Telemedisin og ansvarsforhold

Til:
Landets fylkeskommuner
Landets kommuner
Landets sykehus
Landets allmennpraktiserende leger
Landets fylkesleger

Dato: 05.02.2001
Vår ref: 98/02931 SAJ KAS/tnb

Rundskriv I-12/2001

Rundskrivet erstatter rundskriv I-5/96.

Innledning og bakgrunn:

Departementet vil innledningsvis understreke at ansvarsforholdene knyttet til en medisinsk konsultasjon ikke er annerledes når telemedisinske virkemidler benyttes, enn når mer innarbeidede behandlingsmåter anvendes.

Når vi likevel har funnet grunn til å utarbeide et rundskriv spesielt om dette, er det fordi det synes å være usikkerhet knyttet til spørsmålet. Dette har vært en årsak til at det så langt har vist seg vanskelig å iverksette rutinemessige telemedisinske konsultasjonsformer. I dette rundskrivet vil departementet søke å avklare noen sentrale problemstillinger knyttet til ansvar i forbindelse med bruk av telemedisinske virkemidler. Departementet håper at det med dette rundskrivet vil komme tydeligere fram at telemedisin er et virkemiddel, som ikke rokker ved den grunnleggende lovgivning som gjelder i helsetjenesten.

Sosial- og helsedepartementet utarbeidet rundskriv I-5/96 datert 31. januar 1996 om telemedisin og ansvarsforhold - juridiske aspekter. Rundskrivet ble utarbeidet fordi det var reist spørsmål om hvem som er ansvarlig for diagnostisering og behandling av pasienten ved bruk av telemedisinske virkemidler. Siden 1996 er telemedisin videreutviklet og det har oppstått behov for ytterligere avklaring av ansvarsforholdene. Det vises videre til at fra 1. januar 2001 trådde nye helselover i kraft. Særlig relevante er Lov om helsepersonell og Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.

Disse lovene medfører ikke prinsipielle endringer når det gjelder ansvarsforhold ved bruk av telemedisinske virkemidler, men inneholder bestemmelser som er sentrale i vurderingen av dette. På denne bakgrunn har departementet utarbeidet et nytt rundskriv. Rundskrivet er basert på innspill fra Nasjonalt senter for telemedisin ved Regionsykehuset i Tromsø.

Hva er telemedisin?

Ett av formålene med telemedisinen er at det muliggjør behandling av pasienter uten at

pasienten er fysisk til stede hos spesialisten. For å få til dette benyttes forskjellige virkemidler. Denne utviklingen stiller helsetjenesten overfor nye utfordringer blant annet hva gjelder klargjøring av den enkelte aktørs ansvar.

I rapporten "Telemedisin i Norge: status og veien videre", utgitt av SHD i 1999, defineres telemedisin som:

"Undersøkelse, overvåking og administrasjon av pasienter og opplæring av pasienter og personal ved hjelp av systemer som gir tilgang på ekspertise og pasientinformasjon, uavhengig av hvor pasient og kompetanse er geografisk lokalisert"

I denne definisjonen brukes begrepet administrasjon om systemer for elektronisk journal, epikrise og henvisning. Videre er det en bred definisjon som gir grunnlag for mange ulike tolkninger. Dette bør medføre en hensiktsmessig avgrensning av definisjonen gitt de enkelte situasjoner telemedisinske metoder kan benyttes i.

Telemedisin er et sett av kommunikasjonstjenester som gjør det mulig å utnytte medisinske ressurser på en ny og bedre måte. Hittil har følgende områder blitt prøvd ut:

• veiledning / undervisningsøyemed
• konsultasjon og diagnostikk (herunder bildeoverføring og røntgen)
• formidling av blant annet journaldokumenter, henvisninger, epikriser og laboratoriesvar

I dette rundskrivet er det spørsmål knyttet til bruk av telemedisin til konsultasjon og diagnostikk som vil bli omhandlet.

Ansvarsbegrepet

Det vil føre for langt i denne sammenheng å gi en fullstendig definisjon av begrepet ansvar. Sentralt er imidlertid det rettslige ansvarsbegrepet knyttet til brudd på pliktregler, som kan få som konsekvens erstatning, straff eller en reaksjon fra tilsynsmyndighetene.

