4 Gode pasientforløp og likeverdig tilgang på tjenester

Pasienter og brukere i hele landet skal ha tilgang til trygge og gode helse- og omsorgstjenester til rett tid og på rett sted. Helse- og omsorgstjenestene skal oppleves som helhetlige og sammenhengende i tråd med den enkeltes behov – uavhengig av om det er kommune eller sykehus som tilbyr tjenestene. Regjeringen vil styrke og videreutvikle det desentraliserte spesialisthelsetjenestetilbudet ved hjelp av samhandling og bruk av digitale løsninger. Regjeringen vil videreutvikle allmennlegetjenesten og legge til rette for utvikling av kommunalt og interkommunalt samarbeid om helse- og omsorgstjenester gjennom veiledning og informasjon. Helsefellesskapene som er etablert mellom kommuner og sykehus, skal være en drivkraft for samarbeid om tjenesteutvikling og felles planlegging. Samarbeidet skal særlig konsentrere seg om barn og unge, personer med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer, eldre med skrøpelighet, personer med flere kroniske lidelser og kvinner gjennom svangerskap, fødsel og barseltid. I vår felles helsetjeneste må vi se kompetanse og kapasitet i sammenheng på tvers av kommuner og sykehus, og prøve ut mer integrerte tjenestemodeller. Nasjonale virkemidler skal understøtte dette.

4.1 Gode tjenester der folk bor

4.1.1 En framtidsrettet allmennlegetjeneste

Allmennlegen er befolkningens første kontaktpunkt ved behov for medisinsk diagnostikk, behandling og oppfølging og de fleste henvendelser håndteres her. Allmennlegenes generalistkompetanse er fundamentet for at flere og mer avanserte oppgaver kan løses nær der folk bor, god oppgavedeling og samhandling, behandling på riktig nivå, en trygg akuttmedisinsk kjede og å motvirke vekst i helprivate tjenester. Derfor er regjeringens arbeid med en framtidsrettet allmennlegetjeneste et av de viktigste grepene for en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste.

Over tid har allmennlegetjenestene1 hatt store og økende utfordringer med svikt i rekruttering og stabilitet. Tiltakene som ble satt i verk med handlingsplanen som ble lagt fram i 2018 har ikke hatt tilstrekkelig effekt. Utfordringene med å rekruttere og beholde fastleger spredte seg fra distriktene til større byer. Fra januar 2019 til januar 2023 økte antall listeinnbyggere uten fast lege fra 55 176 (1 prosent) til 218 222 (4 prosent) og antall lister uten fast lege fra 101 (2,1 prosent) til 318 (5,9 prosent). Mange innbyggere har ikke mulighet til å bytte fastlege, eller få fastlege om de flytter. Andelen innbyggere på lister uten fast lege er langt høyere i mange distriktskommuner enn i byene. Tre av fire kommuner oppga i 2021 at de har utgifter til fastlegeordningen som går utover basistilskuddet.2

Evalueringen av fastlegeordningen fra 2019 fant at brukere med kronisk sykdom, brukere med omfattende behov og brukere med utfordringer innenfor rus og psykiatri er minst fornøyd med fastlegene.3 Takstsystemet stimulerer legene til å ha høy aktivitet og mange konsultasjoner. Dette gir ikke alltid riktige medisinske prioriteringer eller gode tjenester til pasienter med behov for sammensatte og koordinerte tjenester. Utfordringen har vært kjent siden første evaluering av fastlegeordningen.

Utfordringene i allmennlegetjenestene går utover kvaliteten og tilbudet til pasientene og rammer de sårbare pasientene mest. Over tid gir en slik utvikling større sosial ulikhet i helse, mindre individrettet forebyggende arbeid, mer sykdom, overdiagnostikk, fragmenterte tjenester og en todelt helsetjeneste. En sviktende fastlegeordning vil føre til økt belastning for spesialisthelsetjenesten, økte kostnader og mer ressursbruk for samfunnet.4^,5

Regjeringen tok derfor tydelige og raske grep. Det er gjennomført en historisk satsing på godt over en milliard kroner over to budsjettår. Basistilskuddet til fastlegene er styrket med 730 mill. kroner for å bedre kapasitet og tilgjengelighet i ordningen. Tilskuddet er gjort pasienttilpasset slik at pasienter med antatt større behov gir høyere basistilskudd til legene. Dette skal legge til rette for bedre tjenester til pasientene og bedre arbeidsforhold for legene. Grunnlaget for en god, fleksibel og trygg spesialistutdanning er bedret ved at den nasjonale ALIS-ordningen (allmennleger i spesialisering) er styrket med 376 mill. kroner i denne regjeringsperioden. For distriktskommuner med særlige rekrutteringsutfordringer har regjeringen etablert et legevakttilskudd som i 2024 er på 70 mill. kroner. Allmennmedisinsk forskning er styrket med 10 mill. kroner gjennom tildelinger til PraksisNett.

Tiltakene begynner å gi effekt, se boks 4.2. Gjennom 2023 har flere innbyggere fått fastlege og rekrutteringen viser noe bedring. Likevel består hovedutfordringene. Dagens organisering og finansering oppleves ikke som attraktiv nok av unge leger og innebærer at innbyggere med størst behov får for lite tjenester, at legene er for lite integrert i øvrige tjenester, manglende handlingsrom for kommunene, lav tjenesteinnovasjon og lite tverrfaglighet.

Regjeringen vil skape en attraktiv og framtidsrettet allmennlegetjeneste som grunnmur for bærekraft i helse- og omsorgstjenesten i hele landet. Regjeringen mener at det er nødvendig med ytterligere strukturelle endringer i fastlegeordningen for å oppnå dette og vil presentere sine samlede løsninger for allmennlegetjenesten i en lovproposisjon med meldingsdel våren 2025. Det skal være bredde og kvalitet i allmennlegetjenestetilbudet, tilstrekkelige kapasitet og faglige fellesskap som tilrettelegger for gode tjenester og trivsel. Allmennlegetjenestene må organiseres og finansieres på en måte som fremmer kvalitet, effektivitet, rett bruk av kompetanse, arbeidsdeling og innovasjon. Regjeringen ønsker derfor å utvikle tverrfaglige fastlegekontor med tydelig ledelse. Sentrale endringer som vurderes for å oppnå dette er økt mulighet for delegasjon, profesjonsnøytrale takster, endringer i forholdet mellom basistilskudd og takster, regulering av fastlegevirksomheter og av praksisoverdragelser og reduksjon av fastlegenes oppgaver. Regjeringen vil også sende på høring forslag om endrede kompetansekrav for leger i kommunale helse- og omsorgstjenester og endringer i spesialistutdanningen i allmennmedisin og mulighet for kommuner og helseforetak til å opprette LIS1-stillinger. Regjeringen mener at kompetansen i alders- og sykehjemsmedisin bør styrkes. Helsedirektoratet er derfor gitt i oppdrag å utrede dette, se nærmere omtale i kap. 5.

For å kunne ta kunnskapsbaserte valg for å videreutvikle allmennlegetjenestene satte regjeringen i 2022 ned Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten. For å bedre rekrutteringen, redusere arbeidsbelastningen og gjøre ordningen bærekraftig, foreslo utvalget en rekke tiltak. Blant de mest sentrale var endringer i organisering og finansiering for å oppnå mer tverrfaglighet, oppgavedeling og innovasjon, med tiltak som økt mulighet for delegasjon, profesjonsnøytrale takster, økt andel basisfinansiering og mulighet for å etablere fastlegeselskaper eid av leger, kommuner eller ideelle organisasjoner. Tiltak for tverrfaglighet og oppgavedeling mener utvalget forutsetter tydeligere ledelse av legekontoret. I tillegg foreslo utvalget endringer i kompetansekrav for leger, tiltak for oppgavereduksjon, endringer i legevakt og utvikling av digitale verktøy. Høringen av rapporten viser bred støtte til økt handlingsrom for kommunene og for å utvikle tverrfaglig fastlegekontor med styrket ledelse. Det er mer spenn når det gjelder virkemidler for å understøtte målbildet.

Helsedirektoratet mener at arbeidsbelastningen til fastlegene må reduseres gjennom andre tiltak enn reduksjon i listelengde og at tverrfaglighet er en hensiktsmessig måte å møte utfordringene på.6 Forsøk med tverrfaglige fastlegekontorer viser at flertallet av pasientene opplever trygghet for at de blir ivaretatt på en god måte, bedre egenmestring og at de samlet sett får en bedre oppfølging av egen helse.7 Teamorganisering kan være samfunnsøkonomisk lønnsomt, men en viktig forutsetning er å utvikle teamarbeidet slik at den tverrfaglige tilnærmingen kommer både pasientene og medarbeiderne til gode.8

Framtidens allmennlegetjenester skal gi innbyggerne trygghet for kvalitet og tilgjengelighet i tjenestetilbudet. Fastlegens rolle beskrives av Helsepersonellkommisjonen som kritisk for en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste og viktig for god ressursutnyttelse med riktig oppgavedeling og gode arbeidsprosesser i helse- og omsorgstjenesten.9 En mer attraktiv allmennlegetjeneste med kapasitet og tilgjengelighet er viktig for å motvirke vekst i helprivate tjenester, redusere sosial ulikhet i helse og sikre en likeverdig og bærekraftig bruk av samfunnets ressurser. Framover må allmennlegetjenestene bidra til at en større del av helsehjelpen gis i kommunene nær der folk bor. Innsatsen må styrkes for pasienter med store og sammensatte behov, og til å forebygge sykdomsutvikling, sykdomsforverring og funksjonsfall. Regjeringen vil legge til rette for tverrfaglige legekontor med bredere faglig tilbud, hvor flere personellgrupper kan bidra med sin kompetanse til det beste for innbyggerne og gi kommunene økt handlingsrom for hvordan de organiserer fastlegetjenesten.

Regjeringen gjør aktive grep for å redusere oppgavemengden i fastlegekontoret. Et viktig potensial ligger i en tverrfaglig utvikling og bedre oppgavedeling. Regjeringen gjennomgår også hvilke oppgaver som kan tas bort fra fastlegekontoret. Regjeringen vil arbeide aktivt for å forenkle prosesser for hvordan informasjon innrapporteres. Direktoratet for e-helse leverte høsten 2023 en rapport om forbedret informasjonsutveksling mellom helsepersonell og myndigheter.10 Helsedirektoratet har i 2024 fått i oppdrag å følge opp rapporten. Det pågår også et samarbeid med Arbeids- og inkluderingsdepartementet for å se på informasjonsutveksling mellom Nav og helse.11

Fastlegene gjør et betydelig arbeid i sykefraværsoppfølgingen. For deler av korttidsfraværet er det usikkert om legene gjennom selve attesteringen bidrar til å redusere sykefravær. Ekspertutvalget for allmennlegetjenesten foreslo i sin rapport utvidet rett til bruk av egenmeldinger. Regjeringen har lyst ut et oppdrag for å få mer kunnskap om bruken og effektene av utvidet rett til egenmelding innenfor gjeldende regelverk.

Større medisinsk kompleksitet og flere eldre øker behovet for kompetanse og kapasitet i alders- og sykehjemsmedisin i kommunene. Hjemmeboende får legetjenester av sin fastlege og i de fleste kommunene er det fastleger med bistilling som utfører allmennlegetjenester i sykehjem. I årene framover vil det bli viktigere med kompetanse i alders- og sykehjemsmedisin. I dag er legetjenesten i sykehjem mange steder preget av lav kontinuitet og at stadig flere leger uten LIS1 fungerer som vikarer. Pasientsikkerheten kan utfordres når de sykeste beboerne, som har flere tilstander samtidig og bruker mange legemidler, møtes av leger med minst erfaring. Samtidig blir det flere fast ansatte sykehjemsleger i større stillinger. Det kan gi et bedre grunnlag for høyere kvalitet i tjenesten. Med de store demografiske endringene samfunnet står ovenfor, mener regjeringen at kompetansen i alders- og sykehjemsmedisin bør styrkes. Regjeringen vil utrede kompetansekravene for leger som jobber i kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette omtales nærmere i kap. 5.

