Høringsnotat 2

Forskrift om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon

Forskrift til lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern ( psykisk helsevernloven)

Innhold I Innledning II Gjeldende rett III Bakgrunn for forskriften IV Departementets vurderinger og forslag V Økonomiske og administrative konsekvenser VI Merknader til de enkelte bestemmelser VII Utkast til forskrift om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon

---

I Innledning

Departementet sender med dette på høring utkast til forskrift om tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon. Forskriften er hjemlet i lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 3-1 som ble vedtatt den 10. juni 1999 av Stortinget. Departementet tar sikte på at loven skal tre i kraft ved årsskiftet 2000/ 2001.

§ 3-1 i lovutkastet inneholder de nærmere bestemmelser om hva tvungent psykisk helsevern kan omfatte. Lovutkastet opererer med to hovedformer for tvungent psykisk helsevern: Tvungent psykisk helsevern ved døgnopphold i institusjon og tvungent psykisk helsevern uten slikt døgnopphold.

I henhold til § 3-1 første ledd kan tvungent psykisk helsevern gis ved døgnopphold i institusjon som er godkjent for dette formål. I motsetning til dagens lov angis det ikke i lovteksten ved hvilken type institusjon det tvungne psykiske helsevernet skal kunne skje. Dette spørsmålet vil bli regulert gjennom forskrifter for godkjenning av institusjoner som skal kunne motta pasienter til tvungent psykisk helsevern.

I § 3-1 annet ledd kan tvungent psykisk helsevern også kan skje uten døgnopphold i institusjon hvor dette fremtrer som et bedre alternativ for pasienten. Bestemmelsen har store likheter med dagens ordning om tvungent psykiatrisk ettervern. Men i motsetning til dagens ordning, stilles ikke krav til forutgående institusjonsopphold. Bestemmelsen er naturligvis ikke til hinder for at et forutgående institusjonsopphold ligger til grunn for tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon.

II Gjeldende rett

Som ledd i overgangen til en selvstendig tilværelse utenfor det psykiske helsevern kan det etter gjeldende lov § 13 etableres psykiatrisk ettervern, både i frivillig og tvungen form. Tvungent psykiatrisk ettervern innebærer at pasienten tar opphold utenfor institusjonen uten å bli formelt utskrevet. Eventuell medikamentell behandling kan da fortsette. Når ettervernet har vart i ett år, skal utskrivning finne sted, hvis ikke kontrollkommisjonen samtykker i at vernet forlenges. Forlengelse skjer i tilfellet med ett år av gangen.

Av §§ 3 og 5 i lov om psykisk helsevern fremgår det at lovens hovedform for tvungent psykisk helsevern er innleggelse i psykiatrisk institusjon.

III Bakgrunn for forskriften

Forskriftshjemmelen

Etter systematikken i gjeldende rett fremstår på mange måter institusjonsinnleggelsen og institusjonsoppholdet som det sentrale tiltak innenfor det psykiske helsevernet. Det er i forhold til dette oppholdet loven opererer med psykiatrisk forvern og psykiatrisk ettervern. Lovens struktur og systematikk passer dårlig med den virkeligheten som er nærmere beskrevet i St meld nr 25 (1996-97) ”Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene.” Den utvikling som har skjedd i Norge i de senere år er preget av en nedbygging av de store institusjonene der mennesker med psykiske lidelser i tidligere tider hadde opphold i lange perioder av livet – og i mange tilfeller hele livet.

§ 3-1 annet ledd slår fast at tvungent psykisk helsevern også kan skje uten døgnopphold i institusjon hvor dette fremtrer som et bedre alternativ for pasienten. Med denne bestemmelsen markeres at det er pasientens behov som skal være avgjørende for valg av form for tvungent psykisk helsevern. Tvungent psykisk helsevern kan gis som pålegg overfor pasienten om fremmøte til behandling. Dersom det er aktuelt at slik behandling er behandling uten eget samtykke, må faglig ansvarlig treffe særskilt vedtak om det. Dette innebærer at pasienten kan pålegges å møte ved en psykiatrisk poliklinikk eller en annen institusjon for å motta behandling. Det kan for eksempel dreie seg om forsøk på samtaleterapi, arbeidsterapi eller ulike former for miljøterapi. Det er også adgang til tvangsmessig avhenting til behandling, og i dette øyemed kan man eventuelt få bistand fra offentlig myndighet.

