1 Stoltenbergutvalgets rapport om narkotika – oppsummering av høringsuttalelser

Det ble avgitt 137 høringsuttalelser, hvorav 123 hadde merknader til rapporten. Samlet utgjør høringssvarene over 700 sider, og det har derfor vært nødvendig å gjøre et utvalg. Oppsummeringen har lagt vekt på å få frem argumentasjon i stedet for å telle antall for og mot de enkelte forslagene.

Alle høringsvar er tilgjengelige på Helse- og omsorgsdepartementets hjemmesider, under høringer.

Stoltenbergutvalget hadde som mandat: vurdere hvordan de mest hjelpetrengende rusmiddelavhengige kan få bedre hjelp, samt vurdere om heroinstøttet behandling kan være en del av tilbudet. Utvalget valgte imidlertid å gå utover mandatet, gjennom å inkludere blant annet forebygging. Et veivalg som støttes av et flertall av høringsinstansene.

Mange av høringsinstansene berømmer utvalgets arbeid og støtter virkelighetsbeskrivelsen som gis i rapporten, og det påpekte behovet for tilgjengelige og sammenhengende tjenester. Mange av forslagene i rapporten er imidlertid beskrevet som en del av opprettelsen av statlige mottaks- og oppfølgingsentre (MO-sentre) – et forslag som mange høringsinstanser er kritiske til.

En rekke høringsinstanser stiller seg undrende til at utvalget har avgrenset seg til narkotika. Det pekes på at det er et gjennomgående problem at forslagene i liten grad forholder seg til de eksisterende strukturer i helse- og sosialtjenesten, og at dette ikke drøftes.

Videre er et generelt inntrykk at feltet ber om reformpause, i den forstand at det ikke er behov for nye strukturelle grep, men snarere å styrke det man vet fungerer.

Forslag 1 Engasjer nettsider, bloggere og nettsamfunn til et felles løft mot narkotika

Forslag 2 Knytt internettmobilisering sammen med holdningsarbeid i skolen

De fleste høringsinstanser ser forslag 1 og 2 i sammenheng, og er enige i forslagene. Skolens plass i forebyggingsarbeidet fremheves.

Flere høringsinstanser fremhever at internett som arena for forebyggende tiltak i alt for liten grad er tatt i bruk, forutsatt at informasjonen er kunnskapsbasert og gir et reelt bilde av skadevirkningene og andre konsekvenser av rusmiddelbruk. Samtidig fremheves det at dette er et krevende arbeid og ikke kan ses på som et isolert tiltak. Holdningsskapende arbeid må knyttes opp mot andre tiltak.

Høringsuttalelser:

Flere av høringsinstansene, herunder Kriminalomsorgen region nord, støtter utvalgets forslag om en bred mobilisering på internett, slik at ungdom får faktakunnskap om skadevirkningene av narkotikabruk, og utvikler holdninger og motstandskraft i forhold til eksperimentbruk.

Helsedirektoratet mener at forslag 1 og 2 bør sees i sammenheng. Som løsrevne tiltak er det lite dokumentasjon på at holdningsskapende arbeid alene har hatt noen effekt. Knyttes slike tiltak opp mot strukturelle og regulatoriske tiltak kan dette være fruktbart. Det elektroniske nettet som arena for forebyggende tiltak er i alt for liten grad tatt i bruk.

Gatejuristen mener at forebyggende arbeid er den beste måten å forhindre at barn og unge utvikler avhengighet av narkotika og alkohol. Samfunnet har en viktig jobb å gjøre når det gjelder informasjonsarbeid rundt skadevirkningene og andre konsekvenser av rusmisbruk. Dette forebyggende arbeidet må i all hovedsak gjøres i skolen. Samtidig mener vi at andre arenaer der barn og ungdom ferdes, slik som internett, må tas i bruk. Det er liten tvil om at barn og ungdom påvirkes av, og i stor grad er aktive brukere av, ulike medier. Gatejuristen mener derfor at informasjon om skadevirkninger av rusmisbruk og andre holdningskampanjer på internett vil være en hensiktsmessig måte å nå de unge på. Det anføres:

Det er også nødvendig å se på begrepet forebygging i et bredere perspektiv. Forebygging handler ikke bare om å informere ungdom om farene med narkotika, det handler i vel så stor grad om at systemet som skal fange opp mennesker i risikogruppene fungerer. Det er derfor viktig at også tiltak som skolehelsetjeneste, barnevern og NAV sees i et forebyggingsperspektiv. Gatejuristen opplever at det kan være vanskelig å nå de under 18 år som ferdes i rusmiljøet, og at et viktig forebyggingstiltak derfor vil være å styrke tilbudet til dem. For eksempel kan det gjøres i form av egne ungdomsmottak inspirert av Maria Ungdom i Sverige, og i form av tilbud om juridisk rådgivning og hjelp for unge under 18 år.

Den rettmedisinske kommisjon er enig i å bruke nye medier sammen med holdningsarbeid for å spre faktakunnskap. Det er likevel omdiskutert om kunnskap i seg selv vil være nok. Det må ha en viss intensitet og omfang. Det hevdes at den omfattende og kostnadskrevende «Just say no»-kampanjen i USA på 1980-tallet førte til en relativt betydelig nedgang i bruk og misbruk av rusmidler. Dette tyder på at slikt arbeid kan virke. Det vil kunne ha effekt i et folkehelseperspektiv (reduksjon av forbruk) som forhåpentligvis vil kunne føre til en reduksjon i antall misbrukere og skadevirkninger av rusmidler.

Rogaland politidistrikt bemerker følgende:

«... skritt i riktig retning. Informasjonen må avmystifisere og ta opp tema på en nøktern og saklig måte. Skolen er viktig som aktør i dette opplegget. Politiet erfarer at det er mange av de samme risikofaktorene som ligger til grunn for kriminalitet som for rusmisbruk, og at de negative konsekvensene ofte går i samme retning.

Stoltenbergutvalget peker på skrankene som i dag eksisterer med et for vanskelig tilgjengelig hjelpeapparat. Baserer man nettsidene på en nettportal øker man mulighetene for bedre kommunikasjon og kontakt mellom lokalmiljø, sivil og offentlig sektor.»

Politidirektoratet slutter seg til dette.

Norsk Sykepleierforbund mener at holdningsarbeid i skolen er svært viktig. En bred internettmobilisering kan forsterke rusforebyggingen. NSF mener at en god skolehelsetjeneste er et sentralt virkemiddel når det gjelder å fange opp barn som er i risikosonen. Nærhet og tillitsfulle mellommenneskelige relasjoner kan ikke erstattes av elektronisk samhandling. NSF mener derfor at det er av stor betydning å tydeliggjøre helsestasjoner og skolehelsetjenesten som viktige arenaer innenfor helsefremmende og forebyggende arbeid.

Skolehelsetjenesten og helsestasjon er lokale lavterskel tilbud til 1.1 millioner barn, unge og deres foreldre. I ungdomsskolene og videregående skole der tjenestene er regelmessig til stede, blir den benyttet av 50 prosent av elevene til drop in konsultasjoner. Undersøkelser overfor ungdom og foresatte til barn med psykiske problemer viser i svært høy grad at helsestasjon møter dem på en positiv og ivaretagende måte. Denne tilliten representerer en mulighet til å forsterke det rusforebyggende arbeidet blant barn og unge. NSF ønsker i enda sterkere grad at det satses på å styrke helsestasjonens og skolehelsetjenestens forebyggende kompetanse i forhold til rus og psykisk helsesvikt. NSF ønsker en bred tilnærming ovenfor utsatt ungdom for å hindre at rusmiddelmisbruk utvikler seg. Stoltenbergrapporten drøfter hvilke reaksjoner som er mest hensiktsmessige når ungdom tas for bruk eller besittelse av narkotika. NSF mener at det må satses på forebyggende tiltak som er virkningsfulle. Tverrfaglige nemnder kan være et aktuelt tiltak.

Rådet for sykepleieetikk mener et styrket holdningsarbeid generelt i skolehelsetjenester og sosiallæreres virksomhet hører hjemme i denne satsningen. Denne virksomheten bør styrkes fordi de har stor betydning i forhold til å fange opp barn som strever og som kan være risikoutsatt. Her bør man også fokusere på tverrfaglig samarbeid til hjem, skole evt. andre hjelpeinstanser på et tidlig stadium.

Foreningen for human narkotikapolitikk peker på at ungdom per i dag har god kunnskap om farer ved rusbruk, og en ytterligere skremselspropaganda i denne retning er unødvendig. I beste fall virker skremselspropaganda ikke. I verste fall skaper det spenning omkring rusmiddelbruk. En bred inklusjonskampanje kan eventuelt knyttes til de allerede eksisterende antimobbeprogrammene i skolen, eller la dette være en videreføring av dem.

Inklusjonskampanjen kan bli en bred nasjonal kampanje fra regjeringshold, i likhet med tidligere antimobbekampanjer. I tillegg til rustelefonen, som er et viktig tilbud, bør det være en chattetjeneste på nett hvor ungdom kan chatte med bl.a. helsepersonell, pedagoger og sosialarbeidere.

RIO – Rusmiddelmisbrukernes interesseorganisasjon peker på at rapporten ikke ser på skole som en sentral del av forebyggingen. Dette gjør at hele forebyggingstankegangen blir altfor snever. Ungdom oppholder seg mange år på skolen. De barna som senere utvikler problemer som gjør at de faller på utsiden av samfunnet, og i mange tilfeller flykter ifra virkeligheten ved hjelp av rusmidler, har alle sammen startet i første klasse. RIO vil på det sterkeste anbefale en mye klarere linje i helhetstankegangen rundt forebygging. Skolen er nødt til å bli tatt med, egentlig burde vi ta med barnehage også når vi skal snakke tidlig intervensjon. Det anføres:

En grunn til at forebygging i skolen er mislykket, er den enkelte skoles mulighet til å velge hvilket forebyggingsprogram man skal benytte seg av. I en del tilfeller er det faktisk den enkelte kontaktlærer som velger hvilket forebyggingsprogram man skal benytte. Dette gjør at man får en manglende kontinuitet, som igjen gjør at man ikke kan måle resultatene godt nok.

Nasjonalt folkehelseinstitutt peker på at forslaget virker fornuftig og utfordringen blir å få en rimelig styring/kontroll over den mobilisering som forventes. Hensikten er slik man forstår, at ungdom skal få faktakunnskap om skadevirkninger av narkotikabruk. Deres erfaring er at dette feltet i tillegg til de mer faglige, forskningsbaserte kunnskapspresentasjoner, slik som for eksempel Folkehelseinstituttet gir, finnes et uttall av mer eller mindre useriøse påstander som går i begge retninger, dvs. de overdriver skadevirkninger i noen tilfelle og bagatelliserer skademulighetene i andre tilfelle. Utvalget er med rette kritisk til mye ved det forebyggende rusarbeid som forgår i skolen i dag. Om det aktuelle forslag vil representere noen forbedringer man usikker på. Imidlertid synes det viktig å være åpen for kommunikasjon av informasjon om rusmidler/rusmiddelproblemer i skolen på måter som er forskjellige fra dagens.

Forslag 3 Tilby avtaler om oppfølging som alternativ til påtale og anmerkning i strafferegisteret

Forslag 4 Etablere tverrfaglige nemnder som vurderer tiltak for personer som pågripes for bruk og besittelse av narkotika

Disse to forslagene er senere fulgt opp i rapporten Alternative reaksjoner for mindre alvorlige narkotikalovbrudd i regi av Justisdepartementet. Rapporten inneholder en oversikt over høringsuttalelsene til forslag 3 og 4 i Stoltenbergutvalgets rapport, se http://www.regjeringen.no/upload/JD/Vedlegg/Rapporter/RapportInnmatweb.pdf

Det store flertallet av høringsinstansene var enige i at det er riktig å gi alternative straffereaksjoner i stedet for fengsel, mens oppslutningen om å etablere tverrfaglige nemnder var noe mindre.

Langt de fleste understreker at narkotikabruk og besittelse ikke må avkriminaliseres og legaliseres. Det må foreligge et legalt grunnlag for å reagere, men reaksjonsformen må gjerne være mer «helseforankret».

Forslag 5 Videreutvikle sprøyteromsordningen til å bli lavterskel brukersteder med helsetilbud og oppfølging

Høringsinstansene er svært delte på dette punktet. Det fremheves at bare Oslo har erfaring med bruk av sprøyterom.

Flere av høringsinstansene er positive til forslaget og anfører at dagens regler er for strenge med hensyn til hvilke stoffer som kan inntas på sprøyterommet, og at ordningen bør videreutvikles.

Blant instansene som er negative til forslaget, fremgår det at erfaringer med dagens sprøyterom viser at det er et kostbart tiltak med manglende resultater.

Høringsuttalelser:

Helsedirektoratet vurderer prinsipielt at kommuner som etablerer sprøyterom, må stå fritt til å velge innretning og organisering av ordningen ut fra lokale behov og forventninger, så lenge lovens krav innfris. Direktoratet vurderer at forslaget om at brukere av sprøyterommet bør kunne røyke heroin som alternativ til sprøyter bør utredes nærmere.

Fylkesmannen i Østfold peker på at det er et paradoks at det ikke åpnes for straffefrihet også for blandingsinjeksjoner. De som blander hyppig og mest risikofylt, er oftest de mest hjelpetrengende.

LO peker på at det er uklart hvor mange og hvor disse stedene skal drives. Det foreslås heller ikke noe om hvordan disse skal finansieres eller drives. Det er mulig dette vil fungere i de største byene, men LO ser ikke at dette vil være et tiltak som vil fungere i alle landets kommuner. Her vil også de økonomiske utfordringer være store og LO støtter ikke tiltaket slik det foreligger.

Flere instanser støtter ikke forslaget, herunder Actis, Blå Kors, Helse Sør-Øst RHF og Helse Vest RHF. Det anføres blant annet at sprøyterom er et kostbart tiltak som i liten grad når ut til brukere og med marginale effekter, og det har betydelige fagetiske dilemmaer knyttet til seg. Begrensede ressurser bør kanaliseres til andre lavterskeltiltak. Actis skriver:

Sprøyterommet kan vise til noen bedre resultater i sin siste evaluering fra Sirus, men fortsatt er resultatene blandede og svake. Det er ikke grunnlag for å si at det har redusert risiko for overdose og smitte. Det gir noe økt verdighet for brukerne, og det gjennomføres noen samtaler og rådgivning men dette kan også gis andre kontaktpunkter slik som ved feltpleien og sprøytebytte.

Den rettsmedisinske kommisjon peker på at ordningen med sprøyterom er kontroversiell. Den utfordrer det norske null-toleranse-prinsippet som i lang tid har vært rådende i narkotikapolitikken. I Norge har ordningen vært ganske restriktiv med begrenset åpningstid og kun for heroininjeksjoner (opioider). Effekten har vært omdiskutert. Effekten vil også være avhengig av hvilke effektmål man bruker. Kommisjonen støtter en videreutvikling av ordningen hvis den skal fortsette.

LAR-nett Norge mener det bør etableres flere sprøyterom i flere kommuner, dette bør være et pålegg fra staten, da mange kommuner nekter å gi brukerne et sprøyterom. Dette vil også være en måte å få bukt med de åpne russcenene på, da brukerne vil kunne få lettere tilgang til hjelpeapparatet, og det vil gi brukerne økt verdighet.

Flere av høringsinstansene tar til orde for at utvalgets forslag om å tillate røyking av heroin bør vurderes nærmere, herunder Fylkesmannen i Østfold, LAR-Nett Norge og Sirus. Sirus skriver:

Gitt at norske kommuner ønsker å etablere sprøyterom, må det derfor ses som positivt at Stoltenbergutvalgets rapport foreslår at brukerne av sprøyterommet bør kunne røyke heroin som et alternativ til å sette sprøyter.

Foreningen for human narkotikapolitikk synes dette er et svært godt forslag. Det gagner dessuten brukerne og samfunnet at vi får samlokalisert funksjonene i dagens fragmenterte lavterskelapparat.

Med unntak av lavterskel helsetjeneste som etter forskriften skal være samlokalisert med et sprøyterom, ser ikke Oslo kommune det som nødvendig å flytte andre etablerte lavterskel velferdstilbud sammen med sprøyterommet, eller å etablere nye velferdstilbud sammen med sprøyterommet. Uansett vil tiltaket ha liten effekt så lenge det bare fins ett sprøyterom i Norge.

RIO er enig i at forandring er det sprøyterommet trenger og fremhever at dagens ordning har ingenting med verdighet å gjøre. Verdighet er å tro på folk, og gi dem en mulighet til å reise seg. Verdighet er å tørre å se at noen ligger nede, si til vedkommende at det går an å reise seg igjen. Hvis man virkelig vil gjøre noe for gruppen som i dag benytter seg av sprøyterommet, må de gis plasser på behandlingsinstitusjon på dagen. La dem være der i flere år, til nye handlingsmønstre har satt seg i det kognitive. Gi dem økonomisk rådgivning og opplæring. Stryk det de har av bøter og annen gjeld til staten. Etter institusjon, gi dem egnede boliger i ordinære boligstrøk og gi dem arbeid, skole og aktivitet. Det er verdighet. Legg ned hele sprøyterommet og bygg heller mottaks- og oppfølgingssentre (MO) på et annet lavterskel tilbud i Oslo.

Folkehelseinstituttet forstår utvalgets forslag dit hen at man i de videreutviklede sprøyterommene skal ha tilsyn av medisinskfaglig personell. Dette er ikke eksplisitt uttrykt, men instituttet tolker utsagnet på s 18: «Innretningen av sprøyterom bør endres til å bli brukersteder der ansatte jobber for å knytte kontakt mellom brukerne og det øvrige hjelpeapparatet (MO-senteret se forslag 9)» i denne retning. Instituttet støtter en slik utvikling og mener den kan bidra til at man fokuserer på rusmiddelbruk/avhengighet som et medisinsk problem. På den annen side ser instituttet at medisinsk personell i slike endrede sprøyterom kan oppleve vanskelige situasjoner og etiske dilemmaer.

Fylkesmannen i Oslo og Akershus mener at helsepersonell må ha kompetanse til å veilede i injeksjonsteknikk og smitteforebyggende praksis også der brukersteder ikke er aktuelt. Skal injeksjonsbruk flyttes fra gaten og inn på brukerstedene må man ha tilstrekkelig antall steder, kanskje ambulante og kanskje differensierte tilbud til ulike brukergrupper. I tillegg bør man ut i fra faglige perspektiver vurdere adgangen til alternativ bruk, samt vurdere hvilke stoffer som skal omfattes av straffefritaket.

Uansett bør fokus ligge på brukeradferd. Injiserende rusbrukere kan ikke unntas de regler som gjelder for resten av borgerne. Hensynet til allmennheten så vel som til egen verdighet tilsier at å injisere i lår eller lyske ikke er noe du gjør på gaten. Heller ikke å legge igjen sprøyter og kanyler. For så vidt burde de samme regler gjelde for inntak av alkohol i det offentlige rom, og ikke minst sjenerende adferd i alkoholrus.

Politiet i Oslo peker på at Oslo har ett sprøyterom, hvor trolig mindre enn 1 prosent av injeksjonene som utføres i byen settes. Dette er tallfestet til ca 47 injeksjoner daglig i 2009. Da forslaget til ordning med sprøyterom kom på høring for noen år siden, var Oslo politidistrikt ikke negative til et slikt tiltak, og det er de fortsatt ikke, ut fra rent pragmatiske begrunnelser. Det anføres:

Vi er enige i at tilgang til sprøyterom kan ha store helsemessige fordeler, og også å gi flere et bedre tilbud mht omsorg, tilsyn, hjelp mv. Vi ser også at tilgang til brukerrom vil kunne ha en gunstig innvirkning på de åpne brukermiljøene, som er negative for alle parter — brukere, sårbare grupper og publikum. Vi har imidlertid oppfattet at sprøyterommet er svært kostbart å drive, og i praksis også vist seg å være et tiltak for de få. Åpningstidene er neppe hensiktsmessige for formålet, og kostnadene knytter seg bl.a. til personalgruppen som bemanner sprøyterommet er høye.

Det er pussig at det knytter seg så strenge krav til hva som kan inntas på sprøyterommet (heroin), og hvordan det skal inntas (injisering), og hvem som kan få bruke det (krav til registrering, rushistorikk mv).

Politiet i Oslo mener også at det bør opprettes flere brukersteder, gjerne i tilknytning til spesielt egnede bosteder, og vekk fra sentrum, og er enige i at det kan være hensiktsmessig å utvide tilbudene som den enkelte kan få på brukerstedene, slik rapporten beskriver.

Forslag 6 Øremerk midler til en forsterket innsats mot profesjonelle selgere og gateomsetning av narkotika

Mange høringsinstanser støtter forslaget, samtidig som det blir fremhevet at dette er et tema som er særlig relevant for de større byene.

Høringsuttalelser:

Folkeaksjonen LUHM minner om at i dag er det kriminelle organisasjoner som driver størsteparten av cannabismarkedet i Norge. Dette er en uheldig situasjon, da markedet er helt uregulert og inntekter fra cannabis ikke sjelden reinvesteres i annen, mer alvorlig kriminell aktivitet. Når en selger blir tatt av politiet erstattes han raskt av en ny som overtar hans plass i salgskjeden, og Folkeaksjonen mener derfor at en forsterket politiinnsats ikke vil få særlig innvirkning på den totale omsetningen og bruken av cannabis. Folkeaksjonen mener den beste måten å bekjempe de profesjonelle selgerne og gateomsetning av cannabis er å få salget inn i regulerte former, gjennom lovlige utsalgssteder med blant annet aldersgrense, avgifter og varedeklarasjon.

Kriminalomsorgen region nord støtter utvalgets forslag om å jobbe for å bekjempe åpen omsetning av narkotika, og øremerke midler til en forsterket innsats mot profesjonelle selgere, gateomsetning og omsetning via internett. Det anses som vesentlig for å begrense tilgjengeligheten av narkotika.

Gatejuristen er enig i at det bør øremerkes midler til en forsterket innsats mot profesjonelle selgere og at det ikke er hensiktsmessig å bøtelegge personer som selger narkotika for å finansiere eget forbruk. Ressursene må settes inn i forhold til de selgerne som er en del av et organisert kriminelt miljø som ikke er avhengige av narkotika selv. Gatejuristen er ofte i kontakt med klienter som har fått forelegg for bruk av narkotika og som ikke har midler til å betale disse foreleggene. Dette medfører at klientene påføres gjeld som de ikke er i stand til å betjene og som blir en ekstra byrde når de skal rehabiliteres tilbake til samfunnet. Denne straffen har ingen individualpreventiv effekt da dette gjelder personer som har et avhengighetsforhold som de trenger behandling for og ikke straff.

Gatejuristen mener at det er viktig å ta tak i problemet med åpne russcener blant annet for å begrense nyrekruttering til rusmiljøene, men også for å begrense omsetningen. For at dette skal lykkes må man se til land som har fått dette til, for eksempel Sveits. Det å se forebygging, behandling, skadereduksjon og narkotikakontroll under ett slik Sveits gjør er fornuftig og antakelig en nødvendig faktor for å lykkes.

LAR-nett Norge peker på at Norge gjennom år har straffet rusmisbrukerne med å sette dem i fengsel. De er den eneste pasientgruppen som risikerer fengsel for sin sykdom, i stedet for riktig og nødvendig behandling innen det norske helsevesenet. De fleste rusmisbrukere er gjengangere i fengselet, og de er et tydelig eksempel på at denne straffereaksjonen ikke fører til endring. LAR-nett Norge støtter forslaget om at det er på tide at politiet får konsentrere seg om de profesjonelle selgerne. Kun slik kan de ha en sjanse til å komme narkotikaomsetningen til livs.

Foreningen for human narkotikpolitikk er for legalisering til fordel for fornuftig regulering gjennom statlig salg, hvilket ville rammet gateomsetning flerfoldige ganger sterkere enn enhver politiinnsats. Politi- og tollkontroll av rusmiddelbruk og medisiner innebærer også en vanskelig etisk problemstilling hvor samfunnets vanskeligstilte påføres ytterligere problemer og eksklusjon. Foreningen minner om at kurerer som sitter i norske fengsler som oftest er fattige mennesker som har blitt utnyttet, truet eller lokket av bakmenn, som igjen nesten alltid går fri. Kommuner, bydeler og lokalsamfunn bør kunne gis mulighet til å enes om opprettelse av fristeder eller lovlige utsalgssteder for cannabis for å unngå å få slik omsetning i allfarvei; ved barnehager, skoler, borettslag og andre steder som skaper utrygghet. Dette vil også begrense tilgjengeligheten hvor folk flest ferdes.

SIRUS peker på at noen av de større byene i Norge gjennom mange år har hatt svært synlige misbruksmiljøer der det åpenlyst settes sprøyter og omsettes narkotika. Det gjelder først og fremst Oslo med området rundt Sentralbanestasjonen og Bergen med Nygårdsparken. Politiet prøver med ulike mellomrom å få bukt med problemet uten at det ser ut til å hjelpe. I perioden 2003–2005 samarbeidet Oslo kommune og politiet om en omfattende tiltaksplan der målet var å fjerne/redusere misbruksmiljøet i sentrum. Planen omfattet dels en styrking av eksisterende hjelpetiltak dels en etablering av nye.

Tiltaksplanen ga imidlertid ikke de ønskede resultater. Selv om misbrukerne tok hjelpetiltakene i bruk, førte ikke dette til at de ble borte fra sentrum. Det kan selvsagt anføres at hjelpetiltakene kunne vært bedre og mer omfattende, noe også utvalget framholder. Like fullt er det mye som peker i retning av at sentrumsmiljøet i Oslo og trolig også miljøet i Nygårdsparken i Bergen har en særskilt dynamikk gjennom at de i mange år har vært markedsplass for kjøp og salg av narkotika og en sosial møteplass for misbrukere av heroin og andre illegale rusmidler. Begge disse miljøene kan synes å være så befestet at de vil være vanskelig å få bukt med nærmest uavhengig av hvilke hjelpeintervensjoner som tas i bruk.

Fylkesmannen i Oslo og Akershus minner om at det åpne bruker- og omsetningsmiljøet hovedsakelig er et problem i større byer og kommuner. Rapporten synes å skille mellom profesjonelle bakmenn og aktører som selger og profitterer og brukerne. Bildet er mer komplekst. Den åpne russcenen domineres ikke bare av de førstnevnte, og de brukerne som utvalget inkluderer i sine tverrfaglige nemnder vil ofte være de samme som de synes å ønske straffeforfulgt i neste omgang.

Dilemmaene knyttet til bruk, omsetning, straffefritak og alternativer til straffeforfølging reiser dilemmaer som bør behandles langt bredere i den kommende stortingsmelding enn det som utvalget har hatt anledning til i denne rapporten. Fylkesmannen peker på flere forutsetninger som bidrar til å opprettholde den åpne russcenen i de større byene i Norge. Det anføres:

Våre byer er relativt små i europeisk sammenheng, og den oppsamlingen av lavterskelsteder og tiltak fra private og ideelle aktører i tillegg til de kommunale tiltakene i sentrumsområdene, bidrar til å holde brukerne i de mest beferdede områdene. Eksempelvis har man i Oslo by en rekke lavterskelsteder drevet av kommunen, men også av de private aktørene. Disse fremstår i noen grad fragmenterte og med ulik agenda. En samordning av disse lavterskeltiltakene vil være nødvendig for å kunne skape den sammenheng i tjenestene som utvalget etterlyser.

Forslag 7 Intensiver kampen mot omsetning av narkotiske stoffer på internett

Mange høringsinstanser støtter forslaget.

Høringsuttalelser:

Den rettsmedisinske kommisjon har erfaring for at det beslaglegges store mengder narkotiske stoffer og andre stoffer som har vært bestilt på internett, både til eget bruk og for videresalg. Man ser derfor at det er enkelt å skaffe seg slike stoffer på denne måten. Omfanget er sannsynligvis betydelig. Det bør avsettes større ressurser til overvåking og kontroll for å kunne avdekke dette. Det vil sannsynligvis kreve en viss grad av overvåking og ville kunne berøre personverninteresser. Man bør derfor vurdere å etablere lovhjemler for slik overvåking hvis slik hjemmel ikke finnes i dag.

Forslag 8 Prioriter midler til forskning om hvilke forebyggingstiltak som gir best resultater

Det er bred enighet om å prioritere midler til forskning, men uenighet om hvilken type forskning som skal prioriteres.

Høringsuttalelser:

Fylkesmannen i Østfold ønsker heller en forsterket innsats på tiltak som dokumentert effekt, enn en forsterket forskning på dette området.

Kirkens Sosialtjeneste mener det også bør settes av midler til mer forskning på hvilken behandling som virker for ulike pasientgrupper innen tverrfaglig spesialisert behandling (TSB). En del av den evidensbaserte kunnskapen vi har på feltet i dag kommer fra rusinstitusjonenes egne resultatundersøkelser. Disse er viktige, men det vil heve kvaliteten på nye studier dersom større forskningsmiljø gis mulighet til systematisk forskning på feltet.

I følge RIO er det like viktig å dokumentere gode rehabiliteringstiltak som det er å dokumentere gode forebyggingstiltak. Følg folk over lang tid. Hva gjorde at man kom tilbake til samfunnet? RIO ser viktigheten av et slikt forskningsprosjekt. Det vil vise oss hva som skal til for at de mest slitne av alle rusavhengige reiser seg, og finner en måte å takle livet på uten å rømme ifra virkeligheten.

Folkehelseinstituttet støtter at man søker å utvikle bedre kunnskap om hvilke tiltak som gir betydningsfulle resultater. I øyeblikket er det stor usikkerhet på området, og en rekke tiltak er iverksatt, der man i utgangspunktet har svært delte oppfatninger om hvor effektive de er som forebyggingstiltak. Så lenge de ikke følges nærmere opp på en systematisk måte vil man imidlertid ikke få kunnskap om de er virkningsfulle eller ikke. Nye forebyggingstiltak på feltet bør vurderes gjennomført dersom det samtidig også gjøres anstrengelser/lages en oppfølging som gjør det mulig å vurdere verdien av tiltaket. Utover dette bør det gjøres jevnlige kunnskapsoppsummeringer med tanke på effekten av forebyggingstiltak som har vært benyttet og som har vært nærmere undersøkt.

Forslag 9 Etabler mottaks- og oppfølgingssentre over hele landet (MO-sentre)

Flere av høringsinstansene støtter intensjonene i forslaget, men flertallet går i mot forslaget. Hovedbegrunnelsen er at forslaget er i strid med samhandlingsreformen, og at forslaget representerer en form for særomsorg.

De som støtter forslaget, fremhever at samling av ansvaret på et forvaltningsnivå (staten) vil bidra til bedre helhet i tjenestetilbudet og skape forutsigbarhet i finansieringsansvaret.

Høringsuttalelser:

Helsedirektoratet støtter intensjonen i forslaget, men mener dette bør løses innenfor dagens forvaltningsstruktur med differensierte virkemidler. Direktoratet påpeker at spesialisthelsetjenestens oppgaver i større grad bør desentraliseres og økende grad av samlokalisering, økt bruk av individuell plan og koordinator ect vil kunne bidra til bedre samhandling og et mer helhetlig tjenesteapparat.

Etter direktoratets syn bør kommunene være forankringspunktet for tjenestetilbudet til rusmiddelavhengige. I fylker med mange små kommuner kan DPS-modellen i vareta samme funksjonen som et MO-senter. Lokalmedisinske sentre kan også inneha denne funksjonen. Avgjørende for organiseringen er tilgangen på spesialistkompetanse samtidig som helse- og omsorgsbehov for øvrig blir ivaretatt.

Fylkesmannen i Østfold mener et bredt statlig ansvar vil være det beste for samling av tjenester på ett forvaltningsnivå.

KS støtter ikke forslaget om å etablere statlige mottaks- og oppfølgingssentre (MO-sentre), og mener at de vil skape nye gråsoner for rusmiddelavhengige. Det er betenkelig å unnta en enkeltgruppe av innbyggere fra det kommunale ansvaret, ved å etablere en statlig særomsorg. KS mener derfor at dette forslaget fra Stoltenbergutvalget ikke bør følges opp. KS mener at kommunenes rolle må styrkes for å sikre bedre samordning av tjenester til rusavhengige. Det må gjøres gjennom tydelighet i myndighet, oppgaver og ansvar, samt en ressurstilgang som står i forhold til forventningene. Bedre koordinerte tjenester må bygge på de systemene og lovbestemmelsene som allerede finnes, herunder koordinerende enhet og individuell plan. KS mener at andre forutsetninger for bedre hjelp til rusavhengige er: en bedre integrert legetjeneste i kommunene, mer ambulante tjenester og bedre samordning mellom rus og psykiatri.

Slik Fagrådet innen Rusfeltet i Norge ser det, kan den landsdekkende etableringen av MO-sentre med de forslagene til innhold, bemanning, ressurser og fullmakter som foreligger, bli en bærebjelke i en ny og troverdig norsk narkotikapolitikk. Fagrådet understreker at MO-sentre med den oppbygging og organisering som foreslås kunne gi særlig god omsorg og behandling gjennom sammenhengende tjenester til de mest utsatte gruppene av narkotikaavhengige. Sentrene kan dermed fylle et tomrom, som særlig og i alt for mange sammenhenger, har rammet ulike grupper av narkotikaavhengige og som har gått på liv og helse løs i et omfang som ingen andre grupper i behov for helse- og oppfølgingstjenester blir utsatt for i dagens samfunn. Det understrekes:

Etablering av MO-sentrene må tilrettelegges slik at det kan skje innenfor dagens rusfelt ved ulike forsterkninger og utbygging av allerede eksisterende rusfaglige miljøer. Eksempelvis kan etablerte rusfagsentre og kompetansemiljøer som 24SJU Kirkens bymisjon i Oslo, Sprøyterommet i Oslo og Straxhuset i Bergen kommune, Regionale kompetansesentrene med oppdrag fra Helsedirektoratet i Narvik, Trondheim, Ålesund, Bergen, Stavanger, Skien, Oslo og Hamar, samt store polikliniske miljøer kan være utgangspunkt for etablering av MO-sentre funksjoner.

Legeforeningen er uenig i forslaget og mener det er langt bedre å styrke eksisterende tilbud. Det anføres:

Utvalgets forslag innebærer en helt annen organisering av kommunehelse/velferdstjenester og spesialisthelsetjeneste for denne gruppen pasienter og medfører en uklar ansvarsfordeling mellom de kommunale helse- og velferdstjenestene og spesialisthelsetjenestene. Et tjenestetilbud til en pasientgruppe med store og sammensatte problemer med behov for langvarig oppfølging bør som utvalget påpeker, ikke ha uoversiktlige ansvarslinjer. Det vil bli en meget kostbar og ressurskrevende særomsorg og er ikke i samsvar med samhandlingsreformen eller forslag til nye helselover. Det strider også mot intensjonene i rusreformen hvor alle rusavhengige fikk pasientrettigheter på lik linje med andre pasientgrupper, og hvor rusbehandling ble likestilt med annen spesialisthelsetjeneste.

Helse Sør Øst RHF anfører:

Selv om MO-sentrene synes å være et godt forslag for lavterskel hjelp innebærer forslaget om at disse skal være en del av spesialisthelsetjenesten en betydelig ansvarsutvidelse for spesialisthelsetjenesten. Dette vil kunne bli en meget kostbar og ressurskrevende særomsorg som ikke er i samsvar med samhandlingsreformen eller forslagene til nye helselover. Det vurderes derfor som mer hensiktsmessig at man bygger videre på dagens ansvarsfordeling og heller intensiverer bruken av individuell plan og ansvarsgrupper.

Helse Sør-Øst RHF støtter utviklingen av slike senter i byer og som samarbeidstiltak mellom flere kommuner der hvor forholdene ligger til rette for dette. Spesialisthelsetjenesten kan stille opp med tjenester etter avtale.

LO mener det er et godt tiltak å etablere døgnåpne MO-sentre over hele landet. Imidlertid er LO kritisk til om de rusavhengige vil nå disse sentrene på grunn av små kommuner og til dels lange avstander. LO tror ikke det er realistisk å klare og etablere disse i små kommuner, som sannsynlig ikke har tilgang til psykologer i stor nok grad. Videre er LO skeptisk til at det foreslås å bygge opp et nytt nivå i behandlingskjeden. Man bør heller fokusere på, forbedre og forsterke det som allerede finnes i kommunene. I tillegg burde utvalget sett på tilbudet i forhold til samhandlingsreformen som er på trappene.

Helse Vest støtter ikkje forslaget og anfører:

Vi ser i dag ein rekkje pasientgrupper som opplever at tjenestene til spesialisthelsetenesta, kommunane og andre offentlige etatar er mangelfullt samordna. Helse Vest meiner at det ikkje er nokon god løysing på dette problemet å lage separate tilbod — i praksis ein særomsorg – til gruppen.

Gjennom samhandlingsreforma skjer det no ei viktig og grunnleggjande drøfting for å sortere i ansvar og oppgåver mellom forvaltningsnivåa. Forslaget om å etablere MO-sentre bryt med den grunnleggjande tenkinga i samhandlingsreforma.

Ved etablering av MO-sentre blir det framleis betydelige oppgåver som må løysast av kommune, NAV og spesialisthelseteneste. Dei organisatoriske grenser ein fjernar med MO-sentra kan dermed lett erstattast med nye, med den forskjell at det no er enda ein aktør rusavhengige skal halde seg til.

Dersom MO-sentra skal organiserast som eit uavhengig, landsdekkjande system, vil også einingar utanom dei store byene bli svært sårbare, og samtidig måtte rekruttere frå dei same kjelder som kommunal og statleg helseteneste elles.

ADHD Norge er positive til å opprette egne MO – sentre, men det må sikres et likeverdig og tilgjengelig tilbud både i sentrale strøk og i distrikts – Norge. ADHD Norge er likevel bekymret for at MO – sentrene skal bli en møteplass hvor alle rusavhengige møtes på ett sted, og hvor ungdom som kan være i en startfase av en ruskarriere møter de mest belastede rusavhengige. For ungdom må man sette inn differensierte og individuelt tilpassede tiltak tidligst mulig.

Arbeiderbevegelsens rus- og sosialpolitiske forbund går mot forslaget, ansvaret må legges til den enkelte kommune/fylkeskommune men med mye raskere saksbehandling og effektuering. Avgjørelse om behandling og plass må gå raskt.

Stiftelsen Kirkens Sosialtjeneste mener at ideen med MO-sentre er grunnleggende god og slutter seg til mange av elementene som tilgjengelighet, differensiering og sammenheng i tjenestene. Dette krever imidlertid at hele tiltakskjeden er på plass og fungerer, samt at samhandlingen mellom de ulike tjenestene kvalitetssikres. Det er avgjørende for feltet at en tar vare på de private, ideelle virksomhetenes plass i tjenestene for rusavhengige både på 1. og 2. linjenivå. Det er en mangel ved rapporten at dette ikke er gjort rede for, slik vi ser det.

LAR-nett Norge støtter ideen om MO-sentrene, men fremhever at det er viktig at en ikke plasserer rusmisbrukere som har kommet langt i sin rehabilitering sammen med aktive rusmisbrukere.

Nesten alle forslagene, slik organisasjonen Retretten ser det, linkes inntil MO-sentrene. Der skal utredningen, behandling, langsiktig oppfølgingen være, samt LAR, tannbehandling, lege, legevakt, ungdomsteam og pårørende. Dette ser fint ut på papiret, men vil ikke fungere i det virkelige liv for majoriteten av narkomane. Retretten tror ikke de vil føle det særlig komfortabelt med å komme til et slikt senter ei heller ta med seg sine nære på et slikt sted. Retretten har hatt pårørende fra aldersgruppen 4 uker og opp til 89 år, og ser dere for dere at disse skal komme på en slikt senter?

Foreningen for human narkotikapolitikk støtter forslaget om opprettelse av MO-sentre, og at disse skal være statlig styrt. Kommunenivået er et for lavt nivå til å håndtere et så alvorlig emne som rusproblematikk. Statlig styring gir større sikkerhet for kontinuitet i innsatsen, enn kommunenivået, som oftere veksler mellom prioriteringer. Statlig styring styrker muligheten for lik behandling over hele landet og er en større garantist enn kommunen for å sikre muligheter og rettigheter og deriblant rettssikkerheten. Det anføres:

Det som ikke skjer lokalt, det skjer ikke. Derfor brukes ofte argumentet mot statlig drevne MO-sentre, om at man bor i kommunen og derfor bør få hjelp av kommunen. Men verken det statlige eller det kommunale tjenesteapparat på rusfeltet har noen gang vært på langt nær bra nok. Derfor trenger vi særskilte tiltak (MO-sentre) som sikrer rask og lett tilgang til hjelpeapparatet, og videre at den nødvendige oppfølging sikres. MO-senterets koordinator/los vil gå sammen med brukeren og oppleve hvor skoen trykker, de har da gjennomslagskraft til å sikre at brukeren uansett får hjelp og de kan presse på for utvikling av det ordinære hjelpeapparatet slik at det utvikles såpass at MO-sentrene blir stadig mindre viktige.

SIRUS minner om at samhandlingsreformen legger opp til at kommunene skal tillegges et større, generelt ansvar for forebygging av sykdomsutvikling og for videre oppfølging av pasienter etter behandling i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder for alle pasientgrupper i befolkningen og ikke spesielt for rusmiddelmisbrukere. En modell med statlige mottaks- og oppfølgingsentre for narkotikamisbrukere, vil derfor være på tvers av den vedtatte reformen. Selv om utvalget ut fra sitt mandat bes om å peke på i hvilken grad samhandlingsreformen vil understøtte forslagene som fremmes, foretas det ikke en slik drøfting. Det gis heller ingen drøfting av faren for at en modell der MO-sentrene tillegges et så vidt omfattende ansvar som forslaget innebærer, vil kunne føre til at instanser på statlig og kommunalt nivå, vil overlate det faktiske ansvar for ulike tjenester til MO-sentrene når det gjelder narkotikamisbrukere. Det anføres videre:

Et annet moment ved opprettelse av MO-sentre er at dette kan ses på som et skritt bort fra en form for normalisering av rusmiddelmisbrukere som pasientgruppe på linje med andre grupper. En viktig motivering for at behandling for rusmiddelmisbruk i 2004 ble innlemmet i spesialisthelsetjenesten, var å gi rusmiddelmisbrukere med behov for behandling samme rettigheter som andre pasientgrupper. Oppretting av spesielle ordninger for behandling av narkotikamisbrukere, vil innebære at en går tilbake til en modell med «særomsorg» når det gjelder narkotikamisbrukere, slik at den igangsatte normaliseringen av behandling for denne pasientgruppen opphører. Dette momentet drøftes ikke av utvalget.

RIO er positive til MO-sentrene, men etterspør finansieringen. Skal man få MO-sentrene til å fungere, må det ifølge RIO stilles krav til både kommune og spesialisthelsetjenesten. De skal gjøre ting sammen. Avrusning skal henge sammen med videre tilbud om behandling uten å måtte reise hjem til kommunen igjen. Det skal ikke være mulig å flytte frivillig fra en institusjon uten at man har et egnet sted å bo i kommunen og tilrettelagt aktivitet på dag og kveld. Får man MO-sentrene til å fungere godt, vil de avlaste det eksisterende hjelpeapparatet, og dermed øke muligheten for at andre grupper folk får et raskere og bedre tilbud. Dette vil kun skje hvis man ikke tar ressurser ifra det eksisterende hjelpeapparatet.

Ko-RUS Øst peker på at med MO kan staten igjen skille mellom avhengighet til alkohol, medikamenter og narkotika, og ser på dette som uheldig på et tidspunkt der fagfeltene innen rus, psykisk helse og somatisk helse er i ferd med å nærme seg hverandre. Normalisering, og ikke stigmatiserende særomsorgstiltak, er veien å gå for rusavhengige mennesker. Dette understreker NAV-reformens hovedprinsipp og samhandlingsreformens intensjoner, og går imot opprettelsen av MO-sentrene. NAV reformens hovedparole var at alle skulle motta tjenester ved å gå inn samme dør. Hvis denne målsetningen er endret, og dette ikke gjelder de som misbruker eller er avhengige av illegale rusmidler, må dette tydeliggjøres.

Norsk Psykologforening minner om at det er stor forskjell på små og store kommuner i Norge, både når det gjelder forekomsten av rusproblematikk, og når det gjelder muligheten for rekruttering av fagpersoner. En del kommuner vil være helt avhengige av interkommunalt samarbeid. For å komme raskt i gang med pilotprosjekter foreslår foreningen at det som et første trinn utvikles tilbud etter intensjonen i MO-sentrene innenfor spesialisthelsetjenesten i landets største byer. Disse må evalueres etter tre-fire år.

I følge Den rettsmedisinske kommisjon beskriver MO-sentre et glansbilde, med mulighet for døgnkontinuerlig mottak, samordning av tjenester og som en brobygger mellom de ulike aktuelle tiltakene. Det er usikkert på hvilket nivå dette skal ligge og hvor stort nedslagsområde det skal ha. Det er imidlertid liten tvil om at dette vil ha en kostnadsramme det vil være vanskelig å finne ressurser til. Kommisjonen mener derfor at MO-sentermodellen kan være målet for en gradvis utbygging og samhandling med dagens eksisterende tilbud.

Actis fremhever at MO-sentrene er en annerkjennelse av behovet for bedre og mer samarbeid, kontinuitet og oppfølgning, ikke minst individuell oppfølgning. Dette er en svært viktig påpekning og et godt utgangspunkt. Actis vil ikke utelukke av MO-sentrene kan være en måte å løse dette på, men peker på noen problemstillinger:

Det er ikke bare et behov for å styrke ruskompetanse innen NAV og primærhelsetjenesten men også et spørsmål om en her vil få et skille mellom nivåer. Utfordringene i dagens system er spesielt oppfølgning i kommunen etter tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) innenfor NAV. God kontinuitet og oppfølgning vil fortsatt avhenge av oppfølgning i kommunene.

En hovedutfordring i dagens system er dessuten at sosialfaglige og sosialpolitiske målsetninger og kompetanse er gradvis faset ut over lang tid innen rusfeltet. Actis frykter at de sosialfaglige vurderingene og virkemidlene komme ytterligere i bakgrunnen.

SERAF mener at forslaget om MO-sentre bør legges til side og heller ses i sammenheng med eventuelle tilpasninger og endringer i spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester. Tenkningen bør inngå i arbeidet med samhandlingsreformen. Det er mer fruktbart i denne omgang å stimulere helseforetakene og kommunene til å utvikle modeller og praksis for samhandling, eventuelt også ved stimuleringsmidler. Igangværende forsøk med utvikling av behandlingslinjer og styrking og utvikling av tiltak som ansvarsgrupper og fellesprosjekter mellom kommuner og helseforetak. Det kan i tillegg være gunstig å forenkle en del av de mange rapporteringspåleggene som er kommet, og i større grad utvikle steds- og sammenhengsrelevante samhandlingsmodeller.

KRUS peker på at i forhold til utvalgets forslag om mottaks- og oppfølgningssentre, er deres erfaring fra praksis og forskning gjengitt i St.meld. nr. 37 (2007 — 2008) Straff som virker, at kontinuerlig og helhetlig oppfølgning er viktig for å lykkes i arbeidet med rusavhengige. KRUS er derfor positive til opprettelsen av mottaks- og oppfølgningssentre.

Røde Kors minner om at samhandlingsreformen legger opp til økt aktivitet i kommunene for å utjevne sosiale helseforskjeller og skape et mer likeverdig tilbud om helse- og omsorgstjenester. Røde Kors støtter et slikt fokus og mener Stoltenbergutvalgets forslag om mottaks- og oppfølgingssentre der hver rusmiddelmisbruker vil få sin egen koordinator er et godt tilskudd til dette. Røde Kors understreker frivillighetens rolle i et slikt helhetlig tilbud.

Prosenteret peker på at så lenge vi har hatt et narkotikaproblem av betydning i Norge har vi hatt kjennskap til at mangel på kontinuitet, fragmentering og uklare ansvarsforhold er et hovedproblem for brukerne. Prosenterets anser at Stoltenbergutvalgets forslag om MO-sentre er en kreativ måte å møte utfordringene på og vil anbefale at det gjennomføres forsøk med dette i enkelte kommuner/bydeler. Hovedpoenget her er å legge til rette for en helhetstenkning, individuell tilnærming og – ikke minst – ett forvaltningsnivå.

Bergen kommune slutter seg til utvalgets forslag om etablering av MO-sentre, men Bergen kommune mener at MO-sentrene må driftes av kommunen. Hovedbegrunnelsen er at flertallet av brukerne vil ha behov for langvarig kommunal oppfølging i forhold til å fremskaffe bolig, mestre bosituasjonen, sikre økonomisk livsopphold, arbeide med å fremskaffe tilpassede kvalifiseringstiltak og meningsfulle aktiviteter med mer.

Oslo kommune støtter ikke forslaget om oppbygging av MO-sentre som skal overta ansvaret for rusmiddelmisbrukerne. Stoltenbergrapporten plasserer ikke MO-sentrene administrativt utover at de skal tilhøre det statlige forvaltningsnivået. MO-sentrene fremstår som en særomsorg som utelukker de narkotikaavhengige fra det allmenne tiltaksapparatet i helse- og sosialtjenesten som er tilgjengelig for den øvrige befolkningen. En avgrensing av hvilke brukere som eventuelt skulle tilhøre MO-sentrene i stedet for den ordinære velferdstjenesten er ikke praktisk mulig å gjennomføre, og vil gi uklare ansvarsforhold. Oslo kommune mener at tilbudet til rusmiddelmisbrukere må være et differensiert tiltaksapparat bygget opp for rusmiddelmisbrukere basert på individuelle og lokale behov, integrert i det ordinære velferdsapparatet i stat og kommune. MO-sentrene skal etter beskrivelsen fungere både som lavterskel akuttilbud for klienter i aktiv rus, så vel som behandlingstilbud for rusfrie klienter, og som senter for årelang oppfølging av klienter som bor i egen bolig. Dette er en uheldig sammenblanding av tilbud til personer med differensierte behov.

Landsforeningen for oppsøkende sosialt ungdomsarbeid mener at dette vil innebære en statlig særomsorg for personer som er avhengig av narkotiske stoffer, og at dette vil kunne få flere uheldige konsekvenser. Dersom rusavhengige skal få alle sine tjenester fra hjelpeapparatet gjennom statlige MO-sentre, vil dette kunne medføre at de blir utestengt fra det ordinære velferdssystemet. Det er en reel risiko at det øvrige hjelpeapparatet kan komme til å henvise denne brukergruppen til MO-sentrene, i stedet for å yte tjenester til denne brukergruppen på lik linje med resten av befolkningen. Det vil også være uheldig å samle alle som har et problematisk forbruk av illegale rusmidler på ett sted – personer i begynnelsen av eller på vei ut av en rusavhengighet vil måtte benytte seg av hjelpeapparatet på et sted der det også tilbys akuttovernatting, dusj og andre lavterskeltjenester til tungt rusavhengige.

Forslag 10 Overfør vurderingsenhetenes oppgaver til MO-sentrene

Det er uenighet om forslaget, spesielt knyttet til synet på opprettelse av MO-sentre.

Høringsuttalelser:

Helsedirektoratet peker på at rusakuttene i en del større byer har fått nyttige erfaringer på området, og det er behov for å utvikle modeller for hvordan akutte vurderinger kan ivaretas i mindre kommuner.

Fagrådet understreker at med de omfattende oppgavene MO-sentrene skal ha når det gjelder sammenhengende tjenester for behandling og oppfølging knyttet til narkotikaavhengige, blir det avgjørende at utvalgets forslag om at vurderingsarbeidet for narkotikaavhengige blir lagt til MO-sentrene. Det anføres:

Rettighetsvurdering inn i MO-sentrene som både en kostnadseffektiv og god løsning for å få til de gode pasientforløpene. MO-sentrenes øvrige funksjoner lettere vil kunne gi mulighet for den enkelte pasient å foreta en egen henvisning; dvs. den minst byråkratiske veien inn til behandling og oppfølging. For mange pasienter kan veien om fastlege eller sosialtjeneste være for lang. Dagens vurderingsenheter vil kunne fortsette arbeidet med henvisninger til behandling for alkoholavhengighet noe som også vil kunne bidra til nødvendig utvikling av denne tjenesten og tilhørende behandlingsoppgaver.

Helse Sør Øst RHF peker på at forslaget bygger på at MO-sentrene skal være en del av spesialisthelsetjenesten noe som forutsetter omfattende lovendringer i helse- og sosiallovgivningen. Helse Sør-Øst RHF vurderer ikke dette som riktig eller realistisk. Det er imidlertid behov for ytterligere samarbeid slik at kvaliteten på henvisningene blir høyere og vurderingen av behandlingsbehovet mer likt.

Foreningen for human narkotikapolitikk anser dette som et fantastisk forslag og et særdeles viktig tilleggsforslag til MO-sentrene. Dette vil medføre at de med vurderingsmyndighet kommer nærmere pasienten. Dette vil også redusere tiden det tar fra man sender søknad til man får hjelp, hvilket er av avgjørende betydning. Dessuten vil det sikre at ingen kan fraskrive seg ansvaret for brukeren.

Oslo kommune støtter ikke forslaget. Forslaget ser ut til å innebære at MO-sentrene både skal overta sosialtjenestens og fastlegenes innsøkningsrett og de nåværende vurderingsenhetenes rolle. Det er uheldig å frata det ordinære apparatets rett til innsøkning, og vurdering av riktig behandlingstilbud må gjøres av instansen som har ressursene og skal utføre tjenesten. Rusmiddelmisbrukere som skal inn i spesialisthelsetjenesten for behandling av sitt rusmiddelmisbruk, må videre behandles likt med resten av befolkningen ved innsøkning i spesialisthelsetjenesten.

Forslag 11 Åpne egne ungdomsmottak som del av MO-sentrene

Det er bred enighet om behovet for egne ungdomsmottak, men delte meninger om hvorvidt de bør inngå i MO-sentrene.

Høringsuttalelser:

Helsedirektoratet mener opprettelse av egne ungdomsmottak er interessant, men ikke som en del av MO-sentrene. Et eget ungdomsmottak er under etablering i Oslo, og her vil man kunne høste nyttig erfaring.

Helse Sør-Øst RHF mener at forslaget bør utprøves enten som del av MO-sentrene eller som prosjekt i samarbeid mellom lokalt og regionalt barnevern, barne- og ungdomspsykiatrien og TSB. Felles innsats om utredning og behandlingsforløp uten ventetider er avgjørende viktig for denne målgruppa. En kan her bruke ACT som modell.

SERAF støtter ikke forslaget om ungdomsmottak som del av MO-sentre. I stedet bør en støtte utvikling av ungdomstiltak etter modell av Maria Ungdom som samhandlingsarenaer for barnevern og barne- og ungdomspsykiatri. Barne- og familieetaten støtter i dag regionale sentre for multisystemiske familieintervensjoner og har bygget opp kompetanse som i dag ikke har funnet en systematisk form opp mot spesialisthelsetjenesten. Det bør vurderes om disse typene tiltak bør sees i sammenheng.

Oslo kommune støtter ikke utvalgets forslag om egne ungdomsmottak ved MO-sentrene. I Oslo forberedes et forprosjekt med tanke på å etablere en liten «Maria Ung klinikk» etter idé fra Stockholm. Dette helsetiltaket er ment som et tverrfaglig oppfølgingstilbud overfor ungdom som bringes til Legevakten på grunn av overdose av narkotika eller medikamenter eller alkoholforgiftning. Denne vil bli lokalisert ved Legevakten.

Oslo kommune støtter ikke en organisering som går ut på å samle all ungdom og/ eller unge voksne med rusproblemer på ett sted. Tiltakene for unge med rusproblemer bør være individuelt tilpasset den enkeltes behov, og tilbud til ungdom som er på vei ut i et rusproblem må holdes strengt adskilt fra tilbud der unge eller andre med et tungt rusproblem oppholder seg. Oslo kommune mener at Stoltenbergutvalget peker på en viktig utfordring når det gjelder tilbudet til unge med rusproblemer. Deres utfordringer er ofte sammensatte. I tillegg til rusproblemer er mange under barnevernets omsorg, og mange har i tillegg et kriminelt rulleblad. Tilbud spesielt tilpasset denne gruppen er få, og Oslo kommune mener det er viktig at det utvikles gode behandlingsalternativer for disse ungdommene.

Forslag 12 Sikre god informasjon og tett kontakt med pårørende

Det er bred enighet om verdien av forslaget, men uenighet om tiltaket bør knyttes til MO-sentrene.

Høringsuttalelser:

Helsedirektoratet peker på flere tiltak som er under iverksetting uavhengig av MO-sentrene, informasjon til pårørende via egen nettside og opplæringspakke overfor helsepersonell, bl.a. til bruk i lærings- og mestringssentre og helse- og sosialfaglige utdanninger. Det er det siste året blitt etablert 4–5 nye pårørendesentre. Direktoratet anbefaler etablering av flere pårørendesentre.

Actis peker på at pårørende ofte er en del av problemet og ofte en del av løsningen. Pårørende til rusavhengige kan være en viktig ressurs, men blir dessverre ofte glemt. Pårørende må få nødvendig avlastning og deres kunnskap og erfaringer anerkjennes og benyttes i pasientveiledningen (utredningen, behandlingen og rehabiliteringen). Pårørende har kjennskap til pasientens bakgrunn, ressurser, symptom og sykdomsforløp samt virkningen av ulike tidligere utprøvde tiltak.

Pårørende kan medvirke til at rusproblemene oppstår, men de kan også være alvorlig skadelidende på grunn av et familiemedlems rusbruk. Dette er en erkjennelse som Actis savner i rapporten. Dette betyr at forhold i familien ofte har spilt en sentral rolle i problemutviklingen. Det betyr også at pårørende også er hjelpetrengende.

Bak de fleste rusmisbrukere står det en familie i en ofte komplisert relasjon til rusmisbrukerens lidelser. For mange rusmisbrukere kan selve relasjonene til pårørende spille en sentral rolle i problemutviklingen. Årsak og virkning kan være vanskelig å skille fra hverandre. I stedet kommer det ofte skam og skyld blant alle parter.

Det er derfor viktig at pårørendes helse og familiens relasjoner også er gjenstand for oppmerksomhet i utredning, behandling og rehabilitering. Dessuten må en viktig del av behandlingsmålet for en rusavhengig i de fleste tilfeller også omfatte de pårørende.

Organisasjonen Barn av rusmiddelmisbrukere peker på at tiltaksfeltet innenfor rusomsorgen de siste årene har blitt tydeligere og mer opptatt av å ivareta den enkelte pasients rettigheter og helhetlige tilbud. Dette har man i alt for liten grad vært opptatt av når det har handlet om behandling/hjelpetilbud til pårørende, og spesielt barna. Behandling og rehabilitering bør være like sentrale tilbud i hjelpen som gis til barn med rusmisbrukende foreldre, som det foreldrene har behov for. Derfor må helheten i tilbudene vektlegges sterkere enn det er pr i dag. Det er kun gjennom hjelp, bearbeiding og støtte man kan bryte en sirkel som alt for ofte ender med at barna selv begynner med rusmidler.

Korus Vest peker på at pårørende og spesielt «barn av» har store behov for informasjon og delaktighet. Her det gjort mye implementeringsarbeid i forbindelse med nye lovbestemmelser. Arbeidet bør styrkes og intensiveres, og det bør forskes på hvordan loven anvendes. Likeledes er det stort behov for kompetanseutvikling om pårørende- og familieperspektiv i tjenestene, og utbredelse av for eksempel barneansvarlig-ordning også på kommunalt nivå.

Forslag 13 Samle økonomisk og faglig ansvar for mottak, behandling og langsiktig oppfølging på ett forvaltningsnivå

Det er stor uenighet knyttet til forslaget, som en naturlig følge av synet på forslaget om opprettelse av MO-sentre.

Høringsuttalelser:

Helsedirektoratet mener at tiltak for rusmiddelbrukere/rusmiddelavhengige bør finansieres på samme måte som andre helse- og sosialtjenester.

Fagrådet slutter seg til utvalgets forslag om å etablere MO-sentrene under ett forvaltningsnivå og at dette blir statlig nivå. Fagrådet kan ikke se at MO-sentrene organisert under kommunalt forvaltningsnivå vil kunne gjøre MO-sentrene best mulig operative i forhold til oppgaver, økonomi og autoritet.

Fagrådet kan ikke se at et bredt kommunalt ansvar med forankring i den enkelte kommune for MO-sentrene vil kunne gi de samme mulighetene og nødvendige rammene for det viktige behandlings- og oppfølgingsarbeid sentrenes skal stå for. Dette i motsetning til et bredt statlig ansvar. Mulighetene for å kunne gi likeartede tilbud over hele landet, vil inn i en kommunal forankring bli sterkt redusert.

Fellesuttalelsen fra byene Trondheim, Bergen, Stavanger, Kristiansand, Drammen og Oslo uttrykker klar motstand mot utvalgets forslag om statliggjøring av rustilbudene. Byene vil understreke at personer med rusproblemer skal ha rett til å motta sine velferdstilbud i kommunene på lik linje med alle andre borgere. En statliggjøring av tilbudene representerer en forskjellsbehandling og en uheldig stigmatisering av denne gruppen. I realiteten vil en overføring av de ordinære tjenestetilbudene til et statlig forvaltningsnivå være første ledd i organiseringen av en ny særomsorg. Det anføres:

Det er behov for et sterkere og mer forpliktende samarbeid mellom statens spesialisthelsetjenester og kommunens tilbud på flere områder som gjelder personer med rusmisbruksproblemer og kombinasjoner mellom dette og psykiske lidelser/psykiatriske diagnoser.

Helse Sør-Øst RHF mener MO-sentre vil representere en forbedring for det samlede tilbudet til rusavhengige. MO-sentrene bør imidlertid driftes av kommuner og ikke av spesialisthelsetjenesten. De fleste oppgaver som tiltenkes MO-sentrene er ordinære kommunale oppgaver. En eventuell ansvarsendring forutsetter lovendringer som vil innebære at de rusmiddelavhengige enda en gang får en særstatus. Dette står i motsetning til rusreformen som vektla at de rusmiddelavhengige skulle ha vanlige pasientrettigheter.

Norsk Sykepleierforbund minner om at utvalget foreslår blant annet å etablere et statelig tiltaksapparat med et bredt ansvarsområde, både faglig, administrativt og økonomisk. Grensedragningen mot den øvre delen av rusfeltets tjenestetilbud og brukerne av disse tjenestene oppleves uklare. NSF mener at en bred «statlig særomsorg» ikke ivaretar samhandlingsreformens intensjon om en styrking av kommunehelsetjenestens rolle og funksjon i fremtiden. NSF foreslår derfor å videreutvikle de kommunale hjelpetiltakene, samtidig som det sikres effektive, trygge og tilgjengelige spesialiserte tjenester etter individuelle behov. Kommunale mottaks- og oppfølgingssentre må stå i forpliktende samarbeide med spesialisthelsetjenesten og det øvrige kommunale hjelpeapparat.

Slik Kirkens Sosialtjeneste ser det, vil en statlig ansvarsmodell være et godt utgangspunkt for likeverdige og tilgjengelige tjenester til befolkningen. Dette plasserer ansvaret ett sted, gir grunnlag for tilpassede tjenester utover hele landet, samt at det vil lette innsamling av ulike typer data som kan gi kunnskap om tjenestene og hvordan de oppleves av befolkningen. Et tilleggsargument for en statlig tilknytningsform er dessuten at tjenestene blir mindre sårbare for svingninger i kommunenes økonomi. MO-sentrene vil uansett forvaltningsnivå kreve betydelige tilleggsbevilgninger knyttet til investeringer og drift. De økonomiske behovene bør derfor utredes nærmere og sikres bred politisk støtte dersom reformen skal kunne realiseres og være bærekraftig.

Gatejuristen mener idéen på mange måter er god, men at det er flere betydelige hindringer som ligger i veien for at sentrene kan bli en realitet. Primært gjelder dette organiseringen. Dersom sentrene skal opprettes på statlig nivå, vil dette for det første være stikk i strid med den nye kommunale helse- og omsorgsloven, som sier klart at det er kommunene som skal ha ansvaret for behandling og rehabilitering. Dersom man ser for seg å opprette sentrene på kommunalt nivå, vil dette også være svært vanskelig å forene med den nye helse- og omsorgsloven, da denne legger opp til at kommunene skal ha full frihet i forhold til hvordan de vil oppfylle sine plikter etter loven. I praksis vil det derfor bli svært vanskelig å realisere sentrene uten å endre den nye helse- og omsorgsloven.

Bergen kommune mener at MO-sentrene må driftes av kommunen. Hovedbegrunnelsen er at flertallet av brukerne vil ha behov for langvarig kommunal oppfølging i forhold til å fremskaffe bolig, mestre bosituasjonen, sikre økonomisk livsopphold, arbeide med å fremskaffe tilpassede kvalifiseringstiltak og meningsfulle aktiviteter med mer.

Oslo kommune støtter ikke at tilbudet etter Stoltenbergutvalgets forslag skal tas ut av de ordinære kommunale tjenestene. Dette vil skape ytterligere oppdelt og uklart ansvarsforhold og fare for at brukeren blir stående utenfor de ordinære tjenestene. Ansvaret for rusmiddelmisbrukere og etablering av velferdstjenester for disse, bør som for alle andre borgere, være kommunens ansvar. Oslo kommune vil også be om at man innfører rett til behandling innen 24 timer etter akuttavrusing.

Dette høres fint ut, og er noe RIO har ment lenge. Rusreform 1 og 2 fungerer ikke i praksis, og særlig de menneskene som velger en medisinfri vei ut av avhengigheten taper mye på dagens ordning. Dessverre kan ikke RIO skjønne hvordan man skal få til dette nå som samhandlingsreformen kommer. Skal man lage en særordning for rusfeltet? Dessuten, når de regionale helseforetakene bygger ned behandlingstilbud, hvor skal folk få behandling? Er ideen at alt skal foregå i kommunen? Dette vil være det samme som å si at alle kun skal få tilbud om skadereduksjon, og ingenting annet. Dette ene forvaltningsnivået, hvordan skal det forholde seg til NAV og andre etater som man trenger for å komme tilbake til samfunnet? RIO kan ikke se annet enn at dette forslaget er et politisk spill for galleriet.

Dette er et viktig forslag som Folkehelseinstituttet kan stille seg bak. Hovedgrunnen til dette er at rusmiddelproblemer og særlig rusmiddelavhengighet, representerer langvarige nevrobiologiske endringer hos brukeren, og der all forskning og erfaring så langt tilsier at et langtidsperspektiv er nødvendig mht oppfølging, behandling, samt rehabilitering. Vi er av den oppfatning at en slik oppfølging av pasientene vil være lettere dersom det dreier seg om ett forvaltningsnivå, og at dette er statlig. Folkehelseinstituttet mener således at et bredt statlig ansvar vil være det ideelle med tanke på å oppnå best mulig funksjon av de foreslåtte etablerte mottaks- og oppfølgingssentrene.

Fylkesmannen i Buskerud ser at det er motstridende hensyn når det gjelder organiseringen av MO-sentrene. Det er gode argumenter for at det legges inn som en del av helseforetaket, samtidig som det da kan være en fare for at det kan tape i kampen om ressurser i forhold til andre pasientgrupper. Større kommuner som Drammen har både en størrelse og en organisering som faglig kan ivareta et MO-senter fra kommunal linje. Andre av våre kommuner som Hallingdal og Numedal vil være avhengig av at MO-senteret jobber på tvers av kommunegrensene. I Hallingdal har man for eksempel etablert et lokalmedisinsk senter (11/2 linje tjeneste)«Sjukestugu» og det vil være naturlig å tenke et MO-senter organisert med tilknytning til dette senteret. Etter modell av ACT-sentrene mener fylkesmannen at man må vurdere å ha både statlige og kommunale stillinger i samme senter.

Forslag 14 Gjør en trygg bo-situasjon til en del av behandlingen

Det er bred enighet om å etablere en trygg bo-situasjon, men uenighet om hvordan dette bør organiseres.

Høringsuttalelser:

Fellesuttalelsen fra byene Trondheim, Bergen, Stavanger, Kristiansand, Drammen og Oslo peker på at tilbudene til personer med rusproblemer må styrkes på kommunalt nivå med økte rammer fra staten. Det etterlyses sterkere statlige virkemidler på boligfinansiering og arbeidet med oppfølging av den enkelte beboer, slik at det vil være mulig å etablere varige og stabile botilbud for denne gruppen.

Helse Sør-Øst RHF støtter ikke forslaget om å overføre ansvaret for bo-oppfølging og sysselsettings/aktiviteter til spesialisthelsetjenesten. Dette er en av hovedoppgavene for de kommunale sosialtjenester og NAV som har betydelig erfaring og kompetanse på dette feltet. Forslaget går i mot samhandlingsreformen som foreslår flere oppgaver og nye ressurser til kommunene og sterkere spissing av spesialisthelsetjenesten.

Veiledningsplikten til spesialisthelsetjenesten bør imidlertid tydeliggjøres ytterligere, og for en del pasienter med omfattende dobbeltdiagnoseproblematikk kan det være hensiktsmessig med samarbeidstiltak ift boligoppfølging.

Den rettsmedisinske kommisjon er av den oppfatning at dette kan bli en betydelig utfordring. Sosial integrering, bolig og arbeid er viktige suksesskriterier i rehabilitering. Dette vil kreve ekstremt tett oppfølging. Man vil tro at nærmiljøene vil ha en viss skepsis overfor rusmisbrukere med som oftest sammensatte sosiale og helsemessige problemer. Det skal heller ikke mange uheldige episoder til for at nærmiljøet vender ryggen til disse personene og selve integreringstiltaket. Da kan betydelige ressurser og svært tett oppfølging i kortere eller lengre tid være nødvendig.

Arbeiderbevegelsens Rus- og sosialpolitiske forbund foreslår at det opprettes «Halveishus» med tilsyn som en del av behandlingsstedenes opplegg. Et Halveishus er en form for bokollektiv for beboerne med hver sitt rom og felles stue, kjøkken m.m. Beboerne følges tett opp for å lære seg å leve rusfritt.

Prosenteret peker på at utvalget ikke har sett særskilt på behovet for kjønnsspesifikke tiltak innenfor bo- og behandlingstiltakene. Det anføres:

I vårt innspill til utvaget skrev vi: «Betydningen av kjønn i rusbehandling og i omsorgstilbud må tilbake på agendaen. Det er behov for flere gode kjønnsspesifikke tilbud, både for kvinner og menn.» Gjennom Rusmiddeletatens kvinnetiltak, KBs Natthjemmet og Stiftelsen Arken er det gjort gode erfaringer man kan bygge videre på. Mange kvinner har etterlyst skjerming under avrusning. Menns spesifikke behov er også usynliggjort.

LAR-nett Norge peker på at bolig er en essensiell del av rehabiliteringen for rusavhengige, og ikke minst en trygg og stabil bolig borte fra rusmiljøet, ikke slik som i dag der alle aktive og tidligere rusmisbrukere blir plassert i samme bolig blokk/området. Det bør bygges egne bo-treningssentre for personer i LAR, slik at de ikke må bo sammen med dem de ruste seg sammen med tidligere. Videre anføres det at aktiviteter bør være en fast del av behandlingen, for å unngå ensomhet og isolering fra samfunnet. Det finnes ikke nok aktivitets tilbud til brukerne i dag. Det er altfor få tilrettelagte arbeidsplasser

Bergen kommune etterlyser sterkere statlige virkemidler på boligfinansiering. Tilskuddsordninger fra Husbanken må styrkes slik at det muliggjør fremskaffing av flere tilrettelagte boligløsninger for rusavhengige. Videre er det viktig å videreutvikle samhandlingen mellom kommunen og helseforetaket for å skape helhet og kontinuitet i behandlingen og oppfølgingen av den enkelte. Samarbeidsavtalen inngått mellom Bergen kommune og Helse Bergen HF ses på som vesentlig i denne sammenhengen.

Forslag 15 Sikre oppfølging av narkotikaavhengige under og etter fengselsopphold

Bred enighet om forslaget.

Høringsuttalelser:

Barn av rusmiddelmisbrukere støtter i hovedsak utvalgets vurdering, men vil også her påpeke at fokuset på barna er totalt fraværende. Et forslag som burde kommet naturlig i en slik sammenheng er det manglende kunnskapen i utarbeidelse av politikken på barns behov når foreldre settes i fengsel. Det er på høy tid at Norske fengsler får egne barneansvarlige som sikrer barnas rett til informasjon og støtte i en fase der en eller begge foreldre en innsatt i et norsk fengsel. Organisasjonen ber derfor departementet om snarest å se på muligheten for å opprette barneansvarlige i alle landets fengsler.

Gatejuristen støtter forslaget om å sikre oppfølgning under og etter fengselsopphold og anfører:

Tilgangen på rusmidler i fengsel er i dag stor og veien tilbake til rus etter et fengselsopphold ofte er kort. Det er derfor viktig at det finnes et behandlingstilbud tilgjengelig under soning og at de som har vært gjennom slike behandlingsopplegg følges opp etter endt soning. Dette gjelder i like stor grad som oppfølgning etter annen avrusning/behandling, og kan også sees i et forebyggingsperspektiv. Gatejuristen erfarer at mange som har klart å holde seg rusfri innenfor murene sprekker når de kommer ut. Dette skyldes i stor grad manglende oppfølging i form av hjelp til rusmestring, bolig, jobb og en meningsfylt hverdag.

Forslag 16 Harmoniser regelverk for tvang, og utarbeid nasjonale råd eller retningslinjer for tjenestene

Tilslutning til forslaget, med noen begrensninger mht barnevern.

Høringsuttalelser:

Helse Sør-Øst RHF viser til at nasjonale veiledere eller retningslinjer er like viktige for å kvalitetssikre bruk av tvang innen dette feltet som innen psykisk helsevern. Den nasjonale evalueringen som er foretatt i regi av Helsedirektoratet, bør følges opp med en harmonisering av lovverket.

Adferdssenteret viser til at hvis en harmonisering ville bety en innskrenking av barnevernets mulighet til bruk av tvang, vil det trolig være svært uheldig. Barnevernet har utviklet kunnskapsbaserte og evidensbaserte behandlingsmetoder for atferdsvanskelige som også ofte har store rusproblemer. Disse metodene forutsetter ofte bruk av tvang. Det er liten tvil om at det er barnevernet som har utviklet og nytter de mest effektive behandlingsmetodene for denne ungdomsgruppa. I praksis er det også barnevernet som i dag tar ansvaret for de rusavhengige under 18 år. Adferdssenteret kan vanskelig se at det er noe behov for å harmonisere lovverket som regulerer bruk av tvang for barn og unge på den ene siden og voksne på den andre, men ser behov for å samordne tjenestene fra psykisk helsevern, rusomsorg og barnevern bedre.

SERAF finner det ønskelig med en mer helhetlig praksis for anvendelse av lovverk som hjemler tvang. Harmonisering eller koordinering medfører imidlertid nokså store vansker. Det bør nedsettes et utvalg som ser på dagens lovverk og anvendelsen av det. Uvalget bør også se på forutsetninger knyttet til tvangens innhold.

Oslo kommune mener det er grunn til å se på regelverkene for tvangsbehandling av rusavhengige, slik at man sikrer at gjeldene regelverk blir enhetlig forstått, og at retningslinjene er så klare at det ikke skapes usikkerhet. Det sikrer tillit til behandlingsapparatet. Tvang er en alvorlig inngripen i en persons liv, og bør i størst mulig grad bli enhetlig utøvd. Det er et alvorlig inngrep i et individs selvstendighet, og bruken av tvang bør begrenses.

Forslag 17 Sikre tydelig ansvars- og arbeidsdeling mellom psykisk helse og rusfeltet

Bred tilslutning til forslaget.

Høringsuttalelser:

Helsedirektoratet uarbeider for tiden nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus- og psykisk lidelse.

Gatejuristen peker på at det er viktig at mennesker med tunge rusproblemer ikke kan avvises fordi de også har psykiske lidelser. Det er ofte vanskelig å vite hva som kom først av rusproblemet eller den psykiatriske diagnosen, og det er klart at mange mennesker med psykiske problemer foretar selvmedisinering og utvikler tung avhengighet av narkotika. Det er derfor viktig at disse menneskene får den behandlingen de har krav på hos spesialisthelsetjenesten. Det må utarbeides klare retningslinjer slik at disse menneskene fanges opp og får et adekvat tilbud. Vi ser at mange av disse menneskene blir kasteballer som i siste instans havner hos politiet. Dette er ikke bra nok for mennesker som har et klart behov for medisinsk hjelp.

Forslag 18 Avvikle egenandelene for behandling av narkotikaavhengighet

Bred tilslutning til forslaget.

Høringsuttalelser:

Fellesuttalelsen fra byene Trondheim, Bergen, Stavanger, Kristiansand, Drammen og Oslo gir tilsutning til å avvikle egenandelene for behandling av narkotikaavhengighet.

LAR-nett Norge støtter avviklingen av egenandeler for behandling av narkotikaavhengighet. Alle rusmisbrukere bør få automatisk tilsendt frikort 1. januar, slik som de praktiserer i noen kommuner i dag. Det er stor forskjell i tannbehandlingstilbudet for rusmisbrukerne i Norge, det bør være et likt regelverk for alle kommuner/fylker i Norge, slik at alle kan få et likt tilbud om tannbehandling. Rehabiliterte pasienter bør få tilbud om implantat istedenfor protese, noe som er veldig nedverdigende og ubehagelig for pasientene. Et pent smil er det første man legger merke til og gjør mye for selvfølelsen.

Fylkesmannen i Oslo og Akershus peker på at utvalgets forslag avviker fra tanken om en normalisering av tilbudet til rusavhengige og skiller dem ut fra andre tjenestemottagere. Det er et dilemma, og man bør kanskje se på egenandelsordningen også for andre grupper som mottar poliklinisk behandling. Kan hende bør egenandelene vurderes opp mot inntekt.

Forslaget støttes likevel da krav om egenandel erfaringsmessig stenger enkelte ute fra poliklinisk behandling, og fordi det praktiseres ulikt i kommunene om sosialtjenesten dekker egenandeler til behandling eller ikke.

Fylkesmannen i Buskerud støtter forslaget og anbefaler at man vurderer å gi frikort og fri behandling til alle injiserende avhengige. Mange rusavhengige får dekket dette av NAV, men det et er et komplisert system som krever at regningene leveres til NAV for så å refunderes.

Forslag 19 Start behandling med medisiner når den enkelte trenger det

Gjennomgående støtte til forslaget, men en del synspunkter på bruken av legemidler i behandling.

Høringsuttalelser:

LO er kritisk til at det stadig behandles mer med medikamenter, og mener det er grunnlag for å si at brukerne selv etterlyser et mer helhetlig tilbud. Medikamenter må bli et tillegg til behandling og ikke selve behandlingen. LO ønsker heller et økt fokus på R (rehabilitering) i LAR (behandling med legemidler). Rus og psykiatri henger ofte sammen, og begge må behandles. Fremtiden bør ikke være at mange bruker metadon, men heller får hjelp til å bli rusfrie.

Barn av rusmiddelmisbrukere er bekymret over at hjelp til rusavhengige i større grad blir gitt medisinske løsninger, framfor medikamentfri behandling. En dreining over på medisinske løsninger har i større grad ført til at rusproblem for en familie ses på som et medisinsk problem, samtidig som det i aller største grad oppleves som et sosial‐ og relasjonsproblem for den enkelte misbruker og de nærmeste pårørende.

Ventetiden på LAR-behandling og den høye terskelen er et av de problemene Prosenteret oftest får tilbakemelding om. Dette gjelder også ved re-inntak i LAR. Prosenteret slutter seg til utvalgets forslag, uavhengig om det etableres MO–sentre eller ikke. Urinprøvekontroller bør brukes i samråd med klienten, ikke som et vilkår eller en obligatorisk kontroll.

LAR-nett Norge mener LAR-behandling i Norge starter med å gi pasienten ingen tillit. Dette er en stigmatiserende og dårlig start på behandlingen, og skaper et mistillitsforhold mellom pasienten og helsetjenesten. Pasienten møter en vegg av stigmatiserende holdninger fra helsetjenesten, resultatet av det er at pasienten gir opp allerede ved starten av rehabiliteringen, det er bare de sterkeste som i dagens LAR greier å kjempe seg gjennom et behandlingsforløp. Når skal denne pasientgruppen oppleve å få troverdighet?

Bergen kommune deler utvalgets vurdering om at oppstart i LAR må kunne skje raskere når pasienten har behov for det, og at medisiner ikke gis uten at man samtidig får nødvendig oppfølging. Bergen kommune stiller seg imidlertid noe undrende til utvalgets oppfatning av at behandlingen skal gis i regi av statlige LAR-sentre. Vurdering om rett til nødvendig helsehjelp skal skje i vurderingsenhetene, og oppstarts- og stabiliseringsregimet bestemmes av spesialisthelsetjenesten. Selve utdelingen og hovedansvaret for oppfølgingen av pasienten bør være et kommunalt ansvar. Stabile pasienter bør overføres til kommune/fastlege.

Oslo kommune støtter forslaget, og mener det er viktig at arbeidet med å redusere ventetiden til behandling prioriteres. Oslo kommune er opptatt av en oppmykning av regelverket rundt LAR. Tilgangen til medisin må styres av behov. Oslo kommune viser videre til at lavterskel utdeling av buprenorfiner er et viktig LAR lavterskeltilbud, som også bør priortieres fremover.

Apotekforeningen viser til at apotekene erfarer fra sin posisjon i LAR at det ett år etter innføring av nye nasjonale retningslinjer for LAR fortsatt er betydelige ulikheter i hvordan elementer i LAR praktiseres i ulike deler av landet.

Omlag halvparten av alle LAR-pasienter får sine legemidler på apotek. Flere kunne nytt godt av slike normaliserte legemiddelutleveringsrutiner. LAR-pasienter opplever imidlertid at den forskriftsfestede pasientrettigheten fritt apotekvalg (rekvirerings- og utleveringsforskriften § 1–4) en rekke steder settes helt til side av det ansvarlige helseforetaket (HF). Målene om normalisering og like tjenester i hele landet er på ingen måte nådd, og normalisering er unntaket og ikke hovedregelen i alt for mange tilfeller. Hvilket LAR-opplegg de opioidavhengige tilbys er følgelig fortsatt helt avhengig av den enkeltes bosted. Det synes å være HFenes egenrådighet på LAR-området som er hovedårsak til dagens situasjon.

Det er altså i dag en utvikling på LAR-området som tydelig går bort fra normaliseringsprinsippet. Det er bekymringsfullt. Helsemyndighetene kjenner problemene. Trolig er det bare sterkere styringssignaler fra overordnet helsemyndighet som kan besørge en utvikling mot normalisering for pasientene i LAR.

Apotekforeningen gir tilsutning til Helsedirektoratets oppfordring til en gjennomgang av finansiering av legemiddelkostnadene til LAR-pasienter, slik at man kan unngå at økonomiske hensyn overstyrer de faglige vurderingene som legges til grunn for legemiddelvalg og utleveringsordning.

Folkehelseinstituttet slutter seg til utvalgets utsagn om at medisiner ikke skal gis uten at man samtidig får god oppfølging. På dette punktet mener Folkehelseinstituttet også at nye medikamenter utover de etablerte i LAR-systemet i dag, dvs. metadon og buprenorfin, forsøkes. Det vises i denne forbindelse til lovende forsøk med implantering av opiatantagonister (naltrexon) som ble utført i Norge. Et nært samarbeid mellom LAR-sentrene og den kliniske rusmiddelforskningen ved SERAF og FHI er derfor viktig.

Forslag 20 Legg behandling og oppfølging til kvalifiserte fagmiljøer i MO-sentrene

Synspunktene er avhengig av synet på opprettelse av MO-sentre.

Høringsuttalelser:

Helse Sør-Øst RHF mener det er mulig å tenke seg et 2-sporet system for LAR-pasienter:

1. De kommunale MO-sentrene tar hånd om de pasientene som selv ønsker skadereduksjon / ikke ønsker TSB

2. LAR-pasienter som ønsker tverrfaglig spesialisert behandling/rehabilitering fortsetter innen spesialisthelsetjenesten.

Andre pasienter i substitusjonsbehandling utenfor LAR bør behandles i MO-sentrene.

Forslag 21 Baser behandling på tillit fremfor kontroll; reduser bruken av urinkontroller

Stort sett tilslutning, enkelte faglige innvendinger.

Høringsuttalelser:

Den rettsmedisinske kommisjon viser til at verdien av regelmessige overvåkede urinprøver for inntak av rusmidler er omdiskutert. Effekten er ikke overbevisende dokumentert, men det er heller ikke dokumentert at testing for inntak av rusmidler er uten betydning. Det er, etter det vi vet, heller ikke gjennomført noen kost-nytte analyser. Hvis målet med behandlingen er tilbakeføring i samfunnet med arbeid etc. er vi av den oppfatning at et system med regelmessige kontrollerte urinprøver kan være et godt hjelpemiddel og støtte for den enkelte. Hos den mest belastede gruppen tror vi imidlertid ikke at testing for inntak av rusmidler vil gjøre noen forskjell. Inntaket vil sannsynligvis skje uavhengig av kontrolltiltak.

Kommisjonen mener testing for inntak av rusmidler bør være mer differensiert tilpasset den enkeltes situasjon. Eventuelt frigjorte ressurser kan da med fordel overføres til andre ledd i behandlingskjeden. Kommisjonen ser med interesse på en videreutvikling av analyser av legemidler og rusmidler i spytt, noe som vil kunne forenkle systemet.

Atferdssenteret mener det er grunnleggende feil å blande sammen det å vise tillit og det å ta urinkontroller. Dette er en gruppe som ofte har lang erfaring med at det er vanskelig å begrense rusinntaket selv om de har gitt uttrykk for et sterkt ønske om det, og at det er vanskelig å være åpen om rusinntak. Urinprøver er i behandlingssammenheng i første rekke en hjelp til den enkelte til å begrense inntak og kunne være åpen om det. Kontroller som ikke er en del av et behandlingsopplegg, kan en selvsagt diskutere berettigelsen av.

Gatejuristen får ofte tilbakemelding fra klienter om at det å måtte avlegge urinprøver oppleves som inngripende og for mange begrensende i forhold til personlig livsutfoldelse. Urinprøver flere ganger per uke er et sterkt kontrolltiltak. Det å måtte avlegge urinprøver flere ganger per uke har stor innvirkning på hverdagen til den enkelte. I noen tilfeller vil det være nødvendig for å hindre og/eller kontrollere eventuell sidemisbruk, men ofte er dette en unødvendig kontroll som er egnet til å skape misstillit mellom den rusavhengige og hjelpeapparatet. Det vil derfor være positivt å utrede alternativer til urinprøver, der dette er forsvarlig.

LAR-nett Norge hevder at urinprøver blir prioritert fremfor rehabiliteringen, det er ingen øvre tak på hvor mye penger som blir brukt på urinprøver. Rehabiliteringen derimot lider under sterke begrensninger og mangler ressurser og midler. Overdreven bruk av urinprøver har forskning vist at har ingen ting for seg. Og urinprøver som straffereaksjon er med på å undertrykke denne pasientgruppen. Det er store forskjeller i praksis innenfor urinprøvetagning i Norge.

RIO mener det trengs det en offensiv tankegang hvis man skal praktisere verdighet og vise at samfunnet har tro på folk som flykter ifra seg selv ved hjelp av rusmidler. Når man snakker om LAR mener RIO at man hele tiden burde komme med eksempler på personer som har vært i LAR, sluttet i LAR og som i dag lever helt vanlig liv. Ved hele tiden å gjenta slike eksempler i alle sammenhenger skaper vi en tro på at det går an. Og myten om at LAR er et livslangt løp for flertallet, vil dø. I rapporten står det at medisiner er nødvendig for å lykkes med annen type behandling, f.eks. terapi. Dette blir et for snevert syn. Hvis man er på så store doser medisiner at man ikke får med seg hva som skjer, fungerer heller ikke terapi.

Skal man ha noen som helst mulighet til å lykkes med LAR bør alle som starter opp være innlagt på institusjon i minimum 6 måneder. Dette bør være egne institusjoner, hvor man ikke blander medisinsk behandling med ikke-medisinsk behandling.

Folkehelseinstituttet støtter utvalgets forslag om at biologisk kontroll av behandlingsresultat i større grad skal legge vekt på frivillighet, og at det i de aller fleste tilfeller vil være uheldig om sanksjonære konsekvenser iverksettes basert på resultater fra urinprøver. Manglende evne hos en pasient til å bli kvitt eller redusere sitt rusmiddelproblem bør heller følges opp behandlingsmessig enn ved utelukkelse fra behandlingsprogrammet. Det er imidlertid viktig at pasienter som bruker LAR-medikamentene, metadon og buprenorfin, ikke bruker andre rusmidler ved siden av fordi slik bruk av andre stoffer er godt dokumentert med hensyn til å forringe rehabiliteringsresultatet. Det bør derfor av behandlingsmessige grunner opprettholdes en betydelig kontroll med hensyn til at pasientene ikke bruker andre medikamenter enn de som er forskrevet. Slik kontroll kan med fordel (ikke minst av hensyn til pasientene) utføres ved hjelp av spyttprøver (saliva).

Forslag 22 Åpne for et tidsbegrenset forsøksprosjekt der behandling med heroin inkluderes i LAR

Et stort flertall av høringsinstansene går mot forslaget, mange påpeker at LAR bør bygges bedre ut.

Høringsuttalelser:

Arbeiderbevegelsens Rus- og sosialpolitiske forbund støtter ikke forslaget.

Helsedirektoratet peker på at det medisinsk sett ikke er noen stor prinsipiell forskjell på stabilisering av opioidavhengige med heroin og med metadon/buprenorfin. Den viktigste forskjellen er at metadon inntas som saft og buprenorfin som tabletter som legges under tungen, mens heroin inntas ved hjelp av sprøyter. I heroinprosjektene i Europa inntar pasientene ved fremmøte minst to ganger daglig heroin i tillegg til at man får en kveldsdosering med metadon. Det er med andre ord en svært krevende behandlingsform, hvor pasienten må møte til inntak av heroin 2 ganger daglig hele året. Der hvor heroinbehandling finnes, er man fullt klar over at man i liten grad når «hard-to-reach» gruppen med denne typen behandling. De fleste sentrene opplever dessuten problemer med å rekruttere pasienter til behandlingen, når de opiatavhengige finner ut hvor ressurskrevende behandlingen er.

Ut fra forskningen på heroinassistert behandling er det rimelig å tro at en gruppe heroinavhengige i Norge som i dag ikke nås av behandlingstilbud, vil profittere på slik behandling, dette er gruppen man ofte kaller «hard-to-treat». Det er likeledes rimelig å tro at heroinassistert behandling i utgangspunktet er en svært kostbar behandlingsform, vesentlig mer ressurskrevende enn behandling med metadon/buprenorfin. Det anføres:

På grunn av geografi og demografi i Norge og kravene til sikkerhet i behandlingen er det dessuten rimelig å tro at kostnadene til slik behandling i Norge vil være større enn i land som til nå har utprøvd denne behandlingsformen. Heroinbehandling vil kun være mulig å etablere i ganske få byer i Norge, da det potensielle pasientantallet de fleste steder er for lavt.

Det er likeledes nærliggende at en eventuell innføring av substitusjonsbehandling med heroin kan skje på bekostning av andre tiltak innen TSB. Ut fra kostnadsvurderinger og geografiske forhold bør opioidavhengige i Norge fortsatt behandles med metadon og buprenorfin innen rammen av LAR. Utbyggingen av LAR på spesialistnivå bør intensiveres, og bemanningen bør økes. Samtidig bør den psykososiale oppfølgingen av LAR-pasienter (og andre pasienter med ruslidelser) i kommunene styrkes. Utprøving av heroinbehandling innen LAR bør derfor ikke igangsettes på nåværende tidspunkt.

Helsedirektoratet peker på at helseforetakene etter innføring av nytt rammeverk er i ferd med å bygge ut en lavterskelgren i LAR for heroinavhengige pasienter som ikke har omfattende rehabiliteringsmålsettinger. Spesielt bør det arbeides for å inkludere flere pasienter i «hard-to-reach»-gruppen etter liknende metoder som Klinikk Motivasjon benyttet. Denne utviklingen bør støttes for å nå den pasientgruppen en ønsker å nå med heroinassistert behandling.

Helsedirektoratet vil følge nøye med i erfaringene med heroinbehandling i andre land og spesielt i vårt naboland Danmark, som har mange likhetstrekk med Norge.

Fylkesmannen i Østfold finner at det er oppsiktigsvekkende at forskjellsbehandling av opiatavhengighet som sykdomstilstand legges ut til offentlig høring. Valg av legemiddel må foretas av medisinsk og farmakologisk ekspertise.

Forslaget støttes av Fagrådet innen rusfeltet i Norge.

Fellesuttalelsen fra byene Trondheim, Bergen, Stavanger, Kristiansand, Drammen og Oslo avviser at det åpnes for forsøksprosjekt med heroin inkludert i LAR. Det er imidlertid ønskelig at det i stedet åpnes for å optimalisere bruk av metadon og buprenorfin. Det er enighet om at andre behandlingsmetoder skal være forsøkt og vurdert, eller anses som nytteløse før LAR-behandling velges, både i et langsiktig perspektiv og som lavterskeltilbud.

Legeforeningen går imot forslaget og anfører:

Dagens LAR-enheter opplever at rammefinansieringen strammes inn og hindrer medikamentell behandling i den ønskede utstrekning. Heroin er et meget uhensiktsmessig legemiddel som må injiseres flere ganger om dagen og som er assosiert med stor overdosefare, særlig i kombinasjon med andre rusmidler/legemidler. Det finnes i dag andre alternativer til metadon og subutex enn heroin. Ingen forsøk har vist at det har bedre effekt enn LAR legemidler. LAR koster ca 74.000 pr pasient pr år. Heroinassistert rehabilitering vil koste ca 180.000 pr pasient pr år.

Helse Sør-Øst RHF minner om at utvalget påpeker at det er for lite tilbud om rehabilitering til pasienter i LAR, og at tilgjengeligheten ikke er god nok. Med forsterkning til kommunene og LAR i spesialisthelsetjenesten vil LAR være i stand til å få pasientene raskere i behandling og følge tettere opp. Det er naturlig å bygge ut LAR over hele landet før man forsøker et tiltak som heroinassistert rehabilitering.

Hovedårsakene til at Helse Vest RHF ikke støtter forslaget er:

Behandling med heroin vil berre vere til hjelp for ei lita gruppe menneske. Dette fordi mange av dei tyngst belasta heroinavhengige som ein ikkje klarer å hjelpe i dag, ikkje vil klare å overhalde dei krava som behandling med heroin inneberer. Behandling med heroin er langt dyrare enn behandling med substitusjonslegemiddel som metadon etc. Dei langsiktige effektane av behandlinga er heller ikkje kjent.

Spesialisthelsetenesta har avgrensa ressursar og må prioritere. Det er i dag knapt med faglege og økonomiske ressursar til å byggje opp tilstrekkeleg med gode tenester for det store fleirtalet av rusmiddelavhengige. Dei same midla vil kunne gjere større nytte i andre deler av tverrfagleg spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB). Ved å styrkje eksisterande tilbod i LAR, spesielt rehabiliteringsdelen, vil ein truleg kunne hjelpe fleire opiatavhengige enn det ein klarar i dag.

Landsorganisasjonen i Norge peker på at dette skal være et tilbud til de som ikke klarer å gjennomføre tradisjonell behandling. LO mener det ikke er belegg for å hevde at denne gruppen har bedre forutsetninger for å gjennomføre denne type behandling framfor tradisjonell behandling med eks. metadon, og støtter mindretallets syn i rapporten, som går i mot behandling med heroin.

Den rettsmedisinske kommisjon støtter mindretallet og kan ikke se at man i dag har behov for opioider ut over dagens behandling med først og fremst buprenorfin (Subutex/Suboxone), evt. med metadon.

Actis mener at heroinstøttet behandling ikke er riktig prioritering i dag. HSB lider spesielt av at det er uklart hvordan vi forstår problemet, og hva vi mener behandlingsmålet skal være. Skal det være behandling og del av en rehabilitering eller er det vedlikehold? Er det kriminalitetsforebygging eller helsehjelp? En bør også vurdere HSB i forhold til pasientrettighetenes beskrivelse av retten til helsehjelp og medbestemmelse.

Hvordan kan for eksempel pasienten ha «samtykkekompetanse» når behandlingsmålene synes uklare og pasienten selv er preget av ambivalens og motivasjonsproblemer?

Blå Kors støtter utvalgets mindretall som ikke ønsker et prøveprosjekt med heroin. Det er liten dokumentasjon for at heroinstøttet behandling har effekt. Styrking av LAR – ikke i omfang, men i kvalitet – bør ha fokus.

SERAF /UiO finner liten grunn til forsøksprosjekt med heroinassistert behandling i Norge. Det foreslåtte prosjektet vil ikke gi ny kunnskap av en forskningsmessig kvalitet som innebærer generaliserbar kunnskap. Det er nær umulig å se målgruppen for et prosjekt før LAR er styrket kvalitativt og kvantitativt. Dette gjør at begrepet forsøksprosjekt egentlig er noe misvisende.

Norsk Sykepleierforbund ønsker ikke at heroin skal tas i bruk som legemiddel i LAR. NSF mener det er riktigere å styrke det eksisterende LAR-tilbudet som mange steder i landet ikke er godt nok. De over 5 000 pasienter i LAR har rett til et verdig behandlingstilbud på linje med alle andre pasientgrupper. NSF mener at faglige og juridiske problemstillinger må belyses i langt større grad enn det er gjort i dag. Administrering av heroin reiser etiske og juridiske problemstillinger til sykepleiernes rolle og funksjon som er å yte grunnleggende helsehjelp og sykepleie. Diskusjon om grenser for helsehjelp inneholder mange dilemmaer hvor blant annet prinsippet om ikke å volde skade blir aktualisert. NSF mener at det må foreligge en bred anerkjent internasjonal erfaring og forskningsbasert kunnskap før det kan bli aktuelt å legitimere heroin som et legemiddel i Norge.

Grand Rehabilitering reiser spørsmålet om hvem av de om lag 200 som «heroinbehandling» vil passe for? De som har gjort seg fortjent til: Narkomanes «Fortjenestemedalje for langt og trofast misbruk» av ulovlige rusmidler og kriminalitet? De som er «vanskelig å behandle»(hard to treat) vil antagelig ikke klare å overholde kravene som «heroinbehandling» stiller. En annen vanskeligstilt gruppe er de som er «vanskelig å nå»(hard to reach) som er til og fra mer eller mindre hele tiden.

Flertallet i Rådet for sykepleieetikk er negative til forslaget, og fremhever at forslaget ikke er forenlig med de fire prinsipper for helsetjenesteetikk og sykepleiens grunnlag og menneskesyn. Rådets hovedsyn baseres også på at heroin inkludert i LAR er å krysse en terskel for et narkotikum som bør bestå.

Kriminalomsorgen region nord støtter forslaget fra utvalgets mindretall; om at eksisterende LAR-tilbud må økes og utbygges slik at mulighetene som ligger i dagens substitusjonsbehandling utnyttes fullt ut uten at medikamentrepertoaret utvides med heroin.

Prosenterets inntrykk er at det er store individuelle forskjeller på hvordan pasienter reagerer på, og nyttiggjør seg, forskjellige legemidler i LAR. I erkjennelsen av at det sannsynligvis finnes en mindre gruppe som vil nyttiggjøre seg legemiddelassistert behandling med heroin bedre enn andre legemiddeler, vil Prosenteret anbefale at det gjøres et forsøksprosjekt som flertallet anbefaler. For Prosenteret handler dette først og fremst om å utvide et behandlingsrepertoar og å skape mer fleksibilitet og individrettet behandling basert på faglige vurderinger.

LAR-nett Norge tar sterkt avstand til at heroinprosjektet skal inkluderes i LAR behandlingen, men er samtidig positiv til et prosjekt med heroin for de tyngste brukerne utenfor LAR. Det anføres:

Dette begrunner vi med at vi som er i LAR har kjempet lenge og hardt for å komme oss bort fra heroinen. Heroin i LAR vil være med på å stigmatisere LAR pasienter som gruppe ytterligere i samfunnet, dette skaper et bilde av at LAR pasienter fremdeles er tilknyttet heroin misbruk. Tilbakeføring til samfunnet er det vi kjemper for og tror på, ikke en ytterligere stigmatisering av oss som gruppe, som heroin i LAR vil føre til. Heroin behandling bør være et eget tilbud og ikke inkluderes i LAR behandlingen.

Bergen kommune støtter mindretallets vurdering av viktigheten av å optimalisere bruk av metadon og buprenorfin, og å tilby bedre oppfølgingsopplegg og bedre behandlingsopplegg generelt. Det ses på som en reell risiko at utdeling av heroin kan være et alternativ som for tidlig avskjærer muligheten til å nå fram med substitusjonsbehandling. Bergen kommune ønsker derfor ikke at det åpnes opp for at behandling med heroin inkluderes i LAR.

Foreningen for human narkotikapolitikk støtter flertallsinnstillingen fra Stoltenbergutvalget om at også heroin bør brukes som medisin. Foreningen er likevel uenig i at det er nødvendig å innføre dette som et tidsbegrenset forsøksprosjekt. Heroinassistert rehabilitering har allerede vært en del av rusomsorgstiltakene i flere europeiske land i flere år.

Oslo kommune støtter ikke forslaget om et forsøksprosjekt der heroin inkluderes i LAR, men mener at tilstrekkelig behandlingstilbud av god kvalitet må etableres. En av de største utfordringene i dag er lange ventelister til LAR-behandling. LAR er en substitusjonsbehandling, og klientene i LAR er ikke i rus når de er korrekt medisinert. De kan delta i rusfrie behandlingsprogrammer, få tillatelse til å kjøre bil, mv.

Utdeling av heroin er vesensforskjellig fra øvrig LAR-behandling ved at klientene oppnår rus. Å inkludere heroinutdeling i LAR-behandlingen, endrer derfor dette prinsippet som er svært viktig for mange LAR-brukere. Heroin har i motsetning til buprenorfin en kort virketid. For å unngå abstinenser må klientene som mottar heroin møte opp og injisere heroin minst 3 ganger daglig 7 dager i uken. I tillegg utdeles buprenorfin til bruk om natten. Et slikt opplegg kan bare følges av en liten gruppe heroinavhengige klienter med en relativt strukturert adferd. Fra et skadereduksjonsperspektiv er tiltaket derfor lite egnet.

Oslo kommune har i stedet valgt å etablere et lavterskeltilbud basert på buprenorfin, for slik å kunne gi hjelp til de aller dårligst fungerende klientene som ikke klarer å komme inn i LAR på ordinær måte.

SIRUS minner om det er bred enighet i Norge om at den psykososiale oppfølgingen i dagens substitusjonsbehandling ikke er tilfredsstillende. Det er derfor grunn til å tro at en satsing på tettere oppfølging av pasientene vil kunne bedre resultatene, slik også utvalgets mindretall foreslår. Det vises for øvrig til en ny kunnskapsoppsummering.

Apotekforeningen peker på at LAR er i dag innrettet mot å gi de opioidavhengige en rusfri hverdag. Bruk av heroin vil alltid måtte være forbundet med videreføring av rus. Offentlig finansiert heroinutdeling reiser derfor noen vanskelige prinsipielle spørsmål. I dag er det dessuten stor mangel på ressurser til arbeidet rettet mot de rusavhengige. Behandling med heroin som en del av tilbudet innen LAR vil være svært kostbart sammenlignet med andre LAR-legemidler og vil derfor med stor sannsynlighet måtte konkurrere om ressursene mot andre tilbud innen LAR. Det ville være svært uheldig om heroinutdeling skulle resultere i begrensninger i andre deler av LAR-tilbudet.

RIO går mot forslaget, og mener dette er noe man velger å foreslå fordi man ikke vil satse på folk. I stedet for å bygge ut behandlingsinstitusjonene, sikre overganger til kommunene og legge til rette for at folk skal delta i eget liv igjennom krav, gir vi deg heroin. Dette er det motsatte av verdighet. Det anføres at erfaringene fra andre land i liten eller ingen grad belyser hvorvidt enkeltpersoner kommer seg videre i livet, og at dette er et kostbart tiltak som vil dra ressurser fra andre deler av en underprioritert tjeneste.

Folkehelseinstituttet peker på at det er godt dokumentert at legemiddelassistert rehabilitering (LAR) har visse positive helsemessige konsekvenser, og at behandlingen på bakgrunn av det kunnskapsgrunnlaget vi har i dag, således bør fortsette. Da heroin som opiat ikke skiller seg avgjørende fra opioidene metadon og buprenorfin, er det prinsipielt ikke noe i veien for å bruke heroin som substitusjonsmedikament istedenfor de to andre. Folkehelseinstituttet vil likevel mene at behandling med metadon og buprenorfin generelt sett er å foretrekke siden de er sikrere og lettere å administrere. Det er imidlertid en viss støtte i litteraturen for at heroinsubstitusjon kan være et bedre individuelt tiltak for de pasientene som ikke drar nytte av substitusjonsbehandling med de to andre medikamentene. Da heroinsubstitusjon vil være et individuelt tiltak for en mindre gruppe personer i LAR, vil Folkehelseinstituttet ikke tro at et slikt behandlingsregime vil ha noen negativ innvirkning på folkehelsen, for eksempel ved spredning av heroin ut i samfunnet fra slik behandling. Tiltaket krever imidlertid betydelig kontroll og overvåkning.

KoRus Øst peker på at sentrale forskningsmiljø som SIRUS og SERAF har oppsummert forskning om bruken av heroin som substitusjonsmedikament. I hovedsak er dette erfaringer fra europeiske land som Sveits, UK, Nederland, Spania og Tyskland.

Kunnskapsoppsummeringene viser at heroinstøttet behandling kan gi reduksjon i illegal heroinbruk, nedgang i kriminalitet og bedrede sosiale forhold for gruppen som deltar. Visse grupper er imidlertid ekskludert fra modellprosjektene det er forsket på, hvilket gjerne defineres som gruppen «hard to reach, hard to treat». Levekår ellers viser tilnærmelsesvis samme nivå for gruppen som fortsatte heroinstøttet behandling, som for dem som forlot behandlingen. Hovedeffekten er lik som for tilsvarende belastede klienter i LAR – nemlig nedgang i bruk av illegal heroin og i kriminalitet. Tiltaket har ikke ført til at flere slutter å bruke heroin, men en nedgang i rekruttering. Fra Nederland viser randomiserte kontrollerte forsøk at litt under halvparten (40 prosent) hadde bedring innenfor minst ett av livsområdene fysisk helse, sosial eller psykiatrisk belastning, eller for rusing, som bruk av kokain. Men kontrollgruppen viste også signifikant forskjell i bedring. Kritikken inneholder omtrent som den over, – pasienter med særlige vansker er ekskludert, den er basert på selvrapportering fra sterkt motivert gruppe, mye kontakt med psykososiale tiltak/oppfølging som gjør det vanskeligere å vite hva som gir effekt, – heroinen, oppfølgingen eller begge deler.

KoRus Øst understreker to sentrale spørsmål som også reises i de norske og den danske kunnskapsoppsummeringen. Med de krevende rammer som heroinstøttet behandling må ha, vil tiltaket nå de mest utsatte gruppene som forslaget er ment for? Med heroinens korte virkningstid er det farmakologisk sett lite egnet som substitusjonsmedikament. Den enkelte i behandlingsopplegget må møte to-tre ganger pr dag 7 dager i uka. Helsepersonell må være kontinuerlig tilgjengelig. Behandlingen krever strenge kontrollrutiner, og man må også vurdere behovet for sikkerhetstiltak.

Medikamentet er sjelden grunnen til utskriving fra LAR, ofte er det store utfordringer knyttet til oppfølgingsregimet og kontrolltiltak. Det er derfor vanskelig å se for seg at de aller dårligste, som dette forslaget er ment for, vil makte å følge opp slik det beskrives. Det er også vektige grunner til å oppfatte at behandlingsstrukturen i dagens LAR ikke er utnyttet som potensiale for de mest hjelpetrengende. Med nye retningslinjer kunne det tenkes at man heller bør satse på å optimalisere tilbudet som allerede er etablert.

Fylkesmannen i Oslo og Akershus peker på at både metadon og buprenorfin er potente legemidler med en høy skaderisiko og fare for lekkasje til det illegale markedet. Det er et dilemma om man skal innføre ytterligere et dyrt legemiddel som har tilsvarende eller større risiko. Målgruppen er også en svært liten gruppe brukere. Man kan også spørre seg om det samme ville vært gjort dersom det var en annen marginal gruppe som ønsket seg svært dyre og risikofylte behandlinger for sine lidelser. Det anføres videre:

At gruppen som kunne nyttegjøre seg tilbudet er liten burde likevel ikke være et motargument dersom dette kan bidra til å redusere menneskelig lidelse og samfunnskostnader. Vi vet at målgruppen har store somatiske og psykiske lidelser, og vi vet at de står for en relativt stor del av rusrelatert kriminalitet. Om bruk av diacetyl morfin både kan bedre helsen og redusere kriminaliteten i denne gruppen, så er legitimerer det et forsøksprosjekt.

Fylkesmannens innstilling er at det bør være opp til LAR systemet, i samarbeid med bruker, ansvarsgruppe, fastlege osv. som avgjør hvilket legemiddel som synes å være mest hensiktsmessig for brukeren enten det er metadon, buprenorfin eller diacetyl morfin (heroin). Uansett i hvilken form man tenker å etablere et slikt prøveprosjekt vil det være en utfordring å faktisk inkludere de brukerne som mest kunne trenge et slikt tilbud.

Med de strenge kontrolltiltakene som sannsynligvis vil bygges opp rundt tiltaket vil det lett kunne føre til at de «tyngste» igjen faller utenfor.

Forslaget om å inkludere heroin i LAR i et prøveprosjekt støttes av Fylkesmannen i Vest-Agder, fordi en da vil få erfaringer fra Norge om hvor vidt dette er en behandling som kan hjelpe en gruppe som ikke klarer å nyttiggjøre seg ordinært opplegg i LAR; og hvorvidt det kan være en skadereduserende strategi for mindre kriminalitet og bedre helse. Erfaringer fra andre land (Tyskland, Nederland) viser en betydelig reduksjon av kriminalitet. Opplegget vil være kostnadskrevende på grunn av strenge kontrolltiltak, og fordi heroin omsettes raskere enn de legemidlene som i dag brukes i LAR, men dette bør ikke være et argument som taler mot utprøving. Det er heller ikke et gyldig motargument at dette kun vil gjelde få pasienter; da deres rett til behandling ikke skal nedprioriteres av den grunn. Det tyngste motargumentet er at dette kan bli satt inn som en lettvint løsning, uten at øvrige tiltak er prøvet ut i full skala.

Det må uansett gjøres en ny vurdering av om heroin skal inkluderes blant legemidlene i LAR, når forsøksperioden er over.

Fylkesmannen i Vestfold stiller seg bak flertallets forslag om å åpne for et tidsbegrenset forsøksprosjekt der behandling med heroin inkluderes i LAR. Som beskrevet i rapporten, forutsettes at prøveprosjektet må skje ved overvåket inntak under meget streng oppfølging og kontroll. Personene det gjelder må gis tett oppfølging i tillegg til medisineringen.

Pasient- og brukerombudene erfarer at rusfeltet trenger nye muligheter for behandling av de verst stilte rusmiddelavhengige og møter mange gripende historier fra mennesker som leter etter en siste sjanse til å oppnå en viss verdighet over livet. Pasient- og brukerombudene har ulike syn på forslaget om et tidsavgrensa forsøk der behandling med heroin inkluderes i LAR.

Flertallet er imot forslaget eller vil ikke ta stilling til det av prinsipielle grunner. De som går imot, frykter at behandling med heroin vil kunne innebære en fokusforskyving bort fra forsterket innsats for et framtidig liv i rusfrihet for flest mulig rusmiddelavhengige. Fem pasient- og brukerombud støtter flertallsforslaget om forsøk med heroin. Begrunnelsen er at dette er prøvd i andre land, og at det heller ikke i Norge bør være uprøvd når alle andre muligheter er forsøkt.

Norsk Pasientforening støtter forslaget dersom behandling og oppfølging legges til kvalifiserte fagmiljøer i MO-sentrene. Håp om opplevd verdighet er det sentrale, slik foreningen ser det.

Korus Vest støtter ikke forslaget om heroinutprøving. Tiltaket oppleves som lite aktuelt i kompetansesenterets nedslagsområde i region vest. Kompetansesenteret ønsker ikke at hovedstatens situasjon skal styre tiltaksinnretning på landsbasis. Det bør heller satses på differensiert LAR-behandling og økt ressurser til kommunale lavterskel bo- og omsorgstjenester som igjen kan skape rammer for at flere med størst problematikk kan nyttiggjøre seg LAR-behandling.

Norsk Psykologforenings hovedsynspunkt er at all substitusjonsbehandling forutsetter at det er del av et bredt behandlingstilbud. Erfaringene fra dagens LAR tilbud viser at dette i for liten grad er tilfelle. Enhver utvidelse av substitusjonsbehandlingstilbudet, uten samtidig absolutt krav om et etablert og fungerende psykologisk behandlingstilbud, sosialt støtteapparat og muligheter for utvikling av pasientens autonomi, vil foreningen advare mot.

Bærum kommune støtter ikke utvalgets forslag om et forsøksprosjekt om overvåket utdeling av heroin. Den gruppen som ville fått tilbud om utlevering av heroin i Bærum kommune, ville i alle tilfelle vært svært liten. Kommunen mener at økt tilgang på behandlingsplasser, bruk av godkjente legemidler, styrket rehabiliteringstilbud til de som deltar i LAR-behandling samt økt tilgang på fagkompetanse er helsemessig riktigere satsingsområder innen rusområdet.

Norsk Narkotikapolitiforening mener at norsk narkotikapolitikk må bygge på menneskers rett til et verdig liv. Verdighet for den enkelte rusmisbruker handler om å bli gitt muligheten til et liv uten rus. Tungt opiatavhengige trenger ikke et nytt medikament, våre tyngste rusmisbrukere trenger behandling og oppfølging som er individuell tilpasset og hvor behandlingsapparatet har en stor porsjon raushet ift den enkeltes behov og utfordringer

Da legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ble innført i Norge, skulle tilbudet inneholde flere tiltak som skulle bidra til rehabilitering. Dessverre ser vi i dag at rehabiliteringen er nærmest fraværende, og at tiltaket i stor grad dreier seg om utdeling av medikamenter. Vi begynner i feil ende ved å utsette misbrukerne våre for et nytt prosjekt. NNPF er negative til dette, og mener forslaget signaliserer at samfunnet gir opp å gi de tyngste rusmisbrukerne et verdig liv og dermed aksepterer at de skal være bundet til rusen livet ut.

For Trondheim kommune er ikke overvåket inntak av heroin en aktuell utfordring nå. Kommunens fokus er heller å få til mer treffsikre tiltak og legge til rette for ar flere kan klare seg etter andre typer behandlingsopplegg. En organisering av de kommunale tjenestene som både gir trygghet for den enkelte rusavhengige og for deres pårørende, er svært viktig. I møtet med brukerorganisasjonene er det dette de trekker frem, og ingen av organisasjonene har trukket frem «heroin på resept» slik det ble omtalt i media som et ønske. Trondheim kommune mener at forslaget om å dele ut gratis heroin strider mot samfunnets åpenbare plikt til å yte helsehjelp til alle. Forslaget kommer dessuten i konflikt med leger og andre helsearbeideres etiske plikt til å forebygge, behandle og følge opp pasienten over tid. Målet må være at den hjelpetrengende gis mulighet til å ta ansvar for eget liv med god helse og en verdig livssituasjon.