Fastlegeordningen og legevakt er tjenester som er gjensidig avhengige av hverandre. Spesielt i distriktene medfører legevakt høy vaktbelastning for mange fastleger. Ekspertutvalget fremmet flere tiltak for legevakt, blant annet å etablere ytre rammer for arbeidstid i legevakt og mer bruk av fastlønn. Høringssvarene gir støtte til de fleste av tiltakene. Regjeringen vil følge opp ekspertutvalgets forslag for legevakt i stortingsmelding om akuttmedisinske tjenester.

4.1.2 Interkommunalt samarbeid om helse- og omsorgstjenester

I Norge er samarbeid mellom kommuner vanlig. Omfanget av samarbeid og hva kommunene samarbeider om varierer, men alle kommuner i Norge samarbeider med en eller flere kommuner. Interkommunalt samarbeid er dermed en svært viktig del av kommunenes virksomhet. Innenfor helse og omsorg er det i mindre grad interkommunalt samarbeid enn i andre sektorer. Det er derfor et potensial til mer samarbeid der det er hensiktsmessig. Se kap. 8 for omtale av styring og planlegging av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I 2023 utga Kommunal- og distriktsdepartementet en veileder for interkommunalt samarbeid.12 Veilederen omhandler blant annet regelverket for organiseringen av interkommunal virksomhet og reglene for interkommunalt samarbeid som følger av kommuneloven, som gir rammene for samarbeidet. Regjeringen vil legge til rette for mer veiledning og informasjon om interkommunalt samarbeid om helse- og omsorgstjenester.

Det er behov for å utvikle det tverrfaglige interkommunale samarbeidet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, mellom ulike deltjenester og tilbud rettet mot ulike pasient-, bruker- og pårørendegrupper. Mindre kommuner er i mange tilfeller avhengige av interkommunalt samarbeid på flere områder for å få løst helse- og omsorgsoppgaver på en tilfredsstillende måte. Små kommuner kan ha utfordringer med å ha et tjenestetilbud som er tilpasset innbyggernes behov, tilstrekkelig kapasitet i tjenestene og å rekruttere og beholde personell med nødvendig kompetanse.13 Dette utfordrer hensiktsmessig samhandling mellom riktige instanser og stiller store krav til kunnskap om tjenestene, ledelse og strategisk planlegging i kommunenes sentrale ledelse og i de operative tjenestene. Interkommunalt samarbeid kan være en viktig løsning for å få tilgang på nødvendig personell og utvikle fagmiljøer som krever spesialisert og tverrfaglig kompetanse. Større kommuner har gjerne større fagmiljø, og også et mer omfattende og komplekst tjenestetilbud, som kan gjøre det mer krevende å få til hensiktsmessig samhandling med rette instanser. Se omtale av ledelse i kap. 6.

4.1.3 Desentraliserte og utadvendte spesialisthelsetjenester

For innbyggerne er det viktig å være trygg på at man blir ivaretatt dersom en akuttsituasjon skulle oppstå. For pasienter som er ofte til behandling, kan lang reisevei gjøre at sykdommen tar større plass i hverdagen enn nødvendig, og for noen kan forflytning ha negativ effekt på tilstanden. Ønsket om sykehus nær der folk bor må sees i sammenheng med forutsetninger for å kunne tilby tjenester av god kvalitet. Viktige forutsetninger er å kunne rekruttere kvalifisert personell, ha tilstrekkelig pasientgrunnlag og økonomiske rammebetingelser.

Prinsippet om å desentralisere det vi kan og sentralisere det vi må av hensyn til kvalitet, skal fortsatt gjelde. Regjeringen vil sikre et fortsatt desentralisert spesialisthelsetjenestetilbud av god kvalitet. Det vil imidlertid være nødvendig med endringer og utviklingsarbeid for å kunne ivareta dette også i årene framover. Regjeringen vil arbeide for å sikre innbyggerne tilgjengelige spesialisthelsetjenester av god kvalitet gjennom samarbeid mellom store og små sykehus, ambulante tjenester, hjemmesykehus, samarbeid med kommunene og ved bruk av digitale løsninger. I tillegg ønsker regjeringen tettere integrering av avtalespesialistene, som er viktige aktører i et desentralt tilbud.

Desentralisere det vi kan, sentralisere det vi må

Norge har en desentralisert sykehusstruktur. Det ytes spesialisthelsetjenester ved mange geografiske lokasjoner: Ved sykehus, distriktspsykiatriske- og distriktsmedisinske sentre, ved lokalmedisinske sentre og andre kommunale arenaer og ved bruk av avtalespesialister.

Helsepersonellkommisjonen har pekt på at den medisinske utviklingen fører til økt spesialisering, og er en sterk drivkraft for sentralisering. Samtidig blir det stadig vanskeligere å rekruttere og beholde kvalifisert personell. Kommisjonen viste til at økt grad av spesialisering gjør beredskap i alle deler av landet mer ressurskrevende. Sykehus som tidligere kunne bemanne akutttjenester med et begrenset antall spesialister på vakt, trenger mange ganger flere spesialister i døgnkontinuerlige tjenester når det er krav om flere parallelle vaktlag av spesialister. Med begrenset tilgang på personell blir bemanning av døgnfunksjoner krevende. Det kan oppstå situasjoner hvor det er vanskelig å forene lovverk og avtaler, uten samtidig å belaste personellet så mye at det går utover utvikling, trivsel og muligheter til å skape stimulerende og gode fag- og arbeidsmiljø. Helsepersonellkommisjonen har på denne bakgrunn foreslått at det bør gjennomføres en utredning av en framtidig bærekraftig sykehusstruktur som kan gjøre det mulig å fortsatt tilby helse- og omsorgstjenester av god kvalitet i hele landet. Regjeringen ser utfordringene som Helsepersonellkommisjonen beskriver, men er ikke enig i at det er behov for en utredning av framtidig sykehusstruktur på nasjonalt nivå. Regjeringen er samtidig opptatt av at det blir tatt nødvendige grep som sikrer at den offentlige helse- og omsorgstjenesten er rustet for å håndtere utfordringene vi står overfor.

Helse Nord RHF er i en krevende situasjon med tanke på både økonomi og tilgang på personell og kompetanse. Sykehusene i Helse Nord har mange ubesatte stillinger som dekkes opp gjennom innleie og overtid. Samtidig benytter sykehusene i Helse Nord store ressurser på vaktberedskap. Åtte av 11 somatiske sykehus har i gjennomsnitt færre enn tre kirurgiske akuttinnleggelser per døgn. Styret i Helse Nord vurderte i 2022 at de økonomiske utfordringene var så omfattende at forutsetningene for å sette i verk nye, større investeringer ikke var til stede. I november 2022 ga helse- og omsorgsministeren Helse Nord i oppdrag å vurdere behovet for endringer i funksjons- og oppgavedeling som bidrar til at Helse Nord kan ivareta sitt sørge-for-ansvar på lang sikt. Helse Nord har fått et oppdatert oppdrag, med frist til utgangen av juni 2024. I det oppdaterte oppdraget ble det understreket at det skal legges til grunn at dagens fødetilbud skal opprettholdes i planperioden for Nasjonal helse- og samhandlingsplan, gitt forsvarlig drift. Helse Nord er bedt om å beregne kostnadene ved å opprettholde akuttilbudet ved Nordlandssykehuset HF Lofoten og Universitetssykehuset i Nord-Norge HF Narvik slik at regjeringen kan komme tilbake til dette i revidert nasjonalbudsjett. Det vil si at akuttilbudet i Narvik og Lofoten ikke skal svekkes, gitt at tilbudet er forsvarlig.

Mindre sykehus kan ha særskilte utfordringer og behov, blant annet knyttet til rekruttering, utdanning og spesialisering, oppgavefordeling og innhold i tjenestetilbud, organisering og ledelse og samhandling. Ledere i disse sykehusene kan ha nytte av å utveksle erfaringer. Helse- og omsorgsdepartementet vil derfor be de regionale helseforetakene om å legge til rette for slik erfaringsutveksling for ledere i mindre sykehus. Med mindre sykehus menes akuttsykehus og sykehus uten akuttfunksjoner slik det er definert i Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019).

Det er et mål i regjeringens politiske plattform å utvikle og styrke det desentraliserte sykehustilbudet i Norge, flytte mer av den elektive virksomheten ut til lokalsykehus, og styrke den lokale akuttberedskapen. Den lokale akuttberedskapen blir omtalt i stortingsmelding om akuttmedisinske tjenester, jf. avsnitt 4.1.5. De regionale helseforetakene fikk derfor i 2022 i oppdrag å vurdere hvilken elektiv aktivitet som helt eller delvis kan flyttes fra større til mindre sykehus. Alle regionene jobber aktivt med å legge til rette for desentralisert pasientbehandling. Medisinsk og teknologisk utvikling kan føre til forenklinger i behandling, mindre komplikasjoner og kortere postoperativ liggetid. Det kan gjøre det mulig å tilby tjenester på mindre sykehus, for eksempel som dagbehandling. Utviklingen skaper også nye muligheter for å yte tjenester nærmere pasienten, for eksempel i form av en dialysesatellitt på et lokalmedisinsk senter, eller ved hjelp av digitale løsninger.

Økt elektiv aktivitet kan styrke grunnlaget for å opprettholde akuttfunksjoner ved at helsepersonellet gir planlagt behandling ved siden av å ivareta beredskap for akutte situasjoner. Når man vurderer å flytte elektiv aktivitet til mindre sykehus eller ytterligere desentralisere behandlingsenheter, er det en rekke forhold som må inngå i vurderingen. Det må blant annet være tilstrekkelige beredskapsfunksjoner og tverrfaglig kompetanse ved det enkelte sykehuset. Pasientgrunnlaget må være tilstrekkelig til at helsepersonell får nok erfaring med de aktuelle prosedyrene, ettersom volum og erfaring er forbundet med kvalitet. Det må også være en hensiktsmessig fordeling mellom sykehus slik at det er tilstrekkelig operative prosedyrer for å ivareta spesialist- og videreutdanning. Flytting av elektiv aktivitet må ikke bidra til å opprettholde aktivitet innenfor behandlinger som anses som å ha lav nytte og dermed bør fases ut. Pasientenes rett til å velge behandlingssted kan begrense helseforetakenes mulighet til å påvirke pasientstrømmene. Geografi, ventetider og preferanser hos den som henviser har også betydning. Regjeringen vil be de regionale helseforetakene om regelmessig å vurdere muligheter for å flytte aktivitet til mindre sykehus og på andre måter sikre likeverdig tilgang til spesialisthelsetjenester.

Det legges til grunn at det skal være ett regionsykehus i hver helseregion. Det er fire regionsykehus, som også er universitetssykehus: Universitetssykehuset i Nord-Norge, St. Olavs hospital, Haukeland universitetssykehus og Oslo universitetssykehus. Regionsykehuset er det sykehuset helseregionen har utpekt som sitt hovedsykehus. Universitets- og regionsykehusene har det største tilbudet av høyspesialiserte regionfunksjoner og nasjonale behandlingstjenester i sin helseregion, og vil også kunne bidra med koordinering og faglig rådgivning til de andre sykehusene i regionen, og blir ofte brukt ved behov for fornyet vurdering («second opinion»).

