Høringsnotat 3

Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke

Forskrift til lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern ( psykisk helsevernloven)

Innhold I Innledning II Gjeldende rett III Bakgrunn IV Departementets vurderingerGenerelle vurderingerFormer for behandlingstiltakUndersøkelsen forut for behandlingsvedtaket V Økonomiske og administrative konsekvenser VI Merknader til de enkelte bestemmelser VII Utkast til forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke

---

I Innledning

Departementet sender med dette på høring utkast til forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke. Forskriften er hjemlet i lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-4.

Psykisk helsevernloven ble vedtatt av Stortinget den 10. juni 1999. Departementet tar sikte på at loven skal tre i kraft rundt årsskiftet 2000-2001.

Utkastet til forskrift regulerer behandling av alvorlig sinnslidelse, uten eget samtykke, av pasienter under tvungent psykisk helsevern. Forskriften inneholder blant annet bestemmelser om grunnleggende krav og vilkår for slik behandling, og regulerer hvilke behandlingsformer som kan iverksettes. Videre inneholder forskriftsutkastet prosessuelle og formelle bestemmelser vedrørende vedtak om behandling uten eget samtykke, klage og klagebehandling.

II Gjeldende rett

Etter gjeldende rett reguleres behandling uten pasientens samtykke av forskrift 21. september 1984 om begrenset adgang til tvangsbehandling i det psykisk helsevern. Forskriften er hjemlet i lov 28. april 1961 nr. 2 om psykisk helsvern § 2 femte ledd.

§1 i denne forskriften definerer tvangsbehandling som behandling av alvorlige sinnslidelser med legemidler når behandlingen gjennomføres uten pasientens samtykke. Det fremgår videre av forskriften at slik medikamentell tvangsbehandling bare kan foretas overfor pasienter som er under tvungen omsorg, herunder tvungent psykiatrisk ettervern. Etter forskriften er hovedvilkårene for tvangsbehandling med legemidler at tvangsbehandlingen med stor sannsynlighet enten kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en betydelig forverring av sykdommen. Tvangsbehandling kan heller ikke settes inn før det er gjort forsøk på å oppnå samtykke til behandlingen og andre typer frivillig behandling har vært vurdert og vist seg åpenbart nytteløse.

Etter gjeldende rett treffes vedtak om tvangsbehandling av overlege ved vedkommende institusjon i samråd med behandlende lege, hvis denne er en annen enn overlegen. Pasienten eller dennes nærmeste kan påklage overlegens vedtak om tvangsbehandling til fylkeslegen.

III Bakgrunn

I Ot. prp. nr. 11 (1998-99) Om lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern uttalte departementet at det er det behov for å ha regler om behandling uten eget samtykke av pasienter under tvungent psykisk helsevern. Uten slike regler ville etableringen av tvungent psykisk helsevern i noen tilfeller kunne være uten hensikt, i det det tvungne vernet ville måtte begrense seg til å holde de syke tilbake på institusjon.

Departementet foreslo på den bakgrunn en bestemmelse om behandling uten eget samtykke, jf psykisk helsevernloven § 4-4, som i stor grad var en videreføring av gjeldende tvangsbehandlingsforskrift.

Hovedregelen i bestemmelsens første ledd går ut på at pasient under tvunget psykisk helsevern som beskrevet i § 3-1, uten eget samtykke kan undergis slik undersøkelse og behandling som klart er i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. Det er også oppstilt flere vilkår som må være oppfylt for at undersøkelse og behandling uten eget samtykke kan skje. Det kreves blant annet at det er forsøkt å oppnå samtykke fra pasienten, med mindre dette er åpenbart umulig. Det ble også foreslått et krav om at behandlingstiltak som det ikke er samtykket til, først kan benyttes etter at pasienten er tilstrekkelig undersøkt til å gi grunnlag for å bedømme tilstanden og behovet for behandling. Slike behandlingstiltak kan bare igangsettes og gjennomføres når de med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen.

Myndigheten til å treffe vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke ble i lovforslaget lagt til den faglig ansvarlige, med adgang for pasienten eller hans eller hennes nærmeste til å påklage vedtaket til fylkeslegen.

Ved behandlingen av Ot prp nr. 11 ( 1998-99 , jf. Innst. O. nr. 73 (1998-99) understreket sosialkomiteens flertall at vilkårene for å kunne treffe vedtak om behandling uten samtykke er strenge. Slik behandling skal være siste utvei og må være i samsvar med reglene om brukermedvirkning og innenfor det faglig forsvarlige.

Flertallet uttalte videre at når vilkårene for tvangsbehandling er tilstede, vil det ikke kunne være mange tilfeller hvor unnlatt behandling ikke vil ha ”åpenbart negative konsekvenser for den syke.”

