Innhold:

1. linkintHoveddel1 InnledningInnledning
2. linkintHoveddel2 Ansvar- og oppgavefordelingAnsvar og oppgavefordeling
3. linkintHoveddel3 BakgrunnBakgrunn
4. linkintHoveddel4 Mennesker medMennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk
5. linkintHoveddel5 AnbefalingerAnbefalinger
6. linkintHoveddel6 økonomiØkonomi

1 Innledning

Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk sliter ofte med mange og sammensatte problemer, og har derved behov for bistand fra flere enn en hjelpeinstans. Erfaringer viser at denne gruppen ofte faller utenfor både tiltakene for rusmiddelmisbrukere, det psykiske helsevernet og de kommunale tjenestene. Dette innebærer spesielle utfordringer for hjelpeapparatet.

Formålet med dette rundskrivet er å sette søkelyset på tjenestenes utforming i forhold til denne gruppens behov for et bredt spekter av tjenester, og på behovet for samarbeid og koordinert innsats mellom ulike forvaltningsnivåer og instanser.

Statens helsetilsyn gjennomførte i 1999 en kartlegging av omfanget av mennesker med alvorlige psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk, samt en evaluering av de psykiatriske ungdomsteamene. Med bakgrunn i disse utredningene har Statens helsetilsyn avgitt til Sosial- og helsedepartementet anbefalinger om hvordan tilbudet innen psykisk helsevern til mennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk bør organiseres og utformes. I anbefalingene understrekes det at mennesker med alvorlige psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk trenger spesialiserte behandlingstilbud utover det som finnes i dag. De bør sikres utrednings- og behandlingstilbud både poliklinisk og i døgninstitusjon innen psykisk helsevern. Dette gjelder både for voksne og for barn og ungdom.

Sosial- og helsedepartementet slutter seg til hovedtrekkene i Statens helsetilsyns anbefalinger for tjenestetilbudet innen psykisk helsevern. I tillegg setter rundskrivet søkelyset på aktuelle tjenester for mennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk i førstelinjetjenesten i kommunene og i tiltakene for rusmiddelmisbrukere. Departementet understreker betydningen av at man i kommunene har fokus på denne gruppens særegne behov, og tar i bruk de virkemidler, som er tilgjengelige, i arbeidet med å bedre gruppens levekår og livskvalitet.

Videre understrekes behovet for styrking og utvikling av samarbeidet mellom spesialisttjenestene, og mellom de kommunale tjenestene og spesialisttjenestene. På kommunalt nivå er tiltak og planer for den enkelte på tvers av helse- og sosialtjenestene og eventuelt andre relevante kommunale tiltak nødvendig. Departementet anbefaler at det etableres klare samarbeidsstrukturer og rutiner for samhandling mellom tjenesteområdene, samt klare prosedyrer for avklaring ved uenighet eller tvil.

Departementet anbefaler også at det gjennomføres felles kompetanseutvikling for psykisk helsevern og tiltak for rusmiddelmisbrukere, samtidig som begge kompetanseområder videreutvikles i henhold til sine spesifikke oppgaver.

2 Ansvar- og oppgavefordeling

Kommunene har ansvar for å yte sosiale tjenester, allmenne helsetjenester og pleie og omsorg. Kommunene har også et ansvar for å bidra til å framskaffe boliger for vanskeligstilte. Dette følger av kommunehelsetjenesteloven og lov om sosiale tjenester, og gjelder alle innbyggere i kommunen, også mennesker med alvorlige psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk. Sosialtjenesten i kommunene har i følge sosialtjenesteloven § 6-1 et særlig ansvar for tiltak overfor rusmiddelmisbrukere.

Fylkeskommunen har ansvar for å yte spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon. Dette følger av lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1. Fra og med 2002 er ansvaret for spesialisthelsetjenesten, herunder psykisk helsevern, overført til statlig eierskap, jf. Stortingets vedtak i forbindelse med behandlingen av Ot. prp. nr. 66 (2000-2001). De institusjoner for rusmiddelmisbrukere som er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven, følger med reformen.

Fylkeskommunen har fortsatt ansvar for etablering og drift av institusjoner med tilknyttede spesialisttjenester for omsorg for og behandling av rusmiddelmisbrukere, jfr. § 7-1 lov om sosiale tjenester. Departementet utreder imidlertid et forslag om overføring av sektoransvaret for de fylkeskommunale tiltakene for rusmiddelmisbrukere med hjemmel i sosialtjenesteloven til statlig eierskap.

Det forutsettes at kommune, fylkeskommune og de fremtidige regionale helseforetakene samarbeider om den videre utvikling og tilretteleggelse av tiltak for mennesker med psykiske lidelser og rusmiddelmisbruk.

Tjenester til mennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk hører altså i dag inn under ulike lovverk, og har ulik historie og organisering. Sett fra den enkelte hjelpetrengendes situasjon, vil ofte svært mange hjelpere og hjelpeinstanser være involvert. Alle har hvert sitt utgangspunkt, sine tilnærmingsmåter og sitt lovgrunnlag. Hjelp til mennesker med både psykiske lidelser og rusmiddelmisbruk innebærer derfor store utfordringer knyttet til organisering og samarbeid, og til de ulike hjelpeinstansers samarbeidsevne og –vilje. Nettopp her ligger også et stort potensiale for spennende, allsidig læring og bedre ressursutnyttelse.