Det er nødvendig å samordne, og mange ganger samlokalisere, høyspesialiserte funksjoner for å skape robuste fagmiljøer og sikre kvalitet og effektiv bruk av ressursene. Med den forventede utviklingen av nye og innovative metoder vil regionfunksjonen bli enda viktigere i framtiden.

Universitetssykehusene har for eksempel regionfunksjoner innen flere avanserte kreftbehandlingsformer, i behandling av ekstremt premature barn og innen nevrokirurgi. Under koronapandemien koordinerte Oslo universitetssykehus intensivkapasiteten i regionen.

Tilgjengelige tjenester gjennom samarbeid med kommunen, mellom sykehus og bruk av digitale løsninger

Ulike former for samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste, som ambulante team, samlokalisering, kombinerte stillinger og samkonsultasjoner, er sentralt for å sikre tilgang på spesialisthelsetjenester i hele landet. Bedre muligheter for å dele informasjon vil understøtte ulike samarbeidsformer. Regjeringen prioriterer derfor arbeidet med digital samhandling.

Funksjonsfordeling mellom sykehus er nødvendig for å kunne opprettholde en desentralisert sykehusstruktur med tjenester av god kvalitet. Samarbeid mellom sykehus, innad i et helseforetak, i en region eller nasjonalt, gjør det mulig å utnytte kompetanse og kapasitet til det beste for pasientene samtidig som tjenestene kan tilbys nærmere der de bor. I Helse Fonna har for eksempel spesialister innen øre-nese-hals og urologi operasjonsdager både på Stord og i Haugesund. Noen pasientforløp kan også deles mellom sykehus, for eksempel ved at deler av det som gjøres før eller etter en behandling ved et større sykehus kan gjøres ved et mindre sykehus nærmere der pasienten bor. Ved noen kreftformer vil kirurgiske inngrep utføres på et universitetssykehus, mens diagnostisering, stråleterapi, cellegiftbehandling og videre oppfølging etter kirurgi skjer ved lokalsykehuset. Medisinsk og teknologisk utvikling gir nye muligheter for å tilby spesialisthelsetjenester hjemme hos pasienten, for eksempel intravenøs antibiotikabehandling, se boks 4.6.

Omfanget av video- og telefonkonsultasjoner økte betydelig under koronapandemien. Video og telefon reduserer i mindre grad tidsbruken for personell, men pasienter og pårørende sparer reisetid og det frigjør ressurser brukt på reisekostnader for helseforetaket. Bruk av video gir også bedre muligheter for samarbeid og veiledning mellom helse- og omsorgstjenesten i kommunen og spesialisthelsetjenesten, til det beste for pasientene.

Med digital hjemmeoppfølging basert på pasientrapporterte opplysninger, kan pasientene følges opp basert på den enkeltes behov, istedenfor en sykehus- og kalenderstyrt oppfølging med faste tidsintervall. Denne måten å yte tjenester på er tydelig reflektert i de regionale utviklingsplanene i spesialisthelsetjenesten, og en viktig del av svaret på hvordan spesialisthelsetjenesten kan opprettholde kvaliteten i tjenesten på en bærekraftig måte. Vestre Viken HF har for eksempel etablert et virtuelt sykehus hvor de har samlet digitale tjenester som brukerstyrt poliklinikk med hjemmeoppfølging av pasienter med epilepsi, osteoporose, inflammatorisk tarmsykdom og kols, hjemmedialyse, og videokonsultasjoner med AMK. Flere behandlingstilbud er under utvikling, også i samarbeid med kommuner.

Bedre bruk av avtalespesialistene

Avtalespesialister er lege- og psykologspesialister som inngår driftsavtale med et regionalt helseforetak, og er en del av den offentlige helsetjenesten. Spesielt innen fødselshjelp og kvinnesykdommer, hudsykdommer, øre-nese-halssykdommer, øyesykdommer og klinisk psykologi og psykiatri er eksempler på områder med mange avtaler og høy aktivitet. Per 2023 har helseregionene inngått driftsavtaler tilsvarende om lag 1250 spesialistårsverk.

Avtalespesialistene utreder, vurderer og behandler tilstander som ikke krever sykehusinnleggelse, på samme måte som sykehusenes poliklinikker, og de står for en stor del av den polikliniske aktiviteten i spesialisthelsetjenesten. Avtalespesialister kan etablere seg andre steder enn ved sykehusenes poliklinikker. Dermed bidrar de til at spesialisthelsetjenesten blir mer tilgjengelig og desentralisert. Avtalespesialistenes desentraliserte lokalisering kan være en fordel i samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Likevel er det slik at en avtalepraksis vil kreve et visst pasientgrunnlag, noe som kan legge noen begrensninger på geografisk spredning og lokalisering.

Spesialistutdanningen av leger og psykologer skjer først og fremst i den offentlige helsetjenesten, hvor det investeres i veiledning, supervisjon og kompetanseøkning. Det er viktig å beholde denne kompetansen også etter endt spesialisering. Bedre integrering av avtalespesialister i spesialisthelsetjenesten kan bidra til at flere lege- og psykologspesialister forblir en del av den offentlige helsetjenesten. Samtidig gir avtalespesialistmodellen muligheter for individuell tilpasning, i og med at avtalespesialistene er selvstendig næringsdrivende.

De regionale helseforetakene må ha virkemidler som sørger for at avtalespesialistene kan benyttes på en god måte slik at helseregionene kan ivareta sitt sørge-for-ansvar og bidra til et godt, desentralisert spesialisthelsetjenestetilbud. Endringer i styring og finansiering for å understøtte bedre bruk av avtalespesialistene er omtalt i kap. 8.

4.1.4 Samlokalisering av helse- og omsorgstjenestetilbud

Samlokalisering av ulike helse- og omsorgstjenestetilbud, også på tvers av kommuner og sykehus, er utbredt og kommer i ulike former. Det er over tid etablert en rekke distriktsmedisinske (DMS) og lokalmedisinske (LMS) sentre og helsehus i hele landet. Det varierer hvilke tjenester som tilbys ved dem, men felles er at de samler ulike tjenestetilbud på ett sted, se eksempel i boks 4.9. Samlokalisering av tjenester fra både sykehus og kommuner gir innbyggerne nærhet til tjenester. Eksempler på dette er tilbud om dialyse på lokalmedisinske sentre eller avtalespesialister lokalisert i helsehus. Dette gir større sosiale fellesskap også for personell som er selvstendig næringsdrivende, og skaper nye arenaer for samarbeid. I Egersund, Hå og Sandnes er for eksempel legevakter og ambulansesentralene lokalisert i samme bygg. Dette gir lettere tilgang til lege fra legevakt ved ambulanseoppdrag. Samlokalisering kan også legge til rette for tverrsektorielt samarbeid og én dør inn. På Voss helsehus er for eksempel barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk fra Helse Bergen HF samlokalisert med barnevernet, PPT, helsestasjon, kommunepsykologene, integreringstjeneste og Nav. Regjeringen mener at samlokalisering av tjenester fra kommuner og sykehus er en framtidsrettet utvikling som bidrar til at innbyggerne får tilgang på gode tjenester nær der de bor. Endringene i finansieringen av spesialisthelsetjenesten, innføring av et rekrutterings- og samhandlingstilskudd, bedre forutsetninger for digital informasjonsutveksling og videreutvikling av avtalespesialistordningen er viktige grep for å understøtte en ønsket utvikling med mer samlokaliserte tjenester.

Kommunene har siden samhandlingsreformen bygget opp sengekapasitet for å kunne ivareta plikten til å kunne gi tilbud om døgnopphold for pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Kapasiteten benyttes likevel ikke på en måte og i et omfang som er i tråd med intensjonen. Bruk av slike tilbud forutsetter tilstrekkelig kompetanse og at tilbudet er kjent hos fastleger og legevaktleger. Samlokalisering med legevakt er vist å redusere innleggelser i sykehus.14 Kommunenes øyeblikkelig hjelp-tilbud vil inngå i den kommende stortingsmeldingen om akuttmedisinske tjenester.

4.1.5 En sammenhengende akuttmedisinsk kjede

Demografisk utvikling vil treffe de ulike delene av landet ulikt, og vil forsterke de utfordringene som allerede finnes med tilgjengelighet til akuttmedisinske tjenester. Mange av pasientene er eldre med skrøpelighet og trenger tilsyn som følge av raskt funksjonsfall, helst uten å forflyttes. Denne utviklingen betyr at det er nødvendig å tenke nytt om hvordan man kan sikre gode akuttmedisinske tjenester i alle deler av landet. Se boks 4.10 for eksempler på innovative organiseringsformer for å sikre bærekraftige akuttmedisinske tjenester av god kvalitet. Fra juli 2023 er det innført en ny takst for å honorere legevaktlegens arbeid med beslutningsstøtte til ambulansetjenesten. Sammen med å legge til rette for videoløsninger, vil dette være med på å gjøre legekompetanse tilgjengelig der hvor pasienten befinner seg og kunne gi bedre pasientforløp.

Da den forrige stortingsmeldingen om akuttmedisinske tjenester ble lagt fram for 20 år siden, var verken fastlegeordningen eller helseforetaksmodellen innført, og fylkeskommunen hadde ansvaret for ambulansetjenesten. Siden da har det vært betydelig utvikling innenfor både medisin og teknologi med betydning for hvordan tjenestene kan tilbys. Regjeringen vil derfor legge fram en stortingsmelding om akuttmedisinske tjenester. Meldingen vil omhandle alle leddene i akuttkjeden utenfor sykehus: medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjeneste og legevakt, øyeblikelig hjelp døgntilbud og annen døgnkontinuerlig beredskap, herunder hjemmesykepleie. I tillegg vil akuttmottak i sykehus, andre nødetater, frivillige organisasjoner og befolkningens kunnskap om førstehjelp inngå.

4.2 Sammenhengende tjenester

Alle pasienter og brukere skal oppleve sammenhengende og godt koordinerte helse- og omsorgstjenester. Overganger – både innad i og mellom tjenestenivåene – er særlig sårbare for svikt. Regjeringen vil legge til rette for nye former for organisering hvor kapasitet og kompetanse blir sett i sammenheng på tvers av sykehus og kommuner, og som gir gode pasientforløp med trygge overganger og koordinerte tjenester for dem med store og sammensatte behov.

4.2.1 Nye organiseringsformer for bedre sammenheng i tjenestene

Mange innspill til arbeidet med Nasjonal helse- og samhandlingsplan har pekt på at dagens organisering av helse- og omsorgstjenester, hvor ansvaret er delt mellom kommunal sektor og de regionale helseforetakene, bidrar til at pasientforløp ofte kan oppleves som usammenhengende. Helsepersonellkommisjonen har i NOU 2023: 4 foreslått at det bør settes ned et utvalg for å utrede en mer helhetlig organisering enn i dag, eventuelt samlet på ett felles forvaltningsnivå. Regjeringen anerkjenner at forskjeller i styring, organisering og finansiering mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste kan være en utfordring for samarbeidet. Regjeringen vil imidlertid ikke utrede nevnte forslag. Regjeringen vil derimot legge til rette for mer integrerte tjenester hvor kompetanse og kapasitet i større grad sees i sammenheng – både mellom kommuner og sykehus og innad i tjenestenivåene.

