tydeliggjøring/skjerping av både arbeidsgivers tilretteleggingsplikt og arbeidstakers medvirkningsplikt. 

Bestemmelsen i arbeidsmiljøloven § 4-6 slår fast at ”hvis en arbeidstaker har fått redusert arbeidsevne som følge av ulykke, sykdom, slitasje e.l., skal arbeidsgiver, så langt det er mulig, iverksette nødvendige tiltak for at arbeidstaker skal kunne få beholde eller få et passende arbeid”. Loven krever at nødvendige tiltak iverksettes, primært slik at arbeidstaker får beholde sitt opprinnelige arbeid, eventuelt at vedkommende omplasseres til annet passende arbeid. Plikten til tilrettelegging eller omplassering er ikke absolutt, men gjelder ”så langt det er mulig”. Dersom arbeidsgiver finner at tilrettelegging ikke er mulig, skal det dokumenteres at relevante alternativer er vurdert og eventuelt forsøkt gjennomført. Arbeidsgivers tilretteleggingsplikt strekker seg neppe så langt som til å definere ikke-relevante arbeidsoppgaver som i praksis kun handler om å ivareta arbeidstakerens tilknytning til arbeidsplassen. Arbeidsgivere bør likevel strekke seg langt for å legge til rette for at gjenværende arbeidsevne kan utnyttes. Ekspertgruppen foreslår derfor at det innføres slik ”tilknytningsplikt” for arbeidsgiver i arbeidsmiljøloven.

Utstrekningen av arbeidsgivers tilretteleggingsplikt har også en annen side, nemlig hvor langt arbeidstaker plikter å ta imot tilretteleggingen. Dagens regelverk går ikke så langt at det innebærer en arbeidsrettslig plikt for arbeidstaker til å gjennomføre rene ”tilknytningsaktiviteter”. Etter folketrygdloven § 8-4 er det riktignok som hovedregel en forutsetning for å opprettholde rett til sykepenger at arbeidstaker innen 8 uker prøver seg i ”arbeidsrelatert aktivitet”. Denne bestemmelsen er en ren trygderegel som kun regulerer rett til sykepenger og ikke arbeidstakers arbeidsrettslige forpliktelser. En plikt for arbeidstaker til å utføre ”tilknytningsaktiviteter” vil således kreve en endring i arbeidsmiljøloven, og ekspertgruppen foreslår at det gjennomføres en slik lovendring.

 

4.1.7       Kontroll og sanksjoner

 

Det er i dag liten risiko for sanksjoner for arbeidsgivere, arbeidstakere og sykmeldere som ikke følger opp sine ulike forpliktelser i sykefraværs- og sykmeldingsarbeidet. I en viss grad kan dette skyldes at sanksjonene er så strenge at de i praksis er vanskelige å gjennomføre.  Ekspertgruppen mener allikevel det er nødvendig med en innstramming av kontroll- og sanksjonsbruken.  For i større grad å sikre gjennomføring av dialogmøtene, har gruppen vurdert om rett til refusjon av sykepenger skal være betinget av at arbeidsgiver kan dokumentere at dialogmøte er avholdt eller at det foreligger dokumentasjon om at vilkårene for unntak fra plikten til å avholde dialogmøte er oppfylt.

Gruppen foreslår at det utformes en lovbestemmelse om at rett til refusjon av sykepenger er betinget av at arbeidsgiver har dokumentert at dialogmøte er avholdt eller at det foreligger dokumentasjon om at vilkårene for unntak fra plikten til å avholde dialogmøte er oppfylt. Det er mulig at en bestemmelse om stopp i refusjon fra NAV til arbeidsgiver kan medføre at enkelte arbeidsgivere vil slutte å forskuttere sykepenger. Regelen om stans i refusjon kan eventuelt understøttes ved å innføre en plikt for arbeidsgiver til å forkuttere sykepenger.

Samtidig skjerpes sanksjoner overfor arbeidstaker inn. Dersom arbeidstakere ikke medvirker til dialogmøte 1 (og saken ikke omfattes av unntakene i pkt. 4.1.2.3), plikter arbeidsgiver å gi beskjed til NAV slik at NAV kan vurdere om det er grunnlag for å stoppe sykepengene. Arbeidstakeren skal i så fall ha skriftlig varsel om dette. Ved en regel om forskutteringsplikt, kan arbeidsgiver på det grunnlaget be om å få forskutteringsplikten opphevet. NAV bør på tilsvarende måte vurdere å stoppe sykepengene når arbeidstaker ikke møter til dialogmøte 2 og 3 i regi av NAV.

Manglende medvirkning/oppfølging fra sykmelder bør i første omgang medføre midlertid stans av refusjon for utfylling av sykmeldingsblankett (L1). Dersom forholdet gjentar seg, bør sykmelder illegges tvangsmulkt, og på sikt bør det evt også vurderes å frata sykmelder rett til å sykmelde i kortere eller lengre periode.

Ekspertgruppen forutsetter at NAVs oppfølgingsaktiviter blir fulgt tett opp i styringsdialogen mellom departementet og etaten.

4.2       Kunnskapsbaserte tiltak for redusert sykefravær

 

Det gjennomføres i dag en rekke tiltak for å forebygge sykefravær og bringe sykmeldte tilbake i arbeid. Arbeidsgivere setter i gang en rekke tiltak. Helsetjenesten gir et omfattende behandlingstilbud og NAV gjennomfører opplegg i egen regi eller ved innkjøp av kostnadskrevende tiltak.  Effektene av disse tiltakene er i stor grad udokumenterte og kan i noen grad virke mot sin hensikt. Det er etter ekspertgruppens vurdering behov for både å oppsummere og formidle kunnskap om tiltak som bidrar effektivt til tilbakeføring til arbeid og sørge for gjennomføring av tiltak med slik dokumentert virkning.  Tiltak som viser seg ineffektive eller skadelige må avvikles. Det er videre behov for bedre dokumentasjon om effekter av ulike tiltak på sykefravær.

 

4.2.1       Oppsummere, formidle og gjennomføre

 

I helsetjenesten har man organisert flere internasjonale samarbeidsorgan for å fremskaffe kunnskap om hvilke tiltak som faktisk virker. Tradisjonelt har helsetjenesten vært opptatt av målsettinger som overlevelse, fravær av sykdom, fravær av smerter og livskvalitet.  I økende grad benyttes også retur til arbeid som et selvstendig utfallsmål. I det verdensomspennende kunnskapsoppsummeringsmiljøet Cochrane Collaboration, som innen helseprofesjonene vurderes å gi viktig og tungtveiende kunnskap, finnes nå f. eks. 61 internasjonale kunnskapsoppsummeringer som enten er ferdige eller som er under utarbeidelse som har retur til arbeid som endepunkt. Flere av kunnskapsoppsummeringene omhandler temaer som psykisk helse og muskel- og skjelettplager, men også en rekke andre tilstander er beskrevet.  Slike kunnskapsoppsummeringer danner nå grunnlaget for utvikling av veiledere og retningslinjer for behandling av ulike helseproblemer på f. eks. europeisk og nasjonalt nivå.

