5 Ressursorienterte arbeidsmetoder og faglig tilnærming

«Vanskeligheten ligger ikke i å få nye idéer, men i å unnslippe de gamle, som forgrener seg til hver krok av sinnet.»

Kilde: John Maynard Keynes

5.1 Liv og helse

Det handler om liv og død i omsorgstjenesten. Det viktigste målet er ikke bare god helse, men også selve livet. De som arbeider her må kjenne de fleste av livets sider, og vil møte de fleste grunnleggende menneskelige behov. De må være i stand til å lage rammer som ivaretar disse behovene på en helhetlig måte, enten de er av fysisk, psykisk, sosial, kulturell eller eksistensiell art. God helse er en av de viktigste forutsetninger for livsutfoldelse. Derfor er helse- og omsorgstjenestene knyttet sammen. Meningsfull utfoldelse av selve livet vil stå sentralt i omsorgstjenestene, der mange oppholder seg hele døgnet over flere måneder og år, eller trenger assistanse gjennom et helt liv. Å sørge for at livet kan leves ut innenfor slike rammer til tross for sykdom og funksjonsnedsettelse, er derfor en av omsorgstjenestenes viktigste oppgaver. Det er forskjell på å få tjenester for å overleve, og få assistanse til å leve et liv.

I noen sammenhenger har omsorgstjenesten brukere som er livsavhengige av hjelp til de fleste av hverdagslivets funksjoner, og med stort behov for bistand og pleie. I andre sammenhenger skal omsorgstjenestene bidra til at folk kan bli i stand til å klare hverdagslivet på egen hånd gjennom opptrening og rehabilitering. I begge tilfeller er målet selve livet.

Helse- og omsorgstjenestene er gjennomgående gode på grunnleggende behandling og pleie, men svakere på forebygging og rehabilitering og fysisk, sosial og kulturell aktivitet. Morgendagens omsorgstjeneste må derfor foredle videre det den er god på i dag, og styrke de områder den er svak på. Den må ikke forlate pleie og medisinsk behandling om den legger større vekt på rehabilitering. For i framtida skal den gjøre begge deler.

Det er ikke alle som kan eller skal rehabiliteres, selv om det kan ligge et rehabiliterende element i all god behandling. Når det nærmer seg slutten på livet er som oftest god pleie det aller viktigste. Da handler det om å lindre smerte, bli sett og hørt, vasket og stelt og få hjelp til å møte livets siste dager. Omsorgstjenesten skal drive gjenopptrening og rehabilitering der den kan, og gi lindring og god omsorg og pleie der den må, ut fra den enkeltes behov og muligheter.

I denne meldingen har regjeringen valgt å konsentrere seg om tre områder som representerer noen av omsorgstjenestens viktigste utfordringer:

• Aktiv omsorg

• Hverdagsrehabilitering

• Omsorg og død

Større oppmerksomhet om disse områdene vil medføre faglig omstilling, endret kompetansebehov og bringe fram nye måter å organisere tjenesten på.

5.2 Aktiv omsorg

Kultur, måltider, aktivitet og trivsel er helt sentrale og grunnleggende elementer i et helhetlig omsorgstilbud. I Omsorgsplan 2015 er aktiv omsorg en av regjeringens fem strategier for å møte framtidas omsorgsutfordringer. En rekke undersøkelser tyder på at det er på det sosiale og kulturelle området og i forhold til hverdagsliv, mat og måltider, opplevelser og fellesskap, at dagens kommunale omsorgstjeneste først og fremst kommer til kort. Spesielt gjelder dette beboere i sykehjem, aldershjem og omsorgsboliger og andre som har stort behov for bistand. En framtidsrettet og god omsorgstjeneste må legge større vekt på aktivisering både sosialt og fysisk, gjennom mer tverrfaglige tilbud og økt oppmerksomhet på brukeres sosiale, eksistensielle og kulturelle behov.

Dagaktivitetstilbud blir ofte kalt det manglende mellomleddet i omsorgstjenestene. Det er de senere årene utviklet aktivtetstilbud på dagtid for flere ulike brukergrupper med nedsatt funksjonsevne eller psykiske og sosiale problemer. Regjeringen har startet en omfattende utbygging av dagaktivitetstilbud for personer med demens, og har et mål om å lovfeste kommunenes plikt til å tilby dagtilbud til personer med demens når tilbudet er bygget videre ut. Det ble i 2012 etablert en egen øremerket tilskuddsordning til utbygging av dagtilbud til denne brukergruppen. Dagaktivitetstilbud gir meningsfulle hverdager og gode opplevelser for den enkelte bruker, og kan i mange tilfeller avlaste pårørende og bidra til å forhindre eller utsette institusjonsinnleggelse.

Det er behov for å utvikle nye aktivitetstilbud gjennom et tettere samspill med aktører som kan introdusere nye arenaer og nye arbeidsformer for aktivitet og sosiale og kulturelle opplevelser. Eksempler på dette er samarbeidet mellom landbruket og kommunene om Inn på tunet, der gården brukes som arena for dagtilbud til ulike brukergrupper. Et slikt samarbeid kan også utvikles på andre næringsområder med utgangspunkt i den enkelte brukers ønsker og behov.

For å styrke den aktive omsorgen og sette sosiale og kulturelle behov i sentrum, ønsker regjeringen å iverksette en nasjonal sertifiseringsordning for livsgledesykehjem i regi av stiftelsen Livsglede for eldre. Formålet er at landets sykehjem skal få tilbud om å bli livsgledesykehjem gjennom å etablere og iverksette individuelle tiltak for å møte den enkelte brukers sosiale, kulturelle og åndelige behov.

5.2.1 Kultur og omsorg

Bruk av kunst og kultur i omsorgstjenesten kan tjene mange ulike formål. Kunst og kultur har sin egen verdi som kilde til opplevelser og til å finne språk og uttrykksformer som kan formidle reaksjoner, inntrykk, tanker og erfaringer som det ellers kan være vanskelig å sette ord på.Videre kan sang, musikk, bevegelse og dans være en del av den gode omsorgen, og skape meningsfulle felleskapsopplevelser i hverdagen. Sist, men ikke minst, kan bruk av kulturuttrykk ha behandlende og terapeutisk effekt.

Kunst og kultur bør derfor i større grad brukes innovativt til å utvikle nye metoder og faglige tilnærminger i omsorgstjenestene. Kultur og omsorg må spille sammen i et tett tverrfaglig samarbeid som både stimulerer kropp og sjel og aktiviserer tanke og følelsesliv.

Omsorgstjenesten har de senere årene utviklet tiltak som gir omsorgstjenestens brukere del i gode kulturopplevelser. Den kulturelle spaserstokken ble etablert som en del av Omsorgsplan 2015. Målet var å legge til rette for økt samarbeid mellom kultursektoren og omsorgssektoren om utvikling av gode kunst- og kulturprosjekter lokalt, og bidra til at eldre får et tilpasset kulturtilbud på arenaer der de befinner seg i dagliglivet. I 2012 var det 321 kommuner som fikk tildelt midler. Regjeringen ønsker å videreutvikle og styrke det samarbeidet som er etablert mellom kultursektoren og omsorgstjenestene gjennom Den kulturelle spaserstokken.

