Del 2
Bakgrunn, historie, status og utviklingstrekk

6 Fra Alma Ata til norske kommuner

Verdens helseorganisasjon (WHO) formulerte i 1977 sitt ambisiøse mål om Helse for alle i år 2000. Året etter, i 1978, arrangerte WHO en stor konferanse i Alma Ata, Kazaksthan (den gang USSR). Delegasjoner fra 134 land og 67 internasjonale organisasjoner møttes. Gjennom den berømte deklarasjonen som kom ut av møtet, ble det slått fast at tilgang til primærhelsetjenester er det viktigste for å nå målet om helse for alle (Declaration of Alma Ata 1978).

Primærhelsetjenester forstås i erklæringen som universelt tilgjengelige essensielle helsetjenester som er folks første kontaktpunkt med helsetjenesten. I primærhelsetjenesten adresseres alle de viktige helseproblemer i et lokalsamfunn. Følgende tjenester skal inngå: opplæring for å forebygge og håndtere helsemessige problemer, helsefremmende arbeid, mor-barn-helse (inkl. familieplanlegging og vaksinasjon), forebygging, behandling, rehabilitering og viktige legemidler. I erklæringen erkjennes at grunnlaget for god helse ikke oppnås uten tiltak også fra mange andre samfunnssektorer. Betydningen av lokalsamfunnet og godt samarbeid mellom de ulike sektorene fremheves.

Tankesettet og ideologien Alma Ata-erklæringen reflekterer, preget norsk helsepolitikk på 1970-tallet. Ideene fikk stor betydning for mange viktige endringer ved inngangen til 1980-tallet, fremfor alt den nye kommunehelsetjenesteloven. Loven innebar en stor desentraliseringsreform. Desentralisering var både et mål og et virkemiddel. Loven hadde som formål å samordne helse- og sosialtjenester på lokalplanet, styrke disse tjenestene i forhold til spesialisthelsetjenesten, styrke det forebyggende arbeidet, bedre ressursutnyttelsen og bedre fordelingen av personell. En annen viktig endring som tydelig var et barn av samme ideologi, var etableringen av spesialitetene i allmenn- og samfunnsmedisin. Det var ikke lenger bare sykehusmedisin som hadde status.

I 2013 ble det markert at det var 35 år siden Alma Ata-erkæringen ved en ny konferanse i byen som nå heter Almaty. I konferansen ble diskutert ytterligere tiltak for å møte dagens globale utfordringer. Disse beskrives som fortsatt ulikheter i helse, demografiske endringer, den økte byrden av kronisk sykdom, samtidig som smittsomme sykdommer fortsatt er et problem i mange land, og at stadig flere har flere lidelser samtidig/sammensatte problemer (multimorbiditet).

I uttalelsen fra konferansen fremheves at disse utfordringene krever innovative tilnærminger, delt ansvar, forsterket lederskap og nye ideer for å mobilisere tilstrekkelig ressurser.1 Betydningen av og rollen til primærhelsetjenesten må revurderes for å møte utfordringene. Det trekkes særlig frem at tradisjonelle reaktive og fragmenterte, sykdomsspesifikke intervensjoner ikke lenger er hensiktsmessig. Det må legges til rette for interprofesjonelle primærhelseteam med hensiktsmessig og oppdatert kompetanse til å møte utfordringene på en omfattende, koordinert og integrert måte gjennom hele livsløpet. Behovet for tiltak innen utdanning for å legge til rette for riktig kompetanse gis mye oppmerksomhet i erklæringen. Det samme gjelder ledelse. Å sikre inkluderende og transformativ ledelse som bidrar til innovasjon i arbeidskultur og samarbeidsformer trekkes frem. Det fremheves også et behov for å gi helsepersonellet kompetanse innen ledelse i tillegg til klinisk kunnskap, slik at de kan lede kvalitetsforbedringsarbeid. I tillegg påpekes betydningen av å ta i bruk informasjons- og kommunikasjonsteknologi og utvikle gode ehelsetjenester. På nytt fremheves også at en sterk primærhelsetjeneste som yter tjenester gjennom hele livsløpet og er koordinert rundt den enkeltes behov ikke kan oppnås av helsetjenesten alene. Det er behov for en felles innsats med andre sektorer og nye typer samarbeid som inkluderer hele samfunnet.

Som på 1970- og 80-tallet er uttalelsen fra Almaty relevant for norsk helsetjeneste. I uttalelsen påpekes de utfordringer som også norsk helsetjeneste opplever, og de tiltak som beskrives for å møte disse er i stor grad aktuelle for og sammenfallende med de tiltak som beskrives i denne meldingen.

7 Den kommunale helse- og omsorgstjenestens utvikling

Helse- og omsorgstjenesten, slik vi kjenner den i dag, er et resultat av komplekse prosesser gjennom mer enn 150 år der politiske beslutninger, den allmenne samfunnsutviklingen og helsefaglige faktorer har spilt sammen. Utviklingen av de kommunale tjenestene har fulgt et noe annet spor enn spesialisthelsetjenesten. Forenklet kan man si at de kommunale tjenestene er tydelig påvirket av trekk ved den allmenne samfunnsutviklingen og støttet av politiske vedtak, mens spesialisthelsetjenestens utvikling i større grad er preget av medisin og helsefag.

Det kommunale helsefremmende og forebyggende arbeidet

Det allmenne grunnlaget for kommunenes ansvar og myndighet ble lagt gjennom formannskapslovene fra 1837 (Lov av 14. januar 1837 om formannskaper i kjøpstedene og lov av 14. januar 1837 om formannskaper på landet). Men allerede i 1831 ble det gjennom kongelige resolusjoner og instrukser bestemt at det skulle opprettes provisoriske sunnhetskommisjoner (senere kalt helseråd)på lokalt nivå som beredskap mot kolera (Mykland 2010). Sunnhetskommisjonenes arbeid ble lovpålagt som kommunal oppgave, og de fikk et betydelig utvidet mandat gjennom sunnhetsloven av 1860 (Lov av 16. mai 1860 om sunnhetskommisjoner og om foranstaltninger i anledning av epidemiske og smittsomme sykdommer ).

Opprinnelig var det en viss forskjell på de oppgavene som disse kommisjonene hadde i byene og i landkommunene (herredene). I herredene skulle kommisjonene: have deres Opmærksomhed henvendt paa, hvad der kan tjene til Sundhedstilstandens Fremme og Fjernelse af de Omstændigheder, som især befordre Udvikling af Sygelighed og Udbredelse af Sygdom (Storesund 2005). Oppgavene i byene var atskillig mer detaljerte og i stor grad samsvarende med de som kommunene i dag har etter folkehelseloven.

Da sunnhetsloven ble vedtatt hadde den et tydelig grupperettet perspektiv. Etter hvert som man i siste halvdel av 1800-tallet fikk økt kunnskap om årsakene til smittsomme sykdommer, fikk forebyggingsarbeidet også et tydeligere preg av tiltak rettet inn mot enkeltpersoner med sykdom eller økt sykdomsrisiko. Dette ses tydelig når det gjelder innsatsen for å bekjempe tuberkulose.

Kommunene har således hatt et ganske omfattende og kontinuerlig ansvar for lokalt helsefremmende og forebyggende arbeid i over 150 år. I mange år omfattet kommunenes ansvar på disse områdene også arbeid som i dag er overtatt av statlige myndigheter, som f.eks. Arbeidstilsynet og Mattilsynet. I tråd med datidens kunnskap, var forebyggingsarbeidet i begynnelsen konsentrert om beskyttelse mot skadelige faktorer. Dette perspektivet er ennå framtredende, f.eks. i bestemmelsene om miljørettet helsevern i folkehelseloven.

Vår tids lovgivning legger imidlertid til grunn at det offentlige har et betydelig ansvar for å legge til rette for at innbyggerne ikke bare skal være vernet mot skadelige faktorer, men også ha fysiske og sosiale rammer som gir dem mulighet for utvikling og gode liv. Slik sett framstår det som både politisk og faglig fornuftig at kommunene, som lokal planmyndighet, fremdeles har et vesentlig ansvar for det helsefremmende arbeidet. Det tverrfaglige og tverretatlige perspektivet er også langt tydeligere i dag enn tidligere. Da var det legen og den medisinske fagkunnskapen som stilte alle premisser for dette arbeidet. Dette kom f.eks. til uttrykk ved at det var distriktslegen som var sunnhetskommisjonens (helserådets) ordfører.

Ut over pliktene til å iverksette smitteverntiltak, hadde sunnhetsloven ingen krav til kommunene om å etablere systemer for ytelse av helsetjenester til befolkningen. Det skulle ennå gå over 100 år før det ble fart i diskusjonene om hvilket ansvar det lokale politiske nivået skulle ha for å skaffe hjelp til personer med behov for helsehjelp. Rett nok fikk man allerede i 1810 et reglement om jordmorvesenet, men ordningen med distriktsjordmødre var statlig administrert like fram til kommunehelsetjenesteloven trådte i kraft i 1984. Fram til samme år var også distriktslegene statlig ansatt, til tross for at arbeidet deres alltid hadde nær tilknytning til kommunenes oppgaver.

Økonomisk og praktisk bistand ved behov for helse- og omsorgstjenester

Selv om kommunene ikke hadde plikt til å etablere egne helse- og omsorgstjenester, fikk byene allerede i 1845 og herredene i 1863 et betydelig ansvar for å sikre økonomisk og materiell støtte til fattige gjennom virksomheten til fattigkommisjonene (jf. diverse lover om fattigvesenet fra 1845, 1863 og 1900). Dette gav mange mennesker grunnlag for å søke helsehjelp i kritiske situasjoner når de selv eller familien ikke var i stand til å trå støttende til. Fattigkommisjonene sørget også for botilbud til dem som ikke maktet å skaffe dette selv.

Likevel var hovedprinsippet fra 1800-tallet til langt innpå 1900-tallet at det var den enkelte og dennes familie som selv måtte sørge for hjelp når det var behov for helse- og omsorgstjenester. Mot slutten av 1800-tallet oppstod det over hele Nord-Europa politiske strømninger som la grunnlaget for et sterkere offentlig engasjement for etablering av ulike velferdsordninger, ikke minst ulykkesforsikringer, pensjonsordninger og økonomisk støtte til helsehjelp. I Norge, som i de fleste andre land, bar disse preg av forsikringsordninger der lovgivningen og ulike avtaler i arbeidslivet la grunnlaget for omfanget av ytelsene.

I mellomkrigstiden meldte det seg et behov for å se de ulike ordningene mer i sammenheng og for å utvide dem. Dette arbeidet fikk en betydelig styrking etter andre verdenskrig. Fra 1956 ble den statlige syketrygden utvidet til å gjelde alle, og året etter falt behovsprøvingen av alderstrygden bort. Utviklingen i Norden og Storbritannia skilte seg da noe fra landene lenger sør. Hos oss ble staten og kommunesektoren pålagt oppgaver for både finansiering og drift av velferdsordningene i langt større grad enn ellers i Europa, der man fortsatte utviklingen basert på et samspill mellom obligatoriske, ofte lovregulerte, forsikringsordninger og private tjenesteytere av ideell eller kommersiell art.

Sosialomsorgsloven som trådte i kraft i 1964 og folketrygdloven som fikk virkning fra 1967, representerte på mange måter et oppgjør med et veldedighetspreget omsorgssystem. Det ble starten på den rettighetsbaserte lovgivningen vi kjenner i dag (lov av lov 5. juni 1964 nr. 2 om sosial omsorg (sosialomsorgsloven)) og lov av 17. juni 1966 nr. 12 om folketrygd (folketrygdloven). Folketrygdloven la det økonomiske ansvaret for finansieringen av de fleste helsetjenestene på staten, mens sosialomsorgsloven sikret et økonomisk grunnlag for dem som falt utenfor andre ytelser og gav grunnlaget for en faglig oppgradering av det sosiale arbeidet i kommunene. Sosialomsorgsloven ble fra 1992 erstattet av sosialtjenesteloven som skjerpet kravene til kommunenes sosialfaglige arbeid.

I dag er de økonomiske virkemidlene regulert av lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen. De omsorgstiltakene som tidligere var hjemlet i sosialtjenesteloven, er nå for en stor del hjemlet i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Ideene fra lovreformen på 1960-tallet om en helhetlig sosialtjeneste der økonomiske og sosialfaglige virkemidler er koplet sammen, er i dag erstattet av en noe mer pragmatisk lovgivning der de kommunale og statlige, økonomisk pregede virkemidlene blir forvaltet gjennom NAV. Helse- og omsorgstjenester, inkludert tiltak for rusmiddelmisbrukere, er regulert av helse- og omsorgstjenesteloven og forvaltes av kommunene.

De kommunale tilbudene innenfor helse- og omsorgstjenester

Selv om kommunene inntil midten av 1970-tallet ikke hadde lovpålagte forpliktelser til å etablere helse- og omsorgstjenester, finnes det mange eksempler på at både store og små kommuner drev slike. Et typisk eksempel på dette var at kommunene på egen hånd eller i samarbeid med frivillige organisasjoner hadde en rekke aldershjem. Noen kommuner drev også egne sykehus alene eller sammen med andre kommuner. Slike tilbud ble dels finansiert av refusjoner fra staten (f.eks. folketrygden), dels gjennom egenbetaling fra pasientene og dels ved kommunale tilskudd.

Hjelpetilbudet til syke som bodde hjemme, ble enten ivaretatt av familien eller ved hjelp av sykepleiere eller andre som var ansatt av frivillige organisasjoner i lokalsamfunnet. Norske kvinners sanitetsforening, Nasjonalforeningen for folkehelsen og en rekke diakonale virksomheter stod sentralt i dette arbeidet. Til en viss grad ble slike tiltak støttet økonomisk av kommunene.

Allerede på 1950-tallet ble det klart at dette var sårbare løsninger som i det lange løp ikke gav tilfredsstillende hjelp til alle dem som trengte det. Sosialdepartementet oppnevnte i 1953 en komité som bl.a. skulle utrede spørsmål knyttet til boligforholdene og omsorgstilbudet til gamle. Denne komitéen, som avla sin rapport i 1955, påpekte at man hadde behov for en ny type institusjoner. Den foreslo betegnelsen sykehjem for den type institusjoner som tar seg av pasienter som ikke bare trenger pleie, men også har behov for mer aktive tiltak som øvelsesbehandling og arbeidsterapi (Ot.prp. nr. 36 (1967–68). Det er interessant å legge merke til at man allerede da hadde sett at det var behov for et tjenestetilbud med sterkt helsefaglig preg mellom de mer spesialiserte sykehusene og botilbudet i eget hjem eller institusjon.

Det var likevel først gjennom vedtaket om lov om sykehus i 1969 at sykehjemmene fikk sin plassering fastsatt. De første årene var disse organisatorisk tett knyttet til spesialisthelsetjenesten ved at de, slik som sykehusene, var finansiert av fylkeskommunene. Faglig sett ble de nok aldri så preget av aktiv behandling og rehabilitering som opprinnelig tiltenkt.

I 1988 ble ansvaret for sykehjemmene overført til kommunene. Det ble etter hvert ganske tydelig at sykehjemmene faglig sett stod nærmere arbeidet i hjemmesykepleien enn tjenestene som ble ytt av sykehusene. Den offensive faglige holdningen som lå bak etableringen av sykehjemmene for over 40 år siden, kan sies å komme fram igjen gjennom etableringen av et heldøgns, øyeblikkelig hjelp-tilbud i kommunene i vår tid.

Allerede i 1959 ga Departementet for familie- og forbrukersaker de første retningslinjene for drift av husmorvikarordninger og hjemmesykepleie (Braut 2005). Med grunnlag i disse faglige kravene gav staten tilskudd til de kommunene som på frivillig grunnlag etablerte eller støttet slike ordninger. Men det var først midt på 1970-tallet at hjemmesykepleieordningen ble gjort til et kommunalt ansvar. I stortingsdebatten om lovfestingen av denne ordningen ble det presisert at hjemmesykepleien måtte bygge på et tydelig sykepleiefaglig grunnlag (se f.eks. Stortingstidende 5. mars 1974).

Ønsket om å ha en kontinuerlig tiltakskjede fra de lokale tjenestene til de høyt spesialiserte tilbudene kommer tydelig fram både i stortingsmeldingen om helsetjenesten utenfor sykehus og i stortingsmeldingen om sykehusutbyggingen i et regionalisert helsevesen (St.meld. nr. 85 (1970–71) og St.meld. nr. 9 (1974–75)). Disse to meldingene er på mange måter de historiske forløperne til dagens samhandlingsreform. Særlig St.meld. nr. 9 (1974–75) la stor vekt på at tjenestetilbudene skulle gis på det laveste effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet), altså på det nivået nærmest pasienten som kunne gi et forsvarlig tilbud.

