7 Solidaritet med særlig utsatte mennesker

Mennesker med rusproblemer skal møtes med likeverd og respekt. Vi skal ha høye ambisjoner om å hjelpe mennesker ut av avhengighet. Tjenestene skal tilpasses etter den enkeltes behov og gi mulighet for mestring, god helse og en verdig livssituasjon. Et velfungerende helse- og omsorgstilbud som er tilgjengelig for alle, er en viktig forutsetning for god helse og utjevning av sosiale helseforskjeller. Utgangspunktet er at mennesker med rusproblemer skal og bør få hjelp innenfor det ordinære tjenesteapparatet. For at alle skal få et like godt hjelpetilbud uavhengig av sosial status og livssituasjon, er det imidlertid behov for å supplere de vanlige tjenestene med tilbud som er spesielt tilrettelagte for mennesker som er særlig utsatt.

Det er et sentralt mål å vise solidaritet med mennesker som er særlig utsatte; barn og unge som rammes av foreldrenes rusavhengighet, pårørende og de mest hjelpetrengende voksne med omfattende hjelpebehov.

7.1 Gode liv for barn og unge

Rusmidler brukes i alle sosiale lag og i alle etniske grupper. Vi vet at veier inn i rusproblemer henger sammen med sosioøkonomiske faktorer som inntekt, utdanning og arbeid. Å oppleve støtte fra hjem og skole, å bli inkludert i arbeidsmarkedet og i samfunnet generelt, er viktig for å unngå rusproblemer og som hjelp til å komme ut av problemene.

Rusmiddelforebygging handler om et inkluderende samfunn og er et sosialpolitisk ansvar på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer. Det viktigste rusforebyggende arbeidet er forankret i kommunen: trygge bomiljø, gode fritidstilbud, helsestasjons- og skolehelsetjenester, barnehager, skoler osv.

Norsk og internasjonal forskning peker på at gode familieforhold fører til mindre bruk av rusmidler blant ungdom. Det er derfor hensiktsmessig å involvere foreldre i sterkere grad i det forebyggende og helsefremmende arbeidet. Helsestasjon, barnehage og skole er eksempler på arenaer hvor foreldre kan nås. Slike arenaer er viktige for å forebygge skjevutvikling og rusmisbruk.

Stoltenbergutvalget pekte på at ungdom med narkotikaproblemer ofte har mange utfordringer, og at det ikke alltid er lett å vite hvor en ungdom med narkotikaproblemer skal henvende seg for å få hjelp. Norge har ikke landsdekkende tilbud med mottakssentre for ungdom som bruker narkotika. Stoltenbergutvalget mente at et eget lavterskel ungdomstiltak «Maria Ung» i Stockholm kan være modell for tilsvarende tiltak i Norge. Utvalget foreslo at det opprettes egne ungdomsmottak som en del av deres foreslåtte mottaks- og oppfølgingssenter. Regjeringen vurderer det som hensiktsmessig å satse på eksisterende tjenester fremfor å bygge opp nytt.

7.1.1 Ventetidsgaranti

Fra høsten 2007 ble det innført en egen ventetidsgaranti for barn og unge under 23 år med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet, jf. Ot.prp. nr. 53 (2006–2007) Om endringer ipasientrettighetsloven m.m. Kravene i garantiordningen er gitt i prioriteringsforskriften og innebærer rett til vurdering innen ti virkedager, og rett til behandling innen 65 virkedager. Innføring av ventetidsgarantien ble begrunnet med at:

«både for de unge selv og for familiene er det en påkjenning ikke å kunne få rask og adekvat hjelp. Rask og tidlig behandling kan bidra til å hindre et langt liv med sykdom, rus og kriminalitet. Manglende behandlingstilbud kan derfor ha store menneskelige og samfunnsmessige konsekvenser.»

Helse- og omsorgsdepartementet la vekt på at det i første omgang var viktig å innarbeide prinsippet om en særskilt frist for vurdering og en maksimalfrist for oppfyllelse av rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten for barn og unge med psykiske lidelser og unge rusavhengige. Dette var starten på en prosess hvor maksimalfristen ville bli vurdert satt lavere når forutsetningene lå til rette for det. Garantiordningen har medført betraktelig kortere ventetid sammenliknet med 2007.

7.1.2 Barn som pårørende til rusavhengige foreldre

Det anslås å være 50 000 til 150 000 barn i Norge som bor sammen med foreldre med et risikofylt alkoholkonsum. Det vil si om lag 4–5 prosent av barn og unge under 18 år, avhengig av hvilke kriterier man legger til grunn for et risikofylt alkoholkonsum. Norske studier av rusavhengige i behandling viser at 11–12 prosent lever sammen med barn under 18 år.

Det er beregnet at 450 000 barn i Norge har én eller to foreldre med psykiske lidelser eller som misbruker alkohol1 . Av disse har om lag 135 000 foreldre med alvorlige lidelser. Alvorlighetsgraden har betydning for risikoen for negative konsekvenser hos barna. Rundt 70 000 barn (7 prosent) har foreldre med såpass alvorlige alkoholproblemer at det sannsynligvis går ut over daglig fungering. Ca. 30 000 barn (3 prosent) rammes av foreldres alkoholproblemer i alvorlig grad.

Rusavhengighet hos foreldrene kan føre til psykiske vansker og følelsesmessige utfordringer hos barna. Avhengigheten kan skape problemer i familiens fungering og øke risikoen for at barnet utsettes for en rekke negative livshendelser. Risikoen for at barna skal oppleve alvorlige negative hendelser, som at de selv utvikler psykiske lidelser, blir utsatt for vold eller seksuelle overgrep, eller at de dør tidlig, er om lag dobbelt så stor, som for andre barn. Hvor stor risikoen er, avhenger av hvor alvorlig lidelse forelderen har. Selv om barn av rusavhengige kan ha store belastninger i hverdagslivet, er det en betydelig andel som klarer seg bra.

Ulike barn og familier trenger ulike typer og ulikt omfang av hjelp. I enkelte familier kan det i tillegg til rusbehandling, være tilstrekkelig med familiesamtaler der målet er å bedre kommunikasjonen og øke forståelsen for barnets situasjon. Andre familier vil trenge mer omfattende tiltak med etablering av kontrakter knyttet til rusatferd, konflikthåndtering og vold, gjerne i samarbeid med barneverntjenesten. Noen familier vil trenge samordnet hjelp fra flere instanser, inklusive barnevernstiltak og vurdering av omsorgsovertakelse for de dårligst fungerende familiene.

For å følge opp Soria-Moria erklæringen om oppfølging av hjelp til barn av psykisk syke og rusavhengige foreldre, har Stortinget fra 2007 til 2012 bevilget vel 137 millioner kroner til tiltak til barn som pårørende. Satsingen ble i 2009 utvidet til å gjelde barn som pårørende generelt.

Midlene er brukt til tiltak som informasjonshefter til barn, forskning om behandlingsmetoder for å redusere skader hos fosteret etter mors bruk av rusmidler under svangerskapet, utvikling av modell for gruppebasert lærings- og mestringstilbud for barn og unge, kompetansehevende tiltak og tiltak i regi av helseforetak, frivillige organisasjoner og kommuner. Helsedirektoratet utarbeider i 2012 oversikt over tiltakene.

Stortinget vedtok i 2009 endringer i helsepersonelloven som blant annet gir barn av rusavhengige styrket rettsstilling i helsetjenesten. Lovendringene innebærer at helsepersonell får plikt til å bidra med informasjon og nødvendig oppfølging. Gjennom lovendringen har helsepersonell fått en plikt til å vurdere barn av rusavhengige foreldre som har et selvstendig behov for helsehjelp. Spesialisthelsetjenesten skal også ha personell med ansvar for å fremme og koordinere oppfølging av de mindreårige barna. Årlig melding fra regionale helseforetak viser at alle helseinstitusjoner innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling, har etablert barneansvarlig personell.

I veilederen om lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak, er det presisert at avtalene bør beskrive rutiner for å ivareta mindreårige barn som pårørende i forbindelse med informasjonsutveksling og dialog ved innleggelse, opphold og utskriving.

7.1.3 Modellforsøk og forsøk med lavterskeltiltak

Barne- og likestillingsdepartementet startet i 2007 et modellkommuneforsøk for å følge opp barn av psykisk syke og rusavhengige foreldre fra graviditet til skolealder. 26 kommuner er utpekt som modellkommuner fra 2007–2014. Målet er å utvikle og finne frem til gode modeller for tidlig intervensjon, forebyggende tiltak og helhetlig og systematisk, langsiktig oppfølging av barn i denne målgruppen. Videre er målet å styrke kompetansen i det kommunale og statlige tjenesteapparatet og utvikle gode metoder og modeller for samarbeid på tvers av etater og nivåer. Som en del av modellkommuneforsøket er det etablert fem regionale opplæringsteam som tilbyr opplæringspakker for å styrke kompetansen i kommunene.

Barnevernets oppgaver og samarbeid med helsetjenesten er omtalt i kapittel 6.

Departementet satte i 2007 i gang forsøk med særskilte lavterskeltiltak i Helse Nord-Trøndelag og sykehuset Vestre Viken HF/sykehuset Asker og Bærum for å etablere et tilbud til gravide mødre/foreldre med rus og/eller psykiske problemer, og barnet fra fødsel og til skolealder. Målet er å unngå skader hos barnet og bidra til god helseutvikling i familien. Begge modeller tar utgangspunkt i det danske Familieambulatoriet, og er to lavterskeltilbud i nært samarbeid med brukere og kommunale tjenester.

Forebyggende familieteam, FFT, tilbyr tverrfaglig bistand til gravide og småbarnsfamilier bosatt i Asker og Bærum, når en eller begge foreldre har psykiske vansker og/eller et problematisk forhold til rusmidler. Oppfølgingen tilpasses individuelt, og kan gis over lengre tid, om nødvendig fram til barnets skolestart. Tilbudet utformes med stor grad av brukermedvirkning, i nært samarbeid med de som mottar tjenestene. Samhandling på tvers av fag og nivå vektlegges. Viktige samarbeidspartnere er poliklinikker og døgnavdelinger for voksne i Klinikk for psykisk helse og rus, føde- /barselavdelingen ved Bærum sykehus, sped- og småbarnsteamene i BUP og kommunale instanser i Asker og Bærum. Det er utarbeidet en samarbeidsavtale mellom FFT og helsestasjonene i Asker og Bærum kommune.

Aktuelle tiltak kan være forsterket svangerskapsomsorg, forberedelse til fødsel og foreldreskap, hjemmebesøk med veiledning og foreldrestøttende samtaler, og bistand i møtet med hjelpeapparatet.

Målet er å styrke foreldrekompetansen, barnets omsorgssituasjon og tilknytningsprosessen mellom foreldre og barn, og på denne måten bidra til at rusrelaterte skader og psykososiale vansker hos barna forebygges.

Evaluering av forebyggende familieteam (Høgskolen i Buskerud 2011) viser at teamet fremstår som et lavterskeltilbud for personer som henvises eller selv ønsker kontakt med teamet. Det omtales som en overgripende brobygger mellom ulike tjenestetilbud og som familiens følgesvenn i samarbeidet med og mellom tjenestetilbudene.

Familieambulatoriet i Nord-Trøndelag HF har etablert ambulerende team ved sykehuset i Levanger og ved sykehuset i Namsos. Familieambulatoriet skal møte behovet for individuell, helhetlig og langsiktig behandling for mødre og fedre som er i risiko for å utvikle rusproblemer ved bruk av alkohol eller illegale rusmidler, mødre og fedre som har kjent psykisk sykdom og/eller rusproblemer, mødre og fedre med tidligere rusproblemer som trenger bistand for å opprettholde rusfrihet, mødre som mottar psykofarmaka under svangerskapet, samt barn i alderen 0–6 år som har foreldre med psykisk sykdom og/eller rusproblemer.

Tilbudet bygger på tverrfaglig samarbeid mellom de ulike fagteamene innenfor Psykiatrisk klinikk og Barne- og Familieklinikken. Føde- og barselavdelingen og kommunehelsetjenesten er sentrale i samarbeidet, og tilbudet har stor oppmerksomhet på barnas første leveår.