Muskel- og skjelettplager gir grunnlag for mange sykmeldinger og innvilgelse av uførepensjon, ikke bare i Norge, men også i andre land.  Den overveiende del av den vitenskaplige litteraturen vedrørende muskel- og skjelettplager omhandler ryggsmerter, mens litteratur vedrørende sykefravær og arbeidsfastholdelse innen andre diagnosekategorier er begrenset. I de kunnskapsbaserte Europeiske retningslinjene for forebygging av ryggplager (EU COST B-13, fra 2004) anbefales at den sykmeldte vender tilbake til arbeid så raskt som mulig[3]. Tilpassede arbeidsoppgaver og nedsatt arbeidstid kan i noen tilfeller være nyttig i denne fasen. Psykososiale forhold på arbeidsplassen har også betydning for hvor raskt man kan returnere til arbeid. 

Ekspertgruppen mener det er viktig at helsetjenesten, NAV og arbeidslivet tar i bruk slike systematiske kunnskapsoppsummeringer når tiltakskjeder utvikles i forhold til sykmeldte. Gruppen mener at man i Norge i for liten grad raskt tar i bruk tiltak som er dokumentert effektive, både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten (spesialisert rehabilitering), og blant andre aktører. Samtidig tar det for lang tid før tiltak som ikke gir gode behandlingseffekter fases ut.

Tiltak som ikke har dokumentert effekt i forhold til å bidra til bedre helse, herunder at den sykmeldte kommer raskere tilbake til arbeid, bør i utgangspunktet ikke tilbys i helsetjenesten eller finansieres av NAV, uten at man samtidig undersøker effekten av tiltaket sammenlignet med annen relevant behandling. Tiltak som ikke er dokumentert virksomme, må anses som utprøvende og må evalueres med tanke på effekt før det anses som etablert behandling.

Ekspertgruppen mener således det bør legges opp til en større bruk av kunnskapsbasert praksis innen sykefraværsarbeidet.  Dette vil innebære at man tar faglige avgjørelser basert på systematisk innhenting av forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og arbeidstakerens/den sykmeldtes ønsker og behov i den gitte situasjonen.

I kapittel 4.3 omtales nasjonale veiledere som skal utarbeides for sykmeldere med tanke på riktig bruk av sykmelding og tilsvarende veiledere om sykefraværsoppfølging rettet mot arbeidslivet. I tillegg til disse sykmeldingsveilederne, mener ekspertgruppen at det er behov for å utvikle nasjonale veiledere som beskriver hvilke tiltak som er aktuelle og anbefalte for ulike tilstander. Slike veiledere må bygge på kunnskapsoppsummeringer som beskrevet over.

Kommunene og helseforetakene skal sørge for at befolkningen tilbys helsetjenester av god kvalitet. I dette ”sørge for”- ansvaret ligger også plikten til å gi helsetilbud som er virksomme i forhold til rehabilitering generelt og rehabilitering til arbeid spesielt. Fastlegen representerer en nøkkelfunksjon med tanke på å bistå den sykmeldte i å finne den best virksomme tiltakskjeden. Ekspertgruppen mener det er behov for en gjennomgang av tiltakskjeden både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten i forhold til de tiltakene som har tilbakeføring til arbeid som mål.

Finansieringsordningene, for eksempel folketrygdens takster for helsepersonell, bør justeres slik at tiltak med dokumentert effekt fases inn, og at tiltak med manglende dokumentasjon på effekt fases ut.

Endring av praksis skjer lettest når man får mobilisert et lokalt engasjement. Ekspertgruppen mener det er et stort behov for at kommunene, fastlegene, andre sykmeldere, NAV og helseforetakene i samarbeid med arbeidslivets parter gjennomgår sine rutiner med tanke på sykefraværsarbeidet.

 

4.2.2       Systematisk kunnskapsgenerering gjennom sammenligning av tiltak

 

Randomiserte kontrollerte studier (RCT) representerer den mest robuste fremgangsmåten for å vurdere effekten av et tiltak, det være seg forebygging, behandling, rehabilitering eller organisering av tjenester. Ekspertgruppen mener man i større grad bør undersøke effekten av tiltak med en slik tilnærming. Ekspertgruppen er klar over at alle effektspørsmål ikke kan besvares av slike studier. Det er tilfeller hvor resultater fra andre typer undersøkelser er så overbevisende at det vil være etisk uforsvarlig å gjennomføre en RCT. Andre framgangsmåter er også aktuelle supplement, som pålitelige tidsserier og avansert statistisk bearbeiding av registerdata. Supplerende kvalitative studier gir ofte verdifull innsikt i hvorfor noe virker eller ikke virker, og om hvordan man kan forbedre tiltaket. Ekspertgruppen mener imidlertid at den store usikkerheten knyttet til effekter av ulike tiltak for å bringe sykmeldte tilbake i arbeid, gjør det både mulig og nødvendig å satse betydelig mer på randomiserte studier. For å avklare om et tiltak faktisk virker etter sin hensikt, er det også nødvendig å øke tilfanget av randomiserte studier. Sykmeldte kan for eksempel fordeles tilfeldig på ulike oppfølgingstiltak, fordi det ikke finnes faglig grunnlag for å prioritere det ene opplegget framfor det andre.

I arbeidet med sykefravær er det nødvendig å arbeide systematisk, ikke bare med årsaker til sykefravær, men med systematisk implementering og evaluering av tiltak som har til hensikt å forebygge og redusere sykefraværet. Dette gjelder tiltak på og i tilknytning til arbeidsplassen, NAV, helsetjenesten og samhandlingen mellom disse. Ekspertgruppen anbefaler at det tilrettelegges for økt bruk av komparative studier i forhold til tiltak som iverksettes gjennom NAV. Gruppen anbefaler at det settes av en viss andel av de tiltaksmidlende NAV disponerer til studier som kan dokumentere om det er effekter av de tiltakene som gjennomføres. Ved utlysning av offentlige anbud om ulike tiltak bør det kreves at tiltaket kan følges opp ved å inngå i randomiserte kontrollerte forsøk med mindre de allerede er dokumentert effektive.  Midlene bør benyttes til målrettet forskning på definerte målgrupper for å prøve ut de tiltak og endringer man mener kan bidra til en vesentlig reduksjon av sykefraværet. Gruppen vil anbefale at der det finnes flere alternative tilbud hvor det ikke finnes dokumentasjon på hva som virker og hva som ikke virker, i økende grad legges til rette for en tilfeldig utvelgelse til det ene eller andre tiltaket (randomisering) med tilknyttet forskningsoppfølging.

Videre bør det etableres et samarbeidsorgan mellom Arbeidsdepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet, NAV og partene i arbeidslivet som disponerer midler for evaluering av nye tiltak og nye rutiner som foreslås etablert. Tiltaket kan fremme en ønsket integrasjon mellom de som driver tjenestene og forskningsmiljøene. Samarbeidsorganet vil gjøre det mulig å koordinere evaluering av forsøksvirksomhet, overordnet innsikt i spørsmål om kostnadseffektivitet, og avvikling av tiltak som ikke virker.