Kommunehelsetjenestens koordinerende rolle blir også påpekt: Distriktshelsetjenesten bør i størst mulig utstrekning beholde det primære ansvar for pasienten gjennom alle behandlingsfaser, mens spesialinstitusjonene bør ha et sekundært spesialistansvar (St.meld. nr. 9 (1974–75)). Videre blir spesialisthelsetjenestens bistands- og rådgivningsansvar allerede da presisert. Det er også verdt å merke seg at behovet for tverrfaglig arbeid innenfor helsetjenesten og mellom helsetjenesten og andre sektorer blir trukket fram som en nødvendig forutsetning.

Kommunens sentrale rolle i det samlede helsearbeidet ble bekreftet av Nyhusutvalgets arbeid i 1979 (NOU 1979: 28). I etterkant av dette arbeidet ble det først presentert et forslag om en samlet sosial- og helsetjenestelov, men dette oppnådde ikke tilstrekkelig politisk støtte. Etter hvert ble det dog enighet om en kommunehelsetjenestelov som samlet all primærhelsetjeneste under det kommunale ansvaret. Tannhelsetjenesten ble gjennom lov om tannhelsetjenesten lagt under fylkeskommunen.

Allmennlegetjenesten ble formelt sett også et kommunalt ansvar i 1984. Det ble opp til den enkelte kommune å bestemme om den ville satse på fastlønnede leger, eller leger med driftsavtale med kommunen. Kommunene fikk et lovpålagt ansvar for døgnkontinuerlige legevaktsordninger. I den grad slike hadde eksistert tidligere, hadde de dels vært drevet av legene selv som kollegiale ordninger, dels organisert av kommunene på frivillig grunnlag.

Kommunehelsetjenesteloven dannet også et samlet lovgrunnlag for primærhelsetjenester som før hadde hatt en særlig lovforankring eller vært uklart forankret, f. eks. helsestasjons- og skolehelsetjeneste og annen helsesøstervirksomhet, samt fysioterapitjenester. Etter hvert ble også jordmortjenester omfattet av denne loven. Mulighetene for leger og fysioterapeuter til fortsatt å drive privat praksis med oppgjør gjennom folketrygden ble videreført, rett nok under forutsetning av at man hadde driftsavtale med kommunen.

På 1970- og 1980-tallet ble det både i media og i faglige miljøer økt oppmerksomhet omkring forholdene for mennesker med utviklingshemming som bodde i institusjon. De tiltakene som for en stor del var blitt etablert under Helsevernet for psykisk utviklingshemmede rett etter Den andre verdenskrigen, var på ingen som helst måte tilfredsstillende lenger. Lossiusutvalget påviste uakseptable forhold, særlig ved sentralinstitusjonene, i så stort omfang at endringer var påtrengende nødvendig (NOU 1985: 34 og St.meld. nr. 67 (1986–87)). Stortinget vedtok i 1990 at omsorgsansvaret for utviklingshemmede skulle overføres til kommunene, og sentralinstitusjonene ble gradvis avviklet. Dette var på mange måter startsignalet for en kraftig utvikling i retning av hjemmebaserte omsorgs- og behandlingstiltak ikke bare for utviklingshemmede, men også for andre med ulike former for fysiske og psykiske funksjonshemninger. I dag er de kommunale omsorgstjenestene langt mer enn «eldreomsorg». I stor grad handler det nå også om både omsorgstiltak og dels også ganske omfattende medisinsk behandling av syke og funksjonshemmede i alle aldersgrupper i eget hjem.

Ved århundreskiftet var det en kraftig debatt om rusmiddelmisbrukeres helseproblemer. Den spesialiserte rusbehandlingen ble da overført fra sosialtjenesten til spesialisthelsetjenesten og ansvaret tillagt de regionale helseforetakene i 2003. Rusmiddelmisbrukernes tidligere klientstatus ble da endret til pasientstatus, med tilhørende individuelle rettigheter. Denne reformen har utvilsomt ført til et bedre helsetjenestetilbud for rusmiddelmisbrukere. Behandlingskapasiteten har også økt betydelig. Men det er også blitt stilt spørsmål ved om endringene har medført en økt medikalisering av rusbehandlingen, og om dette isolert sett har vært faglig fornuftig.

Med Handlingsplan for eldreomsorgen (St.meld. nr. 50 (1996–97)) ble halvparten av norske sykehjem skiftet ut eller modernisert, og det ble bygd et stort antall omsorgsboliger og sykehjemsplasser, mens flersengsrom og aldershjem ble faset ut. Samtidig ble sektoren tilført over 12 000 nye årsverk i løpet av en fireårsperiode. Omsorgsplan 2015 videreførte dette arbeidet, samtidig med et Kompetanseløft og en Demensplan som har satt sitt tydelige preg på utformingen av det fremtidige tjenestetilbudet. Hovedtrekkene i utviklingen de to siste tiårene er beskrevet slik i Meld. St. 29 (2012–2013) Morgendagens omsorg:

• Fra eldreomsorg til omsorg for alle. Omsorgstjenestene dekker nå hele livsløpet.

• Det er tallet på yngre tjenestemottakere som har vokst.

• Omsorgssektoren har vokst fra 20 000 til 130 000 årsverk på 40 år.

• Hjemmetjenestene har nå flere årsverk enn sykehjemmene.

• Utviklingen har gått fra aldershjem til sykehjem og omsorgsboliger, og fra hjemmehjelp og husmorvikar til hjemmesykepleie.

Hjemmetjenestemottakerne under 67 år er tredoblet i løpet av vel 20 år. Denne utviklingen startet med reformen for mennesker med utviklingshemming i 1991, og fortsatte med opptrappingsplan for psykisk helse og til sist samhandlingsreformen. Helsemessig består de yngre hjemmetjenestemottakerne nå av to større og to mindre grupper (Romøren 2007). Den største gruppen er mennesker med ulike somatiske lidelser, der nevrologiske tiltander som MS, Parkinson, hjerneslag, hodeskader mv dominerer. Psykiske lidelser er den andre store gruppen. De to mindre gruppene er mennesker med utviklingshemming og personer med rusproblemer. Dette har i stor grad skapt de nye omsorgstjenestene, og vært drivende for utbyggingen av omsorgsboliger og hjemmetjenestetilbud med en rekke ulike faggrupper, samt brukerstyrt personlig assistanse. Svært mye av de nye ressursene som er tilført tjenestene er også brukt til å møte disse nye utfordringene.

Etter fastlegereformen i 2001 har allmennlegene fått et tydeligere forhold både til pasientene på egen liste og til kommunene. Det er likevel svært varierende i hvor stor grad de ser på seg selv som ytere av kommunale tjenester. Likeledes er det også ganske varierende i hvor stor grad kommunene betrakter fastlegene som viktige innsatsfaktorer i den kommunale tjenesteytelsen. De målene som bl.a. Nyhusutvalget skisserte rundt 1980 om å få til en sterk, tverrfaglig basert og samordnet kommunal sosial- og helsetjeneste, kan knapt sies å være oppfylt når det gjelder allmennlegenes deltakelse.

Innenfor de relativt vide rammene som lovgivningen gir, har kommunene både etter den gjeldende helse- og omsorgstjenesteloven og den tidligere kommunehelsetjenesteloven stor frihet til å organisere og utvikle sine egne tjenestetilbud. Dette er i samsvar med de signaler som er gitt av lovgivende myndigheter de siste 30–40 årene. Likevel kan det hevdes at det de siste 20 årene har vært en økt oppmerksomhet, ikke minst blant pasienter og pårørende og i media, omkring behovene for nasjonal likhet (Heløe 2013). Dagens lovgivning gir hjemmel til overordnede statlige myndigheter til bl.a. å fastsette nasjonale retningslinjer og veiledere for de kommunale tjenestene (§ 12-5 i helse- og omsorgstjenesteloven). Selv om dette ikke nødvendigvis er bindende krav, er det utvilsomt virkemidler som kan benyttes for å beskrive nivået for de forventningene som befolkningen med rimelighet kan ha til de kommunale tjenestene.

Fremdeles de samme utfordringene og sterk tro på de samme løsningene?

