Innledning

Det vises til rundskriv I-35/2000 om retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere (kopi følger vedlagt). Stortinget har i forbindelse med behandlingen av Revidert nasjonalbudsjett for 2001 sluttet seg til en modell som i større grad tilrettelegger for gjennomføring av legemiddelassistert rehabilitering i de ordinære helse- og sosialtjenestene i kommunene. Målet med ny modell er å øke kapasiteten slik at ventetiden for behandling kortes ned og flere kan omfattes av tilbudet. Modellen iverksettes fra 1. juli 2001. Dette rundskrivet angir ansvarsforhold og organisering i ny, tilrettelagt modell. Rundskrivet erstatter med dette punktene 3 og 4 i rundskriv I-35/2000. Sosial- og helsedepartementet arbeider med en mer omfattende revisjon av retningslinjene for legemiddelassistert rehabilitering med bakgrunn i omleggingen. Revidert rundskriv vil bli sendt ut i løpet av høsten 2001.

Ansvarsforhold og organisering

Sosialtjenestelovens kapittel 6 hjemler særlige tiltak overfor rusmiddelmisbrukere. Sosialtjenesten skal når det er behov for det og rusmiddelmisbrukeren ønsker det, sørge for et behandlingsopplegg, jf. § 6-1.

Medisinsk bistand i forbindelse med legemiddelassistert rehabilitering anses som "nødvendig helsehjelp" jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Den allmennmedisinske bistanden er således en oppgave under helsetjenesten som kommunen skal sørge for i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Kommunens plikt til å sørge for et slikt tilbud korresponderer med den rett pasienten har til nødvendig helsehjelp etter lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) § 2-1.

Når det er aktuelt med legemiddelassistert rehabilitering skal sosialtjenesten og legen

sammen med den enkelte klient, utarbeide søknad om godkjenning av opplegget. Sosialtjenesten koordinerer utarbeidelsen av søknaden. Legen skal foreta en medisinsk-faglig vurdering av klienten. Uttalelse fra lege, herunder opplysninger om rekvirerende lege, og tiltaksplan for et helhetlig rehabiliteringsopplegg skal vedlegges søknaden.

Tiltak godkjent for legemiddelassistert rehabilitering (regionsentrene) har ansvar for å godkjenne opplegget for den enkelte klient, samt foreta eventuelle utskrivinger i henhold til utskrivingskriteriene. Regionsentrene skal innenfor sin region utvikle og veilede det lokale hjelpeapparatet som har oppfølgingsansvaret.

Sosialtjenesten har ansvaret for å koordinere rehabiliteringsplanen for den enkelte klient. Legen i førstelinjetjenesten har ansvaret for den medisinsk-faglige oppfølgingen av rehabiliteringsopplegget etter at klienten er overført til lokal oppfølging.

Sosialtjenesten, helsetjenesten, eventuelt nødvendig spesialisthelsetjeneste og andre involverte instanser bør inngå et forpliktende samarbeid rundt den enkelte som deltar i legemiddelassistert rehabilitering om det helhetlige rehabiliteringsopplegget, herunder delta i ansvarsgrupper.

Fastlegens medisinske oppfølgingsansvar

1. juni 2001 ble fastlegeordningen innført i Norge. Fastlegeordningen skal bidra til kontinuitet i lege-pasientforholdet, noe som er særlig viktig for narkotikamisbrukere.

Organisatorisk kan den medisinske bistanden ved legemiddelassistert rehabilitering enten ivaretas ved fastlegens kurative virksomhet overfor egne listepasienter, eller ved at kommunen inngår avtaler med fastlegene (fastlegeavtalene) om at bistanden ved legemiddelassistert rehabilitering skal omfattes av allmennmedisinsk offentlig legearbeid.

Ut i fra fastlegeordningens formål om kontinuitet i lege-pasientforhold, fastlegens ansvar overfor innbyggerne på sin liste, samt ønske om å ikke skille ut spesifikke allmennmedisinske oppgaver som særomsorger, mener departementet at pasienter under legemiddelassistert rehabilitering bør følges opp av vedkommendes fastlege. Fastlegens ansvar knyttet til legemiddelassistert rehabilitering består i medisinske undersøkelser som grunnlag for forskrivning av legemiddel, og for kontroll av helsetilstand og dosering underveis i behandlingen, samt forskrivning av selve legemiddelet. Fastlegen må også delta i arbeidet rundt pasienten om et helhetlig rehabiliteringsopplegg, herunder delta i ansvarsgrupper.

