Del 4
Gjennomgang av partnerdrapssaker

9 Metode for uttrekk og gjennomgang av saker

9.1 Innledning

Det følger av mandatet at utvalget skal gjennomgå «saker med drap der gjerningsperson er daværende eller tidligere partner». Utvalgets mandat gir ingen føringer når det gjelder metode for uttrekk eller gjennomgang av sakene.

De fleste dokumentene i en straffesak inneholder taushetsbelagte opplysninger.1 For at utvalget skulle kunne gjennomføre sitt arbeid i henhold til mandatet, var det nødvendig å fremme et lovforslag som opphevet taushetsplikten for de aktuelle opplysningene. Lov om informasjonstilgang m.m. for Partnerdrapsutvalget ble sanksjonert 29. november 2019. For enkelhets skyld benevnes loven i dette kapittelet som «tilgangsloven». Tilgangsloven gir noen føringer for uttrekk av saker, se punkt 9.2. Det fremgår imidlertid av tilgangslovens forarbeider at utvalget innenfor lovens rammer «vil ha noe fleksibilitet i sin utvelgelse av saker, valget av metode og hvordan funnene og vurderingene av disse skal presenteres i en NOU».2

Gjennomgangen av straffesaksdokumentene i partnerdrapssakene har vært den mest sentrale delen av utvalgets arbeid. I de følgende punktene vil utvalget nærmere beskrive metoden for uttrekk og gjennomgang av sakene.

9.2 Tilgangsloven

Tilgangsloven og dens forarbeider danner den ytre rammen for utvalgets arbeid. Tilgangsloven § 2 angir hvilke saker utvalget skal kunne innhente opplysninger om på følgende måte:

«Utvalget skal innhente opplysninger om et utvalg av saksforløp knyttet til drap, jf. straffeloven § 275 og Almindelig borgerlig straffelov 22. mai 1902 nr. 10 § 233, eller andre forbrytelser med dødsfølge, jf. straffeloven §§ 272 og 274 og Almindelig borgerlig straffelov 22. mai 1902 nr. 10 §§ 229 og 231. Arbeidet omfatter tilfeller der forbrytelsen er begått i Norge eller på norsk skip i internasjonalt farvann.»

Det følger videre av lovens forarbeider at utvalget kan undersøke inntil 40 saker fra en tidsperiode på inntil ti år tilbake i tid.3

Tilgangsloven § 3 gir hjemmel for at offentlige myndigheter kan utlevere ellers taushetsbelagte opplysninger til utvalget. Det fremgår av bestemmelsen at «[e]nhver kan uhindret av lovbestemt taushetsplikt gi de opplysningene som er nødvendige for at utvalget skal kunne utføre sine oppgaver». Bestemmelsen pålegger ingen plikt til å utlevere opplysninger til utvalget.

Tilgangsloven § 4 gir regler om taushetsplikt. Det følger av bestemmelsen at forvaltningsloven §§ 13–13 f om taushetsplikt gjelder for utvalget, med visse særregler, jf. tilgangsloven § 4 nr. 1, 2 og 3. Dette innebærer at utvalget har en strengere taushetsplikt enn det som følger av forvaltningslovens alminnelige regler. Utvalget er for eksempel, i henhold til tilgangsloven § 4 nr. 3, pålagt en like streng taushetsplikt som avgiver av opplysningene er underlagt.

Loven gir ikke gi grunnlag for å kontakte pårørende. Loven hindrer imidlertid ikke pårørende fra selv å kontakte utvalget.4

9.3 Uttrekk av partnerdrapssaker

9.3.1 Kriterier

I tråd med utvalgets mandat og de rettslige rammene for arbeidet som følger av tilgangsloven, har utvalget foretatt et uttrekk av partnerdrapssaker begått i Norge i perioden 2014–2017 som oppfyller følgende kriterier:

• Offer og gjerningsperson var enten gift, samboere, skilt/separert eller tidligere samboere.

• Offer og/eller gjerningsperson hadde hatt kontakt med hjelpeapparatet før drapet.

• Saken var rettskraftig avgjort eller henlagt da saksuttrekket ble gjort i februar 2019.

Utvalget har for det første tatt utgangspunkt i Kripos’ definisjon av partnerdrap, se punkt 1.6. Utvalget har dermed inkludert saker om drap på gifte, skilte, separerte, samboere og tidligere samboere som omfattes av straffeloven § 275 eller den nå opphevede straffeloven 1902 § 233. Tilgangsloven åpner, som nevnt i punkt 9.2, for at utvalget også kunne inkludert saker om grov kroppskrenkelse og kroppsskade med døden til følge. Utvalget har likevel valgt å ta utgangspunkt i Kripos’ definisjon av partnerdrap.

Utvalget la for det andre til grunn som kriterium at offer og/eller gjerningsperson var i kontakt med hjelpeapparatet før drapet. Dette er i tråd med mandatet. Det er også i slike saker at forebyggingspotensialet er størst. Utvalget har sett bort fra saker fra den aktuelle tidsperioden som ikke inneholdt opplysninger om kontakt med hjelpeapparatet før drapet.

Med unntak av én sak, har utvalget for det tredje bare inkludert rettskraftig avgjorte saker. I den saken som ikke var rettskraftig avgjort, erkjente personen straffeskyld, men døde før saken ble rettskraftig avgjort. Saken ble derfor henlagt.

Alle sakene utvalget har gjennomgått handler om drap som ble begått i tidsperioden 2014–2017. Utvalget tok utgangspunkt i de senest rettskraftige avgjørelsene per februar 2019, og trakk ut saker bakover i tid fra det tidspunktet. Hjelpeapparatet og samfunnet er i kontinuerlig endring og utvikling. Nyere saker er derfor mest relevant for å vurdere hjelpeapparatets håndtering. Både etterforskning og domstolsbehandling tar tid, og det vil ofte ta noe tid fra et drap begås til drapssaken er rettskraftig avgjort. Drapet i den nyeste rettskraftige partnerdrapssaken som oppfylte utvalgets kriterier for uttrekk per februar 2019, ble begått i 2017.

Utvalget har hatt en begrenset tidsperiode til rådighet for arbeidet, og dermed også for gjennomgangen av partnerdrapssaker. Det har ikke vært mulig for utvalget å gjennomgå 40 saker om partnerdrap begått de siste ti årene, slik tilgangsloven åpner for. Det var heller ikke nødvendig å gjennomgå så mange saker for å oppfylle mandatet. Dette har sammenheng med at utvalget valgte å bruke en kvalitativ tilnærming til sakene, se punkt 9.4. Et større utvalg saker ville vært nødvendig i en kvantitativ saksgjennomgang – altså om utvalget skulle bruke statistikk for å bearbeide dataene.

9.3.2 Saksuttrekk

Med utgangspunkt i Kripos’ nasjonale drapsoversikt og de nevnte kriteriene, utarbeidet utvalgsmedlemmene Heidi Marie Engvold og Solveig Karin Bø Vatnar en oversikt over 19 aktuelle saker.

Med henvisning til tilgangsloven, søkte Justis- og beredskapsdepartementet om bistand fra Kripos til arbeidet med å hente ut og å utlevere saksmaterialet til utvalget. Kripos hentet ut 19 komplette BL-saker på bakgrunn av oversikten. Saksmaterialet ble lagt inn på en kryptert minnepinne og utlevert til utvalget og sekretariatet. Alle utvalgsmedlemmer og sekretariatet (Stine Gahre og Emilie Hulthin) fikk tilgang til alle sakene. Lene Nilsen var en del av sekretariatet fra 1. september 2020 til 30. november 2020, og har ikke hatt tilgang til saksmaterialet.

Kripos utleverte de krypterte minnepinnene til utvalget på utvalgsmøte 11. desember 2019. I tråd med tilgangsloven § 4, undertegnet alle utvalgsmedlemmer og sekretærer en taushetserklæring utarbeidet av Kripos. Kripos informerte også nærmere om håndtering av minnepinnene og personsensitive opplysninger. Utvalget har opptrådt i tråd med Kripos sine retningslinjer, og har vært bevisst på den strenge taushetsplikten som utvalget er underlagt. Sakene er anonymisert i denne utredningen slik at det ikke skal være mulig for utenforstående å gjenkjenne saker eller personer. Minnepinnene ble samlet inn og tilbakelevert til Kripos da utvalget avsluttet arbeidet.

9.4 Gjennomgang av partnerdrapssakene

Utvalget valgte å gjennomgå straffesaksdokumentene i partnerdrapssakene med en kvalitativ tilnærming. Utvalget vurderte denne metoden som best egnet for å kunne utføre oppgavene i henhold til mandatet. Utvalget har i tillegg fremstilt noen deskriptive oversiktstall, se kapittel 10.

Utvalget utarbeidet en forenklet «kodebok»,5 som ble brukt i gjennomgangen av sakene. Kodeboken er inntatt som vedlegg 1. Ved utarbeidelsen av kodeboken tok utvalget utgangspunkt i et utdrag fra kodeboken som Vatnar mfl. brukte i sin forskning på partnerdrapssaker begått mellom 1990 og 2012. Utdraget ble gitt med tillatelse fra Oslo Universitetssykehus. Utvalget tilpasset egen kodebok på grunnlag av mandat, behov og prioriteringer, og brukte kodeboken for systematisk å registrere og notere relevante opplysninger og informasjon fra straffesaksdokumentene.

Den første saken ble lest og gjennomgått i fellesskap på et utvalgsmøte. Dette for å sikre at alle brukte kodeboken på samme måte, og for å vurdere om kodeboken burde endres. En slik validering av metoden bidro til å styrke kvaliteten i den påfølgende saksgjennomgangen. Sakene ble deretter fordelt på utvalgsmedlemmene, slik at alle sakene ble gjennomgått av minst seks medlemmer. Tre utvalgsmedlemmer, inkludert utvalgsleder og sekretariatet, gjennomgikk alle sakene. Ti saker ble gjennomgått muntlig på utvalgsmøter. De siste ni sakene ble ikke gjennomgått muntlig siden utvalget måtte avlyse møter våren 2020 som følge av covid-19-utbruddet. For å kompensere for dette, utformet utvalgsmedlemmene skriftlige oppsummeringer av sakene og utfordringene knyttet til disse. Oppsummeringene ble delt med hele utvalget.

9.5 Utvalgets vurdering av metoden

Selv om utvalget mener at en gjennomgang av 19 partnerdrapssaker er tilstrekkelig for å oppfylle utvalgets mandat, utgjør antallet en begrensning. De gjennomgåtte partnerdrapssakene utgjør en liten del av de partnerdrapene som ble begått i Norge de siste ti årene. Det kan dermed være aspekter ved partnerdrapene og hjelpeapparatets håndtering av sakene før drapet som ikke er representert i de sakene utvalget har gjennomgått. De gjennomgåtte partnerdrapssakene utgjør likevel en stor andel av partnerdrapene som ble begått i den aktuelle perioden (2014–2017). Utvalget har også sammenliknet deskriptive funn med funn fra norsk partnerdrapsforskning. Utvalget mener derfor at utvalgets funn i sakene er pålitelige.

Straffesaksdokumenter er ment å belyse en straffesak, og dokumentene har på denne måten et annet formål enn det som har vært utvalgets formål ved saksgjennomgangen. Utvalget har gjennomgått sakene med formål om å ta lærdom av hvordan sakene ble håndtert før drapet. Straffesaksdokumentene ga, etter utvalgets syn, omfattende informasjon om dette. Det er likevel en del spørsmål som straffesaksdokumentene ikke ga svar på.

Utvalget har videre, og som nevnt i punkt 9.3.2, hatt tilgang til straffesaksdokumentene i alle de gjennomgåtte sakene gjennom komplette BL-saker lagret på krypterte minnepinner. Det er tre begrensninger ved dette. For det første kan det være mindre relevante dokumenter i originalsaken i papir som ikke er registrert i BL. For det andre registreres ikke nødvendigvis alle opplysninger i Politioperativt system6 (PO-loggen) i BL. I dette systemet registreres blant annet oppdraget, fortløpende vurderinger av situasjonen og kommunikasjon mellom operasjonssentral og patrulje. Anmeldelse og ulike politirapporter registreres imidlertid i BL, og disse redegjør for selve oppdraget. For det tredje inneholder BL bare de dokumentene fra andre instanser som politiet har valgt å innhente i forbindelse med etterforskningen av drapet. Disse tre forholdene innebærer at det kan være opplysninger om håndteringen i politiet og andre instanser som utvalget ikke har hatt tilgang til. Utvalget registrerte for eksempel at det i noen tilfeller var opplysninger om kontakt med en instans, uten at dokumenter fra den aktuelle instansen var innhentet. I en del tilfeller inneholdt dokumenter også opplysninger om hjelpeapparatets håndtering, som ikke ble bekreftet i andre dokumenter. Av tids- og ressurshensyn har utvalget valgt ikke å innhente dokumentasjon og opplysninger utover BL-sakene. Selv om utvalget mener at saksmaterialet både har vært tilstrekkelig og egnet for å belyse hjelpeapparatets håndtering av sakene før drapet, er det viktig å understreke at det kan ha vært enkelte forhold i sakene som utvalget ikke ble kjent med.

10 Deskriptive trekk ved de gjennomgåtte partnerdrapssakene

10.1 Innledning

Utvalget har gjennomgått 19 partnerdrapssaker begått i perioden 2014–2017, som oppfyller følgende kriterier:

• Offer og gjerningsperson var enten gift, samboere, skilt/separert eller tidligere samboere.

• Offer og/eller gjerningsperson hadde hatt kontakt med hjelpeapparatet før drapet.

• Saken var rettskraftig avgjort eller henlagt da saksuttrekket ble gjort i februar 2019.

Noen av sakene ble rettskraftig avgjort etter 2017. Se kapittel 9 for en nærmere beskrivelse av utvalgets metode for saksuttrekk og saksgjennomgang.

Mellom 2014 og 2017 ble det begått 34 partnerdrap i Norge. De siste ti årene (2010–2019) ble det begått 76 partnerdrap i Norge. Denne utredningen er basert på 19 saker, og utvalgets funn er ikke nødvendigvis representative for partnerdrap i Norge generelt.

Utvalget har gjennomført en kvalitativ analyse av sakene. For en kvantitativ gjennomgang av partnerdrapssaker i Norge, vises det til Vatnar mfl. sin forskning, se boks 4.1 i punkt 4.1.

Hensikten med fremstillingen i dette kapittelet er først og fremst å tegne et bilde av hvem partnerdrapene i disse sakene rammet, og hvilke livssituasjoner ofrene og gjerningspersonene befant seg i før drapet.

Utvalget vil først, for oversiktens skyld, kort beskrive utvalgets materiale – straffesaksdokumentene.

10.2 Straffesaksdokumentene

Straffesaksdokumentene som utvalget gjennomgikk var omfangsrike. Det totale sideantallet varierte fra omtrent 900 sider til omtrent 7000 sider per sak. I gjennomsnitt bestod straffesaksdokumentene av omtrent 1830 sider per sak.

Det vil føre for langt å beskrive innholdet i straffesaksdokumentene i sin helhet, og oppbygningen av dokumentmappene varierte en del fra sak til sak. Overordnet omfatter imidlertid straffesaksdokumenter følgende kategorier:

• 00 Personopplysninger

• 01 Påtegninger

• 02 Anmeldelse

• 03 Beslutninger – pågrepet person

• 04 Ransaking – beslag – utkvittering

• 05 Politirapporter

• 06 Mistenkte/siktede

• 07 Vitner og fornærmet

• 08 Tekniske undersøkelser – dokumentasjon

• 09 Elektroniske spor – økonomiske undersøkelser

• 10 Rettsbøker – oppnevninger

• 11 Siktelser – klausuleringer

• 12 Vedleggsaker

• 13 Korrespondanse

• 14 Hovedforhandling – Tingrett

• 15 Ankeforhandling – Lagmannsrett

• 16 Ankeforhandling – Høyesterett7

Med unntak av én sak, var alle partnerdrapssakene rettskraftig avgjort ved dom, se punkt 10.5. Den siste saken var henlagt fordi gjerningspersonen døde før saken ble rettskraft avgjort. I elleve saker ble straffesaken behandlet i to instanser. Enkelte saker ble også anket til Høyesterett, men ingen ble fremmet til behandling der. Med unntak av den ene henlagte saken, inneholdt altså alle sakene dommer fra én eller to rettsinstanser.

Prejudisiell observasjon ble gjennomført i 18 av 19 saker, og fullstendig rettspsykiatrisk undersøkelse (judisiell observasjon) ble gjennomført i 13 av disse. De aller fleste sakene inneholdt dermed rettspsykiatriske erklæringer.8

Alle sakene inneholdt flere avhør av gjerningspersonen. Enkelte ganger hadde gjerningspersonen status som vitne tidlig i saken, men som regel som mistenkt eller siktet. I tillegg var det flere vitneavhør i alle sakene. Antall vitneavhør varierte betydelig, fra elleve til 119. Flere vitner ble avhørt flere ganger. Vitnene var personer tilknyttet både gjerningsperson og offer, og inkluderte ofte både offeret og gjerningspersonen sine familiemedlemmer i inn- eller utland, kolleger, venner, naboer, ansatte i hjelpeapparatet og medlemmer av trossamfunn.

I de fleste sakene fikk offerets partner raskt status som mistenkt. I en stor andel av sakene erkjente også gjerningspersonen straffeskyld for drapet på et tidlig tidspunkt i etterforskningen. Utvalgets inntrykk er likevel at sakene ble etterforsket bredt. Med dette menes at det gjennomgående ble gjennomført flere vitneavhør og innhentet mer dokumentasjon enn det som var nødvendig for å ta ut tiltale i saken.9 Bredden i etterforskningen varierte imidlertid en del fra sak til sak. Dette gjenspeilet seg i både sideantall, antall vitneavhør og hvor mye dokumentasjon politiet innhentet fra andre instanser.

Under etterforskningen innhenter politiet som regel dokumentasjon fra andre instanser for å opplyse straffesaken, men politiet innhenter ikke nødvendigvis dokumentasjon fra alle instanser som offer og/eller gjerningsperson har vært i kontakt med. Det hadde politiet heller ikke gjort i sakene utvalget gjennomgikk. Det har likevel blitt innhentet dokumentasjon fra én eller flere instanser i 18 av de 19 gjennomgåtte sakene, herunder fra helse- og omsorgstjenesten, barneverntjenesten, skattemyndighetene, krisesenter og familievernet. I den siste saken ble det ikke innhentet dokumentasjon fra noen offentlig instans. Det ble likevel gjennomført avhør av ansatte ved de instansene som det var kontakt med før drapet (asylmottak, voksenopplæring og NAV). Se nærmere om hvilken dokumentasjon som var innhentet fra de enkelte instansene i punkt 12.1.

10.3 Sosiodemografiske forhold

Alle de aktuelle parforholdene var mellom en kvinne og en mann. I 15 saker var offeret en kvinne og i 4 saker var offeret en mann. Kvinner utgjorde en større andel av gjerningspersonene enn det som gjelder for partnerdrap i Norge generelt, se punktene 4.3.1.2 og 4.3.1.3.

Ofrene var i gjennomsnitt 42 år på drapstidspunktet og gjerningspersonene var i gjennomsnitt 43 år. Det var imidlertid stor variasjon mellom sakene, og alder varierte fra 27 til 71 år. I de fleste sakene var offer og gjerningsperson omtrent jevngamle. Med dette menes at de hadde aldersforskjell på opptil ti år. De fleste jevnaldrende parene var i 30- og 40-årene. I 5 av sakene var det større aldersforskjell mellom partene. I disse sakene var aldersforskjellen mellom offer og gjerningsperson fra elleve til 28 år.

Gjerningsperson og offer hadde i samtlige saker enten felles barn, særkullsbarn eller begge deler. I 14 saker var barna mindreårige og hjemmeboende. I 4 saker var barna voksne da drapet skjedde, mens i én sak hadde gjerningspersonen mindreårige barn som bodde i utlandet.

Opplysningene om arbeidsforhold og utdanning var mangelfulle og/eller usikre i mange saker, spesielt med hensyn til offeret. Straffesaksdokumentene ga likevel grunnlag for å fastslå at 6 gjerningspersoner og 9 ofre var i arbeid på drapstidspunktet. Blant dem som var uten arbeid, var det noen arbeidssøkende, noen trygdede, noen pensjonister og noen som deltok på introduksjonsprogram. Det var også noen som ikke hadde arbeidstillatelse som følge av manglende oppholdstillatelse i Norge. Andelen gjerningspersoner og ofre som var i arbeid på hel- eller deltid var langt lavere i de gjennomgåtte sakene enn det som er tilfellet for befolkningen ellers. Ifølge SSB var 67,7 prosent av befolkningen i yrkesaktiv alder sysselsatt i 2017.10 I sakene utvalget gjennomgikk var det også få gjerningspersoner og ofre som hadde høyere utdanning.

I 15 av de gjennomgåtte sakene var offeret og gjerningspersonen gift eller samboende på drapstidspunktet. I 4 saker var gjerningspersonen og offeret tidligere gift eller samboende. Blant sakene hvor paret var gift eller samboende, var det 5 par som befant seg i en brudd- eller separasjonsfase, for eksempel ved at det var sendt inn separasjonssøknad, eller ved at det var avtalt at partene skulle flytte fra hverandre innen kort tid. Blant sakene hvor paret var gift eller samboende, og ikke befant seg i en bruddsituasjon, hadde offer, gjerningsperson eller begge, uttrykt et ønske om samlivsbrudd i 7 saker. I 16 av 19 saker var det med andre ord gjennomført, planlagt eller snakket om, samlivsbrudd før partnerdrapet.

I alt hadde 9 ofre og 11 gjerningspersoner norsk statsborgerskap på drapstidspunktet.11 Dette innebærer at halvparten av ofrene (10 av 19), og nesten halvparten av gjerningspersonene (8 av 19), hadde utenlandsk statsborgerskap. I tillegg hadde 4 av de 11 gjerningspersonene med norsk statsborgerskap tidligere hatt et utenlandsk statsborgerskap.

Blant de 8 gjerningspersonene og 10 ofrene med utenlandsk statsborgerskap, hadde 5 gjerningspersoner og 8 ofre permanent oppholdstillatelse i Norge. Én gjerningsperson og ett offer hadde midlertidig oppholdstillatelse på drapstidspunktet.

Det var 2 gjerningspersoner og ett offer som på drapstidspunktet hadde fått avklart negativ oppholdsstatus, enten ved endelig avslag på asylsøknad eller ved utvisning.

Totalt 9 gjerningspersoner og 4 ofre, fordelt på 9 saker, hadde bakgrunn som asylsøkere. Noen av disse gjerningspersonene og ofrene hadde utenlandsk statsborgerskap på tidspunktet for drapet, mens andre hadde norsk statsborgerskap.

Basert på straffesaksdokumentene, har utvalget vurdert at 8 gjerningspersoner og 7 ofre hadde behov for tolk før drapet. Utvalget har vurdert at det blant disse trolig var 2 gjerningspersoner og 6 ofre som hadde svært begrenset kunnskap om det norske hjelpeapparatet.12

I 4 saker var det opplysninger om at offeret eller gjerningspersonen var dømt for lovbrudd i Norge før partnerdrapet. I 8 saker ble gjerningspersonen dømt for voldslovbrudd mot offeret og/eller andre personer i forbindelse med drapssaken, se punkt 10.5.

10.4 Vold i nære relasjoner og annen vold

Utvalget fant opplysninger om vold i nære relasjoner i samtlige saker. Opplysningene fremgikk blant annet av avhør av gjerningspersonen og vitner, tidligere anmeldelser og av pasientjournaler. Det var store variasjoner mellom sakene med hensyn til hva volden besto i og hvor alvorlig den var.

I 17 saker var det opplysninger om fysisk partnervold før drapet. I flere av disse sakene var volden av alvorlig karakter (for eksempel kvelertak eller vold med bruk av våpen). Det var opplysninger om psykisk partnervold før drapet i 17 saker (for eksempel trusler eller kontrollerende atferd). I 9 saker var det opplysninger om drapstrusler. Volden kunne i flere saker, etter utvalgets vurdering, karakteriseres som langvarig fysisk og psykisk mishandling.

Det var gjerningspersonen som utøvde vold mot offeret i de fleste sakene, men i noen saker var det offeret som utøvde vold mot gjerningspersonen. Det var også noen eksempler på at begge parter utøvde ulike former for vold mot hverandre.13 Det var i de fleste sakene menn som utøvde den mest alvorlige volden.

Ofrene og/eller gjerningspersonene hadde hjemmeboende mindreårige barn i 14 saker, se punkt 10.3. I disse sakene levde barna med vold, se også punkt 7.5.1. I 11 av disse sakene var det opplysninger om at barna også ble direkte utsatt for vold – enten fra gjerningsperson, offer eller begge. I noen av sakene ble barna utsatt for langvarig fysisk og psykisk vold. Flere av barna ble også brukt aktivt i partnervolden, for eksempel ved at voldsutøveren formidlet drapstrusler til partneren via barnet. I 2 saker, hvor barna var voksne på drapstidspunktet, var det også opplysninger om at barna hadde levd med vold før de flyttet hjemmefra.

Partnervold var et tema i kontakten med hjelpeapparatet i de fleste sakene. Dette innebærer at hjelpeapparatet registrerte eller mistenkte partnervold. Med registrert mener utvalget at hjelpeapparatet hadde kunnskap om partnervold, og at denne kunnskapen var dokumentert, for eksempel i en politianmeldelse, legejournal, rapport fra barneverntjenesten eller i et annet saksdokument. Med mistanke mener utvalget at ansatte i hjelpeapparatet syntes å ha trodd at det kunne være vold i parforholdet, for eksempel ved at de stilte direkte spørsmål om vold til offer eller gjerningsperson, men fikk benektende svar.

Utvalget fant at én eller flere instanser hadde registrert partnervold før drapet i 11 saker, og at én eller flere instanser mistenkte vold i 2 saker. Utvalget fant også at vold mot barn var et tema i kontakten med hjelpeapparatet i 2 saker. Dette betyr at familievold var et tema i kontakten med hjelpeapparatet i totalt 15 av de 19 gjennomgåtte sakene.

Straffesaksdokumentene viste at en betydelig andel av både gjerningspersoner og ofre også hadde andre erfaringer med vold enn partnervold i det aktuelle parforholdet. Utvalget fant opplysninger om at gjerningspersonen hadde utøvd vold mot andre personer i 8 saker, og at gjerningspersonen var blitt utsatt for vold i 8 saker. Utvalget fant også at offeret var blitt utsatt for vold fra andre personer i 4 saker.

10.5 Karakteristika ved drapene

I 18 av de 19 gjennomgåtte sakene var det kun gjerningspersonens daværende eller tidligere partner som ble drept. I én sak ble også offerets mindreårige barn drept. Det var ingen drap-selvdrapsaker i utvalgets materiale. I 3 saker forsøkte gjerningspersonen imidlertid å ta sitt eget liv, eller skadet seg selv med vilje, i forbindelse med drapshandlingen. Det ble, ifølge den nasjonale drapsoversikten, registrert ett partnerdrap med påfølgende suicid i perioden 2014–2017. De siste ti årene (2010–2019) ble det registrert 5 slike drap.14

Partnerdrapene ble begått i parets felles hjem i 12 saker. I de øvrige sakene ble drapet enten begått i offerets hjem, et annet privat sted eller på et offentlig sted. I halvparten av sakene ble drapet begått med kniv. I de øvrige sakene ble drapet enten begått ved kvelning, ved slag, spark og dytting, forgiftning eller med skytevåpen.

I 11 saker var det barn til stede da drapet ble begått. Med dette menes at ett eller flere barn befant seg i boligen, eller på annen måte i nærheten av åstedet. Flere av disse hørte hva som skjedde, for eksempel fra et annet rom i boligen. I 6 av sakene var barn øyenvitne til drapet. Flere av disse barna forsøkte fysisk å stanse gjerningspersonen.

Domstolen uttalte seg om motiv i noen av de gjennomgåtte sakene. I disse sakene ble motivet oftest angitt som krangel om økonomi, samlivsbrudd, rusproblemer eller sjalusi. Dette er i tråd med utvalgets inntrykk. Utvalgets inntrykk er at også de øvrige sakene var preget av en vedvarende og eskalerende konflikt mellom partene. Drapene skjedde ofte i forbindelse med en krangel om sjalusi, samlivsbrudd og økonomi, og i noen saker skjedde drapet tilsynelatende som en reaksjon på at offeret uttrykte ønske om samlivsbrudd. I mange saker syntes konflikten over tid, og til slutt, å ha blitt en katalysator for drapshandlingen. I noen saker ble konflikten tilsynelatende forsterket ved at den ene parten klarte seg bra, mens den andre ble hengende etter – for eksempel med hensyn til språkkunnskap, karriere og sosiale relasjoner, se punkt 11.5. Noen saker etterlot et inntrykk av at gjerningspersonens motiv var antakelser om at offeret var utro. Enkelte saker skilte seg ut, for eksempel ved at gjerningspersonens motiv syntes å ha vært frykt for selv å bli drept av offeret.

Gjerningspersonen var ruspåvirket på drapstidspunktet i 7 saker. Det var oftest alkohol, dernest lovlige medikamenter eller blandings-/kombinasjonsrus (medikamenter, narkotika og/eller alkohol). Offeret var ruspåvirket på drapstidspunktet i 5 av disse sakene. I de fleste sakene hvor gjerningsperson og/eller offeret var ruspåvirket på drapstidspunktet, var det også opplysninger om rusproblemer før drapet, se punkt 10.6.

I de 18 sakene hvor partnerdrapet ble rettskraftig avgjort, ble gjerningspersonen domfelt for drap etter straffeloven 1902 § 233 eller straffeloven 2005 § 275. Én gjerningsperson ble domfelt for drap av både partneren og partnerens barn. I én sak ble gjerningspersonen dømt for både drap og voldtekt av offeret, og i 6 saker ble gjerningspersonen dømt for både drap og mishandling i nære relasjoner og annen vold mot offer og/eller barn. I gjennomsnitt ble gjerningspersonene dømt til fengsel i 15 år. I 2 saker ble gjerningspersonen dømt til tvungent psykisk helsevern som følge av strafferettslig utilregnelighet på drapstidspunktet.15

10.6 Kliniske forhold

Utvalget registrerte følgende kliniske forhold knyttet til ofrene og gjerningspersonene i saksgjennomgangen: rusproblematikk, psykisk helse, fysisk helse og tidligere selvmordsatferd. Straffesaksdokumenter inneholder ikke uttømmende dokumentasjon om slike forhold, og utvalgets funn har derfor ikke dannet et helt presist bilde av partenes situasjon.

Utvalget fant at 9 gjerningspersoner og 5 ofre hadde, eller hadde hatt, rusproblemer. I noen saker var det tale om kortvarige perioder med omfattende alkoholbruk, mens i andre saker var det tale om langvarig misbruk av alkohol eller andre rusmidler. Rusproblemene syntes oftest å ha vært knyttet til bruk av alkohol og misbruk av vanedannende, reseptbelagte medikamenter (A- og B-preparater), eventuelt i kombinasjon. Det var få opplysninger om bruk av illegale rusmidler. Det var ett offer med en diagnostisert ruslidelse, og som hadde fått rusbehandling.

Når det gjaldt psykisk helse, fant utvalget opplysninger om at 3 gjerningspersoner hadde én eller flere psykiske lidelser på drapstidspunktet. For én av disse ble diagnose først satt etter drapet. Utvalget fant videre opplysninger om at ett offer hadde én eller flere psykiske lidelser på drapstidspunktet. Utvalget fant også at gjerningsperson og/eller offer tidligere hadde hatt en diagnostisert psykisk lidelse i 2 saker.

Utvalgets saksgjennomgang viste videre at 6 gjerningspersoner og 6 ofre hadde symptomer på psykiske helseplager før drapet, eller hadde hatt kontakt med helsetjenesten angående psykiske helseplager. Det var som regel forskjellige symptomer på depresjon, for eksempel ensomhet, lav selvfølelse, nedstemthet, søvnproblemer eller fortvilelse. Andre symptomer som gikk igjen var stress, angst, sinneproblemer og aggressivitet, vrangforestillinger, manglende empati, mareritt eller en opplevelse av generell psykisk ubalanse.

Utvalget fant at gjerningspersonen hadde utvist en form for selvmordsatferd før drapet i halvparten av sakene. Selvmordsatferden kom oftest til uttrykk ved uttalte selvmordstanker, men i 3 saker var det registrert selvmordsforsøk. Det var vanskelig å vurdere om selvmordsatferden i sakene var reell, eller om det var en form for psykisk vold mot partneren.16 Utvalget fant også at 6 ofre hadde utvist en form for selvmordsatferd før drapet. Blant disse hadde 3 ofre forsøkt å ta livet sitt.

Når det gjelder somatisk helse, fant utvalget at offer og/eller gjerningsperson hadde somatiske helseplager i mange av sakene. Det var stor variasjon med hensyn til hvor omfattende og alvorlige plagene var. I 2 saker hadde gjerningspersonen og/eller offeret svært alvorlige somatiske plager før drapet, herunder sykdom som krevde omfattende behandling, og skader som medførte funksjonsnedsettelse og et omfattende pleiebehov. I de fleste sakene var plagene av mer moderat karakter, for eksempel ryggproblemer og smerteproblematikk. I 9 saker var det opplysninger om at gjerningsperson og/eller offer hadde flere, diffuse plager. Utvalgets inntrykk var at en stor andel av gjerningspersonene og ofrene syntes å ha hatt mange, om enn mindre alvorlige, fysiske helseplager.

11 Partnervold og andre faktorer som bidro til å forhøye risikoen for partnerdrap

11.1 Innledning

De gjennomgåtte sakene var preget av variasjon. Parforholdene var forskjellige, partenes bakgrunn og familieforhold var forskjellige, relasjonene deres til andre mennesker varierte og partene hadde ulike livsutfordringer. Utvalget har på bakgrunn av saksgjennomgangen laget en inndeling av fire områder som kjennetegnet konteksten for drapene. Samspillet og kombinasjonene sier ikke noe om årsakssammenheng (kausalitet) mellom disse områdene.

For det første var alle parforholdene preget av partnervold. For det andre befant ofte offer og gjerningsperson seg i en marginalisert livssituasjon med flere levekårsutfordringer. Partnervold og opphopning av levekårsutfordringer var de tydeligste trekkene ved de gjennomgåtte sakene. Dette samsvarer med forskning på partnerdrap og annen kriminalitet.17 For det tredje var kjønn en faktor som karakteriserte drapene, i og med at 15 av 19 ofre var kvinner og 15 av 19 gjerningspersoner var menn. For det fjerde var parforholdene ofte preget av maktubalanse og avhengighetsmekanismer.

11.2 Partnervold

Forskning på norske partnerdrapssaker begått mellom 1990 og 2012 viste at det ble registrert partnervold før drapet i 71 prosent av sakene, se punkt 4.4.2. Utvalgets saksgjennomgang viste at det forekom partnervold før drapet i alle de 19 sakene. Partnervolden forekom i ulik alvorlighetsgrad og omfang. I noen saker utsatte gjerningspersonen offeret for et svært alvorlig fysisk og psykisk voldsregime i mange år før drapet. I andre saker bestod volden hovedsakelig av psykisk vold i form av kontroll og økonomisk vold. I atter andre saker var det opplysninger om at begge parter utøvde vold mot hverandre, se også punkt 10.4.

Partnervold er den best dokumenterte risikofaktoren for partnerdrap, og partnervold har en høyere forekomst blant gjerningspersoner og ofre i partnerdrapssaker enn i befolkningen ellers, se punkt 4.4.2.1. Andre faktorer vil først og fremst bidra til forhøyet risiko for partnerdrap i samspill med partnervold. Et eksempel kan illustrere poenget: Samlivsbrudd kan bidra til forhøyet risiko for partnerdrap, se punkt 4.4.8. I 2019 ble det registrert 9 609 skilsmisser og 10 422 separasjoner i Norge.18 Samme år ble det begått fire partnerdrap. Dette viser at samlivsbrudd ikke forteller noe om risiko for partnerdrap i seg selv. Hvis det utøves vold i parforholdet før bruddet, vil imidlertid bruddsituasjonen kunne bidra til en mer sårbar og farlig situasjon. Samlivsbrudd gjør seg på denne måten først og fremst gjeldende som faktor som kan bidra til forhøyet risiko i samspill med partnervold. Dersom paret i tillegg har andre livsutfordringer, vil dette samlet kunne indikere en ytterligere forhøyet risiko, se punkt 11.3.

Partnervold er den faktoren som i størst grad bidrar til forhøyet risiko for partnerdrap, samtidig som risikoen for partnerdrap i befolkningen generelt er svært lav. Det er viktig å understreke at tilstedeværelsen av partnervold, eller andre faktorer som bidrar til forhøyet risiko for partnerdrap, ikke kan predikere et partnerdrap. Det er forskjell mellom prediksjon og risikovurdering. Formålet med risikoanalyser og risikovurderinger er ikke å forutsi (predikere) partnerdrap. Formålet er snarere å gjøre strukturerte vurderinger av i hvilke situasjoner, og for hvilke personer, risikoen for partnerdrap er forhøyet. Vurderingen skal igjen danne grunnlag for å iverksette risikoreduserende tiltak.

11.3 Levekårsutfordringer

Norsk og internasjonal partnerdrapsforskning har vist at mennesker som befinner seg i marginaliserte livssituasjoner har høyest risiko for å bli utsatt for, eller for å begå, partnerdrap, se kapittel 4. Saksgjennomgangen viste også at alle ofrene og gjerningspersonene hadde én eller flere levekårsutfordringer. Både forskning og utvalgets saksgjennomgang har vist at det er i saker hvor partnervold sammenfaller med én eller flere levekårsutfordringer, som rus, kronisk sykdom eller kriminalitet, at risikoen for partnerdrap er høyest. Tilstedeværelsen av flere levekårsutfordringer øker kompleksiteten i saken, og stiller som regel hjelpeapparatet overfor store utfordringer. Saksgjennomgangen viste at tilstedeværelsen av flere problemer i en familie over lenger tid bidro til at hjelpeapparatet ofte ble mer passivt, til tross for at flere levekårsutfordringer øker risikoen for alvorlig vold og drap. Utvalget går nærmere inn på utfordringer med å forebygge komplekse saker i punkt 11.6.

11.4 Kjønn

Norsk forskning på partnerdrap begått mellom 1990 og 2012 viste at offeret var en kvinne i 89 prosent av sakene, se punkt 4.2.1.2. Sakene utvalget gjennomgikk viste også en klar kjønnsdimensjon. Offeret var en kvinne i 15 av de 19 sakene, se punkt 10.3. Andelen kvinnelige gjerningspersoner var noe høyere i utvalgets saksuttrekk enn det som gjelder for partnerdrap i Norge generelt.

Partnerdrap er den eneste typen drap som rammer kvinner oftere enn menn.19 For kvinner er det høyere sannsynlighet for å bli drept av nåværende eller tidligere partner enn av noen andre. I lys av hvor liten andel av alle kvinner som blir drept av en partner, gir ikke denne kjønnsubalansen i seg selv grunnlag for en slutning om at kjønn kan bidra til å forutsi partnerdrap. Det er, etter utvalgets syn, likevel viktig at det i arbeidet med forebygging av partnerdrap ses hen til kjønnsdimensjonen.