Helselovgivningen inneholder en rekke bestemmelser som pålegger helsepersonell plikter. Særlig sentrale i denne sammenheng er den plikt til forsvarlig yrkesutøvelse som følger av helsepersonelloven § 4 og den plikt til dokumentasjon som følger av § 39.

Plikten forsvarlig virksomhet

Plikten til forsvarlig yrkesutøvelse følger av helsepersonelloven § 4. Det er særlig første og andre ledd som er sentrale: Første ledd lyder: " Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig."

Andre ledd lyder: "Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell".

I kommentarene til § 4 uttales det: "Bestemmelsen her innebærer en presisering av forsvarlighetskravet. Det innebærer bl a at personell ikke skal gå ut over sine kvalifikasjoner i forbindelse med undersøkelse, behandling og annen helsehjelp til pasienter. Hva den enkelte er kvalifisert til er en objektiv vurdering, men forsvarlighetskravet tilsier at det enkelte personell vurderer om det har tilstrekkelige kvalifikasjoner til å foreta visse undersøkelser og behandlinger eller om pasienten bør viderehenvises, eventuelt at spesialistkompetanse innhentes.

Plikten til forsvarlighet knytter seg altså til kvalifikasjoner, herunder å holde seg faglig oppdatert, krav om å kjenne og å innrette yrkesutøvelsen etter faglige begrensninger, krav til utstyr, legemidler, personell m v og krav om å innhente nødvendig tilgjengelig informasjon om pasientene, samt samtykke til helsehjelpen."

Det følger således allerede av plikten til forsvarlig yrkesutøvelse at helsepersonell ikke skal gå ut over sin kompetanse i forbindelse med helsehjelp til pasienter. Av dette kan det utledes at dersom en lege iverksetter en behandling som vedkommende ikke har kvalifikasjoner til å ivareta, vil dette kunne få konsekvenser i ettertid. Det følger også av dette at vedkommende har ansvar for å vurdere om han/hun har tilstrekkelig kompetanse til å foreta behandlingen, undersøkelsen m.v.

Det følger også av forsvarlighetskravet at helsepersonellet må vurdere om vedkommende har den nødvendige informasjon om pasientens sykdomsforløp, symptomer m.v. til å diagnostisere og iverksette behandling.

Plikten til å føre journal

Etter helsepersonelloven § 39, jf. § 40 skal den som yter helsehjelp nedtegne eller registrere blant annet relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Med denne bestemmelsen er kretsen av helsepersonell som har plikt til å føre journal og dokumentere sin virksomhet, utvidet i forhold til gjeldende rett.

Det betyr at enhver som yter helsehjelp har plikt til å føre journal. Journalføringsplikten vil således i utgangspunktet følge av hvem som konkret yter helsehjelpen til den enkelte pasient. Dersom en pasient er henvist fra primærlege til spesialist, og spesialisten foretar sin vurdering i en videokonferanse eller basert på e-post, vil spesialisten yte helsehjelp og ha plikt til å føre journal. For å avgjøre om begge parter eller eventuelt hvilken av partene som har journalføringsplikt, vil det således måtte tas stilling til hvem, eventuelt om begge parter, yter helsehjelp. I en situasjon hvor telemedisinske virkemidler kun benyttes for å innhente et råd fra en spesialist, er det ikke nødvendig at spesialisten oppretter en egen journal for pasienten

Skal det skilles mellom ulike former for telemedisinske virkemidler?

Helsepersonellet er ansvarlig for den behandling som gis basert på den informasjon som mottas. Det er informasjon som grunnlag for behandling som er det avgjørende her, ikke hvordan informasjonen er mottatt. Om informasjonen er kommet til legen i form av at pasienten møter selv, møter via videokonferanse eller om bilder og lyd blir sendt til legens datamaskin, må være irrelevant.

