6 Tilgjengelige og helhetlige tjenester

Mennesker med rusproblemer er ulike som befolkningen ellers. Behovet for hjelp og støtte varierer mye, både individuelt, mellom aldersgrupper og når det gjelder tilleggsproblemer. Mange som har alkoholproblemer kommer seg ut av problemene ved egen hjelp eller med litt hjelp fra andre. Amerikanske helseundersøkelser kan tyde på at det samme gjelder for personer med narkotikaproblemer.1 Noen lever med rusproblemene uten behandling. Mange har moderate til alvorlige rusproblemer og trenger sammensatt og samtidig hjelp fra en rekke tjenester over flere år.

Et fåtall bruker rusmidler for første gang allerede i 10–12-års alder eller i ungdomsskoletiden. Skolehelsetjeneste, pedagogisk-psykologisk tjeneste (PP-tjeneste), barnevern eller fastlege kan være første kontaktpunkt for barnet, ungdommen eller pårørende. I andre tilfeller identifiseres problemene i voksen alder, for eksempel ved lokalt NAV-kontor, på studiestedet, arbeidsplassen eller i hjemmet, av omsorgstjenesten, ved konsultasjon hos fastlegen eller ved innleggelse i sykehus for en somatisk sykdom.

6.1 Status

Antall personer med registrerte rusproblemer i kommunene og i spesialisthelsetjenesten er en indikasjon på omfanget av rusproblemer i befolkningen. Tall fra Norsk pasientregister for 2011 viser at om lag 25 000 personer fikk tverrfaglig spesialisert behandling for sine rusproblemer. I tillegg ble et betydelig antall pasienter med rusproblemer som bidiagnose, behandlet innen psykisk helsevern med en psykiatrisk hoveddiagnose. Alkohol og bruk av opiater er de hyppigst forekommende rusmidlene blant pasienter med rusproblemer i spesialisthelsetjenesten. Det er registrert 30 000 personer over 18 år som mottar kommunale tjenester som følge av rusproblemer.2 En lav andel kommuner har foretatt kartlegginger av omfang av rusproblemene. Av de beregninger som er foretatt, er det en tendens til at omfanget av personer med rusproblemer øker med kommunestørrelse og kommunesentralitet. Data fra de kommunene som har registrert personer med et rusproblem, viser et snittall per 1 000 innbyggere for fylkene på 8,3 registrerte personer. På landsbasis er det store variasjoner, med Oslo som har det høyeste gjennomsnittlige antallet registrerte personer med et rusproblem, etterfulgt av Østfold, Hordaland og Aust-Agder. Lavest ligger Sogn og Fjordane og Buskerud.3

Kommunens samlede innsats for å forebygge at rusproblemer oppstår og for å gi hjelp kalles gjerne lokalt rusarbeid. Det lokale rusarbeidet retter seg mot hele befolkningen, mot risikoutsatte grupper og mot dem som allerede har et rusproblem og deres omgivelser. Arbeidet omfatter alle typer rusproblemer. Tjenestetilbudet kan omfatte råd og veiledning, hjelp til å få en ordnet økonomi, boligtjenester, hjemmetjenester, personlig assistanse, arbeids- og arbeidsrettede tiltak og fritidstiltak. Andre aktuelle tjenester kan være: psykisk og somatisk helsetjeneste, oppsøkende ambulante tjenester/nærmiljøbaserte team, tilbud til pårørende, lavterskeltilbud, utredning, behandling og henvising til, samt oppfølging under og etter behandling, i spesialisthelsetjenesten eller fengsel.

Det samlede lokale tjenestetilbudet til personer med rusproblemer omfatter tjenester fra en rekke sektorer. Sentrale tjenesteytere er arbeids- og velferdsforvaltningen, fastlege, helsestasjon, skolehelsetjeneste, barnevern, de hjemmebaserte omsorgstjenestene, sykehjem, psykologer, rus/psykisk helseenheter i kommunen, boligtjenester og lavterskel helsetiltak.

NAV-kontoret er kontaktsted for arbeids- og velferdsforvaltingen lokalt og tilbyr et bredt spekter av statlige arbeidsrettede tiltak og kommunale sosiale tjenester. NAV-kontorene skal som et minimum tilby råd og veiledning, økonomisk sosialhjelp, kvalifiseringsprogram og midlertidig botilbud. Utover disse oppgavene står kommunene fritt til å legge også andre kommunale tjenester til NAV-kontoret. Erfaringer så langt viser at om lag 80 prosent av kommunene har lagt det som omtales som rusbehandling til NAV-kontoret. Bare åtte prosent av kontorene har lagt inn tiltak for mennesker med psykisk sykdom.4

Barneverntjenestens hovedoppgaver er å sikre at barn som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling, får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid, og å bidra til at barn og unge får trygge oppvekstvilkår. Dersom det er rimelig grunn til å anta at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven, har barneverntjenesten rett og plikt til å iverksette dette.

Visjonen for norsk boligpolitikk er at alle skal bo godt og trygt. Kommunene skal sørge for å gi hjelp til dem som ikke selv klarer å skaffe seg en egnet bolig og bli boende i den.

Staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste. De regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, tilbys spesialisthelsetjeneste. Spesialisthelsetjenesten skal sørge for tverrfaglig spesialisert behandling i form av polikliniske tjenester, dag- og døgnbehandling for rusavhengige.

Ved at rusinstitusjoner fra 2004 ble hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven, fikk pasienter på slike institusjoner rettigheter etter lov om tannhelse. Pasientene har rett til vederlagsfrie tannhelsetjenester fra fylkeskommunen, forutsatt at oppholdet i institusjon har en varighet på minst tre måneder. Tilbudet ble utvidet i 2006 og 2008 til å omfatte dem som er under kommunal rusomsorg og legemiddelassistert rehabilitering. I tillegg gis noe tannbehandling som del av lavterskel helsetilbud i kommunene.

Private aktører tilbyr en rekke tjenester basert på avtaler med kommuner eller regionale helseforetak, eller på frivillig basis. Private aktører tilbyr omsorgstiltak, behandlingstiltak og aktivitetstiltak.

6.2 Utfordringer

Det har vært satt inn en omfattende innsats på rusfeltet de senere årene, både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Brukerorganisasjoner og fagmiljøer peker imidlertid på at tjenestene må komme tidligere inn og at tilgjengeligheten til tjenestene må bli bedre. Manglende samhandling er en annen viktig utfordring. Mange brukere og pasienter opplever problemer når ansvaret for videre oppfølging overføres til nye tjenester. Denne samhandlingsutfordringen oppleves både innenfor og mellom sektorer og nivåer. En oppdatering av Rusreform-evalueringen tyder på at samhandlingen mellom forvaltningsnivåene, de spesialiserte tjenestene til personer med rusproblemer, og kommunale tjenester, ikke fungerer godt nok.5 Hjelpetilbudet oppleves som fragmentert. Brukere med behov for døgnopphold og spesialisert behandling henvises til tverrfaglig spesialisert behandling, ofte med lange ventetider. Etter opphold i spesialisthelsetjenesten, kommer brukeren eller pasienten tilbake til kommunen og eventuelt nye tiltak. Fra kommunalt hold hevdes det at det er vanskelig å skape kontinuitet i behandlingen. Overgangen mellom statlige og kommunale tjenester skaper ofte brudd i behandlingen, og konsekvensen er en dårligere helsesituasjon for brukerne. Det er gode samarbeidsrelasjoner mellom første- og andrelinjetjenesten, men dette har ofte bakgrunn i personlig kjennskap, ikke strukturen i behandlingskjeden.

Flere aktører understreker behovet for å tydeliggjøre oppgaver og ansvar for de enkelte tjenestene. For rusavhengige med omfattende hjelpebehov er de største utfordringene somatisk og psykisk sykdom, mangel på egnet bolig og mestring av hverdagen og boforholdet. Andre tilleggsutfordringer er manglende tilknytning til meningsfulle aktiviteter, arbeid og sosiale nettverk.

Hovedutfordringene er dokumentert gjennom evalueringer, tilsyn, revisjoner og brukernes egne erfaringer.6

6.3 Styrket samhandling – lokalbaserte tjenester

Tjenestene skal bygge på et sterkt bruker- og mestringsperspektiv. Dette inkluderer pårørende som ressurs og samarbeidspart. Tilrettelegging og mestring av hverdagen for den enkelte og for pårørende er både et mål i seg selv og et viktig redskap for å forebygge tilbakefall og gjentatte innleggelser. Brukere og pårørende skal oppleve en tjeneste som griper tidlig inn, som er tilgjengelig og som samhandler.

Samhandlingsreformen gir overordnede føringer for organisering av helse- og omsorgstjenestene. Gjennom kompetansetiltak, økonomiske virkemidler og anbefalinger og forslag til organisatoriske løsninger skal det legges til rette for å styrke kommunale tjenester kombinert med en tilgjengelig, desentralisert og understøttende spesialisthelsetjeneste. Frivillige og ideelle aktører utgjør sammen med det offentlige tjensteapparatet utgjøre et samlet og helhetlig tilbud. At brukere og pasienter får hjelp lokalt kan bidra til å opprettholde hverdagens rutiner og tilknytningen til nærmiljøet og sosiale nettverk.

Samhandlingsreformen stiller forventninger til at kommunene skal ivareta flere funksjoner. Ulike tjenester vil kunne dekke noen av de samme funksjonene. Det gjelder både omsorgs- og behandlingsfunksjoner, det vil si funksjoner knyttet til å bo, få oppfølging, hjemmebesøk, beredskapsfunksjoner, krisesamtaler, noen å ringe til, kortvarige døgnopphold og avrusing. Lokal kompetanse, tilgjengelige ressurser og brukernes preferanser kan innvirke på hvem som ivaretar hvilke funksjoner. Dette gjelder både innenfor og mellom tjenestenivåene i helse- og omsorgstjenesten.

Det er en forventning om et tett samspill mellom nivåene tuftet på det lovfestede sørge-for-ansvaret som både kommunene og spesialisthelsetjenesten har. Gjennom dette samspillet og i samspill med andre aktører må tjenestene sørge for at brukerne får oppfylt sine behov for et helhetlig og sammenhengende tilbud. Dette gjelder også etter hvert som kommunene tar et større ansvar for flere funksjoner. Det er brede grenseflater innad og mellom lokale, kommunale og spesialiserte tjenester. Disse grenseflatene må være samarbeidssoner hvor det må tas felles ansvar, slik at brukernes og pårørendes behov møtes best mulig.

Kommuner, bydeler, tverrfaglig spesialisert behandling, distriktspsykiatriske sentre og barne- og ungdomspoliklinikker må utgjøre en lokalbasert helse- og omsorgstjeneste som er kjennetegnet av tilgjengelighet, tidlig innsats, god oppfølging og helhet og godt samarbeid mellom helse- og omsorgstjenester og andre aktører, som for eksempel barnevern og kriminalomsorgen. I alle tjenester skal det legges vekt på å bistå brukeren.

