11 Vern av ufødte barn fra gravide mødres skadelige livsførsel

11.1 Innledning

Utvalget er bedt om å vurdere om dagens lovgivning i tilstrekkelig grad sikrer vern av ufødte barn der gravide mødres livsførsel kan skade barnet under svangerskapet. I dette kapitlet har utvalget redegjort for tematikken og kommer med vurderinger og konkrete anbefalinger.

Norsk lovgivning bygger i all hovedsak på at en gravid kvinne har samme har krav på autonomi og selvstendig integritet som andre voksne, og i utgangspunktet har rett til å bestemme over egen livsførsel også under svangerskapet. Til grunn for dette utgangspunktet ligger en antakelse om at det eksisterer et interessefellesskap mellom mor og hennes ufødte barn. Vern av ufødte barn skjer derfor først og fremst gjennom bestemmelser i folketrygdloven, straffeloven og arbeidsmiljøloven som tar sikte på å sikre den gravide kvinnens rettslige og faktiske situasjon under svangerskap og fødsel.1

Fordi mor og barn er uløselig knyttet til hverandre under svangerskapet, vil det ufødte barnets utvikling kunne påvirkes positivt eller negativt av forhold som mors ernæringsstatus, aktivitetsnivå, og rus- og alkoholbruk. Selv om ikke all negativ påvirkning vil medføre skade på barnet, kan mors livsførsel under svangerskapet i enkelte tilfeller være så skadelig for barnet at det påføres varig skade eller i verste fall dør.2 I situasjoner hvor mor ikke ønsker eller klarer å endre sin skadelige livsførsel, gjelder ikke det generelle utgangspunktet om at det eksisterer et interessefellesskap mellom mor og barn til. Spørsmålet blir da i hvilken grad lovgivningen gir og bør gi hensynet til barnet prioritet foran den gravide kvinnens selvbestemmelsesrett, det vil si i hvilken grad kvinnen skal kunne tvinges til å endre sin livsførsel av hensyn til det ufødte barnet.

11.2 Gjeldende rett

11.2.1 Nasjonal rett

Et ufødt barn, eller foster er ikke et barn i barnevernlovens forstand.3 Barnevernloven hjemler derfor ikke bruk av tvangstiltak for å verne et ufødt barn, og gir dermed ikke ufødte barn noe direkte vern mot skadelige sider ved mors livsførsel. Bare dersom mor samtykker kan barneverntjenesten iverksette tiltak i form av hjelpetiltak. Eventuelt vern av ufødte barn må derfor følge av annen lovgivning.

Gjeldende rett hjemler kun i ett tilfelle tvangstiltak mot mor for å verne barn mot skade som følge av hennes livsførsel under svangerskapet. I sosialtjenesteloven (sotjl.) § 6-2 a gis det adgang til at gravide rusmiddelmisbrukere kan tas inn i institusjon eller holdes tilbake uten eget samtykke.4

11.2.1.1 Sosialtjenesteloven § 6-2 a

Gjeldende rett i sotjl. § 6-2 a lyder:

Ǥ 6-2 a. Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere

Det kan vedtas at en gravid rusmiddelmisbruker uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a annet ledd, og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak etter § 6-1 ikke er tilstrekkelig. Fylkesnemnda skal samtidig ta stilling til om det skal være adgang til å ta urinprøver av den gravide under institusjonsoppholdet.

Inntakets formål er å hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade. Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen tilbys tilfredsstillende hjelp for sitt rusmiddelmisbruk og for å bli i stand til å ta vare på barnet.

Sosialtjenesten skal, i samråd med institusjonen, minst hver tredje måned vurdere om det fortsatt er grunnlag for tilbakeholdelse. Tilbakeholdelsen kan bare fortsette dersom sosialtjenesten treffer avgjørelse om det innen denne fristen.

Sosialtjenesten kan la være å sette et vedtak i verk om forholdene tilsier det. Er vedtaket ikke satt i verk innen to uker, faller det bort.