Departementet anser undersøkelse og behandling uten eget samtykke for å være et så vesentlig spørsmål for rettssikkerheten at det må reguleres nærmere i forskrift.

IV Departementets vurderinger og forslag

Generelle vurderinger

Ved den nye psykisk helsevernloven § 4-4 har lovgiver tatt det standpunkt at det psykiske helsevernet på nærmere bestemte vilkår kan gjennomføre behandling av en alvorlig sinnslidelse uten pasientens samtykke. Det er av stor betydning at slik behandling skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettsikkerhetsprinsipper. Formålet med denne forskriften er å sikre dette.

Etter departementets syn er det viktig at forskriften følger opp lovteksten ved at det tydeliggjøres at frivillighet alltid skal være utgangspunktet, og at det videre legges stor vekt på pasientens rett til medvirkning og innflytelse. Dette er også i tråd med Sosialkomiteens uttalelser ved behandlingen av psykisk helsevernloven.

Den nye psykisk helsevernloven § 4-4 er forholdsvis utfyllende med hensyn til vilkårene for og gjennomføring av behandling uten eget samtykke. Det er imidlertid behov for presiseringer og utdypinger særlig i forhold til at loven hjemler behandling uten eget samtykke ved andre behandlingstiltak enn legemiddelbehandling. Det er også behov for presiseringer vedrørende den undersøkelsen som skal foretas av pasienten forut for vedtak om behandling uten eget samtykke. Dette er særlig viktig i forhold til pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon, jf. psykisk helsevernloven § 3-1 annet ledd. Dette behandles derfor særskilt nedenfor.

Med hensyn til regler om vedtak, klage og klagebehandling er forskriftsutkastet i stor grad en videreføring av dagens tvangsbehandlingsforskrift.

Former for behandlingstiltak

Det følger av psykisk helsevernloven § 4-4 at behandling uten eget samtykke også kan omfatte andre behandlingsformer enn medisinering. Etter de samme vurderinger som er foretatt i lovproposisjonen, vil departementet heller ikke gjennom forskriftene uttømmende angi hvilke behandlingstiltak som i de enkelte tilfellene kan være nødvendig og hensiktsmessig. Men etter omstendighetene åpner regelverket for tvangsbehandling gjennom former for samtaleterapi, gruppeterapi, arbeidsterapi miljøterapi med mer.

Forskriftene angir de ytre rammer for hvilke behandlingstiltak som vil kunne være anvendelige gjennom å stille enkelte grunnleggende krav til tiltakene. Forskriftenes § 4 krever at behandlingstiltaket med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller i allfall hindrer en vesentlig forverring av sykdommen. Dette krever at behandlingstiltaket er kunnskapsbasert og faglig anerkjent, og at behandlingspersonellet er fortrolig med tiltaket.

Det følger av nevnte krav at eksperimentell behandling ikke er akseptabelt overfor mennesker under tvunget psykisk helsevern. Dette følger også av forskriftenes § 7 som fastslår at tiltaket må være i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. Departementet stiller med dette et krav om at tiltaket skal ha en vitenskapelig forankring.

Når departementet har valgt å bare gi eksempler på aktuelle behandlingstiltak skyldes dette som tidligere nevnt et ønske om å ta hensyn til fagets utvikling, samt en erkjennelse av at psykiske lidelser ofte kan behandles ut fra ulike tilnærmingsmåter.

En annen problemstilling er om hvorvidt vedtak skal gå ut på å gjennomføring eller forsøk på gjennomføring av tiltaket. Departementet foreslår i § 7 annet ledd en ordlyd som gir rom for begge alternativene. Et vedtak som f. eks dreier seg om å sikre at pasienten i en bestemt fase av sykdommen blir avskåret fra ytre inntrykk som det er sterke grunner til å anta at vil ha en skadelig effekt, vil nødvendigvis måtte gå ut på en gjennomføring av slike restriksjoner. Dette kan f. eks være å nekte tilgang til en bestemt type litteratur.

Hvis det aktuelle behandlingstiltaket er arbeidsterapi eller andre tiltak som i mer eller mindre grad krever medvirkning fra pasientens side, vil grensen mellom forsøk på gjennomføring og gjennomføring ikke være like tydelig. Her vil det avgjørende for graden av tvang være betinget av hva som erfaringsmessig gir behandlingsmessig effekt, og hva som er faglig og etisk forsvarlig.