3 Bakgrunn

3.1 Generelt

Behov for tjenester til mennesker med rusmiddelmisbruk og samtidig psykiske problemer har vært omtalt i flere stortingsmeldinger, stortingsproposisjoner og handlingsplaner.

I St. meld. nr. 69 (1991-92) "Tiltak for rusmiddelmisbrukere" ble behovet for et nærmere samarbeid mellom tiltakene for rusmiddelmisbrukere og det psykiske helsevernet understreket. Behovet for økt kompetanse om psykiske lidelser i tiltakene for rusmiddelmisbrukere, og mer kunnskap om rusmiddelproblemer i det psykiske helsevernet, ble påpekt. Det ble også tatt til orde for at psykisk helsevern i sin alminnelighet bør ta et sterkere ansvar for rusmiddelmisbrukere med psykiske lidelser enn hva tilfelle så langt har vært.

I St. meld. nr. 16 (1996-97) "Narkotikapolitikken" varslet Regjeringen at man ville styrke det samlede hjelpe- og behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere, deriblant gjøre tilbud om metadonassistert rehabilitering til et permanent og landsomfattende supplement til annen behandling av opiatmisbrukere. I St. prp. nr. 58 (1997-98) "Handlingsplan for redusert bruk av rusmiddel 1998-2000" ble oppmerksomheten rettet mot utfordringene i det kommunale arbeidet med rusmiddelproblemer. Betydningen av langsiktig oppfølging ble understreket, samt behovet for å videreutvikle og sikre kvaliteten ved institusjoner som gir omsorg, behandling og rehabilitering av rusmiddelmisbrukere.

I St. meld. nr.25 (1996-97) "Åpenhet og helhet - om psykiske lidelser og tjenestetilbudene" ble det lagt fram en helhetlig politikk for tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser. Mennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk ble delt i følgende tre grupper:

• mennesker med psykiske lidelser som misbruker alkohol eller narkotika i perioder, når de får tilgang til rusmidler,
• mennesker med misbruksproblemer som plages av psykiske symptomer, særlig angst og depresjon, og
• mennesker med vedvarende alvorlig misbruk i kombinasjon med alvorlig psykisk lidelse som schizofreni, affektiv sinnslidelse eller alvorlig personlighetsforstyrrelse.

Den første gruppen ble anbefalt behandlet i det psykiske helsevernet, den andre innen tiltakene for rusmiddelmisbrukere. Det ble tatt til orde for at begrepet "dobbeltdiagnose" bør reserveres til den tredje gruppen, og at hovedansvaret for utvikling av behandlingstilbud for denne gruppen skal ligge til det psykiske helsevernet. I stortingsmeldingen ble foreslått gjennomført en kartlegging av omfanget av mennesker med alvorlige psykiske lidelser som misbruker rusmidler, samt en utredning av hensiktsmessig bruk av ressursene til de psykiatriske ungdomsteamene. Stortinget ga sin tilslutning til disse forslagene.

I St. prp. nr.63 (1997-98) "Opptrappingsplan for psykisk helse 1999 –2006" ble det lagt opp til en betydelig styrking av tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser i kommuner og fylkeskommuner. Styrkingen av tjenestetilbudet i kommunene til voksne med psykiske lidelser skal omfatte tilbud om boliger med tilstrekkelig bistand, mulighet for å delta i meningsfylte aktiviteter og inngå i et sosialt fellesskap, samt andre nødvendige helse- og sosialtjenester. For den spesialiserte helsetjenesten skal hovedprinsippene være omstrukturering og styrking av psykisk helsevern for voksne, og videre utbygging av psykisk helsevern for barn og ungdom. Det forutsettes at fylkeskommunene utarbeider planer for utvikling av psykisk helsevern for voksne og for barn og ungdom.

3.2 Statens helsetilsyns kartlegging og utredning

Som ledd i oppfølgingen av St. meld. nr.25 (1996-97) ga Sosial- og helsedepartementet Statens helsetilsyn i oppdrag å kartlegge omfanget av mennesker med alvorlige psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk, samt å evaluere de psykiatriske ungdomsteamene. Kartleggingen og utredningen ble gjennomført i løpet av 1999, og utkast til to rapporter ble sendt på høring våren 2000. Departementet mottok i oktober 2000 følgende anbefalinger fra Statens helsetilsyn om hvordan tilbudet innen psykisk helsevern til mennesker med alvorlige psykiske lidelser, som misbruker rusmidler, bør utformes og organiseres Anbefalingene fra Statens helsetilsyn er gitt med grunnlag i følgende to rapporter:

1. Alle distriktspsykiatriske sentere bør ha kompetanse i behandling av personer med psykiske lidelser og rusmisbruk. Fylkeskommunene bør igangsette etter- og videreutdanningstiltak for å oppnå dette.
2. Alle fylker bør ha poliklinisk virksomhet med oppsøkende team som kan oppsøke og følge opp pasientene hjemme ved behov, og gi konsultasjon og veiledning til kommunale helse- og sosialtjenester og til øvrig spesialisthelsetjeneste. Slik poliklinisk virksomhet med oppsøkende team kan etter lokale forhold og behov legges til sentralsykehusavdelinger eller til større DPS’er.
3. Voksenpsykiatrien i hvert fylke bør ha et særskilt tilbud til unge med rusproblemer og psykiske lidelser. Dette kan for eksempel være i form av ett eller flere "Psykiatriske rusteam for unge" (jfr. dagens psykiatriske ungdomsteam), knyttet til sentralsykehusets avdeling for rusrelatert psykiatri eller til ett eller flere DPS’er i fylket. Teamene bør arbeide utadrettet og oppsøkende. Eventuell omorganisering av tilbudene bør skje slik at det tas vare på eksisterende kompetanse. Organiseringen av dagens PUT framgår av utredningen om de psykiatriske ungdomsteamene.
4. Alle fylkeskommuner må ha tilbud til barn og ungdom mellom 12 og 18 år med alvorlige psykiske lidelser og rusmisbruk. Det bør finnes tilbud både om døgnopphold, poliklinisk utredning og behandling og oppsøkende behandling.
5. For å sikre kontinuitet i behandlingskjeden bør psykiatriske rusteam og avdelinger i voksenpsykiatrien ha en fleksibel nedre aldersgrense og ta inn pasienter under 18 år som forventes å få et behandlingsforløp i voksenpsykiatrien. Tilsvarende bør tilbudet innen barne- og ungdomspsykiatrien ha en fleksibel øvre aldersgrense og følge opp pasienter over 18 år med typisk ungdomsproblematikk.
6. Tilbudene i det enkelte fylket til voksne rusmiddelmisbrukere med psykiske lidelser og til ungdom med rusproblemer må beskrives i den fylkeskommunale opptrappingsplanen. Samarbeidet mellom voksenpsykiatrien, barne- og ungdomspsykiatrien og privatpraktiserende leger eller psykologer må beskrives særskilt. Tiltak for å bygge opp større kompetanse innen rusrelatert psykiatri i de ulike delene av fylkeshelsetjenesten må beskrives.
7. Regionsentrene i barne- og ungdomspsykiatri bør ha som oppgave å videreutvikle kompetanse innen barne- og ungdomspsykiatrien når det gjelder utredning og behandling av psykiske lidelser kombinert med rusmisbruk."

Departementet slutter seg til hovedtrekkene i Statens helsetilsyns anbefalinger for tilbudet innen psykisk helsevern. I tillegg setter dette rundskrivet søkelys på aktuelle tjenester for mennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk i førstelinjetjenesten i kommunene og i tiltakene for rusmiddelmisbrukere, og på behovet for samarbeid og koordinert innsats mellom ulike forvaltningsnivåer og instanser.

4 Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk

4.1 Generelt

Internasjonale og nasjonale studier i løpet av de siste ti-årene har vist høy forekomst både av psykiske lidelser blant rusmiddelmisbrukere og rusmiddelproblemer blant mennesker med psykiske lidelser. Mange mottar tilrettelagt og god hjelp innenfor dagens tjenestetilbud. Det gjelder blant annet rusmiddelmisbrukere med moderate og lettere psykiske lidelser.

Utgangspunktet for dette rundskrivet er mennesker med alvorlige psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk som trenger spesialiserte behandlingstilbud utover det som finnes i dag. Mennesker med mindre alvorlige psykiske lidelser og de uten en klar psykisk lidelse kan imidlertid også representere store utfordringer for hjelpeapparatet, ikke minst for sosial- og helsetjenesten i kommunene.

4.2 Omfang

Statens Helsetilsyn anslår med bakgrunn i kartleggingen gjennomført i 1999, at det i landet som helhet finnes rundt 4 000 mennesker med alvorlige psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk som trenger nye spesialiserte behandlingstilbud.

Det vil være regionale forskjeller. Blant annet vil omfanget av rusmiddelmisbruk variere med grad av urbanisering, med Oslo i en særstilling. For planleggingsformål anbefales den enkelte kommune, fylke og region å ta utgangspunkt i forekomst på landsbasis, men å justere denne etter kjennskap til lokale forhold når det gjelder rusmiddelproblematikk, psykisk sykelighet og tilgjengelig behandlingstilbud.

4.3 Kjennetegn

Mennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelproblemer er en uensartet gruppe som sliter med mange og sammensatte problemer. Ofte har problemene utviklet seg over tid og ført til funksjonssvikt på mange områder. Sosial isolasjon er også ofte et problem. Et fellestrekk er at den enkelte ofte trenger omfattende og individuelt tilrettelagt bistand fra flere instanser og forvaltningsnivåer over et lengre tidsrom.

I følge Helsetilsynets kartlegging kan gruppen deles inn i to hovedgrupper med utgangspunkt i hvorvidt den enkelte har en lidelse hvor utagering utgjør et hovedelement i atferden eller ikke. Helsetilsynet deler også inn i følgende fire undergrupper avhengig av hvilken type psykisk lidelse det er snakk om:

• "misbrukere med psykose,
• misbrukere med alvorlig depresjon, alvorlig angst og lignende lidelser, alvorlige spiseforstyrrelser samt misbrukere med eksentriske personlighetsforstyrrelser,
• misbrukere med alvorlig grad av utagerende personlighetsforstyrrelser, og
• misbrukere med kognitiv svikt, spesielt lett psykisk utviklingshemmede og pasienter med ADHD."

