8 Styring og finansiering av vår felles helsetjeneste

Styring og finansiering av den offentlige helse- og omsorgstjenesten skal bidra til at de samlede ressursene i tjenesten brukes riktig. Kommuner og sykehus skal ha handlingsrom til å gi et godt tilbud til innbyggerne – og til nye samarbeidsformer, og slik bidra til at fagfolkene trives på jobb og får brukt og utviklet sin kompetanse i hele yrkeslivet. Regjeringen vil forbedre finansieringsordningene for fastlegeordningen og spesialisthelsetjenesten, og gi sykehusene bedre vilkår for å gjennomføre nødvendige investeringer. Regjeringen vil også bidra til å styrke kompetansen om og legge til rette for bruk av planleggingsverktøy til den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og utrede om det er behov for lovendringer som kan bidra til bedre samarbeid om planlegging og involvering i beslutningsprosesser mellom helseforetak og kommuner.

8.1 Den økonomiske situasjonen i kommuner og regionale helseforetak

Kommuner er selvstendige, folkevalgte forvaltningsnivåer som ivaretar oppgaver som tjenesteytere, samfunnsutviklere, myndighetsutøvere og demokratiske arenaer for innbyggerne. Kommunene har blant annet ansvaret for barnehage, grunnskole, barnevern, helse-, omsorgs- og sosialtjenester, tekniske tjenester og kulturoppgaver. Som følge av det omfattende ansvaret, forvalter kommunesektoren en betydelig del av landets økonomiske ressurser, og står for en vesentlig del av landets økonomiske aktivitet. Kommunesektorens samlede inntekter utgjør i underkant av 20 prosent av BNP for fastlands-Norge. Kommunesektoren finansieres i hovedsak gjennom skatteinntekter, rammeoverføringer og øremerkede tilskudd fra staten, samt brukerbetalinger og gebyrer fra innbyggerne. Rammeoverføringene fra staten er frie inntekter som kommunene kan disponere fritt innenfor lovens krav om hvilke tjenester kommunene skal tilby. De frie inntektene (skatt og rammetilskudd) utgjør i overkant av 70 prosent av de samlede inntektene.

Over tid har en stadig større andel av budsjettene gått med til å dekke helse- og omsorgstjenester. Fra 2015 til 2022 økte andelen fra 34,4 prosent til 39,2 prosent Dette er naturlig sett i lys av den demografiske utviklingen. De senere årene har en betydelig merskattevekst bidratt til at kommunesektoren har hatt gode driftsresultater og kunnet bygge opp betydelige disposisjonsfond.

Fastlegeordningen finansieres gjennom en kombinasjon av basistilskudd fra kommunen (fra 2023 persontilpasset per capita-tilskudd) finansiert gjennom rammetilskudd til kommunene, refusjoner fra Folketrygden (takster) og egenbetaling fra innbyggerne (egenandeler). Utgiftene til ordningen ble påvirket av pandemien og refusjonsutbetalingene var særlig høye i 2021, men den underliggende utviklingen siden 2020 har vært styrking av fastlegeordningen generelt og basistilskuddet spesielt. Regjeringen har gjennomført et taktskifte i satsingen på fastlegeordningen. Basistilskuddet ble styrket (og endret) fra 1. mai 2023, med en helårsvirkning på 730 mill. kroner. Ytterligere endringer i finansiering av allmennlegetjenesten blir utredet (se avsnitt 8.2.3).

Bevilgningene til spesialisthelsetjenesten utgjør om lag fem prosent av BNP for fastlands-Norge og om lag 11 prosent av utgiftene på statsbudsjettet. De regionale helseforetakene har i likhet med kommunene ansvar for å se drift og investeringer i sammenheng, innenfor tilgjengelige økonomiske rammer. Tilgangen på likviditet styres av staten gjennom den statlige låneordningen for investeringer over 500 mill. kroner. Styrene i de regionale helseforetakene har ansvar for at virksomheten drives innenfor de økonomiske rammene som Stortinget stiller til disposisjon på en måte som både ivaretar daglig drift og behovet for langsiktig utvikling, inkludert investeringer. God kontroll med økonomien er en forutsetning for riktige prioriteringer og legger grunnlaget for bærekraftig utvikling av spesialisthelsetjenesten.

Sykehusene har gjennomgående utfordringer med å stabilisere driften etter pandemien, samtidig som de arbeider med å ta igjen utredning og behandling som har vært utsatt. Økt sykefravær, ekstraordinær kostnadsvekst og endringer i de økonomiske rammebetingelsene har gjort styringen i sektoren utfordrende de siste årene. Behovet for nye investeringer i sektoren er fortsatt stort. Kontroll på økonomien i tråd med tidligere planer er en forutsetning for å gjennomføre investeringer i nødvendig omfang framover. Utviklingen framover vil blant annet avhenge av utviklingen i de økonomiske rammebetingelsene og fortsatt god styring og kontroll med økonomien. Uten tilleggsbevilgningene i nysalderingen 2022 og i forbindelse med revidert nasjonalbudsjett for 2023, som er videreført, ville investeringsevnen framover blitt betydelig svekket gjennom reduserte driftsresultater. I 2022 investerte helseforetakene for 20,2 mrd. kroner i bygg, utstyr og immaterielle verdier.

8.2 Styring og finansiering av helse- og omsorgstjenester i kommunesektoren

De kommunale helse- og omsorgstjenestene er i kontinuerlig utvikling. Det ytes stadig mer komplekse helse- og omsorgstjenester i kommuner og fylkeskommuner. Det er også store forskjeller i hvilke utfordringer den enkelte kommune og fylkeskommune står overfor. Det kommunale selvstyret gir grunnlag for løsninger som er tilpasset det enkelte lokalsamfunn. Grunnlaget for regjeringens politikk er at kommuner og fylkeskommuner må sikres ressurser og handlefrihet til å løse oppgavene på best mulig måte for sine innbyggere.

Tjenester nær folk i hele landet er et grunnleggende mål for regjeringen. Kommunesektoren har ansvar for mange av de viktigste velferdsoppgavene og bidrar til å sikre gode levekår og tilgang til grunnleggende helse- og omsorgstjenester for sine innbyggere. Regjeringen er opptatt av å gi kommuner og fylkeskommuner handlingsrom til å løse oppgavene lokalt og sikre økonomiske rammer til å løse de viktige oppgavene kommunene har. Det er et mål å sikre at forholdet mellom inntekter og faktiske oppgaver samsvarer bedre.

Regjeringen vil sørge for at det kommunale inntektssystemet bidrar til å sette kommunene i stand til å tilby likeverdige tjenester i hele landet. Inntektssystemutvalget la fram sin utredning av inntektssystemet for kommunene høsten 2022. Regjeringen er i gang med å vurdere inntektssystemutvalgets anbefalinger, og tar sikte på å foreta en helhetlig gjennomgang av inntektssystemet for kommunene i en egen melding til Stortinget våren 2024.

Regjeringen har satt i gang en tillitsreform i offentlig sektor. Målet med tillitsreformen er å gi brukerne og innbyggerne bedre velferd og bedre tjenester til rett tid. Større handlingsrom for kommuner og mer faglig frihet for førstelinja på lokalt nivå, kan gi mer velferd og bedre tjenester til innbyggerne. Reformen dreier seg blant annet om hvordan offentlig sektor kan løse oppgavene på nye måter. Alle kommuner kan løpende søke forsøk med fritak fra regelverk i tråd med forsøkslovens bestemmelser, også innenfor helse- og omsorgssektoren. Områder for forsøk kan for eksempel være samhandling mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten for å bidra til bedre bruk av de samlede personellressursene. Samhandling mellom kommunale tjenester og lokale frivillige aktører for å møte utfordringene i helse- og omsorgssektoren, kan også være et aktuelt område for forsøk med fritak fra regelverk.

8.2.1 Prinsipper for styring og finansiering av helse- og omsorgstjenester i kommunesektoren

Kommuner og fylkeskommuner er selvstendige, folkevalgte og selvstyrte organer. Hvis nasjonale myndigheter vil styre, instruere eller overprøve kommunene eller fylkeskommunene, kreves det hjemmel i lov eller forskrift. Staten kan også påvirke kommunesektoren ved økonomiske insentiver og veiledning.

