Rundskriv I-7/2004

FORSKRIFT OM STØNAD FRA FOLKETRYGDEN TIL DEKNING AV UTGIFTER TIL JORDMORHJELP MED IKRAFTTREDEN 1. MAI 2004. DRIFTSAVTALEORDNING FOR JORDMØDRE

1. Innledning

Ved Stortingets behandling av Ot.prp. nr. 89 (2002-2003) Om lov om endringar i folketrygdlova (refusjon for svangerskapskontroll utført av jordmor i privat praksis), jf. Innst. O. nr. 3 (2003-2004), har § 5-12 Jordmorhjelp i folketrygdloven fått følgende ordlyd (endringer i kursiv):

" Trygden yter stønad til dekning av utgifter til kontrollundersøkelser under svangerskap som utføres av jordmor. Stønad ytes bare dersom jordmor har avtale om driftstilskott med kommunen eller er ansatt i kommunen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 5-1.

Trygden dekker nødvendige utgifter til jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om stønadssatser."

Samtidig ble folketrygdloven § 5-11 om kontrollundersøkelser under svangerskap og veiledning i familieplanlegging i helsestasjon opphevet.

Ved kongelig resolusjon av 16. april 2004 er endringsloven vedtatt iverksatt 1. mai 2004.

Utkast til forskrifter om stønad til dekning av utgifter til jordmorhjelp og om endring av forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege har vært på høring. Forskriftene ble fastsatt 16. april 2004 med ikrafttreden 1. mai 2004 og følger som vedlegg.

De nevnte lov- og forskriftsendringene åpner for at kommuner, i tillegg til det helhetlige tilbudet om svangerskapsomsorg i tilknytning til helsestasjon som de etter kommunehelsetjenesteloven er pålagt å ha, også kan inngå driftsavtale med privatpraktiserende jordmor om kontrollundersøkelser under svangerskap. Slik privat jordmorpraksis vil finansieres med driftstilskudd fra kommunen og refusjoner fra trygden. Trygden vil fortsatt yte refusjon til kommunene for svangerskapskontroller utført av lege og jordmor i tilknytning til helsestasjon, men fra 1. mai 2004 vil refusjonen utbetales etter takster i stønadsforskriftene for henholdsvis legehjelp og jordmorhjelp.

Rundskrivet er ment å gi en viss veiledning for kommuner og jordmødre i tilknytning til de nevnte endringene i rammebetingelser for den kommunale svangerskapsomsorgen. For faglige og organisatoriske retningslinjer for svangerskapsomsorgen som helhet vises til rundskriv I-4/2003 av 30. mai 2003 og forskrift av 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten

2. Refusjon for jordmortjenester

Trygden yter i dag stønad til svangerskapskontroller og veiledning i familieplanlegging utført av lege og jordmor i helsestasjon, jf. § 5-11 i folketrygdloven. Det er en forutsetning at lege gjennomfører den første fullstendige undersøkelsen og veiledningen av gravide samt utfylling av godkjent svangerskapsjournal, og at den videre svangerskapsomsorgen gjennomføres etter oppsatt plan i et samarbeid mellom lege og jordmor. Tilsvarende yter trygden stønad til svangerskapskontroller utført i legepraksis, jf. § 5-4, også når jordmor som er ansatt hos legen foretar oppfølgende kontroller. Både i helsestasjon og i legepraksis ytes stønad etter takster i stønadsforskriften for leger, og refusjonen for jordmødrenes arbeid tilfaller arbeidsgiver, henholdsvis kommunen og legen.

Jordmortjeneste er en obligatorisk deltjeneste i kommunehelsetjenesten, jf. § 1-3 i kommunehelsetjenesteloven. Av forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten framgår det at kommunene er pålagt å gi tilbud til gravide i tilknytning til helsestasjon, og at tilbudet skal omfatte helseundersøkelser og rådgivning med oppfølging/henvisning ved behov, samt opplysningsvirksomhet, samlivs- og foreldreveiledning. Av dette lovpålagte tilbudet er bare svangerskapskontroller og veiledning i familieplanlegging refusjonsberettiget etter folketrygdloven.