Etter departementets syn vil det etter forholdene kunne være tillatt å utøve et relativt sterkt press for å få pasienten til å møte. Dette vil imidlertid kunne komme på spissen hvis pasienten motsetter seg fremmøte så sterkt, at hans eller hennes tilstedeværelse vil kreve fysisk maktutøvelse fra personalets side. Det må kreves særdeles tungtveiende grunner for slik maktbruk. Det må derfor alltid foretas en helhetsvurdering om hvorvidt det er foreligger slike tungtveiende grunner, og om det som oppnås står i forhold til denne maktbruken.

Undersøkelsen forut for behandlingsvedtaket

Departementet har i forskriftenes § 5 valgt å gi en egen bestemmelse om den undersøkelsen av pasienten som må foretas forut for vedtak om tvangsbehandling. Ved dette understrekes betydningen av at et så inngripende tiltak som tvangsbehandling faktisk er, først skjer etter en forsvarlig vurdering og etter å ha tatt seg tid til å vurdere alternative behandlingsmåter.

Departementet har valgt å stille enkelte kvalitative krav til undersøkelsen, både med hensyn til lengde og med hensyn til hvor undersøkelsen skal foretas. Når dette nedfelles i forskriftene blir dette en konkretisering av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven. Den standard forskriftenes § 5 angir er det krav som etter departementets oppfatning ligger i begrepet forsvarlighet. Når departementet i § 5 setter undersøkelsestiden til minst tre døgn, ligger det i dette at det etter departementets oppfatning vanskelig kan foretas en forsvarlig undersøkelse av kortere varighet. Tre døgn er også den observasjonstid som er nedfelt i dagens tvangsbehandlingsforskrift. Forsvarlighetskravet kan imidlertid tilsi at det i gitte situasjoner vil være nødvendig med en undersøkelsestid utover dette.

I bestemmelsen foreslår departementet også at undersøkelse i forbindelse med vedtak om behandling med legemidler som hovedregel skal foretas ved døgnopphold i institusjon. Departementet anser det nødvendig å presisere dette i forhold til pasienter som er under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.

Om innholdet av undersøkelsen for øvrig vises til forskriftens § 5 og de særlige merknadene til denne bestemmelsen under punkt VI.

V Økonomiske og administrative konsekvenser

Det er vanskelig å gjøre nøyaktige beregninger av kostnadene ved forskriften. En beregning vil dreie seg om anslag som i betydelig utstrekning må bygge på en vurdering av økte lønnsutgifter ved at det kan treffes vedtak om annen type behandling uten eget samtykke, enn behandling med legemidler. I Odelstingsproposisjonen om ny psykisk helsevernlov (Ot. prp nr 11 ( 1998 – 99 ) beregnet departementet det økte merarbeid etter loven samlet i forbindelse med vedtak til 10- 12 årsverk for landet totalt.

VI Merknader til de enkelte bestemmelser

Til § 1 Grunnleggende krav:

Vedtak om tvungent psykisk helsevern innebærer ikke i seg selv en adgang til å iverksette behandlingstiltak mot pasientens vilje. Behandling av psykiske lidelser kan innebære betydelige inngrep i pasientens fysiske og psykiske integritet, og skal derfor bare skje med hjemmel i pasientens informerte samtykke, eller i medhold av særlige regler om dette i loven og denne forskriften.

Til § 2 Virkeområde:

I første ledd fastslås det grunnleggende prinsipp at innenfor det psykiske helsevernet er det bare pasienter under tvungent vern, som kan tas under behandling uten eget samtykke.

Forskriften kommer til anvendelse der pasienten ikke har gitt sitt informerte samtykke. For nærmere bestemmelser om krav til samtykke vises til lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter kap. 4. Behandling av alvorlig sinnslidelse overfor pasienter som for eksempel på grunn av framskreden sløvhet ikke er i stand til å ta standpunkt til behandlingsformen, vil også reguleres av denne forskriften. Dette kan f. eks gjelde senil demente.

Forskriften regulerer behandling av alvorlig sinnslidelse. At en pasient er alvorlig sinnslidende er en forutsetning for etablering av tvungent psykisk helsevern, jf psykisk helsvernloven § 3-3. Ettersom forskriften også omfatter pasienter som er overført til det psykiske helsevernet ved dom, jf straffeloven § 39 og psykisk helsevernloven kap 5, er det viktig å presisere at kravet om alvorlig sinnslidelse også vil gjelde overfor denne gruppen pasienter.

Forskriften omfatter både behandling med legemidler og annen lovlig behandling. Andre behandlingsformer kan f eks være samtale-, arbeids, eller gruppeterapi, jf forskriftens § 7.