Stortingets behandling

Komiteen påpeker ved behandlingen av den aktuelle bestemmelsen, at ” bruk av tvang er et siste virkemiddel som det skal foreligge svært tungtveiende grunner for å sette inn, først når mulighetene for frivillig behandling ikke lenger er mulig, ogkriteriene for bruk av tvang etter § 3-3 for øvrig er oppfylt.” Komiteen bemerker videre at den ” ser det som en viktig målsetting at en ny lov om psykisk helsevern bidrar til å begrense tvangsbruken til det strengt nødvendige, og at loven ikke må bidra til en liberalisert tvangsbruk sammenlignet med dagens lovverk.”

Flertallet presiserer at lovutkastet ikke åpner for bruk av tvang på pasientens bopel, og at flertallet deler departementets syn om at den nye loven ikke skal åpne for dette.

Det presiseres at det deler departementets syn om at den nye loven ikke skal åpne for bruk av tvang på pasientens bopel. Den enkeltes individuelle behov må settes i sentrum, og tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon skal bare skje når det er et bedre alternativ for pasienten. Før formen for tvungent psykisk helsevern vedtas skal det foretas en grundig helhetlig vurdering av hvorvidt pasienten behøver døgnkontinuerlig omsorg og behandling, eller om vernet tilstrekkelig kan ivaretas mens pasienten har opphold i egen bolig.

IV Departementets vurderinger og forslag

Før det treffes vedtak om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, skal det foretas en grundig helhetsvurdering som innbefatter hvorvidt pasienten behøver den døgnkontinuerlige omsorg og behandling som et institusjonsopphold vil kunne gi, eller om vernet tilstrekkelig kan ivaretas mens pasienten bor hjemme. Under denne vurderingen må den institusjonen som skal ha ansvaret for vernet også forsikre seg om at det lokale behandlingsapparatet har personell og ressurser for øvrig som gjør denne formen for tvungent psykisk helsevern forsvarlig.

Departementet mener det er viktig at loven åpner for fleksibilitet i forhold til valg mellom behandlingsformer. At en pasient oppfyller vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern, og etter en helhetsvurdering besluttes tatt under slikt vern, bør ikke være ensbetydende med tvangsinnleggelse i psykiatrisk institusjon. Det er viktig at man opprettholder mulighetene for å kunne ivareta pasientens behov med mindre inngripende tiltak. Etter departementets syn vil også noe av kontinuitetshensynene ved behandlingen tapes når pasienter må til sentrale institusjoner for behandling under tvungent psykisk helsevern.

Etter § 3-1 tredje ledd kan tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold bare skje under ansvar av institusjon som er godkjent for behandling av den aktuelle type. Bestemmelsen er ment å sikre at det faglige ansvaret for vernet ligger ved en institusjon som har de rette forutsetningene for oppgaven. Det reguleres nærmere i forskrift om godkjenning av institusjoner som skal kunne anvende eller være ansvarlig for pasienter til tvungent psykisk helsevern.

Departementet er av den oppfatning at det er behov for å regulere tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon nærmere ved forskrift, da denne formen for tvungent psykisk helsevern fremstår som ny i forhold til dagens praksis.

Departementets forslag til forskrift tar først og fremst sikte på å regulere nærmere i hvilke tilfelle det vil være aktuelt å vedta tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Kravet er at det skal være til pasientens beste, og forskriften gir anvisning på hvilke hensyn som skal tas i betraktning ved vurderingen av hva som er til pasientens beste. Blant annet må det ses hen til hva pasienten selv ønsker, og i hvilken grad primærhelsetjenesten har ressurser til å følge opp pasienten mens vedkommende har opphold på egen bopel. Når tvungent psykisk helsevern er vedtatt forutsettes det at institusjonen etablerer et samarbeid med primærhelsetjenesten om å lage et opplegg for vernet i de tilfellene det er behov for det.

Videre oppstiller forskriften de vilkårene som må være innfridd for at denne formen for tvungent psykisk helsevern skal kunne etableres. Vilkårene utelukker at denne formen for tvungent psykisk helsevern kan velges i de tilfellene institusjonen ikke på forhånd har kjennskap til pasienten og i de tilfellene det er tvil knyttet til pasientens symptomer, diagnose og behandlingsopplegg.

