Til § 1 Formål med forskriften

Bestemmelsen angir formålet med forskriften. Bistand fra helsetjenesten vil i de fleste tilfelle kun utgjøre èn del av den samlede re-/habiliteringsinnsatsen. Det å øke evnen til å fungere med funksjonshemning og kronisk sykdom innebærer også at tjenestene bidrar til en så god fysisk og psykisk helse som mulig. Annet punktum angir mål som de ulike re-/habiliteringstjenester skal oppfylle. Økt mestringsevne hos brukeren forutsetter egeninnsats, motivasjonsarbeid, bistand og råd med sikte på egen læring,

bl. a. til å stille krav til omgivelsene, slik at en i fellesskap kan finne løsninger også der hvor den enkeltes forutsetninger i utgangspunktet virker begrenset.

Annet ledd nr. 1 sier at re-/habiliteringstjenestene skal tilbys og ytes ut fra et brukerperspektiv. Dette forutsetter at brukerens behov settes i sentrum og at forholdene legges til rette for aktiv deltagelse og medvirkning fra brukerens side, eller fra dennes pårørende eller verge.

Annet ledd nr. 2 sier at re-/habiliteringstilbudet skal være samordnet, tverrfaglig og planmessig. Dette innebærer at de ulike tiltakene i re-/habiliteringstilbudet, skal være koordinerte og basert på felles målsettinger for de involverte. Tilbudets innhold skal være tydelig og forutsigbart for brukere, pårørende og personell. Krav om et planmessig tjenestetilbud skal sikre kontinuitet mellom prosessene for brukere med behov for tjenester i et livsløp perspektiv. Tverrfaglighet henspiller i denne sammenheng på tjenester fra ulike faggrupper i helsetjenesten. For brukere som trenger tverretatlige tiltak innebærer målet i nr. 2 at helsetjenesten bidrar til og er med på å legge til rette for dette. Formålsbestemmelsen i sosialtjenesteloven § 1-1 er relevant for re-/habilitering,og omfatter flere oppgaver som er viktige i en re-/habiliterings sammenheng.

Annet ledd nr. 3 sier at tilbudet skal ytes i eller nærmest mulig brukerens vante miljø så langt det er praktisk mulig og forsvarlig.

Annet ledd nr. 4 sier at tilbudet skal gis i en for brukeren meningsfylt sammenheng. Med dette menes at det skal være kontinuitet i tilbudene, over tid og på tvers av ulike ansvarsforhold. Så lenge det er behov for oppfølgingstiltak fra helsevesenet eller andre instanser, skal tjenesteyter på ett nivå/en sektor ikke gi slipp på ansvaret før utøvende tjeneste på neste nivå har fått oversikt og tatt ansvar.

Til § 2 Definisjon av habilitering og rehabilitering

Definisjonen av re-/habilitering er tilsvarende som framsatt i St. meld. nr. 21 (1998-99) Ansvar og meistring. Dersom en virksomhet skal kunne betegnes som rehabilitering eller habilitering, må følgende kriterier være oppfylte:

• Brukeren, eventuelt hans eller hennes pårørende og familie må stå sentralt i prosessen og i oppfølgningen.

• Departementet har sett det hensiktsmessig med en samlende og overordnet definisjon av re-/habilitering. Rehabiliteringsprosessen eller prosessene må være tidsavgrenset, planlagt og målstyrt, og tiltakene må være planmessige og om nødvendig skriftlig nedfelt i en individuell plan og styrt av klare målsetninger.

For enkelte vil det være tilstrekkelig med en avgrenset re-/habiliteringsprosess som avsluttes uten oppfølging. For andre kan det være nødvendig med tett bistand og oppfølgning over store deler av, eller gjennom hele livet. Prosessene skal avgrenses i tid, men slik at en oppnår kontinuitet gjennom flere delprosesser. Før nye prosesser planlegges og målstyres, bør tidligere prosesser evalueres og behov og tiltak vurderes. Det kan være nødvendig å erstatte, eller rullere/justere individuelle planer som er utarbeidet tidligere.

• Bistanden må bestå av mer enn ett tiltak, der flere aktører samarbeider. For å oppnå større selvstendighet og sosial deltakelse, og for å utvikle eller gjenvinne mestring og funksjon, må en ofte samarbeide og søke etter løsninger utenfor helsetjenesten f. eks. sosialtjenesten, Trygdeetat, Aetat og utdanningsfeltet. I slike tilfelle vil begrepet "aktører" stå for ulike sektoretater. Når det ikke synes nødvendig å involvere etater utenfor helsetjenesten kan "aktører" bety ulike fagpersoner innad i samme etat. I prinsippet trenger samarbeidet ikke utelukkende å dreie seg om offentlige aktører. Dette kan være ulike private eller frivillige tilbud f. eks. brukerstyrte tiltak gjennom brukerorganisasjonenes likemannsarbeid.

• Brukerens innsats må rettes mot det å oppnå selvstendighet, best mulig mestringsevne og evne til å fungere med funksjonshemning eller kronisk sykdom.