Til § 3 Rett til innflytelse:

Selv om pasienten ikke samtykker til behandlingen, skal det likevel legges til rette for at pasienten gis så stor innflytelse som mulig. Dette kan f. eks gjelde i forhold til hvilke legemidler som skal anvendes. Ved spørsmål om behandling med legemidler vil pasientens motstand kanskje knytte seg til et bestemt eller visse legemidler. Fordi frivillig behandling skal være utgangspunktet, må det legges vesentlig vekt på pasientens ønske i en slik situasjon. Forsvarlighetkravet vil imidlertid her kunne sette begrensninger for i hvilke grad pasientens ønsker kan etterkommes.

At den informasjon som gis skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger innebærer at det blant annet skal tas hensyn til pasientens alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn.

Til § 4 Vilkår for undersøkelse og behandling uten eget samtykke:

Behandling uten pasientens samtykke, og særlig behandling med legemidler, kan representere et betydelig integritetsinngrep overfor pasienten. Det må derfor stilles strenge krav til det medisinske og psykiatriske skjønn som skal ligge til grunn for vedtaket. I første ledd presiseres derfor at det må foreligge stor grad av sannsynlighet for at behandlingen vil føre til helbredelse eller vesentlig bedring eller til å hindre en vesentlig forverring av pasientens tilstand.

Med mindre et samtykke ikke er mulig å innhente, er det et vilkår at frivillighet alltid skal være prøvd. Hvis pasienten ikke samtykker til den aktuelle behandlingsformen skal det vurderes om en annen behandling, for eksempel et annet legemiddel kan være et alternativ. Bare i de tilfeller hvor den behandlingsmåten pasienten samtykker til er klart utilstrekkelig, kan det treffes vedtak om behandling uten pasientens samtykke.

Til § 5 Nærmere om undersøkelsen:

Før enhver behandling iverksettes må den faglig ansvarlige sikre et forsvarlig grunnlag for å bedømme pasientens tilstand og behandlingsmuligheter. Dette er særlig viktig ved behandling med legemidler.

Begrepet tilstrekkelig undersøkt i førsteledd hentyder både på omfanget og varigheten av undersøkelsen. Som en hovedregel er det satt opp en minimumsfrist på tre døgn. Lengden av undersøkelsestiden vil imidlertid bero på en avveining mellom pasientens behov for tid til å ta stilling til behandlingen, og det psykiske helsevernets behov for å gripe inn. Omfanget og lengden av undersøkelsen vil også avhenge av hva som er nødvendig for at den faglig ansvarlige kan treffe vedtak på et forsvarlig grunnlag.

Innholdet av undersøkelsen vil variere både i forhold til hvor godt det psykiske helsevernet kjenner pasienten, og i forhold til hvilke behandlingsformer som tenkes gjennomført. I de fleste tilfeller vil undersøkelse av pasienten være en prosess som består av flere trinn og som kan strekke seg over flere dager. Undersøkelsen vil alltid bygge på den kjennskap institusjonen har til pasienten gjennom tidligere undersøkelser, bl.a. annet i forbindelse med etableringen av det tvungne vernet. Ved vedtak om behandling uten samtykke kan det i tillegg f.eks. være nødvendig med supplerende undersøkelser og observasjon av pasientens atferd og tilstand i avdelingen eller enheten.

Innholdet av undersøkelsen vil også variere avhengig av hvilken form for behandling uten eget samtykke som er aktuell. Ved vedtak om behandling med legemidler vil det være nødvendig at det forholdsvis nært opp til tidspunktet for når vedtak treffes, er foretatt en personlig undersøkelse av pasienten av spesialist i psykiatri eller lege, jf. også § 6 tredje ledd.

Etter annet ledd er det et krav om at pasienten skal varsles når undersøkelse blir iverksatt. I og med at det som hovedregel skal gå minst tre døgn fra undersøkelsen starter til vedtak treffes, jf første ledd, vil pasienten være sikret en viss tid til å ta stilling til behandlingen. At pasienten skal varsles innebærer at han eller hun skal gjøres kjent med den behandlingsform som vurderes, d.v.s. at det vurderes behandling uten eget samtykke. Det er viktig at varslingen og måten dette skjer på ikke leder pasienten inn i en tvangssituasjon i forhold til samtykke til behandlingen.

Forskriften regulerer også behandling uten eget samtykke for pasienter som er under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. I henhold til tredje ledd er det et generelt krav om at undersøkelsen skal skje i egnet institusjon. Ved vedtak om behandling med legemidler er det i tillegg et krav om at undersøkelsen skjer mens pasienten er under døgnopphold i institusjon. Ved behandling med legemidler må det i tillegg til en psykiatriske vurderingen, også gjøres en vurdering av pasientens eventuelle somatiske lidelser, samt av den forventede bivirkningsprofil av det aktuelle legemiddel. Det kan videre være viktig å observere og behandle eventuelle bivirkninger som kommer den første tiden etter at pasienten begynner med et medikament. På denne bakgrunn vil det bare unntaksvis, d.v.s. i de tilfeller institusjonen har inngående kjennskap til og erfaring med pasienten og pasientens situasjon, være forsvarlig å iverksette legemiddelbehandling uten forutgående døgnopphold i institusjon.

