Godkjenning av bruk av Non-Invasive Prenatal Diagnosis (NIPD) for undersøkelse av alvorlig, arvelig monogen sykdom

Som kjent kan Non‐Invasive Prenatal Testing/Diagnosis (NIPT/NIPD) brukes til flere formål innen fosterdiagnostikk.

Helsedirektoratet har vurdert om NIPD også bør tas i bruk ved risiko for alvorlig, arvelig monogen sykdom hos fosteret. I brev 17. januar 2018 til departementet tilrår Helsedirektoratet at departementet godkjenner NIPD som fosterdiagnostisk metode til dette formål.

Helse- og omsorgsdepartementet godkjenner med dette NIPD som fosterdiagnostisk metode til bruk når det er risiko for alvorlig, arvelig monogen sykdom hos fosteret etter bioteknologiloven § 4-2. Metoden godkjennes innenfor gjeldende vilkår for fosterdiagnostikk som alternativ til morkake-/fostervannsprøve.

Formålet med godkjenningen er å redusere behovet for morkake-/fostervannsprøver og dermed redusere risikoen for spontanaborter som disse prøvene representerer.

Brevet sendes som informasjon til fagdirektørene i de regionale helseforetakene, til virksomheter som er godkjent for fosterdiagnostikk etter bioteknologiloven § 7-1, jf § 4-2, til Norsk gynekologisk forening og andre aktuelle instanser.

1 BAKGRUNN

1.1 Fosterdiagnostikk

Etter bioteknologiloven § 4-1 omfatter fosterdiagnostikk undersøkelser av føtale celler, foster eller en gravid kvinne der formålet er å få informasjon om fosterets genetiske egenskaper, eller å påvise eller utelukke utviklingsavvik hos fosteret. Fosterdiagnostikk er i hovedsak forbeholdt gravide som har økt risiko for å få barn med alvorlig, arvelig sykdom eller utviklingsavvik.

Vilkårene for fosterdiagnostikk er ikke lovregulert, men følger av retningslinjer. Tilbudet kan gis til:

• Gravide som vil være 38 år eller eldre ved termin.
• Gravide, i de tilfeller der:
  • kvinnen selv eller hennes partner tidligere har fått barn eller foster med alvorlig sykdom eller utviklingsavvik
  • det er økt risiko for alvorlig sykdom hos fosteret og tilstanden kan påvises
  • kvinnen bruker medisiner som kan skade fosteret.
• Gravide som har fått påvist tegn til utviklingsavvik hos fosteret ved en ultralydundersøkelse.
• I spesielle tilfeller, gravide i en vanskelig livssituasjon som mener at de ikke vil klare den ekstra belastning et sykt eller funksjonshemmet barn kan medføre.

NIPD kan være et alternativ til morkakeprøve eller fostervannsprøve når det er økt risiko for alvorlig, arvelig monogen sykdom hos fosteret. NIPD kan gi et diagnostisk svar. NIPD kan erstatte morkakeprøve eller fostervannsprøve for en del tilstander. NIPD er til nå etablert bare for noen spesifikke alvorlige, monogene tilstander.

I dag tilbys denne gruppen gravide målrettet genetisk analyse av morkakeprøve etter uke 10 eller fostervannsprøve etter uke 15. Morkakeprøve og fostervannsprøve er invasive undersøkelser, og det er en risiko for prosedyrerelatert spontanabort etter inngrepet. Risiko er 0,5 – 1%.

Fosterdiagnostikk må ikke forveksles med undersøkelser i den ordinære svangerskapsomsorgen, som for eksempel rutinemessig ultralyd i uke 17-19, hvor formålet blant annet er å undersøke faktorer som har betydning for svangerskapets og fosterets utvikling. Fosterdiagnostikk er regulert i bioteknologiloven kapittel 4.

Helsedirektoratet opplyser at NIPT/NIPD som fosterdiagnostikk er en enkel og presis analyse som utføres på fritt foster DNA i den gravides blod. Analysen kan utføres fra 9 - 11 svangerskapsuke.

Hensikten med bruk av NIPD ved risiko for alvorlig, arvelig monogen sykdom hos fosteret er å redusere bruken av invasive tester, og som følge av dette statistisk sett redusere antall prosedyrerelaterte spontanaborter.

Inntil nå er det bare NIPD test for RhD-typing av fostre og NIPT for påvisning av trisomi 13, 18 og 21 og for å bestemme fosterets kjønn ved risiko for alvorlig, arvelig kjønnsbundet sykdom som er godkjent etter bioteknologiloven.

1.2. Krav om godkjenning

Fosterdiagnostiske undersøkelser skal etter bioteknologiloven § 4-2 godkjennes av departementet. Som kjent er denne myndigheten delegert til Helsedirektoratet, jf. delegasjonsvedtak 18. mars 2010.