Rusmiddelmisbruk kan omfatte misbruk av alkohol, legemidler og/eller illegale stoffer. Alkoholmisbruk har fortsatt det største omfanget, men misbruket vil ofte dreie seg om flere enn ett rusmiddel. Kombinasjonen alkohol og ulike legemidler er relativt vanlig. Det samme gjelder alkohol og illegale stoffer. Utviklingen det siste ti-året kjennetegnes ved økt alkoholbruk i befolkningen som helhet, økt misbruk blant unge av cannabis, ecstasy og sentralstimulerende stoffer, samt en økning i antallet av de tyngste og mest nedslitte misbrukerne. Det vil i hovedsak si misbrukere som injiserer heroin og amfetamin. Langvarig misbruk vil nesten alltid resultere i omfattende helsemessige og sosiale problemer, og derved økt behov for psykisk og somatisk helsetjeneste og sektoroverskridende samarbeid.

5 Anbefalinger

5.1 Grunnprinsipper

Mennesker med rusmiddelproblemer og psykiske lidelser vil trenge utredning og behandling fra de spesialiserte tjenestene og oppfølging i kommunene. De ulike tiltakene kan gis samtidig eller i planlagt rekkefølge. Det vil alltid være viktig at ansvaret og oppgavene for de aktuelle bidragsytere i forhold til den enkelte pasient er klargjort.

Sentrale prinsipper for organisering og utforming av tjenestene:

• Hjelp skal ytes med respekt for den enkeltes integritet og menneskeverd, og være tilpasset dennes uttrykte behov. Den som mottar hjelp skal være aktivt med i tilretteleggelsen av form og innhold i hjelpetilbudet.

• Mennesker med rusmiddelmisbruk og psykiske problemer skal inkluderes og ikke ekskluderes av tjenester på ulike nivåer. De skal sikres hjelp som er helhetlig og faglig forsvarlig.
• Ansvaret for tjenestene skal følge øvrig ansvarsfordeling innen helse- og sosialtjenestene.
• Alle aktuelle tjenester må aktivt medvirke til forpliktende samarbeid.

Hjelpen skal gis ut fra hjelpsøkers forutsetninger og med dennes uttrykte samtykke, med mindre annet er påkrevet. Ikke minst for mennesker som har problemer både i forhold til rusmidler og psykiske lidelser, er det viktig at hjelpen gis på en oversiktlig og forutsigbar måte. Et helhetlig, respektfullt, langsiktig perspektiv med fokus på mestring og tilhørighet, vil være vesentlig for å oppnå gode resultater, for den enkelte hjelpetrengende og for de ulike hjelperne.

Innen så vel det psykiske helsevern som tiltak for rusmiddelmisbrukere og i ulike kommunetjenester er det viktig å unngå at tjenestens mandat begrenser muligheten til å se den hjelpsøkende som et menneske med sammensatte behov for hjelp. Uansett hvor personen først henvender seg, skal hjelpeinstansen sikre at hun får en grundig utredning og et opplegg til hjelp, som inkluderer de funksjons- og livsområder der det er behov for en innsats.

Mange mennesker som gjennom lengre tid har hatt rusmiddelproblemer og psykiske lidelser kan oppleve sosial isolasjon og ha lav selvtillit. God hjelp innebærer å styrke den enkeltes selvtillit og evnen til å inngå i sosiale fellesskap.

5.2. Tjenestetilbud på førstelinjenivå

Generelt

Mennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk vil kunne ha behov for et bredt spekter av tiltak i førstelinjetjenesten i kommunene. Den enkelte kan ha behov for bolig med individuelt tilpasset oppfølging, bistand til å komme i arbeid, utdanning eller kvalifiseringsopplegg, deltakelse i aktivitetstiltak, øvrige helse- og sosialtjenester mv .

Forutsetningen for å gi den enkelte den hjelp denne har behov for og krav på, er at hjelpeinstansen fanger opp og reagerer på problemene. I kommunehelsetjenesten så vel som på ulike sykehusavdelinger, behandles mange mennesker for skader og lidelser som er sekundære til rusmiddelmisbruk uten at misbruket blir berørt. Ikke minst fordi rusmiddelmisbruk vanligvis får konsekvenser for andre, blant annet barn, er det viktig at helsestasjon- og kommunehelsetjeneste, barnehager, skole og arbeidsliv, sosialtjeneste og allmennheten bryr seg. Dette krever kunnskap om hva man skal se etter og hvordan man kan bidra til å mobilisere nødvendig hjelp. Det samme gjelder overfor mennesker med psykiske og sammensatte problemer.

For voksne med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk er særlig sosialtjenesten og kommunehelsetjenesten, sammen med statlige etater som Aetat og trygdeetaten sentrale samarbeidspartnere. For barn og ungdom er sosialtjeneste, helsestasjon og skolehelsetjeneste sammen med barneverntjeneste og skole sentrale bidragsytere. Departementet vil understreke betydningen av at man i kommunene har fokus på denne gruppens særegne behov og tar i bruk de virkemidler som er tilgjengelige, i arbeidet med å bedre gruppens levekår og livskvalitet.

Bolig

I følge Helsetilsynets kartlegging er manglende bolig med tilpasset oppfølging det som oftest kan være problematisk for denne gruppen. En bolig med individuelt tilpasset oppfølging er av stor betydning for å sikre trygge og stabile rammer rundt en behandlings- og rehabiliteringsprosess som ofte vil måtte gå over lengre tid.

For mennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk bør det finnes et differensiert tilbud av boliger med tanke på boform, dvs. bokollektiv, bofellesskap og selvstendige boliger. Mange vil også ha behov for individuelt tilpasset oppfølging for å kunne ivareta forpliktelsene knyttet til å bo i egen bolig. Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid innad i kommunen vil være nødvendig for å kunne gi et helhetlig tilbud til denne gruppen.

Kommunene bør utnytte de mulighetene som oppstartings- og kompensasjonstilskudd gjennom Husbanken til utbygging av omsorgsboliger for mennesker med psykisk lidelser, innebærer. Kommunene oppfordres også til å nyttiggjøre seg av Husbankens boligtilskudd, som blant annet kan gå til å etablere gode boligløsninger for vanskeligstilte på boligmarkedet. Boligtilskuddet er allerede styrket for 2001, og målet er å styrke dette ytterligere i årene som kommer. Departementet vil også gjøre oppmerksom på at Husbanken har fått økte utlånsrammer. Flere kan få etableringslån til å skaffe seg en egen bolig, og etableringslån kan benyttes til å etablere utleieboliger for vanskeligstilte.

Departementet har ellers, i samarbeid med Kommunal- og regionaldepartementet og Husbanken, invitert landets fem største byer til et fireårig utviklingsarbeid med formål å utvikle gode boligløsninger med tilkoblede helse- og sosialtjenester for bostedsløse. I forbindelse med dette utviklingsarbeidet skal det også etableres et nettverk for utveksling av erfaringer i arbeidet med å forebygge bostedsløshet mellom de deltakende kommunene og andre interesserte kommuner.

Arbeid og meningsfylt aktivitet

Mennesker med psykiske lidelser og omfattende rusmiddelmisbruk vil også kunne ha behov for hjelp for å komme i utdanning, arbeid eller eventuelt i en meningsfylt aktivitet. Også på dette område vil det være behov for et differensiert tilbud. Noen vil med noe bistand kunne komme i ordinært arbeid, eventuelt vernet arbeid. Andre vil ha behov for utdanning først. For andre vil det først og fremst være aktuelt med et tilbud om meningsfull aktivitet.

Knyttet til opptrappingsplanen for psykisk helse stilles det øremerkede midler til disposisjon for kommunene til psykisk helsearbeid. I følge rundskriv I-1/2001 kan disse midlene blant annet nyttes til følgende formål:

• styrking av brukermedvirkning, brukerrettede tiltak og informasjon i samarbeid med organisasjonene for brukere og pårørende,
• styrking av hjemmebaserte tjenester,
• dagsentra og andre aktivitetstilbud,
• flere støttekontakter,
• utbygging av kultur- og fritidstiltak, herunder samarbeid med frivillige organisasjoner, og
• styrking av tilrettelagte tjenester i kommunen.

Aktuelt i denne sammenheng er også rundskriv H-28/97 som gir retningslinjer for samarbeidet om personer med behov for samordnet bistand fra sosialtjenesten, trygdeetaten, Aetat og evt andre etater og instanser for å komme i arbeid eller utdanning. Aetat disponerer i 2001 37 mill. fra opptrappingsplanen for psykisk helse for særskilt innsats overfor personer med psykiske lidelser, herunder også de som i tillegg har rusmiddelproblemer.

Helse

Mange av tilbudene som bygges opp i kommunene i forbindelse med Opptrappingsplanen for psykiske helse, vil også kunne være aktuelle for de som har et rusmiddelproblem i tillegg til en psykisk lidelse. Som en hovedregel bør tilbudene derfor gjøres tilgjengelige for mennesker med rusmiddelmisbruk, og kommunene bør ta høyde for dette når tjenestetilbud for mennesker med psykiske lidelser planlegges.

Når det gjelder barn og ungdom kan øremerkede midler i forbindelse med Opptrappingsplanen for psykisk helse nyttes til tverrfaglig styrking av det psykososiale arbeidet innenfor helsestasjons- og skolehelsetjenesten samt andre tiltak for barn og ungdom med psykososiale problemer. Rusmiddelmisbruk er et tiltagende problem hos barn og ungdom. Det er viktig at helse- og sosialtjenestene i kommunene er oppmerksom på faresignalene og følger opp.

Når det gjelder legemiddelassistert rehabilitering, er tilbudet landsdekkende med inntaks- og veiledningsfunksjoner fra spesialiserte sentra med regionalfunksjoner. For å styrke den medisinsk-faglige oppfølgingen av denne gruppen rusmiddelmisbrukere samt å øke kapasiteten, har Stortinget i forbindelse med behandlingen av revidert nasjonalbudsjett 2001 vedtatt at de regionale sentrenes spesialistfunksjon i større grad skal rendyrkes. Den kommunale sosialtjenesten skal, som i dag, ha ansvaret for å koordinere rehabiliteringsplanen for den enkelte, mens fastlegen vil få ansvar for den medisinsk-faglige oppfølgingen lokalt. Gjennom fastlegene sikres kontinuitet i oppfølgingen, noe som er særlig viktig overfor pasienter med psykiske lidelser og rusmiddelmisbruk.