Evaluering av familieambulatoriet i Helse Nord Trøndelag HF, utført av Kompetansesenter for brukererfaring og tjenesteutvikling Midt-Norge 2012, viser at brukerne legger vekt på at familielivet og oppvekstsituasjonen for barnet er bedret gjennom kontakten ved familieambulatoriet. Kommunene legger mest vekt på bedret trygghet ved svangerskap/fødsel og større tillit fra familien i kontakt med barneverntjenester.

7.1.4 Særlig sårbare barn

Barn født med alkoholskader (Fetal alcohol spectrum disorders, FASD) og barn født av mødre som deltar i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er særlig sårbare barn med behov for langsiktig oppfølging.

Alkoholbruk blant kvinner har økt kraftig de siste 30 år. Kvinner tåler mindre alkohol enn menn. Økt alkoholbruk blant kvinner i fruktbar alder kan føre til at flere barn blir utsatt for alkohol i mors liv. En alvorlig konsekvens av alkoholbruk er barn født med alkoholskader. Skadene varierer fra mindre lære- og konsentrasjonsvansker til alvorlige utviklingshemminger. FASD er den hyppigste årsak til psykisk utviklingshemming i den vestlige verden. Skadene er livsvarige, og de kan forebygges helt ved at mor ikke drikker alkohol under graviditeten og når hun planlegger graviditet.

Kunnskapen i befolkningen er økende, blant annet på grunn av informasjonskampanjer. I en undersøkelse i 2011 oppgir 96 prosent at de ikke drakk alkohol når de visste at de var gravide. 20 prosent oppgir at de drakk alkohol før de visste at de var gravide. Samtidig oppgir 50 prosent at de kjenner noen som drakk litt under svangerskapet, og 10 prosent mener at det er vanlig at gravide drikker litt alkohol under svangerskapet. Informasjonsarbeidet skal videreføres til nye generasjoner for å opprettholde kunnskapen om farene ved bruk av alkohol i svangerskapet. For å forebygge FASD er det et mål at alle gravide kvinner følger de faglige rådene om avhold. Det er viktig at alle gravide og flest mulig andre kjenner til myndighetenes anbefaling om totalavhold under graviditeten og i den tiden man forsøker å bli gravid.

Registrering og diagnostisering av barn med FASD er mangelfull. Det er vanskelig å anslå hvor mange barn i Norge som kan ha medfødte alkoholskader, fordi bare et fåtall er diagnostisert. I noen fagmiljøer er det anslått at det kan dreie seg om 60–120 barn årlig med alvorlige skader, og at det kan være ti ganger så mange som fødes med mildere former. Tallene er usikre. Det er få medisinske kompetansemiljøer og lite forskning om temaet i Norge.

Helsedirektoratet anslår at omlag 300 barn er født av kvinner som har brukt metadon eller buprenorfin i svangerskapet (2011). Ut fra dagens kunnskap, kan det forventes at det blir født mellom 30 og 60 barn årlig som har vært eksponert for metadon eller buprenorfin i fosterlivet.

Helsedirektoratet utga i 2011 nasjonal retningslinje om gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder. I dette arbeidet ble det fremhevet mangel på kunnskap om barna og familiene og om hvilke tilbud som er til nytte. I retningslinjen blir det foreslått å etablere et nasjonalt kompetansesenter som kan bidra til nødvendig samhandling mellom de ulike nivåene og tiltakene. Retningslinjene må fortløpende revideres etter hvert som en tilegner seg mer kunnskap om området.

Minoritetsspråklige barn med syke foreldre representerer en særlig utfordring, både medisinsk, kulturelt og språklig. Gode tolketjenester er en viktig forutsetning. Informasjonen må gis på egnet måte og på eget språk.

Lov om pasient- og brukerrettigheter inneholder bestemmelser om rett til medvirkning og nødvendig informasjon. Etter en individuell vurdering kan dette innebære en plikt til å tilkalle tolk. I merknad til loven framgår det at behandlingsansvarlig personell har ansvar for å tilrettelegge eller gi informasjon. I de tilfelle pasienten er minoritetsspråklig, og det er avgjørende at han eller hun skjønner innholdet av informasjonen, må det skaffes tolk. Videre gjøres det klart i merknadene at departementet fraråder å bruke pasienters pårørende til tolking, da «dette krever spesiell opplæring». En del situasjoner kan være av en slik art at familie og særlig mindreårige familiemedlemmer bør holdes utenfor. Barn av foreldre med rusproblemer skal ikke brukes som tolk.

De instanser som trenger tolk for å utføre sine oppgaver, skal bestille og betale for tjenesten. Utgifter til tolketjenester ved undersøkelse og behandling i primærhelsetjenesten inklusiv helsepersonell som kommunen har driftsavtale med, dekkes av kommunen. Tjenesten selv, for eksempel legen, har ansvar for å bestille tolk. Bruk av tolk på sykehus og offentlige poliklinikker dekkes av institusjonen selv. Bruk av tolk hos private avtalespesialister, dekkes av de regionale helseforetakene.

Integrerings- og mangfoldsdirektoratet (IMDI) er nasjonal fagmyndighet for tolking i offentlig sektor. De opprettet i 2005 et Nasjonalt tolkeregister som gir oversikt over praktiserende tolkers kvalifikasjoner og skal sikre tilgang til kvalifiserte tolker. Registeret er tilgjengelig på www.tolkeportalen.no

7.1.5 Gravide rusavhengige

Etter helse- og omsorgstjenesteloven kan det treffes vedtak om tvangsinnleggelse overfor gravide med rusavhengighet og at kvinnen skal holdes tilbake i institusjon i hele svangerskapet, dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade. Formålet er å hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade. Tilbakehold og tvang overfor rusavhengige drøftes nærmere i kap. 7.4.

En evaluering av tvangsbestemmelsene og praktiseringen peker på at vedtak om tvang overfor gravide, i hovedsak er knyttet til narkotika og ikke alkoholbruk, til tross for at alkohol er mer skadelig for fosteret enn narkotika2. Kvinnene opplever stor kontrast i hjelpetilbudet når de blir fratatt omsorgen for barnet ved fødsel. Fra å ha et aktivt hjelpeapparat rundt seg i svangerskapet blir de i stor grad overlatt til seg selv etter at barnevernet har overtatt omsorgen for barnet. Kvinnene er i en svært sårbar situasjon med risiko for tilbakefall til rusmiddelbruk og faren for en overdose er overhengende.

Evalueringen viser vedvarende høy forekomst av midlertidige vedtak, og når det gjelder gravide rusavhengige treffes det midlertidige vedtak i så godt som samtlige saker. Til tross for at det er utfordringer knyttet til den høye forekomsten av midlertidige vedtak, er det vanskelig å komme utenom at saker om tvangsinnleggelse overfor gravide normalt vil haste. Evalueringen viser til at til tross for at det i så godt som samtlige saker anvendes midlertidig vedtak, går det i gjennomsnitt 55 dager fra sosialtjenesten får kjennskap til graviditeten til det fattes midlertidig vedtak. Da er det i gjennomsnitt 126 dager til termin. NOU 2012: 5 Bedre beskyttelse av barns utvikling har vurdert vern av ufødte barn fra gravide mødres skadelige livsførsel. Utvalget viser til at bruk av rusmidler og alkohol under svangerskapet utsetter det ufødte barnet for betydelig risiko for å bli født med skade og utsetter den gravide selv for helserisiko. Utvalgets anbefalinger er sendt på høring.

God kommunikasjon og samarbeid mellom helse- og omsorgstjenesten og barnevernstjenesten er avgjørende for å gi mor og barn et best mulig tilbud. Det vil ofte være en fordel om det etableres et samarbeid mellom tjenestene i en tidlig fase. Barnevernloven gjelder i utgangspunktet fra barnet er født. Barneverntjenesten kan uavhengig av det sette inn ulike former for hjelpetiltak dersom den gravide samtykker til dette.

7.1.6 Videre innsats

Alle barn og unge bør ha et godt liv. Det er et mål å oppdage barn og unge før de utvikler rusproblemer og gi god hjelp og oppfølging til barn med rusavhengige foreldre.

Foreldrene skal få hjelp med rusavhengigheten og behandling for de psykiske problemene. Barna skal få god og helhetlig oppfølgning både i barnehage, skole, barnevern, helsevesen og kriminalomsorgen.

Arbeidet med tiltak som kan bedre situasjonen for barn med rusavhengige foreldre skal videreføres. Flere departementer er engasjert i tiltak for å bedre barnas situasjon. Det er naturlig å forsterke en samordnet tverrdepartemental innsats.

På bakgrunn av de gode erfaringene fra de to forsøkene i Vestre Viken og Nord-Trøndelag vil departementet vurdere å opprette liknende tiltak i andre deler av landet. Det skal særlig legges vekt på langsiktig oppfølging av familier med barn med føtalt alkoholsyndrom og barn av mødre i LAR-behandling.

Regjeringen vil styrke kunnskapen om forebygging av rusmiddelskader hos barn i samarbeid med ett eller flere fagmiljøer som allerede har god kompetanse på området.

Forskning og behandlingslitteratur viser problemer med hemmeligholdelse og usynlighet, at flere barn og unge utvikler et dårlig selvbilde, og at en del barn utvikler uhensiktsmessige strategier for å håndtere problemer i hverdagslivet.

Det finnes ingen norske undersøkelser av hvordan barn av rusavhengige foreldre selv opplever sine levekår. Regjeringen vil ta initiativ til gjennomføring av to levekårsundersøkelser, én som omfatter barn av rusavhengige og én som omfatter voksne pårørende til rusavhengige og voksne barn av rusavhengige, se kap 7.4. Disse skal legges til grunn for videre tiltak for barn med rusavhengige foreldre.

Omlag 60 prosent av innsatte i norske fengsler har rusproblemer. Justisdepartementet sendte i november 2011 ut et høringsnotat med forslag i straffegjennomføringsloven om kriminalomsorgens ansvar for å ivareta barn av domfelte/innsatte. Forslaget som bygger på lovendringene som styrker barnas rettstilling i helsetjenesten, innebærer blant annet en ordning med barneansvarlige i alle kriminalomsorgens enheter (fengsler, friomsorgskontorer og overgangsboliger). Forslaget tydeliggjør også kriminalomsorgens ansvar for å ivareta barn som pårørende av domfelte/innsatte og bidrar til å fremheve barneperspektivet.

Å sikre en raskere intervensjon overfor gravide rusavhengige vil bli presisert i et kommende rundskriv om bruk av tvang overfor rusavhengige etter helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven.

Regjeringen vil:

• Fortsette arbeidet med å informere om og motivere kvinner til å være avholdende fra rusmidler under svangerskapet

• Styrke kunnskapen om forebygging av rusmiddelskader hos barn

• Gjennomføre en levekårsundersøkelse og legge denne til grunn for videre tiltak for barn med rusavhengige foreldre

• Bidra til raskere intervensjon overfor gravide rusavhengige, samt tiltak for i større grad å fange opp gravide med alkoholproblemer.

7.2 Pårørendes rolle

Pårørende er en viktig ressurs for personer med rusproblemer og for helse- og omsorgstjenesten. De pårørende er en viktig del av pasientens nettverk og nærmiljø. I enkelte tilfeller kan de også være pasientens representant. De pårørende har erfaringskompetanse som behandlere og tjenestene kan dra nytte av i sitt arbeid. Samtidig kan pårørende ha behov for veiledning for å mestre sin situasjon og for å kunne være til hjelp for pasienten. Noen ganger vil det å være pårørende medføre så store belastninger at de selv vil ha behov for oppfølging og behandling. Den enkeltes rusproblem får med andre ord store konsekvenser for de pårørende.

Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) legger til grunn at brukere og pårørende skal møtes med respekt og omsorg. De skal ha større innflytelse over utformingen av tjenestetilbudet i alle deler av helse- og omsorgstjenesten. Regjeringen har påpekt at politikken som gjelder pårørende må være forankret i et likestillingsperspektiv. Det må legges til rette for at omsorgsarbeid kan kombineres med yrkesaktivitet og at omsorgsoppgaver blir mer likt fordelt mellom menn og kvinner. Familieomsorgen er estimert til å være på samme størrelse som spesialisthelsetjenesten og omsorgstjenestene målt i antall årsverk (St.meld. nr. 25 (2005–2006) Mestring, muligheter og mening).

Følgende offentlige utredninger har særlig omtalt spørsmål knyttet til pårørende:

• NOU 2011: 17 Når sant skal sies om pårørendeomsorg, fra usynlig til verdig inkludering,som vurderer ordninger for pårørende med særlig tunge omsorgsoppgaver og grenser mellom offentlig og privat ansvar. Høringsfristen er 15. august 2012.