Kommunale helse- og omsorgstjenester og fylkeskommunale tannhelsetjenester finansieres i hovedsak gjennom kommunenes frie inntekter. De består av rammetilskudd fra staten og skatteinntekter. Noe finansiering kommer også gjennom øremerkede tilskudd fra staten. Øremerkede tilskudd innføres gjerne i forbindelse med særskilte satsninger på tjenesteområder. Øremerkede tilskudd skal helst være tidsavgrenset og kan ev. inkluderes i rammetilskuddet når de avvikles. For en del tjenester blir det betalt egenandeler som inngår i finansieringen.

Kommuner og fylkeskommuner kan inngå avtaler med private aktører for å yte tjenester de har ansvar for. Eksempler her er fastleger og fysioterapeuter. Finansieringen av tjenestene disse yter, består av tilskudd fra kommunene, refusjoner fra folketrygden og egenandeler fra brukerne.

8.2.2 Planlegging i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Kommuneplanens samfunnsdel skal gi retning til utviklingen av lokalsamfunnet og bidra til at nasjonale og regionale mål tilpasses lokale forhold. God lokal samfunnsplanlegging er en forutsetning for å lykkes med å utvikle trygge og gode lokalsamfunn. En viktig del av dette er å legge til rette for gode og tilpassede helse- og omsorgstjenester. For å tilpasse og utvikle helse- og omsorgstjenester lokalt er god planlegging viktig. Kompleksiteten i de kommunale helse- og omsorgstjenestene er stor. Planlegging innad i og mellom ulike sektorer er en viktig forutsetning for å kunne fordele og bruke kommunale ressurser på best mulig måte, også slik at innbyggerne får de helse- og omsorgstjenestene de til enhver tid har behov for. Det er derfor viktig at planlegging av helse- og omsorgstjenestene også blir en viktig del av kommunens totale samfunnsplanlegging.

Mangel på planer i den kommunale helse- og omsorgssektoren kan i mange tilfeller utfordre politisk og administrativ styring. I tillegg kan det gå ut over kvaliteten og ressursbruken i tjenesten. Derfor er systematisk planarbeid av høy kvalitet en forutsetning for at kommunene skal kunne levere gode og likeverdige tjenester. Kommunal plankompetanse har også betydning for samarbeidet med spesialisthelsetjenesten og i helsefellesskapene.

Til tross for at helse- og omsorgstjenesten er den største sektoren i kommunen, og at krav og forventninger om planlegging er nedfelt i flere lover, stortingsmeldinger og handlingsplaner, er det fortsatt mange kommuner som ikke har satt helse- og omsorgsutfordringer på dagsorden i sin kommuneplanlegging.1 Det er flere grunner til det, blant annet at mange kommuner ikke har tilstrekkelig kapasitet og kompetanse innen samfunnsplanlegging. Planoppgaver blir nedprioritert til fordel for løpende driftsoppgaver. Denne utfordringen kommer spesielt til uttrykk i små kommuner med begrensede ressurser. Flere statsforvalterembeter har også problematisert små kommuners evne til å bruke planer som politiske styringsdokumenter.2 NOU 2020: 15 Det handler om Norge påpeker at dette gjelder spesielt i kommuner med under 5 000 innbyggere, som i gjennomsnitt har mindre enn ett årsverk til samfunnsplanlegging.

Større kommuner har ofte flere ansatte med planfaglig kompetanse som utgjør et større fagmiljø. Likevel er det verdt å merke seg at mindre kommuner også har satt planarbeid på dagsorden og flere jobber med å få dette på plass. Det virker blant annet å være utfordrende for små og usentrale kommuner å sikre og beholde kompetanse, grunnet rekrutteringsutfordringer, hyppig utskiftning av personell og lav kontinuitet. For kommuner med få innbyggere er det krevende å etablere et fagmiljø, og kommuner som ikke klarer å tilby fulle stillinger, har ofte vanskeligheter med å få kvalifiserte søkere. Noen små kommuner har imidlertid god erfaring med å dele på planleggerstillinger. Andre årsaker til at planlegging av den kommunale helse- og omsorgstjenesten ikke settes på dagsorden, kan være mangelfull forankring hos politisk og administrativ ledelse og svake medvirkningsprosesser. Videre kan mengden av nasjonale forventninger og pålegg gjøre det vanskelig å holde oversikt over forventninger knyttet til planlegging. Helse- og omsorgstjenesten er en stor og kompleks sektor med behov for strategisk arbeid blant annet for å gjennomføre nødvendige endringer. Til dette kreves kompetente ledere som kan være kunnskapsbærere til den overordnede planleggingen i kommunen. Lederspennet i helse- og omsorgssektoren er ofte svært stort, og kan være til hinder for strategisk arbeid opp mot kommuneplanen og kommunens handlings- og økonomiplan. Se nærmere omtale av ledelse i kapittel 5 og 6.

Statsforvalteren i Møre og Romsdal, Møre og Romsdal fylkeskommune og Distriktssenteret – kompetansesenter for distriktsutvikling3 har sammen utarbeidet et fagprogram for politikere om samfunnsplanlegging. Utvalgte distriktskommuner i fylket får tilbud om opplæring og oppfølging tilpasset kommunen gjennom hele valgperioden. Målet er å bevisstgjøre de folkevalgte om deres rolle som samfunnsutvikler og øke kunnskapen om strategisk planlegging. Kommunedirektørene og kommunalsjefene skal også delta. Helse- og omsorgsdepartementet vil, i samarbeid med Kommunal- og distriktsdepartementet og Distriktssenteret, vurdere muligheten for å utvikle en tilleggsmodul gjennom en pilot for å finne ut hvordan planlegging i helse- og omsorgssektoren kan inngå i den helhetlige planleggingen.

Enkelplanlegging.no er en veileder som skal bidra til at små kommuner gjør gode valg og har gode prosesser for egen kommuneplanlegging ut fra egne behov og ressurser. Veilederen skal gi en innføring i minimumskravene til kommunalt planarbeid, og gi innspill til gode arbeidsmåter, kunnskapskilder og støttespillere. Veilederen er utviklet av Distriktssenteret og samfinansiert med Kommunal- og distriktsdepartementet.

Kommunen skal i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5 ha en eller flere kommuneoverleger. Kommuneoverlegen har en sentral funksjon som medisinskfaglig rådgiver for hele kommunen. Det innebærer både å gi råd knyttet til kommunal planlegging, styring og evaluering av helse- og omsorgstjenesten i kommunen, og i folkehelsearbeidet og i den øvrige samfunnsutvikling i kommunen, jf. Folkehelseloven. Regjeringen varslet i Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga – Nasjonal strategi for utjamning av sosiale helseforskjellar at kapasiteten til kommuneoverlegefunksjonen skal klargjøres og at det skal utvikles en nasjonal veileder for de samfunnsmedisinske oppgavene til kommunene og for oppgavene og funksjonen til kommuneoverlegen. Se kapittel 5 for nærmere omtale av kommuneoverlegefunksjonen.

Regjeringen vil støtte kommunenes arbeid for god og kunnskapsbasert planlegging av helse- og omsorgstjenesten. Regjeringen vil derfor initiere flere tiltak som skal bidra til dette. Statsforvalter vil være sentral i arbeidet og de skal tilby alle kommuner bistand til planlegging av helse- og omsorgstjenestene over en fem til ti års periode, fra 2025 og framover. Kommuner med størst behov for bistand skal prioriteres. Tilbudet skal utvikles og gjennomføres i samarbeid med relevante aktører som fylkeskommunen, som er planfaglig veileder for den helhetlige kommunale planleggingen og har planoppgaver i folkehelsearbeidet. For å bidra til å styrke kompetansen om og legge til rette for bruk av planleggingsverktøy til den kommunale helse- og omsorgstjenesten, vil Helse- og omsorgsdepartementet og Kommunal- og distriktsdepartementet også samarbeide for å legge til rette for gode planprosesser regionalt og lokalt. Det er videre bevilget midler til statsforvalter for å gi støtte og veiledning til kommuner i deres arbeid med strategisk kompetanseutvikling. Dette er viktig for å sikre kommunene nødvendig kompetanse for å utvikle tjenestene, særlig i distriktskommunene.

