6 Boligressurser og omgivelser

«Tilgjengelighet handler ikke lenger bare om snusirkelen på badet og brede nok dører til rullestolen. Det handler om tilgjengelighet til det meste – ’access to society’».

Kilde: NOU 2011: 11 Innovasjon i omsorg

De fleste boliger og institusjoner vi skal bo og motta helse- og omsorgstjenester i de neste tiårene er allerede bygd. Dette gjelder først og fremst den ordinære boligmassen av eneboliger, rekkehus og leiligheter som i Norge i svært stor grad eies og disponeres av de som bor i dem. Dernest gjelder det også 40 000 alders- og sykehjemsplasser og om lag 50 000 boliger til pleie- og omsorgsformål, som i hovedsak eies av kommunene og leies ut til beboere med behov for assistanse. Et viktig fokus de nærmeste årene vil være fornyelse og ombygging, slik at eksisterende boligmasse er godt tilrettelagt og kan fungere optimalt i møte med morgendagens behov.

Hagen-utvalget estimerer fornyelsesbehovet for den kommunale boligmassen til å gjelde halvparten av omsorgstjenestens 90 000 boenheter. Med bakgrunn i veksten i antallet eldre vil behovet for kapasitetsvekst og flere plasser slå sterkere inn i årene fram mot 2030. Dette vil kreve en gradvis utbygging, men erfaringen med Handlingsplan for eldreomsorgen og Omsorgsplan 2015 tilsier at det er nødvendig allerede nå å sette kapasitetsvekst på dagsorden i kommunenes planarbeid.

Det investeres store beløp til utbedring og nybygging hvert eneste år i alle landets kommuner, og boligmassen er under kontinuerlig endring og utvikling. Disse endringene må skje som følge av en bevisst planstrategi som tar hensyn til framtidas befolkningsutvikling og nye generasjoners behov. Det som bygges i dag vil prege innhold og organisering i omsorgssektoren i lang tid framover. Nye boligløsninger for omsorgsformål må ta utgangspunkt i hvem som i framtida vil ha behov for et slikt botilbud, og i større grad enn før være tilpasset individuelle behov og ønsker. Noen vil bo i tette bofellesskap og ha mye sosial kontakt med andre. Andre er mer individuelt orientert og ønsker primært å ha omgang med familie og venner som de kjenner fra før (Bogen og Høyland 2006, Brevik og Høyland 2007). Dette krever variasjon i boligmassen, valgfrihet og et tilfang av ulike boligløsninger, som for eksempel bygging av trygghetsboliger.

6.1 Modernisering av eksisterende boliger og omgivelser

Universell utforming innebærer at flest mulig kan benytte bygninger og anlegg uavhengig av funksjonsevne. Det meste av dagens bygningsmasse er ikke tilgjengelig eller tilrettelagt for personer med nedsatt funksjonsevne. Regjeringen har derfor satt i verk tiltak for å gjøre byggene tilgjengelige for alle. Norge universelt utformet 2025 er regjeringens sektorovergripende handlingsplan for universell utforming og økt tilgjengelighet for perioden 2009–2013. Planen omfatter en rekke tiltak for nye og eksisterende bygg og anlegg rettet mot allmennheten.

Med plan- og bygningsloven av 2010 ble reglene om tilgjengelighet skjerpet. Loven setter blant annet krav til universell utforming av publikums- og arbeidsbygninger og uteareal rettet mot allmennheten samt brukbarhet og tilgjengelighet for boliger. De byggtekniske kravene til tilgjengelighet i boliger ble skjerpet med plan- og bygningsloven. Regjeringen presenterte i Meld. St. 28 (2011–2012) Gode bygg for eit betre samfunn en rekke tiltak for å sikre universell utforming både av eksisterende og nye bygg. Regjeringen vil også utrede hvordan velferdsteknologi eventuelt kan integreres i framtidige byggtekniske krav, og utvikle et indikatorsystem for å måle tilgjengelighet og universell utforming i bygninger, anlegg og uteområder.

Det viser seg at tilgjengeligheten i eksisterende boliger er lav. Bare ti prosent av dagens boliger er f eks tilgjengelige for rullestolbrukere. En særlig utfordring er de vel 240 000 boligene i blokker som ikke har tilgang til heis. Få tilgjengelige boliger gir personer med nedsatt funksjonsevne dårlige vilkår på boligmarkedet. Vi trenger flere boliger med god tilgjengelighet slik at flest mulig som ønsker det kan bo hjemme så lenge som mulig. Universell utforming er et førende prinsipp i plan- og bygningsloven, og vil heve kvaliteten og tilgjengeligheten ved bygging av nye boliger.