I de tilfeller hvor pasienten er meget godt kjent av institusjonen, åpner forskriften for at vedtak om behandling uten eget samtykke kan treffes uten at undersøkelsen skjer i form av døgnopphold. Det vil i slike tilfeller kreves at institusjonen har førstehåndskjennskap til pasienten. Det vil si at det ikke er tilstrekkelig at institusjonen har tilgang til pasientens epikriser eller journaler fra andre institusjoner. Den ansvarlige institusjonen bør selv ha egen erfaring med pasienten og dennes situasjon. Dette innebærer terapeutisk og behandlingsmessig erfaring med pasienten og inngående kjennskap til pasientens sykdomshistorie og medikamentanamnese. Pasienter som har lite erfaring med legemidler fra tidligere vil ikke omfattes av unntaksbestemmelsen, selv om vedkommende er godt kjent av institusjonen.

For en pasient som er i kontakt med det psykiske helsevernet for første gang, vil det ikke være aktuelt med en slik kortere undersøkelse. Kravet til faglig forsvarlig behandling skal alltid være det overordnede prinsipp.

Til §6 Vedtak om behandling uten eget samtykke:

Behandling uten eget samtykke kan etter den nye psykisk helsevernloven omfatte andre behandlingsformer enn behandling med legemidler. Gjennomføringen av slik behandling reguleres av forskriftens § 7. Det vil her kunne være aktuelt med et behandlingsopplegg bestående av flere tiltak, f. eks samtaleterapi og arbeidsterapi. Ut fra faglige hensyn anses det ikke naturlig å dele opp et helhetlig behandlingsopplegg i flere enkeltvedtak. Det skal i henhold til forskriften derfor treffes et helhetlig vedtak for slik behandling. Av hensyn til en dynamisk og effektiv behandling bør det etter departementets oppfatning være anledning til å foreta mindre endringer i behandlingsopplegget uten at det må treffes nytt helhetlig vedtak. Dette følger av siste ledd. Mindre endringer vil f.eks. være en beskjeden øking i hyppigheten av behandlingstiltakene eller lignende. Dersom endringene er vesentlige, f.eks. ved at det innføres helt nye behandlingstiltak skal det derimot treffes nytt vedtak.

Behandling med legemidler skal alltid fremgå av eget vedtak. I tillegg til den undersøkelsen som skisseres i § 5 skal den faglig ansvarlige eller behandlende lege personlig ha undersøkt pasienten i løpet av de siste 48 timer før vedtaket treffes.

Alle vedtak skal inneholde en angivelse av den planlagte varigheten av behandlingen. Ved legemiddelbehandling vil det være rimelig å treffe vedtak med en relativt kort varighet, f. eks 1-2 uker. For langtidspasienter kan det være naturlig å la vedtaket få lengre varighet innen den fastsatte tre- månedersgrensen. Når fristen er utløpt må prosedyren i forbindelse med vedtak og klagerett gjentas.

Ved utløpet av den angitte varighet kan evt nytt vedtak treffes på grunnlag av en evaluering av pasientens tilstand og virkningen av behandlingen.

Klage på vedtak om etablering av tvunget psykisk helsevern til kontrollkommisjonen har ikke oppsettende virkning. Dette innebærer at den faglige ansvarlige kan treffe vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke før kontrollkommisjonen har prøvd om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Den faglig ansvarlige for vedtaket bør likevel avvente kontrollkommisjonens avgjørelse, med mindre dette ikke medfører særlige lidelser for pasienten eller av andre grunner er betenkelig ut fra hensynet til forsvarlig behandling av pasienten.

Til §7 Gjennomføring av behandlingstiltak:

Ved en regulering av behandling uten eget samtykke er det nødvendig å ta utgangspunkt i en rimelig balanse mellom hensynet til rettssikkerhet på den ene siden, og hensynet til effektiv behandling og faglig frihet på den andre siden.

De fleste behandlingsformer forutsetter samarbeid, frivillighet og motivasjon fra pasientens side. Institusjonen skal så langt som mulig samarbeide med pasienten om et hensiktsmessig behandlingsopplegg. Dersom pasientens samtykke ikke kan oppnås vil det være adgang til å treffe vedtak om gjennomføring av behandlingstiltak, jf § 6.