Innføring av et rekrutterings- og samhandlingstilskudd vil gi kommuner og sykehus større insentiver til å etablere lokale samarbeid om gode tjenester, særlig for de prioriterte pasientgruppene for helsefellesskapene. Redusert ISF-andel for spesialisthelsetjenesten gir sykehusene større strategisk handlingsrom, og kan legge bedre til rette for samhandling. Se nærmere omtale i kap. 8. I tillegg utvider regjeringen Tørn-programmet, som blant annet skal støtte opp under forsøk med nye arbeids- og organisasjonsformer, til å også gjelde for spesialisthelsetjenesten. Se nærmere omtale i avsnitt 5.3.1. Videre prioriterer regjeringen tiltak som skal gi personell bedre mulighet til å utveksle informasjon digitalt, blant annet innenfor legemiddelområdet, og ved å etablere en helseteknologiordning. Se nærmere omtale i kap. 9. Regjeringen vil også legge til rette for å styrke planlegging av kommunale helse- og omsorgstjenester gjennom kompetanse- og informasjonstiltak. Samlet sett skaper dette bedre forutsetninger for nye organiseringsformer med mer integrerte tjenester innenfor ulike fagområder, og bedre bruk av samlede ressurser i vår felles helsetjeneste.

I tråd med opptrappingsplan for psykisk helse er det behov for å styrke tilbudet til barn og unge med psykiske plager og lidelser. Særlig er det viktig med tidlig innsats og helhetlig oppfølging. Som ledd i arbeidet med dette skal de regionale helseforetakene i 2024 legge til rette for utprøving av samarbeid mellom helseforetak og kommuner. Helsdirektoratet skal på sin side utrede og konkretisere hvordan et integrert tilbud for barn og unge kan innrettes, piloteres og evalueres. Utprøving av en integrert ungdomstjeneste på ett nivå til barn og unge med behov for psykisk helsehjelp og/eller rusmiddelproblematikk ble varslet i Meld. St. 23 (2022–2023) Opptrappingsplan psykisk helse (2023–2033).

Regjeringen vil styrke arbeidet med sambruk av personell og kombinerte stillinger, både mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste, og innad i tjenestenivåene, se nærmere omtale i avsnitt 5.3.3. Svangerskap, fødsel og barselomsorg er et av fagområdene hvor regjeringen mener det er særlig potensial for å benytte kombinerte stillinger. Det er allerede eksempler fra alle fire helseregioner på at jordmødre arbeider både i en kommune og i et sykehus. Slike modeller kan bidra til bedre vaktsystemer, at flere arbeider heltid og læring på tvers av sykehus og kommuner.

Regjeringen vil også prøve ut tverrsektorielle tjenestesamhandlingsmodeller mellom Arbeids- og velferdsetaten og kommunehelsetjenesten. Formålet er å inkludere flere i arbeidslivet. Slike modeller vil rette seg mot personer med lettere psykiske helseplager og/eller rusmiddelproblemer og ev. også muskel- og skjelettplager. Regjeringen har satt av penger til dette formålet i statsbudsjettet for 2024. Se nærmere omtale i avsnitt 3.5.

Flere oppgir at de trenger helsehjelp for sine psykiske plager og lidelser og det er behov for å vurdere hvordan vi kan organisere helsehjelpen bedre. Ekspertutvalget for tematisk organisering av psykisk helsevern har i sin rapport Forenkle og forbedre foreslått tiltak innenfor fire områder: kommunale tilbud og samhandling, inntak og utredning i psykisk helsevern, prinsipper for tematisk organisering av behandlingstilbudet og system for kunnskap og kvalitet. Ett sentralt grep er å etablere spesialiserte fagteam. Utvalget peker på at lokale forutsetninger bør legge føringer for valg av organiseringsmodell, men har formulert noen prinsipper og konkrete eksempler på hvordan dette kan gjøres i praksis. Tilgang på fagkompetanse bør sikres i nettverk på tvers av enheter eller som tyngdepunkt i organisasjonen. For mer sjeldne tilstander vil regionale og nasjonale tjenester kunne bidra med nødvendig kompetanse. Utvalget mener også at en tydeligere tematisk organisering av psykisk helsevern, der pasientene får et mer spesialisert tilbud, vil bidra til at fagkompetanse sikres mer helhetlig i hvert helseforetak, slik at alle pasienter får tilgang til riktig behandling for sine psykiske plager. En mer faglig tematisk organisering kan også gi bedre forutsetninger for personell til å oppdatere og fordype seg og for tjenestene til å ta i bruk ny kunnskap. I sum vil dette både øke kvaliteten i behandlingen og gjøre psykisk helsevern til et attraktivt arbeidssted for fagfolk. Rapporten har vært på høring og vil bli fulgt opp i 2024.

4.2.2 Gode pasientforløp med trygge overganger

Gode pasientforløp sikrer pasienter helsehjelp av god kvalitet til rett tid og kjennetegnes ved at de er pasientsentrerte, sammenhengende uten unødig ventetid og samordnede og helhetlige, på tvers av de aktuelle tjenestene. I gode pasientforløp opplever pasienten:

• å motta trygg og virksom helsehjelp,

• at helsehjelpen er samordnet,

• å få innflytelse og mulighet til å medvirke med bruk av kompetanse om egen helse og livssituasjon og

• å få god informasjon og å oppleve forutsigbarhet.

Nasjonale pasientforløp og pakkeforløp er standardiserte, kunnskapsbaserte pasientforløp som beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon med pasient og pårørende, ansvarsplassering og konkrete forløpstider. Formålet er å sikre likeverdige tilbud, god informasjon og økt brukermedvirkning og å unngå unødige forsinkelser i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering. De nasjonale pasientforløpene gir ytre rammer, mens nasjonale faglige retningslinjer gir føringer for organisering og faglig innhold i utredning og behandling av den enkelte tilstand.

Regjeringen besluttet å endre begrepsbruk fra 2022. Begrepet pakkeforløp skal etter dette brukes om pasientforløp innen hjerneslag samt utredning, behandling og oppfølging av kreft. Nasjonale pasientforløp skal brukes om pasientforløp på andre områder. Helsedirektoratet videreutvikler de nasjonale pasientforløpene for psykisk helse og rus. Forløpene skal forenkles og rapporteringen skal reduseres. Målet er enklere og mer fleksible forløp som vil gi behandlere mer tid med pasienten. De reviderte pasientforløpene vil være på høring våren 2024.

KS og Folkehelseinstituttet har i perioden 2014–2023 samarbeidet om læringsnettverk for gode pasientforløp. Formålet har vært å støtte kommuner og helseforetak i å bedre overgangene i pasientforløpet, både internt i kommuner og sykehus, og på tvers av nivåene, og å sikre brukernes behov for å møte helhetlige, trygge og koordinerte tjenester. Arbeidet bygger på Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) som er et rammeverk med strukturert oppfølging ved hjelp av sjekklister. Prosjektet ble avsluttet i 2023, men det er i 2024 bevilget fem mill. kroner til å videreutvikle og drifte en nettside med tilgjengelig og oppdatert veiledningsmateriale, og til veiledning til helsefellesskapene. Metodikken i «Gode pasientforløp» kan være et praktisk verktøy som helsefellesskapene kan benytte i utviklingen av samarbeid om pasientgruppene som de skal prioritere å utvikle bedre tjenester for.

Gode pasientforløp forutsetter at riktig og nødvendig informasjon følger pasientene ved henvisninger, innleggelser og utskriving. Kommuner og helseforetak arbeider med å modernisere digitale journal- og fagsystemer. Regjeringen vil prioritere arbeid med nasjonale digitale samhandlingsløsninger som kjernejournal og pasientens legemiddelliste. Dette er nærmere omtalt i kap. 9.

I 2023 har Stortinget vedtatt endringer i pasient- og brukerrettighetsloven som innebærer at skillet mellom fastsettelse av tidspunkt for oppstart av utredning og oppstart av behandling i spesialisthelsetjenesten opphører. Formålet med endringen er blant annet å gjøre det enklere å få en mer enhetlig praksis knyttet til oppstarten av helsehjelpen, å gjøre det enklere for pasienter og personell å forstå hva rettighetene knyttet til oppstart av helsehjelpen i spesialisthelsetjenesten innebærer og å redusere unødvendig merarbeid for personellet.

Det er fra flere hold blitt påpekt at måten pasient- og brukerrettighetene er regulert på gjør at de er vanskelige å forstå for pasienter, brukere, pårørende og personell. Enklere og klarere regulering vil gjøre det enklere for pasienter, brukere og pårørende å forstå hvilke rettigheter de har, og enklere for personell å ivareta rettighetene på en god og likeverdig måte. Regjeringen vurderer derfor å oppnevne et offentlig utvalg for å gjennomgå pasient- og brukerrettighetsloven med sikte på å forenkle og gjøre loven mer tilgjengelig for pasienter, brukere, pårørende og helsepersonell. Eventuelle endringer i loven skal legge til rette for god bruk av personell og kompetanse, og ikke innebære utvidede plikter for kommuner og helseforetak.

For å bidra til større klarhet i hva som ligger i den enkeltes pasients rett til nødvendig helsehjelp, utarbeidet Helse- og omsorgsdepartementet i 2019 Rundskriv I-4/2019 – Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og forholdet til forsvarlighetskravet mm. På tross av utgivelsen av rundskrivet, erfarer Helse- og omsorgsdepartementet at det fortsatt foreligger usikkerhet om hvordan regelverket knyttet til pasienters rett til nødvendig helsehjelp er å forstå, spesielt når det gjelder hva innholdet i helsehjelpen skal være. Dette gjelder særlig forholdet mellom prioriteringsbeslutninger som er tatt på gruppenivå, og pasienters rettskrav til behandlingsmetoder på individnivå. Helse- og omsorgsdepartementet har derfor satt i gang et arbeid med å revidere rundskrivet. Forholdet mellom prioriteringsbeslutninger som er tatt på gruppenivå og pasienters tilgang til behandlingsmetoder på individnivå blir også tema i Prioriteringsmeldingen.

De regionale helseforetakene arbeider med å etablere felles henvisningsmottak i psykisk helsevern. Dette innebærer at ordningen med direkte henvisning fra fastleger/henviser til avtalespesialister innen psykisk helsevern avvikles. Alle pasienter som har behov for utredning og behandling innen psykisk helsevern for voksne vil bli henvist til ett sted i helseforetaket. Der blir henvisningen vurdert, og pasienter som har rett til helsehjelp vil få dette hos en avtalespesialist eller ved et distriktspsykiatrisk senter (DPS). Den nye ordningen vil sikre pasientene like rettigheter – enten de blir henvist til en avtalespesialist eller et DPS. Også innenfor somatiske fagområder skal det utarbeides ordninger som sikrer pasientene like rettigheter.

Et mål for opptrappingsplan psykisk helse er at barn og unge som blir henvist til psykisk helsevern barn og unge som hovedregel ikke skal gis avslag kun basert på skriftlig henvisning, men få tilbud om en vurderingssamtale for å avklare videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten eller i kommunen. Helsedirektoratet anbefaler at kommunene og spesialisthelsetjenesten bør etablere lokale samarbeidsmodeller for henvisning av barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.15 Videre presiserer de behovet for helhetlig og koordinert kartlegging før henvisning. Dette kan bidra til bedre og mer målrettede henvisninger til spesialisthelsetjenesten, bedre prioriteringer og oppgavefordeling slik at barn og unge raskere får god hjelp og behandling på riktig nivå. En viktig forutsetning er at barnets hjemkommune kan gi et tilbud dersom spesialisthelsetjenesten etter vurderingssamtalen vurderer at det ikke er behov for videre oppfølging i der, men at det er behov for annen type hjelp. I tråd med Hurdalsplattformen og Opptrappingsplanen for psykisk helse vil regjeringen at alle på sikt skal få tilbud om vurderingssamtale, og vurdere innføring av vurderingssamtale for psykisk helsevern voksne. Det vil ses hen til anbefalinger fra ekspertutvalg for tematisk organisering av psykisk helsevern og erfaringer med bruk av vurderingssamtaler i psykisk helsevern for barn og unge.

