Høringsnotat 4

Forskrift om bruk av tvangsmidler i institusjon for døgnopphold innenfor det psykiske helsevernet

Forskrift til lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern ( psykisk helsevernloven)

• I Innledning
• II Gjeldende rett
• III Bakgrunn
• IV Departementets vurderinger og forslag
  • a) Virkeområde
  • b) Overfor hvem kan tvangsmidler brukes?
  • c) Kortvarig anbringelse bak avlåst dør uten personale tilstede (isolering)
• V Økonomiske og administrative konsekvenser
• VI Merknader til de enkelte bestemmelser
• VII Utkast til forskrift om bruk av tvangsmidler i institusjon for døgnopphold innenfor det psykisk helsevernet

---

I Innledning

Departementet sender med dette på høring utkast til forskrift om bruk av tvangsmidler i institusjon for døgnopphold innenfor det psykiske helsevernet. Forskriften er hjemlet i lov 2. juli 1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern ( psykisk helsevernloven ) § 4-8.

Psykisk helsevernloven ble vedtatt av Stortinget den 10. juni 1999. Departementet tar sikte på at loven skal tre i kraft rundt årsskiftet 2000-2001.

II Gjeldende rett

Lov 28. april 1961 nr 2 om psykisk helsevern inneholder ingen uttrykkelig hjemmel for bruk av tvangsmidler, men i lovens § 2 femte ledd forutsettes det ved ordlyden ” Kongen kan gi forskrifter om begrenset bruk av tvangsmidler” at slike midler kan brukes. Etter gjeldende rett reguleres derfor bruk av tvangsmidler innen det psykiske helsevernet av forskrift 3. juni 1977 nr 5 om begrenset adgang til bruk av tvangsmidler og forbud mot korporlig refselse innen psykisk helsevern, helsevernet for psykisk utviklingshemmede og helsevernet for epileptikere, og av rundskriv av samme dato til denne forskriften.

Dagens tvangsmiddelforskrift omhandler bruken av isolering, farmakologiske og mekaniske tvangsmidler. Disse tvangsmidlene tillates brukt når forholdene gjøre det uomgjengelig nødvendig å hindre en pasient/klient å skade seg selv eller andre, og når lempeligere midler har vist seg åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. fremgangsmåten ved tvangsmiddelbruken, varigheten av bruken, hvem som kan ta beslutningen, tilsynsordninger mv. Det skal etter forskriften føres nøyaktig oppgave over bruken av tvangsmidler i egen protokoll. Kontrollkommisjonen eller tilsynsutvalget skal ved sine besøk forelegges denne protokollen. Etter gjeldende rett må det ikke treffes eksplisitt vedtak om bruk av tvangsmidler og pasienten har formelt sett ingen klageadgang.

III Bakgrunn

Begrunnelsen for lovbestemmelsen og forskriftshjemmelen

Pasienter som er innlagt i institusjoner innenfor det psykiske helsevernet kan på grunn av sin sinnstilstand ha en slik utagerende adferd at det kan oppstå situasjoner hvor de er til fare for seg selv eller omgivelsene. Det er derfor behov for regler om særlige tiltak som kan settes inn for å håndtere slike situasjoner.

Bruk av tvangsmidler er handlinger som sterkt berører den personlige frihet og integritet, og derfor tiltak som under andre forhold kunne rammes av f. eks bestemmelser i straffeloven om ulovlig frihetsberøvelse, legemsfornærmelse eller legemsbeskadigelse. Berettigelsen i tiltakene ligger utelukkende i den oppståtte faresituasjon, og er på den bakgrunn å anse som handlinger basert på nødretts- og nødvergeprinsipper. Regler om bruk av tvangsmidler vil derfor i første rekke være å anse som en presisering av den kompetanse institusjonen ellers ville ha ut fra nødrettslige betraktninger.