I helse- og omsorgstjenesteloven er det stilt krav om at kommuner og helseforetak skal inngå avtaler om samarbeid om en rekke oppgaver, blant annet om retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud. Samarbeidsplikten gjelder alle pasientgrupper, også personer med rusproblemer. Avtalene legger til rette for helhetlige, individuelt tilpassede, kontinuerlige og sammenhengende behandlingskjeder. Konkrete løsninger må utvikles lokalt i et samarbeid mellom tjenester og nivåer. Forpliktende samarbeid innebærer at kommunene med kompetanse og støtte fra spesialisthelsetjenesten skal kunne gi bedre oppfølging og håndtere flere situasjoner selv. Ett ønsket resultat er også færre henvisninger og at kvaliteten på henvisningene styrkes.

Mange har stor risiko for tilbakefall fra behandling. Hjelpetilbudet, herunder både organisering og arbeidsform, må videreutvikles og være tilpasset pasientenes livssituasjon. Det spesialiserte helsetjenestetilbudet bør bli mer fleksibelt, med raskere intervensjoner og støtte over tid. Pasienter med langvarige oppfølgingsbehov, bør få tilgang til spesialisthelsetjenesten uten ny henvisning. Tilgjengelighet og kontinuitet er særlig viktig for pasienter med behov for tverrfaglige tjenester over mange år.

Eksempler på økt fleksibilitet kan være nye digitale kontaktformer og andre former for støtte og omsorg som kan øke pasientens tilgang til tjenestene, med liten ressursinnsats. Begrep som «åpen retur» og brukerstyrte plasser (se omtale kapittel 6.7.1) der pasienten selv kan skrive seg inn, gjør at pasienten selv kan bestemme når han/hun har behov for innleggelse eller annen type oppfølging. Spesialisthelsetjenesten skal gjøres mer tilgjengelig gjennom veiledning, felles konsultasjoner og ambulante tjenester.

Kompetanse på samarbeid utvikles i fellesskap. Erfaringer fra samarbeid mellom kommuner og distriktspsykiatrisk senter på Jæren, fra Lovisenberg sykehus (psykiatrisk avdeling) i Oslo og bydeler i Oslo, tyder på at fortløpende felles vurdering av ressurser, muligheter og prioriteringer på tvers av nivåene, kan være et sterkt virkemiddel. Det vil derfor ofte være viktig å vurdere felles tiltak med felles finansieringsbidrag. ACT-team med felles forankring er et godt eksempel7.

Begrepet lokalmedisinske sentre brukes ofte om helsetilbud der en eller flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten om tjenester til pasienter før og etter, eller i stedet for innleggelse i sykehus. Lokale forhold og behov avgjør hvilke funksjoner som legges til slike sentre eller til andre modeller for samorganisering av tjenestene. Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) peker på at det er mange fordeler ved å samlokalisere allmennlegetjenester, fysikalsk rehabilitering, psykisk helse og tjenester til personer med rusproblemer i lokalmedisinske sentre.

Den statlige tilskuddsordningen til å utvikle samhandlingstiltak og lokalmedisinske sentre kan også omfatte prosjekter som har tilbud til personer med rusproblemer. Målet i nasjonal helse- og omsorgsplan er å samle funksjoner når det er nødvendig av hensyn til kvalitet, men samtidig desentralisere når det er mulig, for å gi brukere og pasienter et bredest mulig tilbud i nærmiljøet.

En del av NAV-kontorets virksomhet er knyttet til arbeidsrettet rehabilitering. NAV-kontoret har ansvar for menneskers behov for å få arbeid eller beholde arbeid. NAV-kontoret har også ansvar for å gi et hensiktsmessig arbeids- og tilretteleggingstilbud, motivere, tilrettelegge og kvalifisere for arbeid eller arbeidsrettede aktiviteter. Det er et mål at Samhandlingsreformen vil føre til mer samarbeid mellom arbeids- og velferdsforvaltningen og helse- og omsorgssektoren, særlig for personer med rusproblemer og/eller psykiske problemer. For å få til et godt samarbeid er det nødvendig med tiltak som kan bygge bro mellom behandling og medisinske rehabiliteringstiltak på den ene siden, og arbeids- og velferdsforvaltningens arbeidsrettede tiltak på den andre siden. I dag er ikke samarbeidet mellom de to tjenestene godt nok. I tråd med samhandlingsreformen og NAV-reformen er det behov for å utvikle lokale samarbeidsmodeller mellom kommunale helsetjenester og de lokale NAV-kontorene. Det er viktig å utvikle et helhetlig tjenestetilbud og legge vekt på arbeidsdimensjonen og motivasjon for å arbeide, også når personer med rusproblemer mottar bistand fra helse- og omsorgstjenestene.

Det bør utvikles et godt samarbeid mellom helse- og omsorgstjenesten og barneverntjenesten, slik at tjenestene kan komme tidlig inn og gi god oppfølging. Under institusjonsopphold etter barnevernloven er barnevernets rolle å sørge for å tilrettelegge et tilbud som kan ivareta barnets omsorgssituasjon. Helsetjenesten skal sørge for behandling av rus og psykisk sykdom.

Private, ideelle og frivillige samarbeidspartnere vil spille en viktig rolle også i det fremtidige tjenestetilbudet (for omtale av private aktører, se kapittel 6.9).

Pasientforløp og behandlingsforberedende tiltak

Mange personer med rusproblemer har tilleggsproblemer og behov for flere tjenester samtidig. Mange vil ha behov for hjelp over lang tid, men intensiteten i hjelpebehovet kan variere. Når pasienten blir henvist til eller selv oppsøker spesialisthelsetjenesten for hjelp, er det grunn til å anta at rusproblemet har utviklet seg over noe tid. Disse pasientene kan ha behov for fastlege, psykolog- og sykepleietjeneste. De kan også ha behov for bolig, hjelp til å mestre boforholdet, polikliniske og ambulante spesialisthelsetjenester, tidvis innleggelse enten på brukerstyrt plass, i distriktspsykiatrisk senter eller i en akuttavdeling. I tillegg kommer arbeidsrettede og sosiale tiltak og tiltak fra barneverntjenesten og kriminalomsorgen.

Studier med livsløpstilnærming tilsier at rusavhengighet bør forstås som en kronisk sykdom som krever behandling og oppfølging over lang tid.8 Med grunnlag i en slik forståelse, må tjenestene til rusavhengige i spesialisthelsetjenesten og kommunene være organisert på samme måte som til pasienter med kroniske sykdommer.

Behandlingsstart bør ses som en egen fase i behandlingsforløpet. Kommunene, spesialisthelsetjenesten, pasientene, pårørende og andre bidrar til å komme i gang med behandlingsstart. Det er viktig at det ikke oppstår brudd i behandlingsforløpet. Derfor må det legges vekt på involvering av relevante aktører og overgangen fra behandlingsstart til aktiv behandlingsfase. I den aktive behandlingsfasen vil spesialisthelsetjenesten ha en mer dominerende rolle, samtidig som intensitet og samarbeid med ulike aktører tilpasses den individuelle endringsprosessen.

Behandling og aktiv deltakelse i samfunnet bør ses i sammenheng. Arbeidsrettede tjenester fra arbeids- og velferdsforvaltningen, stabile tjenester fra kommunen kombinert med en lett tilgjengelig spesialisthelsetjeneste, bør vurderes gjennom hele behandlingsforløpet, ikke minst for å kunne forebygge behandlingsavbrudd og tilbakefall.

6.4 Tilgjengelige og helhetlige lokale tjenester

I det følgende beskrives tjenestenes bidrag for å sikre tilgjengelige og sammenhengende tilbud.

6.4.1 Kommunal helse- og omsorgstjeneste

Svangerskaps- og barselomsorg

I perioden med svangerskap og barnets første leveår er de fleste kvinner i kontakt med helsetjenesten over lengre tid. Kontakten åpner for mulighet til å avdekke rusproblemer og til å følge opp risikobruk med tidlig innsats. Det er viktig å få til gode samtaler og refleksjon om bruk av rusmidler. Rådgivende livstilssamtale tidlig i svangerskapet kan bidra til å redusere alkoholskader hos fosteret. Helsetjenesten har et ansvar for å spre kunnskap om at all rusbruk bør unngås under svangerskapet, særlig i første del.

Helsestasjon- og skolehelsetjenesten

Helsestasjon- og skolehelsetjenesten er en helsefremmende og forebyggende helsetjeneste som arbeider individ- og miljørettet. Tjenesten har et stort potensial for å forebygge rusproblemer. Tjenesten har svært høy oppslutning i befolkningen, og er et tilbud både til gravide og til barn og unge i alderen 0–20 år. Undersøkelser viser også at befolkningen har høy tillit til tjenesten. Nesten 100 prosent av norske barn har vært på 2-årskontroll. For 4-årskontroll er tallet 95 prosent.9

Skolehelsetjenesten har en unik mulighet til å nå enkeltindivider og grupper. Tjenesten kan oppdage problemer og risikofaktorer tidlig. Mye av grunnlaget for senere helsetilstand legges i den livsstilen og de mestringsstrategiene som etableres i skolealderen.

Skolehelsetjenesten skal arbeide for å skape et godt og helsefremmende læringsmiljø i samarbeid med skolen. Tjenesten må ha spesiell oppmerksomhet på risikogrupper. I samarbeid med skolen bør den ha strategier som innebærer tilbud til og oppfølging av elever med rusproblemer. Når tjenesten er regelmessig til stede og har fokus på rus, tar mange elever kontakt ved bekymring for eget, foreldres eller venners rusmiddelbruk. Tjenestens frie stilling i forhold til skole, elever og foresatte gir mulighet til å bygge allianser og løse problemer. At skolehelsetjenesten har godt samarbeid med andre, er nødvendig for å kunne gi hjelp og oppfølging.

Helsestasjon for ungdom er et supplement til skolehelsetjenesten. Den når også unge som ikke går på skole. Tjenesten har et tverrfaglig samarbeid med skolehelsetjenesten og andre faggrupper og etater i kommunen. I likhet med skolehelsetjenesten henvises det videre ved behov for behandling.

Fastlegen

Fastlegene har ansvar for at innbyggerne på deres liste får nødvendige allmennlegetjenester. Listeansvaret omfatter allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus.

Nær hele befolkningen er tilknyttet en fastlege. Et av målene med ordningen er å legge til rette for kontinuitet i lege-pasient-forholdet. Et kjent menneske bidrar til trygghet og kan ha stor betydning, blant annet for pasienter med alvorlige rusproblemer.

Fastlegene er i en gunstig posisjon til å kunne forebygge og avdekke skadelig bruk av rusmidler. For eksempel kan standardiserte kartleggingsverktøy benyttes. Når det avdekkes risikofylt forbruk, bør det følges opp videre. Det er viktig at symptomer på somatisk sykdom ikke blir oversett hos mennesker med rusproblemer. Pasienter med samtidig psykisk og somatisk sykdom må få nødvendig oppfølging.