11.5 Maktubalanse og avhengighetsmekanismer

11.5.1 Innledning

Flere av de gjennomgåtte sakene etterlot et inntrykk av at det utspilte seg en skjevhet i maktforholdet mellom offeret og gjerningspersonen før drapet. Maktubalanse, eller asymmetri, i parforholdet er ikke i forskning identifisert som en risikofaktor for partnerdrap. I likhet med andre faktorer som kan bidra til forhøyet risiko for partnervold og partnerdrap, vil heller ikke ulike former for usunn avhengighet mellom partene i seg selv kunne predikere et partnerdrap. Dersom paret i tillegg lever med partnervold og andre levekårsutfordringer vil imidlertid en markant maktubalanse, eller en rask endring i denne balansen, være en faktor som kan bidra til forhøyet risiko. Det er, etter utvalgets syn, derfor grunn til å være oppmerksom på faktorer som kan skape en maktubalanse i parforhold.

11.5.2 Former for maktubalanse og avhengighet

I noen saker var maktforskyvningen tilsynelatende uplanlagt og oppsto som følge av store og relativt plutselige endringer i parets livssituasjon. I andre tilfeller syntes det å ha vært en skapt maktubalanse, ønsket av den ene parten. Saksgjennomgangen viste flere former for avhengighet mellom partene.

I noen saker var maktubalansen og avhengigheten tilsynelatende knyttet til integrering. I disse tilfellene hadde offeret lært norsk og fått et sosialt nettverk, mens gjerningspersonen hadde begrenset språkkunnskap og sosialt liv. Det syntes som om ofrene i disse sakene nådde større grad av selvstendighet og uavhengighet etter ankomst til Norge, mens gjerningspersonen tapte sin posisjon i familien og status i samfunnet. Denne utviklingen gikk raskt, og kontrasten kan ha blitt opplevd som svært stor. Familiens allerede krevende livssituasjon ble tilsynelatende også forsterket av traumer fra migrasjon og opplevelser i hjemlandet, stor forsørgerbyrde og andre levekårsutfordringer. Sakene viste at skjevheten i forholdet skapte stor frustrasjon hos både ofrene og gjerningspersonene.

I andre saker var maktubalansen og avhengigheten knyttet til økonomi. I disse tilfellene var offeret økonomisk avhengig av gjerningspersonen. Utvalget så eksempler hvor offeret tilsynelatende ble boende sammen med gjerningspersonen til tross for at parforholdet var over, hovedsakelig som følge av økonomisk avhengighet.

I atter andre saker var maktubalansen og avhengigheten knyttet til oppholdstillatelse. I disse tilfellene var den ene avhengig av den andre for å oppnå permanent oppholdstillatelse i Norge. Dette er en sårbar situasjon å være i. Den som venter på å oppnå permanent oppholdstillatelse vil også kunne oppleve ventetiden som belastende som følge av uvisshet om fremtiden. I noen saker ble skjevheten tilsynelatende forsterket ved at den ene fungerte som tolk for den andre.

11.6 Utfordringer med å forebygge komplekse saker

11.6.1 Innledning

Saker om vold i nære relasjoner er ofte komplekse og sammensatte. Dette har sammenheng med at de involverte ofte befinner seg i en marginalisert livssituasjon, se punkt 11.3. Slike saker kan oppleves som krevende å jobbe med, og dette utfordrer forebyggingsarbeidet. Mennesker i marginaliserte livssituasjoner kan også oppleve det krevende å kontakte hjelpeapparatet. Både fra politisk hold og i hjelpeapparatet arbeides det ut fra en intensjon om at det skal være lav terskel for å be om bistand mot vold i nære relasjoner. Både norsk partnerdrapsforskning og utvalgets saksgjennomgang har imidlertid vist at ofrene og gjerningspersonene hadde svært høy terskel for å be om hjelp. Dette bidrar, på generelt grunnlag, til at risikoen for partnervold og partnerdrap ofte vurderes for lavt ved første kontakt med hjelpeapparatet. De som tar imot informasjonen kan tro at terskelen for å be om hjelp er lavere enn den faktisk er for mennesker som lever med sammensatte livsutfordringer.20 Det er grunn til å stille spørsmål ved om politi og annet hjelpeapparat som er beregnet på hele befolkningen, er egnet for personer som befinner seg i en marginalisert livssituasjon. På bakgrunn av saksgjennomgangen, vil utvalget i de neste punktene trekke frem noen utfordringer med å forebygge komplekse saker.

11.6.2 Vegring for å motta hjelp

Mennesker i marginaliserte livssituasjoner har ofte sammensatte problemer, men de får ikke nødvendigvis oppfølging av alle problemene. Dersom det også er partnervold i samlivet, er det ikke gitt at det er volden som er den viktigste motivasjonen for å be om støtte fra hjelpeapparatet. Den primære drivkraften kan være praktiske utfordringer som økonomi, bolig og tilgang til medikamenter, ikke det å unngå vold. Det kan også være, som noen av de gjennomgåtte sakene viste, at par vegrer seg for å slippe hjelpeapparatet inn fordi de prøver å skjule sine levekårsutfordringer, for eksempel familievold, rusproblemer eller ulovlig opphold. Vold, rus og uavklart oppholdsstatus førte på denne måten til mer isolasjon i flere saker. Dette gjorde det igjen enda vanskeligere for hjelpeapparatet å iverksette forebyggende tiltak.

11.6.3 «Usynlige» levekårsproblemer

Saksgjennomgangen viste at livssituasjonen kunne være marginal selv om den enkelte fremsto relativt ressurssterk og velfungerende i møte med hjelpeapparatet. Par som hadde «vent seg til» et liv med vold og alkoholmisbruk kunne være vanskeligere å oppdage fordi de hadde lært seg å leve med, og å skjule, utfordringene sine. Par og familier kunne i slike tilfeller også ha blitt drevne i å opprettholde en ytre fasade som ikke ga inntrykk av marginalisering.

11.6.4 «Uverdige ofre» og utypiske gjerningspersoner

«Uverdige ofre» er et kriminologisk begrep som beskriver kriminalitetsutsatte som ikke møter samfunnets forventninger til det å være et offer, og dermed overses eller ikke tas på alvor av hjelpeapparatet. Det verserer enkelte oppfatninger i samfunnet om hvordan voldsutsatte ser ut eller opptrer. Når voldsutsatte ikke fremstår i tråd med disse forventningene, kan dette bidra til at hjelpeapparatet ikke oppfatter risikoen i saken og dermed heller ikke griper inn med forebyggende tiltak. I saksgjennomgangen så utvalget at voldsutsatte som opptrådde aggressivt, eller som selv også utøvde vold, tilsynelatende kunne oppfattes som «uverdige ofre» og i mindre grad i risiko for å bli utsatt for alvorlig partnervold eller partnerdrap. Tilsvarende kunne voldsutøvere som ikke oppfylte hjelpeapparatets forventninger til overgriperrollen, undervurderes eller feilvurderes. For eksempel kunne hjelpeapparatet feilaktig anta at en voldsutøver som tilsynelatende samarbeidet og forholdt seg til partnerens eller politiets oppfordring om å flytte ut av felles bolig, ikke lenger hadde farlige volds- og aggresjonsproblemer.

11.6.5 Utvanning av risikoen

Saksgjennomgangen viste en tendens til at opphopning av levekårsutfordringer bidro til at politi og annet hjelpeapparat ikke oppfattet risikoen i saken. I noen tilfeller syntes dette å ha hatt sammenheng med at hjelpeapparatet var preget av forforståelser av livssituasjoner, eller forforståelser av hva partnervoldssaker er. En slik forforståelse kan ha vært at partnervold alltid er ensidig, og at det alltid er mannen i forholdet som er voldsutøver. I tilfeller hvor begge parter i forholdet utøvde vold, eller hvor det var kvinnen som utøvde vold, kan det ha bidratt til en oppfatning i hjelpeapparatet av at situasjonen var mindre farlig eller alvorlig enn den var. Det at begge parter utøver vold mot hverandre, er imidlertid i seg selv en faktor som kan bidra til forhøyet risiko for alvorlig vold og partnerdrap. Mangel på kunnskap om sammenhengen mellom rus og vold så i enkelte saker også ut til å ha bidratt til en oppfatning av at partnervolden måtte aksepteres, og at den totale marginaliserte livssituasjonen overskygget voldselementet.21 I andre tilfeller syntes utvanningen av risikoen å ha hatt sammenheng med en tretthet og utmattelse i hjelpeapparatet. Opphopning av levekårsutfordringer kan føre til at et menneske har mye kontakt med store deler av hjelpeapparatet i mange år. Det var én sak hvor dette fremstod særlig tydelig, og det syntes som om den langvarige og omfattende kontakten med gjerningspersonen i saken bidro til at hjelpeapparatet, etter gjentagende krisesituasjoner, sluttet å ta tegn på risiko på alvor.

11.6.6 Oppsummering

Utvalget har, som nevnt i punkt 11.1, på bakgrunn av saksgjennomgangen laget en inndeling av fire områder som gikk igjen på tvers av sakene, og som i kombinasjon bidro til å øke risiko for partnerdrap. Utvalget understreker at samspillet og kombinasjonene ikke sier noe om årsakssammenheng (kausalitet). Disse faktorene var partnervold, sammensatte levekårsutfordringer, kjønn og maktubalanse og avhengighet i parforholdet. Funnene samsvarer med nasjonal og internasjonal forskning på partnerdrap. På bakgrunn av både forskning og saksgjennomgangen, mener utvalget at det er svært viktig at det foretas systematiske og strukturerte risikovurderinger som identifiserer og registrerer a) partnervold, i interaksjon med b) sosiodemografiske opplysninger, c) kliniske faktorer, d) kontekst, e) kontakt med helsetjenesten, politi og andre instanser i hjelpeapparatet, og f) informasjon fra privatpersoner. Dersom slike analyser foretas, vil samfunnet ha reelle muligheter til å identifisere personer og situasjoner med høy risiko for partnerdrap, og for å iverksette tiltak for å redusere denne risikoen.22

12 Hjelpeapparatets håndtering av partnerdrapssakene

12.1 Innledning

I dette kapittelet vil utvalget presentere funn fra de 19 partnerdrapssakene om politi og annet hjelpeapparat sin håndtering av sakene før drapet. Utvalget har valgt å fremstille dette med utgangspunkt i instansene som ofrene og gjerningspersonene var i kontakt med. I tillegg til deskriptive beskrivelser av kontakten med hjelpeapparatet og instansenes håndtering av sakene, har utvalget løftet frem en del utfordringer ved hjelpeapparatets håndtering. Disse utfordringene må ses i sammenheng med de fem gjennomgående utfordringene som presenteres i kapittel 14.

For å kunne oppfylle mandatet og «avdekke om, i hvilken grad og eventuelt på hvilken måte det har forekommet svikt i det offentlige tjenesteapparats håndtering i forkant av disse sakene», har utvalget registrert all kontakt som offeret og gjerningspersonen hadde med hjelpeapparatet før drapet, uavhengig av temaet for kontakten. Det har vært viktig å fange opp alle opplysninger om kontakt med hjelpeapparatet som hver for seg, eller til sammen, kunne gitt grunnlag for å avdekke vold i nære relasjoner, eller for å gjennomføre risikovurdering og/eller risikohåndtering.

Utvalget fant relevante opplysninger om hjelpeapparatets håndtering i en rekke dokumenter i straffesaksdokumentene, blant annet i dommer, journalnotater fra helsetjenesten, krisesentre og familievernet og i barnevernsdokumenter. I politidokumentene var det også mange relevante opplysninger, for eksempel i politirapporter, i avhør av gjerningspersonen og i vitneavhør. I tillegg ga både de foreløpige og fullstendige rettspsykiatriske erklæringene ofte innblikk i gjerningspersonens tidligere sykehistorie.23 Politiet hadde gjennomgående innhentet mest dokumentasjon om gjerningspersonens kontakt med hjelpeapparatet.

Utvalget har bare registrert den kontakten som fremkom av opplysninger i straffesaksdokumentene. Politiet innhenter ikke, i forbindelse med en drapsetterforskning, rutinemessig opplysninger fra alle instanser som det kan tenkes at offer og/eller gjerningsperson har vært i kontakt med, se også punkt 10.2 om straffesaksdokumenter. Denne fremstillingen gir derfor ikke nødvendigvis et fullstendig bilde av all den kontakten som offeret og gjerningspersonen hadde med hjelpeapparatet før drapet, eller av hjelpeapparatets håndtering av sakene. Alle mennesker har for eksempel kontakt med helse- og omsorgstjenesten i løpet av livet, i alle fall med primærhelsetjenesten.24 Alle barnefamilier har også en del kontakt med helsestasjon, barnehage, skole og skolehelsetjeneste. Utvalget har lagt til grunn at det trolig var mer kontakt med hjelpeapparatet enn det som fremgikk av straffesaksdokumentene, se også punkt 9.5 om utvalgets vurdering av metoden.

12.2 Kort oversikt over kontakten med hjelpeapparatet

Offer og/eller gjerningsperson hadde kontakt med én eller flere instanser før drapet i alle sakene, se også punkt 9.3.1 om kriterier for utvalgets saksuttrekk. I 18 saker var det kontakt med to instanser eller flere. I én sak var offeret og gjerningspersonen til sammen i kontakt med 10 forskjellige instanser før drapet.

Det var oftest opplysninger om kontakt med politiet, fastlege og andre deler av helse- og omsorgstjenesten. I mange saker var det opplysninger om kontakt med barneverntjenesten, skole, barnehage og familievernet. I noen saker var det opplysninger om kontakt mellom offer og krisesenter. I enkelte saker var det opplysninger om at gjerningspersonen og/eller offeret deltok på introduksjonsprogram ved voksenopplæring på tidspunktet for drapet. I enkelte saker var det også opplysninger om kontakt med NAV og sosialtjenesten, asylmottak, flyktningetjenesten og advokat.

Kontakten med hjelpeapparatet var relevant i alle sakene. I 15 saker var vold i familien et tema i kontakten (13 om partnervold og 2 om vold mot barn), se også punkt 10.4. I de resterende sakene handlet kontakten om andre levekårsutfordringer som kan ha dannet grunnlag for bekymring for partnervold eller partnerdrap, se kapittel 11.

12.3 Politi og rettsvesen

12.3.1 Om kontakten

Det var opplysninger om kontakt med politiet i alle de gjennomgåtte sakene. Kontakten varierte betydelig fra sak til sak – både i relevans og i omfang.

I 15 saker var kontakten med politiet relevant for forebygging av partnerdrap, og vold var et tema i alle disse sakene.25 I 10 saker var temaet partnervold, i 2 saker var temaet vold mot felles barn, og i 3 saker var temaet vold mot andre personer.

Gjerningsperson og/eller offer hadde direkte kontakt med politiet i omtrent alle sakene. I én sak var kontakten mellom politiet og barneverntjenesten. Kontakten i denne saken var likevel relevant fordi politiet på den måten fikk kunnskap om bekymring for at et par utsatte barna sine for fysisk vold.

Kontakten med politiet ble som oftest opprettet som følge av at offeret, gjerningspersonen eller deres barn, tok kontakt med politiet. Dette var tilfellet i 10 saker.26 I 2 saker ble politiet koblet inn i saken ved at en annen offentlig instans varslet om bekymring. I 3 saker var det andre privatpersoner som kontaktet politiet. I 6 saker kom politiet i kontakt med en av partene på grunn av annen kriminalitet, for eksempel ved at gjerningspersonen ble anmeldt for vold mot andre personer enn offeret. I noen av sakene hadde partene flere kontaktpunkter med politiet.

Kontakten med politiet var mest omfattende i de sakene hvor partnervold ble anmeldt før drapet. Dette var tilfellet i 6 saker.27 I de fleste tilfellene var det offeret som anmeldte gjerningspersonen, men det var også eksempler på det motsatte, se punkt 12.3.3.1. Politiet iverksatte beskyttelsestiltak i 4 av de 6 sakene hvor partnervolden ble anmeldt. I noen saker ble vold anmeldt to eller flere ganger. I disse sakene var det kontakt med politiet i flere år før drapet. I én av disse sakene var både gjerningspersonen og offeret registrert i straffesaksregisteret, både som siktet, mistenkt og fornærmet i ulike straffesaker. I en annen sak var gjerningspersonen anmeldt flere ganger for vold mot andre personer enn offeret.

Partnervold var også et tema i 3 saker hvor vold ikke ble anmeldt. Partene hadde kontakt med politiet én eller to ganger før drapet i disse 3 sakene. I én sak rykket politiet ut til parets adresse etter at deres voksne barn varslet politiet om vold, men saken ble oppgjort på stedet og kontakten med politiet ble avsluttet. I én av de tre sakene fant kontakten sted noen få dager før drapet, mens i de to andre sakene var kontakten avsluttet måneder eller år før drapet.

Det var også kontakt med politiet om andre forhold enn vold. Enkelte hadde kontakt med politiet om problemer i parforholdet. Én gjerningsperson ønsket for eksempel politiets hjelp med offerets antatte utroskap. Kontakten var begrenset i disse sakene.

Det var ikke alltid en sammenheng mellom omfanget av kontakten med politiet og sakens alvorlighetsgrad før drapet. Utvalget så eksempler på langvarig og omfattende mishandling i saker hvor det var lite kontakt med politiet.

Det varierte hvor lenge kontakten med politiet varte, og eventuelt hvor lang tid før drapet kontakten ble avsluttet. I 4 saker var det kontakt med politiet relativt kort tid – måneder eller dager – før drapet. I én av disse sakene hadde offeret en avtale om å møte på politistasjonen noen dager etter drapet. I 2 saker ble den ene parten anmeldt for partnervold flere år før drapet. Disse sakene ble henlagt lang tid før partnerdrapet.

12.3.2 Særlig om sakene hvor det ikke var relevant kontakt med politiet

I 4 saker var kontakten med politiet ikke relevant for forebygging av partnerdrap. Straffesaksdokumentene viste at det forekom partnervold også i disse sakene, men kontakten med politiet handlet om andre forhold. I én sak ringte for eksempel offeret til politiet for å melde om nabostøy. I de 3 andre sakene var det tilsynelatende tale om kontakt med Politiets Utlendingsenhet (PU) om utlendingssaker.

12.3.3 Om politiets håndtering av sakene

12.3.3.1 Registrert partnervold

Politiet registrerte partnervold i 7 saker. I tillegg var det opplysninger om at politiet mistenkte partnervold i 3 saker, se også punkt 10.4.

I 6 av de 7 sakene hvor politiet registrerte partnervold før drapet, var partnervolden anmeldt. I den siste saken ble politiet tilkalt til parets adresse i forbindelse med en voldshendelse. Politiet gjorde opp saken på stedet og opprettet ikke sak. Politiet la tilsynelatende stor vekt på at den voldsutsatte ikke ønsket å anmelde forholdet, og på at det ikke fantes tidligere liknende tilfeller i straffesaksregisteret.

I 3 av de 6 anmeldte sakene var partnervolden under etterforskning da drapet skjedde. I den ene saken startet politiet først etterforskning etter at offeret hadde anmeldt gjerningspersonen to ganger.28 I de 3 øvrige sakene ble anmeldelsen henlagt før drapet. I 2 av disse sakene syntes det som om politiet la stor vekt på at anmelderen ønsket å trekke anmeldelsen da de henla saken. Den tredje av de henlagte sakene ble henlagt på grunn av kapasitetshensyn. Saken ble gjenopptatt etter drapet etter ordre fra statsadvokaten.

Det ble ikke tatt ut tiltale for partnervold før drapet i noen av sakene. I 4 saker ble det tatt ut tiltale for partnervold etter drapet.

12.3.3.2 Risikovurdering – SARA

Utvalget fant ingen opplysninger om at politiet gjennomførte en strukturert risikovurdering ved hjelp av verktøyet SARA i noen av sakene. Politiet ble i 2013 pålagt å bruke strukturerte voldsrisikovurderinger i alle anmeldte partnervoldssaker som er registrert som mishandling i nære relasjoner etter straffeloven § 282, se punkt 7.2.3.1. I 3 av sakene ble anmeldelsen om partnervold registrert som mishandling i nære relasjoner. Disse anmeldelsene ble levert etter 2013, og politiet var dermed pålagt å bruke SARA i disse sakene. De 3 øvrige anmeldelsene om vold ble registrert etter andre straffebestemmelser om vold, se også punkt 3.2.2. Én av disse ble først registrert som mishandling, men ifølge et senere datert dokument, ble den nedkodet til en mildere bestemmelse (legemsfornærmelse, jf. straffeloven 1902 § 228). Kodingen av saken kan ha hatt betydning for om politiet gjennomførte en risikovurdering.

12.3.3.3 Beskyttelsestiltak

Politiet iverksatte ett eller flere beskyttelsestiltak i 4 av de 19 sakene. Dette var besøksforbud og/eller mobil voldsalarm. Beskyttelsestiltak ble bare iverksatt i saker hvor det forelå anmeldelse.

Besøksforbud ble iverksatt i 4 saker. Besøksforbudet ble ilagt overfor gjerningspersonen i 3 saker, og overfor offeret i én sak. I den sistnevnte saken tilsa opplysninger i straffesaksdokumentene at både gjerningspersonen og offeret utøvde vold mot hverandre. I én sak ble besøksforbud ilagt overfor gjerningspersonen, men forbudet ble senere opphevet av tingretten. I én sak var besøksforbud blitt begjært, men ikke iverksatt før drapet skjedde. Det var ingen opplysninger om at voldsutøverene brøt besøksforbudet. I én sak var det likevel opplysninger om at offeret – den besøksforbudet var ment å beskytte – brøt forbudet ved å kontakte gjerningspersonen. Dette besøksforbudet ble ikke forlenget.

Politiet ga den voldsutsatte voldsalarm i 2 saker, men ingen av voldsalarmene var i bruk da drapet skjedde. I ytterligere én sak ble voldsalarm begjært før drapet, men begjæringen og anmeldelsen ble trukket da gjerningspersonen og offeret flyttet sammen igjen.

I 3 saker hadde politiet registrert partnervold før drapet uten at det ble iverksatt beskyttelsestiltak. I 2 av disse sakene bodde den voldsutsatte sammen med voldsutøveren.

Det var ingen eksempler på at voldsutøver ble idømt kontaktforbud med eller uten elektronisk kontroll før drapet.

12.3.3.4 Særlig om skytevåpen

I 2 saker var det opplysninger om at gjerningspersonen hadde tillatelse til å eie skytevåpen (våpenkort) på drapstidspunktet. Politiet hadde tilgang til opplysninger om dette gjennom våpenregisteret.29 Det var imidlertid ingen opplysninger som tilsa at politiet undersøkte våpenregisteret etter at de fikk mistanke eller kunnskap om partnervold.

12.3.3.5 Særlig om utviste personer

I 3 saker fikk offer og/eller gjerningsperson tilsynelatende avklart negativ oppholdsstatus før drapet, se punkt 10.3. I 2 av disse sakene varslet familiemedlemmer politiet om at vedkommende oppholdt seg ulovlig i Norge. I én av disse sakene henviste politiet familiemedlemmet til Utlendingsdirektoratet (UDI), men dette førte ikke til videre kontakt med politiet.

12.3.4 Informasjonsutveksling

12.3.4.1 Kontakt med og henvisninger til andre instanser

Politiet utvekslet informasjon med andre instanser i få saker. I én sak brakte politiet offeret og barna til krisesenter etter en voldsepisode i hjemmet. I samme sak deltok politiet også på et tverretatlig møte som ble arrangert av krisesenteret, se også punkt 12.4.3. I en annen sak kontaktet politiet krisesenteret for å undersøke om den voldsutsatte kunne benytte seg av krisesentertilbudet. Politiet spurte blant annet om anmeldelse var et vilkår. Krisesenteret informerte om at vilkåret var utsatthet for vold, ikke anmeldelse. Politiet oppfordret deretter offeret til å kontakte krisesenteret selv, men opprettet ikke sak, se også punkt 12.5.3. I en tredje sak sørget politiet for at det ble opprettet kontakt mellom en voldsutsatt og en bistandsadvokat.

Det var flere eksempler på at politiet henviste de aktuelle personene til selv å ta kontakt med andre instanser i hjelpeapparatet. I 2 saker ble den voldsutsatte henvist til krisesenter. Andre ble henvist til barneverntjenesten, Kontoret for fri rettshjelp og NAV. I disse sakene ble det ikke gjort noe fra politiets side for å sikre at kontakt med den aktuelle instansen ble opprettet.

12.3.4.2 Kontakt med barneverntjenesten

I 10 av de 15 sakene hvor det var relevant kontakt med politiet, var det mindreårige og hjemmeboende barn i familien. Politiet sendte bekymringsmelding til barneverntjenesten i 2 saker. I ytterligere én sak ble barneverntjenesten koblet inn i saken omtrent samtidig som politiet, men det var uklart om det hadde sammenheng med at politiet varslet barnevernet. Politiet ble konsultert av barneverntjenesten i en fjerde sak.

I 6 saker varslet ikke politiet barneverntjenesten. I én av disse sakene fremgikk det at politiet hadde kunnskap om partnervold. Det syntes som at politiet unnlot å varsle barnevernet fordi både politiet og den voldsutsatte fryktet at voldsutøver da ville bortføre barna til hjemlandet. I en annen sak hadde politiet kunnskap om at offeret og gjerningspersonen hadde problemer i parforholdet, og at gjerningspersonen hadde alkoholproblemer. Politiets utlendingsseksjon hadde også opplysninger om at offerets barn ikke ville være hjemme alene med gjerningspersonen, og om at offeret hadde vært på krisesenter. Offerets benektende svar på spørsmål om gjerningspersonen utsatte offeret eller barnet for vold førte tilsynelatende til at politiet likevel ikke vurderte å kontakte barneverntjenesten. I de resterende 4 sakene lå kontakten med politiet mange år tilbake i tid, og var av svært begrenset omfang.

12.3.5 Utfordringer

12.3.5.1 Hovedinntrykk

Politiet har en svært viktig rolle i arbeidet med å forebygge partnerdrap, og det var relevant kontakt mellom politiet og gjerningspersonen og/eller offeret i mange av de gjennomgåtte sakene.

Utvalget så enkelte eksempler på at politiet håndterte saken på en måte som var egnet til å forebygge ytterligere vold og drap. Dette gjaldt spesielt i én sak. Politiet startet etterforskning, deltok i samarbeidsmøter med andre instanser og ila voldsutøver besøksforbud i eget hjem. Saken stoppet likevel opp da den voldsutsatte trakk anmeldelsen og paret flyttet sammen igjen. I en annen sak henviste politiet den voldsutsatte til krisesenter, vurderte bruk av SARA og utstyrte voldsutsatte med mobil voldsalarm. Enkelte saker etterlot et inntrykk av at politiet ikke kunne gjort noe annerledes for å forebygge partnerdrapet. I disse sakene lå ansvaret tilsynelatende i større grad hos andre instanser. I én sak ble for eksempel gjerningspersonen flere år før drapet anmeldt for vold mot tidligere samboer i en annen del av landet. Politiet hadde ingen kontakt med gjerningspersonen etter at han etablerte seg med offeret i en ny kommune. Andre instanser hadde derimot omfattende kontakt med paret, uten å varsle politiet.

Utvalgets hovedinntrykk er likevel at det var flere saker hvor politiet ikke benyttet forebyggingspotensialet, og at det ble gjort for lite i både etterforsknings- og forebyggingsporet, se punkt 7.2.2. Utfordringene ved politiets håndtering i de gjennomgåtte sakene handler først og fremst om manglende avdekking av risiko for vold og partnerdrap og manglende oppfølging av voldssaker. Det var også en utfordring i seg selv at det var stor variasjon med hensyn til hvordan politiet håndterte sakene – til tross for at politiets arbeid i stor grad er regulert av regler, instrukser og skriftlige rutiner.

12.3.5.2 Manglende avdekking, kartlegging og risikovurdering

Avdekking og kartlegging

Utvalget så utfordringer med både avdekking og kartlegging av vold.

Når det gjelder avdekking, så utvalget blant annet utfordringer ved politiets kommunikasjon med enkeltpersoner, særlig når det gjaldt bruk av kvalifisert tolk. I én sak unnlot politiet å bruke tolk i møte med et offer som kom til politistasjonen for å anmelde gjerningspersonen for vold. Ved en annen anledning brukte politiet offerets barn som tolk.30 Saken etterlot et inntrykk av at manglende bruk av kvalifisert tolk bidro til at politiet ikke fanget opp alvoret i situasjonen, og til at offeret ikke anmeldte saken. I en annen sak unnlot politiet å bruke kvalifisert tolk i møte med gjerningspersonen, og opplysninger i saken tydet på at gjerningspersonen ikke forstod innholdet i samtalen. Det er, etter utvalgets syn, svært problematisk at politiet ikke brukte kvalifisert tolk i samtaler hvor det var behov for det. Det er særlig problematisk at politiet brukte familiemedlemmer som tolk. Se mer om manglende bruk av kvalifisert tolk i punkt 14.3.3.

Når det gjelder kartlegging, så utvalget flere eksempler på at det ikke ble gjennomført avhør med offeret eller gjerningspersonen til tross for at politiet hadde kunnskap om vold. Det var også flere eksempler på at politiet ikke gjennomførte avhør av barn. Én sak ble for eksempel henlagt som følge av manglende kapasitet, uten at det var gjennomført avhør av mistenkte eller fornærmede, og uten at det var gjennomført tilrettelagte avhør av barna som hadde vært vitne til voldshendelsen. Utvalget så også eksempler på at politiet ikke innhentet informasjon fra andre instanser som var i kontakt med partene.

Utvalget så videre at politiet unnlot å gjøre undersøkelser som kunne bidratt til å kartlegge risikobildet. Politiet undersøkte for eksempel ikke strafferegisteret for å avdekke eventuelle tidligere straffbare forhold i alle sakene. Politiet undersøkte heller ikke våpenregisteret i de 2 sakene hvor gjerningspersonen hadde tillatelse til å eie skytevåpen. I begge sakene kunne politiets kunnskap om våpentilgang, sett i sammenheng med andre faktorer som kunne bidra til forhøyet risiko, gitt et klart insentiv til å følge opp saken. Dette gjaldt spesielt den ene saken, hvor gjerningspersonen hadde rusproblemer og økonomiske problemer, i tillegg til å være i en bruddsituasjon med offeret.

Risikovurdering

Utvalget så videre utfordringer ved politiets vurdering av risikoen i sakene – både at politiet ikke gjennomførte risikovurderinger, og at risikoen tilsynelatende ble vurdert for lavt.

Det var for det første ingen opplysninger om at politiet hadde gjennomført SARA-vurdering i de sakene hvor politiet var pålagt å gjøre dette, se punkt 7.2.3.1. Det var heller ingen opplysninger om at politiet hadde gjennomført usystematiske risikovurderinger. I én sak hadde for eksempel politiet i over 20 år registrert mye informasjon i saken. Det ble blant annet registrert flere alvorlige voldshendelser i flere nære relasjoner. En SARA-vurdering ville, etter utvalgets syn, gitt treff på nesten samtlige risikofaktorer. Det syntes som om mange år med manglende systematisering av mye informasjon og manglende vurderinger av risiko, bidro til at politiet aldri fikk god nok oversikt over trusselbildet. Utvalget mener det er en stor utfordring at politiet tilsynelatende ikke gjennomførte risikovurderinger i noen av sakene. Det er viktig å gjøre risikovurdering i alle partnervoldsaker, også i saker hvor volden fremstår som en enkelthendelse, hvor voldsutøver er en kvinne, hvor begge parter utøver vold eller hvor volden av andre grunner fremstår som mindre alvorlig. Slike vurderinger vil kunne sette politiet i stand til å iverksette treffende beskyttelsestiltak.

Politiet vurderte for det andre risikoen for lavt i flere saker. I én sak var dette særlig fremtredende. I denne saken anmeldte offeret gjerningspersonen for trusler og partnervold to ganger kort tid før drapet. Saken ble først registrert som en sak om mishandling i nære relasjoner, men ble senere nedkodet til mindre alvorlig vold, se punkt 12.3.3.2. Opplysninger i saken tilsa imidlertid at offeret ble utsatt for både gjentakende fysisk vold og betydelig psykisk vold, og at saken derfor var omfattet av straffeloven § 282 om mishandling i nære relasjoner. Det ble ikke gjennomført noen strukturert risikovurdering, og saken ble etterhvert oversendt til Konfliktrådet. Dette til tross for at den ikke oppfylte vilkårene for konfliktrådsbehandling. Gjerningspersonen var ikke avhørt, og gjeldende retningslinjer i politidistriktet tilsa at alle saker om vold i nære relasjoner skulle oversendes statsadvokaten. Håndteringen av saken viste med tydelighet at politiet ikke oppfattet risikoen i saken.

I en annen sak fremgikk det at politiet var kjent med at parets barn hadde vært vitne til en voldshendelse, og at barnet fysisk måtte stanse voldsutøver. Det var klare indikasjoner på alvorlig vold. Politiet vurderte likevel saken som en «mindre voldssak» og opprettet ikke straffesak.

I enkelte saker syntes det som om politiet undervurderte risikoen som følge av at voldsutøveren var en kvinne og den voldsutsatte var en mann. I én sak anmeldte for eksempel mannen kvinnen for alvorlig vold flere ganger før drapet. Kvinnen ble ilagt besøksforbud, men dette var ikke lenger gjeldende da drapet skjedde. Det ble ikke iverksatt andre beskyttelsestiltak i saken. Saken etterlot et inntrykk av at politiet vurderte volden som mindre alvorlig fordi voldsutøveren var en kvinne. I en annen sak anmeldte kvinnen mannen for vold før drapet. I realiteten var det imidlertid kvinnen som i størst grad utøvde vold mot mannen. Politiet fanget ikke opp dette, og saken etterlot et inntrykk av at dette hadde sammenheng med forventninger til kjønnsroller.

Noen saker etterlot et inntrykk av at risikoen ble undervurdert som følge av at politiet ikke tok partene på tilstrekkelig alvor. Disse sakene var svært forskjellige. I noen saker var personen som kontaktet politiet i en marginalisert livssituasjon. Disse sakene etterlot et inntrykk av at levekårsutfordringene bidro til at politiet anså volden som mindre alvorlig, se også punkt 11.3 og 11.6.5. I andre saker fremstod personene både ressurssterke og viljesterke. I én sak var for eksempel den voldsutsatte i samtale med politiet bestemt på at hun ønsket å flytte fra gjerningspersonen, og at hun ønsket volden anmeldt og etterforsket. Politiet iverksatte ingen beskyttelsestiltak i saken, og henviste henne ikke til krisesenter. Saken ble i stedet henlagt, se også punkt 12.3.5.3. Voldsutsattes fremtoning bidro tilsynelatende til at politiet undervurderte risikoen i saken. I en annen sak anmeldte offeret gjerningspersonen for vold flere ganger før drapet. Det var også andre voldsutsatte som anmeldte gjerningspersonen for vold. Alle sakene ble henlagt. I denne saken var det gjerningspersonens atferd som bidro til at politiet undervurderte risikoen. Gjerningspersonen var, ifølge opplysningene i saken, svært manipulerende. Den manipulerende atferden besto blant annet i å undergrave de fornærmedes troverdighet overfor politiet. Dette syntes å ha bidratt til at politiet oppfattet at de voldsutsatte overdrev alvoret i situasjonen. De voldsutsatte ble, etter utvalgets syn, ikke tatt på tilstrekkelig alvor i saken. Dette ledet igjen til at risikoen for vold ble undervurdert, og til at saken ikke ble tilstrekkelig håndtert.

Saksgjennomgangen viste også at politiets kartlegging og vurdering av risiko henger nært sammen. I sakene hvor politiet ikke gjorde nok for å kartlegge forholdene i saken, ble også risikoen for ytterligere partnervold vurdert for lavt. Dette var for eksempel tilfellet i en sak hvor politiet ikke brukte kvalifisert tolk i samtale med offeret. I samme sak fastslo politiet at saken dreide seg om «krangling mellom mann og kone». Politiet ga uttrykk for at både offerets venn og krisesenteret overdrev alvoret i situasjonen.

12.3.5.3 Manglende håndtering

Anmeldelse og etterforskning

Utvalget så eksempler på saker hvor politiet ikke opprettet sak til tross for at det, etter utvalgets syn, var grunnlag for å gjøre det. I én sak ble for eksempel politiet tilkalt til parets adresse i forbindelse med en voldshendelse. Politiet oppfordret den voldsutsatte til å anmelde dersom volden var «noe som hadde pågått over tid». Da offeret ikke ønsket å anmelde, og politiet ikke fant liknende hendelser i straffesaksregisteret, ble det ikke opprettet sak. Det er svært problematisk at politiet anga en terskel for anmeldelse. Politiet har plikt til å etterforske når det er rimelig grunn til å undersøke om det foreligger straffbart forhold som er underlagt offentlig påtale, se punkt 7.2.2. Politiet ga offeret kontaktinformasjon til krisesenteret, og dette er i utgangspunktet et eksempel på god oppfølging. Det korresponderte imidlertid dårlig med hvordan politiet ellers håndterte situasjonen. Saken etterlot et inntrykk av at politiet verken forsto alvoret i situasjonen eller reagerte adekvat på det de observerte. Riksadvokaten har uttalt at det ikke er akseptabelt at politiet gjør opp familievoldssaker på stedet, og at slike hendelser ikke skal regnes som «husbråk», se punkt 7.2.2.

I en annen sak kontaktet barneverntjenesten politiet etter at et søskenpar hadde fortalt at foreldrene utsatte dem for vold. Barneverntjenesten konsulterte politiet om saken, og spurte blant annet om saken burde anmeldes. Politiet ga, ifølge dokumentene, uttrykk for at det uansett ikke ville komme noe mer ut av saken enn et avhør med de involverte. De ble enige om ikke å anmelde saken. Saken etterlot et inntrykk av at politiet utviste en passiv holdning til en potensielt alvorlig situasjon.

I en tredje sak tok det svært lang tid før politiet opprettet sak. Politiet forklarte offeret gjentatte ganger at politiet ikke hadde kapasitet til å ta imot anmeldelsen, og det tok et halvt år før vedkommende fikk anmeldt saken.

Beskyttelsestiltak

Det ble, etter utvalgets syn, i for liten grad iverksatt beskyttelsestiltak i sakene. Politiet iverksatte beskyttelsestiltak i bare 4 av 7 saker med registrert partnervold. I 3 av disse sakene ble det bare ilagt besøksforbud. I den siste saken ble det ilagt besøksforbud og utdelt mobil voldsalarm. I én sak brøt den voldsutsatte selv besøksforbudet. Det var ingen opplysninger om at politiet vurderte andre forebyggende tiltak.