Bedre tilgjengelighet i boliger kan ikke løses ved bygging av nye boliger alene. Boliger vil i løpet av sin levetid bli utbedret og oppgradert flere ganger. Potensialet er derfor stort ved rehabilitering, oppgradering og tilpasning. Det er av nasjonal interesse å øke tilgjengeligheten i eksisterende boliger. Målet kan bare nås gjennom en bred tilnærming som involverer boligeiere, borettslag, boligsameier, kommuner, statlige instanser, byggebransjen og interesseorganisasjoner. I bygningsmeldingen varsler regjeringen flere tiltak for å øke tilgjengeligheten i eksisterende boliger. Det vil bli vurdert en styrking av tilskuddet for tilpasning av bolig. Samordningen mellom Husbankens og folketrygdens ordninger for boligtilpasning skal bedres for å oppnå mer varige og formålstjenlige boligløsninger for den enkelte bruker. Regjeringen varsler også at den vil medvirke til at det bygges flere heiser i eksisterende lavblokker, og at det skjer en styrking av informasjonen til boligeiere om hvordan tilgjengeligheten i eksisterende boliger kan bedres.

Også Meld. St. 17 (2012–2013) Byggje – bu – leve, tar opp behovet for økt tilgjengelighet i eksisterende boliger og bomiljøer. Det legges opp til en strategi for økt tilgjengelighet som dels er rettet inn mot personer med vesentlig eller varig nedsatt funksjonsevne, og dels mot boligeiere. Virkemidlene omfatter tilskudd og lån gjennom Husbanken, stønad fra folketrygden inkludert hjelpemiddelordningen, boligrådgivning i kommunene og informasjon om mulig tiltak for bedre tilgjengelighet.

Meldingen varsler en vurdering av å legge om finansieringen av hjelpemidler for tilrettelegging av fellesareal i boligblokker fra folketrygden til Husbankens tilskuddsordninger. Individuelle løsninger for tilrettelegging av fellesareal i flerbolighus, som trappeheis, er ofte lite hensiktsmessig for andre som bor i oppgangen. Målet med en omlegging vil være å styrke Husbankens ordninger, for å stimulere til flere permanente personheiser i boligblokker istedenfor trappeheiser.

Husbanken og Arbeids- og velferdsetaten har samarbeidet om prøveprosjektet Prosjekt boligtilpasning, hvor et av målene har vært å prøve ut en mer fleksibel bruk av virkemidler for de som har spesielle behov for tilrettelegging. Hjelpemiddelsentralene prøver ut en ordning der det gis tilskudd til tilrettelegging av boligen som alternativ til trappeheis, løfteplattform og rampe. Regjeringen tar sikte på å gjøre dette til en permanent ordning.

Å tilpasse boliger krever ulik fagkompetanse, og ofte må flere etater medvirke for å oppnå gode resultat. Prosjekt boligtilpasning har synliggjort at boligrådgivningen kan bedres. Det er opp til hver kommune å finne sin måte å organisere boligrådgivningen på, men staten gjennom Husbanken og NAVs hjelpemiddelsentraler legger til rette for å styrke den tverretatlige boligrådgivningen for tilpasning av boliger. I boligmeldingen varsles det at det vil bli utarbeidet en eksempelsamling om hvordan boligrådgivningen kan organiseres i kommunene.

Potensialet for økt tilgjengelighet ved rehabilitering, oppgradering og tilpasning av boliger er stort. Vel 80 prosent av husholdningene eier sin egen bolig. Ansvaret for å bedre tilgjengeligheten ligger derfor i hovedsak hos den enkelte boligeier og i det enkelte borettslag eller boligsameie. I 2011 brukte husholdningene vel 60 mrd. kroner på oppussing av boliger. Selv om viljen til å investere i boligen er stor, er det usikkert hvor mye midler folk bruker på å øke tilgjengeligheten eller gjøre boligen aldersvennlig. Regjeringen varsler i boligmeldingen at den vil utvikle og spre kunnskap og kompetanse til boligeiere og byggebransjen om tiltak for bedre tilgjengelighet.

Regjeringen har i Meld. St. 17 (2012–2013) Byggje – bu – leve varslet en ny nasjonal strategi for boligsosialt arbeid. Å gi folk hjelp til å skaffe seg en bolig og å yte ulike tjenester sorterer under flere sektorer, både i den kommunale og den statlige forvaltningen. Strategien skal samle og målrette den offentlige innsatsen, og regjeringen tar sikte på at strategien skal gjelde fra 2014.

6.2 Nytt konsept for sykehjem og omsorgsboliger

De gamle aldershjemmene er i stor grad faset ut. Det samme skjer med gamle sykehjemsinstitusjoner med flersengsrom, felles bad og lange korridorer. Det nye som vokser fram har lagt mer inn i det private boarealet, og er i større grad tilpasset den enkelte beboer eller beboergruppes behov og funksjonsnivå, enten det handler om eldre med en demenslidelse eller yngre med alvorlig nedsatt funksjonsevne. Kommunens ansvar omfatter nå ulike pasient- og brukergrupper i alle aldre og dekker hele livsløpet fra barneboliger til sykehjem.