Videre stiller forskriften krav til at pasientene skal ha en kontaktperson ved institusjonen også utenom dagtid, og gir regler for i hvilke tilfeller pasienter kan avhentes og hvordan slik avhenting i så fall skal kunne skje.

V Økonomiske og administrative konsekvenser

Det vil ikke følge økonomiske konsekvenser direkte av forskriften her. Forskrift om godkjenning av institusjoner som skal kunne anvende eller være ansvarlig for pasienter til tvungent psykisk helsevern stiller krav også til institusjoner som omfattes av forskrift om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. De økonomiske konsekvensene for denne formen for tvungent psykisk helsevern vil derfor først og fremst følge av forskrift om godkjenning av institusjoner som skal kunne anvende eller være ansvarlig for pasienter til tvungent psykisk helsevern.

VI Merknader til de enkelte bestemmelser

Til § 1 Formål:

Pasienten skal få tilbud om den formen for tvungent psykisk helsevern som vil være til det beste for ham. Pasienten skal tilbys tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon hvor det vil være et bedre alternativ for pasienten enn et institusjonsopphold. Hva som vil være til det beste for den enkelte pasient vil måtte bero på en helhetsvurdering der følgende forhold må tas i betraktning og veies mot hverandre: Pasientens sykdom, pasientens særlige behov, pasientens hjemmesituasjon og sosiale situasjon, det behandlingstilbudet som finnes, inkludert det den kommunale og sosiale omsorgstjenesten kan tilby pasienten dersom pasienten blir boende hjemme. Det kan for eksempel vanskelig tenkes at tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold vil være til det beste for pasienten dersom pasienten selv foretrekker opphold i døgninstitusjon. Men det vil kunne tenkes tilfelle hvor tvungent psykisk helsevern vil være til det beste for pasienten selv om det er mot pasientens vilje.

Til § 3 Etablering av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon:

Helhetsvurdering skal foretas av faglig ansvarlig i samråd med andre som har kjennskap til pasienten, for eksempel den behandlingsansvarlige dersom denne er en annen en faglig ansvarlig for vedtak.

I helhetsvurderingen av hvilken form for tvungent psykisk helsevern som bør velges, bør det også tas hensyn til pasientens eventuelle hjemmeboende barn. Det må da tas hensyn til hvor alvorlig pasientens tilstand er og hvor belastende det kan være for eventuelle hjemmeboende familie å leve sammen med den som er syk. Dette hensynet må avveies mot hensynet til pasienten. Kanskje er det nettopp til pasientens beste ikke å bli tatt bort fra sin familie, og en situasjon hvor pasienten føler seg nyttig. På den annen side kan det være at pasienten nettopp ønsker seg bort fra sine barn eller sitt miljø hjemme.

Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold kan gis som pålegg overfor pasienten om fremmøte til behandling. Dette innebærer at pasienten kan pålegges å møte ved en psykiatrisk poliklinikk eller en annen institusjon for behandling.

Pasienten må innlegges i institusjon før det etableres tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon, hvis den undersøkelse som skal foretas før det iverksettes behandling uten eget samtykke, gjør slikt opphold nødvendig, jfr kravet om tilstrekkelig undersøkelse i psykisk helsevernloven § 4-4 og tilhørende forskrift.

Dersom pasienten må undersøkes videre (observasjon) jfr psykisk helsevernloven § 3- 6, må slik observasjon skje ved innleggelse i institusjon.

Til § 4 Nærmere om vurderingen av om det kan etableres tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon:

Kravet om at pasienten må ha en kjent sykdomshistorie skal være innfridd innebærer at en eller flere av helsepersonellet tidligere har hatt personlig befatning med pasienten, eller at slikt helsepersonell lett kan kontaktes.

Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold kan gis som pålegg overfor pasienten om fremmøte til behandling.

Vedtak om tvungent psykisk helsevern innebærer ikke i seg selv at pasienten kan behandles mot sin vilje. Utgangspunktet er at pasientens samtykke skal innhentes før behandling kan iverksettes, jfr psykisk helsevernloven § 4-4. Det skal treffes vedtak om behandling uten eget samtykke. Vedtaket kan påklages til fylkeslegen.

