Del 3
Fremtidens primærhelsetjeneste: Generelle tiltak

12 Sammen med pasient, bruker og pårørende

Fremtidens helse- og omsorgstjeneste skal være pasientens og brukerens tjeneste der hovedregelen er at ingen beslutninger om meg som pasient, skal tas uten meg.

Fremtidens tjenester skal utvikles sammen med pasienter, brukere og deres pårørende. Brukerne skal få større innflytelse over egen hverdag, gjennom mer valgfrihet og et større mangfold av tilbud. Målet er å skape tjenester som bidrar til at hver enkelt tjenestemottaker får ivaretatt sine grunnleggende behov og mulighet til å leve et aktivt og godt liv i fellesskap med andre. Dette innebærer å ta i bruk brukernes ressurser på nye måter, med økt fokus på mestring og den enkeltes erfaringskompetanse som grunnlag for utvikling av tjenestene.

Dette prinsippet er allerede nedfelt i pasient- og brukerrettighetsloven. Derfor handler ikke dette om å gjøre lovendringer, men om å styre praksis slik at dette blir etterlevd. Pasienter, brukere og pårørende skal være like viktige som fagfolk og politikere i endringsarbeidet vi nå står foran. Pasientene og brukernes behov skal inngå i grunnlaget for utviklingen av tjenestene, og kvaliteten på tjenestene skal vurderes fra pasientenes perspektiv. Pasientene kan på denne måten være helse- og omsorgstjenestens viktigste endringsagenter.

Med dette utgangspunktet står tjenestene overfor betydelige utfordringer:

• Dårlig tilrettelagt eller manglende informasjon. Det er dette de fleste klager på i brukerundersøkelser

• For dårlig kommunikasjon preget av ulikhet i språk, makt og roller eller tidsnød

• Mangelfull tilgjengelighet, enten det gjelder å komme gjennom på telefon, lang ventetid for å få time, kø og ventetid ved legekontor eller problemer med å få helsehjelp i eget hjem

• Større valgfrihet og selvbestemmelse bør omfatte flere forhold

• Utforming og tilrettelegging av helse- og omsorgstjenestens lokaler og bygg ville ganske sikkert vært annerledes om pasientene selv hadde deltatt i utformingen

Samtidig ligger det store muligheter ved å ta i bruk ny teknologi og nye arbeidsmetoder:

• IKT som kan gi helt andre muligheter både til å bestille tjenester, kommunisere med tjenesten, monitorere egen sykdom, skaffe seg informasjon og få tilgang til egne journalopplysninger

• Telemedisin som gir muligheter til å få behandling/oppfølging hjemme eller lokalt, i stedet for å reise langt for å komme på legekontor eller sykehus

• Gruppearbeid og likemannsarbeid vil styrke brukerinnflytelse og deltakelse

12.1 Brukermedvirkning på alle nivå

Pasient- og brukerinvolvering bør skje på minst tre nivå:

• Individuelt når det gjelder valgfrihet og innflytelse over egen helse og tjenestetilbud

• På gruppenivå når det gjelder å møte, bistå og stå sammen med andre pasienter/brukere i samme situasjon

• På kommune- og samfunnsnivå gjennom brukerrepresentasjon

Alle tiltak i meldingen skal bidra til å bygge pasientenes helse- og omsorgstjeneste.

Individuell valgfrihet, mestring og innflytelse over eget pasientforløp

Den individuelle tilnærmingen handler om tiltak som øker valgfrihet og brukerinnflytelse, bedrer tilgjengelighet og styrker informasjon og kommunikasjon mellom pasient og behandler. Tiltakene skal gi mulighet til å gjøre egne valg og påvirke behandlingsforløpet, ta medansvar og være involvert i å gjennomføre rehabilitering og behandling. Gjensidig opplæring og veiledning basert på dialog mellom behandler, pasient og eventuelt pårørende, blir viktige elementer. Det er særlig viktig å ivareta barn og unge på en måte som gjør at de får reell innflytelse i kommunikasjonen med behandlere. Det vises til omtale av barn og unges stemme i kapittel 20.

God sykdomsmestring forutsetter at pasienter og pårørende har tilstrekkelige kunnskap og praktiske ferdigheter til å endre livsstil i tråd med egne mål, vurdere forandringer i sykdomstilstanden og gjennomføre egen behandling.

Implementering av velferdsteknologi, telemedisin og nye teknologiske løsninger for informasjon og kommunikasjon gir brukerne nye muligheter. Dagens og morgendagens pasienter har god tilgang på informasjon og medisinsk kunnskap gjennom internett. Helse- og sosialpersonellets rolle blir en annen i møte med den opplyste pasient eller bruker. I stedet for å formidle informasjon, blir oppgaven mer å gi råd og veiledning og vurdere alternativer, slik at den enkelte får et bedre grunnlag for å ta sine egne beslutninger.

Brukerstyring er en måte å forbedre helse- og omsorgstjenesten på som brukes for lite. Det er god erfaring med brukerstyrte senger i psykisk helsevern der den enkelte selv kan legge seg inn. Å vite at man får hjelp når behovet er der, øker tryggheten og senker bruken.

Helse- og omsorgstjenesten kan forbedre seg hele tiden ved å spørre brukerne og invitere dem til å komme med forslag til forbedringer. Implementering av nye teknologiske løsninger for bestilling, informasjon og kommunikasjon vil sammen med telemedisin øke brukerinnflytelsen på individnivå.

Ventetider er sterkt uønsket av brukerne. Bedre logistikk og bruk av ny teknologi må tas i bruk for å gi løpende informasjon og redusere ventetider. Pasientens tid skal være like viktig som behandlerens tid.

Kommunal- og moderniseringsdepartementet vil våren 2015 legge fram en ny veileder om friere brukervalg i kommunene, og stimulere til å gi brukerne større valgfrihet både når det gjelder valg av leverandør og tjenestenes form og innhold (når, hvor, hva og hvordan).

Gruppearbeid og likemannsarbeid

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør av flere grunner ha tilbud hvor en bringer pasienter og brukere sammen og ta i bruk gruppearbeid og gruppemetodikk i forebyggende arbeid, rehabilitering og behandling. Ved å opptre sammen styrkes brukernes stemme i møte med profesjonene og inviterer til likemannsarbeid, selvhjelpsgrupper og mer likeverdig kunnskapsdeling. Opplæring- og veiledningsarbeid kan med fordel foregå i gruppebasert virksomhet, der fagpersonell og brukere deler kunnskap og erfaringer med hverandre.

Alle som kommer inn i helse- og omsorgstjenesten med en alvorlig eller langvarig sykdom, funksjonsnedsettelse mv. bør få tilbud om å møte en likeperson. Det kan gjøres gjennom samarbeid med brukerorganisasjonene.

Alle skal ha tilbud om opplæring for mestring av egen sykdom. Lærings- og mestringssentre ble etablert i spesialisthelsetjenesten fra 1998. Mye opplæring for mestring kan og bør skje nær der brukerne bor, dvs. i deres hjemkommune. Det skjer i alt for liten grad i dag.

I kommune og samfunn

På kommune- og samfunnsnivå vil både brukerrepresentasjon og forskningsbaserte brukerundersøkelser være viktige virkemidler. De fleste innbyggere er i større eller mindre grad brukere av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. De folkevalgte både lokalt og sentralt har derfor erfaringer som pasienter og brukere. I tillegg er brukerne i de fleste kommuner representert gjennom kommunale eldreråd og råd for personer med funksjonsnedsettelse. Enkelte kommuner har også ungdomsråd og andre måter å organisere brukerrepresentasjon på i kommuner, bydeler og lokalmiljø som kan ha betydning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Disse bør også trekkes inn og være representert f.eks. i byggekomiteer og planarbeid. Mange pasient- og brukerorganisasjoner har også lokale lag og foreninger som det er naturlig å trekke inn i planlegging og utforming av tjenestetilbud, og spille sammen med i frivillig arbeid.

Kommunene har i dag en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen skal også sørge for at virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, etablerer systemer for innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter. Undersøkelsene må ta høyde for endringene i befolkningssammensetningen og være utformet på en måte som sikrer at flest mulig brukere deltar. I tillegg til slike brukerundersøkelser, er forskningsbaserte brukerundersøkelser et viktig virkemiddel både for å kartlegge brukerbehov, evaluere tjenestetilbud og behandlingsforløp utfra pasientenes eget perspektiv og måle pasient- og brukeropplevd kvalitet. Å måle pasientrapportert kvalitet/resultat har stor oppmerksomhet internasjonalt. Brukerne bør være representert i slik forskning.

Privat organisering av tjenestene gir muligheter for brukereide organisasjoner eller brukerrepresentasjon i styrer for selskap som inngår avtaler med kommunene om levering av helse- og omsorgstjenester.

For fastlegene i kommunene er det avtalefestet i rammeavtalen mellom KS og Legeforeningen at det skal være et lokalt samarbeidsutvalg. Dette ville være et egnet sted for brukerrepresentasjon, for å øke deres innflytelse på tjenesten.

Samiske brukere bør søkes ivaretatt på alle nivå i pasient- og brukermedvirkningen. Kommuner med samisk befolkning kan sikre at samiske brukeres erfaringer og interesser blir hørt og ivaretatt gjennom representasjon i ulike brukerråd. Samiske brukere kan også bidra med viktige erfaringer i likemannsarbeid.

Brukermedvirkning bidrar til å sikre legitimiteten til den offentlige tjenesteytelsen og til å styrke kvaliteten. Den offentlige helseportalen www.helsenorge.no skal bidra til en styrking av pasient- og brukerrollen og gjøre helsetjenesten mer åpen og tilgjengelig for befolkningen.

Økt pasient- og brukerinnflytelse krever kulturendring i helse- og omsorgstjenestene. Det kaller på ledelse og kompetanse. Utvikling av nye verktøy, digitale løsninger og opplæring både av personell og brukere i kommunikasjon blir viktige virkemidler for å endre praksis.

12.2 Pårørende og frivillige

Pårørende og frivillige skal få en større og tydeligere plass i helse- og omsorgstjenesten.

Pårørendeprogrammet 2020

Stortinget behandlet sommeren 2013 Program for en aktiv og fremtidsrettet pårørendepolitikk 2014–2020 som en del av Meld. St. 39 (2012–2013) Morgendagens omsorg. Pårørendeprogrammet 2020 har som mål å synliggjøre, anerkjenne og støtte pårørende og bedre samspillet mellom helse- og omsorgstjenesten, brukerne og deres nærmeste, og har en rekke tiltak som skal gjennomføres fram mot 2020.

Pårørende som tar vare på sine nærmeste, skal bli møtt av offentlige tjenester som arbeider sammen med dem, veileder og støtter dem og gir avlastning når de trenger det. For å møte fremtidens utfordringer må helse- og omsorgstjenesten utvikle samspillet og gi større rom for frivillige, ideelle virksomheter, brukerstyrte ordninger, samvirkeløsninger og privat næringsliv. Det er naturlig at Pårørendeprogrammet på sikt utvides til å omfatte hele den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ikke minst vil dette handle om gjensidig veiledning og faglig støtte og opplæring, der pårørende utfører vesentlige oppgaver knyttet til medisinsk behandling, rehabilitering og opptrening.

I 2013–14 ga Helsedirektoratet tilskudd til prosjekter med mål om å utvikle kommunale modeller, som skal bidra til å forbedre pårørendes situasjon, synliggjøre, anerkjenne og støtte pårørende som står i krevende omsorgsoppgaver. Direktoratet er også i ferd med å utarbeide en overordnet pårørendeveileder for kommunene, på tvers av alle pårørendegrupper. Opplæringstiltak rettet mot spesielle målgrupper planlegges i oppfølgingen av veilederen.

Brukerstyrte ordninger og brukereide virksomheter og tiltak får etter hvert større plass ved siden av ideelle og private aktører som leverandører av helse- og omsorgstjenester etter nærmere avtale med kommunene. Stortinget har vedtatt endringer i pasient- og brukerrettighetsloven som gir rett til brukerstyrt personlig assistanse (BPA) for personer under 67 år med langvarig og stort behov for personlig assistanse.

Som ledd i arbeidet med å bedre samspillet mellom omsorg som utføres av det offentlig og den som utføres av famile og frivillige, har Helsedirektoratet fått i oppdrag å utvikle arenaer hvor brukere og pårørende får fremme saker, blir lyttet til og får tilgang på informasjon som gjelder tjenestestedet, enten det er sykehjem, dagtilbud eller hjemmetjenester. Dette handler både om brukerinnflytelse og bedre samspill med pårørende som ønsker å bidra med sine ressurser. Utgangspunktet bør være at dette kan organiseres uten omfattende byråkrati og på en måte som kan oppleves som overkommelig og meningsfull for alle parter. Helsedirektoratet har på denne bakgrunn satt i gang et arbeid med å identifisere barrierer og muligheter knyttet til et mer formalisert samspill mellom brukere og pårørende og tjenesteleverandører.

Samtidig er arbeidet med å reformere ordningene med omsorgslønn og pleiepenger for foreldre med syke og funksjonshemmede barn igangsatt som oppfølging av NOU 2011: 17 Når sant skal sies om pårørendeomsorg – Fra usynlig til verdsatt og inkludert.

Pårørendeutvalg

Det er etablert bruker- og pårørenderåd eller -utvalg på enkelte tjenestesteder. Andre steder er det etablert andre kanaler for informasjon, dialog og brukermedvirkning. Det kan f.eks. være bruker- og pårørendeundersøkelser, åpne møter for alle pårørende, individuelle innkomstsamtaler, løpende bruker- og pårørendesamtaler, forslagskasse og sosiale arrangementer. Det finnes ingen nasjonale tall for hvor mange kommuner eller virksomheter i omsorgtjenesten som har bruker- og pårørendeutvalg. Erfaringer viser at slike utvalg bidrar til åpenhet, bedre felles forståelse, tettere samarbeid og forebygging av konflikter. Pårørenderepresentanter bidrar ofte med verdifull informasjon i arbeidet med å bedre kvaliteten i tjenestene og på tjenestestedet.

Brukermedvirkning er tydelig ivaretatt i lover og forskrifter. Reglene gir også rom for å utvikle nye måter å organisere samspillet med pårørende i omsorgstjenesten på. Kommunen skal sørge for at virksomheter som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, etablerer systemer for å innhente pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter. I sykehjemsforskriften står det at sykehjem skal legge til rette for at det velges en talsrepresentant for beboerne. Videre står det at beboerne skal sikres mulighet for innflytelse på driften. Det er ofte pårørende som representerer beboerne på sykehjem. Internkontrollforskriften har bestemmelser om bruker- og pårørendeerfaringer. I kommentarene til forskriften heter det at virksomhetene bl.a. skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. Kommunene kan gjøre dette på flere måter, f.eks. gjennom dialog i etablerte utvalg. Forutsetningen er at de som sitter i utvalgene, har tilgang på informasjon om hvordan pasienter og brukere opplever tjenestetilbudet. Det må legges til rette for at brukere og pårørende blir hørt, og at det er arenaer for dialog mellom ansatte, brukere og pårørende. Det er et ledelsesansvar å sørge for at ansatte får opplæring, sånn at de kan dra nytte av den ressursen som aktive brukere og pårørende representerer. Kommunene bør ha et bevisst forhold til hvordan de sikrer bruker- og pårørendemedvirkning og organiserer slik involvering. Det kan vurderes om det er behov for for å etablere permanente pårørende- og brukerutvalg hvor pasienter, brukere og pårørende kan ta opp saker av felles interesse.

Forskning om pårørende

Forskning viser at involvering av pårørende kan ha betydning for sentrale forhold som må tas i betraktning når helsehjelp skal ytes, og at involvering av pårørende i helse- og omsorgstjenesten kan gi helsegevinst både for pasienter og pårørende.

Det er fortsatt et stort behov for mer kunnskap på dette området for å forstå ulike mekanismer og for å gi bedre grunnlag for endret lovgivning på området, samt for bedring av praksis slik at de politiske målene som nå er formulert i offentlige dokumenter kan nås.

Forskningsmiljøet for pårørendeforskning ved Universitetet i Stavanger tok høsten 2013 initiativ til å opprette Nettverk for pårørendeforskning. Hensikten med nettverket er å utvikle og styrke forskning om pårørendestøtte og -involvering for å forbedre helse- og velferdstjenestene til pårørende. Deltakere i nettverket er forskere fra ulike universiteter og høgskoler, men også praktikere, pårørende, pasienter og brukere som representerer offentlige- og idealistiske tjenesteorganisasjoner innen somatiske, psykiske og rusrelaterte lidelser. Deltakernes ulike posisjoner gjør det mulig å utvikle kunnskap som er praksisnær, kan implementeres og bidra til faglig utvikling av tjenestetilbudet.

Frivillige, ideelle organisasjoner og næringsliv

Regjeringen vil ta i bruk alle gode krefter for å sikre brukere og pasienter tjenester av god kvalitet, mer valgfrihet og større mangfold i tilbudet. Det er etablert et samarbeid med KS og Frivillighet Norge for å utvikle en strategi for frivillig arbeid på helse- og omsorgsfeltet. Kunnskapsgrunnlaget om frivillig sektor styrkes gjennom forskningsprogrammet om sivilsamfunn og frivillig sektor i regi av Kulturdepartementet. Regjeringen ønsker også å legge bedre til rette for at ideelle organisasjoner og næringsliv blir sterkere involvert i den kommunale helse- og omsorgssektoren bl a gjennom friere brukervalg, etablering av dagaktivitetstilbud og bedre tilpasning av investeringsordningen til sykehjem og omsorgsboliger i Husbanken.

Nasjonal strategi for frivillig arbeid på helse- og omsorgsfeltet

Om lag halvparten av befolkningen deltar i frivillig arbeid i løpet av et år, men under 10 pst. av det «ubetalte» frivillige arbeidet skjer innenfor helse- og omsorgssektoren. Erfaringene tilsier at frivillig omsorgsarbeid ikke kommer av seg selv, men krever nitidig arbeid og systematisk oppfølging. Organisering, veiledning og motivasjon er viktig for å rekruttere og beholde frivillige.

For å utnytte det potensialet som ligger i frivillig arbeid skal det utarbeides en strategi for frivillig arbeid på helse- og omsorgsfeltet. Strategien skal bidra til å ta vare på og rekruttere flere frivillige til helse- og omsorgsfeltet, bidra til å styrke et systematisk samarbeid mellom frivillige organisasjoner og de offentlige tjenestene og til å redusere ensomhet. Strategien skal bygge på de erfaringene som finnes på feltet og på plattformen som er utarbeidet for samhandlingen mellom kommunene og Frivillighet Norge. Sammen med Frivillighet Norge og KS er Helse- og omsorgsdepartementet i gang med å utarbeide strategien.

13 Team – tilgjengelighet, tverrfaglighet og koordinering

Pasientene skal oppleve tjenestene som tilgjengelige, trygge, helhetlige og koordinerte. Til tross for dette rapporterer mange brukere at tjenestene er for lite tilgjengelige og fragmenterte. Tjenesteyterne jobber hver for seg, ev. sammen med andre fra samme profesjon. Også brukere som oppfyller vilkårene for rett til individuell plan, hvor kommunen har en plikt til å tilby koordinator, opplever at tjenestene ikke er tilstrekkelig samordnet. Dette reduserer brukernes mulighet til å involveres i og være med på å utforme et helhetlig behandlingforløp i tråd med egne behov og ønsker.

Behovet for en endret innretning av tjenestene skyldes at brukernes behov har endret seg. Flere har kroniske lidelser og psykiske plager, og det er flere med sammensatte behov. Mange av disse brukerne kunne fått et bedre liv og færre innleggelser i spesialisthelsetjenesten dersom tilbudet de mottok i den kommunale helse- og omsorgstjenesten var annerledes, både i innhold og organisering. I tråd med dette jobbes det i mange land med å utvikle mer helhetlige og koordinerte tjenester. Det legges til rette for samlokalisering av tjenester og prøves ut ulike modeller for team med ulik forankring, sammensetning og med ansvar for ulike brukergrupper og oppgaver.

13.1 Samlokalisering av tjenester

Et første skritt for å gjøre tjenestene mer helhetlige for brukerne, er samlokalisering av tjenester og personell. Samlokalisering bidrar til en dør inn for brukerne og legger til rette for bedre samhandling mellom de ulike personellgruppene. Fysisk nærhet har i mange studier vist seg å bedre kommunikasjon og samhandling. Ett eksempel på hvordan dette kan gjøres, er Sunnfjord medisinske senter, der mange ulike tjenester er lokalisert under samme tak. Senteret ble åpnet i 2001, og seinere utvidet med et tilbygg som huser Nav sine funksjoner. Når tredje byggetrinn er ferdig, vil de kommunale helsetjenestene i Florø, dvs. helsestasjon, fastleger, fysio- og ergoterapitjenester, samt Nav, også bli samlokalisert med spesialisttjenester, poliklinikker og ambulansesentral. Senteret har også et utstrakt samarbeid med andre deler det kommunale tjenestetilbudet, som hjemmesykepleien.

13.2 Primærhelseteam

Bedring av tjenestetilbudet til hele befolkningen i form av økt tilgjengelighet, mer proaktivitet og bedre opplæring krever en teambasert tilnærming til grunnleggende helsetjenester. Internasjonalt omtales dette som primærhelseteam. Et primærhelseteam er en flerfaglig gruppe med helse- og sosialpersonell som arbeider sammen for å levere lokalt tilgjengelige helse- og omsorgstjenester til en befolkning av en definert størrelse uavhengig av alder, kjønn, diagnoser mv. Primærhelseteamet er befolkningens primære kontaktpunkt med helse- og omsorgstjenesten. Primærhelseteamet er dermed en form for utvidet allmennlegepraksis. I følge litteraturen består kjernen i primærhelseteamet av allmennlege, sykepleier og administrativt personell. Ut over dette kan teamet ha en rekke andre deltakere, enten som fast deltaker eller tilknyttet. Lokale behov og oppgaver avgjør. Jo større og mer robuste primærhelseteam, jo flere funksjoner kan disse ivareta.

Primærhelseteam har koordineringsansvar for sin populasjon. Mange steder etableres i tillegg egne team for tydelig definerte brukergrupper med særlig sammensatte og komplekse behov (f.eks. skrøpelige eldre med stort forbruk av tjenester, personer med demens, kreft, alvorlig psykisk lidelse, se kapittel 13.3). Slike team for særlige brukergrupper er ofte ledet av sykepleiere, og har som oppgave å bidra til at ulike tjenester brukerne har behov for, ofte på døgnbasis, er samordnet. Primærhelseteamene er en viktig samarbeidspartner for mange.