Fastlegene har en sentral rolle i oppfølgingen av sykmeldte og deltar i dialogmøter i regi av arbeidsgiver og arbeids- og velferdsforvaltningen. Har pasienten behov for et langvarig og koordinert tilbud, er individuell plan et nyttig verktøy. Fastlegen har en sentral rolle i individuell plan. Fastlegen er en viktig samarbeidspartner når pasienten har behov for spesialisthelsetjenester.

Fastlegene har en sentral plass i legemiddelassistert rehabilitering. En stadig økende andel av de opioidavhengige pasientene får LAR-legemiddelet forskrevet av sin fastlege (68 prosent i 2010).10

Fastleger skal ha oppdatert kunnskap om forsvarlig forskrivning av legemidler med avhengighetspotensial. Det er et mål ikke å bidra til unødig avhengighetsutvikling. Forskrivning av vanedannende legemidler skal bare unntaksvis gjøres av andre enn pasientens egen fastlege. Fastlegen har et særlig ansvar for å forebygge og behandle avhengighet av forskrevne legemidler. Se omtale i kapittel 4 om vanedannende legemidler.

Det er et mål å styrke kvaliteten på allmennlegetjenestene som tilbys i kommunene. Nasjonale kvalitets- og funksjonskrav og bedre tilgjengelighet vil være viktig for å bidra til tidligere innsats og bedre oppfølging overfor personer med rusproblemer.

Omsorgstjenester

Reformen for mennesker med utviklingshemning, handlingsplan for eldreomsorgen, opptrappingsplanen for psykisk helse og Omsorgsplan 2015 har bidratt til en nødvendig utbygging og modernisering av de kommunale omsorgstjenestene. Ved utgangen av 2010 mottok over 265 000 personer pleie- og omsorgstjenester. Av disse var om lag 43 000 beboere i institusjon, om lag 174 000 mottok hjemmesykepleie og/eller praktisk bistand (hjemmehjelp, hjemmevaktmester m.v.), og vel 48 000 fikk andre tjenester (avlastning, omsorgslønn, støttekontakt m.v.). I løpet av de siste ti årene er antall brukere under 67 år i omsorgstjenesten nesten fordoblet. De utgjør om lag en tredel av omsorgstjenestens 265 000 brukere. Om lag ni prosent av mottakere av omsorgstjenester under 67 år består av personer med rusproblemer. Denne brukergruppen omfattes også av Omsorgsplan 2015.11

Psykologer i kommunen

Opptrappingsplanen for psykisk helse bidro til å øke antall psykologer i den kommunale helsetjenesten. Likevel arbeider det i dag relativt få psykologer i de kommunale tjenestene.

Erfaringene fra Opptrappingsplanen for psykisk helse viser at mange kommuner hadde utfordringer med å rekruttere og beholde psykologer. Derfor har regjeringen fra 2009 gjennomført en særskilt satsing for å rekruttere og prøve ut modeller med kommunalt ansatte psykologer. Gjennom en egen tilskuddsordning kan kommuner søke om tilskudd til å ansette psykolog i en bestemt organisatorisk rolle. Satsingen bidrar til verdifull kunnskap om psykologenes funksjon i de kommunale tjenestene. Modellene er under evaluering.

Tilgjengelig psykologkompetanse i kommunene bidrar til å styrke utrednings- og behandlingstilbudet og er en støtte for det øvrige kommunale hjelpeapparatet. Arbeidet kan også omfatte helsefremmende og forebyggende psykisk helsearbeid, behandling og oppfølging av lettere og mer omfattende vansker og sykdommer, og arbeid med personer med rusproblematikk. Psykologer i kommunene er også en viktig ressurs i planlegging, utforming og dimensjonering av tjenester til mennesker med psykiske sykdommer. De kan bidra til opplæring og kompetanseheving i det øvrige kommunale tjenesteapparatet.

Tidlig hjelp til barn og unge som av ulike grunner har et vanskelig utgangspunkt, er viktig for å hindre sosial skjevutvikling. Når unge får vansker som påvirker funksjonsnivået, er det viktig å få avklart situasjonen så raskt som mulig. Sykdom og vansker over tid kan få betydelig større konsekvenser i denne aldersgruppen.

Psykologer kan gjøre en viktig innsats i helsestasjons- og skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom. Mange kommuner tilbyr også en lavterskel psykologisk helsetjeneste for barn og unge, der tidlig og rask vurdering, behandling, råd og veiledning er sentrale oppgaver. Denne typen tjenester dekker et bredt spekter av behov, fra enkle spørsmål til problemer med stor rusavhengighet og alvorlige psykiske sykdommer.

Frisklivsentralen

Frisklivsentralen er en kommunal helse- og omsorgstjeneste med tilbud om veiledning og oppfølging på områder som fysisk aktivitet, kosthold og røyking. Personer kan bli henvist fra fastlege, annet helsepersonell eller NAV-kontor. De tar som regel også imot personer uten henvisning. Helsedirektoratet ga i 2011 ut en veileder for etablering og drift av frisklivsentraler.

Frisklivsentralen har kompetanse på endringsfokusert veiledning og fungerer ofte som ressurs og kontaktpunkt for andre tjenester og helsefremmende tiltak i kommunen. Tilbudene er forankret i kommunen, men har samarbeid med andre sektorer og tjenester, for eksempel frivillige organisasjoner, private aktører, arbeids- og velferdsforvaltningen og spesialisthelsetjenesten. Ved utgangen av 2011 var det frisklivsentraler i om lag 140 kommuner, og det etableres stadig nye. Frisklivsentralenes tilbud er i dag primært rettet mot områdene fysisk aktivitet, kosthold og røykeslutt. Noen frisklivsentraler har også tilbud til personer som har et høyt alkoholforbruk.

Departementet vurderer at frisklivsentralene er et godt virkemiddel for å styrke det forebyggende arbeidet og tidlig innsats. Det er ønskelig at frisklivsentralene etter hvert i større grad følger opp personer med et risikokonsum av alkohol, fordi mekanismene for endring henger tett sammen med de andre områdene frisklivsentralen intervenerer på.12 Det er ønskelig at flere sentraler tilbyr å veilede og følge opp personer som har et risikokonsum av alkohol, og at de utvikler gruppe- og individrettede tiltak for denne gruppen.

Det er en egen tilskuddsordning for kommuner som vil etablere frisklivssentraler. I 2012 var ordningen på 7 mill. kroner og tilskuddet skal videreføres. I tillegg er det gitt støtte til en rekke frisklivsentraler og liknende tiltak gjennom tilskuddsordningen til samhandlingstiltak og lokalmedisinske sentre.

Selvhjelp

Kunnskap fra selvhjelpsfeltet viser at enkelte personer med rusproblemer kan komme seg ut av problemene ved egen hjelp og mestre livet godt. Dette er et viktig perspektiv i arbeidet. Selvhjelpsgruppene er en verdifull tilleggsressurs til det ordinære hjelpetilbudet.

Norsk selvhjelpforum har kartlagt og beskrevet selvhjelpstilbudet på rusfeltet og oppsummert aktuell forskning om selvhjelp. Det er igangsatt utvikling av en e-læringsmodul i selvhjelpsarbeid. I tillegg har Selvhjelp Norge og Helsedirektoratet (2010) laget et informasjonshefte med oversikt over organisasjoner som tilbyr selvhjelpsgrupper for mennesker med rusproblemer: Selvorganisert selvhjelp i møte med rusproblemet.

6.4.2 Gode boliger og tjenester som styrker evnen til å mestre hverdagen og boforholdet

Egnet bolig gir den enkelte trygghet og vil ofte være en forutsetning for at andre tjenester vil være virksomme. Bistand med bolig kan være viktig for å få god effekt av behandling. Mange rusavhengige har ikke egnet bolig eller kan ha vanskeligheter med å mestre et boforhold. Oppfølging og bistand i form av personlig assistanse, som omfatter praktisk bistand, opplæring eller støttekontakt, er kommunale tjenester som skal bidra til å utvikle og styrke evnen til å mestre hverdagen og boforholdet. En undersøkelse fra 2011 viser at det i flere kommuner er utstrakt og økende bruk av slike tilbud.13

Regjeringens mål er at alle skal kunne bo godt og trygt – fortrinnsvis i egen bolig. De som trenger hjelp til å skaffe seg en bolig og til å bli boende i den, skal få det.

Boligutvalget leverte høsten 2011 utredningen NOU 2011: 15 Rom for alle. Utvalget har vurdert behovet for bolig for vanskeligstilte grupper, og hvordan statlig og kommunal innsats bør innrettes. Regjeringen vil legge fram en stortingsmelding om boligpolitikk i 2013. Stortingsmeldingen vil blant annet følge opp NOU 2011: 15. Et tema i meldingen vil være den målrettede innsatsen overfor personer som ikke selv klarer å skaffe seg en bolig og bli boende i den, deriblant mennesker med rusavhengighet og/eller psykiske sykdommer.

Kartlegginger viser at 60 prosent av bostedsløse sliter med rusavhengighet. Om lag 40 prosent har psykisk sykdom. Det er særlig personer med rusavhengighet og personer med både rusavhengighet og psykisk sykdom som blir boende i midlertidige botilbud mer enn tre måneder. En god og trygg bolig er viktig for å stå i arbeid og for å gjennomføre skole og utdanning. Ordnede boligforhold er også en forutsetning for at den enkelte skal lykkes med behandling og oppfølging.14

Tilskudd til boligsosialt arbeid

Arbeids- og velferdsdirektoratet forvalter tilskudd til sosiale tjenester og tiltak for vanskeligstilte. Et av tilskuddene, tilskudd til boligsosialt arbeid, har som mål å styrke og utvikle de ordinære tjenestene i kommunene for bedre å ivareta behovene for oppfølging i bolig.

Samarbeidsavtale

Fem departementer inngikk høsten 2011 en samarbeidsavtale med KS om boligsosialt arbeid (Arbeidsdepartementet, Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet, Justis- og beredskapsdepartementet og Kommunal- og regionaldepartementet). Avtalen er forankret som en del av regjeringens konsultasjonsordning med KS, og varer ut 2013. Den forplikter partene til å legge til rette for tverrfaglig og helhetlig boligsosialt arbeid, herunder bistand til personer som har vansker med å skaffe seg egen bolig og å mestre bosituasjonen. Avtalen vektlegger blant annet boligetablering for pasienter som skrives ut fra institusjoner i psykisk helsevern og rus.

Økonomisk og faglig støtte gjennom Husbanken

Husbanken tilbyr kommunene og deres samarbeidspartnere en rekke økonomiske virkemidler. Sammen skal virkemidlene bidra til å øke bosettingen av vanskeligstilte: bostøtte, startlån, tilskudd til etablering og tilpasning av bolig, tilskudd til utleieboliger og boligsosialt kompetansetilskudd. Husbanken har inngått langsiktig og forpliktende samarbeid med kommuner med store boligsosiale utfordringer. Formålet er å utvikle et helhetlig og effektivt boligsosialt arbeid i kommunene. Blant tiltakene er flere bolig- og tjenestemodeller for de som trenger omfattende hjelp til å skaffe seg en bolig og bli boende i den.

