5 Kunnskapsstatus med hensyn til skadevirkninger av tvang i det psykiske helsevernet. Utredning for Paulsrud-utvalget

Av seniorforsker Reidun Norvoll, Arbeidsforskningsinstituttet (AFI-WRI)

5.1 Innledning

Spørsmålet om mulige skader av tvang er et viktig aspekt når man skal vurdere tvang som behandling og iverksettelse av tvang. I forbindelse med utvalgets arbeid er det her gjennomført en begrenset gjennomgang av litteratur som omhandler mulige skader som kan oppstå ved tvang og i forhold til enkelte tvangsformer. Gitt oppdragets tema, vil negative opplevelser ved tvangsbruk være mest i fokus selv om mer positive erfaringer med tvang også er beskrevet i forskningslitteraturen.

Til tross for at forskningen om skader er kompleks og begrenset, gir likevel disse studiene et inntrykk av mulige skader av tvang som må inkluderes i kliniske, etiske og juridiske vurderinger av tvangsbruk. Mer utdypende litteraturstudier, empirisk forskning og bedre registreringer av skade på pasient ved tvangsbruk er imidlertid nødvendig i tiden fremover.

5.2 Beskrivelse av litteraturgjennomgangen

Litteraturgjennomgangen er basert på flere åpne og systematiske søk i forbindelse med tidligere prosjekter om skjerming og alternativer til tvang. Videre vises det til litteraturstudier i forskernettverket til Nettverk for forskning og kunnskapsutvikling om bruk av tvang i det psykiske helsevernet, ved Universitetet i Tromsø.

I tillegg er det gjennomført åpne litteratursøk i Google Scholar og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, samt i ulike vitenskapelige tidsskriftsbaser som Pubmed, ISI Web of Science, Cochrane- basen, Idunn og Helsebiblioteket for tidsrommet 2000 – 2011.

Engelske søkeord var coercion eller «involuntary» og/eller i kombinasjon med ord som «trauma*, «harm*» eller «adversive». Videre ble det gjennomført søk på spesifikke tvangsformer. Relevante artikler og referanser ble så utdypet. Norske søkeord var spesielt «tvang» og/eller «skade». Gitt tidligere litteraturstudier, inkluderte det siste søket spesielt nyere studier samt mulige skader ved tvangsmedisinering, tvangsinnleggelse og tvangsmedisinering.

I innsamlingen av litteratur er det lagt størst vekt på voksne personer, selv om mulige skadevirkninger for barn og unge også blir berørt. Bruk av tvang utenfor institusjon (TUD) er ekskludert da søkene ikke frembrakte studier som var egnet til å belyse skader ved denne type tvangsform. Av kapasitetshensyn blir potensielle skader på behandlingsrelasjonen kun berørt. Litteraturgjennomgangen omhandler i hovedsak vitenskapelige forskningsbidrag. Øvrige tilbakemeldinger fra brukere er utelatt selv om disse er viktige og bør gjøres til gjenstand for studier på et senere tidspunkt.

For å belyse spørsmålet om skade ved tvang på en helhetlig måte, er alle typer fag og forskningsmetodiske design inkludert. En faglig og metodetriangulerende kunnskapstilnærming til tvangsfeltet er også anbefalt av andre bidragsytere (bla Gaskin et al., 2007), gitt tvangens kompleksitet og de enkelte forskningsmetoders styrker og svakheter i kunnskapsfrembringelsen.

Litteratursøkene viser at det finnes en omfattende forskningsbasert kunnskap om tvang (flere tusen treff), og at denne forskningen har vært økende internasjonalt og nasjonalt de senere årene selv om forskningen i Norge fortsatt er begrenset. De viser samtidig at det finnes relativt få forskningsfaglige bidrag som ser spesifikt og utdypende på skader ved tvangsbruk. Dette gjelder spesielt studier som vurderer tvangens potensielle skadevirkninger vs. verre skade dersom man ikke benytter tvang. Det er langt flere studier som ser på pasientopplevelser ved tvang. Det ujevne litteraturtilfanget gjør det vanskelig å få et sikkert bilde av tvangens skadepotensiale, skadeomfang og skademønstre. Den sikreste kunnskapen er pasientopplevelsene. For å øke kunnskapen om skademuligheter, er derfor også implisitte beskrivelser i studier som omhandler pasienttilfredshet, pasientopplevelser av tvang samt effekter av tvangsbruk inkludert.

5.3 Hva er skade?

Spørsmålet om mulige skadevirkninger ved tvangsbruk, reiser grunnleggende spørsmål om hvilke perspektiver man bør legge til grunn for å forstå fenomenet på best mulig måte. I tillegg møter man raskt spørsmålet om hvordan skade skal defineres og måles og/eller spørsmålet om hvem som skal definere skademuligheten.

Et spørsmål er for eksempel grenseoppganger mellom ubehag, misfornøydhet og skade, eller om de alle skal innlemmes av skadebegrepet. Det er også et spørsmål om hvilket tidsperspektiv man skal måle skaden ut fra. Videre er det et uklart forhold mellom akseptasjon av tvangsbruken og den terapeutiske nytten av tvangen for å bedre den psykiske helsen (Kaltiala-Heino et al., 1997), samt forholdet mellom personens egen opplevde skade av tvang og øvrige aktørers skadevurderinger. De mange studier av opplevd tvang, gir ikke tilstrekkelig beskrivelse av innholdet i denne opplevelsen til å vurdere skade. I tillegg viser litteraturstudien en tendens til at effektstudier av tvang ofte benytter måleinstrumenter som kun i begrenset omfang belyser pasientenes subjektive opplevelser og erfaringer. Mange bidrag forklarer også misnøye og motstand mot tvang og medisinering med at pasientene er kjennetegnet ved manglende sykdomsinnsikt, alvorlig diagnose og/eller som et symptom på lidelsen. Selv om spørsmål om lidelse og innsikt kan være relevante, gir denne formen for analyse likevel problemer fordi den lett kan ta form som en lukket forklaringsform som gjør at man i for liten grad analyserer betydningen av selve behandlingen og tvangsutøvelsen (jf Blindheim 2001). De beskrevne måleproblemene viser at fortolkningen av resultatene må vurderes ut fra de grunnleggende perspektivene som legges til grunn for forskningen, og at det fremover vil være viktig å finne gode operasjonaliseringer som er egnet opp til å fange opp skade på en god måte.

Det foreligger ingen enhetlig definisjon av begrepet skade i litteraturen. Beskrivelsen av skade har ofte en mer deskriptiv form og rommer flere dimensjoner. For å forstå mulige skader ved tvang og pasientens opplevelser synes det nødvendig å anlegge et bredt perspektiv på skade, tvang og behandling. Betydningen av et slikt bredt perspektiv gjenspeiles i flere bidrag. Disse viser at brukerne ofte vurderer behandling og tvang ut fra et bredere og mer langvarig livs- og tidsperspektiv enn personalet (bla Borg og Topor, 2003; Kogstad, 2004; Norvoll, 2007; Vaaland, 2007; Almvik et al., 2011; Norvoll og Husum, 2011, in press). Dette kan gjøre at vurderingene av tvangens hensiktsmessighet og skadepotensiale blir forskjellige.

Videre viser flere internasjonale og nasjonale studier at vurderingene av tvangsbrukens nødvendighet og fordeler, inkludert skadepotensialet, har nær sammenheng med behandlingssyn (se Norvoll, 2008). Misnøye med tvang kan skyldes ulike behandlingssyn hos personalet og brukerne, eller opplevelse av manglende behandlingsoppfølging (bla Svindseth et al., 2007; Kogstad 2009; Vaaland, 2007; Norvoll og Husum, 2011, in press). Vurderingen av tvangens nødvendighet vil også være nært forbundet med opplevelsen av og tilgangen til andre frivillige behandlingsmuligheter. Dette gjør at spørsmålet om tvangens nødvendighet vil være relativ.