Utviklingen innenfor fastlegetjenesten går i retning av færre solopraksiser og flere gruppepraksiser. Å samlokalisere personer med samme fagbakgrunn gir likevel ikke en teambasert tjeneste. For å få etablert primærhelseteam i Norge, må fastlegenes praksis utvides med andre personellgrupper. Men heller ikke det er nok. Av internasjonal litteratur fremgår at reelle team bl.a. krever felles mål, felles ansvar og felles belønning. Rammebetingelser, både i form av regelverk og finansiering, tilgang til informasjon, samt kvalitetsmål/-indikatorer, bør brukes for å legge til rette for etablering av reelle team.

Etablering av primærhelseteam vil bidra til mer koordinerte tjenester, muliggjøre større bredde i tjenestetilbudet og bidra til riktigere arbeidsdeling mellom personellgrupper og dermed bedre bruk av de samlede ressurser. På denne måten kan man utvikle et bedre tjenestetilbud til alle innbyggere og spesielt til grupper som har behov for forebyggende tilbud, god opplæring for egenmestring og tettere oppfølging enn de får i dag, inkludert flere tjenester i eget hjem. Gevinstene kommer ved at oppgaver som i dag inngår i fastlegenes ansvar, jamfør fastlegeforskriften, men som i varierende grad utføres, vil bli bedre ivaretatt. Det er flere årsaker til at tjenestene i dag ikke alltid utføres. En medvirkende grunn er dagens finansieringsordning, der enkelte oppgaver ikke er finansiert med egne takster. Men viktigst er nok at fastleger opplever at de ikke har tid/kapasitet. Fastlegene rapporterer en arbeidstid på i gjennomsnitt 46 timer i uken og gir uttrykk for at deres kapasitet er på strekk. Dette til tross for at Norge har en høy allmennlegedekning sammenliknet med andre OECD-land, og at norske fastleger i gjennomsnitt har kortere lister enn sine kolleger i andre land. De har også færre andre helsepersonell i sin praksis de kan dele oppgavene med. I andre land utfører sykepleiere og andre personellgrupper mange av de oppgavene norske allmennleger i dag utfører. Oppgaver som kan ivaretas av sykepleiere er f.eks. forebyggende konsultasjoner og opplæring av pasienter med kronisk sykdom. F.eks. kan pasienter med diabetes få opplæring i å måle og regulere blodsukkeret og kostveiledning. Pasienter med kols kan få opplæring i bruk av spirometri, hjelp til røykslutt og motiveres til fysisk aktivitet. Slik opplæring kan gis i form av gruppetilbud. Sykepleiere kan også ivareta deler av de faste konsultasjonene og øvrige kontakter med pasienter med kronisk sykdom i tråd med faglige retningslinjer og ha dialog og samhandle med andre deler av tjenesten, slik at koordineringen bedres. Annet helsepersonell kan også ha ansvar for å ha oversikt over listepopulasjons sammensetning og behov for tjenester. De kan følge med på når pasienter utskrives fra sykehus, vurdere behovet for oppfølging fra teamet etter utskrivning og følge opp de som ikke etterspør tjenester ved å tilby konsultasjon eller hjemmebesøk.

Når fastlegene avlastes for oppgaver, kan de i større grad bruke tid på mer kompliserte medisinske oppgaver og pasientgrupper på egen liste som i dag får for lite medisinsk oppfølging. Det gjelder f.eks. skrøpelige eldre og andre som har sammensatte behov, som bor hjemme, psykisk utviklingshemmede, alvorlig psykisk syke og andre mottakere av hjemmesykepleie. Det vil i tiden fremover også være behov for mer medisinsk kompetanse til lindrende behandling og til annen mer avansert medisinsk behandling i pasientenes hjem i samarbeid med spesialisthelsetjenesten og hjemmesykepleien. Det vil også være behov for at fastlegene i større grad bidrar med sin kompetanse i planlegging av tjenester og opplæring av annet personell i kommunen.

Ulike modeller for primærhelseteam

Etablering av primærhelseteam kan skje på ulike måter som i ulik grad vil kreve endringer i dagens fastlegeordning og finansiering. Generelt forutsettes bedre IKT-løsninger og nye arbeidsformer.

En måte å etablere primærhelseteam er ved endringer i finansieringsordningen for fastlegeordningen eller i folketrygdloven som gir fastlegene insentiv til å ansette annet personell i sin praksis. En endring i størrelsen på per capitatilskuddet vil kunne gi legene insentiv til å ansette annet personell, men det er en endring i folketrygdloven som best vil legge til rette for en effektiv arbeidsdeling fordi annet personell da vil skape inntjening for praksisen når de utfører oppgaver. Positivt er det uansett at personellet jobber i fastlegepraksisen og deler journaldata med legen. En slik modell kan legge til rette for større bredde i tilbudet og bedre samhandling med andre deler av tjenesten, da det nye personellet kan ivareta deler av dette og legene avlastes. Ulempen med modellen er at teamets medlemmer ikke vil være felles ansvarlige for tjenestene. Det skyldes at fastlegene fortsatt vil være juridisk ansvarlige for tjenestene til listeinnbyggerne, jamfør dagens fastlegeforskrift og deres individelle avtaler. Annet personell vil være fastlegenes hjelpepersonell og ikke likeverdige teammedlemmer.

Det kan i tillegg vurderes, slik Legeforeningen foreslår i innspill til meldingen og i sin utviklingsstrategi for fastlegeordningen, å innføre avtaler på praksisnivå i tillegg til de individuelle fastlegeavtalene. I praksisavtalene kan det bl.a. stilles krav til tilgjengelighet og ledelse.

En annen tilnærming er at kommunene ansetter personell og inngår avtaler med fastleger om hvilke oppgaver personellet skal utføre og hvordan fastlegene og personellet skal samarbeide. Aktuelle oppgaver kan være å ha oversikt over listeinnbyggeres behov (ev. innkalling ved behov), forebyggende konsultasjoner og oppfølging av personer med kroniske lidelser. Fordelene med modellen er at fastlegene blir avlastet for oppgaver, samtidig som det kommunalt ansatte personellet kan utføre tjenester som i dag ikke finansieres av folketrygden (forebygging) og styrke samhandlingen med andre deler av tjenestene. På den annen side er samarbeidende personell ikke en del av praksisen. Dette kan gi merarbeid for fastlegen ved at oppgavedelingen må avtales. Hvem som formelt står ansvarlig for tjenestene som leveres må avklares, jamfør at fastlegene fortsatt formelt er ansvarlig for flere av de tjenestene som skal leveres. Dette er hovedulempen med modellen. En annen part har styringsrett og arbeidsgiveransvaret for personellet som arbeider innenfor fastlegenes ansvar.

En tredje løsning er at kommunene ansetter fastleger på fast lønn. Det gir kommunene større mulighet til å styre deres aktivitet, og deres samhandling og oppgavedeling med andre personellgrupper vil i mindre grad styres av hva som gir økonomisk inntjening. Om lag 5 pst. av fastlegene er fast ansatt, og tilbakemeldingen som gis er at samhandling bedres. Modellen krever ingen endringer i regelverket. Ulempen med modellen er at det er mer økonomisk gunstig for kommunene at tjenester leveres av legene (som utløser refusjoner) og ikke av annet personell, noe som kan motvirke riktig oppgavedeling og reelt teamarbeid.

Et annet alternativ er at kommuner etablerer primærhelseteam på siden av fastlegeordningen ved å ansette leger på fast lønn uten fastlegeavtale og etablerer team rundt disse legene. Slike team kan få ansvar for oppgaver man i dag mener trenger å styrkes, f.eks. tjenester til brukere med behov for flere kommunale tjenester av lengre varighet. Teamene vil i prinsippet være en blanding mellom primærhelse- og koordineringsteam, da de vil ha ansvar for utvalgte grupper eller oppgaver. De vil utføre oppgaver som i dag ligger innenfor fastlegenes ansvarsområde, men uten å ha et listeansvar. Alle innbyggere vil i tillegg ha en fastlege. De eneste oppgavene som i dag formelt faller utenfor fastlegenes listeansvar, er legetjenester i helsestasjons- og skolehelsetjenesten og til personer som bor i kommunal institusjon, sykehjem eller er i fengsel. Man etablerer dermed et nytt allmennlegetilbud parallelt med fastlegens ansvar og oppgaver.

En fordel med modellen er at den ikke krever endringer i regelverk og/eller finansieringsordninger. I prinsippet kan kommunene gjøre dette i dag. Modellen legger til rette for å styrke tjenester der det etterspørres mer legeressurser, bl.a. i sykehjem. Den legger godt til rette for reelt teamarbeid, bedre samhandling med andre deler av de kommunale tjenestene og kommunal styring av teamet. Det er imidlertid to viktige ulemper. For det første utfordres kjernen i fastlegeordningen, dvs. kontinuitet og retten til en fast lege. Pasienter må forholde seg til flere leger. Modellen uthuler dermed fastlegeordningen og gir en lite effektiv bruk av de samlede legeressurser. For det andre må kommunene betale dobbelt for tjenester. De er pliktige å ha fastleger til alle sine innbyggere. I tillegg vil de i denne modellen ansette og lønne leger (og andre teammedlemmer) til å utføre oppgaver fastlegene skal utføre ifølge fastlegeforskriften. Dersom man mener at fastlegeordningen ikke fungerer mht. å løse prioriterte oppgaver, bør ordningen justeres istedet for å undergraves. Det er behov for flere legeressurser både til de oppgaver som i dag ligger utenfor fastlegenes listeansvar, og til oppgaver som inngår i listeansvaret. Legeressursene må derfor brukes på en mest mulig rasjonell måte og annet helsepersonell bør overta oppgaver de kan utføre på en like god eller bedre måte enn legene.

Den mest fremtidsrettede måten å etablere primærhelseteam på, er gjennom endringer i regelverk og finansiering. Da kan teamets medlemmer sammen være ansvarlige for de tjenester teamet skal levere. I tillegg må finansieringen gjøres uavhengig av hvilke deler av teamet som utfører oppgaven. Kommunen inngår da avtale med praksisen/teamet, ikke den enkelte lege/tjenesteyter. Teamet får ansvar for en bestemt populasjon/liste. Retten til en fastlege kan viderføres ved at befolkningen kan velge fastlege i praksisen, som har felleslister, eller de kan velge praksis. Det kan stilles krav til sammensetning av teamet, kompetanse, ledelse og til tjenester teamet skal levere. Team kan drives som selvstendig næringsvirksomhet slik fastlegepraksis er i dag. Kommunene kan bruke den lokale avtalen med praksisen til å tilpasse teamet og innholdet i tjenesten etter lokale behov (dvs. at kravene i forskriften er en minstestandard). F.eks. kan kommunene vurdere om de ønsker at teamet skal ta ansvar for andre allmenne legeoppgaver, som legetjenester i sykehjem, ha ansvar for veiledning osv. På denne måten kan kommunen sikre et tettere samarbeid mellom omsorgstjenesten og primærhelseteamet og bedre utnyttelse av tilgjengelig kompetanse. Avtalestruktur må utredes nærmere.

Fordelen med denne modellen er at den legger til rette for effektiv bruk av samlede personellressurser og for nye arbeidsformer/tjenester. Den vil i større grad enn de øvrige modellene sikre reelle team og legge til rette for en fleksibel utvikling av teamene i tråd med endringer i befolkningens behov i årene fremover. Modellen gir gode muligheter for forebyggende aktivitet, proaktivitet og koordinerte og helhetlige tjenester. Modellen muliggjør kommunal styring av aktiviteten gjennom avtalen med praksisen/teamet. Denne modellen er samtidig den mest krevende å innføre og vil fordre omfattede utredninger og endringer både i regelverk og finansieringsordninger. Modellen kan kombineres med de øvrige modeller, dvs. at man kan videreføre dagens fastlegeordning, og ev. i tillegg gjøre endringer i finansieringsmodellen for fastlegene, slik at disse kan ansette hjelpepersonell. For alle modeller som baserer seg på selvstendig næringsvirksomhet og trygdefinansiering, som denne, er det imidlertid et problem at folketrygdloven i dag ikke finansierer forebyggende virksomhet. Disse oppgavene kan derfor ikke takstfinansieres.

Ledelse av team

Team må ledes. Ledelsen av primærhelseteamene kan finnes på to nivåer. Det ene nivået er virksomhetsledelsen, dvs. ledelse av praksisen der teamet, eventuelt flere team, arbeider. Virksomhetslederen vil ha ansvar for at virksomheten samlet ivaretar sine forpliktelser etter lover, regler og avtaler. I dagens fastlegepraksiser er denne ledelsen utydelig fordi virksomheten ikke har noe definert samlet ansvar. Dette vil endre seg dersom kommunene inngår en avtale med praksisen i tillegg til den enkelte lege, slik Legeforeningen foreslår. Mange avtalenivåer kan likevel skape uklarheter. Disse uklarhetene unngår man med modellen beskrevet ovenfor, der det bare inngås en praksisavtale. I denne modellen blir det lett å plassere ansvaret og ledelsen av all virksomhet i praksisen, både den faglige og den administrative. Det andre nivået gjelder den faglige virksomheten til det enkelte primærhelseteam. Teamet bør ha et felles ansvar for helheten og felles mål, selv om mange av de daglige oppgavene løses av det enkelte teammedlem individuelt. Det krever at det etableres rutiner og tydelig oppgavedeling og derfor ledelse. Ut over dette vil helsepersonellovens § 4 gjelde, dvs. at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen ta beslutninger i medisinske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

En fast lege, koordinering og portvokterrollen

Kjernen i fastlegeordningen er retten til å ha en fast lege. Å ha en fast lege har vist seg å være en kvalitet (Starfield 2011). Det kan hevdes at denne retten utfordres dersom fastlegetjenestene skal leveres av et team. Når oppgavene deles mellom teammedlemmene, vil det ikke være slik at brukeren alltid treffer sin faste lege. Teammedlemmet vil imidertid ha tilgang til journalen og dermed være kjent med sykehistorien, og over tid vil det utvikles personlige relasjoner til flere enn legen. Det er imidlertid opplagt at man her må veie ulike hensyn, den personlige relasjonen til en lege, mot en mer effektiv arbeidsdeling og bruk av personellressurser, bedret tilgjengelighet og større bredde i tilbudet. En faktor i denne sammenheng er at fastleger allerede i dag i noen grad arbeidsdeler innenfor en flerlegepraksis og selv mener dette høyner kvaliteten. Det viktigste er imidlertid hva brukerne ønsker. Hva er viktigst? Svaret vil antagelig variere avhengig av alder, kjønn og helsetilstand. For noen grupper vil rask tilgang og mulighet for å få time utenfor arbeidstid være viktigere enn å møte samme lege/helsepersonell hver gang.

Teamorganisering legger til rette for bedre koordinering av tjenestene til listeinnbyggerne. Andre tiltak i meldingen kan imidlertid svekke koordineringsmuligheten og fastlegens/ primærhelseteamets rolle som portvokter, begge deler egenskaper som har vært tillagt stor vekt i fastlegeordningen. Det gjelder blant annet forslaget om direkte tilgang til fysioterapi og henvisningsrett for psykologer. Regjeringen mener dette allikevel er riktige tiltak. Målet må være å sikre reell koordinering av tjenestene til dem som trenger det mest, dvs. brukere med kronisk sykdom og dem med store og sammensatte behov. Bare da vil det bli kvalitet i tjenestetilbudet. I dag opplever mange av dem svikt i koordineringen og derfor tjenestene som fragmenterte. Som beskrevet i avsnittet om samlet utfordringsbilde (kapittel 4), har ulike brukergrupper ulikt behov for koordinering. Disse tiltakene, som etablering av primærhelseteam, vil medføre mer effektiv bruk av de samlede personellressursene. Behovet for legekonsultasjoner går ned, og ressursene i teamet kan brukes mer effektivt til å følge opp og koordinere tjenestene til dem som virkelig har behov for det. Brukere som generelt er friske, men har episoder med forbigående sykdom, har langt mindre behov for koordinering. For dem kan lett tilgjengelighet være langt viktigere, slik at plagene raskt avklares og behandles og skole- eller jobbfravær reduseres. Det betyr også at selv om flere får mulighet til å henvise, og tilgjengeligheten øker, noe som i teorien kan øke bruken av både primær- og spesialisthelsetjenester, kan tiltakene være samfunnsøkonomisk lønnsomme. Mer moderne informasjons- og kommunikasjonsteknologi vil gjøre utveksling av informasjon mellom tjenesteytere mulig, slik at tilstrekkelig koordinering kan skje uten bruk av legekonsultasjoner.

Brukere med de aller mest sammensatte behovene kan ha behov for koordinering ut over den som kan ivaretas av primærhelseteamet. Regjeringen mener imidlertid at det er et mål at de ordinære tjenestene skal fungere godt for flest mulig. Desto flere særlige team og koordinatorordninger man etablerer for særlige brukergrupper (f.eks. kreft, palliasjon, demens), desto mer løftes kompetansen og ansvaret ut av de ordinære tjenestene, og faren for fragmentering og koordineringsproblemer øker. Regjeringen mener derfor at når spesialisthelsetjenesten jobber ambulant, som vil bli svært viktig i årene fremover, må primærhelseteamet kobles på i tjenesteytingen. Det vil bedre koordineringen mellom nivåene, kompetanse vil overføres fra spesialisthelsetjenesten til primærhelseteamene og mer av den medisinske oppfølgingen vil etter hvert kunne skje i kommunene.

13.3 Team for særlige brukergrupper – oppfølgingsteam

I tillegg til primærhelseteam etableres det i mange land ulike typer flerfaglige team. Teamene har som formål å yte, koordinere og tilrettelegge tjenester for en selektert og tydelig definert gruppe. Det kan være brukere med sammensatte og komplekse behov som har behov for et bredt sett med helse- og omsorgstjenester, og gjerne også andre tjenester f.eks. skrøpelige eldre, alvorlig psykisk lidelse. Formålet med teamene er både koordinering og å yte tilrettelagte, flerfaglige tjenester. En slik teambasert tilnærming kan bidra til at pasientene kan behandles i eget hjem i stedet for på sykehus eller annen institusjon. Teamet ledes ofte av sykepleiere, ev. med tilleggsutdanning. I tillegg inngår ofte sosialfaglig personell og fysio- og ergoterapeut. Sammensetningen varierer avhengig av brukergruppen. Teamet kartlegger brukernes mål og behov og tilrettelegger og skreddersyr et tilbud ut fra dette. Teamet yter ofte selv store deler av tjenestene, i tillegg til å ta ansvar for å koordinere helheten gjennom å samarbeide med andre kommunale tjenester/sektorer og spesialisthelsetjenesten. Når spesialisthelsetjenesten deltar, legges det til rette for kompetanseoverføring til kommunene.

Slike flerfaglige team finnes i dag i mange kommuner. Det varierer om teamene er utformet med utgangspunkt i diagnose og behov (demensteam, kreftteam, palliasjonsteam), eller om de er diagnoseuavhengige. Team for brukere med sammensatte behov i kommunene bør baseres på funksjon og behov, ikke diagnose (se også kapittel 24). Slike team kan kalles oppfølgingsteam. Etablering av oppfølgingsteam vil bidra til å sikre koordinering og systematisk vurdering av brukernes behov. På grunnlag av vurderingene etableres nødvendig strukturert oppfølging. Oppfølgingsteamet må knytte til seg og samarbeide med den kompetansen som er nødvendig for den enkelte brukeren. Fastlegene vil alltid være en viktig samarbeidspartner. For mange brukere vil også personell fra spesialisthelsetjenesten være viktige støttespillere.

14 Finansiering av team, forebygging og nye arbeidsformer

Forebygging skjer på ulike måter og i ulikt omfang i tjenestene. Det handler både om å forebygge risiko for og utvikling av sykdom, skade og sosiale problemer (primær- og sekundærforebygging) og å forebygge forverring hos personer med etablert sykdom og tjenestebehov (tertiærforebygging). Mye forebygging skjer i form av behandling og oppfølging (som f.eks. blodtrykksbehandling).

Ett av flere hovedmål for fremtidens primærhelsetjeneste er å forebygge mer på en kunnskapsbasert og kostnadseffektiv måte. Det er ønskelig at tjenestene bidrar til å redusere behovet for helse- og omsorgstjenester. Dette kan oppnås ved en mer aktiv tilnærming til personer og/eller grupper som er i risikosonen for å utvikle sykdom, eller som allerede har sykdom. God opplæring av pasienter er i tillegg viktig for at pasienter skal unngå forverring og mestre livet med sykdom.

Å forebygge sykdom, skade og sosiale problemer inngår i kommunenes ansvar (helse- og omsorgstjenestelovens § 3-3 første ledd). Forebygging av sykdom er også et ansvar for fylkeskommunen etter tannhelsetjenesteloven. Dette skal bl.a. skje ved opplysning, råd og veiledning. Det er et politisk mål å styrke disse tjenestene. Etter at ny helse- og omsorgstjenestelov trådte i kraft i 2012, er forebygging også omfattet av forsvarlighetskravet. Det betyr at det ikke bare er det enkelte tiltak som må være forsvarlig, men også prioriteringen og organiseringen som skal sikre at tiltak blir iverksatt på det mest effektive stadium i utviklingen av sykdom.

Ved å etablere primærhelseteam vil det legges til rette for mer forebygging, proaktivitet og egenmestring. Hvis disse teamene skal baseres på privat næringsvirksomhet og trygdefinansiering, er det et problem at folketrygdloven i dag ikke finansierer forebyggende virksomhet og heller ikke åpner for at tjenester kan utføres av annet personell enn de som idag kan utløse refusjoner.

