Del 2
Kjønn og helse

4 Kjønn – den store forskjellen

Forstørr bilde

4.1 Innledning

For å nå målet om likeverdige helsetjenester, må vi anerkjenne at kjønn har betydning for helse. Gjennom et samspill av biologiske, genetiske, hormonelle og sosiale faktorer påvirker kjønn ulikhet i symptomer, i sykdomsforløpet, hvordan legemidler virker og helse- og omsorgstjenester brukes.

I dette kapitlet går utvalget nærmere inn på hvorfor og hvordan sosialt og biologisk kjønn utgjør sentrale faktorer for helse. Utvalget beskriver hvordan biologiske kjønnsforskjeller spiller en rolle for en rekke sykdommer, som for eksempel demens, muskel- og skjelettlidelser, hjerte- og karsykdommer, autoimmune sykdommer og psykiske lidelser.

Utvalget peker på fire områder der manglende anerkjennelse av kjønns betydning for helse er særlig framtredende. Utvalget viser hvordan kvinnehelsens lave status, manglende samordning, en sviktende kunnskapsbro, kombinert med at kvinners stemmer får for lite gjennomslag, står i veien for likeverdige helsetjenester og får konsekvenser for kvinners helse. Disse fire områdene danner det utfordringsbildet utvalget har brukt som grunnlag for sine vurderinger og anbefalinger.

Utvalget vil understreke at det er en ikke-ubetydelig ulikhet i helse i befolkningen. Dette gjelder også innad i kvinnepopulasjonen. Både sosial ulikhet og andre forskjellsskapende dimensjoner påvirker helsen vår. Utvalgets hensikt er ikke å vekte slike faktorer opp mot kjønn, men å understreke at kjønn i mange tilfeller vil samvirke med andre faktorer som yrke, utdanning og inntekt. Seksuell orientering, etnisk minoritetsbakgrunn og funksjonsevne har også betydning for helse. Utvalget omtaler dette nærmere i kapittel 5 og kapittel 6.

4.2 Hvorfor kjønn har betydning for helse

Kjønn spiller en stor rolle i vår biologi gjennom genetiske, epigenetiske1 og hormonelle mekanismer (57). Disse forskjellene er viktige i et helseperspektiv, og påvirker risiko for og opplevelse av sykdom. Betydningen av kjønn for sykdom er gjennomgående i hele sykdomsforløpet. Genetiske og hormonelle forskjeller gir ulikheter i biologisk sårbarhet for å utvikle sykdom (57). Kvinner er for eksempel betydelig mer utsatt for autoimmune sykdommer på grunn av et mer følsomt immunsystem, sammenliknet med menn. Dette kan antakelig spores til X-kromosomet (124). Dette gjør imidlertid også at kvinner har et mer robust immunsystem, og blant annet er mindre utsatt for infeksjonssykdommer (125). Andre sykdomsgrupper med betydelige kjønnsforskjeller i forekomst, er blant annet ulike typer kreft, psykiske lidelser, muskel- og skjelettlidelser, og kroniske smertelidelser (126–129).

Det er også kjønnsforskjeller i hvordan sykdommer arter seg hos menn og kvinner. Hjerte- og karsykdommer er et eksempel på dette, som har fått mye oppmerksomhet de senere årene. Ny kunnskap om kvinnehjertet har vist at forløpet for en kvinnelig hjertepasient er ulikt forløpet for en mannlig pasient, og at kvinner trenger tilpasset oppfølging og retningslinjer for behandling. For eksempel medfører risikofaktorer som røyking og høyt blodtrykk til høyere risiko for hjerte- og karsykdom for kvinner sammenliknet med menn, og dette bør tas hensyn til i utredning og oppfølging (130). I tillegg kan manglende bevissthet blant helsepersonell om kjønnsforskjeller i symptombildet føre til at kvinner går for lenge med uoppdaget hjertesykdom (131, 132). Blærekreft er et annet eksempel på en sykdom der kjønnsforskjeller har fått mindre oppmerksomhet. Her viser forskning at kvinner får diagnosen senere enn menn, og oftere har spredning ved diagnosetidspunktet (133). Disse eksemplene understreker behovet for tilstrekkelig kjønnsspesifikk kunnskap om symptomer, utredning, forløp og risikofaktorer for alvorlig sykdom.

Kvinner og menn responderer ofte ulikt på legemiddelbehandling, og det er flere årsaker til dette. På grunn av ulik aktivitet i enzymer er det kjønnsforskjeller i omsetning og nedbryting av legemidler (134). Kvinner veier ofte mindre og har mer kroppsfett og mindre vann i kroppen enn menn. Derfor får de ulik konsentrasjon av legemidler i blodet sammenliknet med menn ved lik dosering. I tillegg er det kjønnsforskjeller i følsomhet for legemidler, noe som påvirker effekten av legemidlet og opplevelsen av bivirkninger. Kvinner har høyere bivirkningsfølsomhet enn menn, noe som gir utslag i hyppigere bivirkninger (134). I Legemiddelverkets årsrapport om bivirkninger fra 2020 var to av tre bivirkninger rapportert av kvinner (135). Til tross for slike fakta, er det ingen legemidler i Norge som kommer med en anbefaling om ulik dosering for menn og kvinner, og legemidler er heller ikke kjønnsmerket.

Biologiske kjønnsforskjeller er ikke bare viktige for enkeltindividet, men gir også utslag på befolkningsnivå. Biologien vår medfører kjønnsforskjeller i sykdomsforekomst og ulike behov for mengde og type helsetjenester. Det er viktig at helsetjenesten har nødvendig kompetanse både om kvinnespesifikke sykdommer og kjønnsforskjeller i sykdommer som rammer begge kjønn, for å møte dette behovet. Det er også nødvendig at helseforskning tar disse kjønnsforskjellene på alvor, og at ny kunnskap som utarbeides, er kjønnsspesifikk.

Sosiale normer knyttet til kjønn er også med på å påvirke helsen vår. Kjønnsnormer har betydning for hvordan vi forholder oss til helsetjenesten, til egen helse og sykdom, og hvordan vi forholder oss i sosiale relasjoner til de rundt oss (57). Dette spiller inn på både fysisk og psykisk helse. Kvinner går hyppigere til legen, og de oppsøker helsetjenesten tidligere enn menn etter symptomstart (136, 137). Kvinner er ofte bedre til å bruke støttesystemet sitt og oppsøke støtte fra sine nærmeste, noe som gir bedre forutsetninger for god psykisk helse (138). Kjønn har også innflytelse på levevaner og livsstil, som treningsvaner, kosthold, psykisk og fysisk stress og andre miljøfaktorer. Dette medfører behov for kjønnsspesifikke tiltak for å forebygge sykdom og sykdomsfremkallende levevaner i befolkningen.

Levevaner påvirker også biologien vår gjennom epigenetikk, altså hvordan genuttrykk endrer seg som respons på atferd og miljø, ofte beskrevet som at gener «skrur seg av og på» (139). Slik er biologi og sosiale kjønnsnormer i samspill.

4.3 Biologiske kjønnsforskjeller påvirker sykdom

Biologiske ulikheter hos kvinner og menn bidrar til ulik helse og sykdomsutvikling i et livsløpsperspektiv. Det er viktige kjønnsforskjeller i menneskets anatomi og biologiske prosesser. Nyere forskning har vist at dette ikke bare er et resultat av ulike kjønnshormoner, men at det er forskjeller mellom kjønnene helt ned på cellenivå (140). Det er kjønnsbaserte forskjeller i celler som både kvinner og menn har, og kjønnsforskjeller i vev og organer (140, 141). Også de fleste ikke-reproduktive organer er ulike på tvers av kjønnene. Vi har ufullstendig kunnskap om de mange kjønnsbetingede biologiske ulikhetene, og vi vet derfor lite om implikasjoner av disse ulikhetene i et helse- og sykdomsperspektiv. Vi vet imidlertid at det er betydelige kjønnsforskjeller både når det gjelder biologi, epidemiologi (utbredelse, risikofaktorer, årsaker), patofysiologi (hvordan en sykdom fungerer i kroppen), symptomer, diagnostikk, sykdomsprogresjon, behandlingsrespons og bivirkninger.

For noen sykdommer har vi ny og kjønnsspesifikk kunnskap. Dette gjelder blant annet nevrodegenerative, autoimmune og hjerte- og karsykdommer. Muskel- og skjelettsykdommer og psykiske lidelser er andre eksempler på sykdommer der kjønn er en viktig faktor. Utvalget har valgt å beskrive disse nærmere under.

4.3.1 Nevrodegenerative sykdommer

Nevrodegenerative sykdommer som demens, Parkinsons sykdom, Huntingtons sykdom, og multippel sklerose (MS) innebærer at kognitive og motoriske evner svekkes over tid, på grunn av sykdom som rammer hjernen og sentralnervesystemet (142). Dette er sykdommer hvor det ikke finnes kurativ behandling og hvor byrden av sykdommen er svært stor både for pasient og for pårørende. Det er flere viktige kjønnsforskjeller i forekomst, sykdomsforløp og symptombilde for nevrodegenerative sykdommer.

For demens er kjønnsdelte anslag av forekomst høyere hos kvinner enn hos menn (16 prosent av kvinner og 13 prosent av menn over 70 år i 2020) (143). Det er også kjønnsbetingede forskjeller i risikofaktorer for å utvikle demens. Det vil si at risikofaktorer som er delt for begge kjønn, rammer ulikt. For eksempel er det å ha en eller to kopi(er) av APOE e4-genvarianten en betydelig større risikofaktor hos kvinner enn hos menn (144). Det er enda større kjønnsforskjeller i sårbarhet for å utvikle Parkinsons sykdom, der menn har dobbelt så høy risiko for å få sykdommen sammenliknet med kvinner (142). Symptombilde og forløp er også varierende på tvers av kjønn. Kvinner utvikler sykdommen senere i livet og har i større grad symptomer som skjelvinger, depresjon og reduksjon i utførelse av gjøremål (145). For menn med Parkinsons sykdom er talevansker og redusert ansiktsmimikk vanligere symptomer enn hos kvinner (145). Kvinner med Huntingtons sykdom, en arvelig tilstand som angriper sentralnervesystemet, opplever ofte raskere forverring av sykdommen enn menn (142). Det er altså store og viktige kjønnsbetingede forskjeller i hvordan nevrodegenerative sykdommer utvikler seg og arter seg i befolkningen. Årsakene er trolig sammensatte, og er et resultat av gener og miljø i samspill gjennom hele livsløpet. Forskjeller i hjernens struktur og prosesser som påvirkes av kjønnshormoner, kan være viktige årsaksmekanismer.

4.3.2 Muskel- og skjelettlidelser

Muskel- og skjelettlidelser forekommer hyppigere hos kvinner enn hos menn. Tilstander og plager knyttet til muskel- og skjelettsystemet er blant de viktigste årsakene til redusert helse og nedsatt livskvalitet samt sykefravær i Norge (146). Dette kommer blant annet av den svært høye forekomsten av slike lidelser i befolkingen. Om lag 30 prosent av kvinner har til enhver tid langvarige plager knyttet til muskel- og skjelettsystemet (146). Kvinner er spesielt utsatt for beinskjørhet (osteoporose) og hoftebrudd, samt inflammatoriske lidelser som rammer muskel- og skjelettsystemet. Kjønnsforskjeller i anatomi og fysiologi kan være med på å forklare ulikheter i forekomst og hvordan kroppens organer påvirkes av sykdom og behandling (patofysiologi). Beinskjørhet er en svært vanlig tilstand hos eldre kvinner, mens menn er mindre utsatt fordi de har større beinmasse. Det kan derfor være gunstig med kjønnsspesifikke tiltak for forebygging av slike lidelser og plager.

4.3.3 Hjerte- og karsykdommer

Hjerte- og karsykdom er den vanligste dødsårsaken blant kvinner og menn over 60 år i Norge (147). De vanligste hjertesykdommene hos eldre kvinner er akutt eller kronisk iskemisk hjertesykdom (hjerteinfarkt og angina pectoris), hjertesvikt, atrieflimmer og aortastenose (forsnevring i en hjerteklaff) (148). Det er kjønnsforskjeller i hjertets ledningssystem som styrer hjerteslagene helt ned på cellenivå. Kjønnskromosomer, kjønnshormoner, blodtrykk, blodfettstoffer, betennelsesstoffer og livsstilsfaktorer har ulik effekt på hjerte- og karsystemet hos menn og kvinner. Kvinner har mindre hjerter og mindre kranspulsårer enn menn. I tillegg er det flere helt kvinnespesifikke risikofaktorer for hjertesykdom (149). Psykososiale traumer og lav sosioøkonomisk status betyr muligens mer hos kvinner enn hos menn (150). Slike biologiske og psykologiske kjønnsforskjeller bidrar til at hjerte- og karsykdommer kan arte seg forskjellig hos kvinner og menn. Det er fortsatt flere menn som dør tidlig (under 60 år) av hjerteinfarkt. Gjennomsnittlig rammer hjerteinfarkt omlag ti år senere hos kvinner enn hos menn (151). Årsaken til kjønnsforskjellen i alder for når sykdommen rammer er ikke kjent. Eldre kvinner med akutt hjerteinfarkt har en tendens til å ankomme sykehus senere enn like gamle menn, noe som forsinker diagnose og behandling og kan forverre prognosen. Sen ankomst kan skyldes kvinnens egen vurdering, uklare symptomer og manglende forståelse blant helsepersonell (130, 152).

Hjertesvikt er en hyppig årsak til innleggelse på sykehus for eldre kvinner, og hjertesvikt med normal pumpefunksjon og stiv hjertevegg er mye vanligere hos eldre kvinner enn hos menn. Dette er en sykdom med alvorlig prognose og mye plager, men det er ikke så gode behandlingsmuligheter som for den mer typiske mannlige varianten av hjertesvikt, som har nedsatt hjertepumpefunksjon.

Boks 4.1 Kjønnsforskjeller i behandling av hjertesykdommer

Selv om det er like mange kvinner og menn som lever med hjertesvikt i Norge, viser analyser fra Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering både geografisk variasjon og kjønnsforskjeller på flere områder innen hjertemedisin. Analysene viser betydelige kjønnsforskjeller med hensyn til bruk av polikliniske undersøkelser for eldre med hjertesvikt (se figur 4.2).

Forstørr bilde

Antall pasienter med poliklinisk kontakt for hjertesvikt pr. 1000 kvinner/menn (i alderen 75 år og eldre) bosatt i helseforetakenes opptaksområder for perioden 2019–2021, fordelt på kvinner og menn. Raten for kvinner er angitt på de røde søylene. Den mørkeblå delen av søylen for menn viser hvor mye større (i antall pr. 1000) raten var for menn enn for kvinner. Kolonnene til høyre viser antall kontakter per pasient.

Også når det gjelder konsultasjoner med ekkokardiologi¹ blant eldre (75 år eller eldre) finner vi store forskjeller. Raten for bruk av ekkokardiologi var 51 prosent høyere for menn enn for kvinner i hele landet.

¹ En ultralydundersøkelse som blant annet gir informasjon om hjertets størrelse, struktur og funksjon, og hvor raskt blodet strømmer gjennom ulike deler av hjertet. Dette er sentralt ved diagnostisering og oppfølging av pasienter med hjertesvikt og arterieflimmer

Vi ser også viktige kjønnsforskjeller for hjerneslag. Kvinner, kan ha andre symptomer enn de klassiske hjerneslagsymptomene med vansker med å prate, smile eller løfte armene (17). To metaanalyser beskriver at kvinner i større grad opplever symptomer som generell sykdomsfølelse, angst, kvalme, hodepine og påvirket bevissthet (154, 155). Symptomer på hjerneslag stammer fra området i hjernen som er rammet av redusert blodtilførsel, og studier tyder på at det kan være forskjell i hvordan hjernen rammes hos kvinner og menn (156). Manglende kunnskap om dette kan gi underbehandling av slagpasienter som ikke har de typiske slagsymptomene. Det er behov for mer forskning om kjønnsspesifikke symptomer og konsekvenser av slag, i tillegg til økt oppmerksomhet på kjønnsforskjeller i slagsymptomer, både i befolkningen generelt og hos helsepersonell i og utenfor sykehus.

4.3.4 Autoimmune sykdommer

Autoimmune sykdommer er en sykdomsgruppe hvor det er store kjønnsforskjeller i forekomst. Det finnes over 100 autoimmune sykdommer som i betydelig større grad rammer kvinner enn menn, slik som revmatoid artritt, Sjøgrens syndrom, systemisk lupus erythematosus (SLE), primær biliær cholangitt, autoimmun thyreoideasykdom og systemisk sklerose (124). Om lag 80 prosent av alle som har en autoimmun sykdom, er kvinner, og sykdommene rammer til sammen 5–10 prosent av befolkningen (125). Dette er kroniske og ofte belastende sykdommer som forårsakes av en immunologisk reaksjon som fører til nedbrytning av eget vev. Kjønnskromosomgener og kjønnshormoner, inkludert østrogener, progesteron og androgener, bidrar til ulik regulering av immunresponser på tvers av kjønnene. Kvinner har to X-kromosomer, og mange av de X-bundne genene er immunrelaterte. Kjønnsforskjeller i immunrespons resulterer i ulik sårbarhet hos menn og kvinner for å utvikle autoimmune sykdommer og infeksjonssykdommer. Kjønnsforskjeller medfører også ulikheter i immunrespons til vaksinasjon (125). Selv om det er mangfoldige årsaksmekanismer som fører til autoimmune sykdommer, er X-kromosomet trolig en viktig faktor (157). Også miljøfaktorer som ernæringsstatus og stress påvirker immunforsvaret i ulik grad på tvers av kjønn (157). Mange autoimmune sykdommer oppstår eller forverres av fysiske påkjenninger som graviditet eller perioder med store hormonelle endringer, som overgangsalder (124).

4.3.5 Psykiske lidelser

Noen psykologiske kjønnsforskjeller kan bidra til ulikheter i forekomst av psykiske lidelser. Kvinner skårer i gjennomsnitt høyere på personlighetstrekkene omgjengelighet og nevrotisisme (158). Nevrotisisme er tendensen til å føle på psykisk ubehag og negative følelser, som viser seg i psykiske lidelser som angstlidelser og depresjon. Mens menn viser mer risikoatferd og har høyere forekomst av avhengighet og selvmord, har kvinner høyere grad av depresjon og generalisert angstlidelse (127, 159, 160). Jenter har også betydelig høyere forekomst av spiseforstyrrelser (127). Det er viktig å kunne noe om både normalpsykologiske kjønnsforskjeller og kjønnsforskjeller i psykiske plager og lidelser for å bedre kunne ivareta kvinners spesifikke psykologiske behov, og tilpasse behandling og forebygging av kjønnsdifferensierte psykiske lidelser.

4.4 Kjønn, helse og status

Likeverdige helse- og omsorgstjenester står sterkt i Norge som prinsipp, rettighet og verdi. Samtidig opplever noen kvinner at de ikke blir godt nok ivaretatt i møte med helse- og omsorgstjenesten. En del kvinnner opplever at det tar svært lang tid å få riktig diagnose, og noen erfarer at de må kjempe for å få riktig helsehjelp og omsorg. Utvalget mener dette må ses i lys av at kvinner tradisjonelt har hatt lav status både i medisinsk forskning og i samfunnet.

Status er ikke et statisk fenomen. Etter forrige offentlige utredning om kvinners helse i 1999 (Sundby-utvalget), så man flere initiativer for å følge opp anbefalingen om å innlemme kjønnsperspektivet i helse tidlig på 2000-tallet. Engasjementet avtok imidlertid i løpet av et par år. Til tross for at kvinnehelse som begrep og fenomen har fått økt offentlig oppmerksomhet de siste årene, er det utvalgets vurdering at kvinnehelse har relativt lav status og at dette fremdeles preger kvinners møte med helsetjenesten og kunnskap om kvinners helse.

4.4.1 Økonomiske insentiver og ressurser

At noe har høy status, kan si noe om hvor høyt det er verdsatt i samfunnet. I helsesammenheng kan det sies å dreie seg om åpenhet rundt symptomer og forløp, og høy grad av bevissthet rundt sykdommen. Det er ikke nødvendigvis slik at status får konsekvenser for hvordan man prioriterer i helse- og omsorgstjenesten. Formelle prioriteringer gjøres med utgangspunkt i prioriteringsregelverket for helsetjenesten og på bakgrunn av faglige vurderinger. Det er i tilfeller hvor det gjøres uformelle prioriteringer, som kanskje ikke anses som en prioritering, at prestisje kan tenkes å få konsekvenser (4). I helse- og omsorgstjenester som er preget av ressursknapphet, kan slike ikke-formelle prioriteringer få betydning.

Utvalget finner grunn til å påpeke at kvinnehelsens lave status er særlig synlig i finansieringsmodeller i helsesektoren. Utvalget mener modellene er konstruert slik at det mangler økonomiske insentiver til å prioritere kvinnehelse. Dette gjenspeiles i innretningen på finansieringssystemene både i kommune- og spesialisthelsetjenesten.

I spesialisthelsetjenesten er dette særlig relevant i forbindelse med finansering av fødselsomsorgen. Dagens finansieringssystemer for spesialisthelsetjenesten er utviklet for kurativ behandling av somatiske sykdommer. Fødselsomsorgen passer ikke inn i den logikken som dagens finansieringssystemer er utviklet fra. Fødselsomsorgen likner mer på akuttberedskap enn på elektiv sykehusbehandling. Dette fører til usikker finansiering, fordi det er vanskelig å planlegge hvor stort behovet vil være til enhver tid. Systemet tar heller ikke godt nok hensyn til at det blir stadig flere kompliserte svangerskap og fødselsforløp som følge av endringer i fødepopulasjonen. Forebyggingsdimensjonen er heller ikke godt ivaretatt i dagens ordning. Dette omtales nærmere i kapittel 10.

Mangel på økonomiske insentiver til å prioritere kvinnehelse ser man også i kommunehelsetjenesten. Det dreier seg om hvilke takster som finnes for helsepersonell, herunder for allmennpraktiserende leger og jordmødre. Det finnes for eksempel ingen takster for oppfølgingssamtale i forbindelse med abort (spontan eller provosert) eller takst for å ta i bruk samtaleverktøy i møte med pasienter med sammensatte lidelser. En annen utfordring er hvem som kan bruke taksten. Takst for utredning og behandling av pasienter med kroniske underlivssmerter, kan i dag ikke benyttes av allmennpraktiserende leger, kun av spesialist i gynekologi. Det er en gjennomgående utfordring at takstene ikke reflekterer symptomer og forløp for flere kvinnetypiske lidelser godt nok.

4.4.2 Forskning og fagutvikling

Status og kunnskapsutvikling henger tett sammen. Forskning viser at leger ved universitetssykehus også vurderer sykdommers prestisje ut fra omfanget og arten av forskning om sykdommen. Sykdommer og lidelser som anses som forskningsaktuelle, og som kan gi grunnlag for publisering i anerkjente tidsskrifter, blir oftere høyt ansett (4). Et nærliggende eksempel er lipødem. Lipødem er en sjelden, kronisk sykdom som kjennetegnes av en uvanlig (disproporsjonal) og smertefull opphopning av fettceller. Sykdommen opptrer nesten utelukkende hos kvinner, som ofte går gjennom behandling som ikke virker. Det kan være flere grunner til feildiagnostisering, men det er nærliggende at det ofte dreier seg om manglende kunnskap om sykdommen (161). Utvalget ser grunn til å peke på mangelen på forskning og kunnskapsutvikling om kvinnerelaterte lidelser som en gjennomgående utfordring som får konsekvenser for kvinners mulighet til likeverdig og god helse. Det skal nevnes at det er gjort forskningspolitiske grep for å bidra til å løfte kjønnsperspektiver i helseforskning siden Sundby-utvalgets utredning, og det er laget egne satsinger på kvinnehelse, herunder etableringen av Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning. Omfanget av forskning må likevel kunne sies å være begrenset. Dette omtales nærmere i kapittel 7.

4.4.3 Kvinnelidelser langt nede i helsehierarkiet

Statusvurderinger ser en på flere nivåer i helse- og omsorgstjenesten. En rekke studier viser at helsepersonell rangerer ulike diagnoser og sykdommer i et prestisjehierarki (2, 3, 5, 6, 162). I dette hierarkiet er lidelser som særlig rammer kvinner rangert blant de aller laveste. Det er verdt å understreke at prestisje ikke nødvendigvis representerer enkeltpersoners holdninger eller tanker om en sykdom eller lidelse. Prestisje handler i større grad om hva folk oppfatter som mer eller mindre verdsatt i samfunnet (4). Toneangivende forskning på helsestatus peker på at ulike forhold spiller inn i legers vurdering av en sykdoms prestisje (1). Det handler om det typiske sykdomsforløpet, hvor akutte sykdommer som rammer hjernen eller hjertet, som lar seg påvise gjennom klare tegn og med kjente årsaker, ofte har høy prestisje. Hva som er den typiske behandlingen, virker også inn på prestisjevurderingen. Sykdommer hvor leger tar i bruk høyteknologisk utstyr, der intervensjonen i sykdomsforløpet anses som effektiv, har ofte høy anseelse. Det siste forholdet forskerne trekker fram, er hvem som er sykdommens typiske pasient. Sykdommer som rammer flest unge, ofte flest menn, der det er samsvar mellom pasientens egen forståelse av sykdommen og legens vurdering, har også høy prestisje (1).

Forstørr bilde

Som det framgår av figur 4.3 havner sykdommer som i særlig grad rammer kvinner, langt nede i helsehierarkiet. Fibromyalgi, som kjennetegnes ved kroniske smerter i muskler og senefester i armer, bein, nakke og rygg, har lavest status (1, 2, 6, 162). Kvinner utgjør om lag 90 prosent av pasienter med fibromyalgi (164). Angstnevrose og depressiv nevrose rangeres også lavt i prestisjehierarkiet blant helsepersonell. Det er flere kvinner enn menn som oppsøker både kommune- og spesialisthelsetjenesten for psykiske plager og lidelser (7). Studier viser at prestisjevurderingene er relativt konsistente, og de har vært stabile over tid (5). Sykepleieres vurderinger samsvarer i høy grad med legers prestisjevurderinger (163).

Pasienter med enkelte sykdommer med lav prestisje kan oppleve stigmatisering (165). Også det å oppleve helsetilstander hvor det ikke finnes noen objektive diagnosekriterier som slår fast at tilstanden er en sykdom, kan oppleves som stigmatiserende. Stigmatisering rundt helseutfordringer kan være en barriere for å søke hjelp (166, 167). Det er rimelig å hevde at det har vært en viss grad av stigmatisering og skam knyttet til sykdommer og helsetilstander som i særlig grad rammer kvinner. Studier peker for eksempel på at kvinner opplever stigma og skamfølelse knyttet til vulvodyni (smerter og ubehag i kvinners ytre kjønnsorgan) (168) og overgangsalder (8). Utvalget mener det er riktig å løfte at en rekke enkeltkvinner som har stått fram i nasjonale medier og fortalt om sine sykdomshistorier og møte med helsetjenesten, har bidratt til bevisstgjøring og til å bygge ned skam og stigma.

Utvalget ser grunn til å være oppmerksom på at sykdommer som i særlig grad rammer de aller eldste, ofte har lav status. Geriatri er læren om sykdommer som oppstår i alderdommen, og ivaretakelsen av eldre pasienter. Studier viser at de geriatriske pasientene ofte anses som komplekse, og at lav status fører til liten interesse blant studenter for å spesialisere seg på feltet (169).

4.5 Samordning av tjenester

God samordning er en utfordring for hele helse- og omsorgstjenesten. Målet er å lage gode systemer slik at det kan samarbeides på tvers av tjenester, tjenestenivåer og fagmiljøer, for å sikre sømløshet i pasientforløpene og tilgang på gode og likeverdige helsetjenester. Utvalget mener det er betydelige utfordringer med samordning i helse- og omsorgstjenestene, og at dette får konsekvenser for kvinners helse. Mangler ved samordning i helse- om omsorgssektoren går ikke bare utover kvinners helse, men det fører etter utvalgets vurdering til noen særlige utfordringer i situasjoner eller ved noen typer lidelser, som rammer kvinner i særlig grad.

4.5.1 Svak nasjonal samordning

Utvalget finner grunn til å peke på en mangelfull administrativ forankring når det gjelder kvinnehelse og kjønns betydning for helse. Utvalgets vurdering er at det er en stor utfordring at ingen har særskilt eller overordnet ansvar for å sikre faglig samordning, kontinuitet eller systematikk i dette arbeidet, hverken på departements- eller direktoratsnivå.

I offentlig forvaltning er sektoransvarsprinsippet en viktig rammebetingelse. Det overordnede ansvaret for likestillings- og diskrimineringsfeltet, inkludert diskriminering på grunnlag av kjønn, er plassert i Kultur- og likestillingsdepartementet. For det daglige arbeidet med å sikre kjønnslikestilling og å hindre diskriminering, ligger sektoransvarsprinsippet til grunn. Dette innebærer at ulike fagmyndigheter og sektordepartement, som Helse- og omsorgsdepartementet, har ansvar for å sikre likeverdig tilgang til tjenestetilbudet på sine områder (183). Sektoransvaret kombineres med det som kalles likestillingsintegrering (gender mainstreaming) som er det rådende styringsverktøyet på likestillingsfeltet, og som innebærer å iverksette et likestillingsperspektiv i alle styringsledd på tvers av sektorer (184, 185). Forskere har pekt på at kombinasjonen av sektoransvar og likestillingsintegrering fragmenterer hvem som har implementeringsansvar. Manglende kunnskap i systemene om forståelse av både kjønn og likestilling begrenser integreringsstrategien (183). At hver sektor har ansvar for likeverdighet og likestilling på sine områder, kan også bidra til at slike tiltak taper i møte med andre konkurrerende hensyn innenfor det aktuelle området (186).

Utvalget mener manglende kunnskap om kjønn kombinert med konkurrerende hensyn er særlig aktuelt for helsetjenesten, som i stor grad er preget av kjønnsnøytrale tilnærminger og ressursprioritering. Enkelte kvinnehelseområder fordrer også sektorovergripende samarbeid. Her viser forskning at samarbeid på tvers av ulike fag- og sektormyndigheter kan være utfordrende i seg selv (187). Håndtering av kjønn og kjønnsforskjeller i helse- og omsorgspolitikken omtales grundig i kapittel 7.

4.5.2 Mangelfull samordning mellom tjenester og tjenestenivåer

Det er etter utvalgets vurdering også et stort forbedringspotensial når det gjelder samordning på tjenestenivå. Dette gjelder både innad i tjenestene og mellom ulike tjenestenivåer. Utvalget vurderer at mangelfull samordning får konsekvenser for kvinners helse. Flere plager og lidelser som i særlig grad rammer kvinner, krever tverrfaglig samarbeid og tjenesteleverandører som samhandler. Pasienter med medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) er et eksempel på dette. Sammensatte lidelser omfatter tilstander med betydelige somatiske symptomer, der anerkjente diagnoser ikke fullt ut kan forklare symptomene (12). Denne gruppen kjennetegnes av delvis overlappende symptomer, høyt helsetjenesteforbruk og fare for å bli utsatt for unyttig og potensielt skadelig utredning og behandling. Mange har negative personlige erfaringer i møte med helsetjenesten (13). Middelaldrende kvinner som tilhører lavere sosioøkonomiske klasser, og som har økt forekomst av negative livserfaringer, er overrepresentert blant pasientene i denne gruppen (13). I møte med pasienter med medisinsk uforklarte plager og lidelser er det behov for at tjenestene både evner og har kapasitet til å behandle lidelser som krysser fagområder og spesialiteter.

Det kan også være økonomiske barrierer for samordning på tjenestenivå. En norsk studie som så på utprøving av en samarbeidsmodell med psykologer lokalisert på fastlegekontoret, pekte på svært gode erfaringer både blant fastlegene, psykologspesialistene og pasientene. Informasjonsflyten gikk lettere, og pasientene fikk raskere hjelp. Hovedutfordringen lå imidlertid i finansering av slik samhandling og at samhandlingstakster ikke dekket behovet. Psykologene kunne for eksempel ikke kreve refusjon for konsultasjon som ikke var gitt ved et distriktspsykiatrisk senter (DPS) (14).

Forbedringspotensialet som ligger i samordning, dreier seg etter utvalgets vurdering ikke bare om organiseringen av tjenester til innbyggerne, men også om strukturen for å samordne kunnskap og kompetanse. På en rekke kvinnehelserelaterte områder er det behov for å styrke samordningen av kompetanse knyttet til utredning og behandling av flere lidelser. Utvalget mener dette er sentralt for å utvikle felles forståelse, og for å sikre kvalitet i behandlingen. At det verken på departements- eller direktoratsnivå arbeides systematisk med å sikre faglig samordning på kvinnehelserelaterte områder, bidrar etter utvalgets vurdering til at det blir utfordrende å sikre et relevant kunnskapsgrunnlag for politikkutforming.

4.5.3 Samordning og kontinuitet i tjenestetilbudet

En kommunehelsetjeneste som fungerer godt og som er tilgjengelig for befolkningen, er en forutsetning for god samordning mellom tjenestenivåene. God tilgang til kommunehelsetjenester bidrar til bedre helse i hele befolkningen (188). Både de «skjulte» og de mer kjente kvinnehelsesykdommene utredes og behandles i stor grad i kommunehelsetjenesten og er avhengig av at det finnes både kapasitet og kompetanse til å håndtere disse tilstandene. Fastlegekrise og mangel på både sykepleiere og jordmødre rammer derfor kvinner særlig hardt. Norske studier har vist at kontinuitet i relasjonen mellom behandler og pasient reduserer behovet for bruk av legevakt og sykehusinnleggelser, og gir lavere dødelighet (15).

Utvalget er opptatt av å understreke tidsdimensjonen i samordningen av helse- og omsorgstjenestene. Kvinner utgjør som nevnt flertallet blant pasienter med medisinsk uforklarte plager og symptomer, og mange opplever symptomer og tilstander der det kan ta lang tid å avklare helsetilstanden. Særlig sårbare kvinner, for eksempel kvinner med rusmiddellidelser, har ofte sammensatte utfordringer som gjør at de har behov for tjenester fra både kommune- og spesialisthelsetjenesten over tid. Også eldre kvinner kan ha behov for flere tjenester over tid. I dag har kvinner høyere forventet levealder, men kan forvente færre friske leveår enn menn. Framskrivinger fra Statistisk sentralbyrå viser at kvinner vil fortsette å leve lenger enn menn i framtiden. Det er derfor et økende behov for gode tjenester som ivaretar kvinners helse gjennom hele livsløpet.

4.6 Sviktende kunnskapsbro

I dag har vi mer kunnskap om kvinnetypiske lidelser og kjønnsforskjeller i helse enn vi hadde for 20 år siden. Vi vet at kjønn har betydning for ulikhet i symptomer, sykdomsforløp og virkning av legemidler. Forskning på hjertesykdommer er et forskningsområde som har kommet relativt langt i å anerkjenne og utforske kjønns betydning for helse. I dag vet flere at kvinner som rammes av hjerteinfarkt, opplever andre symptomer enn brystsmerter med utstråling til hals og arm. For kvinner er symptomene ofte mer diffuse, som for eksempel avmaktsfølelse, uvelhet, kvalme og følelse av å skulle besvime (130, 189). Som nevnt i kapittel 1, vet man for eksempel at det er en sammenheng mellom svangerskapsforgiftning og forhøyet risiko for hjerte- og karsykdommer senere i livet. Dermed kan svangerskapet ses som et viktig mulighetsvindu for å forebygge senere sykdom. Likevel tyder mye på at dette er relativt dårlig kjent ute i tjenestene, og at det er lite systematikk i arbeidet med å følge opp kvinner som har gjennomgått svangerskapsforgiftning, til tross for et viktig forebyggingspotensial (16).

Et større tilfang av kunnskap om kvinners helse er positivt. Samtidig er det uheldig at det fortsatt synes å være svært lang vei fra forskning til kunnskapsbasert praksis. Dagens situasjon vitner etter utvalgets vurdering om en svikende kunnskapsbro. Kunnskapsbroen svikter i flere ledd, fra forskning til undervisning, ut i tjenestene og ut til allmennheten. Utvalget legger til grunn at helsepersonell ønsker ny og oppdatert kunnskap, men er prisgitt å få tid og ressurser til å holde seg faglig oppdatert. Utvalgets vurdering av den sviktende kunnskapsbroen handler om strukturene som skal sikre kvalitet og kunnskap i tjenestene.

4.6.1 Nasjonale faglige retningslinjer

Helsepolitisk har det vært viktig å legge til rette for kunnskapsbasert praksis og tjenesteutøvelse (190–192). Det innebærer at faglige avgjørelser skal gjøres på bakgrunn av systematisk innhentet forskning, erfaringer fra praksis og brukerens egne ønsker og behov (193). Faglige retningslinjer og veiledere er viktige virkemidler for å sikre dette. De skal bidra til at tjenestene har god kvalitet, og motvirke uønsket variasjon. Helsedirektoratet er den eneste aktøren som kan utarbeide slike normerende retningslinjer i helsesektoren.

Utvalget merker seg at flere av Helsedirektoratets retningslinjer for sykdommer som i særlig grad rammer kvinner, ikke har vært oppdatert på lang tid. For eksempel er de nasjonale retningslinjene for behandling av osteoporose (beinskjørhet) fra 2005. For flere sykdommer som i hovedsak rammer kvinner, finnes det ikke retningslinjer. Dette gjelder for eksempel endometriose og adenomyose, som omtales nærmere i kapittel 9. Tall fra Helseatlas for gynekologi fra Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) viser dessuten at det er stor og uberettiget variasjon i tilbudet om kirurgiske inngrep til kvinner med endometriose som ikke kan forklares av naturlige forskjeller eller svingninger i behov (194). Utvalget mener det er grunn til å peke på at mangler ved dagens oppdatering av faglige retningslinjer bidrar til at kunnskapen ikke når ut i tjenestene. Når det gjelder kvinnehelse og kjønns betydning for helse, tyder mye på at retningslinjene ikke er dekkende. Det mangler også systemer for å sikre oppfølging. Som virkemiddel for kunnskapsbaserte tjenester er de nasjonale faglige retningslinjene mangelfulle når det kommer til kjønn.

Helseutdanningene, og særskilt profesjonsutdanningene, setter rammene for kompetansen om kjønn og helse i helsetjenesten. I dag innlemmes ikke kjønnsperspektiver og kvinnehelse systematisk i helseprofesjonsutdanningene, og mye tyder på at ny kunnskap om kjønn og helse heller ikke når ut til utdanningsinstitusjonene i tilstrekkelig grad. Det er Nasjonale retningslinjer for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS) som legger føringer for helse- og sosialfagutdanningene på nasjonalt nivå. De definerer også sluttkompetansen som forventes av kandidaten for hver utdanning (120, §2). Det stilles ingen krav om kunnskap om kjønn i RETHOS. Dette vitner om at kunnskap heller ikke når ut til utdanningsinstitusjonene, og om en kunnskapsbro som svikter i flere ledd.

4.6.2 Liten grad av faglig forankring

Selv på områder hvor det foreligger faglige retningslinjer, er det mye som tyder på at man sliter med å få kunnskap til å nå ut til helse- og omsorgstjenestene. En rapport fra tidligere Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, viste at helsepersonell ønsker å ta i bruk verktøy for å få en mer kunnskapsbasert praksis, men at dette forutsetter målrettet undervisning, ildsjeler og forankring hos ledelsen (195).

Oppdatert kunnskap om kjønns betydning for helse er etter utvalgets vurdering i liten grad lagt til grunn for organisering, planlegging og drift av helse- og omsorgstjenestene. De regionale helseforetakene utarbeider jevnlig utviklingsplaner. Disse gir en oversikt over nå-situasjonen, utfordringsområder og foretakenes strategiske retning. En gjennomgang av utviklingsplanene til Helse Nord, Helse Midt-Norge, Helse Vest og Helse Sør-Øst, viser at kjønns betydning for helse ikke er tematisert i noen av disse. Alle utviklingsplanene peker på spesialisthelsetjenestens visjon om gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Dette vitner etter utvalgets vurdering om en generell bevissthet rundt retten til likeverdige tjenester, men liten oppmerksomhet rundt hvordan nåværende og påtenkte endringer kan få ulike konsekvenser for ulike kjønn.

4.6.3 Folkeopplysning om kjønn og helse mangler

Implementering av oppdatert kunnskap må skje sentralt, men også lokalt, i kommuner og på fastlegekontor. Befolkningens helsekompetanse er også viktig. Helsekompetanse handler om evnen til å finne, forstå, vurdere og anvende helseinformasjon for å kunne treffe kunnskapsbaserte beslutninger relatert til egen helse (196). Helsekompetanse i befolkningen er sentralt i folkehelsearbeidet, det kan bety mye for forebygging og kan være avgjørende i akutte situasjoner. Det er særlig relevant å vise til hvordan nyere forskning har påpekt at yngre kvinner kan vise andre symptomer på hjerneslag enn menn. Selv om symptomene er de samme hos de fleste pasienter med hjerneslag, som problemer med taleevnen, kan kvinner også vise andre symptomer, eller presentere sykdommene annerledes enn menn. Det kan for eksempel være mer generell sykdomsfølelse, angst, slapphet, hodepine og forvirring (17). Helsedirektoratets kampanje «Prate, smile, løfte», som skal styrke befolkningens kompetanse til å kjenne igjen hjerneslag, er sannsynligvis ikke dekkende for det bildet av symptomer mange kvinner har. Utvalget vil understreke viktigheten av at slik folkeopplysning når ut til befolkningen som helhet.

4.7 Kvinners stemmer får for lite gjennomslag

Den fjerde delen av utfordringsbildet som utvalget har identifisert, dreier seg om hvordan kvinners stemmer får for lite gjennomslag. Utvalget vil påpeke at dette kan ses som et resultat av kvinnehelsens lave status, sviktende samordning og en sviktende kunnskapsbro. At kvinner ikke blir lyttet til i møte med helse- og omsorgstjenesten, er et gjennomgående tema i flere innspill utvalget har mottatt. Kvinner melder om ikke å bli trodd, at sterke smerter og blødninger bagatelliseres, og at det tar lang tid før diagnoser stilles og behandling igangsettes. Utvalget ser med stor bekymring på disse historiene og tar dem på alvor.

Brukermedvirkning er et sentralt mål i helse- og omsorgstjenesten i dag. Det dreier seg om at brukere skal ha innflytelse på innretningen av tjenestetilbudet. Brukermedvirkning er også en forutsetning for å kunne jobbe kunnskapsbasert (197). Utvalget finner imidlertid at det foreligger lite systematisert kunnskap om hvordan kvinner møtes i helse- og omsorgstjenesten. En kunnskapsoversikt fra 1998 viste at kvinners møter med helsetjenesten oftere beskrives som problematiske, konfliktfylte eller lite konstruktive (198). En rapport fra 2003 viser at personer med fibromyalgi følte seg utsatt i møte med allmennlegen (199). Kvinner med fibromyalgi beskriver også i kvalitative studier at de ikke blir tatt på alvor som syke, og at deres somatiske sykdom blir avvist med psykologiserende termer (200).

4.7.1 Kvinners møte med helsetjenesten som pasient og som pårørende

Utvalget mener det er nødvendig å anerkjenne at både kvinnehelsens lave status, mangelfull samordning og lite kunnskap om kjønn og helse i tjenestene i sum kan gjøre det vanskeligere for pasienter å navigere i et komplekst helsesystem. Det kan gjøre at det stilles særlig høye krav til pasienten om presist å formidle symptomer og plager, og det kan også gjøre det vanskeligere å gjøre krav på pasientrettigheter. Manglende bevissthet rundt sykdommen og dens kjennetegn kan også føre til at mange pasienter må gjennom mange konsultasjoner uten at sykdommen identifiseres, og uten at det iverksettes målrettet behandling. Det er også rimelig å spørre om belastningen av å ha en sykdom med lav status kombinert med at det er lite kunnskap om sykdommen i tjenestene, gjør at kvinners stemmer ikke blir tatt hensyn til i tilstrekkelig grad. Dette kan igjen føre til ytterligere helseproblemer. Studier har vist at sykdommer som endometriose ofte opptrer samtidig med andre lidelser som også har lav status, herunder fibromyalgi og kronisk utmattelsessyndrom (201).

Kvinner kan også oppleve at smerter og kroppslige symptomer tilskrives psykologiske årsaker i møte med helsetjenesten. Det er relativt nylig man har fått økt kjennskap til plageomfanget av for eksempel ulike underlivsplager og lidelser. Slike plager har vært karakterisert som overreaksjon på vanlige menstruasjonsplager (202). Forestillinger om at kvinner stresser seg syke har også vært relativt utbredt. At kvinner har opplevd å bli «psykologisert» i møte med helsetjenesten kan ses i sammenheng med mangel på kunnskap om kvinners helse og kvinnespesifikke lidelser ((203).

Svært mange kvinner møter helse- og omsorgstjenesten også som pårørende. Mange opplever at de ikke blir sett, hørt eller anerkjent som pårørende. Nasjonale pårørendeundersøkelser viser at en del pårørende opplever at deres kjennskap til bruker eller pasient i liten grad anerkjennes, og at det er lite rom for brukermedvirkning. De etterlyser også mer tilgjengelig informasjon og veiledning fra helsepersonell, og de har behov for å møte og snakke med andre mennesker i samme situasjon (20, 21).

4.7.2 Likeverdige tjenester for alle kvinner

Utvalget ser med stor bekymring på at kvinner med urfolks- og minoritetsbakgrunn opplever særlige utfordringer i møte med helsetjenesten. Dette kan ha sammensatte årsaker, men dreier seg ofte om språkbarrierer, lav helsekompetanse, fordommer og stereotype forestillinger som kan stå i veien for reell brukermedvirkning. For eksempel viser forskning at kvinner med minoritetsbakgrunn kan møte særlige utfordringer i svangerskap, fødsel og barsel. Studier fra Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning viser at en betydelig andel innvandrerkvinner ikke forstår informasjonen som blir gitt, eller ikke får dekket behovet for tolk i svangerskaps- og fødselsomsorgen (18, 19). Å forstå informasjonen som blir gitt må sies å være en forutsetning for brukermedvirkning i møte med helse- og omsorgstjenesten. Dette perspektivet mener utvalget må løftes betydelig for å utforme likeverdige og gode helsetjenester for hele befolkningen i tiden som kommer.

4.8 Utvalgets vurdering

Utvalget legger til grunn at kjønn har betydning for helse. I dette kapitlet viser utvalget til kjønns betydning for risiko, sykdom og behandling. Utvalget har lagt vekt på forskjeller i biologiske mekanismer, men også hvordan sosiale normer knyttet til kjønn er med på å påvirke helsen vår. Utvalget mener at hvordan samfunnet bør forholde seg til kjønnsforskjeller i helse, avhenger av om det påvirker individets likeverdige muligheter til god helse. Utvalget oppfatter at det må balanseres mellom likebehandling og forskjellsbehandling for at alle kjønn med ulike biologiske, psykologiske og sosiale forutsetninger skal få likeverdige muligheter til god helse. Utvalget mener det sentrale er at likeverdighet av og til fordrer forskjellsbehandling, og at dette er særlig relevant for kvinnehelse.

Historisk har det vært manglende kjønnsspesifikk kunnskap i forskningen på helse og medisin (204). Dermed har leger for eksempel ikke vært bevisst på at kvinner og menn har ulike symptomer og ulike forløp ved akutt hjerteinfarkt (189). På grunn av manglende kunnskap har en altså behandlet kjønnene likt, selv om tilpasset behandling ville gitt best resultat. Utvalget mener det er nærliggende å tro at en sterk tradisjon for likhetstenkning og likebehandlingsprinsipp kan ha ført til at en har vært mindre opptatt av å vektlegge forskjeller mellom kjønn, for eksempel i helse. Dette oppfatter utvalget som problematisk for alle kjønn.

Utvalget mener at kvinnehelsens lave status, manglende samordning, at kunnskap om kjønn og kvinnehelse ikke når fram til tjenestene, kombinert med at kvinners stemmer ikke får gjennomslag, står i veien for likeverdige helsetjenester og får konsekvenser for kvinners helse. Dette sammensatte utfordringsbildet danner grunnlaget for utvalgets vurderinger. Utvalget har derfor også utformet egne tiltak innenfor disse fire områdene.

4.8.1 Øke status for kvinners helse

Kvinnehelsens lave status reflekteres etter utvalgets vurdering i at kvinnerelaterte lidelser ligger langt nede i prestisjehierarkiet, og at enkelte sykdommer og lidelser fremdeles er forbundet med stigmatisering og lite kunnskap i tjenestene. Status spiller etter utvalgets vurdering inn på prioriteringer av ressurser i dagens helsetjeneste og i forskning og fagutvikling. Utvalget ser det som nødvendig å sikre økonomiske insentiver for at kvinnehelse skal prioriteres i helse- og omsorgstjenesten, og at det tas initiativ til et nasjonalt strategisk forskningsløft for kvinnehelse og i helse i et kjønnsperspektiv.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 1 Etablere en nasjonal komité for kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv; 2 Prioritere arbeidet med å innføre ny finansieringsmodell for fødselsomsorgen; 3 Gjennomgå dagens diagnoserelaterte grupper (DRG) for å sikre at finanseringsystemet i spesialisthelsetjenesten legger til rette for prioritering av kvinnehelse; 4 Gjennomgå og endre takster i kommunehelsetjenesten for å sikre at prioritering av kvinnehelse belønnes økonomisk; 5 Innføre krav om kjønnsperspektiv i all medisinsk og helsefaglig forskning; 6 Øke finansiering av forskning knyttet til kvinners helse; 7 Styrke Nasjonalt senter for kvinnehelseforskning; 8 Lyse ut midler til etablering av flere nasjonale senter for forskning på kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv; og 9 Øke midlene til forskning i allmennpraksis gjennom de allmennmedisinske forskningsenhetene.

4.8.2 Sikre samordning som fungerer

Sektoransvarsprinsippet sørger for at ulike fagmyndigheter og sektorer har ansvar for å sikre likeverdig tilgang til tjenestetilbudet på sine områder, men per i dag er det ingen i sentrale helsemyndigheter som har et overordnet eller koordinerende ansvar for problemstillinger knyttet til kvinnehelse eller kjønns betydning for helse. Det er også betydelige utfordringer med samordning både innad i tjenestene og mellom ulike tjenestenivåer. Utvalget mener det er behov for tiltak som bidrar til å styrke samordningen både nasjonalt og på tjenestenivå.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 10 Etablere en tverrdepartemental arbeidsgruppe for kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv; 11 Opprette en sentral fagenhet for kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv; 12 Sikre befolkningen tilgang til gode helsetjenester uavhengig av bosted og økonomi; og 13 Utrede nye finansieringsordninger for samhandling.

4.8.3 Styrke kunnskapsbroen

Utvalgets utgangspunkt er at helsepersonell ønsker å være faglig oppdatert. Utfordringen ligger i at det er for lang vei fra forskning til kunnskapsbasert praksis. Utvalgets vurdering er at dette skyldes mangler ved strukturene som skal sikre kvalitet og kunnskap i tjenestene, herunder faglige retningslinjer og faglig forankring. Utvalget ser også store utfordringer ved at ny og oppdatert kunnskap bruker for lang tid på å nå ut til befolkningen. Utvalget mener kunnskapsbroen har en sentral funksjon i et folkehelseperspektiv, der folkeopplysning rundt kjønnsforskjeller i helse bør stå sentralt.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 14 Etablere systemer for å ivareta et kjønnsperspektiv i beslutningsgrunnlaget på helse- og omsorgsfeltet; 15 Gjennomgå og oppdatere nasjonale retningslinjer for sykdommer og helsetilstander som rammer kvinner; 16 Innlemme kjønn og hvordan kjønn påvirker helse, sykdom og behandling i Forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanninger; 17 Sikre at oppdatert kunnskap om medisinsk forskning på kjønnsforskjeller i helse og kjønns betydning for helse er et nasjonalt krav i nasjonale retningslinjer for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS); 18 Etablere et samarbeidsnettverk for kjønn, helse og teknologi; 19 Tilrettelegge for bedre utnyttelse av helsedata i arbeidet med kvinnehelse og kjønnsperspektiver i helse; 20 Etablere bedre systemer for kunnskapsbasert praksis i psykisk helsevern; 21 Oppdatere nåværende og gi ny kjønnsspesifikk informasjon på helsenorge.no; 22 Etablere en digital kvinnehelseportal for formidling av kunnskap om kvinnehelse; og 23 Øke helsekompetansen til ulike befolkningsgrupper.

4.8.4 Kvinners stemmer

Mange kvinner har de siste årene stått fram offentlig med personlige sykdomshistorier. Utvalget har også mottatt en rekke innspill fra kvinner som forteller at de må kjempe for å bli trodd, og for å få riktig behandling i helse- og omsorgstjenesten. Utvalget mener det er grunn til å være oppmerksom på at dette i seg selv er en belastning, som også kan få negative helsekonsekvenser. Utvalget mener at slike historier har bidratt til økt bevissthet, bidratt betydelig mer kunnskap og mindre stigma rundt kvinners helse. Det er imidlertid tankevekkende, all den likeverdige helse- og omsorgstjenester er et sentralt prinsipp i Norge.

Utvalget vil understreke viktigheten av at kvinners stemmer i større grad enn i dag får gjennomslag i møte med helse- og omsorgstjenestene.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 24 Etablere et brukerutvalg for kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv; 25 Iverksette forskning på hvordan kvinner med kvinnelidelser blir behandlet i tjenestene; 26 Utrede muligheten for et nasjonalt kvalitetsregister for kvinnehelselidelser; og 27 Nasjonal brukerundersøkelse om kjønnsforskjeller i pasienters møte med helsetjenesten.

Utvalgets anbefalte tiltak knyttet til pårørendeomsorg og kvinnehelse er også av relevans med hensyn til kvinners stemmer.

5 Kvinneliv og kvinnehelse

5.1 Innledning

Kvinneliv og kvinnehelse er tett forbundet. Det betydelige ansvaret kvinner tar i familien og andre relasjoner påvirker den enkeltes liv og helse. Mange kvinner sjonglerer en rekke ulike roller, som elev, student, arbeidstaker, partner, mor, datter og venninne. Mange kvinner er også omsorgsgiver og støtteperson for personer i og utenfor egen husholdning (22).

I dette kapitelet ser utvalget på noen faktorer i kvinnelivet som særlig påvirker helse og livskvalitet. Arbeid, inntekt og utdanning er alle faktorer som har betydning for helse. Vold og overgrep er også alvorlige samfunns- og folkehelseproblem som preger mange kvinner gjennom livet. Relasjoner, familie og sosialt nettverk er viktige deler av et kvinneliv og bidrar som regel til god fysisk og psykisk helse. Samtidig ser vi at mange kvinner påtar seg omsorgsoppgaver gjennom disse relasjonene, som igjen kan få helsekonsekvenser.

Kapitlet ser videre på hvordan kvinners levevaner påvirker helsen. Spesielt gjelder det kosthold, fysisk aktivitet og bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler. Utvalget drøfter hvordan «skjønnhetstyranniet» påvirker kvinners helse. Helseatferd og sosial ulikhet er tett forbundet. Ulikhet i helseatferd bidrar til at det fortsatt er store forskjeller i hvordan sykdom rammer kvinner, avhengig av blant annet utdanning og inntekt. Dette er et viktig perspektiv å ha med når en vurderer tiltak for å bedre kvinners helse.

5.2 Levealder

Forventet levealder er et mål på hvor lenge en person som er født i et bestemt år, kan forvente å leve, og trekkes ofte fram som en pekepinn på folkehelsen (211). Forventet levealder for kvinner er rett i underkant av 85 år, mens den for menn er 81,5 år. Siden forrige utredning om kvinners helse i 1999, har forventet levealder for både kvinner og menn økt. Som vist i figur 5.1 har kvinner fortsatt lengst forventet levealder, men forventet levealder de siste 30 årene har økt mindre for kvinner enn for menn. Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at forventet levealder ved fødsel økte med 0,2 år for kvinner og 0,3 år for menn fra 2019 til 2020 (212).

Forstørr bilde

Et langt liv er imidlertid ikke det samme som et friskt liv. Tall fra 2018 viser at norske menn kan forvente 71,2 friske leveår, mens kvinner kan regne med få 68,1 år uten funksjonsvansker (214). Med andre ord; kvinner lever lenger enn menn, men har færre friske leveår.

5.3 Utdanning, arbeid og inntekt

Utdanning, arbeid og inntekt henger sammen, og har stor betydning for helse. Det har vært store endringer i kvinners deltakelse i utdanning og arbeidsliv de siste 20 årene (22).

5.3.1 Utdanning

I Norge har det vært en markant økning i befolkningens utdanningsnivå. I dag er det langt færre med lav utdanning enn det var for noen tiår siden (22). Det er et klart flertall av kvinner som uteksamineres fra universitet og høgskoler. Andelen kvinner som bare har grunnskoleutdanning, har sunket fra 36 prosent i 2000 til 24 prosent i 2020. Samtidig har andelen kvinner med universitets- eller høgskoleutdanning økt fra 22 til 42 prosent i samme periode, viser figur 5.2 (22).

Forstørr bilde

Blant personer under 60 år er det nå langt flere kvinner enn menn som har høyere utdanning. Særlig stor er forskjellen i aldersgruppen 25−29 år. I denne gruppen har 60 prosent av kvinnene høyere utdanning og 38 prosent av mennene. Blant de eldste er det imidlertid fortsatt menn som har lengst utdanning (22).

5.3.2 Arbeid

God helse vil ofte medføre god arbeidsevne. Samtidig er det å være i arbeid helsefremmende i seg selv (215). I 2020 var det 2,8 millioner personer i arbeidsstyrken, tilsvarende drøyt 70 prosent av befolkningen i alderen 15–74 år. Dette utgjorde 67 prosent av alle kvinner og 73 prosent av alle menn. I 2002 var de tilsvarende tallene 2,3 millioner (73 prosent av befolkningen), det vil si 70 prosent av kvinnene og 77 prosent av mennene (22). På begge tidspunktene utgjorde kvinnene omtrent 47 prosent av arbeidsstyrken.

Figur 5.3 viser andelen kvinner og menn i arbeidsstyrken fra 2008 fram til i dag i aldersgruppen 30–61 år. Det er fortsatt en større andel menn enn kvinner i arbeidsstyrken, men relativt sett har gruppene nærmet seg hverandre over tid. Dette skyldes primært at menns deltakelse har falt noe, mens kvinners andel har holdt seg relativt stabil. Samtidig er det flere kvinner som arbeider heltid enn tidligere, selv om en relativt høy andel fortsatt jobber deltid, enten frivillig eller ufrivillig (22). Som for 20 år siden er vel én av tre sysselsatte kvinner i deltidsarbeid. I perioden 2006 til 2016 økte andelen mødre i fulltidsjobb med 11 prosentpoeng. I 2016 var om lag 80 prosent av mødre med barn i alderen 1–5 år i jobb, og de jobbet i gjennomsnitt 32 timer i uken (22).

Forstørr bilde

De tjenesteytende næringene har vokst kraftig og sysselsetter i dag rundt 2,2 millioner personer, noe som utgjør hele 78 prosent av alle sysselsatte i Norge. Helse- og omsorgssektoren dominerer med over 600 000 sysselsatte i 2021. Det tilsvarende tallet i 1995 var rundt 365 000. Mer enn en av fem av alle sysselsatte jobber med helse- og omsorgsrelatert tjenesteyting, og 83 prosent er kvinner. I 2000 var kvinneandelen 85 prosent.

Kvinner med lengre utdanning er oftere sysselsatt enn kvinner med kortere utdanning. Det er færrest i arbeid blant dem som bare har grunnskole eller uoppgitt/ingen fullført utdanning. Innvandrerkvinner utgjør en betydelig andel av sistnevnte gruppe (22). Både kvinner og menn med lav utdanning har langt høyere sykefravær enn de som har høyere utdanning (213).

5.3.3 Inntekt

I gjennomsnitt var månedslønnen for kvinner og menn i 2020 henholdsvis 45 200 og 51 600 kroner brutto (22). Kvinners månedslønn utgjør altså knapt 88 prosent av menns månedslønn. Det er stor forskjell mellom ulike næringer. I finanssektoren er forholdstallet 74 prosent mens det er 95 prosent i undervisningssektoren. Det er også store forskjeller mellom ulike yrker. Kvinner har oftere lavtlønte yrker, mens det motsatte er tilfelle for menn. Samtidig har økningen i gjennomsnittlig bruttoinntekt fra 2008 til 2020 vært større for kvinner (52 prosent) enn for menn, selv om andelen kvinner som jobber deltid, har holdt seg stabilt på 36–37 prosent. I samme tidsrom har andelen kvinner som har en lederstilling steget fra 32 til 37 prosent (22).

Til tross for en generell forbedring av inntektsnivået i befolkningen, har andelen som lever i vedvarende fattigdom, økt fra 8 til 10 prosent de siste 20 årene (22). I den samme perioden har det vært en forskyvning i hvilke aldersgrupper som er fattige. Andelen barn som lever i vedvarende fattigdom, er tredoblet, og det er en tydelig økning også blant unge voksne. Andelen eldre som opplever dette, har falt betydelig, fra rundt en tredel til under 20 prosent (22).

5.3.4 Betydningen av arbeid, utdanning og inntekt for helse

Personer med høyere utdanning rapporterer i økende grad om flere år med god helse, sammenlignet med de som kun har grunnskole eller videregående opplæring (216). Kvinner og menn med lengst utdanning lever i dag 5–6 år lenger og har bedre helse enn de som har kortest utdanning. Disse forskjellene er økende. Ser vi på forventet levealder ved 35 år i 2015, kan menn med universitets- eller høyskoleutdanning forvente 6,4 år lengre levetid enn menn med bare grunnskole. For kvinner er forskjellen 5 år (210).

Høyere utdanningsnivå er assosiert med høyere sysselsetting og bedre betalte stillinger. Det er også assosiert med det å ha en partner og det å tilhøre majoritetsbefolkningen. Lavere utdanning er assosiert med lavere sysselsettingsgrad, lavere inntekt, og bruk av velferdsytelser samt å tilhøre minoritetsbefolkningen. Innvandrerkvinner i Norge har i gjennomsnitt lavere utdanning og sysselsetting enn øvrige kvinner i befolkningen (22).

Det er liten tvil om at det er sosiale forskjeller i helse som følger utdannings- og inntektsnivå. Det er også forskjeller i helsetjenestebruk. Slik var det for 20 år siden, og slik er det i dag. Med noen få unntak er helseproblemer vanligere blant kvinner med lav utdanning enn blant dem med høy utdanning. For eksempel er det vist at foreldre med kortere utdanning oftere opplever høyere spedbarnsdødelighet, lavere fødselsvekt og høyere risiko for tidlig fødsel (22).

5.3.5 Bruk av velferdsytelser

Antall sosialhjelpsmottakere har sunket de siste 20 årene, fra nær 140 000 i 2000 til 125 000 i dag. Gjennomsnittlig stønadstid i 2020 var 5,5 måneder, og gjennomsnittlig stønadsbeløp var nær 10 000 kroner per måned. Andelen sosialhjelpsmottakere er særlig stor blant unge, enslige (særlig menn) og enslige forsørgere (særlig kvinner).

Rundt år 2000 var antall uføretrygdede omtrent 280 000, og flertallet var kvinner (57 prosent). I 2021 var det 361 000 uføretrygdede, hvorav 211 000 kvinner (58 prosent). Dette er rundt 10 prosent av den kvinnelige befolkningen i alderen 18–67 år. Historisk sett har det vært noe flere menn enn kvinner som mottar uføretrygd, fram til de er i 30-årene. Med økende alder øker antall kvinner blant uføretrygdete, og de kommer i flertall. I 2021 var det for første gang overvekt av kvinner blant de uføretrygdete fra midten av 20-årene (22).

Antallet uføretrygdede kvinner øker kraftig med alderen. Det har imidlertid vært en trend de siste årene at andel eldre kvinner (62 til 67 år) på uføretrygd går ned, mens andelen yngre uføretrygdete kvinner går opp. Denne trenden fortsatte i 2021. Andelen kvinner i alderen 25–34 år på uføretrygd var 2,3 prosent i 2015. I 2021 var andelen 4,3 prosent, nær en dobling på kun seks år (se figur 5.4) (22).

Forstørr bilde

Psykiske lidelser og muskel- og skjelettlidelser er de vanligste årsakene til uførhet. Omtrent en av tre kvinner på uføretrygd i 2016 hadde en muskel- og skjelettlidelse. De mest vanlige underkategoriene er rygglidelser og fibromyalgi som står for rundt 10 prosent hver.

Bildet er til dels tilsvarende for andre helserelaterte ytelser som sykepenger og arbeidsavklaringspenger. Også for disse ytelsene er det flere kvinnelige enn mannlige mottakere, og flere eldre enn yngre mottakere (22). Det forventes at antallet kvinner – og menn – som mottar uføretrygd eller øvrige helserelaterte ytelser, vil fortsette å stige framover fordi vi lever lenger, og flere blir eldre.

Det er klare forskjeller mellom kvinner og menn når det gjelder sannsynligheten for å få tildelt yrkesskadetrygd. Kvinner rammes oftere av yrkesrelaterte sykdommer som ikke dekkes av yrkesskadeordningen. Videre har ansatte i den kvinnedominerte helse- og omsorgssektoren lavest sannsynlighet for å få innvilget yrkesskadetrygd (217). Det kan se ut som at kriteriene for å få yrkesskadeerstatning favoriserer ansatte i mannsdominerte yrker (218). Se videre omtale i boks 5.3.

5.3.6 Sykefravær

Dårlig helse, sykdom og skader kan medføre egenmeldt eller legemeldt sykefravær fra jobb. De siste 20 årene har kvinner jevnt over hatt rundt 2–3 prosentpoeng høyere sykefravær enn menn.

Kvinner har høyere legemeldt sykefravær enn menn over tid, og i alle aldersgrupper. Dette gjelder også internasjonalt. Differansen i det legemeldte sykefraværet mellom kjønnene ligger som regel på rundt 3 prosentpoeng. Noen av forskjellene i legemeldt sykefravær mellom kvinner og menn i aldersgruppen 20–40 år skyldes helseplager i forbindelse med svangerskap og fødsel. Graviditet kan forklare rundt 18 prosent av kjønnsforskjellene samlet sett for legemeldt sykefravær (22). For kvinner i alderen 20 til 39 år, som er alderen da de fleste kvinner får barn, forklarer sykefraværet for gravide 38 prosent av kjønnsforskjellene i denne aldersgruppen. Det er særlig svangerskapsrelaterte plager som fører til sykmelding. Sykefraværet er lavest blant førstegangsfødende i alle aldre og stiger med antall barn den gravide har fra før. Figur 5.5 viser forskjell i sesongjustert egenmeldt og legemeldt sykefravær blant kvinner og menn.

Forstørr bilde

Kvinner med barn har et høyere legemeldt sykefravær enn kvinner uten barn, spesielt i aldersgruppen 25–35 år. Sykefraværet øker for både menn og kvinner etter at de har blitt foreldre, men det øker mer for kvinner (22). Kjønnsforskjellen er størst 2–5 år etter fødsel og avtar deretter noe. For kvinner som får to barn, øker sykefraværet ytterligere, men avtar igjen rundt 4–5 år etter siste fødsel. En grunn til at mødrenes fravær øker mer enn fedrenes, er blant annet depressive lidelser, andre psykiske lidelser, rygglidelser og symptomer som utslitthet og trøtthet. Enkelte mødre har lange sykefravær. Det er få mødre som ikke har noe sykefravær (22).

Også kvinner uten barn og kvinner med voksne barn sykmeldes. I en artikkel fra 2018 ses det nærmere på forskjellene i sykefravær mellom kvinner og menn ved å justere for helsetilstand, jobbutfordringer, foreldre–barn-konflikter og seksuelle overgrep (22). Likevel klarte ikke forskerne å forklare de største forskjellene i sykefravær mellom kvinner og menn. Kvinner rapporterer om noe dårligere helse enn menn, og de melder om flere plager og symptomer i hverdagen (22). Dette vil også kunne påvirke i hvilken grad kvinnene trenger sykmelding, og hvor lenge den varer.

Legemeldt sykefravær øker med alderen. Figur 5.6 viser ujustert legemeldt fravær i 1. kvartal hvert år tilbake til 2002. Sykefraværet blant kvinnene i alderen 16 til 19 år er ganske lavt og varierer mellom 2 og 3 prosent i løpet av 20-årsperioden. I denne gruppen er det få lønnstakere sammenliknet med de andre aldersgruppene fordi mange er skoleelever på fulltid.

Forstørr bilde

Det er verdt å merke seg at selv om sykefraværsprosenten øker med alderen, skiller kvinnene i aldersgruppen 30 til 34 år seg ut. De har en høyere andel sykefravær enn de andre aldersgruppene i 1. kvartal 2022, med 9,1 prosent. Som nevnt er dette en aldersgruppe hvor mange kvinner er gravide og får barn (22).

Figur 5.7 viser andel tapte dagsverk og andel sykefraværstilfeller blant kvinner, etter utvalgte diagnoser for 1. kvartal 2022. Selv om sykdommer i luftveiene står for nesten halvparten (44 prosent) av alle sykefraværstilfeller, står de ikke for like mange tapte dagsverk (21 prosent). Vanligvis er det særlig muskel- og skjelettlidelser som gir opphav til mange tapte dagsverk, men også psykiske lidelser medfører mange tapte dagsverk blant kvinner, henholdsvis 25 og 22 prosent. Svangerskapsrelaterte sykdommer er opphavet til 4 prosent av sykefraværstilfellene blant kvinner, og de utgjør 7 prosent av tapte dagsverk i 1. kvartal 2022. Fordelingen av sykefravær etter diagnose i starten av 2022 er annerledes enn i et normalår på grunn av koronapandemien. Andelen sykmeldinger på grunn av sykdom i luftveiene økte fra 20,6 prosent i 1. kvartal 2019 til 44,2 prosent i 1. kvartal 2022 (22).

Forstørr bilde

Sykefraværet varierer ikke bare etter kjønn og alder, men også etter yrke og næring. For alle yrker totalt sett ligger det legemeldte fraværet på 8,1 prosent for kvinner i 1. kvartal 2022. Det varierer mellom 5,6 prosent blant ledere til 10 prosent blant kvinner som jobber innenfor salgs- og serviceyrker. Også kvinner som jobber som prosess- og maskinoperatører og med transportarbeid, har forholdsvis høyt legemeldt fravær (9,9 prosent). For renholdere og hjelpearbeidere ligger det på 9,4 prosent (22).

Yrkene med høyest legemeldt fravær er yrker hvor det ofte vil være vanskelig eller umulig å ha hjemmekontor. Det kan være mulig for en leder å jobbe hjemmefra med forkjølelse eller en mild variant av covid-19, men jobber man i butikk, kan det være vanskeligere å stille syk på jobben. Det gjaldt særlig under pandemien da det tidvis var strenge regler for når man måtte holde seg hjemme ved luftveissymptomer.

Variasjoner mellom næringene kan skyldes spesifikke forhold for næringene og forskjeller i sammensetning av arbeidsstyrken. Det kan være forskjeller i arbeidstid, fysisk og psykisk arbeidsbelastning, utdanningsnivå og alders- og kjønnssammensetning. Dette vil også gjelde for ulike yrker.

I første kvartal 2022 ble det registrert omtrent 8,95 millioner sykefraværsdagsverk totalt for alle næringene. Det var flere tapte dagsverk blant kvinner enn blant menn, henholdsvis 5,3 millioner og 3,6 millioner dagsverk. Næringsgruppene med flest tapte dagsverk er helse- og sosialtjenestene, undervisning og varehandel. Andelen kvinnelige ansatte dominerer i de to første næringene i 1. kvartal 2022 med henholdsvis 65 og 79 prosent av jobbene. Kvinnene stod for godt over halvparten (57 prosent) av de tapte dagsverkene i disse to næringene i 1. kvartal 2022.

Figur 5.8 viser at antallet tapte dagsverk for kvinner har økt de siste årene. Særlig innenfor helse- og sosialtjenester og undervisning ser vi en større økning. Dette må igjen ses i sammenheng med koronapandemien som har påvirket disse næringene i særlig stor grad (22).

Forstørr bilde

Pandemien og smitteverntiltak har påvirket sykefraværet svært forskjellig i ulike deler av arbeidslivet og gjennom året. På slutten av 2021 var koronapandemien særlig merkbar, noe som medførte at sykefraværet var på det høyeste nivået på over ti år. Økningen i sykefravær fortsatte i 1. kvartal 2022, særlig for egenmeldt fravær som økte med 21,1 prosent fra kvartalet før. Men når sykefraværsprosenten justeres for influensa- og koronadiagnoser, synker sykefraværet til bare 4,9 prosent (3,88 for menn og 6,04 for kvinner), noe som er den laveste sykefraværsprosenten siden 2000 (22).

Ansatte i helse- og sosialsektoren er gruppen med høyest sykefravær, sammenliknet med andre sektorer. 30 prosent av menn og 44 prosent av kvinner som jobber i helse- og sosialtjenester, føler seg fysisk utmattet når de kommer hjem fra arbeid. 23 prosent av kvinnene og 12 prosent av mennene i samme sektor har hatt sammenhengende sykefravær i mer enn 14 dager det siste året (219). Forskjellene mellom ulike grupper ansatte er også betydelige. Blant annet oppgir helsefagarbeidere i større grad jobbrelaterte helseplager enn andre helsepersonellgrupper. Å være helsefagarbeider innebærer i stor grad tunge løft og utfordrende ergonomiske arbeidsforhold (220, 221). Kvinner i helse- og omsorgstjenesten er også ofte utsatt for vold, trusler og trakassering. Omfanget av seksuell trakassering varierer mellom ulike yrkesgrupper – fra rundt 1 prosent blant ingeniører til rundt 20 prosent blant sykepleiere. Kvinner er mer utsatt for seksuell trakassering enn menn både i utdanning og arbeidslivet (222).

5.3.7 Kvinnehelsens betydning i arbeidslivet – hva vet vi, og hva vet vi ikke?

I tillegg til generelle yrkes- og arbeidsmessige forskjeller mellom kjønn, har kvinner og menn også ulik biologi. Kvinner og menn får ulike sykdommer og plager, noe som slår ulikt ut og som kan påvirke arbeidsdeltakelse (226). Dette har tidligere fått lite plass i samfunnsdebatten og samfunnsforskningen (227). I dette delkapitlet spør vi hvordan de biologiske kjønnsforskjellene kan påvirke kvinners deltakelse i arbeidslivet, både for den enkelte kvinne og i et samfunnsperspektiv.

Historisk har biologiske kjønnsforskjeller vært brukt som argument for å holde kvinner borte fra deltakelse i sentrale samfunnsinstitusjoner, som utdanning og arbeid (228). Kanskje er dette noe av grunnen til at likestillingsarbeidet har lagt vekt på at kvinner og menn skal kunne utføre de samme arbeidsoppgavene, og på denne måten ha like rettigheter. Men dersom vi ikke vet når de biologiske kjønnsforskjellene faktisk betyr noe i arbeidslivet, risikerer vi å diskriminere kvinner fra en annen vinkel: Hvis rettighetene er tilsynelatende like, men forutsetningene er forskjellige, vil kvinner fremdeles komme svakere ut.

Menstruasjon har tradisjonelt ikke hatt noen plass i den norske tilnærmingen til HMS-arbeid, selv om plagene det kan medføre berører store deler av arbeidsstyrken, og i noen sektorer nesten alle ansatte. Dermed vet vi heller ikke mye om hvordan menstruasjon påvirker arbeidsevne og sykefravær. Internasjonal forskning på spesielle sykdommer og tilstander viser imidlertid at det både kan innvirke på arbeidsevne og føre til økt sykefravær, eksempelvis ved premenstruelt syndrom (PMS) (229, 230), smertefull menstruasjon (dysmenoré) (231, 232) og endometriose (233–235). Resultater fra blant annet disse studiene viser at mulighet for fleksibilitet i arbeidssituasjonen, godt arbeidsmiljø og god tilgang til fasiliteter er viktig for å opprettholde arbeidskapasiteten. Plagene kan starte tidlig og påvirke unge kvinners skole- og utdanningsløp (236) og tas videre med inn i arbeidslivet. Kunnskapen om hvordan menstruasjonsplager og smerter påvirker arbeidsevne og sykefravær for kvinner i Norge er i dag så godt som fraværende.

Kvinnens fertile periode strekker seg gjennom en stor del av yrkesaktiv alder, og graviditet utgjør den største faktoren for kjønnsforskjell i sykefravær (237). Å være gravid er ikke en sykdom, men kan medføre både plager og sykdom. Graviditet og arbeid har også fått mye oppmerksomhet gjennom de siste 20 årene, både med risikovurdering av arbeidsmiljø og individuell tilrettelegging (238–240). Mange arbeidsplasser har utarbeidet rutiner for oppfølging av gravide ansatte i samråd med jordmødre eller bedriftshelsetjeneste. Forskning viser at god dialog og felles forståelse med leder, et positivt innstilt arbeidsmiljø og tilstrekkelige ressurser til å gjennomføre nødvendig tilrettelegging er viktig for å holde gravide i arbeid (241, 242).

Også behov for «ammefri» er aktuelt for kvinner som ønsker å fortsette med amming når de er tilbake på jobb etter endt permisjon. Tilbakekomsten vil ofte være innenfor nasjonale anbefalinger for amming tidsmessig (243), og fri til å amme er en lovfestet rettighet både i arbeidsmiljøloven og gjennom lokale avtaler. Nattamming kan også gjøre kvinner mindre uthvilte til andre oppgaver på dagtid. Likevel kan arbeidsorganisering og tidspress utfordre rettighetene i praksis, og sprik mellom ønsker om fortsatt amming og reelle muligheter fra arbeidsgiversiden kan øke kvinners opplevelse av rollekonflikt.

Kvinnene bærer den fysiologiske byrden av reproduksjon. En gravid kvinne vil i mange tilfeller ikke kunne utføre de samme arbeidsoppgavene som når hun ikke er gravid, og arbeidsgivers muligheter for tilrettelegging av arbeidsoppgaver spiller en avgjørende rolle. I tillegg er det store individuelle forskjeller hos gravide, avhengig av helse før graviditeten og svangerskapsforløpet hos den enkelte. Å redusere sykefraværet blant gravide forutsetter å styrke kvinners evne til arbeid og mestring gjennom svangerskapet.

Det er grunn til å merke seg at det er en stor økning i andelen kvinner som tar ulønnet permisjon i forlengelse av foreldrepermisjonen. Tall fra 2021 viser at 48 prosent av kvinnene velger å være hjemme uten lønn (244). I tillegg til tapt inntekt mister kvinner i ulønnet permisjon rettigheter i folketrygden.

Det antas i dag at 10 prosent av par trenger assistanse for å bli gravide (245), og medisinsk behandling for infertilitet kan gi plagsomme fysiske og psykiske bivirkninger. Behandlingen gir ikke sykmeldingsgrunnlag, og det forventes at kvinner skal fungere som vanlig på jobb mens de forsøker å bli gravide. Internasjonal forskning viser at halvparten av kvinner og menn opplever at infertilitetsbehandling har negativ innvirkning på arbeidskapasiteten, og kvinner er klart mest påvirket (246, 247). Dette gir grunn til å tro at nedsatt arbeidsevne grunnet fertilitetsbehandling skjules bak andre sykmeldingskoder. Også spontanabort kan oppleves som en stor påkjenning (248), og spesielt gjentatte spontanaborter kan gi bekymring for aktivitetsnivå og fysisk og psykisk stress på jobb. Vi mangler imidlertid kunnskap om dette (226).

De fleste kvinner kommer i overgangsalderen i løpet av alderen 45–55 år, og overgangsalderen kan strekke seg over flere år. Aldersmessig sammenfaller denne tiden med når mange yrkesaktive skal ta sine siste karrieresteg. Det har ikke vært tradisjon for å inkludere overgangsalderen i norsk HMS-tenkning, og følgelig vet vi lite konkret om hvordan symptomene i denne fasen påvirker arbeidshelsen for norske kvinner. Internasjonal forskning viser at overgangsalderen innvirker på kvinners arbeidsevne og på sykefravær, men at det er individuelt hvordan symptomene oppleves og i hvilken grad det påvirker arbeidsevnen og sykefraværet (249, 250). En studie fra Nederland (251) rapporterer at tre firedeler av kvinner med symptomer angir at de har problemer med å møte fysiske og psykiske krav på jobb, og at dette har sammenheng med forlenget sykefravær. Både fysisk arbeidsmiljø, som ventilasjon og temperaturkontroll, og organisatorisk arbeidsmiljø, som nattevakter eller tunge løft, har betydning for hvordan kvinner med ulike symptomer kan stå i jobb gjennom overgangsalderen og videre mot pensjonsalderen (250). Åpenhet med leder og kolleger er også viktig for å kunne motta nødvendig støtte, men dette fordrer at ledere har nødvendig kunnskap, og at kulturen tillater åpenhet rundt temaet (252–254). Overgangsalderen bør ses i sammenheng med arbeidsgiveres livsfasepolitikk og integreres i arbeidet med likestilling, inkludering og mangfold (255). Se videre omtale av overgangsalder og arbeid i del 11.6.

Oppsummert viser internasjonal og nasjonal forskning at kvinners biologi gir belastninger som kan påvirke arbeidsdeltakelse. Vi vet imidlertid for lite om hvordan dette påvirker kjønnsforskjeller i arbeidslivet og betydning for folkehelse og levekår (226).

5.4 «Det tredje skiftet»

Det store ansvaret kvinner belastes med i familien, omtales ofte som «det tredje skiftet» (256). Tidsbruksundersøkelser viser at kvinners timer med husarbeid har gått ned, og menns bidrag i hjemmet har økt noe over tid. Likevel bruker mødre fortsatt rundt én time mer enn fedre på hus- og omsorgsarbeid i dag, og i overkant av én time mindre per dag til yrkesaktivitet. Kvinner tar i større grad ansvaret for, og belastes med, familiens «tredje skift». Det handler om planlegging og det administrative arbeidet i hjemmet på kveldstid. De tar ansvar for at jobb og familie lar seg kombinere. Noen forskere beskriver kvinners merbelastning og tidsklemme ved hjelp av begreper som intensiverte eller grenseløse normer for foreldreskap. De viser til at dagens krav til tilstedeværelse med barna er større enn før, og belaster mødre i større grad enn fedre (22).

Flere studier viser at den utfordrende balansegangen mellom arbeid og barneomsorg kan få konsekvenser for kvinners helse, i form av belastninger, stress, utbrenthet og depresjon. Det er rimelig å tenke seg at kvinner som jobber i belastende yrker, og som har barn, kanskje opplever en trippel belastning (22). Det store ansvaret kvinner belastes med i familien, vedvarer gjennom livsløpet, enten det er ansvar knyttet til småbarnsfasen, omsorg for syke partnere eller gamle foreldre i eldre år. Kombinasjonen av høye krav både på jobb og hjemmebane løftes tidvis fram som en mulig forklaring på kvinners sykefravær, blant annet knyttet til psykiske lidelser. Det er mulig kvinners dobbeltarbeid har betydning for sykefravær, men det trengs mer forskning på området. Samtidig er mange kvinneyrker typiske relasjonsyrker, som i mindre grad enn andre yrker har hatt nytte av den teknologiske utviklingen når det gjelder å redusere helseplager (22).

Kort oppsummert handler de ulike «skiftene» om belastningen kvinner opplever på hjemmebane, i arbeidslivet og i lokalsamfunnet. I tråd med dette, og kanskje som en følge av en relativt høy totalbelastning med stort ansvar i arbeidslivet og hjemme, er mange helseplager hos kvinner uspesifikke. Det bør derfor legges mer vekt på det problematiske knyttet til at et av særtrekkene ved kvinnehelse er uspesifikke lidelser og symptomer som vanskeliggjør arbeidsdeltakelse, god helsebehandling og også spesifikke tiltak (22).

5.5 Vold og overgrep

Vold og overgrep er et folkehelseproblem som har store konsekvenser for individ og samfunn. Det er kjønnsforskjeller både i utsatthet for vold og i konsekvenser av vold (258–261). Forekomststudier av vold og overgrep i befolkningen viser at kvinner i større grad enn menn utsettes for seksuell vold og vold i nære relasjoner. Kvinner blir også oftere utsatt for flere former for vold gjennom livet (261–263).

5.5.1 Forekomst av vold

5.5.1.1 Vold mot barn

Norske forekomststudier viser at en betydelig andel av befolkningen har blitt utsatt for vold i barndommen. Flere studier finner også kjønnede mønstre ved barndomsvold (263, 264). I en nasjonal undersøkelse blant 12–16-åringer rapporterte dobbelt så mange jenter (8 prosent) som gutter (4 prosent) om seksuelle overgrep fra voksne (262). De fleste overgrepene ble utøvd av voksne utenfor hjemmet, men om lag en av fire av dem som opplevde seksuelle overgrep oppga en forelder, som oftest far, som utøver av overgrepet (262).

Jentene rapporterte også å ha opplevd mer psykisk vold fra foreldre enn guttene hadde opplevd (20 prosent versus 15 prosent). Jenter og gutter hadde i like stor grad opplevd fysisk vold (19 prosent) og omsorgssvikt (14 prosent). 28 prosent av jentene og 16 prosent av guttene opplevde seksuelle krenkelser og overgrep fra jevngamle. Det var omtrent like mange gutter og jenter som hadde vært utsatt for én type vold eller overgrep, men deretter var jentene overrepresentert. Den totale voldsbelastningen ser derfor ut til å være større for jentene.

Barn som utsettes for overgrep, har økt risiko for å bli utsatt for seksuelle overgrep også senere i livet. En norsk undersøkelse viser at så mange som en av tre av de som har blitt utsatt for seksuelle overgrep i barndommen, rapporterer å bli utsatt for seksuell vold og/eller voldtekt også senere i livet (265). Dette samsvarer med andre studier som viser at kvinner som er utsatt for overgrep i barndommen, har dobbelt så høy risiko for å bli utsatt for voldtekt i ungdomstiden eller som voksen, sammenliknet med kvinner som ikke har opplevd overgrep (266).

Kjønnslemlestelse, som er omtalt i kapittel 6.3, er definert som barnemishandling og vold mot kvinner (267).

5.5.1.2 Vold mot voksne

Den samlede voldsbelastningen er større for kvinner enn for menn, i betydningen antall voldskategorier opplevd i voksen alder. I den siste nasjonale forekomststudien av vold og voldtekt i Norge2, rapporterer kvinner i større grad enn menn å ha opplevd voldtekt (9,4 prosent og 1,1 prosent), andre seksuelle overgrep (25,4 prosent og 8,8 prosent), og alvorlig vold fra partner (9,2 prosent og 1,9 prosent) (261). Menn rapporterer hyppigere enn kvinner om alvorlig fysisk vold utenfor hjemmet, henholdsvis 45,5 prosent og 22,5 prosent.

Totalt 7 prosent av kvinnene rapporterte å ha opplevd minst to av voldskategoriene voldtekt, alvorlig fysisk vold og alvorlig partnervold, mot 0,8 prosent av mennene. Kjønnsmønsteret i utsatthet opprettholdes om man kun ser på tilfellene som førte til fysiske skader (260). Derimot har enda flere kvinner enn menn blitt utsatt for alvorlig vold og overgrep dersom man kun inkluderer tilfellene der den utsatte fryktet for å bli skadet eller drept. Dette kan også ses i sammenheng med at kvinner har større sjanse for å bli drept av partneren. I perioden 2010–2019 var 88 prosent av partnerdrapsofrene i Norge kvinner (268).

Forskere peker på at mødre utsettes for vold fra partner, både i samlivet og i særlig utsatte situasjoner som i forbindelse med fødsel og ved samlivsbrudd (269). Forskning fra Norge viser at fedre som har utøvd vold mot barnas mor, ofte fortsatt ønsker å ha kontakt med barna etter samlivsbrudd (270). Foreldresamarbeidet etter samlivsbruddet kan dermed bli en arena for fortsatt vold og kontroll (269).

5.5.1.3 Vold mot eldre

En nasjonal forekomststudie av eldre hjemmeboende personer (66–90 år) beregnet en samlet forekomst av vold og overgrep til mellom ca. 7 og 9 prosent etter fylte 65 år. Blant disse var det ikke signifikante forskjeller mellom kjønnene. Totalt 12,7 prosent oppga at de hadde opplevd alvorlig fysisk vold før de fylte 65 år. For alvorlige seksuelle overgrep var tallet 5,6 prosent. Flest menn hadde opplevd fysisk vold, mens flest kvinner hadde opplevd seksuelle overgrep. Respondentene som hadde opplevd både alvorlig fysisk vold og alvorlige seksuelle overgrep før de var 65 år, hadde åtte ganger større risiko for å bli utsatt for én eller flere typer vold eller overgrep etter at de fylte 65 år, sammenliknet med den gruppen som ikke rapporterte slike opplevelser tidligere i livet (263).

5.5.2 Helsekonsekvenser av vold

Både norske og internasjonale studier viser at vold og overgrep i barndommen er en vesentlig risikofaktor for helseplager senere i livet. Det foreligger betydelig empiri som viser at seksuelle overgrep i barndommen medfører økt livstidsrisiko for et vidt spekter av psykiske og somatiske helseproblemer (271).

En nasjonal undersøkelse blant 12–16-åringer viste at jo flere belastninger ungdommene hadde vært utsatt for, desto flere kroppslige plager, som smerter, kvalme og slitenhet, rapporterte de (262). Utsatt ungdom rapporterte betydelig mer skolefravær, søvnvansker, svekket livskvalitet3 og mer angst, depresjon og symptomer på posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Selvmordsforsøk og selvskading forekom hyppigere hos de som var utsatt for barndomsvold, sammenliknet med ikke-utsatte. Utsatthet for psykisk vold og følelsesmessig omsorgssvikt viste tilsynelatende en like sterk sammenheng med psykisk helse som fysiske og seksuelle overgrep (264). Jo flere typer vold man hadde opplevd i barndommen, jo høyere var nivået av psykiske helseproblemer i voksen alder (265).

Også internasjonal forskning finner at barn som har blitt utsatt for seksuelle overgrep, har høyere risiko for selvmord og selvmordsforsøk, posttraumatisk stress, angstlidelser, depresjon, søvnproblemer, spiseforstyrrelser, rusmisbruk, seksuelle problemer, lav selvfølelse, mellommenneskelige problemer, emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (272–274), psykose (275), funksjonelle mage- og tarmsykdommer, kroniske bekkensmerter, uspesifikke kroniske smertetilstander, fedme og generell høy komorbiditet av ulike lidelser (276–279). Seksuelle overgrep i barndommen utgjør en særlig risikofaktor for arbeidsuførhet som voksen, og risikoen er større når overgrepene skjer tidlig i livet (271).

Å være vitne til fysisk vold mellom foreldre har alvorlige konsekvenser for barn. Å se at en omsorgsperson blir utsatt for vold, kan være like skadelig for barnet som at det selv blir utsatt for alvorlig fysisk vold (280).

Helsekonsekvensene vedvarer også inn i voksenlivet. Kunnskapsgrunnlaget er særlig sterkt når det gjelder sammenheng mellom det å være utsatt for flere former for barnemishandling, og angst og depresjonstilstander i voksen alder (281). En omfangsundersøkelse fra 2013 fant tydelige sammenhenger mellom utsatthet for alvorlig vold og/eller overgrep og sterkere symptomer på angst og depresjon og posttraumatiske reaksjoner (261). Det var også en klar sammenheng mellom samlet voldsbelastning (antall voldskategorier) og psykiske helseproblemer. Sammenhengene gjaldt både kvinner og menn, men ettersom kvinner i større grad var utsatt og hadde større voldsbelastning, er flere kvinner rammet. At helseplagene øker med antall voldstyper, er viktig i et kvinnehelseperspektiv fordi kvinner oftere enn menn blir utsatt for mer enn én type vold, både som barn og voksne (261, 262). Fysisk og seksuell vold ser også ut til å kunne gi utslag i mer konkrete fysiske tilstander, som kroniske smertetilstander og underlivsplager (281).

Også i alderdommen setter volden dype spor. De som hadde blitt voldsutsatt etter fylte 65 år, vurderte sin egen helse som langt dårligere enn de som ikke oppga noen voldserfaring. Flere voldsutsatte rapporterte også at fysisk helse og følelsesmessige problemer begrenset deres aktiviteter, gjøremål og sosiale fungering. Både menn og kvinner som hadde vært voldutsatt, hadde flere psykiske lidelser. De som hadde vært utsatt for vold, hadde færre fortrolige som de kunne snakke med, enn personer som ikke hadde vært utsatt for vold. Hvis den voldsutsatte fortalte om sin situasjon til andre, var det først og fremst til noen i familien (263).

Skam og skyldfølelse er ofte en konsekvens av vold og overgrep og forekommer oftere hos kvinner enn hos menn (265). Skam har også sammenheng med helseplager, og en betydelig del av sammenhengen ser ut til å kunne forklares med ensomhet (265). I verste fall kan skammen forverre personers sosiale relasjoner, innskrenke nettverk og forhindre at folk søker hjelp etter vold og overgrep.

5.6 Helseatferd

På mange områder lever kvinner sunnere liv enn menn. De mosjonerer mer, de spiser sunnere mat, og de drikker mindre alkohol enn menn. Dette har positive forebyggende effekter på forekomsten av en rekke sykdommer, blant annet hjerte- og karsykdommer, kreft, diabetes, psykiske lidelser og rus- og alkoholrelaterte skader. Samtidig er mange kvinners helseatferd preget av ideen om «kroppen som et prosjekt», der man gjennom trening, matvaner og i noen tilfeller kirurgi kan oppnå den ideelle kroppen. Som også Sundby-utvalget viste til, ligger det både helsegevinster og helsefarer i kvinners helseatferd.

5.6.1 Kosthold

Et sunt og variert kosthold bidrar til god fysisk og psykisk helse. Det gir flere gode leveår, forebygger sykdom og gir samfunnsgevinster ved at vi lever lenger og har bedre helse gjennom livet (282). Kvinner i Norge har et sunnere kosthold enn menn, men vi ser at noen kvinner har underskudd på enkelte næringsstoffer, blant annet jod, D-vitamin og jern (283). Videre er det flere kvinner enn menn som deltar i husholdningens matlaging, og kvinner bruker i snitt mer tid på matlaging enn menn. Dermed kan det tenkes at kvinner påvirker familiens kosthold i større grad enn menn (282, 284).

Sosial ulikhet slår også ut på kostholdet. Grupper med lavere utdanning og yrkesposisjon har høyere inntak av salt mat og sukkerholdig drikke og lavere inntak av frukt, bær og grønnsaker (282, 285). En oppsummering av studier som omfatter innvandrere fra India, Pakistan, Bangladesh og Sri Lanka, viser at mange innvandrere som kommer til Norge, etablerer et mer usunt kosthold i Norge enn de hadde i hjemlandet, og de har dermed økt risiko for overvekt og sykdom (286). Vi ser at overvekt og fedme er en alvorlig helseutfordring for mange kvinner, og dette har ofte sammenheng med kostholdet (287).

5.6.2 Vekt

Fedme øker risikoen for mange helseproblemer, blant annet høyt blodtrykk, hjerteinfarkt, hjerneslag, flere kreftformer, diabetes type 2, gallestein, muskel- og skjelettlidelser og psykososiale plager (288, 293). Per i dag er fedme mest utbredt blant menn, men er økende også blant kvinner. Figur 5.9 viser hvordan andelen kvinner med fedme har økt over tid, fra 8 prosent i 2002 til 12 prosent i 2019 (22).

Forstørr bilde

Det har vært en økning i fedme i alle utdanningsgrupper over tid, men mest i lavere utdanningsgrupper (22).

Forstørr bilde

Om lag 15 prosent av unge kvinner (16–24 år) er overvektige. Av disse har 5 prosent fedme (KMI ≥ 30) i 2019, se figur 5.10. Tidlig på 2000-tallet var det kun 1 prosent av unge jenter som hadde fedme (22). En norsk studie fra 2018 finner betydelige ulikheter mellom jenters og gutters fedme. Ifølge studien har gutter med fedme mer livsstilsrelaterte risikofaktorer for hjerte- og karsykdom enn jenter. Videre viser studien at jenter i aldersgruppen 12–18 år drikker mindre sukkerholdig brus, spiser mer grønnsaker og oftere hopper over frokost enn gutter gjør (294).

Forstørr bilde

Figur 5.11 viser forekomst av fedme i ulike aldergrupper blant kvinner i 2019. Det er særlig voksne kvinner som har fedme. 14 prosent av kvinner 45–79 år hadde fedme i 2019. Siden 2002 er andelen kvinner 25–44 år med fedme nesten doblet. Fedme er mer utbredt blant kvinner som bor alene. Det samme mønsteret finner vi for inaktivitet. På spørsmål om hvor ofte man mosjonerer sier flere med lav utdanning at de aldri mosjonerer. 7 prosent av kvinner med høyere utdanning sier at de ikke mosjonerer regelmessig. Blant kvinner med grunnskole er andelen tre ganger så høy. Uføretrygdete har særlig høye verdier for fedme (22 prosent) og inaktivitet (19 prosent) (22).

Fedme (KMI ≥30) har en negativ innvirkning på sykelighet og dødelighet blant eldre. 9 prosent av kvinner 80 år og over hadde fedme i 2019. Undervekt er også utbredt blant de eldste. Ifølge levekårsundersøkelsen om helse var 6 prosent av kvinnene som var 80 år og eldre, undervektige i 2015 og 4 prosent i 2019. Her er det snakk om selvrapportert vekt og høyde (22).

5.6.3 Fysisk aktivitet

Forskning antyder at de som er fysisk aktive, har langt bedre fysisk og psykisk helse enn de som er fysisk inaktive (307). Regelmessig fysisk aktivitet kan bidra til å forebygge over 30 ulike sykdommer og tilstander (308). At mange kvinner er inaktive, er en utfordring for kvinnehelsen. Beregninger viser at i et livsløpsperspektiv kan en inaktiv person spare drøyt åtte kvalitetsjusterte leveår gjennom å øke sitt fysiske aktivitetsnivå fra inaktiv til aktiv (309).

Hele en av tre kvinner som er 80 år og over, mosjonerer aldri. Nå er mosjon et litt ullent begrep, og mest sannsynlig vil ulike aldersgrupper oppfatte og tolke begrepet forskjellig i en intervjuundersøkelse. Figur 5.12 viser et annet mål på fysisk aktivitet. Der ser vi på andelen som bruker 2,5 timer på sport, trening og andre fysiske aktiviteter, og andelen som trener styrke. Figur 5.12 viser at aktiviteten reduseres med økende alder. Så mange som 72 prosent av de eldste kvinnene trener ikke. Tidsbruk i denne aldersgruppen er mer preget av passive aktiviteter. Det som øker mest med alderen, er tiden man ser på TV, leser og slapper av. Samtidig øker tiden til nattesøvn og personlige behov generelt (22).

Forstørr bilde

Fysisk aktivitet i ulike livsfaser forebygger hoftebrudd. Sju av ti hoftebrudd rammer kvinner, og kvinner har nesten dobbelt så stor hoftebruddrisiko som menn. Fallskader utgjør nesten halvparten av alle ulykkesdødsfall og er en viktigere bidragsfaktor til helsetap enn både kreft og hjerte- og karsykdommer. Spesielt rammes eldre mennesker av fallulykker, ofte med bruddskader. Ved hoftebrudd og underarmsbrudd er redusert beinmasse en vanlig medvirkende faktor (310). Risikoen for hoftebrudd er redusert hos personer som trener regelmessig (311).

Fysisk aktivitet og trening er i de fleste tilfeller helsefremmende, men trening kan i enkelte tilfeller overdrives og bli helseskadelig. Helseskadelig trening oppstår ofte sammen med en overdreven fokusering på kroppskontroll, sunnhet og kosthold. Dette omtales nærmere i kapittel 5.6.4 og 9.4.4.

5.6.4 «Skjønnhetstyranniet»

For mange kvinner er trening, kosthold, kropp, skjønnhet og utseende viktig. Som vi har sett tidligere i dette kapitlet, er fysisk aktivitet og sunt kosthold i de fleste tilfeller helsefremmende. I enkelte tilfeller kan imidlertid overdreven fokusering på sunnhet, kroppskontroll, og skjønnhet bli helseskadelig.

Kroppspress kan oppstå når ulike faktorer påvirker tankemønster og selvfølelse slik at personen som opplever kroppspress, føler at ens eget utseende ikke er godt nok (313). Det som ofte omtales som kroppspress, kan forstås som en konsekvens av en kulturs sterke bevissthet om kroppens utseende og kulturens idealisering av visse typer kropper (314). Mat, trening, kroppsfasong, vekt og mål kan bli svært viktig i hverdagen for den som opplever kroppspress.

Misnøye med eget utseende kan oppstå tidlig i barndommen. Barn kan bli oppmerksomme på kroppsidealer og eget utseende i ung alder. Det skjer imidlertid tydelige endringer i kropp og utseende i puberteten, og misnøye med eget utseende øker kraftig i ungdomsårene. Jo eldre ungdommene blir desto oftere opplever de kroppspress. Tidligere har negativt kroppspress ofte vært koblet til overvekt, men i dag påvirkes mange normalvektige ungdommer i like stor grad som de overvektige (313).

Kroppspress kan fortsette inn i voksenlivet. Mange kvinner ser på kroppen som et prosjekt for selvutvikling, der egen og andres oppfatning av kroppens utseende blir helt sentral for opplevd egenverdi. Dette prosjektet er evigvarende. Idet trening trappes ned eller kostholdet endres, mister man idealfasongen eller muligheten til å nå den (314).

Grunnene til opplevd kroppspress er mange. Sosiale medier er en arena som kan bidra til et mer negativt selvbilde og forhold til kropp og utseende. Dette ser vi nærmere på i kapittel 15. Også mediene, reklame, kritikk og kommentarer fra venner og familie kan føre til kroppspress. Det er en tydelig sammenheng mellom samfunnets idealiserte kropper og negativt kroppsbilde. Til tider har sykelig undervekt vært trukket fram som vakkert. I dag beskriver ungdom det kvinnelige skjønnhetsidealet som at man skal ha former på de riktige stedene (stor rumpe og store pupper), men samtidig skal man ha et smalt liv, flat mage og definerte muskler som ikke er altfor synlige (313).

Forstørr bilde

De fleste jenter og unge kvinner ønsker ikke å ty til drastiske grep for å endre eget utseende, men mange opplever generell misnøye og et vedvarende press som de ikke blir kvitt (se figur 5.13) (313). Noen kvinner velger likevel å gjøre kosmetiske inngrep.

Kosmetisk medisin, også kalt estetisk medisin, brukes om medisinske behandlinger der formålet er å oppnå en kosmetisk gevinst for pasienten. Kosmetisk medisin inkluderer blant annet injeksjoner av Botox og «fillere» (en romoppfyllende gel) mens kosmetisk kirurgi blant annet inkluderer ansiktsløftninger og brystforstørrelser (315). En del kosmetisk kirurgi er rekonstruktiv, for eksempel leppe-kjeve-gane-operasjoner (316).

Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at 8 prosent av kvinner i alderen 18-65 år hadde tatt en kosmetisk operasjon i 2019, sammenliknet med 1 prosent av menn i aldersgruppen. Blant menn er de vanligste inngrepene fjerning av føflekker, vorter, kuler og liknende. Blant kvinner er de vanligste inngrepene brystkirurgi (forstørring/forminsking), fettsuging av mage, rumpe og lår, og øyelokkplastikk. Andelen kvinner som har fått utført et inngrep, øker med økt alder og med økt inntekt. Dette er ikke uventet, da kosmetiske inngrep som fettsuging og brystforstørrelser som regel koster fra 15–20 000 kroner og oppover. Blant menn er det ingen sammenheng mellom kosmetiske inngrep og økt alder eller inntekt (317).

I 2016 ble det utført til sammen 517 inngrep som kan regnes som intimkirurgi, fordelt på 416 kvinner. Forminskning av de indre kjønnsleppene, også kalt labiaplastikk, stod for 67 prosent av alle inngrepene, men også fettsuging, fjerning av hud rundt klitoris og ulike oppstramminger av vaginalkanalen ble utført. 76 prosent av kvinnene ble behandlet utenfor den offentlige helsetjenesten. I det offentlige utgjorde labiaplastikk 87 prosent av inngrepene. Kvinner i alderen 31–50 år utgjorde den største pasientgruppen med 40 prosent, men hele 36 prosent var i alderen 23–30 år (318). En spørreundersøkelse gjennomført blant kvinner i alderen 18–30 år i 2017, viste at én av seks kvinner er misfornøyd med utseendet på underlivet sitt, og én av åtte har vurdert intimkirurgi (319). I 2017 ble det solgt mer enn 18 000 pakninger botulinumtoksin A (Botox) fra norske apotek. Det er nesten en tredobling siden 2010, og mye av økningen er trolig knyttet til estetisk medisin (315).

5.6.5 Dagligrøyking, snusbruk og alkoholbruk

Bruk av tobakk og alkohol påvirker helsen negativt. Daglig røyking er en svært viktig faktor for utvikling av livsstilsrelaterte sykdommer. I 2021 var 7 prosent av menn og 10 prosent av kvinner i alderen 25–74 år dagligrøykere. Blant ungdom og i de yngste aldersgruppene av voksne er det imidlertid svært få som røyker daglig. I dag røyker kun 2 prosent av unge kvinner daglig, mens 9 prosent av kvinner i alderen 25–44 år røyker daglig. Dagligrøyking er også redusert blant innvandrerkvinner. Det har vært en nedgang på 20 prosentpoeng siden 2005/2006 (22).

Parallelt har bruk av snus blitt langt vanligere blant unge kvinner (22). Andelen kvinner som snuser, har økt fra 1 prosent i 2008 til 8 prosent i 2021 (323). Snusbruken er mest vanlig blant unge voksne. I gruppen 16–24 år er det 15 prosent av kvinnene som bruker snus daglig. Til sammenlikning er tallet 25 prosent av menn.

Det er markante forskjeller i røykeatferd etter utdanningsnivå. Det er seks ganger mer vanlig å røyke daglig blant kvinner med grunnskoleutdanning sammenliknet med grupper med høyere utdanning.

Forstørr bilde

Figur 5.14 viser at andelen dagligrøykere har vært høyest blant dem med minst utdanning og lavest blant dem med mest utdanning fra 2002 til 2019. Mens 5 prosent av kvinner med høyere utdanning var dagligrøykere i 2019, er andelen tre ganger så høy blant kvinner med grunnskoleutdanning. Det er noe høyere andeler som røyker blant kvinner som bor alene. Kvinner i 50- og 60-årene henger etter når det gjelder røykeslutt. Blant voksne kvinner mellom 45 og 66 år er det 15 prosent som røyker daglig. Det er enslige kvinner og kvinner i lavere utdanningsgrupper som i størst grad røyker daglig, og som også er inaktive (22).

Studier viser at 20 prosent av dødsfall i aldersgruppen under 70 år skyldes røyking. Nærmere halvparten av storrøykere dør før de fyller 70 år (324). Tidligere var den hyppigste dødsårsaken blant røykere hjerte- og karsykdom. I dag er røyk i hovedsak en risikofaktor for kreftdødsfall, spesielt lungekreft, men også andre kreftformer (325). Norsk forskning viser at kvinner har større risiko enn menn for å få lungekreft og å dø av denne sykdommen, selv om kvinnene og mennene har røykt like mye gjennom livet (326).

Når det gjelder alkohol, ser vi et annet mønster. Det er kvinner med høy utdanning som drikker alkohol oftest, sammenliknet med øvrige utdanningsgrupper. Voksne kvinner drikker alkohol oftere, men i mindre mengder enn yngre kvinner. Mens 16 prosent av kvinner med grunnskole drikker alkohol en gang i uken eller oftere, er prosentandelen blant kvinner med høyere utdanning, 41 prosent. Om lag 76 prosent av kvinner svarte ja på spørsmålet om de har drukket alkohol i løpet av de siste 12 månedene. Andelen som har nytt alkohol blant innvandrerkvinnene, er under halvparten av andelen blant kvinnene i hele befolkningen, 35 prosent (22).

Forstørr bilde

Det har vært en vesentlig økning i alkoholbruk over tid blant kvinner, som vist i figur 5.15. Størst økning har det vært blant eldre kvinner. Eldre har imidlertid et noe annerledes drikkemønster enn yngre. De drikker oftere, men episoder med inntak av seks enheter eller mer ved én anledning synker med økende alder (22).

Alkoholbruk blant kvinner kan ha flere negative helseeffekter og øker risikoen for en rekke sykdommer og skader. Alkohol er blant annet en viktig risikofaktor for brystkreft hos kvinner (327, 328). Kvinner som drikker alkohol daglig, og i gjennomsnitt mer enn én alkoholenhet per dag, har økt risiko for å få brystkreft. Alkoholbruk kan også være en medvirkende faktor ved ulykker, vold og selvmordsforsøk (329, 330). De som er mest utsatt for helsemessige og sosiale problemer, har et høyt inntak av alkohol over tid og/eller høyt inntak per gang de drikker (329).

5.6.6 Rusbruk og rusmiddellidelser

Narkotikabruk er forbundet med en rekke skader og sykdommer, for eksempel hjerte- og karsykdommer, lungesykdommer og ulike smertetilstander, hepatitt B, hepatitt C, hiv og psykiske lidelser (331). I gjennomsnitt dør 265 personer hvert år i Norge som en direkte konsekvens av forbruk av narkotiske stoffer, og tallet har vært stabilt de siste ti årene. Selv om det er flest menn som dør av narkotikabruk, har antall dødsfall for kvinner vært økende de siste årene. I 2021 utgjorde kvinner 33 prosent av alle narkotikautløste dødsfall mot 28 prosent i 2017 (332). Det er flere menn enn kvinner som bruker cannabis, kokain, amfetaminer og ecstasy/MDMA. I 2021 oppga 0,8 prosent av kvinner å ha brukt kokain, 0,1 prosent å ha brukt amfetaminer og 0,4 prosent å ha brukt ecstasy/MDMA i løpet av siste 12 månedene (333).

Skadelig bruk og avhengighet av rusmidler betegnes som rusmiddellidelser (334). Skadelig bruk og avhengighet av alkohol utgjør de hyppigste rusmiddellidelsene i Norge, og om lag 8 prosent av menn og 3 prosent av kvinner har en alkoholbrukslidelse i løpet av 12 måneder (335).