Nødvendigheten av tverrfaglig og tverretatlig innsats over flere forvaltningsnivåer for å sikre forsvarlige tjenester med grunnlag i fornuftig ressursbruk har således vært erkjent og trukket fram i ulike forvaltningsdokumenter i over 40 år. Dette kommer ikke minst sterkt fram i utredningen fra 2004 fra Berntutvalget (NOU 2004: 18). Likevel er det mye som tyder på at man ikke har lykkes i å få dette helt til. Fra forskningshold er det påpekt at styringen av helse- og omsorgstjenestene i Norge er delt mellom ulike forvaltningsnivåer med sprikende styringsregimer (Heløe 2013). Noe av forklaringen på behovet for stadige justeringer finnes der.

Like fullt er det viktig å merke seg at de problemene vi identifiserer i Norge har mange likhetstrekk med de utfordringene som man finner ellers i Europa, uansett organisering av tjenestetilbudet. Dette tilsier at det ikke bare er endringer i lovgivningen og den overordnete organiseringen som må til for å forandre tjenestetilbudet i takt med endrede behov.

Hjemmesykepleien som ble utviklet til en kommunal tjeneste midt på 1970-tallet kan tjene som et eksempel på det. I St.meld. nr. 9 (1974–75) ble det antatt at behovet for hjemmesykepleie som hovedregel ville være 1 pleier per 1500 innbyggere. Dagens situasjon viser noe ganske annet, både på grunn av økte behov og forventninger blant eldre, og på grunn av at hjemmetjenestene i dag ikke bare er omsorgstjenester til eldre. Ordningen ble lovfestet uten krav til minimumsbemanning. Dette har gjort at ordningen har vært i stand til å utvikle seg etter hvert som behovene har blitt endret.

Både kommunene og helseforetakene (spesialisthelsetjenesten) har i følge lovgivningen stor frihet til selv å velge egen organisering. Formålet med dette har vært å sikre at kommunene selv kan utforme tjenestene slik at de passer best med de lokale behovene. Det kan stilles spørsmål ved om dette har virket etter sin hensikt fordi det gjennom flere tiår stadig er blitt påvist at innholdet i tjenestetilbudet mange steder er utformet slik at det ikke tilfredsstiller lovgivningens krav til forsvarlighet og kvalitet (jf. f.eks. tilsynsrapporter fra fylkesmennene og Statens helsetilsyn). Forskjellene i tjenestetilbudet mellom ulike kommuner kan slett ikke alltid forklares med variasjoner i ressurstilgangen, og man må da kunne stille spørsmål ved om den valgte organiseringen og ledelsen av tjenestene kan være viktige forklaringer på variasjonene i tjenesteytingen.

Kommunene har hatt stadige endringer i organiseringen, men en påfallende stor stabilitet i arbeidsmetodene. Spesialisthelsetjenesten har i det alt vesentlige fremdeles en spesialitetsorientert organisering, til tross for at det i løpet av ganske få tiår har vært en enorm endring i arbeidsmetodene.

Med de store utfordringene som helse- og omsorgstjenesten står overfor i årene som kommer, er det grunn til å peke på at erfaringene beskrevet ovenfor tyder på at endringer i lovgivningen, tydelige politiske mål med samsvarende faglige krav er viktig for å oppnå nødvendige og ønskede endringer i tjenesteytingen. Utviklingen av hjemmesykepleien i nyere tid og fattigvesenet i tidligere tider er eksempel som viser dette.

Utviklingen mot pasient- og brukerrettigheter

Helsetjenesten var tidligere bygd på en behandlingsmodell, og samfunnet har satset store ressurser på oppbyggingen av en offentlig helsetjeneste. Leger og annet helsepersonell fikk kompetanse til å bestemme hvordan helsetjenestene skulle fordeles og utformes, mens borgerne ikke hadde individuelle lovfestede rettigheter overfor helsetjenesten. På dette området skjedde det en endring på slutten av forrige århundre. Professor dr. juris Asbjørn Kjønstad kalte 1980-årene for «pasientrettighetenes blomstringstid». Høyesterett spilte en viktig rolle i rettsutviklingen av pasient- og brukerrettighetene. I Rt. 1977 s. 1035 ble en pasient gitt rett til innsyn i egen sykejournal; dermed fikk pasientene tilgang til det store lukkede systemet som helsevesenet hadde utgjort. Etter Kjønstads mening er pasientområdet blant de rettsområdene hvor domstolene har hatt størst betydning for rettsutviklingen etter andre verdenskrig, jf. Helseprioriteringer og pasientrettigheter, Asbjørn Kjønstad og Aslak Syse (red.) (1992). Ved årtusenskiftet ble det vedtatt syv meget viktige helselover i løpet av to år (1999 og 2001). Det var lovene om spesialisthelsetjenester, psykisk helsevern, pasientrettigheter, helsepersonell, helseregistre, pasientskadeerstatning og helseforetak. Det har således skjedd en omfattende rettsliggjøring av helsesektoren, og med etablering av en rekke viktige pasient- og brukerrettigheter som det sentrale kjennetegnet ved rettsutviklingen.

8 Samhandlingsreformen

Det var og er bred politisk enighet om utfordringsbildet som ligger til grunn for samhandlingsreformen. Mer konkret pekes det på tre hovedutfordringer:

• Pasienter og brukeres behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok. Tvert i mot opplever brukerne tjenestene som fragmenterte og usammenhengende. I særlig grad gjelder dette brukere med behov for tverrfaglige og sammensatte tjenester fra flere nivåer.

• Tjenestene preges av at de tradisjonelt har hatt stort fokus på behandling av sykdommer og i mindre grad satset på forebyggende arbeid og tidlig intervensjon for å forebygge sykdomsutvikling.

• Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne.

Virkemidlene i samhandlingsreformen har derfor hatt som mål å bidra til en mer helhetlig tjeneste, økt fokus på forebygging, og at mer skal gjøres i kommunene når dette gir bedre kvalitet og kostnadseffektitet.

For å sikre helhetlige og koordinerte tjenester er kommuner og sykehus gjennom lov pålagt å inngå samarbeidsavtaler. Samarbeidsavtalene er et sentralt verktøy for å bidra til at tjenestene blir mer samordnet, mer likeverdighet mellom partene og til utvikling av en samhandlingskultur. Avtalene skal konkretisere oppgave- og ansvarsplasseringen mellom avtalepartene, etablere gode samarbeidsrutiner på sentrale samhandlingsområder som f.eks. innleggelse og utskrivning, beredskap og prehospitale akuttmedisinske tjenester. Samarbeidsavtalene pekes på av mange som et av de viktigste virkemidlene for å realisere målene i samhandlingsreformen. Et viktig suksesskriterie er at avtalene ikke oppleves for omfattende og detaljerte, men likevel tilstrekkelig konkrete. Samarbeidsavtalene kom på plass innen gitte tidsfrister og stort sett gjennom gode prosesser, men det er fortsatt et betydelig arbeid som gjenstår før avtalene er implementert helt ned på det utøvende nivået i virksomhetene.

En utfordring som ble pekt på i St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen, er at mange pasienter er blitt definert som utskrivningsklare, men har blitt liggende i spesialisthelsetjenesten i påvente av et kommunalt tilbud. Dette til tross for at kommunene har hatt en plikt til å ta i mot utskrivningsklare pasienter. Med samhandlingsreformen fikk kommunene en betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter fra spesialisthelsetjenesten. Ordningen skal fungere som et insitament for å bygge opp kommunale tilbud slik at kommunene kan ta i mot pasienter som er utskrivningsklare. Kommunene fikk overført 560 mill. kroner i 2012, som skulle svare til kostnadene for de utskrivningsklare pasientene.

Det ble i 2012 innført kommunal medfinansiering av utgifter til spesialisthelsetjenesten for pasienter med somatiske sykdommer. I regjeringserklæringen står det at man skal følge opp enigheten mellom partiene under Stortingets behandling av samhandlingsreformen, herunder reversere kommunal medfinansiering. Kommunal medfinansiering ble derfor avviklet 1. januar 2015.

Kommunenes nye plikt til å ha et øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal tre i kraft i 2016, men er innen somatikk gradvis innfaset fra 2012. Plikten vil også omfatte brukere med psykiske helseproblemer og/eller rusproblemer, men først fra 2017 for å gi kommunene tid til å etablere nødvendige tilbud. Formålet med oppbyggingen av et kommunalt døgntilbud for øyeblikkelig hjelp er å unngå innleggelser i sykehus når dette ikke er ønskelig eller nødvendig ut i fra en medisinskfaglig vurdering. Se kapittel 22 for mer detaljert omtale av innføring av kommunal plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold til brukere med psykiske helseutfordringer og/eller rusproblemer.