Et midlertidig vedtak etter første ledd kan treffes av sosialtjenesten dersom de interesser bestemmelsen skal ivareta kan bli vesentlig skadelidende dersom vedtaket ikke treffes og gjennomføres straks. For øvrig gjelder reglene i barnevernloven §§ 7-22 og 7-23.

Er det truffet midlertidig vedtak, skal forslag til endelig vedtak sendes fylkesnemnda innen to uker. Dersom saken ikke er sendt til fylkesnemnda innen denne fristen, faller vedtaket bort.»

Formålet med bestemmelsen fremgår av bestemmelsens andre ledd: å hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade. Vilkårene for bruk av tvang er at kvinnens rusmiddelmisbruk er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli påført skade og at frivillige hjelpetiltak ikke anses tilstrekkelige. Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen tilbys tilfredsstillende hjelp for sitt rusmiddelmisbruk og for å bli i stand til å ta vare på barnet.

Etter bvl. § 6-7 tredje ledd har barneverntjenesten plikt til å gi opplysninger til sosialtjenesten når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en måte som gjør det overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, jf. sotjl. § 6-2 a. Det samme gjelder dersom organer som er ansvarlige for gjennomføringen av sosialtjenesteloven pålegger barneverntjenesten å gi slike opplysninger. Opplysningsplikten er sammen med taushetsplikten og opplysningsretten nærmere redegjort for i gjeldende rundskriv.5

11.2.1.2 Lovforarbeider

I forarbeidene til bestemmelsen begrunnes beviskravet for å kunne iverksette tvangstiltak i bestemmelsens første ledd med hensynet til kvinnen og usikkerheten knyttet til bevistemaet. Sosial- og helsedepartementet uttalte blant annet:

«Det er et sterkt inngrep i kvinnens integritet å vedta inntak i institusjon uten eget samtykke, og av rettssikkerhetsmessige grunner bare akseptabelt dersom det er tungtveiende interesser som tilsier det.

Misbruk av rusmidler under svangerskap utsetter det ufødte barn for fare for å bli født med tildels betydelige skader. I prinsippet kan ethvert misbruk, uansett omfang, føre til en skade på barnet. Det er imidlertid knyttet stor usikkerhet til hvor mye som skal til for å skade barnet, og hvilke typer rusmidler som kan påføre skader. I høringsnotatet bygger departementet på at dette usikkerhetsmomentet vil kunne føre til tvangsbruk i tilfeller der det ikke er grunnlag for det, dersom en vanlig sannsynlighetsvurdering ble lagt til grunn. […]

Departementet foreslår derfor at det settes som vilkår for tilbakeholdelse i institusjon uten eget samtykke, at det er overveiende sannsynlig at kvinnens rusmiddelmisbruk vil føre til at barnet påføres betydelig skade.»6

Videre ble det uttalt:

«Vilkåret om overveiende sannsynlighet i første ledd innebærer at det ikke er tilstrekkelig for å vedta at kvinnen skal holdes tilbake på institusjon at det er like sannsynlig at barnet vil bli født med en betydelig skade som at det ikke får slik skade. Ikke ethvert inntak av rusmidler vil være nok til å tvangsinnlegge kvinnen. Før vedtak om bruk av tvang overfor kvinnen treffes må det foretas en konkret vurdering av sannsynligheten for at barnet blir påført betydelig skade.»7

Under behandlingen i Stortinget ble beviskravet i lovforslaget ikke nærmere omtalt. Om det foreslåtte bevistemaet ble det imidlertid uttalt:

«Det er få data som kan angi hvor stort misbruket må være for at barnet skal få varige skader. Derfor blir det et vanskelig skjønn når loven sier at misbruket må være av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet blir født med betydelig skade hvis ikke frivillige hjelpetiltak er tilstrekkelig. Flertallet vil derfor foreslå at ordet «betydelig» utgår i lov om sosiale tjenester m.v. § 6-2 a annet ledd.»8