 

4.2.3       Styrking av kunnskapssenterfunksjonen eller kompetansesenter

 

Ekspertgruppen anbefaler at man også styrker kompetansen på feltet gjennom etablering av en nasjonal kunnskapssenterfunksjon. Kunnskapssenterfunksjonen vil kunne være et faglig uavhengig organ underlagt myndighetene og evt. etableres med modell fra Kunnskapssenteret for helsetjenesten, hvor man arbeider systematisk med å samle internasjonale erfaringer om hvilke tiltak som er effektive. En slik aktør kan få et spesielt ansvar i å rådgi arbeidslivets parter, NAV og helsetjenesten om tiltak som er effektive i forhold til arbeid som mål. Et slikt miljø skulle i all hovedsak ikke ha egen forskning som formål. Som supplement har gruppen også vurdert forslag om å etablere kompetansesenter­funksjoner innen sykefraværsforskning i tilknytning til eksisterende forskningsmiljø. 

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering er etablert for å bidra til riktigere prioriteringsbeslutninger og bedre kvalitet i helsetjenesten. Arbeidsgruppen anbefaler at rådet drøfter helsetjenestens samlete innsats i forhold til å redusere unødvendig sykefravær. Det vil være relevant å se på primærhelsetjenestens oppgaver, spesialisthelsetjenestens rolle i arbeidsrettet rehabilitering, private aktørers rolle i helsetjenesten og NAV som bestiller av helsetjenester.

 

4.3       Kompetanseløft

 

4.3.1       Behov for et kompetanseløft

 

For å styrke og støtte opp under den forslåtte aktiviserings- og nærværsreformen, mener eksepertgruppen det må iverksettes en rekke tiltak for å bedre de ulike aktørenes kompetanse i sykefraværsarbeidet.  Gjennomføring av forslagene i pkt. 4.1. forutsetter enighet om den helsemessige og samfunnsmessige nytten i å opprettholde kontakten med arbeidsplassen på tross av sykdom eller helseplager. Et helseproblem utelukker normalt ikke arbeidsdeltakelse, og dette prinsippet kommer til uttrykk i blanketten ”Vurdering av arbeidsmulighet ved sykdom/sykmelding”.

Det er sykmelders oppgave å foreta en medisinsk vurdering av om pasienten kan og bør arbeide. Gjennomføring av forslaget innebærer videre at både legene/sykmelderne, arbeidstakerne og arbeidsgiverne er bevisste på å vurdere arbeidstakerens funksjons-/arbeidsevne på tross av sykdom eller plager og hvilke tilretteleggingsmuligheter som finnes på arbeidsplassen. Generelt gjelder at arbeidstakere med sykdom eller helseplager så langt det er mulig bør delta i arbeidslivet helt eller delvis; det kan ha stor betydning for helse og livskvalitet å være i arbeidsrelatert aktivitet. Prinsippet er at arbeid er ønskelig hvis det ikke er til skade for en selv eller for andre. Som det fremgår av vedlegg 3, stiller dagens regelverk allerede krav om en slik praksis. Arbeidsgivers tilretteleggingsplikt er vidtrekkende, og vil styrkes som følge av vårt forslag om aktiviserings- og nærværsreform.. Arbeidstaker skal medvirke, blant annet ved å gi arbeidsgiver opplysninger om sin funksjonsevne. Legen skal vurdere om det er tungtveiende medisinske grunner til at pasienten skal være borte fra arbeidet, både ved førstegangs- og senere sykmeldinger, og dersom sykmelding er nødvendig, skal gradert sykmelding være første alternativ. Allikevel føler mange, både leger, arbeidstakere og arbeidsgivere usikkerhet om rammeverket, og hvordan det best kan følges opp i praksis. Legen mangler ofte informasjon og må basere seg på pasientens opplysninger om subjektive plager, beskrivelse av hva arbeidet krever, og om vilje og muligheter for tilrettelegging på arbeidsplassen. Dette gjenspeiler seg også gjennom store variasjoner i legers sykmeldingspraksis. Arbeids- og velferdsdirektoratet har utviklet et veiledningsverktøy ”legers sykemeldingspraksis”, jf vedlegg 6. Basert på disse data er det mulig å identifisere hvor stor variasjon det er i sykmeldingsperiodene for enkeltdiagnoser.

Også mange virksomheter er usikre på hvordan de kan tilrettelegge og hvilke muligheter arbeidstakerne kan ha for å arbeide tilrettelagt.

Ekspertgruppen mener at manglende kjennskap til reell arbeidsevne under sykdom og tilretteleggingsmuligheter i arbeidslivet, samt uhensiktsmessig oppfølging i helsevesenet bidrar til at flere enn nødvendig sykmeldes og eventuelt sykmeldes i for høy grad og for lenge. Gruppen mener også det er behov for å systematisere kunnskap om hvordan den sykmeldtes prognose kan forbedres gjennom riktigere bruk av sykmelding. Gruppen mener derfor at det bør prioriteres å iverksette kompetansetiltak for å bedre arbeidsevnevurderingene ved støtte og veiledning til aktørene i sykefraværsarbeidet.

 

4.3.2       Etablering av faglige veiledere for sykmeldere

 

Ekspertgruppen foreslår at det etableres faglige veiledere for støtte i sykmeldingsarbeidet for lege/sykmelder. Sveriges Läkarförbund fremholdt bl.a. i møte med ekspertgruppen i desember 2009 at svenske leger, spesielt de yngre, opplever det etablerte systemet med beslutningsstøtte for sykmelding for ulike diagnoser som en faglig hjelp i arbeidet og at dette systemet i stor grad er tatt i bruk, jf. også vedlegg 9. Ekspertgruppen har vurdert om tilsvarende ordning bør anbefales i Norge. Formålet må være en ordning som stimulerer til en størst mulig grad av aktivitet i arbeidet og utnyttelse av arbeidsevne, uavhengig av diagnose. Veilederne bør videre være et faglig verktøy for legen, og ikke et kontrollverktøy for NAV. Gruppen er enig om at det i første rekke bør prioriteres å utarbeide veiledere for sykmeldingsarbeid og oppfølging av de store diagnosegrupper for å redusere langtidssykefravær og varig utstøting fra arbeidslivet, dvs. muskel- og skjelettplager og lettere psykiske lidelser. For disse diagnosegruppene er det vanskeligere å angi en konkret anbefaling om sykemeldingslengde. Gruppen er derfor kommet til at den svenske ordningen med anbefalte sykmeldingsperioder for spesifikke diagnoser ikke vil være hensiktsmessig å gjennomføre i Norge. For å bidra til aktivitet og tilbakeføring til arbeidet, bør veileder i sykefraværsarbeid ta utgangspunkt i sykmeldingen som ledd i behandlingen, prognosen og en vurdering av pasientenes funksjon, arbeidsevne og evt. negative virkinger av sykmelding og passivitet. Veilederne bør også inneholde råd og veiledning om de etablerte skjermingsordningene, jf. pkt. 4.1.4.