Kommunale helse- og omsorgstjenester, herunder forebyggende aktivitet, er i dag i hovedsak finansiert gjennom kommunens frie inntekter, dog slik at flere av tjenestene har brukerbetaling i tillegg. En del av de kommunale helse- og omsorgstjenestene, i hovedsak fastleger, legevakt og avtalebasert fysioterapi, finansieres i betydelig grad over folketrygden og er basert på stykkprisrefusjon per ytelse der flere av tjenestene også har en egenandel. Av formålsbestemmelsen til kapittel 5 i folketrygdloven om stønad ved helsetjenester, fremgår det at formålet er å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Det ytes kun stønad ved undersøkelse og behandling hos yrkesgrupper nevnt i loven.1 Det settes også andre vilkår for å få stønad. For å få stønad til dekning av utgifter til f.eks. fysioterapi må det foreligge en henvisning, og fysioterapeuten må ha avtale med kommunen. Vilkårene for de øvrige følger av loven eller av forskrifter gitt i medhold av loven. Vilkårene i loven medfører flere utfordringer for fremtidig ønsket utvikling i tjenesten. For det første dekkes ikke forebyggende konsultasjoner av folketrygden, jf. ovennevnte formålsbestemmelse. Dette gjelder helsetjenester der personer innkalles, eller selv tar kontakt for samtale, råd og veiledning (og ev. undersøkelse), men der det ennå ikke foreligger (mistanke om) sykdom, skade eller lyte. Lege/fysioterapeut kan i slike tilfeller heller ikke ta betalt i form av egenbetaling fra bruker. Det antas at konsultasjonstakst benyttes i en del tilfeller der tjenesten er av (sekundær) forebyggende karakter. Et eksempel som illustrerer problemstillingen, er dagens takst for røykeavvenning. Den kan utløses først når pasienten har røkt så lenge eller mye at det har utløst sykdom. Andre utfordringer med dagens folketrygdlov, er at den setter begrensninger for utvikling av nye arbeidsformer ved at f.eks. gruppetilbud ikke dekkes. Loven bestemmer hvilke yrkesgrupper som må utføre tjenesten for at refusjon skal mottas. Dette må ses i sammenheng med at man da loven ble etablert, ble tjenester levert av en og en tjenesteyter som arbeidet alene. Slik er det ikke i dag. Dagens utforming av loven hemmer ny og mer hensiktsmessig og fleksibel arbeidsdeling mellom yrkesgrupper, og derigjennom etablering av primærhelseteam og tverrfaglig samarbeid.

Folketrygdfinansieringen gjør det relativt sett billigere for kommunene å ansette eller inngå avtale med personell som kan utløse trygderefusjoner, enn å ansette personell som fullfinansieres av kommunen. I sistnevnte kategori tilhører helsesøstre, jordmødre, ergoterapeuter, kliniske ernæringsfysiologer, psykologer mv.

For å oppnå en økt innsats på forebyggende arbeid i helse- og omsorgstjenesten, kan en løsning være å finansiere forebyggende tjenester på samme måte som konsultasjoner og behandlinger. Å utforme takster for avgrensede aktiviteter er imidlertid vanskelig. Det vil gjelde forebyggende tiltak, på lik linje med diagnostikk og behandling. Alternative løsninger og mulige endringer må utredes grundig før det tas stilling til retningsvalg. Endringer vil kunne ha betydelige økonomiske konsekvenser. Følgende modeller kan være aktuelle for videre utredning:

• Avvikle folketrygdfinansieringen for kommunale helsetjenester og samle sørge-for og finansieringsansvar for alle helse- og omsorgstjenester på kommunalt nivå.

• Endre folketrygdloven slik at forebyggende aktivitet kan finansieres av folketrygden og endre lovbestemmelsene om hvilke yrkesgrupper som kan utløse trygderefusjon.

• Endre folketrygdloven slik at annet personell, i samarbeid med fastleger, kan ivareta sekundær- og tertiærforebygging (oppfølging av personer med kroniske sykdommer).

Å legge finansieringsansvaret til den som er tillagt ansvar og beslutningsmyndighet for en oppgave, vil være i tråd med det finansielle ansvarsprinsipp og med kommunereformens mål om større ansvar og frihet for mer robuste kommuner. Alle typer tjenester vil med dette alternativet i prinsippet være like kostbare for kommunene. Det vil da være mer lønnsomt å satse på forebygging, proaktiv oppfølging og riktigere arbeidsdeling. Kommunene vil fortsatt kunne basere seg på kjøp fra private. Det vil også være mulig å videreføre et takstbasert finansieringssystem, samtidig som finansieringsansvaret og den økonomiske risikoen legges til kommunene. Dette vil frigjøre eventuelle takstsystem fra folketrygdloven, og det vil da måtte være kommunene som velger om annet personell skal få (egne) refusjoner og om det skal være takster for forebyggende aktivitet. Regjeringen mener denne løsningen forutsetter større og mer robuste kommuner, og derfor ikke er aktuell før etter kommunereformen er gjennomført. Før en eventuell omlegging må alle sider ved forslaget nøye utredes.

Gitt videreføring av folketrygdfinansiering, vil en større endring av folketrygdloven (utvidelse av formål og grupper som kan utløse refusjoner), være i tråd med en moderne innretning av tjenesten i form av team og gi insentiv til at det etableres nye tilbud i tråd med regjeringens mål. En slik endring vil medføre vesentlig økte statlige utgifter til trygderefusjoner for tjenester kommunene har ansvar for. Omfanget av utgiftsveksten kan bli vanskelig å kontrollere siden folketrygden er en overslagsbevilgning. I den grad folketrygden overtar finanseringen av oppgaver kommunene i dag har ansvar for, vil det måtte vurderes å flytte penger fra kommunerammen til folketrygden.

En mer begrenset omlegging av folketrygdfinansieringen vil være å gi sykepleiere som arbeider ved fastlegekontor rett til å utløse definerte takster, f.eks. for å ivareta sekundær- og tertiærforebygging. Dette kan skje uten å endre formålsparagrafen og kan bidra til et bedre tilbud til pasienter med kronisk sykdom. Alternativet vil ikke løse det grunnleggende problemet med at pasienter må bli syke før det kan utløses takster for oppfølging. Også dette alternativet vil ha økonomiske konsekvenser for staten og krever utredning og konsekvensanalyser.

En omlegging av folketrygdloven må utredes. Fordeler og ulemper med ulike modeller må belyses og økonomiske konsekvenser kartlegges og vurderes.

15 Kompetanse

Regjeringen vil styrke kunnskapsgrunnlaget og kompetansen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. De ansatte er tjenestens viktigste ressurs. De kommunale helse- og omsorgstjenestene er personellintensive tjenester, og tjenestenes kvalitet er avhengig av personellets kvalifikasjoner, kunnskap og holdninger. God kompetanse på riktig nivå og sted og til riktig tid, er en forutsetning for gode, effektive og trygge tjenester.

Regjeringen vil utvikle en egen plan for rekruttering, kompetanse og fagutvikling i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, Kompetanseløft 2020.

Kunnskapsbasert praksis er en forutsetning for å kunne levere trygge og sikre helse- og omsorgstjenester av god kvalitet. Kunnskapsbasert praksis er en syntese av forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap. Gode pasientforløp er kjennetegnet ved at tjenestene tar utgangspunkt i brukerens mål for eget liv, oppsummert kunnskap om hvilke tiltak som har god effekt, og ved at tjenestene gis koordinert i en planlagt og mest mulig uavbrutt kjede.

Enhver kommune plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell i grunn-, videre- og etterutdanning. Kommunen skal medvirke til og tilrettelegge for forskning i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Når forskning er en integrert del av praksis, blir personellet faglig oppdatert, og det gir et bedre grunnlag for å drive kunnskapsbasert undervisning og veiledning.

15.1 Status og utfordringer

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten står overfor kompetanse- og personellmessige utfordringer som har betydning for både kapasitet og kvalitet på tjenestetilbudet. Utfordringene dreier seg både om å få nok arbeidskraft, og at arbeidskraften har riktig kompetanse. Å styrke kompetansen fordrer systematiske tiltak som gjør det attraktivt å jobbe i kommunene, som øker og utvikler kompetansen til eksisterende personell og bedre utnytter den kompetansen som allerede finnes.

Det trengs oppdatert informasjon om personell- og kompetansebehov i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Norge har en generelt høy dekning av de fleste helsepersonellgrupper sammenliknet med de andre nordiske landene. I kommunale helse- og omsorgstjenester er imidlertid om lag en firedel av årsverkene i den brukerrettede delen av tjenestene uten helse- og sosialfaglig utdanning. Analyser og framskrivninger viser at kommunene vil stå overfor utfordringer med å skaffe tilstrekkelig og kompetent bemanning i tjenestene i årene som kommer. F.eks. vil det være en betydelig underdekning av sykepleiere og helsefagarbeidere, samt noe mangel på aktivitører, helsesøstre, jordmødre og leger. Helsedirektoratet har påpekt mangel på ernæringskompetanse i primærhelsetjenesten. Det vises til en omfattende beskrivelse av personell- og kompetanseutfordringene i sykehjem, hjemmetjenestene og andre omsorgstjenester i Meld. St. 29 (2012–2013) Morgendagens omsorg.

Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd påpeker at de helse- og sosialfaglige utdanningene ikke i tilstrekkelig grad møter behovet for kompetanse i tjenestene. Det skyldes blant annet at utdanningene ikke er tilstrekkelig tilpasningsdyktige overfor utviklingstrekk og endringer som har hatt og fortsatt vil ha konsekvenser for kompetansebehovene. Utdanningssystemene må innrettes slik at det ikke skapes uhensiktsmessige skiller mellom ulike personellgruppers kompetanse og dermed hvilke oppgaver de kan utføre. Behovet for samhandlingskompetanse, teamarbeid og flerfaglighet tilsier at grunn- og videreutdanninger bør innrettes slik at ulike yrkesgrupper får et nødvendig felles kompetansegrunnlag uavhengig av studieretning. Som en oppfølging av Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd har Universitets- og høgskolerådet fått i oppdrag å gjennomføre prosjektet Felles innhold. Målet med oppdraget er å foreslå hva som skal være felles innhold og hvordan tverrprofesjonell samarbeidslæring kan integreres i helse- og sosialfagutdanningene.

Omfanget av praksis og type praksisarenaer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten varierer mellom ulike grunnutdanninger og innen de enkelte utdanningene. Generelt er det bare en liten del av praksisdelen som foregår i kommunene. Tilsvarende gjelder for tannhelsefagutdanningen og omfanget av praksis i fylkeskommunene. Det pågår et tverrdepartementalt arbeid som oppfølging av Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd for at mer av praksisdelen skal skje i kommunene.

Kommunene ivaretar brukere og pasienter med stadig mer sammensatte og komplekse behov. Mens det i tjenestene til barn og unge nesten bare jobber sykepleiere med videreutdanningutdanning (helsesøstre og jordmødre), er andelen sykepleiere med videreutdanning i hjemmetjenestene og sykehjem lav. Utviklingen går imidlertid i riktig retning. Den prosentvise veksten i spesialsykepleiere i disse tjenestene var i 2013 høyere enn veksten i sykepleiere totalt.

Også i kommuneledelsen er det behov for endret og økt kompetanse. Det er behov for kompetanse om forvaltning, planarbeid, kvalitetsforbedringsarbeid, organisering av tjenestene, folkehelsearbeid og samhandling. Dette omtales nærmere i kapittel 16 om ledelse.

Samarbeid og kompetansedeling, både innad i kommunale helse- og omsorgstjenester og mellom disse tjenestene og spesialisthelsetjenesten foregår i dag, men ikke i tilstrekkelig grad. Manglende samarbeid og kompetansedeling kan skyldes en rekke forhold; rolleforståelse, kultur, mangelfull tilrettelegging, opplevd tidspress, finansieringsordninger og manglende forankring i ledelsen.

Kvinner utgjør en høy andel av ansatte i kommunale helse- og omsorgstjenester. Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet vil i løpet av 2015 legge fram en melding til Stortinget om likestilling mellom kvinner og menn. Denne meldingen vil se nærmere på det kjønnsdelte arbeidsmarkedet og bruk av deltid særlig innenfor kvinnedominerte yrker.

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten er i for liten grad kunnskapsbaserte. I tråd med HelseOmsorg21-strategien er det behov for et langsiktig løft for forskning og innovasjon, for å frembringe mer kunnskap om bl.a. innhold, organisering og kvalitet på tjenestene.

15.2 Kompetanseløft 2020

Regjeringen har i Prop. 1 S (2014–2015) varslet at det skal utvikles en handlingsplan for rekruttering, kompetanse og fagutvikling i omsorgstjenestene, Kompetanseløft 2020. Regjeringen foreslår at planen utvides til å omfatte hele den kommunale helse- og omsorgssektoren.

Kompetanseløft 2020 skal inneholde langsiktige strategier og konkrete tiltak for kompetanseheving og fagutvikling. Målet er å bidra til en faglig sterk tjeneste og sikre at sektoren har tilstrekkelig og kompetent bemanning.

15.3 Utdanning, kompetansekrav og kompetanseutvikling

Regjeringen vil at de helsefaglige utdanningene i større grad må tilpasses dagens og morgendagens kompetansebehov. For å rekruttere, dyktiggjøre og beholde studenter og ansatte må kommunene bli en mer attraktiv praksisarena og arbeidsplass. Oppfølging av studenter og ansatte må settes bedre i system. Regjeringen mener det bør etableres ordninger for gjensidig erfaringsutveksling mellom de ulike delene av helse- og omsorgstjenesten.

Grunnutdanningene

Et hovedbudskap i Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd, er at utdanning og forskning skal fremskaffe kunnskap og kompetanse som er innrettet mot befolkningens behov i større grad enn i dag. Et bedre samspill mellom utdanningssektoren og tjenestene er nødvendig for lykkes med dette. Som en oppfølging av Meld. St. 13 vurderer regjeringen hvordan et system for læringsutbytte kan utformes.

Regjeringen vil ta initiativ til å vurdere utvalgte helsefaglige grunnutdanninger. Hensikten er å bidra til at utdanningene har tilstrekkelig kvalitet og gir kandidaten god sluttkompetanse. Vurderingen bør fokusere på områder med dokumenterte svakheter eller risiko. For sykepleierutdanningen bør det f.eks. vurderes om søkerne har gode nok kunnskaper i basisfagene matematikk, engelsk og norsk til å å bli uteksaminert med tilstrekkelig kunnskap. På bakgrunn av dette arbeidet vil regjeringen vurdere endringer i opptakskrav ved årlig revurdering av opptaksforskriften.

Nasjonale deleksamener vil gi nyttig informasjon om studentenes kunnskapsnivå, og fagmiljøene kan sammenlikne seg med tilsvarende fagmiljøer ved andre institusjoner, slik at de har et grunnlag for forbedringsarbeid. Nasjonalt organ for kvalitet i utdanningen (Nokut) gjennomfører et pilotprosjekt om nasjonale deleksamener for enkelte profesjonsfag. Regjeringen har sendt på høring et forslag om å endre rammeplan for sykepleiere slik at rammeplanen åpner for nasjonale, obligatoriske deleksamener.

Praksis i utdanningene

Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd slår fast at studenter ved de helse- og sosialfaglige utdanningene har for lite og for dårlig praksis i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for lite praksis i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten.

Praksis for studenter bidrar til kunnskap, ferdigheter og holdninger og er en sentral del av utdanningene. Praksis kan også bidra til positive synergieffekter mellom praksissted og utdanningsinstitusjon. Gode praksissteder kan virke rekrutterende. HelseOmsorg21-strategien påpeker at kommunale helse- og omsorgstjenester må styrkes som utdanningsarenaer, for å gjøre utdanningene mer relevante for kommunenes behov. Teamorganisering kan gi bedre kvalitet på studentenes praksis og være rekrutterende. Helse- og omsorgsdepartementet og Kunnskapsdepartementet vil samarbeide om mulig lovfesting av kommunens ansvar for å sørge for praksis som ledd i oppfølgingen av meldingen nevnt ovenfor.

For at praksis i kommunale helse- og omsorgstjenester skal bidra til bedre kvalitet i utdanningen, må det være god nok kvalitet på praksisstudiene. På oppdrag fra Kunnskapsdepartementet har Universitets- og høgskolerådet fått ansvar for å gjennomføre et nasjonalt utviklingsprosjekt Kvalitet i praksisstudier for å å bidra til å bedre kvaliteten og sikre relevansen i praksisstudiene.

Videreutdanninger for helse- og sosialpersonell

Det finnes en rekke videreutdanninger av ulik lengde og på ulikt nivå for helse- og sosialpersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Legene har én klinisk videreutdanning, spesialiteten i allmennmedisin. For sykepleiere eksisterer det en rekke videreutdanninger som dekker avgrensede fagområder.

Regjeringen vil vurdere om dagens videreutdanninger møter det reelle behovet i tjenesten. Ny organisering av tjenestene i team vil føre til at personellgrupper får nye roller og oppgaver. For å fylle disse rollene er det behov for økt klinisk kompetanse, for noen på masternivå. Regjeringen mener at det etter modell av nurse practitioner (se boks) bør utredes etablering av nye kliniske videreutdanninger for sykepleiere på mastergradsnivå rettet mot oppgaver i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. På sikt kan etablering av tilsvarende mastergradsutdanninger på minimum 120 studiepoeng vurderes også for andre profesjonsgrupper. Det er også ønskelig at utdanningsinstitusjonene selv utvikler studietilbud om brede kliniske videreutdanninger for sykepleiere, og eventuelt andre grupper, på mastergradsnivå.

Det er behov for mastergradsutdanninger som gir fordypning og kompetanse på bredere fagområder enn det som er tilfelle med mange av dagens videreutdanninger. Det er viktig at personell med breddekompetanse på høyt nivå kan bidra til at brukere med sammensatte behov mottar gode og trygge tjenester. Regjeringen mener det er formålstjenlig med et begrenset antall nye utdanninger på mastergradsnivå. Få videreutdanninger vil gjøre det lettere med en enhetlig nasjonal standard på utdanningene. Det bør vurderes om nye, avanserte kliniske videreutdanninger på mastergradsnivå for sykepleiere (delvis) kan baseres på allerede eksisterende utdanninger. Helse- og utdanningsmyndighetene bør definere innholdet i disse utdanningene i samarbeid med tjenesten og brukerne. Eventuelle nye videreutdanninger vil kunne erstatte enkelte av dagens videreutdanninger.

En grunn til at personell i kommunene ikke tar videreutdanning på mastergradsnivå, er at de ikke får dekket det økonomiske tapet ved å ta studiepermisjon. Regjeringen har derfor etablert et lønnstilskudd til avansert klinisk masterutdanning for sykepleiere som er ansatt i kommunene. Tilskuddet gis til kommunen.

Spesialistgodkjenning

Offentlig spesialistgodkjenning gis til bestemte grupper av helsepersonell som har gjennomført en videreutdanning på et gitt nivå, og som har en særlig selvstendig yrkesrolle. Søkerens kompetanse har vært gjennom en offentlig godkjenning, slik at arbeidsgiver kan være trygg på at den ansatte, eller den de har inngått avtale med, har kompetanse på et gitt nivå. Spesialistgodkjenning vil kunne heve statusen til utdanningen og bedre rekrutteringen både til utdanningen og til tjenesten. Spesialistgodkjenning vil også gi helsemyndighetene bedre styring med innholdet i utdanningene, jf. forskrift om spesialistgodkjenning av helsepersonell mv., som gir departementet myndighet til å fastsette nærmere regler om gjennomføring av spesialistutdanning.

Men det er også ulemper med spesialistgodkjenninger. Det er viktig å hindre at spesialisering går så langt at det medfører unødvendig oppstykking og fragmentering av tjenestene.

Regjeringen ønsker personell med bred klinisk kompetanse i kommunene. Stor bredde i kompetansen hos personellet er viktig for å møte behovene til de mange brukerne med flere og sammensatte problemer og for å skape mer helhetlige tjenester. For å stimulere en utvikling i denne retningen, vil regjeringen vurdere å bruke offentlig spesialistgodkjenning som virkemiddel. Regjeringen vil utrede om forskrift om spesialistgodkjenning av helsepersonell og turnusstillinger for leger skal endres slik at sykepleiere med nærmere definerte mastergradsutdanninger skal bli offentlig godkjente spesialister. Det skal også vurderes om fysioterapeuter med videreutdanning i manuellterapi skal inkluderes. På sikt bør det vurderes om andre helsefaglige profesjoner skal få spesialistgodkjenning, dersom de har brede kliniske mastergradsutdanninger på minimum 120 studiepoeng. Arbeidet bør ses i sammenheng med EU-kommisjonens pågående gjennomgang av regulerte yrker i EØS-området.

Utvidede rettigheter

En klinisk videreutdanning på masternivå vil gi personellet mulighet til å utføre nye oppgaver. For at dette skal utnyttes på en mest mulig effektiv måte, er det nødvendig å vurdere om nye profesjoner skal få utvidete rettigheter. Mange oppgaver kan overføres uten endringer i regelverket. Slik oppgaveglidning skjer over tid i tjenesten. Andre oppgaver, som mulighet til å henvise, og rett til å forskrive legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept, innebærer en formell utvidelse av rettigheter og vil kreve endringer i regelverket.

I flere land har bl.a. jordmødre, helsesøstre, farmasøyter og kliniske ernæringsfysologer fått utvidede roller og ansvar. I Sverige gjennomfører f.eks. jordmødre gynekologiske undersøkelser og gir prevensjonsveiledning. Danmark endret regelverket i 2010, og åpnet for at autoriserte faggrupper kunne delegere oppgaver seg imellom, f.eks. kan en lege delegere oppgaver til andre profesjoner. I Finland har sykepleiere med definerte videreutdanninger begrenset forskrivingsrett, og de kan få utvidede ansvarsområder og oppgaver. I USA har nurse practitioners en utvidet og selvstendig klinisk rolle i behandling og diagnostisering av pasienter. I Storbritannia kan sykepleiere med videreutdanning få rett til å skrive ut medisiner. I Sverige har dietister forskrivningsrett for bl.a. næringsdrikker og kosttillegg. Sverige, Finland, Storbritannia, Australia og USA har innført direkte tilgang til fysioterapeut uten henvisning fra lege.

Også i Norge har det skjedd endringer. Siden 2002 har helsesøstre og jordmødre hatt rett til å foreskrive korttidsvirkende hormonell prevensjon til kvinner i aldersgruppen 16 til og med 19 år. Fra 1. januar 2015 fikk jordmødre og helsesøstre forskrivningsrett på alle typer hormonell prevensjon og kobberspiral, uavhengig av tjenestested. Manuellterapeuter og kiropraktorer kan oppsøkes direkte uten henvisning fra lege med bibehold av trygderefusjon, henvise til spesialisthelsetjenesten på muskel- og skjelettområdet og sykmelde i inntil 12 uker. Regjeringen har i Prop. 59 L (2014–2015) fremmet forslag om at psykologer kan henvise til behandling i spesialisthelsetjenesten. Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring et forslag om at tannleger kan henvise til utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten på samme vilkår som ved henvisning fra lege.

Utvidede rettigheter forutsetter god kommunikasjon og informasjonsutveksling om den enkelte pasient mellom ulike tjenesteytere. Særlig er det viktig at pasientens fastlege/primærhelseteam får informasjon. Dersom pasienten har fått oppnevnt koordinator, er det også viktig at koordinatoren får nødvendig informasjon.

Utvidede rettigheter kan bidra til riktigere bruk av tilgjengelig kompetanse og samlede personellressurser og bedre tilgjengelighet. Regjeringen vil vurdere å innføre direkte tilgang til fysioterapeut uten henvisning fra lege eller annen henvisende instans når forskrift som regulerer virksomheten er innført, se nærmere omtale i kapittel 21.