8.2.3 Finansiering av allmennlegetjenesten

Et ekspertutvalg nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet for å gjennomgå allmennlegetjenesten har blant annet sett på finansiering av fastlegeordningen. Flertallet i utvalget har foreslått å øke andelen basisfinansiering da dette kan bidra til at legen øker antall innbyggere på sin liste og gi mer tid til kvalitetsutvikling, innovasjon, samhandling og bedre medisinskfaglige vurderinger. Rapporten har vært på høring. Høringssvarene viste bred støtte for å legge til rette for mer tverrfaglige fastlegekontorer, men med større spenn i hvilke virkemidler som best understøtter målbildet. Finansiering av legevakt henger tett sammen med finansiering av fastlegetjenesten. Utvalget har blant annet pekt på en mulighet for mer fast lønn i legevakt og høringssvarene støtter i hovedsak dette. Dersom andel aktivitetsbasert finansiering i fastlegeordningen reduseres, påvirkes finansieringen av legevakt som derfor må vurderes. Regjeringen vil legge til rette for økt tverrfaglighet, tjenesteinnovasjon, samhandling og medisinskfaglig prioritering gjennom å vurdere endringer i finansieringsordningen for fastlegene. Regjeringen vil presentere sine samlede løsninger for allmennlegetjenesten i en lovproposisjon med meldingsdel våren 2025.

8.3 Styring og ansvarsforhold i spesialisthelsetjenesten

Regjeringen vil at staten fortsatt skal eie spesialisthelsetjenesten, og ha regional styring av ressursene. Regjeringen vil imidlertid styrke den lokal- og regionalpolitiske involveringen i styringen av spesialisthelsetjenesten.

8.3.1 NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus – Sykehusutvalget

Sykehusutvalget ble oppnevnt 4. februar 2022 med mandat om å utrede endringer i styringen av sykehusene og helseforetaksmodellen. Sykehusutvalget overleverte sin utredning NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus – Styring, finansiering, samhandling og ledelse i mars 2023.

Sykehusutvalgets overordnede vurdering var at spesialisthelsetjenestene holder god kvalitet og at utviklingen de siste fem til ti årene har vært positiv. Norge ligger på mange områder godt an i forhold til andre OECD-land, men det er fortsatt variasjon både i kvalitet og aktivitet på noen områder. Det er også fortsatt potensial for bedre utnyttelse av kapasitet og kompetanse mellom sykehusene. For å sikre den offentlige helse- og omsorgstjenestens bærekraft også i lys av utfordringene framover, pekte utvalget på at følgende forhold er særlig viktige: Stabile økonomiske rammebetingelser, at planlegging og utvikling av tjenesten er basert på oppdatert kunnskap og forventet utvikling i behandlingsformer og teknologi, og at organiseringen understøtter samhandling om pasienter og samarbeid om bruk av kompetanse.

8.3.2 Styring, ansvar og roller

Eierskapet til spesialisthelsetjenesten er organisert ved at staten eier fire regionale helseforetak, som eier helseforetakene i egen helseregion. Det er til sammen 20 helseforetak som driver pasientbehandling. De regionale helseforetakene har også egne helseforetak for sykehusapotekene og egne foretak eller selskaper for IKT-området. De regionale helseforetakene eier fem helseforetak i fellesskap som har nasjonalt virkeområde: Helsetjenestenes driftsorganisasjon for nødnett HF, Luftambulansetjenesten HF, Pasientreiser HF, Sykehusbygg HF og Sykehusinnkjøp HF. Formålet er å sikre standardisert, samordnet og effektiv oppgaveløsning innenfor disse områdene.

Stortinget, regjeringen og departementet

Staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste4 og skal sette de regionale helseforetakene i stand til å oppfylle sine plikter og fastsette overordnede helsepolitiske mål. Stortinget vedtar reglene i helselovgivingen og andre lover, vedtar overordnede mål og føringer gjennom behandling av meldinger og representantforslag mv. Staten har ansvaret for å finansiere spesialisthelsetjenesten og fastlegger med dette de overordnede ressursrammene. Stortinget styrer dermed ved å stille vilkår i forbindelse med bevilgningene i statsbudsjettet.

Helse- og omsorgsdepartementet tildeler budsjettbevilgningen og fastsetter vilkår gjennom de årlige oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene (den helsepolitiske bestillingen). Departementet avholder årlig foretaksmøter i de regionale helseforetakene for å fastsette økonomiske og organisatoriske krav og rammer for virksomhetene og for å godkjenne årsregnskap og årlig melding. Det er også skriftlig rapportering og rapporteringsmøter gjennom året. Helse- og omsorgsministeren utøver eierstyring gjennom styreoppnevning, fastsetting av vedtekter og vedtak i foretaksmøter i de regionale helseforetakene. Helseforetaksloven § 30 angir saker som skal vedtas av statsråden i foretaksmøte. Foretaksmøtet kan ellers fatte vedtak, instruere styret og omgjøre beslutninger i alle saker. Statsråden har dermed stort handlingsrom til aktivt å ta stilling til og sikre nasjonal politisk forankring av saker og vedtak som omhandler spesialisthelsetjenesten. Statsråden er underlagt det parlamentariske ansvaret overfor Stortinget, og skal sørge for at vedtak er i tråd med føringer og rammer som Stortinget har vedtatt.

Regjeringen legger til grunn at gjeldende lovgiving formelt sett gir adgang til å sikre demokratisk, regional og politisk innflytelse ved alle forhold som gjelder utforming og drift av den offentlige spesialisthelsetjenesten, men at det ligger ytterligere muligheter i modellen til å sikre innflytelse, som ikke blir benyttet fullt ut. Dette er i tråd med Sykehusutvalgets vurderinger og regjeringen vurderer at det ikke er behov for å gjøre endringer i loven eller vedtekter på dette området. For å sikre god dialog og forankring om utvikling av helse- og omsorgspolitikken, vil helse- og omsorgsministeren ta initiativ til et årlig innspillmøte der aktuelle saker fra helsefellesskapene kan løftes fram. Dette vil kunne organiseres som et digitalt møte der kommuner, fylkeskommuner (som regional planmyndighet), helseforetak og regionale helseforetak kan delta i tillegg til statsråden og departementet. Helsefelleskapene vil kunne løfte saker til det årlige innspillmøtet.

De regionale helseforetakene og helseforetakene

De regionale helseforetakene er regjeringens viktigste verktøy for å iverksette den nasjonale helsepolitikken i spesialisthelsetjenesten. De skal sørge for at pasientenes rett til øyeblikkelig hjelp og nødvendig helsehjelp blir finansiert og oppfylt. De regionale helseforetakene kan oppfylle sørge-for-ansvaret gjennom å gi oppdrag til egne helseforetak, eller ved å kjøpe tjenester fra private tjenesteytere, private institusjoner og privatpraktiserende spesialister.

Helseforetakene har ansvaret for den daglige driften av de offentlige sykehusene og øvrige institusjoner i spesialisthelsetjenesten. Helseforetakene skal yte spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og tjenester som står i naturlig sammenheng med disse oppgavene, eller som er pålagt i lov eller på oppdrag fra det regionale helseforetaket. Helseforetakene bidrar derfor til at de regionale helseforetakene kan oppfylle sørge-for-ansvaret. Helseforetakene har som egne rettssubjekter selvstendig ansvar for at det tilbudet de gir oppfyller kravene til forsvarlighet, pasient- og brukerrettigheter mv. innenfor tildelte økonomiske rammer.