Det foregår en spennende utvikling i kommunene, der to ulike tradisjoner er i ferd med å smelte sammen. På den ene siden begynner sykehjemsrommene å ligne fullverdige boliger og på den andre siden bygges dagens omsorgsboliger sammen og blir benyttet både som supplement og alternativ til sykehjem. Snart ser vi ikke lenger forskjell på moderne små sykehjemsenheter med høy bostandard og lokale bo- og servicesentra med egne boliger. Vi har fått sykehjem med boligstandard og omsorgsboliger med sykehjemstilbud. Det er all grunn til å videreføre og forsterke en slik utvikling, og ikke gå tilbake til 1980-tallets tunge institusjonsløsninger når vi skal finne svar på framtidas utfordringer.

Regjeringen ønsker å ta med det beste fra de to ulike tradisjonene og bygge morgendagens løsninger på noen grunnleggende prinsipper:

• «Smått er godt». Små bofellesskap og avdelinger i stedet for tradisjonelle institusjonsløsninger.

• Et tydelig skille mellom boform og tjenestetilbud, der tjenestetilbud og ressursinnsats knyttes til den enkeltes behov.

• Et tydelig skille mellom privat areal, fellesareal, offentlig areal og tjenesteareal i alle bygg med helse- og omsorgsformål.

• Boligløsninger som er tilrettelagt for bruk av ny velferdsteknologi og har alle nødvendige bofunksjoner (bad, toalett, kjøkkenkrok, soverom og oppholdsrom) innenfor privatarealet, tilrettelagt både for beboer og pårørende.

• En omsorgstjeneste med boformer og lokaler som er en integrert del av nærmiljøet i tettsteder og bydeler, der de offentlige arealene deles med den øvrige befolkning.

Slik kan vi få sykehjem i egen bolig, og egen bolig i sykehjem.

6.2.1 «Smått er godt»

En av de største brukergruppene som vil ha behov for bolig tilrettelagt for omsorgsformål, vil være mennesker med demens. I dag har nesten 80 prosent av alle som bor i norske sykehjem en demenslidelse. Prognosene tilsier at tallet på personer med demens vil fordobles de neste 30 år. Det er bred støtte i fagmiljøene om at de store sykehjemmene er svært dårlig tilpasset langtidsbeboere med demens (Høyland 2001, Selbæk 2008). En kunnskapsoppsummering foretatt av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten konkluderer med at små, tilrettelagte enheter med lavere beboertetthet har gunstig effekt på personer med demens. Beboere med demens har roligere adferd i mindre, oversiktlige enheter med hjemlig miljø. Smått er godt er derfor blitt et begrep innen demensomsorgen (Landmark m.fl. 2009).

I og med at de fleste beboerne i sykehjem har en demenslidelse bør derfor små enheter og lav beboertetthet være normalen og ikke unntaket. Samtidig vet vi at slike boligløsninger er gunstige også for andre brukergrupper. Om en slik målsetting skal realiseres, kan den ikke bare gjelde det nye som bygges, men innebærer en omfattende ombygging av dagens sykehjem. Regjeringen stiller derfor krav om at sykehjem og omsorgsboliger som bygges og moderniseres med tilskudd fra Husbanken skal være tilrettelagt for mennesker med demens og kognitiv svikt.

En nylig framlagt rapport (Hansen og Grødem 2012) kan tyde på at enkelte kommuner fortsatt bygger større bofellesskap eller samlokaliserer boliger for ulike personer med tjenestebehov på uheldige måter. I regelverkene for tilskudd til utleieboliger og investeringstilskudd til heldøgns omsorgsplasser har Husbanken tydeliggjort viktigheten av integrering og normalisering, og understreket at boenhetene ikke skal ha et institusjonsliknende preg. Det er flere faktorer som avgjør om bofellesskap eller samlokaliserte boliger vil fungere som gode løsninger for de som bor der. Elementer som spiller inn er størrelse på bofellesskapene, antallet samlokaliserte boliger, sammensetningen av de som bor der, valgfriheten til den enkelte bruker, mulighet for arbeid og aktivitet på dagtid, lokalisering og utforming av bygningene, samt størrelsen på boenhetene.

Uavhengig av brukergrupper skal derfor ikke tallet på boenheter som lokaliseres sammen være for stort, og boligene bør plasseres i ordinære bomiljøer slik at prinsippene om normalisering og integrering oppfylles. Ulike brukergrupper skal heller ikke samlokaliseres på en uheldig måte. Ved tildeling av tilskudd fra Husbanken forutsettes det videre at et prosjekt har funksjonell og god standard, slik at det blir et godt sted å bo og en god arbeidsplass. Det skal legges vekt på kvaliteter som bidrar til at både omsorgsboliger og sykehjem kan fungere som gode hjem og gi rammen om et verdig og meningsfullt liv.