Departementet har i regi av Norges forskningsråd igangsatt en forskningsbasert følgeevaluering av samhandlingsreformen som dekker første del av implementeringsfasen for reformen (2012–2015). Tre større tverrfaglige evalueringsprosjekter ble startet opp i 2012, og ytterligere tre prosjekter ble igangsatt i 2013. Evalueringen omfatter prosjekter om pasientforløp og samarbeidet mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og helseforetakene, styringsvirkemidler og kommunale innovasjoner, effekter på helse, helsetjenester og samfunnsøkonomi, konsekvenser for eldre og deres pårørende, kommunenes arbeid med helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid, samt informasjonsutveksling og IKT-løsninger. De første endelige resultatene av prosjektene vil foreligge våren 2015. Det skal arrangeres en konferanse i september 2015 der de endelige resultatene fremlegges. Det skal utarbeides en samlet evalueringsrapport etter at alle prosjektene er ferdigstilt ved utgangen av 2015 (Norges forskningsråd 2014).

Status

På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet utgir Helsedirektoratet årlig en samhandlingsstatistikkrapport. Rapporten fra januar 2015 viser at utviklingen er i tråd med reformens intensjoner. Tre år etter at reformen startet, ser vi at det har vært en noe sterkere ressursvekst i den kommunale helse- og omsorgstjenesten enn i spesialisthelsetjenesten. Årsverkstallene viser en dreining mot høyere kvalifisert personell i de kommunale tjenestene. Veksten er sterkest for sykepleiere med spesialisering, en økning fra 12 til 17 pst. Antallet leger i primærhelsetjenesten har økt med 7,4 pst. Utviklingen i kostnader og årsverk følger imidlertid samme utviklingstakt og retning som i årene før reformen startet. For aktivitetsutviklingen i de kommunale helse- og omsorgstjenestene er det imidlertid et tydelig skifte fra 2012 i retning av økt antall mottakere av korttidsopphold og hjemmetjenester. Tallet på liggedøgn for utskrivningsklare pasienter er kraftig redusert.

Det har vært påpekt at reformen har ført til mer oppstykkede pasientforløp, noe som er særlig uheldig for eldre, skrøpelige pasienter (Grimsmo 2013). Pasientene som skrives ut til kommunale tjenester oppfattes som sykere, og det er en viss økning i antallet reinnleggelser. Dette kan skyldes at noen pasienter skrives ut for tidlig, at den helsefaglige kompetansen i kommunene ikke er tilstrekkelig og/eller at oppfølgingen ved utskriving ikke er god nok.

Samarbeidet mellom kommuner og sykehus om helhetlige og gode behandlingsforløp og kompetanseutveksling er en vesentlig faktor for å lykkes med samhandlingsreformen. I tillegg til de obligatoriske samarbeidsavtalene mellom kommunen og helseforetaket, er spesialisthelsetjenestens lovpålagte veiledningsplikt overfor de kommunale helse- og omsorgstjenestene et viktig virkemiddel.

Fokus i samhandlingsreformen har i stor grad handlet om samhandling mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester, og i mindre grad om manglende helhet og tverrfaglighet innad i de kommunale helse- og omsorgstjenestene (De Maeseneer m.fl. 2008). Som følge av reformen skal flere behandles nær der de bor. Dette krever økt kompetanse og kvalitet i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Økte utfordringer knytter seg særlig til brukere med sammensatte behov og tjenester innen psykisk helse, rus og rehabilitering. Denne meldingen omtaler utviklingsbehovene innenfor disse områdene særskilt.

I St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen ble det påpekt at fastlegene spiller en nøkkelrolle for å nå reformens målsettinger, men at de er for dårlig integrert i de øvrige helse- og omsorgstjenestene, og at kommunene mangler styringsmuligheter. For å møte disse og andre utfordringer ble fastlegeforskriften revidert i 2013. I revidert forskrift, som trådde i kraft 1. januar 2013, stilles tydeligere krav både til fastlegene og kommunene. Bl.a. stilles nasjonale funksjons- og kvalitetskrav til fastlegenes virksomhet.

Helsedirektoratet har gjennomført en evaluering av effekten av forskriften. Konklusjonen er at forskriften har virket i for kort tid til å trekke sikre konklusjoner. Men det foreløpige bildet kan tyde på at både kommuner og fastleger fortsetter som før.

9 Hva skjer i andre land?

Mange land iverksetter tiltak for å etablere mer integrerte, koordinerte og tverrfaglige primærhelsetjenester, helhetlige pasientforløp, tettere og mer kompetent oppfølging av brukere med kroniske og sammensatte sykdommer, samt tiltak for å utnytte personell og kompetanse i tjenesten på en ny og bedre måte. Et overordnet mål er å bedre kvaliteten og samtidig unngå unødvendige sykehusinnleggelser. I tillegg er det mye oppmerksomhet rundt en endret pasient- og brukerrolle.

Pasient- og brukerrollen

Over tid har det vært en utvikling fra en paternalistisk helsetjeneste, som forteller pasientene hvilken behandling de skal få, til et mer likeverdig forhold mellom bruker og behandler, også med mer innflytelse for brukere på utforming av tjenestene på systemnivå. Dette må ses i sammenheng med bl.a. generell demokratisering i samfunnet, økt utdanningsnivå i befolkningen, mer og bedre tilgjengelig informasjon for brukere, og mer åpenthet og diskusjon omkring kvalitet i tjenestene. Når personer lever med en sykdom gjennom mange år, er det viktig at deres mål for eget liv ligger til grunn for behandling og oppfølging. Beslutninger må derfor tas i samråd med brukeren. Behandlerne blir da rådgiver og tilretteleggere, og må endre sin kommunikasjon med brukerne. For at brukerne skal kunne ta en slik rolle og et større ansvar, må de settes istand til dette ved å få tilstrekkelig informasjon og opplæring.

Fra individ til populasjon – fra reaktiv til proaktiv

Målene for helse- og omsorgstjenestene er i endring. Økte utgifter til helse- og omsorgstjenester generelt og spesialiserte tjenester spesielt, gjør at mange land har som mål å redusere kostandsveksten ved å styrke primærhelsetjenestene. Ved å bygge ut tilbudet og jobbe annerledes skal flere skal få dekket sine behov på et lavere nivå. Sentralt i en slik målendring er at man skal jobbe proaktivt ut fra et populasjonsansvar og ikke bare svare på etterspørsel fra enkeltindivider. Det innebærer å ha oversikt over behov i den populasjonen man har ansvar for, tilby forebyggende tjenester og oppfølging til personer som underforbruker tjenester, samt lage oppfølgingsplaner i samråd med pasienten basert på faglige retningslinjer.

Primærhelseteam og Patient Centered Medical Homes

I mange land har det i en årrekke vært arbeidet med å etablere primærhelseteam som utgår fra allmennlegepraksisen. Mens legene tidligere jobbet alene, først i solopraksiser, senere i gruppepraksiser, innebærer primærhelseteamene at legene jobber sammen med annet helsepersonell for å levere sine tjenester. Kjerneteamet består av lege og sykepleier, men kan være et større tverrfaglig team (WHO b) Regional Office for Europa). Teamene leverer de primærhelsetjenester befolkningen de har ansvar for, har behov for. Kjennetegn ved gode primærhelsetjenester er at de er førstelinje, tilgjengelige, kontinuerlige, dekker alle typer tjenester og er koordinerte.

Etablering av primærhelseteam følges ofte av nye arbeidsmåter og ny arbeidsdeling. I USA er denne utviklingen gjort systematisk, og man snakker om etablering av Patient Centered Medical Homes (PCMH), (U.S. Department of Health and Human Services 2014). Disse hviler på fem pillarer: 1) en pasientsentrert tilnærming, 2) en omfattende og teambasert tjeneste som ivaretar både fysiske og psykiske behov og yter helsefremmende og forebyggende tilbud i tillegg til akuttjenester og oppfølging av kronisk sykdom, 3) koordinerte tjenester som dekker både de ulike nivåer og typer helsetjenester, men også sosiale og andre tjenester/ressurser i lokalsamfunnet, 4) lavterskel/god tilgjengelighet både i form av åpningstider og kontakt elektronisk og per telefon, og 5) en systematisk tilnærming til kvalitet og pasientsikkerhet. Det vektlegges at etableringen av PCMH må understøttes av informasjonsteknologi og reformer i finansieringsordninger.