4.2.3 Utskrivningsprosessen

Regjeringen er opptatt av at pasienter skal få riktig behandling på rett sted til rett tid. For pasientene er det som oftest best å komme hjem eller nær eget hjem etter at behandling på sykehuset er ferdig. Dette forutsetter godt samarbeid mellom sykehus og kommune om utskrivningsprosessen, slik at pasienten får nødvendig og riktig oppfølging i kommunen etter utskriving. I forbindelse med samhandlingsreformen ble det fra 2012 innført kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare somatiske pasienter. Ordningen skulle gi kommunene insentiver til å etablere egne tilbud for å kunne ta imot pasientene. Etter innføringen av betalingsplikt økte antallet pasienter som ble meldt utskrivningsklare til kommunen, tiden før en pasient ble meldt utskrivningsklar ble redusert og antall liggedøgn etter at pasienten var meldt utskrivningsklar ble redusert betydelig. Fra 2019 ble ordningen utvidet til å også gjelde for pasienter innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Antall overliggerdøgn og andel overliggerdøgn per 1000 innbyggere er noe redusert etter innføringen.

De fleste kommuner og sykehus håndterer utskrivningsklare pasienter på en god måte. I 2022 ble om lag 90 prosent av pasienter som ble meldt utskrivningsklare til en kommune registrert som utskrevet innen 24 timer. Det er imidlertid noen kommuner som har mange overliggerdøgn. I 2022 sto 17 av kommunene for om lag halvparten av alle overliggerdøgn i somatikken. Samtidig hadde om lag halvparten av kommunene under 30 liggedøgn for utskrivningsklare pasienter. Med ett unntak gjaldt dette kommuner med færre enn 20 000 innbyggere. Blant kommunene med flest overliggerdøgn finner man flere av de største kommunene i landet og enkelte vertskommuner for sykehus.

Sykehusutvalget konstaterte at det var betydelig geografisk variasjon i hvor mange pasienter som må oppholde seg på sykehus etter at de er meldt utskrivningsklare, og hvor lange oppholdene er. Utvalget viste til at ved Oslo universitetssykehus hadde pasienter om lag 900 oppholdsdøgn som utskrivningsklare pasienter i 2021, mens tilsvarende tall ved St. Olavs hospital og Universitetssykehuset i Nord- Norge var henholdsvis 7 900 og 8 900 døgn.

Kartet viser variasjon, basert på kjønn- og aldersstandardiserte rater, i antall overliggerdøgn for somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling samlet. Fargene i kartet er fordelt på bakgrunn av en rangering av den laveste til den høyeste raten i det til enhver tid gjeldende utvalget. Høy verdi innebærer at kommunen har relativt sett mange overliggerdøgn per 1000 innbyggere. Grå kommuner hadde ingen registrerte overliggerdøgn i 2022

Kilde: Helsedirektoratet

Møreforskning og Høgskolen i Molde har på oppdrag for KS funnet at det gjennomgående er avstand mellom sykehus og kommune når det gjelder forståelsen av situasjonen rundt utskrivningsklare pasienter. Kommuner opplever at sykehusets definisjonsmakt skaper ubalanse i samarbeidsrelasjonen, at pasientene skrives ut raskere og med mer komplekse behov enn tidligere, og at det finnes eksempler på at sykehuset skaper forventninger hos pasienten om oppfølgingstilbud i kommunen som er vanskelige å innfri. Helseforetakene melder at utskrivningsklare pasienter som blir liggende på sykehuset gjør at de må bruke knappe ressurser på disse pasientene, i tillegg til å behandle pasienter som har behov for spesialisthelsetjenester. Det presser kapasiteten på sykehusene, utgjør en risiko for pasientsikkerheten og går utover beredskapsevnen. Det er også utfordringer med at informasjon om pasienten ikke alltid kommer i tide og ikke nødvendigvis oppleves som relevant.

Personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer og eldre personer med flere sykdommer og/eller skrøpelighet utgjør en stor andel av pasientene som blir liggende på sykehus i påvente av et tilbud i kommunen. Dette er også pasientgrupper som kommuner og sykehus skal prioritere å samarbeide om i helsefellesskapene. Regjeringen fremmer i Nasjonal helse- og samhandlingsplan flere tiltak som skal skape bedre forutsetninger for samarbeidet, slik som styrket samarbeid gjennom helsefellesskapene og innføring av et rekrutterings- og samhandlingstilskudd, tilrettelegging for bedre informasjonsutveksling gjennom digitale samhandlingsløsninger og utarbeidelse av en felles måte å beskrive og vurdere pasientens funksjonsnivå på.

Viktige forutsetninger for at kommunene skal kunne ta imot pasienter til rett tid er tilgang på tilstrekkelig personell med riktig kompetanse, tilstrekkelig kapasitet og tilpassede tilbud, kunnskapsbaserte tjenester og styrket innsats på planlegging. For å understøtte dette har regjeringen lagt fram Opptrappingsplan for heltid og god bemanning i omsorgstjenesten og lanserer et eldreboligprogram med en tydelig innsats for å styrke kommunal bostedsplanlegging. Regjeringen vil bidra til å øke kapasiteten på heldøgns omsorgsplasser i sykehjem og omsorgsboliger gjennom investeringstilskuddet til heldøgns omsorgsplasser. I stortingsmelding om akuttmedisinske tjenester vil bruk og innretning av kommunale døgnsenger for øyeblikkelig hjelp inngå. Regjeringen øker også innsatsen for forskning og kunnskapsstøtte rettet mot kommunene, jf. omtale i kap. 6.

Kommuner og sykehus oppfatter samarbeidet om utskrivningsprosessen ulikt. I tillegg til å forbedre forutsetningene for samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten mener regjeringen derfor at det er behov for å evaluere om prosesskravene i forskriften om utskrivningsklare pasienter understøtter at pasienter kommer ut av sykehuset til rett tid, om nivået på og innretningen av døgnprisen er hensiktsmessig og identifisere kjennetegn ved kommuner og helseforetak som lykkes godt med samarbeidet om pasientene. Dette skal skje i dialog med kommunesektoren. Evalueringen skal gi regjeringen et kunnskapsgrunnlag for å gjøre eventuelle endringer i statlige virkemidler for å redusere utfordringene med utskrivningsklare pasienter som blir liggende på sykehus, sikre trygge overganger og effektiv ressursbruk.

4.2.4 Koordineringsordninger

Regjeringen vil at alle pasienter og brukere skal oppleve et forutsigbart og godt koordinert helsetilbud. Behovet for koordinering varierer betydelig mellom pasienter avhengig av funksjonsnivå, diagnoser, helsekompetanse og andre forhold. De aller fleste innbyggere som er i kontakt med helse- og omsorgstjenesten både kan og ønsker å være med å administrere sin egen helsehjelp. For disse pasientene vil det ha stor verdi å videreutvikle digitale løsninger som gjør det enklere å holde oversikt over og endre og bestille timeavtaler, ha oversikt over legemidler, kunne sende digitale meldinger og så videre. For noen pasientgrupper finnes det nasjonale standardiserte kunnskapsbaserte pasientforløp og pakkeforløp som ivaretar nødvendig koordinering og forutsigbarhet.

For andre pasienter med behov for komplekse og/eller langvarige koordinerte helse- og omsorgstjenester kan det være behov for mer individuell koordinering. Det er over tid innført flere lovregulerte ordninger i kommuner og sykehus som skal bidra til godt koordinerte helse- og omsorgstjenester for disse pasientene (se boks 4.12). Det er også innført andre ordninger som forløpskoordinator i pakkeforløp kreft og nasjonale pasientforløp innenfor psykisk helse og rus, demenskoordinator i kommunen, ansvarsgrupper og case-koordinator i tverrfaglige team. Alle ordningene er godt begrunnet, men det kan være utfordrende, for pasienter, pårørende og tjenestene selv, å få oversikt over omfanget av og innholdet i ordningene og forholdet mellom dem.

Innspill til departementet tyder på at det er utfordrende å se helheten i regelverket, formålet med enkelte ordninger oppleves til dels overlappende, det kan være vanskelig å identifisere hvilke pasienter som har rett på hvilke ordninger og det er krevende å forstå sammenhengen mellom de lovregulerte koordineringsordningene og andre ordninger. I tillegg mangler det gode digitale verktøy for å samarbeide om blant annet individuell plan. Tilbakemeldinger peker blant annet på at det er behov for å tydeliggjøre at koordinatorordningene i kommunen og spesialisthelsetjenesten ikke er avgrenset til fagområdene rehabilitering og habilitering. Tilbakemeldinger fra spesialisthelsetjenesten peker på at det er utfordrende å være koordinator og kontaktlege i en hektisk hverdag med veksling mellom vaktarbeid, sengepost og poliklinikk, samt undervisning, forskning, mv.

Bruk av riktig innrettede koordineringsordninger vil bidra til gode, sammenhengende tjenester. Samtidig vil det kunne være ressursbesparende, ved å bidra til riktig behandling på rett sted til rett tid, og ved å redusere behovet for framtidige tjenester. Regjeringen vil derfor gjennomgå dagens lovregulerte koordineringsordninger for å se på hvordan de kan bli bedre innrettet. Regjeringen vil blant annet vurdere om endringer i lov og forskrift kan bidra til å forenkle og klargjøre slik at det blir enklere å få oversikt over hva koordineringsordningene omfatter, hvem de omfatter, hvordan forholdet er mellom dem og hvordan tjenestene kan innrette seg for å oppfylle krav om koordineringsordninger. Eventuelle endringer i lov og forskrift skal legge til rette for god bruk av personell og kompetanse, og ikke innebære utvidede plikter for kommuner og helseforetak.

Organisatorisk plassering av koordinerende enhet har betydning for hvordan enhetene blir brukt, se eksempel i boks 4.13 om Kinn kommune. Helsedirektoratet anbefaler at koordinerende enhet blir forankret høyt oppe i kommunenes organisering. I 2020 hadde i overkant av halvparten av kommunene fulgt denne anbefalingen (kostra-tall).

4.2.5 En helhetlig plan for barnepalliasjon

I tråd med Stortingets vedtak i forbindelse med behandlingen av dok. 8:256 (2021–2022), jf. Innst. 36 S (2022–2023), redegjøres det her for en helhetlig plan for barnepalliasjon. Barnepalliasjon, eller lindrende behandling og omsorg til barn, er aktiv behandling, pleie og omsorg for barn med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid, og til deres familie. Barnepalliasjon innebærer helhetlig støtte til barnets og familiens fysiske, psykiske, sosiale og eksistensielle behov. Det starter ved diagnosetidspunktet og varer livet ut, med etterfølgende oppfølging for familie. Barnepalliasjon omfatter barn fra 0–18 år, men omfatter også barn som er diagnostisert i barndommen og som lever utover denne alder. Disse barna og deres familier har store og sammensatte behov som krever godt samarbeid på tvers av ulike velferdstjenester, og mellom sykehus og kommunens helse- og omsorgstjenester.

Regjeringen vil at barn og ungdom i palliasjon og deres familier skal kunne leve så normale liv som mulig. Barn og unges sykdomsforløp kan være preget av framskritt og tilbakefall om hverandre, noe som gjør det vanskelig å forutse forløpet i sluttfasen. Mange har behov for tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For å ivareta barn, unge og familien gjennom et varierende forløp er det behov for et nært og fleksibelt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, inkludert fastlegen. Slik kan tjenestene legge til rette for at barn og unge skal kunne være mest mulig hjemme, eller i den institusjonen hvor de bor, og ha et hverdagsliv innenfor kjente rammer.