Ekspertgruppen vil anbefale at det utvikles en basisveileder som gjennomgår prinsippene for et godt sykefraværsarbeid på overordnet nivå og at det utarbeides spesifikke veiledere (moduler) som omhandler viktige diagnose- og sykdomsgrupper. Både basisveilederen og de spesifikke fagmodulene bør bl.a. bygge på vurderinger av pasientens prognose og funksjon, samt muligheter til aktivitet, og bør videre omfatte bl.a. en anbefaling om hvordan sykmelding kan og bør brukes som ledd i behandlingen basert på slike kriterier.

Ekspertgruppen anbefaler at man i arbeidet med å utvikle faglige veiledere som støtte i sykmeldings­arbeid benytter arbeidsmetodikken som brukes ved utarbeidelse av prioriteringsveiledere for spesialisthelsetjenesten. Dette er veiledere som bygger på et omfattende konseptuelt rammeverk for hvordan arbeidsgruppene skal arbeide med det fagspesfikke tema og på hvilke faglige premisser den enkelte fagutøver skal vektlegge klinisk informasjon med hensyn til prioritering og intervensjon overfor den person det gjelder. 

Ekspertgruppen anbefaler at relevante fagmiljøer som spesialitetene, berørte profesjoner, sentrale helsemyndigheter og bedriftshelsetjenesten, samt partene i arbeidslivet bør involveres i arbeidet med å utvikle faglige veiledere.  Fagmiljøene bør bl.a. utfordres på å definere hvilke diagnosegrupper som bør omfattes, med utgangspunkt i de kategorier av sykdommer og plager som går igjen i sykefraværsstatistikken. Helsedirektoratet har kompetanse på å utvikle nasjonale faglige veiledere overfor helsetjenesten. I tillegg til helsemyndighetene må NAV involveres med sin kompetanse på muligheter for tiltak, virkemidler, praktisering av regelverk mv. i utvikling/utarbeiding av veilederne.

Det kan evt. vurderes å starte med, i tillegg til en basisveileder, å utvikle spesifikke moduler for på følgende områder:

• Muskel- skjelettlidelser, herunder sammensatte lidelser
• Psykiske lidelser (helsevern og psykisk helsearbeid i kommunene)
• Spesialisthelsetjenestens bidrag og rolle i sykefraværsarbeidet
• Rehabilitering med arbeid som mål

 

Som et ledd i at det er lege/sykmelders oppgave å vurdere om pasienten kan og bør arbeide må vurderingen knyttet til om vedkommende kan arbeide omfatte en vurdering av arbeidsevne, dvs. pasientens funksjonsevne i forhold til de kravene arbeidet stiller. En slik vurdering må bygge på en undersøkelse av pasienten samt kunnskap om arbeidet som utføres. Den medisinske vurderingen av om pasienten bør arbeide bestemmes av leges/sykmelders oppfatning av årsak til sykdom/lidelse og av oppfatningen av behandlingen. For mange kroniske lidelser er det uenighet blant behandlere om hva som er optimal behandling. Ekspertgruppen mener derfor at det bør iverksettes systematisk arbeid for å samle vitenskapelig basert kunnskap om hvilken aktivitet som anbefales ved ulike sykdommer/lidelser. Det anbefales å samle slike konklusjoner i veilederne for sykmelder.

Ekspertgruppen mener at veiledere for sykmelder bør utvikles som et viktig tiltak for beslutningsstøtte i legers/sykmelders sykmeldingsarbeid. Den foreslåtte modellen innebærer ikke nødvendigvis klare anbefalte tidsperioder for sykmelding med utgangspunkt i diagnose, som i den svenske modellen. Gruppen mener imidlertid at det er ønskelig å nærme seg en vurdering av hvilke spesifikke kriterier man bør ta stilling til i forhold til den enkelte som vurderes for sykmelding.

 

4.3.3       Veiledere for arbeidslivet

 

Både berørte myndigheter (Arbeidstilsynet og NAV) og partene i arbeidslivet arbeider godt med informasjon om sykefraværsarbeidet overfor virksomhetene. Det bør vurderes hvordan dette informasjons- og veiledningsarbeidet kan styrkes og formidles tydeligere for å dekke arbeidsgiveres og arbeidstakeres kompetansebehov. Spesielt bør det vurderes om sykefraværs- og tilretteleggings­arbeid kan få et større fokus i HMS-opplæringen for øverste leder, vernetjenesten og tillitsvalgte enn det har i dag. Krav til slik opplæring er hjemlet i arbeidsmiljøloven og gjelder alle virksomheter. Den obligatoriske opplæringen for arbeidsgiver i HMS-arbeid skal bl.a. omfatte kunnskap om hvordan det i virksomheten skal arbeides for et inkluderende arbeidsliv, herunder betydningen av å tilrettelegge for arbeidstakere slik at de bevarer sin helse og arbeidsevne, tilrettelegge for arbeidstakere med redusert arbeidsevne og arbeidstakere med funksjonshemming, sørge for systematisk arbeid med forebygging og oppfølging av sykefravær og iverksette tiltak for å hindre utstøting av arbeidstakere.

Selv om det allerede foreligger et betydelig veiledende materiale rettet mot arbeidsgivere og arbeidstakere om tilrettelegging for og oppfølging av sykmeldte, kan dette materialet fremstå fragmentert og ikke tilstrekkelig kjent. Ekspertgruppen anbefaler at det foretas en felles gjennomgang av det eksisterende veiledningsmaterialet for å oppdatere dette i forhold til de nye kravene og rutinene som evt. iverksettes, og for å utarbeide god felles informasjon og støtte til virksomhetene i dette arbeidet. Videre bør dette bygge på kunnskapsbaserte erfaringer. I og med at sykmeldingsarbeidet er en aktivitet som ivaretas av flere aktører, er det vesentlig med en felles forståelse av hvilke prinsipper som er førende. Ekspertgruppen mener derfor at veiledningen overfor arbeidslivet bør samordnes og justeres ift. de faglige veiledere som foreslås utarbeidet for sykmelder. Økt bevisstgjøring og kompetanse i virksomhetene, både hos arbeidsgiver- og arbeidstakersiden bør også være et sentralt tema for informasjonsstrategien som foreslås i pkt 4.6.

 

4.3.4       Behov for styrket samarbeid mellom sykmeldere og NAV

 

NAV innehar en trygdemedisinsk kompetanse som består av ca. 120 rådgivende overleger, de fleste i deltid. De rådgivende legene skal bl.a. bidra til en bedre sykmeldingspraksis. Dette innebærer å være pådrivere i dialogen med behandlerne lokalt, for eksempel på de lokale møteplassene med fastlegene og gjennom dialog om legens sykmeldingspraksis. De rådgivende legene skal også bidra til utvikling og gjennomføring av kompetanseprogram, for eksempel pålagt undervisning for nye allmennleger (EU-direktiv), gjennom lokale møteplasser for fastleger og NAV og gjennom videre- og etterutdanning i trygdemedisin for leger.