Flere studier viser også at opplevelser av tvangsbruk blir påvirket av både formell og uformell bruk av tvang, makt og kontroll. Relasjons – og kommunikasjonsformer med ansatte kan ha stor betydning for tvangsopplevelsen, herunder opplevelsen av nytte og skade av denne (se bla Høyer et al., 2000; Olofsson, 2000; Holte, 2000, 2001; Iversen et al., 2002; Sørgaard, 2004; Karlsson, 2004; Norvoll, 2007; Svindseth et al., 2007; Furre og Heyerdahl, 2010, Norvoll et al., 2008; Ingeberg og Vea, 2006). Flere internasjonale og nasjonale studier viser at opplevelsene av skadelige hendelser ved tvang forsterkes ved samtidige opplevelser av dårlig kommunikasjon med personalet. Dette kan være mangel på forståelse og det å ikke bli tatt alvorlig, avvisning, ydmykelse og straff (se også Kogstad, 2009 og Robins et al., 2005).

Litteraturen viser til flere ulike former for skade som kan oppstå ved tvang, og disse vil bli utdypet i de neste punktene;

1. Krenkelse av autonomi og psykisk og fysisk integritet, samt innskrenkelse i bevegelsesfriheten (frihetsberøvelse).

2. Fysisk skade og død.

3. Vold og overgrep.

4. Traume (i diagnostisk forstand), retraumatisering og Posttraumatisk stress syndrom (PTSD).

5. Krenkelser, tap av verdighet og opplevelser av straff.

6. Psykisk ubehag i form av skam, angst, utrygghet, sinne, avmakt, depresjon og tap av selvtillit.

7. Sosiale belastninger og skade av sosial identitet. Dette omhandler blant annet sosial isolasjon, tap av sosialt omdømme og sosial status gjennom stigmatisering og kriminalisering, samt svekkelse av den enkeltes muligheter for sosial inklusjon i det ordinære sosiale livet (blant annet som resultat av omdømmetap).

8. Tap av tilgang til egne mestringsressurser og selvutviklingsmuligheter.

9. Tap av tilgang til frivillige behandlingsformer.

10. Skade på behandlingsrelasjon samt misnøye med og mistillit til de psykiske helsetjenestene.

Oberleitner (2000) mener at mulige skader ved tvang klinisk kan skilles i: emosjonelle skader (som eksempelvis frykt, depresjon og tap av verdighet), kognitive skader (som eksempelvis økt hallusinering som følge av isolering) og fysiske skader.

Robins et al. (2005) skiller mellom traumatiske og skadelige hendelser ved tvangsbruk innenfor institusjoner i psykisk helsevern. Traumatiske hendelser er kun de som møter kriteriene for traume i DSM-IV, hvor «the person experienced, witnessed, or was confronted with an event or events that involved actual or threatened death or serious injury or a threat to the physical integrity of self or others, and the person’s response involved intense fear, helplessness, or horror.» (ibid, s. 1134)

Skadelige hendelser beskriver på sin side som: «events in psychiatric settings that do not meet the formal criteria for trauma but that involve insensitive, inappropriate, neglectful, or abusive actions by staff or associated authority figures and invoke in consumers a response of fear, helplessness, distress, humiliation, or loss of trust in psychiatric staff.» (ibid, s. 1135).

Skillene mellom de to formene for hendelser er ikke absolutte. De kan videre skilles i hendelser som kun oppleves sterke på kort sikt og hendelser som vedvarer i personens liv over lang tid eller for resten av livet. Forskning viser at både traumatiske og skadelige hendelser forekommer i forbindelse med innleggelse i psykiatriske institusjoner. De traumatiske hendelsene er spesielt alvorlige, samtidig har de skadelige hendelsene stor betydning for opplevelser av psykisk helse og forholdet til psykisk helsevern.

Ifølge artikkelen viser tidligere forskning at en traumatisk hendelse i diagnostisk forstand, kan føre til depresjon, dårligere funksjonsnivå, komorbide medisinske tilstander og økt bruk av helsetjenester. Videre er faren for posttraumatisk stress syndrom (PTSD) påpekt (bl.a. Shannon et al., 2009). Traumatiske hendelser kan hypotetisk sett føre til en økning i psykiske symptomer og redusert deltakelse i behandlingen. Skadelige hendelser vil på sin side kunne føre til lavere selvbilde, økning av psykiske symptomer og redusert deltakelse i behandlingen. Det påpekes at ytterligere forskning er nødvendig.

Også andre bidrag begrunner behovet for tvangsreduksjon og alternative intervensjoner med «trauma- informed care» (Huckshorn, 2004, 2007; Visalli og McNasser, 2002; Cusack et al., 2003; Bonner et al., 2002; Fruh et al., 2005). Bakgrunnen er forskning som viser at det finnes en stor forekomst (opp til 98 %) av traumatiske livshendelser for mennesker med psykiske lidelser og som er innlagt i institusjon. Man mener så at tvang kan skape traumer eller posttraumatisk stress syndrom som gir alvorlige ettervirkninger. Tvangsmessige eller voldelige handlinger kan potensielt føre til retraumatisering og/eller skape nye traumer og bør derfor unngås. Man understreker derfor viktigheten av «traumeinformerte systemer», og det anbefales at behandlings- og omsorgssystemene innebygger en tenkning som er rettet mot å unngå traume og derigjennom skape skade.

5.4 Beskrivelse av mulige skader ved tvang i litteraturen

5.4.1 Kort om tvangsbruk mer generelt

Den generelle litteraturen om tvang, belyser kun i mindre grad mulige skader av tvang på en spesifikk og helhetlig måte. Det har derfor kun vært mulig å finne noen enkeltstudier, og funnene er ikke konklusive. Videre er det ingen generelle studier av skadeomfang ved tvang i Norge. De fleste generelle studier berører pasienttilfredshet og sykehuserfaringer, selv om det har kommet noe flere studier av desentraliserte tjenester som eksempelvis ambulante eller oppsøkende team. Disse omtaler imidlertid ikke skadepotensialet spesifikt.

I en kvalitativ intervjustudie av 27 tilfeldig utvalgte brukere om uønskede hendelser mens de mottok behandling (Robins et al., 2005) beskrev 18 av informantene skadelige hendelser som de hadde sett eller erfart direkte, og hvor mange skapte sterke følelser når de ble gjenfortalt. Nesten alle hendelsene var relatert til sykehus og omhandlet i hovedsak to temaer: Det første omhandlet opplevelsen av utrygghet i avdelingen, frykten for å bli utsatt for fysisk vold /makt av personalet og opplevelsen av en vilkårlig regelbruk. Det andre tema var relatert til interaksjonen med det kliniske personalet og omhandlet opplevelser av depersonalisering, mangel på rettferdighet og respektløshet. De konkluderer med at mange av informantene hadde langvarige opplevelser av hendelser som de opplevde som skadelige. Samtidig ga informantene flere forslag til hvordan helsetjenestene kan utformes for å redusere skademulighetene.

Cusack et al. (2003) og Fruh et al. (2003, 2005) finner også at mange pasienter med tidligere livstraumer opplevde traumatiske eller skremmende erfaringer under sykehusinnleggelsen. Disse hendelsene hadde ført til at de hadde opplevd seg ydmyket, ulykkelig og redde. Dette var spesielt tilfelle hos pasienter som hadde vært utsatt for tvang eller isolat. Erfaringene omhandlet blant annet det å bli utsatt for eller se fysiske overfall (av medpasienter eller personalet), å bli hentet av politi, tvangsinnlagt, seksuelle tilnærminger, hendelser hvor personell snakket nedlatende til pasienter, eller det være innelukket med svært dårlige eller sinte medpasienter. For flere hadde tvangsbruken vekket til live tidligere traumer. Kun 23 % hadde snakket med personalet om disse erfaringene, men satte pris på å diskutere dem i intervjuene. Resultatene taler for å unngå slike hendelser i avdelingene, samt at personal og pasienter snakker mer sammen om disse ting.

Det er noe usikkert i hvilken grad tvang skader behandlingsrelasjonen og fører til økt misnøye med tjenestene. To nasjonale studier av brukernes tilfredshet med poliklinikkene og døgninstitusjoner i psykisk helsevern (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 2005, 2006), finner at brukerne ofte er godt fornøyde med den mottatte behandlingen. Fornøydheten med sykehusinstitusjonene er lavest. De som opplevde tvang i behandlingen, var mindre fornøyde enn de som opplevde behandlingen helt frivillig. Nedlatende eller krenkende atferd samt redusert innvirkning på behandlingen førte til redusert fornøydhet.