Foretaksmøtet i helseforetaket er helseforetakets øverste styringsorgan. Som eier og overordnet helseforetakene, kan det regionale helseforetaket i foretaksmøte beslutte begrensninger i myndigheten som skal tilligge helseforetakets øverste ledelse, og hvilke saker som skal bringes opp til beslutning i regionalt helseforetak. Saker som er omfattet av § 30 i helseforetaksloven skal alltid besluttes i foretaksmøte i helseforetak. De regionale helseforetakene styrer også ved å fordele tildelte bevilgninger mellom helseforetakene og setter vilkår for disse, på samme måte som departementet gjør i det årlige oppdragsdokumentet overfor de regionale helseforetakene.

De regionale helseforetakene har ansvar for styring og samordning mellom helseforetakene innad i regionene. De regionale helseforetakene må, for å ivareta sørge-for-ansvaret, sikre at helseforetakene oppfyller forventningene om behandlingskapasitet og aktivitet slik at befolkningen får nødvendige spesialisthelsetjenester. Fordeling av inntekter mellom helseforetakene og oppfølging av aktivitet, kvalitet og økonomi, er sentralt for å sikre dette. De regionale helseforetakene ivaretar også samordningsansvaret gjennom fordeling av spesialistfunksjoner, prioritering av investeringer i sykehusbygg, medisinsk-teknisk utstyr og digitale løsninger. Dette omfatter også organisering av sykehus i nettverk med felles opplærings- og utviklingstiltak, utnyttelse av kapasitet mellom helseforetak, samarbeid om pasienter og pasientforløp, kvalitet og pasientsikkerhet, riktig bruk av personell og utvikling av fagmiljø og tjenestetilbud på tvers.

Regjeringen støtter Sykehusutvalgets vektlegging av at helseforetakene i størst mulig grad bør ha ansvar for egen virksomhet og ha anledning til å beslutte saker som angår helseforetaket alene. Helseforetakene har en sentral rolle med å ivareta lokal- og regionalpolitisk medvirkning. Hensynet til helseforetakenes autonomi må imidlertid balanseres opp mot behovet for samordning og overordnet styring.

Sett i lys av utfordringen med å skape en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste for framtida, mener regjeringen det er viktig fortsatt å ha en klar styringslinje fra det regionale helseforetaket til helseforetakene i regionen. Dette er viktig for å iverksette den nasjonale helsepolitikken, og for at det regionale helseforetaket skal kunne gripe inn dersom et helseforetak ikke oppnår ønskede resultater. Det er også viktig for at nødvendig samordning mellom helseforetakene blir ivaretatt. Det vil fortsatt være stort behov for samordning mellom helseforetakene innad i regionene – og mellom regioner.

Styrenes rolle

Styrene i de regionale helseforetakene og helseforetakene har ansvar for at virksomheten drives i samsvar med den nasjonale helsepolitikken og for at foretakets samlede ressurser brukes på best mulig måte. Sammensetningen av styrene skal sikre både nødvendig kompetanse og en rimelig balanse mellom geografisk representasjon og kjønn.

Politisk valgte organer på lokalt og regionalt nivå kan ha god kunnskap om aktuelle kandidater i helseforetakenes opptaksområde som besitter viktig forvaltnings- og samfunnskompetanse. Regjeringen vil derfor at fylkestingene og Sametinget skal få anledning til å foreslå kandidater til styrene for de regionale helseforetakene. Regjeringen vil også stille krav til de regionale helseforetakene i foretaksmøte, om å be kommunene og fylkeskommunene i opptaksområdet om forslag til kandidater til styrene i helseforetakene.

Styremedlemmene har et selvstendig og personlig ansvar for å ivareta foretakets interesser. Av hensyn til mulige rollekonflikter bør de derfor verken formelt eller reelt sett representere andre interesser i rollen som styremedlem. Det er eiers ansvar å oppnevne styremedlemmer. Det er derfor eier – departementet for styrene i de regionale helseforetakene, og styrene i de regionale helseforetakene for styrene i helseforetakene – som må gjøre den endelige vurderingen og sammensetning av styrene ut fra hensynet til samlet kompetanse, kjønnsfordeling og geografiske forhold. Regjeringen vil videreføre etablert praksis med hensyn til valg av ansattrepresentanter og medvirkning fra brukere i styrene. Sykehusutvalget foreslo at én til to representanter for de ansatte i helseforetakene skal få observatørstatus med tale og forslagsrett i styrene for de felleseide helseforetakene. De regionale helseforetakene har vedtatt videre utvikling av eierstyringen i de felleseide helseforetakene i felles styresak august 2022. Dette omfattet også tiltak for å sikre bedre involvering fra de ansattes representanter i helseforetakene. Regjeringen vil derfor ikke gjøre endringer på dette området nå, men senere vurdere om det er behov for å følge opp utvalgets forslag.

Sykehusutvalget mente at noe av kritikken av helseforetaksmodellen om at det er for sterk samling av makt på noen personer, kan knyttes til at det er noen styremedlemmer som også har lederroller i andre helseforetak eller regioner. Utvalget pekte samtidig på at denne praksisen også bidrar til viktig erfaringsoverføring på tvers. De regionale helseforetakene og flere helseforetak påpekte i høringen at det er viktig med personer i styrene som har kompetanse på drift av sykehus og god sektorkunnskap. Dette er også viktig for styrenes evne til å være korrektiv til administrerende direktør. De mente at å avgrense muligheten for at personer med lederroller i helseforetak og regioner skal kunne ha styreverv, vil bety tap av viktig kompetanse og erfaringsoverføring. Sett i lys av de utfordringene spesialisthelsetjenesten står overfor, mener regjeringen at det kan være viktig å sikre erfaringsoverføring mellom helseforetakene og med styremedlemmer som har ledererfaring fra tilsvarende virksomheter. Regjeringen vil derfor ikke ytterligere begrense adgangen for ledere og ansatte i regionale helseforetak og administrerende direktører i helseforetak til å ha styreverv.

Kompetente styrer med god innsikt i roller og ansvar vil være et viktig virkemiddel for regjeringen framover. Regjeringen vil derfor sørge for at det opprettes et felles program for opplæring av styremedlemmer i regionale helseforetak og helseforetak.

Lokal- og regionalpolitisk medvirkning i planlegging og utvikling av tjenestene

Spesialisthelsetjenesten er en viktig grunnpilar i velferdssamfunnet og i vår felles helsetjeneste. Det er avgjørende at beslutningsprosessene om planlegging, utvikling og endringer i tilbudene er kjennetegnet av åpenhet, demokratisk medvirkning og innflytelse fra folkevalgte i kommuner og fylkeskommuner, innenfor de formelle rammene som følger av det statlige eierskapet. Beslutningstakere må også kunne stilles til ansvar for beslutningene som er fattet og beslutningsprosessene må ivareta åpenhet, medvirkning og innflytelse på en hensiktsmessig måte.

De regionale helseforetakene og helseforetakene som ivaretar pasientbehandling, skal ha utviklingsplaner. Planene er helseforetakenes øverste strategiske dokument og skal legges fram hvert fjerde år. De skal vise hvordan befolkningen i helseregionene og innenfor helseforetakenes opptaksområder skal sikres tilbud av nødvendige spesialisthelsetjenester. Utviklingsplanene skal bygge på framskrivinger etter felles nasjonal metodikk og nasjonale og regionale føringer. De regionale helseforetakene og helseforetakene er pålagt å samarbeide med og involvere kommuner og andre samarbeidsaktører i plan- og utviklingsarbeid (jf. helseforetaksloven § 41 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e). Det er også tydelige føringer for involvering av andre relevante aktører i arbeidet med utviklingsplanene.

Sykehusutvalget foreslo å gi det enkelte helseforetak en lovpålagt plikt til å inngå avtale med kommuner og fylkeskommuner i opptaksområdet om i hvilke saker disse skal høres før styret i helseforetaket fatter beslutninger. Avtalene kan utarbeides og revideres ved drøfting i helsefellesskapene. I slike saker skal det framgå av saksutredningen til styrene hvordan lokale og regionale politiske myndigheter og andre relevante aktører har vært involvert, og hvilke synspunkter og vurderinger som er kommet fram.

For å ivareta tillit og legitimitet, er det også behov for regelmessig og mer strukturert dialog om utfordringer, strategier og saker på et tidlig stadium mellom ledelsen i helseforetakene og politisk ledelse i kommunene og fylkeskommunene. Det også viktig at kommunene involverer spesialisthelsetjenesten ved planlegging og utvikling av de kommunale helse- og omsorgstjenestene for å sike sammenhengende og gode helse- og omsorgstjenester. Regjeringen vil derfor utrede om det er behov for endringer i spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven som kan bidra til bedre gjensidig involvering i planleggings- og beslutningsprosesser for både helseforetak og kommuner.

Navn og begrepsbruk

Da helseforetaksmodellen ble innført i 2002, var det et viktig poeng å understreke at de organisatoriske endringene innebar omdanning av sykehusene til selvstendige foretak. Dette ble avspeilet i navnet både for de regionale helseforetakene og for helseforetakene. Språk og begreper kan bidra til fremmedgjøring og signalisere et verdigrunnlag mange ikke kjenner seg igjen i.

Regjeringen vil endre navnene til de regionale helseforetakene for på den måten å knytte begrepsbruken tettere mot verdigrunnlaget for spesialisthelsetjenesten. Det innebærer at de regionale helseforetakene får samme navn som det geografiske området de har sørge-for-ansvaret for. De nye navnene vil da være Helseregion Sør-Øst, Helseregion Vest, Helseregion Midt-Norge og Helseregion Nord. Regjeringen vil også at helseforetakene som driver pasientbehandling navngis og omtales som sykehus og ikke helseforetak. Noen helseforetak har allerede i dag sykehus i navnet sitt og mange helseforetak består av flere underliggende sykehus. Helseforetakene bør navngis slik at sykehus inngår i navnet og samtidig avspeiler om det er ett eller flere sykehus som inngår i organisasjonen.

Helse- og omsorgsdepartementet vil ha dialog med de regionale helseforetakene om hvordan man kan gjennomføre en slik navneendring uten omfattende økonomiske og administrative konsekvenser. Dette skal ikke rokke ved organisasjonsform eller etablerte ansvarsforhold med foretak på to nivåer, men benevnelsene i daglig bruk og kommunikasjon med pasienter og offentligheten bør gjøres mer tjeneste- og stedsnære. Helse- og omsorgsdepartementet vil også gjennomgå bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven som beskriver virksomhetens plikter. Dette innebærer å klargjøre hvilke plikter som er pålagt regionale helseforetak, helseforetak, helseinstitusjoner og sykehus, slik at pliktsubjektenes ansvar er tydelig nok og i tråd med den faktiske situasjonen.

Mål- og resultatstyring

Den offentlig finansierte helse- og omsorgstjenesten utgjør en betydelig andel av de samlede utgiftene på statsbudsjettet. Det er avgjørende for legitimiteten til den offentlige helsetjenesten at samfunnet har mulighet til å følge med på i hvilken grad den når sine mål; om ressursene brukes effektivt, kvaliteten på og prioriteringene i tjenestene. Det er også viktig å ha god og riktig styringsinformasjon på alle nivåer. Samtidig er det eksisterende omfanget av tilgjengelige indikatorer, statistikk og annen styringsinformasjon om spesialisthelsetjenesten stort og av varierende kvalitet.

Det skaper frustrasjon når personellet opplever at rapportering og dokumentasjon unødig tar tid fra andre verdifulle arbeidsoppgaver, slik som pasientkontakt og ledelsesarbeid. Misnøye som uttrykkes fra klinikere om mål- og resultatstyringens plass kan også handle om funksjonaliteten i IKT-løsninger. Kapittel 9 redegjør for regjeringens strategi for digitalisering i helse- og omsorgstjenesten.

De regionale helseforetakene fikk i 2023 i oppdrag å gjennomgå rapporteringskravene i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling og komme med forslag til endringer i rapporteringskrav og tiltak som kan bidra til effektivisering av rapporteringen. Målet er mindre rapportering for behandlere og klinikere, og at rapporteringen skal oppleves som nyttig for arbeidet med pasientsikkerhet, forskning og kvalitet- og tjenesteutvikling.

Regjeringen vil be de relevante aktørene om regelmessig å gjøre en kritisk gjennomgang av indikatorer og rapportering, med sikte på å redusere den samlede rapporteringen i helse- og omsorgstjenesten.

8.3.3 Ivaretakelse av medbestemmelse til den samiske befolkningen

Norge er gjennom folkeretten forpliktet til å tilby likeverdige helsetjenester til den samiske befolkningen, og å sørge for at det samiske perspektivet blir ivaretatt i helsepolitiske satsinger, nasjonale planer og strategier. Helse Nord RHF har fått et overordnet strategisk ansvar for å følge opp de nasjonale målene for helse som er knyttet til den samiske urbefolkningen. Helse Nord RHF og Sametinget inngikk en ny samarbeidsavtale i 2022 som skal styrke medvirkningen i arbeidet med å videreutvikle tilbudet til den samiske befolkningen. Helse Nord RHF har, i nært samarbeid med Sametinget og de tre andre regionale helseforetakene, utarbeidet strategidokumentet Spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen (2020) etterfulgt av interregional rapport 2023-2027 med handlingsplaner for hver region (2022). Sámi klinihkka som er organisert i Finnmarkssykehuset HF, har et særskilt ansvar for å tilby og utvikle likeverdige spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen. Klinikken har integrerte tjenester innen somatikk, rusbehandling og psykisk helse. I tillegg omfatter klinikken nasjonale kompetansetjenester SÁNÁG/SANKS, lærings- og mestringstjenester, geriatri og tolketjenester.

Sametinget har ved flere anledninger pekt på at samisk selv- og medbestemmelse i planlegging, utforming og organisering av helsetjenester til samiske pasienter ikke blir ivaretatt i tilstrekkelig grad.

Regjeringen vil gjennomføre en utredning for å vurdere behov for tiltak som sikrer at statens forpliktelser overfor den samiske befolkningen blir ivaretatt; rett til medbestemmelse, deltakelse og samarbeid om planlegging, utforming og styring av spesialisthelsetjenester. Det vil inngå i mandatet å ta stilling til om dagens organisering av Sámi klinihkka er hensiktsmessig og hvordan SÁNÁG/SANKS sine nasjonale funksjoner kan utvikles, samt å vurdere hvordan man kan rekruttere og sikre stabil tilgang til bemanning av personell med denne kompetansen i forvaltningsområdet for samiske språk, og ved SÁNÁG/SANKS og Sámi klinihkka. Helse- og omsorgsdepartementet vil konsultere Sametinget om mandatet for utredningen og sammensetningen av utvalget som skal foreta utredningen.

8.4 Finansiering av spesialisthelsetjenesten

Regjeringen vil sikre sykehusene stabile og forutsigbare budsjettrammer, videreutvikle finansieringsmodellen for spesialisthelsetjenesten og gi sykehusene bedre vilkår for å gjennomføre nødvendige investeringer.

8.4.1 Stabile økonomiske rammer

De siste årene har pandemien og den ekstraordinære kostnadsveksten påvirket driften av sykehusene i betydelig grad. Som følge av økonomiske utfordringer har helseforetakene måttet skyve på planlagte investeringer. Regjeringen har møtt denne situasjonen med varige økte bevilgninger for å bedre grunnlaget for investeringer framover.

Helse Nord RHF har en særlig utfordrende situasjon med betydelige avvik fra budsjett og rekrutteringsutfordringer over flere år. Helse Nord RHF har derfor fått et eget oppdrag, som blant annet innebærer å vurdere behovet for endringer i funksjons- og oppgavedeling som bidrar til at det regionale helseforetaket kan ivareta sitt sørge for-ansvar på lang sikt. Også andre steder i landet er det rekrutteringsutfordringer innenfor grupper av sykehuspersonell. For å sikre fortsatt gode og likeverdige helsetjenester er det derfor nødvendig å omstille og videreutvikle tjenesten.

Sykehusutvalget vektla i NOU 2023: 8 at det må være forutsigbarhet i helseforetakenes økonomi og at sykehusene i størst mulig grad må skjermes fra konjunktursvingninger og sikres stabile og forutsigbare budsjettrammer som minst tar høyde for endringene i demografi.