11.2.1.3 Nasjonal evaluering av sosialtjenesteloven § 6-2 a

På oppdrag fra Helsedirektoratet har Uni Rokkansenteret foretatt en nasjonal evaluering om tvangsbruk overfor rusmiddelavhengige.9 I forbindelse med evalueringen ble det undersøkt hvordan tvangsbestemmelsene i sotjl. § 6-2, § 6-2 a og § 6-3 blir forstått og praktisert, hvorvidt formålet med bestemmelsene blir oppnådd og om disse forhold varierer mellom kommuner og helseregioner. Resultatet av evalueringen fremkommer i en utfyllende rapport fremlagt juni 2010. For innføring i § 6-2 a og tilknyttet regelverk samt praksis knyttet til disse, vises det til rapporten. I rapporten vurderes også behovet for revisjon av § 6-2 a. I forhold til vilkårene for inngrep fant man at det kunne settes spørsmålstegn ved om det høye beviskravet for tvang («overveiende sannsynlig») i tilstrekkelig grad ivaretar hensynet til barnet i tilfeller hvor mindre sannsynlige, men alvorlige helseskader, kan gi grunnlag for intervensjon. Videre uttales at det i praksis kan være vanskelig å bevise hvorvidt skadevilkåret i bestemmelsen er oppfylt. Dette blant annet fordi allerede inntrådte negative helsekonsekvenser i utgangspunktet er irrelevante ved skadevurderingen, samtidig som man normalt ikke vil ha oversikt over hvilke disse er.

11.2.2 Menneskerettighetskonvensjonene

Både de generelle menneskerettighetskonvensjonene og barnekonvensjonen legger til grunn av livet begynner ved fødselen og at menneskerettslig vern erverves fra samme tidspunkt. Selv om konvensjonene i seg selv ikke gir vern til ufødte barn, stenger de imidlertid heller ikke for at vern kan følge av nasjonal rett.10 I og med at mors og det ufødte barnets rettigheter er uløselig knyttet til hverandre, vil likevel nasjonal lovgivning ikke stå helt fritt. I tilfeller hvor mor og det ufødte barnet har konkurrerende interesser må inngrepet innebære en rimelig avveining av de ulike interesser for å være berettiget.11 I forarbeidene til sosialtjenesteloven legges det til grunn at bestemmelsen ivaretar mors rettigheter etter EMK.12 Spørsmålet problematiseres derfor ikke i det følgende.

11.3 Bruk av rusmidler og alkohol under svangerskapet

Med rusmidler mener utvalget både legale rusmidler som nikotin og alkohol, illegale rusmidler og foreskrevet substitusjonslegemidler som metadon og buprenorfin.13

Når gravide bruker rusmidler øker risikoen for at fosteret dør eller tar skade.14 Det er ukjent nøyaktig hvor mange barn som fødes med rusmiddel eller legemiddelrelatert skade i Norge. Selv om det ufødte barnet kan bli skadet som konsekvens av den gravides livsførsel er ikke nødvendigvis skaden synlig eller permanent når barnet fødes. Noen skader kan vare kort tid, mens andre er mer langvarige. I enkelte tilfeller kan det være vanskelig å avdekke at barnet er skadet. Hjernen til barnet er sårbar for skade gjennom graviditeten. Hjerneskadene kan gi utslag på ett eller flere områder slik som kognitiv fungering, regulering av atferd eller følelser, verbal forståelse, sosiale eller relasjonelle ferdigheter. Det kan ta lang tid før barn med eksempelvis alkoholrelatert skade eller syndrom (FAS) får riktig diagnose.