Etter en grundig vurdering valgte Helse- og omsorgsdepartementet 19. april 2017 å trekke tilbake delegasjonen til direktoratet i den konkrete vurderingen av om NIPT/NIPD skal godkjennes som fosterdiagnostisk metode når det er risiko for alvorlig, arvelig kjønnsbundet sykdom eller alvorlig, arvelig monogen sykdom hos fosteret. Departementet viste til at vurderingene reiser spørsmål av særlig prinsipiell og politisk karakter. Departementet ba i den forbindelse om Helsedirektoratets tilrådning i saken. Departementet mottok direktoratets tilrådning 17. januar 2018. Se vedlegg.

Som det fremgår av Helsedirektoratets tilrådning, har spørsmålet vært utredet og vurdert av Bioteknologirådet og Helsedirektoratets Bioreferansegruppe.

1.3. Bioteknologirådets uttalelse

Bioteknologirådet har i brev 20. september 2017 til Helsedirektoratet avgitt tilrådning i spørsmålet om NIPD bør godkjennes som metode når det er risiko for alvorlig, arvelig monogen sykdom hos fosteret.

Et flertall i rådet anbefaler at NIPD kan tas i bruk for dette formål. Flertallet uttaler bl.a:
"…at NIPD tas i bruk ved høy risiko for alvorlig, arvelig sykdom. Med dette sikter disse medlemmene til situasjoner der en eller begge av et par har eller er bærer av alvorlig sykdom eller kromosomal sykdom og det er fare for at sykdommen kan overføres til et kommende barn. Disse medlemmene legger vekt på at de som skal ta fosterdiagnostikk bør få tilgang på de beste metodene. Disse medlemmene legger også vekt på at den nye testen kan tas tidlig i svangerskapet slik at belastningene for kvinnen og familien reduseres vesentlig".

Et mindretall i Bioteknologirådet (tre medlemmer) "…. er i prinsippet for å innføre NIPD for alvorlig, arvelig sykdom, men definisjonen av alvorlig, arvelig sykdom praktiseres i dag svært ulikt. Eksempelvis gjøres det i dag fosterdiagnostikk for tilstander som ikke regnes som alvorlige, og der det er liten sannsynlighet for at barnet blir sykt (lav penetrans) og uklart hvor sykt barnet eventuelt blir (ekspressivitet). Før NIPD kan tas i bruk må tolkningen av alvorlig, arvelig sykdom klargjøres og samstemmes."

Et samlet Bioteknologiråd mener at bruk av NIPD for alvorlig, arvelig sykdom forutsetter at den aktuelle testen har en presisjon som er lik eller bedre enn de invasive metodene. Bioteknologirådet stiller spørsmål om NIPD kan åpne opp for at det testes for flere sykdommer enn ved dagens praksis. Begrepet «alvorlig, arvelig sykdom» kan oppfattes ulikt, og det kan være vanskelig å sette grense for når fosterdiagnostikk skal kunne brukes og når det ikke skal brukes. I følge rådet er det i retningslinjer for fosterdiagnostikk ikke klart hva som skal regnes som så alvorlig at det gir tilgang til fosterdiagnostikk. I tillegg endres forståelsen av hvor alvorlig en sykdom er over tid.

1.4. Helsedirektoratets tilrådning

I brev 17. januar 2018 til Helse- og omsorgsdepartementet anbefaler Helsedirektoratet at
NIPD godkjennes som fosterdiagnostisk metode til bruk når det er risiko for alvorlig, arvelig monogen sykdom hos fosteret.

Helsedirektoratet begrunner sin tilrådning med følgende:

• Gravide med indikasjon for fosterdiagnostikk pga. risiko for alvorlig, arvelig sykdom hos fosteret bør få tilbud om en risikofri metode når det er mulig. Godkjenning av NIPD vil føre til at en del gravide med denne indikasjonen for fosterdiagnostikk kan unngå invasiv undersøkelse.
• Godkjenning av metoden fører ikke til endring i indikasjoner for fosterdiagnostikk. Gravide som får tilbud om fosterdiagnostikk fordi de har risiko for å få barn med alvorlig, arvelig monogen sykdom, har allerede tilbud om fosterdiagnostikk ved hjelp av morkakeprøve eller fostervannsprøve.

Helsedirektoratet gir bl.a. følgende anbefalinger for bruk av metoden:

• NIPD for alvorlig, arvelig monogen sykdom tilbys gravide med indikasjon for fosterdiagnostikk der NIPD har diagnostisk spesifisitet og sensitivitet. I slike tilfeller kan NIPD avklare om fosteret har den aktuelle tilstanden eller ikke.
• Når det er mulig å tilby NIPD, bør den gravide få velge om hun ønsker dette eller en invasiv prøve. Den gravide må få god veiledning om de aktuelle alternativene.
• Analysene som tilbys må være dokumenterte og validerte. Rutiner for validering av testen bør utarbeides i samarbeid med fagmiljøene.
• Rutiner og eventuell infrastruktur for prøvetaking og analyse må etableres før et eventuelt tilbud om NIPD for gravide med indikasjon for fosterdiagnostikk pga. økt risiko for alvorlig, arvelig monogen sykdom. Det kan være aktuelt å få analyser utført ved et utenlandsk laboratorium.
• Ultralydundersøkelse for å datere svangerskapet og avklare antall foster kan gjøres før eller i uke 10. Ultralydundersøkelsen utføres samtidig som blodprøven tas, eller i forkant.