6.2.2 Skillet mellom boform og tjenestetilbud

Det er ikke boformen, men den enkeltes individuelle behov som skal bestemme tjenestetilbudets innhold og omfang. Retten til forsvarlige helse- og omsorgstjenester gjelder uavhengig av om en bor i sykehjem, omsorgsbolig eller eget hjem. Etter at tjenestetilbudet er fastlagt, bør spørsmålet om flytting til omsorgsbolig eller innleggelse i sykehjem derfor vurderes for seg, og ha en selvstendig begrunnelse knyttet til behovet for å endre bosituasjon og få andre omgivelser.

6.2.3 Skillet mellom bolig og korttidsopphold

Samhandlingsreformen legger opp til utbygging av lokalmedisinske sentra der desentraliserte spesialisthelsetjenester blir samlokalisert med ulike kommunale helsetjenester. Her kan det også mange steder være aktuelt med sengeplasser for behandling og rehabilitering, kombinert med plasser for mer øyeblikkelig hjelp lokalt.

Hagen-utvalget foreslår at det gjøres et tydeligere skille på bofunksjonene til de som skal bo over lang tid og de som er inne på korttidsopphold, og at en benytter den anledningen samhandlingsreformen gir for å lokalisere og organisere korttidsplassene sammen med de behandlingsrettede tilbudene som planlegges etablert.

Samhandlingsreformen kan på denne måten få som bieffekt at flere av de eksisterende sykehjemmene bygges om til å tilby korttidstilbud for behandling og opptrening, mens langtidsbeboerne, som i hovedsak har nedsatt funksjonsevne og et sammensatt sykdomsbilde, ofte med demens som hoveddiagnose, etter hvert får sitt tilbud i mindre bofellesskap, med større privatareal, fellesrom og gode opplevelses- og aktivitetsmuligheter både ute og inne.

6.2.4 Skillet mellom privat og offentlig areal

De uklare grensene som i dag er mellom privat areal og offentlig areal, hva som er arbeidsplass og hva som er boareal, skaper usikkerhet både hos beboere og pårørende i sykehjem. Hagen-utvalget foreslår å trekke tydeligere grenser mellom hva som er privat, felles for en gruppe og hva som er offentlig areal, slik at beboeren og de nærmeste vet hva de disponerer over og hva de ansatte disponerer over. Slike grenser bør understrekes i arkitekturen og klargjøres i de avtaler som inngås mellom utleier og leietaker. En arkitektur som fremmer slike skiller vil kunne bidra til at pårørende blir en mer aktiv deltaker, og til å respektere privatlivet. Omsorgsboligen har løst begge deler gjennom en husleieavtale regulert i husleieloven, og en boform der de fleste funksjoner ligger i leiligheten.

6.2.5 En del av nærmiljøet

Tidligere ble institusjoner ofte lagt utenfor annen bebyggelse, gjerne i rolige og naturskjønne omgivelser med vakker utsikt. Etter hvert er en kommet til at sykehjem og omsorgsboliger må ligge midt i det pulserende liv og være en selvsagt del av et lokalsamfunn.

Det gir muligheten til å dele på fellesarealer, slik at de kan utnyttes til mange formål, bli et møtepunkt for alle som bor i området og fungere som arena for lokale kulturaktiviteter. Kort avstand gjør det lettere for familie og venner å stikke innom når de er i sentrum for å handle, og beboerne kan følge med og ta del i det som skjer i nærmiljøet. Kafe og kantine, aktivitetsrom, scene og treningsrom bør derfor være åpne for flere, og fungere som velferdssenter i lokalmiljøet.

Sammensatte bomiljøer hvor eldre bor tett ved barn og barnebarn i stedet for bomiljøer som skiller ordinære boliger og boliger for eldre og omsorgsboliger, vil gjøre det enklere å styrke pårørendes bidrag i omsorgsarbeidet. Mange vil også trives bedre i slike sammensatte bomiljøer. Det gjelder også yngre mennesker med omsorgsbehov.

Å unngå segregering har vært sentralt i den kampen mennesker med funksjonsnedsettelse har ført for likestilling og deltakelse. I møte med et aldrende samfunn vil en av de viktigste strategiene på samme måte være å hindre alderssegregering. En slik strategi må komme klart til uttrykk i arkitekturen og lokaliseringen av boliger og institusjoner med helse- og omsorgsformål.

6.3 Husbankens investeringstilskudd til sykehjem og omsorgsboliger

Regjeringen etablerte i 2008 et nytt investeringstilskudd til bygging og fornying av kommunale sykehjem og omsorgsboliger med en ramme på 12 000 heldøgns omsorgsplasser i perioden 2008–2015. Tilskuddet skal stimulere kommunene til å fornye og øke tilbudet av sykehjemsplasser og omsorgsboliger for personer med behov for heldøgns helse- og omsorgstjenester, uavhengig av alder, diagnose eller funksjonshemning.