Til § 3 Virkeområde

Første ledd

Forskriften regulerer re-/habiliteringsvirksomheten innen helsetjenesten i kommunene, herunder privat helsevirksomhet som drives i henhold til avtale med kommunen, jf. lov om helsetjeneste i kommunen § 1-1 og for spesialisthelsetjenesten, jf. lov om spesialisthelsetjeneste § 1-2.

Helsetjenestens ansvar innebærer også å initiere og bidra i tverretatlig arbeid, koordinere slikt arbeid, samt å henvise til andre etater og sektortjenester. Dette innebærer ikke at kommunehelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten har ansvar for å utøve andre tjenester innenfor et re-/habiliteringsopplegg enn det som følger av helselovgivningen. Ansvaret for koordinering retter seg mot kommunehelsetjenesten særlig i forbindelse med koordinering av ansvarsgrupper eller av en individuell planprosess, når helsetjenesten er den mest sentrale i utøvelsen av tiltak for brukeren.

Et hjemmelsgrunnlag i helselovgivningen innebærer ikke en begrensning av ansvar for andre etater i å ta del i re-/habiliteringsoppgaver når dette ansvaret følger av særlovgivningen. Eksempler på dette kan være oppgaver tillagt Aetat eller tjenester etter folketrygdloven, sosialtjenesteloven og opplæringsloven. Det er det tverretatlige aspektet ved re-/habilitering som ligger til grunn for at departementet ikke bruker uttrykket medisinsk habilitering og rehabilitering i denne forskriften.

Annet ledd

Annet ledd første punktum framhever at ansvaret for re-/habilitering omfatter alle personer med behov for dette, både personer med somatiske og psykiske lidelser. Ansvaret gjelder overfor personer med medfødte behov og personer med senere ervervede behov. Det er uten betydning om funksjonshemningen er oppstått eller oppdaget i tidlig barnealder eller først i voksen alder. Dette innebærer at re-/habiliteringstilbud skal gis til både barn, unge og voksne. Tilbudet skal ytes uavhengig av diagnosegrupper. Dersom en kommune har valgt å konsentrere seg utelukkende om enkelte diagnosegrupper, kan tilbudet ikke anses som forsvarlig, jf. § 4.

Annet ledd annet punktum slår fast at ansvaret også gjelder personer som ennå ikke har blitt funksjonshemmet, men som har sykdom eller skade som nødvendiggjør re-/habilitering for å unngå en kronisk tilstand. Tjenestetilbudene bør i slike tilfelle også ha et forebyggende siktemål.

Til § 4 Plikt til forsvarlighet

Bestemmelsen fastslår at re-/habiliteringstjenestene som tilbys og ytes etter forskriften, skal være forsvarlig. Tjenestene skal være i samsvar med målsettingene med denne forskriften og sett i lys av definisjonen av re-/habilitering. Det vises til bestemmelsene om internkontroll i lov om statlig tilsyn av helsetjenesten § 3.

Det følger av kommunehelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven at driftsansvarlig skal legge til rette for forsvarlige tjenestetilbud. Forsvarlighet i tjenestetilbudet omfatter både omfang og innhold. Personellet har et personlig ansvar for at tjenestene de yter er faglig forsvarlige. Informasjon fra brukere og Statens helsetilsyns veiledere er viktige bidrag i evalueringen av tjenestene.

Det er viktig at helsepersonell innen re-/habiliteringsvirksomheten får oppdatert sin kompetanse. Eier av virksomhet som tilbyr re-/habiliteringstjenester skal sørge for at personellet gis den opplæring som er nødvendig for at de skal kunne yte en forsvarlige tjeneste. Utvikling innen re-/habiliteringsfeltet vil kunne gjøre etter- og videreutdanning påkrevet. Virksomheten har et ansvar for å legge forholdene til rette for opplæring. Opplæring må ses i lys av de fire hovedmålsetningene i denne forskriften, jf. forskriften § 1, og innholdet i re-/habiliteringsbegrepet, jf. forskriften § 2. Dersom helsepersonellet ikke har nødvendig kompetanse til å realiserte disse målsetningene, må eier av virksomheten til å sørge for tilstrekkelig oppdatering slik at tjenesten er forsvarlig.

Til § 5 Brukermedvirkning

Første ledd

Første ledd sier at kommunen og fylkeskommunen skal sørge for brukermedvirkning i forhold til planlegging, utforming, utøving og evaluering av tilbudet til den enkelte. Med enkeltbruker menes den funksjonshemmede/kronisk syke selv. I de situasjoner hun eller han ikke kan representere seg selv, f. eks. på grunn av lav alder, kognitiv svikt, sterke utviklingshemninger, språklige hindringer eller alvorlig psykisk sykdom, kan pårørende, verge eller hjelpeverge representere brukeren.

Kommunens og fylkeskommunens ansvar skal være å legge forholdene til rette slik at brukermedvirkning skal kunne realiseres. Slike tiltak kan være kompetanseutvikling av personell, utvikling av stillingsinstrukser, sikring av brukermedvirkning i ansvarsgrupper og innenfor individuell planlegging, og informasjon til brukeren.