• NOU 2011: 11 Innovasjon i omsorg, tar til orde for en pårørendepolitikk som er bygd på likestilling, verdsetting og synliggjøring, med bedre ordninger for avlastning, opplæring og veiledning. Høringen er avsluttet.

Det er naturlig å se de to utredningene i sammenheng. De vil danne grunnlag for å utforme politikk og tiltak for pårørende som har behov for behandling eller oppfølging fra helse- og omsorgstjenesten og velferdstjenesten uavhengig av funksjonsnedsettelse, problem eller diagnose. Flere av forslagene vil være relevante også for pårørende til rusavhengige.

Opptrappingsplanen for rusfeltet hadde som mål å styrke brukernes medvirkning og de pårørendes rolle, og det er satt i gang flere tiltak.

Stoltenbergutvalget pekte på at når en nærstående strever med rusproblemer, preges ofte livet av konstant bekymring og redsel for at liv og helse kan gå tapt. Ofte er dette påkjenninger man bærer med seg i hemmelighet. Utvalget pekte videre på at pårørende er opptatt av hvordan ens egne har det og berører forholdet til taushetsplikten. Utvalget foreslo statlige mottaks- og oppfølgingssentre (MO-sentre) som også skulle være et tilbud til pårørende, og at de måtte kunne gi råd og veiledning. Utvalget pekte på at det må være mulig for pårørende å komme i kontakt med tjenestene døgnet rundt, eventuelt via døgnåpen telefon. Tjenestene bør ha tett kontakt og samarbeid med pårørendes organisasjoner og med kompetansemiljøer som pårørende kan dra nytte av. Høringen viste at det er bred enighet om verdien av forslaget, men uenighet om hvorvidt tiltaket bør knyttes til MO-sentrene. Forslaget om MO-sentre er drøftet i kapittel 6.

Regjeringen mener pårørende skal få veiledning og råd fra helse- og omsorgstjenesten. Det vises til kapittel 7.2.2 for nærmere omtale av tiltak for pårørende.

7.2.1 Nærmere om pårørende

Pårørende utgjør et nettverk for rusavhengige

Pårørende har kjennskap til pasientens bakgrunn, ressurser, symptom og sykdomsforløp og hva som har kommet ut av tidligere tiltak. Pårørende kan bidra med støtte og motivasjon i den enkeltes endringsarbeid.

Pårørende har også behov for informasjon fra helse- og omsorgstjenesten for å få kjennskap til rusproblemene, hvordan de kan arte seg, hva tjenestetilbudet vil innebære, og om oppfølging i etterkant. Slik informasjon kan bidra til at de pårørende bedre kan støtte og motivere.

Pårørendes erfaringskompetanse

Det er viktig at pårørendes erfaringer inngår i utredning, behandling og rehabilitering. Både for å avdekke om de pårørende selv har behov, men også for å bedre familieomsorgen og støtten til pårørende.

Rusforebyggende arbeid i skolen overfor elever og foreldre er viktig. Pårørende har ofte en helt avgjørende rolle i å avdekke et rusproblem. De har samtidig behov for å vite hvor de kan henvende seg for å få hjelp for seg og sine.

Pårørende som pasientens representant

Pårørende opplever i ulik grad å bli møtt på en god nok måte av helse- og omsorgstjenestene. Samarbeid med pårørende er grunnleggende for å skape tjenestetilbud med god kvalitet til den enkelte og for å avlaste pårørende. Det er viktig at de pårørende har kjennskap til når vedkommende er i døgnbehandling, noe som gir dem mulighet til å bekymre seg mindre i denne perioden. Hvis de pårørende opplever at de ikke blir hørt eller får informasjon eller støtte, vil de lett kunne føle mistillit til helse- og omsorgstjenesten.

Pårørende ønsker bedre tilgjengelighet og involvering fra tjenestene. Mange pårørende opplever brudd i behandlingen som en stor belastning. Andelen registrerte frafall fra tverrfaglige spesialisert behandling er 30 prosent3. Alle som behandler rusavhengige pasienter skal legge til rette for et godt samarbeid med pårørende. Det bør være mulig for pårørende å komme i kontakt døgnet rundt.

Pårørendes rolle når det gjelder å initiere bruk av tilbakeholdelse uten samtykke er drøftet i kapittel 7.4. Taushetsplikten omfatter ikke generell informasjon eller opplysninger som allerede er kjent for pårørende.

Pårørendes egne behov

Pårørende kan være skadelidende på grunn av et familiemedlems rusmiddelbruk. Det betyr at pårørende også kan være i behov av hjelp.

For hver alkoholavhengig er det i gjennomsnitt minst tre personer som sliter med reaksjoner og symptomer som direkte følge av vedkommendes atferd og problemer. Barn blir sterkt berørt av foreldrenes alkoholbruk. Helsepersonell har plikt til å vurdere om barn av alvorlig somatisk syke foreldre eller barn av psykisk syke eller rusavhengige foreldre har et selvstendig behov for helsehjelp.

Det er viktig at helse- og omsorgstjenesten er oppmerksom på at pårørende kan ha egne behov, og at de bistår, veileder og eventuelt henviser dem til behandling. Noen pårørende vil allerede ha god kontakt med helse- og omsorgstjenesten, mens andre trenger rettledning til riktig instans.

7.2.2 Videre innsats

Opptrappingsplanen for rusfeltet har lagt vekt på at det skal arbeides for bedre ivaretakelse av barn og pårørende til personer med rusproblemer. Helsedirektoratet har de to siste årene styrket pårørendesentrene slik at de skal bli i bedre stand til å ivareta enda flere pårørende. Åtte pårørendesentre er etablert, eller er under etablering, over hele landet.

Enkelte institusjoner har utviklet spesialkompetanse på behandling av pårørende og voksne barn av rusavhengige. Det er om lag 79 lærings- og mestringssentre i landet, hvor enkelte har veiledningstjeneste for pårørende til rusavhengige pasienter. I veileder til lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak fremgår det at avtalene blant annet bør beskrive tilrettelegging av lærings- og mestringstilbud. Flere helseforetak samarbeider med kommunene om lærings- og mestringssentre i kommunene for enkelte pasientgrupper. Samarbeidet bør også omfatte tilbud til pårørende av rusavhengige og personer med psykiske lidelser.

Nettside for pårørende, pårørendeportalen.no, ble åpnet våren 2012. Nettsiden vil være en viktig informasjonskilde for pårørende til rusavhengige. Helsedirektoratet har utarbeidet en opplæringspakke for helsepersonell, til bruk i lærings- og mestringssentre og helse- og sosialfaglige utdanninger. Flere frivillige organisasjoner gir viktige tilbud om fritidsaktiviteter. Både disse og organisasjoner for pårørende til rusavhengige får offentlig støtte.

Veilederen Pårørende en ressurs – om samarbeid med pårørende innen psykiske helsetjenester (Helsedirektoratet 2008) skal stimulere til at virksomhetene etablerer gode rutiner som sikrer at pårørendes rettigheter, ønsker og behov ivaretas.

Veilederen har et kapittel om taushetsplikt og en mal for samtykkeerklæring som tjenestene kan benytte ved behandlingsoppstart. I praksis avtaler ofte behandlingsinstitusjonen med pasienten hva slags informasjon de pårørende skal få. Dette journalføres eller det inngås en samtykkeerklæring.

Justis- og beredskapsdepartementet leder en interdepartemental arbeidsgruppe som skal se på rettsoppfatning og praksis om taushetspliktbestemmelsene. Helse- og omsorgsdepartementet har tatt initiativ til et kartleggingsprosjekt knyttet blant annet til praktisering av taushetsplikten.

Helsedirektoratet og Norsk selvhjelpsforum har laget en nasjonal plan for styrking av selvhjelpsfeltet innen psykisk helse (Helsedirektoratet 2004). Det vil bli utarbeidet en nasjonal plan for selvhjelp for rusavhengige og deres pårørende. Selvhjelpsgrupper for rusavhengige er nærmere omtalt i kapittel 6.

Det er ingen norske undersøkelser av levekårene til pårørende til rusavhengige eller personer med psykiske lidelser. Det skal gjennomføres to leveårsundersøkelser, én som omfatter voksne pårørende til rusavhengige og voksne barn av rusavhengige, og én som omfatter barn av rusavhengige (se kapittel 7.1.).

Regjeringen vil:

• Videreføre utvikling av lærings- og mestringstilbud til pårørende av rusavhengige og personer med psykiske lidelser

• Videreføre støtten til pårørendesentre og til frivillige organisasjoners arbeid med pårørende

• Utarbeide nasjonal plan for selvhjelp for rusavhengige og deres pårørende

• Oppdatere veilederen «Pårørende som ressurs» for pårørende til personer med rusproblemer og en pårørendeguide om taushetsplikt

• Gjennomføre en levekårsundersøkelse om pårørende og voksne barn av rusavhengige og legge denne til grunn for videre tiltak.

7.3 Rusavhengige med omfattende hjelpebehov

Personer med omfattende hjelpebehov skal, som alle andre, få sine hjelpebehov ivaretatt av det ordinære tjenesteapparatet, se kapittel 6. Jo større problemene er for den enkelte, jo mer tilgjengelig, helhetlig og samordnet må hjelpeinnsatsen være.

Illegal omsetning og bruk av rusmidler foregår åpenlyst, og innsatsen må vurderes i en bredere sammenheng. Det er et mål å avskaffe åpne rusmiljøer og sikre trygge og gode sentrumsmiljøer. Samtidig må vi styrke innsatsen for å redusere skader og dødsfall i kjølvannet av illegal bruk av rusmidler. Det må stilles spørsmål ved om bortvisning og straff alltid er de riktige virkemidlene overfor personer som bruker narkotika.

Vi må i større grad ta i bruk alternativer til straff. Tiltak som har skadereduksjon og livredning som mål, skal inngå i en helhetlig og balansert rusmiddelpolitikk. Det er reist spørsmål om å ta i bruk heroin i behandling også i Norge. Enkelte europeiske land har tatt i bruk heroin i behandling som ett av flere tiltak i en bred strategi for å løse problemer knyttet til åpne russcener og omfattende og destruktiv bruk av narkotika.

Det handler om mennesker med alvorlige rusproblemer, som i tillegg har omfattende helsemessige og sosiale problemer og store hjelpebehov. Livet er preget av fattigdom og kriminalitet og prostitusjon følger ofte i kjølvannet for å finansiere rusmidlene.

Stoltenbergutvalget omtalte utfordringene slik:

«Narkotikaavhengighet er forbundet med mange følelser: skam og skyld, selvforakt og fornedrelse. Mange lever i fattigdom, under uverdige forhold og sliter med psykiske og fysiske plager i tillegg til selve avhengigheten… Man skal behandle avhengigheten, men den enkelte skal også få hjelp til å ta tak i selve livet: forholdet til familie og venner, et sted å bo, komme i utdanning, jobb eller annen aktivitet, få orden på kosthold og ødelagte tenner – kort sagt, behandling av rusavhengighet er å få orden på et helt liv.»

7.3.1 Åpne bruker- og omsetningssteder

I Norge har vi utfordringer med åpne bruker- og omsetningssteder. Omsetning og bruk av illegale rusmidler har i flere tiår foregått nokså åpenlyst ved trafikknutepunkter og i parker i sentrum. Her selges, kjøpes og brukes illegale rusmidler åpenlyst. Problemet oppfattes som størst i de store byene, på steder som ved Christian Fredriks plass i Oslo, ved Oslo Sentralbanestasjon («Plata») og i Nygårdsparken i Bergen. Mange opplever slike samlingsplasser som uverdige, ubehagelige og utrygge. Det gjelder både brukerne, publikum, nabolag og næringsvirksomhet.

Åpenlyst salg av illegale rusmidler kan skape utrygghet ved at også barn og unge ser dette. Publikum opplever det ofte ubehagelig å være vitne til åpenlys omsetning og bruk av rusmidler. Brukerne selv kan oppleve miljøene som utrygge og stigmatiserende. Åpne bruker- og omsetningssteder kan bidra til rekruttering, blandingsmisbruk, forkommenhet og sykdom og skape avstand til hjelpeapparatet.