Alle voldssaker krever individuelle vurderinger, og det er ikke gitt at iverksettelse av flest mulig beskyttelsestiltak er det som vil avverge drap. Utvalget mener likevel at flere saker etterlot et inntrykk av at politiet utviste en uforholdsmessig tilbakeholdenhet med å iverksette tilgjengelige tiltak.

Henleggelser

Det var flere av de opprettede straffesakene som, etter utvalgets syn, ikke burde vært henlagt. I én sak ble en straffesak om vold i nære relasjoner henlagt som følge av manglende kapasitet. På tidspunktet for henleggelsen var det ikke gjennomført avhør av noen av partene, heller ikke av offerets barn. Dette til tross for at offeret hadde fortalt politiet at hun også tidligere var utsatt for alvorlig partnervold. Henleggelsen utgjorde blant annet et brudd på bindende retningslinjer i Riksadvokatens rundskriv fra 2008. Det følger av rundskrivet at ressursmangel ikke gir grunnlag for å henlegge familievoldssaker. Det fremgår videre at saker om familievold som regel ikke skal henlegges før alle naturlige etterforskingsskritt er forsøkt,31 se også punkt 7.2.2. Opplysninger i saken indikerte at politiet rettet fokus mot trusler fra offerets tidligere partner, og at dette ledet oppmerksomheten bort fra den trusselen gjerningspersonen utgjorde.

Utvalget så videre eksempler på at politiet henla saker om partnervold på grunnlag av lite grundig etterforskning. I én sak ble gjerningspersonen gjentatte ganger, over mange år, anmeldt for vold i flere nære relasjoner. Alle anmeldelsene ble henlagt. Det syntes som om politiet la for stor vekt på at gjerningspersonen tilbakeviste påstandene om vold.

I andre saker henla politiet saken så fort den voldsutsatte trakk anmeldelsen om vold. Dette til tross for at saker om vold i nære relasjoner er underlagt offentlig påtale, se punkt 7.2.2. I 2 saker ble gjerningspersonen anmeldt da paret var i en bruddfase. Kvinnen trakk anmeldelsen da paret senere flyttet sammen igjen. I begge sakene var mannen ilagt besøksforbud i eget hjem. Det kan, på generelt grunnlag, være utfordrende å iretteføre en sak dersom fornærmede trekker anmeldelsen og politiet mangler andre bevis. Dette vil kunne lede til at saken henlegges. At det er mer eller mindre sannsynlig at en sak vil kunne føre til tiltale, er imidlertid ikke et vilkår for å iverksette forebyggende tiltak, se punkt 7.2.2. Det syntes likevel som om politiet i flere saker unnlot å iverksette beskyttelsestiltak fordi saken ikke ble etterforsket. Utvalget mener at politiet i disse sakene burde etterforsket med hensikt om å avdekke vold og å iverksette beskyttelsestiltak – uavhengig av om straffesaken kunne lede til en fellende dom.

Manglende informasjonsutveksling

Utvalget så utfordringer ved politiets varsling av barneverntjenesten. I én sak vurderte utvalget det slik at politiet brøt opplysningsplikten. Politiet burde varslet barneverntjenesten i ytterligere 2 saker, i alle fall i medhold av opplysningsrett, se punkt 8.6.3. Utvalget så også et eksempel på mangelfull informasjonsutveksling innad i politiet. Det førte tilsynelatende til at risikoen for vold og drap ikke ble fanget opp.

Manglende dokumentasjon og profesjonalitet

Utvalget så flere eksempler på mangelfull dokumentasjon i politidokumentene. I flere saker skrev for eksempel politiet egenrapporter om voldshendelser mellom offeret og gjerningspersonen i forbindelse med drapsetterforskningen, svært lenge etter den aktuelle hendelsen skjedde. I én av egenrapportene fremgikk det at politiet ikke husket noe fra oppdraget. Dette var et oppdrag hvor politiet rykket ut til parets hjem etter en voldshendelse.

Mangelfull dokumentasjon er problematisk av flere grunner. Dokumentasjon kan virke både skjerpende og forpliktende for politiet. Med forpliktende menes at det kan få politiet til å tenke nøye over situasjonen som skal dokumenteres – hva som skjedde og hva som ble sagt. Dette er spesielt viktig i partnervoldssaker ettersom den voldsutsatte ofte underdriver det vedkommene er utsatt for. Med forpliktende menes at det i en rapport vil fremgå tydelig hva som eventuelt ikke er gjort i saken. Dette kan gi et insentiv til å følge opp saken med etterforskingsskritt eller iverksettelse av forebyggende tiltak. Dokumentasjon kan også være viktig for den videre oppfølgingen av den voldsutsatte, og for den voldsutsatte selv i forbindelse med en eventuell straffesak.

Utvalget så flere eksempler på at politiet opptrådte uprofesjonelt. I én sak kontaktet for eksempel gjerningspersonen politiet for å etterlyse offeret. Politiet delte da informasjon om politiets kontakt med offeret. Dette gjorde gjerningspersonen oppmerksom på at politiet var involvert i saken. Dette er svært alvorlig. Det er for det første et brudd på taushetsplikten, jf. politiregisterloven § 23. Det er for det andre trolig en tjenestefeil, jf. straffeloven § 171. Det kunne for det tredje økt risikoen for mer alvorlig vold og satt den voldsutsatte i en farlig situasjon ved at voldsutøver ble provosert over at partneren var i kontakt med politiet.

Utvalget registrerte også eksempler på at politiet uttalte seg uskjønnsomt om voldshendelser. Politiet omtalte for eksempel partnervold som «husbråk» og «slåssing» i egenrapporter. I én sak fremgikk det at politiet frarådet ileggelse av besøksforbud fordi «da blir det bare verre». I en annen sak uttalte politiet at ektefeller «jo har lov å krangle litt». Dette var i en sak hvor politiet hadde opplysninger om at gjerningspersonen utøvde psykisk vold mot offeret og at offeret hadde kontakt med krisesenter. Slik utvalget ser det, kan slike formuleringer bidra til å undervurdere hvor farlig en situasjon er, og dermed forhindre at andre instanser i politi og annet hjelpeapparat forstår det fulle risikobildet.

12.4 Helse- og omsorgstjenesten

12.4.1 Om kontakten

12.4.1.1 Dokumentasjon

Straffesaksdokumentene inneholdt dokumentasjon fra helsetjenesten i 17 av de 19 gjennomgåtte sakene. Det var dokumentasjon om offer i 11 saker,32 og dokumentasjon om gjerningsperson i 15 saker. Dokumentasjonen bestod oftest av pasientjournal fra fastlege. Det var i mange saker også innhentet dokumentasjon fra legevakt, sykehus, ambulansetjeneste, psykisk helsevern og helsestasjon. I 4 saker var det innhentet pasientjournaler om barn i familien.

Politiet hadde gjennomgående innhentet mest dokumentasjon om gjerningspersonene i forbindelse med etterforskningen. Gjerningspersonenes kontakt med helse- og omsorgstjenesten var dermed bedre belyst i straffesaksdokumentene enn det som var tilfellet for ofrene. Dette hadde også sammenheng med at de rettspsykiatriske erklæringene inneholdt mye relevant informasjon, og at gjerningspersonene ofte delte relevante opplysninger i avhør.

12.4.1.2 Hvilke instanser var det kontakt med?

Offer og/eller gjerningsperson hadde, ifølge straffesaksdokumentene, kontakt med én eller flere instanser i helse- og omsorgstjenesten før drapet i alle de gjennomgåtte sakene.

Det var kontakt med fastlege i 18 saker. Totalt var det 11 ofre og 15 gjerningspersoner som hadde kontakt med fastlege før drapet. Videre var det registrert kontakt med legevakten i 7 saker, med sykehus i 7 saker, med ambulansetjenesten i 4 saker og med akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK)33 i én sak. I 4 saker var gjerningsperson og/eller offer i kontakt med helsestasjon, og i én sak var gjerningsperson og/eller offer i kontakt med fysioterapeut. I en sak var det kontakt med hjemmesykepleien og i én sak var det kontakt med flyktninghelsetjenesten. I ytterligere én sak bodde offeret i en kommunal omsorgsbolig og ble fulgt opp av helsepersonell der.

I 6 saker var det opplysninger om at offer og/eller gjerningsperson hadde kontakt med psykisk helsevern. I én av disse sakene hadde offeret fått rusbehandling på distriktspsykiatrisk senter (DPS), og i 2 saker hadde offeret og gjerningspersonen kontakt med en psykiatrisk sykepleier.

Utvalget fant ingen opplysninger om at gjerningspersonen eller offeret hadde vært i kontakt med et behandlingstilbud for voldsutøvere utenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten, se punkt 7.3.4.2.

12.4.1.3 Hva handlet kontakten om?

Kontakten med helse- og omsorgstjenesten handlet først og fremst om gjerningspersonenes og ofrenes somatiske og psykiske helseplager. Se punkt 10.6 for en oversikt over kliniske forhold i sakene. Blant disse var det noen saker hvor partnervold var et tema i kontakten. En del hadde også kontakt med helsetjenesten på grunn av barns behov for helsehjelp.

Det var store variasjoner mellom sakene – både med hensyn til hva kontakten handlet om, og om kontakten var relevant for forebygging av partnerdrap. I én sak ble for eksempel offeret brakt til sykehus med kritiske skader som følge av partnervold. Kontakten med helsetjenesten var da utvilsomt svært relevant for å belyse hjelpeapparatets håndtering av saken. I en annen sak var gjerningspersonen hos fastlegen én gang for å undersøke en albue. I denne saken var ikke kontakten med helsetjenesten særlig relevant for forebygging. Kontakt om psykiske helseproblemer eller rusproblematikk var på sin side ofte relevant, også når partnervold aldri ble et tema. Slike utfordringer er faktorer som kan bidra til forhøyet risiko for partnervold og partnerdrap, se punkt 4.4.6 og 4.4.7.

Offeret og/eller gjerningspersonen hadde kontakt med helsetjenesten på grunn av somatiske helseplager i alle sakene. I 6 av sakene var det opplysninger om at helseplagene skyldtes partnervold.34 Det var flere voldsutsatte som ved én eller flere hendelser ble brakt til, eller selv oppsøkte, legevakt, fastlege eller sykehus, som følge av fysiske voldsskader. Mesteparten av kontakten med helsetjenesten gjaldt imidlertid andre somatiske helseplager hos offeret eller gjerningspersonen. Dette var plager som ikke kunne knyttes direkte til partnervold, for eksempel kronisk smerteproblematikk, hjertesymptomer eller andre mer diffuse plager. I 2 saker handlet kontakten om omfattende somatiske helseplager, henholdsvis alvorlig sykdom og alvorlig funksjonsnedsettelse.

I 13 saker var psykiske helseplager et tema i kontakten med helsetjenesten. Med psykiske plager menes her både diagnostisert psykiske lidelser og symptomer på psykiske lidelser. I 2 saker handlet kontakten om diagnostiserte psykiske lidelser. I én av disse var det tale om alvorlige psykiske lidelser, og som medførte at gjerningspersonen ble erklært utilregnelig og dømt til tvungent psykisk helsevern etter drapet. I ytterligere 2 saker var det opplysninger om at offeret og/eller gjerningspersonen tidligere hadde hatt kontakt med helsetjenesten om alvorlige, diagnostiserte psykiske lidelser. I én sak gjaldt kontakten et selvmordsforsøk, og i 5 saker gjaldt kontakten tilsynelatende moderate eller mindre alvorlige psykiske plager. Utvalget understreker at det i flere saker var kontakt med helsetjenesten om psykiske helseplager uten at det var kontakt med psykisk helsevern.

I sakene hvor paret hadde kontakt med helsetjenesten om barn, handlet kontakten først og fremst om alminnelige somatiske plager. I en del tilfeller bestod kontakten av oppfølging på helsestasjon.

Partnervold var et tema i kontakten med helsetjenesten i 7 saker. I disse sakene var det opplysninger om at helsepersonell enten kjente til partnervold (5 saker)35 eller mistenkte at pasienten var utsatt for partnervold (2 saker).36 Se nærmere om avdekking av vold i punkt 12.4.2.2.

I de 12 resterende sakene var det ingen opplysninger om at vold var et tema i kontakten med helsetjenesten. Blant disse var det likevel noen saker hvor kontakten handlet om fysiske voldsskader, og noen saker hvor pasienten ble utsatt for langvarig og omfattende mishandling av partner. Det var på denne bakgrunn ingen sammenheng mellom voldens karakter og omfang, og om vold var et tema i kontakten med helsetjenesten.

12.4.1.4 Omfang og varighet

Det var betydelige forskjeller mellom sakene når det gjelder det dokumenterte omfanget og varigheten av kontakten med helse- og omsorgstjenesten. I noen saker var det innhentet mye dokumentasjon fra helsetjenesten, mens det i andre saker var innhentet vesentlig mindre.

Kontakten med helsetjenesten ble som regel opprettet ved at offeret eller gjerningspersonen selv oppsøkte en instans i helsetjenesten som følge av behov for medisinsk hjelp. I noen saker ble personen brakt til sykehus eller legevakt av ambulansetjenesten eller av andre instanser. I de fleste sakene syntes det som at offeret og/eller gjerningspersonen hadde en eller annen form for kontakt med helsetjenesten helt frem til drapet.

Når det gjelder kontakten om somatiske helseplager, var kontakten i de fleste sakene nokså lite omfattende og av sporadisk karakter. I 2 saker var det imidlertid svært omfattende kontakt på grunn av behov for omfattende behandling og pleie. Det var også enkelte andre saker hvor det var både hyppig og langvarig kontakt med helsetjenesten. Dette gjaldt særlig saker hvor pasienten hadde kroniske og/eller diffuse helseplager.

Kontakten med helsetjenesten om psykiske helseplager var i flere saker også kortvarig og lite omfattende. Dette var for det første tilfellet i sakene hvor pasienten hadde kontakt med fastlege eller sykehus om psykiske plager, uten å bli henvist til psykisk helsevern. Det var for det andre tilfellet i en del saker hvor det var kontakt med psykisk helsevern, og de psykiske plagene syntes å ha vært moderate eller mindre alvorlige. I disse sakene gikk tilsynelatende offeret eller gjerningspersonen til psykolog eller psykiatrisk sykepleier i korte perioder. Kontakten om psykiske helseplager var mest omfattende i én sak hvor gjerningspersonen hadde alvorlige psykiske lidelser. I denne saken var det svært omfattende og langvarig kontakt med psykisk helsevern og andre instanser i helsetjenesten. Vedkommende var innlagt både frivillig og under tvang flere ganger, og brukte mye medikamenter. I 2 saker hvor kontakten handlet om tidligere alvorlige psykiske lidelser, syntes kontakten å ha vært omfattende, men kortvarig. I disse sakene hadde plagene medført medikamentell behandling om en innleggelse i psykisk helsevern.

I sakene hvor kontakten med helsetjenesten handlet om barns behov for helsehjelp, bestod kontakten som regel av alminnelig kontakt ved oppfølging på helsestasjon, eller sporadisk kontakt med fastlege i forbindelse med sykdom eller skade. I enkelte saker var det noe mer omfattende kontakt, for eksempel ved deltakelse på foreldreveiledningsprogram i regi av helsestasjonen, eller ved hyppige konsultasjoner hos fastlege eller helsestasjon.

Når det gjelder sakene hvor vold var et tema, etterlot disse et inntrykk at det ikke var noen tydelig sammenheng mellom helsepersonells mistanke eller kunnskap om vold, og omfanget og varigheten av kontakten. I én sak måtte for eksempel offeret legges inn på sykehuset med omfattende voldsskader som følge av partnervold. Sykehuset mistenkte at skadene skyldtes vold. Da pasienten selv benektet dette, ble hun utskrevet uten avtale om en oppfølgingstime eller liknende. I sakene hvor det var mer eller mindre omfattende kontakt og oppfølging fra helsetjenestens side, handlet dette som regel om somatiske eller psykiske helseplager som ikke ble sett i sammenheng med volden.

12.4.2 Om helsetjenestens håndtering av sakene

12.4.2.1 Innledning

Utvalget har særlig vurdert helsetjenestens arbeid med å avdekke partnervold og annen familievold. Utvalget har også vurdert helsetjenestens håndtering av rusproblemer og psykiske plager. Slike utfordringer er faktorer som kan bidra til forhøyet risiko for partnervold og partnerdrap. Helsetjenestens arbeid i slike saker er derfor viktig i arbeidet med forebygging. Utvalget har ikke vurdert helsetjenestens helsefaglige vurderinger genrelt. Dette falt, etter utvalgets syn, utenfor mandatet.

12.4.2.2 Avdekking av vold i nære relasjoner

Helsetjenesten hadde journalført, og dermed registrert, kunnskap om partnervold i 5 saker. I disse sakene fikk helsepersonell kunnskap om vold ved at pasienten selv fortalte om det (4 saker), eller fordi barneverntjenesten informerte helsetjenesten om det. I én av de 5 sakene fortalte også voldsutøveren om volden mot den voldsutsatte.

Helsepersonell journalførte i tillegg mistanke om partnervold i 2 saker. I begge sakene fremgikk det at helsepersonell spurte offeret én gang om hun ble utsatt for vold. Offeret benektet dette i begge tilfellene. I den ene saken fortalte offeret om relativt omfattende kontrollerende atferd fra gjerningspersonen, blant annet ved at han hindret henne i å delta på sosiale aktiviteter og å ha ordinær sosial kontakt med andre menn. Det så ikke ut til at dette ble fulgt opp, eller at det ble gjort nærmere undersøkelser fra helsepersonells side for å avdekke andre former for vold.

I de resterende 12 sakene var det ingen opplysninger som indikerte at vold var et tema i kontakten med helsetjenesten. I 3 av disse sakene hadde offeret en skade som ble forklart med at vedkommende hadde falt. I én av sakene tydet journalførte opplysninger på at ambulansepersonell tvilte på offerets forklaring, men at dette ikke ble tatt opp med pasienten. Fastlegen, som ble gjort kjent med ambulansepersonellets tvil, tok tilsynelatende heller ikke opp dette med pasienten. I den andre saken forklarte offeret en skade i hånden med et fall. Helsepersonell utfordret ikke offerets forklaring, og det var heller ingen opplysninger om at helsepersonell gjorde en selvstendig vurdering av om skaden var forenlig med forklaringen. Helsepersonell som kjente offeret privat sa i avhør etter drapet at de hadde reagert på at skaden ikke samsvarte med offerets forklaring, og at de mistenkte at offeret hadde blitt utsatt for vold. I den tredje saken oppga offeret et fall som årsak til helseplager ved flere konsultasjoner med fastlegen. Ved én anledning hadde hun en skade ved øyet. Ifølge vitneavhør etter drapet, var skadene forårsaket av partnervold. Fastlegen stilte ikke spørsmål om vold. I denne saken ble også gjerningspersonen nærmest rutinemessig brukt som tolk under konsultasjonene. Se nærmere om tolking i punkt 14.3.3.

I flere av de 12 sakene hvor vold ikke var et tema, hadde offeret eller gjerningspersonen hatt mange konsultasjoner i helsetjenesten på grunn av fysiske – og noen ganger diffuse – plager. I én av disse sakene mente fastlegen at gjerningspersonens fysiske plager ikke samsvarte med antatt diagnose. I en annen sak hadde offeret svært hyppig kontakt med fastlegen om ulike fysiske og psykiske plager. Det var ingen opplysninger om at helsepersonell stilte spørsmål om vold i disse sakene, eller om at de ellers vurderte om plagene kunne ha sammenheng med voldsutsatthet.

12.4.2.3 Særlig om rus og medikamentbruk

Flere gjerningspersoner og ofre hadde, eller hadde hatt, rusproblemer, se punkt 10.6. Rusproblemene var både knyttet til alkohol og til medikamenter utskrevet av lege, men var i relativt liten grad et tema i kontakten med helsetjenesten. I 4 saker var rusproblemer et tema, men det var bare opplysninger i 2 saker om at dette ledet til oppfølging fra helsetjenestens side.

Alkoholavhengighet var et tema i kontakten med helsetjenesten i 2 saker. I den ene saken hadde pasienten gjennomgått rusbehandling på DPS. I den andre saken var alkoholavhengighet et tema i pasientens kontakt med fastlegen, men det var ingen opplysninger om at dette ledet til behandling.

Medikamentmisbruk var også et tema i kontakten med helsetjenesten i 2 saker. I begge sakene hadde offeret og/eller gjerningspersonen god tilgang til medikamenter over tid. I den ene saken hadde offeret en betydelig fysisk funksjonsnedsettelse, og fikk utskrevet mye medikamenter. Både offeret og gjerningspersonen hadde en historikk med rusmisbruk. Offerets fastlege hadde problematisert medikamentbruken med vedkommende jevnlig over flere år, og gjentatte ganger nektet å gi ut nye resepter for A- og B-preparater. Det var imidlertid gjerningspersonen som i praksis hadde ansvar for offerets medisinering, og det kan ha bidratt til overforbruk. I den andre saken hadde pasienten en alvorlig psykisk lidelse og brukte mye medikamenter. Helsepersonell diskuterte omfanget av medikamentbruken med pasienten flere ganger. I samråd med vedkommende, ble dosene redusert og enkelte medisiner byttet ut.

I enkelte andre saker så utvalget at pasienten fikk utskrevet mye vanedannende, smertestillende medikamenter, tilsynelatende uten at dette var et tema i kontakten med helsetjenesten. I disse sakene syntes bruken av slike medikamenter å ha startet i forbindelse med en skade eller psykiske plager. Utskrivningene fortsatte i flere år etterpå, delvis også uten at pasienten møtte opp hos fastlegen.

I flere saker ble partnerdrapet begått mens gjerningspersonen var ruset på alkohol og medikamenter, se punkt 10.5.

12.4.2.4 Hva gjorde helsetjenesten i saker hvor de hadde mistanke eller kunnskap om vold?

Forskjellige instanser i helsetjenesten hadde mistanke eller kunnskap om partnervold før drapet i 7 saker. Utvalgets inntrykk er at helsetjenesten først og fremst tilbød alminnelig helsehjelp i disse sakene, og at de i mindre grad iverksatte målrettede voldsforebyggende tiltak eller varslet andre instanser.

Når det gjelder helsehjelpen, ble fysiske voldsskader for eksempel behandlet med sårstell eller røntgen. Slik helsehjelp er i seg selv ikke særlig relevant for forebygging av fremtidig vold og drap. Utvalgets inntrykk var for øvrig at pasientene fikk den somatiske helsehjelpen de trengte.

I noen saker var helsehjelpen rettet mot psykiske plager. I 2 saker ble den voldsutsatte henvist psykisk helsevern for oppfølging, men det ble ikke sørget for at kontakten ble opprettet. Helsepersonell hadde kunnskap om partnervold i begge sakene. I den ene saken oppsøkte også flere andre personer, i tillegg til offeret, helsetjenesten med voldsskader forårsaket av gjerningspersonen. De fortalte om en reell frykt for at gjerningspersonen ville utøve vold på nytt, men ble tilsynelatende bare henvist til psykisk helsevern eller tilbudt medisinering for psykiske plager. Det var ingen opplysninger om at helsetjenesten iverksatte voldsforebyggende tiltak eller varslet andre instanser.37

I en tredje sak kontaktet gjerningspersonen selv helsetjenesten for oppfølging i psykisk helsevern. I denne saken var gjerningspersonen alvorlig psykisk syk og ble stadig dårligere i dagene frem mot drapet. Vedkommende ble først avvist på grunn av manglende kapasitet. Da det senere var kapasitet til å tilby pasienten hjelp, ønsket ikke vedkommende lenger dette. Tvangsinnleggelse ble vurdert, men én instans i helsetjenesten mente det ikke var grunnlag for tvang, og en annen instans hadde ikke kompetanse til å vurdere det. Det ble i stedet avtalt et hjemmebesøk hos gjerningspersonen, men drapet skjedde før dette fant sted.

Når det gjelder målrettede voldsforebyggende tiltak, var det én sak som skilte seg ut i positiv retning. I denne saken ble det gitt oppfølging ved legevakten etter at den ene parten i forholdet fortalte om partnervold og frykt for livet sitt. Vedkommende fikk blant annet tilbud om kriserådgivning, oppfølgingssamtaler og hjelp til å kontakte politiet. Vedkommende fikk også informasjon om krisesentertilbudet og kontaktinformasjon til bistandsadvokater. Helsepersonell vurderte også sikkerhetssituasjonen til vedkommende. Straffesaksdokumentene viste at det var den mest dominerende parten i forholdet som fikk denne oppfølgingen hos legevakten, og det var denne personen som ble gjerningsperson i partnerdrapet.

Utvalget så i tillegg ett eksempel på at helsestasjonen tilbød den voldsutsatte og voldsutøveren å delta på et foreldreveiledningsprogram (ICDP),38 og ett eksempel på at helsetjenesten oppfordret den aktuelle familien til å kontakte familiesenteret i kommunen.39 Familien fikk veiledning der i en kort periode før drapet skjedde.

Det var ingen opplysninger om at helsetjenesten gjennomførte en strukturert vurdering av risikoen for fremtidig vold, for eksempel ved hjelp av risikovurderingsverktøyet Danger Assessment, se punkt 7.3.3.2.

Når det gjelder informasjonsutveksling, viste straffesaksdokumentene at helsepersonell varslet politiet om vold i 2 av de 7 sakene hvor de hadde mistanke eller kunnskap om vold. I den ene saken varslet AMK politiet da de mottok et anrop fra en mann som fortalte at ektefellen var skadet. I den andre saken varslet legevakten politiet etter at flere privatpersoner hadde meldt fra om alvorlig bekymring for gjerningspersonens psykiske helse og muligheten for at vedkommende ville utøve vold.

Blant de 5 sakene hvor helsetjenesten ikke varslet politiet, fremgikk det i 2 saker at helsepersonell visste at politiet allerede hadde kunnskap om volden. Varsling til politiet kan derfor ha blitt ansett unødvendig. I de 3 øvrige sakene hadde verken gjerningspersonen eller offeret kontakt med politiet angående partnervolden. I den ene saken mistenkte helsepersonell at offeret ble utsatt for vold, men fikk benektende svar da de spurte vedkommende om dette.

I de 2 siste sakene hadde helsepersonell kunnskap om partnervold. Det var ikke tilstrekkelige opplysninger i sakene for å vurdere hvorfor helsetjenesten ikke varslet politiet. Det var dermed ikke grunnlag for å vurdere om manglende varsling i disse sakene utgjorde et brudd på avvergeplikten i straffeloven § 196.

Straffesaksdokumentene viste videre at helsepersonell kontaktet barneverntjenesten i 3 saker. Det ble sendt bekymringsmelding i 2 av sakene. I den tredje saken hadde allerede barnet selv varslet barneverntjenesten, og helsepersonell tok kontakt med saksbehandler for å undersøke om det var gjort noe i saken.

Det var tilsynelatende ingen gjerningspersoner eller ofre som ble henvist til å ta kontakt med et spesialisert behandlingstilbud for vold i nære relasjoner, se punkt 7.3.4.

12.4.2.5 Særlig om håndtering av psykiske helseplager

I 13 saker var psykiske helseplager et tema i kontakten med helsetjenesten. I 3 av disse sakene handlet kontakten også om partnervold. Den voldsutsatte og/eller voldsutøveren fikk i disse 3 sakene tilbud om psykisk helsehjelp, se 12.4.2.4.

Blant de 13 sakene var det flere eksempler på at pasienten fikk psykisk helsehjelp, eller fikk tilbud om slik behandling. I 2 saker gikk for eksempel pasienten periodevis til psykolog eller en psykiatrisk sykepleier. I 3 saker fikk pasienten mer omfattende behandling, herunder frivillig innleggelse og medikamentbehandling. Psykiske helseplager var også et tema i møte med fastlege eller psykiatrisk sykepleier i 4 saker, men det var ingen opplysninger i journalnotatene om hvordan dette ble håndtert.

I de 4 siste sakene var det ingen opplysninger om at de psykiske helseplagene førte til behandling eller annen oppfølging. I én av disse sakene ba gjerningspersonen fastlegen sin om henvisning til psykolog, men fikk ikke dette. I en annen sak fortalte pasienten om symptomer på psykisk sykdom. Fastlegen hadde kjennskap til pasientens økonomiske problemer og alkoholavhengighet. Dokumentene ga inntrykk av at legen mente at plagene ville gå over så fort pasienten fikk orden på økonomien. Pasienten fikk utskrevet medisiner mot plagene og mange sykemeldinger, men ble ikke henvist til psykisk helsevern.

I en tredje sak meldte offeret bekymring for gjerningspersonens psykiske helse, og dette førte til at helsepersonell gjennomførte en samtale med gjerningspersonen. Det kom ikke noe ut av samtalen, og saken ble ikke fulgt opp.

I en fjerde sak forsøkte pasienten å begå selvdrap noen år før vedkommende begikk partnerdrap. Helsepersonell varslet barneverntjenesten, men pasienten ble ikke henvist til psykisk helsevern.

12.4.3 Informasjonsutveksling

12.4.3.1 Informasjonsutveksling mellom instanser i helsetjenesten

Utvalgets inntrykk var at informasjonsutveksling mellom instansene i helsetjenesten i hovedsak skjedde gjennom oversendelser av epikriser, se boks 7.5 i punkt 7.3.2.2.

I flere av sakene hvor helsepersonell hadde mistanke eller kunnskap om partnervold, ble denne informasjonen videreformidlet til en annen instans gjennom epikrise eller på annen måte. I én sak mottok for eksempel pasientens fastlege epikrise fra sykehuset, hvor det fremgikk at sykehuslegen mistenkte at pasienten var utsatt for vold. Det var imidlertid også eksempler på at mistanke eller kunnskap om vold ikke ble formildet til andre instanser. I én sak hadde for eksempel legevakten opplysninger om at pasienten ble utsatt for vold, uten å videreformidle dette til fastlegen eller andre instanser. I en annen sak hadde helsestasjonen kunnskap om at offeret ble utsatt for vold, uten å formidle dette videre.

12.4.3.2 Informasjonsutveksling med andre instanser i hjelpeapparatet

Helsetjenesten varslet politiet i 2 saker. I ytterligere 2 saker visste helsetjenesten at partene allerede var i kontakt med politiet.

Helsetjenesten varslet barneverntjenesten i 2 saker på grunn av mistanke eller kunnskap om vold i familien. I én av sakene ble barneverntjenesten varslet to ganger, den andre gangen på grunn av gjerningspersonens selvmordsforsøk. I ytterligere én sak kontaktet helsetjenesten barneverntjenesten for å undersøke status i en pågående undersøkelsessak. Utvalget så også ett eksempel på at en helsestasjon utleverte opplysninger om et barn etter pålegg fra barneverntjenesten, jf. barnevernloven § 6-4 annet ledd.

Det var også noe informasjonsutveksling med andre deler av hjelpeapparatet. I én sak hadde helsepersonell kontakt med familiesenteret i kommunen, og med frivillighetssentralen hvor offeret deltok på aktiviteter. I en annen sak hadde helsepersonell kontakt med en flyktningkonsulent som fulgte opp familien. I en tredje sak ble helsepersonell ved asylmottaket kontaktet av en privat stiftelse som offeret hadde kontakt med.

12.4.4 Utfordringer

12.4.4.1 Hovedinntrykk

Helse- og omsorgstjenesten var, ved siden av politiet, den delen av hjelpeapparatet som ofrene og gjerningspersonene oftest hadde kontakt med før partnerdrapet. I mange saker var det også langvarig og omfattende kontakt med helsetjenesten, spesielt med fastlegen.

Utvalget så noen eksempler på at helsetjenestens håndtering var egnet til å virke forebyggende mot partnerdrap og partnervold. I én sak fulgte for eksempel helsetjenesten opp pasienten etter at vedkommende fortalte om partnervold, blant annet ved medisinsk oppfølging, henvisning til andre instanser og sikkerhetsvurdering. I en annen sak sørget helsetjenesten for å øke sikkerheten ved omsorgsboligen hvor den voldsutsatte bodde, for å holde voldsutøveren borte. I andre saker vurderte for eksempel fastlegen henvisning til psykisk helsevern, og problematiserte pasientens medikamentbruk. Utvalget så også eksempler på situasjoner hvor helsetjenestens håndtering ikke virket forebyggende, men hvor det likevel var vanskelig å se for seg at helsetjenesten kunne gjort noe annerledes.

Utvalget så imidlertid også en rekke eksempler som viste at det finnes et forebyggingspotensial i helsetjenesten. Dette handlet blant annet om at risikoen for partnerdrap ikke ble fanget opp, manglende oppfølging av pasienter, mangelfull journalføring og manglende informasjonsutveksling. Saksgjennomgangen viste også at det generelt syntes som om helsepersonell forholdt seg mer profesjonelt til somatiske plager enn til mistanke eller kunnskap om vold i nære relasjoner. Etter utvalgets syn, ligger det dermed også et forebyggingspotensial i å utvikle større grad av profesjonalitet og systematisering i håndteringen av voldssaker.

12.4.4.2 Risiko for partnervold og partnerdrap ble ikke fanget opp

Problemstilling

Saksgjennomgangen viste at helsetjenesten i for liten grad fanget opp risikoen for partnervold og partnerdrap. Fanges ikke risikoen opp, kan heller ikke forebyggende tiltak iverksettes. Det var partnervold før drapet i alle sakene, og det var omfattende kontakt med helsetjenesten i mange saker. Utvalget så et par eksempler på at helsepersonell forsto at situasjonen var alvorlig. Det var imidlertid ingen saker som etterlot et inntrykk av at helsetjenesten fanget opp risikoen for at partnerdrap kunne skje. At helsetjenesten ikke fanget opp risikoen for partnerdrap hadde, etter utvalgs syn, dels sammenheng med at helsetjenesten i for liten grad bidro til å avdekke vold og å kartlegge risikobildet. Dels hadde det sammenheng med at helsetjenesten ikke i tilstrekkelig grad forstod at det de observerte var faktorer som kan bidra til forhøyet risiko, og dels med at helsetjenesten enten ikke vurderte, eller undervurderte, risikoen for alvorlig vold og drap.

Avdekking og kartlegging

Det var en stor utfordring at helsetjenesten sjelden stilte spørsmål om vold, selv ikke i forbindelse med fysiske skader eller psykiske symptomer som var egnet til å danne bekymring. I de tilfellene hvor helsetjenesten stilte spørsmål om vold, syntes det ikke som om helsepersonell utviste særlig iherdighet for eksempel ved å stille oppfølgingsspørsmål når pasienten benektet vold.

Utvalget så blant annet eksempler på at helsetjenesten ikke stilte spørsmål om vold i situasjoner hvor offeret hadde skader som samsvarte dårlig med forklaringen på hvordan skaden hadde oppstått, se punkt 12.4.2.2. Helsepersonell foretok tilsynelatende heller ikke en selvstendig vurdering av pasientens forklaring. I én sak indikerte pasientjournalen at legen var usikker på om den voldsutsattes forklaring stemte. Pasienten ankom sykehuset med omfattende hodeskader og forklarte at skadene skyldes et fall i trappa. Legen spurte om hun var utsatt for vold, men da hun benektet dette, stilte ikke legen flere spørsmål eller fulgte opp på annen måte. Utvalget fikk inntrykk av at et benektende svar på spørsmål om vold førte til at helsepersonell «ga opp». Fra forskning vet vi imidlertid at avdekking av vold krever både tid og iherdighet.40

Utvalget så også flere eksempler på at helsetjenesten var kjent med flere faktorer som kan bidra til å forhøye risikoen for partnervold og partnerdrap. I én sak hadde offeret en alvorlig fysisk funksjonsnedsettelse,41 og begge partene hadde tidligere, og i tiden før drapet, misbrukt rusmidler. De hadde også svak tilknytning til arbeidslivet. Opplysninger i saken indikerte at paret levde i en svært krevende situasjon, og at begge slet psykisk. Det var omfattende kontakt med helsetjenesten og hyppige hjemmebesøk. Det syntes likevel ikke som om helsetjenesten stilte spørsmål om vold eller på annen måte forsøkte å kartlegge risikobildet. I en annen sak hadde offeret time hos fastlegen svært ofte over en lengre periode, og fortalte om ulike diffuse plager flere ganger. Fastlegen stilte spørsmål om plagene kunne ses i sammenheng med at offeret var deprimert, men dette benektet hun. Diffuse plager kan være et symptom på voldsuttsatthet, men legen stilte ikke spørsmål om vold. Diffuse plager bør alltid tolkes kontekstuelt, i lys av den enkeltes øvrige livssituasjon. Utvalget registrerte ingen tilfeller hvor helsepersonell forsøkte å avdekke om vold kunne være en underliggende årsak til helseplagene.

Utvalget så videre eksempler på at omstendigheter ved selve møtet mellom pasienten og helsepersonell gjorde det vanskeligere for den voldsutsatte å fortelle om volden, eller om andre forhold som kunne bidratt til å avdekke volden. Det var behov for tolk i 11 saker, se også punkt 10.3. Likevel brukte helsetjenesten tolk i bare én sak. I 3 saker ble den ene parten fulgt av den andre til konsultasjoner i helsetjenesten, hvor den andre fungerte som tolk. I én av disse sakene var for eksempel gjerningspersonen med på offerets hyppige konsultasjoner hos fastlegen, og fungerte nærmest systematisk som tolk. Gjerningspersonen var også med på konsultasjoner en periode hvor paret ikke lenger bodde sammen. Legen var klar over at de ikke lenger var et par, men dette syntes ikke å ha blitt problematisert. Legen tilbød heller ikke alenesamtaler. I de to andre sakene ble gjerningspersonen brukt som tolk hos fastlegen en del ganger, men ikke like systematisk. Manglende bruk av kvalifisert tolk var i strid med helsetjenestens veileder om bruk av tolk.42

Utvalgets inntrykk er at partenes tilstedeværelse og funksjon som tolk kan ha bidratt til at partnervold ikke ble et tema under konsultasjonene. Det er nærliggende å tro at både legen og den voldsutsatte vegret seg for å ta opp vanskelige og sensitive temaer da voldsutøveren var til stede. Se mer om utfordringene ved bruk av familiemedlem som tolk i punkt 14.3.3.

I en annen sak reagerte helsepersonell på at voldsutøveren fremsto ubehagelig, sint og truende overfor flere av de ansatte, og at han fremsatte krav til hvordan undersøkelser av den voldsutsatte skulle gjennomføres. Han insisterte blant annet på at undersøkelsen måtte foretas av kvinnelig lege, uten at dette ble begrunnet på en rimelig måte. Etter utvalgets syn, var det problematisk at helsepersonell ikke spurte pasienten om voldsutsatthet og/eller tilbød vedkommende alenesamtale.

Sakene etterlot et inntrykk av at det var tilfeldig og personavhengig om helsepersonell stilte spørsmål om vold. Det syntes også å være tilfeldig og personavhengig om helsetjenesten vurderte hvorvidt en skade samsvarte med pasientens forklaring på hvordan den oppstod, og om pasientjournalen reflekterte legens vurdering av risikoen. Sakene ga også grunnlag for å stille spørsmål ved om helsetjenesten i tilstrekkelig grad er bevisst sin rolle og posisjon til å avdekke vold i møte med pasienter. Etter utvalgets syn, etterlot sakene et inntrykk av at særlig fastleger kunne ha gjort mer for å avdekke vold og kartlegge risikobildet i sakene. Det var fastleger som hadde mest kontakt med ofrene og gjerningspersonene. De hadde også ofte kontakt over tid, noe som gjorde at fastlegene fikk viktig kunnskap om parenes livssituasjon. De hadde også et tillitsforhold til pasientene. Utvalgets inntrykk var likevel at helsetjenesten, og særlig primærhelsetjenesten, ikke benyttet det handlingsrommet de hadde til å avdekke og kartlegge partnervold.