Bestemmelsen i denne forskriften skal sikre at brukeren får innflytelse over egen situasjon. Dette er en forutsetning for at re-/habiliteringsprosessen skal kunne gjennomføres. Medvirkning og evaluering bidrar til at virksomheten sees fra et brukerståsted og vil være nyttig i forhold til utvikling av kvalitet på re-/habiliteringstjenestene. Det bærende prinsipp skal være at brukeren selv bestemmer over egen deltakelse. Brukermedvirkning innebærer at brukeren skal være med i den løpende vurdering og kvalitetssikringen av rehabiliteringstjenestene. Evnen til brukermedvirkningen kan endre seg over tid som følge av endring av motivasjon og mestringsevne hos brukeren. Kravet til brukerens medvirkning må stå i forhold til personlige og helsemessige ressurser. Det bør legges spesiell vekt på at det avsettes tid til å få fram brukerens egne mål

Annet ledd

Annet ledd sier at kommunen og fylkeskommunen bør sørge for brukermedvirkning på systemnivå. Dette innebærer at representanter for brukeren i råd og utvalg inkluderes i arbeidet med kommunens og fylkeskommunens planlegging av virksomheten. I slike prosesser bør brukerinteressene involveres så tidlig som mulig.

Til § 6 Taushetsplikt

Opplysninger som kommuniseres i forbindelse med et re-/habiliteringsopplegg vil som regel være taushetsbelagte opplysninger etter de alminnelige reglene for taushetsplikt.

Informasjon om en brukers helsetilstand og funksjons- og mestringsevne, kan være nødvendig for å kunne tilby brukeren et forsvarlig og effektivt re-/habiliteringsopplegg.

De alminnelig reglene om taushetsplikt følger av helsepersonelloven § 21 flg. og forvaltningsloven § 13 flg. Helsepersonelloven § 21 fastslår hovedregelen. Bestemmelsen sier at helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell. Re-/habilitering forutsetter samarbeid på tvers av faggrupper innen ulike deler av helsetjenesten eller helseforvaltningen. Helsepersonell har en ganske fri adgang til å videreformidle opplysninger innenfor helsetjenesten så langt informasjonsformidlingen er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp til en pasient /bruker, i dette tilfelle re-/habilitering. Helsepersonell kan i slike tilfeller videreformidle opplysninger til samarbeidende personell med mindre brukeren motsetter seg det. Det kreves ikke at brukeren samtykker i utveksling av opplysningene. Det følger av helsepersonelloven § 25 at med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. Pasienten skal gjøres kjent med at det utleveres opplysninger. Den som mottar opplysningene har samme taushetsplikt som helsepersonell.

Samarbeid på tvers av etater, for eksempel er samarbeid mellom helsetjenesten, sosialtjenesten og Aetat viktig for et helhetlig re-/habiliteringsopplegg. Informasjonsformidling av pasientopplysninger fra helsetjenesten til sosialtjenesten og andre etater, er underlagt strengere regler enn samarbeidet innad i helsetjenesten. Dersom pasientopplysninger/brukeropplysninger skal kommuniseres fra helsetjenesten til personell som ikke er helsepersonell, skal pasientens/brukerens samtykke som hovedregel innhentes.

Departementet er av den oppfatning at reglene om taushetsplikt ikke vil være til hinder for et forsvarlig re-/habiliteringsopplegg. Et godt re-/habiliteringsopplegg forutsetter brukermedvirkning. Brukeren må da selv ha et aktivt forhold til og kunnskap om, de opplysningene som kommuniseres mellom ulike etater om vedkommende.

Til § 7 Kommunens ansvar for re-/habilitering

Første ledd

Første ledd pålegger kommunen en plikt til å ha generell oversikt over behovene for re-/habilitering i kommunen, jf. kommunhelsetjenesteloven § 1-4 annet ledd. Bestemmelsen i kommunehelsetjenesteloven pålegger kommunene til enhver tid å ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Bestemmelsen må tolkes slik at det kreves en generell oversikt over folkehelsen i kommunen, det kreves ikke en oversikt over enkeltindividers helsetilstand. Oversikten må være presis nok til å kunne være et planleggingsverktøy for kommunen slik at formålet med forskriften kan oppfylles.

Annet ledd

Annet ledd fastslår kommunens plikt til å sørge for re-/habiliteringstjenester. Bestemmelsen viser til §§ 1 og 2 for å understreke at tiltakene skal legges opp i forhold til hovedmålsettingen med forskriften, og i lys av definisjonen av re-/habiliteringsbegrepet.

Kommunens ansvar omfatter alle som bor eller oppholder seg i kommunen. Dette følger av kommunehelsetjenesteloven § 1-1, jf. lovens §§ 1-3 og 2-1.

En god tjenesteyting fordrer at det enkelte tjenestested har rutiner som sikrer at egen tjenesteyting er plassert i en for brukeren meningsfylt sammenheng.