Utfordringer med åpne russcener er vel kjent i andre europeiske byer. Noen byer har oppnådd gode resultater gjennom planmessig satsing på kontroll- og hjelpetiltak i kombinasjon. Erfaringer fra Amsterdam, Frankfurt, Lisboa, Wien og Zürich er oppsummert i en norsk rapport. 4 En fellesnevner er at problematisk bruk av illegale stoffer og avhengighet først og fremst er et helseproblem. Samtidig brukes kontrolltiltak for å hindre at gruppen er til sjenanse for andre. En forutsetning for å bedre situasjonen har vært et forpliktende og politisk forankret samarbeid mellom helsesektoren, sosialsektoren og politi. Hjelpetjeneste er også lett tilgjengelig.

I Norge er det de senere årene satt i gang lokale tiltak, handlingsplaner og aksjoner for å bedre situasjonen. Til tross for dette er ikke situasjonen med åpne russcener endret.

Åpne russcener har tradisjonelt vært møtt med straffereaksjoner og aksjoner. Det har vært en markant økning i antall narkotikalovbrudd de seneste årene. Dette er et uttrykk for høy forekomst av illegal omsetning og bruk av narkotika. Økningen indikerer også at politi og påtalemyndighet har prioritert innsatsen for å redusere tilgangen til illegale rusmidler.

Oslo kommune, i samarbeid med sentrale myndigheter, forsøkte å møte utfordringene gjennom Tiltaksplan for alternativer til rusmiljøene i Oslo sentrum. Målet var å løse opp miljøet i sentrum, hindre narkotikaomsetningen og redusere rekrutteringen til miljøet. Planen inneholdt en rekke tiltak for å gi hjelp til rusavhengige og holde dem vekk fra sentrumsmiljøet. Det ble også lagt stor vekt på samarbeid mellom politi, kommune og hjelpeapparatet. Evalueringen av planen viste at den ikke bidro til at rusavhengige holdt seg mer borte fra sentrumsområdet.5 Enkelttiltakene ble mer et supplement enn et alternativ til sentrumsmiljøet. Det var fortsatt mangler ved samarbeidet mellom politi og hjelpeapparat.

Intervenering og aksjoner fra politiet har ført til at omsetningssteder forsvinner, samtidig som nye markedsplasser raskt etableres et annet sted. Brukere gir uttrykk for at slike aksjoner oppleves som svært nedverdigende. Et flertall av brukerne av de åpne rusmiljøene i Oslo sentrum, svarer at de opplever disse som negative.6 Flere nevner stigmatisering, liten grad av verdighet, og noen opplever at det er negativt å se at så mange sliter.

Mange steder har man tatt konsekvensen av dette. Ulike former for tiltak overfor enkeltpersoner har fått stadig større plass. Dette gjelder oppsøkende arbeid, lavterskeltilbud, sprøyterom (i Oslo) og økt satsing på behandling og rehabilitering. Både Oslo, Bergen og Trondheim har forsterket innsatsen for å redusere problemer knyttet til åpne russcener og overdosedødsfall.

7.3.2 Innsats mot profesjonelle selgere og gateomsetning

Forsterket og vedvarende innsats fra politiet er viktig for å redusere tilgjengeligheten til illegale rusmidler og redusere problemer i tilknytning til de åpne salgs- og omsetningsstedene. Stoltenbergutvalget foreslo å øremerke midler til en forsterket innsats mot profesjonelle selgere og gateomsetning av narkotika. Målet var å ramme de profesjonelle selgerne, ikke brukerne. Å avvikle åpne omsetningssteder er ifølge utvalget en sentral faktor for å forebygge narkotikabruk og for å bekjempe organisert kriminalitet, men det er ressurskrevende.

Narkotikabruk er ikke lenger et storbyfenomen. Narkotika er tilgjengelig over hele landet. Likevel er Oslo i en særstilling med et mer konsentrert narkotikaproblem. Oslo politidistrikt presenterte i juni 2011 en handlingsplan mot de åpne rusmiljøene i Oslo sentrum. Planen har som mål å hindre nyrekruttering og forebygge åpenlys kriminalitet i de åpne rusmiljøene. Politiets evaluering av innsatsen sommeren og høsten 2011 viser at satsingen har resultert i økt tilstedeværelse av uniformert politi og utplassering av mobil politipost, se kapittel 4.2.2 for nærmere omtale. Politiet har økt bruken av bortvisninger for å hindre åpenlys bruk, samt kjøp og salg av narkotika. Det har vært en nedgang i anmeldelser i området.

Også andre byer enn Oslo og Bergen har problemer med kjøp, salg og bruk av illegale rusmidler, men i langt mindre skala og i ulik grad. Det er derfor gode grunner for en planmessig innsats fra politiet, i samarbeid med lokale myndigheter. Vurderingen er at det oppnås størst fleksibilitet og best resultater når politiet lokalt prioriterer ressursbruken ut i fra lokal kunnskap og behov, og ikke ved øremerking.

Basert på erfaringer i Oslo, Bergen, Trondheim og andre europeiske byer, vil regjeringen sørge for at kommunene og politiet tilbys kompetanse og veiledning i innsatsen for å hindre åpen bruk og omsetning av narkotika. Målet er å stimulere til innsats som vil bidra til trygghet for alle, nulltoleranse for omsetning og åpen bruk av rusmidler og en forsterket, helhetlig hjelpeinnsats for de som har behov for det. Helsedirektoratet skal utarbeide anbefalinger om hvordan kommunene bør håndtere utfordringer knyttet til åpne russcener. Det skal skje i dialog med brukere, pårørende, kommunale og statlige tjenester, næringsliv, frivillige og ideelle organisasjoner og fagmiljøene.

7.3.3 Alternative reaksjoner ved bruk, besittelse, kjøp og salg av narkotika

Det er et høyt antall straffereaksjoner på narkotikaforbrytelser. Det viser at det arbeides systematisk med å redusere tilgjengeligheten til illegale rusmidler. Samtidig er erfaringen at straffereaksjoner, aksjoner og bortvisning i mindre grad er egnet for de som står i fare for eller har utviklet et rusproblem. De senere årene er det kommet forslag om avkriminalisering og alternativer til straff for personer med rusproblemer.

Stoltenbergutvalget foreslo at ruskontrakter som reaksjonsform bør videreutvikles og tilbys personer med rusproblemer over hele landet, som alternativ til påtale og anmerkning i strafferegisteret. Ordningen bør kunne utvikles som et verktøy under en nemndordning. Utvalget viste til at Portugal har opprettet en nemndordning som følger opp personer som pågripes av politiet for besittelse av narkotika til eget bruk. Nemndene er tverrfaglige og vurderer den enkeltes rusproblematikk og hvilken form for hjelp eller oppfølging hver enkelt har behov for. Ansvaret for personer som tas for bruk av narkotika er flyttet fra justissektoren til helsesektoren. Høringen viste at det store flertallet av høringsinstansene var enige i at det er riktig å gi alternative straffereaksjoner i stedet for fengsel, mens oppslutningen om å etablere tverrfaglige nemnder var noe mindre. Langt de fleste understreker at narkotikabruk og besittelse ikke må avkriminaliseres og legaliseres. Det må foreligge et legalt grunnlag for å reagere, men reaksjonsformen bør være mer «helseforankret».

En regjeringsoppnevnt interdepartemental arbeidsgruppe avga 4. juli 2011 rapporten Alternative reaksjoner for mindre alvorlige narkotikalovbrudd, som en oppfølging av Stoltenbergutvalgets rapport. Arbeidsgruppen foreslår et tosporet samtykkebasert system: en kortvarig intervensjon i form av motivasjonssamtale eller et mer langvarig intervensjonsprogram. En egenkartlegging av rusbruk (screening) skal være med på å avgjøre hvilken alternativ reaksjon vedkommende bør få. Motivasjonssamtalen er ment for personer som ikke har, eller står i fare for å utvikle, et avhengighetsforhold til narkotika. Samtalen skal medvirke til bevisstgjøring og endring av egen rusbruk. Intervensjonsprogrammet retter seg mot personer som er, eller står i fare for å bli, avhengige. Formålet er å fremme brukerens rehabilitering. Vilkårene tilpasses den enkeltes behov og kan være alt fra behandling og kontrolltiltak til egeninnsats, opplæring og arbeid. Vedkommende får tilgang til de ordinære tjenestene som en del av programmet.

Arbeidsgruppen går inn for at de alternative reaksjonene som hovedregel inntas som særvilkår for påtaleunnlatelse, eventuelt betinget dom. Det organisatoriske ansvaret for intervensjonsprogrammet foreslås lagt til konfliktrådene. Målgruppen er først og fremst unge, men det foreslås ikke noen øvre aldersgrense. Rapporten ble sendt på høring 19. januar 2012, med høringsfrist 23. april 2012. Flertallet av høringsinstansene synes å være positive til de foreslåtte alternative reaksjonene, men det er imidlertid delte oppfatninger om hvor reaksjonene organisatorisk bør forankres.

Det er allerede etablert politikk at personer med narkotikaproblemer møtes med helsehjelp i stedet for tradisjonell straff. Rapportens forslag er en videreføring og formalisering av denne linjen. Praktisk gjennomføring, organisering og forankring vil bli avgjort i forbindelse med oppfølgingen av høringen.

Narkotikaprogram med domstolskontroll er et alternativ til soning og prøves ut i Oslo og Bergen. Ordningen er nærmere omtalt i kapittel 6.10.

Overfor unge lovbrytere kan oppfølgingsteam i konfliktrådet brukes som alternativ straffereaksjon knyttet til påtaleunnlatelse eller betinget fengsel. Formålet med oppfølgingsteam er å sikre tverrfaglig, individuelt tilpasset oppfølging av den enkelte unge lovbryter gjennom å styrke den lokale samhandlingen mellom rettshåndhevere og hjelpeapparat. Sammensetningen av oppfølgingsteamet tilpasses behovet i den enkelte sak. Mange unge lovbrytere har rusrelaterte problemer, og rusomsorgen kan derfor være representert i teamet.

Ikraftsetting av den vedtatte ungdomsstraffen7, som skal erstatte ubetinget fengsel og strengere samfunnsstraff for unge under 18 år, forutsetter også at alle konfliktråd har et oppfølgingsteam. I løpet av 2012 vil 13 av 22 konfliktråd tilby et slikt team.

Justisdepartementet nedsatte 11. august 2010 en arbeidsgruppe for å gjennomgå konfliktrådsloven og andre relevante lover for å legge til rette for økt bruk av konfliktråd i rettspleien. Arbeidsgruppen avga sin rapport Økt bruk av konfliktråd 15. september 2011, og foreslo blant annet at oppfølgingsteam videreføres og lovfestes som straffereaksjonen «Oppfølging i konfliktråd». Rapporten har vært på høring og følges nå opp av Justis- og beredskapsdepartementet.

7.3.4 Færre overdosedødsfall

Norge har et høyt antall registrerte overdosedødsfall sammenliknet med mange europeiske land. Utviklingen har gått i bølger, men vi er ofte blant de som har flest registrerte dødsfall. I følge Det europeiske overvåkningssenteret for narkotika og narkotikamisbruk (EMCDDA/EONN) hadde Norge flest overdosedødsfall per innbygger i 2007. Til tross for relativt lav eksperimentell- og rekreasjonsbruk, skårer Norge høyere når det gjelder den mer intensive og alvorlige bruken av narkotika. Det anslås å være om lag 8000 som injiserer heroin i Norge8. Årlig dør mer enn 200 personer som følge av overdose. De fleste overdosedødsfall skjer privat og ikke i det offentlige rom. Innsatsen for å redusere antallet overdosedødsfall må derfor foregå på flere arenaer.

Overdosedødsfall kan defineres som et dødsfall som skjer kort tid etter inntak av ett eller flere medikamenter eller rusmidler, og er direkte relatert til dette inntaket. Denne definisjonen omfatter selvmord ved forgiftning av narkotisk stoff og er den definisjonen som brukes i europeiske sammenlikninger. Slike dødsfall er særlig knyttet til bruk av heroin. I Norge påvises heroin eller andre opiater, inklusive metadon og subutex, i 85–90 prosent av overdosedødsfallene.

Antall overdosedødsfall i Norge økte fra midten av 1970-tallet og fram til 2001. Overdosedødeligheten steg kraftig fra midten av 1990-tallet til 2001. Fra 2002 har antallet stabilisert seg på rundt 200 dødsfall per år.