Det er ønskelig med et nærmere samarbeid mellom primærhelsetjenesten/ fastlegen og bedriftshelsetjenesten som ”virkemiddel” i arbeidsgivers tilretteleggingsarbeid. Bedriftshelsetjenstens rolle og oppgaver er beskrevet i vedlegg 5. Dette vil kunne bidra til tidligere, bedre og mer helhetlig oppfølging av den enkelte sykmeldte arbeidstaker og bedre bistand til virksomhetene i det konkrete tilretteleggingsarbeidet, samt lette sykmelders og bedriftshelsetjenestens arbeid med vurdering av funksjonsevne mv.

For å styrke legenes forutsetninger for å løse oppgavene knyttet til sykmeldinger på en god måte, gjennomførte trygdeetaten og Legeforeningen i samarbeid i 2004 og 2005 et fagutviklingsprogram for allmennpraktiserende leger: "Legen i det inkluderende arbeidsliv 2004-2005”. Det ble i etterkant pekt på oppfølgingen av dette arbeidet først og fremst burde foregå lokalt og fortrinnsvis forankres i allmennlegeutvalgene i samarbeid med NAV-kontorene. I oppfølgingen av dette har NAV oppfordret til minimum to samarbeidsmøter i året, på kommunalt nivå, eller i samarbeid mellom flere kommuner. Møtene er først og fremst beregnet for allmennlegene, men bedriftsleger inviteres også (og ev andre behandlere). Formålet er å skape en lokal arena for informasjons­utveksling og diskusjon om prinsipielle, generelle og lokale problemstillinger som er relevante for fastleger og arbeidsmedisinere i distriktene og NAV ift. tilrettelegging for og oppfølging av sykmeldte, i tillegg til det konkrete samarbeidet om oppfølging av sykmeldte arbeidstakere. De rådgivende overlegene har en viktig rolle i dette arbeidet, og skal ta initiativ til lokale møteplasser. Det varierer imidlertid hvor ofte disse møtene i realiteten avholdes og hvor godt de fungerer. Ekspertgruppen mener at slike lokale samarbeidsmøter mellom allmennlegene, NAV og bedriftshelsetjenesten er et viktig virkemiddel for kompetanseheving og støtte i sykmeldings/sykefraværsarbeidet, og anbefaler tettere oppfølging for å sørge for at samarbeidsarenaen etableres og at møtene gjennomføres på en systematisk måte. Ekspertgruppen foreslår at det stilles tydeligere krav om gjennomføring av to møter pr. år, og at så vel fastlegen som rådgivende overleger skal være forpliktet til å delta.

Ekspertgruppen anbefaler at NAVs rådgivende overleger først og fremst benyttes tidlig i sykefraværsløpet, for eksempel ved å bistå veilederne ved NAV lokalt ved tvil om aktivitetskravet er oppfylt ved 8 ukers tidspunktet, ved vurdering av innspill fra behandlere på sykmeldingsblanketten, ved vurdering av unntak fra dialogmøte 2, ved vurdering av tilrettelegging opp mot medisinske begrensinger og muligheter og ved vurdering av muligheter og behov for yrkesrettet attføring sett i forhold til medisinske forhold. De rådgivende legene bør også bidra gjennom samhandling med sykmelderne gjennom dialogverktøyet ”Legers sykmeldingspraksis” (jf. pkt 4.3.5), ved å øke kompetansen til behandlerne om mulighetene som finnes for tiltak og virkemidler, ved ulike faglige møter og kurs som setter fokus på sykefraværsarbeid.

 

4.3.5       Regelmessig tilbakemelding til sykmelder om sykmeldingspraksis

 

Ekspertgruppen mener at formålet med veilederne (pkt. 4.3.2) skal være en faglig støtte for sykmelder, og ikke et kontrollverktøy i forhold til enkeltsykmeldinger. Det forventes at de faglige kriteriene som nedfelles i veilederene blir fulgt. Dersom sykmelding brukes til ugunst for den som sykmeldes, vil dette være et anliggende for helsesektorens egne oppfølgningssystemer gjennom tilsyn og kvalitetsutvikling. Ekspertgruppen foreslår samtidig å etablere et system for systematisk tilbakemelding til den enkelte lege om legens sykemeldingspraksis, herunder frekvens, lengde, diagnosebruk og graden av gradert sykmelding sammenlignet med andre relevante leger/sykmeldere. Systemet bør bygge på Arbeids- og velferdsetatens statistikkverktøy for legers sykmeldingspraksis, jf. vedlegg 6. Statistikkverktøyet bør brukes i møter mellom fastlege og NAV.  Ekspertgruppen foreslår at det avholdes minimum 2 slike møter per år, og at fastlegen er pliktig til å delta.

Et slikt system vil supplere bruken av faglige veiledere med direkte tilbakemelding om egen praksis, og kan således føre til refleksjon og bedre kompetanse i det å sykmelde. NAV kan også bruke det etablerte statistikkverktøyet til en direkte tilbakemelding til leger som det fremgår har sykmeldingspraksis som ikke er i tråd med regelverket. Dette gjøres også i en viss grad i dag.

 

4.3.6       Obligatoriske kurs for sykmeldere

 

Det er allerede etablert en rekke obligatoriske kurs for nye allmennleger. For å få adgang til å praktisere som allmennlege med rett til trygderefusjon er det fra 1. januar 2006 innført regelendringer som en konsekvens av EØS-direktiv 93/16/EØF og endring i Legedirektivet (rådsskriv 2001/19/EØF). Det er satt krav om minst 3 års veiledet tjeneste og i Norge er det i tillegg krav om at det gjennomgås obligatorisk kurs som omfatter allmennlegens arbeid[4]. De obligatoriske kursene er grunnkurs A og B i spesialiteten allmennmedisin. Kursene omhandler bl.a. tema som legens rolle i det inkluderende arbeidslivet, samhandling med NAV, folketrygdens stønadsordninger i et IA-perspektiv mv. Innholdet i disse temaene har NAV ansvar for (i samarbeid med Legeforeningen). Det er anbefalt at kurset gjennomføres så tidlig som mulig for den nye allmennlegen. Legeforeningen er ansvarlig kursarrangør og sekretariat for kursene, som arrangeres lokalt. Den trygdemedisinske delen planlegges og gjennomføres i samarbeid mellom representanter fra Legeforeningen og NAV.

Ekspertgruppen viser også til at det er iverksatt obligatorisk opplæring i sykefraværsarbeid for øvrige profesjoner som er gitt tillatelse til å sykmelde (fysioterapeuter, manuellterapeuter, samt psykologer som en prøveordning). Gruppen mener det bør gjennomføres tilsvarende obligatorisk opplæring for leger som skal sykmelde. Målet må være at alle sykmeldere får lik bevissthet og kompetanse til å vurdere pasientens arbeidsevne og muligheter til å være helt eller delvis i arbeid i lys av mulighetene til å oppnå god helse. Opplæringen bør knyttes opp til forståelse av de faglige veilederne, kunnskap om arbeidskrav og arbeidsmiljø, sykmelding som ledd i behandlingen mv. I tillegg til å gi generell grunnleggende kunnskap, bør opplæringen målrettes noe ift. kunnskapsbehov innenfor særskilte spesialiteter. Ekspertgruppen anbefaler at det stilles krav om obligatorisk opplæring for alle nye sykmeldere, for etablerte leger bør det stilles krav om at opplæringen skal gjennomføres ila. f.eks. en femårs-periode. Ansvaret for krav til opplæringen bør legges til helsemyndighetene (Helsedirektoratet) og NAV og den praktiske gjennomføringen må skje i nært samarbeid med profesjonene.