Enkelte studier kan tyde på at tvangshandlinger i noen situasjoner kan bøtes på gjennom senere aktiv, omsorgsfull oppfølging av personalet (bla Olofsson, 2000; Norvoll, 2007), eller at behandlingsrelasjonen ikke nødvendigvis trenger å ødelegges tross tvangsbruk (bla Helsedirektoratet, 2009). Som vi skal utdype gjennom beskrivelsen, viser samtidig flere studier at tvang før og under innleggelse i sykehus kan skade behandlingsrelasjonen og føre til økt misnøye og motstand mot personalet og helsetjenestene. Videre synes det som at vedvarende avvisning, kulde fra personalets side og dårlig kommunikasjon forsterker opplevelsen av tvang som skadelig. En intervjustudie av 19 tidligere innlagte pasienter i London viser at relasjonen betyr mye ved innleggelse, og at bruk av tvang er en barriere for positive relasjoner. Det samme fremkommer i studier av helsetjenestetilbud utenfor institusjon. En studie av 77 hjelperelasjoner mellom case- manager og personer med dobbeltdiagnoser viser at positive holdninger til samarbeid med personalet forutsatte at de ikke opplevde tvang (Stanhope et al., 2009). Betydningen av frivillighet og samarbeidende partnerskap for positive hjelperelasjoner gjenspeiles også i en nylig undersøkelse av brukere med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer i to oppsøkende team i Norge (Olsø et al., in press) samt internasjonale studier (bl.a. Priebe et al., 2005).

5.4.2 Tvangsmedisinering

Litteratursøkene viser at det, til tross for hyppige tilbakemeldinger fra brukere og omfattende helsepolitisk debatt, er begrenset forskning om mulige skader ved tvangsmedisinering. Dette gjør det vanskelig å gi et sikkert bilde av skadepotensiale og skademønstre ved tvangsmedisinering. Utdypende litteratursøk og mer empirisk forskning er dermed spesielt viktig på dette området.

Foreliggende studier viser at pasienter har ulike erfaringer med tvangsmedisinering, og at flere aksepterer tvangsbruken i etterkant (Jarrett et al., 2008). Flere internasjonale og nasjonale forskningsstudier viser likevel at tvangsmedisinering kan oppleves som psykisk og fysisk integritetskrenkende, angstprovoserende, traumatisk og retraumatiserende. Det synes å være et spesielt stort skille i personalets og brukernes syn på og vurderinger av medisiner og tvangsmedisinering, og en tendens til at brukerne ser flere alternativer til medisinering enn personalet. Dette gjenfinnes også i en studie av norske sykehus (Norvoll et al., 2008).

En tidligere intervjustudie av pasienters holdninger til det å bli tvangsmedisinert med antipsykotisk medisin (Greenberg et al., 1996), viser at noen få ikke husket episoden. Av de resterende 30 pasientene som ble intervjuet, hadde 47 % fått injeksjoner, mens resten hadde akseptert å ta medisin per os. I sine fortellinger om erfaringer hadde 57 % frykt for bivirkninger, 17 % fryktet at de ville bli avhengige av medisinen og 17 % motsatte seg at andre kontrollerte dem. 40 % følte seg sint, 33 % hjelpeløse og 23 % angstfulle. Overraskende nok var likevel halvparten enige i tvangsmedisineringen og sa de ville ta medisin frivillig i tiden fremover. De andre hadde dårligere utkomme av behandlingen mer generelt og hadde vedvarende dårlige følelser med tvangsmedisineringen.

En senere review av 14 artikler fra syv land (Jarrett et al., 2008), konkluderer med at det finnes for få studier på dette området. En sammenstilling av forskningsstudiene viser at det finnes ulike opplevelser av tvangsmedisinering og ulike årsaker til at pasienter ikke ønsker å ta medisiner. De negative opplevelsene, også i etterkant, omhandlet uenighet i synet på tvangsmedisinering som til nytte for deres psykiske problemer og generelle reservasjoner mot medisiner og sykehus. Noen mente at de var tilstrekkelig friske til å klare seg uten medisiner, andre opplevde medisiner som gift. I likhet med Greenberg et al., finner andre studier at plagsomme bivirkninger og redsel for bivirkninger er viktige årsaker til at man ikke ønsker medisiner.

Flere av studiene finner følelser av frykt, avmakt og sinne hos pasientene ved tvangsmedisinering. Haglund et al. (2003) finner langt større omfang av negative opplevelser hos pasientene og mener mange opplevelser kan klassifiseres som en: «violation of integrity and psychological comfort». Disse pasientene beskrev følelser av sinne, tristhet og panikk når de fikk medisinen. Noen var redde for å bli syke eller dø av medisinen. Flere pasienter mente at tvangsmedisineringen gjennomføres for tidlig og på en upassende måte. Alle pasientene foreslo alternativer til tvangsmedisinering.

Av norske studier finner Kogstad (2009) at flere brukere har negative opplevelser og vonde følelser i tilknytning til tvangsmedisinering, selv når de rapporterer at denne kunne være nødvendig. De vonde følelsene skyldes en opplevelse av tvangsmedisineringen som «helt feil» og/eller opplevelser av vold og krenkelse ved fysisk maktbruk i kombinasjon med å bli overlatt helt alene på rommet etter å bli gitt medisinen. I tillegg var det også flere som opplevde det vanskelig at man ved innleggelsen ble fratatt medisiner. Den samme, og andre studier, viser at pasienter opplever det vanskelig at personalet i avdelingene ikke lar de få benytte medisiner som de har god erfaring med, og påtvinger de andre typer medisiner i tråd med postens rutiner selv om disse har dårlige virkning og flere bivirkninger (se også Norvoll, 2007). Selv om medisiner er viktig for mange brukere, påpekes det at personalet legger for stor vekt på medisinenes betydning for tilbakefall i stedet for andre livsforhold. Videre opplever flere brukere at det er spesielt vanskelig å diskutere muligheten for å benytte alternative behandlingsformer og mestringsstrategier enn medisinering. Dette forsterker den negative tvangsopplevelsen (bla Norvoll mfl, 2008).

Gjennomgangen av forskningsartikler i kombinasjon med artikler som undersøker opplevelser av stigmatisering og medisinpress hos personer med diagnosen schizofreni, kan tyde på denne gruppen særlig er utsatt for å bli avskrevet med diagnose og psykopatologi når de gir uttrykk for misnøye. Det fremholdes at stigmatisering kan føre til at denne gruppens vurderinger og erfaringer ikke inkluderes i vurderingen av medisinbruken. Videre gjør denne tendensen i forskningen at man mangler utdypende informasjon av potensielle skadevirkning av tvangsmedisinering.

5.4.3 Tvangsinnleggelse

Det finnes mange studier av pasienters opplevelser av tvangsinnleggelser. Kun et fåtall kan nevnes her. Resultatene viser at opplevelsene varier mellom pasientene, og over tid. Opplevelsene kan variere fra traumatiske til gode. De kan også være preget av en miks av ulike gode og vonde opplevelser (bla Johansson og Lundman, 2002). Mange studier finner samtidig at en betydelig andel av pasientene opplever tvangsinnleggelsen negativ til tross for akseptasjon av innleggelsen i etterkant. Konteksten for tvangsinnleggelsen og synet på tvangsinnleggelsens berettigelse synes å ha stor betydning for opplevelsen.