Klare bestemmelser om bruk av tvangsmidler, og om kontroll med slike tiltak, er av stor betydning for pasientenes rettssikkerhet. Det er derfor viktig at dette reguleres i lovs form. Den nye psykisk helsevernloven § 4-8 inneholder de nærmere vilkår for bruk av tvangsmidler, og en oppregning av hvilke tvangsmidler som tillates brukt. Bestemmelsen bygger i vesentlig grad på eksisterende forskrifter. På enkelte punkter er det imidlertid foretatt en innstramming i forhold til gjeldende rett. Dette gjelder blant annet for adgangen til å bruke tvangsmidler overfor barn og unge under 16 år.

Bestemmelsen inneholder en hjemmel for Kongen i statsråd til å gi forskrifter om bruk av tvangsmidler.

IV Departementets vurderinger og forslag

Den nye psykisk helsevernloven regulerer adgangen til bruk av tvangsmidler forholdsvis detaljert. På en del punkter er det likevel behov for utfyllende og presiserende regler. For sammenhengens skyld er også en del av lovbestemmelsens innhold gjentatt i forslaget til forskrift.

Departementets forslag er i vid utstrekning en oppdatering av gjeldende forskrift om begrenset adgang til bruk av tvangsmidler og forbud mot korporlig refselse av 3. juni 1977 nr 5. Det vises derfor til punkt VI, merknader til de enkelte bestemmelser for nærmere presiseringer av de enkelte forslag til bestemmelser.

Departementet vil imidlertid peke på følgende endringer i forhold til gjeldende forskrift:

a) Virkeområde

I henhold til dagens tvangsmiddelforskrift § 7 er tvangsmidler innen psykisk helsevern som hovedregel bare tillatt brukt i psykiatriske sykehus og klinikk. Unntaksvis er det åpning for å tvangsmidler overfor pasienter som er under omsorg ”andre steder

I den nye psykisk helsevernloven § 4-8 er virkeområdet angitt til institusjon for døgnopphold. Departementet ser det slik at det er viktig å sikre at institusjoner som skal kunne anvende tvangsmidler innehar tilstrekkelig materiell og faglig standard, og finner det derfor hensiktsmessig å knytte bestemmelsen opp til systemet med godkjenning for tvungent psykisk helsevern. Departementet foreslår derfor i utkastet til ny forskrift § 2 at bruken knyttes opp til institusjoner som tilbyr døgnopphold, og som er godkjent for tvungentpsykisk helsevern, etter psykisk helsevernloven § 3-1 første ledd og 3-13 annet ledd. Forslaget innebærer med dette en presisering og i forhold til lovens ordlyd. Departementet foreslår imidlertid en bestemmelse som åpner for at tvangsmidler i særlige tilfeller kan anvendes i andre døgninstitusjoner, jf forskriftsutkastet § 2 annet ledd. Adgangen til unntaksvis å anvende tvangsmidler andre steder, f .eks overfor pasienter i privatpleie, er ikke videreført.

b) Overfor hvem kan tvangsmidler brukes ?

De situasjoner som nødvendiggjør bruk av tvangsmidler vil også kunne oppstå overfor pasienter under frivillig psykisk helsevern, og psykisk helsevernloven § 4-8 er derfor i likhet med gjeldende regelverk ikke begrenset til pasienter som er under tvungent psykisk helsevern. Bruk av tvangsmidler vil imidlertid aktualisere spørsmålet om utskriving.

Etter gjeldende rett er både mekaniske tvangsmidler, isolering og legemidler på nærmere vilkår tillatt brukt overfor barn og unge. Etter den nye psykisk helsevernloven kan bare legemidler anvendes som tvangsmiddel overfor denne gruppen pasienter. Dette presiseres i forskriftsutkastets § 8.

c) Kortvarig anbringelse bak avlåst dør uten personale tilstede ( isolering )

Isolering som tvangsmiddel er i dagens forskrift angitt som ”anbringelse bak avlåst dør uten personale tilstede i godkjent isolat, enerom eller lignende…” Etter § 5 skal bruken av tvangsmidler gjøres så kortvarig som mulig, og ved sammenhengende bruk av tvangsmidler utover åtte timer skal pasienten så vidt mulig gis friere forpleining i kortere eller lengre tid. Departementet har videreført denne ordlyden i forskriftutkastets § 7.