5.3 Behandlingstilbud på spesialistnivå

Tilbud om utredning og behandling innen det psykiske helsevern skal fortrinnsvis gis poliklinisk eller ambulant på lokalsykehusnivå fra distriktspsykiatriske sentre (DPS) for voksne og poliklinikker for barn og ungdom. Spesielle funksjoner for brukergrupper som er sjeldne eller trenger spesialtiltak eller spesialkompetanse ut over hva som kan forventes innen det allmene psykiske helsevern, ivaretas på sentralsykehusnivå fra avdelinger eller egne sykehus for voksne og ulike typer behandlingsinstitusjoner for barn og ungdom.

5.3.1 Poliklinisk utredning og behandling

Utredning og behandling, distriktspsykiatriske sentre (DPS)

Alle DPSer bør ha grunnkompetanse i utredning og behandling av personer med psykiske lidelser og samtidig rusmiddelmisbruk. Forutsetning for å kunne gi egnet hjelp til mennesker med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer er en grundig og helhetlig utredning. Utredningen må også omfatte somatiske og psykososiale forhold. For å vite hvilke hjelpetiltak som er realistisk å satse på, er det viktig å kartlegge funksjonsnivå .

Ulike instanser vil nesten alltid måtte bidra til utredningsarbeidet. Det er derfor avgjørende at somatisk helsetjeneste på 1. og 2. linjenivå, tiltak for rusmiddelmisbrukere og det psykiske helsevern, har tilstrekkelig basiskompetanse til å oppdage behov for kartlegging ut over eget mandat- og kompetanseområde og sørger for at egen utredning blir komplettert. Stort sett vil utredning kunne foretas poliklinisk. Ved psykoser eller der tilstrekkelig grad av rusfrihet er umulig å oppnå ambulant, vil utredningen, eller deler av denne, kunne gjøres på en døgninstitusjon.

Innen et sentralsykehusområde bør det være minst ett DPS med særlig kompetanse og spesialtiltak for mennesker med en kombinasjon av rusmiddelrelaterte og psykiske lidelser. Disse DPSene bør også ha oppsøkende team som kan følge opp de hjelpsøkende hjemme ved behov. Som ledd i styrkingen av det polikliniske og ambulante arbeidet bør de psykiatriske ungdomsteamene (PUT) innlemmes som del av et DPS. PUTenes kompetanse må opprettholdes og videreutvikles innenfor denne nye rammen. Det er naturlig at de DPS som får integrert et psykiatrisk ungdomsteam, også blir tillagt ansvar for å videreutvikle kompetanse og kliniske tiltak for dette dobbeltkompetanseområdet.

Pasienter som har rusmiddelproblemer kombinert med psykoser, alvorlige depresjoner, angstlidelser, spiseforstyrrelser og evt. andre personlighetsforstyrrelser, bør kunne få et integrert behandlingstilbud fra spesialteam ved DPS. Også for mennesker med utagerende personlighetsforstyrrelser, bør DPSenes rusteam kunne bidra med poliklinisk tilbud om utredning, planlegging og, i noen grad, gjennomføring av behandlingstiltak. Når det gjelder denne gruppen, vil hovedforankringen for hjelpetiltak imidlertid oftest ligge i tiltakene for rusmiddelmisbrukere.

Pasienter med kognitiv svikt er en heterogen og tallmessig relativt liten gruppe. Det er imidlertid svært viktig at utredning innen både tiltak for rusmiddelmisbrukere og psykisk helsevern omfatter grundig kartlegging av kognitive funksjoner, slik at behandlingsopplegg er tilpasset den enkeltes evner og muligheter. Rusteamene ved DPSene bør ha ansvar for kompetanseutvikling og –spredning i forhold til denne gruppen.

DPSer der de psykiatriske ungdomsteamene er innlemmet, må videreutvikle det kliniske tilbudet til unge rusmiddelmisbrukere med psykiske lidelser, gjerne i samarbeid med psykisk helsevern for barn og ungdom. Det er her viktig å utforske og utvikle mulighetene som ligger i ambulant oppfølging i tillegg til poliklinisk behandling og evt. innleggelse i døgninstitusjon.

Utredning og behandling, poliklinikker for barn og ungdom

Poliklinikker for barn og unge må utvikle utredningskompetanse, og kunne gi behandlingstilbud til barn og ungdom med rusmiddelmisbruk og psykiske lidelser. Ulike typer rusmidler og kombinasjoner av disse anvendes blant stadig lavere aldersgrupper. Misbruk og psykiske problemer utvikles ofte sammenfiltret. Det ligger en stor utfordring for det psykiske helsevern for barn og ungdom i å utvikle kunnskap og kompetanse om rusmiddelrelaterte problemer, og derav følgende utrednings- og behandlingstiltak. Ambulante og oppsøkende behandlingsformer vil være særlig aktuelle å utvikle og prioritere overfor de yngre aldersgruppene med slik blandingsproblematikk.

Det er videre viktig at det psykiske helsevern for barn og ungdom er spesielt oppmerksom på og tar fatt i problemene for barn med foreldre som har psykiske problemer og/eller rusmiddelmisbruk. Det å medvirke til at disse foreldrene tar sine problemer på alvor og får relevant hjelp, er en nødvendig forutsetning for at barna skal ha mulighet til å bli hjulpet.