Tjenesten har i mindre grad benyttet kulturuttrykk som metode for å formidle reaksjoner, følelser og erfaringer eller som behandling eller terapeutisk tilnærming i den daglige pleien. Tjenestemottakerne i omsorgstjenesten er selv kulturbærere, og kan være aktive i kulturformidling. Dette kan det legges til rette for gjennom erindringsgrupper, skriveprosjekter, dansekvelder og musikkgrupper eller gjennom kunst- og kulturprosjekter som bygger på den enkeltes evner, interesser og livshistorie.

Det er etter hvert utviklet ulike miljøtiltak og måter å møte pasientgrupper på, som har vist seg å ha effekt på behandling, trivsel, medikamentbruk og personellressurser. Nyere studier viser at når ansatte får mulighet til å bruke sang og musikk terapeutisk, fungerer det mot uro og depresjon ved demens eller mot utagering ved stell og daglige aktiviteter (Myskja 2011 og Sandell 2013). Ved systematisk bruk av musikk i daglige aktiviteter ble brukerne roligere og mindre utagerende, bruk av psykofarmaka ble kraftig redusert, pårørende ble mer tilfredse, sykefraværet gikk ned og pasienter man før var tre om å stelle, kunne nå stelles av én person.

Slike modeller er det viktig å spre gjennom ulike nettverk, så vel som gjennom fagkonferanser og kompetansemiljøer. Regjeringen er opptatt av at kunnskapsbaserte metoder som viser gode resultater, må tas i bruk i tjenesten og vurderes av ledere på ulike nivå når de gjennom sitt internkontrollansvar skal vurdere hva som er faglig godt og forsvarlig. Omsorgsektoren må utvikle systemer som sikrer at ny kunnskap tas i bruk dersom forskning bekrefter dens berettigelse.

I oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene i 2013 er det formulert som et av de overordnede mål, at det innenfor psykisk helsevern skal «legges til rette for legemiddelfrie behandlingstilbud for pasienter som ønsker det». Slike behandlingstilbud bør vurderes og prøves ut også i de kommunale omsorgstjenestene.

For å bidra til at metoder spres og i større grad benyttes i behandling og pleie, skal det etableres et kompetansemiljø som kan ha ansvar for utvikling og spredning av miljøterapeutiske behandlingstiltak. Levanger kommune har siden 1997 vært en toneangivende kultur- og helsekommune, og har tidligere vært et nasjonalt knutepunkt på dette området. Det foreslås at Levanger kommune blir tildelt ansvaret for å være et nasjonalt kompetansesenter innen kultur, helse og omsorg, i samarbeid med de forsknings- og kompetansenettverk som er etablert. Videre forutsettes det at senteret samarbeider med andre sentrale fag- og forskningsmiljøer på området. Regjeringen vil videre vurdere å ta i bruk konsensuskonferanser som vurderer nye metoder og behandlingsformer, og legge ut kvalitetssikrede resultater målt opp mot kvalitet og økonomi på eksisterende nettportaler.

5.3 Hverdagsrehabilitering

Rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. En rehabiliteringsprosess må planlegges og gjennomføres ut fra brukerens individuelle behov. Selv om bistand fra helsepersonell og andre yrkesgrupper er nødvendig, er den beste rehabilitering i prinsippet den brukeren selv står for. Stortinget har i sin behandling av Prop. 91 L (2010–2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester pekt på at (re)habilitering må ha et livsløpsperspektiv, at brukermedvirkning må være grunnleggende, og den enkeltes mål må være styrende for innholdet i prosessen.

Det er et mål å styrke brukernes muligheter for egenmestring og opprettholdelse av funksjonsnivå så lenge som mulig. Derfor må rehabilitering være en naturlig og selvstendig del av all innsats og pleie. Det ligger et rehabiliterende element i all god behandling.

Ressursbruken i omsorgssektoren er i stor grad rettet mot pleie av alvorlig syke og tiltak som kompenserer for funksjonstap. Det er fortsatt sentralt å ta vare på og verdsette den omsorgen som vedlikeholder funksjonsnivå, lindrer smerte og står for grunnleggende stell og pleie. Samtidig må vi åpne for nye tilnærminger, med et mer aktivt fokus på brukernes egne ressurser. Regjeringen vil derfor bidra til en faglig omstilling av den kommunale helse- og omsorgstjenesten gjennom sterkere vekt på rehabilitering, forebygging og tidlig innsats.

I rapporten Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering (Ness m.fl. 2012) beskrives hverdagsmestring som et forebyggende og rehabiliterende tankesett som vektlegger den enkeltes mestring i hverdagen uansett funksjonsnivå. Brukerstyring og vektlegging av den enkeltes ressurser og deltakelse står sentralt, slik det også gjør i mer tradisjonell rehabilitering.

Hverdagsrehabilitering er en type rehabilitering som kan drives i større omfang gjennom å involvere hjemmetjenestene i arbeidet. Som metode og faglig tilnærming tar hverdagsrehabilitering utgangspunkt i å avdekke hvilke muligheter brukeren selv har til å bidra aktivt med å gjenopprette eller øke tidligere funksjonsnivå. Brukerens egne ressurser, ønsker og personlige mål er utgangspunktet for tjenesten som leveres. I større grad enn i de tradisjonelle tjenestene er brukerne med på å beskrive og definere hva som er vesentlig for å kunne oppnå mestring i eget liv.

Hverdagsrehabilitering medfører en dreining fra kompenserende tiltak til aktivisering og egenmestring i hverdagen. Hverdagsrehabiliteringen skal bidra til å bevare og vedlikeholde brukerens funksjonsnivå og helse, og dermed utsette mer omfattende pleiebehov. Hverdagsrehabilitering er et eksempel på at tidlig innsats og rehabilitering i omsorgstjenestene bidrar til økt livskvalitet og bedre funksjonsnivå hos brukerne.

En faglig omlegging til mer aktiv hjelp gir omsorgstjenestene flere verktøy å arbeide med. For kommunene kan hverdagsrehabilitering bli viktig for utviklingen av nye forebyggende tjenester. Erfaringer viser at tidlig tverrfaglig kartlegging av rehabiliteringspotensialet hos brukeren og tilsvarende tidlig og intensiv opptrening øker mestringsevnen og reduserer behovet for hjelp fra det offentlige. Som metode har hverdagsrehabilitering vært prøvd ut i Sverige siden 1999 (Månsson 2007).