Det er i dag bare leger som har adgang til å forskrive legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept. Helsedirektoratet har foreslått at andre helsepersonellgrupper, f.eks. sykepleiere og kliniske ernæringsfysiologer, skal få forskrivningsrett for henholdsvis medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Direktoratet har fått i oppdrag å utrede dette forslaget i 2015.

Regjeringen vil i tillegg utrede forskrivningsrett for enkelte legemidler for sykepleiere med nærmere definerte masterutdanninger og eventuell tilhørende spesialistgodkjenning. På sikt bør det vurderes om også denne rettigheten skal gis til andre profesjoner. Senere bør det vurderes om de samme gruppene skal gis begrenset rett til henvisning.

Kompetansekrav i lov

Helse- og omsorgstjenesteloven er i hovedsak profesjonsnøytral ved at den ikke lister opp spesifikke profesjoner som kommunen må ha knyttet til seg for å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester. Loven inneholder imidlertid flere bestemmelser eller forskriftshjemler som forutsetter eller stiller krav om ulike former for kompetanse eller personellgrupper.

I regjeringsplattformen er det uttalt at regjeringen vil innføre kompetansekrav i helse- og omsorgstjenesteloven. Regjeringen mener at rett kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er så grunnleggende at det bør fremgå direkte av lov. Loven bør derfor liste opp de profesjoner som representerer den kjernekompetanse som det forventes at enhver kommune skal ha.

En slik liste skal ikke være uttømmende når det gjelder hvilken kompetanse eller hvilke profesjoner den enkelte kommune må sørge for, men listen skal angi hvilken kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg. Utover dette skal kommunen stå fritt til å velge hva slags personell den vil ansette eller inngå avtale med. Det vil være avgjørende at kommunen, utover kjernekompetansen, ansetter eller inngår avtale med de personellgrupper som er nødvendig for at kommunen kan oppfylle sitt ansvar for å sørge for et forsvarlig og nødvendig tilbud av helse- og omsorgstjenester, slik de er forpliktet til etter loven. En opplisting av kjernekompetanse skal slik sett ikke endre på det tjenestetilbudet kommunen ellers har plikt til å tilby.

Behovet for økt kompetanse gjelder særlig personell med utdanning på høgskole- eller universitetsnivå. Disse kan i større grad utvikle kommunale tjenester mot økt fokus på kvalitet, pasientsikkerhet, brukermedvirkning og opplæring av pasienter og pårørende. Høgskole- eller universitetsutdannet personell vil gjøre kommunene attraktive som forskningsarena og gjøre dem bedre i stand til å implementere relevant forskning i tjenestetilbudet. Kompetansen er også nødvendig for å legge til rette for bedre og mer målrettet samhandling med spesialisthelsetjenesten, både for tilbud til enkeltpasienter eller pasientgrupper og for utvikling av det kommunale tjenestetilbudet. Økt kompetanse og flerfaglighet vil også gi bedre forutsetninger for å utvikle gode praksisordninger i kommunene.

Av lovens krav om fastlegeordning, legevakt og kommunelege, fremgår det allerede at kommunen må sørge for legekompetanse. Når det foreslås å lovfeste en liste over de profesjoner som representerer den kjernekompetansen som det forventes at enhver kommune skal ha, bør likevel krav om lege også inngå i en slik opplisting.

I tillegg bør både sykepleier og fysioterapeut lovfestes som del av den kjernekompetansen enhver kommune må ha knyttet til seg for å kunne oppfylle sitt ansvar. Det er vanskelig å se for seg hvordan en kommune skal kunne oppfylle dette ansvaret uten å ha denne helsefagkompetansen. Det fremgikk da også av den tidligere kommunehelsetjenesteloven at kommunen skulle ha sykepleietjenester (herunder hjemmesykepleie) og fysioterapitjeneste.

For sykepleiere som har videreutdannet seg til jordmor eller helsesøster, vil denne typen kompetanse indirekte være dekket av lovens plikt til å tilby helsetjeneste i skoler, helsestasjonstjeneste og svangerskaps- og barselomsorgstjenester. På den annen side fremgikk det av kommunehelsetjenesteloven at kommunen skulle ha jordmortjeneste og helsesøstertjeneste. Omfanget av kommunens plikter til å yte helse- og omsorgstjenester er videreført i ny lov. Helsesøster og jordmor er sentrale for regjeringens satsing på kvinnehelse, barn og unge og for ungdomshelsestrategien. I regjeringsplattformen er det også uttalt at regjeringen vil bygge ut jordmortilbudet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Både jordmor og helsesøster bør derfor inngå i opplistingen av den kjernekompetanse som kommunene som et minimum må ha knyttet til seg.

Regjeringen vil også lovfeste psykolog som del av kjernekompetansen. Slik lovfesting vil innebære en utvidelse i forhold til gjeldende rett. I kapittel 22 er det redegjort for satsingen på psykologer i kommunal helse- og omsorgstjeneste, herunder hvilke oppgaver psykologer særlig er tenkt å skulle ivareta. Regjeringen tar sikte på at lovplikten om psykologkompetanse skal tre i kraft fra 2020.

Som nevnt skal ikke en lovfastsatt liste over kjernekompetanse være uttømmende for hva slags kompetanse eller hvilke fagprofesjoner den enkelte kommune må sørge for. For mange pasienter og brukere vil nødvendige helse- og omsorgstjenester bestå av summen av ulike delbidrag fra en rekke fagprofesjoner. Det kommunale ansvaret for helse- og omsorgstjenesten er omfattende, og sammensatt. Kommunene må ofte ha tilgang på et vidt spekter av personell med ulik kompetanse for å kunne utøve det kommunale ansvaret på en forsvarlig måte. Utover den kjernekompetanse som en lovfestet liste vil innebære, må kommunen selv vurdere hva slags personell det er nødvendig å ansette eller inngå avtale med for å kunne oppfylle sitt ansvar for å sørge for et forsvarlig og nødvendig tilbud av helse- og omsorgstjenester.

Helse- og omsorgstjenesten er inne i en periode med omstilling med sterkere vekt på rehabilitering, aktiv omsorg, velferdsteknologi, familiebehandling, pårørendeomsorg, gruppemetodikk og nettverksarbeid. Flere brukerundersøkelser viser særlig svikt i tilbud knyttet til aktiv omsorg som aktivitetstilbud og mulighet for fysisk aktivitet. Tjenestene har en mangfoldig brukergruppe og dekker hele livsløpet fra barn til eldre. Tjenesten omfatter sykdommer eller lidelser bl.a. innenfor rus, utviklingshemming, demens, psykiske problemer eller ulike funksjonsnedsettelser. Det er derfor nødvendig at tjenesten har bred tverrfaglig kompetanse.

Ergoterapikompetanse vil bl.a. være sentralt for å tilrettelegge omgivelsene for praktisk aktivitet for å mestre hverdagen og representerer viktig kompetanse innen habilitering og rehabilitering. Rehabiliteringstilbudet til mennesker med funksjonshemminger og psykisk sykdom varierer i kommunene. For disse gruppene vil ergoterapeuter og vernepleiere/spesialpedagogisk kompetanse være viktig.

Helse- og omsorgstjenesteloven omfatter mange sosiale tjenester som før var regulert i sosialtjenesteloven. Sosionomer/sosialfaglig kompetanse er viktig for flere pasient- og brukergrupper som er en del av regjeringens særlige satsinger. Kompetansen vil bl.a. være viktig for å skape tverrfaglig bredde i tjenestene og for å bistå pasienter, brukere og pårørende til å løse sosiale problemer knyttet til blant annet rus, funksjonshemminger og psykiske helseutfordringer. Sosionomer/sosialfaglig kompetanse er også viktig opp mot koordinering av kommunale og statlige tjenester, f.eks. tjenester fra Nav og ordningen med brukerstyrt personlig assistanse (BPA).

Når kommunene i tråd med kommunereformen skal få større ansvar og flere oppgaver, særlig innen habilitering/rehabilitering, vil ergoterapeuter, sosionomer/sosialfaglig kompetanse og vernepleiere/spesialpedagogisk kompetanse, være avgjørende for å klare dette.

Også helsefagarbeidere er sentrale for kommunens ytelse av helse- og omsorgstjenester. Helsefagarbeiderutdanningen har siden 2008 erstattet hjelpepleier- og omsorgsarbeiderutdanningene. Helsefagarbeider, hjelpepleier og omsorgsarbeider er personellgrupper som i dag utgjør de største utdanningsgruppene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Av annet personell som representerer kompetanse som vil være viktig i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, vil regjeringen særlig nevne kliniske ernæringsfysiologer. Disse vil være sentrale for å oppnå målene om å redusere blant annet forekomst av ikke-smittsomme sykdommer, underernæring og andre ernæringsrelaterte sykdommer og plager. Kliniske ernæringsfysiologer vil være viktige bidragsytere i tverrfaglige team innen pasient- og pårørendeopplæring og som ressurs for annet helsepersonell.

Kompetansekrav i forskrift

Med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven er det fastsatt flere forskrifter som regulerer deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Noen av disse stiller konkrete kompetansekrav, mens andre i stor grad overlater til kommunens skjønn å bestemme hvilken kompetanse som er tilstrekkelig. Hovedregelen bør fortsatt være at kommunene selv avgjør hvilken kompetanse de trenger for å innfri krav i lov eller forskrift.

Regjeringen mener imidlertid at det på enkelte områder kan være nødvendig å stille klare kompetansekrav eller å tydeliggjøre hvilken kompetanse som særlig vil være relevant på ulike tjenesteområder. Regjeringen vil derfor igangsette et arbeid med å gjennomgå flere av sektorforskriftene og vurdere om det skal fastsettes konkrete minimumskrav til kompetanse for ulike tjenester eller tjenesteområder. Forskrift om helsestasjons og skolehelsetjeneste, sykehjemsforskriften, forskrift om sykepleietjeneste, forskrift om habilitering og rehabilitering og revidert internkontrollforskrift er eksempler på forskrifter som det vil være naturlig å gjennomgå. Flere av forskriftsendringene vil forutsette ytterligere utredning.

Allmennleger

Allmennleger ivaretar legeoppgaver innen mange deltjenester i kommunen. De vanligste er fastlegeordningen, legevakt, helsestasjons- og skolehelsetjeneste og legetjenester i sykehjem. Det er vanlig at én og samme lege deltar på flere områder. Bl.a. har fastleger plikt til å delta i legevakt, og de kan pålegges å utføre allmennlegeoppgaver utenfor legevakt og fastlegeordningen i inntil 7,5 time per uke.

Om lag 57 pst. av landets fastleger er spesialister i allmennmedisin. De senere årene har andelen vært synkende. Om lag 20 pst. av de øvrige fastlegene er under spesialisering. Det er mer usikkert hvor høy andel spesialister i allmennmedisin det er som utfører øvrige legeårsverk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Spesialistene i allmennmedisin utgjør den medisinskfaglige spisskompetansen i kommunen. En heving av kompetansen hos allmennlegene vil bidra til økt kvalitet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Mange kommuner stiller ingen kompetansekrav når de utlyser ledige fastlegestillinger, fordi de har erfart at det er vanskelig å få søkere. Rekrutteringsproblemer gjør også at mange kommuner har utstrakt bruk av vikarleger og turnusleger.

Kompetansekravene til legene varierer med om tjenesten helt eller delvis er finansiert av folketrygden. Det er ingen kommunale legeoppgaver som krever at legen skal være spesialist i allmennmedisin. For å kunne arbeide ved et sykehjem er det tilstrekkelig å være autorisert lege. For å ha rett til å utløse trygderefusjon må legen ha gjennomført tre år med veiledet tjeneste eller være under veiledning, jf. forskrift om veiledet tjeneste. Det formelle kravet til kompetanse har følgelig ingen direkte sammenheng med kompleksiteten i pasientbehandlingen. Det er grunn til å tro at leger gjennom grunnutdanningen alene, ikke får den kompetansen som er nødvendig for å sikre tilstrekkelig kvalitet.

Leger som ønsker å spesialisere seg innen allmennmedisin, må følge et strukturert videreutdanningsløp som i dag strekker seg over fem år. Ett av årene er sykehustjeneste. De øvrige fire årene består av allmennlegearbeid. Legen må gjennomføre kurs og motta veiledning gjennom å delta i kollegagrupper. Allmennleger må videre resertifisere seg hvert femte år for å forbli spesialist i allmennmedisin. Fastleger/legevaktsleger som er spesialister i allmennmedisin, utløser høyere refusjonstakster enn fastleger som ikke er spesialister.

Det å være spesialist i allmennmedisin er i dag først og fremst et konkurransefortrinn for leger som ønsker å jobbe i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det er legen selv som bestemmer om hun/han ønsker å spesialisere seg. En tilsvarende frivillighet gjelder ikke for leger i sykehus.

Regjeringen ønsker å stille krav om at alle leger som jobber klinisk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, enten er spesialister i allmennmedisin eller under spesialisering, og vil utrede konsekvensene av dette. Om det skal stilles krav om resertifisering, som i dag, må også utredes. En viktige faktor i en slik utredning vil være konsekvensene for rekruttering av leger. Vurdering av særskilte tiltak for å sikre tilstrekkelig legedekning i distriktene vil derfor inngå i utredningen.

Beslutningsstøtte, kunnskapsstøtte, kompetansedeling og veiledning

Kommunale helse- og omsorgstjenester er et stort og sammensatt tjenestefelt med store krav til kompetanse og behov for beslutningsstøtte, kunnskapsstøtte, kompetansedeling og veiledning. Veiledere og retningslinjer omtales nærmere i kapittel 17 om kvalitet og pasientsikkerhet. Elektronisk beslutningsstøtte omtales nærmere i kapittel 18 om digitale verktøy i helse- og omsorgstjenesten.

Kompetansedeling og veiledning

Veiledning og kompetansedeling bidrar til bedre samhandling og kompetansebygging. Kompetansedeling innebærer utveksling av kunnskap og erfaring mellom bidragsyterne. Dette kan gjøres på ulike måter og innenfor ulike rammer. Veiledning er en målrettet aktivitet der veilederen har et meransvar for kvaliteten i samtaleforløpet. Veiledning vil i mange tilfeller være sammenfallende med kompetansedeling, men kompetansedeling er et videre begrep enn veiledning.

I oppdragsdokumentet for 2015 fikk de regionale helseforetakene i oppdrag å utvikle strategier for kompetansedeling og kompetanseutveksling med samarbeidspartnere, herunder kommunene i regionen.

Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten har veiledningsplikt overfor kommunale helse- og omsorgstjenester. Helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten har ingen slik veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten. En speiling av spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester ble foreslått av Wisløff-utvalget i NOU 2005: 3 Fra stykkevis til helt.

Tiltaket likestiller de to nivåene i lovverket og synliggjør at kompetansen i kommunen verdsettes like høyt som kompetansen i spesialisthelsetjenesten. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten har kompetanse som er verdifull for spesialisthelsetjenesten på en rekke områder. Den kommunale breddekompetansen blir stadig viktigere i møte med det økende antallet brukere med store og sammensatte behov, og kommunalt helse- og omsorgspersonell vil ofte ha kunnskap om den enkelte pasient som er avgjørende for å yte gode, individuelt tilrettelagte og ikke minst helhetlige tjenester også i spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten mangler i mange tilfeller kunnskap om tjenestetilbudet i kommunale helse- og omsorgstjenester. Regjeringen vil på denne bakgrunn utrede en endring i helse- og omsorgstjenesteloven, slik at kommunene får en veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten.

Erfaringsmessig er det en stor fordel for begge nivåer dersom veiledningsplikten settes i system og planlegges. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten bør også utvikle ordninger for å dele kurs og ha felles opplæring. F.eks. har Helse Sør-Øst RHF og KS et samarbeidsprosjekt om kunnskapsutveksling basert på e-læring. Prosjektet skal gi anbefalinger for hvordan det kan legges til rette for et systematisk og gjensidig samarbeid om e-læring og kunnskapsutveksling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Videre er formålet å bidra til økt kvalitet i opplæringen i helsesektoren samt bidra til en utvikling der samarbeid på tvers er en naturlig del av opplæringspraksis.

Den silobaserte organiseringen av den kommunale helse- og omsorgstjenesten bidrar til liten flyt av kompetanse på tvers av faggrupper. Det er kommunen på sentralt nivå som har mulighet og myndighet til å gjøre noe med dette. Regjeringen vil derfor vurdere en plikt for kommunene til å sørge for kompetansedeling innad og mellom de helse- og omsorgstjenester som kommunen har ansvar for. Det skal i den forbindelse vurderes om pedagogiske virkemidler kan være et egnet alternativ til pliktbestemmelse. Dette vil tydeliggjøre kommunens ansvar for helhetlige og koordinerte tjenester.

Kompetansesentre

De regionale og nasjonale kunnskaps- og kompetansesentrene utenfor spesialisthelsetjenesten utgjør en sentral del av nasjonale myndigheters satsing på å styrke kompetansen i helse- og omsorgstjenestene, barnevernet og andre sektorer. Det arbeides med en gjennomgang av sentrene knyttet til samfunnsoppdrag, organisering og finansiering. Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har utarbeidet en rapport om samfunnsoppdraget. Rapporten har vært på høring. Regjeringen vil arbeide videre med løsninger som skal sikre bedre utnytting av ressursene, og som gjør det lettere for kommunene å henvende seg til sentrene for å søke bistand, råd og veiledning.

15.4 Forskning og innovasjon

Forskning og innovasjon skal bidra til utvikling av fremtidens helse- og omsorgstjeneste. De kommunale helse- og omsorgstjenestene har behov for et styrket kunnskapsgrunnlag med bedre kunnskap om både tjenesteinnhold og tjenestekvalitet, organisering, styring og ledelse og effekter av nye arbeidsformer og faglige tilnærminger. Det er også behov for kunnskap om status og utvikling av den uformelle omsorgen fra pårørende og frivillige.

For å legge til rette for kunnskapsbaserte tjenester trengs relevant og praksisnær forskning av god kvalitet. Samarbeid på tvers av fagfelt, enheter og miljøer er sentralt. I dag eksisterer det en rekke fagmiljøer/enheter rettet inn mot ulike deler av tjenesten. Eksempler er de fire allmenmedisinske forskningsenhetene som fokuserer på allmennmedisinske problemstillinger, de fem sentrene for omsorgsforskning som er rettet inn mot omsorgstjenestene, mens det femårige programmet FYSIOPRIM forsker på problemstillinger relatert til muskel- og sjelettsykdommer i primærhelsetjenesten. Dette viser at mange enheter er rettet inn mot avgrensede områder, mens pasientene ofte har sammensatte behov som krever en bredere, tverrfaglig tilnærming. Enheter og miljøer for forskning bør i større grad være tverrfaglige. Større tverrfaglige miljøer og enheter vil legge til rette for bedre bruk av forskningsinfrastruktur og skape mer robuste forskningsmiljøer.

Kommuneledelsen har et ansvar for at den lovpålagte plikten om medvirkning til og tilrettelegging for forskning faktisk blir overholdt.

Brukermedvirkning i forskning og innovasjon kan bidra til å møte brukernes behov på en best mulig måte og gjøre tjenestene bedre. Det er derfor viktig at brukeren involveres i hele prosessen, fra idé til implementering.

Regjeringen vil legge til rette for at deler av forskningsinnsatsen i større grad rettes mot prioriterte behov for å styrke beslutningsgrunnlaget i tjenesten. Slike behov kan identifiseres gjennom systematiske kunnskapsoppsummeringer, ved å vurdere sykdomsbyrde opp mot hvilke temaer forskningsmidlene brukes til, og gjennom innspill fra tjenesten, brukere, forvaltningen og beslutningstakere. Helse- og omsorgsdepartementet har lagt føringer om at deler av forskningsmidlene fra departementet til Norges forskningsråd (NFR) i større grad rettes mot slike identifiserte behov. Dette følges opp ved å innføre et nytt virkemiddel i NFR, kalt behovsidentifisert forskning, som skal supplere dagens modell for utlysning av forskningsmidler. Konkret innebærer behovsidentifisert forskning at en andel av midlene under programmene som departementet finansierer, reserveres til formålet og lyses ut etter en egen modell. Det må derfor etableres systemer for brukerinvolvering, kunnskapsinnhenting, spissing av problemstillinger, evaluering og prioritering av hvilke problemstillinger det bør forskes på. Nytte og kvalitet vil bli vurdert likt ved behandling av søknadene.

For å bidra til kunnskapsspredning og implementering av ny kunnskap og nye løsninger er det etablert utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester i hvert fylke og fem sentre for omsorgsforskning tilknyttet høgskoler eller universitet som utdanner helse- og sosialpersonell. De fylkesvise utviklingssentrene er pådrivere for forskning, fagutvikling og gode læringsmiljøer. Kommuner med utviklingssentre inngår i et felles nettverk, og er knyttet opp til de regionale sentrene for omsorgsforskning, som skal bidra til å styrke praksisnær forskning og utvikling på feltet og drive forskningsformidling og kompetanseheving overfor kommunene.

HelseOmsorg21 – et kunnskapsløft for kommunene

Helse- og omsorgsdepartementet tok våren 2013 initiativ til å utforme en helhetlig strategi for forskning og innovasjon innenfor helse og omsorg, HelseOmsorg21. Målet med strategien er å bidra til en kunnskapsbasert helse- og omsorgstjeneste kjennetegnet av kvalitet, pasientsikkerhet og effektive tjenester. HelseOmsorg21 ble overlevert regjeringen i juni 2014. Målbildet for strategien er tredelt. Den skal gjennom forskning og innovasjon bidra til god folkehelse, grensesprengende forskning og næringsutvikling, og nasjonal, økonomisk utvikling. Ti brede strategiske områder er prioritert i strategien: (i) økt brukermedvirkning, (ii) helse og omsorg som næringspolitisk satsingsområde, (iii) kunnskapsløft for kommunene, (iv) helsedata som nasjonalt fortrinn, (v) bedre klinisk behandling, (vi) effektive og lærende tjenester, (vii) å møte de globale helseutfordringene, (viii) høy kvalitet og sterkere internasjonalisering, (ix) utvikling av de menneskelige ressursene og (x) strategisk og kunnskapsbasert styring.

Hver av satsingene inneholder et sett med anbefalte tiltak og forslag til hvordan disse kan iverksettes. Strategien skal bidra til å skape en målrettet, helhetlig og koordinert tverrsektoriell nasjonal innsats for forskning, utvikling og innovasjon innen helse og omsorg. Anbefalingene er godt forankret hos brukere, næringsliv, tjenesten, akademia m.fl. gjennom en inkluderende innspillsprosess. Områdene er i tråd med identifiserte behov og politiske føringer for forsknings- og innovasjonspolitikken og sektorpolitikken.