Behandlingstiltakene bør innpasses i de rammer som er fastsatt i den individuelle planen, jf psykisk helsevernloven § 1-4. Aktuelle behandlingsformer kan være samtaleterapi, gruppeterapi, miljøterapi, arbeidsterapi m.v.

Det vil også være adgang til å gjennomføre mindre inngripende tiltak som tar sikte på å påvirke pasientens atferd. Dette kan for eksempel være behandling som tar sikte på å påvirke pasientens selvdestruktive atferd og gjøre vedkommende bedre i stand til å takle dagliglivets problemer og konflikter. Eksempler på tiltak kan være mild tilrettevisning, å lede pasienter med mildt påtrykk med hånden, eller kortvarig bortvisning fra samtalegruppe.

Restriksjoner i behandlingsøyemed, som går utover det som kan begrunnes i institusjonens alminnelige omsorgsansvar, vil også kunne omfattes av bestemmelsen. Dette vil dreie seg om vedtak med sikte på å hindre adferd som er uheldig sett i sammenheng med pasientens konkrete sykdomstilstand. Eksempel på dette kan være at det av behandlingsmessige grunner finnes nødvendig å nekte pasienten tilgang på en bestemt type lesestoff eller lignende.

Både ved valg av behandlingsformer og ved gjennomføringen av disse vil kravet om at behandlingen skal være i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis sette rammer og grenser for gjennomføringen av tiltaket. I de tilfeller hvor pasienten tydelig motsetter seg tiltaket både verbalt og fysisk, vil grensen for hvor sterkt pasienten kan tvinges til å medvirke alltid gå ved hva som er faglig og etisk forsvarlig.

Til § 8 Gjennomføring av behandling med legemidler:

At legemiddelbehandlingen må være klart i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis innebærer at behandlingstiltaket har et solid faglig grunnlag. Ved at det bare kan brukes legemidler som er registrert her i landet, presiseres at det ikke vil være tillatt med en utprøving av ennå ikke registrerte preparater.

Både under vurderingen av om det skal brukes legemidler, og om hvilke legemidler som skal brukes, skal det legges vekt på hvorvidt det er fare for bivirkninger, og på i hvilken grad legemiddelet vil påvirke pasientens fysiske og psykiske tilstand. Det skal både vedrørende valg av legemiddel og behandlingsopplegget for øvrig legges vekt på pasientens oppfatning.

Hovedregelen etter annetledd er at behandling uten pasientens samtykke skal skje ved at man får pasienten til å ta medisiner gjennom munnen. Bare unntaksvis kan legemiddelet gis ved injeksjon. Med uttrykket ” når det ikke er mulig” siktes det til tilfeller hvor det ikke er mulig å få pasienten til å forstå behovet for medisineringen.

Det er videre inntatt et forbud mot depotinjeksjoner ved akutte sinnslidelser. Et depotpreparat kan virke hindrende på forståelsen av en akutt sinnslidelse, ved at symptomene dempes i den tiden preparatene virker. En sinnslidelse bør vurderes fra dag til dag. Dersom den akutte lidelsen går over, kan depotpreparatet være unødvendig langtidsvirkende. Om lidelsen går over fra å være akutt til å være varig, vil medisineringssituasjonen kunne endre seg. En lidelse med hyppige tilbakefall vil imidlertid normalt ikke regnes som en akutt sinnslidelse etter forskriften.

Medikamentell behandling skal som hovedregel ikke skje uten pasientens vitende. I tredjeledd er det fra dette gjort et unntak for pasienter som på grunn av langt fremskreden sløvhet ikke er i stand til å forstå omstendighetene knyttet til bruken av legemidlene. Dette kan etter forholdene være aktuelt ved behandling av alvorlig sinnslidelse hos senil demente.

Behandling skal skje ved en ansvarlig institusjon i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder også overfor pasienter som er under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i henhold til psykisk helsevernloven § 3-1 annet ledd. Ved slikt vern er det særlig viktig at pasienten gis forsvarlig oppfølging. Hvis en pasient i slike tilfeller likevel ønsker at medisineringen skal skje f.eks. på pasientens bopel, åpner forskriften for at det kan inngås avtale om dette. Dette bør som hovedregel skje ved at personell fra spesialisthelsetjenesten oppsøker pasienten, men kan også etter avtale foretas av personell utenfor det psykiske helsevernet, f.eks. i kommunehelsetjenesten En forutsetning for dette skal være at det skjer under forsvarlig tilsyn og veiledning av den institusjon som er ansvarlig for pasienten. Det vises til lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell § 5, vedrørende bruk av medhjelpere.