I Danmark er nesten alle kommuner i gang med å innføre en modell for hverdagsrehabilitering. Det mest kjente danske eksempelet er prosjektet i Fredericia kommune. Dansk Sundhetsinstitutt har fulgt prosjektet i Frederica helt fra oppstarten i 2008, og beskriver det som et paradigmeskifte i hvordan man yter kommunale tjenester. Fredericia kommune gikk fra å planlegge for hvordan leve lengst mulig i eget hjem, til å legge til rette for at flere i større grad kunne leve lengst mulig i eget liv. Flere kommuner i Danmark har overført rehabiliteringstankegangen til andre velferdsområder.

Hverdagsrehabilitering innebærer at de ansatte må arbeide tverrfaglig sammen med brukeren på nye måter. En undersøkelse om rehabilitering i kommunene viser at både brukerne som mottar rehabiliteringstilbud i hjemmet og ansatte som er involvert i rehabilitering i hjemmet er svært tilfreds med denne arbeidsformen (Rambøll 2012).

Ved innføring av hverdagsrehabilitering i hjemmetjenestene opprettes det vanligvis et tverrfaglig team bestående av ergoterapeuter, fysioterapeuter, sosionomer og sykepleiere med rehabiliteringskompetanse. Teamet går inn og vurderer rehabiliteringsmuligheter hos den enkelte, og samarbeider om å lære opp og veilede ansatte i hjemmetjenestene slik at de kan stå for oppfølging og opptrening på brukerens naturlige arenaer, i hjemmet og i nærmiljøet.

Prosjektevalueringer som er gjort i både svenske og danske kommuner viser gjennomgående mer fornøyde brukere som mestrer mer og bor lenger hjemme, fornøyde ansatte som ikke ønsker seg tilbake til tradisjonelle hjemmehjelpsoppgaver og i de fleste tilfeller lavere utgifter for kommunene (Månsson 2007, Kjellberg og Ibsen 2012).

Norske kommuner har et litt annet utgangspunkt for arbeidet med hverdagsrehabilitering enn danske og svenske. Innslaget av personell med rehabiliteringskompetanse er mindre i norske kommuner. Det innebærer et større behov for kompetanseutvikling og oppbygging av tverrfaglige teamfunksjoner (Ness m.fl. 2012). Samtidig viser undersøkelser at kommuner som er i gang med hverdagsrehabilitering gjennomfører arbeidet på ulike måter (Rambøll 2012). Enkelte kommuner har etablert tverrfaglige rehabiliteringsteam som er inne i brukerens hjem for å utføre rehabiliteringen. I andre kommuner benyttes hjemmetrenere ansatt i kommunens hjemmetjeneste, som er involvert i rehabiliteringen under veiledning fra fagpersonell i et tverrfaglig rehabiliteringsteam. Andre kommuner har valgt en organisering hvor det primært er ansatte i hjemmetjenesten som utfører rehabiliteringen, men hvor fysioterapi og ergoterapi inngår i tilbudet.

Regjeringen har fra 2013 etablert en satsing på hverdagsrehabilitering i norske kommuner. Formålet er å legge til rette for utvikling og utprøving av modeller som er tilpasset omsorgstjenesten med hensyn til ansvar, organisering og kompetansesammensetning.

De erfaringene som er gjort med hverdagsrehabilitering i Danmark, og så langt i Norge, viser hvor viktig det er at kommunene tenker nytt rundt sine hjemmetjenester. Regjeringen vil anbefale alle landets kommuner å vurdere ulike modeller og varianter av hverdagsrehabilitering tilpasset egen kommune.

Regjeringen tar sikte på å etablere en ytterligere satsing med fokus på rehabilitering, aktivisering, mestring med personlige mål, som skal stimulere kommunene til å forsøke ulike modeller for tidlig innsats og hverdagsrehabilitering. Satsingen skal følgeevalueres for å dokumentere effekter for brukerne og for kommunene. Erfaringene skal deretter spres videre til andre kommuner.

Det er behov for videre kunnskapsformidling, veiledning og kompetanseoppbygging i kommuner som vil innføre hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring som arbeidsmetode og tankesett.

5.4 Omsorg og død

Noen av omsorgstjenestens brukere vil ha behov for behandling og pleie i kortere perioder, mens andre trenger assistanse og bistand gjennom hele livsløpet. Alvorlig eller uhelbredelig syke og døende, og brukere med stort behov for omsorg og pleie, skal ha tilgang til sikre og gode tjenester. Å utøve god pleie og omsorg er komplekst og sammensatt, og krever bruk av ulik kunnskap i ulike situasjoner, og et bredt spekter av faglige tilnærminger og metoder.

Vi må fortsatt ta vare på og verdsette den omsorgen og pleien som opprettholder brukerens funksjonsnivå og forebygger videre forverring. Det tradisjonelle pleiefaget vil være sentralt i framtidas omsorgstjenester, og det er behov for å styrke og videreutvikle denne kompetansen. Faglig forsvarlig pleie krever kunnskap om hvordan sykdom og funksjonssvikt innvirker på mennesket og dens betydning for livskvalitet, velvære, håp og mestring. Kontinuitet i hjelpen, god omsorg og observasjon av pasienten er sentralt i all grunnleggende pleie.

Ansatte i helse- og omsorgstjenestene er gjennomgående gode på grunnleggende behandling, omsorg og pleie, og morgendagens omsorgstjeneste må videreforedle den gode og omsorgsfulle pleien. Tjenestene må ikke forlate pleie og medisinsk behandling, selv om den i framtida skal legge større vekt på rehabilitering. Når det nærmer seg slutten på livet er som oftest god pleie det aller viktigste. Målet er at uhelbredelig syke og døende skal oppleve livets sluttfase så trygg og meningsfull som mulig. Da handler det om å bli behandlet med verdighet og respekt, lindre smerte og få ivaretatt både fysiske, psykiske og sosiale og åndelige og eksistensielle behov. Tjenestene skal være preget av trygghet, fleksibilitet og forutsigbarhet.

I 2010 døde 35 prosent i sykehus, 44 prosent i sykehjem og 15 prosent hjemme (Husebø og Husebø 2012). For hundre år siden døde det store flertallet hjemme. Nå har døden flyttet inn på institusjon. Mange ønsker imidlertid å dø i sitt eget hjem. En god generalistkompetanse, kombinert med tilstrekkelig bistand fra spesialisthelsetjenesten, er noen av forutsetningene for å kunne ivareta døende pasienter og deres pårørende.

Forholdene rundt dødsfallet har sterke følger for den døende og for de pårørendes sorgarbeid. Omsorgstjenestene bør innrettes slik at den døendes og de pårørendes behov blir ivaretatt og at den enkelte blir møtt med empati, omsorg og respekt.

Både kulturell og religiøs tilhørighet bestemmer våre holdninger til viktige livsbegivenheter. Pårørende kan oppleve at de har liten innflytelse på hva som skjer rundt den døende før og etter dødsfallet. Dette kan skape usikkerhet og frustrasjon. Denne spenningen og usikkerheten kan reduseres hvis ansatte har et åpent og reflektert forhold til døden. Det er behov for å skape nye kulturelle uttrykk for opplevelsene og fellesskapet rundt dødsleiet og utvikle de ansattes etiske skjønn i møtet med mennesker i denne sårbare fasen i livet.