Etter gjeldende rett skal tvangsmidler som hovedregel ikke brukes for behandlingsmessige formål. Fra dette er det i gjeldende forskrifts § 2 annet og tredje punktum gjort et unntak for kortvarig isolering, som kan anvendes til tross for at vilkårene for bruk av tvangsmidler ikke er oppfylt. Vilkårene for dette er at det må anses nødvendig for at ikke mulighet for behandling skal forspilles. Denne muligheten for unntak er ikke videreført i den nye psykisk helsevernloven § 4-8. I tillegg foreslår departementet i forskriften at det ved isolering settes en tidsmessig grense på 2 timer.

V Økonomiske og administrative konsekvenser

Det er vanskelig å gjøre nøyaktige beregninger av kostnadene ved forskriften. En beregning vil dreie seg om anslag som i betydelig utstrekning må bygge på en vurdering av økte lønnsutgifter ved at det, i motsetning til etter gjeldende rett, må treffes vedtak hvis tvangsmidler skal brukes. I Odelstingsproposisjonen om ny psykisk helsevernlov (Ot. prp nr 11 ( 1998 – 99 ) beregnet departementet det økte merarbeid etter loven samlet i forbindelse med vedtak til 10- 12 årsverk for landet totalt.

Det må også forventes noe merarbeid for kontrollkommisjonene i forbindelse med behandling av klager.

VI Merknader til de enkelte bestemmelser

Til § 1 Formål

I formålsbestemmelsen tydeliggjøres at begrunnelsen for bruk av tvangsmidler skal være nødrettsbetraktninger, det vil si situasjoner hvor tiltaket er nødvendig for å avverge skade. Det vil derfor ikke være tillatt å anvende de tiltak som loven og forskriften skisserer i behandlingsøyemed eller som straff.

Det forhold at nærmere retningslinjer for bruk av tvangsmidler er fastsatt i lov og forskrift vil sikre forsvarlige rutiner rundt tiltakene, og dermed øke pasientenes rettssikkerhet.

Til § 2 Virkeområde

I henhold til førsteledd kan tvangsmidler i utgangspunktet bare benyttes i institusjoner som er godkjent for å kunne ha ansvaret for tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold. Unntaksvis kan det imidlertid forekomme situasjoner hvor det kan bli nødvendig å gripe inn overfor pasienter som befinner seg i andre typer institusjoner. I annet ledd åpnes det for dette, men det forutsettes i slike tilfeller at overføring til institusjon som nevnt i første ledd vurderes.

Til § 3 Definisjon

I bestemmelsen angis uttømmende hvilke tvangsmidler som kan benyttes. Forskriften regulerer imidlertid bare de mest vidtgående former for tvang. Som tvangsmidler i psykisk helsevernloven og denne forskrifts forstand regnes derfor ikke mindre inngripende tiltak som kortvarig fastholding eller bortvisning fra fellesrom når dette er nødvendige ledd i institusjonens omsorgsansvar.

Til § 4 Pasientens rett til innflytelse

I tiltakets karakter ligger at bruk av tvangsmiddel alltid vil vedtas i en akutt og kritisk situasjon. Til tross for dette skal det alltid legges til rette for at pasienten gis så stor innflytelse på tiltaket som mulig. Begrepet mulig henspeiler blant annet på at helsepersonellet alltid må handle i henhold til kravene om forsvarlighet, jf bl.a. helsepersonelloven § 4. Dette vil innebære at det ikke i alle situasjoner vil være rom for å ta spørsmålet opp med pasienten, og at pasientens ”ønsker” ikke alltid kan tas hensyn til.

Det er likevel viktig at dersom det treffes vedtak om bruk av tvangsmidler, legges vekt på pasientens holdning til de ulike former for tvangsmidler. Den enkelte pasient må i størst mulig grad bestemme hvilke tvangsmidler som er mest skånsomt. Både pasientens utviklingstrinn, aktuelle sykdomstilstand, og syke- og evt. traumehistorie, må tas hensyn til under avveiingen av hvilke skadeavvergende tiltak som er mest skånsomme.