Helsedirektoratet kommenterer Bioteknologirådets spørsmål om NIPD kan åpne opp for at det testes for flere sykdommer enn ved dagens praksis. Direktoratet viser til at vilkårene for fosterdiagnostikk vil være de samme som i dag ved bruk av NIPD og at rapporter viser at antall gravide som får fosterdiagnostikk har vært stabilt i flere år.

Direktoratet uttaler b.l.a:
"Virksomhetene som er godkjent for fosterdiagnostikk sender hvert år inn rapporter til Helsedirektoratet. Rapportene viser at antall gravide som får fosterdiagnostikk fordi det er risiko for alvorlig, arvelig monogen sykdom hos fosteret har vært relativt stabilt de siste tre årene (2013, 2014 og 2015): Det er gjort fosterdiagnostikk på indikasjon «Foreldre som tidligere har fått barn med alvorlig arvelig sykdom som kan diagnostiseres i fosterlivet» i henholdsvis 98, 94, og 83 svangerskap".

2 DEPARTEMENTETS VURDERING

Departementet slutter seg til anbefalingene om å godkjenne NIPD som fosterdiagnostisk metode innenfor dagens vilkår for fosterdiagnostikk. Vilkåret er at det er risiko for alvorlig, arvelig monogen sykdom hos fosteret. Godkjenningen gjelder for bruk av NIPD der NIPD har diagnostisk spesifisitet og sensitivitet. I slike tilfeller kan NIPD avklare om fosteret har den aktuelle tilstanden eller ikke. Innføring av metoden vil føre til reduksjon i antall invasive prøver og redusere antall spontanaborter. I noen få tilfeller der NIPD påviser genfeil hos fosteret kan det være nødvendig å gjøre en oppfølgende invasiv undersøkelse for å endelig avklare om fosteret har den aktuelle tilstanden.

Departementet vil understreke at godkjenning av bruk av NIPD ikke endrer dagens vilkår for fosterdiagnostikk. Etter vår vurdering er det således heller ingen grunn til å endre eller presisere vilkårene for fosterdiagnostikk. Det vises også til Helsedirektoratets vurdering av at antall gravide som får fosterdiagnostikk på grunn av risiko for alvorlig, arvelig monogen sykdom har vært stabilt i flere år.

Godkjenningen av metoden forutsetter at det stilles klare vilkår om at det ikke kan foretas analyser utover det som faller inn under formålet med testen.

Se for øvrig vedlagte tilrådning 17. januar 2018 fra Helsedirektoratet.

3 VEDTAK

Med hjemmel i bioteknologiloven § 4-2 godkjenner Helse- og omsorgsdepartementet bruk av Non-Invasive Prenatal Diagnosis (NIPD) som fosterdiagnostisk metode når det er risiko for alvorlig, arvelig monogen sykdom hos fosteret.

Departementet understreker at denne godkjenningen av NIPD er begrenset til bruk av metoden for dette formålet.

Virksomheter som ønsker å ta i bruk NIPD som fosterdiagnostisk metode når det er risiko for alvorlig, arvelig monogen sykdom hos fosteret må søke om godkjenning for det, jf. bioteknologiloven § 7-1, jf. § 4-2. Godkjenning gis av Helsedirektoratet.

Virksomheter som søker godkjenning må kunne oppfylle bioteknologilovens krav til informasjon, jf bioteknologiloven § 4-4.

Det settes følgende vilkår for bruk av metoden:

• NIPD kan kun benyttes som fosterdiagnostisk metode når det er risiko for alvorlig, arvelig monogen sykdom hos fosteret.
• Metoden kan kun benyttes der NIPD har diagnostisk spesifisitet og sensitivitet.
• Den gravide skal kunne velge mellom NIPD og morkakeprøve/fostervannsprøve for å undersøke den aktuelle genetiske tilstanden, og må veiledes godt om forskjellen på de to løpene, bl.a. om risiko og tidsaspekt.
• Tid fra prøve til svar fra NIPD foreligger skal være så kort som mulig.

Helsedirektoratet kan sette ytterligere vilkår for bruk av metoden, og vil komme tilbake til dette overfor virksomheter som søker om å ta metoden i bruk.

Med hilsen

Geir Helgeland (e.f.) avdelingsdirektør

Tjaarke Hopen fagdirektør

Adresseliste:

Helse Bergen HF
Helse Midt-Norge RHF
Helse Møre og Romsdal HF
Helse Nord RHF
Helse Sør-Øst RHF
Helse Vest RHF
Norsk forening for allmennmedisin
Norsk gynekologisk forening
Oslo universitetssykehus - Seksjon for fostermedisin og ultralyd
St. Olavs Hospital HF
Stavanger Universitetssykehus HF
Helse Stavanger HF
Universitetssykehuset Nord-Norge HF