For å skape den gode pleien er det også behov for å lete fram og ta i bruk brukeres, pårørendes og frivilliges erfaringer og kunnskap, og utfordre våre forestillinger om hva som er god omsorg og pleie ved livets slutt:

«Etter hvert får vi også hjemmesykepleie, to ganger om dagen. […] Det jeg ser gjør dypt inntrykk på meg. Jeg leter etter ord. Rolige bevegelser. Berøringen. Kroppsligheten. Tålmodigheten. Nærheten. Tilstedeværelsen. Det ser ut som en dans. Et ord fester seg i mine tanker «skånsomhet». […] Dette er sykepleie fra øverste hylle. Når de er ferdige takker de for at de fikk lov til å komme inn i vårt hjem!» (Ger Wackers 2012)

5.4.1 Sted for død

Norge er av de land i verden hvor færrest dør i eget hjem. Ulike studier viser at flertallet av døende pasienter ønsker å dø hjemme (Bostrøm og Disch 2012, Landmark og Raunkiær 2012). Grunnen til at ønskene ikke blir oppfylt er blant annet begrensede ressurser i hjemmetjenestene og manglende trygghet blant pårørende.

Å legge til rette for at mennesker kan dø hjemme, kan hjelpe oss til å få et mer naturlig forhold til døden. Å få dø i eget hjem kan forsterke tilhørighet til og samarbeid med familien og lokalsamfunnet, gi bedre forutsetninger for å beholde regien enn på et sykehus og bidra til at døden ikke bare blir noe som profesjonene skal ta seg av.

En undersøkelse viser at de kommuner som har satset på at flere får dø hjemme også har satset aktivt på hjemmebasert omsorg. Ansatte i disse kommunene er også mest fornøyd med samarbeidet med fastlege, pasient og pårørende (Agenda Kaupang 2012). Forutsetningen for å få til en planlagt hjemmedød er trygge pårørende som har støtte i et godt faglig nettverk bygd opp rundt fastlege og hjemmetjeneste. Der død i eget hjem kan planlegges, må ansvarsforholdene være klare. Både fastlege og hjemmesykepleie må være tilgjengelig for de pårørende for å skape nødvendig trygghet. Hjemmedød kan i noen tilfeller også forutsette et utvidet tverrfaglig samarbeid og en spesialisthelsetjeneste som støtter de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

I de siste årene har det vært en økning i antall dødsfall som skjer i sykehjem. Med bakgrunn i forventede demografiske endringer er det trolig at antall og andel eldre som dør på sykehjem vil øke også i framtida. Pasientgruppen på sykehjem er svært sammensatt. For at tilbudet på sykehjem skal kunne dekke behovet for alvorlig syke og døende pasienter, må kvalitet og omfang av behandling og pleie styrkes og sykehjemmene må legges til rette for døende og deres pårørende.

Vi har i dag begrenset kunnskap om hvordan pleie og omsorg i livets sluttfase foregår i norske sykehjem. Studier fra andre land har dokumentert manglende kvalitet på pleie og omsorg for døende pasienter i denne type institusjoner (Gjerberg m.fl. 2009). Det er behov for økt kunnskap om god lindrende behandling og omsorg ved livets slutt.

5.4.2 Lindrende behandling til barn

Omsorg for døende barn er en av de mest krevende oppgavene i helse- og omsorgstjenesten. Over 600 barn dør hvert år, og et ukjent antall barn vil ha behov for lindrende behandling. Det er behov for å styrke lindrende behandling og gi bedre omsorg til barn og deres pårørende ved livets slutt.

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide en diagnoseuavhengig nasjonal faglig retningslinje om lindrende behandling spesielt knyttet til barns behov. Retningslinjene skal blant annet angi hvordan lindrende behandling kan gis på best mulig måte til barn med livsbegrensende sykdommer og hvordan man bør organisere lindrende behandling for barn i spesialisthelsetjenesten og i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, og sikre et godt samarbeid mellom tjenestenivåene.

De regionale kompetansesentrene for lindrende behandling i helseregionen har utstrakt utadrettet virksomhet mot kommuner når det gjelder kompetansebygging og rådgivning om enkeltpasienter. Det er viktig at sentrene har kompetanse på lindrende behandling av barn. Gjennom tilskudd til kompetansehevende tiltak innen lindrende behandling og omsorg ved livets slutt, er det etablert prosjekter i samarbeid mellom kommuner og frivillige organisasjoner som har særlig kompetanse på lindrende behandling for barn.

5.4.3 Kommunikasjon i møte med døden

Kommunikasjon med pasienter og pårørende i livskrise er vanskelig, men viktig. I et arbeid hvor så mye av vår egen personlighet, verbale uttrykksform og kroppsspråk blottlegges, finnes ingen klart definert mal, men det er viktig at pasienter og pårørende opplever tilstedeværelse og empati fra ansatte.

Både den døende og de nære pårørende gjennomlever tapsprosesser som har store konsekvenser for den enkelte. De fleste trenger mye støtte gjennom angst og sorg. God lindrende behandling skal innebære et tilbud til pårørende i sorgfasene både før og etter pasientens død. Barn som pårørende må vies ekstra oppmerksomhet. Symboler, ritualer og ulike kulturers normer er ofte av stor betydning for sorgarbeidet. Kunnskap om ulike skikker og ritualer ved død, sorg og begravelse er nødvendig om en skal møte alle pasienter og pårørende med respekt.

Å arbeide med døende mennesker er å bli stilt overfor eksistensielle spørsmål og det må finnes et rom for å bearbeide og møte egne følelser og reaksjoner. KS gjennomfører læringsseminar for ledere og ansatte i hjemmetjeneste og sykehjem for å styrke deres kommunikative ferdigheter i møte med døden. Gjennom et videre arbeid med prosjektet Samarbeid om etisk kompetanseheving skal ansatte få rom for bearbeiding og refleksjon relatert til etiske utfordringer knyttet til død og omsorg ved livets slutt.

Pårørende skal få støtte og veiledning gjennom pårørendeskoler og samtalegrupper. I utviklingen av en helhetlig pårørendepolitikk og som del av en nasjonal frivillighetsstrategi, skal det utvikles tilbud som gir støtte, kunnskap og veiledning. Både profesjonelle, pårørende og andre frivillige omsorgsytere deltar i omsorgsarbeid ved livets slutt. Frivillig besøkstjeneste og sorg- og samtalegrupper kan være av avgjørende betydning for både pasienter og pårørende. Som del av den nasjonale frivillighetsstrategien skal det utvikles en systematikk for rekruttering og oppfølging av frivillige, blant annet gjennom nettverks- og nærmiljøarbeid. En viktig oppgave vil være oppfølging, støtte og veiledning til frivillige omsorgsytere på dette området.

