I-3/2005 Statusrapport om fastlegeordningen i Norge etter 2 ½ år –oppfølging i den enkelte kommune

	200302269 KTA lib	01.03.2005

Statusrapport om fastlegeordningen i Norge etter 2 ½ år – oppfølging i den enkelte kommune

Helse- og omsorgsdepartementet viser til Sosial- og helsedirektoratets rundskriv IS-1/2005 Nasjonale mål, hovedprioriteringer og tilskudd for 2005, kapittel 2.1 Fastlegeordningen og allmennlegetjenesten. I rundskrivet ble det informert om at departementet var i ferd med å ferdigstille en statusrapport om fastlegeordningen etter to og et halvt år.

Vedlagt følger to eksemplarer av ”Statusrapport om fastlegeordningen i Norge etter to og et halvt år. Erfaringer fra og med innføringen 1.6.2001 – til og med 31.12.2003”.

Rapporten bygger dels på publisert forskningsmateriale, i hovedsak fra den forskningsbaserte evalueringen som koordineres av Norges forskningsråd, og dels på registerdata/statistisk materiale fra Rikstrygdeverket og Statistisk sentralbyrå. I tillegg bygger den på innspill fra KS, Den norske lægeforening og andre sentrale aktører, og på forskjellige typer henvendelser Som det fremgår av rapporten er departementets hovedinntrykk at fastlegeordningen så langt har vært vellykket. Listesystemet er etablert, og legedekningen er tilfredsstillende i de fleste kommuner når det gjelder ivaretakelse av pasientenes behov og rettigheter i fastlegeordningen. Det er imidlertid også avdekket svakheter. Vi står blant annet overfor utfordringer knyttet til legedekning i enkelte deler av landet og til ressurser til offentlig legearbeid. Videre har vi utfordringer knyttet til ivaretakelse av allmennlegetjenester til spesielle grupper, som for eksempel kronisk syke, mennesker med psykiske lidelser, rusmisbrukere, eldre med demens, asylsøkere og flyktninger. Flere forhold knyttet til tilgjengelighet krever også oppfølging. Vi viser her til rapporten punktene 4.1.1, 4.1.3, 4.2, 5.3.3, 5.4 samt kapittel 7.

I punkt 7.3.3 er det listet opp forhold som departementet vil ta initiativ til på sentralt nivå. Når det gjelder aktuelle utfordringer og oppfølging lokalt i den enkelte kommune, vil departementet spesielt omtale følgende:

Generelt om legedekning

Tilstrekkelig legedekning er en forutsetning for å kunne innfri innbyggernes rettigheter i fastlegeordningen og sentrale mål som tilgjengelighet til og kontinuitet i allmennlegetjenesten . I forberedelsene til fastlegeordningen sendte departementet flere rundskriv til kommunene der de ble oppfordret til å dimensjonere tilstrekkelige legeressurser både til offentlig legearbeid og til listekapasitet. Det var spesielt viktig å unngå at offentlige legeoppgaver ble skadelidende ved innføringen av ordningen.

I rapporten punkt 4.1 er utviklingen i legedekningen etter innføringen av fastlegeordningen beskrevet. Utfordringene på legemarkedet er omtalt i punkt 7.2.1, og i punkt 7.3.3 omtales oppfølging som vil bli ivaretatt av departementet. Forhold som forutsettes å bli løst lokalt er belyst i punkt 7.3.1.

Departementet forutsetter at kommunene løpende vurderer det samlede ressursbehovet i legetjenesten og sørger for opprettelse av nye hjemler når det anses nødvendig for å ivareta oppgavene og innbyggernes rettigheter. Spesielt i kommuner med vekst i innbyggertall vil behovet for nye hjemler fortløpende måtte vurderes og nødvendige nye hjemler opprettes.

Ressurser til kurativt legearbeid

Når det gjelder kurativt eller behandlende legearbeid, er det kommunens ansvar å sørge for listeplass til alle innbyggere som ønsker å være med i fastlegeordningen, jf. kommunehelsetjenesteloven (khtl) § 2 – 1 a (Pasientrettigheter i fastlegeordningen). Kommunen skal også sikre tilstrekkelig kapasitet i legetjenesten til at innbyggerne har reell valgmulighet når de ønsker å bytte fastlege, det vil si minimum to ledige lister å bytte til. Data fra Rikstrygdeverkets fastlegeregister viser at ved årsskiftet 2003/2004 var det 103 kommuner som hadde én eller ingen lister med ledig kapasitet. En slik situasjon ivaretar ikke innbyggernes rettigheter etter khtl § 2 – 1 a på en tilfredsstillende måte.