Det framgår av kommunehelsetjenesteloven § 4-1 at kommunene kan organisere helsetjenestene ved å ansette personell i kommunal stilling eller ved å inngå avtale med helsepersonell om driftstilskudd til privat virksomhet. På grunn av manglende trygderefusjonsordning for privat jordmorvirksomhet har kommunal stilling i tilknytning til helsestasjon hittil i praksis vært det eneste alternativet innen den kommunale jordmortjenesten.

Fra 1. mai 2004 er folketrygdloven § 5-12, som i dag omfatter jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon og følgetjeneste, utvidet til å omfatte svangerskapskontroller både hos

privatpraktiserende jordmor med kommunal driftsavtale og hos kommunalt ansatt jordmor i tilknytning til helsestasjon. Samtidig er refusjonsordningen for helsestasjoner etter § 5-11 opphevet. Gjennom vedlagte endring i stønadsforskriften for legehjelp vil kommunene fortsatt få refusjon for svangerskapskontroller utført av lege i helsestasjon etter takster i denne forskriften.

For svangerskapskontroller utført av jordmor i kommunal stilling skal kommunene heretter benytte takstene i kapittel II i vedlagte stønadsforskrift for jordmorhjelp. Det innebærer en viss nedgang i kommunenes refusjonsinntekter for jordmorkontroller i helsestasjon, fordi takstene i legetariffen, som hittil har vært benyttet, er basert på omsetningsnivået i legepraksis. Dette ligger høyere enn i jordmorpraksis blant annet fordi omsetningen normalt skal finansiere to årsverk av lege og hjelpepersonell.

Jordmorhjelp ved fødsel utenfor institusjon og følgetjeneste er ikke lovpålagte tjenester for kommunene, og refusjonsordningen etter gjeldende § 5-12 videreføres i kapittel III i den nye forskriften. Det stilles ikke vilkår om driftsavtale eller kommunal stilling for innkreving av disse takstene. I den grad arbeidet utføres av kommunalt ansatt jordmor i dennes arbeidstid, vil takstene som i dag tilfalle kommunen. For å legge til rette for at gravide som planlegger hjemmefødsel kan få utført svangerskapskontrollene hos den jordmoren som skal bistå under fødselen, ytes fra 1. mai 2004 stønad for disse kontrollene etter egne takster.

3. Driftstilskuddsordning

Endringen i folketrygdloven § 5-12 per 1. mai 2004 innebærer at det er innført en refusjonsordning for svangerskapskontroller hos privatpraktiserende jordmor. På linje med tilsvarende bestemmelser for andre kommunale tjenester som allmennlegehjelp og fysioterapi, er dt satt som vilkår for refusjon at jordmor har avtale om driftstilskudd med kommunen.

For fastleger og fysioterapeuter er avtalepraksis, foruten gjennom lov og forskrift, regulert gjennom sentrale avtaler mellom henholdsvis Kommunenes Sentralforbund og de respektive yrkesorganisasjonene om plikter og rettigheter for partene i en driftsavtale, og mellom staten, KS og yrkesorganisasjonene om driftstilskudd og honorartakster. Innenfor disse rammene inngås den individuelle driftsavtalen mellom den enkelte kommune og yrkesutøver.

Blant annet på bakgrunn av det beskjedne omfanget avtalepraksis av jordmødre vil ha, finner departementet det lite formålstjenlig med årlige forhandlinger om driftstilskudd og takster for jordmødre. Staten vil fastsette takstene, med en justering per 1. juli hvert år på linje med utviklingen i takstene for sammenlignbare grupper (første gang 1. juli 2005). På dette grunnlaget må den enkelte kommune og jordmor i den individuelle driftsavtalen bli enige om praksisomfang og driftstilskudd ut fra lokale og individuelle forhold, slik at driftstilskuddet sammen med forventede takstinntekter gir dekning av driftskostnader i praksisen og en rimelig næringsinntekt for jordmoren. I departementets beregning av takstene er det tatt utgangspunkt i at driftstilskuddet i gjennomsnitt dekker 35-40 prosent av nødvendig omsetning, men dette vil kunne variere på grunnlag av lokale kostnadsforhold, praksisomfang m.v. Som for andre grupper forutsettes et minstenivå på driftsavtalen, relatert til svangerskapskontroller, tilsvarende 1/5 av full praksis.