5.5 Faglig omstilling og bredere kompetanse

For å sikre en bærekraftig omsorgstjeneste i framtida er det nødvendig med en faglig omstilling i omsorgstjenestene som krever endret og høyere kompetanse, nye arbeidsmetoder og nye faglige tilnærminger. Den faglige omstillingen er først og fremst knyttet til sterkere vektlegging av rehabilitering, tidlig innsats, aktivisering, miljøbehandling, nettverksarbeid og veiledning av pårørende og frivillige, og til innføring av velferdsteknologi. I tillegg skal det legges til rette for å videreutvikle kompetansen på lindrende behandling og omsorg ved livets slutt. Regjeringen har en kompetanse- og rekrutteringsplan, Kompetanseløftet 2015, som skal bidra til å sikre tilstrekkelig, stabil og kompetent bemanning i omsorgssektoren.

For å bidra til faglig omstilling i omsorgstjenesten vil regjeringen i denne meldingen ha fokus på følgende målsettinger:

• heve det faglige nivået i omsorgstjenesten, blant annet gjennom å øke andelen personell med høgskoleutdanning

• skape større faglig bredde, med flere faggrupper og økt vekt på tverrfaglig arbeid

• styrke omsorgstjenestenes eget kunnskapsgrunnlag gjennom forskning og kunnskapsspredning

5.5.1 Heve faglig nivå

I tråd med den langsiktige strategien fastsatt i St.meld. nr. 25 (2005–2006) om framtidas omsorgstjenester vil regjeringen fastholde målet om å heve det formelle utdanningsnivået i omsorgstjenestene gjennom å legge til rette for at andelen personell med høyere utdanning økes. Dette kan bidra til å:

• møte framtidsutfordringene med sterkere vekt på habilitering/rehabilitering, aktivisering, veiledning og sosialt nettverksarbeid, slik denne meldingen legger opp til

• løse behovet for kompetanseheving som følge av samhandlingsreformens intensjoner om å gi brukere med langvarige og sammensatte behov et like kompetent tjenestetilbud på kommunalt nivå

• kompensere for manglende rekruttering av helsefagarbeidere og fagpersonell med helse- og sosialfag på videregående nivå

• forberede en framtid med behov for rask kapasitetsvekst

Det tar mange år å utdanne personell med høyere utdanning i helse- og sosialfag. De neste ti årene må derfor benyttes til å bygge opp en kompetanse som kan møte en situasjon med rask vekst. Rekrutteringsutfordringen for denne sektoren krever noenlunde jevn utdanningskapasitet som fanger opp de som ønsker å ta slik utdanning hvert år. Når behovet for rask kapasitetsvekst oppstår om ti år, må den grunnleggende fagkompetansen være sikret i utgangspunktet. Deretter kan en eventuelt løse de raske endringer ved å rekruttere personell med annen bakgrunn.

Med dagens nivå på utdanningskapasiteten innenfor høgskoler og universitet vil det i perioden 2011–2020 være mulig å øke andelen personell med høyere utdanning i brukerrettet omsorgstjeneste med 5 prosentpoeng til nesten 40 prosent i 2020, slik at nesten tre fjerdedeler av personellet i brukerrettede omsorgstjenester i 2020 innehar helse- og sosialfaglig utdanning. Det er også gode erfaringer med å stimulere kommunene til å heve kompetansen hos sine ansatte gjennom desentralisert høgskoleutdanning og videre- og etterutdanning. Dette er studietilbud som er særlig godt tilpasset erfarne ansatte med videregående opplæring innenfor helse- og sosialfag, og bidrar både til en mer stabil dekning av høgskoleutdannet personell og til å tilføre sektoren nødvendig kompetanse.

Regjeringen vil fortsatt prioritere slike utdanningstilbud med spesiell vekt på rehabilitering, habilitering, miljøterapi, geriatri, gerontologi, palliasjon og demens. Satsingen vil i første omgang bli knyttet til de tiltak som allerede ligger i Kompetanseløftet 2015. Regjeringen ønsker i tillegg å heve kompetansen på innovasjon og utvikling og på innføring og bruk av velferdsteknologi.

Tidligere undersøkelser viser at det er svakheter i helsetjenestetilbudet og den medisinske oppfølgingen av brukere av omsorgstjenesten. Dette gjelder både pasienter i sykehjem og brukere av de hjemmebaserte tjenestene. Det har de senere årene vært en positiv utvikling i legedekningen i sykehjem, som kan bety at forutsetningene for å gi nødvendig og forsvarlig medisinsk hjelp er bedret. Det er imidlertid fortsatt utfordringer knyttet til den helsefaglige oppfølgingen av omsorgstjenestens brukere, blant annet på legemiddelområdet. Regjeringen har etablert et femårig nasjonalt program for pasientsikkerhet, der målet er å redusere antall pasientskader og sikre trygge tjenester. Et av innsatsområdene er riktig legemiddelbruk.

Helsedirektoratet har fått i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å etablere, gjennomføre og evaluere en forsøksordning med etablering av formelt kompetanseområde for leger i palliativ medisin. Piloten skal utformes og gjennomføres i samarbeid med de regionale helseforetakene, KS og aktuelle yrkesorganisasjoner. Det skal vurderes om dette arbeidet skal utvides til å omfatte også andre yrkesgrupper. Økt spesialisert kompetanse skal bidra til å styrke den samlede kompetansen og støtte ansatte i omsorgssektoren.

For å styrke kunnskapen og kompetansen innen lindrende behandling, vil regjeringen utvikle et opplæringsprogram for ansatte i omsorgstjenesten som skal gi grunnleggende kompetanse i lindrende behandling. Målet er god omsorg og behandling av den enkelte og deres pårørende.

5.5.2 Større faglig bredde

For å kunne ivareta pasienters og pårørendes behov er det nødvendig med en tverrfaglig tilnærming som utnytter personell og kompetanse på bedre og nye måter, med mer integrerte tjenester i kommunene og en helsetjeneste som støtter omsorgstjenesten. Regjeringen vil bidra til en faglig omstilling av den kommunale helse- og omsorgstjenesten gjennom blant annet en sterkere vektlegging av rehabilitering, forebygging og tidlig innsatts. Det vil sikre tidlig innsats, effektiv oppfølging av de store kronikergruppene og styrke den helsefaglige kompetansen inn mot omsorgstjenesten. En slik omlegging vil være i tråd med samhandlingsreformens intensjoner og har betydning for både innholdet i utdanningene, kompetansesammensetningen i sektoren, saksbehandling og arbeidsmetoder.

En faglig omlegging av omsorgstjenestene forutsetter at det utvikles nye arbeidsmetoder og faglige tilnærminger i omsorgssektoren. Innføring av hverdagsrehabiliterende metoder, velferdsteknologiske løsninger og ulike miljøterapeutiske metoder stiller personellet i omsorgssektoren overfor nye utfordringer.