For å sikre kontinuitet i behandlingen vil det ofte være aktuelt at DPS eller avdelinger for voksne har en fleksibel nedre aldersgrense, slik at den kan gi tilbud til pasienter under 18 år som forventes å få et behandlingsforløp i det psykiske helsevern for voksne. Tilsvarende bør tiltak innen psykisk helsevern for barn og ungdom ha en fleksibel øvre aldersgrense og følge opp pasienter over 18 år der det er etablert en god relasjon mellom ungdom og behandler. Psykisk helsevern for barn og ungdom bør i god tid før overføring forberede denne i samarbeid med det psykiske helsevernet for voksne.

5.3.2. Døgntiltak

Døgntilbud til voksne, psykisk helsevern

Både allmenpsykiatriske avdelinger og mer spesialiserte avdelinger som f. eks. akuttavdelinger og sikkerhetsavdelinger må kunne gi tilbud om utredning og behandling til pasienter som også har et rusmiddelmisbruk. Det skal ikke diskvalifisere for å motta tilbud i ulike døgnavdelinger i det psykiske helsevern at en person i tillegg til å ha psykiske lidelser som kvalifiserer for innleggelse, også misbruker rusmidler.

I tillegg bør det være en spesiell enhet på sentralsykehusnivå som kan tilby innleggelse til utredning og behandling for voksne pasienter med alvorlige psykiske lidelser, særlig psykoser, og samtidig rusmiddelmisbruk. Eventuelt kan to eller flere sentralsykehusområder samarbeide om et slikt tilbud.

Som hovedregel bør kontinuiteten i behandlingskontakt ivaretas fra poliklinikk/ DPS.

Dersom særlige grunner tilsier det kan også døgnavdelinger fortsette å ha kontakt med og følge opp utskrevne pasienter, eventuelt ved å tilby kortere reinnleggelser ved behov.

Døgntilbud til barn og ungdom, psykisk helsevern

På sentralsykehusnivå innen det psykiske helsevern, skal det være døgntilbud for ungdom under 18 år. Disse bør ha kompetanse i utredning og behandling til pasienter med psykiske lidelser og rusmiddelmisbruk.

Dette er et viktig kompetanseområde som trenger forsterket innsats. Regionsentrene for psykisk helsevern for barn og ungdom har et særlig ansvar for å prioritere kunnskaps- og kompetanseutvikling for denne gruppen. Det er imidlertid viktig at hele fagfeltet tar ansvar for å prioritere innsats for barn og ungdom med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer både når det gjelder kompetanse- og tiltaksutvikling.

Døgntilbud til voksne, tiltak for rusmiddelmisbrukere

For utagerende pasienter som er emosjonelt ustabile eller har dyssosiale personlighetsforstyrrelser, vil det i hovedsak være aktuelt å tilby døgnopphold ved institusjoner for rusmiddelmisbrukere. Slike tilbud bør eksistere innenfor et fylke, evt. i samarbeid mellom to fylker. Også her er langsiktig oppfølging viktig å ivareta. Døgninstitusjonene kan ha sentrale funksjoner ved kriser eller i utsatte situasjoner, mens øvrig oppfølging bør kunne ivaretas poliklinisk, fortrinnsvis fra den polikliniske del av rusmiddeltiltakene. Det psykiske helsevern må også kunne bidra poliklinisk, særlig når det gjelder utredning og planlegging av tiltak, som nevnt over.

5.4. Tiltak for pårørende

Pårørende til mennesker med rusmiddelmisbruk og psykiske lidelser bør få god hjelp i forhold til sin egen situasjon. Særlig gjelder dette barn. Ved DPSer og poliklinikker bør det gis åpning for å ta imot pårørende når de har egne problemer i forhold til rusmiddelmisbruk eller psykiske lidelser hos sine nærmeste.

Helse- og sosialtjenester i kommunene, det psykiske helsevern og tiltak for rusmiddelmisbrukere har et særlig ansvar der klienten har barn, for å undersøke hvordan barnas situasjon er ivaretatt. Dette innebærer ikke at disse tiltakene selv må ha kompetanse eller egne tiltak for barn. Alle som har kontakt med voksne som har problemer med egen fungering må imidlertid sørge for at rette instanser blir koblet inn der barn står i fare for å lide overlast.

5.5 Samarbeid og samordning

Tiltak for rusmiddelmisbrukere og det psykiske helsevern må sammen med kommunene ha en samordnet og enhetlig strategi med et mangfold av tilbud som kan skreddersys for den enkelte. Personer med samtidig rusmiddelmisbruk og alvorlig psykisk lidelse har et særskilt behov for å bli møtt med struktur og oversikt.

Det bør etableres klare samarbeidsstrukturer og rutiner for samhandling mellom disse tjenesteområdene. Det må også være klare prosedyrer for avklaring ved uenighet eller tvil. Slike prosedyrer bør utarbeides lokalt i hvert enkelt fylke, fordi organisering av tjenestene varierer fra fylke til fylke. Utgangspunktet må imidlertid være at en del grunnleggende funksjoner er ivaretatt.

Mellom tiltak for rusmiddelmisbrukere og DPSer og institusjoner innen psykisk helsevern med samme opptaksområde, bør det etableres faste samarbeidsmøter for drøfting av konkrete eller anonymiserte klientsaker eller prinsipielle og faglige problemstillinger. Dette vil bidra til gjensidig kompetanseheving og gjøre det lettere å bistå hverandre ved behov i forhold til enkeltklienter.