Stoltenbergutvalget foreslår at en trygg bosituasjon gjøres til en del av behandlingen. Regjeringen støtter Stoltenbergutvalgets vurdering av at en trygg bosituasjon er viktig for mestring og livskvalitet. En trygg bosituasjon kan bidra til at tjenester er virksomme og har bedre effekt. I helse- og omsorgstjenesteloven skal tiltak som individuell plan og koordinator, bidra til god oppfølging av den enkelte. Husbanken har flere virkemidler som skal bidra til å gi en trygg bosituasjon.

6.4.3 Arbeid som mål

Arbeids- og velferdspolitikken skal legge til rette for at flest mulig kan delta i arbeidslivet og støtte opp om grupper som har særlig behov for hjelp til å komme i arbeid. Det skjer gjennom et bredt spekter av arbeidsrettede tiltak. Personer som ikke kan delta i arbeidslivet skal sikres en rimelig inntekt, som blant annet gjør det mulig å delta i samfunnet på linje med den øvrige befolkningen.

NAV-kontorene er sentrale i tilrettelegging for arbeidsmessig rehabilitering eller annen meningsfull aktivitet. Arbeidsevnevurdering, kvalifisering og arbeidstrening inngår i en prosess fram mot ulike grader av inntektsgivende arbeid. Tiltakene skal bedre arbeidsmulighetene gjennom å gi kompetanse og ferdigheter som kan brukes direkte i et arbeid, eller kompetanse til å komme seg videre i det ordinære utdanningssystemet. Tiltakene skal motivere til å søke arbeid og gjøre arbeidssøking mer effektiv.

Personer med rusproblemer står i stor grad utenfor arbeidslivet, eller i fare for å falle ut. Mange er mottakere av ulike stønadsordninger.15 Som ledd i regjeringens innsats mot fattigdom er det satt i gang målrettede arbeidsmarkedstiltak overfor utvalgte grupper, herunder personer som er i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Mange av deltakerne i LAR har sammensatte problemer og et langvarig opiatbruk som gjør tilbakeføring til samfunnet vanskelig og tidkrevende. Evaluering av målrettede arbeidsmarkedstiltak viser at investering i et lengre tidsperspektiv likevel kan gi resultater. Det er svært viktig at LAR-pasienter som er stabilisert på substitusjonsmedisin, og ellers har anledning til det, gis mulighet til å delta i arbeidslivet.

Regjeringen har også iverksatt et kvalifiseringsprogram for utsatte grupper. Programmet retter seg mot langtidsmottakere av sosialhjelp og andre som står langt fra arbeidsmarkedet. Målet er å bidra til at flere kan komme i arbeid. Erfaringene så langt er positive. Ved utgangen av 2011 gikk om lag halvparten av dem som hadde gjennomført programmet dette året, til arbeid, utdanning eller andre arbeidsrettede tiltak.

I den nasjonale strategiplanen for Arbeid og psykisk helse har man valgt å innlemme rus i satsingen. Det er igangsatt flere fagutviklingsprogram, herunder Mestringsveier til arbeid – rus og psykiske helseproblemer og veilednings- og oppfølgingsloser. Regjeringen la, sammen med statsbudsjettet for 2012, fram Jobbstrategi for personer med nedsatt funksjonsevne. Unge under 30 år med rusproblemer vil kunne omfattes av denne jobbstrategien, dersom rusproblemet har medført varig nedsatt funksjonsevne.

Mange av dem som er dømt og gjennomfører eller har gjennomført straff, har rusproblemer og behov for tjenester fra blant annet Arbeids- og velferdsetaten (NAV). Samarbeidet mellom kriminalomsorgen og Arbeids- og velferdsetaten er forankret i en sentral samarbeidsavtale som danner grunnlag for avtaler mellom partene på regionalt og lokalt nivå. Formålet er å legge grunnlaget for å videreutvikle samarbeidet mellom Arbeids- og velferdsetaten og kriminalomsorgen, og å bidra til et forpliktende og systematisk samarbeid.

Tilbakeføringsgarantien innebærer at alle skal sikres oppfølging etter endt soning. Garantien ble lansert i St.meld. nr. 37 (2007–2008) Straff som virker – mindre kriminalitet – tryggere samfunn. Med forankring i tilbakeføringsgarantien og samarbeidsavtalen skal Arbeids- og velferdsetaten yte tjenester til innsatte. Disse tjenestene skal NAV-kontoret i fengselskommunen tilby etter avtale og i samarbeid med den innsattes NAV-kontor i bostedskommunen. For noen innsatte vil det være aktuelt å delta i arbeidsrettede tiltak under soning i institusjon, både i og utenfor fengsel. En del fylker arrangerer egne arbeidsmarkedskurs i fengsel i samarbeid med kriminalomsorgen. For å kunne delta på tiltak utenfor institusjon, må den innsatte ha blitt innvilget frigang, jf. straffegjennomføringsloven. Om man kan delta i et tiltak avgjøres på bakgrunn av individuelle behov.

Stoltenbergutvalget foreslår å sikre oppfølging av narkotikaavhengige under og etter fengselsopphold. Departementet vurderer at det er viktig med tett oppfølging under og etter soning. Mange kan ha behov for tverrfaglig innsats. Tilbakeføringsgarantien, individuell plan og samarbeidsavtaler er tiltak som skal bidra til å styrke oppfølgingen av denne gruppen. Det presiseres i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-9 at i de kommuner hvor det ligger fengsler, skal kommunen ha tilbud om helse- og omsorgstjenester til de innsatte. Prinsippene i samhandlingsreformen legges til grunn for å sikre et helhetlig tilbud fra helse- og omsorgssektoren. Se kapittel 6.10.

6.4.4 Ruskonsulenter

For mange personer med rusproblemer er ruskonsulentene det første kontaktpunktet for hjelp. Ofte vil ruskonsulenten være ansatt på NAV-kontoret. Ruskonsulentene gir helhetlig oppfølging til den enkelte. Det innebærer bistand med sikte på å begrense rusbruk, få egnet bolig, behandling, ordnet økonomi, hjelp til å håndtere gjeld, til å få meningsfulle aktiviteter eller beholde ordinært arbeid. Ruskonsulentenes helhetlige oppfølging kan inneholde motivering, veiledning, råd, opplæring i sosiale ferdigheter, bistand til å søke arbeid med mer. Ruskonsulentene henviser til behandling, og følger opp klienter i og utenfor tiltak. Noen arbeider forebyggende og driver også opplysende virksomhet om rusmiddelbruk. Ruskonsulenten arbeider også i tverrfaglige team.

6.4.5 Personlig økonomi

De fleste som har levd med rusproblemer lenge, har økonomiske problemer. Mange har stor gjeldsbyrde, både til formelle og uformelle kreditorer. Å få hjelp av økonomisk rådgiver i kommunen til å rydde opp i gjelden, kan bety mye for den videre rehabiliteringen. Det kan for eksempel være aktuelt å nedbetale eller refinansiere særlig dyr gjeld og gjeld til uformelle kreditorer, få en realistisk avtale om nedbetaling eller inngå en avtale om gjeldsordning. God veiledning i økonomiforvaltning og gjeldshåndtering for eksempel fra en ruskonsulent er en forutsetning for å få grep om egen tilværelse for mange av NAV-kontorets brukere. Det kan være nødvendig med grunnleggende opplæring i planlegging og husholdningsøkonomi. For mange vil dette være en betingelse for å komme seg ut av rusproblemene.

6.4.6 Meningsfull fritid, sosialt nettverk

Regjeringen vil legge til rette for at personer med rusproblemer settes i stand til å delta i ordinære aktiviteter. Tidligere sosialtjenestelovens bestemmelser om støttekontakt og praktisk bistand, er videreført i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester gjennom kommunenes plikt til å tilby personlig assistanse. Endringen med å innføre begrepet personlig assistanse innebærer at det åpnes for flere måter å organisere bistand på i tillegg til støttekontakt.

Tjenesten kan gis som bistand til organisert deltakelse i aktivitetsgrupper og individuelt tilrettelagte tilbud i samarbeid med en frivillig organisasjon. Mange har gode erfaringer med for eksempel å organisere etter metoden «Fritid med bistand», jf. boks 6.9. Loven understreker at brukerens behov og interesser så langt som mulig skal være styrende for valg av fritidstiltak. Kristiansand kommune får støtte fra Helsedirektoratet til å drifte nettstedet fritidforalle.no. Formålet er å bidra med informasjon knyttet til støttekontakt, kultur – og fritidsdeltakelse.

For LAR-pasienter som ikke er yrkesaktive, er det å ha møteplasser og arenaer viktig i en rehabiliteringsprosess. Dette kan være aktivitetshus, kafédrift og liknende hvor man engasjeres i fellesskap med andre. Slike møteplasser kan også fungere som arenaer for selvhjelpsgrupper eller andre typer støtte- og motivasjonsgrupper i regi av kommunalt ansatte eller personer som tidligere har hatt rusproblemer. Det er samtidig viktig å understreke at det er et mål at personer med rusproblemer integreres på naturlige møteplassser, som for eksempel arbeid eller arbeidsrettede aktiviteter.

6.5 Barnevernet

Barneverntjenesten er avhengig av opplysninger fra andre offentlige myndigheter, herunder fra helse- og omsorgstjenesten, skole, barnehage og politi, for å ivareta sine oppgaver. Opplysningsplikten er av stor betydning for at barnevernet og andre tjenester skal kunne identifisere og sette inn tiltak så tidlig som mulig. Taushetsplikten skal ikke være til hinder for opplysningsplikten.

Barneverntjenesten skal legge vekt på å samarbeide med familien og barnet, så langt dette er mulig, med hensyn til barnets beste. Barneverntjenesten kan overta omsorg for barn der det av ulike årsaker ikke kan skapes tilfredsstillende forhold for barnet ved andre hjelpetiltak.

Et godt samarbeid mellom statlig og kommunalt barnevern er en forutsetning for å gi utsatte barn best mulige tiltak og tjenester. Det er laget en prosessveileder for hvordan samarbeidet mellom statlig barnevern og kommunene kan gjennomføres, og det er forslag til en mal for felles samarbeidsavtale. Avtalene skal bidra til felles forståelse for oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommunalt og statlig barnevern og til god samordning av tjenester og utvikling av tjenestetilbudet. Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet har inngått en fornyet samarbeidsavtale med KS om utvikling av barnevernet (2011–2013). Målet er å få til en bedre samordnet innsats for utsatte barn og unge i samvirke mellom statlig og kommunalt barnevern og gjennom samhandling mellom relevante kommunale tjenester.

Poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge har også ansvar for å tilby tjenester til barn og unge med rusproblemer.16

Samtidig har tverrfaglig spesialisert rusbehandling ansvar for å tilby tjenester til personer under 18 år med rusproblemer. Veilederen peker videre på at det er opp til det enkelte helseforetak å avklare hvorvidt unge under 18 år med rusproblemer skal få tjenester innen det psykiske helsevernet for barn og unge, eller ved klinikker for rus og avhengighet.