Omleggingen vil kreve større faglig bredde, sterkere vekt på tverrfaglig samarbeid og mer personell med rehabilitering og forebygging som fagfelt: ergoterapeuter, fysioterapeuter, sosionomer, vernepleiere, helsesøstre, sykepleiere med spesialutdanning mv. Samtidig vil et styrket samarbeid med frivillige og pårørende kreve et større innslag av sosialfaglig personell og kompetanse på nettverksarbeid.

En faglig omstilling i omsorgstjenestene må ses i sammenheng med oppfølgingen av Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd – Samspill i praksis. For å sikre brede grunnutdanninger som gir kandidatene en solid velferdsfaglig kunnskapsplattform og forbereder dem på den tverrprofesjonelle yrkesutøvelsen i tjenestene, arbeider Kunnskapsdepartementet med å utarbeide et nytt felles innhold i alle de helse- og sosialfaglige grunnutdanningene. Formålet er å sikre at kandidatene har nødvendige kunnskaper om helheten i helse- og velferdstjenestene, lov- og regelverk og viktige samfunnsutfordringer, samt generell kompetanse som gode kommunikasjons- og samarbeidsevner, evne til å ta i bruk velferdsteknologi og evne til kritisk og etisk refleksjon. Studentene skal forberedes på å arbeide brukerrettet og lære prosesser som legger til rette for å styrke mestring, egenomsorg og funksjonsevne hos dem de senere vil møte i arbeidet. Ikke minst skal det felles innholdet i utdanningene bidra til å nå målet om en dobbel identitet der kandidatene ser på seg selv ikke bare som utøvere av sin egen profesjon, men som del av et større velferdssystem der ulike profesjoner til sammen besitter nødvendig kompetanse.

For å innrette tjenestene slik at de bidrar til en nødvendig faglig omstilling og utnytter det potensialet som finnes i økt samarbeid med andre omsorgsytere, kan det være behov for å vurdere endringer i dagens regelverk slik at den reflekterer en ønsket og framtidsrettet utvikling.

Mange av forskriftene etter gammel kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov er videreført i sin opprinnelige form. Det er behov for å gjennomgå dagens forskriftsverk med tanke på å styrke oppmerksomheten på aktiv omsorg, forebygging, tidlig innsats og rehabilitering.

5.5.3 Styrke omsorgstjenestenes eget kunnskapsgrunnlag

Uten ny kunnskap vil endrings- og forbedringsarbeid stagnere. Tradisjonelt har det meste av fag- og kunnskapsutviklingen foregått gjennom forskning ved universitet, høgskoler og sykehus. Det har de senere årene vært en opptrapping av praksisnær forskning innenfor de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Det er fortsatt et stort behov for å styrke den forskningsbaserte kunnskapen i omsorgstjenestene.

Omsorgssektoren må få sitt eget kunnskapsgrunnlag for å sikre disse tjenestenes kompleksitet og egenart. Det er behov for kunnskap både om tjenesteinnhold og tjenestekvalitet, organisering, ledelse og styring av tjenestene, arbeidsformer og faglige tilnærminger og samspill med brukere og andre omsorgsressurser. Ny forskning og dokumentert kunnskap er viktige bidrag til å endre praksis. Implementering av ny kunnskap er en av de største utfordringene i helse- og omsorgstjenestene. Det er en lang vei fra forskning til planlegging og kunnskapsbasert praksis. Dette gjelder i stor grad implementering av nye arbeidsmetoder og utradisjonelle faglige tilnærminger.

For å sikre spredning og implementering av ny kunnskap, er det behov for å videreutvikle arenaer og miljøer for kunnskapsdeling. Det finnes i dag noen organisatoriske infrastrukturer for erfaringsutveksling og læring. Eksempler på dette er fem regionale sentre for omsorgsforskning tilknyttet høgskoler eller universitet som utdanner helse- og sosialpersonell, utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester i hvert fylke og de fire allmennmedisinske forskningsenhetene tilknyttet universiteter. Forskningssentrene skal bidra til å styrke praksisnær forskning og utvikling på feltet og drive forskningsformidling og kompetanseheving overfor kommunene.

Omsorgsforskningssentrene har en egen nettside der forskningsprosjekter og ny kunnskap samles og videreformidles. For å bidra til implementering av ny viten, nye løsninger og nye innovasjoner ønsker regjeringen å bygge videre på denne infrastrukturen for fag- og kompetanseutvikling, og forsterke omsorgstjenestens regionale forsknings- og utviklingsstruktur som en del av et helhetlig innovasjonsprogram.

5.6 Organisering av omsorgstjenestene

En faglig omlegging vil også ha konsekvenser for tjenestenes organisering, samarbeidsrelasjoner og åpning ut mot samfunnet. Om tjenesten skal utvikle nye arbeidsformer og styrke den forebyggende og rehabiliterende innsatsen, må den spille på lag med samfunnets samlede ressurser. Omsorgstjenesten må ut og møte brukerne og deres nettverk. Derfor er nærhet og desentraliserte tjenester en avgjørende faktor. Omsorgstjenesten må være en integrert del av lokalsamfunnet, og ikke flyttes vekk fra de sammenhenger der den profesjonelle og uformelle omsorgen fortsatt kan spille sammen.

Nytt innhold og nye faglige tilnærminger til tjenesten vil også kreve at kommunene må vurdere innretning og organisering av tjenestene sine, både internt i helse- og omsorgstjenestene og i relasjon til andre kommunale tjenester som NAV, barnevern, kultur og skole. Det må tenkes nye måter å organisere og arbeide på, som flytter dagens etablerte grenser, både mellom profesjonene og mellom virksomhetsområdene i kommunene.

For å bidra til at den enkelte bruker skal oppleve kontinuitet og sammenheng i tjenestetilbudet, må tjenestene organisere seg tett opp mot hverandre. Nye arbeidsformer og en vridning av innsatsen i tjenestene til kommunene, vil også kreve at spesialisthelsetjenesten støtter og veileder kommunene. Det er avgjørende å etablere kontaktflater og en systematikk for pasientforløp, kompetanseutveksling, oppgaveløsning og tverrfaglig samarbeid.

5.6.1 Individuelt tilrettelagte tjenester

For å ivareta det enkelte menneskets individuelle behov, er det en forutsetning å kjenne til brukeres kulturbakgrunn, livshistorie og preferanser, og ha kunnskap om den enkeltes interesser og hobbyer. Det er ikke nok å vite at en person liker musikk eller er sportsinteressert, det er også nødvendig å vite hvilken type musikk eller idrettsgren personen er opptatt av. Tilsvarende vil det for eksempel i ernæringsarbeidet være viktig å tilpasse råd og veiledning til den enkeltes mattradisjoner og kultur. Det kreves systematikk, nysgjerrighet og empati for å bli kjent med den enkelte brukers livsfortelling, ønsker og behov. Individuell tilrettelegging er også det viktigste svaret på de særskilte behov innvandrerbefolkningen og mennesker med minoritetsbakgrunn har i møte med helse- og omsorgstjenesten (Ingebretsen 2011).