Ekspertgruppen anbefaler for øvrig generelt at opplæring i trygdemedisin og sykefraværsarbeid bør inngå i alle ledd av utdanningen for fremtidige sykmeldere. Dette bør også være et tema i turnustjenesten og i øvrig videreutdanning, som emnekurs og smågrupper.  

Når nye leger, turnusleger, nytilsatte fra utlandet eller lignende inntar rollen som sykmeldere, bør det vurderes hvorvidt de bør introduseres for ordningen for eksempel gjennom et nettbasert introduksjonskurs (for eksempel i Legeforeningens Lupinserie) som forutsetning for å få rett til sykmelding.

 

4.4       Sykmelding ved opphør av arbeidsforhold og permittering

 

Ekspertgruppen legger til grunn at formålet med sykepenger er å gi kompensasjon for bortfall av arbeidsinntekt forårsaket av en funksjonsnedsettelse som skyldes sykdom eller skade. Sykelønnsordningen skal således ikke kompensere for tapt inntekt forårsaket av arbeidsledighet eller permittering. Sykepenger basert på tidligere lønn utbetales i dag også til personer som ikke lenger er i arbeid, selv om bortfallet av arbeid ikke er forårsaket av sykdom eller skade.

I disse tilfellene gir sykepengene i dag reelt sett ikke bare kompensasjon for det tap som er forårsaket av sykdommen, de gir også en kompensasjon for tap av arbeid som er vesentlig høyere enn den som ytes til arbeidstakere i tilsvarende situasjon som ikke er syke. Den reelle kompensasjonsgraden blir dermed langt over 100 prosent. Dette skaper en urimelig forskjellsbehandling mellom personer som blir syke like før eller like etter oppsigelse/permittering.

Ekspertgruppen mener at dagens praksis er uheldig, og vil anbefale at det utredes nærmere hvordan og evt. hvilke lovendringer som må foretas for unngå at sykepenger kompenserer for inntektstap som ikke er forårsaket av sykdom eller skade.

Ekspertgruppen understreker at en lovendring på dette punkt ikke må være i konflikt med arbeidsmiljølovens særskilte oppsigelsesvern ved sykdom; jf. Arbeidsmiljøloven § 15-8, 1. ledd: ”Arbeidstaker som helt eller delvis er borte fra arbeidet på grunn av ulykke eller sykdom kan ikke av denne grunn sies opp de første 12 månedene etter at arbeidsuførheten inntrådte.”(vår uthevning).

 

4.5       Styrking av NAV kontroll og innkreving

 

Legitimiteten til velferdsordningene avhenger av at fellesskapets midler går til de som har krav på ytelser. Folketrygden er i stor grad et tillitsbasert system. For å opprettholde tilliten til systemet er det avgjørende at de som misbruker denne tilliten og bevisst mottar midler fra fellesskapet de ikke har krav på, blir avslørt. Hvis det ikke er et godt kontrollsystem og det blir en allmenn oppfatning om at oppdagelsesrisikoen er liten og at mange misbruker systemet, vil det bidra til å undergrave de gode velferdsordningene.

Bedragerier av sykepenger medfører betydelige tap for det offentlige hvert år. I sin sluttrapport i oppfølgingen av Regjeringens handlingsplan mot økonomisk kriminalitet 2004 - 2007 skriver Embetsmannsutvalget mot økonomisk kriminalitet (EMØK): ”Trygdebedrageri/misbruk peker seg klart ut som et risikoområde. De siste tre årene er det anmeldt trygdebedragerier for over 500 millioner kroner. NAV har etablert egne kontrollenheter som jobber med å oppdage og bekjempe trygdemisbruk, noe som sannsynligvis fører til at stadig flere forhold avdekkes”.

I perioden 2006 – 2008 ble 379 personer anmeldt for bedrageri av sykepenger for til sammen ca. 50 millioner kroner. De fleste bedrageriene skjer ved at de sykmeldte arbeider svart samtidig som det mottas sykepenger, ved fiktive ansettelser for å oppfylle vilkårene for sykepenger eller ved at lønnsinntekten ”blåses opp” for å få høyere sykepengeutbetalinger. Mange av sakene hvor det avdekkes bedrageri av uførepensjon har begynt med bedrageri av sykepenger. Det er også avdekket leger som bevisst skriver feilaktige legeerklæringer til NAV for at personer skal kunne motta sykepenger og uførepensjon.

Arbeids- og velferdsetaten har deltatt i et Nordisk samarbeidsprosjekt for å vurdere årsaker, omfang og kontrollmuligheter i forhold til velferdsordningene. I Sverige har en tverretatlig delegasjon[5] foretatt en mørketallsberegning av mulig stønadsmisbruk. Med et budsjett på ca. 520 milliarder SEK anslår de stønadsmisbruket (bidragsbrott) til ca 10 milliarder SEK (Försäkringskassan 2009). Sverige og Norge har stor likhet i velferdsordningene. Det er derfor grunn til å tro at mørketallenes andel av det totale stønadsbudsjettet i de to land kan sammenlignes. Mørketallsundersøkelsen i Sverige viser ca 17 pst. feilutbetaling av sykepenger, hvorav ca. 5 pst.  skyldes bedrageri, mens de øvrige feilutbetalingene skyldes uaktsomhet fra sykmeldte og/eller feil i saksbehandlingen.

Det er vanskelig å gjøre en kost/nytte-analyse av kontrolltiltak for å bekjempe trygdebedrageri. Beregninger som er gjort i den tidligere trygdeetaten, en modell som også benyttes i Sverige, anslår at inntjeningen er minst 4 ganger kostnadene. Inntektene i en slik modell består av anmeldt beløp og en nøktern vurdering av årlig innsparing pga. reduksjon/stopp i ytelse. Utgiftene baserer seg på kostnadene ved NAV Kontroll og innkreving. NAVs utgifter til saksbehandling er ikke tatt med i dette regnestykket, og heller ikke positive forebyggende gevinster. NAV har en bevisst mediestrategi for å synliggjøre resultatene av kontrollarbeidet. Dette antas å ha betydelig oppdragende betydning og bidrar til at færre misbruker systemet.