Dersom barn og unge under 18 år henvises til spesialisthelsetjenesten og vurderes å ha rett til nødvendig helsehjelp, vil disse ha rett til behandling også for rusproblemene. Tjenestene skal tilbys i nært samarbeid med barnevernet.

Barnevernsinstitusjoner

I barnevernet reiser rusmiddelbruk og avhengighet i særlig grad spørsmål om virksom behandling for unge som har utviklet rusproblemer. Det er også viktig å forhindre at unge bruker rusmidler og utvikler rusproblemer under opphold på en institusjon i barnevernet. Rusproblemer og rusatferd vil alltid måtte håndteres i institusjonene. Dette krever kjennskap til normale bruksmønstre av rusmidler blant ungdom, og evne til å forebygge uheldig utvikling.

Under et opphold i barneverninstitusjon er barnevernets rolle å sørge for at det blir tilrettelagt et tilbud som kan ivareta barnet. Ved behov for psykisk helsehjelp eller rusbehandling er henvisning til og samarbeid med spesialisthelsetjenesten viktig.

Barnevernmyndighetene har sett behovet for å finne nye løsninger for oppfølging av barn og unge med rusproblemer som ikke kan bo hjemme. Det er opprettet to mindre barnevernsinstitusjoner i det statlige barnevernet som skal prøve ut hvordan barn og unge med rusvansker bedre kan følges opp i sin hverdag.

Det er allerede implementert institusjons- og hjemmebaserte programmer i det statlige barnevernet rettet mot ungdom med alvorlige atferdsproblemer. Disse programmene reduserer også rusbruk og rusproblemer.

6.6 God tannhelse

Mange rusavhengige har dårligere tannhelse enn den øvrige befolkningen. Tannbehandling har helsemessig, arbeidsrettet og sosial betydning. Brukerne sier selv at tilbud om tannbehandling er en viktig del av rehabiliteringen. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten er avhengig av godt samarbeid med øvrige tjenesteytere for å bidra til et helhetlig tilbud til den enkelte.

Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) kartla i 2009 det fylkeskommunale tannhelsetilbudet til rusavhengige.17 Kartleggingen viste at fylkeskommunene i stor grad har fulgt opp de statlige føringene. Tilbudet omfatter ikke personer i poliklinisk behandling og tidligere rusavhengige som ikke lenger mottar hjelp fra kommunen.

6.7 Spesialisthelsetjenesten

Alle regionale helseforetak skal sørge for at det er tilgjengelig poliklinisk behandling, dag- og døgnbehandling innen tverrfaglig spesialisert behandling. Dette kan være i et av egne helseforetak eller gjennom private avtaleparter. Om lag 60 prosent av pasientene som mottar tverrfaglig spesialisert behandling, behandles poliklinisk og 40 prosent får døgnbehandling. I døgntilbudet inngår tjenester for avrusning, stabilisering og utredning, og kort- og langtids døgnbehandling med varighet over ett år. I tillegg består tverrfaglig spesialisert behandling av legemiddelassistert rehabilitering (LAR) for opiatavhengige der behandling med metadon eller subutex inngår, i tillegg til andre behandlings- og oppfølgingstjenester.

Samlet sett representerer behandlingstilbudene til rusavhengige i spesialisthelsetjenesten en rekke metodiske retninger, basert på kognitive/psykologiske, sosialpedagiske/læringspedagogiske eller mer helserelaterte metoder. Det er behov for ytterligere styrking av det faglige innholdet i alle disse tjenestene. Mange rusavhengige trenger langsiktig behandling og oppfølging, for eksempel i døgnbaserte tjenester. Samtidig vil samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene være avgjørende, uansett om et behandlingstilbud i spesialisthelsetjenesten har kort eller lang varighet.

Etter rusreformen i 2004 har andelen medisinskfaglig personell økt. Omfanget og innholdet i tjenestetilbudene varierer mellom helseregionene og mellom sykehus i samme region. Tjenestene er også ulikt organisert i helseregionene. Tverrfaglig spesialisert behandling er den delen av spesialisthelsetjenesten som har hatt sterkest prosentvis ressursvekst de senere årene. Etter rusreformen har det vært en betydelig økning i antall nyhenvisninger. Dette førte til at ventetidene i en periode økte, samtidig som det har vært for mange brudd på behandlingsfristene. Ventetidene på rusbehandling går ned, og andel fristbrudd ble betydelig redusert i 2010. I samme periode økte aktiviteten i tverrfaglig spesialisert behandling på alle nivåer. I perioden april 2011 tilapril 2012 gikk gjennomsnittlig ventetid ned fra 74 til 60 dager (Norsk pasisentregister).

Unge rusavhengige under 23 år omfattes av en egen ventetidsgaranti i spesialisthelsetjenesten (se omtale i kapittel 7). Voksne kvinners alkoholkonsum er økende, tjenestetilbudet må derfor også være tilpasset denne gruppen.

Evalueringen av rusreformen peker på at alle de regionale helseforetakene i tråd med de nasjonale føringene har styrket behandlingskapasiteten. Dette gjelder i særlig grad den polikliniske og ambulante kapasiteten.18 Oppsummeringen peker videre på at departementet i de årlige styringsdokumentene har lagt vekt på dreining av tjenestene med mer fokus på kvalitet og hva som virker i rusbehandling.

I oppdragsdokumentene for 2012 til de regionale helseforetakene er det stilt særlige krav om at det samlede tilbudet innen tverrfaglig spesialisert behandling styrkes. Det stilles krav om at antall pasienter som fullfører tverrfaglig spesialisert behandling økes, og etablering av behandlingsforberedende tiltak for rettighetspasienter i samarbeid med kommunene i påvente av oppstart av behandling. Det stilles videre krav til økt oppmerksomhet på og kompetanse i behandling av pasienter med skader og avhengighet av anabole androgene steroider.

De regionale helseforetakene skal vurdere behovet for nasjonale og flerregionale behandlingstjenester og nasjonale kompetansetjenester i tråd med regelverket for godkjenning av nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten. Når kompetanse må sentraliseres for å sikre kvalitet, må det vurderes om man likevel kan yte tjenesten lokalt i form av en ambulant funksjon.

Etter søknader fra de regionale helseforetakene har departementet i 2012 etablert en nasjonal kompetansetjeneste for kombinerte ruslidelser og psykiske lidelser (dobbeltdiagnoser). En samlet nasjonal kompetansetjeneste innen tverrfaglig spesialisert behandling, inkludert legemiddelassistert behandling (LAR), er under etablering.

6.7.1 Rus og psykisk helsevern

Studier fra Europa og USA viser at psykiske sykdommer og rusproblemer ofte opptrer sammen.19 Jo mer alvorlig rusproblemet er, jo høyere er forekomsten av psykiske sykdommer, og omvendt. Personer med narkotikaavhengighet har høyere forekomst av psykisk sykdom enn personer med alkoholavhengighet. Personer med schizofreni og bipolar sykdom har en spesielt høy forekomst av rusproblemer.

Gjennom opptrappingsplanen for psykisk helse er det etablert distriktspsykiatriske sentre som dekker samtlige kommuner. Sentrene tilbyr utredning og behandling poliklinisk, ambulant eller som dag- og døgnbehandling. Distriktspsykiatriske sentre skal bistå den kommunale helse- og omsorgstjenesten med råd og veiledning og ivareta kontinuiteten i spesialisthelsetjenesten, altså være veien inn og ut av psykisk helsevern. Distriktspsykiatriske sentre er fortsatt under faglig oppbygging. Det forutsettes at de skal utvikle døgnberedskap. Ambulante team og akutteam har en viktig rolle.

En stor andel av pasientene som legges inn i somatiske avdelinger og ved akuttavdelinger innen psykisk helsevern, har til dels omfattende rusrelaterte sykdommer. Det er derfor behov for tettere samarbeid mellom tverrfaglig spesialisert behandling og de øvrige tjenestene innen spesialisthelsetjenesten. Om lag 30 prosent av pasientene innen tverrfaglig spesialisert behandling fikk enten samtidig, før eller etter denne behandlingen, også behandling innen psykisk helsevern for sin psykiske lidelser.20 Gjennom oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene de senere årene er det stilt krav om å styrke kompetansen og kvaliteten i tilbudene. Det er også stilt krav om at alle pasienter som henvises til tverrfaglig spesialisert behandling, også skal vurderes med tanke på behov for andre tjenester i spesialisthelsetjenesten. Det gjelder særlig innen psykisk helsevern. Mange av tjenestene innen tverrfaglig spesialisert behandling er i dag organisert som en del av det psykiske helsevernet. Strukturen på tjenestene innen tverrfaglig spesialisert behandling bør så langt det lar seg gjøre samordnes med strukturen for tjenester innen psykisk helsevern og andre spesialisthelsetjenester, slik at tilbudet er tilpasset pasienter med sammensatte sykdommer. Ved oppbygging av samisk språk- og kulturkompetanse i rusomsorgen, kan kompetansen som er bygget opp innen psykisk helsevern til samiske pasienter benyttes.

Det er etablert om lag 150 ambulante team/nærmiljøbaserte team innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling. Teamene har et omfattende samarbeid med de kommunale tjenestene og gir tilbud til mennesker med psykiske sykdommer, til rusavhengige og til mennesker som har begge disse sykdommene. Distriktspsykiatriske sentre har over tid utviklet kunnskap og kompetanse om behandling av rus- og avhengighetssykdommer. Alle distriktspsykiatriske sentre skal også ha polikliniske tilbud til ruspasienter. Avhengighetssykdommer og psykiske lidelser har mange felles behandlingsmetoder og teknikker. Kompetanse om psykiske lidelser er viktig nøkkelkompetanse for begge områder. Det er derfor hensiktmessig at tjenestene innen det psykiske helsevernet og tverrfaglig spesialisert behandling knyttes tettere sammen. Samtidig må de regionale helseforetakene vurdere hvordan tjenestene best kan organiseres på spesialistnivå sett i lys av regionale og lokale forhold. Det forutsettes at distriktspsykiatriske sentre vurderes som en mulig nøkkelstruktur for videre utvikling av spesialisthelsetjenester ved rus- og avhengighetssykdommer. En rekke sentre har inngått avtaler med omkringliggende kommuner om samarbeid som gjelder pasienter i psykisk helsevern og innen tverrfaglig spesialisert behandling av rusavhengighet. Denne type samarbeid bør utvikles videre.

Helsedirektoratet har tidligere anslått at om lag 4000 personer med samtidig alvorlig psykisk lidelse og rusproblemer har et antatt underforbruk av tjenester i kommunen. Dette er personer med til dels store funksjonsnedsettelser og behov for bistand på mange områder. Det er igangsatt en rekke tiltak for å målrette den kommunale innsatsen for mennesker med samtidige sykdommer og sammensatte hjelpebehov. Flere tiltak legger vekt på å styrke samarbeidet mellom NAV-kontor og helse- og omsorgstjenesten i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Eksempler på prosjekter er bo- og behandlingstiltak, tverrfaglige og tverrsektorielle team, utvikling av behandlingslinjer og behandlingsnettverk, og oppsøkende dobbeltdiagnoseteam. Satsingen på ACT-team (assertive community treatment) og brukerstyrte plasser er viktig for å nå fram til denne målgruppen.