Det påpekes i strategien at kommunesektoren trenger sterke og tilgjengelige forsknings- og innovasjonsmiljøer å samarbeide med, behov for tiltak for å sikre at forsknings- og innovasjonsmiljøene når en levedyktig størrelse, at det må utvikles gode og målrettede forskningsnettverk innenfor de ulike fagområdene og tydelige arenaer for implementering, forsøk og kunnskapsformidling.

HelseOmsorg21-strategien foreslår et kunnskapsløft for kommunene som én av fem hovedprioriteringer. Forslagene om et kunnskapsløft for kommunene er fordelt på tre områder: 1) et løft for innovasjon og forskning for, i, med og på kommunene, 2) strukturer for forsknings- og utviklingsarbeid (FoU) – samarbeid, kompetanse og infrastruktur, 3) tydeliggjøring av det kommunale forskningsansvaret.

Regjeringen la høsten 2014 frem Meld. St. 7 (2014–2015) Langtidsplan for forskning og høyere utdanning. I meldingen legges kursen for prioritering av forskning og høyere utdanning de neste ti årene. Målet er å styrke Norges konkurransekraft og innovasjonsevne, løse store samfunnsutfordringer og utvikle fremragende fagmiljøer. Regjeringen slår fast at de offentlige bevilgningene til forskning og utviklingsarbeid skal tilsvare 1 pst. av BNP, og tar sikte på at målet kan nås i 2019/2020. I Langtidsplanen gir Regjeringen støtte til hovedinnretningen på HelseOmsorg21-strategien og vil høsten 2015 legge frem en egen handlingsplan som konkretiserer hvordan regjeringen vil følge opp de ti satsingsområdene i HelseOmsorg21-strategien. Arbeidet koordineres med oppfølgingen av langtidsplanen.

Innovasjon

Innovasjon er et virkemiddel for å fornye, forenkle og forbedre tjenestene. Innovasjonsbegrepet benyttes først når løsningen i form av nye tjenester og produkter er tatt i bruk. Innovasjon betegner noe som er nytt, nyttig og nyttiggjort.

Innovasjonspolitikk innebærer å utvikle en lærende offentlig sektor. Samspill mellom ulike aktører skaper grunnlag for utvikling av ny kunnskap som kan omsettes til nye produkter, tjenester eller arbeidsmetoder. Jo bedre de offentlige aktørene er til å skape nettverk som gir aktørene tilgang til ulike partnere, kunnskap og kompetanse, jo større er mulighetene for å lykkes.

Kommunene er sentrale aktører i et innovasjonssystem som skal gå på tvers av alle formelle og uformelle aktører. Innovasjonsarbeidet i helse- og omsorgstjenestene bør skje som en del av en helhetlig innovasjonssatsing i kommunesektoren. Leverandørutvikling er en del av innovasjonsarbeidet. Det innebærer samspill mellom det offentlige og leverandørene, hvor det offentlige tilrettelegger anskaffelsesprosesser som kan utfordre og utvikle leverandørmarkedet. Nasjonalt program for leverandørutvikling skal bidra til at offentlige anskaffelser i større grad stimulerer til innovasjon og verdiskaping. Programmet startet i 2010 og varer i fem år. Næringslivets Hovedorganisasjon og KS er initiativtakere til programmet som gjennomføres med et partnerskap av nasjonale innovasjonsaktører, statlige virksomheter, større kommuner og næringsliv.

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør arbeide med innovasjon langs en vertikal og en horisontal akse. Vertikal innovasjon beskriver innovasjonsarbeidet som foregår innenfor et fagområde på tvers av forvaltningsnivåene, og i samarbeid med forskningsmiljøer og næringslivet. For helse- og omsorgsområdet betyr det at innovasjon må skje på tvers av spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, slik det er i samhandlingsreformen. Horisontalt må det foregå i mellomrommene mellom kommunale deltjenester og virksomhetsområder, og mellom kommunen som forvaltning og kommunen som lokalsamfunn.

De viktigste grepene for å øke innovasjonsarbeid og innovasjonsevne i tjenesten handler om å forsterke de kommunale helse- og omsorgstjenestenes forsknings- og utviklingsinfrastruktur. Arbeidet bør involvere etablerte innovasjons- og forskningsinstitusjoner som Forskningsrådet, Innovasjon Norge, Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi) og InnoMed og ta i bruk deres virkemidler i arbeidet med å utvikle morgendagens løsninger. Det er også behov for å styrke forsknings-, innovasjons- og utviklingsarbeidet i kommunene. Som en oppfølging av HelseOmsorg21 har Helsedirektoratet fått i oppdrag å utarbeide en veileder for tjenesteinnovasjon i samarbeid med InnoMed, Norsk design- og arkitektursenter (DogA), Innovasjon Norge og Forskningsrådet. Regjeringen vil vurdere nye tiltak gjennom oppfølgingen av HelseOmsorg21.

16 Ledelse

God ledelse er avgjørende for å skape pasientens helsetjeneste. Pasienten og brukeren skal oppleve helse- og omsorgstjenester av høy kvalitet som er helhetlige og koordinerte, ikke som enkeltstående leverandører i en oppdelt tjeneste. De skal bli lyttet til og få delta i beslutninger om dem selv. Dette stiller høye krav til ledelse og styring i en stor og stadig mer kompleks sektor. Det er ikke nok at den enkelte tjenesteyter eller deltjeneste leverer faglig gode tjenester. Det kreves god ledelse på alle nivåer og tydelige ledelses- og styringslinjer, fra øverste ledelse, dvs. kommunestyret og administrasjonssjef (rådmann), til ledere i utøvende enheter. Ledelse i kommunene er nær knyttet til lokalpolitisk ledelse. Balansen mellom nasjonale anbefalinger og lokale beslutninger og muligheter krever forståelse for politiske prosesser. Samtidig er lederrollen faglig utfordrende og krever kunnskap om bl.a. tjenestenes innhold, brukernes behov og folkehelsekunnskap.

I sum er det store lederutfordringer i sektoren, og mye tyder på at mange ledere i dag ikke får dette godt nok til. Det kan skyldes lederkompetansen, men sektoren er også kjennetegnet ved at det er få ledere, og at det er vanskelig å rekruttere til lederstillinger.

Regjeringen vil bidra til bedre ledelse både ved at krav til ledelse blir tilstrekkelig tydelig, og ved at lederkompetansen styrkes. Tiltak vil omfatte å tydeliggjøre krav til ledelse i forskrift, bedre tilgang til relevante lederutdanninger, samarbeid med spesialisthelsetjenesten og å utarbeide en veileder for kommunens oppfølging av private aktører med driftsavtale.

16.1 Status og utfordringer

Det foregår mye godt arbeid i kommunene, men det er også flere utfordringer. Helsetilsynet har flere ganger pekt på utfordringer knyttet til styring og ledelse. Tilsyn tyder på at det er mangelfull kvalitetssikring og kontroll, jf. Helsetilsynets tilsynsmelding for 2013 (Helsetilsynet 2014), og at arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet er for dårlig forankret i ledelsen. Også brukere og pårørendes tilbakemeldinger tyder på svikt i styring og ledelse.

Det kan være mange grunner til en slik svikt. Svikt skjer ofte i vekslingsfeltene mellom deltjenester og mellom tjenestenivå. Funn fra tilsyn tyder på at ledelse og internkontroll i for stor grad er overlatt til den enkelte virksomhet, og at det er for få tiltak for å sikre koordinering på tvers. Funn og erfaringer fra tilsyn viser at mange kommuner arbeider med utviklings- og forbedringsarbeid for å sikre god styring, men at det gjenstår arbeid med å omsette arbeidet i praksis. Riksrevisjonens undersøkelse av kommunenes styring og kontroll med tjenester etter nasjonale mål (Dokument 3:7 (2012–2013)), viser at alle kommunene i undersøkelsen hadde etablert et internkontroll- og kvalitetskontrollsystem, men de ansatte hadde varierende kjennskap til systemet på grunn av manglende opplæring. Undersøkelsen viste også at kommunene har utarbeidet systemer for avvikshåndtering, men at det var en klar underrapportering av avvik. Det ser ut til at utfordringen ligger både i å skape forståelse for plikten til å ha internkontroll og å gjennomføre denne plikten, som gjelder på alle nivåer, fra kommunens sentrale ledelse til der pasienten møter tjenesten.

Kommunens sentrale ledelse

Det er kommunen som har ansvar for å sørge for nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester til alle som oppholder seg i kommunen. Samlet sett skal kommuneledelsen sørge for at helse- og omsorgstjenesten oppfyller kommunens lovpålagte plikter. Når loven legger ansvaret til kommunen, betyr det kommunestyret og administrasjonssjefen (rådmannen) som øverste ansvarlige. I kommuner, som i sykehus, har lederen på hvert nivå ansvar for både tjenestenes kvalitet og for økonomi-/ressursstyring. I tråd med dette prinsippet ble kommuneoverlegens rolle endret fra medisinskfaglig ansvarlig til rådgiver i 1995, for å presisere at det samlede ansvaret ligger ett sted, nemlig hos den øverste ledelsen i kommunen.

Kommunen (kommunestyret og administrasjonssjefen) kan delegere myndighet, men ikke ansvaret de er pålagt i lov. Ansvaret innebærer blant annet å sørge for at tjenestene er godt ledet og koordinert. Kommunen står i stor grad fritt til hvordan den organiserer tjenestene. Den står også fritt til om den vil ansette personell og drifte tjenestene selv eller kjøpe fra private. Det betyr at lederlinjer varierer avhengig av lokale løsninger.

God ledelse handler generelt om å sette mål og sørge for at man oppnår ønskede resultater. Det handler om å planlegge, gjennomføre, evaluere og eventuelt korrigere tiltak som får tjenestene til å utvikle seg på en god måte. Det handler om personal- og organisasjonsledelse. Kommunen må sikre at det legges planer for kapasitet og kompetanse i tråd med befolknings- og sykdomsutvikling i kommunen. Det må etableres rutiner for samhandling mellom deltjenester, inngås avtaler om samhandling med spesialisthelsetjenesten og etableres kompetansedeling og informasjonsutveksling mellom deltjenester. Private med avtale må følges opp slik at de leverer tjenester i tråd med nasjonalt fastsatte og lokalt avtalte krav. Krav om forsvarlighet innebærer at både den enkelte deltjeneste og helheten i tjenestetilbudet er utformet for å kunne håndtere dagens og fremtidens oppgaver. I dette inngår systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet, som er et ansvar for ledere på alle nivåer i tjenesten. Kommuneledelsen har også ansvar for å sikre at helse- og omsorgstjenestene koordineres med andre kommunale (og fylkeskommunale) tjenester, som skole, barnehage, barnevern, tannhelse osv. Ledelsen skal legge til rette for brukermedvirkning i alle disse prosessene.

Helsetilsynets funn og brukernes opplevelser tyder på at den kommunale ledelsen av helse- og omsorgstjenestene i dag ikke fungerer godt nok. Det kan synes som det ikke er tilstrekkelig forankret i kommuneledelsen at de har et samlet ansvar for innholdet i de tjenestene som leveres. En undersøkelse NORUT har utført for KS, viser at mange kommuner mener de ikke er ansvarlige for innholdet i fastlegenes tjenester (Gaski og Abelsen 2013). Fastleger forteller at de har jobbet i en og samme kommune i flere tiår uten at kommunene har tatt initiativ til dialog om innholdet i praksisen de driver. Selv om den enkelte tjenesteyter har et selvstendig ansvar for å yte et forsvarlig tilbud, har kommunen det øverste ansvaret for å sørge for nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen. Dette gjelder uavhengig av om kommunen ansetter personell eller inngår avtaler med private tjenesteytere. For å ivareta ansvaret må kommunen ha informasjon om at tjenestene som leveres er i tråd med de pliktene utøverne har ifølge lov, forskrift og avtaler. Det krever dialog og oppfølging. Kommuneledelsen har plikt til å ha et internkontrollsystem, og må også sikre at de kommunen inngår avtale med har et internkontrollsystem. Samtidig må kommunen legge til rette for at de private kan ivareta sitt ansvar. Det betyr at de må sikre dem rammebetingelser som gjør det mulig å yte gode tjenester, blant annet ved å etablere samarbeidsrutiner og informasjonsutveksling mellom de private med avtale og andre tjenesteytere i kommunen og spesialisthelsetjenesten. Det er likevel noen særlige utfordringer knyttet til ledelsen av fastleger og avtalefysioterapeuter sammenliknet med andre private leverandører.

Mange kommuner har organisert seg i form av den såkalte 2-nivåstrukturen som har vært vanlig siden 1990-tallet. Det innebærer at mange kommuner, i motsetning til sykehusene, bare har en økonomisk administrativ ledelse på administrasjonssjefsnivå og ingen felles helsefaglig ledelse. I følge spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 andre ledd skal en sykehusleder utpeke medisinskfaglige rådgivere dersom kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig. Eier og ledelse av sykehus må også vurdere om kravet til forsvarlighet ivaretas gjennom det styringssystemet som er etablert, eller om det er nødvendig med medisinskfaglige rådgivere på ulike nivåer, jf. rundskriv I-9/2002 om ledelse i sykehus. Tilsvarende bør gjelde i kommunene. Det innebærer at dersom administrasjonssjefen ikke selv har medisinsk-/helsefaglig kompetanse, må vedkommende utpeke en eller flere faglige rådgivere. Administrasjonssjefen kan benytte kommunelegen, som i følge kommunal helse- og omsorgstjenestelov og folkehelseloven er medisinskfaglig rådgiver i kommunen, eller andre. Personen kan gis en formell rolle i administrasjonssjefens stab, noe som vil kunne lette utøving av faglig ledelse av tjenesten på vegne av administrasjonssjefen. Tilsvarende bør vurderes på andre ledernivåer i kommunens helse- og omsorgstjeneste.

Praksisen med å overlate ansvaret for det faglige innholdet til den enkelte deltjeneste må forstås i historisk perspektiv. Tidligere ble kvalitet i langt større grad ivaretatt ved å sikre faglig kvalitet hos den enkelte tjenesteyter. Slik er det ikke lenger. Ideen om den enkeltes faglige autonomi og faggruppes autonomi lever imidlertid videre og har bidratt til den organisatoriske fragmenteringen og ledelsesutfordringene i kommunene. En annen viktig faktor er avtalesystemet for leger og fysioterapeuter. Samtidig er det tegn på at kommunale ledere i større grad engasjerer seg i ledelse av helse- og omsorgstjenestene etter at samhandlingsreformen ble iverksatt. Dette kan bl.a. skyldes nye oppgaver knyttet til å inngå samarbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten og de økonomiske virkemidlene som ble tatt i bruk i reformen.

Ledelse av fastleger og avtalefysioterapeuter

Nesten alle fastleger og flertallet av fysioterapeutene i kommunene er private aktører med drifts-/fastlegeavtale. Dette er individuelle, tidsubegrensede avtaler mellom kommunene og den enkelte tjenesteyter. De individuelle avtalene har imidlertid normalt lite innhold. Mesteparten av reguleringen er gitt i en sentral rammeavtale mellom KS og Legeforeningen/Norsk Fysioterapeutforbund. Aktiviteten finansieres i stor grad av staten gjennom folketrygden og forhandles derfor mellom staten, KS og fagforeningene. For fastlegene finnes også regulering i forskrift.

Dette avtalesystemet vanskeliggjør styring og ledelse fra kommuneledelsens side. Kommunene opplever liten mulighet til å påvirke innholdet i tjenestene og dreie dette i tråd med behov. De har også svært begrensede muligheter til å si opp avtaler. Når avtalene er tidsubegrensede og derfor ikke reforhandles regelmessig slik som ved kjøp/anbud, er kommunene avhengige av dialog og enighet. Dette er krevende. Det mangler også gode registerdata for oppfølging og styring. Samtidig synes det som den muligheten som finnes for faglig dialog og styring gjennom oppfølging av de fastsatte nasjonale krav til innholdet i tjenestene (fastlegeforskriften) ikke er tilstrekkelig utnyttet av kommunene.

En del av fastlegene har en såkalt 8.2-avtale om at kommunen stiller med kontor, utstyr, hjelpepersonell mv., jf. rammeavtalens punkt 8.2. Legen driver fortsatt selvstendig næringsvirksomhet, men mottar ytelser fra kommunen mot avtalt betaling. Ordningen gir kommunene større mulighet til innflytelse over legenes virksomhet.

Mens leger og fysioterapeuter før jobbet i solopraksiser, jobber de i dag normalt flere sammen i gruppepraksiser/institutter. At de fortsatt har individuelle avtaler motvirker felles ledelse av det enkelte legekontor/fysikalske institutt, fordi den enkelte er ansvarlig for sine tjenester i følge avtaler og regelverk. Likevel samarbeider tjenesteyterne internt stadig mer. Da trengs rutiner og ledelse. At det ikke finnes ett ansvarspunkt for legekontorets samlede virksomhet eller det fysikalske instituttet gjør det mer komplisert for kommuneledelsen å forholde seg til virksomhetene og for omgivelsene å samhandle med dem.

Ledelse av legevakt

Som det fremgår av kapittelet om øyeblikkelig hjelp, er det store kvalitets- og bærekraftutfordringer knyttet til legevakten. Utfordringene er både knyttet til rekruttering, kompetanse, utstyr, organisering og tilgjengelighet. Legevaktarbeid er faglig krevende. Det er en beredskapstjeneste som må treffe avgjørelser og handle raskt, og ofte må legen treffe beslutninger alene. På tross av dette synes det som kommunene i for liten grad har tatt inn over seg sitt ansvar for ledelse og internkontroll av denne tjenesten. I mange kommuner finnes f.eks. ingen oversikt over hvilke leger som til enhver tid ivaretar legevakt, og vikarer deltar uten opplæring i lokale forhold og rutiner. Mange steder ivaretas ikke kravet om samtrening med spesialisthelsetjenesten.

Krav til organisering og kompetanse i legevakt går frem av akuttmedisinforskriften, som nylig er revidert. En tilfredsstillende utvikling fremover forutsetter en langt tydeligere kommunal ledelse enn det man har sett mange steder frem til nå.

Ledelse av hjemmetjenester og sykehjem

Hjemmetjenestene og sykehjem yter tjenester med stort personellbehov for å dekke døgnkontinuerlig drift. Mange ansatte arbeider deltid, og innslaget av ufaglærte er høyt. Samtidig er dette en faglig krevende virksomhet. Brukerne har store og sammensatte helsefaglige problemer, og deler av de tjenestene brukerne har behov for, bl.a. legetjenester, leveres av personell som lederen av hjemmetjenestene og ev. sykehjemmet ikke er linjeleder for. Mange ganger leveres legetjenestene av en rekke ulike leger/fastleger, som heller ikke seg i mellom er samordnet/har felles rutiner og prosedyrer. Likevel har lederen ansvar for den faglige kvaliteten og pasientsikkerheten i tjenesten. Det er derfor behov for et godt styringssystem i form av rutiner, faglige prosedyrer og gode avvikssystemer. Lederen har ansvar for å hente inn den kompetansen, f.eks. de medisinskfaglige råd som er nødvendig, for å utøve sin lederrolle og for å etablere de styringssystemene som er nødvendige for å oppfylle de krav som gjelder. Kommuneledelsen må vurdere om kravet til forsvarlighet ivaretas gjennom det styringssystemet som er etablert, eller om det er nødvendig med medisinskfaglige rådgivere på ulike nivåer.

16.2 Vurdering og veien videre

Lederansvar og lederferdigheter forutsetter reelle muligheter og virkemidler til å utøve ledelse. Det er primært et ansvar for kommunen å sørge for at lederne har riktig kompetanse. Samtidig kan staten bidra til å gi ledere verktøy og nødvendig administrativ lederstøtte slik at de kan utøve ledelse på en god måte.

Kompetansetiltak for ledere i kommunen

I kvalitetsavtalen mellom regjeringen og KS er ett av tiltakene å styrke lederkompetansen. Regjeringen vil videreføre satsningen på ledelse i kvalitetsavtalen. Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å sørge for å etablere en lederutdanning i den kommunale og fylkeskommunale helse- og omsorgstjenesten. Som del av arbeidet har Arbeidsforskningsinstituttet kartlagt eksisterende lederutdanninger og sett på behovet for en ny utdanning.

Ledelse er et innsatsområde både i Kompetanseløftet 2015 og regjeringens satsning på rus og psykisk helse. Som del av Kompetanseløftet 2015 kan én eller flere samarbeidende kommuner bestille skreddersydd lederutdanning for helse- og omsorgssektoren. Det er Høgskolen i Hedmark i samarbeid med Ressurssenter for omstilling i kommunene og Fagakademiet som står for tilbudet. Så langt er det om lag 100 kommuner, som har deltatt i opplegget som består av samlinger og arbeid mellom samlingene. Muligheten for skreddersøm gjør at Helsedirektoratet vurderer utdanningen som vellykket. Kommuner som har deltatt med flere personer på tvers av tjenesteområder, rapporter om bedre samhandling og at kompetanseheving kommer alle deler av tjenesten til gode.

Veileder for oppfølging av fastleger og avtalefysioterapeuter

For å gi kommunen et verktøy til å lede bl.a. fastleger og fysioterapeuter med avtale, vil regjeringen utarbeide en veileder for oppfølging av private aktører med driftsavtale. Veilederen skal sette kommunene bedre i stand til å utnytte de private aktørenes ressurser. Aktuelt innhold er informasjon om relevant lov- og regelverk, og råd til kommunene om hvordan private aktører med fastlege-/driftsavtale kan bli en integrert del av kommunale helse- og omsorgstjenester.

Faglig ledelse og veiledning av fastleger/primærhelseteam

I tillegg til den mer formelle oppfølgingen som regelverk og avtale mellom tjenesteyteren og kommunen både gir mulighet for og forutsetter, ligger det et potensiale for kommunen for ledelse gjennom faglig dialog og veiledning.

Helsedirektoratet utgir årlig en rekke faglige veiledere for å rådgi kommuner og tjenesteytere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten i hva som er god praksis og nasjonale faglige retningslinjer for å normere praksis. Gjennom arbeid for å implementere veiledere og retningslinjer kan kommuner komme i faglig dialog med egne ansatte og med private tjenesteytere. Helsepersonell er ofte villige til å endre egen praksis hvis de ser at denne avviker fra hva som anses som god praksis og fra hva deres kolleger gjør. Bruk av faglige retningslinjer som verktøy for faglig oppfølging vil bli omtalt i ovennevnte veileder.