Mange generelle tiltak i Nasjonal helse- og samhandlingsplan skal bidra til mer helhetlige og sammenhengende tjenester for alle pasienter, og vil også komme barn og unge med behov for palliasjon til gode. Eksempler på dette er videreutviklingen av helsefellesskapene, innføring av nasjonale digitale samhandlingsløsninger for bedre informasjonsdeling, videreutvikling av allmennlegetjenesten og systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Regjeringen følger også opp Meld. St. 24 (2019–2020) Lindrende behandling og omsorg – Vi skal alle dø en dag. Men alle andre dager skal vi leve, der barnepalliasjon er en viktig del. Samlet utgjør dette en helhetlig plan for å bidra til at barn og unge som har behov for palliasjon, sikres et godt offentlig tilbud der de bor:

• Forløpsmodell for barn med behov for et lindrende behandlings- og omsorgstilbud og deres familier. I Nasjonal faglig retningslinje for palliasjon til barn og unge er det utarbeidet en forløpsmodell for barn med behov for et lindrende behandlings- og omsorgstilbud og deres familier. I de ulike forløpsfasene er det beskrevet nærmere hvordan samarbeid mellom hjem, behandlere og barnehage/skole kan etableres. Bruk av individuell plan, forløpsmodellen og den tverrfaglige kompetansen i de barnepalliative teamene i spesialisthelsetjenesten, vil legge til rette for at disse barna får en helhetlig plan for sitt palliative forløp.

• Etablering av regionale barnepalliative team. De regionale helseforetakene har fått i oppdrag å etablere regionale barnepalliative team og sørge for et mer tilrettelagt tilbud om lindrende behandling og omsorg i spesialisthelsetjenesten for de aller sykeste barna og deres familier. Sykehusene er i gang med dette. Det er et mål å etablere barnepalliative team ved alle landets barne- og ungdomsklinikker i tråd med Helsedirektoratets nasjonale faglig retningslinje for palliasjon til barn og unge. Det ble bevilget 30 mill. kroner til barnepalliative team i 2023.

• Barnekoordinator for familier som har eller venter barn med alvorlig sykdom, skade eller nedsatt funksjonsevne ble en rettighet i 2022. Se nærmere omtale under 4.2.4 og 4.4.1.

• Tilskudd til lindrende enheter. For å styrke tilbudet til barn og unge som trenger palliativ behandling, er det etablert tilskudd til lindrende enheter. Formålet med tilskuddet er å styrke mangfoldet av tilbudet til dem som trenger lindrende behandling og omsorg, særlig barn og unge. Dette skal skje gjennom frivillige organisasjoners og stiftelsers etablering og drift av lindrende enheter som drives etter hospicefilosofien.

• Utdanning i barnepalliasjon. Det er etablert en tverrfaglig videreutdanning i barnepalliasjon ved OsloMet. Utdanningen har som mål å kvalifisere helsepersonell til å være ressurspersoner for barnepalliative team. Målet er å gi studentene kompetanse til å lede, drifte og bidra med faglig kompetanse i regionale eller lokale barnepalliative team. Helsedirektoratet utarbeider en spesialisering for leger i palliasjon som del av oppfølgingen av palliasjonsmeldingen (Meld. St. 24 (2019–2020)).

• Avansert hjemmesykehus. Nasjonal faglig retningslinje for palliasjon til barn og unge anbefaler at spesialisthelsetjenesten i hele landet tilbyr avansert hjemmesykehus til barn, i samarbeid med palliative team for barn og unge og med kommunal helse- og omsorgstjeneste. Avansert hjemmesykehus er en helsetjeneste på barns premisser. Barn og ungdom slipper eller får forkortet opphold på sykehuset, og kan beholde større grad av normalitet, forutsigbarhet og trygghet i eget hjem. I møtet med barnet/ungdommen og familien hjemme, er familien og de profesjonelle likeverdige parter.

• Kompetansenettverk. Barnesykepleierforbundet og Barnelegeforeningens interessegruppe for barnepalliasjon har opprettet et kompetansenettverk for barnepalliasjon som skal driftes av de regionale barnepalliative teamene.

4.3 Helsefellesskap – fra ord til handling

Regjeringen vil styrke helsefellesskapene som arena for samarbeid, felles tjenesteutvikling og planlegging mellom kommuner og helseforetak. Koronapandemien og flyktningkrisen har krevd mye av kommuner og sykehus de siste årene, og det har tatt tid å få det formelle på plass i helsefellesskapene. Nå er tiden inne for å bruke helsefellesskapene til å skape verdi for pasienter, pårørende og fagfolk. Med de utfordringene helse- og omsorgstjenesten står overfor, er det nødvendig å se de samlede ressursene, særlig kompetanse og personell, i sammenheng på tvers av sykehus og kommuner.

Per 2023 er alle helsefellesskapene formelt etablert, men det varierer hvor langt samarbeidet har kommet. Flere av helsefellesskapene, blant annet Helsefellesskapet Lofoten, Vesterålen, Salten, Helsefellesskapet i Nordre Trøndelag, og Helsefellesskapet Agder, har utarbeidet handlingsplaner eller strategier. 18 av 19 helsefellesskap har søkt om tilskudd til kommunal sekretariatsfunksjon i 2023. I innspill til departementet er det flere som påpeker at denne funksjonen er et suksesskriterium for å bidra til kommunal samordning, gode beslutningsprosesser og likeverdighet i samarbeidet mellom kommuner og helseforetak.

Helsedirektoratet fasiliterer et nettverk for helsefellesskapene for å legge til rette for erfaringsutveksling, og et nyhetsbrev hvor nasjonale helsemyndigheter, helseregionene, KS og helsefellesskapene kan dele informasjon. Helsedirektoratet utarbeider også styringsinformasjon om pasientgruppene som helsefellesskapene skal prioritere og de publiserer gode eksempler på tjenestemodeller og faglige råd. Dette arbeidet skal fortsette.

Helsefellesskapene er en arena for samarbeid mellom kommuner og helseforetak. Ansattes organisasjoner vil involveres i relevante beslutningsprosesser i de respektive virksomhetene på ordinær måte. Lokale fastleger skal delta i helsefellesskapene som representanter for fastlegetjenesten i kommunene og faglig rådgiver. Legeforeningen og KS har laget en veileder som gir anbefalinger om oppnevning, rolle og honorering av fastleger. KS skal etablere et nettverk for kommunale ledere og fastlegerepresentanter.

Helse- og omsorgsministeren vil ta initiativ til et årlig innspillsmøte for å sikre god dialog om utvikling av helse- og omsorgstjenestene, hvor aktuelle saker fra blant annet helsefellesskapene kan løftes fram. Se nærmere omtale i avsnitt 8.3.2.

4.3.1 Ny samarbeidsavtale mellom regjeringen og KS om helsefellesskap

Sykehusutvalget har anbefalt at regjeringen og KS inngår en ny avtale om videreføring av helsefellesskapene etter at avtalen utløper i 2023, eller på annen egnet måte sikrer at helsefellesskapene blir videreført. Regjeringen ønsker å inngå en ny samarbeidsavtale med KS for å sikre at helsefellesskapene blir en drivkraft for lokalt samarbeid om planlegging og tjenesteutvikling. Med de store utfordringene vår felles helsetjeneste står overfor, mener regjeringen at det er behov for at kommuner og sykehus i større grad ser i de samlede ressursene, særlig personell, i sammenheng. Knapphet på personell skaper behov for å tenke nytt og prøve ut nye organiseringsformer, arbeidsformer og tjenestemodeller som sikrer gode pasientforløp og hensiktsmessig ressursbruk.

Regjeringen og KS er enige om målet om sammenhengende og bærekraftige helse- og omsorgstjenester og behovet for bedre felles planlegging. De fire pasientgruppene med store og sammensatte behov, barn og unge, personer med flere kroniske tilstander, personer med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer og eldre med skrøpelighet, skal fortsatt være prioritert i arbeidet med felles planlegging og tjenesteutvikling. Regjeringen vil også løfte fram kvinner gjennom svangerskap, fødsel og barseltid som en femte gruppe. Gruppen er avhengig av godt samarbeid på tvers av kommuner og sykehus, og det kan være et særlig behov for samarbeid om kompetanse og personell.

En sentral forutsetning for å sikre bærekraftig utvikling av den samlede helse- og omsorgstjenesten er å legge vekt på mestring, forebygging og rehabilitering og habilitering i arbeidet med felles tjenesteutvikling til de prioriterte gruppene jf. omtale i kap. 3. I det faglige arbeidet med å planlegge og utvikle tjenester til enkelte pasientgrupper kan det være relevant å trekke inn aktører som ikke er representert i helsefellesskapene, som Nav og barnevernet. Tilsvarende bør ideelle aktører involveres der det er relevant, for eksempel i planlegging av tilbud av tjenester som i stor grad ytes av ideelle aktører på vegne av det offentlige. Ideelle sykehus med lokalsykehusfunksjon, som Haraldsplass diakonale sykehus, Lovisenberg diakonale sykehus og Diakonhjemmet sykehus, inngår i de respektive helsefellesskapene.

Helsedirektoratet vil fortsatt ha en sentral rolle i å understøtte samarbeidet mellom kommuner og sykehus i helsefellesskapene og legge til rette for erfaringsutveksling og læring på tvers.

4.3.2 Finansiering som understøtter gode pasientforløp

Det foregår mye godt samarbeid og samhandling på tvers av nivåene i helse- og omsorgstjenesten. Samtidig har det vært et gjennomgående innspill til arbeidet med Nasjonal helse- og samhandlingsplan at finansieringen av tjenestene oppleves som en barriere for samarbeid og gode pasientforløp. Dette gjelder for eksempel i tilfeller der tiltak ikke blir gjennomført fordi kostnaden kommer på et nivå i tjenesten, mens gevinsten tilfaller det andre nivået. I andre tilfeller avsluttes gode tiltak finansiert med tilskuddsmidler når perioden med tilskudd avsluttes.

For å gi bedre insentiver til forpliktende samhandling foreslo Sykehusutvalget å innføre et nasjonalt samhandlingsbudsjett for kommuner og helseforetak som utformes slik at helsefellesskapene disponerer en øremerket økonomisk ramme. Siden helsefellesskapene ikke er egne rettssubjekter, foreslo utvalget at midlene avsettes på en post under de regionale helseforetakene. Utvalget mente at det var mest hensiktsmessig at helseforetaket og kommunene i helsefellesskapet inngår avtale om bruk av samhandlingsbudsjettet. Utvalget mente helsefellesskapene kunne myndiggjøres ved at de som representerer helseforetaket og kommunene får nødvendige fullmakter til å bli enige om utkast til avtale, som i neste omgang behandles i helseforetakets styre og kommunenes besluttende organer. Utvalget mente at samhandlingsbudsjettet burde benyttes til tiltak som understøtter behandling og oppfølging av de fire prioriterte pasientgruppene, men også andre tiltak som sikrer gode og helhetlige pasientforløp. Sykehusutvalget la to premisser til grunn:

• Samhandlingsbudsjettene må legge til rette for en varig finansiering av samhandlingstiltak.

• Samhandlingsbudsjettene skal kun utløses som følge av at kommuner og helseforetak i fellesskap har identifisert områder hvor samhandling vil gi bedre og mer helhetlige pasientforløp og besluttet å allokere ressurser dit.