«Majoriteten av de som får stilt en FAS-diagnose, er barn og unge i foster- og adoptivhjem. Ofte skjer dette først i skolealder når kravene til mestring og fungering blir større».15

Internasjonalt er det estimert at det er mellom et og fire barn per to tusen levendefødte kan ha føtalt alkoholsyndrom.16 I Norge betyr det at mellom 31 og 128 barn hvert år muligens fødes med dette syndromet. I tillegg er det omtrent 40 barn som fødes av mødre som får legemiddelassistert behandling med metadon eller buprenorfin og like mange eller flere barn fødes av gravide som har brukt illegale opiater og andre medikamenter. Av omtrent 50 000 av de årlige 60 000 barn som fødes i Norge har medisinsk fødselsregister informasjon om den gravides bruk av nikotin. Av de gravide man har informasjon om, er det omtrent 20 prosent som sier at de røyker ved starten av graviditeten, og antallet reduseres til 8 prosent før fødselen. Altså er det mulig at over 4000 barn årlig fødes med økt risiko for nikotinrelatert skade. Nikotineksponering øker risikoen for kognitive skader eller atferdsrelatert problematikk. Ufødte barn har ikke et vern mot nikotinrelatert skade i dagens lovgivning.

I longitudinelle studier som har fulgt opp barna som er født av gravide rusmisbrukere blir flertallet plassert i fosterhjem eller adoptert allerede det første leveåret.17 Behovet for hjelp fra barnevernet antas å gjelde også for barn som fødes av gravide som er i legemiddelassistert rehabilitering, men nøyaktige data på dette finnes ikke i Norge.

11.3.1 Omfang av tvangsinnleggelser av gravide rusmisbrukere

Gravide kvinner med rusproblemer kan få hjelp gjennom helsetjenesten og sosialtjenesten. Sosialtjenesteloven åpner både for frivillig hjelp og for bruk av tvang overfor gravide som misbruker rusmidler. Gravide kan bli tilbakeholdt i behandlingsinstitusjoner. Ifølge Statistisk sentralbyrå var det i 2009 til sammen 37 tilfeller av tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere spredt på de fire helseregionene. Det var en økning sammenlignet med de 33 tilfellene året før. I 2010 sank antall innleggelser, jf. tabell 11.1, til 29. Bruken av tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere innen hver helseregion sier noe om dagens praksis på dette feltet. Antall innleggelser i private institusjoner viser en tydelig nedgang fra 19 i 2008 til 12 både i 2009 og 2010. Tallene synes å vise at det har vært en nedgang i bruk av tvang. Det betyr ikke dermed at færre er på behandlingsinstitusjoner, men at færre er der som følge av en tvangsplassering.

11.3.2 Betydningen av tiltak for redusert bruk av rusmidler

Internasjonale systematiske oversikter har vist at psykologisk støtte og opplæringstiltak kan redusere gravides alkoholkonsum noe og øke barnets fødselsvekt- og lengde.18 Forskningsgrunnlaget om effekt av psykososiale tiltak overfor gravide som bruker illegale rusmidler er magert og ser ikke ut til å gi nevneverdig positive behandlingsresultat hos foster/barn.19 I en EU-finansiert rapport fra det tyske forskningsinstituttet om alkoholavhengighet og forebygging ble det blant annet trukket frem at informasjon i form av alkoholadvarsler på alkoholholdig drikk kan redusere alkoholinntaket hos enkelte gravide.

«Health warnings and information raise awareness and could influence social norms, for instance on alcohol use during pregnancy.»20

11.4 Utvalgets vurderinger

Utvalget er bedt om å vurdere om dagens lovgivning i tilstrekkelig grad sikrer vern av ufødte barn der gravide mødres livsførsel kan skade barnet under svangerskapet.

Utvalgets vurderinger er begrenset til å gjelde «mors livsførsel». I alminnelighet forstås med livsførsel måten man velger å leve sitt liv på. Det er lett å tenke seg at en rekke sider ved en gravid kvinnes levesett potensielt vil kunne være skadelig for barnet hun bærer. Hvor stor risikoen for skade er, hvor omfattende skader barnet risikerer og hvor klar årsakssammenhengen mellom livsførselen og en eventuell skade vil være, varierer imidlertid betydelig. Mer forskning vil kunne gi ny og sikrere kunnskap om dette, og utvalget mener det er viktig at myndighetene følger forskningsfronten nøye.