Flere kommuner samarbeider med spesialisthelsetjenesten om oppsøkende behandlingsteam etter ACT-modellen. Disse teamene skal følge opp brukerne der de bor og befinner seg, og har et helhetlig behandlings- og oppfølgingsansvar. Teamene skal ha kompetanse i integrert behandling av rusproblemer og psykisk sykdom. De kan følge opp den enkelte over tid. Det kan være bistand til praktisk hjelp i bolig, samtaleterapi, oppfølging og støtte i en arbeidssituasjon, økonomisk veiledning og råd om medikamentell behandling. De fleste store bykommunene har etablert ACT-team eller andre oppsøkende team.

Jæren distriktspsykiatriske senter har innført brukerstyrte plasser, det vil si plasser som pasienten selv kan benytte etter egen vurdering og etter avtale med institusjonen. Evaluering viser at pasientene var svært tilfredse med dette tilbudet. Antall akutt- og tvangsinnleggelser ble betydelig redusert. Brukerstyrte plasser skal være tilgjengelige hele døgnet og gi pasientene beskyttelse, struktur og følelse av kontroll. De regionale helseforetakene er gjennom oppdragsdokumentet bedt om å etablere brukerstyrte plasser i alle helseregioner.

Det er iverksatt flere tiltak for å bedre tilbudene til personer med samtidig rusproblemer og psykiske lidelser. Likevel er det fortsatt mangler når det gjelder utredning, behandling og oppfølging. Nærmere anbefalinger for videreutvikling av tilbudene framgår av Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser, utarbeidet av Helsedirektoratet (2012).

Stoltenbergutvalget foreslår å sikre tydelig ansvars- og arbeidsdeling mellom psykisk helse og rusfeltet. Ansvars- og arbeidsfordelingen mellom psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling skal være tydelig. Samtidig er det helt avgjørende for den enkelte bruker at disse to tjenesteområdene i størst mulig grad samarbeider og samhandler. Integrert behandling og nye retningslinjer skal bidra til å styrke tjenestetilbudet.

6.8 Nye samhandlingsarenaer

6.8.1 Stoltenbergutvalgets forslag om mottaks- og oppfølgingssentre

Stoltenbergutvalget foreslår å etablere statlige mottaks- og oppfølgingssentre over hele landet. Forslaget innebærer at ansvaret for hele behandlingsforløpet samles økonomisk og organisatorisk på ett forvaltningsnivå: mottak, utredning, tilgang til medisiner, midlertidig poliklinisk behandling, henvisning til spesialistbehandling, bolig, sosiale tiltak og tett personlig oppfølging ved en koordinator.

Høringsinstansene til Stoltenbergutvalgets rapport er delte i synet på statlige mottaks- og oppfølgingssentre. De fleste brukerorganisasjonene og frivillige organisasjoner støtter forslaget. Statlige og kommunale organer og kompetansemiljøer peker på at forslaget vil bety en uheldig utskilling av tilbudet for rusavhengige. Flere har påpekt at en ny statlig tjeneste ikke er i samsvar med pasientens behov for samhandling og behovet for en ny kommunerolle med større ansvar for forebygging, behandling og oppfølging.

Det er imidlertid flere eksempler på eksisterende modeller som ivaretar vesentlige elementer i Stoltenbergutvalgets forslag og bidrar til helhetlige og sammenhengende tjenester.

Regjeringen er enig i Stoltenbergutvalgets påpekning av behovet for helhetlige og samordnede tjenester. Samhandlingsreformen skal bidra til å styrke tjenestetilbudet nær der brukeren bor. Det handler om å få god hjelp nærmest mulig eget bosted og om å samle gode behandlingstilbud i sterke fagmiljøer også lokalt. Regjeringen legger til grunn at tilbudet til pasientene over tid blir best når det skal gis av det ordinære tjenesteapparatet. Regjeringen vil, på denne bakgrunn, ikke foreslå en ny statlig tjeneste med statlige mottaks- og oppfølgingssentre slik Stoltenbergutvalget foreslår. I stedet ønsker regjeringen at tilbud som skal bidra til helhetlige og sammenhengende tjenester utvikles best mulig tilpasset lokale forhold og behov.

Det er flere steder etablert gode modeller for samarbeid mellom kommuner og helseforetak, for eksempel gjennom lokalmedisinske sentre. Sentrale mål for slike tilbud er å sikre tilgjengelighet til tjenestene og god kommunikasjon og samhandling mellom eksisterende tilbud, nivåer og sektorer.

Mange personer med rusproblemer har psykiske og somatiske helseproblemer i tillegg til avhengighetsproblemet. Et samlet helsetilbud kan bidra til bedre helse for brukerne. Å videreutvikle lokalmedisinske sentre til også omfatte tilbud til personer med rusproblemer, vil være viktig for å sikre gode tjenester til denne gruppen pasienter.

6.8.2 Legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

LAR ble etablert som et landsdekkende tilbud i 1998. Etter den tid har antallet som er blitt inkludert i denne behandlingsformen for opiatavhengige økt kraftig. Ved utgangen av 2011 var det omlag 6500 som var i aktiv behandling i LAR. I tillegg har mer enn 1500 personer vært inkludert siden 1998, men har avsluttet behandlingen. Det er godt dokumentert at LAR har effekt forutsatt at tilbudet gis helhetlig og med oppfølging av den enkelte. Det er en forutsetning for et godt behandlingsresultat at, «R-en» (rehabiliteringen) i LAR gis et reelt innhold. Dette er pekt på i mange sammenhenger ikke minst av brukerorganisasjonene. Hvis ikke hver enkelt får tilstrekkelig oppfølging i spesialisthelsetjenesten og i kommunen, vil risikoen øke for tilbakefall og brudd i behandlingen. Jo mer hjelp man trenger, jo tettere oppfølging må etableres.

I tråd med forskriften og nasjonal retningslinje for LAR (2010) skal inklusjon i LAR baseres på en helhetlig og tverrfaglig vurdering. Terskelen for utskrivning fra LAR skal baseres på en forsvarlighetsvurdering. I retningslinjen fremgår det nærmere regler og anbefalt praksis for oppstart og avslutning av LAR. Forskriften fastsetter at LAR er en del av tverrfaglig spesialisert behandling. LAR-pasienter forutsettes derfor å være gitt rett til nødvendig helsehjelp. Ifølge forskriften er det bare spesialisthelsetjenesten som skal starte og avslutte LAR. Retningslinjen presiserer at pasienter ikke kan skrives ut av LAR dersom dette er medisinskfaglig uforsvarlig. Den gir også mulighet for raskere oppstart i LAR.

Helsedirektoratet ga i 2011 ut nasjonale retningslinjer for gravide i LAR og oppfølging av barnet opp til skolepliktig alder. Retningslinjene anbefaler oppstart av LAR for gravide opiatavhengige. Anbefalingen er gitt av hensyn til fosteret og faren for hva som kan skje med mor og derved fosteret om mor fortsetter et liv i aktiv rus. Dersom den gravide selv ønsker det og forholdene ligger til rette, kan den gravide i LAR gis anledning til å trappe ned eller avslutte LAR-behandlingen helt.

Ettersom det er godt dokumentert at LAR har god effekt, er det ønskelig at alle som kan dra nytte av LAR, får tilbud om det, forutsatt at de er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp.

Slik LAR er regulert gjennom forskrift og retningslinjer, er pasienten innskrevet i spesialisthelsetjenesten så lenge behandlingen varer. Det betyr at spesialisthelsetjenesten dekker kostnadene til medisiner og i stor grad også kostnadene ved utlevering av medisiner. Når det er etablert et forsvarlig behandlingstilbud overføres ansvaret for forskrivning av medikamenter og oppfølging av den enkelte til fastlegen, i samarbeid med andre samarbeidspartnere i kommunen. Men siden LAR-pasienter er innskrevet i spesialisthelsetjenesten så lenge forskrivningen av medikamentene foregår, vil LAR-pasienter ha lett tilgang på spesialisthelsetjenester uten krav til fornyet henvisning.

Stoltenbergutvalget foreslo at behandling kan startes med medisiner når den enkelte trenger det. LAR-retningslinjene omtaler også substitusjonsbehandling utenfor LAR. Her gis det nærmere beskrivelse av ulike situasjoner der det gis faglige anbefalinger for oppstart av substitusjonsbehandling. Oppstart av en slik behandling kan gjøres av lege i samråd med spesialisthelsetjenesten.

Stoltenbergutvalget foreslo også å redusere bruken av urinkontroller. I LAR-forskriften fremgår det at spesialisthelsetjenesten kan beslutte at pasienten skal avlegge urinprøve, blodprøve og annet biologisk materiale. Formålet er å kartlegge pasientens legemiddelinntak utenom de forskrevne legemidlene i LAR. Mange pasienter kan oppleve slike prøver som belastende og kontrollerende, og ikke basert på gjensidig tillit mellom pasient og behandler. Særlig gjelder det urinprøver.

Folkehelseinstituttet har undersøkt om spyttprøver kan benyttes i stedet for urinprøver hos personer som deltar i LAR. Spyttprøver medfører betydelig raskere prøvetaking og griper mindre inn i privatsfæren enn en urinprøve som tas under tilsyn. Risiko for manipulering anses også å være mindre. Et stort antall ulike rusmidler og rusgivende legemidler kan påvises i spytt med avansert teknologi. Spyttprøver kan derfor være et godt alternativ ved rusmiddelkontroll hos LAR-pasienter. Departementet vil derfor sørge for at også spyttprøver i større grad kan tas i bruk ved behov for kartlegging og kontroll av pasientens rusinntak.

Godt implementert vil LAR-forskrift, faglige retningslinjer og bruk av mindre inngripende kontrolltiltak, medføre et kvalitativt bedre tjenestetilbud, også som svar på forslaget fra Stoltenbergutvalget. Utover dette, vil de anbefalinger og tiltak som er omtalt om tjenestetilbudene generelt, også legges til grunn for videreutvikling av LAR. LAR er et av flere mulige tilbud til personer med heroinavhengighet.

LAR-retningslinjene omtaler også substitusjonsbehandling utenfor LAR. Her gis det nærmere beskrivelse av ulike situasjoner der det gis faglige anbefalinger for oppstart av substitusjonsbehandling. Fastlegen kan, i samråd med spesialisthelsetjenesten, starte forskrivning av LAR-legemidler når det er behov for det. Videre åpnes det for at substitusjonsbehandling kan startes i den hensikt å stabilisere og utrede pasienter utenfor LAR. Dette må skje i samarbeid mellom kommunale instanser og spesialisthelsetjenesten.