DPSene, evt. de DPSer som har rusmiddelkompetanse-team, bør kunne gi konsultasjon og veiledning til kommunale helse- og sosialtjenester og til øvrig spesialisthelsetjeneste i forhold til klientsaker og om problemstillinger knyttet til rusmiddelmisbruk og psykiske problemer.

Individuelle planer

Utvikling av et godt samarbeid mellom tjenestene på spesialistnivå og de kommunale tjenestene, er av største betydning for alle mennesker som har rusmiddelmisbruk og psykiske lidelser. Et viktig virkemiddel for dette samarbeidet er utarbeidelse av individuelle planer, jfr. forskrift om individuelle planer av 8.juni 2001. (trer i kraft 1.juli 2001)

Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud har i følge pasientrettighetsloven §2-5 rett til å få utarbeidet en individuell plan. Det skal etter psykisk helsevernloven § 4-1 utarbeides en individuell plan for alle som er under psykisk helsevern. Arbeids- og ansvarsfordeling mellom den hjelptrengende og aktuelle bidragsytere fra dennes sosiale nettverk og i kommune og fylkeskommune, samt rekkefølge på ulike tiltak, må klargjøres. Ansvaret for at slik utredning blir gjort, og at resultatet blir koordinert og sammenfattet i en tiltaksplan for den enkelte, må ligge hos den instans som har hovedansvar for klienten. Pasientens medvirkning i arbeidet med individuell plan er avgjørende for at planen er tilpasset vedkommendes behov og forutsetninger.

5.6 Kompetansebehov og kompetanseoppbygging

Tjenester til mennesker med rusmiddelmisbruk og psykiske lidelser må kvalitetssikres. Basiskravene til kvalitetssikring må være de samme om tjenestene gis innen en institusjon for rusmiddelmisbrukere eller i psykisk helsevern. Det vil være naturlig i noen grad å samordne kvalitetskravene innen psykisk helsevern og tiltak for rusmiddelmisbrukere.

Innenfor rusmiddelsektoren har kompetansesentrene for rusmiddelspørsmål som en av sine hovedoppgaver å gi etterutdanning til nøkkelpersonell i kommunene, samt å videreutvikle de spesialiserte tjenestene for rusmiddelmisbrukere. Kompetansesenteret ved Sanderud sykehus i Hedmark er tildelt et særlig ansvar for kompetanseoppbygging når det gjelder rusmiddelmisbrukere med psykiske lidelser.

Det bør igangsettes etter- og videreutdanningstiltak for ansatte ved DPSer, poliklinikker og relevante døgnavdelinger innen det psykiske helsevern og ved tiltak for rusmiddelmisbrukere. Det er viktig å videreutvikle kompetanse i utredning og behandling av psykiske lidelser og rusmiddelmisbruk blant barn og unge. I dette arbeidet vil regionsentrene i barne- og ungdomspsykiatrien, gjerne i samarbeid med kompetansesentrene for rusmiddelspørsmål, være viktige bidragsytere.

En viktig oppgave for spesialisttjenestene vil være å gi konsultasjon og veiledning til ansatte innen førstelinjen og øvrige spesialisttjenester. Etablering og gjennomføring av faste samarbeidsmøter mellom spesialisttjenestene, og mellom spesialisttjenestene og den kommunale sosial- og helsetjenesten, vil være et viktig virkemiddel for gjensidig kompetanseheving.

Sosial- og helsedepartementet vil understreke betydningen av at begge sektorer samarbeider om å videreutvikle hverandres kompetanse. Felles kurs og seminarer, eventuelt et felles opplegg for videreutdanning for ansatte innenfor de to sektorene kan i denne sammenheng være et alternativ. Det er behov for felles kompetanseutvikling, samtidig som begge kompetanseområder bør videreutvikles i henhold til sine spesifikke oppgaver.

6 økonomi

I St. prp. nr.63 (1997-98) "Opptrappingsplan for psykisk helse 1999 –2006" er det lagt inn et beløp på 20 mill. kroner i årlige driftsutgifter til regionale institusjonstilbud til rusmiddelmisbrukere med psykiske lidelser. Dette er en oppfølging av forslag i St.meld. 25 (1996-97). Som det går fram av anbefalingene foran i dette rundskrivet er det nå lite aktuelt å bygge opp regionale behandlingstilbud. De midlene som hittil er satt av til formålet, vil i første omgang bli benyttet til utviklingsarbeid og utprøving av organisatoriske modeller og metoder for tiltak for mennesker med alvorlige psykiske og rusmiddelrelaterte problemer. Det er allerede gitt tilskudd til et prosjekt som dreier seg om utprøving av tiltak for pasienter med diagnosen ADHD.

Departementet forutsetter at utbygging av behandlingstilbudene i det psykiske helsevernet i tråd med anbefalingene foran, finansieres som andre tiltak under Opptrappingsplanen.

I St.meld. 25 (1996-97) er det pekt på at det ikke finnes universitetsstillinger innen dette fagområdet. For å styrke fagområdets status, og styrke forsknings- og utviklingsarbeidet, er det i St.prp. 63 (1997-98) satt av 1 mill. kroner til etablering av to akademiske stillinger på dette feltet. Departementet vil drøfte nærmere med berørte instanser hvordan de spesielle styrkingsmidlene skal forvaltes.

Andreas Disen e.f.
ekspedisjonssjef

Ellen Seip
ekspedisjonssjef