Forskriftens regulering av ansvar mellom tjenestenivå endrer ikke de generelle prinsipper om fordeling av ansvar mellom tjenestenivåene. Grensen mellom re-/habilitering som kommunen skal svare for og re-/habiltering som fylkeskommunen skal svare for kan være vanskelig å trekke, og må i slike tilfeller avklares gjennom dialog og samarbeid mellom kommunen og fylkeskommunen, jf. forskriften § 10. Dersom det oppstår uklare grenser i ansvarsforhold, må ikke dette innebære at brukeren ikke får nødvendig bistand.

Fylkeslegen har tilsynsansvar for de tjenester som ytes. Departementet kan fastsette hva som er å anse som spesialisthelsetjeneste, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 1-2 annet ledd.

Tredje ledd

Tredje ledd pålegger kommunen å legge til rette for at tjenestetilbudet som følger av § 1-3 første og annet ledd i kommunehelsetjenesteloven kan tilbys som del av et tverrfaglig re-/habiliteringsopplegg. Dette vil kunne omfatte tjenester som allmennlegetjeneste, fysioterapitjeneste, sykepleietjeneste, helsesøstertjeneste, ergoterapitjeneste og annet. Også re-/habiliteringstjenester i sykehjem/boform for heldøgns pleie og omsorg bør vurderes i denne sammenheng.

Departementet vil påpeke at brukerens behov skal settes i sentrum ved sammensetningen av det tverrfaglige tilbudet, og at helsetjenesten medvirker til dette.

Fjerde ledd

Av fjerde ledd går det fram at den enkeltes boform ikke skal innvirke på om det blir gitt et re-/habiliteringstilbud eller ikke. Personer som har opphold i sykehjem eller i andre service/omsorgsinstitusjoner, og som har behov for det, skal gis et re-/habiliteringstilbud på lik linje med hjemmeboende brukere, og etter de samme faglige retningslinjer, jf. forskriften § 3 annet ledd.

Til § 8 Planlegging, organisering og samarbeid

Første ledd

Første ledd slår fast at re-/habiliteringsvirksomheten på systemnivå skal være planlagt. Plankravet skal sikre at formålet med forskriften oppnås. Planen for re-/habilitering bør beskrive kommunens prioriteringer og framtidige utvikling av virksomheten. Den kan innarbeides i helseplan, helse/sosialplan eller i den generelle kommuneplanen.

For å sikre en tverrsektoriell analyse og tiltaksplan, og lettere se sammenhenger mellom nærliggende tiltaksområder, f. eks. mellom psykisk helsevern og rehabilitering, vil departementet anbefale at en innarbeider planen som del av den generelle kommuneplanen. Innlemming i kommuneplanen vil også gjøre planleggingen forpliktende, ved at den knyttes til økonomiplan og langtidsbudsjettering.

Dersom en egen plan for habilitering og rehabilitering blir utarbeidet, bør denne sees og utarbeides i sammenheng med andre delplaner på helse- og sosialområdet, jf. rundskriv I-30/99 fra Sosial- og helsedepartementet.

Plankravet innebærer også en regelmessig revisjon av planene og plikt til internkontroll, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Annet ledd

Annet ledd slår fast et krav om en koordinerende enhet for re-/habiliterings-virksomheten i kommunen. Kravet innebærer at koordineringsfunksjonen skal være synlig og etablert, slik at det er mulig å ta i mot henvendelser om behov for re-/habilitering. Det innebærer at kommunen vil ha et fast kontaktpunkt overfor spesialisthelsetjenesten, og at det skal være lett for brukere og samarbeidspartnere å finne fram til og komme i kontakt med det kommunale tjenestetilbudet.

Funksjonen eller kravet om koordinerende enhet kan ivaretas på ulike måter, f. eks. gjennom et fast og overordnet tverrfaglig team, en egen koordinator opprettet for nettopp dette formålet, eller gjennom den ordinære virksomheten, f. eks. gjennom en egen fagseksjon/avdeling eller ved kommunefysioterapeut eller kommuneergoterapeut. Den koordinerende enhet bør samarbeide med etater utenfor helsetjenesten.

Det er ikke krav om en egen organisasjonsenhet for å ta seg av koordineringsoppgavene, men at virksomheten av hensyn til tilgjengelighet for brukerne synliggjøres i forhold til de øvrige pålagte oppgaver i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd.

Tredje ledd

Med samarbeidende etater menes her bl.a. lokal trygdeetat, Aetat, skole/barnehageetat, barnevern, kultur- og teknisk sektor m.m.

Sosialtjenesten står i en særstilling når det gjelder samarbeid. Kommunens sosialtjenester har etter sosialtjenesteloven i dag et omfattende ansvar for mennesker som av ulike grunner trenger hjelp. Ett av hovedmålene med sosialtjenesteloven er rehabilitering, noe som bl.a. fremgår gjennom lovens formålsbestemmelse, jf § 1-1 litra b). Sosialtjenesten har etter sosialtjenestelovens § 3-2 et selvstendig ansvar for å samarbeide med andre deler av forvaltningen og har gjennom § 3-2 annet ledd også et initiativansvar ved mangelfullt tjenestetilbud fra andre deler av forvaltningen. Denne plikten til samarbeid bør nyttes aktivt i forbindelse med planlegging og organisering av kommunens re-/habiliteringsvirksomhet.