Med støtte fra Norges Forskningsråd har Senter for rus- og avhengighetsforskning ved Oslo universitetssykehus HF startet et to-årig multisenterstudie med naltrekson21 i samarbeid med 4 andre helseforetak. Studiet vil sammenlikne naltrekson med Suboxone. Studien innebærer at opptil 100 pasienter godkjent for LAR-behandling skal inkluderes fra i alt 6 helseforetaksområder22 der pasienten får en depot-sprøyte med naltrekson en gang i måneden. Tilsvarende antall som får naltrekson vil få Suboxone for å kunne sammenlikne effekten. Avhengig av resultatene av dette studiet vil naltrekson kunne være et supplement til det eksisterende LAR-tilbudet. Det vil kunne være tilbud til en gruppe som ikke ønsker å være i LAR, men som kan gjøre dem i stand til å ta i mot annen behandling. Departementet vil følge resultatene fra studien.

6.8.3 Koordinerte tjenester

Helse- og omsorgstjenestelovgivningen har flere tiltak som skal styrke helheten i tjenestetilbudet. Individuell plan, koordinator, koordinerende enhet, samhandlingsavtalene mellom kommune og foretak og kommunens plikt til å samarbeide med andre aktører, skal bidra til å styrke tjenestetilbudet til brukerne. Godt koordinerte tjenester er avgjørende for et vellykket behandlings- og rehabiliteringsopplegg for personer med rusproblemer.

Individuell plan

All innsats må være tilpasset den enkeltes behov. Derfor bør arbeidet være forankret i en individuell plan som tar utgangspunkt i hva brukeren eller pasienten selv ønsker å oppnå. Plikt til å utarbeide individuell plan er regulert både i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven. Pasientenes og brukernes rett til individuell plan er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven. Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. En individuell plan skal sikre medvirkning fra bruker/pasient, pårørende og samarbeidende instanser. Planen er et verktøy for gode samhandlingsrelasjoner og rasjonell arbeids- og ansvarsfordeling. Planen kan blant annet omtale tiltak knyttet til bolig, økonomi, somatisk helse, psykisk helse, sosialt nettverk, arbeid eller utdanning. Gjennom individuell plan kan kommune, arbeids- og velferdsforvaltningen og spesialisthelsetjenesten planlegge ressursbruk og ha oversikt over fordeling av ansvar og oppgaver, og slik ha mulighet til å gi best mulig hjelp til den enkelte.

Undersøkelser viser at personer med rusproblemer i liten grad får utarbeidet individuell plan og at det er vanskelig å rekruttere koordinatorer.23 Det er avgjørende at kommunen og spesialisthelsetjenesten etablerer systemer og rutiner for planarbeidet som sikrer at brukernes/pasientenes rettigheter blir ivaretatt.

Koordinatorrollen

Etter helse- og omsorgstjenestelovgivningen har kommunen og spesialisthelsetjenesten en plikt til å tilby en koordinator for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Dette er aktuelt for mange personer med rusproblemer. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging, sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Oppnevning av koordinator skal også bidra til at brukeren slipper å forholde seg til mange personer.

Lovreguleringen gjør at ordningen blir mer synlig og tilgjengelig for brukerne, tjenesteyterne, kommunene og spesialisthelsetjenesten. Koordinator skal bidra til at brukeren får et «sømløst» tilbud innen tjenestene og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen. Det bør etableres kontakt mellom koordinatorer på de to nivåene ved behov. I tillegg skal vedkommende sørge for at brukeren får et koordinert tjenestetilbud.

Dersom ansvarsforholdene er uklare, må koordinator ta initiativ til avklaringer slik at brukeren ikke blir kasteball i systemet. Koordinatoren har ikke eneansvar for å koordinere tilbudet. Ansvaret for å utarbeide individuell plan må være forankret hos ledelsen av virksomheten, som må sørge for rammebetingelser som gjør det mulig å fylle en koordinatorrolle. Koordinatoren på kommunalt nivå bør fungere som en los for den rusavhengige.

Koordinerende enhet

Kommunen og spesialisthelsetjenesten har en plikt til å ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator.

Forsøk med koordinerende tillitsperson

Forsøket med koordinerende tillitsperson var et viktig tiltak i opptrappingsplanen for rusfeltet. Målgruppen var personer med behov for koordinerte tjenester. Det var helt grunnleggende i forsøket at brukerne skulle være aktive i endringsprosessen og fremme egne behov i møte med tjenestene.

Tillitspersonene skulle ha en koordinerende funksjon mellom tjenester i kommunen og mellom kommunale og statlige tjenester. De skulle også ansvarliggjøre tjenesteapparatet slik at brukerne fikk de tjenestene de hadde behov for og rett til.

Det ble prøvd ut ulike modeller og metoder for å bidra til et mer sammenhengende og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Målet var å styrke medvirkning og innflytelse, gi brukeren et godt tjenestetilbud og fremme sosial inkludering. Det var også viktig å øke bruken av individuell plan – både i antall planer og som et godt verktøy for samhandling.

Evaluering viser at systematisk individuell oppfølging av en tillitsperson har bidratt til at brukerne opplever økt mestring og at de er aktive deltakere i utforming av tjenestene. Brukerne opplever at de i større grad enn tidligere får dekket sine behov for tjenester.24 De 26 kommunene som deltok har i stor grad lykkes med å drive frem god samhandling. Individuell plan har vært et viktig verktøy i dette arbeidet.

Økt kompetanse har ført til positive holdningsendringer til personer med rusproblemer i andre deler av tjenesteapparatet. Flere kommuner opplever at menneskelige og økonomiske ressurser utnyttes bedre. Metoden vurderes å ha stor overføringsverdi til andre tjenester og målgrupper. Bevilgningen til tillitspersonforsøket innlemmes i tilskuddsordningen til kommunalt rusarbeid fra 2012.

6.8.4 Akuttfunksjon – øyeblikkelig hjelp

Kommunen har ansvar for å organisere en legevaktordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet. Dette omfatter også øyeblikkelig hjelp til personer med psykiske lidelser og rusproblemer. I Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) heter det at plikten til øyeblikkelig hjelp-døgntilbud i kommunen skal vurderes for psykisk helsefeltet og rusfeltet (se omtale kapittel 9). Et uklart akuttbegrep i rusfeltet gjør det utfordrende å beskrive grensesnittet mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester. Gjeldende rett og oppgavefordeling vil være grunnlag for tjenestetilbudet.

Man kan samlokalisere tilbud fra spesialisthelsetjenesten og kommunene. En rusakutt må alltid ha et kommunalt element og i størst mulig grad ses i sammenheng med de øvrige øyeblikkelig hjelp-funksjonene i kommunen.

De senere årene er det etablert rusakutt-enheter i flere byer. Målet er å øke kapasiteten, hindre brudd i behandlingsforløpet og skape mer helhetlige og sammenhengende tjenester.

Tiltakene er ulikt organisert og type tjenester som tilbys varierer. Målgruppen er mennesker med rusrelaterte problemer som har behov for akutt hjelp. Felles for tiltakene er at de skal være døgnåpne, lett tilgjengelige og bistå brukeren i en akutt livssituasjon.

I Oslo er prosjekt ungdom og rus på legevakten et spesialisert team som en del av det kommunale rusakuttilbudet (se boks 6.4). Ved legevaktene i Oslo og Bergen er det etablert egne mottak for personer med rusproblemer i samarbeid mellom kommuner og helseforetak, og observasjonssenger for kortvarig innleggelse. Det er etablert sengeposter både i Oslo og i Bergen som tar imot personer med rusproblemer i akutte situasjoner.

Ambulansetjenesten rykker ofte ut til rusavhengige som har tatt en overdose. Tall fra AMK-sentralen for Oslo og Akershus viser at det i 2011 var i alt 3300 ambulanseutrykninger ved overdoser. Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) peker på at det er viktig at tjenesten har kompetanse og erfaring i å behandle disse pasientene på en forsvarlig, helhetlig og respektfull måte. Rusavhengige skal sikres god oppfølging etter overdose, i samarbeid med det lokale hjelpeapparatet. Dette innebærer at ambulansepersonell ikke skal forlate rusavhengige med behov for ytterligere oppfølgning. Innsatsen for å forebygge overdoser er omtalt i kapittel 7.

6.9 Private og ideelle samarbeidspartnere

En rekke private, ideelle tjenesteytere med avtaler med de regionale helseforetakene, tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling. På landsbasis utgjør de private tilbyderne 58 prosent av den samlede døgnkapasiteten. De representerer en betydelig del av den samlede fagkompetansen innen tverrfaglig spesialisert behandling.

Bruken av private tilbydere varierer mellom helseregionene. Høyest er den i Helse Vest RHF, med om lag 80 prosent av døgnkapasiteten. De private institusjonene har i mange år hatt en sentral plass innen behandling av personer med rusproblemer og har opparbeidet mye kompetanse. Gjennom tidsavgrensede avtaler tilbyr private institusjoner omfattende tjenester.

Private institusjoner som har avtaler med de regionale helseforetakene, tilbyr tjenester innen hele spekteret av tverrfaglig spesialisert behandling. Avtalene som de regionale helseforetakene har inngått med de private institusjonene på rusfeltet hadde en samlet kostnad på over 1 mrd. kroner i 2011. Gjennom oppdragsdokumentet (2011) har Helse- og omsorgsdepartementet stilt krav om at de regionale helseforetakene tar særlig hensyn til de ideelle institusjonenes behov for forutsigbarhet og langsiktighet ved anskaffelser. Hensikten er å bidra til økt stabilitet for institusjonene både når det gjelder kontinuitet i pasienttilbudet, ansattes situasjon og behovet for fremtidige investeringer.

Regjeringen ønsker å skape gode rammevilkår for og sterkere anerkjennelse av frivillig sektor, blant annet gjennom tiltak rettet mot ideelle organisasjoner som tjenesteytere i helse- og sosialsektoren, jf. Prop. 1 S (2011–2012). Regelverket for offentlige anskaffelser er viktig for å ivareta det offentliges ansvar for å yte helse- og sosialtjenester av god kvalitet og til riktig pris. Handlingsrommet i lov og forskrift om offentlige anskaffelser og de rettslige rammene EØS-avtalen setter, må brukes for at ideelle organisasjoner skal være viktige bidragsytere til offentlige tjenester. Fornyings-, administrasjons- og kirkedepartementet har igangsatt et arbeid med sikte på å inngå samarbeidsavtale med ideelle organisasjoner om prinsipper og retningslinjer for godt samarbeid mellom staten og ideell sektor.

Ideelle og private tjenesteleverandører utenfor spesialisthelsetjenesten

Ideelle og private organisasjoner har spilt en viktig rolle på rusfeltet i mange år. De har vært viktige kunnskapsformidlere og sentrale aktører innen behandling og rehabilitering. De ideelle organisasjonene er helt sentrale i rusmiddelpolitikken. De vil forhåpentligvis påvirke politikken i framtiden i like stor grad som de har gjort hittil.