Utvalget legger til grunn at også andre hendelser enn gravides livsførsel kan påvirke det ufødte barnet. Særlig viktig er det å verne den gravide og dermed også det ufødte barnet mot vold og overgrep. Utvalget legger til grunn at enkelte gravide utsettes for vold og overgrep og at de må få tilstrekkelig hjelp og beskyttelse. I innspillet utvalget mottok fra Borgestadklinikken påpekes det at:

«gravide med farefull adferd som ikke kan dokumenteres som rusmisbruk, omfattes imidlertid ikke av dette kapitlet i loven. Dette kan være gravide med psykiske lidelser, gravide som bruker medisiner som kan skade fosteret, eller gravide som lever i miljøer med mye vold og utagering…Vår vurdering er således at de i lovgivningen er flere svakheter som gjør at det ufødte barnet ikke blir godt nok ivaretatt når den gravides livsførsel er slik at barnet kan ta skade».21

Utvalget legger til grunn at det i all hovedsak er sammenfallende interesser mellom gravide og deres ufødte barn. I enkelte tilfeller vil det likevel slik at gravide ikke i tilstrekkelig grad endrer en for barnet potensiell skadelig livsførsel for å verne barnet hun venter. For å sikre ufødte barn et bedre vern er det nødvendig å legge til grunn en forståelse om at ikke mor og barn alltid har sammenfallende interesser.

I og med at menneskerettighetskonvensjonene verner mor mot inngrep i privat- og familieliv men i utgangspunktet ikke verner barnet før det er født, gir konvensjonen en klar begrensning for hvilke inngrep norsk lovgivning kan hjemle for å verne barnet mot skader. Utvalget har av tidsmessige grunner ikke anledning til å utrede dette nærmere, men mener det er viktig at det tas initiativ til en slik gjennomgang.

11.4.1 Vern i tilfeller hvor gravide bruker rusmidler

Bruk av rusmidler og alkohol under svangerskapet utsetter det ufødte barnet for en betydelig risiko for å bli født med skader, og utsetter den gravide selv for en helserisiko. Utvalget ser få andre sider ved gravides livsførsel som man per i dag vet har tilsvarende virkninger for barnet og kvinnen selv. I forarbeidene til sosialtjenesteloven § 6-2 a er det lagt til grunn at bestemmelsen ivaretar mors rettigheter etter EMK.22 Utvalget ser ikke grunn til å stille spørsmål ved denne vurderingen. Utvalget har derfor kun vurdert hvorvidt vilkårene i sotjl. § 6-2 a gir tilstrekkelig vern av ufødt barn i tilfeller hvor gravide bruker rusmidler under svangerskapet.

Etter ordlyden gjelder bestemmelsen «rusmiddelmisbrukere». Utvalget forstår bestemmelsen slik at enhver bruk av rusmidler som kan skade det ufødte barnet utgjøre misbruk i relasjon til sotjl. § 6-2 a. Det er på dette grunnlag uvesentlig om tilgang til rusmiddelet erverves på legal eller illegal måte.

Etter § 6-2 a første ledd kan det iverksettes tvangstiltak etter bestemmelsen «dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak etter § 6-1 ikke er tilstrekkelig».