Til § 5 Egen bopel:

Egen bopel i lovens forstand omfatter først og fremst pasientens egen bolig, leid eller eid, omsorgsbolig og liknende. Det vil i mange tilfeller være slik at pasienten ikke har flyttet fra sine foresatte eller andre pårørende, slik at egen bolig vil være der pasientens foresatte eller andre pårørende bor. For de tilfellene der pasienten bor hos sine foresatte eller andre pårørende, må institusjonen forsikre seg om at de foresatte eller pårørende pasienten bor hos, og pasienten selv, opplever det som uproblematisk at pasienten bor hjemme mens vedkommende er underlagt tvungent psykisk helsevern.

Etter forholdene kan en institusjon som pasienten rent midlertidig oppholder seg, f. eks i tilknytning til rusmiddelomsorgen, regnes som ”egen bopel” i lovens forstand. Anstalter under fengselsvesenet vil imidlertid ikke omfattes av begrepet.

Til § 6 Kontaktperson

Når institusjonen i § 7 pålegges å inngå et samarbeid med primærhelsetjenesten, er det med sikte på at primærhelsetjenesten skal kunne ta seg av pasienten når pasienten ikke er til behandling ved institusjonen. Samtidig har spesialisthelsetjenesten et ansvar for pasienter underlagt tvungent psykisk helsevern, også utenom dagtid. Spesialisthelsetjenesten har en kompetanse på denne pasientgruppen som primærhelsetjenesten ikke har. Det er derfor viktig at pasienten har anledning til å komme i kontakt med personell med slik kompetanse også utenom den tiden institusjonens dagtilbud blir gitt. Kravet innebærer ikke at pasienten hele tiden har anledning til å forholde seg til én konkret person, men at det til enhver tid skal være utvilsomt for pasienten hvem som er hans kontaktperson.

Til § 7 Samarbeid med primærhelsetjenesten:

Et av vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon, er at det skal være til det beste for pasienten, jfr § 3-1, annet ledd. At tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon skal være bedre for pasienten enn et institusjonsopphold, vil i mange tilfeller være avhengig av i hvilken grad pasienten har et nettverk rundt seg. Et slikt nettverk vil i mange tilfeller være primærhelsetjenesten. Institusjonen skal undersøke om primærhelsetjenesten, som skal yte almennhelsetjenester, har ressurser til å ta seg av pasienten i den grad pasienten behøver. Bestemmelsen krever at institusjonen skal opprette et samarbeid med primærhelsetjenesten, dersom det er nødvendig for en forsvarlig gjennomføring av vernet. Et slikt samarbeid skal nedfelles i den individuelle planen.

Det er viktig at primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan spille på lag slik at best mulig resultat oppnås for den enkelte pasient.

Til § 8 Avhenting:

Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan bare omfatte pålegg overfor pasienten om fremmøte til behandling. Pasienten kan altså ikke behandles i sitt eget hjem. Dersom pasienten ikke frivillig møter til behandling, kan pasienten avhentes. Slik avhenting skal i så fall skje av helsepersonellet ved institusjonen. Det er helsepersonellet som kjenner pasienten og som har mulighet til å inngå en allianse med pasienten i en slik situasjon slik at pasienten blir med til institusjonen til behandling. Det skal bare unntaksvis benyttes bistand fra politiet i slik tilfeller, for eksempel i de tilfellene pasienten oppleves som farlig. I de tilfellene politiet må benyttes, skal politiet stille i sivil, i tråd med politiets retningslinjer.

Annet ledd: Det skal fortløpende vurderes om den formen for tvungent psykisk helsevern som er opprettet er til det beste for pasienten, jfr forskriftens § 9. Dette skal alltid vurderes dersom pasienten ikke frivillig møter til behandling.

VII Utkast til forskrift om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon

Gitt ved Kgl. Res av med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) § 3-1

§ 1 Formål

Formålet med disse bestemmelser er å sikre at tvungent psykisk helsevern uten opphold i institusjon skjer på en forsvarlig måte når denne formen for vern er det beste for pasienten, jfr § 3.

§ 2 Virkeområde

Forskriften regulerer tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan skje i form av dagbehandling på institusjon mens pasienten har opphold på egen bopel.

Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon må skje under ansvar av institusjon som er godkjent for den aktuelle behandlingsform etter psykisk helsevernloven § 3-13 og tilhørende forskrift.

Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan skje etter et institusjonsopphold eller uten forutgående opphold i institusjon.

Tvungent psykisk helsevern kan bare omfatte pålegg overfor pasienten om fremmøte til behandling.

§ 3 Etablering av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon

Dersom vilkårene for tvungent psykisk helsevern er tilstede, skal slikt vern etableres uten døgnopphold i institusjon dersom det vil være bedre for pasienten enn institusjonsinnleggelse. Ved vurderingen av hva som er til det beste for pasienten skal den faglig ansvarlige foreta en grundig helhetsvurdering som innbefatter hvorvidt pasienten behøver den døgnkontinuerlige omsorg og behandling som et institusjonsopphold vil kunne gi, eller om vernet bedre kan ivaretas mens pasienten bor i egen bolig. I denne vurderingen må den som er ansvarlig for etablering av vernet også forsikre seg om at det lokale behandlingsapparatet har personell og ressurser som gjør det forsvarlig at pasienten bor hjemme.

Pasientens situasjon, individuelle behov og egne ønsker sammenholdt med det behandlingstilbud som finnes, skal være avgjørende for det tilbudet som gis pasienten om psykiatrisk behandling.

Ved helhetsvurderingen skal det tas hensyn til pasientens eget ønske.

§ 4 Nærmere om vurderingen av om det kan etableres tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon

For at det skal kunne etableres tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon, må ett av følgende vilkår være innfridd:

(a) Pasienten må ha en kjent sykdomshistorie. I tillegg må det på bakgrunn av pasientens symptomer og tidligere kunnskap om pasientens sykdomsforløp være utvilsomt hvilken behandling pasienten trenger, eller

(b) Pasienten må være observert i institusjon til døgnopphold. Observasjonen må ha klargjort pasientens diagnose og hva slags behandlingsopplegg som må anses nødvendig.

§ 5 Egen bopel

Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold kan skje når pasienten har opphold på egen bopel.

Dersom pasienten ikke har egen bolig, men for eksempel bor hos sine pårørende, kan tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon etableres mens pasienten bor hos sine pårørende. Forutsetningen er at både pasienten selv og pasientens pårørende ønsker dette.

§ 6 Kontaktperson

Institusjonen skal sørge for at alle pasienter under tvungent psykisk helsevern har en kontaktperson blant institusjonens behandlingspersonell. Kontaktpersonen må i rimelig utstrekning være tilgjengelig for pasienten også utenom den tid institusjonens dagtilbud blir gitt.

§ 7 Samarbeid med primærhelsetjenesten

Det forutsettes at den ansvarlige institusjon etablerer et samarbeid med den kommunale helse- og sosialtjenesten om å lage et opplegg for vernet når det er behov for det. Et slikt samarbeid skal nedfelles i den individuelle planen som skal utarbeides for pasienten i medhold av psykisk helsevernloven § 4-1.

§ 8 Avhenting

Dersom pasienten ikke frivillig møter til behandling kan pasienten om nødvendig avhentes. Avhentingen skal i så fall skje på mest mulig skånsom måte for pasienten. Avhenting kan eventuelt skje med bistand fra kommunehelsetjenesten eller kommunenes sosialtjeneste. Bare i særlige tilfelle, for eksempel dersom pasienten oppleves som farlig, bør bistand fra politiet benyttes til slik avhenting.

Dersom pasienten etter en avhenting likevel ikke møter frivillig til den bestemte behandlingen, skal det på nytt vurderes om ikke tvungent psykisk helsevern i form av døgnopphold er det beste for pasienten.

§ 9 Løpende vurdering

Det skal løpende vurderes om den formen for tvungent psykisk helsevern som er valgt er den beste løsningen for pasienten, eller om pasienten vil ha større utbytte av døgnopphold i institusjon. En slik vurdering skal alltid foretas når en pasient under tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon ikke frivillig møter til behandling.

§ 10 Behandling uten pasientens samtykke

Ved behandling uten pasientens samtykke, skal det treffes særskilt vedtak om slik behandling i henhold til § 4-4 og tilhørende forskrift.

§ 11 Ikrafttreden

Disse forskrifter trer i kraft ….

Lagt inn 9. desember 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen