3 Forebygging

3.1 Jo før, jo bedre

Rusforebygging handler i første rekke om et inkluderende samfunn: Trygge bomiljø, arbeidsmuligheter og et godt arbeidsmiljø, gode oppvekstvilkår og fritidstilbud, utjevning av sosiale helseforskjeller, tiltak som hindrer marginalisering og innsats for å forebygge frafall i skolen. Dette er et sosialpolitisk ansvar på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer. I tillegg til befolkningsrettede tiltak, er det viktig å forebygge rusproblemer gjennom tidlig innsats. Det er godt dokumentert at slik forebygging virker.

Samhandlingsreformen skal bidra til å sikre god folkehelse og gode helse- og velferdstjenester. Framtidens utfordringer må møtes gjennom tverrsektorielt samarbeid, satsing på tidlig innsats og forebygging som virker. Det er potensial for bedre forebygging både i statlig og i kommunalt rusarbeid.

Regjeringen vil legge fram en tverrdepartemental folkehelsestrategi i 2013. Den skal sikre at framtidig politikkutforming i alle sektorer i større grad ivaretar helsehensyn og er i samsvar med overordnede mål på folkehelseområdet. Rusmiddelpolitikken må ses i sammenheng med både folkehelsestrategien og den generelle arbeids- og velferdspolitikken. De viktigste virkemidlene for å forebygge rusproblemer for den enkelte, tredjepersoner og for samfunnet, ligger her. Det rusforebyggende arbeidet må derfor omfatte et bredt spekter av innsatsområder, særlig hva gjelder tidlig innsats. NAV-reformen skal styrke den enkeltes mulighet på arbeidsmarkedet, både personer som står i fare for å falle ut av arbeidslivet, arbeidsledige og personer som trenger mer omfattende oppfølging og tiltak for å komme i arbeid.

Den norske og nordiske samfunnsmodellen, med universelle velferdsordninger, høy sysselsettingsgrad, små lønnsforskjeller, høy grad av medvirkning basert på likhet, rettigheter, utjevning av sosiale helseforskjeller satsing på folkehelse gir et solid fundament for videre utvikling av velferdssamfunnet. Rusmiddelpolitikken og det forebyggende arbeidet skal baseres på denne samfunnsmodellen.

Bruk av rusmidler medfører helserisiko. Risikoen for mange typer skader, sykdom og avhengighet tiltar med økt bruk. Rusmiddelbruk kan også ha skadelige konsekvenser for andre personer enn brukerne, og for samfunnet generelt. Derfor er det viktig å begrense forbruket.

Markedsmekanismer som tilbud og etterspørsel, pris og tilgjengelighet, gjelder også for rusmidler. Forskjellen er at rusmidler har et avhengighetspotensial, som er både pris- og etterspørselsdrivende. Aktørene er naturlig nok opptatt av fortjeneste og vil benytte tradisjonelle virkemidler for å påvirke etterspørsel og forbruk. Den forebyggende innsatsen må derfor ha virkemidler som retter seg mot både å redusere tilgjengelighet og etterspørsel. Streng regulering er påkrevd for å begrense skadene som rusmidler kan forårsake.

Å begrense tilgjengeligheten til rusmidler har vist seg å være det mest effektive forebyggende virkemidlet. Dette handler om en restriktiv alkoholpolitikk, forbud og innsats mot narkotikahandel og organisert kriminalitet, internasjonalt samarbeid og regelverksutvikling. Etterspørselsreduserende tiltak handler om forebygging, behandling, rehabilitering og skadereduksjon. Dette kapitlet omhandler tiltak og virkemidler som skal forebygge at rusproblemer oppstår og videreutvikler seg.

Rusproblemer er ofte sammensatte. Årsakene må forstås og løsningene må finnes med dette som utgangspunkt. Virkemidler av betydning for folkehelsen er lagt til mange ulike sektorer, blant annet til helse- og omsorgssektoren og arbeids- og velferdssektoren. Den forebyggende innsatsen krever forpliktende involvering fra flere nivåer og utstrakt tverrsektorielt samarbeid. For den framtidige rusmiddelpolitikken innebærer dette mer, tidligere og bedre samordnet forebygging.

3.2 Utfordringsbildet

Alkoholforbruket og alkoholrelatert sykdom, skade og innleggelser med alkoholrelaterte diagnoser, er en økende rusmiddelpolitisk utfordring. Samlet forbruk av rusmidler i Norge er likevel moderat, sammenliknet med de fleste andre land. Dette er et faktum som ofte overses og overskygges av problembeskrivelser. Den forebyggende og solidariske rusmiddelpolitikken har virket, og den skal det bygges videre på.

Kilde: SIRUS

Rusmiddelpolitikken har i stor grad rettet oppmerksomheten mot skader den enkelte påfører seg selv. Rusmiddelrelaterte ulykker og skader har imidlertid konsekvenser også for tredjepart. Den allmenne bruken av alkohol påvirker andres frihet. Spørsmålet om regulering av omsetning av alkohol handler derfor ikke bare om frihet til noe, men også om andres frihet fra noe. En kanadisk undersøkelse viser at 9 prosent av befolkningen i løpet av et år ble skadet av egen alkoholbruk, mens 33 prosent ble skadet av andre personers drikking.1 Passiv røyking har vært et avgjørende premiss for de restriktive tiltakene i tobakkslovgivningen. Dette perspektivet har imidlertid vært mindre framtredende i rusmiddelpolitikken i de siste tiår, selv om grunnlaget for politikken historisk sett i stor grad var bygget på tredjepartsinteresser. Konsekvenser for tredjepersoner, det vi kaller passiv drikking, skal være premissgivende for rusmiddelpolitikken. Vold utøves ofte av personer som er alkoholpåvirket, også i nære relasjoner. For hver person med rusproblemer er det også mange pårørende som rammes. Tilgjengeligheten til en lovlig vare som alkohol må avveies mot dette. Utgangspunktet er at ingen skal bli plaget av andres rusmiddelbruk.

Rusrelaterte problemer omfatter mer enn avhengighet, blant annet somatiske plager og akutte skader, alkoholforgiftning og skader i fosterlivet. Rusrelaterte problemer er derfor ikke bare knyttet til storforbrukere. Det går ingen klar grense mellom skadelig og ikke-skadelig alkoholbruk, og mellom bruk og det som folk flest kaller «misbruk». De aller fleste mener, med rette, at de har et uproblematisk alkoholforbruk, men denne oppfatningen må nyanseres. Oppfatninger av drikkepraksis, spesielt «alkoholmisbruk», har endret seg i takt med endringen i gjennomsnittlig alkoholforbruk. Jo høyere det allmenne forbruket blir, desto mer drikking skal til før det oppfattes som problematisk. Det er den store gruppen med moderat forbruk av rusmidler, først og fremst alkohol, som forårsaker mest skade og sykdom, og som påfører samfunnet de største kostnadene. Det betyr at de totale innsparingene ved redusert totalforbruk er størst i denne gruppen, og mindre blant personer med et høyt og mer problematisk forbruk. Den solidariske rusmiddelpolitikken begrunnes med behovet for å beskytte de som er mest utsatt. Den restriktive rusmiddelpolitikken er først og fremst begrunnet med hensynet til skader og problemer forårsaket av det store flertall, som ikke er storforbrukere. Studier viser at forbruket også faller blant dem som drikker mest, når totalforbruket går ned.

Det er avgjørende å oppnå tilstrekkelig oppslutning i befolkningen om dette som begrunnelse for pris- og tilgjengelighetsvirkemidlene. For alkohol er det også et spørsmål om balanse mellom regulering av en lovlig, men ikke alminnelig, handelsvare versus individuell frihet og ansvar.

Narkotikaforbruket har vært ganske stabilt i flere år. Utfordringen er å sørge for at enda færre bruker narkotika. Dette kan vi oppnå ved å redusere antallet som begynner å bruke og hjelpe brukere til å redusere forbruket, særlig det mest skadelige, og om mulig slutte.

Tilgjengeligheten til narkotika er stor over hele landet, og prisnivået er lavere enn før. Dette kan bidra til å øke forbruket. I følge ungdom selv er bruk av narkotika relativt vanlig og foregår åpenlyst. Dette kan være uttrykk for større aksept for bruk av illegale rusmidler og at den sosiale kontrollen er tilsvarende mindre. Det samme synes å gjelde for bruk av dopingmidler. Noe av dette kan tilskrives den såkalte flertallsmisforståelsen, at mange overvurderer jevnaldrenes rusmiddelbruk sammenliknet med sin egen. Uansett må holdningsutfordringen tas på alvor.

Omsetning av narkotika, dopingmidler og legemidler foregår i økende grad på internett. Mange unge henter informasjon om ulike rusmidler og mulige skadevirkninger på nettet, uten garanti for at denne informasjonen er kvalitetssikret. Dette er en relativt ny utfordring, og internett som informasjons- og distribusjonskanal må vies større oppmerksomhet.

Bruken av dopingmidler er bekymringsfull. Mengden som inntas av den enkelte bruker ser ut til å være økende. Det er nødvendig å mobilisere mot doping for å begrense tilgjengeligheten, og øke oppmerksomhet og kunnskap om doping når det gjelder forebygging og behandling. Bruk av dopingmidler dreier seg i hovedsak om anabole androgene steroider, det vil si muskelbyggende og mannliggjørende etterlikninger av kjønnshormonet testosteron. Steroider er ikke rusmidler, fordi stoffet ikke inntas med tanke på en ruseffekt. Bruk av dopingmidler og rusmidler er delvis overlappende, og delvis dreier det seg om ulike brukergrupper. Den forebyggende innsatsen vil langt på vei være lik både hva gjelder målgruppe og aktører, og forebygging av dopingbruk skal integreres i allerede etablerte strukturer. Det er formålstjenlig å se bruk av steroider og andre dopingmidler i sammenheng med rusmiddelpolitikken, både når det gjelder forebygging og behandling.

Sammenliknet med bruk av alkohol og narkotika, er bruk av doping et begrenset fenomen. Holdningene til og bruken av dopingmidler er likevel bekymringsfull. Det er avgjørende å mobilisere mens utviklingen fortsatt er i en tidlig fase.

Barnevern-, utdannings-, helse- og omsorgs-, arbeids- og velferds- og justissektoren retter i stor grad innsatsen mot samme målgruppe, til dels uavhengig av hverandre. I tillegg opererer frivillige og ideelle aktører på samme felt. Det er stor kreativitet innen det forebyggende arbeidet, og aktiviteten bærer preg av gode intensjoner. Arbeidet kan koordineres bedre og i større grad baseres på kunnskapsbaserte metoder og felles løsninger.

Oppdage tidlig

Alle barn har et grunnleggende behov for å bli sett og bli tatt vare på, og voksne har et ansvar for å se og ivareta. Barn som har vært utsatt for vold, overgrep, omsorgssvikt, eller har nærstående med rusproblemer eller psykisk lidelse, har høy sannsynlighet for å utvikle rusproblemer. Disse barna blir ofte oversett og ikke ivaretatt på grunn av voksnes uvitenhet, mangel på faglig trygghet og frykt for å intervenere i privatlivets fred. Undersøkelser fra Folkehelseinstituttet viser at det er om lag 80 000 barn og unge med behandlingstrengende psykiske lidelser, men at bare halvparten får den hjelpen de trenger. Det er nødvendig å sette inn hjelpetiltak tidligere for å hindre problemutvikling. Slik hjelp er dessuten mindre ressurskrevende enn hjelpetiltak som igangsettes senere.

Dessverre overses mange barn og unge, og mange utsatte barn identifiseres for sent. Utfordringen er å sørge for at bekymringer utløser handling og oppfølging hvor det er nødvendig, og at alle som trenger det, får god hjelp jo før, jo heller.

Å identifisere et hjelpebehov skal ikke være en vilkårlig handling som er opp til den enkeltes forgodtbefinnende. Det må være basert på forsvarlig kompetanse og etikk. Det forutsetter opplæring i identifisering, symptomavveining og oppfølging av personell som arbeider med og er i kontakt med barn og unge, voksne og eldre. Det gjenstår fortsatt omfattende kompetansebygging før tjenesteutøvere er trygge i identifisering og inngripen i en mulig problemutvikling.

Å identifisere et mulig problem er ikke tilstrekkelig i seg selv. Bare å identifisere uten å avhjelpe kan gjøre vondt verre. Å identifisere er første fase. Neste fase er å sette inn hjelpetiltak. I en tidlig fase, og dersom problemene ikke er omfattende, kan dette skje med relativt enkle virkemidler. Disse virkemidlene må imidlertid utvelges, gjøres kjent og implementeres.

Det horisontale samarbeidet mellom ulike sektorer er ikke tilfredsstillende, verken på statlig eller lokalt nivå. Det er stor sannsynlighet for overlapping og dobbeltarbeid. Mange aktører har sine egne tiltak, som isolert sett er gode, men det er ikke tatt tilstrekkelig høyde for at tiltakene samvirker og utfyller hverandre. Dette er verken rasjonelt eller bærekraftig. Det er nødvendig å etablere systemer og rutiner som skal sikre at tiltak, handlingsplaner og strategier er koordinert og omforent.

Mange ulykker og skader skjer under rusmiddelpåvirkning. Bruk av rusmidler er ofte medvirkende årsak til samtidige somatiske og psykiske lidelser, og sosiale og arbeidsmessige problemer. Det er fortsatt en utfordring å få de ulike tjenestene til systematisk å spørre og samtale om bruk av rusmidler ved konsultasjoner, oppfølgingssamtaler og innleggelser.

Utvikling av rusproblemer kan skje i alle livets faser og er ikke avgrenset til barn og unge. Det økende alkoholforbruket skjer hovedsakelig i den voksne befolkningen. Eksperimentell bruk av sentralstimulerende rusmidler, også kalt rekreasjonsbruk, ser en gjerne i mer ressurssterke grupper enn de som vanligvis forbindes med problematisk bruk av narkotika. Disse utfordringene må tas med i det forebyggende arbeidet.

3.3 Kunnskapsbasert tilnærming

3.3.1 Kunnskapsbasert forebygging

Rusrelaterte skader og problemer har mange omkostninger for samfunn og individ. Forebyggingen tar primært sikte på å hindre at disse oppstår, sekundært å begrense og reversere problemutvikling, og i siste instans å reparere. Mye forebyggende innsats har hatt gode intensjoner, men har ikke alltid vært basert på virkemidler som har gitt ønskede resultater. Eksempelvis tyder internasjonal forskning på at atferdspåvirkende programmer er lite effektive, samtidig som de gjennomgående er lite kostnadseffektive.2

Målet er å konsentrere innsatsen om de virkemidlene som vi vet virker. Forebygging koster, og de best tilgjengelige virkemidlene og metodene må brukes. De aller viktigste er generelle velferdsordninger og en fordelingspolitikk som utjevner sosiale forskjeller. Regulatoriske virkemidler er og effektive og lite kostnadsdrivende. Men slike virkemidler kan bli upopulære og miste tilslutning i befolkningen om de strekkes for langt. Kampanjer og andre informasjonstiltak er mindre kontroversielle, men slike initiativ har vist mindre effekt som isolerte tiltak.