Ideelle og private organisasjoner utenfor spesialisthelsetjenesten utfører tjenester som kommunene er pålagt å utføre etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, og med grenseflater mot arbeids- og velferdsforvaltningen. Noen organisasjoner og tiltak finansieres i sin helhet gjennom tilskudd, andre gjennom kontrakter med kommunene.

Som følge av rusreformen var det en del virksomheter som ikke fikk, eller som ikke ville ha, avtale med de regionale helseforetakene. Gjennom opprettelsen av en egen tilskuddsordning har man ønsket å sikre disse økonomisk (kap. 763, post 71 Frivillig arbeid mv. (daværende kap. 761 post 70)). Helsedirektoratet forvalter i overkant av 170 mill. kroner i 2012 til tilskuddsmidler som går til ideelle og private virksomheter innen rusfeltet. Virksomhetene som mottar tilskudd, spenner fra bruker- og pårørendeorganisasjoner til store aktører som Kirkens Bymisjon, Blå Kors og Frelsesarmeen.

Denne meldingen understreker at tjenester skal ytes som en integrert del av helse- og omsorgstjenesten, og at en større andel av tjenestene skal leveres i kommunene, i tråd med samhandlingsreformen. I henhold til helse- og omsorgstjenesteloven skal kommunen ha ansvaret for lovpålagte tjenester. Dette innebærer at tjenestene må ytes av kommunene selv, eller at de utføres på vegne av kommunen.

Lovpålagte oppgaver som utføres av andre enn kommunen selv, må utføres slik at pasientenes rettigheter sikres. Det er viktig at tilskudd gitt til ideelle organisasjoner ikke underminerer kommunens ansvar for å yte og følge opp lovpålagte tjenester. Tilskudd gitt til tiltak som berører kommunens ansvarsområde, bør forutsette et samarbeid mellom kommune og den aktuelle organisasjon før tilskudd vurderes.

Samtidig er det viktig å ivareta ideelle organisasjoners rolle som entreprenører, talspersoner for ulike brukergrupper og deres rolle som samfunnsaktør. Ideelle organisasjoner kan også gjennom bruk av frivillige bidra til å inkludere ensomme, utstøtte og marginaliserte grupper i samfunnet. Regjeringen vil derfor fortsatt støtte ideelle organisasjoners innsats innenfor rusfeltet.

Den enkelte pasient og bruker er gjennom pasient- og brukerrettighetsloven sikret rett til vurdering, rett til vedtak, klagemulighet og rett til individuell plan og et helhetlig tjenestetilbud. Rettslig forankring i helse- og omsorgstjenesteloven gir det beste grunnlaget for rettferdig fordeling av tjenester, og tilsynsmyndighetene mulighet til å avdekke svikt i tjenestene. Når ideelle og private aktører yter tjenester utenfor rammen av helse- og omsorgstjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven, vil det kunne oppstå gråsoner om den enkeltes rettsikkerhet.

6.10 Samarbeid mellom helse- og omsorgstjenesten og kriminalomsorgen

Innsatte i fengsel har i utgangspunktet de samme rettigheter til tjenester som befolkningen ellers. Men det at de gjennomfører straffen i fengsel medfører at noen rettigheter er innskrenket. Tilbakeføringsgarantien, innebærer at innsatte som mangler bolig, arbeid eller opplæring, og som har behov for sosiale tjenester, rusbehandling eller andre helse- og omsorgstjenester, skal få slike tilbud når de løslates. En stor andel av innsatte i fengsel har rusproblemer, de mangler bolig, arbeid, skolegang og har lavinntekt over tid. Tilbakeføringsgarantien skal legge til rette for integrerte tjenesteforløp mellom fengsler, kommuner, fylker og helseforetak.

Etter straffegjennomføringsloven § 12 gis domfelte anledning til å sone dommen helt eller delvis i institusjon. Mange rusavhengige har benyttet seg av dette. Om lag to tredeler av de som soner etter § 12, gjør dette på institusjoner i spesialisthelsetjenesten. De siste årene har i overkant av 500 innsatte årlig blitt overført til straffegjennomføring i behandlings- eller omsorgsinstitusjon etter straffegjennomføringsloven § 12. Det er et mål at flere skal få denne muligheten.

Det er samarbeid mellom Justis- og beredskapsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet om å utvikle tilbudene til innsatte med rusproblemer. På bakgrunn av at en betydelig andel innsatte har til dels omfattende rusproblemer, har det siden 2006 i alt blitt etablert rusmestringsenheter i 13 norske fengsler.25 Disse enhetene er et samarbeid mellom kriminalomsorgen og spesialisthelsetjenesten. Helseforetaket er ofte representert med en psykolog fra et distriktspsykiatrisk senter eller ruspoliklinikk. Målet er å gi innsatte ved slike enheter hjelp for sin rusavhengighet. Innsatte skal også kunne sikres videre behandling i spesialisthelsetjenesten etter endt soning, dersom behandling i rusmestringsenheten ikke er avsluttet. Etter endt opphold i rusmestringsenheten kan den domfelte for eksempel overføres til behandlings- eller omsorgsinstitusjon etter straffegjennomføringsloven § 12 eller poliklinisk behandling kombinert med straffegjennomføring i samfunnet med oppfølging av friomsorgskontorene.

Det er utarbeidet et forslag til et rundskriv for rusmestringsenhetene. Hensikten er å tydeliggjøre rammebetingelsene for eksisterende og mulige framtidige rusmestringsenheter og å vise til sentrale regelverksbestemmelser. Rundskrivet beskriver ansvarsforholdet, oppgavene og samarbeidet mellom kriminalomsorgen, den kommunale helse- og omsorgstjenesten/fengselshelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Rundskrivet er sendt på høring. I tillegg arbeider Kriminalomsorgen og Helsedirektoratet med en veileder for rusmestringsenhetene. I denne kommer en nærmere beskrivelse av det tverrfaglige innholdet i enhetene. Rundskrivet vil bli sendt på høring i 2012.

I samarbeid med Tyrilistiftelsen har Oslo fengsel etablert en enhet, Stifinner’n, med 20 plasser for mannlige innsatte med rusproblemer. Et tilsvarende tilbud med seks plasser er etablert for kvinner på Bredtveit kvinnefengsel. Alle som er på Stifinner’n ved begge fengslene får tilbud om videre behandling ved Tyrilistiftelsen eller en annen institusjon. Tilbudene gir innsatte en god mulighet til å få hjelp med sine rusproblemer.

Narkotikaprogram med domstolskontroll ble etablert i Oslo og Bergen som en prøveordning i 2007. Prøveordningen er utvidet til å gjelde ut 2014, og den vil da bli evaluert. Programmet er et samarbeid mellom domstolen, politi, kriminalomsorgen, undervisningsetaten i fylket og spesialisthelsetjenesten i regionen. Målet er å tilby domfelte et alternativ til soning, der de nevnte instanser samarbeider om å tilrettelegge tjenester og tiltak for å hjelpe den domfelte ut av rusavhengighet. Forutsetningen for å være med i programmet er at dommen ikke er mer enn to år. Programmet varer i to år med to års prøvetid etter dette.

Regjeringen vil:

• Bidra til at samhandlingsreformens mål etterleves også på rusfeltet

• At framtidens tjenestetilbud skal være tilgjengelig, kunnskapsbasert, individuelt tilpasset, samordnet og kontinuerlig

• Styrke kvaliteten på allmennlegetjenestene som tilbys i kommunene

• Videreutvikle omsorgstjenestene i tråd med Omsorgsplan 2015

• Videreføre en ordning med tilskudd til kommuner. Formålet med tilskuddet er å stimulere til at flere kommuner kan ansette psykologer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene

• Bidra til at flere kommuner etablerer frisklivsentraler

• Legge til rette for at flere mennesker med rusproblemer og eller psykisk sykdom får tilbud om et egnet og langsiktig botilbud. Botilbud til personer med oppfølgingsbehov skal ha høy prioritet innenfor tilskudd til utleieboliger som Husbanken forvalter

• Bidra til at boligmodeller med overføringsverdi spres og gjøres tilgjengelig for kommunene

• Iverksette en spesifikk innsats rettet mot den økende andelen unge bostedsløse, innenfor rammen av pågående arbeid for å bekjempe bostedsløshet. Godt over halvparten av disse har rusproblemer

• Bidra til god koordinering av kommunerettede tilskudd for å styrke kompetanse og kvalitet i tjenester hvor personer med rusproblemer inngår som en av målgruppene

• Styrke kompetanse og kvalitet i arbeids- og velferdsforvaltningen for å legge til rette for gode arbeidsrettede løp for personer med rusproblemer

• Vurdere behovet for mer målrettede tiltak overfor levekårsutsatte grupper, herunder unge utenfor arbeidslivet med rusproblemer, jf. Meld. St. 30 (2010–2011) Fordelingsmeldingen.

• Videreføre den arbeidsrettede innsatsen overfor personer med psykiske problemer, også rusproblemer, etter at strategiplan Arbeid og psykisk helse avsluttes i 2012

• Kartlegge nærmere tannhelseforholdene hos rusavhengige, for å vurdere om de tiltakene som er satt i gang har ført til forbedring

• Legge distriktspsykiatriske sentre til grunn som nøkkelstruktur for videre utvikling av spesialisthelsetjenester ved rus og avhengighetslidelser der lokale og regionale forhold tilsier det

• Stimulere til utstrakt bruk av fleksible behandlingstiltak for å fange opp personer med samtidig rusproblemer og psykiske lidelser – herunder utvide tilbudene om brukerstyrte plasser både innen det psykiske helsevernet og innen tverrfaglig spesialisert behandling

• Legge til rette for å samle eksisterende funksjoner og lokale tjenester gjennom samarbeidsavtaler mellom regionale helseforetak/helseforetak og kommuner og gjennom oppdragsdokumenter til regionale helseforetak

• Utvikle tjenester for personer med rusproblemer som gir mulighet for god helse, mestring og en verdig livssituasjon uten at det etableres noen særomsorg

• Videreutvikle LAR som et av flere mulige behandlingstilbud. Sikre likeverdig og rask tilgang til hjelp, helhetlig oppfølging og forsvarlig og mindre inngripende kontrolltiltak ved behov

• Vurdere hensiktsmessige tilbud om lavterskel-LAR for den mest hjelpetrengende gruppen opiatavhengige med sammensatte sykdommer

• At oppfølgingen av personer med rusproblemer som har til mål å gi tilgjengelige og helhetlige tjenester, i hovedsak skal skje gjennom de ordinære tjenestene

• Spre og implementere gode erfaringer fra forsøket med koordinerende tillitsperson

• Opprettholde og bidra til forutsigbarhet og langsiktighet i samarbeidsavtalene mellom private tjenesteytere og de regionale helseforetakene

• Knytte de private institusjonene tettere opp til de offentlige tjenestetilbudene, og i større grad stille krav om rapportering, kvalitet og integrering med øvrige tjenester

• Målrette tilskuddsordningen til frivillig arbeid.