Ekspertgruppen mener derfor at at en styrket oppfølging av bedrageri av sykepenger vil være et tiltak i arbeidet for å redusere sykefraværet. Ett viktig tiltak vil være å sikre NAV online tilgang til oppdaterte inntektsopplysninger. I dag rapporterer arbeidsgiverne lønns- og personalopplysninger til den enkelte etat. Det er etablert flere ordninger for elektronisk innrapportering fra arbeidsgiveres lønns- og personalsystemer, uten at disse er samordnet. En del av opplysningene må fortsatt innberettes på papir. Dette er en kostnadskrevende løsning for næringslivet og sikrer heller ikke optimal datakvalitet. NAV, Skatteetaten, Statistisk sentralbyrå og Brønnøysundregistrene har inngått et samarbeid med sikte på å forenkle kommunikasjonen med arbeidsgivere på lønns- og personalområdet. Formålet er å utvikle et system med sikte på månedlig innrapportering av lønn og skattetrekk til ligningskontorene. NAV vil i så fall få mulighet til oppdaterte og pålitelige lønnsdata på vedtakstidspunktet. Dette reduserer både bevisste og ubevisste feil. Foreløpig er det bare iverksatt et forprosjekt i dette arbeidet. Ekspertgruppen mener at dette arbeidet må prioriteres høyt med sikte på å etablere et system for månedlig innrapportering av lønns- og skattetrekk så snart som mulig. 

Ekspertgruppen mener videre at for å avdekke bedrageri av sykepenger bør kontrollenhetene i NAV styrkes slik at det kan iverksettes systematiske og målrettede etterkontroller på sykepengeområdet. Gruppen legger til grunn at dette vil være lønnsomt, jf. de svenske erfaringene med en inntjening minimum fire ganger kostnadene. Flere bedragerier vil bli avdekket samtidig som man får sterkere forebyggende virkning ved at oppdagelsesrisikoen økes. Det er behov for flere ressurser for å gjennomføre kontrollene og behandle stønads- og feilutbetalingssakene, og ekspertgruppen mener det bør settes av ressurser til analysearbeid, utredningsarbeid og behandling av forvaltningssaker.

 

4.6       Informasjonsstrategi

 

Gjennomføring av eksepertgruppens forslag bør understøttes av en godt planlagt og sammenhengende informasjonsstrategi som støtter opp under økonomiske, normative (blant annet jus og politikk) og fysiske (for eksempel tilrettelegginger på arbeidsplassen) tiltak. Dette vil være  et viktig virkemiddel i arbeidet med å redusere sykefraværet. Formålet må være å skape aksept for grunntanken bak den forelåtte ”aktivitets- og nærværsreformen”.

Strukturene og tiltakene for å redusere sykefraværet er kompliserte. Mengden av tiltak som formidles og antall er målgrupper det største hinderet for å formidle og få god virkning av et budskap. En informasjonsstrategi som skal bidra til å redusere sykefraværet må derfor innebære en kommunikasjonskampanje som forenkler og målretter budskapet for arbeidstakere, arbeidsgivere, sykmelder og andre aktuelle målgrupper. Kampanjen må være av et stort nok omfang og tilstrekkelig varighet til at budskapet når ut og bidrar til forandring.

Å påvirke folks kunnskap og atferd krever langsiktig arbeid i mange kanaler, jf. vedlegg 8. Ved å se på lignende kampanjer for å få ned sykefraværet i bl.a. Danmark kan det gis en antydning om effektmuligheter og kostnader knyttet til informasjonsstrategien i dette arbeidet.

I Danmark er de i startfasen av en kampanje kalt ”Fra stress til trivsel” som skal gå i flere faser i perioden 2008-2015. Kampanjens formål er:

·         å formidle kunnskap og erfaring om forebygging av stress og fremme trivsel på offentlige arbeidsplasser

·         skape bred oppmerksomhet og debatt om hva som skal til for å skape et godt psykisk arbeidsmiljø

·         sette fokus på relasjoner og samspill mellom ledere og medarbeidere som bidrar til trivsel på arbeidsplassen

Første fase er avsluttet, og evalueringen foreligger i disse dager. Den tyder på god måloppnåelse når det gjelder oppmerksomhet, men det er for tidlig å si noe om effekt på arbeidsplassene.

I Norge har vi erfaring fra flere kampanjer, bl.a. den som ble gjennomført i forbindelse med endringene i sykmeldingsregelverket i 2004. I den forbindelse førte en samlet virkemiddelpakke til et signifikant fall i sykefraværet, jf. vedlegg 4. Det er ikke vurdert hvor mye av fallet som skyldtes den generelle offentlige oppmerksomheten rundt sykefravær i perioden, hvor mye som kan tilskrives kampanjen som ble gjennomført, hvor mye som skyldes at endringene var forankret gjennom dialog med arbeidslivets parter og hvor mye som skyldtes de faktiske regelendringene. Kampanjen som ble gjennomført var av mindre omfang, men støttet opp under de regelverksendringer som ble gjennomført i samråd med arbeidslivets parter. Det ble kjørt helsides annonser i riksdekkende aviser, i tillegg til plakater på trygdekontor og legekontor og en brosjyre om regelverksendringene.

En norsk småskala-kampanje i to fylker om utredning og behandling av korsryggsmerter ble forskningsmessig evaluert og ga signifikant endring i holdninger og kunnskap i befolkningen om riktig behandling av lave ryggsmerter, men man fant ingen endring i atferd. Forskerne konkluderte med at kampanjer om (i dette konkrete prosjektet) korsryggsmerter må være nasjonale, omfattende og med tilstrekkelig budsjett dersom de skal medvirke til atferdsendring (Werner mfl 2008).

Vi antar at det mangler mye kunnskap om de negative effekter av langvarig sykefravær, samt om hvordan man tilrettelegger for arbeid på arbeidsplassene, jf. kap. 4.3. Vi vet også fra flere undersøkelser at det er liten kunnskap om hvilke ordninger og tiltak som finnes for å holde folk i jobb og få flere i jobb. Det er også betydelige forskjeller i hvorvidt helsetjenesten og NAV kjenner til de ulike tiltakene.

En informasjonstrategis faglige innhold må være kunnskap om de endringer som foreslås i en ny graderings- og aktivitetsreform, samt nye kunnskaper om virkning og bivirkning av arbeidsfravær. Denne kunnskapen gir grunnlaget for en kompetansereform med nye veiledere for sykmeldingspraksis. Utgangspunktet for dette forslaget er en hypotese om at det både hos arbeidstakere, arbeidsgivere og sykmeldere mangler mye grunnleggende kunnskap om ”bivirkningene” ved sykefravær, samt kunnskap om hva som holder oss friske.

Sykefraværsproblematikken er bred og omfattende. En kampanje for å redusere sykefraværet må derfor være bredt anlagt mot mange målgrupper (NAV, Helsetjenesten, arbeidsgivere, arbeidstakere osv) og ha en viss varighet – helst femårsperspektiv.

 

4.6.1       Målsetting med kampanjen

 

Formålet med en informasjonskampanje må være at arbeidstakere, arbeidsgivere og sykmeldere skal kjenne til sine plikter og rettigheter mht. oppfølging av sykmeldte, og  hvor de evt. kan henvende for råd og bistand.  Samtidig er det viktig å øke kunnskapen om at for langt sykefravær kan ha negative effekter.