I dagens investeringsordning ytes det tilskudd til sykehjemsplasser og omsorgsboliger med ulike tilskuddssatser.

Investeringstilskuddet er tilrettelagt slik at kommunene, i tillegg til å øke antallet heldøgns omsorgsplasser ved netto tilvekst, også skal få anledning til å renovere og oppgradere den allerede eksisterende bygningsmassen. Utbyggingstakt og kommunenes planer tyder på at de vil nytte hele rammen på 12 000 plasser innen utgangen av 2015 (KS 2013).

6.3.1 Fornyelse og kapasitetsvekst

Halvparten av landets omsorgsboliger og sykehjem ble enten nybygd eller totalrenovert under Handlingsplan for eldreomsorgen i perioden 1998–2007. Den andre halvparten av de om lag 40 000 institusjonsplassene og de om lag 50 000 boligene til pleie- og omsorgsformål er nå snart moden for fornyelse og utskifting. Kommunene bør i første omgang erstatte de plassene som i dag er gamle og nedslitte før behovet for sterkere kapasitetsvekst inntreffer om ti år. Basert på nøkterne forutsetninger antyder nye framskrivninger at det i tillegg er et behov for om lag 15 000 nye plasser fram mot 2030 (jf. kapittel 3). Samlet innebærer det et potensielt behov for utskifting, renovering og kapasitetsvekst av til sammen 60 000 plasser i tråd med tidligere anslag i St.meld. nr. 25 (2005–2006) om framtidas omsorgsutfordringer. Med fradrag for de 12 000 sykehjemsplasser og omsorgsboliger som ligger inne i Omsorgsplan 2015, vil det som illustrasjon være behov for om lag 3000 enheter per år ved en mest mulig jevn utbyggingstakt fram mot 2030.

Pleie- og omsorgsbyggene benyttes svært intensivt. Levetiden for slike bygg er derfor gjerne kortere enn mye annen kommunal bygningsmasse. I tillegg er omsorgssektoren gjenstand for en kontinuerlig endring i hvordan tjenestene ytes, både gjennom økte kompetansekrav, økte brukerforventninger og gjennom teknologisk utvikling. Dette påvirker også bygningsmassen. Når investeringskostnaden for en ny sykehjemsplass ikke tilsvarer mer enn om lag tre års drift, er det av stor betydning for kvalitet og effektivitet å ha moderne utstyr og bygningsmasse.

Legger man til grunn en levetid på pleie- og omsorgsbygg på 30 år, og tar i betraktning at det ofte tar flere år å initiere og fullføre slike byggeprosjekter, er det nå kort tid igjen før den delen av bygningsmassen som ikke er fornyet og erstattet, blir utdatert og lite egnet for tjenesteyting. Om vi ønsker en mest mulig jevn utbyggingstakt, bør denne fornyelsen være fullført før kapasitetsbehovet melder seg for alvor når vi nærmer oss 2025. Slik kan også noe av kostnadsveksten kommunene vil få om ti til femten år som følge av raske demografiske endringer kunne fordeles over flere år. Erstatning av allerede eksisterende plasser medfører ikke nødvendigvis økte driftskostnader, og kan i mange tilfeller også effektivisere driften. Langsiktighet og forutsigbare investeringsrammer vil være viktig for kapasitetsvekst og fornyelse, og de raske demografiske endringene krever planlegging og tilrettelegging på nasjonalt nivå. Regjeringen ønsker derfor å videreføre dagens ordning i Husbanken også etter 2015.

I tillegg til en videreføring av ordningen, skal det utredes om det også skal gis rom for utbygging av trygghetsboliger. Dette vil ikke innebære en nedprioritering av de som har behov for heldøgnstjenester, men en inkludering av de som står i fare for å utvikle slike behov i framtida.

6.3.2 Trygghetsboliger

Dagens ordning er forbeholdt personer med behov for heldøgns omsorgstjenester. Mange har imidlertid behov for et tilrettelagt botilbud uten å trenge tjenester hele døgnet. Trygghetsboliger kan fylle dette behovet, og gi beboerne trygghet, fellesskap, praktisk hjelp og ulike aktivitetstilbud. Utbygging av trygghetsboliger vil være i tråd med samhandlingsreformens intensjoner om tidlig innsats og forebygging, og kan bidra til å utsette eller forebygge innleggelse i sykehjem.

Trygghetsboliger er boliger med smarthusteknologi, resepsjon og hotellservice, der beboerne kan få dekket ulike behov for praktisk tilrettelegging, slik som vask av bolig, vask av klær, vaktmestertjenester, tilbud om matservering og annet som avhjelper beboernes hverdag. Slike boliger kan gjerne bygges i tilknytning til dagaktivitetssenter, kulturhus, nærmiljøsenter, velferdssenter eller liknende med lett tilgang til aktivitet og sosialt samvær. Det bør stilles samme krav til utforming av boenhetene som i dagens ordning for omsorgsboliger.

I Sverige utvidet man fra 2010 den allerede etablerte investeringsordningen for «särskilta boenden» til også å omfatte «trygghetsbostäder». Erfaringene fra Sverige tyder på at dette er blitt en suksess. Tilskuddet har samtidig vendt oppmerksomheten bort fra en ensidig debatt om de tradisjonelle institusjonsløsningene. En svensk studie viser samtidig at sannsynligheten for å flytte til bolig med heldøgns omsorg er mer enn dobbelt så høy for eldre som bor hjemme i sin ordinære bolig, enn for eldre som bor i boliger med tilrettelagte servicetilbud (SOU 2008:113).

Formålet med å bygge trygghetsboliger vil først og fremst være å forebygge ved å gi beboeren en følelse av trygghet, og tilrettelegge for mer aktivitet og sosialt fellesskap. Både for den enkelte og for samfunnsøkonomien vil det beste være at tiltak og ressurser settes inn så tidlig som mulig, slik at sykdom og funksjonstap unngås, utsettes eller reduseres. Dette gir både tjenestemottakerne en helsegevinst, og kommunene en økonomisk gevinst ved redusert behov for mer tjenester senere i livet. En forventet økning av kronisk syke og en forestående økning i antall eldre, forsterker insentivet til å bygge botilbud som kan bidra til å utsette behovet for heldøgns omsorgstjenester.

Etablering av trygghetsboliger kan samtidig legge forholdene bedre til rette for effektiv tjenesteyting fra helse- og omsorgstjenesten ved at personer med et begynnende tjenestebehov kommer tidlig inn i tilrettelagte boliger, der oppfølging og tilbud skreddersys etter behov og utvikling. Det er også viktig at botilbudet er tilrettelagt slik at beboerne ikke trenger å flytte om de får behov for et mer omfattende tjenestetilbud. Trygghetsboligene bør derfor være innrettet og tilrettelagt slik at det tas høyde for flere nivåer av tjenesteytelse. Dette innebærer blant annet universell utforming av boligen og omgivelsene, og opplegg for å kunne ta i bruk ulike former for velferdsteknologi. I tilknytning til trygghetsboligene må det bygges fellesareal med mulighet for måltider, sosialt samvær og fritidsaktiviteter.

Det er lettere å etablere og drive slike trygghetsboliger enn å ta ansvar for heldøgns omsorgstilbud. Dette kan medføre at både boligbyggelag, ideelle organisasjoner og private utbyggere i større grad kan stimuleres til å delta i utbygging og drift av trygghetsboliger og inviteres til å legge trygghetsboliger inn som en del av sine utbyggingsprosjekter.

Det skal derfor utredes om heldøgnskravet i dagens ordning kan tilpasses, slik at investeringsordningen i Husbanken eventuelt kan gi rom for trygghetsboliger.

6.3.3 Morgendagens sykehjem

Institusjons- og hjemmetjenestetradisjonen i omsorgssektoren er i ferd med å forenes, og det er etter hvert blitt vanskelig å se forskjell på nye sykehjem med små avdelinger og tun med omsorgsboliger og lokaler for hjemmetjenestene. Hagen-utvalget anbefaler i sin utredning at en tar skrittet fullt ut og fusjonerer disse ulike formene. Slik kan vi få omsorgsboliger i sykehjem og sykehjem i omsorgsboliger, når morgendagens omsorgsbygg skal utformes.

Det er imidlertid lite forskning på det nye som skjer. Det er stort behov for å dokumentere og mer systematisk evaluere erfaringer med tidligere utbyggingsprosjekter, for eksempel de som ble bygget under Handlingsplan for eldreomsorgen, for å kunne vurdere hvilke grunnleggende krav som må stilles til nye prosjekter. Hagen-utvalget foreslår å etablere testboliger for mer systematisk utprøving av ny teknologi, fallvennlige materialer og omgivelser, baderomsløsninger og innredning, og mener det bør stimuleres til forsøksprosjekter som følges opp av dokumentasjon og forskning. Regjeringen vil utrede en ordning for å avsette midler til forskning, utvikling og innovasjon, med sikte på utforming og utprøving av nye modeller for framtidas institusjons- og boligløsninger.

6.4 Finansierings- og egenbetalingsordninger for ulike boformer

I 2012 var kommunenes brutto driftsutgifter til pleie- og omsorgsformål om lag 90 mrd. kroner. Inntektene fra brukerbetaling både i institusjon og for tjenester i eget hjem var samlet på om lag 6 mrd. kroner. Vel 13 prosent eller 5,4 mrd. kroner av kommunenes brutto driftsutgifter for institusjoner ble dekket av brukerbetaling. For praktisk bistand i eget hjem utgjorde brukerbetalingen 550 mill. kroner. Dette tilsvarer om lag 1,3 prosent av kommunenes samlede brutto driftsutgifter for hjemmetjenester.

6.4.1 Dagens regelverk

Etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 11-2 kan kommunen kreve egenandel eller vederlag av bruker når dette følger av lov eller forskrift. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om vederlag for helse- og omsorgstjenester.

Staten regulerer i dag kommunenes adgang til å ta betalt for omsorgstjenester gjennom to ulike bestemmelser i forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester, et for tjenester i eget hjem og et for tilbud i institusjon. Boliger til pleie- og omsorgsformål der man betaler husleie, som i omsorgsboliger, regnes som eget hjem. Kommunene har hovedansvaret for finansiering av tjenestetilbudet uansett hvor tjenesten ytes. Alle som bor i eget hjem dekker egne boutgifter og betaler egenandeler for helsetjenester (legehjelp, legemidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept, og reiser i forbindelse med behandling) inntil beløpsgrensen for frikort i tak 1-ordningen (2040 kroner i 2013). Når beløpsgrensen er nådd, utstedes et frikort som gir full dekning av utgifter ut over beløpsgrensen resten av året. I tak 2-ordningen er beløpsgrensen for 2013 satt til 2620 kroner. Tak 2-ordningen omfatter fysioterapi, enkelte former for refusjonsberettiget tannbehandling, opphold ved opptreningsinstitusjoner og behandlingsreiser til utlandet. Innbyggere med lav inntekt kan søke statlig bostøtte til å dekke en del av boutgiftene.

Hjemmesykepleie og personrettet praktisk bistand er fritatt for brukerbetaling, det samme er støttekontakt og avlastningstiltak. Som personrettet praktisk bistand regnes personlig stell og egenomsorg, som nødvendig hjelp til å stå opp, toalettbesøk, personlig hygiene, hjelp til å kle av og på seg, hjelp til å spise, nødvendig tilsyn og tilsvarende grunnleggende behov. Kommunen kan kreve brukerbetaling for praktisk bistand, som f.eks. rengjøring, innkjøp og matlaging.

Kommunen står i utgangspunktet fritt til å fastsette nivået på brukerbetalingen. Brukerbetalingen må imidlertid ikke være høyere enn det tjenesten koster å produsere (selvkost). Brukerbetalingen fra den enkelte kan heller ikke settes høyere enn at vedkommende beholder tilstrekkelig midler til å dekke personlige behov og bære sitt ansvar som forsørger. Det er gitt særlige skjermingsregler for husstander med en samlet skattbar nettoinntekt før særfradrag under 2G. For denne gruppen skal samlet vederlag for tjenester som nevnt over ikke overstige 175 kroner i måneden i 2013. Brukerbetaling for blant annet trygghetsalarm og/eller matombringing inngår som en del av 2G skjermingen når tjenesten skal oppfylle et hjelpebehov som gir krav på tjenester etter loven. Det er ikke brukerbetaling for folketrygdens eller kommunens utlån av hjelpemidler i eget hjem.

Forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester skiller mellom langtids- og korttidsopphold i institusjon. Beboere med langtidsopphold betaler for et samlet bolig- og tjenestetilbud uten hensyn til omfanget av de tjenester som mottas. Langtidsbeboeren betaler blant annet for kost, losji, medisiner, praktisk bistand, sykepleie og andre helsetjenester gjennom et vederlag beregnet ut fra brukerens inntekt. Regelverket innebærer at brukeren kan pålegges å betale 75 pst. av inntekter inntil folketrygdens grunnbeløp (G) fratrukket et fribeløp (7000 kroner i 2013). Av inntekter utover folketrygdens grunnbeløp betales inntil 85 pst. av inntekten. Vederlaget skal ikke overstige de reelle oppholdsutgiftene, og betalingen skal begrenses slik at enhver har i behold til eget bruk minst 25 pst. av folketrygdens grunnbeløp i tillegg til fordelen av fribeløpet. For korttidsopphold betaler alle en fast dag-, natt- og døgnpris fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. I 2013 er disse takstene fastsatt til henholdsvis 137 kroner per døgn, og 72 kroner per dag/natt. For beboere i institusjon dekker folketrygden kostnadene til individuelt tilpasset rullestol, ganghjelpemidler eller rullator til personlig bruk, kommunikasjonshjelpemidler til personlig bruk og personlig syns- eller hørselshjelpemidler. Det er ingen egenandel for disse hjelpemidlene. Alle andre hjelpemidler er et kommunalt ansvar i institusjonene.