Kilde: Dødsårsaksregisteret

Om lag samme utvikling ser vi i andre europeiske land, om enn noe tidligere enn i Norge. Antall dødsfall i Europa gikk kraftig opp i løpet av 1980-årene og begynnelsen av 1990-årene, parallelt med en økning i bruk av heroin og sprøytebruk. Etter en nedgang i flere europeiske land i 2000–2003, rapporteres det om en økning i antall dødsfall fra 2003 og fram til 2009.

Årsaker til overdosedødsfall

Det europeiske overvåkningssenteret viser til følgende faktorer som kan forklare årsakene til overdosedødsfall: Prevalens av narkotikabruk, bruksmønster (injisering, blandingsmisbruk), alder og tilleggslidelser og tilgjengelighet til behandling og akuttmedisinske tjenester.9 Europeiske data er blitt mer pålitelige, men det er fortsatt ulikheter i rapporteringsmetoder og datakilder. Det europeiske overvåkningssenteret uttaler at man fortsatt bør være forsiktig med å foreta sammenligninger landene imellom.

Det er flere og sammensatte årsaker til at Norge har så mange overdosedødsfall. Det er anslått at mellom 6600 og 12 300 personer har et problematisk heroinbruk. Det høye antallet dødsfall kan ikke bare forklares ved antall brukere. Norske brukere har et mer risikofylt bruksmønster enn det man finner i mange andre europeiske land. Risikoen for å dø av overdose stiger betydelig ved bruk av heroin ellerandre opioidholdige stoffer, og risikoen øker kraftig dersom stoffet inntas med sprøyte.

De fleste som bruker heroin i Norge inntar stoffet med sprøyte. En årsak kan være at injeksjon er den mest kostnadseffektive inntaksmåten. Man må bruke tre ganger så mye av stoffet når det røykes som når det injiseres for å oppnå samme ruseffekt. Andelen som røyker heroin er lav, men økende i Norge.

Når Norge sammenliknes med andre land, trekkes følgende forhold fram som mulige forklaringer på det høye antallet dødsfall: Flere europeiske land erfarte tidligere enn Norge en kraftig økning i narkotikarelaterte dødsfall og satte inn tiltak for å avhjelpe problemene tidligere. Eksempler er behandling med metadon og subutex. Forskjellene kan også til en viss grad tilskrives registreringspraksis og obduksjonsfrekvens.

Virksomme tiltak mot overdosedødsfall

Det er vanskelig å forklare de vedvarende høye tallene for overdosedødsfall som rapporteres i europeiske land, særlig når det er tegn til nedgang i bruk av sprøyter og økning i antall opioidbrukere i behandling. Ifølge EMCDDA kan forklaringer være blandingsmisbruk eller høyrisikoatferd og økning i antall opioidbrukere med tilbakefall etter løslatelse fra fengsel eller utskriving fra behandling, og at narkotikabrukere er eldre og mer sårbare.

Det er vel dokumentert i norske og europeiske studier, at det å holde mennesker i behandling og oppfølging etter behandling og å unngå avbrudd, kan være helt avgjørende for å redusere faren for overdoser og overdosedødsfall. For pasienter som er i LAR, halveres risikoen for å dø, sammenliknet med de som står på venteliste til LAR. Risikoen for å dø er imidlertid enda høyere for pasienter som avbryter behandlingen. Effektive behandlingsinnsatser svekkes dersom det kommunale tjenestetilbudet ikke er godt nok. Ved brudd i den planlagte behandlingen er det funnet 16 ganger så høy risiko for å dø av overdose enn ellers.

Nedgangen i antall overdosedødsfall i Norge etter 2001, er særlig knyttet til økningen i antall opioidbrukere som ble inkludert i LAR. Dette tilbudet ble trappet kraftig opp i perioden etter årtusenskiftet. Fra europeiske observasjonsstudier rapporteres det at dødeligheten blant opioidbrukere i metadonbehandling er omtrent en tredel av dødeligheten blant personer som ikke er i behandling. Varigheten av behandling er også en viktig faktor. Nyere studier viser at substitusjonsbehandling har over 85 prosent sjanse for å redusere den generelle dødeligheten blant opioidbrukere, dersom de er i behandling i 12 måneder eller mer.10

Gjennomgang av overdosedødsfall

Enkelte norske byer har gjennomgått overdosedødsfallene som grunnlag for tiltak for å forebygge og redusere antallet dødsfall. Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) har gjennomgått alle overdosedødsfall i Oslo i perioden 2006–2008. 11 Gjennomgangen viste at 232 personer under 70 år døde av overdoser i Oslo i denne perioden. Heroin var hovedårsaken i de fleste tilfellene. Hvert tredje dødsfall blant de eldste var forårsaket av sterke smertestillende medikamenter. Metadon ble vurdert som hovedårsak i ti prosent av dødsfallene.

Et stort flertall, 186 av 232 personer, var i kontakt med hjelpeapparatet i løpet av året før dødsfallet. Ofte hadde de vært i kontakt med tre til fire tiltak. De fleste Oslo-tilhørige hadde hatt kontakt med sosialtjenesten, mens de fleste tilreisende hadde kontakt med ambulansetjenesten. Hjelpeapparatet ble beskrevet som fragmentert med mangel på skriftlige prosedyrer, samhandling og informasjonsflyt. Dødsfallene skjedde i betydelig grad i løpet av de tre første ukene etter løslatelse fra fengsel og etter avsluttet døgnbehandling. Tilsvarende fant man ikke etter avsluttet LAR.

Rapporten viste at pårørende i liten grad opplevde å bli sett og fulgt opp av hjelpeapparatet. De hadde et klart ønske om å bli varslet i krisesituasjoner. Den høye forekomsten av overdosedødsfall i Oslo forklares i hovedsak ved brukerkulturen med injiserende blandingsmisbruk dominert av heroin. Ifølge rapporten må man legge til rette for at brukere inntar stoff på en mindre risikabel måte, dersom man skal få til en vesentlig reduksjon i dødsfallene. I tillegg må det være tilgjengelige og tilstrekkelig med differensierte behandlingsmuligheter. Rapporten foreslår flere konkrete tiltak for å endre brukerkultur og bedre samhandlingen i hjelpeapparatet gjennom et bredt planmessig og langsiktig arbeid.

Trondheim kommune har en nullvisjon for overdosedødsfall. De har som landets eneste kommune, etablert et eget overdoseteam/helseteam som er ute på gaten og møter mennesker med rusproblemer. Teamet ble etablert i 2001 etter flere registrerte overdoser og dødsfall. Det er utarbeidet klare rutiner for hva som skal skje før og etter overdoser og overdosedødsfall. Teamet har et tett samarbeid med AMK-sentralen, ambulansetjenesten og St. Olavs Hospital. De rykker også ut når AMK får beskjed om en mulig overdose. Teamet får informasjon fra brukerne når det kommer sterk heroin til byen, og de har fagpersoner som kan sette inn forebyggende og skadereduserende tiltak der og da. Alle som har tatt en overdose eller vært til stede under en overdose, blir fulgt opp av overdoseteamet. De tilbys kriseplass ved et døgnbemannet omsorgstiltak. Skulle det skje et dødsfall vil pårørende bli fulgt opp av overdoseteamet så lenge de selv ønsker det. Antallet overdosedødsfall i kommunen er relativt lavt. En forklaring på dette skal være nær kontakt med brukerne, undervisning og veiledning av injiserende rusavhengige.

Reduksjon av overdosedødsfall gjennom en egen nasjonal strategi

Flere europeiske land har utarbeidet nasjonale strategier for å forebygge narkotikarelaterte dødsfall. Enkelte norske byer er i ferd med å utvikle strategier for å redusere overdosene. Dette er en utvikling i riktig retning. For å understøtte denne positive utviklingen vil Helsedirektoratet få i oppdrag å utarbeide en egen nasjonal strategi for reduksjon av overdoser i samarbeid med relevante instanser som bruker- og pårørendeorganisasjoner og kommunene. Målet er en årlig reduksjon i antall overdosedødsfall. Formålet med strategien er å stimulere til utarbeidelse av flere lokale strategier for kommuner som har registrert overdosedødsfall. De lokale strategiene bør ha konkrete mål og tiltak på følgende områder:

• Ansvar for videreutvikling og koordinering av hjelpetiltakene og tydelig ansvarsplassering ved risiko for overdosedødsfall

• Videreutvikle kompetanse blant særlig berørt personell som ambulanse- og legevaktpersonell

• Forebygge overdose etter utskrivning fra institusjon

• Nødvendig informasjon og involvering fra pårørende

• Påvirke brukerkultur (redusere injisering) og videreutvikle livreddende tiltak.

Det vil bli utarbeidet en oppsummering og vurdering av resultatene etter fem år.

Det er i tillegg en utfordring å samordne oversikter over antall narkotikadødsfall sentralt, og det er derfor behov for å utarbeide rutiner for å sikre årlig rapportering til Helsedirektoratet om overdosedødsfall. Helsedirektoratet skal utarbeide indikatorer for å måle utviklingen i overdosesituasjonen og vurdere behovet for faglige retningslinjer.

Innsatsen for å redusere risiko for overdosedødsfall, vil også bli styrket gjennom pasientsikkerhetskampanjen.12

Behovet for mer kunnskap om årsaker og virksomme tiltak, vil bli løpende vurdert og iverksatt i strategien.

7.3.5 Skadereduksjon

Skadereduksjon er anerkjent som en av flere tilnærminger i narkotikapolitikken. Med skadereduksjon menes et sett av supplerende tiltak for særlig å redusere skader som oppstår som følge av bruk av rusmidler. Skadereduserende tiltak representerer ikke noe prinsipielt nytt. Flere av de tradisjonelle tiltakene som hadde eldre, marginaliserte og utstøtte alkoholavhengige som målgruppe, tok i første rekke sikte på å redusere eller lindre skader som følge av omfattende alkoholbruk. Eksempler på dette er overnattingssteder, herberger og verne- og tilsynshjem. I St.meld. nr. 16 (1996–97) Narkotikapolitikken fikk skadereduksjon status som en integrert del av et helhetlig behandlings- og omsorgstilbud for personer med omfattende rusproblemer. Bakgrunnen var først og fremst hiv-spredningen på midten av 1980-tallet. Norge har en høy andel rusavhengige som inntar rusmidler med sprøyte. Denne inntaksmåten gir helsemessige belastninger i tillegg til rusproblemene, som hepatitt, hiv og hudlidelser. Det juridiske grunnlaget for denne typen tiltak, vil først og fremst være lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. I tillegg gir lov om vern mot smittevernhjelp enkeltpersoner rett til nødvendig smittevernhjelp i form av vaksinasjon, informasjon og annen nødvendig forebyggende hjelp. Denne loven gir også personer med en allmennfarlig smittsom sykdom, rett til medisinsk vurdering og utredning, behandling og pleie.

Mange kommuner i Norge har et bredt spekter av skadereduserende tiltak, der det primære målet er å redusere de umiddelbare skadene av rusmiddelbruk. Private, ideelle organisasjoner som for eksempel Frelsesarmeen, Kirkens Bymisjon og Fransiskushjelpen, er viktige bidragsytere og samarbeidspartnere for kommunene. Eksempler er lavterskel overnatting, lavterskel helsetilbud, matservering og sprøytebytte. Redusert risiko for overdoser og narkotikarelaterte dødsfall er også et viktig mål med flere av de skadereduserende tiltakene. Skadereduserende innsats skal også bidra til at den rusavhengige får kontakt med hjelpeapparatet, og slik øke muligheten for videre behandling og rehabilitering.

Dilemmaer

Selv om det åpenbart er behov for skadereduserende tiltak for mennesker med rusproblemer, vil det være dilemmaer knyttet til tiltak der målet først og fremst er å redusere de umiddelbare skadene ved bruk av rusmidler. Skal alle former for tiltak godtas hvis det kan godtgjøres at de er rettet mot skadereduksjon og livredning, eller vil det være grenser for hva som kan aksepteres? Det er vanskelig å sette absolutte grenser. Jo nærmere helsepersonell deltar i den aktive bruken av rusmidler, jo mer krevende vil det være for personellet, menneskelig og etisk. I Sverige har diskusjonen om hvorvidt man nasjonalt skal tillate sprøytebytte til rusavhengige sprøytebrukere pågått i mange år. Det er først etter en flerårig forsøksperiode i Malmö og Lund, at det er åpnet for at kommuner kan etablere slike tilbud. I andre europeiske land inngår skadereduserende tiltak som velintegrerte tiltak og som selvstendige innsatsområder i nasjonale planer.