Som et minimum må den individuelle driftsavtalen fastsette praksissted, åpningstid og driftstilskuddets størrelse. Det framgår av stønadsforskriftens § 3 at jordmor ikke har anledning til å kreve mellomlegg ut over de fastsatte honorartakstene, dette forutsettes også presisert i driftsavtalen. I forskriften om helsestasjons- og skolehelsetjenesten er det forutsatt et tverrfaglig samarbeid om svangerskapsomsorgen, jf. § 2-1, og det bør vurderes om krav til slikt samarbeid skal reguleres nærmere i driftsavtalen. Hvis jordmor, i tillegg til sin avtalepraksis knyttet til svangerskapskontroller, skal utføre kommunale oppgaver i tilknytning til helsestasjon, kan eventuelt bestemmelser om dette tas med i driftsavtalen. Det kan for eksempel gjelde fødselsforberedende kurs, foreldreforberedende kurs, ammeveiledning m.v. Slikt arbeid må godtgjøres særskilt av kommunen.

Departementet vil anbefale at Kommunenes Sentralforbund og yrkesorganisasjonene inngår en rammeavtale for driftsavtalepraksis etter mønster av eksisterende avtaler for leger og fysioterapeuter, og utarbeider mønsteravtale for den individuelle driftsavtalen. Om partene finner det hensiktsmessig, kan eventuelt også driftstilskuddets størrelse fastsettes gjennom sentral avtale.

Jordmortjenesten inngår som en del av den kommunale helsetjenesten, og kommunene har ansvaret for dimensjonering, organisering og finansiering av tjenesten. Som nevnt har kommunene plikt til å ha tilbud om svangerskapskontroller i tilknytning til helsestasjon. Det er opp til kommunene å avgjøre om og i hvilken grad svangerskapskontroller i tillegg bør ivaretas av jordmødre i driftsavtalehjemmel. I denne vurderingen må hensynet til de gravides behov og valgfrihet veie tungt.

Dersom kommunen og jordmor i kommunal stilling blir enige om omgjøring av stillingen til avtalehjemmel, kan dette avtales direkte. For øvrig forutsettes ny eller ledig avtalehjemmel utlyst og tildelt på tilsvarende måte som for leger og fysioterapeuter. Nærmere regulering av slik utlysning bør eventuelt fastsettes i den omtalte sentrale rammeavtalen.

4. Kommentarer til forskriften

Til kapittel I Regler

Forskriften om stønad til dekning av utgifter til jordmorhjelp er hjemlet i § 5-12 i folketrygdloven og regulerer trygdens refusjonsordning for jordmorhjelp. For beskrivelse av helheten i den lovpålagte kommunale jordmortjenesten etter kommunehelsetjenesteloven vises til forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten og rundskriv I-4/2003 av 30. mai 2003. I den grad kommunen ønsker å benytte jordmødre med driftsavtale til andre kommunale oppgaver enn svangerskapskontroller, må dette avtales særskilt. Det samme gjelder eventuelle krav til tverrfaglig samarbeid i avtalepraksisen.

I § 1 avgrenses trygdens ansvarsområde i tråd med lovens bestemmelser. Det er et vilkår for refusjon for svangerskapskontroller at jordmor har kommunal driftsavtale eller er ansatt i kommunen. I sistnevnte tilfelle utbetales refusjonen til kommunen, jf. § 6. Kommunen vil kunne innkreve refusjoner fra trygden også om den kjøper jordmortjenester fra helseforetak som har arbeidsgiveransvaret for jordmoren. For driftsavtalehjemler stilles krav om minimum 1/5 arbeidstid. Tilsvarende minimumskrav stilles ikke for kommunal stilling m.v.

Det er ikke et vilkår for stønad til fødsel utenfor institusjon og følgetjeneste at jordmor har kommunal driftsavtale eller stilling. Disse tjenestene omfattes ikke av kommunens ansvar.