En tidligere finsk studie av 87 innlagte pasienter under innleggelse og samme 59 pasienter et halvt år etter utskrivelse (Kaltiala-Heino et al., 1997), finner flere negative opplevelser av tvangsinnleggelsen enn andre studier på denne tiden som viser mer positivt utkomme av tvangsinnleggelser, og kun skadelige effekter av tvangsbruken hos rundt 20 – 35 % av pasientene. De finner at tvangsinnleggelsen ofte skaper negative følelser hos pasienter, negative forventninger til utkomme av behandlingen og redusert tillit til personalet. Videre fører tvang til en opplevelse av redusert psykisk helse hos pasientene. Til sammen kan dette skyve pasientene bort fra tjenestene. De konkluderer med at de i likhet med andre studier finner inkonsistente og til dels manglende sammenhenger mellom tvangsbruk og utkomme av behandlingen. Samtidig krever innlemmelsen av negative tvangsopplevelser et videre perspektiv. Ved å innlemme subjektive opplevelser av tvang, finner de en gruppe av pasienter som har stor grad av opplevd tvang og som opplever tvangsbruken som skadelig, både under innleggelsen og etterpå. Disse må gjøres til gjenstand for spesiell oppmerksomhet.

En svensk kvalitativ studie av 18 tvangsinnlagte pasienter (Eriksson og Westrin, 1995), viste at flere pasienter ikke opplevde seg respektert som menneske; herunder det å ikke bli involvert i egen behandling, å motta en behandling som de opplevde meningsløs eller unyttig og det å bli behandlet som et mindreverdig menneske. Deres fortellinger gjenspeilte opplevelsen av stigmatisering ved å bli psykiatrisk pasient og til dels en forsterkning av denne stigmatisering under oppholdet. I likhet med flere andre studier var ønsket om å bli møtt med respekt som menneske sentral ved tvangsutøvelsen.

En senere større studie med intervjuer av rundt 280 tvangsinnlagte og frivillige innlagte pasienter og deres pårørende (Kjellin et al. 2004), viser at mange frivillige og tvangsinnlagte pasienter og pårørende opplevde seg godt behandlet under oppholdet. Mange pasienter og pårørende opplevde samtidig at tvangsinnleggelsen ikke oppfylte lovens kriterier og mange pasienter følte seg krenket gjennom innleggelsesprosessen. Kun et fåtall av pasientene og pårørende opplevde seg involvert i behandlingen. De mener funnene samsvarer med annen forskning, og at de gjenspeiler noen grunnleggende problemer med tjenestene.

En senere internasjonal og systematisk review av utkomme av tvangsinnleggelser (Katsakou og Pribe 2006), finner at de fleste tvangsinnlagte viste bedring under oppholdet og at mellom 33 – 81 % av pasientene i ettertid fant tvangsinnleggelsen rettferdiggjort. Det var imidlertid en stor andel pasienter som opplevde tvangsinnleggelsen som lite rettferdiggjort og til nytte. For denne gruppen bør alternative tilnærminger vurderes. O’Donoghue et al. (2010) finner at en større andel pasienter opplevde tvangsinnleggelsen som nyttig, men at totalt 27,5 % erfarte at tvangsinnleggelsen hadde hatt negativ betydning for deres relasjon med familien og 26.6 % at den hadde negativ innflytelse på lege- pasientforholdet. I tillegg var flere bekymret for om tvangsinnleggelsen ville få negativ betydning for deres forhold til arbeidsgiver.

Studier av Lidz et al. (1995, 1998) viser at legal status som tvangsinnlagt og opplevelsen av det å bli respektfullt inkludert i en rettferdig beslutningsprosess om tvangsinnleggelse («procedural justice») var sterkest assosiert med opplevd tvang. Opplevelser av negativt press, makt og trusler økte misnøye med tvangsbruken. Dersom pasienten føler seg sett og hørt og møtt med respekt og verdighet, kan dette da redusere opplevelsen av tvang.

En nasjonal brukerundersøkelse av voksne døgninnlagte pasienter (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2006), finner at de som er innlagt mot sin vilje, er mindre fornøyde enn andre. Det samme finner en annen internasjonal studie (Kallert et al., 2008). En annen nasjonal brukerundersøkelse blant voksne døgnpasienter i 2007 (Bjerkan et al., 2009), finner at pasienter som opplever at de er innlagt mot sin vilje i større grad rapporterer at de har opplevd å bli personlig krenket sammenlignet med pasienter som svarer at de selv ønsket å bli innlagt. De vurderer i større grad sin tilfredshet, sitt utbytte og sin generelle fornøydhet som mindre positiv. Pasienter som ikke var frivillig innlagt var også mer misfornøyde med atferden til personalet på posten.

Iversen et al. (2007) finner at akkumulerte tvangshendelser reduserte pasientenes tilfredshet med behandlingen, men at sammenhengen mellom opplevd tvang ved innleggelse og fornøydhet var mer variert.

En annen norsk studie av opplevde krenkelser ved tvangsinnleggelse (Svindseth et al., 2007), viser at 48 av 102 pasienter hadde negative opplevelser av tvangsinnleggelsen, både tvangsinnlagte og frivillige, men størst ved tvangsinnleggelse. Opplevelser av ydmykelse og krenkelser var særlig stor ved bruk av politi og fysisk makt ved innleggelsen. I tillegg var pasientens overbevisning om at «innleggelsen ikke var riktig» av stor betydning. Opplevelser av krenkelse økte når de opplevde seg behandlet som mindreverdige personer. På motsatt side var opplevelser av å bli respektfullt behandlet, bli lyttet til og å få en rasjonell forklaring på avgjørelsen om tvangsinnleggelse (jf procedural justice) viktig for redusert krenkelsesopplevelse. Opplevelser av at «noe måtte gjøres» førte også til redusert krenkelsesopplevelse. Pasientene ønsket voksen, rasjonell og åpen kommunikasjon om hvorfor det var nødvendig med innleggelse. Dette samsvarer med de internasjonale studiene av faktorer som påvirker negativ tvangsopplevelse (Katsakou et al., 2011).

Andre norske kvalitative studier, deriblant Norvoll (2007) og Kogstad (2009), finner at tvangsinnleggelse kan føre til opplevelser av å bli forrådt, sinne, tristhet, ensomhet og tomhet. Disse opplevelsene kan repareres eller fortsatt vare ved flere år etter hendelsen. I likhet med ovennevnte studier kan bruk av politi, fysisk makt, arroganse og trusler føre til vonde erfaringer med innleggelsen og til en opplevelse av ydmykelse, krenkelse, tap av sosial anseelse i lokalmiljøet, kriminalisering og straff.

5.4.4 Institusjonsintern tvang

Kontroll av atferd: grensesetting, husregler og øvrige restriksjoner

Som nevnt under punktet om tvangsbruk mer generelt, viser flere internasjonale og nasjonale studier at kontroll av atferd og restriksjoner påvirker tvangsopplevelsen under sykehusopphold. Det er usikkert hvorvidt dette gir skade ved tvang. Samtidig tyder litteraturgjennomgangen på at disse aspektene ofte inngår som momenter i negative opplevelser av tvang for flere, om ikke alle, pasienter.

Norske studier (spesielt akuttposter) gjenspeiler internasjonale tendenser, selv om utryggheten i forbindelse med urolige og aggressive medpasienter på grunn av store overbefolkede avdelinger synes mindre. Studiene viser at mange innlagte pasienter opplever at akuttpostene kan ha et for sterkt fokus på kontroll av atferd gjennom grensesetting, korrigering, rigide og omfattende husregler samt øvrige restriksjoner. Dette reduserer tilfredshet og nytteopplevelse av behandlingen. Slike kontrollformer kan oppleves som et inngrep i deres autonomi som voksne personer, og som krenkende, belastende, vilkårlig og meningsløs i behandlingsøyemed (bla Holte, 2000, 2001, 2003; Sørgaard, 2002; Vatne, 2003; Karlsson, 2004; Norvoll, 2007; Skorpen og Øye, 2008; Svindseth et al., 2007; Furre og Heyerdahl, 2010). I tillegg viser disse og andre studier at flere tidligere innlagte pasienter kan oppleve personalets atferd som straff, noe som oppleves spesielt dramatisk og krenkende (Kogstad, 2009).