Det kan hevdes at tiltak som sprøyteutdeling, sprøyterom, lett tilgang til enkle helse- og omsorgstjenester og matservering kan bidra til å opprettholde problematisk bruk av rusmidler og dermed svekke motivasjonen for behandling og oppfølging. Noen vil også hevde at slike ordninger sender et uheldig signal om samfunnets aksept av skadelig bruk av rusmidler. Det kan hevdes at støtte til slike tiltak betyr å gi opp den enkelte og at knappe ressurser heller burde vært brukt til oppfølging og behandling. Andre vil hevde at rusproblemene vil vedvare og at vi har plikt til å gjøre det som er mulig for å forebygge alvorlige helseproblemer og hindre at liv går tapt.

Skadereduksjon er ikke knyttet til noen bestemt ideologisk retning. Det er forankret i en pragmatisk tilnærming til rusavhengige som mennesker med store helsemessige problemer. Å akseptere at rusmiddelbruk forekommer, og at det er fornuftig å tilrettelegge for gode skadereduserende tiltak, er ikke ensbetydende med en holdning om å legalisere narkotiske stoffer, eller aksept for ubegrenset tilgang til rusmidler. Internasjonalt har diskusjonen om skadereduksjon først og fremst vært knyttet til tiltak for å redusere skader av heroinbruk, men blir etter hvert også brukt om tiltak med sikte på å redusere skader knyttet til andre narkotiske stoffer, alkohol, tobakk og ulike typer pengespill. Reduksjon av alkoholrelaterte skader er nå kommet på dagsorden i EU.

Det finnes god dokumentasjon for at skadereduserende tiltak har positiv effekt og bidrar til økt livskvalitet, bedre helse og økt livslengde. Verdens Helseorganisasjon støtter skadereduksjon som en kunnskapsbasert tilnærming til mennesker med rusproblemer. I Norge er skadereduserende tiltak blitt en integrert del av den helhetlige rusmiddelpolitikken. Vektlegging av skadereduksjon betyr likevel ikke å gi slipp på målet om at flest mulig skal ha muligheten til å komme ut av rusavhengigheten. Et tilbud om skadereduserende tiltak er først og fremst et signal om respekt for den enkeltes situasjon og de helsemessige problemer den medfører. Det er god grunn til å hevde at de skadereduserende tiltakene i sum har bidratt til å redusere helseskader, risiko for overdoser og narkotikarelaterte dødsfall og hivsmitte og hepatitt blant injiserende rusavhengige. Evaluering av lavterskel helsetiltak underbygger dette. Det er derfor viktig å videreføre denne typen tiltak. Samtidig er det nødvendig å kvalitetssikre tiltakene og i større grad plassere dem i et helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud til mennesker med rusproblemer. De samlede ressurser, herunder øremerkede midler, må brukes mer helhetlig og målrettet for å understøtte utviklingen av et samlet tjenestetilbud.

Lavterskel helsetilbud

Lavterskel helsetilbud møter brukere der de er og når de er der. Slike tilbud er både en tjeneste og en tilnærmingsmåte i det kommunale tjenestetilbudet. Målet er å redusere helseskader knyttet til inntak av rusmidler, bedre helse- og omsorgstjenestene til rusavhengige, og å forebygge overdoser. Målgruppen er mennesker med langvarig og intensivt bruk av rusmidler, som har vanskeligheter med å benytte de ordinære helse- og omsorgstjenestene. Tiltakene tilbyr sårstell, helsesjekk, utdeling av brukerutstyr, vaksinasjon, psykososial oppfølging, tannhelse, informasjon og råd om helse, smittevern, ernæring og kosthold, og veiledning og oppfølging ved overdoser. Videreformidling til andre tjenester er også en viktig del av tilbudet.

Evalueringer slår fast at lavterskeltiltakene når frem til målgruppen13. Det er viktig for brukerne at lavterskeltilbudene er tilgjengelige, åpne, at tilbudet er gratis, og at de kan komme uten avtale. Brukerne selv er stort sett fornøyd med lokalisering og tilgjengelighet. Det å få sårstell og rene sprøyter og bli møtt av ansatte som viser respekt og tillit, oppleves viktig. Brukerne benytter tilbudene over tid blant annet av sosiale årsaker. Tilbudene fungerer for mange som et koordinerende ledd og inngangsporten til ordinære tjenester. Evalueringene viser også at det er forbedringspotensial ved at brukerne ønsker seg utvidede åpningstider og et nattilbud som er noe mer enn hospits.

Lavterskeltilbudene befinner seg til en viss grad utenfor det ordinære systemet. De er et viktig supplement til det ordinære tjenestetilbudet. Samtidig skal de ikke erstatte grunnleggende helse- og omsorgstjenester som fastlege, tannhelse- og sosiale tjenester. De som benytter lavterskel helsetiltak har og skal fortsatt ha den samme rett til nødvendige helse- og omsorgstilbud. De gode erfaringene og resultatene som er oppnådd gjennom lavterskel helsetiltak, skal videreføres. Lett tilgjengelige tjenester som er tilpasset den enkeltes behov, og der personalet har god kompetanse, er en god retning for et fremtidig lavterskel helsetilbud. Samtidig må slike tiltak i større grad inkluderes i det helhetlige og sammenhengende offentlige tjenestetilbudet lokalt.

Forebygge hiv

Forekomsten av hiv i Norge blant personer som injiserer rusmidler holder seg på et stabilt lavt nivå. I 2011 ble det meldt om ti tilfeller. Internasjonalt er sexarbeidere og injiserende rusavhengige svært utsatt for hiv. I mange land er dette de største sosiale gruppene som lever med hiv. Det er grunn til å tro at målrettet forebyggende innsats i miljøene har bidratt sterkt til at utviklingen i Norge tilsynelatende er under kontroll. Det er videre grunn til å tro at det er høy bevissthet innad i sprøytebrukermiljøene om ikke å dele sprøyter med kjente hiv-positive. Den høye forekomsten av hepatitt B og C i gruppen, viser imidlertid at sprøytebrukere er særlig sårbare for blodsmitte, og de forebyggende tiltakene må derfor opprettholdes.

Dagens medikamentelle behandling av hiv reduserer risikoen for å smitte andre med hiv, fordi mengden virus i blodet minimeres. Behandlingen forutsetter imidlertid tett medisinsk oppfølging og høy grad av motivasjon og nøyaktighet i medisinbruk hos den enkelte. For enkelte vil rusavhengighet og en vanskelig livssituasjon føre til manglende evne til å følge et livslangt behandlingsregime for hiv infeksjonen. God samhandling mellom infeksjonsmedisinsk ekspertise og tjenestetilbudene for personer med psykisk helse- og rusproblemer, er nødvendig for å lykkes med tiltak og god oppfølging av mennesker med sammensatte behov.

Norge har deltatt i en stor internettbasert europeisk studie (EMIS) blant menn som har sex med menn. Rapporten som omfatter de norske respondentene i studien, viser at det er et betydelig omfang av ubeskyttet sex blant menn som har sex med menn. Dette vekker bekymring med tanke på nye hiv-smittede. Bruk av alkohol og illegale rusmidler var utbredt, særlig blant de hiv-positive som svarte på undersøkelsen. I undersøkelsen svarte nær halvparten at de hadde drukket alkohol i løpet av det siste døgnet. Videre svarte mer enn en tredel at de noen ganger hadde brukt illegale rusmidler. Hiv-positive respondenter brukte mest illegale rusmidler.

Det nasjonale hiv-arbeidet i Norge er forankret i den nasjonale hiv-strategien Aksept og Mestring (2009–2014). Ett av flere grep i strategien er en tydeligere tverrsektoriell innsats enn tidligere. Seks departementer har ansvar for å følge opp strategien. De gruppene som er sterkest berørt av hiv og har størst risiko for å bli smittet med hiv, er prioritert i strategien. Ett av delmålene er å redusere nysmitte, særlig blant sårbare grupper.

7.3.6 Sprøyterom

Spørsmålet om etablering av sprøyterom ble første gang reist i Stortinget i en interpellasjonsdebatt i 1999. Det resulterte i at regjeringen fikk oversendt en rekke forslag om narkotikapolitikken, deriblant: «Stortinget ber Regjeringen utrede etablering av «sprøyterom» bemannet med helsepersonell».

I 2004 ble det lagt fram et forslag til en treårig midlertidig særlov for å kunne gjennomføre en prøveordning med sprøyterom i Norge. Det ble foreslått at det som en prøveordning kan etableres lokaler for injeksjon av narkotika for å få erfaringsgrunnlag til å vurdere effekten av sprøyterom. Ordningen skulle gi tungt belastede narkotikabrukere skjermede og rene omgivelser for å sette sprøyter under oppsyn av kvalifisert personell. Det skulle være straffefritt å sette en brukerdose narkotika i sprøyterom. Den midlertidige loven ble permanent i 2009. Loven gir kommunene anledning til å etablere sprøyterom etter godkjenning fra Helsedirektoratet. Oslo kommune etablerte en ordning med ett sprøyterom i 2005. Så langt har ingen andre kommuner søkt om å få etablere sprøyterom.

To evalueringer har vurdert om formålene med ordningen er nådd.14 Konklusjonen har vært at bestemmelsen om straffrihet har fungert godt, at stedet har bidratt til økt verdighet for brukerne, økt mulighet for helse- og sosialfaglig oppfølging, og trolig også til bedre sprøytehygiene. Det har ikke vært grunnlag for å si at ordningen har redusert omfanget av overdoser og overdosedødsfall. Sprøyterommet er beregnet for brukere som setter sprøyter med heroin. Innretningen av sprøyterommet vil ha betydning for bruken. I de to første driftsårene av sprøyterommet i Oslo, var åpningstiden begrenset til seks timer på dagtid – noe som begrenser nytten brukerne vil ha av et slikt tilbud. Nye lokaler og utvidet åpningstid har bidratt til en økning i registrerte brukere og en økning i helse- og sosialfaglig oppfølging av den enkelte. Samtidig er det bare en liten andel av injeksjonene som settes i sprøyterommet. I 2006 var det mellom 2500 og 3700 sprøytebrukere i Oslo. I gjennomsnitt satte de fra rundt 5500 til 8200 injeksjoner per dag. Et forsiktig anslag tilsier at det i Oslo settes om lag 5000 heroininjeksjoner i døgnet. Det vil si at de 47 injeksjonene som i snitt settes i sprøyterommet hver dag, tilsvarer om lag en prosent av alle injeksjoner i Oslo i løpet av et døgn.

Stoltenbergutvalget foreslo at innretningen av sprøyterom bør endres til å bli brukersteder der ansatte knytter kontakt mellom brukerne og det øvrige hjelpeapparatet. Brukerstedene bør ha tett samarbeid eller samlokaliseres med lavterskel helsetiltak, og sørge for at det er tilgang til sikkert brukerutstyr, som sprøyter, askorbinsyre mv. Brukere bør kunne røyke heroin som et alternativ til å sette sprøyter. Målet med brukerstedene må være å forebygge infeksjoner og helseskader og motivere brukerne til å starte i behandling. Utvalget mente også at brukerstedene må holde åpent fra morgen til kveld og ha kapasitet til å følge opp den enkelte i større grad enn hva sprøyterommet i Oslo kan i dag.

Høringsinstansene til Stoltenbergrapporten var delte, og et flertall gikk mot forslaget. Det ble fremhevet at bare Oslo har erfaring med sprøyterom. Motargumentene var blant annet at dette gir storsamfunnet signaler om at samfunnet ikke ser på bruk av narkotika som en straffbar handling, noe som vil svekke det rusforebyggende arbeidet. Videre ble det påpekt at det er uheldig å samlokalisere tjenester for personer som skal motiveres til videre behandling og tjenester til personer som bruker heroin. Flere høringsinstanser pekte på at resultatene fra sprøyterommet er svake, og enkelte foreslo at tilbudet legges ned.

Erfaringer med ordningen tilsier at sentrale formål er ivaretatt, som bedre tilgang til helsehjelp og videre oppfølging og økt verdighet for brukerne. Samtidig kan det være grunn til å vurdere om ikke formålene med sprøyteromsordningen langt på vei vil kunne ivaretas på andre måter, blant annet gjennom videre utvikling av lavterskel helsetiltak. Hovedformålet må være å stimulere til at den enkelte fanges opp gjennom et tilgjengelig og godt hjelpetilbud som gir mulighet for videre hjelp og behandling.