Under gjennomføringen av tvangsmiddelbruken skal det også, så langt det er forsvarlig, tas hensyn til ønsker fra pasienten. Dette gjelder blant annet spørsmålet om pleiepersonalet skal oppholde seg i samme rom som pasienten, jf forskriftens § 7 siste ledd.

At den informasjon som gis skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger innebærer at det blant annet skal tas hensyn til pasientens alder, modenhet, erfarings,- kultur- og språkbakgrunn.

Til § 5 Vilkår for bruk av tvangsmidler

Det må alltid være klare nødvendighetshensyn i en ekstraordinær situasjon som begrunner bruken av tvangsmidler. Begrepet uomgjengelig nødvendig innebærer at slike tiltak er forbeholdt ekstreme og på andre måter uhåndterlige situasjoner.

Tvangsmidler kan for det første anvendes for å hindre at pasienter skader seg selv eller andre. Begrepet hindre innebærer i denne sammenheng at også adferd som oppfattes som truende i forhold til at skade kan komme til å inntreffe, kan begrunne bruk av tvangsmidler.

For det andre kan tvangsmidler anvendes for å avverge materiell skade. I forhold til dette alternativet kreves det at skaden må være betydelig. Som etter alminnelige nødrettsbetraktninger vil det her kreves en forholdsmessighetsvurdering mellom to onder,- i dette tilfelle den skade pasienten kan komme til å påføre inventar eller lignende sammenholdt med den krenkelse av pasientens integritet som vil skje ved bruk av det aktuelle tvangsmiddelet. At pasienten kan komme til å ødelegge gjenstander av mindre vil derfor i utgangspunktet ikke kunne begrunne bruk av tvangsmidler. I forhold til materielle skade brukes videre begrepet avverge. Dette begrepet er snevrere enn begrepet hindre som anvendes i forhold til skade på person. Dette innebærer at skaden må ha inntrådt, eller at faren for skade må ha kommet nærmere enn manifestasjon sammenlignet med fare for skade på person.

I siste ledd presiseres at lempeligere midler alltid skal være prøvd. Skjerming, jf psykisk helsevernloven § 4-3 vil i denne sammenheng ofte være et lempeligere middel enn isolering. Videre kan for eksempel fastholding av pasienten være et mindre inngripende tiltak enn bruk av mekaniske tvangsmidler. Imidlertid må det alltid her foretas en subjektiv vurdering av pasienten. Det kan tenkes at for noen pasienter vil den fysiske kontakten som det innebærer å måtte holdes fast av flere av personale kunne virke som et sterkere inngrep enn å f. eks bli lagt i belter.

Til § 6 Vedtak om bruk av tvangsmiddel

Hovedregelen er at lege treffer vedtak om tvangsmiddelbruk.

Det anses svært viktig at en lege vurderer/undersøker pasienten før tiltaket iverksettes. På denne måten sikrer man at det også blir foretatt en medisinsk vurdering av eventuelle farer eller ulemper ved bruk av de ulike typer tvangsmidler. Det vil imidlertid det kunne oppstå situasjoner hvor en lege ikke er i umiddelbar nærhet. I slike unntakstilfeller vil det være hensiktsmessig å overlate beslutningen til den av det tilstedeværende personalet som er ansvarshavende, f. eks avdelingssykepleier. I forhold til bruk av legemidler åpnes det imidlertid ikke for at andre enn leger kan treffe vedtaket.

For at personalet skal ha en bevisst og faglig holdning til bruk av tvangsmidler må hver enkelt være godt kjent med de bestemmelser som foreligger. Personalet må også kunne forstå hva som er urettmessig bruk av tvangsmidler, og har selv et klart ansvar for å ikke medvirke til, eller å delta i slik bruk.