Forståelse og oppfatning av vold i nære relasjoner

Utvalget så eksempler på at helsetjenesten ikke syntes å ha forstått eller oppfattet at det de observerte i møte med pasienten, var vold i nære relasjoner. Dermed «overså» de en viktig risikofaktor for partnerdrap, se også punkt 11.2. Eksemplene har til felles at offeret fortalte om forskjellige former for psykisk vold. I én sak fortalte offeret til en psykiatrisk sykepleier om kontrollerende atferd fra gjerningspersonen, og om at han begrenset hennes tilværelse. Det offeret fortalte ble imidlertid ikke oppfattet som vold, verken av helsepersonell eller av offeret selv. Sykepleieren spurte offeret om gjerningspersonen hadde utsatt henne for vold, men offeret benektet dette. Sykepleieren gikk ikke nærmere inn i saken ved å forklare begrepet vold og hvordan vold kan utspille seg på ulike måter i et parforhold.

Risikovurdering

Utvalget fant ingen opplysninger om at helsetjenesten gjennomførte strukturerte vurderinger av risiko for partnervold eller partnerdrap. Utvalget fant heller ingen opplysninger om at helsetjenesten gjennomførte usystematiske risikovurderinger. Helsepersonell er ikke pålagt å foreta risikovurderinger ved hjelp av risikovurderingsverktøy, se punkt 7.3.3.2. Utvalget mener likevel at mangelen på risikovurderinger var en utfordring i sakene, særlig i de tilfellene hvor helsepersonell hadde kunnskap om vold i nære relasjoner. I den grad risiko ble vurdert, syntes den også å ha blitt undervurdert.

Til sammenligning, så utvalget eksempler på at helsetjenesten, i henhold til nasjonale faglige retningslinjer, vurderte risiko for selvmordsfare.43 Sakene etterlot et inntrykk av at helsepersonell var trent i å vurdere selvmordsfare systematisk. I flere saker forelå det vurderinger av selvmordsfare i epikriser som ble formidlet til andre instanser i helsetjenesten, for eksempel fastlege. Vurdering av om den samme pasienten kunne være en fare for andre, var derimot langt mer tilfeldig. Epikrisene inneholdt svært sjeldent vurderinger av risiko for vold fra, eller mot, andre.

Der hvor helsepersonell fanget opp en viss risiko, ble den tilsynelatende vurdert for lavt eller ikke tatt tilstrekkelig på alvor. Vold i nære relasjoner ble for eksempel i enkelte journaler betegnet som «husbråk» eller liknende. Dette tydet på at alvoret i situasjonen ikke ble forstått. I noen saker ble alvoret ved volden tilsynelatende undervurdert som følge av at pasienten også hadde andre, alvorlige levekårsutfordringer. Det syntes som om helsetjenesten konsentrerte seg om disse utfordringene, og at volden ble underordnet. I én sak ble for eksempel den voldsutsattes fastlege informert om at vedkommende hadde vært til behandling på sykehuset, og at skaden skyldtes partnervold. Den voldsutsatte slet også psykisk, og den videre kontakten med fastlegen handlet først og fremst om psykiske helseplager. I denne saken førte undervurderingen av risiko for ytterligere vold og partnerdrap til at personen ikke fikk tilstrekkelig oppfølging, se også punkt 12.4.4.3.

I en annen sak misbrukte offeret alkohol. Vedkommende ble én gang innlagt på sykehuset med et betydelig hodetraume forårsaket av vold, men reiste hjem til voldsutøver etter behandling. Sykehuslegen hadde en lenger samtale med pasienten om forholdene hjemme, og mistenkte at skaden skyldtes vold, ikke et fall i beruset tilstand. Legen oppfordret offeret til ikke å drikke alkohol den nærmeste tiden. Pasienten benektet vold og ønsket ikke det offentliges innblanding i livet sitt. Det ble ikke snakket mer om volden, og legen tilbød ikke videre oppfølging.

12.4.4.3 Manglende håndtering

Særlig om oppfølging av vold i nære relasjoner

Saksgjennomgangen viste at det var en utfordring at enkeltpersoner og familier ikke fikk tilstrekkelig oppfølging fra helsetjenesten. Helsetjenesten ga først og fremst nødvendig helsehjelp til de voldsutsatte. Saksgjennomgangen synliggjorde at helsetjenesten har få konkrete virkemidler tilgjengelig for å håndtere voldssaker, og at helsepersonell i for liten grad tok i bruk de virkemidlene som finnes.

Utvalget så flere tilfeller av manglende oppfølging i saker hvor helsetjenesten hadde mistanke eller kunnskap om vold, se punkt 12.4.2.4. I 3 av disse sakene bodde paret sammen. I den ene saken besto helsetjenestens oppfølging i å tilby paret et foreldreveiledningsprogram (ICDP). Det fremgikk at helsepersonell var særlig oppmerksomme på familien ettersom de hadde kunnskap om familievold, og at paret ble valgt ut til å delta på foreldreveiledningsprogrammet fordi familien tilhørte en «utsatt gruppe». I lys av at helsetjenesten hadde kunnskap om vold, var imidlertid ikke dette et adekvat tiltak for å forebygge ytterligere vold eller drap. Det syntes som om helsetjenesten visste at paret hadde kontakt med andre instanser, og at dette bidro til at helsetjenesten ikke iverksatte andre tiltak eller varslet andre instanser. Dermed ble det skapt en form for ansvarspulverisering.

I den andre av de 3 sakene henviste fastlegen offeret til kommunalt helseteam for psykologisk oppfølging og konstaterte at offeret hadde kontaktinformasjon til krisesenteret. Fastlegen var, ifølge journalen, av den oppfatning at politiet håndterte saken, og det syntes ikke som om vold ble tatt opp med offeret igjen under senere konsultasjoner. I den tredje saken hadde sykehuspersonell sterk mistanke om partnervold, men tilbød ikke offeret oppfølgingstime da hun reiste hjem til voldsutøveren, og informerte heller ikke fastlegen om mistanken i epikrisen.

I en fjerde sak var ikke voldsutøveren og den voldsutsatte lenger samboende, men de hadde fremdeles mye kontakt på grunn av felles barn. Den voldsutsatte fortalte helsepersonell om at voldsutøveren brått kunne bli voldelig. I tillegg fortalte flere andre personer om at vedkommende hadde utøvd vold mot dem. Heller ikke i denne saken ble det gitt noen oppfølging fra helsetjenestens side, utover å henvise de voldsutsatte til psykisk helsevern.

Utvalget så ingen eksempler på at helsepersonell tilbød, eller vurderte å tilby, kontakt med spesialisert hjelp for volds- og aggresjonsproblemer eller annen voldsbehandling, se punkt 7.3.4. Utvalget så også svært få eksempler på at voldsutøvere fikk hjelp til å komme i kontakt med psykisk helsevern – det ble som regel bare gitt en oppfordring om selv å ta kontakt.

Særlig om oppfølging av rus og medikamentbruk

Utvalget så flere tilfeller av manglende oppfølging av offerets eller gjerningspersonens rusproblemer, se punkt 12.4.2.3.

I enkelte saker hadde gjerningspersonen og/eller offeret misbrukt rusmidler i flere år, uten at helsetjenesten problematiserte dette. Det syntes særlig som om fastlegen i noen saker var lite oppmerksom på mulig misbruk, og hadde en høy terskel for å nekte pasienten mer medikamenter. I én sak fikk gjerningspersonen flere ganger utskrevet nye resepter på medikamenter fra fastlegen uten å møte opp til legetime. Vedkommende syntes å ha brukt medikamentene i kombinasjon med andre rusmidler, og dette førte til betydelig endret væremåte. Gjerningspersonen utøvde vold mot offeret flere ganger før drapet, og dette skjedde alltid i ruspåvirket tilstand. Gjerningspersonen hadde i tillegg gjennomført et selvmordsforsøk ved medikamentell overdose tidligere.

I en annen sak ville ikke fastlegen skrive ut flere resepter på et av medikamentene, men foreskrev det til slutt rett før drapet. I en tredje sak var det delvis gjerningspersonen som i praksis sørget for å gi offeret nødvendige medisiner. Sammen med offerets helsetilstand, bidro dette til å skape et avhengighetsforhold mellom offeret og gjerningspersonen som kan ha gjort offeret mer sårbar for vold. I en fjerde sak var gjerningspersonens alkoholproblemer et tema i kontakten med fastlegen. Fastlegen kjente også til gjerningspersonens omfattende økonomiske problemer og psykiske helseplager. Det syntes som om fastlegen knyttet rusproblemene til gjerningspersonens usikre livssituasjon, og at legen mente at helseutfordringene ville bli bedre når arbeidssituasjonen og den økonomiske situasjonen ble tryggere. Gjerningspersonen fikk ikke tilbud om oppfølging av rusproblemene eller de psykiske plagene.

Særlig om oppfølging av psykiske plager og lidelser

Saksgjennomgangen viste at flere ofre og/eller gjerningspersoner som var i kontakt med helsetjenesten fikk manglende oppfølging av psykiske plager og lidelser. Sakene var svært ulike, men hadde til felles at personen som hadde behov for psykisk helsehjelp ofte også hadde andre levekårsutfordringer.

I én sak opplevde gjerningspersonen symptomer på psykisk lidelse og ba derfor fastlegen sin om henvisning til psykolog flere år før drapet. Gjerningspersonen ble ikke henvist, og fastlegen begrunnet dette med at slik behandling ikke ville hjelpe. I en annen sak måtte gjerningspersonen på sykehus etter en overdose med medikamenter. Helsetjenesten varslet barneverntjenesten etter selvmordsforsøket, men gjerningspersonen fikk ellers ingen oppfølging etter hendelsen. Helsetjenesten burde, etter utvalgets syn, problematisert gjerningspersonens medikamentforbruk og vurdert henvisning til psykisk helsevern.

I en tredje sak var gjerningspersonen diagnostisert med flere alvorlige psykiske lidelser, og vedkommende hadde både langvarig og omfattende kontakt med helsetjenesten. Helsetjenesten visste at gjerningspersonen hadde utøvd vold mot både offeret og andre. Gjerningspersonen ble likevel avvist av helsetjenesten da vedkommende kort tid før drapet ba om psykisk helsehjelp. Vedkommende ble bedt om å komme tilbake senere. Manglende kapasitet i flere instanser syntes å være hovedgrunnen til at gjerningspersonen ikke fikk tilstrekkelig hjelp i denne saken. Det var for øvrig ingen opplysninger om at helsetjenesten gjennomførte en voldsrisikovurdering, se punkt 12.4.2.4.

Sakene etterlot videre et inntrykk av at oppfølging for psykiske helseplager i for stor grad var opp til pasienten selv. I én sak hadde for eksempel gjerningspersonen en diagnostisert psykisk lidelse og ble henvist til psykiater. Vedkommende møtte ikke opp. For flere var trolig terskelen for å oppsøke hjelp for psykiske plager høy, se også under.

Saksgjennomgangen viste for det tredje at det var en utfordring at mange ofre og gjerningspersoner med symptomer på psykiske helseplager ikke fikk kontakt med helsetjenesten om dette. Flere av de som hadde kontakt med helsetjenesten om somatiske plager, hadde også psykiske plager – uten at dette ble et tema i kontakten med helsetjenesten. Andre hadde knapt noen kontakt med helsetjenesten, til tross for at de opplevde psykiske plager.

Det var tilsynelatende flere grunner til at en del ofre og gjerningspersoner med psykiske plager ikke fikk kontakt om dette med helsetjenesten. Utvalget så eksempler på at personer forsøkte å komme i kontakt med psykisk helsevern uten å få hjelp. I andre saker var ikke helsepersonell tilstrekkelig oppmerksomme på at gjerningspersonen og/eller offeret hadde behov for psykisk helsehjelp. I én av disse sakene hadde offeret en alvorlig fysisk funksjonsnedsettelse som gjorde at gjerningspersonen hadde et omfattende omsorgsansvar. Til tross for at paret befant seg i en svært krevende livssituasjon, ble ikke muligheten for psykisk helsehjelp et tema i kontakten med helsetjenesten.44

I andre saker hadde de aktuelle familiene flyktet til Norge fra områder med krig eller væpnet konflikt, og enkelte kan derfor antas å ha vært traumatiserte etter opplevelser med vold og flukt. I noen saker var det opplysninger om at gjerningspersonen hadde vært fengslet og torturert. Andre hadde traumeerfaring fra barndommen. Det må legges til grunn at flere hadde en sårbarhet for psykiske helseplager. Sakene etterlot et inntrykk av at helsetjenesten ikke var tilstrekkelig oppmerksomme på disse personenes behov for psykisk helsehjelp.45

12.4.4.4 Manglende informasjonsutveksling, journalføring og profesjonalitet

Saksgjennomgangen viste for det første utfordringer ved helsetjenestens informasjonsutveksling med andre instanser i hjelpeapparatet. Det var 2 saker hvor vold var et tema i kontakten med helsetjenesten, uten at politiet var kjent med volden. Helsetjenesten varslet ikke politiet om vold i disse sakene. I den ene av sakene kunne det virke som om helsetjenesten ikke varslet fordi de ansatte oppfattet at andre instanser håndterte saken. I den andre saken hadde helsepersonell mistanke om partnervold. Omstendighetene i saken tydet på at volden ikke ble ansett alvorlig nok til å varsle politiet. Helsetjenesten varslet, til sammenlikning, barneverntjenesten i alle sakene hvor helsetjenesten hadde kunnskap om partnervold i familier med hjemmeboende mindreårige barn. Utvalget fikk for øvrig et inntrykk av at helsepersonell i liten grad meldte fra til, eller delte informasjon med, andre instanser i tråd med opplysningsretten, se punkt 8.7.3.

Saksgjennomgangen viste for det andre utfordringer ved helsetjenestens informasjonsutveksling med andre instanser i helsetjenesten. Ettersom helsetjenesten deler mye informasjon gjennom oversendelser av journaler og epikriser, har dette nær sammenheng med mangelfull journalføring og profesjonalitet. Utvalget så ett eksempel på at legevakten førte grundig journal etter konsultasjon med en voldsutsatt. Denne journalen syntes imidlertid ikke å ha blitt oversendt til noen annen instans, for eksempel pasientens fastlege. Utvalget så også at en innleggelse etter pasientens overdose av medikamenter ikke førte til at fastlegen endret rutinene for utskriving av det aktuelle B-preparatet. Saken etterlot et inntrykk av at dette hadde sammenheng med manglende informasjonsutveksling mellom de aktuelle instansene. I enkelte andre saker fant utvalget at journalene og epikrisene var mangelfulle eller utformet på en uprofesjonell måte. Utvalget fant for eksempel at vold i nære relasjoner ble betegnet som «bråk i hjemmet» eller som «blind vold». I én sak fremgikk det av journal at den voldsutsatte, som bodde sammen med voldsutøver, ble «ivaretatt» av sitt voksne barn. På samme måte som når politiet bruker slike formuleringer, kan dette bidra til å undervurdere en farlig situasjon, og forhindre at andre instanser i helsetjenesten forstår risikobildet.

Utvalget så også et eksempel på at ambulansepersonell tvilte på offerets forklaring på hvordan en skade hadde oppstått. Denne tvilen ble uttrykt i journalen gjennom et spørsmålstegn. Journalen ble oversendt sykehuset. Ambulansepersonell undersøkte verken årsaken til skaden selv, eller oppfordret annet helsepersonell til å gjøre slike undersøkelser.

12.5 Krisesenter

12.5.1 Om kontakten

Det var opplysninger om kontakt med krisesenter i 5 av de 19 gjennomgåtte sakene. Opplysningene var bekreftede i 4 saker. Med bekreftede opplysninger menes her at det i straffesaksdokumentene forelå dokumentasjon fra krisesenter eller andre offentlige instanser om kontakten. I den siste saken forelå det ubekreftede opplysninger om at det kan ha vært kontakt med krisesenter i form av en udokumentert samtale. Utvalget har sett bort fra denne saken her.

I 2 av sakene ble offeret brakt til krisesenter av en annen offentlig instans. I den ene saken var det politiet som brakte den voldsutsatte til krisesenter i forbindelse med en voldshendelse i parets bolig, og i den andre saken var det en flyktningkonsulent som fulgte den voldsutsatte til krisesenteret. I de 2 øvrige sakene oppsøkte offeret krisesenter selv, etter oppfordring fra politiet og/eller privatpersoner.

Det varierte hvor lang tid før drapet offeret hadde kontakt med krisesenter. I én sak hadde offeret et opphold på krisesenter mer enn 5 år før drapet, mens i en annen sak ble kontakten opprettet et par dager før drapet skjedde. I de 2 andre sakene var det tale om noen måneder.

I alle de 4 sakene hadde enten voldsutsatt ytret ønske om skilsmisse, eller det var en aktiv bruddsituasjon før kontakten med krisesenter ble opprettet. Paret hadde uttrykt enighet om å skilles i den ene saken, men ellers var det den voldsutsatte som ønsket dette.

12.5.2 Om tilbudet offeret mottok

Det forekom partnervold i de 4 sakene hvor den voldsutsatte var i kontakt med krisesenter. Dette ble også registrert av de respektive krisesentrene. Det var imidlertid ingen opplysninger i sakene om at krisesentrene foretok en systematisk kartlegging av volden. Det var heller ingen opplysninger om at krisesentrene foretok en systematisk risikovurdering, enten ved innkomst, underveis eller ved hjemreise.

Offeret fikk tilbud om å bo midlertidig på krisesenteret i alle sakene hvor det var kontakt med krisesenter. I 3 av sakene benyttet offeret seg av dette én eller to ganger før drapet. I den siste saken skjedde drapet før offeret flyttet inn. Krisesenteret oppfordret offeret i denne saken til å flytte inn på krisesenteret umiddelbart etter at kontakten ble opprettet. Offeret ønsket av ulike årsaker likevel å vente et par dager, og vedkommende ble drept i mellomtiden.

Offeret hadde barn – enten felles barn med gjerningspersonen eller særkullsbarn – i alle de 4 sakene. Ett eller flere barn var med til krisesenteret i samtlige saker. I én av sakene flyttet noen av barna hjem til far/gjerningsperson underveis i oppholdet. Det var opplysninger om at krisesenteret hadde egne samtaler med barna i én av de 4 sakene.

I 3 av sakene formidlet krisesenteret informasjon om muligheten for hjelp fra advokat til offeret. I 2 av disse sakene sørget krisesenteret også for å opprette kontakt med advokat, se også punkt 12.11 om kontakt med advokat.

Krisesenteret ga informasjon til offeret i alle sakene, men det varierte fra sak til sak hvilken informasjon som ble gitt. Det ble gjennomgående gitt informasjon om barnevernet, familievernet, separasjon og bostøtte. I den ene saken fremgikk det også tydelig at krisesenteret hjalp offeret til å forstå at det var vold hun ble utsatt for. Det virket som om offeret tenkte at volden måtte være verre, og fysisk, før hun kunne be om hjelp.

Offeret hadde utenlandsk statsborgerskap i alle sakene hvor det var kontakt med krisesenter. I 3 av disse hadde offeret behov for tolk. Offeret kunne snakke noe norsk i én av disse sakene, men det var vanskelig å kommunisere. Krisesenteret stilte i journal spørsmål ved om hun hadde tilstrekkelige språkkunnskaper til å forstå det som ble sagt. Det var for eksempel usikkert om hun forstod begrepet «anmeldelse». I den fjerde saken vurderte krisesenteret det slik at offeret i utgangspunktet ikke hadde behov for tolk, men at det likevel kunne bli behov for tolk i samtaler hvor det ble brukt mange fagbegreper.

Krisesenteret brukte tolk i 2 av de 4 sakene.46 I den ene saken var det opplysninger om at krisesenteret brukte tolk i både inntakssamtalen og i to andre samtaler med offeret under oppholdet. I den andre saken var det opplysninger om at krisesenteret brukte en mannlig tolk. Det fremgikk av dokumentene at mannlig tolk i denne saken begrenset voldsutsattes muligheter til å snakke fritt. Det ble ikke benyttet tolk i den saken hvor det var usikkert om den voldsutsatte hadde tilstrekkelige språkkunnskaper til å forstå det som ble sagt.

Offeret fikk tilbud om oppfølgende samtaler ved hjemreise i 2 av de 3 sakene hvor offeret hadde brukt krisesenterets botilbud. Offeret benyttet seg av samtaletilbudet i den ene saken. I den andre saken ønsket ikke offeret dette. I én av sakene sørget krisesenteret for å bytte lås i offerets bolig da hun flyttet hjem.

I én av sakene mente krisesenteret at verken offer eller barn lenger hadde et beskyttelsesbehov etter deres andre opphold på krisesenter. Krisesenteret mente at offer og gjerningsperson under oppholdet hadde samarbeidet godt om både skilsmisse og gjerningspersonens utflytting fra deres felles bolig. Krisesenteret konstaterte at omsorgssituasjonen for barna måtte kartlegges videre, men de vurderte ikke situasjonen for offer eller barn som farlig ved hjemreise. Offeret fikk veiledning om separasjon og boligsituasjonen, og ble henvist videre til andre instanser som kunne bistå henne med det praktiske knyttet til skilsmissen. Det syntes imidlertid ikke som om offeret fikk tilbud om oppfølgende samtaler etter siste opphold. Gjerningspersonen flyttet inn igjen etter relativt kort tid, og partnerdrapet fant sted tre måneder etter oppholdet på krisesenteret.

12.5.3 Informasjonsutveksling

Det var opplysninger om at krisesenteret hadde kontakt med politiet i 2 av de 4 sakene hvor offeret var i kontakt med krisesenter, se også punkt 12.3.4.1. I den ene saken var det politiet som brakte offeret til krisesenteret. Det fremgikk av journalen at krisesenteret var i kontakt med politiet flere ganger under oppholdet. Krisesenteret kontaktet blant annet politiet for å få ordnet voldsalarm for offeret, om bistand til å kjøre offeret hjem for å hente klær og andre nødvendigheter, og i forbindelse med hjemreise. Gjerningspersonen var da ilagt besøksforbud, og krisesenteret ba politiet oppsøke boligen for å forsikre seg om at vedkommende ikke var der.

I den andre saken kontaktet politiet krisesenteret for å undersøke om den voldsutsatte kunne kontakte krisesenteret. Etter at krisesenteret bekreftet at offeret kunne oppsøke krisesenteret hvis hun var utsatt for vold, oppfordret politiet den voldsutsatte om selv å ta kontakt. Det ble ikke opprettet sak hos politiet. Det var uklart om krisesenteret var klar over at politiet ikke opprettet sak, men det fremgikk at de opplevde at politiet bagatelliserte situasjonen. Politiet skal blant annet ha gitt uttrykk for at det var tale om «alminnelig krangling» mellom ektefeller. Krisesentret kontaktet ikke politiet ettersom offeret ønsket å vente med å flytte inn på krisesenter, og dro hjem igjen til voldsutøver.

I de 2 andre sakene var det ingen opplysninger om kontakt mellom krisesenter og politiet – heller ikke at krisesenter varslet politiet ved hjemreise. I den ene saken ga offeret under oppholdet tydelig uttrykk for å være i livsfare som følge av mishandling fra gjerningspersonen. Gjerningspersonen og offeret samarbeidet likevel tilsynelatende godt om både skilsmisse og gjerningspersonens utflytting, og gjerningspersonen hadde flyttet ut da offeret reiste hjem. Det syntes som om dette var grunnen til at krisesenteret ikke varslet politiet ved hjemreise. Som det fremgår av punkt 12.5.2, flyttet gjerningspersonen inn igjen etter kort tid. Krisesenteret var imidlertid ikke kjent med dette. I den andre saken fremgikk det ingenting om kontakt med politiet. Det fremgikk bare at krisesenteret ved hjemreise ga offeret telefonnummeret til politiet, og at offeret lovet å kontakte politi eller krisesenter ved behov. Det fremgikk også at offeret på krisesenteret fortalte om at gjerningspersonen utsatte henne for psykisk vold og trusler om vold, og at hun flere ganger hadde forlatt huset med barnet i frykt for vold. Offeret fortalte også at hun var redd for å si imot gjerningspersonen. Offeret ønsket likevel selv å flytte hjem, og hun takket nei til oppfølgende samtaler. Det var uklart hvorfor krisesenteret ikke var i kontakt med politiet. Saken inneholdt for øvrig ikke journalutskrift fra krisesenteret. Etter anmodning fra politiet om å sende dokumentene i saken, sendte krisesenteret bare et brev som opprinnelig ble sendt til barneverntjenesten.

Krisesenteret sendte bekymringsmelding til barneverntjenesten i 3 av de 4 sakene. I den siste saken var det ingen opplysninger om kontakt mellom krisesenter og barneverntjenesten. I denne saken rakk for øvrig ikke offer og barn å flytte inn på krisesenter før drapet skjedde.

I én sak deltok krisesenteret i et samarbeidsmøte med flere instanser om den aktuelle saken. Det var krisesenteret som arrangerte møtet, og både en krisesenteransatt, advokat, barnekontakt47 og voldsutsatt var til stede. Det ble skrevet en omfattende journalpost fra møtet. Der fremgikk det blant annet at den voldsutsatte fortalte mye og detaljert om situasjonen sin, og om den volden hun ble utsatt for. Det fremgikk også at advokaten og barnekontakten ga en del praktisk informasjon, i tillegg til noen anbefalinger knyttet til separasjon og situasjonen med barna. Barnekontakten anbefalte blant annet den voldsutsatte om å vente med å sende barna hjem til voldsutøver til hun hadde gjennomført et møte med barneverntjenesten. Det var ellers ingen opplysninger i journalposten om det videre arbeidet, eller samarbeidet, i saken.

12.5.4 Utfordringer

12.5.4.1 Hovedinntrykk

Saksgjennomgangen viste at det var kontakt med krisesenter i få saker før drapet. Dette syntes å være den største utfordringen i relasjon til krisesenter i sakene, se punkt 12.5.4.2. I tillegg viste gjennomgangen av de 4 sakene hvor det var kontakt før drapet, at det også var noen utfordringer ved tilbudet offeret fikk, se punkt 12.5.4.3.

12.5.4.2 Kontakt med krisesenter i få saker

Det er vanskelig å vurdere hvorfor det ikke var kontakt med krisesenter i flere saker. En rekke opplysninger sett i sammenheng har likevel bidratt til å danne et inntrykk.

For det første så utvalget en rekke eksempler på at ingen offentlige instanser informerte den voldsutsatte om krisesentertilbudet og/eller tilrettela for at det ble opprettet kontakt med krisesenteret. I én sak fremgikk det for eksempel at barneverntjenesten var kjent med partnervold, og at offeret ønsket å flytte fra gjerningspersonen. Barneverntjenesten henviste den voldsutsatte til en instans som kunne bidra med å finne ny bolig, men det var ingen opplysninger om at den voldsutsatte ble informert om, eller oppfordret til å kontakte, krisesenter. I en annen sak fortalte offeret blant annet at gjerningspersonen utøvde sterkt kontrollerende atferd overfor henne selv og barna til en psykiatrisk sykepleier. Sykepleieren gå ingen informasjon om krisesentertilbudet. I en tredje sak var både offer og gjerningsperson i kontakt med flere instanser over flere år, herunder politiet og helsetjenesten. Det fremgikk at flere instanser kjente til partnervold. Det syntes likevel ikke som om noen instanser ga informasjon om krisesenter.

Det fremgikk ikke om de aktuelle instansene vurderte å henvise til krisesenter, eller hvorfor de eventuelt ikke gjorde det. I den første saken nevnt ovenfor tydet opplysninger i saken på at den voldsutsatte fremsto relativt ressurs- og viljesterk. Hun var fast bestemt på å flytte fra gjerningspersonen. Det kan stilles spørsmål ved om dette bidro til at de offentlige ansatte ikke oppfattet at hun hadde behov for kontakt med krisesenter. I det andre eksempelet ble oppmerksomheten i samtalene mellom den psykiatriske sykepleieren og offeret etter kort tid vendt mot foreldrenes problemer med å oppdra ett av barna. Det kunne virke som om dette bidro til at den psykiatriske sykepleieren antok at offeret ikke hadde behov for kontakt med krisesenter. For mange voldsutsatte vil egen voldsutsatthet oppleves som underordnet sammenliknet med utfordringer knyttet til barn. Dette indikerer ikke nødvendigvis at volden er mindre alvorlig, eller at behovet for beskyttelse ikke er til stede. Etter utvalgets syn, vil hjelpeapparatet i slike tilfeller ha en viktig rolle med å hjelpe offeret til å se eget beskyttelsesbehov. I den tredje saken var det kvinnen i parforholdet som var voldsutøver. Det er, etter utvalgets syn, grunn til å stille spørsmål ved om dette bidro til at offentlige instanser undervurderte risikoen og dermed ikke henviste den voldsutsatte til krisesenter.

For det andre så utvalget enkelte eksempler på at den voldsutsatte tilsynelatende ikke ønsket å kontakte krisesenter, til tross for at vedkommende hadde informasjon om tilbudet og kanskje også ble oppfordret til å ta kontakt. Én grunn til dette syntes å ha vært frykt for at kontakt med krisesenter skulle øke risikoen for mer alvorlig vold. I én sak hadde den voldsutsatte fortalt fastlegen sin om kontrollerende atferd fra tidligere partner. Fastlegen anbefalte den voldsutsatte å kontakte krisesenter ved behov. Til tross for at hun ble utsatt for langvarig og omfattende mishandling, tok hun likevel ikke kontakt med krisesenter.

Utvalget så for det tredje enkelte eksempler på at den voldsutsatte syntes å betrakte vold i nære relasjoner som en privatsak. I én sak ble for eksempel politiet tilkalt til parets adresse etter en voldshendelse. Politiet ga offeret kontaktinformasjon til nærmeste krisesenter. Politiet opprettet ikke sak etter voldshendelsen, og tilrettela ikke for at offeret faktisk opprettet kontakt med krisesenteret. Basert på hvordan politiet omtalte dialogen med offeret, ønsket hun tilsynelatende ikke «innblanding» fra hjelpeapparatet. Saken etterlot et inntrykk av at familien utad fremstod velfungerende og ressurssterk, og at offeret forsøkte å skjule problemene i hjemmet for andre.

Utvalget vil også peke på noen grunner som på generelt grunnlag kan ha hatt betydning for manglende kontakt med krisesenter. Til tross for at krisesenter er et lavterskeltilbud, kan det for mange voldsutsatte likevel oppleves svært krevende å flytte inn på et krisesenter. For mange kan det oppleves som farligere å forlate voldsutøver enn å bli i volden. Å leve med vold er det en er vant til, og det å oppsøke krisesenter er nytt og ukjent. Det er for det andre store geografiske forskjeller i Norge, og det er stor geografisk spredning i sakene utvalget har gjennomgått. I mange kommuner er det langt å reise til nærmeste krisesenter. Dette kan for mange gjøre det praktisk vanskelig å benytte seg av tilbudet, for eksempel på grunn av manglende kollektivtilbud eller fordi en ikke har førerkort eller tilgang til bil. For det tredje vil det å benytte seg av botilbudet potensielt få store konsekvenser for eventuelle barn. Det vil som regel være opprørende for barn å bli flyttet ut av hjemmet, og noen vil også måtte ta barna ut av barnehage og skole fordi krisesenteret ligger langt unna hjemmet. Hensynet til barna vil i det hele tatt kunne bidra til at det skal mye til å flytte til et krisesenter. Det å reise fra kjæledyr kan også bidra til å heve terskelen for å oppsøke krisesenter. Den voldsutsatte vil kunne føle seg usikker på om voldsutøver ivaretar kjæledyret på en god måte under oppholdet, i tillegg til at det kan oppleves som en trygghet å være i nærheten av dyret. I tillegg vil manglende tillit til, og frykt for, det offentlige hjelpeapparatet, kunne bidra til en høy terskel for å oppsøke krisesenter. Mangelfull kunnskap om det offentlige tilbudet kan for eksempel bidra til at den voldsutsatte mangler tillit til at krisesenter kan avhjelpe situasjonen. Voldsutsatte med barn vil også kunne frykte innblanding fra barneverntjenesten ved kontakt med et krisesenter.

Utvalget vil også understreke at manglende kontakt med krisesenteret kan ha sammenheng med at tilbudet ikke er godt tilrettelagt for voldsutsatte med tilleggsproblematikk, som rusproblemer eller psykiske lidelser. Mangelen på tilrettelagt tilbud kan dermed være en grunn til at disse personene ikke oppsøker krisesentrene.

12.5.4.3 Utfordringer i de sakene hvor det var kontakt med krisesenter

På grunnlag av dokumentasjonen i de 4 sakene hvor det var kontakt med krisesenter, var utvalgets inntrykk at ofrene fikk relativt god oppfølging på krisesenteret. Det var imidlertid enkelte utfordringer ved krisesenterets håndtering av sakene.

For det første viste sakene enkelte utfordringer med informasjonsutveksling. I 2 av de 4 sakene hadde krisesenteret ingen kontakt med politiet, heller ikke da offeret reiste hjem til voldelig partner. Utvalgets inntrykk var at det neppe ville blitt konstatert brudd på avvergeplikten i straffeloven § 196 i de aktuelle tilfellene. Det forelå, etter utvalgets oppfatning, likevel opplysningsrett. Det kunne derfor stilles spørsmål ved om krisesentrene burde ha kontaktet politiet. I tilfeller hvor den voldsutsatte insisterer på å flytte hjem igjen uten videre oppfølging på dagtilbudet, kan et varsel til politiet bidra til at saken følges videre selv om krisesenteret ikke klarer å holde kontakten med vedkommende. I én sak kom det også frem at ansatte på krisesenteret antok at de generelt bare hadde opplysningsplikt til barneverntjenesten, ikke til politiet. Dette kan indikere at de ansatte ikke var kjent med avvergeplikten i straffeloven § 196. Krisesentrene sendte bekymringsmelding til barneverntjenesten i 3 av 4 saker. Det forelå, etter utvalgets syn, opplysningsrett og grunnlag for å melde bekymring også i den siste saken. Manglende bekymringsmelding utgjorde likevel neppe et brudd på opplysningsplikten etter barnevernloven § 6-4.

For det andre viste sakene utfordringer ved krisesentrenes oppfølging av voldsutsatte etter oppholdet. Det var for eksempel ikke alle som ble tilbudt oppfølgingssamtaler ved hjemreise. Ifølge Bufdirs veileder om innholdet i krisesentertilbudet, er det viktig at den krisesenteransatte og brukeren i fellesskap gjennomgår og oppdaterer sikkerhetsplanen før utflytting, slik at den tilpasses en ny situasjon, se punkt 7.4.2.2. Det var ingen opplysninger i sakene som tydet på at dette ble gjort. Krisesenter hadde bare kontakt med politiet ved hjemreise i én sak.

Det syntes som om alle ofrene fikk noe relevant informasjon ved hjemreise. I enkelte saker savnet utvalget likevel at det ble gitt enda mer treffende informasjon om voldsutsattes rettigheter, herunder aktuelle beskyttelsestiltak som voldsalarm, besøksforbud, adressesperre, regler om oppholdstillatelse og informasjon om det å skaffe seg ny bolig. Utvalget savnet også at det ikke ble gitt mer informasjon til de voldsutsatte om hvor skadelig det er for barn å leve med vold.

For det tredje viste sakene at det ikke ble brukt kvalifisert tolk i alle sakene hvor det var behov for det. Én sak viste også at bruk av mannlig tolk i møte med kvinnelig voldsutsatt kan være svært uheldig, og dermed også viktigheten av at tolkens kjønn avklares med den voldsutsatte i forkant. Det er en stor utfordring at voldsutsatte ikke får dekket sitt behov for kvalifisert tolk. Voldsutsatte som oppsøker krisesenter kan være i en livstruende situasjon som kan være svært vanskelig å snakke om. Det vil for de fleste være enda vanskeligere å måtte bruke et språk man behersker dårlig. Uten kvalifisert tolk risikerer en også å miste sentral informasjon om sikkerhetssituasjonen til den voldsutsatte. Dette kan igjen bidra til at forebyggende tiltak ikke iverksettes, se også punkt 14.3.3.

For det fjerde mener utvalget at krisesentrene i de 4 sakene generelt burde fulgt opp voldsutsattes barn i større grad. Det fremgår av Bufdir sin veileder at det er nødvendig at barnet får tilbud om å snakke med en voksen når barnet kommer til krisesenteret. Det foreslås at samtalen blant annet bør inneholde informasjon om hva et krisesenter er, familiens situasjon, hva barnet har opplevd og hvilke reaksjoner barnet har på dette, og om hva som skal skje videre. I 3 av de 4 sakene var det ingen opplysninger om at det ble gjennomført samtaler med barna. Med mindre dette skyldes mangelfull journalføring, ble disse barna aldri stilt direkte spørsmål om vold. I én sak fortalte barna etter drapet at det aldri var noen som spurte om hvordan de hadde det, heller ikke krisesenteret.

For det femte fremstod krisesentrenes journalføring til dels mangelfull. Krisesentrene har ingen lovpålagt journalplikt. I Bufdir sin veileder anbefales det likevel å føre journal. Det fremgår blant annet av veilederen at journalføring er nødvendig for å sikre den enkelte brukeren systematisk kartlegging og god oppfølging. Systematisk journalføring kan bidra til at voldens omfang blir mer tydelig både for krisesenteret og samarbeidspartnere i hjelpeapparatet. God dokumentasjon kan også ha stor betydning i forbindelse med for eksempel straffesak mot voldsutøver, rettssak om samvær og omsorg for barn, søknad om voldsoffererstatning og søknad om opphold i Norge. Utvalget så flere eksempler på manglende journal eller manglende opplysninger i journal. Det var blant annet ingen journalførte opplysninger om at krisesenteret hadde gjennomført en systematisk kartlegging av volden eller en strukturert risikovurdering. Utvalget så heller ingen eksempler på journalføring av at det var utarbeidet sikkerhetsplan i samarbeid med brukeren. Mangelen på dokumentasjon gjorde at utvalget ikke kunne konstatere om disse virkemidlene ble brukt.

12.6 Barnevern

12.6.1 Om kontakten

Gjerningsperson og offer hadde enten felles barn, særkullsbarn eller begge deler, i samtlige gjennomgåtte saker, se punkt 10.3. Blant disse var det hjemmeboende mindreårige barn på drapstidspunktet i 15 saker. I ytterligere 3 saker hadde paret tidligere hatt mindreårige hjemmeboende barn.