Regjeringen vil sikre forutsigbare økonomiske rammebetingelser gjennom bevilgninger som tar hensyn til at vi blir flere og eldre, i tillegg til kompensasjon for lønns- og prisvekst. Selv om det fortsatt er rom for å heve produktiviteten i vår felles helsetjeneste, mener regjeringen at dette må bygge på et oppdatert kunnskapsgrunnlag – slik at det ikke legges til grunn urealistiske forventninger til hvor mye som kan effektiviseres, gitt den faglige utviklingen, pasientenes forventninger til tilbudet og målet om en desentralisert tjeneste. I statens finansiering av de regionale helseforetakene har det siden 2008 blitt lagt til grunn at økt aktivitet kan realiseres til 80 prosent av gjennomsnittskostnaden. Det vil si at det gjøres en antakelse om at marginalkostnaden i spesialisthelsetjenesten er 80 prosent av gjennomsnittskostnaden, en antagelse som blant annet ble vurdert gjennom en analyse i 2011. Slik situasjonen er nå, etter mange år med marginalfinansiering på 80 prosent, er det nå riktig å øke til 100 prosent. Regjeringen er opptatt av at den faktiske kostnadsveksten knyttet til demografisk utvikling skal dekkes, og vil sørge for oppdaterte beregninger som ivaretar dette. Det vil legge til rette for at investeringer kan gjennomføres og pasientbehandlingen økes, uten at det legges unødig press på den løpende driften.

Teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenesten

De regionale helseforetakene forvalter om lag 215 mrd. kroner eller om lag 11 prosent av statsbudsjettets utgifter i 2024. For kommunesektoren er det etablert et teknisk partssammensatt beregningsutvalg. Utvalgets mandat er å gi en samlet og omforent forståelse av den økonomiske situasjonen i kommunesektoren. Som en del av dette arbeidet vurderer utvalget effekter av den demografiske utviklingen på utgiftsbehovet, anslag for lønns- og prisvekst og realvekstberegninger. Utvalget har også mandat til å ta opp særskilte problemstillinger. Regjeringen mener det er behov for et tilsvarende utvalg for spesialisthelsetjenesten og vil derfor etablere et teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenesten.

8.4.2 Forholdet mellom rammefinansiering og aktivitetsbasert finansiering

Sykehusutvalget ble bedt om å vurdere tiltak for å redusere markedstenkningens plass innen styringen av helseforetakene. Utvalget understreket i sin utredning at det er uheldige utslag av markedstenkning man bør søke å redusere. De har særlig knyttet sine vurderinger og forslag på dette området til bruken av innsatsstyrt finansiering (ISF). Utvalget pekte på at det er både fordeler og ulemper med ISF, men at forskningslitteraturen ikke konkluderer entydig på effektene av aktivitetsbasert finansiering på tilgjengelighet og kvalitet. Samtidig mente utvalget at ISF kan bidra til for stor oppmerksomhet på økonomi og inntekter i sykehusene, på bekostning av fag og kvalitet.

Sykehusutvalget foreslo en modell hvor dagens ordning med 40 prosent ISF «fra første pasient» blir avviklet og erstattet med rammefinansiering som hovedmodell, kombinert med en aktivitetsbasert toppfinansiering. Utvalget mente at denne modellen vil gi mindre uønsket oppmerksomhet i sykehusene om hvilke typer aktiviteter som gir inntekter. Målet er at endringen skal gi økt oppmerksomhet om fag, kvalitet og kostnadseffektiv bruk av ressurser. Videre er forslaget ment å redusere økonomiske insentiver til behandling med lav eller ingen dokumentert effekt. Utvalget pekte på at finansieringssystemet for spesialisthelsetjenesten fortsatt bør ivareta usikkerhet om aktivitets- og kostnadsnivå, og foreslo derfor en aktivitetsbasert toppfinansiering over et gitt aktivitetsnivå.

I høringen av NOU 2023: 8 fikk Sykehusutvalget generelt støtte for vurderingene av at det er usikre effekter av ISF på aktivitet og effektivitet, og at ISF kan bidra til uheldige prioriteringsvridninger og for høy oppmerksomhet om hvilke aktiviteter i sykehusene som genererer inntekter. Forslaget om rammefinansiering kombinert med toppfinansiering fikk blandet mottakelse blant regionale helseforetak og helseforetak. Mange av disse mente at forslaget må utredes nærmere, og at effekter på aktivitetsutvikling, kvalitet og prioritering er usikre. De var også bekymret for omfordelingseffekter og for redusert kvalitet på registreringen av behandlingsaktiviteten i sykehusene. Arbeidstakerorganisasjonene var i hovedsak positive til forslaget. Blant de øvrige høringsinstansene var det varierende støtte til forslaget.

Regjeringen støtter intensjonen i forslaget fra Sykehusutvalget. Finansieringssystemet i spesialisthelsetjenesten skal støtte opp om ønsket faglig utvikling, kvalitet og kostnadseffektiv bruk av ressurser. Hovedmålene som presenteres i denne stortingsmeldingen innebærer blant annet at sykehus og kommuner i større grad må se sine samlede ressurser i sammenheng. Å redusere innslaget av aktivitetsbasert finansiering i den samlede finansieringen av spesialisthelsetjenesten kan bidra til økt strategisk handlingsrom for de regionale helseforetakene, særlig knyttet til sammenhengende pasientforløp og samarbeid med den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Regjeringens vurdering er at det vil være store administrative utfordringer med modellen som er foreslått av Sykehusutvalget når det gjelder å fastsette nivået på aktiviteten som skal toppfinansieres, og fordelingen av de samme midlene til helseforetakene. Videre vil også denne modellen kunne gi uønsket oppmerksomhet om hvilke aktiviteter som gir inntekter.

Regjeringen mener en reduksjon i ISF-andelen fra dagens 40 prosent til 30 prosent vil kunne ivareta mange av hensynene som Sykehusutvalget har trukket fram i sin utredning. I tillegg vil dette legge til rette for en likere finansiering av hhv. somatikk, poliklinisk psykisk helsevern og TSB. Reduksjon i andelen innsatsstyrt finansiering og tilsvarende økning i andelen rammefinansiering er endringer som også vil ivareta viktige intensjoner i kvinnehelseutvalgets innstilling.

En lavere ISF-andel vil skjerpe behovet for god styringsinformasjon, som kan brukes til ressursstyring i tråd med behovene i befolkningen. Regjeringen vil videreføre og videreutvikle arbeidet med styringsinformasjon, slik som DRG-systemet og kostnadsberegninger, som grunnlag for styring og finansiering både lokalt i sykehusene og nasjonalt. Regjeringen vil også videreutvikle aktivitetsmål for psykisk helsevern og TSB, slik at vi får en felles måte å måle behandlingsaktivitet på, på tvers av somatikk, psykisk helsevern og TSB. Det legger til rette for at tjenesteområdene i større grad kan ses i sammenheng, og at vi kan sammenligne utviklingen over tid.

Andelen ISF ble redusert fra 50 til 40 prosent i statsbudsjettet for 2023. En videre reduksjon i andelen til 30 prosent vil kunne skje fra 2025. Regjeringen vil løpende følge utviklingen og erfaringene med redusert ISF-andel og økt grunnfinansiering.

Sivilt-militært helsesamarbeid og beredskapsfinansiering

I Meld. St. 5 (2023–2024) En motstandsdyktig helseberedskap ble det lagt til grunn at regjeringen vil videreutvikle det sivil-militære helsesamarbeidet som ledd i en styrket helseberedskap og vurdere Forsvarets behov for kapasitet i helse- og omsorgstjenesten. Regjeringen vil starte med vurderinger i Helseregion Nord og etablere en beredskapsfinansiering for å dekke Forsvarets behov.