Vedrørende samarbeid med spesialisthelsetjenesten så vil dette kunne være et samarbeid med den aktuelle avdelingen for medisinsk rehabilitering i fylkeskommunen eller annen relevant fagavdeling, fylkeskommunens hørselssentral, ulike ambulante tjenester, re-/habiliteringsteam, ungdomspsykiatrisk team og områdepediatri m. m., fagavdeling med regionsykehusfunksjon o.a.

Til § 9 Melding av mulige behov for habilitering og rehabilitering

Kravet i bestemmelsen er stilt til kommunen og ikke til den enkelte helsearbeider. Kravet innebærer at kommunen gjennom et systematisk opplegg skal sette medarbeidere i helsetjenesten i stand til å oppdage og informere videre om behov for habilitering og rehabilitering. Kommunen anbefales å organisere meldingen av mulige behov for habilitering og rehabilitering slik at også andre enn helsetjenestens personell kan melde om re-/habiliteringsbehov i kommunen.

Mulige behov kan referere til mer enn de rent medisinske behov. Kommunen bør legge til rette for at slike behov også kan meldes, slik at brukeren skal kunne tilbys et helhetlig re-/habiliteringsopplegg. Det følger eksempelvis av sosialtjenesteloven § 3-1, at sosialtjenesten skal bidra til å forebygge sosiale problemer.

Opplysninger som meldes vil ofte være taushetsbelagte etter de alminnelige regler om taushetsplikt. Det følger av forskriften § 9 annet ledd, at det ikke er gitt noe unntak for disse bestemmelsene ved avdekking og melding av behov i re-/habiliteringsøyemed. Det vises til merknadene til forskriften § 6.

Til § 10 Undersøkelse, utredning og individuell plan

Første ledd

I første ledd pålegges kommunen en plikt til å gjennomføre nødvendig undersøkelse og utredning før tiltak settes i gang. Det forventes ikke at kommunene skal foreta undersøkelse og utredning ut over den kompetanse som en må forvente å finne på kommunalt nivå. Tjenestetilbudet vil kunne variere mellom kommuner, men alle kommuner må ha et forsvarlig minimum av tilbud om re-/habiliteringstjenester.

Nødvendig utredning innebærer blant annet at en skal avklare den enkeltes behov for re-/habilitering og re-/habiliteringspotensiale. Det er ikke bare medisinske forhold som bør utredes, men også andre relevante forhold som kan ha betydning for et re-/habiliteringsopplegg. Med undersøkelse menes primært medisinske undersøkelser og tester som må foretas for at en så sikker vurdering av behovet for re-/habilitering som mulig kan fastsettes. Bestemmelsen omfatter også nødvendig henvisning til spesialisthelsetjenesten, jf. forskriften § 15. Det er i utgangspunktet brukerens behandlende lege som henviser til spesialisthelsetjenesten.

Annet ledd

Annet ledd viser til forskrift om utarbeidelse av individuelle planer ved behov for langvarige og koordinerte tilbud. På re-/habiliteringsområdet vil det kunne være en nær forbindelse mellom nødvendig undersøkelse og utredning etter første ledd og individuell planlegging.

Til § 11 Hjelpemidler og ergonomiske tiltak

Bestemmelsen pålegger kommunen å sørge for formidling av nødvendige hjelpemidler og for å tilrettelegge miljøet rundt den enkelte bruker. Tilretteleggingen vil kunne skje gjennom ergonomiske tiltak eller ved tekniske tiltak i brukerens miljø, f. eks. teleslynge for hørselshemmede eller auditiv merking for synshemmede. Ved å fokusere på at hjelpemidlene skal være nødvendige, legges det her særlig vekt på innholdet av bestemmelsens andre punktum, dvs. at andre tiltak kan være aktuelle i stedet for, eller i tillegg til hjelpemidler.

Kommunenes ansvar er uavhengig av varigheten av behovet. Bestemmelsen omfatter hjelpemidler og ergonomiske tiltak som er finansiert av folketrygden ved vesentlige og varige behov (over 2 år). Bestemmelsen omfatter også hjelpemidler ved midlertidige behov (under 2 år). Hjelpemidler ved midlertidige behov er et kommunalt ansvar.

Når det gjelder hjelpemidler ved vesentlige og varige behov, skal disse skaffes til veie av hjelpemiddelsentralen, som bl.a. har ansvar for oversikt over aktuelle hjelpemidler og for valg av hjelpemiddel på bakgrunn av en funksjonsvurdering foretatt av kommunen, jf. forskrift om hjelpemiddelsentralenes ansvar, med hjemmel i folketrygdloven § 20-8, jf. §-20-1. Disse hjelpemidlene finansieres fullt ut over folketrygden.