En annen viktig arena for å bruke faglig dialog mellom helsepersonell til å lede og utvikle tjenestene, er i grenseflaten mellom de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten. Allerede i dag finnes det ulike arenaer for denne typen samhandling mellom nivåene, både på individnivå og på systemnivå. Et eksempel på det siste er de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetakene, og den plikten spesialisthelsetjenesten har til å gi råd og veiledning til de kommunale helse- og omsorgstjenestene ved behov. Det vises til nærmere omtale i kapittel 15.

Fastleger som er spesialister i allmennmedisin gjennomgår et strukturert utdanningsløp over fem år. Et viktig element i dette utdanningsløpet er deltakelse i kollegagrupper med en veileder til stede. Gjennom samtale og kunnskapsdeling mellom kollegaer i samme situasjon ligger det et stort potensiale for læring, og for faglig samstemming. Kommunene kan gjennom dialog med egne fastleger benytte dette til faglig utvikling. Ved å etablere arenaer for samarbeid mellom kollegaer vil ubegrunnet variasjon kunne reduseres.

Regjeringen vil vurdere å forsterke og sette slike tiltak i system. Kollegagrupper der fastleger/medlemmer i primærhelseteam møtes trenger ikke være knyttet til formelle utdanningsløp. Kollegagrupper bør være en jevnlig hendelse der ulike temaer tas opp, som f.eks. nye faglige retningslinjer, henvisningspraksis, legemiddelforskrivning og behandling og oppfølging av de store pasientgruppene. Helsedirektoratet vil få i oppdrag å utarbeide forslag til hvilke temaer som kan være gjenstand for diskusjon i slike kollegagrupper. Både KS og helseforetakene skal involveres i arbeidet for å sikre forankring hos berørte parter.

I tillegg vil de regionale helseforetakene få i oppdrag å utvikle arenaer for systematisk kompetanseoverføring mellom nivåene innen helse- og omsorgstjenestene. KS skal involveres i dette arbeidet.

Kommunens plikt til å føre internkontroll

Kommunens plikt til internkontroll er regulert i lov og forskrift. Pedagogiske virkemidler er viktig for bl.a. å gjøre innholdet i regelverket kjent. Det er samtidig viktig med tydelige krav til ledelse, styring og kontroll. Regjeringen vil tydeliggjøre krav til kommunens styring og kontroll av helse- og omsorgstjenestene. Det skal bl.a. skje ved å revidere dagens internkontrollforskrift. Kravene til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet skal tydeliggjøres.

Helseanalyser som styringsverktøy

Kommunens ansvar for å ha oversikt over befolkningens helsetilstand og faktorer som påvirker denne, følger av lov om folkehelsearbeid. Helse- og omsorgstjenestene skal etter helse- og omsorgstjenesteloven bidra i kommunens helsearbeid, herunder til oversikten over helsetilstand og påvirkningsfaktorer. Oversikten skal danne grunnlag for planlegging og utforming av kommunens tilbud innen helse- og omsorgstjenester. Oversikten skal inneholde faglige vurderinger av årsaksforhold og konsekvenser. Dette krever nødvendig kompetanse.

Kommunal sektors arbeid med å utarbeide gode helseanalyser og bruke disse aktivt i sin ledelse av den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør styrkes. Dette er nærmere omtalt i Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter. Kommunereformen vil kunne legge bedre til rette for gode fagmiljøer i kommunene til å foreta helseanalyser, samtidig som det vil være et større behov for en felles analyse som grunn for kommunens virksomheter. Mulighetene for å kunne gjøre helseanalyser vil bero på tilgangen til relevant statistikk og styringsdata. Det vises til kapittel 19 om kommunalt helse- og omsorgstjenesteregister.

Samarbeid med spesialisthelsetjenesten

Helse- og omsorgstjenesten i kommunen har mange av de samme ledelsesutfordringene som spesialisthelsetjenesten. Samhandling forutsetter samhandlingskompetanse og felles forståelse av utfordringene og samfunnsoppdraget. Dette innebærer en felles oppfatning om prioritering av pasienter og forståelse av hva det er behov for i kommunen for å ivareta pasientene.

Regjeringen vil legge til rette for et samarbeid mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten om ledelse. KS skal involveres i arbeidet. For at samarbeidet skal være mest mulig hensiktsmessig, er det viktig at sentrale parter på begge nivåer er involvert. Det vil være nyttig å dele erfaringer og konsepter innen ledelse på tvers av ulike deler av helse- og omsorgstjenesten. De lovpålagte samarbeidsavtalene mellom kommuner og sykehus vil kunne være et verktøy for felles tilnærming til ledelsesutvikling. Det er flere prosjekter i gang som kan være til inspirasjon. F.eks. har kommuner i Agder hatt et felles lederutviklingsprosjekt i samarbeid med Sørlandet sykehus. Helse Sør-Øst RHF og KS har et samarbeidsprosjekt knyttet til kompetanseutveksling basert på e-læring. E-læring er særlig relevant for den faglige kompetanseutviklingen, men kan også være et supplerende virkemiddel i en felles lederopplæring.

Siden foretaksreformen i 2002 har helseforetakene hatt ledelse og ledelsesutvikling som satsingsområde. Det er lagt ned en betydelig innsats ved det enkelte sykehus, på regionalt nivå og gjennom Nasjonal ledelsesutvikling som drives av de regionale helseforetakene i fellesskap. Dette har gitt resultater i form av tydeligere ledelse, mer ansvarliggjorte ledere og en mer omforent ledelseskultur. Dette er arbeid som den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan trekke lærdom fra, samtidig som spesialisthelsetjenesten kan lære av mye godt arbeid som skjer i kommunene.

Regjeringen vil legge til rette for at plasser på Nasjonalt topplederprogram i regi av Nasjonal ledelsesutvikling stilles til disposisjon for ledere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender (2014–2017) gjennomfører tiltak som bidrar til å bygge kompetanse i forbedring og pasientsikkerhet hos helsepersonell og ledere (jf. omtale i kapittel 17).

17 Kvalitet, pasient- og brukersikkerhet

Kommunen er gjennom helse- og omsorgstjenesteloven pålagt å drive systematisk kvalitetsforbedring og arbeide systematisk med pasient- og brukersikkerhet. Det innebærer planlegging, iverksetting, evaluering og systematisk forbedringsarbeid. Kvalitetsforbedring skal være en sentral oppgave for kommuneledelsen og ledelsen ved den enkelte virksomhet. Data fra tjenesten er nødvendig for systematisk kvalitetsarbeid. Et sentralt tiltak er derfor å etablere et register for kommunale helse- og omsorgstjenester.

Både ledelsen og den enkelte helsearbeider har plikt til å involvere pasienter og brukere i utforming av tjenestene på systemnivå og valg av behandling på individnivå. Pasientene skal oppleve at tjenestene de mottar har god kvalitet. Kvaliteten blir ikke bedre enn det som leveres fra det svakeste leddet i behandlingsforløpet.

Regjeringen la høsten 2014 frem den første årlige meldingen til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet, Meld. St. 11 (2014–2015) Kvalitet og pasientsikkerhet 2013. Meldingen gir en overordnet beskrivelse av status og utfordringer for kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten for 2013. Slik det framgår av meldingen, vil regjeringen arbeide for å begrense ubegrunnet variasjon, styrke ledelsen i sektoren og i større grad styre ut fra kvalitetshensyn. Viktige tiltak er å legge til rette for at alle kommuner kan delta i pasientsikkerhetsprogrammet, og å etablere flere kvalitetsindikatorer og systemer som skal bidra til bedre kvalitet. Det skal sikres tilstrekkelig kompetanse hos personellet, lederkompetansen skal styrkes, og krav til ledelse skal tydeliggjøres. Se kapittel 15 om kompetanse og kapittel 16 om ledelse.

17.1 Status og utfordringer

Det har vært økende oppmerksomhet rundt kvalitet og pasientsikkerhet de siste årene, og det er satt i gang flere tiltak for å styrke dette arbeidet, blant annet som ledd i oppfølgingen av Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester. Meldingen presenterer nasjonale tiltak på flere områder for å støtte virksomhetenes arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet: 1) en mer aktiv pasient- og brukerrolle, 2) strukturer som støtter kvalitetsarbeidet, 3) kvalitetsforbedring i tjenestene, 4) større åpenhet om kvalitet og pasientsikkerhet 5) mer systematisk utprøving av nye behandlingsmetoder og 6) bedre kvalitet gjennom kunnskap og innovasjon.

Mange kommuner jobber systematisk og godt med kvalitetsforbedring og utvikler gode lokale løsninger som andre kommuner kan lære av. Det er likevel fortsatt behov for en koordinert, nasjonal innsats for å støtte kommunens kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid.

Tilgang på nødvendige pasientopplysninger, registerdata og klinisk informasjon er viktige forutsetninger for å sikre god kvalitet i tjenestene og for å drive godt utviklingsarbeid i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det er betydelige mangler i kunnskapsgrunnlaget på disse områdene i dag. Rapporten OECD Reviews of Health Care Quality: Norway 2014 påpeker at infrastrukturer som gir beslutningstakere nødvendig informasjon om helse- og omsorgstjenestene, er utilstrekkelige og mye svakere enn i sammenliknbare land, som f.eks. Danmark.

Holdninger til pasientsikkerhet varierer. Flere steder har kvalitets- og forbedringsarbeidet manglet tydelig forankring i ledelsen i kommunen og er ikke blitt betraktet som en ledelsesoppgave. I en studie om holdninger til pasientsikkerhet identifiseres fire viktige forutsetninger for pasientsikkerhetsarbeidet hos fastlegene og i legevakt (Bondevik m.fl. 2014): samarbeidsklima, klima for sikkerhet, tilfredshet på jobben, ledelse og arbeidsforhold. Det er utviklet spørreskjemaer som kan måle pasientsikkerhetskultur, men det gjenstår fremdeles et arbeid på dette feltet. En måling viser at om lag 30 pst. av de spurte mener det er veldig, eller ganske sannsynlig, å bli skadet ved behandling utenfor sykehus (Haugum m.fl. 2014).

Forsinkelser og ansvarsglipp mellom fastlegen og spesialisthelsetjenesten i utredning og diagnostikk er en av de vanligste årsakene til henvendelser til pasient- og brukerombudene, omtrent likt med pasientskader og komplikasjoner. Det viser ombudenes felles årsmeldingen for 2013. Dette kan føre til at alvorlig sykdom får utvikle seg, eller at pasienten får feil behandling. Mange pasienter og brukere får ikke tilstrekkelig informasjon.

Statens helsetilsyn og fylkesmennene gjennomførte 326 tilsyn i de kommunale helse- og omsorgstjenesten i 2013, inkludert et landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenesten. 180 tilsyn var systemrevisjoner. Fylkesmennene fant lovbrudd i 189 av tilsynene.

Undersøkelser tyder på at det er ubegrunnet variasjon i tjenesteutøvelsen. Dette handler om variasjon i prosesser, praksis og utfall, det vil si behandlinger som tilbys, prioriteringer som gjøres og medisinske resultater. Mange løser oppgavene godt, men ubegrunnet variasjon skal reduseres.

Tilsynsmyndighetene har anslått at det opprettes 3–4 ganger flere tilsynssaker knyttet til legevakt enn til allmennmedisinske virksomheter for øvrig. De siste årene er det opprettet flere interkommunale ordninger. Tilsynsmyndighetene har i økende grad mottatt saker der det kan påvises systemsvikt ved slike løsninger. Flere personellgrupper er involvert, og Statens helsetilsyn ser sårbarhet knyttet til at kommunikasjon og samhandling svikter. Det vises til kapittel 31 hvor legevakt er omtalt.

Et område med store pasientsikkerhetsutfordringer er legemiddelbruk. Om lag 12 pst. av pasientskadene skyldes feil legemiddelbruk (St.meld. nr. 18 (2004–2005) Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk, Meld. St. 11 (2014–2015) Kvalitet og pasientsikkerhet 2013). Eksempler på utfordringer er at pasienten bruker unødvendig mange legemidler som gir stor fare for uheldige kombinasjoner, eller får for høye eller for lave doser. Særlig eldre med flere sykdommer står i fare for legemiddelproblemer som følge av forskrivning av (for) mange legemidler. Avhenging av hvilke kriterier som legges til grunn, rapporteres om feilforskrivninger av legemidler til eldre i 10–25 pst. av forskrivningene. I St.meld. nr. 18 (2004–2005) Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk poengteres at minst én av ti sykehusinnleggelser av eldre i medisinsk avdeling skyldes feil bruk av legemidler.

Pasienter og brukere som ikke har norsk som morsmål vil ha spesielle utfordringer i møte med helse- og omsorgstjenesten. Dette gjør god kommunikasjon ekstra viktig. Tidligere forskning fra et vidt spekter av helsetjenester viser at språkbarriere mellom tjenesten og brukere utgjør en fare for pasientsikkerheten. Forskning viser også at pasientens/brukeres forståelse av anbefalinger, instrukser og egen diagnose svekkes, at pasienten i mindre grad etterlever råd og instrukser, og at den generelle kvalitet på tjenestene går ned. Det er derfor viktig at helse- og omsorgstjenestene er bevisst på denne utfordringen og benytter kvalifiserte tolker. NOU 2014: 8 Tolking i offentlig sektor omtaler manglende bruk av tolk i helse- og omsorgstjenesten. Regjeringen vil vurdere hvordan utredningen skal følges opp

En utfordring som er spesielt relevant for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, er at helsepersonell og pasienter ikke har oppdatert oversikt over eller mangler tilgang til liste over pasientens faktiske legemiddelbruk. Helsepersonell mangler også relevant beslutningsstøtte i journalsystemet. Videre er legemiddelinformasjon i for liten grad tilpasset allmennheten med den konsekvens at pasientene ikke forstår den informasjonen som er ment for dem. The Commonwealth Fund undersøkelsen fra 2013 (Haugum m.fl. 2013) viser at Norge kommer dårligere ut enn gjennomsnittet når det gjelder feilmedisinering eller feilbehandling, samt åpenhet rundt dette.

Det forskrives også for mye antibiotika og vanedannende legemidler. Det fører til resistensutvikling og avhengighetsproblemer. Regjeringen har vedtatt at det skal utarbeides en tverrsektoriell strategi mot antibiotikaresistens våren 2015, med minst ett målbart mål for hver av sektorene helse, landbruk, fiskeri og miljø. Videre er det bestemt at det skal utarbeides en handlingsplan for helsevesenet i løpet av 2015 med mål om å redusere forskrivningen av antibiotika med 30 pst. innen 2020.

17.2 Vurdering og veien videre

Regjeringen er opptatt av at kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet er tilstrekkelig forankret i ledelsen på alle nivåer, fra kommunestyret, kommuneadministrasjonen og til den enkelte virksomhet.

Kvalitet er nært knyttet til kompetanse, og det har vært et kompetanseløft i kommunene de senere år. Samtidig vil det være behov for mer og økt kompetanse fremover. Rapporter viser at kommuner som jobber strategisk med kompetanse, oppnår effekter også på andre områder enn å beholde, utvikle og rekruttere ledere og medarbeidere.

Helsedirektoratet skal følge med, analysere og være faglig normerende i god dialog med aktørene i kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. Ulike tiltak som veiledere, retningslinjer og læringsnettverk, er verktøy for å bedre pasientforløpene.

Avtalen mellom Regjeringen og KS om kvalitetsutvikling i de kommunale helse- og omsorgstjenestene 2012–2015 er forankret i konsultasjonsordningen mellom regjeringen og kommunesektoren, representert ved KS. Avtalen bygger på dialog mellom partene i konsultasjonsordingen om de generelle rammebetingelsene for kommunesektoren. Avtalen angir mål og strategier for kvalitetsutvikling knyttet til bærekraft og nye løsninger, tjenesteutvikling, og personell og kompetanse. Konkrete tiltak for å nå målene utarbeides av partene i fellesskap. Gjennom partnerskapet med KS vil regjeringen videreføre og systematisere innsatsen med ulike tiltak og virkemidler som kan støtte kommunene og fylkeskommunene i arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. Regjeringen vil løfte fram tre hovedområder for arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet kommunenen: 1) Læring, utvikling og forbedring, 2) ledelse og 3) planlegging og kvalitetsindikatorer.

Læring, utvikling og forbedring

Regjeringen vil styrke det systematiske kvalitetsforbedringsarbeidet og bidra til at virksomhetene integrerer lærings- og forbedringsarbeid i tjenesteutøvelsen.

Dagens lovverk gir retning, rammer og innhold for lokalt kvalitetsarbeid, og det er utviklet en rekke verktøy og metoder for å drive systematisk kvalitetsforbedringsarbeid i tjenestene. Det er imidlertid behov for å spre og implementere metodene for forbedring. I tillegg er det behov for økt åpenhet om feil og uønskede hendelser. Det er også viktig at det etableres rutiner både for å melde uønskede hendelser og for å gå gjennom slike hendelser på en systematisk måte slik at man kan lære av dem. Tilsynsrapporter bør brukes på en systematisk måte. Hendelsesanalyse er et viktig verktøy for å lære av uønskede hendelser og finne ut hvorfor noe gikk galt. Regjeringen legger til grunn at ledelsen i kommunen iverksetter tiltak for å sikre at kommunen tar ansvar for å korrigere påviste lovbrudd.

Læringsnettverk

Læringsnettverk er en arena for gjensidig læring og bidrar med faglig påfyll og verktøy for forbedringer. Læringsnettverk kan stimulere til spredning av forskning, utvikling av kunnskap og bygging av kompetanse og forbedring av kvalitet på tvers av fagområder og profesjoner. Læringsnettverk kan også bidra til bedre samhandling, og at ny kunnskap og metoder tas i bruk. Nettverkene kan være av betydning ved implementering av nasjonale veiledere og retningslinjer.

Det er etablert to læringsnettverk forankret i kvalitetsavtalen. Nasjonalt læringsnettverk for helhetlige, koordinerte og trygge pasientforløp for personer med kroniske lidelser/eldre og nasjonalt læringsnettverk for helhetlige, koordinerte og trygge pasientforløp for personer med psykisk helse- og eller rusproblemer.

Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender brukte læringsnettverk for å implementere tiltakspakkene i kampanjen. Metodikken videreføres i det femårige Pasientsikkerhetsprogrammet.

Etisk kompetanseheving for bedre kvalitet

Gjennom prosjektet Samarbeid for etisk kompetanseheving, gjennomfører over 230 kommuner systematisk etisk refleksjon for ansatte i tjenestene. Prosjektet er et samarbeid mellom Helse- og omsorgsdepartementet, KS, arbeidstakerorganisasjonene, Senter for medisinsk etikk og Helsedirektoratet. Etisk refleksjon bidrar til at helse- og omsorgstjenesten finner nye og bedre løsninger, styrker ansattes faglige bevissthet og bidrar til at virksomhetene jobber systematisk med holdningsskapende arbeid. Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo er også tildelt et spesielt ansvar for å sikre langsiktig oppbygging og forankring av etisk kompetanse, bl.a. gjennom veiledning, undervisning, utvikling av læremateriell, forskning og formidling.

Nasjonalt program for pasientsikkerhet – I trygge hender

Det femårige nasjonale programmet for pasientsikkerhet I trygge hender ble lansert i februar 2014. Programmet skal bidra til å bygge kompetanse i forbedring og pasientsikkerhet hos helsepersonell og ledere. Brukerinvolvering skal stå sentralt.

Programmet viderefører arbeidet fra pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, og skal bidra til at tiltakene fra denne blir forankret og gjennomført både i sykehus og helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Programmet eies og drives av aktørene i helse- og omsorgstjenesten, som utgjør styringsgruppen. Det er etablert et sekretariat i Helsedirektoratet.

Det er utviklet tiltakspakker med relevans for den kommunale helse- og omsorgstjenesten på disse områdene: Riktig legemiddelbruk i sykehjem, samstemming av legemiddellister, riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten, forebygging av trykksår, forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med bruk av kateter, forebygging av fall i helseinstitusjoner og ledelse av pasientsikkerhetsarbeid.

Tiltakspakkene består av de fire til fem viktigste kunnskapsbaserte tiltakene for å oppnå forbedring på området. Det er knyttet måltall og indikatorer til alle tiltakspakkene. Måling av pasientskader og pasientsikkerhetskultur fra kampanjen skal videreføres i spesialisthelsetjenesten. Det jobbes med å utvikle liknende målinger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, som vil bli vurdert inkludert i programmet. Kommunenes deltakelse i pasientsikkerhetskampanjen var et nybrottsarbeid i internasjonal sammenheng. Kommuneperspektivet skal videreutvikles i det femårige programmet. Regjeringen vil oppfordre og legge til rette for at alle kommunene deltar i programmet. Programmets strategi for 2014–2017 skisserer flere tiltak for å videreutvikle kommuneperspektivet. Pasientsikkerhetsarbeidet må forankres i ledelsen, både politisk gjennom kommunestyret og faglig gjennom administrasjonssjefen/rådmann, og ledere på lavere nivåer. Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester skal fortsatt ha en sentral rolle i spredning av innsatsområder i sykehjem og hjemmetjeneste. Programmet skal fortsatt formidle kunnskap om pasientsikkerhet og forbedringsarbeid i sykehjem og hjemmetjenester. Det vil bli tilrettelagt for pasientsikkerhetsarbeid blant fastlegene. Programmet skal stimulere og oppmuntre leger i spesialisering til å ta kurs i samstemming av legemiddellister og legemiddelgjennomgang. I samarbeid med KS skal det gjennomføres et pilotprosjekt for å teste ut pasientsikre kommuner.

Retningslinjer og veiledere

Faglige retningslinjer og veiledere er viktig for å yte kunnskapsbaserte tjenester av god kvalitet og bidra til å redusere ubegrunnet variasjon i tjenesteutøvelsen. Helsedirektoratet har et lovfestet ansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Helsedirektoratet går nå gjennom sitt arbeid med retningslinjer og veiledere. Hensynet til implementering i tjenestene må tillegges større vekt. Elektroniske verktøy for beslutningsstøtte vil være et viktig hjelpemiddel. Det er også et stort behov for veiledere og retningslinjer for behandling og oppfølging av pasienter med flere samtidige kroniske sykdommer. Endelig bør det vurderes å lage pasient- og brukerversjoner av retningslinjene.