8.4.3 Finansiering og planlegging av sykehusbygg

I 2022 investerte helseforetakene for 20,2 mrd. kroner i bygg, utstyr og immaterielle verdier. Investeringsnivået i helseforetakene har økt over tid og jevnt over vært høyere enn de årlige avskrivningene. Dette har vært mulig som følge av positive driftsresultater. I 2024 er det 16 pågående sykehusutbygginger med lånebevilgning på statsbudsjettet. Det har vært en økning i helseforetakenes realkapital. Avskrivningenes andel av totale kostnader har imidlertid vært synkende. Dette skyldes at en større andel av inntektsveksten er brukt til å dekke økte kostnader til blant annet arbeidskraft og medikamenter. Det er omfattende investeringsplaner i sykehusene også framover, jf. oversikt i tabellen nedenfor. Tidspunkt for gjennomføring vil avhenge av de økonomiske rammebetingelsene framover.

Helhetlige investeringsplaner

De regionale helseforetakene utarbeider økonomiske langtidsplaner. De regionale helseforetakene legger gjennom sine langtidsplaner til rette for at helseforetakene kan nå målene for pasientbehandlingen. Langtidsplanene tar hensyn til hvordan befolkningsutvikling, sykdomsutvikling, utvikling innen medisinsk teknologi og forventningene til helsetjenestene vil påvirke behov og etterspørsel etter helsetjenester. Videre gjøres det prioriteringer knyttet til personell og kompetanse, bygg og utstyr, IKT og annen viktig infrastruktur. De økonomiske langtidsplanene har et fireårs-perspektiv. Langtidsplanene rulleres hvert år og vedtas vanligvis av styret i det regionale helseforetaket i juni. Dette danner grunnlaget for prioritering av investeringsprosjekter og lånesøknad til departementet mot slutten av året. Staten bevilger investeringslån gjennom statsbudsjettet etter søknad fra de regionale helseforetakene. I Prop. 1 S er det en oppdatert oversikt over igangsatte og planlagte investeringsprosjekter i helseforetakene i regionene.

Regjeringen vil sikre at regionale beslutninger om å søke om lån til større investeringer i det enkelte helseforetak skjer på bakgrunn av en helhetlig regional prioritering. Regjeringen vil stille krav om at de regionale helseforetakene vedlegger siste vedtatte økonomiske langtidsplan for regionen som grunnlag for søknader om lån til enkeltprosjekter. Dette skal sikre at samlet investeringsbehov og økonomisk bæreevne er vurdert i lånesøknaden. Regjeringen vil i tillegg vurdere om det skal settes spesifikke krav til innhold og utforming av de økonomiske langtidsplanene for eksempel utvikling i tilstandsgrad på bygg og levetid på medisinsk-teknisk utstyr ved det enkelte helseforetak – for å synliggjøre samlet investerings- og oppgraderingsbehov.

Finansiering av sykehusbygg

Sykehusutvalget ble bedt om å vurdere ordningen for finansiering av sykehusbygg. Utvalget mente at det er særlig to forhold ved dagens modell for finansiering av investeringer i spesialisthelsetjenesten som kan gi uheldige utslag: det er fare for at nødvendige og bærekraftige prosjekter blir iverksatt for sent og at nye sykehus bygges for små.

Sykehusutvalgets tilrådning var at helseforetakene fortsatt skal ha samlet ansvar for drift og investeringer. Utvalget mente at dette legger best til rette for effektiv ressursbruk og regional prioritering av investeringsprosjekter. Utvalget foreslo å forbedre tilgangen på likviditet ved at egenkapitalkravet reduseres fra 30 prosent til 10 prosent, bedre rentebetingelser ved at rentemodellen for alle lån endres tilbake til slik den var før 2018, og at helseforetakene kompenseres for 75 prosent av faktiske avskrivningskostnader. Videre la utvalget vekt på stabile økonomiske rammebetingelser, jf. omtale over.

Høringen viste bred tilslutning til forslagene om bedre rentebetingelser, redusert egenkapitalkrav og mer stabile og forutsigbare budsjettrammer. Mange av høringsinstansene var bekymret for at forslaget om kompensasjon av faktiske avskrivningskostnader vil gi en uheldig og uforutsigbar kobling mellom investeringer i sykehusbygg i én helseregion og inntektsutviklingen i andre helseregioner. Innenfor en gitt budsjettramme vil forskjeller i investeringstakt gi omfordelingseffekter og mindre forutsigbare økonomiske rammebetingelser enn i dagens modell. Regjeringen ønsker å gi helseregionene mer økonomisk forutsigbarhet og vil derfor ikke gå videre med dette forslaget.

Regjeringen vil gi sykehusene bedre vilkår for å gjennomføre nødvendige investeringer. Helsepersonellkommisjonens rapport viser til at ny politikk må ha som hovedmålsetting å redusere arbeidskraftsbehovene. Det fordrer en økning i produktivitet. Det kan oppnås gjennom investeringer i bygg, medisinsk-teknisk utstyr og brukervennlige digitale løsninger, samt bedre oppgavedeling og organisering.

Regjeringen vil gå over til en mer gunstig rentemodell for helseforetakene og redusere egenkapitalkravet for investeringer i sykehusbygg. Dette innebærer at låneandelen økes fra 70 prosent av P85 (tilsvarende om lag 80 prosent av P50), til 90 prosent av P50.5 Reduksjon av egenkapitalkravet vil legge til rette for at nødvendige investeringer vil kunne gjennomføres noe raskere, men vil ikke gi bedre bærekraft og må derfor ses i sammenheng med forslaget om mer gunstige rentebetingelser og forutsigbare økonomiske rammebetingelser.

Bedre vilkår for å gjennomføre nødvendige investeringer rokker ikke ved den etablerte ansvarsdelingen mellom staten og de regionale helseforetakene. Likviditet vil fortsatt være en begrensende faktor, og økte kostnader som følge av investeringsbeslutninger må dekkes av helseforetakene innenfor tilgjengelige framtidige økonomiske rammer. Slik legges det til rette for effektiv ressursbruk og regional prioritering av investeringsprosjekter i tråd med lokale behov.

Modellen for beregning av framtidig kapasitetsbehov som blant annet brukes til å dimensjonere nye sykehusbygg, er kritisert fra ulike hold. Regjeringen vil at det i det framtidige arbeidet med utvikling og vedlikehold av framskrivningsmodellen for nye sykehusbygg skal legges til rette for gode prosesser for involvering av de kliniske fagmiljøene i sykehus, samt kommunene.

8.5 Samspill med private aktører

Både kommunesektoren og spesialisthelsetjenesten samarbeider med private aktører om levering av helsetjenester. Dette skjer hovedsakelig enten gjennom avtaler om å levere tjenester på det offentliges vegne eller gjennom at aktiviteten hos den private aktøren finansieres gjennom takster.

8.5.1 Nøytral merverdiavgift

Fra 2017 ble ordningen med nøytral merverdiavgift innført i helseforetakene. Bakgrunnen var at merverdiavgiften ikke skulle være utslagsgivende for helseforetakenes valg for organisering av driften. Det ble i høringsnotatet i forkant av innføringen vurdert at det i hovedsak er støttetjenester (dvs. ikke-medisinske tjenester) hvor merverdiavgiften ga størst insentiver til å produsere i egenregi hos helseforetakene framfor å kjøpe fra private aktører. En kartlegging gjennomført av Helse- og omsorgsdepartementet i 2022 gir ikke grunnlag for å hevde at innføringen av ordningen med nøytral merverdiavgift har endret måten helseforetakene organiserer sin drift av støttetjenester. Omfanget av kjøp av støttetjenester hos private er i hovedsak uendret fra før innføringen. Regjeringen har i Hurdalsplattformen slått fast at den vil «avvikle ordningen med nøytral merverdiavgift i helseforetakene og sette en stopper for outsourcing av renholdstjenester og andre kritiske driftsfunksjoner». Et knapt flertall i Sykehusutvalget mente også at ordningen bør avvikles. Regjeringen arbeider med å utrede hvordan intensjonene i Hurdalsplattformen kan oppfylles og hvordan konsekvensene av å avvikle ordningen kan håndteres.