Det var kontakt med barnevernet i totalt 10 av de 19 gjennomgåtte sakene. Blant disse hadde paret på drapstidspunktet mindreårige barn i 7 saker, både mindreårige og voksne barn i 2 saker og bare voksne barn i én sak.48

Kontakten med barnevernet ble i de aller fleste sakene opprettet ved at en offentlig instans sendte bekymringsmelding til barneverntjenesten. Det var tilfellet i 10 saker. Blant disse ble det, i henhold til straffesaksdokumentene, sendt to eller flere bekymringsmeldinger i 5 saker. Det ble, så vidt utvalget har registrert, ikke sendt bekymringsmelding i aktiv barnevernssak. Det kan ikke utelukkes at det ble sendt flere bekymringsmeldinger i sakene. I én sak hadde for eksempel gjerningspersonen mistet omsorgen for tre barn. Saken inneholdt imidlertid bare opplysninger om én bekymringsmelding. De offentlige instansene som sendte bekymringsmelding til barneverntjenesten var politiet, krisesenter, helsetjenesten (lege, legevakt, AMK), skole og asylmottak. I én sak tok barnet selv kontakt med barneverntjenesten.

Grunnlaget for at det ble sendt bekymringsmelding til barneverntjenesten var kunnskap om partnervold i omtrent halvparten av sakene. I de resterende sakene handlet bekymringen om at barn ble utsatt for vold eller andre bekymringsverdige forhold i familien, for eksempel rus eller psykisk sykdom.

Det varierte hvor lang tid før drapet barneverntjenesten var i kontakt med familiene. I én av sakene hvor barna var voksne på drapstidspunktet, ble kontakten både opprettet og avsluttet mange år før drapet. I de sakene hvor familiene hadde både mindreårige og voksne barn, var det kontakt med barnevernet i mange år, og det var fortsatt kontakt på drapstidspunktet. I de 8 sakene hvor barna var mindreårige, ble kontakt med barneverntjenesten opprettet alt fra omtrent seks år før drapet til tre måneder før drapet. I 5 av disse sakene var kontakten med barneverntjenesten avsluttet på drapstidspunktet. I én av sakene skjedde drapet mens undersøkelsessaken pågikk.

Det var få saker hvor barneverntjenesten iverksatte tvangstiltak og var tungt inne i saken over lenger tid. I de fleste sakene ble undersøkelsessaken avsluttet etter noen uker eller måneder.

12.6.2 Om sakene hvor det ikke var kontakt med barneverntjenesten

Det var 6 saker med mindreårige hjemmeboende barn på drapstidspunktet hvor det ikke var kontakt med barneverntjenesten.49 Barna levde med vold i alle disse sakene. I 3 av disse sakene ble barna utsatt for direkte fysisk vold. Se mer om disse sakene i punkt 12.6.4.8.

Det var i tillegg 2 saker med tidligere hjemmeboende mindreårige barn hvor det ikke syntes å ha vært kontakt med barneverntjenesten. Det forekom partnervold i disse sakene også. I én av sakene var det også opplysninger om at barna levde med vold før de ble voksne og flyttet ut. I den andre saken ga ikke straffesaksdokumentene svar på om barna levde med vold da de var mindreårige og hjemmeboende.

Det var totalt 7 eller 8 av 19 saker hvor det ikke var kontakt med barneverntjenesten til tross for at mindreårige barn levde med vold, og hvor andre offentlige instanser hadde kunnskap om vold i familien. Blant disse var barna også utsatt for direkte fysisk vold i minst 3 saker.

12.6.3 Om barneverntjenestens håndtering av sakene

12.6.3.1 Dokumentasjon

Straffesaksdokumentene inneholdt dokumentasjon fra barneverntjenesten i 8 av de 10 sakene hvor det var kontakt med barneverntjenesten. I én av disse sakene lå kontakten med barneverntjenesten langt tilbake i tid. I de 2 sakene hvor straffesakdokumentene ikke inneholdt dokumentasjon fra barneverntjenesten, var det opplysninger om kontakt fra andre dokumenter, for eksempel vitneavhør. I den ene saken fremgikk det i avhør av ansatte i barneverntjenesten en del informasjon om håndteringen av saken, og saken er derfor inkludert her. I den andre saken ga ikke straffesaksdokumentene opplysninger om selve håndteringen av saken, og saken er derfor ikke inkludert her. Som følge av flere usikkerhetsmomenter tar utvalget forbehold med hensyn til opptellingene som er gjort for å belyse barneverntjenestenes håndtering av sakene.

12.6.3.2 Undersøkelsessak

Barneverntjenesten opprettet undersøkelsessak i alle de 10 sakene hvor de mottok bekymringsmelding. Det var opplysninger om at det ble innhentet dokumentasjon eller informasjon fra andre offentlige instanser etter barnevernloven § 6-4 annet ledd i de fleste sakene.50 Det varierte imidlertid hvor mange, og hvilke, instanser barneverntjenesten innhentet opplysninger fra. I enkelte saker innhentet barneverntjenesten opplysninger fra flere relevante instanser. I én sak ble det for eksempel innhentet opplysninger fra både skole, PPT, fastlege og politiet, og i en annen sak ble det innhentet opplysninger fra politiet, helsestasjon og krisesenter. I de fleste sakene ble det innhentet opplysninger fra færre instanser, for eksempel bare fra skole. I én sak ble opplysninger fra skole innhentet ved en telefonsamtale med skolens rektor. Informasjonen kom dermed ikke fra læreren som hadde observert barnet. Opplysninger fra fastlege ble innhentet i én sak. I én sak fikk ikke barneverntjenesten samtykke fra foreldrene til å innhente opplysninger fra andre instanser, og det syntes som om det medførte at barneverntjenesten ikke innhentet slike opplysninger.

I 2 saker ble det, i løpet av undersøkelsesperioden, avholdt samarbeidsmøter mellom relevante instanser. Det syntes som om hensikten med møtene var avklaring av familiens situasjon og grunnlaget for bekymringsmeldingen.

Det ble, i løpet av undersøkelsesperioden, gjennomført ett eller flere hjemmebesøk i nesten alle sakene. I én sak var det ingen opplysninger om at det ble gjennomført hjemmebesøk, og i en annen sak var det opplysninger om at det bare ble gjennomført hjemmebesøk i én av 2 undersøkelsessaker.

Det ble videre gjennomført samtaler med et eller flere familiemedlemmer i alle sakene. Det varierte imidlertid hvor mange samtaler som ble gjennomført, og hvem det ble gjennomført alene- eller fellessamtaler med. Barneverntjenesten snakket med begge foreldrene i de fleste sakene. I én sak var den voldsutsatte forelderen bortreist da undersøkelsessaken pågikk, og barneverntjenesten snakket derfor ikke med vedkommende. I en annen sak snakket barneverntjenesten bare med voldsutsatt forelder, ikke med voldsutøver. I noen saker gjennomførte barneverntjenesten separate alenesamtaler med begge foreldrene, mens i andre saker ble alle samtalene gjennomført med begge foreldre til stede. I én sak nektet far i utgangspunktet barneverntjenesten å snakke alene med mor. Barneverntjenesten opplevde dette som krevende. På den ene siden måtte mor og barn ivaretas, og på den andre siden ville alenesamtaler med mor potensielt medføre en mer konfliktfylt situasjon. Barneverntjenesten gjennomførte likevel alenesamtale med mor.

Dokumentene viste videre at barneverntjenesten snakket alene med barna i et mindretall av sakene. Blant de sakene hvor barneverntjenesten snakket med barna, ble samtalen i et par saker gjort på hjemmebesøk. I disse tilfellene syntes det som om samtalene nærmest oppstod tilfeldig da barnet var i et annet rom enn foreldrene og det passet å slå av en prat. Det var også to eksempler på at barneverntjenesten bare snakket med ett av flere barn i familien.

12.6.3.3 Vedtak og tiltak

I 2 saker ledet undersøkelsessaken til vedtak om tvangstiltak med hjemmel i barnevernloven. I begge disse sakene ble ett eller flere barn plassert i fosterhjem. I 2 andre saker ledet undersøkelsen til vedtak om hjelpetiltak med hjemmel i barnevernloven § 4-4. I begge sakene inkluderte dette råd og veiledning til foreldrene. I den ene saken ble det også vedtatt tiltak om koordinering av involverte instanser. Dette vedtaket ble fulgt opp med et samarbeidsmøte før drapet skjedde. Dette ble avholdt noen måneder etter at vedtaket ble fattet. I 4 saker ble undersøkelsessaken henlagt uten tiltak. I én av disse sakene ble det opprettet to undersøkelsessaker, og begge ble henlagt uten tiltak. Det siste vedtaket ble fattet et par måneder før drapet skjedde. I én sak skjedde drapet før undersøkelsessaken ble avsluttet. Barneverntjenesten vurderte imidlertid hjemmet som trygt for barna etter hjemmebesøket, og det var ingenting som tydet på at barneverntjenesten var i ferd med å fatte vedtak om tvangstiltak.

I de fleste sakene ønsket ikke foreldrene hjelpetiltak eller videre kontakt med barneverntjenesten. Det var bare i 2 saker hvor én eller begge foreldrene uttrykte et ønske om oppfølging. I disse sakene ble det også fattet vedtak om hjelpetiltak. Det var i tillegg én sak hvor forelderen ba om hjelp, men avslo hjelpen da barneverntjenesten stilte krav til vedkommende. Det syntes som om forelderen ønsket hjelp så lenge det virket formålstjenlig for egne interesser.

Foreldrenes manglende ønske om barneverntjenestens involvering var tilsynelatende bakgrunnen for at flere undersøkelsessaker ble henlagt uten tiltak. Det var flere eksempler på at barneverntjenesten enten i vedtaket om henleggelse, eller i andre dokumenter i saken, skrev at saken måtte henlegges så lenge familien ikke ønsket mer kontakt eller oppfølging. I én sak sendte for eksempel krisesenter bekymringsmelding til barneverntjenesten da mor og barn bodde på krisesenteret. Mor sa til barneverntjenesten at det ikke lenger var noen misforståelser mellom foreldrene, og at hun ivaretok barna på en god måte. Foreldrene ga tydelig uttrykk for at de ikke forstod hvorfor barneverntjenesten var involvert, og at de ikke ønsket kontakt med dem. Saken etterlot et inntrykk av at barneverntjenesten var bekymret for familien. Undersøkelsessaken ble likevel henlagt under henvisning til at foreldrene benektet vold og avviste behov for hjelp. Barneverntjenesten sendte kopi av vedtaket til flere andre instanser, men ikke til politiet. Politiet ble heller ikke varslet på annen måte i saken.

I én sak ble undersøkelsessaken henlagt uten at det fremgikk noe om foreldrene ønsket kontakt. Det var krisesenteret som hadde sendt bekymringsmelding i saken. Det ble verken gjennomført hjemmebesøk eller samtaler med barna. Det ble heller ikke formelt innhentet opplysninger fra andre instanser utover en telefonsamtale med skolen. Begrunnelsen for henleggelsen var tilsynelatende at mor/voldsutsatt syntes å håndtere krisesituasjonen på en god måte, og at hun selv mente at hun var i stand til å ivareta barna. Det syntes også å ha hatt stor betydning at mor ønsket skilsmisse, og at far hadde flyttet ut da vedtaket ble fattet. Far flyttet imidlertid inn igjen etter kort tid.

12.6.4 Utfordringer

12.6.4.1 Hovedinntrykk og forebyggingspotensial

Det var en stor andel av de gjennomgåtte partnerdrapssakene hvor det var kontakt med barneverntjenesten. Barneverntjenesten var dermed en av de instansene som gjerningsperson og offer hadde mest kontakt med før drapet.

Sakene viste at barneverntjenesten har et unikt innblikk i familier og hjemmeforhold, se punkt 7.5.1. Utvalgets hovedinntrykk fra saksgjennomgangen var at det finnes et ubenyttet forebyggingspotensial i barneverntjenestens arbeid med familier. Forebyggingspotensialet knytter seg både til sakene hvor det var kontakt med barneverntjenesten før drapet, og til sakene hvor det ikke var kontakt med barneverntjenesten før drapet. Felles for alle disse sakene, var at de etterlot et inntrykk av at det var noen – enten barneverntjenesten eller andre instanser – som ikke oppfattet risikoen, eller alvoret, i saken.

Hva gjelder sakene hvor det var kontakt med barneverntjenesten, etterlot de et inntrykk av at sakene ble dårlig dokumentert, at undersøkelsene var lite grundige, at det i liten grad ble samarbeidet med andre instanser og utvekslet informasjon, og at det i liten grad ble iverksatt treffende tiltak. I tillegg var det en stor utfordring at de involverte parter syntes å ha lite tillit til, eller frykt for, barneverntjenesten. Utvalget så også flere eksempler på at andre offentlige instanser i for liten grad varslet barneverntjenesten ved bekymring for barn. Dette gjaldt både i sakene hvor barneverntjenesten var involvert, og i sakene hvor de ikke var det.

12.6.4.2 Lite grundige undersøkelser

Utvalget mener at sakene gjennomgående var preget av for lite grundige undersøkelser. Etter utvalgets syn, ble det i for liten grad innhentet opplysninger fra andre instanser. Videre ble det gjennomført for få alenesamtaler med familiemedlemmer, og for få samarbeidsmøter mellom instanser. Dette henger nært sammen med punkt 12.6.4.3 om manglende avdekking av vold og oppfatning av risiko.

Utvalget så noen eksempler på at barneverntjenesten i undersøkelsen innhentet opplysninger fra flere instanser. Barneverntjenesten burde imidlertid gjennomgående innhentet opplysninger fra flere instanser. Det var for eksempel problematisk at opplysninger fra fastlege bare ble innhentet i én sak, og at det i 2 saker bare ble innhentet opplysninger fra skole. Som nevnt under punkt 12.6.3.2, ble opplysningene i én av disse sakene innhentet gjennom en telefonsamtale med en rektor som ikke kjente barnet selv. I denne saken fremstod dette særlig problematisk fordi barneverntjenesten la stor vekt på skolens oppfatning av barnet. Det fremgikk av dokumentene at hvis skolen var enig i barneverntjenestens oppfatning av saken, ville saken henlegges. Barneverntjenesten gjennomførte verken hjemmebesøk eller samtaler med barna i denne saken, og saken ble henlagt uten tiltak. En grundigere undersøkelse kunne avdekket at både mor og barn ble utsatt for omfattende mishandling.

I en annen sak ble det ikke innhentet noen opplysninger fra andre instanser. Begrunnelsen for dette var at foreldrene ikke samtykket til innhentingen. Utvalget vil i denne forbindelse understreke at barneverntjenesten, etter reglene om opplysningsplikt ved pålegg i barnevernloven § 6-4 annet ledd, kan innhente opplysninger uavhengig av foreldrenes samtykke, se punkt 8.3.3.3. Barneverntjenesten gjennomførte heller ikke samtaler med barna i denne saken. Dette til tross for at bekymringsmeldingen som utløste undersøkelsen var den andre i rekken i løpet av relativt kort tid, og at barneverntjenesten var tydelig bekymret for det høye konfliktnivået i familien.

Utvalget så videre flere eksempler på at det ikke ble gjennomført samtaler med familiemedlemmer. I noen saker hadde barneverntjenesten snakket med hele familien på en eller annen måte, for eksempel på hjemmebesøk. Det som manglet i noen av disse sakene, var alenesamtaler. I andre saker hadde ikke barneverntjenesten snakket med alle familiemedlemmene. Utvalget anser samtaler med familiemedlemmene, og særlig alenesamtaler, som vesentlig for å få innsikt i familien og forståelse av risikoen i saken. Se også boks 7.7 i punkt 7.5.3.3 om Klemetsrudmodellen. Utvalget mener derfor det er svært problematisk at det i flere saker manglet slike samtaler. Som nevnt i punkt 12.6.3.2, var det for eksempel én sak hvor barneverntjenesten ikke snakket med voldsutsatt mor i saken, og en annen sak hvor barneverntjenesten ikke snakket med voldsutøvende stefar. Det var også eksempler på at barneverntjenesten ikke snakket med barnet/a – verken sammen med foreldrene eller alene. I saken hvor barneverntjenesten ikke snakket med mor, vurderte barneverntjenesten hjemmet som trygt tre måneder før drapet skjedde.

I én sak hadde både mor og barn tilbakelagt et opphold på krisesenter som følge av partnervold. I denne saken ble også barna utsatt for direkte fysisk vold. Barneverntjenesten oppfattet mor som troverdig i sin beskrivelse av hvordan hun kunne ivareta og beskytte barna, og mor ønsket skilsmisse. Barneverntjenesten vurderte det slik at det ikke var behov for hjelpetiltak i saken. De snakket imidlertid ikke med barna. Alenesamtaler med barna kunne potensielt nyansert bildet av situasjonen.

I en annen sak snakket barneverntjenesten med både foreldre og barn på hjemmebesøk. Barna hadde fortalt om vold mot dem til en annen instans. I løpet av hjemmebesøket ga foreldrene en annen versjon av de aktuelle episodene enn de barna hadde gitt tidligere. Det ble konstatert at barnet ikke sa imot det foreldrene fortalte, uten at barneverntjenesten foreslo separate samtaler. Alenesamtaler med barna kunne også i denne saken potensielt gitt grunnlag for et mer nyansert bilde av situasjonen.

Utvalget vil understreke at barn og foreldre kan oppleve volden forskjellig. De kan også ha ulike motiver for å dele og til eventuelt å tilbakeholde informasjon. Det er derfor viktig at barneverntjenesten ser på barnas opplevelse av sin livssituasjon i et voldelig hjem som selvstendig.51 Generelt vil barn kunne gi en mer riktig beskrivelse av hjemmesituasjonen i alenesamtaler med barneverntjenesten.

Utvalgets klare inntrykk er at barneverntjenestens lite grundige undersøkelser kan ha bidratt til manglende avdekking av vold, og manglende oppfatning av hvor farlig situasjonen i enkelte saker var, og at dette igjen bidro til manglende oppfølging, se under.

12.6.4.3 Manglende avdekking av vold i nære relasjoner og forståelse av risiko

Utvalget mener at barneverntjenesten i flere saker overså signaler på vold – både hos voldsutsatt forelder og voldsutsatte barn. I én sak ble for eksempel barnet kroppslig urolig når han snakket om voldsutøvende forelder, og barnet ønsket ikke å snakke mer om ham. Grunnlaget for bekymringsmeldingen var partnervold, og barneverntjenesten hadde dermed kunnskap om at det var vold i familien. Barneverntjenesten snakket likevel ikke med voldsutøvende forelder, og det syntes ikke som om de stilte spørsmål ved om også barnet ble utsatt for vold. Det var opplysninger i saken om at gjerningspersonen utsatte både offer og barn for vold.

I en annen sak, hvor grunnlaget for bekymringsmeldingen blant annet var vold mot barn, fortalte mor nokså utfyllende til barneverntjenesten om hvordan partneren kontrollerte økonomien ned i minste detalj. Hun brukte også betegnelser på partneren sin som tilsa at han ellers også var svært kontrollerende. Hun ønsket seg ut av forholdet, og det syntes som om barneverntjenesten først og fremst oppfattet dette som at hun var ferdig med ekteskapet. Hun ble av barneverntjenesten omtalt som en sterk person som visste hva hun ville. I tillegg merket barneverntjenesten seg at far fremstod som fraværende, og at han ikke kom barna i møte. Til tross for flere tydelige signaler, stilte ikke barneverntjenesten spørsmål om offeret ble utsatt for vold. Barna hadde fortalt på skolen at de ble utsatt for vold fra foreldrene. Det syntes likevel som om barneverntjenesten festet størst lit til foreldrenes forklaring på disse episodene.

Utvalget mener videre at barneverntjenesten i flere saker ikke oppfattet alvoret i situasjonen. I én sak hadde for eksempel både mor og barn blitt mishandlet i mange år. Grunnlaget for bekymringsmeldingen var partnervold. Far benektet i utgangspunktet vold, men erkjente både sinneproblemer og risting av barn. Barna fortalte om vold og sa til barneverntjenesten at far kanskje kunne komme til å drepe mor. Også mor fortalte om svært kontrollerende atferd fra far. Barneverntjenesten stilte spørsmål til barn i familien om hvordan foreldrenes kulturbakgrunn påvirket parforholdet, og dette kunne tyde på at barneverntjenesten i alle fall delvis så volden i lys av kulturell bakgrunn.

I noen saker syntes det som om barneverntjenestens fokus nærmest utelukkende var rettet mot barnas atferdsutfordringer og foreldrenes utfordringer med oppdragelse – ikke potensielt underliggende problemer som vold i nære relasjoner. Disse sakene ga inntrykk av at mistanke om partnervold ble oversett eller nedprioritert, eller av andre grunner ikke ble tatt tak i. Oppmerksomheten ble i stedet rettet mot de mer konkrete utfordringene knyttet til barnet. I én sak, hvor grunnlaget for bekymringsmeldingen var kunnskap om vold mot barn, hadde barneverntjenesten også registrert et høyt konfliktnivå mellom foreldrene og drapstrusler. Barneverntjenesten stilte likevel ikke spørsmål om partnervold, og tilbød ikke alenesamtaler med foreldrene. Det fremgikk at barneverntjenesten planla å følge opp eventuell familievold etter sommeren, men drapet skjedde i mellomtiden.

12.6.4.4 Vedtak og tiltak

Når det ikke er grunnlag for tvangstiltak, er barneverntjenesten avhengig av foreldrenes tillit og samarbeidsvilje for å kunne gjennomføre hjelpetiltak, se også punkt 7.5.2. Siden 1. april 2016 kan foreldrene også pålegges enkelte hjelpetiltak, jf. barnevernloven § 4-4 tredje og fjerde ledd. Bestemmelsen om pålegg om hjelpetiltak var tilsynelatende bare aktuell i én av sakene hvor undersøkelsessaken ble henlagt uten tiltak. I denne saken var barneverntjenesten bekymret for familien, men saken måtte henlegges så lenge foreldrene ikke ønsket tiltak. Barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen etter 1. april 2016, og barneverntjenesten kunne derfor fremmet begjæring om pålegg om hjelpetiltak etter barnevernloven § 4-4 tredje og fjerde ledd. Det var ingen opplysninger om at dette ble vurdert.

Det syntes som om manglende ønske om samarbeid og veiledning fra foreldrenes side var en viktig årsak til at flere saker ble henlagt. I flere saker fremgikk det av vedtaket om henleggelse, eller av andre dokumenter, at saken måtte henlegges da tiden for undersøkelsessaken utløp, «så lenge familien ikke ønsket mer kontakt eller oppfølging». I 2 saker syntes det også å ha spilt en betydelig rolle at offeret ønsket skilsmisse, og at det var avtalt at gjerningspersonen skulle flytte ut. I begge sakene flyttet gjerningspersonen inn igjen.

Det fremstod endelig som en utfordring at barneverntjenesten i en del tilfeller fulgte sakene i et kort tidsrom. I én sak, hvor undersøkelsessaken ble henlagt med bekymring, fremgikk det av vedtaket at barneverntjenesten anmodet andre instanser om å følge opp familien og eventuelt sende ny bekymringsmelding. Henleggelsen fra barneverntjenestens side gjorde likevel at familien ble «sluppet» av hjelpeapparatet. Drapet skjedde få måneder senere. Det kan stilles spørsmål ved om barneverntjenesten i slike tilfeller burde hatt mulighet til å følge familien videre, til tross for at saken i utgangspunktet henlegges uten tiltak.

12.6.4.5 Manglende informasjonsutveksling

Det ble gjennomført samarbeidsmøter i løpet av undersøkelsessaken i 2 saker, se punkt 12.6.3.2. Dokumentene ga ingen opplysninger om dette ble vurdert i andre saker. Se også punkt 12.3.4.2 om kontakten mellom politiet og barneverntjenesten.

Utvalget vil understreke viktigheten av samhandling om slike saker som dette. Opplysninger om en sak kan forstås på ulike måter, og ulike instanser kan ha forskjellig innblikk i familien – krisesenter kjenner noen forhold, mens lærere kjenner andre forhold. Når flere instanser møtes for å avklare innholdet i en bekymringsmelding, kan dette bidra til at flere sider av saken opplyses, og at risikoen i større grad blir oppfattet. På denne måten kan barneverntjenesten få et bedre og mer nyansert grunnlag for å undersøke saken videre, og for å fatte et vedtak.

12.6.4.6 Dokumentasjon og profesjonalitet

Etter utvalgets syn, var det en utfordring at dokumentasjonen fra barneverntjenesten var «tynn» eller mangelfull. Det syntes blant annet å mangle referater fra møter og nedtegninger av telefonsamtaler. Barneverntjenesten dokumenterte også i svært liten grad de barnefaglige vurderingene og andre vurderinger i sakene. Det fremgikk for eksempel lite om hvordan barneverntjenesten vurderte risikoen i sakene. Det var også få opplysninger som bidro til å forklare hvorfor barneverntjenesten håndterte saken slik de gjorde, for eksempel i tilfeller hvor det ikke ble gjennomført hjemmebesøk, samtaler med barna eller andre familiemedlemmer, eller hvor det ikke ble innhentet informasjon fra andre instanser. Begrunnelsene for vedtakene i sakene var også ofte svært korte.

Utvalget registrerte i tillegg enkelte eksempler på at barneverntjenesten opptrådte svært uprofesjonelt. I én sak stilte barneverntjenesten for eksempel spørsmål til familiens mindreårige barn om familien hadde behov for barnevernets tjenester. Da barnet svarte avkreftende på dette, ble barnet informert om muligheten til å søke hjelp hos familievernet. Saken ble deretter henlagt.

12.6.4.7 Manglende tillit til barneverntjenesten

Utvalget så flere eksempler på at foreldrene hadde liten tillit til barneverntjenesten. Dette kom i flere saker frem som at foreldrene fryktet innblanding fra barnevernet, og at kontakt med barneverntjenesten ble oppfattet som nærmest ensbetydende med å miste barna. De fleste virkemidlene barneverntjenesten har er basert på frivillighet, se punkt 7.5. I tilfellene hvor foreldrene ikke ønsket videre kontakt og samarbeid med barneverntjenesten, hadde barneverntjenesten i realiteten lite handlingsrom. Foreldrenes manglende ønske om kontakt med barneverntjenesten ledet også i flere saker til at barneverntjenesten henla saken, se punkt 12.6.3.3.

Frykt for, og manglende tillit til, barneverntjenesten fremstod som et hinder for samarbeid, og dermed også som et hinder for å iverksette forebyggende tiltak. I flere saker fremgikk det at frykten for å miste barna også bidro til at familien heller ikke kontaktet andre deler av hjelpeapparatet ved behov. Dette viser at manglende tillit til barneverntjenesten representerer en utfordring for hele hjelpeapparatet i arbeidet med å forebygge vold i nære relasjoner og partnerdrap. Dette syntes særlig å være en utfordring i møtet med minoritetsfamilier, men også i andre saker. Se mer om kommunikasjon med, og tillit til, hjelpeapparatet i punkt 14.3.

12.6.4.8 Særlig om manglende bekymringsmelding til barneverntjenesten

Utvalget så flere eksempler på brudd på opplysningsplikten til barneverntjenesten. Dette gjaldt både i saker hvor barneverntjenesten allerede var involvert, og i saker hvor barneverntjenesten ikke var involvert i saken.

Det var 6 saker med mindreårige hjemmeboende barn på drapstidspunktet hvor det ikke var kontakt med barneverntjenesten, se punkt 12.6.2. I disse sakene var det tilsynelatende ingen som meldte fra til barneverntjenesten om bekymring for barna eller familiene, og familiene tok heller ikke kontakt med barneverntjenesten selv.

Blant de sakene hvor barneverntjenesten var involvert, var det eksempler i minst 6 saker på at offentlige instanser ikke sendte bekymringsmelding til barneverntjenesten til tross for bekymring. I én sak mistenkte både barnehagen, sykehuset og fastlegen familievold. Barnehagen fikk benektende svar på direkte spørsmål om vold, men de hadde fortsatt sterk mistanke. Det var likevel ingen instanser som meldte fra om bekymring. I en annen sak var det opplysninger om at skolen registrerte en rekke forhold som ga grunnlag for bekymring, blant annet et blåmerke i ansiktet som barnet ikke kunne redegjøre for. I en tredje sak var skolen kjent med partnervold, i tillegg til at de var kjent med at barnet vegret seg mot å være hjemme alene med voldsutøver. Skolen meldte ikke fra om bekymring i noen av disse sakene. I en fjerde sak hadde politiet iverksatt flere beskyttelsestiltak som følge av at offeret hadde anmeldt gjerningspersonen for vold. Politiet sendte likevel ikke bekymringsmelding til barneverntjenesten.

Manglende bekymringsmelding til barneverntjenesten fører til at barneverntjenesten ikke har noen foranledning til å foreta undersøkelser i familiene. Brudd på opplysningsplikten er, etter utvalgets syn, like alvorlig i saker hvor barneverntjenesten allerede er involvert som i saker hvor barneverntjenesten ikke er involvert. Bekymringsmeldinger fra flere instanser kan bidra til at barneverntjenesten får et mer fullstendig og riktig bildet av saken. Skolen kan ha observert noen forhold, mens fastlegen kan ha observert andre forhold. Til sammen vil flere bekymringsmeldinger sette barneverntjenesten bedre i stand til å foreta grundige vurderinger av et barns situasjon i familien. Utvalget vil derfor understreke viktigheten av å etterleve opplysningsplikten til barneverntjenesten, også i tilfeller hvor barneverntjenesten allerede er involvert.

Flere saker etterlot et inntrykk av at de offentlig ansatte unnlot å melde fra om bekymringen som følge av en opplevelse av ikke å ha nok kunnskap om situasjonen, eller som følge av en frykt for å ta feil. I 2 av sakene var offer/mor ansatt ved barnets skole/barnehage. Det kan være nærliggende å tro at ansettelsesforholdet bidro til en nærhet til barnas mor som gjorde det vanskelig og ubehagelig for skolen/barnehagen å sende bekymringsmelding.52

12.7 Familievern

12.7.1 Om kontakten

Det var opplysninger om kontakt med familievernet i 8 av de 19 gjennomgåtte partnerdrapssakene.53 I de fleste av disse sakene var det enten en advokat eller en offentlig instans som henviste gjerningsperson eller offer til familievernet. I enkelte saker var det privatpersoner som oppfordret offeret til å ta kontakt med familievernet.

I 6 av de 8 sakene syntes anledningen for kontakten å ha vært mekling i forbindelse med separasjon/skilsmisse. I én sak gjaldt kontakten utfordringer med grensesetting for barn. I den siste saken gjaldt kontakten et ønske om parterapi. I alle de 8 sakene fant kontakten med familievernet sted relativt kort tid før drapet – fra noen måneder til noen få uker.

I 6 av de 8 sakene inneholdt straffesaksdokumentene svært få opplysninger om kontakten med familievernet. I disse sakene ble det bare bestilt time for, eller gjennomført, mekling. Det var ellers ingen opplysninger om kontakten. Som følge av manglende opplysninger, har det bare vært mulig vurdere familievernets håndtering i 2 av de 8 sakene.

12.7.2 Om tilbudet

Det var dokumentasjon om kontakten med familievernet i 2 av de 8 sakene hvor det var kontakt før drapet. I den ene saken hadde politiet innhentet dokumenter fra familievernkontoret. I den andre saken bestod dokumentasjonen av avhør med familievernterapeuten og en flyktningkonsulent som deltok på møtene mellom paret og familievernet.

I den ene saken ble det gjennomført én konsultasjon med parterapi mellom offer og gjerningsperson. Paret fortalte om mye krangling, og straffesaksdokumentene viste at det i konsultasjonen kom frem konkrete opplysninger om både psykisk og fysisk vold. Parterapeuten oppfordret paret til å la volden opphøre slik at de kunne fortsette å arbeide videre med parforholdet. Paret ble ikke tilbudt separate samtaler. Da paret uteble fra de neste konsultasjonene, ble saken avsluttet.

I den andre saken ble det gjennomført én separat mekling og et par individuelle samtaler med offer og gjerningsperson. Paret kontaktet familievernkontoret som følge av konflikter i familien. Gjerningspersonen uttrykte ønske om skilsmisse, og familievernkontoret informerte paret om hvordan det er å bli skilt i Norge. Familievernet anbefalte paret å vente med å sende inn separasjonspapirer til offeret hadde fått permanent oppholdstillatelse i Norge. Gjerningspersonen ønsket ikke lenger å bo sammen med offeret og ville helst gjennomføre skilsmisse raskt. Familievernkontoret fikk likevel overtalt gjerningspersonen til å vente. Drapet skjedde i mellomtiden. Det syntes som om grunnlaget for familievernkontorets anbefaling var utlendingslovens § 62.54 Offeret hadde fått opphold i Norge i familiegjenforening med ektefelle/gjerningsperson. Etter utlendingsloven § 62 kan en utlending med midlertidig oppholdstillatelse få permanent oppholdstillatelse etter tre år. Ett av vilkårene for permanent oppholdstillatelse etter denne bestemmelsen, er at utlendingen etter tre år fortsatt oppfyller vilkårene for den midlertidige oppholdstillatelsen, jf. § 62 første ledd bokstav b. For å kunne søke om permanent oppholdstillatelse, måtte offeret i utgangspunktet dermed fortsatt være gift med gjerningspersonen. Etter utlendingsloven § 53 første ledd bokstav b, skal utlendingen gis oppholdstillatelse på selvstendig grunnlag når «samlivet er opphørt, og det er grunn til å anta at utlendingen eller eventuelle barn har blitt mishandlet i samlivsforholdet». Oppholdstillatelse på selvstendig grunnlag kan, etter denne bestemmelsen, altså gis før det har gått tre år. Det var ingen opplysninger som tilsa at familievernet kjente til denne unntaksbestemmelsen da rådet om å vente med skilsmissen ble gitt. Familievernet henviste heller ikke til advokat.

12.7.3 Informasjonsutveksling

Det var ingen opplysninger om at familievernet kontaktet politiet i de 2 sakene.

I den ene saken var det kontakt mellom familievernet, flyktningetjenesten og barneverntjenesten. Det syntes som om de to førstnevnte instansene hadde relativt tett kontakt om familien. Flyktningkonsulenten var også til stede under konsultasjoner med familievernet, og det syntes som om familievernet rådførte seg med flyktningkonsulenten, som allerede kjente familien godt. I tillegg var barneverntjenenesten involvert i saken, og det var også noe kontakt mellom barneverntjenesten og familievernkontoret.

Utvalget så noen eksempler på at andre instanser henviste til familievernkontoret. I noen tilfeller var dette relevante henvisninger. I andre tilfeller var henvisningen mindre relevant. I én sak henviste for eksempel politiet et par til familievernkontoret i forbindelse med et hjemmebesøk. Både gjerningspersonen og offeret hadde alkoholproblemer, og begge parter utøvde vold mot hverandre. Gjerningspersonen tilkalte politiet for å få hjelp til det vedkommende opplevde som en vedvarende vanskelig situasjon. Det fremgikk av politirapporten, som ble skrevet noen måneder senere, at politiet anbefalte paret å kontakte familievernkontoret hvis de hadde kommunikasjonsproblemer. Det var ingen opplysninger som tilsa at politiet visste at paret utøvde vold, eller at det var tegn til at det var blitt utøvd vold da politiet var til stede. Omstendighetene ved hjemmebesøket var likevel slik at henvisningen fremsto lite treffende. Slik utvalget oppfattet saken, ankom politiet en situasjon hvor det var grunn til å stille flere spørsmål – også direkte spørsmål om vold.

12.7.4 Utfordringer

Utvalget understreker at 2 saker er et snevert materiale for å vurdere familievernets håndtering av sakene. Det var i tillegg relativt lite kontakt i disse 2 sakene. Utvalget vil likevel trekke frem to utfordringer.

For det første syntes det som om familievernet ikke i tilstrekkelig grad oppfattet risikoen i sakene, og at dette ledet til mangelfull håndtering. I den saken hvor paret gjennomførte en konsultasjon med parterapi, kom det under samtalen frem at både gjerningsperson og offer brukte fysisk vold mot hverandre i konfliktsituasjoner. Det var svært problematisk at familievernterapeuten tilsynelatende ikke stilte oppfølgingsspørsmål til dette, eller for øvrig forsøkte å kartlegge situasjonen. Terapeuten burde tilbudt enesamtaler til begge partene. Separate samtaler kunne bidratt til at både offer og gjerningsperson fikk snakke mer fritt. Dette kunne igjen bidratt til at familievernterapeuten fikk et tydeligere bilde av risikoen. Familievernet burde også kontaktet politiet da det kom frem konkrete opplysninger om vold. Det kunne imidlertid neppe konstateres brudd på avvergeplikten etter straffeloven § 196. Barneverntjenesten var også involvert i denne saken, og familievernet kunne med fordel informert dem om at saken ble avsluttet, og at det ikke ble et terapeutisk løp i saken.

Saken etterlot et inntrykk av at familievernet oppfattet kvinnen som «hard», mens mannen ble oppfattet som fortvilet. Det var etter utvalgets syn, grunn til å stille spørsmål ved om familievernet undervurderte risikoen i saken fordi begge parter fortalte at de utøvde vold, og fordi kvinnen fremstod som den overlegne i parforholdet. Familievernet fokuserte tilsynelatende først og fremst på kommunikasjonsutfordringene i forholdet, og nedprioriterte volden.

I den andre saken var det særlig to hovedutfordringer som syntes å bidra til at familievernet undervurderte risikoen for vold. For det første stilte familievernet tilsynelatende ingen spørsmål om vold til tross for at paret hadde et konfliktfylt forhold, og til tross for at de familievernansatte oppfattet gjerningspersonen som både aggressiv, kald og uten empati og omsorg. Det fremgikk at familievernterapeuten var urolig for paret. Terapeuten uttrykte blant annet tvil ved om det som kom frem under samtalene kunne tilskrives kultur, eller om det måtte tilskrives gjerningspersonens personlighet og at det dermed representerte en risiko for vold. Terapeuten oppfattet også offeret som beskjeden, og som en annen person i fellessamtalene enn i de individuelle samtalene. Direkte spørsmål om vold i alenesamtale med offeret kunne bidratt til å kartlegge risikobildet, og eventuelt ledet til varsling til politiet, anmeldelse og iverksettelse av beskyttelsestiltak.

For det andre manglet tilsynelatende familievernet kunnskap om unntaksbestemmelsen i utlendingsloven § 53 første ledd bokstav b. Ettersom offeret ble utsatt for partnervold, er det nærliggende å anta at offeret kunne fått opphold på selvstendig grunnlag, se også punkt 12.8.2. Familievernet overtalte likevel gjerningspersonen til å vente med å sende inn separasjonspapirer til offeret hadde oppholdt seg tre år i Norge, og dermed kunne få permanent opphold på selvstendig grunnlag. Det kan ikke forventes at familievernet har inngående kunnskap om utlendingsretten. Det kan heller ikke forventes at familievernet skal vurdere om det i aktuelle saker er grunnlag for opphold på selvstendig grunnlag etter denne unntaksbestemmelsen. Familievernet bør imidlertid ha kjennskap til denne regelen slik at familievernet for eksempel kan henvise til advokat. Konfliktfylte samlivsbrudd er i kjernen av familievernets oppgaver, og unntaksregelen i utlendingsloven er en svært viktig regel i bruddsituasjoner hvor den ene parten har midlertidig oppholdstillatelse i Norge. De to hovedutfordringene henger sammen; hvis familievernet hadde stilt spørsmål om partnervold, eller fått kunnskap om volden på annen måte, kan det tenkes at unntaksregelen for selvstendig opphold på grunn av vold ville blitt vurdert.