Tverrfaglige team for særlige brukergrupper

Noe som får mye internasjonal oppmerksomhet, er nye måter å organisere tjenestene til personer med store og sammensatte behov. Dette er brukere som ofte opplever lav kvalitet som følge av svikt i koordinering og oppfølging. En tilnærming som prøves ut i ulike former, er etablering av team. Slike team, ofte ledet av sykepleiere, får ansvar for å koordinere alle tjenestene personen trenger og å yte deler av tjenestene, avhengig av teamets sammensetning. Det tas utgangspunkt i brukerens individuelle mål og behov og lages en skreddersydd oppfølging. Sammensetningen og den organisatoriske forankringen av teamene kan variere, både ut fra hvordan helse- og omsorgstjenestene lokalt er organisert, og ut fra hvilke brukergrupper teamet har ansvar for.

Hospital at home

Modellen der sykehustjenester leveres i pasientens hjem er utviklet siden midt på 1990-tallet. Opprinnelig var dette en modell for å levere sykehustjenester til akutt syke eldre i deres eget hjem (Leff m.fl. 1999). Modellen er senere utviklet slik at pasienter med vanlige tilstander som ellers ville påkrevd sykehusinnleggelse, i stedet for å innlegges i sykehus kan motta behandling i hjemmet. Oppfølging skjer fra primærhelsetjenesten. Det benyttes behandlingsprotokoller og telemedisinske tjenester (Se f.eks.: http://clinicallyhome.com/about_us.html).

Ny arbeidsdeling

Flere land har etablert nye og utvidede roller for sykepleiere og andre personellgrupper. Family nurses/nurse practitioners (NP) brukes til mange av oppgavene fastlegene i Norge utfører. I tillegg bidrar de til at det ytes tjenester som i dag mangler i kommunene. De gjennomfører forebyggende konsultasjoner, koordinerer oppfølging av pasienter med sammensatte behov, påser at protokoller følges i oppfølging av brukere med kronisk sykdom og driver (gruppebasert) pasientopplæring. USA er det land som i lengst tid har brukt sykepleiere i slike roller. Der har NP rett til selvstendig praksis på linje med legene. Evalueringer viser at sykepleierne leverer tjenester med like høy kvalitet som legene og ofte høyere pasienttilfredshet. Flere OECD-land, f.eks. Frankrike og Slovenia, yter nå statlige tilskudd for å stimulere ansettelse av sykepleiere ved private og offentlige lege-/helsesentra.

Finansiering – verdi-/resultatbasert finansiering og risikodeling

Mange land endrer finaniseringsformer. De fleste går bort fra aktivitetsbasert stykkpris. Nye modeller som etableres er rammefinansiering, ofte i form av risikojustert per capita-tilskudd. En fast ramme kombineres ofte med at en viss andel av finansieringen gjøres avhengig av dokumenterte resultater. I tillegg brukes «bundled payment», dvs. at tjenesteytere på primærnivået får ansvar for å finansiere alle tjenester/hele forløp til enktelte pasientgrupper, f.eks. diabetespasienter eller bredere grupper av pasienter. Formålet er å skyve den økonomiske risikoen lengre ut i behandlingskjeden. Det gir økonomisk insentiv til å utvikle gode og kostnadseffektive tjenester tidlig, og derigjennom redusere behovet for og bruken av mer spesialiserte tjenester.

IKT, data og indikatorer

Utvikling av elektroniske verktøy for kommunikasjon og pasientjournalsystemer står sentralt både for å bedre tilgjengeligheten (timebestilling, e-konsultasjon osv.), bedre og sikrere informasjonsutveksling mellom aktører og dermed koordinering av tjenester, og for å gjøre tjenesten mer brukerstyrt. Etablering av kvalitets- og helseregistre for kvalitetsarbeid lokalt, offentliggjøring av kvalitetsmål, forskning, tjenesteutvikling og styring forutsetter også standariserte elektroniske pasientjournaler (EPJ), slik at data kan hentes ut automatisk. I tillegg er det en forutsetning for å etablere en kunnskapsbasert praksis at elektronisk beslutningsstøtte er tilgjengelig for helsepersonell og ledere.

10 Norge sammenliknet med andre land

Norge har generelt gode helse- og omsorgstjenester sett i forhold til andre land. Universell tilgjengelighet og gjennomgående høy kvalitet vil nok de fleste trekke frem som positive egenskaper, hvis de ble spurt. Spør man brukerne får man også generelt gode resultater, både i spesialist- og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. 86 pst. av pasientene som var innlagt på sykehus svarte at de i stor eller svært stor grad var tilfreds med pleie og behandling på sykehuset (Skudal og Holmboe 2012). Spesielt fastlegene scorer godt i den årlige innbyggerundersøkelsen.

Det er gjennom robuste målinger, og helst sammenlikninger med andre land, at man kan få et riktig bilde av helsetjenestens kvalitet og ytelse. For den kommunale helse- og omsorgstjenesten er utfordringen at vi generelt mangler gode data. De fleste internasjonale undersøkelser gjøres derfor på spesialisthelsetjenesten, men det er enkelte unntak. Nedenfor refereres funn fra to sentrale kilder til informasjon om hvordan norsk helsetjeneste måler seg med andre vestlige land. Det er de årlige Commonwealth Fund-undersøkelsene, som er basert på data fra årlige surveyer, og OECDs kontinuerlige arbeid basert på data som rapporteres til OECD. I 2014 fikk Norge i tillegg rapporten Norway 2014 – Raising standards. Undersøkelsen inngår i OECD sine særlige Quality Reviews, som er gjennomført i flere land. I hver av rapportene inngår et generelt kapittel om kvalitet og deretter tre kapitler der landene har valgt tema i dialog med OECD. Rapporten om Norge har, i tillegg til kvalitet, temaene primærhelsetjenesten, mental helse og utfordringene knyttet til samhandling og integrasjon, både mellom tjenestenivåene og blant de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Commonwealth Fund-undersøkelsene er brede i tematikken og inkluderer viktige områder som pasientsikkerhet, brukererfaringer, tilgjengelighet og samhandling. I undersøkelsene vurderes helsesystemet som helhet, samt viktige enkelttjenester som sykehus, spesialister og allmennleger. Populasjonen som inngår i undersøkelsene varierer mellom årene etter et fast system (befolkningen, allmennleger, pasientgrupper med kronisk sykdom), noe som sikrer en helhetlig og kontinuerlig evaluering av norsk helsesystem og spesifikke helsetjenester.

Undersøkelsen i 2009, gjennomført blant fastleger, viste at Norge skåret lavere enn gjennomsnittet av de andre landene på alle seks hovedindekser i undersøkelsen, dvs. koordinering, kvalitetsmåling og kvalitetsvurdering, generering av lister fra elektronisk pasientjournal for å få oversikt over tjenestebehovene til innbyggerne på listen, insentiver og tilgjengelighet og elektronisk funksjonalitet. Undersøkelsen viste at bare én av fire norske fastleger hadde rutiner for å motta og gjennomgå data om kliniske resultater, langt lavere enn snittet av de andre landene. På samme måte oppga bare fem pst. av de norske fastlegene at de hadde rutiner for å motta og gjennomgå data om pasientenes erfaringer og tilfredshet med behandlingen, mot 50 pst. i resten av Europa og 80 pst. i Sverige.

Undersøkelsen viste for øvrig at norske fastleger i hovedsak var mer fornøyd med helsetjenester og egen arbeidssituasjon enn kollegene i de andre landene.

Hovedbildet fra undersøkelsen i 2010 blant voksenbefolkningen, er at det er svært få områder der Norge gjør det spesielt godt. På de fleste områdene skårer Norge middels, og på en del områder er Norges resultater dårligere enn gjennomsnittet. Norge skårte dårligere enn gjennomsnittet på tre områder: 1) vurderinger av de intervjuedes faste lege, både når det gjelder kommunikasjon, medbestemmelse, og om den faste legen tar seg nok tid i konsultasjonene, 2) omfanget av brukeropplevde medisinske feil og 3) vurderinger av sykehusene ved utskrivning, både informasjon om medisiner, avtale om oppfølging hos en lege eller annet helsepersonell, skriftlig informasjon om hva man skulle gjøre når man kom hjem, og hvilke symptomer man skulle være oppmerksom på.

Norge skåret bedre enn gjennomsnittet på to områder: 1) tilgang på helsehjelp på kveldstid, i helger og helligdager, som knyttes til legevakttjenesten og 2) andel som oppgir at de har fast lege, noe som knyttes til fastlegereformen.