Budskapet som fester seg hos mottakerne må være tilpasset de ulike målgruppene:

• arbeidstakere skal tenke at ”for min egen helse og livskvalitet og for samfunnets beste er det klokt om jeg holder kontakten med arbeidsplassen og er i jobb så langt det er mulig”.
• arbeidsgivere skal tenke at ”for bedriftens og samfunnets beste er det klokt om vi skaper en arbeidsplass med et godt arbeidsmiljø som inkluderer også de med redusert arbeidsevne og der sykefraværet er lavest mulig”.
• sykmeldere skal tenke at ”for min pasients helse og livskvalitet og for samfunnets beste er det klokt om jeg bidrar til at pasienten så langt det er mulig er i arbeid”

Kampanjen bør organiseres i tre faser:

Fase 1: Kunnskapen om hva som holder oss friske og bivirkninger av sykefravær. Dette innholdet må gjennomsyre arbeidet i fase 2 og 3 også

Fase 2: Graderings- og aktivitetsreform

Fase 3: Veiledere

Kampanjen må bruke de virkemidlene som finnes: Utvikle gode nettsider, tv-reklame, informasjon myndighetene og partene i arbeidslivet, mobiliseringsaktiviteter m.m

4.6.2       Organisering og finansiering

 

Informasjonsstrategien må være godt forankret hos alle aktørene, slik at alle delbudskap og virkemidler er samkjørt. Arbeidsdepartementet bør ha et overordnet ansvar. Prosjektet kan evt. ledes av en styringsgruppe bestående av representanter for alle involverte aktører (bl.a. NAV, Arbeidsdepartementet, Helsedirektoratet og partene i arbeidslivet). Her må arbeidsdeling og finansiering avklares. Som eksempel kan nevnes at i Danmark ble kampanjen ”Fra stress til trivsel” forankret i en trepartsavtale mellom regjeringen, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner og de offentlige arbeidstakerorganisasjonene LO, FTF og AC om bedre arbeidsmiljø og mindre sykefravær. Videncenter for Arbejdsmiljø fikk i avtalen oppgaven med å styrke forskningsbasert viten om arbeidsmiljø i offentlig sektor

Informasjonsstrategien må samordnes med de eksisterende kampanjene på arbeidsliv og psykisk helse og Raskere tilbake som NAV og Helsedirektoratet har ansvaret for i dag. Det er avgjørende at en ikke kjører tre kampanjer parallelt. Når det gjelder kostnader ved kampanjer bør man innhente erfaringer fra Danmark og England, som har gjennomflørt tilsvarende langvarige og omfattende kampanjer.

 

4.7       Implementering

 

Ekspertgruppen vil understreke at en effektiv implementering av de foreslåtte tiltakene krever at dette gis høy prioritet på politisk nivå, i forvaltningen og hos øvrige parter gjennom flere år. Det er videre en forutsetning at NAV, som den dominerende offentlige aktøren, settes i stand til å fylle sine roller som støttespiller, rådgiver, oppfølger og kontrollør. Det er ikke minst en forutsetning at NAV raskt har på plass et IKT-system som på en effektiv måte understøtter både oppfølgingsprosessen og kommunikasjonen med de andre aktørene.

 

 

Referanser

 

 

1.       Bahr, R (redaktør) 2008: Aktivitetshåndboken. Fysisk aktivitet i forbygging og behandling. Helsedirektoratet, Oslo

2.       Brage S., og Kann, IC.:Fastlegers sykmeldingspraksis 1: Variasjoner. RTV-rapport 05/2006.

3.       Englund og Svärdsudd: Sick-listing habits among general practitioners in a Swedish county. Scand. J. Prim. Health Care, 2000:18:81-86.

4.       Englund, Tibblin og Svärdsudd: Variations in sick-listing practice among male and female physicians of dirrerent specialities based on case vignettes. Scand. J. Prim. Health Care, 2000: 18:48-52.

5.       Eriksen HR, Ursin H. Subjective health complaints, sensitization, and sustained cognitive activation (stress). J Psychosom Res. 2004;56(4):445-8.

6.       Försäkringskassan 2009-02-23: Felaktiga utbetalningar och brott mot socialförsäkringen, Fösäkringskassan 2009-01-23: Vad kostar felen för Försäkringskassan?

7.       Gulbrandsen m.fl.: Hvordan har legen det som portvakt? Tidsskrift for den norske Lægeforening nr 19, 2002: 1874-9

8.       Hagen EM, Svensen E, Eriksen HR, Ihlebaek CM, Ursin H. Comorbid subjective health complaints in low back pain.Spine. 2006, 1;31(13):1491-5.

9.       Henrekson, M., Persson M. (2004): The Effects on Sick Leave of Changes in the Sickness Insurance System, Journal of Labor economics, Vol. 22, 87-114.

10.   Ihlebæk C, Brage S, Eriksen HR: health complaints and sickness absence I Norway, 1996-2003, Occup. Med (Lond) 2007; 57(1) 43-9

11.   Johansson P., Palme, M. (2002) Assesing the effects of a compulsory sickness insurance on worker absenteeism, Journal of Human Resources, Vol. 37, No. 2, 381-409.

12.   Kamaleri Y., Natvig, B., Ihlebæk CM., et al: Change in the number of muscoloskeletal pain sites: A 14-year prospectiove study. Pain 2009; 141 (1-2): 25-30.

13.   Larsen, Førde og Tellnes 1994: Legens kontrollfunksjon ved sykmelding. Tidsskrift Nor Lægeforening; 114: 1442-4.

14.   Markussen, Simen (2010): The discretionary nature of sick leave. Doktoravhandking levert for PhD-graden, Økonomiks institutt, Universitetet i Oslo (tilgjengelig fra www.frisch.uio.no)

15.   Mykletun og Knudsen: Tapte arbeidsår ved uførepensjon og psykiske lidelser. En analyse basert på FD-trygd. Rapport 2009:4. Nasjonalt folkehelseinstitutt. (ref til første avsnitt 2.1)

16.   Mykletun, Knudsen og Mathiesen: Psykiske lidelser i Norge: et folkehelseperspektiv. FHI-rapport 2009:8

17.   Mykletun og Øverland: Eksempler på bruk av koblinger mellom helseundersøkelser og FD-trygd for forskning under den trygdemedisinske modellen, attraksjonsmodellen og utstøtingsmodellen. Norsk Epidemiologi 2009:19(2): 127-137 (ref til første avsnitt 2.1)

18.   NOU 200:27 Sykefravær og uførepensjonering – Et inkluderende arbeidsliv

19.   OECD: Sickness, Disability av Work; Background Paper, 2009

20.   Riksrevisjonens undersøkelse av NAVs innsats for et inkluderende arbeidsliv gjennom arbeidslivssentrene og tilretteleggingstilskuddet. Dokument nr. 3:15  (2008-2009) 

21.   Tveito, T.H., Hysing, M., & Eriksen, H.R. (2004). Low back pain interventions at the workplace: a systematic literature review. Occupational Medicine, 54, 3­13.

22.   Wahlström og Alexanderson (2004): Physicians’ sick-listing practices. Scand. J. Public Health 2004:32 (suppl 63) 222-255.

23.   Werner EL, Ihlebaek C, Laerum E, Wormgoor ME, Indahl A.): (Patient Educ Couns. 2008 May;71(2):198-203. Epub 2008 Feb

 

 

 

 

 

Fotnoter