12.8 NAV og sosialtjenesten

12.8.1 Relevans og dokumentasjon

Mange har på en eller annen måte kontakt med NAV i løpet av livet, for eksempel i forbindelse med familieytelser, sykepenger eller dagpenger. Prosessen knyttet til mange ytelser etter for eksempel folketrygdloven er i stor grad rutinemessig og digitalisert. Når en for eksempel søker om barnetrygd, kommer en i utgangspunktet ikke i kontakt med en saksbehandler. Kontakten gir da normalt ikke grunnlag for å avdekke vold eller fange opp andre faktorer som kan bidra til forhøyet risiko for partnervold eller partnerdrap.

Andre ytelser og tjenester som NAV forvalter, for eksempel arbeidsrettede tiltak, uføretrygd og økonomisk stønad (sosialhjelp), vil på sin side bero på konkrete og individuelle vurderinger. Kontakten om slike tjenester og ytelser vil ofte bety kontakt med en fast saksbehandler over tid. Vedvarende kontakt om ulike livsutfordringer vil kunne sette saksbehandlere i posisjon til å avdekke vold og andre bekymringsverdige forhold.

Politiet innhentet ikke dokumentasjon fra NAV eller den kommunale sosialtjenesten i noen av de gjennomgåtte sakene. Det var heller ingen opplysninger om kontakten med NAV og den kommunale sosialtjenesten i andre dokumenter, og saksgjennomgangen ga derfor ikke grunnlag for å vurdere hvordan sakene ble håndtert.

I lys av opplysninger i straffesaksdokumentene om ofrene og gjerningspersonene sine livssituasjoner, er det for øvrig nærliggende å tro at det var mer kontakt med NAV og den kommunale sosialtjenesten enn det straffesaksdokumentene tilsa.

12.8.2 Om kontakten

Det var opplysninger i 18 av de 19 gjennomgåtte sakene som tilsa at offer og/eller gjerningsperson var i en eller annen form for kontakt med NAV før drapet. I den siste saken var offeret i arbeid, og gjerningspersonen oppholdt seg i Norge uten lovlig opphold. Ingen av partene hadde barn i Norge.

I 4 saker var det opplysninger om at offer og/eller gjerningsperson var uføretrygdet. I 3 av disse sakene tydet opplysningene på at både offer og gjerningsperson hadde vært uføretrygdet over lenger tid. Det er nærliggende å tro at det i disse sakene var en del kontakt med NAV og oppfølging av en saksbehandler over tid.

I 3 saker var det opplysninger om at familien i perioder mottok sosialhjelp. I ytterligere én sak var det opplysninger som tydet på at offeret søkte om slik stønad kort tid før drapet. Også i disse sakene må det ha vært en del oppfølging av en saksbehandler i den kommunale sosialtjenesten.

I 4 saker var det opplysninger som tilsa at familien mottok en form for bostøtte. Det var i de fleste sakene uklart hvilken offentlig bostøtteordning det var.

I 4 saker var det opplysninger som tilsa at offer og/eller gjerningsperson mottok dagpenger fra NAV, og i én sak var det opplysninger om at offer og gjerningsperson mottok arbeidsavklaringspenger på drapstidspunktet. I én sak var det opplysninger om at gjerningspersonen deltok på et jobbsøkerkurs i regi av NAV, i en annen sak var det opplysninger om at gjerningspersonen i perioder arbeidet på en vernet bedrift, og i atter en annen sak var det opplysninger om at paret i en periode hadde en praksisplass gjennom NAV.

I 15 saker hadde paret hjemmeboende mindreårige barn på drapstidspunktet. I ytterligere 3 saker hadde paret tidligere hatt mindreårige hjemmeboende barn. Det legges til grunn at disse familiene rutinemessig på drapstidspunktet, eller tidligere, mottok familieytelser fra NAV.

Straffesaksdokumentene ga i utgangspunktet ingen opplysninger om informasjonsutveksling mellom NAV og andre offentlige instanser. I minst 2 saker var det likevel dokumentert at en offentlig instans henviste offeret til NAV.

12.9 Asylmottak, flyktningetjenesten og voksenopplæring

12.9.1 Innledning

Ofrene og/eller gjerningspersonene hadde bakgrunn som flyktninger i 9 saker, se punkt 10.3. I 3 saker kom offer og gjerningsperson sammen som asylsøkere til Norge. I én sak kom både offer og gjerningsperson til Norge som asylsøkere, men ikke som en familie. I 4 saker kom gjerningspersonen som asylsøker til Norge, mens offeret kom i familiegjenforening noen år senere. I én sak hadde bare gjerningspersonen bakgrunn som asylsøker.

I disse sakene var det en del opplysninger om kontakt med asylmottak, flyktningetjenesten og voksenopplæring (introduksjonsprogram). Offentlige ansatte i disse tjenestene har ofte tett og langvarig kontakt med flyktningene. De ansatte vil dermed kunne komme i posisjon til å avdekke vold i nære relasjoner og andre faktorer som kan bidra til forhøyet risiko for partnerdrap.

Politiet innhentet ikke dokumentasjon fra asylmottak, flyktningetjenesten eller voksenopplæringen i noen av sakene. Grunnlaget for fremstillingen er derfor andre dokumenter, for eksempel dommer og avhør av gjerningsperson, privatpersoner og ansatte i instansene.

12.9.2 Asylmottak

De aller fleste flyktninger bor på asylmottak mens de venter på at Utlendingsdirektoratet (UDI) skal behandle søknaden deres, og deretter på at Inkluderings- og mangfoldsdirektoratet (IMDi) skal finne en kommune de skal bo i. Det var trolig kontakt med asylmottak i alle de 9 sakene hvor gjerningspersonen og/eller offeret kom til Norge som flyktninger. Det var først og fremst kontakten i sakene hvor offer og gjerningsperson bodde på asylmottak som et par/familie som var relevant for forebygging. Dette var tilfellet i 3 saker, og fremstillingen avgrenses til disse 3 sakene, se punkt 12.9.1. I 2 av de 3 sakene inneholdt straffesaksdokumentene en del opplysninger om kontakten med asylmottaket.55

I den første saken var det opplysninger om at gjerningspersonen utsatte offeret for både fysisk og psykisk vold da de bodde på asylmottak. Gjerningspersonen kontrollerte offeret både økonomisk og sosialt. Det var også opplysninger om at offeret utøvde vold mot gjerningspersonen, og at begge foreldrene utsatte barna for vold. Det syntes som om de ansatte på mottaket verken var kjent med, eller mistenkte, vold i familien.

En tid før drapet ga offeret, overfor en veiledningstjeneste utenfor asylmottaket, uttrykk for at hun var bekymret for gjerningspersonen som følge av endret atferd, og mye irritabilitet og frustrasjon. Dette ble videreformidlet til asylmottaket, og en ansatt på mottaket gjennomførte da en alenesamtale med gjerningspersonen. Gjerningspersonen ga ikke uttrykk for at noe var galt, og det ble tilsynelatende ikke tatt opp spørsmål om partnervold i samtalen. Gjerningspersonen hadde flere år tidligere blitt anmeldt for partnervold mot sin tidligere samboer, men dette hadde ikke asylmottaket kunnskap om.

I den andre saken utøvde gjerningspersonen vold mot både offer og barn da familien bodde på asylmottak. Dette var kjent for flere privatpersoner. I forbindelse med en voldshendelse, skal barnet ha fortalt ansatte på asylmottaket at det var gjerningspersonen som utøvde volden. Opplysninger i saken tydet på at asylmottaket sendte bekymringsmelding til barneverntjenesten. Det var uklart hvordan saken ble fulgt opp, og det var ingen dokumentasjon fra barneverntjenesten om denne bekymringsmeldingen. Asylmottakets ansatte stilte tilsynelatende ingen spørsmål om partnervold, til tross for at de fikk kunnskap om vold mot barn.

12.9.3 Flyktningetjenesten

De fleste flyktninger har kontakt med den kommunale flyktningetjenesten i forbindelse med bosetting i en kommune. Det var opplysninger om kontakt med flyktningetjenesten i 4 saker.

I 2 av de 4 sakene ga straffesaksdokumentene informasjon om innholdet i kontakten. I begge sakene syntes det som om flyktningkonsulenten hadde nokså tett kontakt med familiene. I den ene saken hadde flyktningkonsulenten kontakt med familien omtrent et par ganger i uka frem til drapet skjedde. Dette var mer kontakt enn det vedkommende vanligvis hadde med andre familier.

Familiene fikk mye relevant informasjon fra flyktningkonsulentene, blant annet om hjelpeapparatet, arbeidsliv, rettigheter og plikter. I begge sakene bistod flyktningkonsulentene familiene med en rekke praktiske ting knyttet til det å bosette seg i kommunen. Flyktningkonsulentene henviste også familiene til andre offentlige instanser, blant annet krisesenter, familievernkontor og andre kommunale støttetilbud. I noen tilfeller kjørte konsulentene familiene dit de skulle. Begge sakene etterlot et inntrykk av at flyktningkonsulentene var i kontakt med flere offentlige instanser og at de dermed hadde en koordinerende rolle.

Vold ble på forskjellige måter et tema i begge sakene. I den ene saken ble barneverntjenesten koblet inn da det ene barnet fortalte at han ble utsatt for vold hjemme. Barneverntjenesten informerte flyktningkonsulenten om saken, og flyktningkonsulenten syntes å tro at anklagene kunne stemme. Ettersom det aktuelle barnet «ikke var et lite barn», vurderte flyktningkonsulenten det likevel slik at det ikke kunne være tale om «mishandling». Utvalget oppfattet uttalelsen slik at konsulenten antok at barnet var for stort til å kunne bli utsatt for alvorlig vold av foreldrene. Flyktningkonsulenten stilte ikke spørsmål til offeret i forbindelse med voldsanklagene. Det virket som om konsulenten mente at det var barneverntjenestens oppgave å følge opp vold mot barn. Flyktningkonsulenten ble også kjent med at offeret var bekymret for om gjerningspersonen ville ta med barna til hjemlandet, og at gjerningspersonen ikke lot offeret kle seg mer moderne. Det syntes for øvrig som om flyktningkonsulenten var oppmerksom på dynamikken mellom offer og gjerningsperson. Konsulenten uttalte blant annet at det etter ankomst til Norge hadde oppstått en markant skjevhet i maktforholdet mellom dem, se også punkt 11.5. Mannen hadde mistet autoriteten sin både i familien og ellers. Flyktningkonsulenten stilte ikke spørsmål om vold og varslet ikke politiet.

I den andre saken fortalte offeret flyktningkonsulenten at gjerningspersonen hadde utsatt henne for vold. Flyktningkonsulenten sørget for at offer og barn kom seg raskt til krisesenter. Flyktningkonsulenten informerte imidlertid gjerningspersonen om hvor de befant seg og bakgrunnen for at konsulenten hadde hjulpet dem til krisesenter. Flyktningkonsulenten varslet ikke politiet.

Det fremgikk videre at paret ønsket å skille seg før drapet. Det var særlig gjerningspersonen som uttrykte et sterkt ønske om dette. Flyktningkonsulenten anbefalte da paret å vente med å sende inn skilsmissepapirer til offeret hadde oppholdt seg i Norge i tre år. Gjerningspersonen gikk til slutt motvillig med på dette. Utvalget antar at denne anbefalingen hadde sammenheng med reglene i utlendingsloven som gir en familieinnvandrer mulighet til å søke om permanent opphold etter tre år.56 Det finnes imidlertid en unntaksregel fra kravet til oppholdstid for personer som blir utsatt for partnervold, jf. utlendingsloven § 53. Det så ikke ut til at flyktningkonsulenten vurderte om denne unntaksregelen kunne være aktuell.

I den tredje saken, ble det avholdt et tverretatlig møte mellom krisesenteret, flyktningetjenesten, barnevernet, tolk og offeret. Det var ingen opplysninger om kontakten med flyktningetjenesten utover dette. I den fjerde saken var det opplysninger om at familien var i kontakt med en flyktningkonsulent, men ellers ingen opplysninger om kontakten.

12.9.4 Voksenopplæring

Voksenopplæring er en læringsinstitusjon, og dette punktet kunne derfor vært plassert sammen med skole og barnehage, se punkt 12.10. I de gjennomgåtte sakene var det imidlertid bare opplysninger om kontakt med voksenopplæring i forbindelse med deltakelse på introduksjonsprogram for flyktninger, se boks 12.1. Punktet er derfor plassert her, sammen med andre instanser som kommer i kontakt med flyktninger og asylsøkere.

Det var opplysninger om at offer og/eller gjerningsperson deltok på introduksjonsprogram for flyktninger på drapstidspunktet i 4 saker. Ettersom offer og/eller gjerningsperson hadde bakgrunn som asylsøkere i 9 saker, er det nærliggende å anta at det også var flere som deltok, eller hadde deltatt, på introduksjonsprogrammet. Det var også opplysninger som tydet på at flere ofre og gjerningspersoner fikk norskundervisning, uten at det fremgikk at dette var en del av introduksjonsprogrammet.

Det var gjennomgående svært få opplysninger om oppfølgingen på introduksjonsprogrammet. I én sak var det noen opplysninger i avhør av offentlig ansatte. I denne saken ba offeret om å bytte klasse. Bakgrunnen for dette var at hun ikke ønsket å gå i samme klasse som gjerningspersonen. Dette ønsket ble imøtekommet.

12.9.5 Utfordringer

12.9.5.1 Hovedinntrykk og forebyggingspotensial

Utvalgets inntrykk var at flere ansatte i tjenestene, som på forskjellige måter hadde kontakt med flyktninger, hadde god og tett kontakt med de aktuelle familiene. Flyktningkonsulentene hadde for eksempel over flere år ukentlige møter med familiene, og de var tilsynelatende en viktig kilde til både informasjon og støtte. Det syntes også som om de hadde en koordinerende rolle i møte med hjelpeapparatet, og sørget for at familien kom i kontakt med andre offentlige instanser. I én sak kjørte flyktningkonsulenten offeret til krisesenter, og i en annen sak fulgte konsulenten paret til familievernkontoret. Vitneavhør med ansatte på asylmottak tydet også på at det var en rekke ansatte som på en eller annen måte hadde kontakt med familiene. Det var flere som uttalte at de bevisst unngikk å stille private spørsmål til beboerne, og at det derfor var en del ting de ikke visste. De fleste hadde likevel dannet seg et relativt tydelig inntrykk av familiene. Sakene inneholdt få opplysninger om kontakten med voksenopplæringen. All den tid deltakerne i introduksjonsprogrammet tilbringer mye tid på skolen, kan det likevel legges til grunn at lærere og andre ansatte ved voksenopplæringen er blant de offentlig ansatte som hadde aller mest kontakt med familiene.

Den tette og vedvarende kontakten ansatte i disse tjenestene har med enkeltpersoner og familier gir etter utvalgets mening et stort forebyggingspotensial. De ansatte har daglig eller ukentlig kontakt med mennesker i sårbare, krevende, og i noen tilfeller marginaliserte, livssituasjoner. De kan observere familiene i hverdagslige situasjoner og bygge opp et tillitsforhold. På denne måten kan de komme i posisjon til å avdekke vold i nære relasjoner og andre bekymringsverdige forhold. Etter utvalgets syn, er det derfor svært viktig at ansatte i disse tjenestene har kompetanse på vold i nære relasjoner, og at de settes i stand til å stille de riktige spørsmålene og gi treffende informasjon og råd.

Utvalget vil i de neste punktene trekke frem noen utfordringer som stod frem i sakene hvor det var kontakt med asylmottak, flyktningetjeneste og/eller voksenopplæring.

12.9.5.2 Manglende avdekking av vold, undervurdering av risiko og oppfølging av voldsutøvere

Utvalget mener det kan stilles spørsmål ved om hjelpeapparatet er tilstrekkelig oppmerksom på risikoen for vold i nære relasjoner i møte med flyktninger. Utvalget så blant annet eksempler på at ansatte i asylmottak, flyktningetjenesten og voksenopplæringen merket seg forhold som til sammen kunne dannet grunnlag for å spørre om vold, uten at det syntes som om dette ble gjort eller vurdert. Utvalget så også eksempler på at parforholdet mellom gjerningspersonen og offeret var preget av en markant skjevhet i maktforholdet, uten at instansene fanget opp dette. En slik dynamikk kan bidra til forhøyet risiko for partnervold og partnerdrap, se punkt 11.5.

I én sak hadde flyktningkonsulenten kunnskap om at gjerningspersonen utsatte barnet sitt for vold. Flyktningkonsulenten snakket likevel ikke med familien om det barnet hadde fortalt. Etter utvalgets syn, virket det som om flyktningkonsulenten undervurderte risikoen i saken.

I en annen sak observerte ansatte ved voksenopplæringen at gjerningspersonen utøvde kontroll over offeret. Gjerningspersonen likte ikke at offeret hadde kontakt med andre menn på skolen, og skolen fanget opp at offeret hadde overdreven respekt for gjerningspersonen. Offeret ba etter hvert om å bli plassert i en annen klasse enn gjerningspersonen, og dette ble etterkommet. Voksenopplæringen registrerte også at parets sønn ofte var innom klasserommet for å snakke med offeret, særlig når gjerningspersonen ikke var på skolen, og etter at offeret byttet klasse. Situasjonene etterlot et inntrykk av at dette var et ledd i det kontrollregime offeret var underlagt, og at det var gjerningspersonen som ba sønnen om å følge med på hva offeret foretok seg til enhver tid. Voksenopplæringen var oppmerksom på at offeret lå langt foran gjerningsperson når det gjaldt kunnskap om det norske språket og samfunnet. Det syntes likevel ikke som om de ansatte oppfattet kontrollen som partnervold, eller at situasjonen som helhet gjorde at de vurderte å snakke nærmere med paret.

I en tredje sak la flere ansatte merke til at offeret var usedvanlig velutdannet, dyktig og godt integrert, og at gjerningspersonen snakket dårlig norsk og var mindre sosial. De ansatte antok at gjerningspersonen følte seg mindreverdig. Det var også flere som var kjent med at gjerningspersonen frem mot drapet var i sorg og psykisk ubalanse etter tapet av et nært familiemedlem. Offeret tok av seg hodeplagget og kledde seg stadig mer moderne, noe gjerningspersonen tilsynelatende ikke likte. Det ble etter hvert også kjent for flere at offeret ønsket skilsmisse, og i ettertid uttalte enkelte at de trodde dét måtte ha vært motivet for drapet. En ansatt uttalte at offeret aldri hadde gitt uttrykk for at gjerningspersonen utøvde vold. Opplysningene viste likevel at gjerningspersonen utsatte offeret for omfattende mishandling. Det fremstod som en utfordring i denne saken at asylmottaket nærmest aksepterte at gjerningspersonen befant seg i en svært vanskelig situasjon. Det var tilsynelatende ingen som initierte en samtale med ham om hvordan han hadde det. Skjevhet i maktforholdet mellom par kan være utfordrende å registrere. Utvalget har sett dette i flere saker. Etter utvalgets syn, bør det skapes større bevissthet rundt dette, blant annet om at slik dynamikk i parforhold bør danne grunnlag for ekstra oppmerksomhet, spørsmål om vold og eventuelt hjelpetiltak.

12.9.5.3 Potensial for bedre oppfølging av psykisk helse

Utvalget så videre utfordringer ved kartleggingen av den psykiske helsen hos flyktninger i sakene. Flyktninger er i en svært sårbar situasjon. Mange er traumatiserte og i sorg over tap av familie og venner. Alle flyktninger gjennomgår en enorm omveltning i livet når de kommer til Norge. Slike forhold bør gi grunnlag for ekstra oppfølging. Det syntes likevel ikke som om de aktuelle familiene fikk slik oppfølging, og det syntes ikke som om beboernes psykiske tilstand i tilstrekkelig grad ble kartlagt på asylmottak. Se nærmere om dette i punkt 12.4.4.3.

12.9.5.4 Uprofesjonell håndtering og manglende kunnskap om regelverk

Sakene viste flere eksempler på uprofesjonell håndtering. I én sak informerte en offentlig ansatt voldsutøver om at den voldsutsatte og deres felles barn oppholdt seg på krisesenter. Dette ble ikke gjort på en måte som tilfredsstilte profesjonelle krav i situasjonen. Den voldsutsatte har behov for beskyttelse, og dette skal veie tyngre enn gjerningspersonens ønske om informasjon. I tilfeller hvor voldsutøver stiller spørsmål ved hvor voldsutsatt befinner seg, bør voldsutøver etter utvalgets syn, beroliges med at den voldsutsatte befinner seg på et trygt sted.

I én sak overtalte flyktningkonsulenten paret om å vente med å sende skilsmissepapirer til offeret hadde oppholdt seg i Norge i tre år, og feilinformerte dermed paret om relevant regelverk, se også punkt 12.7.4. Utvalget hadde ikke grunnlag for å foreta en konkret vurdering av om offeret i saken ville oppfylt vilkårene for permanent opphold på selvstendig grunnlag etter utlendingsloven § 53 bokstav b. All den tid gjerningspersonen utøvde vold mot offeret, og offeret oppholdt seg på krisesenter i en periode, er det likevel nærliggende å anta at vilkårene etter unntaksbestemmelsen var oppfylt. I så fall hadde offeret krav på opphold på selvstendig grunnlag før det var gått tre år etter ankomst til Norge.

Flyktningkonsulenten hadde kunnskap om partnervold i forholdet. Offeret burde derfor fått informasjon om denne unntaksregelen i stedet for å bli overtalt til å vente med skilsmisse. Utvalget mener at flyktningetjenesten generelt bør være varsom med å gi råd og anbefalinger som ligger utenfor deres mandat, og som tjenesten ikke har god kunnskap om. Det kan ikke forventes at flyktningetjenesten har inngående kunnskap om utlendingsretten. Den aktuelle unntaksregelen om selvstendig opphold på grunn av familievold er likevel en svært viktig og sentral regel for voldsutsatte flyktninger. Flyktningetjenestens ansvarsområde og hovedoppgave er også bosetting og integrering av flyktninger. Det bør kunne forventes en grunnleggende kunnskap om sentrale og relevante rettigheter og plikter for flyktninger. I det minste må det kunne forventes at flyktningetjenesten konsulterer en annen faginstans om regelverket når det kreves rådgivning på et felt som flyktningetjenesten ikke har spesialkompetanse på. Dette gjelder særlig i en situasjon som i denne saken. Med kunnskap om partnervold, bør det være en høy terskel for å anbefale, og overtale, paret til å vente med skilsmisse. I denne saken kunne for eksempel flyktningetjenesten konsultert Utlendingsdirektoratet. Flyktningkonsulenten kunne også henvist offeret til advokat for å vurdere anmeldelse og få informasjon om rettigheter som voldsutsatt, se punkt 12.11.

12.9.5.5 Aleneansvar i krevende saker

Sakene viste at det kan være en utfordring at ansatte i for stor grad er alene om ansvaret for den aktuelle saken/familien. Utvalget drøftet dette i tilknytning til flere saker, men utfordringen er særlig fremtredende i én sak. Flyktningkonsulenten hadde tett kontakt med familien, og det syntes som om vedkommende var den eneste fra flyktningetjenesten som var involvert i saken. Familien var i en svært sårbar og krevende situasjon. Saken etterlot et inntrykk av at det var utfordrende for flyktningkonsulenten å bære ansvaret for familien alene. Etter utvalgets syn, var det flere forhold ved håndteringen som kunne indikere dette. Det kan, på generelt grunnlag, være krevende å «holde hodet kaldt» i voldsomme situasjoner når en er alene med ansvaret. Å være alene kan bidra til at en ikke oppfatter viktige signaler og tegn til bekymring.57 Til tross for gode hensikter, kan det å være alene med et slikt ansvar også øke risikoen for å trå feil og å tøye grensene for hva som er profesjonelt forsvarlig.

12.10 Skole og barnehage

12.10.1 Innledning

Familiene i de aller fleste sakene hadde mindreårige hjemmeboende barn som gikk på skole eller i barnehage. De fleste parene var derfor i kontakt med skole og/eller barnehage før drapet. I enkelte saker var skole og/eller barnehage omtrent de eneste offentlige instansene som familiene var i kontakt med. Skole og barnehage kan ofte komme i posisjon til å avdekke vold og andre bekymringsverdige forhold. De ansatte har daglig og tett kontakt med både barna og foreldrene over mange år, og de blir derfor godt kjent. Skole og barnehage er på denne bakgrunn sentrale instanser i forebyggingsarbeid, til tross for at de ikke har egne konkrete virkemidler utover varsling til, og informasjonsutveksling med, andre instanser. Som offentlige ansatte er alle lærere, barnehagelærere og andre ansatte bundet av opplysningsplikten til barnevernet etter barnevernloven § 6-4 første ledd. Alle ansatte er også bundet av avvergeplikten etter straffeloven § 196.

12.10.2 Om kontakten

Gjerningsperson og offer hadde felles barn, særkullsbarn, eller begge deler, i samtlige gjennomgåtte saker, se punkt 10.3. Blant disse var det hjemmeboende barn som gikk på skole eller i barnehage i 14 saker. Alle disse barna levde med vold, og flere av barna ble utsatt for direkte vold, se punkt 10.4. Barneverntjenesten var i kontakt med 7 av disse familiene, se punkt 12.6.1. Dette betyr at det var 7 saker hvor barna gikk på skole eller i barnehage, og hvor barnevernet ikke var koblet inn.

I ytterligere 3 saker hadde paret tidligere hatt mindreårige hjemmeboende barn. Kontakten med skole og barnehage i disse sakene lå noe tilbake i tid, og kontakten var ikke dokumentert. Kontakten var derfor ikke relevant med hensyn til forebygging av partnerdrapet i sakene.

I 3 saker var skole og barnehage, ved siden av helsetjenesten, de eneste instansene som familien i saken var i kontakt med. Felles for disse tre familiene, var at de levde isolert. Med dette menes at de hadde lite kontakt med andre, for eksempel familie, venner, kolleger eller hjelpeapparatet. I slike tilfeller får barnehage og skole en spesielt viktig rolle med tanke på å avdekke vold i nære relasjoner eller andre bekymringsverdige forhold.

12.10.3 Bekymringsmelding til barneverntjenesten og annen informasjonsutveksling

Skole sendte bekymringsmelding til barneverntjenesten i 2 saker. Utvalget så ingen eksempler på at barnehage sendte bekymringsmelding, se også punkt 12.6.4.8. Utvalget så heller ingen eksempler på at skole eller barnehage varslet politiet.

I de 2 sakene hvor skole sendte bekymringsmelding til barneverntjenesten, var dette på grunnlag av bekymring for vold mot barn og atferdsutfordringer. Barn hadde i begge sakene fortalt om vold fra én eller begge foreldrene. I den ene saken visste skolen i tillegg at det ene barnet hadde fortalt en klassekamerat at han ble utsatt for vold. I den andre saken fulgte skolen barnet til barnevernsvakta.

12.10.4 Utfordringer

Skole og barnehage har vedvarende kontakt med familier, og de får en innsikt i familier som få andre har. Skole og barnehage oppfatter kanskje ikke seg selv som en del av førstelinjen i arbeidet med å forebygge vold i nære relasjoner. Det er likevel svært viktig at disse institusjonene er bevisst sin rolle som hjelpeinstans i den forstand at de er tett på familier og står i posisjon til å avdekke vold i nære relasjoner. Utvalget så også enkelte saker hvor det var vanskelig å se hva som kunne vært gjort annerledes, blant annet fordi familiene levde isolert, og det var lite eller ingen kontakt med hjelpeapparatet. I disse sakene var det imidlertid kontakt med barnehage/skole. Selv om straffesaksdokumentene ikke ga opplysninger om skole/barnehage sitt arbeid i disse sakene, viste de i alle fall hvilken viktig rolle disse instansene har i møte med barnefamilier.

Utvalget så eksempler på at skole/barnehage varslet barnevernstjenesten, og eksempler på at de ikke gjorde det. I noen av sakene hvor det ikke ble varslet, var det mer eller mindre åpenbart at bekymringsmelding burde vært sendt.

Flere eksempler viste at barnehage/skole ikke var tilstrekkelig oppmerksomme på signaler om familievold, og at de ikke stilte nødvendige spørsmål for å avdekke slik vold til tross for at de tilsynelatende hadde mistanke. I én sak visste for eksempel skolen at offerets sønn ikke dro hjem når bare stefaren (voldsutøver) var hjemme. Det var kjent at stefaren hadde alkoholproblemer og var arbeidsledig. Offeret hadde også snakket med sønnens lærer om at hun selv ikke hadde det bra, og at hun ville forlate ham. At offeret ga såpass mye informasjon til en «utenforstående» kunne gitt grunn til bekymring.

I saker hvor skole/barnehage sendte bekymringsmelding, var det en utfordring at politiet ikke ble varslet samtidig. Det kan generelt synes som om melder i en del tilfeller tar for gitt at en bekymringsmelding til barneverntjenesten er tilstrekkelig, og at det ikke er nødvendig å varsle politiet.

12.11 Advokat

12.11.1 Innledning

De fleste advokater arbeider for private virksomheter og er ikke en del av det offentlige hjelpeapparatet. Advokater har likevel en sentral rolle i rettsstaten ved å yte rettslig bistand på vegne av det offentlige gjennom bistandsadvokatordningen, forsvarerordningen og den offentlige rettshjelpsordningen.58 I saker som dekkes av disse ordningene vil advokaten kunne informere klienten om relevante rettigheter og plikter. Advokaten kan også orientere klienten om hjelpeapparatet, bidra til at klienten kommer i kontakt med rett instans og ha en koordinerende rolle i møte med offentlige instanser. I en del tilfeller vil advokaten være kjent med partnervold eller annen familievold, eller være i posisjon til å avdekke slik vold. Dette gjelder der hvor advokaten yter rettshjelp på vegne av det offentlige, men også i andre tilfeller. Advokater har også, i likhet med alle andre, avvergeplikt etter straffeloven § 196, se punkt 8.3.2. Utvalget registrerte på denne bakgrunn kontakt med advokater i saksgjennomgangen.

12.11.2 Om kontakten

Det var en eller annen form for kontakt med advokat i 10 av de 19 sakene. I én av disse sakene bestod kontakten av at en av partene jobbet i et advokatfirma som sekretær. Vedkommende var altså i kontakt med advokaten fordi de var kolleger, ikke fordi hun ønsket advokatbistand. I tillegg til de 10 sakene, ba offeret i én sak en privatperson om hjelp til å komme i kontakt med Kontoret for fri rettshjelp. Det var ingen opplysninger som tydet på at det ble opprettet kontakt før drapet. I ytterligere 2 saker var det ingen opplysninger om at det var kontakt med advokat, men saken for øvrig tydet på at det sannsynligvis var det.59 I mangel av opplysninger, har utvalget likevel sett bort fra disse sakene.

Vold var et tema i kontakten med advokat i 4 saker. I 3 av disse sakene var det offeret som hadde kontakt med advokat om vold, og i én sak var det gjerningspersonen. Kontakten handlet i de 4 sakene om at klienten ble utsatt for partnervold. Blant de 4 sakene var det opplysninger om oppnevning av bistandsadvokat i én sak.

Kontakt med advokat i en barnevernssak kan også være relevant i forebyggingsøyemed. Det var kontakt med advokat om barnevern i 2 saker.

Kontakten med advokat i de øvrige sakene handlet henholdsvis om oppgjør etter oppløsning av samboerskap, asyl, uførepensjon, pasientskadeerstatning og helseforsikring.

12.11.3 Nærmere om kontakten med advokat hvor vold var et tema

Vold var et tema i kontakten med advokat i 4 saker. Omfang og varighet av kontakten med advokat varierte i de 4 sakene. I én av sakene ble kontakten med advokat opprettet og avsluttet omtrent seks år før drapet, og i en annen sak ble kontakten opprettet og avsluttet omtrent tre år før drapet. I en tredje sak ble kontakten med advokat opprettet omtrent fem år før drapet, og varte frem mot drapet. I den siste saken ble kontakten opprettet omtrent tre måneder før drapet, og varte frem mot drapet.

I én sak ble kontakten opprettet i forbindelse med en sak etter utlendingsloven. I de 3 andre ble kontakten opprettet i forbindelse med en voldshendelse. I 2 av disse sakene var det krisesenter som formidlet, og sørget for å opprette, kontakten. I den siste saken var det politiet som sørget for at advokat ble koblet inn i saken.

Advokatene hadde kunnskap om partnervold i de 4 sakene. I den saken hvor kontakten opprinnelig ble opprettet i forbindelse med en sak etter utlendingsloven, fikk advokaten denne kunnskapen da hun etter hvert stilte konkrete og direkte spørsmål til klienten om hun ble utsatt for vold. I 2 av sakene var advokaten også kjent med konkrete drapstrusler mot offeret, og i den ene saken stilte advokaten direkte spørsmål om klienten oppfattet drapstruslene som reelle. I én sak var advokaten i tillegg kjent med at gjerningspersonen truet med å kidnappe parets felles barn.

I den grad straffesaksdokumentene ga opplysninger om det, syntes det som om advokatene i sakene hvor vold var et tema, ga klientene en rekke praktiske råd. Disse handlet om separasjons- og skilsmisseprosess, mekling hos familievernkontor, barnefordeling og om å holde tett kontakt med politiet. Det var ingen eksempler på at advokat selv kontaktet politiet om sin bekymring for den voldsutsatte klienten.

12.11.4 Utfordringer

Det var en form for kontakt med advokat i omtrent halvparten av de 19 sakene. Det var imidlertid store variasjoner mellom sakene, og det var bare 4 saker hvor vold var et tema med advokaten. Andelen ofre og gjerningspersoner som var i kontakt med advokat er i tråd med forskningen til Vatnar mfl.60 Etter utvalgets syn, er det likevel en utfordring at ikke flere av de voldsutsatte var i kontakt med advokat om volden. Utsatte for vold i nære relasjoner har rett til konsultasjon med advokat for å vurdere anmeldelse, jf. rettshjelploven § 11 første ledd nr. 6. Ordningen er uten økonomisk behovsprøving og advokaten innvilges en stykkpris på 3 timer.61

Advokat vil i en slik situasjon være en viktig kilde til informasjon og støtte for å vurdere anmeldelse. Kontakt med advokat vil potensielt kunne lede til flere anmeldelser og iverksettelse av beskyttelsestiltak. Advokaten vil også kunne informere generelt om hvilke rettigheter den voldsutsatte har. Endelig vil advokaten i møte med den voldsutsatte kunne henvise til andre aktuelle instanser, for eksempel krisesenter og familievernkontor.

Saksmaterialet ga et snevert grunnlag for å vurdere advokatenes håndtering av sakene der vold var et tema. I én sak var det imidlertid grunn til å stille spørsmål ved om advokaten burde kontaktet politiet og bedt om umiddelbar iverksettelse av beskyttelsestiltak. Det kan også være grunn til å spørre om advokaten burde tilrettelagt for at det ble opprettet kontakt med krisesenter. Trusselsituasjonen i saken var eskalerende, og klienten ga uttrykk for at hun opplevde drapstruslene fra gjerningspersonen som reelle, og at hun levde i alvorlig frykt.

Saksgjennomgangen viste også at politiets vurdering av hvor alvorlig partnervolden er, har avgjørende betydning for om den voldsutsatte får oppnevnt bistandsadvokat. I én sak tydet dokumentasjonen på at politiet «nedkodet» anmeldelsen fra mishandling i nære relasjoner,62 til en enkeltstående voldsepisode (legemsfornærmelse).63 Offeret hadde dermed ikke et ubetinget krav på offentlig oppnevnt bistandsadvokat.64 Opplysninger i saken tydet på at offeret ble utsatt for gjentakende fysisk vold og omfattende psykisk vold over lenger tid. Saken var, etter utvalgets syn, derfor omfattet av bestemmelsen om mishandling i nære relasjoner. Ettersom ofre for mishandling i nære relasjoner har krav på oppnevnt bistandsadvokat, er det svært viktig at politiet oppfatter, og koder, voldssaker riktig.

13 Privatpersoner og andre som ikke er en del av det offentlige hjelpeapparatet

13.1 Privatpersoner

13.1.1 Innledning

Det er politi og annet hjelpeapparat sin håndtering av sakene før drapet som har stått mest sentralt i utvalgets arbeid. Utvalget har i tillegg sett nærmere på ofrenes og gjerningspersonenes kontakt med privatpersoner. Med privatpersoner menes familiemedlemmer, venner og bekjente, kolleger, naboer eller andre personer, som på en eller annen måte var i privat kontakt med familien.

Privatpersoner vil ofte komme i posisjon til å avdekke vold i familien, og gjerne i bedre posisjon enn det offentlige hjelpeapparatet. Det kan for eksempel være gjennom betroelser til familiemedlemmer eller venner, eller ved observasjoner fra kolleger eller naboer. Selv om mange privatpersoner ønsker å bidra til forebygging, omfattes privatpersoner i utgangspunktet ikke av noen plikt til å forebygge vold eller partnerdrap. Alle privatpersoner er imidlertid bundet av avvergeplikten i straffeloven § 196. Privatpersoners varsling vil kunne gi politi og annet hjelpeapparat viktig informasjon om mennesker som lever med vold. Denne informasjonen kan igjen danne grunnlag for å iverksette forebyggende tiltak.

13.1.2 Om kontakten

Utvalget registrerte opplysninger om privatpersoner kjente til eller mistenkte vold, om privatpersoner varslet politi eller øvrig hjelpeapparat og om hvordan hjelpeapparatet håndtere informasjonen fra privatpersonene.

Opplysningene om kontakten med privatpersoner stammet først og fremst fra vitneavhør. Det ble i alle sakene gjennomført vitneavhør med privatpersoner med tilknytning til både offer og gjerningsperson, se også punkt 10.2.

Det var stor variasjon mellom sakene når det gjaldt kontakten med privatpersoner, for eksempel størrelsen på det sosiale og/eller familiære nettverket paret eller familien hadde rundt seg, og til hvor nær og hyppig kontakt paret hadde med personer i nettverket sitt. Det var i tillegg store forskjeller mellom de voldsutsatte og voldsutøverne, og kvinnene og mennene sin kontakt med privatpersoner, og mellom ulike vitners oppfatninger og inntrykk av paret eller familien.

I noen saker viste straffesaksdokumentene at paret hadde et nettverk bestående av både familie, venner, naboer og kolleger. I andre saker tydet opplysningene på at paret hadde et begrenset nettverk rundt seg. Situasjonen i disse sakene var for eksempel at offer og/eller gjerningsperson, stod utenfor arbeidslivet, at livsutfordringer bidro til at paret holdt seg for seg selv eller at familien var i en ny livssituasjon som følge av migrasjon. I sistnevnte tilfeller var det flere eksempler på at paret hadde familie og venner i andre land, og at nettverket i Norge var begrenset. I én sak levde offeret nærmest helt isolert som følge av gjerningspersonens kontrollerende atferd.