Kommunens ansvar omfatter alle ledd i formidlingsprosessen. Ansvaret omfatter avdekking og utredning av behovet for hjelpemidler, nødvendig utprøvning av hjelpemidler, bistand til brukerens søknad om hjelpemiddel, tilpasning, montering og enklere service og reparasjon, samt motivasjon og opplæring av bruker i hjelpemiddelets funksjon. Kommunen har også et ansvar for evaluering av brukernytte og nødvendig justering i forhold til dette. Kommunen skal melde fra til hjelpemiddelsentralen om hjelpemidler som ikke lenger dekker brukerens behov. Kommunen er ikke ansvarlig for kostnader ifm. større reparasjoner og service av folketrygdfinaniserte hjelpemidler utført på hjelpemiddelsentralene.

For hjelpemidler ved midlertidige behov, kan kommunen følge opp ansvaret for enkelte deler av prosessen ved inngå samarbeid med andre instanser, f. eks. som andre kommuner, private leverandører eller produsenter av hjelpemidler. Kommunens ansvar for formidling av hjelpemidler og tilrettelegging gjelder uavhengig av livsarena, dvs. om hjelpemiddelbehovet er i hjemmet/nærmiljø, skole, fritid m.m. Når det gjelder formidling av hjelpemidler for å legge arbeidsplassen til rette, er imidlertid dette i følge arbeidsmiljøloven arbeidsgivers ansvar.

I de tilfellene arbeidsplassen ikke har bedriftshelsetjeneste, eller når kommunen gjennom sin helsetjeneste blir kjent med forhold som berører arbeidsmiljøloven, følger det likevel av kommunehelsetjenesteloven § 1-4, et ansvar for helsetjenesten å underrette de berørte fagmyndigheter. Dette kan være hjelpemiddelsentral, arbeidsmiljømyndighet eller Aetat. Dersom den enkelte har et arbeidsforhold, bør arbeidsgiver også underrettes.

I annet punktum slås det fast at kommunen skal legge brukerens samlede behov til grunn for formidlingen, og se hjelpemidler som ett av flere alternative bistandstiltak. En vurdering/utredning av hjelpemiddelbehov bør inngå i en mer omfattende utredning av brukerens behov, eventuelt i en individuell plan om rett til dette foreligger. På denne måten kan en oppnå at hjelpemidler vurderes som ett av flere tiltak som eventuelt kan erstatte eller supplere hverandre, f. eks. ulike former for personhjelp som hjemmehjelp m.m., fysisk boligendring, ferdighetstrening eller fysikalsk opptrening.

Det framgår av tredje punktum at kommunen om nødvendig skal be om bistand fra hjelpemiddelsentral eller fra andre relevante instanser. Med uttrykket "om nødvendig" tenkes på saker som er kompliserte og som samtidig er sjeldne i kommunen.

Hjelpemiddelsentralene vil være hovedsamarbeidspartner for bistand til kommunene. Andre relevante samarbeidsinstanser vil kunne være Landsdekkende bilsenter, Sunnaas Informasjonsteknologiske enhet (SUITE), Landsdekkende døvblindetjeneste, enkelte statlige spesialpedagogiske kompetansesentra, hørselssentralene i fylkeshelsetjenesten m.m.

Det er inngått samarbeidsavtale mellom de fleste kommuner og de ulike hjelpemiddelsentralene. Selv om kommunene ikke er forpliktet til å inngå slike samarbeidsavtaler, anser departementet denne type avtaler som svært viktige, ikke minst for å unngå uklare ansvarsforhold. Dersom det likevel oppstår uklarhet i fordeling av ansvar, må dette ikke føre til forsinkelser for brukerne.

Til § 12 Fylkeskommunens ansvar for habilitering og rehabilitering

Bestemmelsen slår fast fylkeskommunens ansvar for å sørge for et re-/habiliteringstilbud i spesialisthelsetjenesten. Ansvaret gjelder både tjenester i institusjon og ambulerende tjenester. Ansvaret omfatter alle som bor eller oppholder seg fast i fylkeskommunen. Bestemmelsen er utformet etter mønster av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1.

Forskriftens regulering av ansvar mellom tjenestenivåene endrer ikke de generelle prinsippene om fordeling av ansvar mellom tjenestenivå.

Habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten utgjør de tjenester som fylkeskommunen plikter å sørge for å tilby befolkningen, og som krever spesialistkompetanse. Re-/habilitering i spesialisthelsetjenesten er en samlebetegnelse på den type re-/habilteringstjenester som krever en slik grad av spesialisering at det ikke er hensiktsmessig å legge dem inn under det kommunale ansvaret. Dette kan være tilfeller der bistanden må knyttes nært opp til spesialisert medisinsk behandling eller der kravet til kompetanse overstiger nivået som kan forventes fra kommunen.

Grensen mellom re-/habilitering som kommunen skal svare for og re-/habiltering som fylkeskommunen skal svare for, kan være vanskelig å trekke, og må i slike tilfeller avklares gjennom dialog og samarbeid mellom de berørte parter. En god tjenesteyting fordrer at det enkelte tjenestested har gode rutiner for å sikre at egen tjenesteyting står i sammenheng med annet tjenestetilbud i tiltakskjeden. Dersom det oppstår uklare grenser i ansvarsforholdet, må ikke dette innebære at brukeren ikke får nødvendig bistand.