I mange kommuner er det etablert en systematikk for innkomstsamtaler og jevne samtaler med pårørende og brukere for å avdekke de behov og ønsker den enkelte har. Dette danner grunnlag for å kunne tilpasse tjenestene til den enkelte.

Å ha et åpent og nysgjerrig blikk for den enkeltes unikhet handler også om holdninger og etisk kompetanse. Det handler om å møte den enkelte med verdighet, respekt og innlevelse. En forutsetning for det gode møtet, er at tjenesteutøverne er bevisst egne holdninger og verdier. I prosjektet Samarbeid om etisk kompetanseheving utvikler mer enn 200 kommuner møteplasser for etisk refleksjon. Et av formålene er å få økt kunnskap om egne ubevisste verdier og utvikle en felles plattform for virksomhetens verdier.

Alle brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester har krav på en individuell plan. Resultatet av en individuell planprosess skal være at tjenestemottakeren får et individuelt tilpasset tjenestetilbud som de selv har vært med på å utforme.

5.6.2 Åpne tjenestene opp for lokalsamfunnet

Det åpne sykehjemmet bygger på et helhetlig menneskesyn som forutsetter at individet har fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov, og tar konsekvensen av dette i drift og tilrettelegging. Modellen er bygd på grunnpilarene frivillig arbeid, kulturarbeid, nærmiljøarbeid, nettverksarbeid og pårørendearbeid.

Elementene i modellen bidrar hver for seg til å skape relasjoner mellom mennesker og forsterker hverandre gjensidig i et dynamisk samspill. Dette bidrar til å gi mening, fellesskap og engasjement, og gir mulighet til innflytelse og påvirkning.

Sykehjemmene og andre deler av omsorgstjenestene bør bli enda mer åpne for et tettere samspill med pårørende, venner og andre frivillige. Åpne sykehjem kan sikre kontinuiteten i kontakten med pårørende og bidra til aktivitet og trivsel. Forholdene bør legges bedre til rette i sykehjemmene, slik at familie både føler seg hjemme og kan ta del i meningsfulle aktiviteter og samvær med beboerne. Samtidig bør sykehjemmene i større grad åpne sine lokaler og serveringssteder for lokalsamfunnet og bli brukt som arena for sosiale og kulturelle aktiviteter.

Det åpne sykehjemmet forebygger at livet på institusjonen blir en lukket verden avsondret fra det øvrige livet i lokalsamfunnet. Ved å åpne sykehjemmene og andre institusjoner for omverdenen, kan den enkelte bruker få økt tilgang til meningsfulle opplevelser i fellesskap med andre, og pårørende kan bli bedre ivaretatt. Samtidig vil det forsterke og muliggjøre et levende og livskraftig frivillig arbeid.

5.6.3 Den nye hjemmetjenesten

De hjemmebaserte tjenestene møter ofte brukere og pårørende i tidlig fase av sykdomsutvikling og funksjonssvikt, og kan bidra til at brukere kan leve og bo selvstendig og ha en aktiv og meningsfull hverdag i fellesskap med andre.

Det er fortsatt et stort gap mellom det tjenestetilbudet som gis i eget hjem og det som tilbys i institusjon, spesielt for de eldste aldersgruppene. En undersøkelse i Trondheim kommune viste at 800 av 1100 tjenestemottakere mottok mindre enn fem timer hjemmetjeneste per uke på det tidspunktet de ble innlagt på sykehjem. I sykehjemmet var ressursbruken per beboer 30 timer eller seks ganger så høy (Døhl 2011).

En undersøkelse utført for Statens helsetilsyn viste at:

«De som bor i egen opprinnelig bolig og er totalt og sterkt hjelpeavhengige, får et tjenestetilbud som er mer begrenset i omfang og innhold enn de som bor i de ulike formene for kommunale boliger.» (Statens helsetilsyn 2003)

Både kvalitets- og ressursmessig ligger det et stort potensiale i en enda sterkere satsing på utbygging av hjemmetjenester. Økt satsing på hjemmetjenesten og tidlig innsats, kan forebygge ytterligere funksjonssvikt og sykdomsutvikling og bidra til å utsette institusjonsinnleggelse og gi den enkelte et bedre liv.

Studier viser at pårørende tar mer aktivt del i omsorgsarbeid i omsorgboliger enn i sykehjem og institiusjonstilbud (Bogen og Høyland 2006), og at nye boligløsninger gir flere muligheter og er bedre tilrettelagt for samarbeid mellom kommunale tjenester og brukerens nettverk. Utvikling av hjemmetjenester gir grunnlag for å videreutvikle samarbeidet mellom den offentlige omsorgstjenesten og den frivillige og familiebaserte omsorgen. Det er først og fremst hjemmetjenestene som er organisert slik at de er i daglig samspill med familie og nettverk.

5.6.4 Kontinuitet og fleksibilitet i tjenestene

For å bidra til større kontinuitet i tjenestene, har kommunene gjennom ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester fått plikt til å tilby koordinator til pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Mange kommuner har i tillegg etablert primærkontakter eller fastkontakter for brukere av omsorgstjenestene. Videre har flere kommuner etablerte systemer for arbeidsdeling, som sikrer at noen ansatte til enhver tid har et særlig ansvar for miljøarbeid og aktiviteter.

Forutsigbarhet, kjennskap og kontinuitet er noen av de viktigste trekkene ved opplevd kvalitet i tjenesten. Undersøkelser viser at dette kan ha en sammenheng med stillingsstørrelsen i omsorgstjenestene. Små stillinger kan lettere skape uro og utrygghet hos mange brukere. Den enkelte bruker får mange ulike ansatte å forholde seg til og lavere forutsigbarhet i hverdagen. Med tradisjonell turnus ser en at det blir stort behov for små stillinger, særlig knyttet til helg.

Det er gjennomført en rekke forsøk med ulike former for turnus, herunder langturnus og ønsketurnus. Nyere undersøkelser (Moland og Bråthen 2012) viser at langturnus kan ha stor effekt på brukeres funksjonsnivå, trygghet og trivsel, gi en mer effektiv tjeneste med kompetente og stabile medarbeidere, og et arbeidsmiljø med lite fravær. En forutsetning for å lykkes er imidlertid medarbeiderinvolvering og et nært partssamarbeid. Erfaring med bruk av ønsketurnus viser at dette også kan føre til reduksjon av sykefravær og mer effektiv ressursbruk.

Regjeringen har nylig varslet at deltidsansatte skal få en lovfestet rett til en stillingsandel som står i stil med hvor mye de faktisk jobber. Det innebærer rett til utvidet stillingsprosent som samsvarer med den reelle arbeidstiden, og er et viktig tiltak i kampen mot ufrivillig deltid. Regjeringen fremmer nå flere lovforslag som skal bidra til at de som ønsker det skal få arbeide mer.