Undersøkelsen i 2011 blant utvalgte befolkningsgrupper viste også at norske respondenter rapporterer dårligere erfaringer med helsetjenestene enn snittet av pasientene i de ti andre landene. Samlet sett skårte Norge relativt dårlig på disse områdene: 1) generelt syn på helsevesenet og kvaliteten på legetjenester, 2) kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient, 3) informasjonsoverføring mellom helsepersonell og ulike nivåer i helsetjenesten, 4) omfanget av brukeropplevde medisinske feil, 5) oppfølging og forebyggende undersøkelser av kronisk syke, og informasjon om symptomer man skal være oppmerksom på og når man skal kontakte helsepersonell og 6) pasientinvolvering og utarbeidelse av behandlingsplaner.

Norge skåret bedre enn snittet på andel med fast lege, tilgjengelighet til helsehjelp utenom kontortid, og tilgjengelighet til primærlege samme dag.

Undersøkelsene i 2010 og 2011 viser at norske helsetjenester har et forbedringspotensial på brukerorientering, sammenlignet med andre land. Nasjonale brukererfaringsundersøkelser viser også flere tilsvarende forbedringsområder, f.eks. når det gjelder informasjon til pasienter, medbestemmelse og organisering.

Det samme bildet fremkommer i undersøkelsene i 2012, 2013 og 2014. Når Commonwealth Fund sammenstiller sine funn i årene 2010–2013 med data fra OECD og WHO i 2011 i rapporten Mirror Mirror, er konklusjonen at Norge bruker nest mest penger per capita på helsetjenester (34 000 kroner), bare overgått av USA (51 048 kroner) (Haugum m.fl. 2013). Til tross for dette får vi relativt sett dårligst karakter på 4 av 11 parametere, og kun middelskarakter på de resterende 7 parameterne. Norge skåret dårligst av alle land i undersøkelsen på tre dimensjoner for kvalitet (effektivitet, sikkerhet og brukerorientering). Totalt kom Norge ut som nr. 7 av 11.

Norge gjør det godt på de kvalitetsindikatorene som OECD måler årlig som gjelder kvalitet i primærhelsetjenesten. I Health at a glance 2014 fremgår at Norge har færre innleggelser enn gjennomsnittet i EU-landene for voksne med astma og diabetes, men flere enn gjennomsnittet for voksne med kols. Det tilsier at innleggelser for kols kunne vært unngått ved bedre kommunale helse- og omsorgstjenester. Det gjelder til en viss grad også for astma og diabetes, da det er land som ligger lavere enn oss. Når det gjelder forskrivning av antibiotika, ligger Norge godt an, dvs. at norske allmennleger forskriver mindre enn mange av sine kolleger i EU-land. Det gjelder særlig for de nyere og bredspektrede antibiotikatypene. Samtidig har f.eks. Nederland lavere forskrivning av antibiotika enn vi har i Norge.

Også i sin Quality Review tegner OECD et positivt bilde av norsk helsetjeneste. Helsesystemet sikrer lik tilgjengelighet og tjenester av god kvalitet. Befolkningen har generelt god helse. Norske helsemyndigheter søker stadig forbedring. Dette vurderes som meget positivt. Strukturer som støtter arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet er hovedsakelig på plass (lovverk, kvalitetsstrategier mv.), men det er mangler i primærhelsetjenesten. Primærhelsetjenesten beskrives som high performing. Rapporten påpeker at samhandlingsreformen bidrar til en strategisk visjon i primærhelsetjenesten, men det pekes på at det også gjenstår utfordringer. OECD mener at en av utfordringene til primærhelsetjenesten er fragmentert ledelse. Dette har bl.a. betydning for arbeidet med pasientsikkerhet. OECD påpeker også at tilbudet til pasienter med kroniske lidelser preges av manglende koordinering. Videre påpekes at Norge mangler et monitoreringssystem av tjenestene, dvs. at Norge ikke har data om hva som skjer i tjenestene og IKT- utfordringer. OECD mener norske myndigheter bør forbedre informasjonsutvekslingen og transparensen i primærhelsetjenesten. I rapporten påpekes også at fastlegen er dårlig integrert i de øvrige tjenestene, at personellet kan og bør utnyttes bedre. Mangel på insentivbaserte finansieringsmekanismer som fremmer forebygging og samhandling trekkes også frem.

Når det gjelder psykisk helse konkluderer rapporten med at Norge generelt tilbyr gode tjenester. OECD påpeker likevel at Norge mangler gode data over befolkningens psykiske helsetilstand. Kompetansen i primærhelsetjenesten kan styrkes.

11 Tall og fakta om helse- og omsorgstjenesten

I dette kapittelet presenteres kort fakta om helsetilstanden i befolkningen, finansiering, aktivitet og ressurser i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Norge har 428 kommuner med store variasjoner og forskjeller knyttet til geografi, innbyggertall og demografi, areal og sentralitet. Det mediane innbyggertallet er om lag 4700. Dette bidrar til ulike utfordringsbilder og ulik utforming av tjenestetilbudet i kommunene. I følge Statistisk sentralbyrå (SSB) sine framskrivinger for 2040 vil befolkningen vokse i landsdelssentrene. Veksten ser ut til å bli enda større i kommunene som ligger rundt de store byene.

Helsetilstand og demografisk utvikling

Helsetilstanden i den norske befolkningen er god. Forventet levealder er økt mer eller mindre kontinuerlig siden 1800-tallet. I 2013 var forventet levealder 83,6 år for kvinner og 79,9 år for menn. Prognoser tyder på at levealderen vil fortsette å øke i de kommende tiårene både blant kvinner og menn. Mye tyder på at de sosiale forskjellene i levealder, som har vært økende siden 1960-tallet, er i ferd med å flate ut.

Når det gjelder trivsel og velferd, rangeres Norge fremst i internasjonale sammenlikninger, men de sosiale forskjellene i helse er fremdeles betydelige. Psykiske plager og sykdommer er en stor folkehelseutfordring, og sykdommer som delvis henger sammen med livsstil og levevaner er blant de viktigste årsakene til tapte leveår. Ressursene for å mestre sykdom er også ulikt fordelt. Sykdomsbildet preges av ikke-smittsomme sykdommer som hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft. Disse sykdommene er definert av WHO som non-communicable diseases (NCD). Norge har forpliktet seg til å slutte opp om WHO sitt mål om 25 pst. reduksjon i for tidlig død forårsaket av NCD innen 2025. I 2012 sto NCD for om lag 87 pst. av dødsfallene i Norge. Hjerte- og karsykdommer var den hyppigste dødsårsaken med 33 pst., etterfulgt av kreft med 27 pst. Diabetes og kols sto for henholdsvis to og seks pst. av dødsfallene. Andre ledende årsaker til helsetap er korsryggsmerter, alvorlig depresjon, angst, nakkesmerter og fallulykker. Det er kjønnsforskjeller i befolkningens helsetilstand. Sykdommer rammer ulikt og bruken av helse- og omsorgstjenester varierer.

Kombinasjonen av at vi lever lengre og store fødselskull, spesielt etter andre verdenskrig, medfører at vi vil få en større andel eldre de kommende årene. Befolkningssammensetningen endrer derfor karakter. Det er i dag om lag 1,1 million mennesker over 60 år i Norge. Andelen personer over 60 år er i 2013 høyere enn andelen under 15 år, og i 2050 vil det være dobbelt så mange eldre som barn og unge. Antall personer over 80 år vil sannsynligvis øke med 6 til 7 pst. årlig i perioden 2025–2029, noe som vil innebære en firedobling av antall 80–89-åringer innen utgangen av dette århundret. Antall over 90 år vil vokse spesielt raskt.

I henhold til SSBs framskrivninger vil folketallet i Norge være om lag 6 millioner rundt år 2027. I utviklingen til nå er det innvandringen som i første rekke forårsaker den sterke befolkningsøkningen. Innvandringen kommer i første rekke fra EØS-området. Det er derfor knyttet sterk usikkerhet til prognosene, da innvandringen i stor grad påvirkes av utviklingen i økonomien og arbeidsmarkedet i Norge, og utviklingen sammenlignet med andre land i EØS-området.

SSB har siden 2005 gjort framskrivinger på innvandrerbefolkningen. Ifølge det såkalte hovedalternativet som ble presentert i 2012, vil antall innvandrere vokse fra 0,55 millioner i 2012 til 1,3 millioner i 2050. Dersom vi tar med barn av innvandrere, vil antallet vokse fra 0,66 millioner i 2012 til 2,03 millioner i 2050.