8.5.2 Avtalespesialister

En avtalespesialist er en lege- eller psykologspesialist som har inngått driftsavtale med et regionalt helseforetak, og som sådan inngår i den offentlige helsetjenesten. Det er inngått driftsavtaler tilsvarende om lag 1 250 spesialistårsverk. Selv om avtalespesialistene inngår i den offentlige helsetjenesten, er det likevel slik at de er regulert og finansiert på annen måte enn sykehusene. Avtalespesialistordningen ble etablert før helseforetaksreformen og er ikke fullt ut endret i tråd med de etablerte ansvarsforholdene i spesialisthelsetjenesten. Pasienter henvist til avtalespesialister innen somatiske fagområder blir ikke rettighetsvurdert. Egenandeler og andre pasientbetalinger er til dels ulike på sykehuspoliklinikk og hos avtalespesialister.

Helsepersonellkommisjonen (NOU 2023: 4) pekte på at avtalespesialistene er en verdifull ressurs, men viste samtidig til at mange av avtalespesialistene arbeider såpass selvstendig at det er vanskelig for sykehusene å ha oversikt over beslutning knyttet til behandling og oppfølging av pasientene. Kommisjonen viste til at departementet i foretaksmøte i 2022 ga de regionale helseforetakene i oppdrag å utarbeide en vurdering av hvordan avtalespesialistordningen kan anvendes i tjenesten på best mulig måte, og mente dette kan danne grunnlaget for en opplyst diskusjon om hvordan avtalespesialistene best mulig kan bidra til en helhetlig og rettferdig spesialisthelsetjeneste

Sykehusutvalget (NOU 2023: 8) anbefalte at man i arbeidet med finansieringsmodellen for avtalespesialister, tilstreber at finansieringen av aktiviteten hos avtalespesialistene skal inngå som en del av finansieringen av de regionale helseforetakene på samme måte som øvrig poliklinisk aktivitet. Dette vil etter utvalgets mening, bidra til å integrere avtalespesialistene bedre med de øvrige tjenestene slik at den totale kapasiteten blir utnyttet bedre.

Regjeringen vil utvikle avtalespesialistordningen og gi de regionale helseforetakene et helhetlig ansvar for ordningen. (Se omtale i avsnitt 4.2.3.) Dette kan innebære å flytte finansieringsansvaret i sin helhet til de regionale helseforetakene og oppheve folketrygdens takster til pasientbehandling hos avtalespesialister. Videre aktivitetsbasert finansiering fra statens side må da ses i sammenheng med utviklingen av sykehusfinansieringen, jf. oppfølgingen av Sykehusutvalget. Eksisterende driftsavtaler vil bli videreført. Det vil bli gjennomført en god prosess med avtalespesialistenes organisasjoner før det blir gjennomført eventuelle endringer.

Pasientene skal oppleve samme egenandeler og rettighetsvurderinger hos avtalespesialist og sykehusets poliklinikk. Regjeringen vil derfor samordne reglene for pasientbetaling. Videre må det arbeides for at avtalespesialistenes helsehjelp på somatiske fagområder skal skje etter forutgående rettighetsvurdering. Dette er allerede etablert gjennom felles henvisningsmottak for psykisk helsevern.

8.5.3 Ideelle virksomheter

Regjeringen vil støtte opp om ideell sektor og ideelle tilbydere i helse- og omsorgssektoren. Frivillige og ideelle tilbydere på helse- og omsorgsfeltet må sikres gode rammevilkår og forutsigbar drift. Regjeringen ønsker en sterk, offentlig helsetjeneste i alle landets kommuner og samarbeid med gode ideelle aktører som bygger på langsiktige avtaler. Som oppfølging av Meld. St. 24 (2022–2023) Fellesskap og meistring – Bu trygt heime, skal regjeringen sette ned et utvalg som skal utrede nye muligheter og modeller for å skape velferd sammen med innbyggerne, de ansatte, frivilligheten, bruker- og pårørendeorganisasjoner, ideelle leverandører og næringslivet.

Ideelle aktører er et viktig supplement til det offentlige, og kan bidra til økt mangfold og innovasjon i tjenestene. Velferdstjenesteutvalget viste i NOU 2020: 13 til at ideelle virksomheter har vokst fram gjennom å avdekke udekkede behov i samfunnet, og finne løsninger på disse. De ideelle aktørene har gjerne utviklet nye tjenester som de har vært pådrivere for at det offentlige skal ta en større del av ansvaret for.

Regjeringen vil videreutvikle det gode samarbeidet med ideelle aktører i spesialisthelsetjenesten. De siste årene er det stilt flere krav til de regionale helseforetakene som skal medvirke til å ta vare på rollen til de ideelle aktørene i spesialisthelsetjenesten og ta i bruk handlingsrommet innenfor gjeldende rett til å kjøpe tjenester fra ideelle leverandører. Disse kravene gjelder fortsatt.

Regjeringen har satt ned et offentlig utvalg som skal vurdere alternativer til kommersiell drift for de skattefinansierte velferdstjenestene som blir levert av private, kommersielle aktører (Avkommersialiseringsutvalget). Formålet med utvalget er å utrede hvordan kommersiell drift kan fases ut i ulike skattefinansierte velferdstjenester, og legge fram en egen nullprofittmodell for hver sektor. Utvalget skal også se på handlingsrommet for å erstatte anbudsprosesser med for eksempel tilsagn gjennom tilskudd. Utvalget leverte i februar 2024 en delutredning med forslag til en juridisk definisjon for ideelle driftsformer og registrering av ideelle aktører i offentlig finansierte velferdstjenester.

Den overveiende delen av de kommunale helse- og omsorgstjenestene leveres av kommunene selv. Enkelte tjenester er organisert slik at kommunene inngår avtaler med private aktører som leverer tjenestene på kommunens vegne, slik som for eksempel fysioterapi eller fastlegeordning. Også disse tjenestene er offentlig finansiert og det er kommunene som har ansvaret for å sørge for tilbudet.

8.5.4 Private tilbydere uten avtale med det offentlige

Regjeringen vil forhindre at privatfinansierte tilbydere uten avtale med det offentlige (helprivate tilbud) vokser på bekostning av det offentlige, og på den måten utfordrer prinsippet om likeverdig tilgang til gode tjenester for alle. Samarbeidet med private må skje på fellesskapets premisser. Tilgang til fagfolk i vår felles helsetjeneste er, og vil fortsette å være, en utfordring, jf. kapittel 5. Regjeringen er bekymret for at framveksten av særlig helprivate tilbud kan føre til en sterk og uheldig konkurranse om fagfolk. Regjeringen ønsker at vår felles helsetjeneste skal være førstevalget for fagfolk. Det vil regjeringen bidra til ved blant annet flere heltidsstillinger, gode arbeidsmiljø og muligheter for faglig utvikling gjennom hele yrkeskarrieren, slik at fagfolk får brukt kompetansen og tiden sin godt. Regjeringen vil også utrede om en ny godkjenningsordning for helprivate tilbud kan være egnet for å bidra til målet om en sterk felles helse- og omsorgstjeneste.

Det er behov for mer kunnskap om omfang, innhold og utvikling i det helprivate tilbudet, hvordan dette påvirker den offentlige helse- og omsorgstjenesten og konsekvenser av å stramme inn for helprivate tilbud. Innrapportering av aktivitetsdata fra helprivate helsetjenester i de sentrale helseregistrene, vil bidra til å gi kunnskap og oversikt over befolkningens faktiske forbruk og etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester. Slik kunnskap vil gjøre det lettere å treffe gode valg om hvordan arbeidsdelingen mellom offentlige og private helsetjenester bør være. Det vil også gi et mer komplett bilde av befolkningens helse, og bedre grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av tjenestene. I tillegg vil det bidra til gode helseanalyser, kvalitetsforbedringsarbeid og forskning. Regjeringen vil derfor arbeide med å få plass nødvendige regelverksendringer som skal sikre at helprivate tjenestetilbydere rapporterer om aktivitet og personellinnsats.

Departementet utreder å inkludere registrering av aktivitet fra helprivate tjenestetilbydere i Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR). Departementet arbeider med sikte på å sende et forslag på høring våren 2024.