Det er viktig at den enkelte møtes på en verdig og ivaretakende måte og at tjenesteapparatet dekker grunnleggende behov for mennesker som ikke greier det selv. Tjenestetilbudet bør likevel ikke innrettes slik at det samlet bidrar til å fastholde den enkelte i en situasjon med fortsatt skadelig bruk av rusmidler.

Kommunene står fritt til å avgjøre hvorvidt sprøyterom er et aktuelt virkemiddel. Det er bare Oslo som har valgt å etablere en ordning med sprøyterom. Flere kommuner har vurdert spørsmålet, men har kommet til at det ikke er grunnlag for dette og har valgt å bruke ressursene på andre tiltak med samme formål.

Det er et klart mål å redusere antall overdosedødsfall i Norge. For å oppnå dette, bør samfunnets ressurser først og fremst brukes til å fange opp alle med hjelpebehov og tilby et helhetlig hjelpetilbud med lav terskel og godt innhold, flere alternativer til straff og rask videreføring til hjelp og oppfølging. Et eksempel er overdoseteamet i Trondheim kommune som er tilgjengelig for rusavhengige i vanskelige og sårbare situasjoner. Teamet har som rutine å sikre videre behandlingsforløp ved behov. Samtidig må innsatsen for å redusere tilgjengeligheten til rusmidler i de åpne bruker- og omsetningsstedene opprettholdes. Det skal være rom for å videreutvikle alle virksomme tiltak som bidrar til at personer med rusproblemer får hjelp som alternativ til bruk av illegale rusmidler. Vi skal akseptere og hjelpe det enkelte menneske, men ikke åpenlys bruk av illegale rusmidler. Hvorvidt sprøyterom vil være et aktuelt virkemiddel, må avgjøres lokalt. Valg av virkemidler må vurderes innenfor en samlet tilnærming i arbeidet med å redusere rusproblemene, men der hensynet til å sikre den enkelte et tilgjengelig og godt helse- og omsorgstilbud må veie tyngst.

7.3.7 Heroin i behandling

Det har vært en særlig utfordring for omsorgs- og behandlingstjenestene å gi tilbud til de mest hjelpetrengende rusavhengige. I den sammenheng har det vært diskutert om medisinsk forskrivning av heroin kan være et aktuelt tiltak for opiatavhengige med omfattende hjelpebehov. Syv land i Europa har tatt i bruk heroin som substitusjonsmedisin i behandlingen av tungt belastede opioidavhengige: Belgia, Danmark, Nederland, Spania, Storbritannia, Sveits og Tyskland. På verdensbasis mottar om lag 3000 personer denne formen for substitusjonsbehandling, om lag halvparten er i Sveits.

Stoltenbergutvalget fikk i oppdrag å komme med forslag til tiltak overfor de mest hjelpetrengende, og vurdere om heroinstøttet behandling kunne være en del av tilbudet. Uvalget var delt i synet på et prøveprosjekt som åpner for at heroin inkluderes i LAR. Av utvalgets ni medlemmer, var det et knapt flertall på fem som støttet et slikt forslag. Alle utvalgets medlemmer mente at Norge burde styrke behandlingstilbudet til de tungt narkotikaavhengige gjennom optimalisert legemiddelassistert behandling og bedre oppfølging både i og utenfor LAR. Alle medlemmene understreket at rusbehandling krever en samlet tverrfaglig innsats med helhetlig behandling og tett og langsiktig individuell oppfølging.

Flertallet i utvalget som gikk inn for et tidsbegrenset forsøksprosjekt med heroin, vurderte forskningsmaterialet og erfaringene fra andre land, som interessante. De mente det var behov for et bedre kunnskapsgrunnlag, relatert til norske forhold, før man kunne ta endelig beslutning om å åpne for bruk av heroin i LAR. Flertallet foreslo at det åpnes for et tidsbegrenset forsøksprosjekt, der behandling med heroin inkluderes i LAR.

Mindretallet i utvalget la vekt på at tungt opiatavhengige ikke trenger et nytt medikament i tillegg til de tilgjengelige, men tettere oppfølging i et bedre utbygd støtteapparat. De understreket at oppmerksomheten må rettes mot denne helt nødvendige utbyggingen, og at det må investeres i samhandling mellom kommuner, spesialisthelsetjenesten og politiet.

I høringen uttalte 75 instanser seg om heroin i behandling. Av disse var det 14 som støttet flertallets forslag og 61 som var imot. Det var seks bruker-, pårørende- og interesseorganisasjoner som var for forslaget og seks var imot.

Stortinget vedtok 16. juni 2009 (anmodningsvedtak) å be regjeringen arrangere en konsensuskonferanse, der representanter fra fagmiljøer og brukerorganisasjoner drøfter faglige, etiske og prioriteringsmessige sider ved forslaget om å tilby heroinassistert behandling for rusavhengige i Norge. Norges Forskningsråd arrangerte konsensuskonferansen 21. juni 2011.

Som ledd i dette oppdraget ba Norges Forskningsråd Kunnskapssenteret om en kunnskapsoversikt om effekt av heroinassistert behandling og å oppsummere forskning som belyser langtidsvirkninger og behandlingsopplegg.15 Det var 22 observasjonsstudier som ble inkludert. De fleste sammenliknet resultatene for en pasientgruppe som fikk heroin med en gruppe pasienter som fikk behandling med metadon eller subotex. Heroinassistert behandling var gitt til pasienter med langvarig, kronisk heroinavhengighet som ikke hadde tilfredsstillende nytte av behandlingstilbud med eller uten metadon. Rammen rundt opplegget varierer fra land til land, men utdelingen av heroin er oftest nøye regulert og brukes sammen med metadon. Både de som fikk heroin og metadon, og de som bare fikk metadon ble tilbudt psykologisk og/eller psykososial behandling.

Kunnskapsoversikten viser en bedring i retensjon for pasienter i heroinassistert behandling, det vil si at pasientene i stor grad forblir i behandling. Videre reduseres bruk av heroin og andre illegale rusmidler mer for pasienter i heroinassistert behandling enn for pasienter som mottok metadon. Livskvalitet og sosial fungering er mangelfullt dokumentert, men det ser ut til at det går litt bedre med pasienter i heroinassistert behandling. Studiene viser at alvorlige uønskede hendelser, som overdoser, forekommer oftere blant de som får heroin sammenliknet med de som får metadon. Det er ingen signifikant forskjell mellom metadon og heroin når det gjelder dødelighet. Samlet viser studiene at de positive resultatene man får av heroin i behandling, vedvarer over tid. Kunnskapssenteret understreker at resultatene må tolkes med forsiktighet.

Etter konsensuskonferansen oversendte Norges Forskningsråd en konsensusrapport utarbeidet av et bredt panel som konkluderte med at det ikke er et godt nok grunnlag for å innføre heroinassistert behandling i Norge.16 Panelet finner at kunnskapsgrunnlaget er svakt. Store deler av den gruppen som omtales som ønsket målgruppe for et tilbud om heroinassistert behandling, er ikke inkludert i de internasjonale studiene. Ifølge panelet vet man derfor lite om i hvilken grad denne gruppen ville kunne ha nytte av et slikt tilbud. Panelet vurderte effektene av heroinassistert behandling å være bare beskjedent bedre enn effektene av annen substitusjonsbehandling. De peker også på at det er et stort frafall i løpet av få år av behandlingen.

Rusmiddelpolitikken bygger på et bredt spekter av virkemidler, og tiltakene til rusavhengige må tilpasses den enkeltes sammensatte behov. Fagpanelets vurdering og konklusjon veier tungt. Det at majoriteten av høringsuttalelsene til Stoltenbergutvalgets rapport var negative til et prøveprosjekt har også stor betydning. Samtidig er det positive erfaringer fra land med heroinassistert behandling, noe også Kunnskapssenterets oppsummering viser til. Etter en samlet vurdering har regjeringen ikke funnet at det er et godt nok grunnlag for å innføre en prøveordning på det nåværende tidspunkt. Ettersom heroinassistert behandling er etablert i begrenset grad i noen land, vil det være viktig å følge med på utviklingen internasjonalt. Den gruppen rusavhengige som kunne være aktuell for et prøveprosjekt, skal sikres forsvarlige og helhetlige tjenester på lik linje med øvrige rusavhengige.

Regjeringen vil:

• Redusere problemene med åpne russcener lokalt gjennom nasjonale anbefalinger

• Videreføre tilbud om helsehjelp til personer med rusproblemer, som alternativ til tradisjonell straff

• Redusere antall overdosedødsfall gjennom godt forebyggende arbeid, kompetanseutvikling og en trygg ambulanse- og legevaktstjeneste. Arbeidet skal forankres i en egen nasjonal femårig strategi mot overdosedødsfall

• Videreføre skadereduserende tiltak som lavterskel helsetilbud for rusavhengige

• Sikre at sprøytebrukere tilbys hiv-test ved avrusning og i behandlingsinstitusjon

• Styrke integrasjon og samhandling mellom infeksjonsmedisinsk behandling og tjenester for personer med psykiske helse- og rusproblemer

• Øke bevisstheten om koblingen mellom høyt forbruk av rusmidler og risiko for hivsmitte i grupper med høy prevalens av hiv

• Stimulere til et tilgjengelig og helhetlig hjelpetilbud slik at den enkelte fanges opp, gis mulighet for videre behandling og oppfølging. Reduksjon av helseproblemer, overdoser og overdosedødsfall skal være et sentralt mål for det samlede tilbudet

• Ikke innføre en prøveordning med heroinassistert behandling på det nåværende tidspunkt, men følge nøye med på utviklingen internasjonalt.

7.4 Om tilbakehold og tvang

Bruk av tvang er en av de vanskeligste etiske og faglige utfordringene i helse- og omsorgstjenesten. Retten til å ta egne valg er en sentral verdi i samfunnet vårt. I norsk helse- og omsorgslovgivning kommer dette til uttrykk i pasient- og brukerrettighetslovens regler om samtykke. Hovedregelen er gitt i lovens § 4-1 der det fremgår at helsehjelp bare kan gis på grunnlag av pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. Kravet om samtykke understreker respekten for pasientens integritet og menneskeverd. Samtidig er det bred enighet om at pasientens motivasjon og vilje fremmer tillit til og samarbeid med helsepersonellet. Dette er ofte viktige forutsetninger for bedring og positive behandlingsopplevelser.

I noen situasjoner kan det likevel oppstå konflikt mellom individets selvbestemmelsesrett og samfunnets ansvar for å yte nødvendig omsorg, hjelp og beskyttelse. Dette kan være tilfelle der personen er i en tilstand som gjør at vedkommende ikke klarer å ivareta egne behov og interesser, eller i tilfeller der selvbestemmelsesretten utøves på en måte som innskrenker andres frihet. Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 (tidligere sosialtjenesteloven kapittel 6) gir hjemmel for å iverksette tiltak overfor personer med rusavhengighet uten deres samtykke, dersom bestemte vilkår er oppfylt. Frivillighet skal alltid ha vært forsøkt eller vurdert som utilstrekkelig, før en vurderer bruk av tvang. Noen ganger kan en for eksempel unngå eller begrense tvangsbruk ved hjelp av mer hensiktsmessig organisering, tilgjenglighet til relevante tjenester og kompetanse hos tjenesteyter.

Etter helse- og omsorgstjenesteloven kan det treffes vedtak om tvangsinnleggelse i institusjon i inntil tre måneder for mennesker med rusavhengighet som utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved et omfattende og vedvarende rusmiddelbruk. Hensikten er undersøkelse og tilrettelegging av behandling, men reglene gir ikke hjemmel for tvangsbehandling.

Loven inneholder også en egen bestemmelse om tilbakeholdelse av gravide rusavhengige. Etter bestemmelsen kan det treffes vedtak om tvangsinnleggelse overfor gravide rusavhengige, og at kvinnen skal holdes tilbake der i hele svangerskapet, dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade. Formålet er å hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade.

Ved melding fra pårørende om omfattende rusmiddelbruk, har kommunen plikt til nærmere undersøkelse og vurdere om det skal fremmes sak. Bestemmelsen er innført for å styrke de pårørendes stilling. Pårørende har krav på å få tilbakemelding om utfallet, men de er ikke parter i saken og har ikke klagerett.