Til § 9 Løpende vurdering

Det skal alltid sikres nødvendig tilsyn og oppfølging av pasienten. Dette er særlig viktig når en pasient er under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.

Til §§ 10 og 11 Klage og klagebehandling

Både pasienten og pasientens nærmeste vil kunne påklage vedtaket. Hvem som er pasientens nærmeste reguleres av psykisk helsevernloven § 1-3 første og annet ledd.

Enhver som er ansatt ved institusjonen, og som har med pasientens behandling å gjøre, bør hjelpe pasienten med å fremme klagen. Pasienten har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig.

Et vedtak om behandling uten eget samtykke skal som hovedregel ikke gjennomføres før 48 timer er gått fra pasienten ble underrettet om vedtaket. Klage på vedtak om behandling med legemidler som fremmes innen 48 timer har som hovedregel oppsettende virkning, d.v.s. at behandlingen ikke skal gjennomføres før fylkeslegen har behandlet klagen. Unntak fra dette kan bare gjøres hvis pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade. Begrepet alvorlig helseskade innebærer at det må foreligge en alvorlig og akutt risiko for at pasientens helsetilstand forverres betydelig, eller for at lidelsen blir kronisk. Det kan også tas hensyn til pasientens fysiske helsetilstand, bl.a. faren for alvorlig selvbeskadigelse eller suicid. Det er den faglig ansvarlige for vedtaket som skal foreta denne vurderingen.

Ved klage på behandling uten eget samtykke er fylkeslegen klageinstans. Det stilles i forskriften uttrykkelig krav om rask saksbehandling.

At alle sider av avgjørelsen skal prøves innebærer at fylkeslegen også skal overprøve den faglig ansvarliges skjønn. Dersom det finnes påkrevet kan særskilt sakkyndig hjelp anvendes.

VII Utkast til forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke

Forskriften gis ved kgl. res. av … med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern ( psykisk helsevernloven ) § 4-4.

§ 1 Grunnleggende krav

Undersøkelse og behandling uten eget samtykke skal bare finne sted når det er i samsvar med kravene i lov og forskriften her.

§ 2 Virkeområde

Forskriften gjelder pasienter som er under tvunget psykisk helsevern. Med mindre annet fremgår av forskriften gjelder bestemmelsene både ved døgnopphold i institusjon og uten døgnopphold i institusjon, jf psykisk helsevernloven § 3-1.

Forskriften omhandler undersøkelse og behandling av alvorlig sinnslidelse med legemidler, samt andre behandlingsformer, uten at pasienten har samtykket.

§ 3 Pasientens rett til innflytelse

Før vedtak om behandling uten eget samtykke treffes, og under gjennomføringen av behandlingen, skal pasienten gis så stor innflytelse som mulig.

All informasjon skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger.

Forsøk på å etablere frivillig samarbeid med pasienten skal fortsette også etter at vedtak om behandling uten eget samtykke er truffet.

§ 4 Vilkår for undersøkelse og behandling uten eget samtykke

a) Behandlingstiltak som pasienten ikke har samtykket i kan bare igangsettes og gjennomføres når de med stor sannsynlighet kan føre til

• helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand eller
• at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen.

b) Før vedtak kan treffes må det være forsøkt å oppnå samtykke til undersøkelsen eller behandlingen, med mindre det er åpenbart at samtykke ikke kan eller vil bli gitt. Det skal alltid vurderes om det kan tilbys andre frivillige tiltak som alternativ til undersøkelse og behandling uten eget samtykke.

c) Før vedtak kan treffes må pasienten være tilstrekkelig undersøkt, jf. forskriftens § 5.

§ 5 Nærmere om undersøkelsen

Vedtak om behandling uten eget samtykke kan først treffes etter at pasienten har vært tilstrekkelig undersøkt til å gi grunnlag for å bedømme tilstanden og behovet for behandling. Undersøkelsestiden kan ikke settes til mindre enn tre døgn, med mindre pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade.

Når undersøkelse/observasjon starter, skal pasienten varsles om det.

Undersøkelsen skal alltid skje ved observasjon i egnet institusjon. Ved vedtak om behandling med legemidler, skal undersøkelsen skje ved døgnopphold, med mindre den ansvarlige institusjon har inngående kjennskap til og erfaring med pasienten og pasientens situasjon.

§ 6 Vedtak om behandling uten eget samtykke

Vedtak om behandling uten eget samtykke treffes av den faglig ansvarlige.

Når behandling uten eget samtykke omfatter flere behandlingsformer, kan det fattes et helhetlig vedtak som inneholder de behandlingselementer som er aktuelle for den enkelte pasient. Ved behandling med legemidler skal det likevel alltid treffes eget vedtak.