De som mottar omsorgstjenester må ofte forholde seg til et stort antall ansatte som de ikke kjenner, men som kommer tett på livet og den enkeltes private sfære. Dette gjelder særlig når en bruker bor hjemme og mottar hjemmetjenester. Regjeringen er opptatt av å utvikle en omsorgstjeneste med den nødvendige respekt for brukeres privatliv og integritet. Det bør være et mål for kommunene at de som har bruk for omsorgstjenester har en kontaktperson, at tjenestene er koordinerte og at de søker å begrense antall forskjellige personer så langt det er mulig innenfor lov- og avtaleverk og brukerens behov. Regjeringen vil gå i dialog med KS og de ansattes organisasjoner for å se på mulighetene for å utvikle modeller for omsorgstjenester der brukeren så langt det er mulig bevarer kontrollen over eget liv.

5.6.5 Samarbeid på tvers

I utviklingen av en mer differensiert omsorgstjeneste, som både er aktiv og som ivaretar mennesker i livets mest sårbare faser, er det behov for å se nærmere på den samlede innretning av de kommunale tjenestene.

Endringer i tjenesteinnhold, arbeidsformer og faglige tilnærminger vil kreve et tettere samspill og samarbeid mellom alle deler av de kommunale helse- og omsorgstjenestene og mellom ulike tjenesteområder. Det er behov for at de kommunale tjenestene integreres bedre i hverandre for å oppnå mer tverrfaglighet, rask og effektiv forebyggende helsehjelp, bredere og mer kompetent oppfølging av kronikergrupper, samt bedre utnyttelse av personell og kompetanse i tjenesten.

I tråd med samhandlingsreformens intensjoner skal det legges til rette for at de kommunale helse- og omsorgstjenestene integreres bedre i hverandre. For å sikre kompetanseutveksling, gjensidig ressursutnyttelse og et helhetlig tjenestetilbud er det behov for å vurdere samlokalisering og eller samorganisering av tjenestene. Et eksempel på dette er opprettelse av aktivitetshus, helse- og omsorgshus eller lokalmedisinske sentra, der flere kommunale tjenestetilbud lokaliseres. Samlokalisering av tjenester er imidlertid i seg selv ingen garanti for økt samarbeid. For å bidra til økt tverrfaglig samarbeid, må det etableres faste møteplasser og rutiner for kunnskaps- og informasjonsutveksling, refleksjon og veiledning.

Fra 2016 innføres det en plikt til å gi døgnopphold for øyeblikkelig hjelp i kommunen. Omsorgstjenestens brukere vil i stor grad være de som benytter seg av dette tilbudet og tjenesten må derfor etableres i tett samarbeid med omsorgstjenesten i kommunen. Tjenesten skal, i tråd med Samhandlingsreformens intensjon, bidra til bedre pasientforløp og gi tjenester nærmere der pasienten bor. Tilbudet som etableres skal være bedre eller like godt som et alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten. Kommunenes tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp skal bli til ved et samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste.

Fastlegene har en viktig rolle i arbeidet med å styrke det forebyggende arbeidet og sikre bedre koordinert og tettere oppfølging av kronikere. Ny fastlegeforskrift inneholder kvalites- og funksjonskrav som presiserer forventningene til fastlegene og deres ansvar. Blant annet er plikten til å ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle for pasienter på egen liste tydeliggjort. Rehabiliteringsfasen er inkludert i dette. Fastlegen skal også gi tilbud om hjemmebesøk til personer på listen, når dette er nødvendig for å yte forsvarlig hjelp eller når pasienter på grunn på av sin helsetilstand eller funksjonsevne, ikke er i stand til å møte på legekontoret. Eksempel på det siste kan være medisinsk tilsyn av terminale pasienter som ønsker å dø hjemme.

Menneskers liv og helse er avhengig av en rekke faktorer. Det er derfor viktig å se organisering og innretning av de kommunale helse- og omsorgstjenestene i sammenheng med det helhetlige kommuneplanarbeidet og de tiltak som iverksettes som en del av folkehelsearbeidet. Gjennom samhandlingsreformen har kommunene fått et tydeligere ansvar for og større innflytelse over det samlede helsetilbudet til innbyggerne. Reformen er en retningsreform og det må arbeides videre med å legge til rette for bedre kompetanseutveksling og hensiktsmessig oppgavedeling mellom profesjoner og deltjenester for å sikre kvaliteten også på den helsefaglige delen i omsorgstjenestene.

5.6.6 Samhandling med spesialisthelsetjenestene

For å bidra til systematisk kvalitetsheving, faglig oppdatering og bygge opp robuste faglige miljøer, er det nødvendig med tettere og bedre samhandling mellom de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenestene.

Gjennom den lovpålagte plikten til å inngå samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak, er det etablert et verktøy for samarbeid om utviklingsoppgaver og gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling mellom forvaltningsnivåene.

I henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 skal ansatte i spesialisthelsetjenesten gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten råd, veiledning og opplysninger som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver. Dette gjelder blant annet områder som forebygging, rehabilitering og lindrende behandling. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å bidra til kunnskaps- og kompetanseutveksling med kommuner og andre samarbeidspartnere. Kommunene har på sin side rett til å rekvirere veiledning fra spesialisthelsetjenestene. Dette er imidlertid lite kjent, og Helse- og omsorgsdepartementet vil utvikle en veileder om innholdet i denne veiledningsplikten.

Oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene stiller krav om å utvikle pasientrettede samhandlingstiltak, som eksempelvis ambulante team. Formålet med teamene er kompetanseoverføring mellom behandlingsnivåene, forebygge innleggelser, og motvirke at pasienter og pårørende får lang reisevei til sykehus.

De ambulante teamene er i praksis poliklinisk spesialisthelsetjenestepraksis som utføres der brukeren er. I noen tilfeller vil målet med de ambulante teamene være kunnskapsoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten, slik at kommunehelsetjenesten selv etter hvert rustes til å håndtere problemstillingen, jf. ambulante sårteam og opplæring i sårstell og intravenøs behandling. ACT-team (Assertive community treatment team) er et annet godt eksempel på hvordan nytenkning om samarbeid og arbeidsdeling mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste kan arte seg. ACT-teamene er et tilbud til pasienter med alvorlige psykiske lidelser. Her arbeider kommuner og spesialisthelsetjeneste i et forpliktende og likeverdig samarbeid for å gi pasienter med alvorlige psykiske lidelser et individuelt tilpasset, oppsøkende behandlingstilbud.

De regionale sentre for palliasjon i spesialisthelsetjenesten skal bygge opp og spre kompetanse i lindrende behandling i regionen. Sammen med de palliative sentrene på sykehus i regionen har de også ansvar for tverrfaglige kompetansenettverk innenfor lindrende behandling i sitt opptaksområde, og skal ivareta kontinuiteten i pleie- og omsorgstilbudet til palliative pasienter og spre kompetanse i kommunene.