Pilotering av meldeordning i kommunene

Det er politisk og faglig enighet om at det skal være åpenhet om uønskede hendelser. Meldeordninger for uønskede hendelser er et viktig virkemiddel for å bedre pasientsikkerheten. Internasjonal kunnskap, anbefalinger fra Europarådet, EU og retningslinjer fra Verdens helseorganisasjon anbefaler å etablere meldesystemer med læring som formål. Sentralt i anbefalingene er at den som melder en hendelse, skal være trygg på at det å melde ikke innebærer straff. Kunnskapssenteret forvalter denne typen meldeordning for spesialisthelsetjenesten. Virksomheter i spesialisthelsetjenesten har, i henhold til spesialisthelsetjenestelovens § 3-3, plikt til å melde om hendelser som førte til betydelig personskade på pasient, og hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. For å sikre tilsynsmessig oppfølging av de alvorligste hendelsene, inneholder § 3-3a plikt til å varsle Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser. Kommunen har ingen tilsvarende plikter. Den enkelte helsearbeider som har autorisasjon og som jobber i kommunen, vil derimot, etter helsepersonelloven § 38 ha plikt til å gi informasjon til fylkesmannen om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet. Helsedirektoratet og Kunnskapssenteret skal utarbeide forslag til hvordan dagens meldeordning for uønskede hendelser som gjelder for spesialisthelsetjenesten kan prøves ut i de kommunale helse- og omsorgstjenestene i utvalgte kommuner. Videre skal de i et utvalg kommuner bidra til forsøk med lokal meldeordning til politisk behandling i kommunen, som er tilpasset kommunen som selvstendig forvaltningsnivå. Direktoratet arbeider med å konkretisere oppdraget. KS og Statens helsetilsyn er trukket med i arbeidet.

Problemstillinger knyttet til meldeordningene er innarbeidet i mandatet for det regjeringsoppnevnte utvalget (Arianson-utvalget) som skal vurdere hvordan alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten bør følges opp av samfunnet. Utvalgets innstilling og erfaringer fra pilotering av meldeordning for uønskede hendelser i enkelte kommuner vil være et viktig kunnskapsgrunnlag for å vurdere om og eventuelt hvordan meldeplikt i kommunene skal innføres.

Ledelse og planlegging

Regjeringen vil legge til rette for at ledere i de kommunale helse- og omsorgstjenestene får økt ledelseskompetanse generelt og mer kompetanse i forbedringsarbeid spesielt. Det vises for øvrig til kapittel 16 om ledelse.

Som oppfølging av samhandlingsreformen og arbeidet med Omsorgsplan 2015 er utdanningstilbudet Helse- og omsorg i plan etablert ved fem universiteter/høgskoler. Målet er å øke kompetansen på planverk og planprosesser på kommunalt og statlig nivå. Prosjektet omfatter etter- og videreutdanningstilbud på masternivå, nettverksarbeid, kurs og seminarer, utvikling av planleggingsverktøy og videreformidling av kunnskap om planlegging.

I møte med framtidens utfordringer holder det ikke å utvide dagens tiltak og løsninger basert på fremskrivninger av demografi og behov. De kommunale planprosessene må benyttes mer innovativt til å utrede alternativer og finne nye løsninger, ta i bruk nye metoder, ny teknologi og trekke inn andre aktører. I dette arbeidet må fagfolk og politikere trekke inn brukere, pårørende, organisasjoner, bedrifter og andre lokale ressurser. Ett område det særlig er bruk for innovasjon, er i tjenestene til brukere med store og sammensatte behov. Det er særlig nye måter å organisere samarbeidet mellom fastleger/primærhelseteam og hjemmesykepleien som må utvikles gjennom innovasjon.

Lokalpolitisk behandling av kvalitetskrav

Det er tidligere foreslått å innføre krav om lokalpolitisk behandling av kvalitetskrav gjennom endring i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Det ble foreslått at kravet bare skulle gjelde for de tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven som i forskriften er omtalt som «pleie- og omsorgstjenester». Videre oppfølging av forslaget bør ses i sammenheng med en mer overordnet satsing på tiltak for økt kvalitet og kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Regjeringen vil utrede om et krav om politisk behandling bør rette seg mot både de prosedyrer som kommunen skal etablere for å sikre at brukerne får tjenester i tråd med forskriften, og innholdet i kvalitetskravene. Regjeringen vil også utrede om et krav om politisk behandling skal gjelde for alle de tjenester kommunen er forpliktet til å tilby etter helse- og omsorgstjenesteloven. Slike endringer av kvalitetsforskriften kan bidra til å sikre lokalpolitisk ansvarliggjøring. Dette vil også innebære at politisk nivå i kommunene indirekte vil måtte vurdere om kommunen har nødvendig kompetanse for å oppfylle pålagte kvalitets- og kompetansekrav.

Kvalitetsindikatorer

Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem skal bidra til å sikre befolkningen nødvendig og likeverdig tilgang på helsehjelp av god kvalitet gjennom pålitelig informasjon om kvalitet og prestasjoner i helsetjenesten. Når kvalitetsindikatorer kombineres med pasientrapporterte effektmål og resultat av pasient- og brukerundersøkelser, gir det et mer fullstendig bilde av kvaliteten i tjenestene. Helsedirektoratet skal videreutvikle brukerundersøkelser som metode for å få kunnskap om brukeropplevd kvalitet i tjenestene. Det er behov for å utvikle bedre og flere kvalitetsindikatorer for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Tjenestene bør systematisk benytte brukererfaringer, indikatorer og registerdata i kvalitetsforbedringsarbeidet. En metode er å sammenlikne egen praksis med kollegers. Norsk kvalitetsforbedring i laboratorievirksomhet utenfor sykehusene (Noklus) gjennomfører f.eks. det såkalte praksisprofilprosjektet. Prosjektet samler inn laboratorierelevante data fra legekontorer over hele landet og gir legen tilbakemelding på egen praksisprofil sammenliknet med andres. Et stort flertall av sykehjemmene er nå med i Noklus, og kvaliteten på analysearbeidet er betydelig forbedret.

Legeforeningen arbeider med å etablere relevante og kunnskapsbaserte kvalitetsindikatorer, bl.a. gjennom Senter for kvalitet i legekontor (SKIL). SKIL kan gi støtte til lokalt forbedringsarbeid på legekontorer når det gjelder klinisk kvalitet, praktisk tjenesteyting og forbedring av forløp for kronisk syke. Ulikheter mellom legepraksiser gir bakgrunn for å velge områder for forbedring. SKIL er begrenset til å omfatte legetjenester. Regjeringen mener at metoder for forbedringsarbeid bør deles på tvers av faggrenser og at kvaliteten i tjenesten sett fra pasientens ståsted gjelder forløp, ikke kun deltjenester.

18 Digitale verktøy i helse- og omsorgstjenesten

Teknologi vil bli en av bærebjelkene i fremtidens helse- og omsorgstjeneste. Moderne IKT-løsninger vil i større grad bidra til at innbyggerne og pasientene kan ta aktive valg rundt egen helse og gi dem bedre mulighet til å påvirke eget helsetilbud. Samtidig vil IKT som virkemiddel bidra til bedre kvalitet og en mer effektiv kommunal helse- og omsorgstjeneste.

Kommunene og spesialisthelsetjenesten arbeider nå sammen med Helsedirektoratet med å se på hvordan visjonene i Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal kan realiseres. Målet er at helsepersonell skal ha enkel og sikker tilgang til pasient- og brukeropplysninger gjennom hele behandlingsforløpet, uavhengig av hvor i landet pasienten og brukeren blir syk eller får behandling. Videre er det et mål at digitale tjenester på nett skal gjøre kontakten med helse- og omsorgstjenesten enklere, og bidra til at innbyggerne opplever tjenesten som tilgjengelig og helhetlig. Tjenester på nett skal også gi grunnlag for mer delaktighet og innbyggerne skal i større grad bestemme utforming av eget tjenestetilbud.

De siste årene har det skjedd en styrking av IKT-området i helse- og omsorgssektoren, og det pågår nasjonale prosjekter og tiltak for å nå nasjonale mål på digitaliseringsområdet. Bl.a. har regjeringen styrket budsjettet i 2014 med 45 mill. kroner for oppfølgning av Meld. St. 9 (2012–2013). I budsjett for 2015 foreslås ytterligere en styrking på over 80 mill. kroner for til arbeidet med IKT i helse- og omsorgstjenesten og budsjettet utgjør nå om lag 390 mill. kroner. Likevel gjenstår en rekke utfordringer med dagens IKT-systemer.

18.1 Status og utfordringer

Det finnes i dag få og begrensede digitale innbyggertjenester, spesielt i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det eksisterer f.eks. ikke elektroniske tjenester som gir innbyggeren en helhetlig oversikt over egne helseopplysninger, prosesser eller planer. Pasienten må selv kontakte hver enkelt aktør for å få papirutskrift av relevante opplysninger. E-post tilfredsstiller ikke sikkerhetsmessige eller funksjonelle behov for å fungere som grunnlag for en digital dialog mellom pasient og behandler.

Dagens styringsmodell gir lav gjennomføringsevne med lite koordinert utvikling av IKT i helse- og omsorgssektoren. Det mangler en enhetlig og tydelig styringsmodell til å sikre en felles porteføljestyring på sektorovergripende områder. Det er den enkelte kommune, legekontor og fysikalsk institutt sitt ansvar å sørge for innføring og drift av egne IKT-løsninger. Dette har resultert i mange forskjellige systemoppsett som ikke støtter helhetlige pasientforløp på en god nok måte, f.eks. at de legger for dårlig til rette for elektronisk samhandling på tvers av virksomheter og tjenestenivåer.

Elektroniske pasientjournaler (EPJ) har lenge vært det viktigste arbeidsverktøyet for helsepersonell i primærhelsetjenesten. Fastlegene var tidlig ute, og de første startet allerede på 1980-tallet med første generasjon journalsystemer. De senere årene har også fysioterapeuter og kommunal pleie- og omsorgstjeneste innført elektroniske løsninger. Mange opplever systemene som gode arbeidsverktøy for dokumentasjon, men det er et betydelig etterslep på utvikling av funksjonalitet for deling av informasjon, oppfølging av legemidler, beslutnings- og prosesstøtte, og rapporteringsmuligheter.

Helsedirektoratet og KS har våren 2014 gjennomført en kartlegging av status, utfordringer og behov knyttet til pleie- og omsorgssystem i kommunene. Undersøkelsen viser at de mest brukte systemene mangler funksjonalitet for å understøtte den kliniske oppfølgingen av pasientene. Dette gjelder spesielt håndtering av legemidler, henvisning, epikriser og på laboratorieområdet. Det er tungvint å få oversikt over pasienters helsetilstand gjennom journalsystemet og å søke opp historisk informasjon.

Dagens informasjonsdeling på tvers av virksomhetsgrenser er basert på elektroniske meldinger. Fra 2008 har det pågått et nasjonalt program i regi av Helsedirektoratet, som ble overført til Norsk Helsenett SF med virkning fra 1. januar 2012, for å bedre styringen av arbeidet i sektoren og å bidra til utbredelse av nødvendige tekniske løsninger for meldingsutveksling. Riksrevisjonens forvaltningsrevisjon om elektronisk meldingsutsutveksling publisert i 2014 viser at meldingsutveksling mellom helseforetak, kommuner og legekontor fortsatt kjennetegnes ved mye bruk av papir. Det er særlig tre overordnede forhold Riksrevisjonen trekker frem:

• nødvendige meldingsstandarder er ikke utviklet

• adressering av meldinger fungerer ikke tilfredsstillende

• allerede utviklede tekniske løsninger er ikke tatt i bruk eller benyttes ikke i tråd med nasjonal samhandlingsarkitektur

En analyse utført på oppdrag fra Helsedirektoratet (Gartner 2014), viser at ingen av dagens norske og nordiske leverandører tilbyr funksjonalitet på linje med de ledende systemene internasjonalt. Det pekes på at norske og nordiske leverandører mangler finansiell styrke og utviklingskapasitet til å gjennomføre det løftet som er nødvendig for å lukke det funksjonelle gapet mellom dagens situasjon og ambisjonsnivået gitt i Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal. At sektoren har vært ukoordinert ved bestilling av ny funksjonalitet forverrer situasjonen.

18.2 Digitale tjenester til innbyggerne

Den norske befolkningen er aktive nettbrukere og vant til å innhente informasjon og utføre tjenester selv. Selv om helse- og omsorgssektoren har ligget noe bak andre sektorer når det gjelder tjenester på nettet, blir tilbudet stadig utvidet.

Tilgang til egne helseopplysninger og selvbetjening er viktige virkemidler for å gi brukerne en enklere hverdag og reell medvirkning i egen behandling. Nye digitale tjenester gjør det mulig for pasienter og brukere å ha elektronisk dialog med sine behandlere, og de kan finne relevant informasjon om egen helse. Digitale tjenester til innbyggerne må være utformet slik at brukere med ulike funksjonsevner kan bruke løsningene uten komplisert tilleggsutstyr eller tjenester. Det må vurderes hvordan informasjonen også kan tilrettelegges ved å bruke andre egnede kanaler, f.eks. via telefon eller videosamtale.

Digital dialog og selvbetjeningsløsninger via helseportalen helsenorge.no

Helsenorge.no ble etablert i 2011 og skal være en felles inngangsport til offentlige helsetjenester på nett. I løpet av noen få år har helsenorge.no blitt en viktig informasjonskilde og kommunikasjonskanal for pasienter og brukere. Flere tjenester er under utvikling, herunder løsning for digital dialog mellom pasient/innbygger og fastlege; bestille time, elektroniske henvendelser, e-konsultasjon og fornye resepter. Uttesting av løsningen for digital dialog har startet og skal fortsette våren 2015.

Portalen har i dag selvbetjeningstjenester som gir innsyn i egne pasientopplysninger, slik som resepter og kjernejournal. Deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten har også tilgang til denne informasjonen. Dette er ett viktig steg på veien mot visjonen om én innbygger – én journal. Enkelte helseforetak gir nå pasienter elektronisk tilgang til egne journalopplysninger. Tilsvarende tiltak er ikke etablert i kommunene.

Stadig flere fastleger tilbyr pasienten muligheter for elektronisk dialog. Hvorvidt en fastlege i dag har et digitalt tilbud avhenger av om fastlegen har kjøpt denne tjenesten av sin systemleverandør. De løsningene som finnes på markedet har forskjellige brukergrensesnitt, varierer i funksjonalitet, og få av tjenestene har pålogging på tilstrekkelig høyt sikkerhetsnivå.

På helsenorge.no er det utviklet en tjeneste som tilbyr digital dialog med fastlegen uavhengig av hvilken systemleverandør fastlegen benytter. Her skal innbyggerne få mulighet til å bestille time hos fastlege på nett, stille spørsmål til legen (e-kontakt og e-konsultasjon) og fornye resepter. Sammen med andre tjenester på helseportalen gir dette en helhetlig brukeropplevelse for innbyggeren. Digital dialog mellom pasient og fastlege skal testes ut våren 2015.

For at innbyggere skal kunne ta vare på sin dialog med helsetjenesten blir det mulig å opprette et personlig helsearkiv på helsenorge.no. Her kan innbyggerne laste opp og lagre egne helsedokumenter og det legges til rette for å dele informasjon med helsepersonell. Det vurderes også muligheter for å benytte det personlige helsearkivet til å lagre data fra velferdsteknologi, personlige sensorer og mobilapper.

Pasientens tilgang til kvalitetssikret kunnskap

I dag gis pasienten ofte muntlig informasjon under konsultasjonen som i varierende grad oppfattes, huskes og forstås. Pasienten skal kunne være en aktiv deltager i beslutninger knyttet til egen behandling. For å understøtte dette kan pasient og bruker få hjelp av selvbetjeningsløsninger som hjelper til med å velge tilgjengelige behandlingsalternativ og som viser fordeler og ulemper ved de ulike alternativene.

Fritt sykehusvalg og Fritt behandlingsvalg er eksempler på slike tjenester. På helsenorge.no kan man se ventetider, kvalitetsindikatorer og informasjon om sykdom og behandling. Pasienter kan alene, eller sammen med sin fastlege, gjøre valg avhengig av om geografi, ventetid eller kvalitet veier tyngst. Flere tjenester er også under utvikling og vil bli tilgjengelig for innbyggerne etter hvert. Dette vil bidra til at pasienten har tilgang til kvalitetssikret og tilstrekkelig kunnskap.

18.3 Helsepersonells digitale verktøy

Det er et langsiktig mål at alle helsepersonellgrupper tar i bruk digitale løsninger for samhandling. Det må arbeides videre for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten har de nødvendige digitale verktøyene som understøtter deres arbeidsoppgaver på en god måte, og at det legges til rette for elektronisk samhandling. Dette gjelder spesielt helsepersonellgrupper som ikke har kommet langt nok i dette arbeidet.

Selv om fastleger, sykehus og kommuner nå er tilknyttet helsenettet, gjenstår det fortsatt grupper helsepersonell som utfører behandling for det offentlige som ikke er tilknyttet. Dette inkluderer fysioterapeuter, manuellterapeuter og psykologer. Om lag 4500 av disse er tilknyttet den offentlige helsetjenesten utenfor institusjon, og disse samhandler i liten grad elektronisk.

Behov for felles standarder, prosedyrer og kodeverk

Elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ) er helsepersonells viktigste arbeidsverktøy, blant annet for å få tilgang til nødvendig pasientinformasjon og dokumentasjon. Helse- og omsorgssektoren har gjort en betydelig innsats med å ta i bruk informasjonsteknologi for helsepersonell, og på utvalgte områder kommer Norge relativt godt ut i internasjonale sammenligninger når det gjelder basis EPJ-funksjonalitet. Det gjenstår likevel en del før systemene er gode nok.

Det må igangsettes tiltak som sikrer bruk av standardiserte koder og termer direkte i kliniske fagsystemer for alle deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det må være mulig at data kun registreres én gang og kan gjenbrukes/deles, f.eks. data knyttet til Iplos, registreringer i helsestasjoner og det fremtidige Khor.

Kunnskapsgrunnlaget for styring, kvalitetsforbedring og forskning skal gjøres mer tilgjengelig. Helsepersonell må kunne oppleve nytte av egen registrering gjennom å få tilgang på oppdaterte nøkkeltall og resultater. Det er også nødvendig med bedre oversikt og enklere tilgang til data og statistikk, for ledere, administrativt personell, forskere, forvaltning og myndigheter.

IKT-drift på fastlegekontor

De aller fleste fastleger driver privat praksis og har et selvstendig ansvar for egen IKT-drift. Det er ulike drifts- og forvaltningsløsninger, og den enkelte fastleges kompetanse på området varierer. Mange fastleger har inngått i kontorfellesskap, med felles drift av journalsystem, noen også med bistand fra ekstern leverandør. Det er behov for en helhetlig gjennomgang av drifts- og forvaltningssituasjonen på IKT-området ved legekontor.

Finansieringsordninger som understøtter nye arbeidsmåter og elektronisk kommunikasjon

Teknologi muliggjør nye måter å jobbe på og nye måter å samarbeide på. Det ble i 2013 etablert en egen takst for e-konsultasjon mellom innbygger og fastlege. Taksten gjelder i dag kun skriftlig kommunikasjon, men i tiden fremover kan det være ønskelig med konsultasjoner som også omfatter bilde, lyd og video. Bruk av f.eks. videokommunikasjon øker. Tall fra Norsk Helsenett SF viser at det i 2012 ble det gjennomført totalt mer enn 150 000 møter og konferanser via høykvalitetsvideo i helse- og omsorgssektoren i Norge. Dette er mer enn 200 per dag. Vi ser at video brukes stadig oftere, mellom sykehus, spesialist, kommuner, Nav og pasienten selv. Det kan blant annet dreie seg om oppfølging av kroniske sykdommer, veiledning, møter, rehabilitering og sykmeldingsoppfølging (dialogmøter). I tillegg pågår det prosjekter for utprøving av velferdsteknologi for trygghet og mestring, og for behandling og oppfølging av konisk syke på avstand. Slik bruk av teknologi innebærer ofte forskyvning av oppgaver mellom f.eks. spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten.

Dagens finansieringsordning er ikke tilrettelagt for denne utviklingen. Finansieringsordninger som understøtter og legger til rette for økt bruk av digital kommunikasjon og nye samarbeidsformer må utredes.

Samarbeid om EPJ-utvikling for legekontor

Ved forhandlingene for fastsettelse driftstilskudd, basistilskudd og refusjonstakster våren 2014 ble staten og Den norske legeforening enige om å avsette totalt 17 mill. kroner til IKT-utvikling i legekontorene. Halvparten av midlene tildeles over statens budsjett og lik andel ble avsatt til fordeling over Normaltariffens takster. Midlene skal benyttes til utvikling av IKT-verktøy som bidrar til å skape pasientens helsetjeneste og som i større grad ivaretar pasientsikkerhet og sikrer kvalitet i pasientbehandlingen, understøtter samhandling og informasjonsformidling mellom aktører i sektoren samt understøtter mer effektiv ressursbruk.

18.4 Velferdsteknologi og m-helse

Ny teknologi kan bidra til bedre helse- og omsorgstjenester og gi flere mulighet til å mestre egen hverdag. Nærmest alle kommuner snakker i dag om begrep som GPS-sporing, roboter, hjemmeovervåking og aktiv bruk av videokonferanse. Flere virkemidler kan bidra til å nå målet om en mer pasient og brukerorientert helse- og omsorgstjeneste. Som eksempler kan nevnes; selvbetjeningsløsninger, brukervennlig informasjon, beslutningsstøtteverktøy, og utviklingen av velferdsteknologi. Bruk av velferdsteknologi i de kommunale helse- og omsorgstjenestene åpner et mulighetsrom på flere måter.

Det ble i 2013 etablert et Nasjonalt program for utvikling og innføring av velferdsteknologi. Hovedmålet er at velferdsteknologi skal være en integrert del av tjenestetilbudet i helse- og omsorgstjenestene innen 2020. Velferdsteknologiprogrammet følges opp av Helsedirektoratet. Det er gjennom Nasjonalt program for utvikling og implementering av velferdsteknologi gitt støtte til prosjekter med formål å utvikle og utprøve velferdsteknologiske løsninger. Helsedirektoratet inngikk i 2014 en avtale med KS om videreutvikling av verktøyet Veikart for velferdsteknologi og Velferdsteknologiens ABC. Veikart for velferdsteknologi gir veiledning til kommunene i hvordan velferdsteknologiprosjekter kan drives fram i praksis, og skal etter planen lanseres med nye verktøy i 2015. Velferdsteknologiens ABC vil foreligge i første versjon i 2015, og skal bli en praktisk opplæringspakke for kommunene. I tillegg pågår et arbeid ledet av Helsedirektoratet med å utvikle en veileder innen velferdsteknologi knyttet til Norm for informasjonssikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet har i arbeidet med å etablere åpne standarder for velferdsteknologi utredet norsk tilknytning til det internasjonale rammeverket Continual Health Alliance.