Svangerskapskontroller og fødselshjelp skal være gratis for den gravide i den offentlig finansierte helsetjenesten. I § 3 presiseres at det ikke er anledning til å kreve honorar av medlemmet ut over de fastsatte takstene. Det gjelder både for svangerskapskontroller m.v., jf. kapittel II, og for fødselshjelp m.v., jf. kapittel III.

I § 5 stilles det krav til utstedelse av regning til trygden. Det er medlemmet av folketrygden som er berettiget til stønad til dekning av sine utgifter. Etter § 6 kan imidlertid jordmor inngå avtale om direkte oppgjør med trygdekontoret. Dette følger av § 22-2 i folketrygdloven. Har jordmor direkteoppgjørsavtale, slipper medlemmet å legge ut kostnaden, idet jordmor sender regning til trygden og mottar oppgjør direkte derfra.

Av § 6 framgår videre at kommunen mottar refusjonen når jordmor er ansatt i kommunen, jf. også merknaden til § 1 foran. Tilsvarende gjelder for lege som arbeider i helsestasjon, jf. vedlagte endring av forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege.

Til kapittel II

Kapittel II inneholder takst for svangerskapskontroll (1a), tilleggstakst for veiledning i prevensjon/familieplanlegging (1b) og takst for individuell prevensjonsveiledning uavhengig av svangerskapsomsorgen (2). Den sistnevnte taksten er en egenandel. Det er ikke anledning til å innkreve egenandel i helsestasjon for ungdom m.v., jf. forskriften om helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

I forskriften etter folketrygdloven § 5-11 for helsestasjoner, som er opphevet fra 1. mai 2004, inngår også egne takster for første gangs fullstendige undersøkelse av gravide og for taking og innsending av prøver til laboratorium. Disse takstene er forbeholdt lege og gjenfinnes derfor ikke i denne forskriften. Det framgår av § 5-5 i folketrygdloven at bare lege og tannlege kan rekvirere laboratorieprøver for trygdens regning, og gjeldende stønadsforskrifter og regelverk for legehjelp og helsestasjoner forutsetter, i likhet med gjeldende faglige veileder fra Statens helsetilsyn (1995), at førstegangsundersøkelsen foretas av lege.

Sosial- og helsedirektoratet arbeider med nye faglige retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Skulle dette arbeidet lede fram til en vurdering av at også jordmødre har den nødvendige kompetansen til å foreta den første undersøkelsen av gravide, vil departementet være innstilt på å innføre en egen takst for denne undersøkelsen i forskriften. Om en fornyet faglig vurdering tilsier at jordmødre på selvstendig grunnlag bør kunne rekvirere prøver ved laboratorium, det vil si stå faglig ansvarlig for hvilke laboratorieundersøkelser som bør gjennomføres og for tolkning og oppfølging av resultatene m.v., vil det tilsvarende være naturlig å følge opp dette med forslag om lovendring i § 5-5 og egen takst i jordmorforskriften for taking og innsending av prøver. På nåværende tidspunkt videreføres gjeldende regelverk og forutsetninger, og jordmor i avtalepraksis bør sørge for det nødvendige samarbeidet med lege i denne forbindelse.

Til kapittel III

Takstene for jordmorhjelp ved hjemmefødsel og følgetjeneste er i hovedsak (takstene 4 - 6) en prisjustert videreføring av gjeldende takster fastsatt av Rikstrygdeverket med hjemmel i lovens § 5-12. For å legge til rette for at jordmor uten kommunal tilknytning også kan ta seg av svangerskapskontrollene forut for planlagt hjemmefødsel, er det innført egne samletakster

for dette og annet arbeid før fødselen. Forutsatt at jordmor har hatt ansvaret for hovedtyngden av kontrollene, benyttes takst 3a dersom arbeidet avsluttes mellom 24. og 36. uke og takst 3b dersom hjemmefødselen blir gjennomført eller arbeidet avsluttes senere enn 36. uke.

Med vennlig hilsen

Vedlegg

Gjenpart:
Rikstrygdeverket
Sosial- og helsedirektoratet
Statens helsetilsyn
Landets fylkesmenn