Departementet understreker på denne bakgrunn at det ikke kan skilles mellom de ulike telemedisinske virkemidlene. Hvordan informasjonen mottas er således ikke relevant i en vurdering av ansvarsspørsmålene. Den som mottar informasjonen, enten det er ved videokonferanse eller e-post, er ansvarlig for at den mottatte informasjonen er tilstrekkelig til å foreta en forsvarlig vurdering. Dersom legen mener det er forsvarlig å ta en avgjørelse om behandling m.v. på bakgrunn av den mottatte informasjon, blir han/hun også fullt ut ansvarlig for den behandling og lignende som iverksettes. Dersom legen mener at den mottatte informasjon ikke er tilstrekkelig, må legen enten innhente mer informasjon eller innkalle pasienten til seg.

Forholdet mellom rådgivning og behandling

Det er vanlig at primærhelsetjenesten innhenter råd fra spesialister i sykehus. I slike situasjoner vil det fremdeles være primærlegen som diagnostiserer og iverksetter behandling i forhold til den enkelte pasient, og som har ansvar for at den er faglig forsvarlig.

Teknisk personell

Å sikre at det personell som deltar i en slik undersøkelses- eller behandlingsprosess har de nødvendige kvalifikasjoner for oppgaven er et ledelsesansvar, og eiere og ledere av virksomheten vil etter omstendighetene kunne bli erstatningsansvarlige for skader og lignende påført pasienten. Dette gjelder enten det dreier seg om feil begått av helsepersonell eller andre personellgrupper. Enhver som gjør feil i sin virksomhet, kan også i prinsippet og etter en konkret vurdering bli personlig erstatnings - eller straffeansvarlig for dette. (Det vises for øvrig til at det etter den alminnelige erstatningsrett kan kreves erstatning for skade voldt ved teknisk svikt uten hensyn til skyld. )

Helsepersonelloven § 5 regulerer bruk av medhjelpere: "Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølging som gis".

Systemansvar og rutiner

I lov om spesialisthelsetjenesten m.m. er eieres og lederes ansvar for at den helsetjenesten som tilbys eller ytes er forsvarlig understreket. I forarbeidene (Ot.prp. nr. 10 (1998-99) uttales det: "For å sikre at innholdet i tjenesten er forsvarlig må ulike komponenter være til stede. Eier og ledelse må sørge for at utstyret er i orden, at personellet har tilstrekkelig kompetanse, at ansvarsforhold er avklart, at forsvarlige vaktordninger er etablert m.v. " Dette innebærer at eiere og ledere i de virksomheter som benytter telemedisinske virkemidler, må sørge for at det er etablert systemer og rutiner som sikrer at dette foregår på en forsvarlig måte der ansvarsforhold er avklart.

I det følgende er det gitt noen eksempler på spørsmål som rutinemessig bør avklares før en telemedisinsk konsultasjon iverksettes:

• Hva slags situasjon dreier det seg om; en henvisning fra primærlege til spesialist eller rådgivning fra spesialist til primærlege?
• Er informasjonen som er mottatt tilstrekkelig til å foreta en forsvarlig vurdering?
• Hvem skal føre journal?

Oppsummering

Nedenfor oppsummeres de mest sentrale punktene som er tatt opp i dette rundskrivet:

• Bruk av telemedisinske virkemidler endrer ikke de ordinære ansvarsforhold
• Ethvert helsepersonell har ansvar for at de vurderinger vedkommende gjør er forsvarlige
• For at en vurdering skal være forsvarlig, må den bygge på relevant og nødvendig informasjon
• Den enkelte må derfor foreta en selvstendig vurdering av om den informasjon vedkommende har mottatt er god nok - kvalitativt og kvantitativt
• Dersom informasjonen ikke er relevant og nødvendig, er det helsepersonellet som skal foreta vurderingen som må sørge for å innhente mer informasjon, eventuelt innkalle pasienten

• Ved bruk av telemedisinske virkemidler bør det avklares på forhånd hvilke forutsetninger som er lagt til grunn.
• Virksomheten bør etablere systemer som sikrer at bruk av telemedisinske virkemidler gir pasienten en forsvarlig undersøkelse og/eller behandling

Med hilsen

Gerd Vandeskog e.f.
ekspedisjonssjef

Kari Sønderland
avdelingsdirektør