I tillegg til velferdsteknologi, ser vi en økende bruk av mobil helseteknologi (m-helse). I de senere årene har mobiltelefonen utviklet seg til å bli en fullverdig datamaskin. F.eks. gir helseapper på mobiler og nettbrett muligheten til overvåking av egen helsetilstand og innsamling av personlige helsedata i sanntid. Det må sees på hvordan helse- og omsorgssektoren kan ta i bruk mulighetene m-helse gir på en best mulig måte. Helsedirektoratet har derfor etablert et prosjekt for m-helse som starter opp i 2015. I tillegg deltar Norge i m-helseprosjektet som ledes av Verdens helseorganisasjon (WHO) og International Telecommunication Union (ITU); Be He@lthy – Be mobile. Formålet med prosjektet er å benytte mobilbaserte verktøy og helseapplikasjoner (helseapper) som et ledd i kampen mot ikke-smittsomme sykdommer som kreft, diabetes, kols og overvekt. Norge deltar i prosjektet sammen med syv andre land. Active and Assisted Living Research and Development Programme (AAL) er et europeisk samarbeid om nyskapende og nyttige IKT-baserte løsninger for eldre som også Norge deltar i. AAL-programmet er opptatt av sterk brukerinvolvering i prosjektene og god deltakelse fra små og mellomstore bedrifter. Programmet utlyser felles midler fra programmet Health, demographic change and Well-being i Horisont 2020 og nasjonale programmer.

Ved hjelp av ny teknologi kan pasienter og brukere medvirke i behandling på en annen måte enn i dag slik at oppfølging av sykdom blir mer automatisert og effektiv og egen mestringsevne øker. Ny teknologi vil tvinge fram nye arbeidsformer i tjenestene.

Stortinget har ved behandling av Innst. 11 S (2014–2015) besluttet å bevilge 30 mill. kroner til etablering av et nasjonalt prosjekt innen teknologi og tjenester for behandling og pleie hvor kronisk syke blir fulgt opp av helsepersonell på avstand ved hjelp av velferdsteknologiske løsninger. Helsedirektoratet har i 2015 fått i oppgave å etablere et slikt nasjonalt prosjekt, som også skal omfatte følgeforskning av brukererfaringer og helseøkonomiske konsekvenser.

Ved bedre utnyttelse av sensorteknologi, kan pasienter i større grad tilbringe sitt liv i hjemmet under forsvarlige forhold fremfor å flyttes på institusjon.

Kvalitetssikring av løsningene

Det er viktig at pasienter og helsepersonell kan være trygge på at verktøyene er sikre i bruk. Dette gjelder særlig der løsningene skal benyttes i forbindelse med behandling og oppfølging av sykdom. Arbeidet med velferdsteknologi og m-helse bør inkludere metoder og rammeverk for standardisering, kvalitetssikring og godkjenning av de ulike løsningene.

Standardisering av velferdsteknologi med Continua

Så langt har det vært få føringer fra det offentlige på hvordan ulike typer velferdsteknologi skal kunne virke sammen og utveksle informasjon. For å sikre at ulike løsninger fungerer sammen, vil regjeringen innføre standardiseringsrammeverket Continua Health Alliance (Continua) på velferdsteknologiområdet i Norge. Continua skal sikre at ulike teknologiske løsninger snakker med hverandre på tvers av kommuner, virksomheter og leverandører. Rammeverket har god tilslutning internasjonalt og alle de nordiske landene vurderer tilknytning til Continua. Felles standarder og rammeverk vil kunne bidra til bedre løsninger for kommuner og innbyggere, samtidig som det vil gi økt forutsigbarhet og markedsfordeler for næringslivet.

18.5 Sterkere nasjonal IKT-styring og prioritering

I Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal vises det til behovet for bedre organisering, styring, og ressursbruk på IKT-området i helse- og omsorgssektoren. Det betyr bl.a. at ansvar og myndighet må tydeliggjøres, og at bestillinger må samordnes på tvers av nivå og sektorer. Dette for å oppnå koordinert og lik utvikling i helse- og omsorgssektoren, særlig på nasjonale og prioriterte digitale satsingsområder. Dette er spesielt viktig for kommuner, fastleger og fysioterapeuter, som ikke har en sentral bestillerorganisasjon, men der bestillinger i dag ivaretas av den enkelte virksomhet.

Helsedirektoratet har fått i oppdrag å vurdere statlig virkemiddelbruk for styrket gjennomføringsevne på IKT-feltet. Oppdraget inkluderer vurdering av nye modeller for finansiering av IKT-utviklingen på tvers av aktørene i sektoren, herunder både forslag til nye statlige bevilgninger og delfinansiering fra kommuner og RHF. Det skal sees på muligheter for felles beslutningsprosesser for IKT-utvikling som omfatter hele sektoren, og om det er behov for nye eller endrede lov- og forskriftshjemler. Det er også gitt et oppdrag til Helsedirektoratet om å utrede etablering av et eget IKT-direktorat basert på de nasjonale digitale tjenestene Helsedirektoratet utvikler. Begge oppdragene vil være sentrale for å sikre raskere og mer helhetlig fremdrift på tvers av nivåene i sektoren på IKT-området.

Enkelte regelverksendringer er allerede gjennomført. Disse stiller krav til at virksomhetene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten bruker programvare som tilfredsstiller obligatoriske krav. I 2015 trådte ny pasientjournallov i kraft. Forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgssektoren er forankret i den nye loven og forventes å tre i kraft i løpet av 2015. Forskriften stiller krav om at aktørene i helse- og omsorgstjenesten skal bruke elektroniske informasjonssystemer for å behandle helseopplysninger, og regulerer hvilke IKT-standarder som skal brukes for ulike samhandlingsformer mellom aktørene

Nasjonalt utvalg for IT-prioritering i helse- og omsorgssektoren (Nuit) er etablert for å sikre koordinering og prioritering av e-helseutvikling av nasjonal betydning, gi forutsigbarhet for leverandørene og en helhetlig prosess fra innmelding av tiltak til anbefalt prioritert utvikling. Utvalget består av 14 medlemmer som representerer de største interessentene i helse- og omsorgssektoren, og er ledet av Helsedirektoratet. Kommunesektoren har fire representanter i tillegg til en representant for privatpraktiserende leger.

Nasjonal handlingsplan for e-helse (2014–2016) gir en samlet fremstilling av pågående og planlagte nasjonale e-helsetiltak. Tiltakene i handlingsplanen er ikke prioritert og konsekvensutredet, men danner grunnlag for utarbeidelse av årlige tiltaksplaner etter gjennomført prioriteringsprosess i Nuit.

Utveksling av informasjon på tvers av virksomhetsgrenser krever pålitelig og sikker overføring av meldinger. Registre og andre løsninger som benyttes til meldingsutveksling skal bli mer robuste for å tilfredsstille eksisterende krav til sikkerhet og pålitelig adressering. Et senter for test og godkjenning av elektroniske meldinger skal styrkes og videreutvikles. I første omgang vil testing kunne tilbys virksomheter og systemleverandører til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det skal utarbeides målbilde og veikart for videreføring av elektronisk meldingsutveksling, herunder avklare roller og ansvarsområder, forvaltningsmodell, finansieringsmodeller. I den forbindelse skal det utredes om det er behov for konsolidering av standarder på eksisterende meldinger.

19 Kommunalt helse- og omsorgstjenesteregister

For å kunne forvalte og utvikle en kommunal helse- og omsorgstjeneste av god kvalitet må nasjonale helsemyndigheter ha kunnskap om en rekke forhold. Det må finnes kunnskap om hvilke ressurser som finnes i tjenesten, om hvilke tjenester som ytes og i hvilket omfang , og om hvem som mottar hvilke tjenester. De ansvarlige må vite i hvilken grad tjenestene faktisk fungerer etter hensikten og overordnet sett oppnår de resultatene som ønskes, og om pasienter og brukere opplever tjenestene som gode. Videre trengs informasjon om forekomst og årsaker til sykdom, funksjonssvikt og sosiale problemer, slik at vi kan forebygge og bygge ut tjenester med riktig kapasitet. Det må foreligge kunnskap om hva som er effektiv forebygging, behandling, rehabilitering og gode måter å organisere og finansiere behandlingen og tjenestene på. Det trengs altså kunnskap for å planlegge, dimensjonere, evaluere og korrigere tjenestene.

Hovedformålet med et kommunalt helse- og omsorsgregister (Kohr) er å gi grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstjenester for sentrale og kommunale myndigheter. Opplysningene i registeret skal også være en viktig datakilde for statistikk, helseanalyser, kvalitetsforbedringsarbeid, beredskap, forebyggende arbeid og forskning.

Helseregistre som Kreftregisteret og Norsk pasientregister er viktige kilder til helseanalyser og forskning om helsetjenester, behandlingseffekter, diagnoser og om årsaker til sykdom. Når det gjelder sykdommer som i hovedsak behandles i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, er grunnlaget for kunnskapsutvikling og forskning fragmentert og mangelfullt. Det er ikke nok kunnskap om hva som gjøres i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og kvaliteten på tjenestene som ytes.

For spesialisthelsetjenesten har det siden 2008 eksistert et pasientregister med personidentifiserbar informasjon om alle pasienter som mottar helsehjelp. Det er ingen tilsvarende samlet kunnskapskilde for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Et nytt helseregister for kommunenes helse- og omsorgstjenester vil kunne dekke flere behov. Behovet for et bedre kunnskapsgrunnlag er nevnt i Meld. St. 9 (2012–2013) Èn innbygger- èn journal og Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester. Et slikt register nevnes som Kommunalt helse- og omsorgstjenesteregister (Khor). I Prop. 72 L (2013–2014) Pasientjournalloven og helseregisterloven heter det at forslaget om etablering av Khor skal utredes nærmere.

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å utrede innholdet i et kommunalt helse- og omsorgstjenesteregister i tildelingsbrevet for 2014. Helsedirektoratet har etablert et tett samarbeid med Folkehelseinstituttet for å løse dette oppdraget. Over statsbudsjettet er det for 2015 bevilget 30 mill. kroner til utvikling av et kommunalt helse- og omsorgsregister. Et slikt register vil også omfatte tannhelsetjenester, både offentlige og private.

19.1 Status og utfordringer

I dag rapporteres data om helse- og omsorgstjenestene i kommunene og i tannhelsetjenesten i all hovedsak til ulike nasjonale registre og elektroniske oppgjørsordninger. Samtidig er det særrapportering for enkelte områder som per i dag ikke fanges opp i noen registre eller oppgjørsordninger (rus og psykisk helse). Selv om det finnes mye god statistikk innenfor de forskjellige segmentene, medfører dette fragmenterte løsninger som i liten grad egner seg til sammenligninger og planlegging på overordnet nivå. Særlig er det mangel på gode løsninger for faglig utvikling av tjenestetilbudet. Under er en oversikt over de mest sentrale registrene med opplysninger om kommunenes helse- og omsorgstjenester:

• Oppgjørssystemet Kuhr (Kontroll og utbetaling av helserefusjon) er etablert for å forvalte finansieringsordningene for fastleger og annet helsepersonell som yter tjenester med refusjon fra Folketrygden. Kuhr er et register hjemlet i folketrygdloven og personopplysningsloven. Helsedirektoratet er behandlingsansvarlig og Nav er databehandler for registeret.

• Iplos (nasjonalt helseregister for pleie- og omsorgstjenesten) er et pseudonymt sentralt helseregister for alle som mottar pleie- og omsorgstjenester i kommunene. SSB er databehandler, mens Helsedirektoratet er databehandlingsansvarlig for registeret.

• Sysvak (Nasjonalt vaksinasjonsregister) er et registersystem for vaksinasjonsdata, hvor helsestasjons- og skolehelsetjenesten rapporterer data om vaksinasjoner. Det samme gjør allmennleger og spesialisthelsetjenesten. Sysvak er et sentralt helseregister. Folkehelseinstituttet er databehandlingsansvarlig.

• Fastlegene rapporterer også dødsmeldinger til Dødsårsaksregisteret (DÅR). Folkehelseinstituttet er databehandlingsansvarlig.

• NPR (norsk pasientregister) er et sentralt helseregister for spesialisthelsetjenesten, men inneholder også noen opplysninger om behandling i legevakt fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet er databehandlingsansvarlig for NPR.

Kostra-systemet er en annen viktig kilde til opplysninger om ressursbruk, årsverksinnsats, kapasitet og aktivitet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Kostra er et rapporteringssystem uten direkte personidentifiserende kjennetegn, med aggregerte kommunedata fra ulike systemer og løsninger. Kostra forvaltes av SSB i samarbeid med kommunene, fylkeskommunen og statlige etater. Helsedirektoratet har etablert egne rapporteringsløsninger i tillegg til Kostra for kommunenes innsats innenfor psykisk helse- og rusarbeid. Slik rapportering er ikke egnet til å måle effekt av tiltak for den enkelte pasient, og kan heller ikke benyttes til å se tjenestene i sammenheng.

Når det gjelder helsestasjons- og skolehelsetjenesten, foreligger vaksinasjonsdata (Sysvak) og opplyninger om ressursinnsats (Kostra), men det mangler data om aktivitet og resultater i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Det er også manglende informasjon knyttet til sammenhengen i den akuttmedisinske kjeden, fra kommunale legevakttjenester til ambulanse og akuttmottak i sykehus. NPR inneholder data om spesialisthelsetjenestens aktiviteter, men det mangler data om den kommunale helse- og omsorgstjenestens bidrag. Det finnes heller ikke noe sentralt system for faglig oppfølging og utvikling av tannhelsetjenesten, verken i offentlig eller privat sektor.

Mangelen på gode og helhetlige data fra kommunenes helse- og omsorgstjenester gjør at kommuneledelsen, fagpersoner i tjenestene, forskningsmiljøer og nasjonale helsemyndigheter mangler nødvendig kunnskap for å utvikle gode og trygge tjenester. I en OECD-rapport om kvaliteten i norsk helsetjeneste påpekes mangelen på en informasjonsinfrastruktur som både kan underbygge fremtidige behov – og å gjøre aktiviteter og resultater i den kommunale helse- og omsorgstjenesten mer synlig, som en svakhet i vår helsetjeneste (OECD 2014).

HelseOmsorg21 Et kunnskapssystem for bedre folkehelse påpeker behovet for bedre systemer for registrering, utveksling og bruk av tjenestedata i kommunesektoren for forskning og tjenesteutvikling. Utredningen anbefaler også konkret etablering av et helseregister for kommunesektoren (HelseOmsorg21 2014).

19.2 Formål og nytteverdi

Et kommunalt helse- og omsorgstjenesteregister bør ha som overordnet mål å bidra til forbedring og utvikling av en helhetlig, god, trygg, likeverdig og effektiv helse- og omsorgstjeneste med utgangspunkt i pasientenes og brukernes samlede behov. For å nå det overordnede målet, må registeret:

• Gi nasjonale helsemyndigheter nødvendig kunnskap for å ivareta nasjonale oppgaver knyttet til de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Det vil si kunnskap som gjør at myndighetene kan forvalte tjenestene og utviklingen av disse på en god måte. Dette er registerets hovedformål.

• Gi kommunens ledelse nødvendig kunnskap for dens planlegging, utbygging, styring, evaluering og forbedring av tjenestene.

• Gi pasienter, brukere og offentligheten innsyn i helse- og omsorgstjenestens aktiviteter og resultater.

• Skape bedre forutsetninger for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhetsarbeid drevet av lokale ledere og helsepersonell.

• Bidra med data til forskning og innovasjon.

• Fungere som nøkkelregister med mulighet for gjenbruk av data i andre helseregistre og kvalitetssikring av andre helseregistre.

• Bidra til bedre analyser av helsetilstanden i befolkningen og danne grunnlag for folkehelse- og beredskapsarbeid.

Et velfungerende pasientregister som gjør det mulig å følge pasientforløp internt og mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene er en nødvendig forutsetning for kunnskapsbasert tjenestelig og faglig utvikling, kvalitetssikring og evaluering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

For tjenesteutvikling er det viktig å få frem systematiske sammenligningsdata for behandlingsform, behandlingshyppighet og resultat. Mange behandlergrupper, som fastlegene, arbeider alene eller i små grupper. Da er det viktig å ha tilgang til gode data om andre behandleres praksis og resultater. Samhandling kan også sees på som tjenesteutvikling, men her er det fokus på pasientforløpet internt i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og mellom denne og spesialisthelsetjenesten. Gode og tilgjengelige data for pasientforløp mellom allmennleger, hjemmetjenester, sykehjem og spesialisthelsetjenester er viktige for å følge opp og utvikle samhandlingsreformen videre.

For det forebyggende og helsefremmende arbeidet vil et nytt register kunne gi en bedre og raskere dataflyt mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og de ulike systemene for helseanalyser. Det er også viktig å kunne gi gode oversikter over helsetilstanden i befolkningen, særlig for kroniske sykdommer som for en stor del oppdages og behandles i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Folkehelseinstituttet har etter folkehelseloven i oppgave å levere data i folkehelseprofilene. Statistikken er ikke fullstendig på bl.a. helseutfall for kroniske lidelser og sykdommer som i hovedsak behandles i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Helseregistrene som Norsk pasientregister, Kreftregisteret, Medisinsk fødselsregister og MSIS gir verdifullt grunnlag for forskning, forbedring og utvikling av helse- og omsorgstjenestene. Vi har imidlertid liten kunnskap om en rekke årsaksforhold og behandlingsinformasjon for de sykdommer som i hovedsak behandles i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det gjelder f.eks. for diabetes og flere andre ikke-smittsomme sykdommer. Et sentralt helseregister må være et godt tilpasset verktøy for dem som skal bruke det. Det innebærer at man i tillegg til å utrede hvilke data som skal rapporteres inn i registeret, også må utrede hvordan dataene kan samles inn og tilrettelegges for å ivareta registerets formål. Det blir viktig å bygge utredningen på ulike erfaringer fra uthenting av data fra NPR og Iplos både i forhold til de muligheter og begrensinger lovverket gir.

Helseregisterloven stiller krav til etablering av helseregistre. Det må blant annet vurderes nøye hvilke opplysninger som skal registreres og hvilke formål registeret skal ha. Helsedirektoratet er i samarbeid med Nasjonalt folkehelseinstitutt i gang med et utredningsarbeid om dette.

Et nytt register må ikke øke rapporteringsbyrden for helsepersonell i tjenestene. Opplysningene som skal inngå i registeret bør over tid hentes gjennom automatisk datafangst fra fag- og journalsystem. Det bør som et utgangspunkt ikke kreves rapportering utover det som meldes inn i dag. Dette betinger en form for standardisering av journalopplysninger, også på tvers av tjenesteområdene. Det vil være tids- og ressurskrevende å utvikle og implementere ny funksjonalitet i fag- og journalsystemer med en struktur og et definert innhold som dekker aktuelle behov.

De data som inngår i et helseregister må være av god kvalitet dersom registeret skal kunne ivareta sine formål. God kvalitet på registeret forutsetter at data blir aktivt brukt, og at registeret gir en umiddelbar merverdi for helsepersonell som registrerer data. Det innebærer bl.a. at det må utvikles gode systemer for tilgang til relevant informasjon for de rapporterende virksomhetene. Det er også viktig at det etableres gode systemer for forskning og analyse av data. De allmennmedisinske forskningssentrene som er etablert ved de medisinske fakultetene vil være viktige støttespillere for forskning og analyse av data.

19.3 Krav til etablering av helseregistre

Stortinget har nylig vedtatt ny lov om pasientjournal og ny lov om helseregistre. I innstillingen sier Helse- og omsorgskomitéen seg fornøyd med at det legges frem en proposisjon som har som formål å tilpasse lovverket befolkningens behov for gode helse- og omsorgstjenester (Innst. 295 L (2013–2014) side 5). Komitéen legger også innbygget personvern til grunn. Komitéen mener det er viktig at både regelverk og teknologi sikrer at personlige helseopplysninger ikke blir gjenstand for uautorisert bruk.

Etablering av et helseregister innebærer at våre helseopplysninger blir brukt for å forbedre og utvikle tjenestene til beste for oss som brukere og pasienter og samfunn. Samtidig er det en forutsetning at både regelverk og tekniske løsninger skal hindre uautorisert bruk av opplysningene. Pasienter og brukere skal sikres enkle løsninger for innsyn i egne opplysninger og bruken av disse.

Helseregisterloven stiller en rekke krav til etablering av helseregistre. Den samfunnsmessige nytten av registeret må klart overstige personvernulempene. Et register skal ha uttrykkelig angitte formål, og opplysningene som behandles skal være tilstrekkelige og relevante for formålet med behandlingen. Grad av personidentifikasjon skal ikke være større enn nødvendig for det aktuelle formålet.

Helseregistre kan etableres gjennom lovvedtak eller forskrift. Det rettslige grunnlaget er knyttet til krav til samtykke, reservasjonsadgang og hvilken identitetsforvaltning registeret skal ha. Hovedregelen for etablering av helseregistre er samtykke. Det er imidlertid tvilsomt om samtykke er egnet for dette registeret.

Helseregisterlovens regelsett vil bli lagt til grunn i det videre arbeidet med etablering av et nytt register for kommunenes helse- og omsorgstjenester. Moderne løsninger for automatisk uttrekk, kryptering og elektronisk overføring av data over sikre linjer innebærer større sikkerhet for at korrekte data overføres uten å komme på avveie. Dette kan bl.a. være kryptering av innhold og kryptering av identitet med ulike nøkler, systemer for innsyn ved bruk av sikker pålogging (bank-ID mv.) og krav om at alle oppslag i opplysningene skal logges og at loggen skal være tilgjengelig for de registrerte. De konkrete tiltakene må utredes nærmere.

19.4 Trinnvis utvikling

Regjeringen mener et nytt kommunalt helse- og omsorgstjenesteregister bør utvikles trinnvis. Et første skritt mot det OECD har kalt en bedre informasjonsinfrastruktur kan være å justere hjemmelsgrunnlaget for eksisterende data og på den måten sikre bedre utnyttelse av de datakildene som finnes.

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å utrede innholdet i et nytt helseregister for helse- og omsorgstjenestene. Utredningsarbeidet skal gi en tilstrekkelig beskrivelse av formål og innhold til et hjemmelsgrunnlag for registeret. I utredningen av et nytt helseregister vil det være sentralt å bygge videre på tidligere erfaringer.

Gjennom Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal er det varslet en omfattende modernisering av digital behandling av helseopplysninger. Moderniseringen av IKT-løsningene i helse- og omsorgstjenestene er viktige, og kan legge grunnlaget for en modernisering av helseregisterfeltet på lengre sikt.