Et begrenset nettverk betød i noen saker at det var begrenset kontakt med privatpersoner. I disse sakene var det få privatpersoner som kunne komme i posisjon til å avdekke vold og eventuelt varsle hjelpeapparatet. Saksgjennomgangen viste imidlertid at det ikke alltid var en sammenheng mellom størrelsen på nettverket, og nærheten og hyppigheten i kontakten med privatpersoner. I flere saker hadde familien tilsynelatende et begrenset nettverk rundt seg, samtidig som vitneavhør viste at partene – først og fremst kvinnen i parforholdet – hadde én eller to svært nære relasjoner som de betrodde seg til, for eksempel en nær venninne, mor eller søster. I én sak var det for eksempel slik at paret hadde noen få kolleger hver, men at de ellers levde nokså isolert, uten nære venner eller familie rundt seg. Offeret hadde likevel en nær relasjon til moren sin i utlandet. Offeret betrodde seg i stor grad til henne om parforholdet. Dette paret var blant dem som levde aller mest isolert. Likevel var det i alle fall én privatperson som visste mye. Det var flere eksempler på at paret hadde en svært liten omgangskrets i Norge, samtidig som at paret betrodde seg til noen få, nære familiemedlemmer i utlandet. Det var også eksempler på at paret hadde et begrenset nettverk, og begrenset kontakt med nettverket, men at naboer observerte høylytt krangling og roping fra parets bolig. I én sak observerte voldsutsattes kolleger at voldsutøver kontrollerte den voldsutsatte ved å komme innom jobben ofte for å undersøke hva hun gjorde og hvem hun snakket med.

Til tross for at det som regel var noen som visste, var det et gjennomgående trekk ved sakene at både de voldsutsatte og voldsutøverene fortalte få privatpersoner om vold eller andre familieproblemer. Dette syntes i noen tilfeller å ha sammenheng med skam og/eller normer (kulturelle eller andre normer) som tilsa at vold er et familieanliggende som skal håndteres internt i familien. I saker hvor voldsutøver, eller både voldsutøver og offer, oppholdt seg i Norge uten permanent oppholdstillatelse, kunne det ha sammenheng med et ønske om å beskytte voldsutøver fra mulig utvisning. I én sak syntes det også å ha sammenheng med frykt for voldsutøver og hans kriminelle miljø.

Når det gjelder forskjellene mellom kvinnenes og mennenes kontakt med privatpersoner, tilsa vitneavhørene at det ofte var kvinnen i parforholdet som hadde de næreste relasjonene, og som i størst grad betrodde seg til disse. Det var noen få eksempler på at mannen snakket med privatpersoner om egne eller familiens utfordringer. I én sak fortalte for eksempel mannen et vitne at ektefellen hans måtte være psykisk syk fordi hun var redd for at han skulle drepe henne. Det var likevel langt flere eksempler på at kvinnen i parforholdet betrodde seg til noen om konflikt og vold. Flere saker etterlot et inntrykk av at mannen anså problemer i parforholdet som en privatsak.

13.1.3 Privatpersoners kunnskap og mistanke om vold i nære relasjoner

Utvalget fant opplysninger om at privatpersoner visste om partnervold før drapet i 16 av de 19 gjennomgåtte sakene.65 I disse sakene hadde én eller flere privatpersoner konkret kunnskap om vold gjennom betroelser, egne observasjoner, eller begge deler. I én sak var det for eksempel opplysninger om at flere privatpersoner kjente til at gjerningspersonen utsatte offeret for vold, og at begge utsatte barna for vold. Offeret hadde blant annet fortalt en venninne om at hun ble utsatt for psykisk og fysisk vold, og at mannen var kontrollerende. Flere hadde også opplevd gjerningspersonen i saken som innesluttet, sint og krass mot offeret. I 5 saker var det opplysninger om at offeret hadde betrodd seg om vold gjennom telefonkontakt med nære venner eller familiemedlemmer i utlandet. I én annen sak observerte offerets voksne særkullsbarn gjensidig vold mellom paret. I en tredje sak var offeret i telefonkontakt med et familiemedlem under en konkret voldshendelse. I en fjerde sak hadde gjerningspersonen fortalt flere privatpersoner om at vedkommende tidligere hadde begått et drap og planla å drepe flere.

I ytterligere 2 saker var det opplysninger om at privatpersoner mistenkte partnervold. I den ene saken var det privatpersoner med tilknytning til både offer og gjerningsperson som var bekymret. Offerets kolleger mistenkte at hun var utsatt for vold da hun kom på jobb med en skade i hånden. I vitneavhør fortalte kollegene, som var helsepersonell, at de hadde tenkt at skaden ikke kunne være forenlig med offerets forklaring. Som helsepersonell hadde kollegene opplysningsplikt til barneverntjenesten etter barnevernloven § 6-4. Denne opplysningsplikten gjelder også ved bekymring for familier utenfor arbeidstiden, se punkt 8.3.3. Flere oppfattet også gjerningspersonen som deprimert. Han skal også ha sagt til en bekjent at han vurderte å drepe offeret eller seg selv. I den andre saken fremgikk det at offerets familie var redde for om offeret ble utsatt for vold. Det var kjent at gjerningspersonen hadde utøvd vold mot offerets søster. Offerets venner var i tillegg kjent med at offeret var redd for å treffe på gjerningspersonen etter at forholdet tok slutt.

I den siste saken var det ingen opplysninger som indikerte at privatpersoner mistenkte vold. Som følge av store livsutfordringer hadde paret stadig mindre kontakt med venner og naboer, og de levde etter hvert svært isolert. Det var likevel opplysninger om at både offerets voksne særkullsbarn og naboer var bekymret for dem. Offerets barn merket seg at gjerningspersonen endret seg den siste tiden før drapet – han ble negativ, oppgitt, lei seg og redd for å gå ut. Også naboer observerte endringer, og trakk seg unna.

13.1.4 Hva kontakten med privatpersoner ledet til

Det var få privatpersoner som meldte fra til noen om sin bekymring.66 Utvalget fant opplysninger om at privatpersoner varslet politi eller annet hjelpeapparat om partnervold i 4 saker. I den ene saken varslet parets barn politiet om en voldshendelse under en familiesammenkomst. Politiet ankom stedet og offeret ble brakt til legevakt. Det ble ikke opprettet sak. I den andre saken var både offerets og gjerningspersonens familie i kontakt med hjelpeapparatet. Pårørende tok gjentakende kontakt med både politiet og helse- og omsorgstjenesten. De meldte stadig fra om dyp bekymring, senest noen timer før drapet. Både politiet og forskjellige helsetjenester var involvert i saken gjennom mange år. Det ble blant annet opprettet anmeldelser, iverksatt beskyttelsestiltak og tiltak etter psykisk helsevernloven. Selv om det syntes som om privatpersoners varslinger til hjelpeapparatet ledet til at det ble iverksatt tiltak, etterlot saken likevel et inntrykk av at hjelpeapparatet ikke i tilstrekkelig grad lyttet til partenes nærstående. Det fremgikk for eksempel at nærstående mente at gjerningspersonen var svært alvorlig psykisk syk samme dag som drapet skjedde, men at hjelpeapparatet vurderte det annerledes. Det understrekes at utvalget ikke foretok en medisinskfaglig vurdering av saken, se også punkt 12.4.2.1.

I 13 saker visste privatpersoner om partnervold uten å varsle politi eller annet hjelpeapparat. I ytterligere én sak visste privatpersoner om vold mot barn uten å varsle politiet, barneverntjenesten eller andre. I disse sakene var det likevel flere privatpersoner som oppfordret den voldsutsatte til selv å kontakte politiet, krisesenter eller annet hjelpeapparat. Dette var tilfellet i minst 4 saker. I én av disse sakene fulgte også en privatperson offeret til politiet for å anmelde gjerningspersonen for vold. I en annen sak ble offeret oppfordret av venninner i Norge og familiemedlemmer i utlandet om å kontakte hjelpeapparatet. Disse oppfordringene førte tilsynelatende til at offeret kontaktet krisesenter. I en tredje sak ble offeret sterkt oppfordret av sin søster i utlandet til å anmelde gjerningspersonen for vold, men verken offeret eller søsteren kontaktet politi eller annet hjelpeapparat. Paret i denne saken hadde for øvrig svært begrenset nettverk i Norge.

13.1.5 Utfordringer

13.1.5.1 Privatpersoner varsler i liten grad

Uavhengig av omfanget av både nettverk og kontakt med nettverket, var det alltid noen privatpersoner som hadde mistanke eller kunnskap om vold, eller som på andre måter var bekymret. Dette var et tydelig fellestrekk i sakene. Det var også et fellestrekk at få privatpersoner brakte kunnskap om vold videre til politiet eller hjelpeapparatet. Det syntes som om privatpersoner gjennomgående hadde en svært høy terskel for å kontakte offentlige instanser. Dette utgjorde en utfordring for hjelpeapparatet fordi mye informasjon om mennesker som levde med vold aldri nådde frem til instanser som kunne iverksatt forebyggende tiltak.

Sakene viste at privatpersoner hadde kunnskap om familievold i saker hvor hjelpeapparatet ikke hadde slik kunnskap. Politiet eller andre instanser i hjelpeapparatet registrerte vold i 11 saker, se punkt 10.4. Det var dermed 9 saker hvor ingen offentlig instans hadde registrert vold. I disse sakene var det imidlertid én eller flere privatpersoner som kjente til partnervold og/eller vold mot barn. Varsler fra privatpersoner kunne satt hjelpeapparatet i stand til å iverksette forebyggende tiltak.

Informasjon fra privatpersoner kunne også bidratt til å gi hjelpeapparatet et tydeligere bilde av saken, også i saker der vold allerede var registrert.

13.1.5.2 Mulige årsaker til at privatpersonene ikke varslet

Utvalget kan ikke med sikkerhet vite hvorfor få privatpersoner varslet hjelpeapparatet om sin kunnskap om vold eller annen bekymring. Det var imidlertid en del vitner som uttalte seg om dette i vitneavhør. Basert på dette, har utvalget identifisert noen grunner eller forklaringer som gikk igjen i flere saker.

En forklaring som ble nevnt av privatpersoner i flere saker, var at de ikke opplevde å ha nok kunnskap til å kontakte hjelpeapparatet. De tenkte at de måtte være helt sikre på at det forekom alvorlig vold før de eventuelt kontaktet politiet. De vegret seg for å melde fra om noe som kunne vise seg ikke å stemme, eller å være mindre alvorlig enn det fremstod. I én sak var det for eksempel flere som var alvorlig bekymret for offeret før drapet, og enkelte ga i avhør uttrykk for at de heller ikke var overrasket over at det endte med et drap. Det var likevel ingen som opplevde å vite nok til at de kontaktet politiet.

Andre forklarte at de fryktet at det å koble inn politiet ville gjøre situasjonen verre for den voldsutsatte eller parets barn. Atter andre forklarte at de ikke ønsket å «overstyre» den voldsutsatte ved å kontakte hjelpeapparatet. Flere, for eksempel naboer, fortalte at de ikke hadde villet «blande seg» i andres privatliv. Noen kan også ha vegret seg for å kontakte offentlige instanser fordi offeret og/eller gjerningspersonen manglet permanent oppholdstillatelse. Blant alle disse privatpersonene var det flere som hadde oppfordret offeret til selv å kontakte for eksempel politiet eller krisesenter.

I flere saker forklarte privatpersoner at vold i nære relasjoner, i henhold til kulturelle eller andre normer, er et familieanliggende som partene eller familien selv må håndtere. Dette bidro også til å øke terskelen for å kontakte en offentlig instans.

I flere saker hadde paret sine nærmeste venner og familie i utlandet, se punkt 13.1.2. Det vil på generelt grunnlag, være svært krevende for privatpersoner i utandet å kontakte det norske hjelpeapparatet for å varsle om vold eller andre bekymringer. De fleste har liten eller ingen kunnskap om hvor de eventuelt skulle henvendt seg. Mange kan også ha liten tillit til at det norske hjelpeapparatet kan hjelpe deres nærstående. Med familie og venner i utlandet blir det færre privatpersoner i Norge som står i posisjon til å avdekke og varsle om vold. Utvalget så ingen eksempler på at privatpersoner i utlandet vurderte å kontakte norsk hjelpeapparat.

Utvalget vil fremheve at det ikke var noen eksempler i sakene på at privatpersoner i avhør reflekterte over avvergeplikten i straffeloven § 196. Det var eksempler på at privatpersoner uttalte at de, i etterpåklokskapens lys, burde meldt fra om det de visste, men det var ingen som knyttet dette til en eventuell rettslig plikt. Etter utvalgets syn, etterlot sakene et inntrykk av at mange mangler kunnskap om avvergeplikten. Sakene etterlot også et inntrykk av at det finnes et betydelig informasjonsunderskudd om hva vold i nære relasjoner er, og om hvor og hvordan en kan henvende seg for å varsle om familievold eller andre bekymringer.

13.1.5.3 Hjelpeapparatet lyttet ikke

Utvalget så enkelte eksempler på at privatpersoner hadde varslet offentlige instanser, uten at dette syntes å ha ledet til tilstrekkelig oppfølging.

Det var særlig én sak som skilte seg ut. I denne saken var det flere privatpersoner med tilknytning til både offeret og gjerningspersonen som flere ganger, og over tid, meldte fra om dyp bekymring for gjerningspersonens psykiske helse og voldsbruk. Det var også opplysninger i pasientjournal om at privatpersoner, rett før drapet, varslet om at vedkommende var inne i svært dårlig periode, og at gjerningspersonen virket aggressiv og kapabel til å utøve vold. Privatpersonene varslet politiet om at de var svært engstelige for at gjerningspersonen ville utøve vold mot offeret. Slik vold var også tidligere anmeldt. Til tross for gjentakende varsler fra nærstående personer, og en historikk bestående av vold og alvorlig psykisk lidelse, syntes det ikke som om hjelpeapparatet forstod risikoen for alvorlig vold og drap. Saken reiste et generelt spørsmål om hjelpeapparatet i tilstrekkelig grad lytter til familiemedlemmers bekymringer, for eksempel i saker hvor voldsutøver er alvorlig psykisk syk. Familiemedlemmer ser pasienten også utenfor legekontoret, og kan i noen tilfeller potensielt være nærmere til å vurdere risikoen for alvorlig vold og drap enn politi og helsepersonell, som observerer pasienten en kort stund.67

I minst 3 saker ble privatpersonen som varslet hjelpeapparatet avvist, eller henvist til å kontakte en annen instans. I den ene saken kontaktet en kvinne (mor til en av barnas medelever) skolen for å melde fra om bekymring for offer og gjerningsperson sine barn. Kvinnen mistenkte at barna ble utsatt for vold. Skolen ba kvinnen selv kontakte barneverntjenesten. Skolen sendte senere bekymringsmelding som følge av egne observasjoner. I de 2 andre sakene kontaktet nære familiemedlemmer politiet for å varsle om at partneren til deres voksne datter befant seg i Norge uten lovlig opphold. Det var opplysninger om at begge familiemedlemmene var bekymret for de voksne barna sine. I den ene saken henviste politiet familiemedlemmet videre til UDI. I den andre saken var det ingen nærmere opplysninger om kontakten i saken.

Det er politiet som har ansvaret for både ID-verifisering, effektuering av utvisningsvedtak og uttransportering av personer som har fått en utreisefrist fra Norge. På grunnlag av opplysningene om kontakten mellom familiemedlemmene og politiet, kan utvalget ikke se noen grunn til at politiet henviste familiemedlemmet til UDI. De to tilfellene reiste for øvrig spørsmål om politiet i tilstrekkelig grad benytter forebyggingspotensialet som slike tips gir. Personer uten lovlig opphold vil ofte befinne seg i en presset situasjon, noe som i seg selv kan utgjøre en faktor for forhøyet risiko for vold, se punkt 11.5. I den ene saken var det også opplysninger om at gjerningspersonen var tidligere anmeldt for vold. Dersom politiet i disse to sakene hadde stilt familiemedlemmene utdypende spørsmål, og sammenholdt svarene med annen informasjon politiet hadde, kunne det potensielt bidratt til å avdekke vold.

13.2 Religiøse og kulturelle miljøer og institusjoner

13.2.1 Om kontakten

I 4 saker var det opplysninger om at gjerningspersonen og/eller offeret hadde hatt kontakt med privatpersoner som tilhørte religiøse og/eller kulturelle miljøer eller institusjoner før drapet. Dette var for eksempel personer med ledende stillinger eller andre roller i religiøse miljøer, eller lokale fellesskap av personer med samme kulturelle bakgrunn.

I den ene saken var det kontakt med en religiøs institusjon i lokalmiljøet. Familien benyttet også et frivillig tilbud til vanskeligstilte mennesker som ble drevet av den religiøse institusjonen. I 2 saker var det kontakt med en religiøs leder i utlandet. I den siste saken var det kontakt med flere autoritetspersoner i lokalmiljøet med opprinnelse fra samme hjemland som gjerningspersonen og offeret.

I 2 av sakene oppsøkte gjerningspersonen og/eller offeret hjelp for psykiske plager. I den ene saken var det gjerningspersonen selv som hadde alvorlige symptomer på psykisk sykdom. Gjerningspersonen hadde tidligere blitt avvist av fastlegen da han ba om henvisning til psykolog. I den andre saken tok gjerningspersonen offeret med til en religiøs leder for å drive ut «onde ånder» fra henne. Kontakten førte ikke til at noen varslet hjelpeapparatet i noen av sakene.

I de 2 øvrige sakene var kontakten mer omfattende. I disse sakene var også vold et tema. I den ene saken var gjerningspersonen medlem av en menighet, og deltok på arrangementer og samlinger over lengre tid. Gjerningspersonen ble også fulgt opp åndelig og sosialt av en leder i menigheten. Gjerningspersonen fortalte vedkommende at offeret utsatte både ham selv og barna deres for vold. Det syntes ikke som om lederen varslet politi eller annet hjelpeapparat.

I den andre saken gjennomførte privatpersoner i det lokale, kulturelle miljøet en tradisjonell form for mekling mellom gjerningspersonen og offeret. Gjerningspersonen utøvde langvarig og omfattende vold mot offeret og barna, og offeret ønsket skilsmisse. Offeret hadde anmeldt gjerningspersonen for vold, og gjerningspersonen var både pågrepet og ilagt besøksforbud i eget hjem. Offeret og barna hadde også vært på krisesenter i en periode. Gjerningspersonen ønsket mekling for å unngå skilsmisse. Dette ble paret også oppfordret til av barnas språklærer, som tilhørte det samme miljøet. Gjerningspersonens voldsutøvelse var et av temaene i meklingen. Meklerne visste at offeret var redd for gjerningspersonen og at hun fryktet for livet sitt. Meklingen førte likevel til at paret ble værende sammen, og at gjerningspersonen måtte betale økonomisk erstatning til offeret for volden. Meklerne advarte gjerningspersonen om at de ville kontakte politiet dersom han utøvde mer vold. Etter meklingen trakk offeret anmeldelsen, og ba om at beskyttelsestiltakene ble opphevet. Hun ble drept noen år senere.

13.2.2 Utfordringer

Sakene hvor det var kontakt med privatpersoner i religiøse eller kulturelle miljøer var svært ulike. Utvalget vil likevel peke på noen utfordringer.

De 4 sakene hadde én utfordring til felles; partene oppsøkte hjelp hos privatpersoner som ikke tilhørte det offentlige hjelpeapparatet. Informasjon om familievold og andre bekymringsverdige forhold ble værende i lukkede miljøer i samfunnet. I slike miljøer kan enkeltpersoner eller grupper ha større autoritet enn norske myndigheter og lovgivning. I den ene saken fikk for eksempel offeret «lov» til å skille seg først når meklerne forsto at det var en reell fare for at hun kunne bli drept. Sakene illustrerte, etter utvalgets syn, at de involverte privatpersonene oppfattet det offentlige hjelpeapparatet og det kulturelle eller religiøse miljøet de tilhørte som to separate systemer.

Det var videre en stor utfordring i disse sakene at privatpersonene ikke varslet politiet eller hjelpeapparatet om familievold. I de 2 sakene hvor det fremkom mye informasjon om vold, hadde de involverte trolig avvergeplikt etter straffeloven § 196, og skulle derfor ha varslet politiet. I én av sakene var også en av de involverte ansatt som lærer i kommunen. Vedkommende var dermed pålagt opplysningsplikt til barneverntjenestene se punkt 8.3.3.

De aktuelle ofrene og/eller gjerningspersonene hadde kontakt med det offentlige hjelpeapparatet før de kontaktet de religiøse og kulturelle miljøene og/eller institusjonene. Det er derfor også grunn til å stille spørsmål ved om de ville oppsøkt slik hjelp dersom de hadde fått tilstrekkelig hjelp i det offentlige hjelpeapparatet. I én sak hadde gjerningspersonen forsøkt å oppsøke hjelp for psykiske helseplager i helsetjenesten, men ble avvist. Vedkommende ga i avhør uttrykk for at denne avvisningen førte til at han ikke oppsøkte hjelp for plagene igjen. Han oppsøkte i stedet en religiøs leder. I en annen sak hadde gjerningspersonen og offeret omfattende kontakt med hjelpeapparatet om partnervold, før det ble gjennomført «tradisjonell» mekling. Både politiet, krisesenteret og barneverntjenesten var involvert i saken. Saken ga ingen opplysninger om hvorfor paret likevel valgte å løse saken på annen måte, men saken etterlot et inntrykk av at det kan ha hatt sammenheng med manglende tillit til at hjelpeapparatet kunne hjelpe. I alle tilfeller viste sakene at hjelpeapparatet har en utfordring når det gjelder å holde kontakten med mennesker som vurderer, eller velger, å håndtere familievold og andre familiekonflikter utenfor hjelpeapparatet.

13.3 Private stiftelser og frivillige organisasjoner

13.3.1 Om kontakten

Utvalget så noen få eksempler på at gjerningspersoner og/eller ofre var i kontakt med private stiftelser eller frivillige organisasjoner før drapet. I én sak var det kontakt med en veiledningstjeneste for gravide og kvinner med barn.68 I en annen sak var det opplysninger om kontakt med en «flyktningguide» fra Røde Kors69 og med en frivilligsentral.70

Kontakten med veiledningstjenesten besto av flere oppfølgingssamtaler, og kontakten med frivilligsentralen besto i at offeret jevnlig møtte opp på sosiale sammenkomster. Kontakten mellom offeret og flyktningguiden besto av hverdagslige møter, hvor de snakket om hvordan offeret hadde det. Det syntes ikke som om kontakten i noen av sakene var spesielt omfattende, men ofrene benyttet seg av tilbudene flere ganger og over noe tid.

I begge sakene var problemer i relasjonen mellom offeret og gjerningspersonen et tema i kontakten. I saken hvor offeret hadde kontakt med veiledningstjenesten, fortalte offeret også om bekymring for gjerningspersonens psykiske helse. Det var ingen opplysninger om at vold var et tema i kontakten. Veiledningstjenesten var tilsynelatende bekymret for offeret. Offeret skal blant annet ha spurt om hun ville bli kastet ut av landet dersom hun skilte seg fra gjerningspersonen. Veiledningstjenesten kontaktet asylmottaket hvor familien bodde etter den første samtalen. Dette ledet til at asymottaket gjennomførte en samtale med gjerningspersonen.

I den andre saken oppfattet flyktningguiden og en person tilknyttet frivilligsentralen at det var store problemer i forholdet mellom offeret og gjerningspersonen. Partnervold var i alle fall et tema i kontakten med flyktningguiden – offeret fortalte at hun var redd for gjerningspersonen, at han hadde slått henne, og at hun ikke hadde det bra. Flyktningguiden opplevde også at offeret forandret seg da gjerningspersonen var til stede. På frivilligsentralen reagerte de på at gjerningspersonen utviste sterkt kontrollerende atferd overfor offeret. Begge var svært bekymret for offeret, og hva gjerningspersonen kunne komme til å gjøre. Det syntes ikke som om flyktningeguiden eller frivilligsentralen kontaktet politiet eller andre deler av hjelpeapparatet om dette.

13.3.2 Utfordringer

Det var bare saken hvor offeret var i kontakt med en flyktningguide og frivilligsentralen som ga grunnlag for å vurdere utfordringer i saken. I denne saken var det klare holdepunkter for at politiet burde vært varslet. Slik utvalget ser det, viste saken, at de frivillige manglet kunnskap om både avvergeplikten etter straffeloven § 196, og om hvor og hvordan det skal varsles.

14 Gjennomgående utfordringer i partnerdrapssakene

14.1 Innledning

Utvalget har i de gjennomgåtte sakene sett en rekke utfordringer ved politi og annet hjelpeapparat sin håndtering av sakene før drapet. All den tid sakene endte med et drap, er det nærliggende å fastslå at det største problemet i sakene var at politi og annet hjelpeapparat ikke tidsnok iverksatte forebyggende tiltak for å forhindre ytterligere partnervold og partnerdrap. Dette har, etter utvalgets vurdering, hatt sammenheng med en rekke forhold og utfordringer, se gjennomgangen av hjelpeapparatets håndtering av sakene i kapittel 12.

Det er vanskelig å slå fast med sikkerhet hvorfor det ikke tidsnok ble iverksatt forebyggende tiltak. Saker med forhøyet risiko for partnerdrap er ofte svært sammensatte. Utvalgets vurdering har også vært begrenset til en gjennomgang av straffesaksdokumenter, se kapittel 9 om utvalgets metode. Straffesaksdokumenter gir ikke en uttømmende oversikt over, eller innsikt i, hva som har skjedd før en straffbar handling. En del utfordringer ved hjelpeapparatets håndtering gikk likevel igjen i flere saker. I dette kapittelet vil utvalget gi en tematisert oversikt over utfordringer knyttet til fem områder som utvalget mener var gjennomgående, på tvers av etater og instanser:

• 1. Kunnskap og kompetanse i hjelpeapparatet

• 2. Kommunikasjon og tillit mellom bruker og hjelpeapparat

• 3. Regler, retningslinjer og anbefalinger

• 4. Organisering, rutiner og profesjonalitet

• 5. Informasjonsutveksling, samarbeid og samordning

Disse fem områdene henger tett sammen og skillet mellom dem er ikke alltid tydelig. Utfordringene representerer likevel områder som utvalget mener det er særlig grunn til å se nærmere på i det videre arbeidet med forebygging av partnervold og partnerdrap. De har også dannet grunnlag for utvalgets anbefalinger, se del 5.

14.2 Kunnskap og kompetanse i hjelpeapparatet

14.2.1 Innledning

Kunnskap og kompetanse er en grunnleggende forutsetning for å lykkes med et strukturert, effektivt og treffende forebyggingsarbeid mot partnervold og partnerdrap. Utvalget mener at mangelfull kunnskap og kompetanse var en viktig årsak til at forebyggende tiltak ikke ble iverksatt tidsnok. I de neste punktene vil utvalget peke på noen områder hvor hjelpeapparatet tilsynelatende manglet kunnskap og kompetanse.

14.2.2 Partnervold

Det forekom partnervold før drapet i alle sakene utvalget gjennomgikk, se punktene 10.4 og 11.2. Vatnar mfl. sin forskning viste at hjelpeapparatet registrerte partnervold i 71 prosent av partnerdrapssakene fra perioden 1990–2012, se punkt 4.4.2. De fleste partnerdrapene skjer med andre ord ikke uavhengig av voldshistorikk. Hjelpeapparatets kunnskap om og kompetanse på vold i nære relasjoner, særlig partnervold, er en grunnleggende forutsetning for arbeidet med forebygging av partnerdrap. Det er også svært viktig at hjelpeapparatet har kunnskap om sammenhengen mellom vold i nære relasjoner og brukernes livssituasjon.71 Livssituasjonen til personer med forhøyet risiko for å begå, eller for å bli utsatt for, partnerdrap, er ofte preget av en opphopning av levekårsutfordringer, se kapittel 11.

Utvalget har sett en rekke eksempler på mangelfull kunnskap om og forståelse av vold i nære relasjoner. Sett i sammenheng, tydet disse eksemplene på manglende fenomenforståelse i hjelpeapparatet. Fenomenforståelse omfatter kunnskap om de sammensatte årsakene til volden, og hvilke former volden kan ha. Fenomenforståelse omfatter også forståelse av hvilke konsekvenser volden har for de som rammes av den, og hvilket behov både den voldsutsatte og voldsutøveren har for å komme seg ut av volden.

Utvalgets saksgjennomgang tydet på at hjelpeapparatet i flere saker betraktet partnervold som hendelser, og ikke som en kontekst som den voldsutsatte og dennes familie levde i hver dag, over tid. Hjelpeapparatet syntes spesielt å ha manglet kunnskap om psykisk vold. I noen saker fortalte for eksempel den voldsutsatte om svært kontrollerende atferd fra voldsutøver, tilsynelatende uten at hjelpeapparatet betraktet dette som vold. Til tross for at hjelpeapparatet i disse tilfellene fikk konkret informasjon om vold, ble ikke volden registrert.

I flere saker var det tilsynelatende sammenheng mellom mangel på kunnskap om vold i nære relasjoner i hjelpeapparatet, og at hjelpeapparatet ikke fulgte opp familien eller paret med treffende, forebyggende tiltak. Etter utvalgets syn, er det behov for et kunnskaps- og kompetanseløft på vold i nære relasjoner i hjelpeapparatet, se anbefalinger i kapittel 16 og 17.

14.2.3 Andre faktorer som kan bidra til forhøyet risiko, risikovurdering og risikohåndtering

Saksgjennomgangen viste at hjelpeapparatet ikke hadde tilstrekkelig kunnskap om faktorer som kan bidra til forhøyet risiko for alvorlig partnervold og partnerdrap, risikovurdering eller risikohåndtering. Utvalget så flere eksempler på at politi og annet hjelpeapparat undervurderte risikoen for alvorlig vold og partnerdrap. Dette gjaldt også saker hvor vold allerede var registrert. I noen saker bidro tilsynelatende opphopningen av levekårsutfordringer hos den voldsutsatte og voldsutøveren til at hjelpeapparatet oppfattet volden som mindre viktig eller mindre alvorlig, se også punkt 11.6. Det syntes som om risikoen for alvorlig vold og drap ble utvannet i andre livsutfordringer, og at hjelpeapparatet da lettere «slapp» saken.

Flere saker etterlot også et inntrykk av at hjelpeapparatet undervurderte risikoen i saker hvor begge parter utøvde vold mot hverandre, i parforhold hvor kvinnen ble oppfattet som den dominerende og kontrollerende parten, i forhold preget av rus og/eller psykiske helseplager og i saker hvor den voldsutsatte selv brøt et besøksforbud. Det syntes som om hjelpeapparatet i slike situasjoner oppfattet situasjonen som uoversiktlig og ugjenkjennelig. Slike omstendigheter bør, etter utvalgets syn, ikke tas til inntekt for at risikoen er lav. De kan snarere utgjøre faktorer for forhøyet risiko for at partnervolden kan eskalere til et partnerdrap. Utvalget mener at kunnskap i hjelpeapparatet om hvilke forhold som kan øke risikoen for alvorlig partnervold og partnerdrap, kan bidra til å forhindre at forebyggingsarbeidet påvirkes av myter og oppfatninger som ikke har grunnlag i forskningsbasert kunnskap.

14.2.4 Kommunikasjon

Forebygging av vold i nære relasjoner og partnerdrap krever god kommunikasjon mellom hjelpeapparatet og brukerne, og dermed også god kunnskap om kommunikasjon med mennesker i krevende livssituasjoner. Saksgjennomgangen viste flere eksempler som indikerte manglende kompetanse på dette.

I noen saker ble offeret eller gjerningspersonen spurt direkte om voldserfaringer. Alt annet enn et utvetydig bekreftende svar, førte tilsynelatende til at hjelpeapparatet ikke fulgte opp personen videre. Personer som utsettes for partnervold, vil imidlertid ofte være redde for konsekvensene av å fortelle om vold. Dette kan blant annet ha sammenheng med trusler fra voldsutøveren, eller om frykt for voldseskalering. Noen voldsutsatte er også usikre på om det vedkommende utsettes for, er vold. Det kan blant annet ha sammenheng med at den voldsutsatte har nedsatt situasjonsforståelse etter gjentatte hodetraumer eller vedvarende psykiske belastninger. Utvalget vil fremheve at samtaler med personer som lever med vold krever tid, tillit og tålmodighet. Dette forutsetter kunnskap i hjelpeapparatet. En hjelper kan fort bli usikker dersom vedkommende ikke vet hva en skal se etter, og hvordan en kan skape rom for en konstruktiv og trygg samtale om det å utøve, og å utsettes for, vold.

14.2.5 Kulturforståelse og kultursensitivitet

Det finnes flere definisjoner av kultur. Utvalget har tatt utgangspunkt i Arne Martin Klausens definisjon, som beskriver kultur som «de ideer, verdier, regler, normer, koder og symboler som et menneske overtar fra den foregående generasjon, og som man forsøker å bringe videre – oftest noe forandret – til den neste generasjon … Kultur i denne forstand er med andre ord alt vi lærer om rett og galt, stygt og pent, nyttig og unyttig, om daglig atferd og meningen med livet».72 Klausen understreker at kultur er et dynamisk fenomen – den er alltid i bevegelse.

Voldsforebygging krever, etter utvalgets syn, både kulturforståelse og kultursensitivitet. Hjelpeapparatet må for eksempel ha kunnskap om og forståelse av den kulturelle konteksten brukeren befinner seg i. Dette vil bidra til at hjelpeapparatet forstår den enkeltes situasjon og behov, hvordan brukeren tenker og hva vedkommende er redd for. Det kan også kunne øke tilliten til hjelpeapparatet, som igjen kan bidra til at brukerne oftere forteller om vold. Det er også viktig at hjelpeapparatet forstår hvordan en i forskjellige kulturer snakker om vold, og hvorfor en i flere kulturer ikke snakker om dette med hjelpeapparatet.

Utvalget vil understreke viktigheten av at hjelpere er bevisst sine egne holdninger i møte med brukere med en annen kulturell bakgrunn. Holdninger skapes i sosiale sammenhenger, og de er med på å bestemme hvordan en forholder seg til forskjeller mellom mennesker. Kunnskap og kompetanse bidrar til at hjelpeapparatets holdninger er kunnskapsbaserte, og ikke basert på myter og forforståelser.

Mangelfull kunnskap om og kompetanse på kultur utspilte seg på ulike måter i sakene. Noen saker etterlot et inntrykk av at ansatte i hjelpeapparatet utviste en form for «overforsiktighet» overfor mennesker med en annen bakgrunn enn sin egen. Utvalget så blant annet at kontrollerende atferd, aggresjon og mangel på empati ble forklart med kultur i stedet for å bli håndtert som vold eller risiko for vold. Slik overforsiktighet kan bidra til å alminneliggjøre farlig eller problematisk atferd. Resultatet kan bli at hjelpeapparatet ikke fanger opp risikoen i saken, og dermed ikke iverksetter forebyggende tiltak.

Andre saker etterlot et inntrykk av at ansatte i hjelpeapparatet ikke forstod brukerens språk og uttrykksform. Diffuse plager kan for eksempel være et uttrykk for voldsutsatthet. Bruk av tolk er en forutsetning for å forstå brukerens språk, og nyanser i språklige uttrykk, se punkt 14.3.3. For å forstå brukerens uttrykksform, kreves det også kulturforståelse – den ansatte må forstå mennesket og dets verdigrunnlag for å kunne stille de riktige spørsmålene, på riktig måte.

Atter andre saker etterlot et inntrykk av at hjelpeapparatet ikke forstod hvor høy terskel noen av de voldsutsatte hadde for å fortelle om vold og be om hjelp. En rekke vitner fortalte for eksempel i avhør etter drapet at familievold ble ansett som et internt familieanliggende.73 De fortalte at dette innebærer at familievold er noe familien skal løse selv, uten innblanding fra det offentlige. Noen kontaktet i stedet familieautoriteter, eller religiøse og kulturelle miljøer eller institusjoner, for å få hjelp. En voldsutsatt som kommer fra en familie eller kultur hvor det er tabu å snakke om familievold til fremmede, har høy terskel for å åpne seg for hjelpeapparatet. Når vedkommende likevel forteller om vold, eller uttrykker seg på en måte som kan indikere vold, kan det bety at det er særlig høy risiko for alvorlig vold eller drap. Selv om den voldsutsatte underdriver alvoret i situasjonen, kan vedkommende ha ventet i det lengste med å fortelle om det.

14.2.6 Relevant regelverk

Kunnskap om eksisterende regelverk er nødvendig for at regelverket skal etterleves og håndheves. Dette er igjen nødvendig for å sikre at personer som utsettes for, eller utøver, vold i nære relasjoner får tilstrekkelig hjelp og oppfølging. Saksgjennomgangen viste flere eksempler på at hjelpeapparatet tilsynelatende manglet kunnskap om, eller trygghet i å anvende, relevant regelverk. Dette gjaldt både tjenester rettet mot voldsutsatte og tjenester rettet mot voldsutøvere. Utvalget så blant annet eksempler på at hjelpeapparatet manglet kunnskap om regelverket for informasjonsutveksling, og eksempler på at tjenester feilinformerte voldsutsatt og voldsutøver om sentralt og relevant regelverk.

Utvalget så også svært få eksempler på at hjelpeapparatet informerte en voldsutsatt om retten til en kostnadsfri samtale med advokat for å vurdere anmeldelse, jf. rettshjelpsloven § 11 første ledd nr. 6, eller om bistandsadvokatordningen, jf. straffeprosessloven § 107 a.

Hjelpeapparatet har et viktig ansvar for å informere brukere om både rettigheter og plikter. Dette forutsetter en viss grad av kunnskap om regelverk som ikke ligger i kjernen av virksomheten til den aktuelle instansen.

14.2.7 Relevante hjelpetilbud

Hjelpeapparatet vil ofte følge brukerens behov og bestilling, og forutsette at vedkommende selv vurderer og håndterer situasjonen sin, eventuelt med støtte. Partnervoldssaker, og spesielt saker hvor volden er alvorlig og livstruende, krever imidlertid ofte tydelig kommunikasjon fra hjelpeapparatet om hjelpetilbudet. En voldsutsatt vil sjeldent finne en presentasjon av hjelpetilbud tilstrekkelig. Hjelpen må konkretiseres, og konsekvensene av brukerens valg må kunne tydeliggjøres. Dette forutsetter god kunnskap om vold, voldsutsattes psykologi og god oversikt over relevante offentlige tjenestetilbud. For de fleste voldsutsatte vil det for eksempel ikke være tilstrekkelig med en oppfordring til å kontakte et krisesenter. Hjelperen må informere om krisesenteret, for eksempel hvordan tilbudet fungerer, hvordan det ser ut, hvem som jobber der og hvordan et videre samarbeid vil kunne se ut. Dette betyr at ulike hjelpeinstanser må samarbeide tett, og ha god kunnskap om hverandre og hverandres tjenestetilbud.