Hvis vedtaket er truffet av en annen enn lege, skal lege underrettes snarest. Legen skal da undersøke pasienten og vurdere om bruken av tvangsmidler skal opprettholdes.

Til § 7 Gjennomføringen

Ved vurderingen av om/hvorvidt det er forsvarlig å bruke mekanisketvangsmidler må det legges vekt på både formålet med tvangsmiddelbruken og pasientens egen holdning til den.

Når det gjelder legemidler vil det være begrunnelsen for bruken som avgjør om det er et tvangsmiddel. Som tvangsmiddel kan legemidler bare benyttes i akutte krisesituasjoner. Bruk av legemidler uten pasientens samtykke i behandlingsøyemed reguleres av lovens § 4-4. Begrepet korttidsvirkende innebærer at valg av medikament og dosering må skje ut fra formålet, å dempe akutt uro. Langtidsvirkende preparater kan derfor ikke anvendes på dette grunnlaget. Det må ved medisinering likevel være riktig å ta hensyn til hvilke preparater som må antas å ha en generelt gunstig virkning på pasientens tilstand, og det må aksepteres at det kan ta noe tid før virkningen opphører helt.

Med uttrykket kontinuerlig tilsyn forstås i denne sammenhengen visuelt tilsyn, som innebærer at så lenge tvangsmiddelet er i bruk skal personalet være innen synsrekkevidde til pasienten, slik at pasienten kan få hjelp om det oppstår en situasjon hvor det er fare for at vedkommende påfører seg selv skade. Personalet skal ikke oppholde seg lenger unna enn at pasienten straks kan tilkalle vedkommende. Hvis pasienten sover, eller gir uttrykk for at han ønsker å være alene, kan pleiepersonalet forlate rommet. Pasienten må likevel hele tiden være under tilsyn.

Til § 8 Bruk av tvangsmidler overfor barn og unge under 16 år

Forbudet mot bruk av isolering og mekaniske tvangsmidler overfor barn og unge er en gjentagelse av psykisk helsevernloven § 4-8 tredje ledd.

VII Utkast til forskrift om bruk av tvangsmidler i institusjon for døgnopphold innenfor det psykisk helsevernet

Fastsatt ved kgl.res. av …..med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern ( psykisk helsevernloven ) § 4-8.

§ 1 Formål

Denne forskrift skal sikre at tvangsmidler bare anvendes i nødrettslignende situasjoner og etter nærmere fastsatte retningslinjer. Forskriften skal videre sikre at pasienten behandles med respekt for personlig verdighet og integritet.

§ 2 Virkeområde

Tvangsmidler kan bare anvendes i psykiatrisk institusjon som tilbyr døgnopphold, og som er godkjent for tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven § 3-1 første ledd og § 3-13 annet ledd.

I akutte situasjoner kan likevel tvangsmidler anvendes overfor pasienter som er under psykisk helsevern andre steder enn nevnt i første ledd. Det skal i slike situasjoner straks vurderes om pasienten bør ha opphold i institusjon som nevnt i første ledd. Viser det seg nødvendig gjentatte ganger å bruke tvangsmidler, skal den som har ansvaret for vernet snarest mulig søke overføring eller innleggelse av pasienten ved en institusjon hvor tilstanden kan vurderes og behandles mer effektivt og om mulig uten tvangsmidler.

§ 3 Definisjon

Som tvangsmidler regnes mekaniske tvangsmidler som hindrer pasientens bevegelsesfrihet jf § 7 nr 1, kortvarig anbringelse bak avlåst dør uten personale er tilstede ( isolering ) jf § 7 nr 2 og enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt jf § 7 nr 3.

§ 4 Pasientens rett til innflytelse

Ved bruk av tvangsmiddel skal det skal legges til rette for at pasienten gis så stor innflytelse på tiltaket som mulig.

All informasjon skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger.

§ 5 Vilkår for bruk av tvangsmidler

Tvangsmidler anses som ekstraordinære tiltak og kan bare brukes når det er: uomgjengelig nødvendig for å hindre pasienten i å skade seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar eller andre ting, og når lempeligere midler har vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige

§ 6 Vedtak om bruk av tvangsmiddel

Vedtak om bruk av tvangsmidler skal treffes av lege.