6.4.2 Tidligere behandling

Ved behandlingen av St.meld. nr. 50 (1996–97) Handlingsplan for eldreomsorgen, ba Stortinget «Regjeringen utrede en likebehandling av betalingsordninger når det gjelder medisiner, hjelpemidler og bostøtte i omsorgsbolig og alders- og sykehjem» (Romertallsvedtak VII, Innst. S. nr. 294 (1996–1997)). Et eget utvalg hadde da lagt fram en utredning (NOU 1997: 17), som la opp til et nytt finansieringssystem der finansierings- og egenbetalingsordninger skulle være nøytrale i forhold til kommunal organisering og prioritering.

Sosialdepartement sendte i 2004 en sak på høring for å innhente berørte parters vurderinger av hvordan likere betaling kunne oppnås. I høringsnotatet ble det forutsatt at kommunene skulle ha ansvaret for pleie- og omsorgstjenestene, og at tjenestene i all hovedsak skal finansieres gjennom kommunenes frie inntekter. Det ble drøftet hvordan like ordninger uavhengig av boform kunne oppnås

Det ble i høringsnotatet konkludert med at en tjenestebasert betaling både i institusjon og eget hjem i stor grad ivaretok de hensyn som bør gjelde for et framtidig egenbetalingssystem. En slik modell ble sett på som nødvendig for at kommunene lettere kunne tilpasse tjenestetilbudet ut fra den enkeltes behov. Videre bidrar denne betalingsformen til å tydeliggjøre brukerens ansvar for egen bolig, og det offentliges ansvar for å yte tjenester. Et flertall av kommuner og statlige etater ønsket endringer i dagens ordninger, samtidig som mange var bekymret for økte administrative oppgaver for kommunen knyttet til å endre dagens ordninger. På den annen side gikk flere av de ansattes og brukernes organisasjoner imot å gjøre endringer.

I St.meld. nr. 25 (2005–2006) Mestring, muligheter og mening – Framtidas omsorgsutfordringer fant regjeringen at ulempene ved dagens ordninger samlet sett ikke forsvarte å gjennomføre en omfattende reform. Hensynet til at brukerne ikke skulle komme svekket ut etter en omlegging, tilsa at dagens ordninger inntil videre burde opprettholdes. Regjeringen varslet at den skulle følge utviklingen i kommunene, og vurdere behovet for tiltak løpende.

6.4.3 Behov for ny utredning

Brukere av kommunens omsorgstjenester betaler i dag for tjenester de mottar etter to ulike bestemmelser, avhengig av om de mottar tjenester i eller utenfor institusjon. Ulikhetene i regelverket kan dermed føre til at brukere betaler ulikt for de samme tjenestene avhengig av om kommunen tilbyr plass i institusjon, eller om personen bor i eid eller leid bolig.

Antallet plasser kommunene disponerer i institusjoner har de siste 20 årene holdt seg ganske stabilt på om lag 40 000 plasser. Handlingsplan for eldreomsorgen og Opptrappingsplan for psykisk helse medførte en betydelig utbygging av omsorgsboliger som supplement til, og delvis som erstatning for, den tradisjonelle institusjonsomsorgen. Dette er boliger som regnes som beboerens eget hjem.

I Hagen-utvalgets utredning beskrives de siste tiårenes endringer i bygningsmassen de kommunale omsorgstjenestene forvalter, og måten den blir brukt på. Mens den på 1960-tallet i hovedsak besto av aldershjem med to- eller flersengsrom, felles kjøkken og bad i korridoren, består den nå av moderne sykehjem med enerom, kjøkkenkrok og eget bad, og omsorgsboliger ofte i form av leiligheter bygd sammen i tun eller blokkbebyggelse med base for hjemmetjenesten og andre servicefunksjoner. Samtidig har det vært en nedbygging av institusjonstilbudene i spesialisthelsetjenesten. Blant annet la Ansvarsreformen for mennesker med psykisk utviklingshemning (HVPU-reformen) på 1990-tallet opp til boformer som skulle være integrert i det normale bomiljøet, og som inviterte til deltakelse i lokalsamfunnet. Fortsetter utviklingen blir resultatet at vi får omsorgsboliger i sykehjem og sykehjem i omsorgsboliger, og det blir etter hvert vanskelig å se forskjell på nye sykehjem og omsorgsboliger med lokaler for hjemmetjenester. Flere kommuner kaller også omsorgsanleggene sine for sykehjem med bedre bostandard, mens andre kommuner avhjemler sykehjemsplassene sine og kaller dem omsorgsboliger, bo- og servicesenter eller lignende.

Rammebetingelsene for kommunene og brukerne må i størst mulig grad utformes slik at tjenestetilbudet vurderes ut fra den enkeltes behov, og ut fra hva som er samfunnsøkonomisk mest effektivt.

Regjeringen vil sette i gang et utredningsarbeid om finansierings- og egenbetalingsordninger for ulike boformer. Formålet med utredningen er å legge til rette for et rettferdig og forutsigbart betalingssystem for brukerne, og avklare ansvarsforhold mellom staten og kommunesektoren.