Hjelpeapparatet må også ha kunnskap om voldsutøvers psykologi ved veiledning om relevante hjelpetilbud. Det er for eksempel vanlig at en person som har utøvd partnervold, selv opplever en krise og får symptomer som sterk angst, uro og selvmordstanker. Voldsutøver kan kort tid senere bagatellisere og benekte volden, blant annet for å regulere den psykiske ubalansen. Det er viktig at hjelpeapparatet har denne kunnskapen for å kunne gi god veiledning om hjelpetilbud.

14.3 Kommunikasjon og tillit mellom brukere og hjelpeapparatet

14.3.1 Innledning

Det er gjennom god interkulturell kommunikasjon at politi og annet hjelpeapparat kan skape det tillitsforholdet som er nødvendig for å avdekke vold i nære relasjoner, og for å vurdere risikoen for ytterligere vold og drap. Hvis kommunikasjonen med brukeren er mangelfull, kan en risikere å miste kontakten med vedkommende. Dette vanskeliggjør arbeidet med forebygging. Det er, etter utvalgets syn, flere forhold som kan påvirke kommunikasjonen, herunder hjelpeapparatets kunnskap og kompetanse, se punkt 14.2. Brukernes kunnskap om og tillit til hjelpeapparatet kan i mange tilfeller også være en forutsetning for god kommunikasjon. Begrenset kunnskap og tillit kan føre til at brukere ikke oppsøker aktuelle instanser, eller til at kontakt, for eksempel med fastlege og barnas skole/barnehage, holdes på et minimalt og praktisk nivå.

Straffesaksdokumentene ga enkelte opplysninger om kommunikasjon, for eksempel opplysninger om bruk av tolk. Straffesaksdokumentene inneholdt få opplysninger om brukernes kunnskap om og tillit til hjelpeapparatet. Basert på avhør av gjerningspersonen og vitner, og opplysningene om kontakten med hjelpeapparatet, fikk utvalget likevel et inntrykk av at begrenset kommunikasjon og tillit til sammen utgjorde en viktig utfordring i sakene. Det finnes, etter utvalgets syn, et forebyggingspotensial i å øke befolkningens kunnskap om og tillit til hjelpeapparatet, og i å utvikle god kommunikasjon med brukerne.

14.3.2 Kunnskap om og tillit til hjelpeapparatet

Begrenset kunnskap om og forståelse av hjelpeapparatet kan for mange gjøre det vanskelig å ha tillit til hjelpeapparatet. Etter utvalgets syn, henger kunnskap og tillit nært sammen.

Saksgjennomgangen etterlot et inntrykk av at flere ofre og gjerningspersoner hadde svært begrenset kunnskap om og forståelse av hjelpeapparatet, se punkt 10.3. Selv om noen hadde tilstrekkelig kunnskap til å håndtere praktiske utfordringer, for eksempel gjennom kontakt med NAV om arbeid og bolig, var det få som hadde nok kunnskap og forståelse av hjelpeapparatet til å nyttiggjøre seg av andre relevante hjelpetilbud. Noen saker etterlot også et inntrykk av at kunnskapen om hjelpeapparatet var asymmetrisk. Med dette menes at den ene parten hadde betydelig mer kunnskap om hjelpeapparatet enn den andre. Den parten med mest kunnskap fungerte da som et «mellomledd» mellom partneren og hjelpeapparatet. Dette kan, på generelt grunnlag, noen ganger føre til at den parten med minst kunnskap kommer i kontakt med instanser som vedkommende ellers ikke ville kommet i kontakt med. I forhold preget av partnervold, kan det imidlertid ofte føre til at den voldsutsatte får mindre kontakt med hjelpeapparatet. Partneren kan bli en stedfortreder som tar hånd om kontakten med det offentlige på vegne av familien. Utvalget så eksempler på at voldsutøver utsatte partneren for så sterk kontroll at familien levde nærmest helt isolert, uten kontakt med andre deler av det offentlige enn skole/barnehage.

At mange gjerningspersoner og ofre hadde lav tillit til hjelpeapparatet, kom til uttrykk på ulike måter i sakene. I noen saker manglet familiene tilsynelatende tiltro til at hjelpeapparatet kunne hjelpe dem med utfordringene sine. I andre saker ble partnervold ansett å være et familieanliggende som skulle løses internt, se punkt 14.2.5. I andre saker syntes den voldsutsatte å ha manglet tillit til at hjelpeapparatet kunne gi beskyttelse mot voldsutøver og dennes familie og nettverk. I atter andre saker forelå tilsynelatende frykt for innblanding fra det offentlige – det kunne være frykt for å miste oppholdstillatelse i Norge, frykt for å miste omsorgen for barna, se punkt 12.6.4.7, eller frykt for avdekking av levekårsutfordringer, og dermed tap av status og identitet, se også punkt 11.6.

Utvalgets inntrykk er at det var en sammenheng mellom kunnskap og tillit i sakene; de ofrene og gjerningspersonene som syntes å ha begrenset kunnskap om hjelpeapparatet, syntes også å ha liten tillit til hjelpeapparatet. Begrenset kunnskap og liten tillit kan igjen bidra til at brukeren får færre og mer negative erfaringer i møte med hjelpeapparatet, noe som igjen reduserer tilliten ytterligere.

For at utsatte familier skal ha nødvendig kunnskap om og tillit til hjelpeapparatet, må hjelpeapparatet kontinuerlig arbeide med å formidle hva hjelpeapparatet er og hvordan de kan hjelpe. Informasjonen må være lett tilgjengelig, og den må utformes og formidles på en måte og på et språk som voldsutsatte forstår. Hjelpeapparatet må også sørge for adekvat informasjon om hjelpetilbud til personer som utøver partnervold.

14.3.3 Tolking

Bruk av kvalifisert tolk er en forutsetning for god kommunikasjon og kontakt der politi og annet hjelpeapparat og bruker ikke har samme talespråk. Utvalget registrerte en rekke eksempler på at hjelpeapparatet ikke brukte kvalifisert tolk til tross for at det var behov for det, se punkt 10.3 om behov for tolk i sakene og kapittel 12 om hjelpeapparatets bruk av tolk. Utvalgets inntrykk er at mangelfull bruk av kvalifisert tolk førte til at viktig informasjon gikk tapt, og at dette bidro til at hjelpeapparatet ikke oppfattet risikoen i situasjonen.

Noen samtaler med bruker ble ført på norsk til tross for at det var uklart om vedkommende forstod det som ble sagt. I andre samtaler ble voldsutøvende partner eller parets barn brukt som tolk.74 Når det gjelder bruk av familiemedlemmer som tolk, vil det ofte være svært vanskelig for en voldsutsatt å fortelle om partnervold til hjelpeapparatet når voldsutøvende partner eller barnet fungerer som tolk. Bruk av familiemedlemmer som tolk vil også begrense muligheten til å snakke om andre vanskelige temaer, for eksempel rus og psykiske helseplager. En voldsutøvende partner som fungerer som tolk vil kunne definere den voldsutsatte som psykisk syk. Vedkommende vil også kunne få faglig anerkjennelse for det til tross for at den voldsutsatte har normale, ikke-patologiske reaksjoner på å leve med vold. Det at den ene parten tolker for den andre, vil også kunne bidra til å skape eller styrke et avhengighetsforhold mellom partene, og/eller en skjevhet i maktforholdet mellom dem, se punkt 11.5. Ved å bruke barn som tolk, kan barnet bli involvert i konflikter mellom foreldrene, eller få kunnskap om forhold som barnet ikke bør ha kunnskap om. Én forelder kan også på denne måten misbruke barnets lojalitet til å styre den andre. At barn blir et «mellomledd» for hjelpeapparatets kommunikasjon med foreldrene, pålegger barnet et press og et ansvar som barn ikke skal ha.

Utvalget så også eksempler på at gjerningsperson og/eller offer ble fornærmet da vedkommende fikk tilbud om tolk, og på at det ble brukt mannlig tolk til tross for at den voldsutsatte ønsket en kvinnelig tolk. Dette viser viktigheten av å tilby tolk på en skånsom måte. En del mennesker kan ha høy terskel for å be om tolk, for eksempel fordi partneren er med, eller fordi det det oppleves skamfullt å ha behov for det.

Utvalget mener at den manglende bruken av kvalifisert tolk i sakene var svært problematisk. Dette gjelder særlig bruken av familiemedlemmer som tolk. Det vises i denne forbindelse til at det i 2016 ble innført et forbud mot bruk av barn som tolk, se forvaltningsloven § 11 bokstav e. Det finnes, etter utvalgets syn, et stort forebyggingspotensial i å tilby kvalifisert tolk til alle som har behov for det, se utvalgets anbefalinger i punkt 16.4.

14.3.4 Andre kommunikasjonsutfordringer

Utvalget så, i tillegg til tolking, en rekke andre utfordringer som svekket kommunikasjonen og kontakten mellom politi og annet hjelpeapparat og brukerne. Dette var mer uformelle språkbarrierer som bidro til at vold i nære relasjoner ikke ble avdekket, eller til at risiko for alvorlig partnervold eller partnerdrap ikke ble fanget opp. De aktuelle tilfellene vitnet om at hjelpeapparatet ikke utviste tilstrekkelig forståelse, fleksibilitet og kultursensitivitet, og utfordringene hang nært sammen med hjelpeapparatets manglende kunnskap og kompetanse, se punkt 14.2.

I noen saker var det en strukturell avstand mellom brukeren og den ansatte i hjelpeappartet. Denne avstanden var særlig tydelig i saker hvor brukeren og den ansatte tilhørte ulike kulturelle eller sosioøkonomiske grupper. Den kom blant annet til uttrykk ved at hjelpeapparatet brukte avanserte faguttrykk eller på andre måter uttrykte seg annerledes enn det brukerne gjorde.

I andre tilfeller bidro ikke hjelpeapparatet i tilstrekkelig grad med å «oversette» det den voldsutsatte fortalte om, til å være vold. At den voldsutsatte selv ikke karakteriserte det som vold, kan ha vært et uttrykk for at vedkommende ikke var klar over at hun eller han ble utsatt for vold, eller at vedkommende undervurderte alvoret i situasjonen.

I én sak var det også tydelig at det var hjelpeapparatets begrepsbruk som bidro til at risikoen ble undervurdert. Politiet spurte den voldsutsatte om hun var underlagt et «terrorregime». Den voldsutsatte kjente seg ikke igjen i denne beskrivelsen og benektet derfor at hun var det. Dette ledet tilsynelatende til en form for gjensidig forsterkende bagatellisering, hvor politiet ikke oppfattet at situasjonen var så alvorlig, og den voldsutsatte dermed heller ikke antok at situasjonen var spesielt alvorlig. Kliniske erfaringer med voldsutsatte tilsier imidlertid at voldsutsatte ofte er svært usikre på om de blir utsatt for vold, selv i tilfeller hvor de utsettes for svært grov fysisk vold, se også punkt 14.2.4. I en annen sak avfeide politiet at den voldsutsatte ble utsatt for vold. Politiet ga uttrykk for at det den voldsutsatte fortalte om, var alminnelig ekteskapelig krangling.

I atter andre tilfeller ga hjelpeapparatet informasjon til brukere som var ute av stand til å oppfatte det som ble sagt, for eksempel som følge av rus eller alvorlig fysisk skade. I én sak ble for eksempel en voldsutsatt utskrevet fra sykehus etter en alvorlig hodeskade, tilsynelatende uten at det ble fulgt opp om vedkommende forstod informasjonen legen ga ved utskrivelse.

Forskning har vist at halvparten av voldsutsatte kvinner kan ha fått en traumatisk hjerneskade, det vil si en skade hvor hjernevevet blir skadet av ytre krefter.75 Dette skjer som regel etter slag mot hodet eller kvelning. Traumatiske hjerneskader kan gjøre det vanskelig å oppfatte komplekse sammenhenger og å bearbeide sosial informasjon. Når ansatte i hjelpeapparatet møter en person med en traumatisk hjerneskade, må det tas høyde for at skaden kan ha sammenheng med alvorlig vold, og at en slik skade kan påvirke kommunikasjonen.

Det er, etter utvalgets oppfatning, svært problematisk at voldsutsatte med åpenbart nedsatt kognitiv funksjon blir overlatt til seg selv. Utvalget mener hjelpeapparatet i slike tilfeller bør ta kontakt med brukeren i ettertid og forsikre seg om at vedkommende forsto innholdet i samtalen. I tillegg bør det gis tett oppfølging.

Utvalget så også eksempler på at hjelpeapparatet la mer vekt på brukerens fremtoning enn på vedkommendes situasjon. I tilfeller hvor hjelpeapparatet oppfattet offeret som selvstendig, ressurs- og viljesterk, syntes det som om den ansatte enten ikke oppfattet at det vedkommende fortalte var vold, eller undervurderte risikoen for ytterligere vold. Det er, etter utvalgets syn, svært viktig at hjelpeapparatet tar utgangspunkt i objektive opplysninger om den enkeltes situasjon og i tilstedeværelsen av faktorer som kan bidra til forhøyet risiko – ikke til subjektive vurderinger av om den enkelte vil være i stand til å ta gode valg og til å ta vare på seg selv.

14.4 Regler, retningslinjer og anbefalinger

14.4.1 Innledning

Et godt fundert og treffende regelverk er sentralt for strukturering og organisering av forebyggingsarbeidet. Gjennom regelverk kan det på overordnet nivå legges føringer og pålegg for hvordan arbeidet bør og skal gjennomføres. Et godt regelverk bidrar til å sikre at hjelpeapparatets arbeid bygger på faglige vurderinger. Det bidrar også til å sikre at arbeidet ikke blir tilfeldig og personavhengig, og at arbeidet ikke preges av myter. En forutsetning for dette er at hjelpeapparatet har kunnskap om regelverket, og at regelverket implementeres og etterleves, se også punkt 14.2.6.

Hjelpeapparatet er i dag underlagt både regelverk og anbefalinger i arbeidet med å forebygge partnervold og partnerdrap. Lovregler og forskriftsbestemmelser er rettslig bindende. Nasjonale retningslinjer, statlige veiledere, nasjonale faglige råd og andre typer anbefalinger er i utgangspunktet ikke rettslig bindende.76 Regelverket kan i tillegg inneholde både «skal»-regler og «bør»-regler. Det rettslige rammeverket for forebyggingsarbeidet består dermed av et komplisert sett med både påbud og forbud, retningslinjer og anbefalinger.

Utvalget så eksempler i sakene som tydet på at instansene manglet regler og retningslinjer for arbeidet sitt. Utvalget så videre eksempler på at gjeldende regelverk ikke alltid var godt nok implementert i instansene, for eksempel i form av rutiner, se punkt 14.5.4. Utvalget så også eksempler på at hjelpeapparatet ikke fulgte regelverket. Dette førte i noen tilfeller til at forebyggingstiltak ikke ble iverksatt. Etter utvalgets syn, representerer disse eksemplene en viktig gjennomgående utfordring for arbeidet med forebygging av partnervold og partnerdrap.

14.4.2 Manglende etterlevelse av regelverk og anbefalinger

Pliktbrudd og andre former for manglende etterlevelse av regler, retningslinjer og anbefalinger er svært problematisk. Det må forventes at politi og annet hjelpeapparat følger gjeldende regelverk, for eksempel meldeplikt, dokumentasjonsplikt, taushetsplikt og andre regler for hvordan saker skal håndteres. Det bør også forventes at hjelpeapparatet arbeider i tråd med retningslinjer og anbefalinger.

Utvalget så for det første eksempler på at hjelpeapparatet tilsynelatende ikke overholdt opplysningsplikten til barneverntjenesten etter barnevernloven § 6-4, se punkt 8.3.3 om opplysningsplikten. Utvalget diskuterte også mulig brudd på avvergeplikten etter straffeloven § 196 i forbindelse med flere saker, se punkt 8.3.2 om avvergeplikten. Etter utvalgets oppfatning, var det flere situasjoner hvor hjelpeapparatet burde varslet politiet, eller på annen måte søkt å avverge ytterligere vold eller drap. Noen instanser sendte for eksempel bekymringsmelding til barneverntjenesten som følge av kunnskap om familievold, uten å kontakte politiet. I én sak fremgikk det at sykehuset mistenkte at en pasient med alvorlige hodeskader var utsatt for vold, uten å nevne dette i kontakten med politiet. Det var også eksempler på at barneverntjenesten hadde kunnskap om partnervold uten å varsle politiet. Straffesaksdokumentene inneholdt ingen opplysninger om at brudd på avvergeplikten ble rettslig vurdert i noen av sakene, og straffesaksdokumentene ga heller ikke grunnlag for å konstatere at avvergeplikten ble brutt, se også punkt 14.6.2.2.

Utvalget så for det andre mulige brudd på taushetsplikten. I noen saker informerte for eksempel saksbehandler voldsutøver om at voldsutsatte var i kontakt med hjelpeapparatet på en måte som utgjorde brudd på vedkommendes taushetsplikt etter forvaltningsloven § 13.

Utvalget så for det tredje flere eksempler på at regler, retningslinjer og anbefalinger for håndtering av saker ikke ble fulgt. Straffesaksdokumentene ga ingen opplysninger om at politiet gjennomførte strukturerte risikovurderinger ved hjelp av risikovurderingsverktøyet SARA. Dette til tross for at politiet har vært pålagt å bruke SARA i alle anmeldte partnervoldssaker siden 2013, se punkt 7.2.3.1. Utvalget registrerte videre at politiet unnlot å opprette sak ved to tilfeller, til tross for kunnskap eller mistanke om partnervold. Dette både kan og skal politiet gjøre etter reglene om offentlig påtale, se punkt 7.2.2. Riksadvokaten har også gjennom flere rundskriv gitt føringer om at saker om vold i nære relasjoner skal prioriteres i straffesaksbehandlingen, se punkt 7.2.2. I én sak fremgikk det at politiet og barneverntjenesten ble enige om at det ikke var nødvendig å opprette sak, til tross for at barna fortalte at de ble utsatt for vold, og både skolen og andre foreldre var bekymret for barna. I en annen sak ble en partnervoldssak oversendt til Konfliktrådet uten at vilkårene for dette var oppfylt. Utvalget så også flere eksempler på at regler om journalføring og dokumentasjon ikke ble etterlevd, se også punkt 14.5.5 om journalføring og dokumentasjon.

Utvalget har gjennomgående sett flest regelbrudd ved politiets håndtering av sakene. Dette kan ha sammenheng med at politiets håndtering av voldssaker i stor grad er lovregulert. I noen tilfeller hadde regelbruddet tilsynelatende sammenheng med at risikoen i saken ikke ble systematisk vurdert og forstått. I én sak var det for eksempel opplysninger om at politiet oppfattet partnervolden som alminnelig ekteskapelig krangling, ikke vold. Det kan ha vært grunnen til at politiet ikke opprettet sak i det som, på grunnlag av andre dokumenter i saken, var en voldssak. I andre tilfeller hadde regelbruddene tilsynelatende sammenheng med manglende kunnskap om reglene, se punkt 14.2.

14.4.3 Mangel på rettslig bindende regler

Utvalget mener at det er en utfordring at viktige føringer for forebyggingsarbeidet reguleres i retningslinjer og anbefalinger som ikke er rettslig bindende. Helse- og omsorgstjenesten er for eksempel pålagt å yte forsvarlig helsehjelp, og har også en plikt til å forebygge vold og overgrep, se punktene 7.3.2.1 og 7.3.2.2. Helsetjenesten er imidlertid ikke pålagt å utrede og å risikovurdere i saker om vold i nære relasjoner, se punkt 7.3.3.2.

I en travel hverdag med knappe ressurser vil lovfestede oppgaver i praksis prioriteres høyere enn anbefalinger og oppfordringer. Tilsvarende vil «skal-regler» prioriteres høyere enn «bør-regler», og oppgaver med en fastsatt frist vil prioriteres høyere enn oppgaver uten en fastsatt frist. Utvalget mener at det finnes et stort forebyggingspotensial gjennom en dreining fra anbefalinger til lovfestede plikter, se utvalgets anbefaling i punkt 16.2. Utvalget mener også at gjennomføring av strukturerte og empirisk funderte risikovurderinger må være noe alle instanser skal gjøre i gitte situasjoner. Det skal ikke være en oppgave som gjøres hvis det er tid, eller hvis ansatte er spesielt interessert, se utvalgets anbefalinger i punktene 17.1.3.1, 17.2.2 og 17.3.5.

14.5 Organisering, rutiner og profesjonalitet

14.5.1 Innledning

Et strukturert, effektivt og treffende forebyggingsarbeid krever at tjenestene i hjelpeapparatet organiserer arbeidet sitt på en hensiktsmessig måte. Dette forutsetter blant annet at arbeidsformen sikrer internt samarbeid og god leder- og kollegastøtte, og at tilgjengelige virkemidler tas i bruk. Det krever også implementering av gode rutiner som sikrer at gjeldende regelverk og anbefalinger etterleves, og at hjelpeapparatet både opptrer og fremstår profesjonelt i møte med brukerne. Saksgjennomgangen viste mangler med hensyn til alle disse punktene.

14.5.2 Aleneansvar

I flere saker arbeidet saksbehandlere alene med svært krevende saker, tilsynelatende uten støtte fra leder eller andre kolleger. Å være alene om saker med høy risiko, er et for stort ansvar å bære for én saksbehandler. Det følger også av manualen til SARA-V3 at risikovurderinger ikke skal gjøres av enkeltpersoner, men i grupper. Det gjelder uavhengig av om flere instanser samarbeider om å gjennomføre risikovurderingen, eller om oppgaven ligger hos én instans.77

To eller flere vil kunne fange opp ulike nyanser, og oppfatte uttrykk og signaler på forskjellige måter. Ved å kunne sammenstille dette, øker sannsynligheten for at vold i nære relasjoner og andre faktorer som bidrar til forhøyet risiko, fanges opp. To eller flere vil også kunne gå mer i dybden i sakene de står overfor. Det å være alene med ansvaret i en krevende sak, kan også øke risikoen for å trå feil og å tøye grensene for hva som er profesjonelt forsvarlig. To eller flere vil, på generelt grunnlag, stå tryggere i de fleste situasjoner. Utvalget mener at kollega- og lederstøtte vil kunne være en viktig forutsetning for god forebygging, se utvalgets anbefaling i punkt 16.5.

14.5.3 Passivitet i hjelpeapparatet

Forebygging krever aktive handlinger fra hjelpeapparatets side, ved iverksettelse av virkemidler og tiltak, eller ved varsling til andre instanser. Saksgjennomgangen viste at hjelpeapparatet i mange tilfeller forholdt seg passive, til tross for kunnskap om vold i nære relasjoner eller andre bekymringsverdige forhold. Dette etterlot et ubenyttet handlingsrom i flere saker. Det er vanskelig å fastslå årsaken til hjelpeapparatets passivitet på grunnlag av straffesaksdokumenter. Utvalget vil likevel peke på noen forhold som kan ha hatt betydning.

Utvalgets inntrykk er at det i noen saker var mangel på ressurser som førte til at hjelpeapparatet forholdt seg passive. Det var blant annet eksempler på manglende kapasitet i psykisk helsevern, og at dette medførte at gjerningspersonen ikke fikk hjelp da vedkommende hadde behov for det. Det var også et eksempel på at politiet henla en partnervoldssak som følge av manglende etterforskningskapasitet.

I andre saker hadde passiviteten tilsynelatende sammenheng med at det ikke ble gjennomført strukturerte risikovurderinger, se også punkt 14.4.2. En risikovurdering legger grunnlaget for å iverksette treffende tiltak. Dersom det ikke gjennomføres risikovurdering, vil det også være mindre grunnlag for å iverksette tiltak. Noen saker etterlot et inntrykk av at hjelpeapparatet avventet situasjonen for å se om den ble mer alvorlig, eller om risikoen for ytterligere vold manifesterte seg. En risikovurdering kunne ha bidratt til at hjelpeapparatet reagerte raskere. Andre saker etterlot et inntrykk av at det ble gjort litt, men at hjelpeapparatet nærmest vegret seg for å gå fullstendig inn i saken. I én sak ble for eksempel en familie tilbudt et foreldreveiledningsprogram (ICDP). Hjelpeapparatet hadde kunnskap om at det forekom vold i familien. I lys av familiens utfordringsbilde, fremstod kurset lite treffende og utilstrekkelig. En nærmere vurdering av risiko kunne også i dette tilfellet bidratt til en annen håndtering av saken.

På generelt grunnlag kan det stilles spørsmål ved om hjelpeapparatet i noen tilfeller velger å holde seg passive fordi det å begå feil er forbundet med flere personlige konsekvenser enn det å forholde seg passiv. Dette er ikke et spørsmål om tjenestens organisering eller rutiner direkte, men det er likevel noe som bør tas hensyn til ved organisering og fastlegging av rutiner. Organisering og rutiner må sikre at passivitet ikke fremstår som det tryggeste alternativet i saker med voldsrisiko, se også utvalgets anbefaling i punkt 16.1 og 17.1.3.4.

14.5.4 Rutiner

Implementering og etterlevelse av rutiner bidrar til at avgjørelser blir mindre personavhengige og tilfeldige. Det bidrar også til å sikre at regler, retningslinjer og anbefalinger etterleves, se punkt 14.4, og til å gjøre den enkelte ansatte tryggere i sine valg. Utvalget så i flere saker at hjelpeapparatet ikke overholdt gjeldende rutiner. I én sak fornyet for eksempel fastlegen resepter for vanedannende medikamenter flere ganger uten at brukeren ble kalt inn til legetime.

Utvalget så videre eksempler på at hjelpeapparatet tilsynelatende manglet rutiner, og at dette bidro til at vold i nære relasjoner ikke ble avdekket, eller til at risikoen for ytterligere vold og drap ikke ble fanget opp. I flere saker ble det for eksempel ikke gjennomført alenesamtale med den voldsutsatte. I noen saker møtte den voldsutsatte alltid hjelpeapparatet sammen med voldsutøver, og vedkommende kunne dermed i praksis ikke fortelle om volden. Utvalget mener at det ville vært gjennomført flere alenesamtaler dersom hjelpeapparatet hadde hatt rutiner for det, se utvalgets anbefaling i punkt 16.3.

Saksgjennomgangen etterlot videre et inntrykk av at hjelpeapparatet manglet rutiner for å sikre at voldsutsatte mottok tilstrekkelig informasjon om relevante tilbud i hjelpeapparatet. En del ga tilsynelatende nokså sporadisk informasjon, for eksempel ved å oppfordre til å kontakte andre instanser. Det var likevel få voldsutsatte som fikk en mer helhetlig oversikt over tilbudene, for seg selv og eventuelle barn.

Saksgjennomgangen etterlot også et inntrykk av at politiet manglet rutiner for å gjøre enkle undersøkelser som kunne bidratt til å gi en bedre forståelse av risikobildet. Dette kunne for eksempel være å sjekke tidligere straffbare forhold, eller gjerningspersonens tilgang til våpen, se utvalgets anbefaling i punkt 17.1.3.3.

Manglende rutiner syntes også å ha vært en viktig grunn til at politiet og andre deler av hjelpeapparatet ikke systematisk vurderte risikoen for partnervold og partnerdrap, for eksempel ved bruk av SARA, se også punkt 14.4.2.

14.5.5 Journalføring og dokumentasjon

Journalføring og dokumentasjon kan være viktig for brukerne. For politi og annet hjelpeapparat kan journalføring og dokumentasjon virke både skjerpende, bevisstgjørende og forpliktende. Det kan også gi et insentiv til å følge opp saken. Utvalget mener på denne bakgrunn at god journalføring og dokumentasjon kan bidra til forebygging.

Det var en gjennomgående utfordring i sakene at hjelpeapparatets journalføring og dokumentasjon var mangelfull. I flere saker manglet det dokumentasjon på kontakten mellom hjelpeapparatet og offeret og/eller gjerningspersonen. Dette kunne for eksempel være manglende referater fra møter, eller manglende nedtegninger av telefonsamtaler. I flere barnevernssaker fremstod også begrunnelsen for henleggelse av undersøkelsessaken som tynn og mangelfull, se punkt 12.6.4.6. Det var i disse tilfellene vanskelig å forstå hvilke faglige vurderinger barneverntjenesten hadde gjort i saken. I enkelte journaler var også formuleringene så kortfattede og ufullstendige at det var vanskelig å forstå budskapet. Disse forholdene medførte at det i flere saker fremstod uklart hva som egentlig var blitt gjort i saken.

Utvalget så også flere eksempler på at journalnotater og annen dokumentasjon var upassende eller uprofesjonell, eller at den var blitt produsert lang tid etter at den aktuelle hendelsen fant sted. I noen tilfeller ble kontakt før drapet først dokumentert etter drapet. Dette gjaldt for eksempel flere av politiets egenrapporter.

Utvalget kan ikke utelukke at mangelfull journalføring og dokumentasjon hadde sammenheng med tidsnød og ressursmangel. Utvalgets inntrykk er imidlertid at det tilsynelatende også hadde sammenheng med manglende rutiner, manglende etterlevelse av regelverk og rutiner og manglende profesjonalitet. Se utvalgets anbefaling i punkt 16.6.

14.5.6 Profesjonalitet

Et profesjonelt hjelpeapparat forutsetter at enkeltansatte, og instansen som helhet, tilegner seg tilstrekkelig kunnskap og kompetanse, overholder regler og rutiner, opptrer ansvarlig og med høy integritet, viser respekt for brukerne og opptrer regulert i krevende situasjoner. I de foregående punktene i kapittelet har utvalget vist en rekke eksempler på at hjelpeapparatet ikke håndterte saken før drapet på en profesjonell måte. Utvalget vil trekke frem noen flere eksempler på at hjelpeapparatet opptrådte lite profesjonelt.

I noen saker syntes det som om hjelpeapparatet opptrådte uprofesjonelt i møte med enkelte brukergrupper, og at tjenestetilbudet ble påvirket av hvem som søkte hjelp, se også punkt 11.6. Hjelpeapparatet la i disse tilfellene tilsynelatende vekt på kjønn, kulturell bakgrunn eller tilstedeværelsen av levekårsutfordringer. Dette skjedde også overfor personer som over lang tid var i kontakt med en rekke instanser som følge av omfattende hjelpebehov. Den langvarige og hyppige kontakten bidro tilsynelatende til en «tretthet» i hjelpeapparatet, som ikke er forenlig med profesjonelle normer. Noen situasjoner i sakene bar preg av at hjelpeapparatet nærmest lot seg manipulere av brukeren. På denne måten fikk verken gjerningspersonen eller offeret den oppfølgingen de hadde behov for, og de involverte mistet tillit til at hjelpeapparatet kunne hjelpe.

Noen saker etterlot også et inntrykk av at hjelpeapparatet hadde en uprofesjonell arbeidsmåte. Utvalget så blant annet flere eksempler på at saksbehandlere hadde aleneansvar for krevende saker, se punkt 14.5.2. Å sikre tilstrekkelig kollega- og lederstøtte er, etter utvalgets syn, en del av en profesjonell ledelse.

14.6 Informasjonsutveksling, samarbeid og samordning

14.6.1 Innledning

Mange ofre og gjerningspersoner var i kontakt med flere tjenester før partnerdrapet. Dette hadde blant annet sammenheng med at paret eller familien hadde en rekke levekårsutfordringer, se punktene 4.4 og 11.3.

Et strukturelt, effektivt og treffende forebyggingsarbeid krever at de forskjellige tjenestene er samordnet og koordinert. De må også være tilgjengelige og individuelt tilpasset brukerne og deres situasjoner. Et samordnet hjelpetilbud forutsetter blant annet at sakene vurderes i lys av både informasjon som er tilgjengelig internt og eksternt. Dette krever gode rutiner for informasjonsutveksling.

Saksgjennomgangen etterlot et inntrykk av at gjerningspersonene og ofrene møtte et lite samordnet hjelpeapparat. Mer informasjonsutveksling og samarbeid kunne økt sannsynligheten for at den reelle risikoen ble fanget opp, og for at treffende forebyggende tiltak ble iverksatt tidsnok. Manglende informasjonsutveksling og samordning står derfor frem som en av hovedutfordringene i sakene, og utvalget mener at det finnes et stort ubenyttet forebyggingspotensial her, se også utvalgets anbefalinger i punktene 16.10–16.13, 17.3.6 og 17.4.2.

14.6.2 Manglende informasjonsutveksling

14.6.2.1 Mange bruddstykker – ingen helhet

I de fleste sakene hadde flere instanser kunnskap om vold i nære relasjoner eller om andre faktorer som kan bidra til forhøyet risiko. Dette fremgikk blant annet av journaler, politirapporter, barnevernsdokumenter og vitneavhør. Noen hadde for eksempel kunnskap om partnervold, mens andre hadde kunnskap om psykiske helseplager, våpentilgang, offerets ønske om skilsmisse eller at gjerningspersonen og/eller offeret utsatte barna for vold. På denne måten hadde hjelpeapparatet til sammen relativt mye informasjon om den aktuelle saken, som totalt sett kunne gitt grunnlag for alvorlig bekymring. Disse bruddstykkene av informasjon ble ikke, eller i liten grad, sammenstilt til et helhetlig bilde. Dette hadde sammenheng med at instansene i en del tilfeller verken etterlevde, eller utnyttet handlingsrommet i, reglene om informasjonsutveksling, se kapittel 8 om dette regelverket. Det var også svært få eksempler på organisert tverrfaglig eller tverretatlig samarbeid, se punkt 14.6.3.

14.6.2.2 Opplysningsplikt og opplysningsrett

Utvalget registrerte flere eksempler på at hjelpeapparatet tilsynelatende brøt opplysningsplikten til barneverntjenesten, og i flere tilfeller diskuterte utvalget om hjelpeapparatet brøt avvergeplikten, se punkt 14.4.2.

Utvalget så videre en rekke eksempler på at hjelpeapparatet ikke utnyttet handlingsrommet i regelverket om informasjonsutveksling. Med dette menes at instanser lot være å dele relevant informasjon til tross for at de hadde opplysningsrett, se punktene 8.5, 8.6.3 og 8.7.3 om opplysningsrett. Det var blant annet eksempler på at barneverntjenesten ikke delte opplysninger med politiet. Barneverntjenesten kan, i henhold til barnevernloven § 6-7, dele taushetsbelagte opplysninger med politiet når dette fremmer barneverntjenesten oppgaver, se punkt 8.5.3.4. I saker med vold i nære relasjoner vil dette ofte være tilfellet. Et varsel til politiet om partnervold ville også vært i tråd med Bufdir sine retningslinjer om når barneverntjenesten bør varsle politiet.78

Det var flere eksempler på at helse- og omsorgstjenesten ikke delte opplysninger om mistanke eller kunnskap om familievold med andre hjelpeinstanser. I henhold til helsepersonelloven § 23 nr. 4, kan helsepersonell dele informasjon med andre instanser når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig, se punkt 8.7.3.2. Helsetjenesten hadde denne muligheten i flere saker.

Utvalget så bare ett eksempel på at en sak ble drøftet anonymt med en annen instans. Saker kan imidlertid drøftes anonymt i vid utstrekning, jf. forvaltningsloven § 13 a nr. 2, se punkt 8.5.2.3. Offentlig ansatte underlagt yrkesmessig taushetsplikt kan også drøfte saker og problemstillinger anonymt med andre ansatte og instanser.

Hjelpeapparatets manglende informasjonsutveksling kan ha hatt sammenheng med flere forhold. Det kan ha hatt sammenheng med manglende kunnskap om regelverket og om vold i nære relasjoner, eventuelt i kombinasjon med oppfatninger basert på myter. Det kan også ha hatt sammenheng med en frykt for å bryte taushetsplikten, se punkt 8.2 om erfaringer med regelverket. I noen saker var det tilsynelatende for høye forventninger til hva andre instanser håndterer. Dette var for eksempel tilfellet i saker hvor hjelpeapparatet nøyde seg med å varsle barneverntjenesten ved mistanke eller kunnskap om familievold. Barneverntjenesten har et begrenset mandat, særlig med hensyn til voksne personer. Selv om barneverntjenesten bør, og i noen tilfeller skal, varsle politiet når de mottar bekymringsmeldinger om vold i familien, skjer ikke dette alltid. Det er derfor svært viktig at den som har kunnskap om vold umiddelbart melder fra om slike forhold direkte til politiet.

En høy terskel for å melde fra til politiet kan også være begrunnet i at det skal mer til før avvergeplikten inntreffer, sammenliknet med opplysningsplikten til barneverntjenesten, se punkt 8.3.2 og 8.3.3. Det kan videre skyldes at hjelpeapparatet har mer kunnskap om opplysningsplikten til barneverntjenesten enn avvergeplikten, og bedre rutiner for å varsle barnevernet enn politiet. Endelig kan det ha sammenheng med at den som vurderer å varsle politiet kan være redd for å anklage noen for noe alvorlig, og for at varselet får store konsekvenser. Barneverntjenesten har, på sin side, en rekke støtte- og hjelpetiltak til rådighet, se punkt 7.5.2. En melding til barneverntjenesten kan dermed være fundert på en konkret problemstilling som melder mener bør tas tak i, uten at melder nødvendigvis mener at det bør opprettes en straffesak.

14.6.3 Samordning og samarbeid

Saksgjennomgangen etterlot et inntrykk av at samordning og samarbeid i liten grad var en integrert del av virksomheten i tjenestene. Det syntes snarere å være personavhengig og tilfeldig. Det var for eksempel opplysninger om tverrfaglige samarbeidsmøter i svært få saker. Det var også svært få opplysninger om at enkeltinstanser tok et koordineringsansvar for saken. Dette ansvaret syntes for øvrig ikke å ha blitt styrt av rutiner for samordnet innsats mot partnervold, men av hvem som hadde mest kontakt med familien. I mangel av en koordineringsansvarlig instans, oppsto det i mange saker en form for ansvarspulverisering.

Manglende samordning og samarbeid syntes i noen saker å ha hatt sammenheng med instansenes interne organisering av arbeidet med sakene. Saksbehandlere hadde tilsynelatende aleneansvar, uten leder- eller kollegastøtte, se punkt 14.5.2. Sammen med stor arbeidsbelastning og manglende rutiner for samarbeid, kan dette ha bidratt til utilstrekkelige avgjørelser. I noen saker syntes det også som om manglende kjennskap til andre etaters organisering og muligheter førte til overdreven tiltro til at andre instanser håndterte saken, og at innsats fra egen instans derfor ikke var nødvendig. For eksempel så noen instanser ut til å «slippe» saken etter å ha varslet politiet eller barneverntjenesten. Dersom politiet og barneverntjenesten hadde lite informasjon om saken kunne de henlegge den. Da var det ikke nødvendigvis noen som fulgte opp paret eller familien. Dette viser, etter utvalgets syn, viktigheten av en samordnet innsats mot saker om vold i nære relasjoner.

I andre saker så det ut som om enkelte instanser ikke ønsket involvering fra for eksempel politiet og barneverntjenesten, tilsynelatende fordi de var redde for å «skremme» offeret og/eller gjerningspersonen, for å bryte tilliten eller for å fremprovosere en farligere situasjon.