I flere bidrag påpekes det at mange personalskader skjer i grensesettingssituasjoner (Norvoll, 2008; Norvoll et al., 2008), og at slike situasjoner kan forstås som «høyrisiko- intervensjoner» som øker faren for fysiske skader på både personal og pasienter (eksempelvis Visalli et al., 1997; Visalli og McNasser, 2000; Smith et al., 2005; Wynn, 2003). Reduksjon av slik tvangsbruk kan dermed føre til mindre skade for begge parter. Som Smith et al. (2005) påpeker, er det samtidig ulike vurderinger i forskningen mellom de som mener at isolat /skjerming reduserer vold og de som mener at innesperring øker voldsrisikoen på grunn av angst, panikk og sinne hos pasientene. Det er derfor behov for ytterligere forskning for kunne gi mer differensiert kunnskap om når intervensjonene virker forebyggende og når de selv kan bidra til økt konflikt og skade.

Fysisk makt og holding

Flere studier fremhever at fysiske kampsituasjoner, som ved en beltelegging, i særlig grad øker farene for skader. På bakgrunn av denne tenkningen er det blant annet innført en «hands off policy» ved sykehus (Visalli og McNasser et al, 1997; Visalli og McNasser, 2002). Dette innebærer at man i det lengste utsetter bruk av fysisk makt eller fysiske virkemidler fordi dette ofte utløser eskalerende situasjoner med økt fare for skader på personalet og pasienter. Man bør tilstrebe at situasjoner heller løses verbalt gjennom kommunikasjon og andre tiltak. I tillegg vektlegger man betydningen av å støtte personalet gjennom lederskap, økt kompetanse og kommunikasjonsferdigheter i slike situasjoner.

Det finnes få systematiske norske studier av pasienters opplevelser av fysisk makt og holding. Foreliggende studier viser likevel at pasienter kan oppleve disse situasjonene som vanskelige og til dels traumatiske. Det synes som at fysiske kampsituasjoner eller fysisk maktbruk innebærer en risiko for «voldeliggjøring» av konfliktsituasjoner, ikke bare for personalet, men også for pasientene. I likhet med internasjonale studier oppgir flere pasienter at de blir utsatt for vold av personalet og politiet i forbindelse med tvangsbruk og fysisk makt, blant annet i form av lugging, klyping, hardhendt behandling, nedleggelse i bakken og fysiske skader (bla Kogstad, 2009; Norvoll, 2007 og Norvoll et al., 2008).

Prosjektet «Ut av konflikt» (Ingeberg og Vae, 2006) fra barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling viser at barna opplevde fastholding som mer negativt enn personalet antok. Barna fortalte at holding kan oppleves som krenkende, nedverdigende, at det brukes noen ganger som straff når barn og unge ikke hører etter, eller på andre måter bryter reglene. De forsto ofte ikke nødvendigheten av å bli holdt, kunne tenke på episoder med fastholding og ha vonde drømmer om det lenge etter at det har skjedd. De foreslo på samme tid flere alternativer til fastholding.

Isolat, skjerming og mekaniske tvangsmidler

Det finnes et stort omfang av internasjonal forskning om isolat og tvangsmidler («seclusion and restraint»). Deler av denne forskningen har vært opptatt av pasientenes opplevelser av isolat og tvangsmidler og ulike former for skadevirkninger av disse. Den norske forskningen om tvangsmidler og skjerming er mer begrenset.

Pasientstudier viser at isolering kan vekke en rekke negative følelser, virke psykisk nedbrytende og føre til blant annet depresjon, apati, angst og tankeforstyrrelse, samt sanseendringer (Dalgard, 1983, som sitert i Husum og Hjort, 2009). En oppsummering av forskningen (se Norvoll, 2007), viser at en del pasienter forteller om en kompleks blanding av både gode og negative opplevelser (bla Wadeson og Carpenter, 1976; Richardson, 1987; Mann et al., 1993; Hoekstra et al., 2004; Meehan et al., 2000). Flere studier finner at de fleste har negative opplevelser under isoleringen i form av tvangsbruk, frihetsberøvelse, avmakt og krenkelser selv om noen pasienter kan oppleve kortvarig isolering som hjelp til å roe seg (Brown og Tooke, 1992; Martinez et al., 1999; Ray et al., 1996; LeGris et al., 1999; Johnson, 1998). Brown og Tooke (1992) og Meehan et al. (2004) finner sprik mellom personalets oppfatning av isolatbruken som nødvendig, terapeutisk og ikke-straffende og pasientenes opplevelse av at isolatbruken har liten terapeutisk verdi, at den brukes som straff for uønsket atferd og er et resultat av personalets kontrollutøvelse.

En senere internasjonal review av kvalitative studier fra 1966 – 2009 som studerer pasienters erfaringer av isolat og tvangsmidler (Strout 2010), viser fire sentrale tema som innebærer negative psykologiske konsekvenser deriblant; retraumatisering, opplevelser av uetisk praksis og en «broken spirit». Disse studiene, sammen med andre nylige forskningsstudier, viser at bruk av tvangsmidler kan få alvorlige implikasjoner for både pasienter og sykepleiere.

I USA dokumenterte lokalavisen The Hartford Courant i 1998 mange dødsfall og skader i forbindelse med isolat og tvangsmidler i psykiatriske sykehus (se Huckshorn, 2004; Smith et al., 2005). Årsakene til dødsfallene skyldtes hyppigst asfyksi (kvelning), hjertestans hos personer under 40 år uten tidligere hjerteproblemer og skader på grunn av feil teknikk eller dårlig tilsyn. 26 % av dødsfallene var barn og unge. På bakgrunn av variasjoner i delstatenes statistikk beregnet avisens statistiske konsulent at faktisk antall trolig var 50 – 150 per år. I følge beskrivelsene skyldtes flere av dødsfallene fysisk makt, omslagslaken/trøyer og bruk av håndkle for å forhindre pasienten fra å bite og spytte. Den siste metoden ble senere forbudt i New York State (Huckshorn, 2004). Den offentlige oppmerksomheten førte til en offentlig utredning av GAO (U.S. General Accounting Office, Health, Education and Human Services Division) på vegne av Kongressen. GAO-rapporten (1999) støttet oppunder funnene til avisen. De viste i tillegg til en mangelfull dokumentasjon av dødsfall og skader på pasienter i mange delstater, og konkluderte med at det trolig var en underrapportering av slike hendelser og at videre satsing på tvangsreduksjon er viktig.

Flere andre studier viser også at bruk av belter kan gi opplevelser av avmakt, invadering, psykiske og fysiske skader, inkludert dødsfall (Huckshorn 2006; Laursen et al., 2005; Mohr, 2006; Mohr og Mohr, 2003). Videre forteller noen pasienter i disse og andre studier at de får minner om tidligere overgrepserfaringer. En annen studie fremhever også at beltelegging gir økt risiko for fysiske skader og dødsfall hos pasienter i form av dehydrering, kveldning, sirkulasjons- og hudproblemer, tap av muskelstyrke og mobilitet, inkontinens og dyp venetrombose. I tillegg kan belteleggingen oppleves som straff og avvisning med fare for psykisk traumatisering (De Hert et al., 2010).

En deskriptiv studie av 45 avdelinger for barn og unge i USA som benyttet fysiske og mekaniske tvangsmidler i tidsrommet fra 1993 – 2002, viste at mannlige barn og unge var overrepresentert (Nunno et al., 2006). 38 fatale hendelser skjedde gjennom og etter fysiske tvangsmidler og syv hendelser gjennom mekaniske tvangsmidler. 28 dødsfall skjedde ved utsatt (langvarig) tvangsmidler. I 25 av tilfellene skyldtes dødsfallene asfyksi som beskrevet hos voksne ovenfor. I følge tilgjengelige data var det i hvert fall 23 tilfeller hvor barnas atferd ikke oppfylte kriteriene om å være til skade for seg selv eller andre. Det viste seg imidlertid å være store mangler ved registreringene av slike hendelser, også på nasjonalt nivå. Omfanget viser derfor at den statlige styringen av slike hendelser må styrkes.

En surveyundersøkelse fra Storbritannia, finner også flere dødsfall i forbindelse med nedleggelse og beltebruk (Paterson et al., 2003). Dette skyldes i tillegg til ovennevnte beskrivelser, også nakketak.