Et inkluderende samfunn og arbeidsliv forebygger sosiale og helsemessige problemer, og motvirker dermed også risikofull rusmiddelbruk. Universelle virkemidler som begrenser tilgjengelighet og etterspørsel er svært effektive for å redusere alkoholrelaterte skader og avhengighet. Mye tyder på at det samme gjelder også for ande rusmidler. Norsk rusmiddelpolitikk, særlig alkoholpolitikken, har i betydelig grad vært basert på disse regulatoriske virkemidlene. Det har i tillegg blitt drevet ulike typer individrettede forebyggingsprogrammer i regi av både nasjonale og lokale myndigheter og frivillige organisasjoner. For at rusmiddelpolitikken skal ivareta et høyt beskyttelsesnivå for rusmiddelskader, må de universelle virkemidlene som vi vet har god effekt benyttes. Dette er imidlertid ikke tilstrekkelig. Disse virkemidlene må understøttes av supplerende individrettede tiltak. Kravet er også her at disse skal være kunnskapsbaserte. For å sikre et høyt beskyttelsesnivå, må politikken bestå av en helhetlig sammensatt pakke av tiltak.

3.3.2 Rusmiddelpolitiske handlingsplaner

Ansvaret for det rusforebyggende arbeidet er i stor grad lagt til kommunene. Systematikk og langsiktighet er viktige suksessfaktorer for å nå målet. Det forutsetter god planlegging og bruk av anerkjente planverktøy. Etter alkoholloven er kommunene pålagt å utarbeide en alkoholpolitisk handlingsplan, og de oppfordres til å utarbeide en helhetlig rusmiddelpolitisk handlingsplan som også omfatter andre rusmidler. Planen bør omfatte alle kommunens rusmiddelpolitiske virkemidler, fra universelle forebyggingsstrategier som skjenkepolitikken, til behandling for personer med rusproblemer.

Rusmiddelpolitiske handlingsplaner er gode hjelpemidler for administrasjonen, men de er ofte ikke tilstrekkelig forankret i politisk ledelse i kommunen.3 Regjeringen mener det er viktig at kommunepolitikerne bevisstgjøres det kommunale ansvaret og at det ses helhetlig på tiltak for å redusere skadevirkningene av rusmiddelbruk.

Arbeidet med alkoholpolitiske og rusmiddelpolitiske handlingsplaner må inngå som en del av kommunens alminnelige planarbeid. Folkehelseloven stiller krav om at kommunene skal fastsette overordnede mål og strategier for å møte folkehelseutfordringene de har, herunder utfordringer på rusmiddelområdet. Rusmiddelpolitikken må forankres i kommunens folkehelsearbeid, og kommunens rusmiddelpolitiske handlingsplan bør vektlegge folkehelseperspektivet blant annet i skjenkepolitikken. Rusmiddelpolitikken må videre forankres som en del av arbeids- og velferdsforvaltningens arbeidsrettede innsats og sosiale tjenester overfor utsatte grupper. Helsedirektoratet vil i løpet av 2012 utarbeide en veileder i å integrere folkehelse i planlegging.

Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder for kommunenes arbeid med rusmiddelpolitiske handlingsplaner. De regionale kompetansesentrene for rusmiddelspørsmål (KORUS) skal bistå kommunene i arbeidet med rusmiddelpolitiske handlingsplaner. Veilederen skal oppdateres for å tydeliggjøre de kravene folkehelseloven setter til kommunene når det gjelder helsefremmende og forebyggende arbeid på rusområdet. Veilederen skal også tydeliggjøre arbeids- og velferdsforvaltningen som viktig samhandlingspart i dette arbeidet.

Den rusmiddelpolitiske handlingsplanen omfatter i hovedsak alkohol og narkotika. Det er også utfordringer knyttet til bruk av dopingmidler og vanedannende legemidler. Kommunene må ha oversikt over eventuelle utfordringer knyttet til disse midlene, og rusmiddelpolitisk handlingsplan er et mulig sted for kommunene å drøfte dette.

Regjeringen vil:

• Redusere rusrelaterte problemer og konsentrere den forebyggende innsatsen om effektive virkemidler

• Prioritere tidlig innsats, arbeidsinkludering, regulatoriske og befolkningsrettede virkemidler og vektlegge hensynet til de som utsettes for passiv drikking.