Ved vedtak om behandling med legemidler skal den faglig ansvarlige eller behandlende lege personlig ha undersøkt pasienten i løpet av de siste 48 timer.

Vedtaket skal angi planlagt begynnelse og varighet av behandlingen. Den planlagte varigheten kan maksimalt settes til tre uker. Ved vedtak om behandling med legemidler kan varigheten maksimalt settes til tre måneder. Vedtaket med begrunnelse og angivelse av den planlagte varigheten av behandlingen skal innføres i pasientens journal.

Pasienten og pasientens nærmeste skal skriftlig underrettes om vedtaket, og informeres om adgangen til klage.

Behandlingen kan tidligst iverksettes 48 timer etter at pasienten er skriftlig underrettet om vedtaket. Unntak fra dette kan bare skje hvis den faglig ansvarlige av tungtveiende behandlingsmessige grunner finner at behandlingen ikke kan utsettes. Begrunnelsen for slik umiddelbar iverksettelse skal fremgå av vedtaket.

Dersom det foretas vesentlige endringer i innholdet i behandlingsopplegget, skal det treffes nytt vedtak.

§ 7 Gjennomføring av behandlingstiltak

Enhver form for undersøkelse og behandling uten eget samtykke må være klart i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. Slik behandling kan blant annet være samtaleterapi, arbeidsterapi, miljøterapi og mindre inngripende tiltak som tar sikte på å påvirke pasientens atferd.

§ 8 Gjennomføring av behandling med legemidler

Legemiddelbehandlingen må være klart i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis. Behandling skal bare gjennomføres med preparater som er registrert her i landet og med vanlig brukte doser. Det kan bare brukes legemidler som har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger.

Behandling ved injeksjon skal bare gis når det ikke er mulig å få pasienten til å ta legemiddel gjennom munnen. Depotinjeksjoner skal ikke gis ved behandling av akutte sinnslidelser.

Behandling med legemidler uten pasientens vitende, f. eks ved tilsetting til mat eller drikke, kan bare anvendes overfor pasienter som på grunn av langt fremskreden sløvhet ikke er i stand til å forstå omstendighetene knyttet til bruken av legemidlene.

Under forutsetning av faglig forsvarlig tilsyn og veiledning, kan den praktiske gjennomføring av behandling med legemidler etter avtale med den ansvarlige institusjon som har truffet vedtaket, overlates til helsepersonell utenfor det psykisk helsevernet. Dette kan bare skje hvis pasienten ønsker det.

§ 9 Løpende vurdering under behandlingen

Virkningen og hensiktsmessigheten av behandlingen skal vurderes fortløpende.

§ 10 Klage

Pasienten og hans eller hennes nærmeste kan klage på vedtak etter denne forskriften til fylkeslegen. Pasienten har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig, jf psykisk helsevernloven § 1-7.

Klagen framsettes skriftlig eller muntlig overfor faglig ansvarlig eller en annen av personalet. Denne bistår med å nedtegne muntlig framsatt klage og til å oversende klagen til klageorganet.

Klage på vedtak om behandling med legemidler som blir inngitt innen 48 timer etter at pasienten har fått underretning om vedtaket, har oppsettende virkning inntil klagen er avgjort. Dette gjelder likevel ikke hvis pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade.

§ 11 Klagebehandlingen

Fylkeslegen skal treffe avgjørelse uten ugrunnet opphold. Avgjørelsen skal være skriftlig og begrunnet.

Fylkeslegen prøver alle sider ved avgjørelsen, og skal påse at saken er så godt opplyst som mulig. Dersom det anses påkrevet skal det engasjeres sakkyndig hjelp. Det skal tas personlig kontakt med pasienten, med mindre dette er åpenbart unødvendig.

Dersom klagen tas til følge, skal det treffes vedtak om øyeblikkelig opphør av eventuell iverksatt behandling.

Underretning om avgjørelsen skal sendes til klageren med gjenpart til den faglig ansvarlige for vedtaket.

§ 12 Registrering av vedtak om behandling uten eget samtykke

Opplysninger om vedtak om behandling uten eget samtykke, skal føres inn i protokoll godkjent av Statens helsetilsyn. Ved legemiddelbehandling skal det gis en nøyaktig oppregning over den medisinering som er foretatt.

Kontrollkommisjonen og fylkeslegen skal på forespørsel forelegges protokollen.

§ 14 Ikrafttredelse

Forskriften trer i kraft…..Fra samme tidspunkt oppheves forskrift 21. september 1984 om begrenset adgang til tvangsbehandling i det psykiske helsevern.

Lagt inn 9. desember 1999 av Statens forvaltningstjeneste, ODIN-redaksjonen