Fylkeslegen har tilsynsansvar i forhold til de tjenester som ytes. Departementet kan fastsette hva som er å anse som spesialisthelsetjeneste, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 1-2 annet ledd.

Til § 13 organisering

Første ledd

I første ledd slås det fast at fylkeskommunen skal sørge for at re/habiliteringstjenester inngår i tilbudet av spesialisthelsetjenester. Med sørge for menes at fylkeskommunen kan stå for utøvelsen av tjenesten eller inngå avtale med andre tjenesteytere, som f. eks. opptreningsinstitusjoner eller private sykehus.

Annet ledd

Av annet ledd framgår det at det skal være en koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten. Som for den koordinerende enheten på kommunalt nivå, jf. forskriften § 8, kan kravet om koordinerende enhet oppfylles på flere måter. Eksempler på en koordinerende enhet vil kunne være fylkeskommunens fagavdeling for medisinsk rehabilitering, re/habiliteringsteam eller egen koordinator. Det er ønskelig at en gjennom den koordinerende enheten kan se habilitering av barn, habilitering av voksne og rehabilitering av voksne i en sammenheng.

Annet punktum fastslår at den koordinerende enheten skal ha oversikt over tjenestetilbudet som foreligger i kommunen. Hensikten med bestemmelsen er at fylkeskommunen skal ha et kontaktpunkt for tverrfaglig samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, for på denne måten bygger opp faste kontaktpunkter for informasjon og samarbeid på begge nivåer, jf. forskriften § 8. Bestemmelsen har særlig betydning for å sikre kontinuitet i det samlede re-/habiliteringstilbudet for den enkelte bruker av tjenesten.

Til § 14 Melding av mulige behov for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten

Bestemmelsen pålegger fylkeskommunen å ha et systematisk opplegg for informasjon fra helsepersonellet om mulige behov for re-/habilitering. Pliktsubjektet er fylkeskommunen og ikke den enkelte ansatte. Bestemmelsen skal legge til rette for at behovene til den enkelte bruker blir fanget opp systematisk og blir sett i sammenheng med hverandre, og at aktuelle tjenester blir forberedt og satt i gang så tidlig som mulig. Bestemmelsen er særlig aktuell for virksomheten i fylkeskommunen, fordi det her oftest er en mer fragmentert tjeneste- og avdelingsstruktur enn i kommunen, med fare for at aktuelle behov kan bli oversett.

Behovene som meldes innen spesialisthelsetjenesten vil ofte være av en mer ensidig medisinsk karakter enn behovene som avdekkes i kommunen.

Annet ledd

Annet ledd viser til regler om taushetsplikt, jf. merknadene til forskriften § 9.

Til § 15 Oppgaver som krever spesialisert tilrettelegging mv.

Bestemmelsen pålegger fylkeskommunen å sørge for ulike tjenester for enkeltbrukere, dvs. nødvendig undersøkelse og utredning i første ledd, samt ulike former for oppfølgingstiltak i annet ledd nr. 1 til 3. Spesialishelsetjenesten skal sørge for en bred tverrfaglig funksjonskartlegging og målrettet spesialisert rehabilitering til brukere med komplekse problemstillinger.

Det vil være viktig med brukermedvirkning i spesialishelsetjenestens utføring av oppgavene. Oppgavene er mer spesifisert utformet enn oppgaver innenfor det kommunale ansvar, jf. forskriften § 7. Dette er i tråd med prinsippet om at spesialisthelsetjenesten er negativt avgrenset i forhold til oppgavene som påhviler det kommunale tjenestenivå. Det følger av dette at de oppgaver i forskriften § 15 som ikke berører spesialisthelsetjenesten tilhører det kommunale ansvaret.

Første ledd

Med begrepet undersøkelse i første ledd menes medisinske undersøkelser og tester i forbindelse med fastsetting av brukerens behov for re-/habilitering. Behovet kan også fastsettes i kommunehelsetjenesten, men kravet til sikkerhet og til avklaring av prognose kan være så stort at undersøkelsen mest hensiktsmessig kan utføres i spesialisthelsetjenesten. Med utredning menes primært utredning og avklaring av medisinske og helsemessige forhold som kan være av betydning for et re-/habiliteringsopplegg.

Undersøkelses- og utredningsplikten omfatter både brukere med behov for praktisk oppfølging under fylkeskommunens ansvar, og brukere som etter utredningen overføres til kommunalt ansvar for oppfølgning, men der kravet til utredningskompetanse overstiger det kommunen vanligvis disponerer. Eksempler på dette kan være nevropsykologisk utredning, ettersom nevropsykologisk kompetanse sjelden finnes i kommunen. Tilsvarende gjelder for funksjonen undersøkelse. Eksempler kan være spesialmotoriske tester som vanligvis bare utføres av fysioterapeuter med spesialkompetanse innen barnehabilitering, og som svært sjelden arbeider i kommunen.

Når det gjelder fylkeskommunens virksomhet, gjelder bestemmelsene både brukere som alt er innlagt på fylkeskommunal helseinstitusjon og som har mottatt medisinsk behandling, og brukere som er innskrevet for re-/habiliteringsformål (dag- eller døgnbasert). Kravet gjelder dessuten brukere som mottar ambulante tjenester fra fylkeskommunen, jf. forskriften § 17.