Innleggelse skal skje i institusjon utpekt av regionalt helseforetak. Ved frivillig innleggelse kan institusjonen sette som vilkår at pasienten skal kunne holdes tilbake der i opptil tre uker, såkalt «avtalt tvang». Hensikten med en slik avtale er å sikre videre behandling dersom den rusavhengige ikke lenger er motivert for nødvendig behandling.

Med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven er det gitt forskrift om beboernes rettigheter og bruk av tvang i institusjoner for omsorg og behandling av rusavhengige. Forskriften gir blant annet regler om kontroll av post, kroppsvisitasjon, ransaking av rom eller eiendeler og beslaglegging av rusmidler.

Ansvaret for å reise sak om tvangsinnleggelse har den kommunen der den rusavhengige oppholder seg. Vedtak treffes av fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker etter saksbehandlingsreglene i barnevernloven kapittel 7. Fylkesnemndas vedtak kan bringes inn for tingretten etter de særskilte rettergangsreglene i tvisteloven kapittel 36. Kommunen kan fatte midlertidig vedtak om tvangsinnleggelse ved behov for det (hastevedtak).

Forholdet mellom psykiske lidelser og rusproblemer

Personer med rusavhengighet kan i tillegg ha alvorlige psykiske og somatiske lidelser. De regionale helseforetakene skal sikre at alle pasienter som blir henvist til tverrfaglig spesialisert behandling, også skal vurderes for behovet for andre tjenester i spesialisthelsetjenesten. En del personer med rusavhengighet innlegges også etter tvangsbestemmelsene i psykisk helsevernloven. For andre vil en alvorlig psykisk lidelse medføre økt risiko for rusproblemer.

Noen pasienter, som er uten psykose så lenge de er rusfrie, utvikler psykose under påvirkning av rusmidler, herunder cannabis, alkohol, sentralstimulerende midler og hallusinogener. Noen kan også bli psykotiske i forbindelse med abstinensreaksjoner etter bruk av opioider, bensodiazepiner eller alkohol. Personer med rusutløst psykose kan underlegges tvungent psykisk helsevern, eventuelt tvungen observasjon, i henhold til lov om psykisk helsevern. Etter at den rusutløste psykosen er borte, vil personen ofte ikke fylle vilkårene for tvang etter psykisk helsevernloven. Dette medfører vanligvis at pasienten skrives ut. Dette innebærer for noen en runddans med relativt kortvarige, men sterkt destabiliserende, rusutløste psykoser og mange korte innleggelser i akuttavdelinger. Enkelte får etter hvert en schizofrenidiagnose. Noen utvikler utagerende og normbrytende atferd under ruspåvirkning og har økt risiko for vold.

I evalueringen av tvang overfor rusavhengige vises det til at det er en entydig oppfatning i spesialisthelsetjenesten at det foreligger betydelige svakheter ved tilbudet til pasienter med dobbeltdiagnose, og at samarbeidet mellom rus og psykiatri ikke er godt nok utviklet i noen av regionene.

7.4.1 Evaluering av reglene om tvang overfor rusavhengige

Bestemmelsene om tilbakehold og tvang er evaluert for å belyse erfaringer med og praktiseringen av reglene. Evalueringen gjennomført av Uni Rokkansenteret17, viser at tvangsreglene benyttes i begrenset omfang. Samtidig har det vært en jevn økning de senere årene. Et hovedfunn er betydelige variasjoner i rettsanvendelsen mellom ulike kommuner, NAV-kontor og sosialarbeidere. Disse variasjonene kan bare til en viss grad forklares ved at noen kommuner og bydeler har en større andel personer med rusproblemer enn andre. En viktigere forklaring ser ut til å være spesialisering av tvangsvedtak ved noen kontorer, ulike holdninger og kunnskap hos den enkelte sosialarbeider, tilgang på tvangsplasser i regionene, og sosialarbeidernes vurdering av kvaliteten på plassene.

Et annet viktig funn er at måten tvangsinnleggelsen gjennomføres på og hvordan den enkelte blir behandlet i de ulike delene av prosessen, har stor betydning for opplevelsen og resultatene av tvang. Tvang kan bidra til en rekke konstruktive brudd i livet til en rusavhengig. For mange fører imidlertid tvangen til liten eller ingen endring og representerer først og fremst destruktive brudd.

Evalueringen avdekker at de tvangsinnlagte i liten grad tilbys et strukturert oppfølgingstilbud. Strukturert oppfølging bedrer resultatene av tvang. Velfungerende ansvarsgrupper og bruk av individuell plan gir gode resultater. Tilrettelegging av tvangstilbudet i spesialisthelsetjenesten er administrert og organisert forskjellig i regionene.

Som en del av evalueringen er det gjennomført en undersøkelse av fire institusjoner som tilbyr tvangsplasser. Den viser at samarbeidet mellom institusjon og sosialtjeneste før tvangsinnleggelser er svært viktig, men at det ikke alltid fungerer godt. Institusjoner med høyt sikkerhetsnivå skaper dårligere forutsetninger for relasjonsbygging, øker risiko for rømming og tilbyr mindre aktivitet og behandlingstiltak. Brukerne etterlyser et større innhold i institusjonenes tilbud og individuell tilrettelegging. Her er det til dels store variasjoner, med mindre aktiviteter og behandling i de mer lukkede tvangsregimene. Noen som ønsker tilbud om videre behandling etter oppholdet, får ikke det. Det er problematisk fordi noe av intensjonen da blir borte.

Utskrivelse før tiden forekommer blant annet fordi bruker kommer med alvorlige trusler. Kommunen opplever dette som svært problematisk fordi de blir informert kort tid i forveien. Dermed får de ikke tid til å få andre tiltak på plass. Rapporten peker også på at det er manglende dokumentasjon fra institusjonene på utskriving før tiden og at dette er brudd på god forvaltningskikk. Mulighetene for å fortsette frivillig behandling ved samme institusjon trekkes frem som positivt, men her finnes det lite forskning og dokumentasjon.

«Avtalt tvang» brukes i beskjeden grad, og det er lite forskning og dokumentasjon som sier noe om resultatene. De fleste får videre oppfølging av kommunene/NAV-kontorene og om lag halvparten går videre i frivillig behandling.

En gjennomgang av alle vedtak i fylkesnemndene viser at kvinner i større grad enn menn blir tvangsinnlagt, dette til tross for at det ikke er gjort funn som tilsier at de nyttiggjør seg tvang bedre enn menn. De fleste som innlegges på tvang har et narkotikarelatert misbruk. Alkoholdominert misbruk er sterkt underrepresentert. Evalueringen viser at det ikke først og fremst er de eldste med lengst misbrukskarriere som legges inn på tvang.

Gjennomgangen av tvangsbruk overfor rusavhengige i Norge viser at det er spredt og liten forskning på området. Rusmiddelforskningsprogrammet i Norges Forskningsråd har få studier knyttet til tvang og ingen knyttet til gravide på tvang. 18

Ulike deler av evalueringen viser at det på enkelte punkter kan være behov for en revisjon av reglene om tvang overfor rusavhengige. Det er vist til at flere av vilkårene i bestemmelsene kunne vært klarere utformet. Bestemmelsen om «avtalt tvang» i § 10-4 fremheves for eksempel som en bestemmelse der ordlyden er vanskelig å forstå.

Videre fremheves det som svakheter ved reglene at terskelen for tvangsinnleggelse etter § 10-3 («fare» for egen helse) er lav i forhold til annet regelverk det er naturlig å sammenlikne med, og at bestemmelsen mangler en utrykkelig formålsbestemmelse.

Et vilkår for tvangsinnleggelse av gravide er at fylkesnemnda finner det «overveiende sannsynlig» at barnet blir født med skader som følge av mors rusmiddelbruk under svangerskapet. Rapporten stiller spørsmål ved om ikke hensynet til fosteret tilsier at også mindre sannsynlige, men alvorlige helseskader, kan gi grunnlag for intervensjon, det vil si at beviskravet i loven senkes.

Det er godt kjent at misbruk av rusmidler under svangerskap utsetter det ufødte barn for fare for å bli født med betydelige skader. Evalueringen viser til at et grunnleggende problem er å få kvinnen avholdende fra rusmiddelbruk så tidlig som mulig i svangerskapet, fordi organutviklingen starter allerede i de første svangerskapsukene.

Rapporten etterlyser også en revisjon av forskrift om beboernes rettigheter og bruk av tvang i institusjoner for omsorg og behandling av rusavhengige, og hjemlene for denne.

7.4.2 Riktigere og mer ensartet bruk av tilbakehold og tvang

Tilgjengelighet til tjenestene er avgjørende for å unngå, eller oppnå minst mulig, bruk av tvang. Dette er nærmere omtalt i kapittel 6.

I evalueringen er det pekt på behov for en revisjon av reglene om tvang overfor rusavhengige. Departementet har merket seg den vedvarende høye forekomsten av midlertidige vedtak (hastevedtak), noe som påpekes i evalueringen. Det er viktig å holde fast ved at man primært skal følge de reglene som gir størst rettssikkerhet, det vil si at vedtak skal treffes av fylkesnemnda etter de særskilte reglene i barnevernloven kapittel 7. Det er utfordrende å utforme en lovtekst som er bedre tilpasset dagens praksis, uten at man mister dagens prinsipielle oppbygning med fylkesnemnda som den primære rettssikkerhetsgarantien.

Det er viktig å sikre intervensjon overfor gravide rusavhengige så tidlig som mulig. En lovendring i retning av evalueringens forslag, innebærer kompliserte vurderinger, både når det gjelder den egentlige betydningen av en slik endring i beviskravet og når det gjelder avveiningen mellom hensynet til barnet og kvinnens rettssikkerhet. Det er også viktig at kommunen kommer i kontakt og dialog med de gravide rusavhengige slik at kommunen har mulighet for å intervenere. Utviklingen vil bli fulgt nøye. I første omgang bør det settes i verk andre tiltak enn regelendringer. Disse omtales nærmere i det følgende.

Helsedirektoratet vil få i oppdrag å utarbeide et rundskriv om bruk av tvang overfor rusavhengige etter helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven. Det er ønskelig å se på muligheten for å gjøre bestemmelsen om tilbakeholdelse i institusjon på grunnlag av eget samtykke lettere å forstå, og presisere bruk av midlertidige vedtak. Å sikre en raskere intervensjon overfor gravide rusavhengige vil også bli presisert.

Helsedirektoratet vil oppdatere handlingsveilederen om bruk av tvang overfor rusavhengige. Dette er viktig for å sikre riktigere bruk av tvangstiltak overfor personer med rusproblemer. Samtidig er det viktig at institusjonene har rutiner for å ta imot brukerne, for individuell oppfølging og utskriving og kontakt med kommunen.

Gjennomgående bør bruk av tvang omtales i retningslinjer og veiledere på rusområdet, i tillegg til opplæring og kompetansetiltak for å sikre bedre praksis. Tiltak for å bedre rapportering av bruk av tvang vil også bli iverksatt. Helsedirektoratet vil, med bakgrunn i evalueringen, vurdere ytterligere behov for styringsinformasjon, statistikk og dokumentasjon.

Helsedirektoratet har i samarbeid med fylkesmennene, en sentral rolle i opplæring og kompetansetiltak når det gjelder flere tvangsbestemmelser i helse- og omsorgssektoren. De vil også ha en viktig rolle i opplæring i bruk av tvangstiltak overfor rusavhengige etter helse- og omsorgstjenesteloven.

Evalueringen påpeker flere ganger mangelen på forskning og systematisk dokumentasjon på feltet. Det er fortsatt behov for mer forskning knyttet til resultater av tvang. Spesielt gjelder dette gravide rusavhengige, gravide i LAR, og barn og mødre som har vært innlagt etter tvangsreglene.

Forskrift til sosialtjenesteloven kapittel 5 – om beboeres rettigheter og bruk av tvang i institusjoner for omsorg for og behandling av rusavhengige – er videreført som forskrift til helse- og omsorgstjenesteloven. Forskriften er ikke endret i tråd med endringer i lovgivningen i forbindelse med rusreformen eller i forbindelse med ny helse- og omsorgstjenestelov. Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide forslag til nye gjennomføringsbestemmelser.

Regjeringen vil:

• Bidra til bedre praktisering av tvangsbestemmelsene og økt brukermedvirkning gjennom rundskriv, oppdatering av handlingsveileder, opplæring og styringsinformasjon

• Sikre mer forskning og dokumentasjon om bruk av tvang, spesielt når det gjelder gravide rusavhengige og deres barn.