Det er relativt begrensede studier av pasienters opplevelser av og registrerte skader ved mekaniske tvangsmidler i Norge (Furre og Heyerdahl, 2010). I intervjuer med fem brukere finner Hammervold (2009) at brukernes opplevelser er preget av systemets bruk av makt og pasientens nakenhet der følelser som avmakt, ensomhet, redsel og retraumatisering blir beskrevet. Informantene erfarte at de i liten grad hadde medvirkning før eller under tvangsmiddelbruk. De beskrev både et behov for, og et ønske om å bidra med sine erfaringer etter bruk av tvangsmidler. Dette handlet både om å få bearbeide hendelsen for sin egen del, men også om å bidra med sine erfaringer for å øke kunnskapen hos personalet. Wynn (2004) finner i intervjuer med tolv innlagte pasienter at beltelegging kan skape følelser av angst, sinne, fiendtlighet og mistillit til personalet etter hendelsen. Noen få hadde mindre fysiske skader som følge av belteleggingen, mens to fikk tilbake minner om tidligere overgrep. Pasientene varierte mellom å oppleve hendelsen som berettiget og/eller hjelpsom, mens andre var mer kritiske. Bedre debriefing med pasienten etter hendelsen og alternative metoder blir anbefalt.

En Cochrane-review finner at det foreligger få kontrollerte studier om den behandlingsmessige effekten av tvang og isolat sett i forhold til den omfattende bruken. Kvalitative studier som viser at flere pasienter opplever tvang og isolatopphold som krenkende og traumatisk, gir samtidig grunnlag for bekymring over denne praksisen (Sailas og Fenton, 2003). En kunnskapsgjennomgang av bruk av mekaniske tvangsmidler overfor barn og ungdom i psykisk helsevern (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2005), viste at det ikke foreligger kontrollerte studier av skadevirkninger ved bruk av tvangsmidler. De mener derfor at effekten av tvangsmidler er ukjent. Kvalitative studier viser at enkelte positive opplevelser av trygghet ble rapportert, men at negative opplevelser som manglende bevegelsesfrihet, ubehag og sinne dominerte blant resultatene. På denne bakgrunn konkluderte de med etiske betenkeligheter ved tvangsmiddelbruk.

Det finnes noen pasientstudier av skjerming. Disse studiene viser ulike og multifasettede opplevelser. Pasientenes opplevelser av tvangsaspektet ved skjerming er generelt sterkere og har større likheter med isolatopplevelser enn behandlingstenkningen ved skjerming antar (Sørgaard, 2004; Norvoll 2007).

Opplevelsen av behandlingsutbytte ved skjerming varierer. En nasjonal brukerundersøkelse med 712 respondenter viser at 14 prosent ikke hadde ønsket, men allikevel mottatt skjerming (Bjerkan et al., 2009). 21 prosent hadde ikke hatt noe utbytte av skjerming, 12 prosent hadde hatt svært lite utbytte, 20 prosent stort utbytte og 11 prosent svært stort utbytte. 26 prosent ønsket skjerming på eget avsnitt/rom, mens hele 68 prosent av det totale utvalget rapporterte at de ikke ønsket denne type behandling. Det var flere som ikke ønsket skjerming i gruppen som hadde vært innlagt i døgninstitusjoner tidligere og de som var tvangsinnlagte. Andre studier kan tyde på at aktiv oppfølging og tilstedeværelse av personalet samt brukerinvolverte aktiviteter utenfor rommet synes å øke behandlingsutbyttet for flere pasienter, om ikke alle (Norvoll, 2007; Norvoll et al., 2008; Gamme, 2009).

Kvalitative studier viser at positive behandlings- og omsorgselementene ved skjerming er trygghet ved personalets nærvær, fast personalkontakt, ro og god hjelp til å få dekket sine behov (Holte, 2001, 2003; Norvoll, 2007; Karlsson, 2004). Noen opplever skjermingen som realitetsstyrkende i tråd med behandlingsfilosofien, men dette varierer individuelt, og på tvers av diagnoser.

Studier viser samtidig at mange pasienter har negative opplevelser av skjerming (Holte, 2000, 2001, 2003; Karlsson, 2004; Norvoll, 2007; Andersen, 2007; Jensen, 2008; Norvoll et al., 2008; Gamme, 2009). Det fortelles om for lite anerkjennende tilnærming og mangelfull dialog med miljøpersonalet, og ønske om flere samtaler med lege. Flere opplever for sterk barnsliggjørende og passiviserende bruk av husregler og øvrige restriksjoner med for ensidig fokus på kontroll. Videre oppgis opplevelser av vold ved fysisk maktbruk på skjermingsrommet, eller når de blir dratt tilbake til skjermingsrommet med makt av personalet. Pasienter som ikke ønsker hvile, opplever for stor grad av sosial isolasjon og savner flere aktivitetstilbud. Det forteller om for ensidig vekt på patologi i stedet for samarbeid om bedringsprosessen rettet mot hjemmesituasjonen.

Frihetsberøvelsen og innelukkingen på det nakne skjermingsrommet kan skape opplevelser av skjerming som fengsel, glattcelle, husarrest, straff og avmakt med påfølgende klaustrofobi, angst og panikkhandlinger. Dette, i kombinasjon med rigide regler, avmaktsopplevelser, manglende kommunikasjon og innflytelse på behandlingsutformingen, kan lede til krenkelse, frustrasjon og sinne med eventuell kasting av møbler og rømningsforsøk, som så defineres som uro eller utagering, og som kan lede til ytterligere tvangsbruk (Norvoll, 2007). Pasientene kan videre oppleve det nakne interiøret og belterommet som skremmende, sterilt og lite hyggelig (jf også Hammersvold, 2009).

Det mangler imidlertid mer systematiske forskningsstudier som viser hvorvidt slike negative opplevelser av skjerming oppleves som traumatisk og skadelig, og hvilke effekter skjermingsoppholdet (-ene) gir på kort og lang sikt.

5.5 Konklusjon

Tidligere litteraturstudier av pasienters opplevelser av tvang viser at disse kan være preget av en kompleks blanding av negative og positive opplevelser, og at det kan være betydelig ulike vurderinger og erfaringer med tvangsbruken. Dette gjenspeiles til dels i denne litteraturgjennomgangen selv om de potensielle skadevirkningene av tvang har vært i fokus.

Til tross for at opplevelser og erfaringer med tvang er varierte, gir litteraturgjennomgangen et solid grunnlag for å si at tvang kan føre til ulike former for skade, til dels av svært alvorlig karakter. Den kan også bidra til å redusere brukernes opplevelse av psykisk helse. Omfang av disse skadene, og skademønstre samt effekter på behandlingsutkomme er imidlertid mer ukjent og må gjøres til gjenstand for utdypende litteraturstudier og empirisk forskning.

Det mangler i dag systematiske studier som undersøker hvor nødvendig tvangen har vært/er for å forebygge skade eller forhindre verre skade dersom den ikke hadde vært benyttet. Spørsmålet om tvangens nødvendighet for å forhindre skade (sett fra alle aktørenes side), er kompleks og forblir uavklart når man går til forskningslitteraturen i dag. Nødvendigheten vil trolig variere avhengig av person, situasjon, type tvang og tilgang på alternative frivillige løsningsstrategier. I tillegg er det, i likhet med det som fremkommer internasjonalt, et problem med manglende og utilstrekkelige registrering av skader på pasienter (både voksne og barn og unge) i forbindelse med tvangsbruk. Dette vanskeliggjør skadevurderingene og bidrar til å redusere offentlig og klinisk styring på dette området.

Litteraturen om pasienters opplevelser av tvang gir mer utfyllende informasjon om tvangens potensielle skadevirkninger. Til tross for at noen pasienter kan ha positive erfaringer med tvang, synes litteraturgjennnomgangen å støtte opp under internasjonale vurderinger av tvang som «høy-risiko-intervensjoner» både for pasienter og personalet. Flere bidrag om alternativer til tvang viser at det har vært mulig å redusere tvangsbruken uten økt skade på pasient eller ansatte (Norvoll et al., 2008). Videre kan pasientenes hyppige forslag til alternative løsninger av situasjonen, være en indikasjon på at tvangsbruken oftere kunne vært unngått. Disse forholdene innebærer at tvangssituasjoner må gjøres til gjenstand for spesiell kvalitetssikring og at det må iverksettes system-/organisasjonsendringer og intervensjoner som er rettet mot å redusere unødig bruk av tvang. Det bør rettes spesiell oppmerksomhet mot pasienter som er i risikosonen for traumer og som forteller om negative erfaringer og skadevirkninger slik at man kan finne alternative tilnærminger. I tillegg synes det som at man i Norge kan styrke kvalitetsutviklingen av de psykiske helsetjenestene på dette området ved å innlemme den store og økende kunnskapen om alternativer til tvang internasjonalt og nasjonalt.

5.6 Referanser

Almvik, A., Sagsveen, E. , Olsø, T.M., Westerlund, H. og Norvoll, R. (2011) Å lage farger på livet til folk. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, (2), in press.

Andersen, A.T.(2007) Integritet og rom. Om hvordan pasient og miljøpersonale opplever å være i samme rom over et lengre tidsrom i en psykiatrisk akuttavdeling. Universitet i Oslo, Oslo.

Bjerkan, A-M., Pedersen, P-B. og Lilleeng, S. (2009) Brukerundersøkelse blant døgnpasienter i psykisk helsevern for voksne. SINTEF – rapport 4/09. Trondheim: SINTEF Teknologi og samfunn.

Blindheim, M. (2001) Kan behandling skade? Rus & avhengighet, (4).

Bonner, G., et al. (2002) Trauma for all: a pilot study of the subjective experience of physical restraint for mental health inpatients and staff in the UK. Journal of Psychiatric Mental Health Nursing, 9 (4), 465 – 73.

Borg, M. og Topor, A. (2003). Virksomme relasjoner. Om bedringsprosesser ved alvorlige psykiske lidelser. Oslo: Kommuneforlaget.

Cusack, K.J., C. Frueh, T. Hiers, et al. (2003) Trauma within the psychiatric setting: a preliminary empirical report. Administration and Policy in Mental Health, 30 (5), 453 – 460.

Cusack, K.J., Frueh, B.J., og Brady, K. (2004), Trauma History Screening in a Community Mental Health Center. Psychiatric Services, (55), 157 – 162.

Dalgard, O.S. (1983) Psykiske skadevirkninger av isolering. Hefte for kritisk juss, (3/4), 17–20.

De Hert, M., Einfinger, G., Scherpenberg, et al. (2010) The prevention of deep venous thrombosis in physically restrained patients with schizophrenia. The International Journal of Clinical Practice, 64 (89), 1109 – 115.

Eriksson, K.I. og Westrin, C.G. (1995) Coercive measures in psychiatric care. Reports and reactions of patients and other people involved. Acta Psychiatrica Scandinavia, (92), 225 – 230.

Frueh, B.C., Knapp, R, Cusack, K.J., Grubaugh, A. et al. (2005) Patients’ Reports of Traumatic or Harmful Experiences Within the Psychiatric Setting. Psychiatric Services, 56 (9), 1123 – 1133.

Furre, A. og Heyerdahl, S. (2010) Bruk av tvang i ungdomspsykiatriske avdelinger. Oslo: Regionsenteret for barn og unges psykiske helse. Helseregion Øst og Sør.

Gamme, W.I. (2009) Skjerming med brukermedvirkning – Kan endring av skjermingspraksis øke pasienters tilfredshet? Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 4, 241 – 249.

Gardner, W., et al. (1999) Patients’ revisions of their beliefs about the need for hospitalization., American Journal of Psychiatry, 156 (9), 1385 – 1391.

GAO-rapporten (1999) Mental Health. Improper Restraint of Seclusion Use Places People at Risk. Report to Congressional Requesters. GAO/HEHS-99 – 176. September 1999. Washington:General Accounting Office. Health, Education, and Human Services Division.

Gaskin, C.J., Elsom, S.J., og Happell, B. (2007) Interventions for reducing the use of seclusion in psychiatric facilities. Review of the literature. British Journal of Psychiatry, Vol. 191, 298 – 303.

Gilburt, H., Rose, D. , og Slade, M. (2008) The importance of relationships in mental health care: a qualitative study of service users’ experiences of psychiatric hospital admission in the UK. BMC Health Services Research, 8 (9), 26 – 31.

Greenberg, W.M., Moore-Duncan og L., Herron, R. (1996) Patients’ attitudes toward having been forcibly medicated. The Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 24 (4), 513 – 524.

Haglund, K., von Knorring, L., og von Essen, L. (2003) Forced medication in psychiatric care: patient experiences and nurse perceptions. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, (10), 65–72.

Helsedirektoratet (2009) Vurdering av behandlingsvilkåret i psykisk helsevernloven. Gjennomgang og forslag til nye tiltak i Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern (IS-1370). Rapport fra en arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet. Oslo: Statens forvaltningstjeneste.

Hoekstra, T. Lendemeijer, H.H.G.M., og Jansen, M.G. M. J. (2004) Seclusion: the inside story. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11 (3), 276– 283.

Holte, J.K. (2000) Skjerming: teoretisk begrunnelse og praktisk gjennomføring. Notat nr.2/2000. Elverum: Høgskolen i Hedmark.

Holte, J.S. (2001) Som en livbøye i et opprørt hav. Skjerming – teoretisk begrunnelse og praktisk gjennomføring. Rapport nr. 4. Elverum: Høgskolen i Hedmark.

Holte, J.S. (2003), Skjerming – utvikling av en begrunnet praksis. I: J. K. Hummelvoll (Red.), Kunnskapsdannelse i praksis. Kapittel 6, 117–146. Oslo: Universitetsforlaget.

Huckshorn, K. A. (2004) Reducing Seclusion & Restraint Use in Mental Health Settings. Core Strategies for Prevention. Journal of Psychosocial Nursing, 42 (9), 22 – 33.

Huckshorn, K.A. (2006), Re-designing state mental Health policy to prevent the use of seclusion and restraint. Administration Policy Mental Health, 33 (4), 482 – 91.

Husum, T.L. og Hjort, H. (2009) Menneskerettigheter i psykisk helsevern. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 46 (12), 1169 – 1171.

Høyer, G. (2000), On the justification for civil commitment. Acta Psychiatrica Scandinavia, (101), 65–71.

Høyer G., Kjellin L., Engberg M. et al. (2002), Paternalism and Autonomy: A presentation of a Nordic study on the use of coercion in the mental health care system. International journal of Law and Psychiatry, (25), 93 – 108.

Ingeberg, A. og Vea, I. (2006) «Ut av konflikt». Voksne forBarn, (3).

Iversen, K.I., Høyer, G., Hal, S. og Grønli, O.K. (2002) Perceived coercion among patients admitted to acute wards in Norway. Nordic Journal of Psychiatry, 56 (6), 433–439.

Jarrett M, Bowers L, og Simpson A. (2008) Coerced medication in psychiatric inpatient care: literature review. Journal of Advanced Nursing, 64 (6), 538 – 548.

Jensen, Ø. (2008) Virksomme faktorer i akuttpsykiatri. Avdeling for helsefag. Høgskolen i Buskerud, Drammen.

Johansson, M. og Lundman, B. (2002) Patients’ experience of involuntary psychiatric care: good opportunities and great losses. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, (9), 639 – 647.

Johnson, M. E. (1998) Being restrained: a study of power and powerlessness. Issues in Mental Health Nursing, (19), 191–206.

Kaltiala-Heino, R.,Lippala, P. og Salopkangas, R. (1007). Impact of Coercion on Treatment Outcome. International Journal of Law and Psychiatry, 20 (3), 311 – 322.

Kjellin, L., Andersson, K., Bartholdson, E. et al.. (2004) Coercion i psychiatric care- patients’ and relatives’ experiences from four Swedish psychiatric services. Nordic Journal of Psychiatry, 58 (2), 153 – 159.

Kallert, T.W., Glockner, M. og Schutzwohl, M. (2008) Involuntary vs. voluntary admission – A systematic literature revierw on outcome diversity. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 258 (4), 195 – 209.