Etter utvalgets syn er det etter uttalelsene i lovforarbeidene noe uklart hvor strengt beviskravet var ment å skulle være, det vil si hvor kvalifisert sannsynlighetsovervekt som skal kreves. Vilkårene i bestemmelsen for inngrep bygger på en avveining av mors og barnets interesser. Hensynet til barnet vil etter utvalgets syn veie tyngre jo større skadepotensialet er, det vil si jo større sannsynligheten er for skade (sannsynlighetsgrad) og/eller jo mer alvorlig skade som er sannsynlig (skadeomfang). Under behandlingen i Stortinget ble dette til en viss grad hensyntatt ved at ordet «betydelig» i lovforslaget ble fjernet. Det gjelder imidlertid samme krav til sannsynlighetsgrad uansett hvor alvorlig skade på barnet som finnes sannsynlig. Utvalget kan ikke se at dette er i tråd med den interesseavveining som ellers ligger til grunn for bestemmelsen. Utvalget støtter derfor evalueringsrapportens vurdering om at bestemmelsen ikke synes å gi det ufødte barnet tilstrekkelig vern i tilfeller hvor gravides bruk av rusmidler, herunder alkohol, er slik at barnet risikerer å bli født med alvorlig skade eller i verste fall dør.

Skjønnet som skal utøves etter § 6-2 a er derfor krevende og forutsetter grundig og oppdatert kunnskap om de ulike rusmidlenes skadepotensial for ufødte barn, både generelt og konkret. Utvalget støtter seg til innspill fra Borgestadklinikken om at «barnevern og andre som har meldeplikt finner det utfordrende å vurdere om kravet overveiende sannsynlig er oppfylt i den enkelte sak. Dette kan medføre at barnevern vegrer seg for å melde».23

11.4.2 Vern mot andre sider av mors livsførsel

Som påpekt ovenfor har spørsmålet om vern av ufødte barn en betydelig side mot internasjonale menneskerettighetskonvensjoner. Utvalget har ikke prioritert å utrede dette nærmere. Utvalget ønsker likevel å understreke betydningen av at myndighetene foretar en slik utredning og likeledes følger nøye med på ny kunnskap om hvilke skaderisiko gravide gjennom sin livsførsel utsetter det ufødte barnet for.

11.4.3 Barnevernlovens anvendelsesområde

Barnevernet har per i dag ikke tvangsmyndighet overfor mor for å verne barnet mot skade. Utvalget har vurdert hvorvidt barneverntjenesten også bør ha et ansvar for å ivareta ufødte barn, herunder gis hjemmel for å gripe inn overfor mor med tvang der dette vurderes nødvendig. Etter utvalgets syn vil vurderinger om hvilke skaderisiko den gravide utsetter barnet for gjennom sin livsførsel imidlertid være en mer medisinsk vurdering som krever grundig medisinsk kunnskap. Slike vurderinger hører etter utvalgets syn først og fremst til helsevesenet, og ikke barneverntjenesten. Det er imidlertid grunn til å understreke at barnevernet allerede i dag vil kunne ha en viktig rolle i vernet av barnet gjennom å kunne tilby råd og veiledning. Det er derfor etter utvalgets syn viktig at det i slike saker er et godt samarbeid mellom sosialtjenesten, barnevernet og helsetjenesten.

11.5 Utvalgets anbefalinger

Utvalget har følgende anbefalinger når det gjelder å bedre vernet av de ufødte barna:

• Beviskravet i sotjl. § 6-2 a i tilfeller hvor det vurderes som sannsynlig at mors rusbruk vil føre til alvorlig skade på barnet bør revurderes.

• Helse- og sosialtjenesten bør i lov pålegges et ansvar for å varsle barneverntjenesten om gravide mødre som har en livsførsel som kan skade det ufødte barnet.

• Det bør utredes nærmere om flere effektive tiltak kan implementeres for å redusere bruk av rusmidler hos gravide.

• Det bør tas initiativ til en generell utredning av i hvilken grad internasjonale konvensjoner begrenser lovgivers mulighet til å verne ufødte barn mot skader under svangerskapet.

• Utvalget ber om at det igangsettes et arbeid med å sikre et bedre vern av ufødte barn mot vold, overgrep, smitte og annen skade som kan forhindres gjennom rettsvern og bedre hjelp fra de offentlige etater.