En fastlege som har mange rusmiddelmisbrukere på sin liste, kan komme i en situasjon hvor mange av misbrukerne samtidig skal delta i legemiddelassistert rehabilitering. En forsvarlig medisinsk oppfølging av hver enkelt pasient som deltar i legemiddelassistert rehabilitering kan i slike tilfeller bli svært tidkrevende for fastlegen. Legen må da vurdere om den medisinske oppfølgingen er faglig forsvarlig jf. lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. (helsepersonelloven) § 4. Det kan i denne sammenheng nevnes at kommunen etter lov 19. november 1982 nr. 66 § 1-3a om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) bl.a. skal legge til rette for at "….helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift….". Kommunen har således en plikt til å sørge for at forholdene ligger til rette for at fastlegen kan gi forsvarlig medisinsk hjelp til sine listepasienter, herunder pasienter i legemiddelassistert rehabilitering.

Dersom fastlegen har for mange pasienter som samtidig skal følges opp med legemiddelassistert rehabilitering, kan fastlegen enten oppfordre noen av pasientene som er i et rehabiliteringsopplegg til å skifte fastlege, eller hun/han kan kontakte kommunen for å få reforhandlet sin fastlegeavtale. Muligheten for reforhandling av fastlegeavtalen følger indirekte av kommunehelsetjenesteloven § 1-3a fordi kommunen skal tilrettelegge slik at helsepersonell kan overholde lovpålagte plikter m.m. En reforhandling kan innebære at legen for eksempel kan få avkortet annet offentlig legearbeid slik at hun/han kan følge opp sitt listeansvar forsvarlig.

Et annet alternativ er at fastlegen etter kommuneavtalen pkt. 10.7 kan be om å få redusert sin liste dersom den er særlig arbeidskrevende. I et slikt tilfelle vil trygden foreta et tilfeldig uttrekk fra listen. Uttrekket vil kunne innebære at en eller flere av rusmiddelmisbrukerne også tas ut av listen. Legen vil dermed få redusert den samlede listelengden. Hvis formålet med listereduksjon er selektivt å redusere antall rusmiddelmisbrukere som deltar i legemiddelassistert rehabilitering, er bestemmelsen ikke særlig anvendbar. Det følger også av bestemmelsen at en listereduksjon må diskuteres med kommunen senest 3 måneder før reduksjonen skal skje. Et såpass langt tidsperspektiv antas å være upraktisk i forhold til deltakelse i legemiddelassistert rehabilitering.

Rekvirering og utlevering av legemidler til bruk ved legemiddelassistert rehabilitering

Rekvirering og utlevering av legemidler til bruk ved legemiddelassistert rehabilitering reguleres i forskrift 27. april 1998 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek § 2-1 jf. § 8-4 annet ledd. Legemidler kan bare rekvireres til den enkelte pasient som ledd i legemiddelassistert rehabilitering når vedkommende er med i tiltak godkjent av Sosial- og helsedepartementet.

Forskriften ble endret med virkning fra 1. april 2001. Hensikten med regelendringen er å bidra til at all rekvirering av legemidler til bruk ved legemiddelassistert rehabilitering begrenses til faglig forsvarlige opplegg. Forskriftsendringen får konsekvenser for pasienter som har fått forskrevet legemidler av sin lege uten at rehabiliteringsopplegget har vært godkjent av et regionsenter. Det er viktig at denne gruppen får hjelp til å tilpasse seg forskriftsendringen, og at de tilbys egnet, forsvarlig behandling dersom de ønsker det.

Etter forskriftsendringen får bestemmelsene anvendelse på ethvert legemiddel som brukes ved legemiddelassistert rehabilitering.

Finansiering av legers deltagelse

Legers deltakelse i ansvarsgrupper rundt den enkelte narkotikamisbruker som deltar i legemiddelassistert rehabilitering, godtgjøres innenfor folketrygdens takstsystem (normaltariffen). Legens konsultasjoner og oppfølging av vedkommende, samt urinprøvetaking og analyse når dette er ledd i rehabiliteringsopplegget, godtgjøres ved egenandeler/trygderefusjon. For arbeid utført av legen eller dennes hjelpepersonell i forbindelse med pasienters avlevering av prøver og innsending av prøvene til analyse ved laboratorier, kan pasienten avkreves en egenandel på kr 35,-. pr prøve (takst 701b).

Andre sentrale dokumenter

1. Rundskriv I-35/2000 om retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere, Sosial- og helsedepartementet
2. Forskrift 27. april 1998 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (utleveringsforskriften), Sosial- og helsedepartementet
3. Rundskriv IK-15/2000 om legemiddelassistert rehabilitering ved narkotikamisbruk, Statens helsetilsyn
4. Veileder vanedannende legemidler, Statens helsetilsyn (under revisjon)

Oslo den 6. juli 2001

Ellen Seip, ekspedisjonssjef
Andreas Disen, ekspedisjonssjef

Kopi sendt til:

De regionale sentrene for legemiddelassistert rehabilitering

Statens helsetilsyn