Kommunene må også sikre kapasitet hos fastlegene samlet sett til å kunne yte nødvendig legehjelp til for eksempel tilreisende og studenter som trenger slik hjelp, jf. khtl § 1 – 1 om kommunens ansvar for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Kommunen og fastlegene må i samarbeid finne løsninger når det gjelder for eksempel studenter med kroniske lidelser med behov for kontinuitet i legehjelp både på studie- og hjemsted. Videre må fastlegene samlet sett også ha kapasitet til å ta imot utenlandske turister og andre som ikke er tilknyttet fastlegeordningen. Dette fremgår bl.a. av kommunehelsetjenesteloven, fastlegeforskriften og sentralt avtaleverk.

Departementet forutsetter at kommunene løpende sikrer tilstrekkelig listekapasitet i kommunen, eventuelt i samarbeidende kommuner. Det forutsettes en regelmessig dialog med kommunens fastleger om arbeidsmengde, kapasitet og behov. En rekke henvendelser til statlige helsemyndigheter viser betydningen av at kommunen og fastlegene har en felles forståelse av ansvar, og at dette avklares i lokalt samarbeidsutvalg for fastlegeordningen (LSU).

Ressurser til allmennmedisinsk offentlig legearbeid

Rapporten punkt 4.1 viser at legedekningen er bedret de senere årene. Veksten innenfor offentlig legearbeid har imidlertid vært mindre enn ønsket. Den aktuelle veksten i legeårsverk innen offentlig legearbeid har skjedd innenfor institusjoner for eldre og funksjonshemmede. Departementet har mottatt flere tilbakemeldinger om at det er behov for flere legeressurser i sykehjem, og at mange stillingsbrøker er små slik at tjenesten fragmenteres. I helsestasjons- og skolehelsetjenesten er antall legeårsverk redusert de to siste årene.

Kommunene kan sikre legeressurser til allmennmedisinsk offentlig arbeid enten gjennom den individuelle fastlegeavtalen eller ved avtale med/ansettelse av andre leger. Innenfor rammen av fastlegeforskriften § 12 og sentralt avtaleverk har kommunen mulighet til å tilplikte legene inntil 7,5 timer allmennmedisinsk offentlig legearbeid per uke. Departementets inntrykk er at kommunene i for liten grad benytter denne muligheten i de tilfeller det er behov for å øke kapasiteten til offentlig legearbeid.

Departementet oppfordrer kommunene til å utnytte de muligheter som ligger i forskrifts- og avtaleverk når det gjelder å sikre nødvendig kapasitet til allmennmedisinsk offentlig legearbeid.

Turnuslegen som ressurs og rekrutteringspotensial

En av de viktigste gruppene når det gjelder rekruttering av allmennleger er turnuslegene. De fleste leger velger sin karrierevei i løpet av turnustjenesten og de påfølgende år. Blant ett av mange statlige stimuleringstiltak som ble igangsatt på slutten av 1990-tallet har gruppebasert veiledning av turnusleger i fylkene vært ett av de mest vellykkede tiltakene. Veiledningsordingen er nå innført i samtlige fylker. Tilbakemeldinger departementet har fått viser at denne veiledningsordningen er svært viktig for turnuslegene for at de skal kunne mestre sin læringsperiode i turnustjenesten i kommunene. Veilederne gjør her en meget god innsats.

Departementet vil oppfordre kommunene til, i samarbeid med fastlegene som veiledere, å legge forholdene best mulig til rette for mottak og faglig veiledning av turnuslege(r) med sikte på å skape en trygg struktur rundt turnuslegen med eventuell familie. Dette kan bidra til at turnuslegene blir ekstra interessert i å søke arbeid i allmennlegetjenesten etter endt turnustjeneste. Kapittel IV (§§ 13 - 19) i Forskrift om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for å få autorisasjon som lege inneholder nærmere bestemmelser om turnusstedets og turnuslegenes plikter og rettigheter.

Nærmere om tilgjengelighet

Øyeblikkelig hjelp på dagtid

Plikten til å organisere legevakt fremgår av khtl § 1 – 3 annet ledd. Kommunen må blant annet i samarbeid med legene sikre at det er tilgjengelighet til øyeblikkelig hjelp fram til det tidspunktet legevaktordninger overtar (vanligvis kl. 16.00). I kommuner over en viss størrelse vil det ofte være behov for særskilt organisering fra kommunens side. En kartlegging utført av Norsk Gallup på oppdrag fra Statens helsetilsyn i 2002 tydet på at mer enn halvparten av kommunene manglet system for å oppnå kontakt med vakthavende lege på dagtid. Helsetilsynet har bedt helsetilsynene i fylkene om å følge dette nærmere opp. Departementet forutsetter at den enkelte kommune har sørget for å få dette systemet på plass der det ikke har fungert som det skal.

I følge sentralt avtaleverk plikter også fastlegene å innrette sin praksis, innenfor avtalt åpningstid, slik at pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp kan mottas og vurderes. Den enkelte lege har også en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp i henhold til helsepersonelloven § 7.

Departementet forutsetter at kommunene løpende sikrer at forpliktelsene når det gjelder øyeblikkelig hjelpfunksjoner blir ivaretatt.

Telefontilgjengelighet, fysisk tilgjengelighet og ventetid

God telefontilgjengelighet og rimelig ventetid på time hos allmennlege er viktig for befolkningen. Undersøkelser viser at telefontilgjengeligheten er bedre enn før, men det er stor variasjon mellom legekontor. Når det gjelder ventetid, spesifiseres dette i dag ikke nærmere enn til at det skal være mulig for pasienten å slippe til ”innen rimelig tid”. Spørsmål om eventuell maksimal ventetid forutsettes å bli løst lokalt. Fysisk tilgjengelighet til legekontoret er viktig for mange og av spesielt stor betydning for funksjonshemmede. Dårlig fysisk tilgjengelighet vil blant annet påvirke mulighetene for fritt legevalg.

De omtalte undersøkelsene viser at årsakene til utilfredsstillende telefontilgjengelighet ofte skyldes forhold på det enkelte legekontor. Kommunene har muligheter til å stille krav til tilgjengelighet i de individuelle avtalene med fastlegene. Departementet oppfordrer kommunene til å gjennomgå telefontilgjengeligheten og ventetid på time i lokalt samarbeidsutvalg. Dette med sikte på forbedringer der det er behov for det, bl.a. slik at innbyggere skal kunne slippe å ringe flere ganger for å komme frem på telefonen.

Ivaretakelse av grupper med særskilte behov

Tilgjengelighet, blant annet fysisk tilgjengelighet, kontinuitet i tjenesten, nok tid i konsultasjonen og samarbeid mellom tjenesteutøvere og tjenestenivåer er spesielt viktig for brukere med behov for sammensatte, langvarige og/eller spesielle tjenester.

Det økende antallet innvandrere krever en nærmere avklaring av behov for og tilgjengelighet til tolketjenester.

Kommunene forutsettes å vurdere særskilte behov knyttet til allmennlegetjenester for grupper av innbyggere ved tilrettelegging av tjenestene. Dette er også et forhold det er naturlig å drøfte i LSU.

Smidige løsninger i forbindelse med reduksjon av lister

Fra innføringen av fastlegeordningen til og med året 2003 måtte cirka 50 000 innbyggere bytte lege på grunn av at fastlegen reduserte sin praksis. Departementet har gjennom to prosesser i henholdsvis 2002 og 2003 vurdert alternative måter for listereduksjon uten å komme fram til en bedre løsning enn den gjeldende (som er tilfeldig utvelging), se rapporten punkt 6.2.6. Departementet har bedt om at KS og Legeforeningen bidrar til lokal tilrettelegging i forkant av listereduksjon, for i størst mulig grad å unngå uheldige konsekvenser for innbyggere som kan bli berørt, spesielt personer med stort behov for kontinuitet i lege-pasientforholdet, jf. over.

Departementet vil herved oppfordre kommunene til å legge til rette for smidige ordninger i tilfeller der fastleger ber om å få redusere sin liste, jf. fastlegeforskriften § 16 med merknader til denne.

Samarbeid og utnyttelse av styringsverktøy

Fastlegeordningen forutsettes å være i kontinuerlig utvikling. De fleste forhold og utfordringer knyttet til organisering og drift av ordningen er av lokal karakter, og vil løpende måtte vurderes og løses av partene lokalt.

Kommunenes viktigste redskap når det gjelder ivaretakelse av legetjenester som er pålagt dem ved lov, er lokalt samarbeidsutvalg for fastlegeordningen og de individuelle fastlegeavtalene. Formålet med lokalt samarbeidsutvalg er at kommunen og fastlegene i dette forum sammen kan drøfte løsninger som sikrer ivaretakelse av de oppgaver som både kommunen og fastlegene skal sørge for, herunder pasientrettighetene i fastlegeordningen. Det forutsettes så at kommunen bruker avtaleverket mellom kommunen og den enkelte fastlege, innen de rammer som er fastsatt i fastlegeforskriften og sentralt avtaleverk, til å sikre ivaretakelse av de forpliktelser kommunen har, blant annet basert på drøftingene i LSU.

Departementet forutsetter også at det etableres rutiner lokalt for samarbeid mellom fastlegene og andre aktører i kommunen, for eksempel helsestasjons- og skolehelsetjenesten, fysioterapitjenesten, jordmortjenesten og pleie- og omsorgstjenesten, og mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten.

Eventuelle spørsmål kan rettes til Liv Bagstevold, lib@hod.dep.no

Med vennlig hilsen

Andreas Disen e.f.
Ekspedisjonssjef

Kjell Røynesdal
Avdelingsdirektør

Kopi:
Den norske lægeforening
Sosial- og helsedirektoratet
Rikstrygdeverket
Statens helsetilsyn
Landets fylkesmenn
Helsetilsynet i fylkene