Resultater fra studier i Sverige, England, USA og Norge tyder på at eldre generelt er friskere, mer funksjonsdyktige, og har bedre hukommelse enn tidligere. Selv om vi får flere friske eldre, betyr flere eldre generelt et økt antall eldre med sykdom og skader. Nasjonalt folkehelseinstitutt anslår at det vil bli en betydelig økning i antall eldre framover med kroniske sykdommer. Flere vil leve med kreft. Færre vil dø av hjertesykdom, og flere vil få demens. Det er anslått at om lag 70 000 personer i Norge har demens. Mange hjerneslagpasienter får nedsatt funksjonsevne og trenger hjelp i hverdagen. Forekomsten av brudd i Norge er blant de høyeste i verden. Hoftebrudd har størst konsekvenser. Om lag 70 pst. av alle hoftebrudd skjer hos kvinner. Mange brudd skyldes redusert benmasse (osteoporose) kombinert med et fall.

For nærmere informasjon vises til Helsedirektoratets publikasjon Nøkkeltall for helse- og omsorgssektoren 2015.

Finansiering

Kommunenes utgifter til helse- og omsorgstjenester er dels finansiert gjennom kommunenes frie inntekter og øremerkede tilskudd, og dels gjennom statlige trygderefusjoner til bl.a. allmennlegetjenester og fysioterapi. Det betales egenandeler både for helse- og omsorgstjenester. I følge tall fra OECD for 2013 dekker det offentlige om lag 85 pst. av de samlede utgiftene til helse- og omsorgstjenester, de resterende 15 pst. er egenbetaling.

Tall fra SSB viser at de totale kommunale driftsutgiftene til helse- og omsorgstjenester var 114 mrd. kroner i 2013, 5 pst. mer enn i 2012. Folketrygdens utgifter kommer i tillegg og utgjorde 6,3 mrd. kroner i 2013. Til sammenlikning var utgiftene til spesialisthelsetjenesten 112 mrd. kroner. I de kommunale utgiftene inngår bl.a. om lag 5,3 mrd. kroner til kommunal medfinansiering av somatiske tjenester i spesialisthelsetjenesten i 2013.

I 2013 ble det brukt i underkant av 14 mrd. kroner på kommunehelsetjenester, en økning på 6,6 pst. fra 2012. SSB benytter begrepet kommunehelsetjenester som utgjør allmennlegetjenesten-, fysioterapi-, jordmor- og helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det meste av utgiftene gikk med til diagnostisering, behandling, habilitering og rehabilitering ute i kommunene. De kommunale utgiftene til annet forebyggende helsearbeid var om lag 1,2 mrd. kroner i 2013 og har økt med 10,7 pst. fra 2012.

Personell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Det vises til rapporter fra Helsedirektoratet (2015) om Nasjonalt personellbilde og nøkkeltall. Helse- og omsorgstjenesten i kommunene har mange ansatte. I tillegg har kommunene inngått avtaler med private næringsdrivende tjenesteytere, i første rekke fastleger og fysioterapeuter.

I 2013 var det om lag 140 000 årsverk i kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette inkluderer ikke private tjenesteytere. Om lag 95 pst. av fastlegene og 60 pst. av fysioterapeutene er private tjenesteytere. Det er anslått at om lag 7 pst. av årsverkene innenfor pleie og omsorg besto av private tjenesteytere.

Antall fastleger ved utgangen av 2009 var 4 049 og i 2013 var det 4 387. Dette er en økning på 8,3 pst. Ved utgangen av 2014 var antall fastleger 4 512.

Samlet årsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten utgjorde i 2013 i overkant av 4 217, en økning på 20 pst. fra 2009. Dette omfatter alle typer personell som er tilknyttet helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Årsverk for fysioterapeuter utgjorde om lag 4 500, en oppgang på i overkant av 7 pst. fra 2009. I samme periode økte antall årsverk for ergoterapeuter fra 1 380 til over 1 700. Mange avtalefysioterapeuter har over tid hatt deltidshjemler. I 2013 var fortsatt 51 pst. av avtalehjemlene deltidshjemler. Etter omlegging av finansieringen i 2009–2010 har kommunene løftet en rekke av deltidshjemlene. Utviklingen går i retning av større hjemler.

I 2014 var antall årsverk for psykologer i kommunene 324,5, en oppgang på 46 pst. siden 2009.

Det foreligger ikke eksakte tall over samlet antall årsverk sykepleiere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Basert på personelloversikter fra omsorgstjenesten og helsestasjons- og skolehelsetjenesten kan det anslås et samlet antall sykepleierårsverk på om lag 30 000 i 2013. Til sammenligning var det om lag 35 000 sykepleierårsverk i spesialisthelsetjenesten i 2013.

I 2013 var det 132 694 årsverk i omsorgstjenestene, fordelt på om lag 46 000 årsverk helsefagarbeidere, hjelpepleiere og omsorgsarbeidere, 22 000 sykepleierårsverk uten spesialisering/videreutdanning, 1500 årsverk psykiatriske sykepleiere, 1700 årsverk geriatriske sykepleiere, 2700 årsverk sykepleiere med annen spesialisering eller videreutdanning, 7000 årsverk vernepleiere, 3200 årsverk miljøterapeuter, 1300 årsverk aktivitører, 1200 sosionomårsverk, 1000 årsverk barne- og ungdomsarbeider, 900 ergoterapeutårsverk, 400 fysioterapeutårsverk, 300 legeårsverk, mv. Dette inkluderer også 32 861 årsverk personell uten helse- og sosialfaglig utdanning.

Sammenlignet med andre nordiske land er det i Norge høy tetthet av både leger, sykepleiere og fysioterapeuter per 100 000 innbyggere.

Bruk av tjenester

Per 31. desember 2013 deltok nesten 100 pst. av befolkningen i fastlegeordningen ved at de står på en liste hos en fastlege. Tall for 2013 viser at 68 pst. av befolkningen i alle aldersgrupper benytter seg av fastlegen. I 2013 hadde hver innbygger gjennomsnittlig 2,6 konsultasjoner hos fastlegen og 0,26 konsultasjoner hos legevakt. Fastlegen brukes oftest i aldersgruppen 67–89 år, hvor over 8 av 10 var i kontakt med fastlegen i 2013. Bruken av legevakt er høyest i aldersgruppen 0–5 år, hvor nesten 1 av 3 var i kontakt. Antall gjennomsnittlige konsultasjoner øker fra aldersgruppen 6–15 år og opp til 80–89 år. For gruppen 90 år og eldre er antall gjennomsnittlige konsultasjoner noe mindre grunnet færre hjemmeboende pasienter. Personer som bor i institusjon benytter i hovedsak ikke fastlegen, men institusjonslegen. Kvinner bruker fastlegen mer enn menn, men ikke når man kontrollerer for kontakter som følge av svangerskap og gynekologiske tilstander. Enkelte innvandrergrupper har færre konsultasjoner hos fastlegen enn i den øvrige befolkningen (se kapittel 29).

Det er fremdeles slik at de aller fleste barna i Norge fullfører helsekontroller ved helsestasjonene i kommunene etter programmet til helsemyndighetene. Det kan dessuten se ut til at trenden de senere årene, med en liten reduksjon i andel barn som har fullført helseundersøkelse, har snudd for alle aldersgrupper. Tendensen til at andel barn som har fullført undersøkelse, er høyest for spedbarn og går entydig ned med stigende alder, fortsetter i 2013. I 2013 var det 98 pst. av spedbarn som gjennomførte kontrollen innen den åttende leveuken, mens andelen var 91 pst. blant dem som fullførte kontrollen innen utgangen av første skoletrinn. Andelen nyfødte som har hatt hjemmebesøk innen to uker etter at de kom hjem, har økt fra 79 pst. i 2012 til 81 pst. i 2013.

Det var 447 347 brukere hos avtalefysioterapeuter i 2013 eksklusiv brukere som ivaretas av fast ansatte fysioterapeuter i kommunen.

Ifølge Iplos-registeret var det i overkant av 271 000 personer som mottok kommunale omsorgstjenester ved utgangen av 2013 (tverrsnittstall). Av disse mottakerne hadde om lag 43 000 personer opphold i institusjon, og om lag 180 000 personer mottok hjemmesykepleie og/eller praktisk bistand i eget hjem. Vel 48 500 personer mottok andre typer tjenester som avlastning, omsorgslønn, støttekontakt mv. I løpet av 2013 mottok 345 000 personer omsorgstjenester.