Hvis en akutt nødsituasjon gjør at umiddelbar kontakt med lege ikke er mulig, kan vedtak om tvangsmidler som nevnt i § 7 nr 1 og 2 treffes av ansvarshavende ved avdelingen. I slike tilfeller skal lege snarest underrettes og ta standpunkt til om bruken av tvangsmiddel skal opprettholdes.

Vedtaket skal nedtegnes uten opphold og meddeles pasienten og hans eller hennes nærmeste. Det skal samtidig opplyses om adgangen til klage.

Tvangsmidlets art og begrunnelsen for bruken skal føres inn i pasientens journal.

§ 7 Gjennomføringen

Som tvangsmidler kan anvendes

1) Mekaniske tvangsmidler som hindrer pasientens bevegelsesfrihet herunder belte, sengebelte, håndrem, fotrem, spesialtrøye samt skadeforebyggende spesialklær. 2) Kortvarig anbringelse bak avlåst dør uten personale til stede ( isolering ) Slik anbringelse skal anvendes så kortvarig som mulig og maksimalt i inntil to timer om gangen. 3) Enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt. Bruken av tvangsmidlet skal vurderes fortløpende. Bruken skal straks avbrytes hvis den viser seg ikke å ha de forutsette virkninger eller har uforutsette negative konsekvenser.

Bruken av tvangsmidler skal gjøres så kortvarig som mulig. Ved sammenhengende bruk av tvangsmiddel ut over 8 timer skal det, så langt det er mulig ut fra pasientens tilstand og forholdene for øvrig, sørges for at pasienten gis friere forpleining i kortere eller lengre tid. Kan dette ikke gjøres, skal årsaken til dette nedtegnes.

Ved bruk av tvangsmiddel skal pasienten ha kontinuerlig tilsyn. Ved fastspenning i seng eller stol skal personale oppholde seg i samme rom som pasienten, med mindre pasienten motsetter seg det.

§ 8 Bruk av tvangsmidler overfor barn og unge under 16 år

For pasienter under 16 er bruk av mekaniske tvangsmidler eller anbringelse bak avlåst dør uten personale tilstede ikke tillatt.

§ 9 Klage

Pasienten eller hans eller hennes nærmeste kan påklage vedtak om bruk av tvangsmidler til kontrollkommisjonen.

Klagen kan framsettes skriftlig eller muntlig overfor en av personalet, eller direkte til kontrollkommisjonen. Personalet skal bistå med nedtegning av muntlig klage, og straks oversende klagen til kontrollkommisjonen. Klagen har ikke oppsettende virkning.

Kontrollkommisjonen skal behandle klagen selv om bruken av tvangsmidlet er opphørt, hvis ikke den klageberettigede skriftlig har gitt uttrykk for at han trekker klagen tilbake.

§ 10 Registrering av bruk av tvangsmidler

Institusjoner som nevnt i § 2 første ledd skal føre opplysninger om bruk av tvangsmidler i protokoll godkjent av Statens helsetilsyn. Kontrollkommisjonen og fylkeslegen skal på forespørsel forelegges tvangsmiddelprotokollen.

Dersom tvangsmidler unntaksvis blir brukt i andre institusjoner, skal tvangsmidlets art, begrunnelse for bruken, tidspunktet for iverksettelse og opphør, og navn på den som har truffet vedtaket nedtegnes. Melding om tvangsmiddelbruken skal snarest sendes til kontrollkommisjonen.

§ 11 Ikrafttredelse

Denne forskrift trer i kraft …….. Fra samme tidspunkt oppheves forskrift 3. juni 1977 nr. 5 om begrenset adgang til bruk av tvangsmidler og forbud mot korporlig refselse innen psykisk helsevern, helsevernet for psykisk utviklingshemmede og helsevernet for epileptikere.

Lagt inn 9. desember 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen