Del 1
Innledning

1 Diagnose og tiltak

Forstørr bilde

1.1 Vi har oversett den store forskjellen

Kjønn har betydning for helse. Kvinner og menn har ulik biologi, de lever ulike liv, og de rammes ulikt av sykdom. Dette perspektivet må ligge til grunn for å sikre gode helsetjenester for alle, uavhengig av kjønn.

I dag finnes ikke en forvaltningsstruktur som ivaretar hensynet til kjønn og kjønnsforskjeller i helse. Fraværet av et systematisk arbeid er påfallende, og står i kontrast til den politiske ambisjonen om å løfte kvinnehelsefeltet. I dag preges feltet av symbolpolitikk og enkelttiltak som tåkelegger behovet for nødvendige systemendringer.

Stadig mer forskning tilsier at muligheten til god helse og likeverdige helsetjenester forutsetter at man anerkjenner betydningen av kjønn for helse. Likevel holdes det fremdeles fast på en kjønnsnøytral utforming av helse- og omsorgspolitikken i Norge. Betydningen av kjønn vektlegges verken i folkehelsearbeidet, i helse- og omsorgstjenesten, eller i helsefaglig forskning og utdanning.

Dette får uheldige konsekvenser for politiske prioriteringer, utvikling og formidling av ny kunnskap, for hvordan kvinner blir møtt i helse- og omsorgstjenesten og hvilken behandling de får. Dette bekreftes av kvinner som har stått fram med egne historier om mangelfull oppfølging i tjenestene.

Når vi overser den store forskjellen, lykkes vi ikke med å sikre helse- og omsorgstjenester av god kvalitet for alle.

Utvalget peker på fire områder der manglende anerkjennelse av kjønns betydning for helse er særlig framtredende. De fire områdene danner et sammensatt utfordringsbilde som utvalget har brukt som grunnlag for sine vurderinger og anbefalinger:

• Kvinners helse har lav status.

• Mangelfull samordning gir dårligere helsetjenester.

• En sviktende kunnskapsbro er et hinder for at kunnskap når fram til tjenestene.

• Kvinners stemmer får for lite gjennomslag.

1.1.1 Kvinners helse har lav status

Til tross for at kvinnehelse er satt på dagsorden og har fått økt oppmerksomhet de siste årene, er det utvalgets klare oppfatning at kvinners helse og typiske kvinnesykdommer har lav status. Bevissthet om typiske kvinnesykdommer kan i stor grad tilskrives at kvinner selv har stått fram offentlig med personlige sykdomshistorier og fortalt om et utilstrekkelig tilbud fra den offentlige helsetjenesten.

Forskning viser at noen sykdommer har lavere status blant helsepersonell enn andre (1–6). Sykdommer som rammer kvinner i særlig grad ligger langt nede i statushierarkiet (2). For eksempel rangeres muskel- og skjelettsykdommen fibromyalgi, som rammer kvinner i langt større grad enn menn, lavest på prestisjestigen. Angst og depresjon, som også rammer flere kvinner enn menn (7), rangerer også langt ned. Lav status er etter utvalgets vurdering tett forbundet med stigmatisering. Utvalget mener det har vært, og til dels fremdeles er, en ikke-ubetydelig stigmatisering knyttet til sykdommer og helsetilstander som i særlig grad rammer kvinner. Studier peker for eksempel på at kvinner opplever stigma og skamfølelse knyttet til overgangsalder (8).

Selv om prioriteringer i helsetjenesten gjøres ut fra et gitt regelverk, mener utvalget det er grunn til å være bevisst hvordan statusvurderinger kan få betydning for prioriteringer i en helsesektor som preges av knapphet på ressurser. Utvalget mener det er påfallende at det ikke er et tilstrekkelig godt tilbud til kvinner som rammes av relativt vanlige plager og lidelser. Et eksempel er vulvodyni, som er smerter og ubehag i kvinners ytre kjønnsorgan. Til tross for at kroniske vulvasmerter rammer kvinner i alle aldre og kan gi betydelige helseplager, finnes det et svært begrenset behandlingstilbud til denne gruppen. Utvalget er også bekymret over de mange eksemplene på at fødetilbudet prioriteres ned i kampen om ressurser i helsetjenesten.

Utvalget mener statusvurderinger gjenspeiles i hvordan helse- og omsorgstjenestene er finansiert. Finansieringsordninger i både kommune- og spesialisthelsetjenesten gir i liten grad økonomisk uttelling for å prioritere kvinnehelse. For eksempel er dagens finansieringsordninger i spesialisthelsetjenesten lite egnet for fødselsomsorgen. Mangel på økonomiske insentiver for å prioritere kvinnehelse ser man også i kommunehelsetjenesten, for eksempel i hvilke takster som finnes for helsepersonell. Det finnes i dag ingen takster for oppfølgingssamtale i forbindelse med spontan eller provosert abort. Det finnes heller ingen takst for å ta i bruk samtaleverktøy i møte med pasienter med sammensatte lidelser, som rammer mange kvinner.

Kvinnehelsens lave status gjør seg også synlig i prioriteringer innen kunnskapsutvikling og forskning. Utvalget ser tendensen til et etterslep i kunnskapsproduksjonen når det gjelder kvinners helse og helse i et kjønnsperspektiv. Det gjør at vi vet lite om relativt vanlige kvinnelidelser som for eksempel bekkenleddsyndrom (9). Kjønn er heller ikke et tema i flertallet av norske behandlingsstudier (10).

At en sykdom har lav status, kan påvirke møtet mellom den enkelte kvinne og helse- og omsorgstjenesten. Det kan også gjøre det vanskeligere å kreve pasientrettigheter. Utvalget mener det er grunn til å spørre om sykdommers status i helse- og omsorgstjenesten påvirker hvor lang tid det tar å stille en diagnose. Manglende bevissthet rundt en sykdom og dens kjennetegn vil kunne medføre at pasienter må gjennom mange unødvendige konsultasjoner, uten at det settes i gang behandling. For eksempel kan det ta opptil fem år å få stilt diagnosen endometriose (11). Det å ikke bli hørt i møte med helsetjenesten og ikke få behandlingen en trenger, kan være en stor psykisk påkjenning i seg selv. At en betydelig andel kvinner fremdeles må kjempe for å få den helsehjelpen de har behov for, står etter utvalgets vurdering i skarp kontrast til regjeringens uttalte mål om å prioritere kvinnehelse.

1.1.2 Mangelfull samordning har konsekvenser for kvinners helse

I dag er det ingen fagorganer som har særskilt og overordnet ansvar for arbeidet med kvinners helse og kjønns betydning for helse. Verken på departements- eller direktoratsnivå sikres det ressurser eller faglig samordning i arbeidet. Utvalget mener den manglende administrative forankringen fører til at kjønnsperspektivet ikke inkluderes systematisk i føringer og rammer for regjeringens helse- og omsorgspolitikk. Manglende kunnskap om kjønn i kombinasjon med andre konkurrerende hensyn i helse- og omsorgsektoren, bidrar til at man overser viktige kjønnsforskjeller som har betydning for sykdomsrisiko, sykdomsforløp og behandlingsutfall.

Også på tjenestenivå er det betydelige utfordringer med samordning som får konsekvenser for kvinners helse. Dette er uheldig fordi flere lidelser som særlig rammer kvinner, ofte er sammensatte, og krever tverrfaglig samarbeid og samordning mellom ulike tjenesteleverandører. Et eksempel er kvinner med medisinsk uforklarte lidelser (MUPS), der anerkjente diagnoser ikke kan forklare symptomene fullt ut (12). Denne pasientgruppen har høyt forbruk av helsetjenester, høy grad av sykefravær og kan stå i fare for feil utredning og behandling (13). Et godt tilbud til denne gruppen forutsetter at tjenestene evner og har kapasitet til å møte og behandle pasienter med lidelser som går på tvers av fagområder og spesialiteter. Dette krever gode rutiner for samarbeid både innad i kommune- og spesialisthelsetjenesten, og mellom de to tjenestenivåene.

I dag hindres samordning av organisatoriske barrierer mellom tjenestenivåene. For eksempel har det vært testet ut samarbeidsmodeller mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten med en psykolog som er lokalisert på fastlegekontoret. Til tross for gode erfaringer både blant pasientene, fastlegene og psykologene, hindrer dagens finansieringsordninger at slike løsninger for samhandling kan fungere i praksis (14).

Samordningsutfordringer kommer også til syne i barselomsorgen, der samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene fortsatt er mangelfullt. For eksempel er det stor uberettiget geografisk variasjon i bruk av tjenester fra spesialisthelsetjenesten i barseltiden samt betydelig variasjon i antallet hjemmebesøk fra kommunal jordmor. Utvalget merker seg videre at det er samordningsutfordringer som bidrar til at kommunene ikke klarer å ta imot utskrivningsklare pasienter fra sykehus.

Utvalget ser også at det er utfordringer knyttet til å sikre gode tjenester over tid. I dag står fastlegeordningen i Norge under betydelig press. Kontinuitet i relasjonen mellom behandler og pasient er positivt for helse. Det reduserer behovet for bruk av legevakt og sykehusinnleggelser og gir lavere dødelighet (15).

1.1.3 Kunnskapsbroen svikter – kunnskapen når ikke fram

I dag vet vi mer enn for 20 år siden om kvinnetypiske lidelser, og om kjønnsforskjeller i helse. Både internasjonalt og nasjonalt har det kommet ny kunnskap om hvordan risikofaktorer for sykdom, sykdomsforløp og respons på legemidler arter seg ulikt hos kvinner og menn. Likevel finner utvalget at oppdatert kunnskap om kjønnsperspektiv i helse ikke i tilstrekkelig grad ligger til grunn for utforming av helse- og omsorgspolitikk, i leveransene av helsetjenester og i informasjon til befolkningen som helhet. Dette vitner etter utvalgets vurdering om en «kunnskapsbro» som svikter i alle ledd. Utvalget vil understreke at manglende kunnskap om kvinnetypiske lidelser og om kjønnsforskjeller i helse er langt mer enn et interessepolitisk spørsmål. Dette handler om grunnleggende pasientsikkerhet, og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten.

Helsepolitisk er det en målsetting å legge til rette for kunnskapsbasert praksis. Til tross for at forskning på kjønns betydning for sykdomsrisiko, symptomer og forløp får stadig mer oppmerksomhet, tyder mye på at denne kunnskapen ikke omsettes til kunnskapsbasert praksis. På sentralt helsemyndighetsnivå fremstår kunnskapsarbeidet knyttet til kjønn og helse som fragmentert. Utvalget finner at betydningen av kjønn ikke innlemmes systematisk i faglige retningslinjer og veiledere – verktøy som skal bidra til at tjenestene har god kvalitet og motvirke uønsket variasjon. For flere sykdommer som i hovedsak rammer kvinner, finnes det ikke retningslinjer overhodet. Det gjelder blant annet lipødem, en kronisk tilstand som nesten utelukkende rammer kvinner.

Helseutdanningene er en sentral arena både for å sikre og for å heve kompetanse om kjønns betydning for helse. Særlig profesjonsutdanningene gir rammene for kompetansen om kjønn og helse i helse- og omsorgstjenesten. I dag innlemmes ikke kjønnsperspektiver og kvinnehelse systematisk i helseprofesjonsutdanningene. Utvalget erfarer videre at kjønn i liten grad er hensyntatt i undervisning og rammeplaner. Dette vitner om en kunnskapsbro som også svikter ut til utdanningsinstitusjonene. Utvalget mener det er alarmerende at de nasjonale retningslinjene for de ulike helse- og sosialfagene knapt nevner at studentene skal ha kunnskap om kjønns betydning for helse og sykdom.

Det er også mye som tyder på at ny kunnskap ikke tas i bruk i tjenestene. Et eksempel er kunnskap om sammenhengen mellom svangerskapsforgiftning (preeklampsi) og doblet risiko for senere utvikling av hjerte- og karsykdom. Svangerskapet kan dermed avdekke viktige risikofaktorer for fremtidig sykdom som må følges opp systematisk i etterkant, men denne risikoen er ikke godt nok kjent, verken blant fastleger eller legespesialister. Selv om Veileder i fødselshjelp fra Norsk gynekologisk forening har forslag til oppfølging hos fastlege etter svangerskapskomplikasjoner, er det ingen systematikk rundt dette i oppfølgingen av kvinner som har gjennomgått svangerskapsforgiftning (16).

Dersom praksis ikke er basert på oppdatert kunnskap, kan det føre til et svekket helsetilbud eller i verste fall feilbehandling med negative helsekonsekvenser. Det hjelper ikke å utvikle forskningsbasert kunnskap hvis denne ikke implementeres og omgjøres til kunnskapsbasert praksis.

Kunnskap om kjønn og helse mangler i dag også i viktige opplysningskanaler og kampanjer rettet mot befolkningen. Manglende kunnskap kan blant annet føre til at man ikke oppfatter kroppslige symptomer på alvorlige helsetilstander. For eksempel kan symptomene ved hjerneslag hos kvinner og menn være forskjellige. Dette dreier seg om at selv om symptomene er relativt like hos majoriteten av pasienter med hjerneslag, kan kvinner vise andre og mindre kjente tegn på tilstanden. Kvinner har ofte andre symptomer enn menn, som generell sykdomsfølelse, angst, hodepine og forvirring (17). Manglende kunnskap om dette blant helsepersonell i og utenfor sykehus, og i befolkningen generelt, kan føre til at kvinner kommer senere til behandling, og at nerveceller går tapt (17).

Utvalget vil framheve viktigheten av at kunnskap også må nå ut til allmennheten, og til kvinner selv. Befolkningens helsekompetanse er viktig for folkehelsearbeid, for god forebygging og kan være avgjørende i akutte situasjoner.

1.1.4 Kvinners stemmer får for lite gjennomslag

Kvinners stemmer har ikke fått gjennomslag i utformingen av helsepolitikk og helsepraksis gjennom årene. Sundby-utvalget pekte i NOU 1999: 13 Kvinners helse i Norge på at brukerperspektivet er særlig viktig for kvinner, fordi kunnskapen om kvinners helse er mangelfull og dårligere integrert i helse- og omsorgstjenesten. Utvalget mener at denne påstanden dessverre er like relevant i dag. Kvinnelige pasienter, brukere og pårørende, samt pasient- og brukerorganisasjoner innen kvinnehelse blir sjelden tatt med i tidlige faser ved utarbeiding av beslutningsgrunnlag. Dette er problematisk fordi premissene for beslutningene ofte legges i en tidlig fase. Det er heller ikke noen systematikk i å sikre kvinners brukermedvirkning i arbeidet med evaluering i helse- og omsorgstjenesten.

Utvalget vil også trekke fram kvinners stemmer i møte mellom den enkelte pasient og helse- og omsorgstjenesten. Flere av innspillene utvalget har mottatt, vitner om at mange kvinner opplever at deres helseplager blir bagatellisert, og at deres stemmer ikke blir lyttet til.

Utvalget ser med stor bekymring på at noen kvinner opplever særlige utfordringer i møte med helse- og omsorgstjenesten. Språkbarrierer, lav helsekompetanse, fordommer og stereotype forestillinger kan stå i veien for reell brukermedvirkning for kvinner med urfolk- og minoritetsbakgrunn. Utvalget mener det her er grunn til å være særlig bekymret over at en betydelig andel innvandrerkvinner ikke forstår informasjonen som blir gitt eller får dekket behovet for tolk i svangerskaps- og fødselsomsorgen (18, 19). Dersom tjenestene ikke ivaretar pasientens rett til å forstå informasjonen som blir gitt, vil brukermedvirkning i praksis være umulig. Det går også på bekostning av kvaliteten i tjenestene og pasientsikkerhet.

Kvinner møter også helse- og omsorgstjenestene som pårørende. Utvalget har i sitt arbeid fått et stort antall innspill som belyser hvordan mange pårørende opplever å ikke bli sett, hørt eller anerkjent i møte med helse- og omsorgtjenesten. Dette samsvarer med funnene i Nasjonal pårørendeundersøkelse. Denne viser at en del pårørende opplever at deres kjennskap til bruker eller pasient i liten grad anerkjennes, og at det er lite rom for brukermedvirkning. Mange pårørende etterlyser også mer tilgjengelig informasjon og veiledning fra helsepersonell, og et behov for å møte og snakke med andre mennesker i samme situasjon (20, 21). For mange kvinner blir pårørendeomsorgen de yter for sine nære en så stor belastning at de selv får omsorgsbehov. Mange opplever at å være pårørende er uforenelig med det å delta i arbeidslivet. Utvalget mener dette står i skarp kontrast til behovet for at flere står i arbeid lenger samt behovet for økt arbeidskraft i helse- og omsorgstjenestene i årene som kommer.

1.2 Hva betyr utfordringsbildet for kvinners helse i Norge?

Utvalget har pekt på fire områder der manglende anerkjennelse av kjønns betydning for helse er særlig framtredende. Disse områdene påvirker og forsterker hverandre gjensidig. Utvalget har lagt dette samlede utfordringsbildet til grunn for sine vurderinger og anbefalte tiltak.

De fleste kvinner i Norge har god helse. Likevel merker utvalget seg negative trekk ved kvinners helseutvikling de siste 20 årene. Utvalget legger til grunn at vi må forstå disse utviklingstrekkene i lys av kvinnehelsens lave status, den mangelfulle samordningen av helse- og omsorgstjenestene, at viktig kunnskap ikke når fram, og at kvinners stemmer får for lite gjennomslag.

Utvalget ser med særlig bekymring på at unge kvinner rapporterer om flere psykiske plager enn de gjorde tidligere. Andelen jenter og kvinner i alderen 12–24 år som blir diagnostisert med en psykisk lidelse i spesialisthelsetjenesten har også økt de siste ti årene. Vi vet ikke nok om hvorfor dette rammer unge kvinner i større grad enn tidligere. Utvalget finner at sentrale helsemyndigheter har få målrettede tiltak for å forstå og gjøre noe med denne økningen. Vi trenger mer kunnskap både om forekomsten av psykiske lidelser hos unge kvinner og om effektive behandlingsmetoder. Utvalget mener at dersom vi skal lykkes med å imøtekomme økningen i psykiske plager og lidelser blant unge, er det behov for et mer tydelig kjønnsperspektiv i forståelsen og behandlingen av både jenter og gutters psykiske helse.

Utvalget oppfatter videre at svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen står overfor betydelige mangler og utfordringer. Utvalget tolker dette som et resultat av en nedprioritering av tjenestene over tid og manglende anerkjennelse av disse tilbudenes særskilte betydning for kvinners helse. Utfordringene må også ses i sammenheng med at samordningen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten ikke er god nok. Det mangler etter utvalgets vurdering en systematisk satsing for å sikre geografisk balanse og et likeverdig tilbud i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen.

Voksne kvinner i Norge rapporterer om flere fysiske helseplager enn de gjorde tidligere, og kvinners sykefravær er stadig høyere enn menns (22). Den høye andelen kvinner som blir uføre, og som velger å jobbe deltid midt i livet, gir særlig grunn til bekymring. Vi vet for lite om årsakene til at kvinner faller ut av arbeidslivet i denne alderen. Utvalget merker seg at kvinners helseutfordringer i denne livsfasen har fått mindre oppmerksomhet i diskusjoner om kvinnehelse. Dette til tross for at middelaldrene kvinner utgjør en vesentlig andel av den totale arbeidsstyrken, både når det gjelder lønnet arbeid og ulønnet omsorgsarbeid. Igjen understreker utvalget viktigheten av å forstå hvordan kjønn får betydning for helseutfordringer, herunder totalbelastningen mange kvinner opplever i å balansere jobb, familieansvar, pårørendeoppgaver og plager i overgangsalderen. Økt kunnskap og oppmerksomhet rundt denne gruppen er sentralt for å sikre best mulig helse for kvinner midt i livet og for å forebygge helseutfordringer i alderdommen.

Til tross for at kvinner er i flertall blant de eldste i befolkningen, vet vi lite om kvinners helse i alderdommen. Eldre kvinner i Norge er i toppskiktet når det gjelder bruk av helse- og omsorgstjenester og av legemidler. Likevel fremstår helse i alderdommen som et mer eller mindre kjønnsnøytralt fagfelt. Kunnskap om samspillet mellom kjønn og alderdom er sentralt for å forstå betydningen av kjønnsforskjeller i sykdomspresentasjon, behandling og ikke minst effekt og bivirkninger av legemidler blant de eldste. Eldre kvinner i Norge er en stor og voksende gruppe, og utvalget understreker behovet for økt oppmerksomhet og kunnskap om kvinner i alderdommen.

Utvalget vil understreke at det på tvers av livsfasene finnes vedvarende sosiale forskjeller i helse blant jenter og kvinner i Norge, med bakgrunn i faktorer som blant annet inntekt, utdanning og minoritetsbakgrunn. Kvinners helseutvikling må forstås i lys av slike ulikheter. Også andre forskjellsskapende dimensjoner, som seksuell orientering og funksjonsevne, vil i samspill med kjønn påvirke helse.

Det er utvalgets samlede vurdering at det å ta alle kvinners helse på alvor, er å gi kjønn større plass i forståelsen av kvinners helse gjennom livet. Kjønnsnøytraliteten i dagens handlingsplaner, strategier, veiledere og evalueringer står i veien for å utvikle treffsikre tiltak som tar høyde for den store forskjellen.

1.3 Hva må gjøres?

For å nå målet om likeverdige helsetjenester, må vi anerkjenne kjønns betydning for helse. Helse- og omsorgssektorens manglende forståelse for kjønn står i kontrast til regjeringens uttalte satsing på kvinnehelse. I dag fremstår satsingen på kvinnehelse som et politisk mål. Dette gjenspeiles imidlertid ikke i helsepolitiske prioriteringer og tildelte ressurser. Embetsverket må gjøres i stand til å omsette politisk vilje til virkelighet. Flere av tiltakene utvalget foreslår er derfor innrettet mot å endre de grunnleggende strukturene og prioriteringene innenfor dagens helse- og omsorgssektor.

1.3.1 En kvinnehelsemilliard

Utvalget mener at det må avsettes tilstrekkelige midler for å sikre en helhetlig tilnærming til kvinners helse, framfor symbolpolitikk og enkelttiltak. Utvalget foreslår at det til sammen avsettes 1 milliard kroner for å styrke kvinners helse og kjønnsperspektiver i helse. Utvalget fremmer en rekke tiltak som samlet vil sikre en systematisk og samordnet innsats for kvinners helse i Norge. Utvalgets anbefalte tiltak har til hensikt å bidra til at kvinnehelse går fra å være et særhensyn, til å bli en integrert del av helse- og omsorgspolitikken, kunnskapsproduksjonen og helse- og omsorgstjenestene. Utvalget foreslår også flere tiltak for å sikre et løft for kvinners helse i et livsfaseperspektiv. Utvalget anbefaler at alle tiltakenes følges opp i regjeringens kommende strategi for kvinnehelse og at oppfølgingen innrettes mot innsatsområdene: status, samordning, kunnskapsbro og kvinners stemmer. Utvalget vil understreke at det bør synliggjøres hvordan regjeringen følger opp tiltakene, og at mål og virkemidler for å styrke kvinners helse og kjønnsperspektiver i helse redegjøres for på en samlet og systematisk måte.

1.3.2 Øke statusen for kvinners helse

Utvalget foreslår følgende tiltak for å heve kvinnehelsens status og styrke kjønnsperspektiver i helse:

• Tiltak 1: Etablere en nasjonal komité for kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv

• Tiltak 2: Prioritere arbeidet med å innføre ny finansieringsmodell for fødselsomsorgen

• Tiltak 3: Gjennomgå dagens diagnoserelaterte grupper (DRG) for å sikre at finanseringsystemet i spesialisthelsetjenesten legger til rette for prioritering av kvinnehelse

• Tiltak 4: Gjennomgå og endre takster i kommunehelsetjenesten for å sikre at prioritering av kvinnehelse belønnes økonomisk

• Tiltak 5: Innføre krav om kjønnsperspektiv i all medisinsk og helsefaglig forskning

• Tiltak 6: Øke finansiering av forskning knyttet til kvinners helse

• Tiltak 7: Styrke Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning

• Tiltak 8: Lyse ut midler til etablering av flere nasjonale senter for forskning på kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv

• Tiltak 9: Øke midlene til forskning i allmennpraksis gjennom de allmennmedisinske forskningsenhetene

1.3.3 Sikre samordning som fungerer

Utvalget foreslår følgende tiltak for å sikre bedre samordning på forvaltnings- og tjenestenivå:

• Tiltak 10: Etablere en tverrdepartemental arbeidsgruppe for kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv

• Tiltak 11: Opprette en sentral fagenhet for kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv

• Tiltak 12: Sikre befolkningen tilgang til gode helsetjenester uavhengig av bosted og økonomi

• Tiltak 13: Utrede nye finansieringsordninger for samhandling

1.3.4 Styrke kunnskapsbroen

Utvalget foreslår følgende tiltak for å styrke kunnskapsbroen mellom forskning, utdanning, praksis og folkeopplysning:

• Tiltak 14: Etablere systemer for å ivareta et kjønnsperspektiv i beslutningsgrunnlaget på helse- og omsorgsfeltet

• Tiltak 15: Gjennomgå og oppdatere nasjonale retningslinjer for sykdommer og helsetilstander som rammer kvinner

• Tiltak 16: Innlemme kjønn og hvordan kjønn påvirker helse, sykdom og behandling i forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanninger

• Tiltak 17: Sikre at oppdatert kunnskap om medisinsk forskning på kjønnsforskjeller i helse og kjønns betydning for helse er et nasjonalt krav i nasjonale retningslinjer for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS)

• Tiltak 18: Etablere et samarbeidsnettverk for kjønn, helse og teknologi

• Tiltak 19: Tilrettelegge for bedre utnyttelse av helsedata i arbeidet med kvinnehelse og kjønnsperspektiver i helse

• Tiltak 20: Etablere bedre systemer for kunnskapsbasert praksis i psykisk helsevern

• Tiltak 21: Oppdatere nåværende og gi ny kjønnsspesifikk informasjon på helsenorge.no

• Tiltak 22: Etablere en digital kvinnehelseportal for formidling av kunnskap om kvinnehelse

• Tiltak 23: Øke helsekompetansen til ulike befolkningsgrupper

1.3.5 Lytte til kvinners stemmer

Utvalget foreslår følgende tiltak for å sikre at kvinners egne erfaringer tas med i beslutningsprosesser som gjelder kvinners helse:

• Tiltak 24: Etablere et brukerutvalg for kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv

• Tiltak 25: Iverksette forskning på hvordan kvinner med kvinnelidelser blir behandlet i tjenestene

• Tiltak 26: Utrede muligheten for et nasjonalt kvalitetsregister for kvinnehelselidelser

• Tiltak 27: Nasjonal brukerundersøkelse om kjønnsforskjeller i pasienters møte med helsetjenesten

1.3.6 Et løft for kvinners helse i et livsfaseperspektiv

Utvalget anbefaler et løft for kvinners helse i et livsfaseperspektiv gjennom følgende tiltak:

Barn

• Tiltak 28: Prioritere arbeidet med å gjøre helse- og omsorgstjenesten bedre i stand til å forebygge, avverge og avdekke vold og overgrep mot barn

Ungdom og unge kvinner

• Tiltak 29: Styrke helsestasjon for ungdom og skolehelsetjenesten

• Tiltak 30: Innføre fritak for egenandel ved legebesøk for ungdom mellom 16 og 18 år

• Tiltak 31: Gjøre prevensjon gratis for alle under 25 år

• Tiltak 32: Styrke tilbudet til barn og unge med spiseforstyrrelser

• Tiltak 33: Styrke seksualundervisningen på barne- og ungdomsskolen

• Tiltak 34: Heve kompetansen om kjønn og helse blant lærere og barnehagelærere

• Tiltak 35: Prioritere forskning på psykiske lidelser

• Tiltak 36: Prioritere forskning på effektiv behandling av psykiske lidelser og sikre at kunnskap og forskning ligger til grunn for behandling

• Tiltak 37: Sikre effektive tiltak mot seksuell trakassering i skolen

• Tiltak 38: Prioritere arbeidet med å sikre gode helsetjenester til pasienter med endometriose og adenomyose

• Tiltak 39: Styrke vulvapoliklinikker i alle helseregioner

Kvinner i etableringsfasen

• Tiltak 40: Sikre trygg og god svangerskaps-, fødsels- og barseloppfølging uavhengig av bosted

• Tiltak 41: Styrke lavterskeltilbudet for mødrehelse i kommune- og spesialisthelsetjenesten

• Tiltak 42: Sikre systematikk i arbeidet med å kartlegge og følge opp psykiske helseplager under graviditet og etter fødsel

• Tiltak 43: Styrke tilbudet om flerkulturell doula for gravide

• Tiltak 44: Sikre papirløse gravide rett til helsetjenester i forbindelse med svangerskap, fødsel og barsel

• Tiltak 45: Bedre oppfølging etter provosert abort og spontanabort

• Tiltak 46: Prioritere elektronisk helsekort for gravide

• Tiltak 47: Etablere kjønnsspesifikke behandlingstilbud for kvinner og menn innen rusomsorg

• Tiltak 48: Sikre et likeverdig helsetilbud for de mest sårbare kvinnene i norske fengsel

• Tiltak 49: Øke forskning på helsekonsekvenser av vold mot kvinner i tilknytning til samlivsbrudd

• Tiltak 50: Oppnevne et offentlig utvalg som ser særlig på kvinners arbeidshelse

Kvinner midt i livet

• Tiltak 51: Etablere et nasjonalt kompetansesenter for kroniske smerter

• Tiltak 52: Utvide muligheten for blå resept eller individuell refusjon i forbindelse med hormonbehandling i overgangsalderen

• Tiltak 53: Øke kunnskapen om overgangsalder og arbeidsliv

• Tiltak 54: Prioritere forebyggende behandling av beinskjørhet

Eldre kvinner

• Tiltak 55: Sikre geriatrisk kompetanse i helse- og omsorgstjenesten

• Tiltak 56: Innføre retningslinjer for helse- og omsorgspersonell som sikrer at alle eldre pasienter blir spurt om de har erfaring med vold eller overgrep

• Tiltak 57: Opprette et forskningsprogram om eldre kvinners helse

• Tiltak 58: Hyppig, rutinemessig og systematisk medikamentgjennomgang hos eldre

• Tiltak 59: Nasjonale retningslinjer for å sikre riktig bolig og kosthold for eldre

• Tiltak 60: Kvalitetsutviklingsprosjekt for å sikre verdighetsbevarende omsorg ved livets slutt

Se detaljerte beskrivelser av tiltakene i kapittel 18.

1.3.7 Samiske kvinners helse og samisk helse i kjønnsperspektiv

Utvalget foreslår følgende tiltak for å ivareta muligheten til god og likeverdig helse i den samiske befolkningen:

• Tiltak 61: Stimulere til mer forskning om samiske kvinners helse og samisk helse i et kjønnsperspektiv

• Tiltak 62: Sørge for systematikk i arbeidet med å sikre samisk språk- og kulturkompetanse i helse- og omsorgstjenestene

• Tiltak 63: Styrke tilskuddsordningen for fagutvikling og kompetanseheving i helse- og omsorgstjenestene til samiske brukere

• Tiltak 64: Utarbeide en nasjonal handlingsplan mot samehets og styrke den nasjonale innsatsen mot samehets

• Tiltak 65: Sikre et likeverdig og kultursensitivt behandlingstilbud for samiske pasienter som har vært utsatt for vold og overgrep

• Tiltak 66: Styrke krisesentertilbudet i det samiske bosettingsområdet

• Tiltak 67: Etablere fagnettverk for samordning av selvmordsforebygging i den samiske befolkningen

• Tiltak 68: Sikre at seksualundervisning tilbys på samiske språk

Se detaljerte beskrivelser av tiltakene i kapittel 13.

1.3.8 Pårørendeomsorg og kvinnehelse

Utvalget foreslår følgende tiltak for å bidra til at pårørende, uansett kjønn, både kan yte omsorg, og samtidig ivareta egen helse og livsutfoldelse:

• Tiltak 69: Styrke kunnskapsgrunnlaget om pårørende og utarbeide ny pårørendestrategi og handlingsplan 2025–2030

• Tiltak 70: Utrede behov for endringer i de økonomiske kompensasjonsordningene og permisjonsbestemmelsene for pårørende

• Tiltak 71: Øke kompetanse om pårørendesamarbeid blant helsepersonell

• Tiltak 72: Prioritere arbeidet med å implementere pårørendeavtaler i helse- og omsorgstjenesten

• Tiltak 73: Styrke tilskuddsordningen om helhetlig støtte til pårørende med krevende omsorgsoppgaver

• Tiltak 74: Styrke og videreutvikle informasjon til pårørende på helsenorge.no

• Tiltak 75: Styrke frivillighetens rolle i pårørendearbeid

Se detaljerte beskrivelser av tiltakene i kapittel 14.

2 Utvalgets oppnevning, mandat og arbeid

2.1 Utvalgets oppnevning

Utvalget ble oppnevnt ved kongelig resolusjon 5. mars 2021 for å lage en ny utredning om kvinners helse og helse i et kjønnsperspektiv. Utvalget ble oppnevnt med følgende sammensetning:

• Christine Meyer (Bergen), professor NHH Norges Handelshøyskole (utvalgsleder)

• Nikita A. Abbas (Oslo)

• Tone Amundsen (Bodø), spesialrådgiver, Helse Nord RHF

• Harald Eia (Oslo), sosiolog

• Hans Petter Fundingsrud (Tromsø), spesialist i pediatri og overlege, Barne – og ungdomsklinikken, Universitetssykehuset Nord-Norge

• Cato Rolland Innerdal (Molde), spesialist i samfunnsmedisin og kommuneoverlege

• Leif Edward Ottesen Kennair (Trondheim), spesialist i klinisk psykologi og professor i psykologi, NTNU

• Tina Shagufta Munir Kornmo (Asker), seksjonsoverlege urologi, Bærum sykehus VVHF

• Maja-Lisa Løchen (Tromsø), instituttleder, Institutt for klinisk medisin, og professor i forebyggende medisin, UiT Norges arktiske universitet

• Per Vidar Nielsen (Sarpsborg), spesialsykepleier, Helsestasjon for ungdom og skolehelsetjenesten

• Elisabeth T. Swärd (Oslo), spesialrådgiver kvinnehelse og forskning, Norske Kvinners Sanitetsforening

• Heidi Tiller (Tromsø) professor, UiT Norges arktiske universitet, og overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge

• Oscar Tranvåg (Bergen), førsteamanuensis, Høgskulen på Vestlandet, og forsker, Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning, Oslo universitetssykehus

• Anita Vatland (Bærum), daglig leder, Pårørendealliansen

• Maria Abrahamsen (Farsund), psykolog i sosiale medier, selvstendig næringsdrivende

Følgende ble i tillegg oppnevnt som medlemmer 23. november 2021:

• Ståle Onsgård Sagabråten (Nesbyen), fastlege, styremedlem i Norsk forening for allmennmedisin, leder av fagstyret i Den norske legeforening

• Hanne Charlotte Schjelderup (Sandnessjøen), leder i Jordmorforbundet NSF og sykepleier/jordmor ved Helgelandssykehuset, Sandnessjøen

• Ingvar Skjerve (Oslo), rådgiver i Yrkesseksjon helse og sosial, Fagforbundet

Utvalgets sekretariat har bestått av:

• Sekretariatsleder Maria Egeland Thorsnes

• Seniorrådgiver Anne Høyer

• Førstekonsulent Helene Rød

• Seniorrådgiver Marie Hulthin

Nora Mork Østbø var tilknyttet sekretariatet i et engasjement (fra 8. juni 2022 til overlevering). Steinar Riksaasen var tilknyttet sekretariatet i et engasjement (fra 7. november 2022 til overlevering).

2.2 Utvalgets mandat

2.2.1 Opprinnelig mandat

Utvalget fikk ved oppnevning følgende mandat:

«Kjønn har betydning for helse og for helseutfordringer. Dels dreier det seg om ulik biologi, dels samfunnsmessige ulikheter i levekår og livsbetingelser og fortsatt manglende likestilling mellom kjønnene. For å sikre at alle i Norge, uavhengig av kjønn, har likeverdige muligheter til best mulig helse, og mottar trygge og gode helse- og omsorgstjenester når det er behov for det, er det behov for å ha kunnskap om hva kjønnsforskjeller består i og årsakene til disse. Det er også behov for å ha kunnskap om, og være bevisst utviklingstrekk som har skapt og kan skape uønskede kjønnsforskjeller i helse.

Utvalget skal konsentrere seg om forhold som gjelder folkehelsearbeid, helse- og omsorgstjenester, og helsefaglig forskning og -utdanning. Utvalget må se helse i et helhetlig perspektiv. Fysiske, psykiske og sosiale forhold og fysisk klima/miljø samspiller. Helseutfordringer henger sammen med faktorer som for eksempel utdanning og inntekt, alder, forhold i familie- og arbeidslivet, geografi, pårørende oppgaver, vold og overgrep og det å tilhøre minoritetsgrupper m.m.

Utredningen skal ta for seg situasjonen i Norge, men se hen til internasjonal kunnskap og forskning om kjønnsforskjeller som er relevant for å belyse problemstillingene. Utredningen skal også ta opp helse i et kjønnsperspektiv blant etniske minoriteter, her forstått som innvandrere, nasjonale minoriteter og urfolk. Det skal også ses hen til hvordan kjønn samvirker med andre forskjellsskapende dimensjoner som for eksempelvis funksjonsevne, seksuell orientering, kjønnsidentitet og sosioøkonomisk bakgrunn. Utvalget skal også se seksualitet som en helsefremmende ressurs som kan bidra til god livskvalitet og god helse for den enkelte.

Hovedspørsmål

Utvalget skal besvare to hovedspørsmål:

1. Hvordan er kvinners helse i Norge og hvilke utfordringer står vi overfor når det gjelder sykdomsforekomst, risikofaktorer og kvinners bruk av helse- og omsorgstjenester.

2. Hvordan blir kjønnsforskjeller- og kjønnsperspektivet håndtert i folkehelsearbeidet, helse- og omsorgstjenestene, og helsefaglig forskning og utdanning?

Utdyping av spørsmålene

Spørsmål 1:

Det er kjønnsforskjeller i forekomst, risikofaktorer og symptomer av sykdom. Med kvinnehelse menes helse problemstillinger som strekker seg ut over det som gjelder spesifikke kvinnesykdommer og kvinnelige helseutfordringer. Utvalget skal vurdere utviklingstrekk for kvinnehelse i ulike livsfaser: ungdom og unge voksne, reproduktiv alder, midt i livet og alderdom.

Utvalget skal ta utgangspunkt i eksisterende kunnskap om sykdomsforekomst, risikofaktorer, symptomer på sykdom og bruk av- og likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester i ulike livsfaser. For hver fase skal utvalget beskrive de viktigste utviklingstrekkene. Formålet med gjennomgangen er å vurdere hvor kunnskapshullene er. Utvalget skal vurdere både på individ og samfunnsnivå om det er tilstrekkelig oppmerksomhet på disse faktorene. I hver fase kan/skal temaene knyttes opp mot folkehelsearbeidet, forebygging, utredning, diagnostisering, behandling og oppfølging i helse- og omsorgstjenestene. Det er ønskelig at utvalget vurderer hvordan utviklingstrekk i samfunnet, slik som utviklingen innen teknologi og digitalisering kan påvirke kjønnsulikhet i helse og helsekompetanse. En problemstilling som utvalget bør være oppmerksom på er kvinner i fengsel, og vurdere hvordan deres helse best kan ivaretas.

Spørsmål 2:

Utredningen skal belyse om kjønnsforskjeller i helse er tilstrekkelig avdekket og forstått, og hvordan helse- og omsorgstjenestene kan sikre likeverdige tjenester uavhengig av kjønn. Som bakgrunn for sitt arbeid er det ønskelig at utvalget også gjennomgår politiske initiativ, som eksempelvis handlingsplaner og strategier på ovennevnte og andre relevante områder. Formålet med denne gjennomgangen er å avdekke om det er viktige initiativ og tiltak som mangler i planer og strategier når det gjelder ivaretakelse av kjønnsperspektivet, og se nye forslag til tiltak i sammenheng med allerede vedtatte tiltak.

Mål for utredningen

Utredningen skal gi en kunnskapsoversikt over temaene kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv, samt foreslå tiltak som kan ha betydning for å styrke ivaretakelsen av kvinners helse og kjønnsperspektivet i folkehelsearbeidet, helse- og omsorgstjenestene og helsefaglig forskning og -utdanning. Utvalget bør søke å komme med anbefalinger om noen prioriterte innsatsområder og tiltak. Utvalget skal vurdere hvordan tiltak kan gjennomføres innenfor dagens ressursbruk i sektoren, og vurdere de økonomiske og administrative, og andre vesentlige konsekvenser på kort og lang sikt, i samsvar med utredningsinstruksen.

Frist

Utvalget starter opp 20. mars 2021 og leverer sin innstilling 20. september 2022.»

2.2.2 Utsettelse av frist

I september 2021 besluttet Helse- og omsorgsdepartementet å utvide fristen for utvalgets utredning til 8. mars 2023. Begrunnelsen for å utvide fristen var blant annet at pandemien medførte begrensede muligheter for fysiske møter.

2.2.3 Endret mandat og sammensetning av utvalg

Etter at Jonas Gahr Støres regjering ble utnevnt høsten 2021, besluttet regjeringen 23. november 2021 å supplere utvalget med medlemmene Sagabråten, Schjelderup og Skjerve. Samme dato besluttet regjeringen også å gjøre enkelte endringer i mandatet, i tråd med Hurdalsplattformen. Utvalget fikk følgende, justerte mandat:

«Kvinner og menn har ulik biologi, lever ulike liv og rammes ulikt av sykdom og uhelse. For å sikre at alle i Norge, uavhengig av kjønn, har likeverdige muligheter til best mulig helse, og mottar trygge og gode helse- og omsorgstjenester når det er behov for det, er det behov for å ha kunnskap om hva kjønnsforskjeller består i og årsakene til disse. Det er også behov for å ha kunnskap om, og være bevisst utviklingstrekk som har skapt og kan skape utilsiktede kjønnsforskjeller i helse.

Utvalget skal konsentrere seg om forhold som har betydning for å sikre likeverdig ivaretakelse av helse, uavhengig av kjønn. Utvalget må se helse i et helhetlig perspektiv. Helseutfordringer henger sammen med faktorer som for eksempel utdanning og arbeid, inntekt og livssituasjon. Pårørendeansvar, vold og belastningsskader er eksempler på helsepåvirkning som kan være ujevnt fordelt.

Utredningen skal ta for seg situasjonen i Norge, men se hen til internasjonal kunnskap og forskning om kjønnsforskjeller som er relevant for å belyse problemstillingene. Utredningen skal også ta opp helse i et kjønnsperspektiv blant etniske minoriteter, her forstått som innvandrere, nasjonale minoriteter og urfolk. Det skal også ses hen til hvordan kjønn samvirker med andre forskjellsskapende dimensjoner som for eksempelvis funksjonsevne, seksuell orientering, kjønnsidentitet og sosioøkonomisk bakgrunn. Utvalget skal se seksualitet som en helsefremmende ressurs. Det skal vurdere tilbudet innen seksuell og reproduktiv helse og se på prevensjonstilbud og informasjonsarbeid.

Hovedspørsmål

Utvalget skal besvare to hovedspørsmål:

1. Hvordan er kvinners helse i Norge og hva er de største utfordringene vi står overfor når det gjelder sykdomsforekomst, risikofaktorer og kvinners bruk av helse- og omsorgstjenester?

2. Hvordan blir kjønnsforskjeller- og kjønnsperspektivet håndtert i folkehelsearbeidet, helse- og omsorgstjenestene, og helsefaglig forskning og utdanning?

Utdyping av spørsmålene

Spørsmål 1:

Det er kjønnsforskjeller i forekomst, risikofaktorer og symptomer av sykdom. Medkvinnehelse menes helse problemstillinger som strekker seg ut over det som gjelder spesifikke kvinnesykdommer og kvinnelige helseutfordringer. Utvalget skal vurdere hva som er de største utfordringene for kvinners helse i ulike livsfaser: ungdom og unge voksne, reproduktiv alder, midt i livet og alderdom.

I hver fase kan/skal temaene knyttes opp mot folkehelsearbeidet, forebygging, utredning, diagnostisering, behandling og oppfølging i helse- og omsorgstjenestene. Utvalget må derfor se på kommunetjenestene, tilbudet hos fastlegen og oppfølging i spesialisthelsetjenesten, samt vurdere hvordan kunnskap om kjønn og om kvinners helse er ivaretatt i helsefaglig forskning og utdanning.

Det er ønskelig at utvalget vurderer hvordan utviklingstrekk i samfunnet, slik som utviklingen innen teknologi og digitalisering kan påvirke kjønnsulikhet i helse og helsekompetanse.

Spørsmål 2:

Utredningen skal belyse om kjønnsforskjeller i helse er tilstrekkelig avdekket og forstått, og hvordan helse- og omsorgstjenestene kan sikre likeverdige tjenester uavhengig av kjønn.

Som bakgrunn for sitt arbeid er det ønskelig at utvalget også gjennomgår politiske initiativ, som eksempelvis handlingsplaner og strategier på ovennevnte og andre relevante områder. Formålet med denne gjennomgangen er å avdekke om det er viktige initiativ og tiltak som mangler i planer og strategier når det gjelder ivaretakelse av kjønnsperspektivet.

Mål for utredningen

Utredningen skal gi en kunnskapsoversikt over temaene kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv, samt foreslå tiltak som kan ha betydning for å styrke ivaretakelsen av kvinners helse og kjønnsperspektivet i folkehelsearbeidet, helse- og omsorgstjenestene og helsefaglig forskning og -utdanning.

Utvalget bør søke å komme med anbefalinger om noen prioriterte innsatsområder og tiltak som er relevante i utarbeidelsen av regjeringens strategi for kvinnehelse. Utvalget skal vurdere hvordan tiltak kan gjennomføres innenfor dagens ressursbruk i sektoren, og vurdere de økonomiske og administrative, og andre vesentlige konsekvenser på kort og lang sikt, i samsvar med utredningsinstruksen.

Frist

Utvalget starter opp 20. mars 2021 og leverer sin innstilling 8. mars 2023.»

2.3 Arbeidsform og møtevirksomhet

2.3.1 Utvalgsmøter

Utvalget hadde sitt første møte 23. mars 2021 og har hatt i alt 15 møter. De første fem møtene og et planlagt fysisk møte i januar 2022 ble avholdt digitalt på grunn av koronapandemien. Utvalget har i tillegg avholdt ett digitalt møte av praktiske årsaker. Fem utvalgsmøter ble avholdt i Oslo. Utvalget har også hatt møter i Bergen, Tromsø og Trondheim.

2.3.2 Innledere på utvalgsmøtene

Utvalget har ønsket en bred og inkluderende tilnærming i utredningsarbeidet og har invitert en rekke aktører til å holde innlegg i forbindelse med utvalgsmøter:

1. Kvinners helseutvikling i Norge. Hva viser data fra HUNT? ved Steinar Krokstad, professor i sosialmedisin ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU)

2. Kvinners helse i et kjønnsperspektiv. En kort oversikt over statistikk fra Statistisk sentralbyrå, ved Ann-Kristin Brændvang, fagdirektør, avdeling for person- og sosialstatistikk, Statistisk sentralbyrå

3. Helse i et kjønnsperspektiv, ved Kirsti Malterud, professor emerita i allmennmedisin ved Universitetet i Bergen

4. Kjønnsperspektiv i NOU-er, ved Cathrine Holst, professor ved Institutt for sosiologi og samfunnsgeografi ved Universitet i Oslo

5. ME eller kronisk utmattelsessyndrom blant barn og unge, ved utvalgsmedlem Hans Petter Fundingsrud

6. Om å forstå og møte spiseforstyrrelser, ved psykiater og professor Finn Skårderud

7. Mammakroppene. Om spiseforstyrrelser, graviditet og barseltid, ved spesialist i klinisk psykologi Bente Sommerfeldt

8. Langvarige og sammensatte smertetilstander, ved Petter C. Borchgrevink, avdelingssjef, overlege og professor på St. Olavs hospital

9. Kjønnsforskjeller i smerte, ved Silje Endresen Reme, professor ved psykologisk institutt, Universitetet i Oslo

10. Helse, kjønn og teknologi/persontilpasset medisin, ved Masha Strømme, Advisor & Board member within the Healthcare Industry and Co-Chair and Investor at PAACS Invest

11. Demografisk utvikling i Norge, kvinners helse og forskning på kvinnehelse, ved Inger Njølstad, professor ved Institutt for samfunnsmedisin, UiT Norges arktiske universitet

12. Hva kan Tromsøundersøkelsen si om kvinners helse? ved Sameline Grimsgaard, leder for Tromsøundersøkelsen, professor ved Institutt for samfunnsmedisin, UiT Norges arktiske universitet

13. Hvorfor helsetjenester til den samiske befolkningen? ved utvalgsmedlem Tone Amundsen

14. Hva vet vi om kvinnene i arktis, ved Ann Ragnhild Broderstad, leder SAMINOR, faglig leder, dr.med./overlege, Senter for samisk helseforskning UiT/UNN Harstad

15. Voldsutsatthet og helse i fleretniske samfunn ved Astrid Margrethe Anette Eriksen, postdoktor, Senter for samisk helseforskning, UiT Norges arktiske universitet

16. Unge samiske kvinners psykiske helse, ved Siv Kvernmo, Institutt for klinisk medisin, Det helsevitenskapelige fakultet, UiT Norges arktiske universitet

17. Fødselsomsorg – en skjør trygghet, ved utvalgsmedlem Heidi Tiller

18. Fødselsomsorg, ved Kathrine Hågensen, jordmor, Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN)

19. Fødselsomsorg i distrikt, ved Marit Vidringstad, overlege og spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer, enhetsleder for gynekologene ved Hammerfest sykehus

20. Senter for omsorgsforskning nord, ved Cathrine Arntzen, professor og faglig leder SOF nord, UiT Norges arktiske universitet

21. SFI Visual Intelligence, ved Robert Jensen, professor og leder av SFI Visual Intelligence

22. Kjønn, helse og teknologi, ved Hege K Andreassen, sosiolog, UiT Norges arktiske universitet og NTNU

23. Kvinnen er det sterke kjønn, men til hvilken pris? ved Siri Vangen, professor og leder for Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning

24. Forsking på kvinners helse og kjønnsperspektiv i forsking, ved Linda Rustad, direktør, Kilden kjønnsforskning.no

25. Hjertesykdom hos kvinner, ved Eva Gerdts, professor, Universitetet i Bergen og Maja-Lisa Løchen, professor, overlege og utvalgsmedlem, UiT Norges arktiske universitet

26. Innovasjon og digitale helsetjenester; kan en chatbot dekke kvinners informasjonsbehov? ved Agnethe Lund, klinikkoverlege, Kvinneklinikken, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen

27. ROSA – Et nytt verktøy for persontilpasset genetisk informasjon ved arvelig bryst- og eggstokkreft ved Cathrine Bjorvatn, spesialrådgiver, Senter for Medisinsk genetikk og molekylærmedisin, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen

28. Digitale psykologiske helsetjenester ved Tine Nordgreen, psykologspesialist, Helse Bergen og Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen og Ragnhild J. Tveit Sekse, professor og sexolog, VID vitenskapelige høyskole og sexologisk poliklinikk, Helse Bergen

29. Eldrehelse som kvinnehelse, ved Marit Stordal Bakken, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin – Norce, og Bettina Husebø, professor og senterleder, Senter for alders- og sykehjemsmedisin (SEFAS), Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen, og forsker ved Etat for sykehjem, Bergen kommune

30. Sykefravær og kvinnehelse, ved Inger Haukenes, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen og Allmennmedisinsk forskningsenhet – Norce, Heidi Marie Kirkeng Meling, ph.d.-stipendiat, Allmennmedisinsk forskningsenhet – Norce, og Silje Mæland, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen

31. Vold og overgrep, ved Kjersti Alsaker, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin – Norce

32. Pårørende- og brukerperspektivet ved demenssykdommer, ved Rune Samdal, pårørende til personer med demens og tidligere ansatt medforsker ved Senter for alders- og sykehjemsmedisin og medlem i Brukerpanelet i Alrek helseklynge

33. Kvinnehelse i lys av å være pårørende, ved Kristin Tuven, pårørende til person med psykisk lidelse, medlem i erfaringspanelet for psykisk helse og rus, Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen og representant i Brukerpanelet i Alrek helseklynge

34. Kvinner og alkohol, ved Fanny Duckert, professor i psykologi og klinisk spesialist

35. Kvinner og rus, ved Kari Lossius, psykologspesialist

36. Psykisk helse og kvinner: Hva er de største utfordringene? ved utvalgsmedlem Leif Edward Ottesen Kennair

37. Kjønn, helse og teknologi, ved Fjola Sigurdardottir, lege, ph.d. og grunnlegger av Prelud

38. Prøvekaniner for en digital revolusjon, ved utvalgsmedlem Maria Abrahamsen

39. Kjønnsforskjeller i emosjonelle vansker og mediebruk gjennom barne- og ungdomsår: Resultater fra en 12-års befolkningsstudie, ved Lars Wichstrøm, professor i psykologi og leder av forskningsgruppen og forskningsprosjektet Tidlig trygg i Trondheim

40. Kunnskap om pårørendeomsorg, ved utvalgsmedlem Anita Vatland

41. Tverrprofesjonelt samarbeid i helsesektoren, ved førsteamanuensis Elisabeth Andvik, BI Campus Bergen

42. Kvinner med nedsatt funksjonsevne og helse. Innledninger ved professor emerita/seniorforsker ved NTNU Samfunnsforskning Anna M. Kittelsaa, og ved utvalgsmedlem Nikita A. Abbas

43. Skeive kvinners helse, ved Mari Bjørkman, ph.d., spesialist i allmennmedisin, fastlege og leder i Norsk forening for allmennmedisins faggruppe for LHBT-helse

44. Minoritetskvinners helse, ved jordmor Asha Barre

45. Migrasjonshelse, ved Hege Gjefsen, avdelingsdirektør i Folkehelseinstituttet

2.3.3 Møter og dialog

Utvalget har lagt vekt på en åpen arbeidsform. Leder og/eller sekretariat har hatt møter og løpende dialog med en rekke aktører under arbeidet, herunder Helse- og omsorgsdepartementet, Kunnskapsdepartementet, Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet, Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning, Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, Forskningsrådet, Kriminalomsorgsdirektoratet, Sametinget, Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, Kilden kjønnsforskning.no, Helsesenteret for papirløse migranter, JURK – juridisk rådgivning for kvinner, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon og UNIO.

Utvalget har hatt løpende dialog med flere ressurspersoner i Helse- og omsorgsdepartementet og underliggende virksomheter. Utvalgsmedlemmer har besøkt Helsesenteret for papirløse migranter, og leder og sekretariat har besøkt Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt som del av utredningen.

Utvalgets leder og medlemmer har deltatt i en rekke ulike debatter eller samtaler med aktører etter invitasjon, blant annet på NRK Debatten 22. september 2022, debatt om kvinnehelse på Arendalsuka 17. august 2022 og på Forskningsrådets kvinnehelsekonferanse 7. desember 2022.

Utvalget har aktivt bedt om innspill og bidrag fra forskere og andre fagpersoner underveis i arbeidet. Bidragene har kommet i form av presentasjoner på arrangementer i regi av utvalget, gjennom skriftlig og muntlig dialog samt gjennom skriftlige innspill etter avtale med utvalget. Utvalget takker følgende for sine bidrag: Kirsti Malterud, professor emerita i allmennmedisin; Siri Vangen, professor og leder for Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning; Anne Helene Kveim Lie, lege og førsteamanuensis i medisinsk historie ved Universitetet i Oslo; Linda Rustad, direktør ved Kilden kjønnsforskning.no; Eva Gerdts, overlege og professor i hjertesykdommer ved Universitetet i Bergen; Ole Johan Borge, direktør for helseforskning og helseinnovasjon ved Forskningsrådet; Karolina Szokol, seniorrådgiver ved Forskningsrådet; Anita Prante, jordmor; Frøydis Bruvik, forsker og postdoktor ved Universitetet i Bergen; Mette Løkeland-Stai, gynekolog og forsker ved Folkehelseinstituttet; Thor Indseth, avdelingsdirektør ved Folkehelseinstituttet; Kari Løvendahl Mogstad, fastlege; Marte Kvittum Tangen, leder for Norsk forening for allmennmedisin; Petter C. Borchgrevink, avdelingssjef, overlege og professor ved avdeling for smerte og sammensatte lidelser på St. Olavs hospital; Marie Flem Sørbø, fastlege; Sukhjeet Bains, lege og ph.d.-stipendiat tilknyttet Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning; Jeanette H. Magnus, direktør ved Senter for global helse; Marit Stordal Bakken, overlege i indremedisin og geriatri og forsker II ved Universitetet i Bergen; Mette Haase Moen, professor emerita; Mari Bjørkman, fastlege og leder i Norsk forening for allmennmedisinsk faggruppe for LHBT-helse; Nora Thunem, helserådgiver ved Unge Funksjonshemmede; Silje Steinsbekk, professor ved Institutt for psykologi ved fakultet for samfunns- og utdanningsvitenskap, NTNU; Fjola Sigurdardottir, lege, ph.d.-stipendiat ved Universitetet i Oslo og grunnlegger av Prelud; Hege Andreassen, sosiolog og senterleder ved Senter for kvinne- og kjønnsforskning, UiT Norges arktiske universitet; Morten Goodwin, professor ved Institutt for informasjons- og kommunikasjonsteknologi ved Universitetet i Agder og nestleder for Centre for Artificial Intelligence Research; Solveig Hofvind, leder av Mammografiprogrammet; Marte-Helene Bjørk, overlege ved Nevrologisk avdeling og professor ved Klinisk Institutt 1 ved Universitetet i Bergen; Annabel Eide Ohldieck, overlege ved Haukeland universitetssykehus; Signe Agnes Flottorp, forskningssjef ved Folkehelseinstituttet; Ingrid Helleland, leder av Nasjonal kompetansetjeneste for CFS/ME; Henrik Vogt, lege og forsker ved Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo; Inger Haukenes, førsteamanuensis ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen og Allmennmedisinsk enhet, Norce; Heidi Marie Kirkeng Meling, ph.d.-stipendiat ved Allmennmedisinsk forskningsenhet, Norce; Silje Mæland, førsteamanuensis ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen; Marianne Natvik, lege og ph.d.-stipendiat ved Avdeling for allmennmedisin, Universitetet i Oslo.

Utvalget takker også spesialrådgiver Nina Husom for språkvask av rapporten, og Bashar Marhoon, MSc internasjonale relasjoner, for redaktørarbeid og språkvask av den engelske oversettelsen av kapittel 1.

2.3.4 Innspill

Utvalget har på sine nettsider www.kvinnehelseutvalget.no invitert publikum til å komme med innspill til utredningsarbeidet gjennom utvalgsperioden.

Utvalget har også henvendt seg skriftlig til en rekke aktører og bedt om innspill. Disse innspillene er publisert på utvalgets nettsider.

Enkelte aktører har gitt omfattende skriftlige innspill som er innarbeidet i utvalgets beskrivelser i ulike deler av utredningen. Tekstbidrag fra Malin Eberhard-Gran, seniorforsker ved Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning og professor ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo; Åshild Bjørnerem, seniorforsker ved Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning og professor i obstetrikk og gynekologi ved Institutt for klinisk medisin, UiT Norges arktiske universitet; Katrine Mari Owe, forsker, Ph.d. ved Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning; Marte Myhre Reigstad, gynekolog og forsker ved Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning; Anne Lise Ording Helgesen, Ph.d., spesialist i hud- og veneriske sykdommer ved seksjon for hudsykdommer, Oslo universitetssykehus og postdoktorstipendiat ved Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning er benyttet flere steder i rapporten, herunder i utredningens beskrivelser av vulvalidelser, beinskjørhet, infertilitet, psykisk og fysisk helse under svangerskap, fødsel og i barseltiden. Tekstbidrag fra Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress er etter avtale benyttet i utredningens beskrivelser av vold og overgrep. Tekstbidrag fra Marianne Gjellestad, ph.d.-stipendiat og Migle Helmersen, førsteamanuensis ved Universitetet i Agder er etter avtale benyttet i utredningens beskrivelse av kvinnehelse og arbeidsliv. Tekstbidrag fra Mette Haase Moen, professor emerita og gynekolog, er etter avtale benyttet i utredningens beskrivelse av overgangsalderen. Tekstbidrag fra Cathrine Abrahamsen, fastlege og ph.d.-stipendiat ved Universitetet i Oslo er etter avtale benyttet i utredningens beskrivelse av medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) og bruk av samtaleverktøy. Tekstbidrag fra Marte-Helene Bjørk, overlege ved Nevrologisk avdeling ved Haukeland universitetssykehus og professor ved Klinisk Institutt 1 ved Universitetet i Bergen er etter avtale benyttet i beskrivelsen av nordiske registerdata i kvinnehelseforskning. Tekstbidrag fra Anne Helene Kveim Lie, førsteamanuensis ved Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo, er etter avtale benyttet i beskrivelsen av et historisk tilbakeblikk på kvinners helse. Innspill fra Kriminalomsorgsdirektoratet er benyttet i utredningens beskrivelser av helsen til kvinner som soner i fengsel.

Utvalget har også mottatt innspill fra Årringer – et intervjuprosjekt i regi av Nasjonalt senter for aldring og helse og Stiftelsen Verdighetsenteret. Årringer skal bidra til økt kunnskap om det å bli og være gammel og vise hva som påvirker eldres livskvalitet.

Utvalget holdt et orienteringsinnlegg om utvalgets arbeid på et møte i Helse- og omsorgsdepartementets kontaktforum 16. november 2021. Formålet med kontaktforum er gjensidig informasjonsutveksling mellom politisk ledelse i Helse- og omsorgsdepartementet og brukere av tjenesten. Etter møtet sendte utvalget et brev til kontaktforums medlemmer og en rekke andre relevante organisasjoner for å be om innspill til utredningen.

Under arbeidet med å kartlegge forskning på kvinners helse og kjønnsperspektiver i forskning har utvalget bedt de fire regionale helseforetakene og Forskningsrådet om innspill. I arbeidet med å kartlegge kvinners helse og kjønnsperspektiver i utdanning har utvalget bedt om innspill fra utdanningsinstitusjonene som er representert i Universitets- og høgskolerådet – Helse og sosial.

For innspill i arbeidet med samiske kvinners helse har utvalget bedt om innspill fra Sametinget, Senter for samisk helseforskning, Nord universitet, UiT Norges arktiske universitet, Samisk høgskole, Samisk legeforening, Finnmarkssykehuset ved Sami klinihkka, NRL – Norske Reindriftsamers Landsforbund, Arran lulesamisk senter, Senter for nordlige folk, Várdobáiki – samisk senter, Aajege samisk språk- og kultursenter Røros, Samisk hus Oslo, Sørsamisk helsenettverk, Interregional arbeidsgruppe – spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen ved Helse Nord RHF, Regionalt kompetansenettverk – spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen ved Helse Nord RHF, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester for den samiske befolkningen i Finnmark (USHT), Bufetat region nord, NASAK – Nasjonalt samisk kompetansesenter, samt de samiske språkforvaltningskommunene: Karasjok, Kautokeino, Nesseby, Porsanger, Tana, Kåfjord, Lavangen, Tjeldsund, Hattfjelldal, Hamarøy, Snåsa, Røyrvik og Røros. Kari Bøckmann, psykologspesialist og seniorrådgiver i Helse Nord RHF, har bidratt med tekst til kapittelet om samiske kvinners helse og samisk helse i et kjønnsperspektiv.

Utvalget har ønsket at kvinners stemmer skal være synlige i rapporten, og at de skal lyttes til av de som mottar utvalgets anbefalinger. Disse stemmene er plassert i tekstbokser på ulike steder i rapporten. Av personvernhensyn er alle kvinnene anonyme. Helsesenter for papirløse migranter har innhentet den papirløse kvinnens stemme. Den papirløse kvinnens historie er oversatt til norsk av telefontolk.

2.3.5 Arrangementer

Utvalget har arrangert to åpne webinarer i løpet av utvalgsperioden:

• webinar om kjønn og helse 26. august 2021

• webinar om fastlegers møte med kvinners helse 28. oktober 2021

Utvalgets møter på Alrek helseklynge i Bergen 17.–18. mars 2022 ble holdt som åpne møter med unntak av diskusjonsdelen, og samtlige presentasjoner ble strømmet.

17. mars 2022 arrangerte utvalget sammen med podcasten Femihelse og Norske Kvinners Sanitetsforening en livepod på Kvinnehelsehuset i Bergen, med tema «Kvinnehelse – hvorfor trenger vi en ny NOU om kvinnehelse»?

2.3.6 Eksterne oppdrag

Som del av utvalgets utredningsarbeid har utvalget bestilt og mottatt følgende eksterne rapporter:

• Kvinners liv og helse siste 20 år, Statistisk sentralbyrå

• Forskningskart om behandling av sykdommer hos kvinner, Folkehelseinstituttet

• Kjønnsstratifiserte analyser i norske behandlingsstudier: en systematisk kartleggingsoversikt, Folkehelseinstituttet

• Helse og kjønn i et likestillingsperspektiv, Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet

• Geografisk variasjon i bruk av helsetjenester på utvalgte områder, Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering

Rapportene er vedlagt utredningen som elektroniske vedlegg.

Utvalget har også bestilt og mottatt rapporten Samiske kvinners helse fra Senter for samisk helseforskning.

Etter avtale med forfatterne av rapportene er funn og tekst fra rapportene gjengitt i utredningen. Utredningens besvarelse av mandatets første hovedspørsmål «Hvordan er kvinners helse i Norge og hva er de største utfordringene vi står overfor når det gjelder sykdomsforekomst, risikofaktorer og kvinners bruk av helse- og omsorgstjenester?» bygger i stor grad på rapporten «Kvinners liv og helse siste 20 år fra Statistisk sentralbyrå (22).

Utvalget takker forfatterne av rapportene for viktige bidrag til utredningen.

2.4 Utvalgets forståelse og avgrensing av mandat

Slik utvalgets mandat er utformet, er formålet med utredningen å gi en kunnskapsoversikt om kvinners helse, og hva de største utfordringene er når det gjelder sykdomsforekomst, risikofaktorer og kvinners bruk av helse- og omsorgstjenester. Utvalget er videre bedt om å undersøke hvordan kjønnsforskjeller er avdekket, forstått og behandlet i både forskning og politiske initiativ. Mandatet er omfattende, og utvalget ser at det er nødvendig å beskrive sin tolkning og avgrensing.

I kunnskapsoversikten om kvinners helse har utvalget valgt å belyse sentrale utviklingstrekk i kvinners helseutvikling siden forrige utredning, med vekt på statistikk fra Statistisk sentralbyrå og andre relevante kilder. I tråd med føringer i mandatet har utvalget vurdert kvinners helse i et livsløpsperspektiv. Utvalget har videre belyst hvordan kjønn samvirker med andre diskrimineringsgrunnlag. Selv om utvalget i gjeldende mandat ikke er bedt om å utrede helsen til kvinner i fengsel, har utvalget ønsket at dette skal utgjøre en del av utredningen. Utvalget har også lagt vekt på å innhente kunnskap om samiske kvinners helse og helsen til kvinner som er pårørende.

Sundby-utvalgets utredning (23) gav en omfattende oversikt over mange plager og sykdommer som er relevante for kvinner. Utvalget har valgt å beskrive noen enkelttilstander og sykdommer som er relevante i de ulike livsfasene, og som belyser særskilte utfordringer eller mangler på helseområdet. Utvalget presiserer at listen over sykdommer og plager som vises til i utredningen, ikke er uttømmende. Utvalget har fått en rekke innspill om vanlige og mindre vanlige helsetilstander som rammer kvinner. Mange av disse tilstandene vil ikke være nevnt i denne utredningen av plasshensyn.

I arbeidet med å vurdere håndteringen av kjønnsforskjeller- og kjønnsperspektivet i folkehelsearbeidet, helse- og omsorgstjenestene, og forskning og utdanning har utvalget gjennomgått relevante rettslige rammer, samt handlingsplaner, strategier og meldinger på helse- og omsorgsområdet. Utvalget har lagt vekt på å kartlegge systematisk arbeid for å innlemme kjønnsperspektiver i utredninger, beslutninger og implementering av helsepolitikk, heller enn å presentere eksempler på enkelttiltak.

I arbeidet med utredningen har utvalget prioritert å sammenstille et omfattende kunnskapsgrunnlag som belyser betydningen av kjønn for helse. Utvalget har lagt vekt på å hente inn relevant, og i stor grad nyere, forskning fra nasjonale og internasjonale forskningsmiljøer. Av dette arbeidet følger en omfattende litteraturliste. Utvalget har prioritert denne sammenstillingen av kunnskap for å belyse det omfattende kunnskapsgrunnlaget som understreker behovet for at kjønn i større grad anerkjennes i helse- og omsorgssektoren. Utvalget mener en kan dra nytte av dette kildematerialet i Regjeringens videre arbeid med kvinners helse og kjønnsperspektiv i helse.

Utvalget har valgt å omtale helse, kjønn og teknologi i en egen del av rapporten. Utvalget ønsker med dette å rette blikket mot framtiden. Store deler av offentlige tjenester, inklusive innen helse, er allerede digitalisert, noe som skal bidra til å avlaste en helsetjeneste under press, men også til bedre og mer tilgjengelige tjenester samt bedre kommunikasjon, brukermedvirkning og forebygging. Det knyttes særlig store forventinger til hva framskrittene innen kunstig intelligens og målet om en mer personlig tilpasset medisinsk behandling kan bety for helse. Utvalget belyser hvordan teknologiske framskritt kan bety et løft for kvinners helse, men også forsterke eksisterende kjønnsforskjeller i helse, dersom en ikke er bevisst teknologiens fallgruver.

2.5 Utvalgets utgangspunkt

2.5.1 Et mål om likeverdig og god helse

Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer helse som (…) en tilstand av fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære og ikke bare fravær av sykdom eller lidelser (24). På individnivå er denne sammenhengen viktig fordi mange oppgir at helse er tett knyttet til trivsel og livskvalitet (25). Definisjonen legger altså et viktig grunnlag for et helhetlig syn på helse – og dermed også på kvinnehelse.

Samtidig har definisjonen blitt kritisert for å sykeliggjøre alle mennesker som ikke opplever en slik tilstand som definisjonen beskriver. Verdens helseorganisasjon peker i definisjonen på at god helse innebærer en tilstand av både fravær av sykdom og fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære. En slik tilstand kan for mange oppleves som uoppnåelig. Selv om helse er tett knyttet til trivsel og livskvalitet, er det viktig å skille mellom fravær av velvære, og sykdom som bør behandles (26). Helsedefinisjonen og målsetningen til Verdens helseorganisasjon er derfor ikke nødvendigvis godt egnet som utgangpunkt for en nasjonal helsetjeneste med begrensede ressurser. Likevel er de viktige elementer for å ivareta en helhetlig forståelse av helsebegrepet som et biopsykososialt fenomen, og de kan fungere som rettesnor i arbeidet for å bedre den nasjonale folkehelsen og kvinnehelsen.

Utvalget ser en egenverdi i god helse og livskvalitet for den enkelte, men også i et mer overordnet samfunnsperspektiv, og i et folkehelseperspektiv. Utvalget har i arbeidet med utredningen tatt utgangspunkt i følgende målsetning:

Alle i Norge, uavhengig av kjønn, skal ha likeverdige muligheter til god helse og livskvalitet.

God helse er en viktig forutsetning for å kunne utvikle seg personlig, sosialt og økonomisk, for å kunne delta i arbeidslivet og bidra i samfunnet. God helse er således viktig for å mestre utfordringene i hverdagen og sikre god livskvalitet. Utvalget ser god helse i befolkningen som en av samfunnets viktigste ressurser.

Å sikre god helse og fremme livskvalitet for alle, er ett av FNs mest sentrale bærekraftmål (27). God og likeverdig helse i befolkningen er også en overordnet målsetting for den norske helse- og omsorgspolitikken. Utvalget finner grunn til å understreke at målet om god helse og muligheten til likeverdighet i helsetjenester gjelder for alle, uavhengig av kjønn. At det er behov for et løft for kvinners helse, står ikke i motsetning til behov for å belyse og løfte kunnskapen om menns helse. I denne sammenhengen viser utvalget til det pågående arbeidet til det regjeringsoppnevnte Mannsutvalget.

2.5.2 En biomedisinsk tilnærming

I den biomedisinske tilnærmingen er det den tradisjonelle naturvitenskapelige forståelsen av helse og sykdom som legges til grunn. Helse og sykdom utforskes og forstås med naturvitenskap og teknologi. Helse anses som normaltilstanden, og sykdomsbegrepet defineres ut fra det som anses som et avvik fra det statistisk sett «normale». Sykdom anses som verdinøytralt (28, 29). Sykdomsforståelsen bygger på et objektivt perspektiv og at sykdom kan identifiseres på en objektiv måte, eksempelvis ved bruk av medisinsk teknologi. Dagens medisin og helsefag baseres imidlertid ikke bare på en biomedisinsk tilnærming. Den faglige tilnærmingen innen medisin og helsefag er basert på forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientenes behov og ønsker. Helse forstås som et resultat av interaksjon mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer på individ- og systemnivå (30).

2.5.3 En biopsykososial tilnærming

Den biopsykososiale tilnærmingen regnes som et sentralt rammeverk når det gjelder menneskets helse og sykdom. I denne tilnærmingen, lansert av George Engel (31), tas det enkelt forklart utgangspunkt i at både biologiske, sosiale og psykologiske forhold påvirker vår helse.

Den biopsykososiale tilnærmingen kan ses på to måter. På et overordnet nivå dreier tilnærmingen seg om at forståelse av smerte, sykdom og lidelser påvirkes av forhold på flere nivåer – biologiske, relasjonelle og samfunnsmessige. På et mer praktisk nivå er det en måte for helsepersonell å forstå at pasientens subjektive erfaring er sentral for riktig diagnose, helseutfall og omsorg (32, 33).

Utvalget mener at en biopsykososial tilnærming kan være et bidrag til innsikt i helse, og en måte å forstå hvordan sykdom og uhelse oppstår og vedlikeholdes. Sykdom oppstår ikke i et vakuum, men er ofte en konsekvens av genetiske sårbarheter og miljøfaktorer som livsstil og levevaner, og et samspill mellom disse. Utvalget legger til grunn at det ikke alltid vil være likevekt mellom biologiske, sosiale og psykologiske årsaker til den enkeltes plage eller lidelse. Videre er det ikke alltid mulig å peke på og isolere hvilken betydning de ulike faktorene har. På samfunnsnivå er det likevel verdi i å se sykdom og helse i et helhetlig perspektiv, hvor flere faktorer er med på å påvirke folkehelsen.

2.5.4 Kvinnehelse i et livsfaseperspektiv

Tradisjonelt har kvinnehelse vært assosiert med kvinners reproduktive helse. Utvalget tar utgangspunkt i en bredere forståelse av kvinnehelse: kvinnehelse omfatter alle kvinners helse, og kjønn har betydning for helse gjennom hele livsløpet. I likhet med Sundby-utvalget (23) redegjør dette utvalget for sykdommer og helseplager som bare rammer kvinner, sykdommer og helseplager som rammer flere kvinner enn menn, og sykdommer og helseplager som har andre konsekvenser for kvinner enn for menn.

Utvalget understreker viktigheten av å se helse i et livsfaseperspektiv. Belastninger tidlig i livet kan føre til senere helseproblemer og sykdomsutvikling. Prospektive studier har funnet sammenhenger mellom negative opplevelser i barndommen og økt risiko for å utvikle sykdom senere (34, 35). Stress og belastning i barndommen og tenårene kan føre til en forhøyet risiko for både psykiske og somatiske helseutfordringer senere livet (36). Omsorgssvikt, vold og overgrep er eksempler på traumatiske hendelser som kan ha alvorlige helsekonsekvenser (37).

Jenter og kvinner opplever ulike helseutfordringer og har ulike behov for helsehjelp gjennomlivsløpet. Mange kvinner går gjennom perioder i livet hvor behovet for helsetjenester er betydelig større enn ellers, slik som ved svangerskap, fødsel og barsel. Overgang fra å være barn, til kvinne i fruktbar alder, kan også medføre endringer i behovet for helsetjenester, blant annet relatert til oppfølging i forbindelse med langtidsvirkende prevensjon eller knyttet til menstruasjonsrelaterte plager. Mange kvinner opplever også helseplager i forbindelse med overgangsalder. Å bli eldre medfører en generell forhøyet risiko for sykdom, og denne risikoen øker med økende alder (38). Personer over 65 år har i gjennomsnitt to kroniske sykdommer, og en større andel kvinner enn menn har flere kroniske sykdommer samtidig (39).

Siden kvinner opplever ulike helseutfordringer i løpet av livet, og fordi deres behov for helsetjenester endrer seg deretter, er et livsfaseperspektiv på helse helt avgjørende for å kunne iverksette både forebyggende og behandlende tiltak som fremmer helse.

2.5.5 Et kjønnsperspektiv på helse

Det følger av mandatet at utredningen skal gi en kunnskapsoversikt over temaene kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv. Utvalget legger til grunn at et kjønnsperspektiv i denne sammenheng innebærer en forståelse av samspillet mellom biologisk og sosialt kjønn i helse, sykdom og medisin.

2.5.6 Biologisk kjønn (sex)

Forskjellen mellom biologisk og sosialt kjønn er også relevant for kunnskap om kjønn og helse. På engelsk har kjønn to oversettelser, «sex» og «gender». I dag er det enighet om å bruke «sex» som begrep for å beskrive biologisk kjønn, og «gender» for å beskrive sosialt konstruert kjønn (40–43).

Biologisk kjønn viser til de biologiske, anatomiske og fysiologiske forskjellene mellom menn og kvinner. Det dreier seg for eksempel om kjønnsforskjeller i reproduktive organer, hormonnivå og muskelmasse. Genetiske kjønnsforskjeller dannes ved kromosomkombinasjoner i embryoet. Menn har oftest et X- og et Y-kromosom, mens kvinner har to X-kromosomer. Kromosomene påvirker kjønnsforskjeller i den molekylære sammensetningen av alle mannlige og kvinnelige celler. Kombinasjon av genetiske og hormonelle forskjeller utgjør de ulike biologiske kjønnsforskjellene mellom kjønn. Disse forskjellene påvirker både sykdom, og hvordan en reagerer på behandling (40).

Det er de biologiske ulikhetene som tradisjonelt har vært medisinens grunnlag for forståelse av kjønn (44). Utvalget vektlegger betydningen av biologisk kjønn som viktig for å forstå forskjeller i sykdom og helse. Utvalget understreker imidlertid at det finnes betydelig biologisk overlapping mellom kjønnene. Et komplekst bilde av biologiske forskjeller tegner seg også når vi inkluderer de barna som fødes med «interkjønn» – variasjoner i kroppslig kjønnsutvikling. Biologisk forskning er nå også stadig mer interessert i et videre spekter av biologisk kjønn (45).

2.5.7 Sosialt kjønn (gender)

Sosialt kjønn refererer til sosialt konstruerte normer som påvirker roller, relasjoner, posisjonell makt gjennom livet, og våre handlinger (46–49). Hvilke holdninger samfunnet har til sosialt kjønn, endres gjerne over tid og i ulike kontekster (50). Sosialt kjønn spiller også sammen med andre forhold, som biologisk kjønn, alder, sosioøkonomiske forhold, seksuell orientering og etnisitet.

Det er vanlig å skille mellom minst to dimensjoner ved sosialt kjønn; kjønnsnormer og kjønnsidentitet. Kjønnsnormer refererer til sosiale og kulturelle holdninger og forventinger til hvilken atferd, hvilket arbeid og kunnskap som anses som passende for kvinner, menn og ikke-binære. Kjønnsnormer kan opprettholdes og forsterkes gjennom ulik distribusjon av ressurser og gjennom diskriminering (49). Kjønnsidentitet er en persons opplevelse av å være kvinne, mann, ingen av delene eller begge deler. De fleste identifiserer seg med samme kjønn som ved fødselen, men det gjelder ikke alle (51). Se nærmere om dette under 2.5.9.

2.5.8 Biologisk og sosialt kjønn i samspill

Utvalget er bevisst på at det er diskusjoner rundt hvilken rolle særlig sosialt kjønn har for helse og for kjønnsforskjeller i helse. Utvalget understreker viktigheten av å unngå en polariserende debatt der biologi og sosiale forhold settes opp mot hverandre.

Det er i dag tilslutning til at samspillet mellom det biologiske og det sosiale er relevant for kunnskap om kjønn og helse (40, 49, 52, 53). Utvalget tar ikke stilling til vektingen av biologisk og sosialt kjønn. Skillet mellom biologisk og sosialt kjønn er ikke absolutt, og forskningen er ikke entydig på hvor grensen mellom biologi og sosialisering går. Et eksempel er fra nevrovitenskapen, studiet av sammenhengen mellom nervesystemet og mentale funksjoner. Her tar for eksempel Fine (54) til orde for at nevrovitenskapen underbygger gammeldagse kjønnsstereotypier ved å overdrive hvor utbredt de biologiske forskjellene faktisk er, og den betydningen de har for psykologiske forskjeller mellom kjønnene. Kjønn ved fødsel vil ha betydning for opplevelser og erfaringer gjennom livet, påpeker Fine. Fordi sammenkoblinger i hjernen påvirkes av hva vi opplever, vil kjønn, som sosialt fenomen, også få betydning for hjernens utvikling.

Utvalget har lagt vekt på å belyse kjønnsforskjeller som går på bekostning av prinsippet om likeverdighet i helse. Utvalget legger til grunn at både biologiske, sosiale og psykologiske faktorer har betydning for helse. Samspillet mellom disse faktorene vil variere på ulike helseområder. Utvalget ser det ikke som sin oppgave å ta stilling til vektingen mellom disse.

Forstørr bilde

2.5.9 Kjønnsmangfold og kjønnsinkongruens

Utvalget er oppmerksom på at trange roller og forventninger til kjønn kan føre til at flere føler at de ikke passer inn i kategoriene jente/gutt, eller kvinne/mann. Kjønnsmangfold referer til at det finnes flere kjønnsidentiteter enn kvinne og mann (51).

Utvalget er også bevisst på at noen opplever at deres kjønnsidentitet ikke samsvarer med det biologiske kjønnet de er født med. Begrepet kjønnsinkongruens benyttes for å beskrive manglende samsvar mellom det kjønn man er født med, og den oppfatning en har av eget kjønn. De som opplever kjønnsinkongruens, vil i mange tilfeller ha behov for kjønnsbekreftende behandling (58). I Norge har til sammen rundt 1700 personer byttet eller søkt om å bytte juridisk kjønn (59).

Personer med kjønnsinkongruens er en gruppe som kan være særlig sårbar i møte med helsetjenesten. Utvalget vil understreke behovet for at denne gruppen møtes med respekt og åpenhet, og at den gis et helsetilbud som er langt bedre enn i dag. Det er utvalgets oppfatning at det bør nedsettes et eget offentlig utvalg som ser på dagens helsetilbud til transpersoner og personer med kjønnsinkongruens.

Utredningen bygger på et vidt spekter av relevante undersøkelser og studier. Dette grunnlaget er i stor grad basert på folkeregisterdata som opererer med et klart skille mellom to kjønn. I andre deler av kunnskapsgrunnlaget brukes det selvrapporterte data, der personer svarer selv om de identifiserer seg som mann eller kvinne. I utvalgets arbeid har det ikke vært mulig å differensiere mellom hvordan kjønn rapporteres i de ulike undersøkelsene.

Kunnskapsunderlaget har ikke gjort det mulig for utvalget å belyse på en god måte de særlige utfordringene personer som ikke identifiserer seg som mann eller kvinne, opplever. Dette er heller ikke en del av utvalgets mandat. Utvalget legger imidlertid til grunn at flere av de helseutfordringene utvalget omtaler, er relevante både for de som ble registrert som kvinne ved fødsel, og andre som identifiserer seg som kvinne.

2.6 Utvalgets tilnærming til helse

Utvalget er oppmerksom på at ulike fagdisipliner har ulike tilnærminger til forståelse av forskjeller i helse generelt, og kjønnsforskjeller spesielt. Utvalget har vurdert at det verken er mulig eller nødvendig å gi en fullstendig redegjørelse for de ulike tilnærmingene. På det brede og komplekse feltet utvalget behandler, vil ulike perspektiver kunne bidra til innsikt. Utvalget ser det ikke som hensiktsmessig å ta standpunkt til ett bestemt perspektiv eller en bestemt forklaringsmodell for å kunne gi gode svar på utvalgets mandat.

Utvalget legger til grunn en helhetlig tilnærming til helse – at helse noen ganger hovedsakelig kan påvirkes av biomedisinske prosesser, men at helse også kan være et resultat av samspillet mellom biologiske, psykologiske, sosiokulturelle og åndelige/eksistensielle faktorer. Utvalget har ikke funnet det som sitt mandat å ta stilling til hvilke sykdommer og helseplager som hovedsakelig har biomedisinske årsaker, og hvilke sykdommer som kan forstås å ha mer komplekse, sammensatte årsakssammenhenger. Utvalget trekker dette fram for å peke på behovet for å søke etter årsaksforklaringer med bred front, når det gjelder sykdommer som vi ikke vet årsaken(e) til.

I dette arbeidet har utvalget vurdert at både den biomedisinske modellen, den biopsykososiale forklaringsmodellen og perspektiver fra samspillet mellom biologisk og sosialt kjønn er viktige forklaringsmodeller. Utvalget understreker viktigheten av å unngå polariserte framstillinger av forskjeller i helse som en ofte kan finne igjen i «arv og miljø»-diskusjoner.

2.7 Utredningens videre oppbygning

2.7.1 Del 1 Innledning

I innledningen oppsummerer utvalget sin diagnose og anbefalte tiltak, etterfulgt av utvalgets oppnevning, mandat og arbeid. Deretter beskriver utvalget sin tolkning av mandatet, utvalgets utgangspunkt og utvalgets tilnærming til helse og kjønn samt noen sentrale begreper. Utvalget ser videre på hva som er gjort siden forrige offentlige utredning om kvinners helse i Norge fra 1999 (23).

2.7.2 Del 2 Kjønn og helse

I del 2 av utredningen beskriver utvalget hvorfor og hvordan kjønn har betydning for helse. Utvalget løfter fram noen viktige biologiske kjønnsforskjeller som har betydning sykdommer mange kvinner rammes av. Utvalget belyser deretter hvordan kvinnehelsens lave status, manglende samordning, en svikende kunnskapsbro, kombinert med at kvinners stemmer får for lite gjennomslag, står i veien for likeverdige helsetjenester og får konsekvenser for kvinners helse. Utvalget ser videre på hvordan kvinneliv og kvinnehelse er tett forbundet, blant annet gjennom det betydelige ansvaret kvinner tar i familien. Utvalget ser deretter på hvordan kjønnsforskjeller i helse er i samspill med andre forskjellskapende dimensjoner ved å belyse noen sentrale helseutfordringer som kvinner fra ulike minoritetsgrupper kan erfare.

Det presiseres i mandatet at utvalget skal gjennomgå politiske initiativ, som handlingsplaner og strategier. Avslutningsvis i del 2 belyser utvalget sine perspektiver knyttet til tre hovedområder: rettslige rammer, sentralforvaltningens oppgaver og virkemidler, og kunnskap som foreligger om hvordan kjønnsforskjeller og kjønnsperspektiv ivaretas i dagens helsesystem. Her beskrives utvalgets vurdering av hvordan kjønnsforskjeller og kjønnsperspektivet ivaretas i folkehelsearbeidet, i helse- og omsorgstjenestene og innen helsefaglig forskning og utdanning.

2.7.3 Del 3 Kvinners helse i livsfaser

Utvalget er bedt om å vurdere hva som er de største utfordringene for kvinners helse i ulike livsfaser; fra ungdom og unge voksne, til reproduktiv alder, midt i livet og gjennom alderdommen. For utvalget er det imidlertid sentralt å presisere at et livsfaseperspektiv på kvinners helse også bør omhandle det grunnlaget som legges i livets første fase. Utvalget belyser derfor først barns helse og bruk av helsetjenester, samt hvilken betydning barndommen har for kvinners helse gjennom livet. Deretter ser utvalget på jenter og kvinners helseutfordringer i ulike livsfaser og hvordan disse blir møtt av helsetjenesten. Utvalget har valgt å løfte fram utvalgte helseutfordringer som rammer svært mange kvinner og/eller som har stor betydning for kvinners helse i de ulike livsfasene. Utvalget presiserer at kapitlene i denne delen ikke dekker alle helseutfordringer kvinner står overfor gjennom livet. Utvalget har derimot valgt å sette søkelys på de valgte helseutfordringene fordi de rammer svært mange kvinner, og fordi utvalget ser et betydelig potensial for målrettet forebygging og behandling av disse. I denne delen av utredningen ser utvalget også nærmere på samiske kvinners helse og samisk helse i et kjønnsperspektiv. Utvalget belyser også pårørendeomsorg og kvinnehelse i denne delen.

2.7.4 Del 4 Kjønn, helse og teknologi

Utvalget er i mandatet også bedt om å vurdere hvordan utviklingstrekk i samfunnet, slik som utviklingen innen teknologi og digitalisering, kan påvirke kjønnsulikhet i helse og helsekompetanse. Utvalget legger til grunn at teknologiske framskritt raskt kan endre det vi dag oppfatter som etablerte, hensiktsmessige og foretrukne løsninger i helsesektoren. Utvalget ser i utgangspunktet positivt på utviklingen som skjer innen teknologi og digitalisering i helse. Utviklingen innen persontilpasset medisin har særskilt potensial til å gi oss mer kunnskap om kvinners helse enn vi har tilgang til i dag.

Utvalget er samtidig opptatt av å belyse at den teknologiske utviklingen kan forsterke eksisterende bevisste og ubevisste skjevheter, gjerne kalt «bias». Flere studier viser at teknologi basert på kunstig intelligens kan føre til diskriminering på grunn av kjønn eller etnisitet (60). Teknologiske framskritt i helsesektoren utgjør dermed både en mulighet og en utfordring for kvinners helse.

2.7.5 Del 5 Utvalgets anbefalinger

Utvalget er i mandatet bedt om å komme med anbefalinger om noen prioriterte innsatsområder og tiltak som er relevante for regjeringens kommende strategi for kvinnehelse. I del 5 av utredningen presenterer utvalget sine anbefalte tiltak. Utvalget har vurdert økonomiske og administrative konsekvenser av de anbefalte tiltakene i utredningens siste kapittel og gitt en samlet oversikt over kostnadsanslag.

3 Hva har skjedd siden 1999?

Kvinners helse i Norge ble første gang utredet av et utvalg oppnevnt i 1997, ledet av professor Johanne Sundby. En omfattende NOU ble lagt fram i 1999. Utredningen Kvinners helse i Norge pekte på en rekke områder der kjønnsperspektiv bør vektlegges for å oppnå likeverdige helsetjenester for kvinner i Norge (61). I deler av helsetjenesten har det skjedd framskritt innen forebygging og behandling av flere sykdommer som rammer kvinner, som brystkreft og livmorhalskreft. De siste 20 årene har vi også sett store fremskritt knyttet til bioteknologi, teknologiske muligheter og digitalisering.

Mange av utfordringene som ble løftet fram i 1999, er imidlertid fortsatt aktuelle i dag. Vi ser at anbefalingen om å inkludere kjønnsperspektivet i helsepolitiske beslutningsprosesser, kun fikk økt oppmerksomhet de første årene etter at utredningen ble lagt fram. Utvalget merker seg at det systematiske og samordnede arbeidet for å sikre likeverd i helse, uavhengig av kjønn, har uteblitt. Utvalgets vurdering er at tiltak for å følge opp Sundby-utvalgets anbefalinger ikke har hatt den kontinuiteten som kreves for å løfte kvinnehelsefeltet.

I dette kapitlet oppsummerer og belyser utvalget utviklingen på kvinnehelsefeltet i Norge siden forrige NOU om kvinners helse ble lagt fram i 1999. I kapitlet ser utvalget særskilt på Sundby-utvalgets anbefalinger knyttet til beslutningsprosesser, kunnskapsutvikling og formidling, helsepraksis, og vold og overgrep. Utvalget understreker at kapitlet ikke er en uttømmende gjennomgang, og det vil være tiltak og innsats som ikke omtales.

3.1 Hovedfunn i NOU 1999: 13 Kvinners helse i Norge

Sundby-utvalget avdekket manglende kunnskap om kvinners helse og løftet behovet for å integrere kjønnsperspektivet i forskning, helsepolitikk og i helsepraksis. Brukerperspektivet og tverrfaglig samarbeid ble løftet som særlig viktig i arbeidet med kvinners helse. Utvalget framhevet fravær av struktur, rutiner og verktøy for å sikre integrering av kjønnsperspektiv i forskning, politikkutforming, styrende dokumenter, forebyggingsarbeid, utdanning og helsetjenester.

Utvalget foreslo å ta i bruk kjønnsspesifikk kunnskap i større grad der den finnes og å framskaffe slik kunnskap der den ikke finnes. Utvalget fant kunnskapsmangel om spesifikke kvinnesykdommer, men også et kunnskapsbehov om sammenhenger mellom helse og levekår. Det ble særskilt pekt på kunnskapsbehov om helse og levekår blant kvinner med nedsatt funksjonsevne, samiske kvinner og innvandrerkvinner. Utredningen viste til at det allerede fantes viktig kunnskap som kunne anvendes for å bedre behandling og forebygge kvinners helseplager, men at det skortet på formidling og integrering av kunnskapen.

Å sikre likeverdige tjenester og likeverdig tilgang til god helse var et mål for kvinners helse også i utredningen i 1999. Det ble påpekt at kvinner må gis like god utredning og behandling som menn, og at dette ikke nødvendigvis betyr at utredning og behandling skal være identisk når det gjelder helseplager som rammer både kvinner og menn. Sundby-utvalget understreket viktigheten av å gi tilstrekkelige ressurser til utredning og behandling av helseplager som kun rammer kvinner.

3.2 Oppfølgingen av anbefalinger fra 1999

Oppfølging av Sundby-utvalgets anbefalinger og arbeidet med kvinners helse er i hovedsak systematisert og oppsummert i tre dokumenter: Kvinnehelsestrategien (St.meld. nr. 16 (2002–2003)) fra 2003, Gjennomgang av kvinnehelsestrategien og forslag til tiltak innenfor kjønn og helse levert av Helsedirektoratet i 2014 (62), og likestillingsmeldingen fra 2015, Likestilling i praksis – Like muligheter for kvinner og menn (Meld. St. 7 (2015–2016)). I tillegg vises det til relevante tiltak i årlige budsjettproposisjoner, politiske dokumenter, stortingsmeldinger, tildelingsbrev og oppdragsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Basert på en gjennomgang av relevante dokumenter, omtales noen av de største arbeidene og endringene på kvinnehelsefeltet i dette kapitlet.

3.3 Beslutningsprosesser

En hovedkonklusjon i utredningen fra 1999 var at kjønnsperspektiv i større grad bør innlemmes i helsepolitiske beslutningsprosesser og i kunnskapsproduksjon. Sundby-utvalget mente at konsekvenser av tiltak og prioriteringer innen helse- og velferdsområdet i større grad måtte utredes både for kvinner og menn. Det ble foreslått større åpenhet rundt prosesser og prioriteringer i helsetjenesten og større grad av brukermedvirkning. Sundby-utvalget fremmet også forslag om å utvikle kriterier for dokumentasjon av kjønnsperspektiv i forskning, statistikkproduksjon og utredning.

Brosjyren Kjønnsperspektiv i sosial- og helsesektoren ble laget i 2001 (63). Målgruppen var saksbehandlere og beslutningstakere som skulle bidra til å sikre kjønnsperspektiv i Sosial- og helsedepartementets arbeid (se figur 3.1). Det er uvisst hvilken effekt dette initiativet har hatt, men ifølge kvinnehelsestrategien (64) bidro brosjyren til bevisstgjøring om kjønnsperspektivet blant sosial- og helsepersonell.

En undersøkelse gjennomført av utvalget i januar 2022, viser at avdelingene i Helse- og omsorgsdepartementet i dag ikke benytter felles rutiner, kriterier eller rapportering for å innlemme kjønnsperspektiver i sentrale styringsdokumenter eller beslutningsprosesser.

Forstørr bilde

3.3.1 Fagråd

Fagråd for kvinnehelse ble opprettet i 2000 som ledd i Helsetilsynets oppfølging av Sundby-utvalgets utredning. Fagrådet ble oppnevnt for to år med forsker Inger Njølstad som leder (65). Fagrådet bisto Helsetilsynet i vurdering av blant annet helsetjenestetilbud og konsekvenser av helsepolitiske reformer, planer og utspill for kvinners helse. Fagrådet konstaterte at kjønnsperspektivet var fraværende i flere nye offentlige dokumenter som Regjeringens handlingsplan mot rusmiddelproblemer og Tiltaksplan mot fattigdom. De anbefalte også at eldre kvinners helse burde få særlig oppmerksomhet (65). Helsetilsynet tok i bruk anbefalingene og synspunktene til fagrådet etter eget ønske (66).

Det første fagrådet ble videreført i Fagråd for kvinne- og kjønnsspørsmål i tilsyn i 2003, og i 2005 ble dette rådet videreført som Helsetilsynets fagråd for kjønnsperspektiv i tilsyn. I 2007 ble det etablert et prosjekt som arbeidet med å ivareta kjønnsperspektivet i veilederen for landsomfattende tilsyn av kommunale helse- og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser. Denne innsatsen medførte dessverre ikke særlige resultater.

I juni 2007 ble det besluttet at Helsetilsynets fagråd for kjønnsperspektiv i tilsyn skulle opphøre. Per i dag har ikke Helsetilsynet generelle tiltak knyttet til kjønnsperspektiv eller kjønnsforskjeller. Samtidig jobber Helsetilsynet med områder som berører kvinners helse, for eksempel kvalitetskrav i fødselsomsorgen.

I dag er kvinnehelse en integrert del av enkelte av Helsetilsynets aktiviteter, og dette framgår av tall og aktiviteter som er beskrevet i årsrapportene, ifølge en e-post utvalget mottok fra Helsetilsynet i mars 2022.

3.3.2 Brukerperspektiv

Sundby-utvalget pekte på at kvinners egen innsikt og erfaring er en sentral kunnskapskilde for å fremme kvinners helse, og at brukerperspektivet kan være av særskilt betydning for kvinners helse.

Siden 1999 har rettsliggjøringen av helse- og omsorgssektoren medført etablering av en rekke bruker- og pasientrettigheter. Brukermedvirkning er en lovfestet rettighet som reguleres i pasient- og brukerrettighetsloven, lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og helseforetaksloven (67–69). I pasient- og brukerrettighetsloven framkommer det at tjenestetilbudet så langt det er mulig skal utformes i samarbeid med pasient eller bruker, jf. § 3-1. Rettighetsfesting i helse- og omsorgssektoren og det aktuelle lovverket beskrives nærmere i kapittel 7.2.

Det er oppnevnt egne brukerutvalg eller brukerråd som skal fremme brukermedvirkning i alle helseforetakene, i Helse- og omsorgsdepartementet og i Folkehelseinstituttet, Helsedirektoratet, Helsetilsynet og Barne- ungdoms- og familiedirektoratet. I begynnelsen av 2010-årene innførte Forskningsrådet krav om brukermedvirkning i forskning (70). I årene etter har Stiftelsen Dam, helseregionene og andre som finansierer forskning, innført samme krav. Dette bidrar til å skape arenaer hvor kvinner potensielt kan sette kvinnehelse på dagsorden gjennom brukermedvirkning og fremme kunnskapsutvikling om kvinnehelse.

Vi vet imidlertid lite om kjønnssammensetningen i brukerutvalg og brukerråd, og om kvinners brukermedvirkning over tid. Utvalget er ikke kjent med undersøkelser eller studier som har sett særskilt på hvordan kvinners innsikt og erfaring benyttes som kunnskapskilde i spørsmål knyttet til kvinners helse.

3.4 Kunnskapsutvikling og formidling

Sundby-utvalget fant at det ikke ble tatt tilstrekkelig hensyn til kjønn som variabel i medisinsk forskning, og at kjønnsperspektivet ofte ble utelatt. Det ble foreslått flere tiltak for å styrke forskningen, kunnskapen og formidlingen av forskning om kvinners helse. Utvalget finner at flere av disse tiltakene ikke fikk tilstrekkelig oppfølging.

Utvalget finner ikke tegn til at myndighetene har arbeidet systematisk med å sikre at kjønnsperspektivet innlemmes i medisinsk og helsefaglig forskning. Det er fortsatt begrenset med forskningsbasert kunnskap om helse og levekår blant kvinner med funksjonsnedsettelser og blant samiske kvinner. Det er nærliggende å anta at helsepersonell har fått økt forståelse av kulturelle forskjeller og marginalisering i løpet av de siste årene. Likevel er mangel på kulturforståelse fortsatt en utfordring i helsetjenesten.

3.4.1 Forskning på kvinners helse

Siden 2004 har Helse- og omsorgsdepartementet øremerket midler til Forskningsrådet for å finansiere forskning på kvinners helse og helse i et kjønnsperspektiv. Fra 2017 har Forskningsrådet jevnlig lyst ut øremerkede midler til kvinnehelseprosjekter. I de tre gjennomførte utlysningene (2017, 2020 og 2022) ble totalt 145 millioner kroner innvilget. Totalt har elleve prosjekter blitt finansiert av øremerkede midler for kvinners helse siden 2017. Utlysningen i 2023 hadde frist 8. februar og inntil 60 millioner kroner skal fordeles til fem prosjekter innen kvinnehelseforskning.

Forskningsrådet har kartlagt finansierte prosjekter med relevans for kvinners helse, utover de dedikerte utlysningene. Analysen fra 2021 viser at årlig utbetaling til kvinnehelseprosjekter (2018–2021) varierer mellom 91 og 116 millioner kroner, med et gjennomsnitt på 102 millioner kroner. I perioden var det i snitt 44 aktive kvinnehelseprosjekter hvert år. Forskningsrådet finansierte i 2020 rundt 15 prosent av all helseforskning i Norge, hvilket utgjorde 1,84 milliarder kroner til 1201 prosjekter. Selv om andelen forskningsmidler til kvinnehelse har økt siden 2004, utgjør satsingen en beskjeden andel av forskningsmidlene totalt.

I 2007 stilte Helse- og omsorgsdepartementet krav til de regionale helseforetakene om å ivareta kjønnsperspektivet i klinisk forskning. De ble blant annet bedt om å sikre at det gjennomføres analyser av forskningsresultater etter kjønn der det er relevant. De regionale helseforetakene har tidligere rapportert om hvordan tildelte forskningsmidler på kvinnehelse blir brukt. I oppdragsdokumentet for 2009 het det også at kjønnsperspektivet i klinisk forskning skal ivaretas ved at det gjennomføres analyser av forskningsresultater etter kjønn der dette er relevant. Videre skulle de regionale helseforetakene rapportere på andel prosjekter og andel tildelte midler til forskningsprosjekter på kvinnehelse i årlig melding (72). I dag stiller imidlertid ikke Helse- og omsorgsdepartementet særskilte krav til helseforetakene om forskning på kvinners helse eller kjønnsperspektiv i forskning.

3.4.2 Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning

Et viktig grep for å styrke kunnskap og formidling om kvinners helse var opprettelsen av Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning (tidligere Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse). Senteret ble opprettet av Helse- og omsorgsdepartementet i 2006 og fikk status som nasjonalt senter for kvinnehelseforskning i 2020. Senteret er et nasjonalt forskningsmiljø som skal utvikle og øke kunnskapen om kvinners helse, med særlig oppmerksomhet på reproduktiv helse, svangerskapsomsorg, hjerte- og karsykdommer hos kvinner, belastningssykdommer og kreftformer som særlig rammer kvinner (75). Senteret er også tilknyttet prosjekter om innvandrerkvinners helse, for eksempel Mipreg-studien som ser på svangerskapsutfall blant nyankomne migrantkvinner i Norge (76). Senteret har initiert forskning på eldre kvinners helse, og driver også forskningsformidling (77). Gjennom kurs, seminarer og webinarer formidles forskning og kunnskap om kvinnehelse til helse- og omsorgspersonell, myndigheter og samfunnet (77). I Hurdalsplattformen har Jonas Gahr Støres regjering uttalt et ønske om å styrke Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning og å sikre at arbeidet systematiseres regionalt. I 2023 bevilger regjeringen 15,5 millioner kroner til Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning.

3.4.3 Helseregistre

Siden 1999 er flere helseregistre blitt opprettet eller gjort personidentifiserbare. Et eksempel er Reseptregisteret som inneholder informasjon om legemidler på resept, utlevert til enkeltindivider. Dataene er delt på kjønn og gir verdifull kunnskap om forskjeller i bruk av legemidler mellom kvinner og menn. Norsk pasientregister, som ble personidentifiserbart i 2008, inneholder også opplysninger om personer som har fått behandling på sykehus, i poliklinikk eller hos avtalespesialist. I forskningssammenheng er det mulig å koble informasjon fra disse registrene og andre helseregistre med hverandre og med forskningsprosjekter. Dette kan gi flere muligheter for helseovervåking og for å innhente ny kunnskap om kjønnsforskjeller og kvinners helse. Det er imidlertid mange typiske kvinnesykdommer som forblir udiagnostiserte, og som dermed ikke fanges opp i helseregistrene. Mange forskere erfarer også at personvernhensyn gjør at søknadsprosessen knyttet til bruk av data fra flere helseregistre blir stadig vanskeligere. Se videre omtale av dette i kapittel 16.

3.4.4 Utdanning og professorater

Både Sundby-utvalget i 1999 og Helsedirektoratet i 2014 pekte på utdanningssektoren som en viktig arena for å heve kompetansen om å sikre kjønnsperspektiv på alle nivåer i helse- og omsorgssektoren.

Nasjonale retningslinjer innen helse- og sosialfag (RETHOS) skal definere sluttkompetansen for hver utdanning og minstestandard for kompetanse. Verken kjønnsforskjeller i helse, kvinners helse eller menns helse er nevnt i retningslinjene. Unntaket er en setning om at studentene skal ha «kunnskap om inkludering, likestilling og ikke-diskriminering, uavhengig av kjønn, […] kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk og alder og bidra til å sikre likeverdige tjenester […] for alle grupper i samfunnet» (78).

Ifølge en kartlegging gjennomført av Kilden kjønnsforskning.no og Norske Kvinners Sanitetsforening i 2020 «er ikke kjønnsperspektiver generelt og kvinnehelse spesielt systematisk integrert i helseprofesjonsutdanningene, verken på nasjonalt nivå eller i de studieprogrammene i utdanningene som er kartlagt» (s. 3). De anbefaler derfor at utdanningsinstitusjonene påser at de har forskere og undervisere med spisskompetanse på kjønn og kvinnehelse. De anbefaler også at kunnskaps- og kompetansemål om kjønnsperspektiver, kjønnsforskjeller og kvinnehelse inkluderes i forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanningene og i de nasjonale retningslinjene for de enkelte utdanningene (79). Se videre omtale i kapittel 7.

Både Sundby-utvalget og Helsedirektoratet (2014) har foreslått å opprette flere professorater i kvinnehelse for å sikre at kunnskap og formidling om kvinners helse ivaretas og styrkes ved de medisinske og helsefaglige utdanningene. Fra 1998 til 2021 har det vært ett professorat i kvinnehelse ved NTNU i Trondheim. Professoratet er ikke videreført fra 2021, og det er ikke opprettet nye professorater.

Utvalget erfarer at det ved enkelte institusjoner, for eksempel ved UiT Norges arktiske universitet, har vært jobbet med å rekruttere flere kvinnelige professorer gjennom mentorordninger. Fra 1999 til 2019 har andelen kvinnelige professorer i Norge økt fra 12 prosent til 33 prosent. Medisin og helsefag hadde den høyeste andelen kvinnelige professorer i 2019, 47 prosent (80).

3.4.5 Hva vet vi i dag?

Selv om både Forskningsrådet, de regionale helseforetakene og andre aktører finansierer relevant og viktig forskning om kvinners helse, finner utvalget lite systematisert kunnskap om i hvilken grad kjønn i dag inkluderes som variabel i helsefaglig og medisinsk forskning. I 2018 utarbeidet Norske Kvinners Sanitetsforening i samarbeid med Kilden kjønnsforskning.no rapporten Hva vet vi om kvinners helse. Forfatterne gikk gjennom 1854 publikasjoner og fant at forskning på kvinners helse og kjønnsforskjeller i helse, fortsatt bare utgjør en liten brøkdel av den totale mengden medisin- og helseforskning som gjennomføres i Norge (81).

På oppdrag fra utvalget kartla Folkehelseinstituttet i 2022 systematiske oversikter på forskning om behandling av sykdommer hos kvinner. Forskningskartet fant store kunnskapshull i forskning på effekt av behandling av kvinner for sykdommer som rammer de yngre og de eldre aldersgruppene (9). De fleste systematiske oversiktene som omhandlet behandling av sykdommer som rammer kvinner fokuserte på kvinner i reproduktiv alder. Det var få systematiske oversikter om behandling av barn (1 prosent), ungdom (2 prosent), pensjonister (1 prosent) og om eldre (1 prosent). Videre fant forskerne ingen systematiske oversikter som omhandlet bekkenleddsyndrom eller enterocle, rektocele og cystocele (tilstander hvor henholdsvis urinblæren, endetarmen eller andre tarmer buker seg fram i skjeden). Ifølge forskerne er det også kunnskapshull om behandling av kvinner for flere sykdommer som kan ramme alle, blant annet leverkreft, autisme, Parkinsons og lipødem (9).

En kartlegging gjennomført av Folkehelseinstituttet (10) på oppdrag fra utvalget, viser at det ikke systematisk vurderes effekt av kjønn på behandlingsutfall og effekt av behandling. Kjønnsperspektivet uteblir fra en stor andel behandlingsstudier. Se videre omtale av forskning i kapittel 7.

3.5 Helsepraksis – behandling og forebygging

Siden 1999 har det skjedd framskritt i helsetjenestetilbudet på flere sykdomsområder som særskilt rammer kvinner. I denne delen av kapitlet nøyer vi oss med å se på utviklingen på noen av områdene som ble framhevet i 1999: kompetansetjenester, screeningprogrammer, muskel- og skjelettlidelser og bioteknologi. I del 4 om kvinners helse i livsfaser er det en større gjennomgang av sykdommer, praksis og utfordringsbildet i dag.

Sundby-utvalget foreslo tiltak med et stort spenn; fra bedre tilbud til personer med kroniske og sammensatte plager til tiltak om nedfrysing av egg og utbygging av tverrfaglige og helhetlige kompetanse- og behandlingssentre. Brystkreft og osteoporose var sykdommer som ble framhevet som viktige helseutfordringer. Også muligheter og utfordringer knyttet til teknologi innenfor svangerskap og fødselsomsorg ble omtalt.

Flere av tiltakene er delvis fulgt opp, men ikke i tilstrekkelig grad. For eksempel er forebygging og behandling av osteoporoserelaterte brudd, samt smertebehandling og rehabilitering like relevant i dag. Vi ser nærmere på beinskjørhet og brudd i kapittel 11 og foreslår nye tiltak på området i kapittel 18. Sundby-utvalget anbefalte også å iverksette tiltak for å fremme tilgjengelighet i psykiske helsetjenester for kvinner. I kapittel 9 om ungdom og unge kvinner ser vi nærmere på tilgjengelighet i psykiske helsetjenester for unge med psykiske plager og lidelser. Vi foreslår tiltak på området i kapittel 18.

3.5.1 Kompetansetjenester

Siden 1999 er det opprettet flere kompetansetjenester i spesialisthelsetjenesten som har betydning for kvinners helse, for eksempel kompetansetjenester for amming, for gynekologisk onkologi, for svangerskap og revmatiske sykdommer, og for inkontinens og bekkenbunnsykdommer. Det er også opprettet flere nasjonale behandlingstjenester for kvinner, for eksempel Nasjonal behandlingstjeneste for gynekologiske fistler (unormal forbindelse mellom urinveier og indre kjønnsorganer).

3.5.1.1 Amming

Nasjonal kompetansetjeneste for amming ble etablert i 1999 for å bygge opp og spre kompetanse om amming og morsmelk i helsetjenesten og befolkningen generelt. Målet er at flest mulig kvinner ammer sine barn, og at spedbarn får best mulig ernæring. Tjenesten driver forskning og deltar i utarbeidelsen av faglige retningslinjer og utredning av kliniske problemstillinger, ofte i samarbeid med andre fagmiljøer og helsemyndigheter. Tjenesten gir også faglige råd til helsepersonell, både på tjenestens nettside og per e-post og telefon (82).

3.5.1.2 Gynekologisk onkologi

Nasjonal kompetansetjeneste for gynekologisk onkologi ble etablert i 2003 for å bygge opp og spre kompetanse om behandling av gynekologisk kreft. Tjenesten omfatter forskning og fagutvikling, og retter seg mot helsepersonell, pasienter og pårørende. Tjenesten har en nettside med pasientinformasjon, informasjon om kurs og konferanser samt åpne kliniske studier (83).

3.5.1.3 Svangerskap og revmatiske sykdommer

Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer ble etablert for å bygge opp og spre kompetanse om svangerskap og revmatiske sykdommer (84). Formålet er at helsepersonell skal ha kompetanse til å gi pasienter med revmatiske sykdommer som planlegger svangerskap eller er gravide, god, oppdatert og likeverdig behandling. Tjenesten underviser helsepersonell, pasienter, pårørende og andre tjenesteytere, samt gir råd og veiledning i kliniske problemstillinger.

3.5.1.4 Inkontinens og bekkenbunnsykdommer

Nasjonal kompetansetjeneste for inkontinens og bekkenbunnsykdom ble etablert i 2012. Tjenesten arbeider med tverrfaglig utredning og behandling av vannlatings- og avføringsforstyrrelser, bekkenbunnsmerter og komplekse og sammensatte bekkenbunnsforstyrrelser. Formålet med tjenesten er å bygge opp og heve kompetansen til helsepersonell innen utredning og behandling av tilstandene, blant annet gjennom kurs, undervisning, foredrag og konsulenthjelp. Tjenesten driver også informasjonsvirksomhet for brukere og publikum, hovedsakelig gjennom bekkenbunnsportalen.no (85). På dette nettstedet kan både pasienter og helsepersonell finne oppdatert og kvalitetssikret informasjon om inkontinens og bekkenbunnsykdommer (86).

3.5.2 Screeningprogrammer

Brystkreft er den vanligste kreftformen blant kvinner. Mammografiprogrammet er et screeningtilbud til alle norske kvinner mellom 50 og 69 år (87), som i utgangspunktet ikke har symptomer på brystkreft. Programmet ble gradvis innført i alle landets fylker fra 1995 til 2004 (88). Kvinner inviteres hvert annet år til røntgenundersøkelse av brystene i regi av Mammografiprogrammet (87). Målet er å redusere dødeligheten av brystkreft ved å oppdage og behandle sykdommen tidlig, når prognosene er bedre og det er bedre mulighet for mer skånsom behandling (89).

Ifølge en stor studie fra Kreftregisteret har innføringen av Mammografiprogrammet ført til en betydelig reduksjon i dødelighet av brystkreft blant kvinner i Norge. Programmet har redusert dødeligheten av brystkreft blant kvinner som har fått tilbud om å delta, med rundt 20 prosent. Effekten har vært størst blant kvinner i alderen 50–59 år. I tillegg har brystkreftbehandlingen blitt betydelig bedret de siste årene, hvilket har ført til en ytterligere reduksjon i dødelighet på mer enn 20 prosent (90).

Det diskuteres i Norge om flere aldersgrupper skal inkluderes i mammografiscreeningen. De fleste land i Europa inkluderer gruppen 50–69 år, mens England, Nederland og Sverige inkluderer kvinner som både er yngre og eldre enn 50 og 69 år (87, 91).

Livmorhalsprogrammet ble innført i 1995 og har som mål å redusere antallet tilfeller og dødeligheten av livmorhalskreft (92). Kvinner i alderen 25–69 år inviteres til screening mot livmorhalskreft regelmessig (92). Hvis livmorhalskreft oppdages tidlig, er nesten 95 prosent fortsatt i live etter fem år (93)

Screening mot livmorhalskreft har sannsynligvis redusert forekomsten av livmorhalskreft med rundt 41–49 prosent i Norden siden 1960-tallet (94). I Norge reduserer screening forekomsten av livmorhalskreft med rundt 70 prosent i forhold til hva den ville vært uten screening (95).

I mars 2022 ble HPV-test den primære screeningtesten for alle kvinner i alderen 34–69 år som deltar i Livmorhalsprogrammet (96). Fram til da hadde prosedyren vært å ta en celleprøve (cytologisk prøve) fra livmorhalsen og studere den i mikroskop (97). En HPV-test er mer følsom for å oppdage forstadier til livmorhalskreft enn en celleprøve, og man fanger dermed opp kvinner tidligere. Dersom HPV ikke påvises, anbefales ny screeningprøve om fem år. Fordi HPV-virus er veldig vanlig hos unge kvinner, forble cytologisk prøve standard prosedyre for analyse av livmorhalsprøver fra kvinner i alderen 25–33 år (96). Fra 2023 skal imidlertid alle kvinner fra 25 år og oppover primært få tilbud om HPV-test hvert femte år, i stedet for cytologitest hvert tredje år. HPV-screening av kvinner i alderen 25–33 år vil kunne redusere antallet krefttilfeller med opp til 44 tilfeller hvert år. Endringen er også kostnadseffektiv. Kvinner som får positiv HPV-test, men negativ HPV16/HPV18 og normal cytologi, anbefales å ta ny prøve om tre år. Risikoen for å utvikle kreft er lav hos denne gruppen (98).

I 2020 utarbeidet Kreftregisteret et forslag til bruk av hjemmetest for å øke deltakelsen i Livmorhalsprogrammet. En norsk studie (99) viste at HPV-test som kvinner selv kan ta hjemme, har like god sensitivitet som screeningprøve tatt hos legen, når det gjelder å identifisere alvorlige celleforandringer. I tillegg var de fleste kvinnene som deltok i studien fornøyd med tilbudet om hjemmetest (99). Videre viste en studie fra Kreftregisteret at 44 prosent flere kvinner ble undersøkt når de kunne velge hjemmetest i stedet for å gå til legen. Blant kvinner under 35 år var tallet 60 prosent (100, 101). De vanligste grunnene til at kvinner utsetter eller lar være å ta livmorhalsprøve, er at det er lett å glemme i en travel hverdag (102), at de må bestille legetimen selv, og mange opplever dessuten undersøkelsen som en ukomfortabel situasjon (102). Kreftregisteret gir følgende anbefalinger (103):

1. Kvinner uten registrert livmorhalsprøve i løpet av ti år eller mer, får HPV-hjemmetest tilsendt i posten.

2. Kvinner uten registrert livmorhalsprøve de siste åtte eller ni år, får mulighet til å bestille hjemmetest.

3. Kvinner som av fysiske eller psykiske årsaker vegrer seg for å ta livmorhalsprøve hos legen, får tilbud om hjemmetest via lege.

Helsedirektoratet foreslår at hjemmetest iverksettes i regi av Kreftregisteret til gruppene dette er anbefalt for. En utviklingsperiode er igangsatt i 2022. I 2023 har regjeringen bevilget 29,2 millioner kroner til hjemmetest i livmorhalsprogrammet (104).

Det er et mål at 70 prosent av alle pasienter med nyoppdaget livmorhalskreft skal utredes i et pakkeforløp og starte behandling innen anbefalt forløpstid. Pakkeforløp ble innført i 2015 og nasjonal måloppnåelse har økt fra 45,5 prosent til 67,3 prosent. Pakkeforløp for livmorhalskreft skal bidra til å heve kvaliteten på omsorg og gi forutsigbarhet og trygghet til pasient og pårørende (105).

Fra 2022 har Kreftregisteret innført et nasjonalt program for tarmscreening i Norge. Målet er å oppdage tarmkreft tidlig, når sykdommen er lettere og mindre omfattende å behandle (106). Alle (uavhengig av kjønn) skal få tilbud om tarmscreening i løpet av det året de fyller 55 år og deretter med to års mellomrom til fylte 65 år (107). Tarmscreening reduserer både forekomsten og dødeligheten av tarmkreft (106).

3.5.3 Muskel- og skjelettlidelser

Det er gjort store framskritt i behandlingen av flere muskel- og skjelettlidelser de siste årene. Utviklingen av biologiske legemidler har hatt særlig stor betydning for enkelte diagnoser. Dette har bidratt til at pasientene får et vesentlig bedre funksjonsnivå sammenliknet med tidligere. Bedre diagnoseverktøy og tidligere diagnostisering har også bidratt til bedre behandlingsresultater (108).

Et eksempel er revmatoid artritt der standardiserte modeller for klassifisering av sykdomsaktivitet har ført til at pasientene får tidligere behandling og dermed bedre resultater over tid (109). Det har også kommet flere gode alternativer innen biologisk medisin i perioden, og bedre kunnskap om behandlingsmetoder er utviklet (108).

Muskel- og skjelettlidelser er den sykdomsgruppen som rammer flest og koster samfunnet mest. Likevel har det i liten grad vært iverksatt tiltak og satsinger i helsepolitikken særlig rettet mot pasienter med muskel- og skjelettlidelser. Dette illustreres også av den offentlige støtten til forskning på muskel- og skjelettlidelser (108). Til tross for at muskel- og skjelettlidelser har fått relativt lite forskningsmidler, foreligger det i dag mye forskningsbasert kunnskap om behandling av lidelsene (108, 110).

Helsedirektoratet utarbeidet i 2018 pakkeforløp for pasienter med muskel- og skjelettlidelser, smertebehandling og utmattelse. Helsedirektoratet har anbefalt at det utvikles et pakkeforløp for langvarige og sammensatte smertelidelser som preger de fleste muskel- og skjelettlidelser. Helhetlig pasientforløp (pakkeforløp) for langvarige og sammensatte smertetilstander ble iverksatt i spesialisthelsetjenesten og i alle kommuner høsten 2022, og fra januar 2023 skal første pasient kunne registreres i pasientforløpet (111).

Vi ser nærmere på muskel- og skjelettlidelser blant kvinner midt i livet i kapittel 11.4.

3.5.4 Bioteknologi

De siste 20 årene har det skjedd en revolusjon knyttet til nye bioteknologiske muligheter og rettigheter for kvinner. I 2020 vedtok Stortinget flere endringer i bioteknologiloven. Endringene omhandlet blant annet assistert befruktning for enslige, eggdonasjon til par og tilbud om tidlig ultralyd og fosterdiagnostikk. Lovendringene trådte i kraft i løpet av 2020–2021, men det vil ta tid før man ser endring i praksis (112). Endringer og konsekvenser av bioteknologiloven forutsetter kompetanseheving og økte ressurser både i form av personell, kompetanse, areal og utstyr. Det vil derfor tar tid å bygge opp tilbudene.

3.5.4.1 Assistert befruktning og eggdonasjon

Det ble gjort flere store endringer i bioteknologiloven som omhandler assistert befruktning og eggdonasjon. Blant annet ble assistert befruktning for enslige under 46 år tillatt i Norge. Eggdonasjon ble tillatt for gifte og samboere i ekteskapsliknende forhold, med forutsetning om at barnet har genetisk forbindelse til én av foreldrene. Eggdonasjon mellom kvinnelige partnere (partnerdonasjon) ble også tillatt. En eggdonor skal være mellom 25 og 35 år. Videre ble femårsgrensen for oppbevaring av egg endret. Frosne embryoer kan nå oppbevares til kvinnen er 46 år (113). Enslige kvinner kan fryse ned egg uten medisinsk begrunnelse, men må betale selv (112). Dobbeldonasjon, embryodonasjon og surrogati er fortsatt ikke tillatt.

3.5.4.2 Tidlig ultralyd og fosterdiagnostikk

Det ble også gjort flere store lovendringer som omhandler tidlig ultralyd og fosterdiagnostikk. Blant annet ble den nedre aldersgrensen for fosterdiagnostikk senket fra 38 til 35 år. Alle kvinner skal nå få tilbud om ultralyd med tilleggsundersøkelser som kan avdekke alvorlig sykdom eller skade hos fosteret i første trimester, gjennom den offentlige svangerskapsomsorgen. Non-invasiv prenatal test (NIPT) er en blodprøvebasert screeningtest for kromosomavvik som ble et tilbud for alle gravide kvinner i Norge fra 1. januar 2022. Testen skal tilbys alle kvinner som har krav på fosterdiagnostikk, eller ved funn på tidlig ultralyd med tilleggsundersøkelser, uavhengig av kvinnens alder (112). Andre som ønsker NIPT, kan få utført testen hos enkelte private helsetjenestetilbud, men må betale selv.

3.6 Vold og overgrep

I utredningen fra Sundby-utvalget ble vold og overgrep mot kvinner og barn framhevet som et stort kvinnehelseproblem, og det ble foreslått en rekke tiltak. Det ble anbefalt å opprette et kvinnevoldsutvalg og foreslått å bedre krisesentrenes økonomi, organisering og samarbeid med andre institusjoner. Opplæring av helsepersonell og utbygging av mottaksapparatet var også blant tiltakene. Koordinering mellom ulike instanser som rettsapparatet og behandlingsapparat ble også framhevet som viktig.

Sundby-utvalget mente at en bør søke å bryte ned tabuene omkring vold og overgrep. Utvalget fra 2023 mener at vi fortsatt har en vei å gå før dette målet er oppnådd. Utvalget ser nærmere på vold og overgrep i kapittel 5.5. I denne delen av kapitlet ser vi på noen tiltak som har blitt helt eller delvis fulgt opp de siste 20 årene.

3.6.1 Kvinnevoldsutvalget

Kvinnevoldsutvalget ble nedsatt i 2001 og leverte sin utredning i 2003 (114). De foreslo blant annet en femårig utviklingsplan for implementering og samordning av utvalgets forslag. Kvinnevoldsutvalget foreslo også innføring av en ny straffebestemmelse, endring i reglene knyttet til bistandsadvokat og foreldelsesreglene, samt endring i ordningen knyttet til voldsoffererstatning.

Forslag om å etablere et Nasjonalt kompetansesenter om vold i nære relasjoner ble lagt fram, i tillegg til en rekke tiltak knyttet til kompetanse og forskning på tvers av sektorer og fagområder. Kvinnevoldsutvalget vurderte også krisesentrene og foreslo å utrede en egen lov for krisesentrene.

3.6.2 Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress

I 2004 ble Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) opprettet. Senteret var en sammenslåing av Nasjonalt kunnskapssenter for seksuelt misbrukte barn, Kompetansesenter for voldsofferarbeid og Psykososialt senter for flyktninger (115). Målet var å samle og styrke kompetanseområder om vold, familievold og seksuelle overgrep, flyktningers helse og tvungen migrasjon, stressmestring og kollektive belastningssituasjoner.

NKVTS utvikler og sprer kunnskap og kompetanse om vold, og de samarbeider bredt med ulike ressursmiljøer innen vold- og traumefeltet. NKVTS drifter blant annet dinutvei.no – en nasjonal veiviser ved vold i nære relasjoner, voldtekt og andre seksuelle overgrep. På dinutvei.no finnes det oversikt over hjelpetilbud, og man kan stille spørsmål om vold og overgrep (116). Det er Helse- og omsorgsdepartementet, Justis- og beredskapsdepartementet og Barne- og familiedepartementet som i hovedsak finansierer driften av senteret.

3.6.3 Kunnskap og kompetanse om vold i helse- og omsorgstjenesten

Siden 1999 er det gjort mye for å styrke kunnskapen og kompetansen om vold og overgrep. I 2009/2010 ble den første landsomfattende undersøkelsen om vold og overgrep gjennomført av NKVTS (115, 117). Siden er det gjennomført flere omfangsundersøkelser, og i 2021 ble det satt i gang en ny undersøkelse som skal måle omfang av vold og overgrep i befolkningen (118).

I perioden 2005–2007 ble det opprettet fem regionale ressurssentre om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (119). Sentrene bidrar til kompetanseheving gjennom undervisning, veiledning, konsultasjon og nettverksarbeid på tvers av sektorer, etater og forvaltningsnivåer.

For å styrke kompetansen om vold og overgrep i helse- og sosialfaglige utdanninger, er det tatt inn i de nasjonale retningslinjene (RETHOS) at kandidater skal ha kunnskap om sosiale og helsemessige problemer som omsorgssvikt, vold og overgrep. Kandidaten skal også kunne identifisere og følge opp mennesker med slike utfordringer (120).

I 2018 vedtok Stortinget endringer i helselovgivningen (helse- og omsorgstjenesteloven, tannhelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven) med formål å tydeliggjøre tjenestenes ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep (121).

Til tross for disse tiltakene, viser Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes innsats mot vold i nære relasjoner (2021–2022) alvorlige svakheter ved myndighetenes innsats mot vold i nære relasjoner. Ifølge Riksrevisjonen er det fare for at voldsutsatte ikke får den hjelpen de trenger. Undersøkelsen viser blant annet at offentlig ansatte som lærere, barnehageansatte og fastleger har for lite kunnskap om opplysningsplikten, avvergingsplikten og om avdekking av vold i nære relasjoner (122).

3.6.4 Samarbeid og koordinering

Både i 1999 og i dag framheves samarbeid og koordinering som viktig i arbeidet med vold og overgrep (123). Det er utviklet flere modeller og prosjekter de siste årene som bidrar til mer samarbeid på dette feltet. TryggEst er en modell som skal bidra til å forhindre, avdekke og håndtere vold og overgrep mot voksne mennesker, som i liten eller ingen grad er i stand til å beskytte seg selv. Modellen inneholder forslag til organisering av arbeidet mot vold og overgrep i en kommune, og gir flere verktøy som kan brukes i dette arbeidet. TryggEst-modellen er utviklet av og organiseres av Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet.

Riksrevisjonen har imidlertid funnet vedvarende svakheter i myndighetenes samordning av innsatsen mot vold i nære relasjoner. Statlige myndigheter har ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp og stimulert kommunene til å ivareta sitt ansvar og å prioritere arbeidet mot vold i nære relasjoner. Kommunenes oppfølging av ansvaret og koordinering av hjelpetilbudet varierer, ifølge Riksrevisjonen (122).

3.7 Utvalgets vurdering

En hovedanbefaling fra Sundby-utvalget var at kjønnsperspektivet i større grad bør innlemmes i helsepolitiske beslutningsprosesser. Det ble iverksatt ulike tiltak for å følge opp denne anbefalingen tidlig på 2000-tallet, men mye tyder på at engasjementet avtok i løpet av et par år. Utvalget merker seg også at vold og overgrep fortsatt er et betydelig samfunns- og folkehelseproblem, og at Riksrevisjonens undersøkelse viser flere svakheter i myndighetenes arbeid mot vold i nære relasjoner. Utvalget anser derfor arbeidet med vold og overgrep som like viktig for kvinners helse i dag som i 1999.

I dette tilbakeblikket har det vært krevende å få oversikt over hvilke tiltak som er fulgt opp, og hvordan de er fulgt opp over tid. Informasjonen er fragmentert, og det er utfordrende å få et godt bilde av hva som har skjedd, og vurdere utviklingen siden 1999. Utvalgets vurdering er at oppfølgingen ikke har hatt den kontinuiteten som kreves for å løfte et så bredt felt som kvinners helse.

I likestillingsmeldingen fra 2015 framheves det at det er en utfordring å få kjønnsperspektivet bedre integrert i beslutningsprosessene og i den praktiske helsetjenesteutøvelsen. Det pekes på at kjønnsperspektivet ikke er integrert i samme grad som i sammenliknbare land. Utvalget deler dette inntrykket. Blant annet er det vanskelig å spore systematisk omtale av og styringssignaler knyttet til kjønnsperspektiv og kvinners helse i budsjettproposisjoner og andre styringsdokumenter. Vi ser at kvinnehelsestrategien fra 2003 viste til konkret oppfølging av tiltak etter 1999; både gjennomførte og påbegynte prosesser. I dag finner vi ikke samme systematikk og oppfølging igjen i proposisjoner og styringsdokumenter.

Utvalget mener at det fortsatt er behov for strukturer og bedre verktøy som sikrer at kjønnsperspektivet inkluderes blant beslutningstakere, i forskning og i helsepraksis. Det er behov for en mer grunnleggende prioritering av kvinners helseutfordringer i forskning, utdanning og utforming av tjenestene. Føringer må inn i retningslinjer, tildelingsbrev og i utdanningsløpet. En større andel av forskningsmidlene bør prioriteres til ny kunnskap om kvinners helse og helse i et kjønnsperspektiv. Det er behov for en helhetlig tilnærming og oppfølging der arbeidet dokumenteres og evalueres jevnlig. Tiltakene og oppfølgingen må ses i sammenheng, og det bør lages en plan for oppfølging og rapportering over tid. Utvalget anser dette som en forutsetning for å komme videre og iverksette tiltak som skaper endring.

I kapittel 7 går utvalget mer systematisk gjennom hvordan kjønnsperspektiv og kjønnsforskjeller i helse håndteres i helse- og omsorgspolitikken, i folkehelsearbeidet, helsefaglig forskning og utdanning.