Annet ledd

Bestemmelsen omfatter opptrening av funksjon og ferdighetstrening som krever kompetanse, metodikk og infrastruktur på et så spesialisert nivå at det ikke kan forventes at kommunen disponerer dette. Eksempler på slike tiltak er ferdighetstiltak i sammenheng med progredierende lidelser eller stadig gjentatte funksjonstap, som nødvendiggjør metodikk og kompetanse på et høyt nivå.

Det kan være vanskelig å skille habiliterings- og rehabiliteringstiltak fra hva som er medisinsk behandling. Kravet i annet ledd omfatter også tiltak som bør eller må foregå fysisk nært eller samtidig med medisinsk behandling.

Bestemmelsen fastslår at fylkeskommunen skal sørge for intensiv trening som inngår i en individuell re-/habiliteringsplan eller som er et nødvendig spesialisert tilbud etter behandling. Intensiv trening omfatter ikke bare treningsopplegg som krever spesialisert fagkompetanse, men også treningsopplegg som må gjennomføres hyppig, gjerne flere ganger pr. døgn. Dette gjelder når tjenestene må settes i gang umiddelbart etter medisinsk behandling, og en ikke kan avvente involvering fra helsetjenesten i kommunen. Eksempler på slike tiltak kan være trening etter hjerneslag med sterke motoriske, kognitive, sensoriske og språklige utfall, med behov for stadig gjentatte øvelser og bistand.

Bestemmelsen fastslår også at fylkeskommunen skal sørge for tilrettelagt opplæring for brukere som trenger det, og tilrettelagte tiltak som kan bidra til økt mestring. Det vises til merknad til forskriften §§ 1 og 2 om formål og definisjon av re-/habilitering. Re-/habilitering av brukere omfatter pasientopplæring i organisert form fra helsetjenestens side, og tar sikte på å informere om og øke brukerens forståelse og mestring av egen sykdom. Eksempler på tilrettelagt pasientopplæring kan være systematisert råd og veiledning fra ambulante team, astmaskoler og lærings- og mestringssentre ved sykehus, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-8.

Til § 16 Særlig om råd, veiledning og samarbeid

Kommunen har hovedansvaret for å yte et habiliterings- og rehabiliteringstilbud, jf. forskriften § 7.

Forskriften § 16 uttaler i nr. 1 at fylkeskommuner skal gi råd og veiledning til kommunen om opplegg for enkeltbrukere. Det er en forutsetning at dette skjer i gjensidig dialog mellom kommunen og fylkeskommunen. Råd og veiledning fra fylkeskommunenes side vil være nødvendig i saker der kommunehelsetjenesten mangler kompetanse eller etterspør kompetanse. Råd og veiledning kan også være nødvendig når spesialisthelsetjenesten har utredet hva som bør gjøres når kommunehelsetjenesten tar over ansvaret for brukeren, eller når det er faglig nødvendig å bygge videre på det som er oppnådd i spesialisthelsetjenesten.

Det følger av forskriften § 16 nr. 2 at fylkeskommunen skal delta i samarbeid med kommunen om opplegg for enkeltbrukere og om utarbeiding av individuelle planer. Samarbeidskravet gjelder i forhold til brukere som har behov for tjenester både fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Samarbeidskravet gjelder både i forhold til brukere som har rett til individuell plan etter gjeldende lov- og forskriftsverk, og i forhold til andre brukere.

Det følger av forskriften § 16 nr. 3 at fylkeskommunen skal gi generelle råd og veiledning til ansatte i kommunen. Bestemmelsen framhever fylkeskommunens ansvar for generell kompetansestyrking av ansatte i kommunen i forbindelse med re-/habilitering. Eksempler på dette er råd og veiledning om re-/habilitering av personer med spesielle sykdommer, veiledning om særlige metoder (f. eks. individuelle planer) eller veiledning om hvordan en skal sette i gang og drive ansvarsgrupper på en god måte.

Det følger av forskriften § 16 nr. 4 at fylkeskommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere når det er nødvendig for utredning, tilrettelegging og gjennomføring av tilbudet til den enkelte. Andre etater henspiller både på etater og instanser på nasjonalt nivå og på fylkeskommunalt nivå, f. eks. landsdekkende/nasjonale sentra og hjelpemiddelsentral, og på private aktører som opptrenings- og spesielle helseinstitusjoner.

Til § 17 Ambulerende tjeneste

Med ambulerende tjeneste menes tjeneste som tilbys og ytes utenfor sykehus. Bestemmelsen retter seg mot hvordan det generelle tilbudet, ikke det enkelte re-/habiliteringsopplegg, skal tilbys og ytes i eller utenfor sykehus. Med hensiktsmessig siktes det til faglige og praktiske forhold, samt hensynet til brukergrupper som helhet, men plikten til å yte ambulant tjeneste bortfaller dersom det ikke har hensikt å tilby tjenester utenfor sykehus.