Utvalget foreslo at staten skulle definere at en andel av de respektive bevilgningene til kommuner og helseforetak legges inn i et samhandlingsbudsjett. Midlene kunne bare bli utbetalt på bakgrunn av planer og prosesser i helsefellesskapene. En slik mekanisme var ment å gi kommuner og helseforetak sterkere insentiver til å komme til enighet om tiltak. Utvalget pekte på behov for nærmere utredning av flere forhold før en eventuell innføring, og foreslo pilotprosjekter for å vinne erfaring. Høringssvarene fra kommuner og helseforetak til Sykehusutvalgets forslag tyder på at aktørene stort sett er positive til øremerkede midler til samhandlingstiltak, gitt at det er snakk om friske midler og ikke uttrekk fra deres rammer. I flere svar uttrykkes et behov for pilotering før noe breddes ut, og en del aktører er usikre på om de vil klare å komme til enighet.

Regjeringen deler Sykehusutvalgets vurdering av at det er behov for et økonomisk virkemiddel for ytterligere å stimulere til forpliktende samhandling mellom kommuner og helseforetak om tjenesteutvikling og gode pasientforløp. Regjeringen mener at lokale behov og frivillighet må ligge til grunn for samarbeidet og at det er behov for å tilnærme seg løsningen med samhandlingsbudsjetter i et tempo som sikrer godt samarbeid.

I saldert budsjett for 2024 ble det bevilget 40 mill. kroner til et felles rekrutterings- og samhandlingstilskudd til kommuner og helseforetak i opptaksområdet til Helse Nord RHF. Midlene kan brukes etter enighet mellom helseforetak og aktuelle kommuner i regionen. I 2024 vil Helse Nord RHF forvalte tilskuddet. Tilskuddet skal blant annet understøtte tiltak som bedrer samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten om tjenesteutvikling og gode pasientforløp i helseregionen basert på lokale behov. Tilskuddet skal også understøtte tiltak som fremmer rekruttering og god bruk av personell i helseregionen på tvers av nivåene, herunder utprøving og etablering av kombinerte stillinger.

Regjeringen foreslår å innføre et varig rekrutterings- og samhandlingstilskudd. Rekrutterings- og samhandlingstilskuddet til helseregionen i nord er starten på et slikt nasjonalt rekrutterings- og samhandlingstilskudd på tvers av nivåene i helse- og omsorgstjenesten. Det nasjonale rekrutterings- og samhandlingstilskuddet skal understøtte tjenesteutvikling og gode pasientforløp gjennom å styrke samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Tilskuddsmidlene vil bevilges som en del av rammen for de regionale helseforetakene. Midlene skal brukes etter enighet mellom helseforetak og aktuelle kommuner. Det legges til grunn for tildeling av midler at helseforetaket og kommunene gjennom avtale tydeliggjør hvordan tiltaket støtter opp om formålet med tilskuddsordningen, og hvordan partenes ressursinnsats i gjennomføring av tiltaket balanseres mot framtidige besparelser. Avtalene vil kunne være et resultat av samarbeid gjennom helsefellesskapene. Det kan for eksempel finne sted ved at representantene for helseforetaket og kommunene i helsefellesskapene får nødvendige fullmakter til å bli enige om utkast til avtale, som i neste omgang behandles i helseforetakets styre og kommunenes besluttende organer. I tildeling av midler skal det legges vekt på at midlene skal tilrettelegge for lokale løsninger i opptaksområdet til de minste sykehusene (akuttsykehus og sykehus uten akuttfunksjoner).

Rekrutterings- og samhandlingstilskuddet er ment å gjøre det enklere for kommuner og sykehus å samarbeide om felles planlegging, tjenesteutvikling og gode pasientforløp for de fem prioriterte pasientgruppene gjennom helsefellesskapene. Tilskuddet skal stimulere til samarbeid om gode tjenester der folk bor og felles rekruttering. Lokale behov og prioriteringer skal være førende. Beløpet som mottas i tilskudd vil som hovedregel være en delfinansiering som supplerer partenes egen ressursinnsats. For områder med rekrutteringsutfordringer kan det være behov for å prøve ut nye organiseringsformer hvor man i større grad ser personell i sammenheng på tvers av kommuner og sykehus. Et eksempel på dette som tilskuddet vil kunne støtte opp om, er tettere samarbeid om tilbudet til kvinner gjennom svangerskap, fødsel og barsel, gjennom kombinerte stillinger på tvers av kommuner og sykehus.

Rekrutterings- og samhandlingstilskuddet vil bli innført i planperioden og evaluert som ett av flere tiltak i planen. Regjeringen vil komme tilbake til innretning og størrelse på det nasjonale rekrutterings- og samhandlingstilskuddet i de ordinære budsjettprosessene. Helsedirektoratet vil som en del av sitt arbeid med å støtte helsefellesskapene, bli bedt om å dele faglige råd, konkrete modeller og på annet vis støtte opp om implementering.

4.3.3 Bedre felles planlegging

Helsefellesskapene skal bidra til bedre felles planlegging mellom kommuner og helseforetak. Endringer i tjenestetilbudet i en kommune, for eksempel nedlegging av sykehjemsplasser, kan få betydning for sykehusene. Tilsvarende kan endringer i ambulansestrukturen påvirke øyeblikkelig hjelp-tilbudet i kommunene. Fravær av felles planlegging og helhetstenkning skaper risiko for at det samlede helse- og omsorgstilbudet ikke møter innbyggernes behov. Et nytt krav til den lovpålagte samarbeidsavtalen mellom kommuner og helseforetak trådte i kraft i august 2022. Kravet innebærer at helseforetak og kommuner skal avtale helt konkret hvordan de skal gjennomføre felles planlegging av tjenester til pasienter med behov fra begge tjenestenivåer og hvordan de skal involvere hverandre i eget planarbeid som har betydning for den andre. Helsedirektoratet har i 2023 publisert en revidert veileder til samarbeidsavtalen.

Sykehusutvalget påpekte i NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse at det er viktig at helseforetak har regelmessig og mer strukturert dialog med politikere i kommuner og fylkeskommuner om forhold av felles interesse. Utvalget foreslo at det enkelte helseforetak bør få en lovpålagt plikt til å inngå avtale med kommuner og fylkeskommuner i opptaksområdet om i hvilke saker disse skal høres før styret i helseforetaket fatter beslutninger. Regjeringens vurderinger er omtalt i avsnitt 8.3.2.

4.4 Prioriterte pasientgrupper for samarbeid i helsefellesskapene

Regjeringen ønsker å videreføre de fire prioriterte pasientgruppene fra Meld. St. 7 (2019–2020) Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023. Dette er pasientgrupper med store og sammensatte behov hvor godt samarbeid mellom kommuner og sykehus er en forutsetning for å kunne yte gode tjenester med best mulig bruk av de samlede ressursene. Regjeringen vil i tillegg framheve kvinner gjennom svangerskap, fødsel og barseltid som en gruppe helsefellesskapene bør prioritere å utvikle gode tjenester til. Kvinner og deres familier skal føle seg trygge på at de får god behandling og oppfølging gjennom forløpet, uavhengig av hvor de bor. Det krever god bruk av nødvendig kompetanse på tvers av nivåene. Utfordringer, muligheter og regjeringens tiltak for denne gruppen er nærmere omtalt i kap. 7.

4.4.1 Barn og unge

De aller fleste barn og unge i Norge har god helse, men noen har store og sammensatte behov. Denne gruppen inkluderer barn med medfødte tilstander, funksjonsnedsettelser, kronisk sykdom, alvorlig sykdom, psykiske lidelser eller andre store helseutfordringer og som har behov for omfattende og/eller langvarige tjenester. Helsedirektoratet har definert gruppen og kartlagt omfanget basert på registerdata.16 Basert på tall fra 2019 fant de at 7,7 prosent av barn og unge i alderen 0–20 år har behov for omfattende og/eller langvarige helse- og omsorgstjenester. Omfanget varierer mellom helsefellesskapene. Det er også variasjon i bruken av kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester mellom helsefellesskapene. Dette kan skyldes avstander og reisetid, men også behandlingspraksis og uønsket variasjon.

Flere helsefellesskap har valgt å etablere egne faglige samarbeidsutvalg, og det er flere lokale tiltak for å sikre bedre tjenester til barn og unge i denne gruppen. Helsefellesskapet Nordre Trøndelag har for eksempel «God samhandling mellom tjenestene for å gi barn og unge i Nordre Trøndelag rett hjelp på rett sted til rett tid» som et av fem prosjekter i handlingsplanen sin. Flere helsefellesskap samarbeider om FACT ung-team, som er tverrfaglig sammensatte team som gir integrert og oppsøkende hjelp til ungdom med store og sammensatte behov. Det er i dag rundt 20 team som er i drift eller under planlegging.

I 2021 vedtok Stortinget endringer i 14 ulike lover som regulerer velferdstjenester for å sikre bedre tjenester til barn og unge med behov for sammensatte tjenester eller tjenester fra flere sektorer og instanser.17 Som en del av dette ble det innført et krav om at de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak skal omfatte samarbeid om ytelse av helse- og omsorgstjenester til barn og unge med sammensatte vansker og lidelser. Det ble også innført en lovfestet rett til barnekoordinator for familier som har eller venter barn med alvorlig sykdom, skade eller nedsatt funksjonsevne, og som vil ha behov for langvarige og sammensatte eller koordinerte helse- og omsorgstjenester og andre velferdstjenester. Rettigheten gjelder barn under 18 år. Lovendringene skal evalueres, både med hensyn til iverksettingen i tjenesteapparatet og resultatene for målgruppen og deres familier. Evalueringen skal foregå fra 2022 til 31. mars 2027 og blir gjennomført av NTNU Samfunnsforskning.

Barn i barnevernet har flere helseplager enn andre barn. Helsesatsingen i barnevernet skal derfor videreføres, fornyes og styrkes slik at barn i barnevernet får helhetlige og sammenhengende tilbud. Nasjonalt forløp for barnevern – kartlegging og utredning av psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus ble lansert i februar 2023. Forløpet skal være grunnmuren i satsingen for bedre helsehjelp for barn i barnevernet og skal sikre helhetlig ivaretakelse av barnets helse fra barneverntjenesten og helse- og omsorgstjenesten. De regionale helseforetakene har i 2024 fått i oppdrag å planlegge for at alle barnevernsinstitusjoner er tilknyttet et ambulant spesialisthelsetjenesteteam forankret i psykisk helsevern barn og unge. Etablering av slike team er et av forslagene til Barnevernsinstitusjonsutvalget, jf. NOU 2023:4 Med Barnet hele vegen og skal bidra til at barn i barnevernsinstitusjoner får vurdert sine behov og får tilgang til nødvendig helsehjelp.

Helse- og omsorgsdepartementet koordinerer det tverrsektorielle prosjektet Alvorlig sykt barn. Dette er en av syv prioriterte livshendelser i strategien for digitalisering av offentlig sektor. Begrepet «alvorlig sykt barn» er utvidet til å omhandle barn og unge med behov for sammenhengende og koordinerte tjenester (mer enn én tjeneste) på tvers av ulike sektorer i det offentlige. Målet er å gi barn og unge med sammensatte behov og deres foresatte et persontilpasset og forutsigbart tilbud. Undersøkelser gjennomført av prosjektet viser at en familie i målgruppen i gjennomsnitt bruker om lag 19 timer i uken på å lete etter relevant informasjon og koordinere tjenester til barnet.18 Enklere tilgang til informasjon er derfor en prioritert del av arbeidet.

4.4.2 Personer med flere kroniske tilstander

Personer med flere kroniske lidelser er en stor og sammensatt gruppe med ulike behov for tjenester og koordinering. Forskning og faglige retningslinjer er hovedsakelig tilpasset behandling av enkeltdiagnoser, mens personer med flere kroniske lidelser kan ha behov som ikke blir dekket gjennom standardiserte pasientforløp.