Karlsson, B. (2004) Mani som fenomen og lidelse: pasient- og personalerfaringer som grunnlagfor kunnskapsutvikling i psykiatrisk sykepleie., Institutt for sykepleievitenskap og helsefag. Universitetet i Oslo, Oslo.

Katsakou, C., Marouga, S. og Garabette, J. et al. (2011) Why do some voluntary patients feel coerced into hospitalization? A mixed- methods study. Psychiatric Research.

Katsakou, C., Probe, S. (2006) Outcomes of involuntary hospital admission – a review. Acta Psychiatrica Scandinavia, 114 (4), 232 – 41.

Kogstad, R. (2004), VENDEPUNKT – Byggesteiner i bedringsprosessen, Tidsskrift for psykisk helsearbeid, (4), 41 – 49.

Kogstad, R. (2009) Protecting mental health clients’ dignity – The importance of legal control. International Journal of Law and Psychiatry, 32, 383 – 391.

Laursen, S.B., Jensen T. N., Bolwig, T. og Olsen, N. V. (2005) Deep venous thrombosis and pulmonary embolism following physical restraints. Acta Psychiatrica Scandinavia, (111), 324–327.

LeGris, J., Walters, M. Browne, G. (1999) The impact of seclusion on the treatment outcomes of psychotic in- patients. Journal of Advanced Nursing, 30 (2), 448–459.

Lidz, C.W. et al. (1995) Perceived Coercion in Mental Hospital Admission, Arch Gen Psychiatry, Dec., 1034 – 1039.

Lidz, C.W., et al. (1998) Factual sources of psychiatric patients’ perceptions of coercion in the hospital admission process. American Journal of Psychiatry, 155 (9), 1254 – 60.

Martinez, R., Grimm, M. og Adamson, M. (1999) From the inside looking out. Does a patient see seclusion as therapeutic or punitive? Journal of Psychososial Nursing, 37 (3),13–22.

Meehan, T., Vermeer, C. og Windsor. C.I. (2000) Patients’ perceptions of seclusion: a qualitative investigation. Journal of Advanced Nursing, (31), 370–377.

Meehan, T., Bergen, H. og Fjeldsoe, K. (2004) «Staff and patient perceptions of seclusion: has anything changed?» Journal of Advanced Nursing, 47 (1), 33–38.

Mohr, W.A. (2006) Reflecting on tragedy: A commentary on deaths of children in restraints. Child Abuse & Neglect, (30), 1329–1331.

Mohr, W.K., Petti, T. A. og Mohr, B. D. (2003) Adverse affects associated with the use of physical restraints. Canadian Journal of Psychiatry, (48), 330–337.

Monahan, J., Lidz, C.W., Hoge, S.K., Mulvey, E.P. et al. (1999) Coercion in the provision of mental health services: The MacArthur Studies. I: J.P. Morrissey og Monahan, J. (Red.): Research in Community and Mental Health. Coercion in mental health services – international perspectives. Stamford: JAI Press.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (2004) Pasienterfaringer ved poliklinikker for voksne i det psykiske helsevernet i Norge – Hovedresultater. PasOpp-rapport nr 7 – 2004. Oslo: Helsedirektoratet.

Nasjonalt senter for helsetjenesten (2005) Bruk av mekaniske tvangsmidler overfor barn og ungdom i psykisk helsevern. Oslo: Helsedirektoratet.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (2006), Brukererfaringer med døgnenheter i psykisk helsevern. Resultater og vurderinger etter en nasjonal undersøkelse i 2005. Rapport Nr 9 – 2006. Oslo: Helsedirektoratet

Norvoll, R. (2007) Det lukkede rom. Bruk av skjerming som behandling og kontroll i psykiatriske akuttposter. Institutt for sosiologi og samfunnsgeografi. Universitetet i Oslo, Oslo.

Norvoll, R., Hatling, T. og Hem, K-G. (2008) Det er nå det begynner!: hovedrapport fra prosjektetBrukerorienterte alternativer til tvang i sykehus (BAT). Trondheim: SINTEF.

Nunno, M.A., Holden, M. J. og Tollar, A. (2006) Learning from tragedy: A survey of child and adolescent restraint fatalities», Child Abuse & Neglect, 30 (12),1333 – 1342.

Oberleitner, L. (2000), Aversiveness of Traditional Psychiatric Patient restriction. Archives of Psychiatric Nursing, XIV (2), 93 – 97.

O’Donoghue, B, Lune, J, Larkin,C. et al. (2010) Involuntary admission from the patients’ perspective. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 45 (6),631 – 638.

Oloffson, B. (2000) Use of coercion in psychiatric care as narrated by patients, nurses and physicians. New Series No 655. Umeå Medical Dissertation Department of Nursing and the Department of Clinical Sciences, Division of Psychiatry, Umeå Universitet, Umeå.

Paterson, B., Bradley, P. , Saddler, D. og Leadbetter, D. (2003) Deaths associated with restraint use in health and social care in the UK. The results of a preliminary survey. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing(10), 3–15.

Priebe, S., Watts, J., Chase, M., og Matanov, A. (2005) Processes of disengagement and engagement in assertive outreach patients: qualitative study. The British Journal of Psychiatry, 187(5), 438 – 443

Robins, C., Sauvageot, J., Cusack, K.J., Suffoletta- Maierle, S. og Frueh, B.C. (2005) Consumers’ Perceptions of Negative Experiences and «Sanctuary Harms» in Psychiatric Settings. Psychiatric Services, 56 (9), 1134 – 1138.

Sailas E. og Fenton, M. (2003) «Seclusion and restraint for people with serious mental illnesses.» The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software

Shannon, B.N., Kavanagh, M. og Mullholand, C. (2009) Predictors of PTSD symptoms in response to psychosis and psychiatric admission. Journal of Nervous and Mental Disease, 1, 56 – 60.

Stanhope, V., Marcus, S. og Solomon, P. (2009) The impact of coercion on services from the perspektctive of mental health care consumers with co-occuring disorders. Psychiatric services, 60 (2), 183 – 188.

Skorpen, A. og Øye, C. (2008) Dagliglivet i en psykiatrisk institusjon: en analyse av miljøterapeutiske praksiser. Det psykologiske fakultet. Universitet i Bergen, Bergen.

Smith, G.M., R.H. Davis, E.O. Bixler, H.M. et al. (2005) Pennsylvania State Hospital Systems’ Seclusion and restraint Reduction Program. Psychiatric Services, 56 (9),1115 – 1122.

Strout, T. (2010) Perspectives on the experience of being physically restrained: An integrative review of the qualitative literature. International Journal of Mental Health Nursing, (19), 416–427.

Svindseth, M.F., Dahl, A. A. og Hatling, T. (2007) Patients’ experience of humiliation in the admission process to acute psychiatric wards. Nordic Journal of Psychiatry, 61 (1), 47 – 53.

Sørgaard, K.W. (2004) Patients’ perception of coercion in acute psychiatric wards. An intervention study. Nordic Journal of Psychiatry, 58 (4), 299–304.

Vatne, S. (2003) Korrigere og anerkjenne. Sykepleieres rasjonale for grensesetting i en akuttpsykiatrisk behandlingspost. Institutt for sykepleievitenskap. Universitetet i Oslo, Oslo.

Visalli, H. og McNasser, G. (2000) Reducing Seclusion and Restraint: Meeting the Organizational Challenge. Journal of Nursing Care Quality, 14 (4), 45–44.

Visalli, H. og McNasser, G. (1997) Striving Toward a Best Practice Modell for a Restraint- Free Environment. Journal of Nursing Care Quality. 11 (6), 1 – 4.

Visalli, H., G. og McNasser, G. et al (1997) Reducing High-risk Interventions for Managing Aggression in Psychiatric Settings. Journal of Nursing Quality, 11 (3),54 – 61

Vaaland, T.Ø. (2007) Brev til en minister: historier om psykisk helse og rus skrevet til Ansgar Gabrielsen. Oslo: Gyldendal akademisk

Wynn, R. (2004), Psychiatric inpatients’ experiences with restraint. The Journal of forensic psychiatry & psychology, 15, (1), 124–144.