Definisjonen av denne gruppen tar utgangpunkt i begrepet kompleks multimorbiditet. Multimorbiditet innebærer at man har flere tilstander samtidig, mens kompleksiteten vil variere avhengig av kombinasjonen av tilstander. Personer med flere kroniske lidelser er definert som voksne personer med tre eller flere kroniske sykdommer i ulike organsystemer. Basert på diagnosekoder fra spesialisthelsetjenesten var det i 2019 rundt 72 000 mennesker i gruppen med kompleks multimorbiditet. Samlet er denne pasientgruppen seks ganger oftere innlagt for øyeblikkelig hjelp og har seks ganger oftere behov for sykebesøk i hjemmet, sammenliknet med pasienter uten kroniske sykdommer. Pasientene utgjør fire prosent av voksne pasienter ved somatiske sykehus, men står for 25 prosent av ressursbruken og 34 prosent av liggedøgnene. Over halvparten (57 prosent) mottar én eller flere kommunale helse- og omsorgstjenester.

Flere helsefellesskap har etablert faglige samarbeidsutvalg for personer med flere kroniske lidelser. Målet er at pasientene og brukerne skal oppleve helhetlige og sammenhengende tjenester.

4.4.3 Personer med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer

Alvorlige psykiske lidelser rammer en liten andel av befolkningen, men utvikles ofte tidlig. Sykdommens innvirkning på liv og funksjon varierer både mellom personene og gjennom livet, men kan medføre langvarig funksjonsnedsettelse. Personer med alvorlig psykisk lidelse har økt risiko for somatisk sykdom og rusmiddelproblemer og har betydelig kortere forventet levetid enn befolkningen for øvrig.

Definisjonen av gruppen omfatter mennesker med alvorlige psykiske lidelser som schizofreni, bipolar lidelse, depresjon og personlighetsforstyrrelser.19 Utvalget utgjør 1,6 prosent av den voksne befolkningen og omfattet i 2019 i underkant av 69 000 pasienter i spesialisthelsetjenesten. I tillegg kommer tilstander som rusmiddelavhengighet og andre alvorlige psykiske lidelser. Det er variasjon mellom helsefellesskapene i bruk av døgnbehandling, reinnleggelser og helsetjenester i kommunene. Forløp etter utskriving viser at de fleste får oppfølging både av spesialisthelsetjenesten og kommunen med noe variasjon mellom helsefellesskapene, og at kontakt med legevakt etter utskriving var mest utbredt blant pasienter med personlighetsforstyrrelser og ruslidelser. Helsefellesskapene bør ha særlig oppmerksomhet på personer med samtidige ruslidelse og psykisk lidelse, og som også ofte har somatiske sykdommer.

Mange helsefellesskap samarbeider om etablering og drift av ACT-team (Assertive Community Treatment) og FACT-team (Flexible Assertive Community Treatment). Dette er tverrfaglige, ambulante team som gir tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer. Evaluering av modellene i Norge konkluderer med at teamene gir et bedre tilbud til personer i målgruppen sammenlignet med tilbudet de hadde tidligere. Pasienter og pårørende er mer fornøyd, og det er betydelig reduksjon i liggedøgn i spesialisthelsetjenesten og i bruk av tvang. Dette er et viktig skritt på veien for å gi mer helhetlige og sammenhengende tjenester. Forpliktende samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste er avgjørende for å lykkes.

I Opptrappingsplanen for psykisk helse (2023–2033) omtales regjeringens innsats for å legge til rette for sammenhengende tjenester og forløp og bedre tjenester til voksne med langvarige og sammensatte behov. I Opptrappingsplanen har regjeringen satt som resultatmål at mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer får økt levealder, og at forskjellen i levealder mellom denne pasientgruppen og den øvrige befolkningen blir redusert. Tiltakene omfatter blant annet å utarbeide en helhetlig plan for å heve levealderen hos mennesker med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer, å videreføre og videreutvikle oppsøkende tjenester som ACT/FACT, bidra til å implementere nasjonale faglige råd for å forebygge bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne, og å utvikle et bedre bo- og tjenestetilbud til mennesker med langvarige og sammensatte behov. Det omfatter også å legge til rette for at de regionale helseforetakene kan styrke behandlingskjeden for mennesker med langvarige og sammensatte behov som omfatter både poliklinisk oppfølging ved DPS og døgnbehandling.

Rapporter og tilsyn viser at både kommunene og spesialisthelsetjenesten har betydelige utfordringer med å sikre gode og koordinerte tilbud til personer med sikkerhetsrisiko, og samtidig ivareta samfunnsvernet. Det er utfordringer med kapasitet, kompetanse, botilbud og samarbeid mellom politi og helsetjenestene. På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har de regionale helseforetakene laget en overordnet plan for det sikkerhetspsykiatriske tjenestetilbudet og oppfølging av personer med dom på overføring til tvungent psykisk helsevern. De har identifisert fem innsatsområder for det sikkerhetspsykiatriske tjenestetilbudet og personer med dom på overføring til tvungent psykisk helsevern. Felles for innsatsområdene er at de berører flere deler og nivåer av det psykiske helsevernet, og involverer aktører også utenfor spesialisthelsetjenesten:

• 1. Etablere et helhetlig sikkerhetspsykiatrisk pasientforløp i spesialisthelsetjenesten, og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene, med mål om god behandling av den psykiske lidelsen og ivareta samfunnsvernet.

• 2. Styrke samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene, gjennom å utarbeide felles rutiner og avtaler som regulerer samhandling rundt den aktuelle pasientgruppen.

• 3. Dimensjonere døgntilbudet i det psykiske helsevernet generelt og antall døgnplasser for det sikkerhetspsykiatriske tjenestetilbudet spesielt, for å møte behovet. Kapasitetsbehovet i revidert framskrivningsmodell legges til grunn.

• 4. Sikre kompetanse og høy faglig standard i behandling i det sikkerhetspsykiatriske tjenestetilbudet.

• 5. Redusere uønsket variasjon og sikre et likeverdig tjenestetilbud i hele landet.

Manglende samtykkekompetanse som vilkår for vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern og tvangsbehandling ble innført i psykisk helsevernloven i 2017. Formålet var å bidra til økt selvbestemmelse og styrke rettssikkerheten for pasienter i psykisk helsevern, herunder bidra til riktigere bruk av tvang. I ettertid kom det bekymringer om at lovendringen kan ha ført til økt tvangsbruk totalt sett, at de aktuelle pasientene blir sykere før de kommer til behandling, og at politiet i økende grad må bistå helsevesenet med å håndtere personer med alvorlige psykiske lidelser. Regjeringen oppnevnte derfor et ekspertutvalg som skulle evaluere vilkåret om manglende samtykkekompetanse for bruk av tvang i psykisk helsevern. Utvalget leverte sin rapport i juni 2023. Utvalget anbefalte å videreføre vilkåret, men la til grunn fem sentrale forutsetninger: brukermedvirkning og beslutningsstøtte, pårørendeinvolvering, kompetansevurderinger av god kvalitet, helsehjelp til personer med forhøyet voldspotensial, og samhandling og frivillige behandlingsalternativer. Utvalget foreslo blant annet lovendringer for å imøtekomme helsepersonells behov for tydeligere føringer for hva de skal vurdere og hvor sikre de må være før det avgjør om pasienten mangler samtykkekompetanse. Utvalgets rapport har vært på høring. Regjeringen vil vurdere behovet for endringer av reglene om bruk av tvang i lys av Samtykkeutvalgets utredning med sikte på å fremme en lovproposisjon. Sentralt i arbeidet vil være å sikre faglig gode forløp for den enkelte pasient og hensynet til pårørende. Regjeringen vil samtidig vurdere om også enkelte forslag fra Tvangslovutvalget bør følges opp.

Mange innsatte eller personer som er dømt til tvungent psykisk helsevern eller tvungen omsorg, har komplekse og sammensatte psykiske lidelser eller utviklingshemming som stiller krav til tilrettelagte soningsforhold og oppfølging av helseutfordringer. Regjeringen har derfor nedsatt et utvalg som skal utrede hvordan innsatte med alvorlige psykiske lidelser eller utviklingshemming best kan ivaretas under varetekt, straffegjennomføring og tilbakeføring til samfunnet, samt evaluere reaksjonene forvaring, dom til tvungent psykisk helsevern og tvungen omsorg. Utvalget skal levere sin rapport innen 1. september 2024.

Tjenestetilbudet til personer med rusmiddelproblemer og psykiske lidelser vil inngå i stortingsmeldingen om regjeringens forebyggings- og behandlingsreform for rusfeltet som legges fram i 2024.

4.4.4 Eldre med skrøpelighet

Sannsynligheten for skrøpelighet øker med alderen. Helsedirektoratet har analysert registerdata fra spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste for å identifisere omfanget av eldre med skrøpelighet. De fant at i 2021 var det om lag 140 000 personer med skrøpelighet i alderen 75 år og eldre. Dette tilsvarer 31 prosent av denne aldersgruppen.

Utvikling av skrøpelighet hos eldre har store personlige og ressursmessige konsekvenser for den enkelte og også samfunnsøkonomiske konsekvenser. Eldre med skrøpelighet er en gruppe med stort behov for tjenester og som bruker betydelige ressurser i både kommuner og sykehus. I tillegg yter pårørende mye omsorg. Ifølge Helsedirektoratet var om lag tre av fire av de med svært dårlig funksjonsnivå på langtidsopphold i institusjon i 2021, og 69 prosent av eldre med skrøpelighet var i kontakt med somatiske sykehus. Eldre med skrøpelighet skiller seg fra andre pasienter i samme aldersgruppe ved at en høyere andel av døgnoppholdene er øyeblikkelig hjelp-innleggelser, andelen reinnleggelser er høyere, oppholdstiden i sykehus er lenger og de har flere døgn som utskrivningsklar. Bedre samarbeid om gode pasientforløp med forebygging av sykdomsforverring og en bedre utskrivingsprosess vil kunne føre til bedre pasientforløp, færre uønskede reinnleggelser og riktigere ressursbruk. Se boks 4.17 for eksempler.

Multisykdom er en av flere risikofaktorer for skrøpelighet og har nær sammenheng med skrøpelighet. Skrøpelighet må likevel forstås som et eget konsept. I medisinske termer snakker man gjerne om grader av generell multiorgansvikt som følge av alderdom, og som kan komme til uttrykk på ulike måter.20 Dersom helsepersonell ikke vurderer muligheter for begynnende eller underliggende skrøpelighet, er det en risiko for å legge opp til omfattende behandling i tråd med ulike diagnosespesifikke retningslinjer. Konsekvensen kan være at pasienten får dårligere eller feil behandling, for eksempel i form av overmedisinering. Ved å identifisere skrøpelighet blant eldre kan man sette inn nødvendige tiltak og slik forebygge utilsiktede hendelser, innleggelser og mortalitet, samtidig som man kan øke funksjonsevne og livskvalitet. Regjeringen vil derfor be Helsedirektoratet om å utarbeide faglige råd, inkludert eksempler på virksomme tiltak og tjenestemodeller, for forebygging av funksjonsfall og skrøpelighet hos eldre, se omtale i avsnitt 3.1.

Kartlegging av funksjonsnivå og identifisering av skrøpelighet kan gjøres på ulike stadier i et forløp, og det finnes mange ulike måter å måle på. Forskjeller i målinger og ulik begrepsbruk kan være et hinder for godt samarbeid om disse pasientene. Regjeringen vil derfor be Helsedirektoratet om å utrede en felles metode for å vurdere og beskrive funksjonsnivå og skrøpelighet på for å legge til rette for bedre samarbeid. Relevante aktører i helse- og omsorgstjenesten skal involveres i arbeidet.