Selv om det er færre kvinner enn menn som har rusmiddellidelser, skiller kvinners rusavhengighet seg fra menns på flere områder. Kvinner blir raskere rusavhengige enn menn, og de går raskere gjennom de ulike stadiene i utviklingen av rusavhengighet. Samtidig er det en større andel unge menn enn unge kvinner som utvikler rusavhengighet og rusmiddellidelser, men kjønnsforskjellene ser ut til å minke. Undersøkelser tyder også på at kvinner oftere har en psykisk lidelse med et rusproblem i tillegg, mens menns rusbruk ofte fører til en psykisk lidelse. Blant de rusavhengige som kommer i behandling, havner menn oftest i rusfeltet, mens kvinner havner i psykisk helsevern (213)

En norsk studie viser at rusavhengighet oftere blir oversett hos kvinner, sammenliknet med menn (336). Dobbelt så mange menn, sammenliknet med kvinner, fikk en diagnose på problematisk rusmiddelbruk i psykiatrisk akuttmottak, selv om det ikke var forskjell mellom kjønnene når det gjaldt antall positive blod- eller urinprøver (336). Mens det er flest menn som behandles i det frivillige behandlingsapparatet, utgjør kvinner flertallet av de som tvangsinnlegges til behandling for rusbrukslidelser. Selv når gravide holdes utenfor, utgjør kvinner 53 prosent av alle som tvangsinnlegges til rusbehandling (337).

I dag mottar kvinner som hovedregel «kjønnsnøytral» behandling for rusproblematikk. Bare et fåtall institusjoner eller tiltak har et tilbud kun for kvinner eller kun for menn (338). Flere studier viser imidlertid at kvinnerettede tiltak gir bedre behandlingsbetingelser og resultater for kvinner (339–341). Kjønnsdelt behandling, der kvinner har mulighet til å skjerme seg fra menn, og der det tilrettelegges for utviklingen av et kvinnefellesskap som bygger på en rusfri identitet, har positiv effekt på behandlingsresultat (342). Blant annet viser en svensk studie at kvinner som hadde mottatt kjønnsspesifikk behandling for alkoholbrukslidelser hadde en mindre økning i sykefraværet, opptil 21 år etter behandlingen, sammenliknet med kontrollgruppen. De hadde også en bedre lønnsutvikling i inntil åtte år etter behandlingen (343).

I Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet (338) anbefales det at kjønnsspesifikke behandlings- og oppfølgingsbehov bør ivaretas. Det foreslås videre å legge til rette for at kvinner og menn får tilbud om kjønnsdelte behandlingsaktiviteter. Bakgrunnen for anbefalingen er oversiktsstudier som antyder at kjønnsdelt rusmiddelbehandling fører til noe bedre behandlingsresultat for enkelte grupper av kvinner med rusbrukslidelser, spesielt gravide og småbarnsmødre. De tiltakene innen tverrfaglig spesialisert behandling som tilbyr kjønnsdelt behandling, melder også om positiv effekt både for menn og kvinner. Videre sier retningslinjene at det bør foreligge reelle tilbud som ivaretar den enkeltes behov for kjønnsspesifikk behandling. Ideelt sett bør alle de regionale helseforetakene ha behandlingstiltak som tilbyr kjønnsdelt behandling.

5.7 Utvalgets vurdering

I dette kapitlet har utvalget sett på sentrale aspekter ved kvinners liv som både hver for seg og samlet har betydning for kvinners helse.

Kvinners helseutfordringer må forstås i lys av de ulike rollene kvinner har gjennom livet, som arbeidstaker, partner, mor, datter, støtteperson og omsorgsgiver. Mange kvinner er også ofre for vold med alvorlige helsekonsekvenser. Totalbelastningen i kvinneliv må belyses i større grad enn det har blitt til nå. Et kvinneliv er sammensatt, og mange ulike faktorer påvirker helsen (344). Alle disse faktorene kan fremme helsen, men også øke risikoen for sykdom. Utvalget legger til grunn at et livsløpsperspektiv på friske, gode og selvstendige kvinneliv er viktig for arbeidsdeltakelse, bruk av helserelaterte ytelser og behov for helse- og omsorgstjenester. Det vil derfor bli viktig med samhandling på tvers av politiske sektorer, som folkehelse, boligpolitikk, levekår, justissektoren, integrering og utdanning.

Utvalget legger til grunn at det framover vil være vesentlig å se kvinners opplevelser av helse, livskvalitet og deres behov for helse- og omsorgstjenester i et bredere samfunnsperspektiv. Det er store sosiodemografiske forskjeller mellom kvinner, og mange av disse forskjellene har konsekvenser for helse og tjenestebehov. Med aldring og strammere prioriteringer vil innsatsen for å redusere sosial ulikhet være vesentlig i tiden som kommer.

5.7.1 Kvinnehelse og arbeidsliv

Kvinners arbeidsdeltakelse er viktig for Norges økonomi og velferd og ikke minst for kvinnene selv. Utvalget merker seg at kvinner generelt har lavere deltakelse i arbeidslivet enn menn. En lavere andel kvinner er sysselsatte, og flere er i deltidsarbeid. Kvinner har også høyere deltakelse i lavstatusyrker, høyere sykefraværsprosent og er oftere uføretrygdede. Kvinner og menn har ulik biologi og helse, og velger yrker som gir ulik belastning. HMS-arbeid har likevel tradisjonelt vært rettet mot utfordringer på mannsdominerte arbeidsplasser. Det er også fremdeles slik at kvinner tar mer ansvar i familien, både i hjemmet og for andre omsorgsoppgaver. Alt dette er med på å gi kvinner og menn ulike forutsetninger i arbeidslivet.

Som kapitlet har vist, har kjønn betydning for belastninger som kan påvirke arbeidsdeltakelse. Vi vet imidlertid for lite om hvordan dette påvirker kjønnsforskjeller i arbeidslivet og hva det betyr for folkehelse og levekår. Utvalget mener det er behov for et offentlig utvalg som ser særlig på kvinners arbeidshelse.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 50 Oppnevne et offentlig utvalg som ser særlig på kvinners arbeidshelse; og 53 Øke kunnskapen om overgangsalder og arbeidsliv.

5.7.2 Kjønnsspesifikk tilnærming i rusbehandling

Utvalget merker seg at flere studier viser at kvinnerettede tiltak innen rusbehandling gir bedre resultater for kvinner, og at Helsedirektoratet anbefaler at kjønnsspesifikke behandlings- og oppfølgingsbehov ivaretas. Allikevel finnes det nesten ingen slike tilbud for kvinner med rusbrukslidelser i dag (345). Utvalget anbefaler derfor at alle de regionale helseforetakene prioriterer kjønnsspesifikk behandling av rusbrukslidelser i tråd med Helsedirektoratets anbefalinger.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 47 Etablere kjønnsspesifikke behandlingstilbud for kvinner og menn innen rusomsorg.

6 Minoriteter: Ulike liv – ulike helsevilkår

6.1 Innledning

Helse må ses i sammenheng med den enkeltes situasjon og livsvilkår. Bosted, familieforhold, tilknytning til arbeidslivet, sosiale nettverk og ressurser er faktorer som påvirker den enkeltes helse. En forutsetning for god helsehjelp er derfor at alle blir møtt med forståelse og nysgjerrighet i helsetjenesten om akkurat deres situasjon, historie og liv. Dette vil bidra til bedre behandling og kanskje bedre sykdomsforløp. I forrige kapittel så vi hvordan særlig utdanning, arbeid og inntekt påvirker kvinners helse. I dette kapitlet vil vi se på hvordan kjønnsforskjeller i helse må forstås i samspill med andre forskjellsskapende dimensjoner.

Diskriminering og minoritetsstress påvirker mest sannsynlig helsen til mange minoriteter i Norge. Utvalget beskriver derfor dette først. Videre belyses helsen til fem minoriteter: kvinner med etnisk minoritetsbakgrunn, kvinner som soner i fengsel, kvinner med nedsatt funksjonsevne, skeive kvinner og kvinner som selger seksuelle tjenester.

Hver av gruppene er sammensatte, og det er store forskjeller innad i de ulike gruppene. Noen kvinner tilhører flere minoritetsgrupper og er dermed en minoritet i minoriteten. Disse kvinnene kan oppleve særskilte utfordringer på grunn av sammensatt diskriminering. Vi belyser noen sentrale helseutfordringer for hver minoritetsgruppe, men anerkjenner at det er store forskjeller i utfordringer og behov innad i gruppene.

Det er forsket svært lite på helsen til flere av minoritetsgruppene i Norge. Delkapitlene bygger på forskningen som finnes, og innholdet og strukturen vil derfor variere. Dette kapitlet gir slik kun et innblikk i helsen til kvinner fra ulike minoritetsgrupper. Det er behov for mer forskning og kunnskap om minoritetskvinners helse og bruk av helsetjenester for å få en helhetlig oversikt over situasjonen. Det er også behov for en kultursensitiv tilnærming i helse- og omsorgstjenesten.

Samiske kvinners helse belyses i kapittel 13.

6.2 Minoritetsstress og diskriminering

Minoritetsstress er tilleggsbelastningen som personer fra stigmatiserte grupper utsettes for på grunn av sin minoritetsposisjon (346). Minoritetsstress er kronisk stress fordi det forårsakes av langvarige erfaringer med mikroaggresjoner og/eller å bli diskriminert (347). Mikroaggresjoner er hverdagslige handlinger eller kommentarer som virker nedverdigende for dem som blir utsatt for det – ofte uten at dette er intensjonen. Mikroaggresjoner er som regel harmløse isolert sett, men gjentatte mikroaggresjoner over lengre tid kan være belastende for de utsatte (348). Diskriminering kan defineres som urettmessig forskjellsbehandling på grunnlag av sosiale kategorier som kjønn, alder, etnisitet, religion, funksjonsevne og seksuell orientering.

Diskriminering kan være både direkte og indirekte skadelig for helsen. Angrep på ens identitet eller opplevelser av urettferdig behandling kan føre til en sterk og vedvarende følelsesmessig belastning, som med tiden kan påvirke helsen negativt. Diskriminering og utestengelse kan også føre til dårligere tilgang til og mindre bruk av helsetjenester, eller ressursmangel, som igjen påvirker helse. Diskriminering er også forbundet med sosial isolasjon, som kan øke risikoen for en usunn livsstil (349).

Sammenhengen mellom diskriminering og dårlig helse er dokumentert i flere internasjonale studier. Ifølge studiene kan det å bli utsatt for rasisme og diskriminering påvirke både psykisk og fysisk helse negativt. Blant annet rapporterer personer som opplever rasisme og diskriminering, om mer psykiske plager enn de som ikke gjør det, og det er påvist en klar sammenheng mellom diskriminering, selvfølelse og depresjon (349).

Det er likevel få norske studier som belyser sammenhengen mellom diskriminering og dårlig helse. Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse viser at det er dobbelt så mange som rapporterer om psykiske plager blant de som har opplevd diskriminering, enn blant de som ikke har det. Studien viser imidlertid ikke om diskrimineringen er den direkte årsaken til de psykiske plagene. Det er derfor behov for mer forskning før vi kan slå fast at minoriteter i Norge har dårligere helse på grunn av rasisme og diskriminering (349). Vi mangler også forskning som belyser sammenhengen mellom diskriminering og helse for ulike grupper i Norge (350).

6.2.1 Diskriminering i Norge

Forskning viser at ulike minoriteter opplever betydelig diskriminering i Norge i dag. En undersøkelse gjennomført av Fafo i 2021, viser at nesten halvparten av alle innvandrere har opplevd diskriminering det siste året. Blant innvandrerne opplever personer med somalisk bakgrunn mest diskriminering, og personer med polsk bakgrunn opplever minst diskriminering. Det er flest som oppgir hudfarge, etnisitet og religion som årsak til diskriminering. Videre oppgir en av ti innvandrere at de har opplevd å bli behandlet dårligere enn ikke-innvandrere i helsetjenesten (351).

Det er få studier om diskriminering av nasjonale minoriteter i Norge i dag. Dette henger blant annet sammen med at det ikke registreres informasjon om etnisk tilhørighet i offisiell statistikk (352). Ifølge en Fafo-rapport er romer, romanifolket, innvandrere generelt og muslimer spesielt de gruppene som flest tror blir diskriminert. Disse gruppene er også minst populære som mulig nabo eller ektefelle (353). Ifølge en kvalitativ studie gjennomført av Likestillingssenteret KUN, opplever romkvinner fortsatt mye diskriminering og stigmatisering i samfunnet, blant annet på skolen, kjøpesenteret, arbeidsmarkedet, boligmarkedet og i møte med politiet (354).

I 2010 sa 10 prosent av kvinner med nedsatt funksjonsevne at de hadde blitt diskriminert på grunn av helseproblemer eller funksjonsnedsettelse det siste året. Blant personer med nedsatt funksjonsevne som oppgir å ha blitt diskriminert, er det flest personer med bevegelseshemning. Hele 16 prosent sier de har opplevd diskriminering det siste året (355).

Til tross for økt aksept de siste årene, opplever LHBT-personer (lesbiske, homofile, bifile og transpersoner) i Norge fortsatt diskriminering. Det er mer enn dobbelt så vanlig for LHBT-personer å bli utsatt for hatefulle ytringer og konkrete trusler enn for befolkningen ellers. Hele 36 prosent av LHBT-personer har blitt utsatt for nedsettende kommentarer det siste året, 23 prosent har blitt utsatt for hatefulle ytringer, og 15 prosent har blitt utsatt for konkrete trusler (356).

De vanligste ordene som brukes som skjellsord i skolen, er homo, hore, jøde og varianter av neger. Den nedsettende bruken av disse ordene reflekterer stigma knyttet til utsatte minoritetsgrupper og faller inn under det regjeringen har definert som hatefulle ytringer (357).

6.3 Helsekompetanse

Helsekompetanse er det norske begrepet for «health literacy» og defineres av Helse- og omsorgsdepartementet som «personers evne til å forstå, vurdere og anvende helseinformasjon for å kunne treffe kunnskapsbaserte beslutninger relatert til egen helse. Det gjelder både beslutninger knyttet til livsstilvalg, sykdomsforebyggende tiltak, egenmestring av sykdom og bruk av helse- og omsorgstjenesten» (361).

Helsekompetanse skaper forutsetninger for egenmestring og egenbehandling av sykdommer og setter folk i stand til å navigere i og bruke helse- og omsorgstjenestene. I tillegg påvirker helsekompetanse folks evne til å finne og kritisk vurdere helseinformasjon fra ulike kilder, for eksempel på nett. Se omtale av digital helsekompetanse i kapittel 16. Helsekompetanse kan bidra til å redusere ulikhet i helse og sosial ulikhet (361).

Lav helsekompetanse kan føre til dårligere helse gjennom større sykdomsforekomst og svakere oppfølging av egen sykdom, som igjen fører til hyppigere innleggelse på sykehus. Helsekompetanse påvirkes blant annet av lese- og skriveferdigheter, språkferdigheter, digital kompetanse og kognitive funksjoner. Enkelte grupper kan derfor ha lavere helsekompetanse enn befolkningen ellers, blant annet personer med høy alder, kronisk sykdom, lavt utdanningsnivå og etnisk minoritetsbakgrunn (361).

Nylig gjennomførte Norge den første nasjonale kartleggingen av befolkningens helsekompetanse. Kartleggingen viser at en tredel av den norske befolkningen har begrensede muligheter til å forholde seg til helseinformasjon (362). Sammenliknet med befolkningen generelt har flere fra Tyrkia og Vietnam lav helsekompetanse, mens færre fra Pakistan, Polen og Somalia har lav helsekompetanse. Kartleggingen viser også at særlig personer med innvandrerbakgrunn har problemer med å finne informasjon om behandling av sykdommer, blant annet på grunn av manglende norskkunnskaper. Denne typen informasjon bør derfor være tilgjengelig på flere språk (363).

6.4 Etniske minoriteter

Det er langt flere etniske minoriteter som utvikler dårlig helse, enn i befolkningen som helhet. Dette henger blant annet sammen med lavt utdannings- og sysselsettingsnivå, manglende språkkunnskaper og helsekompetanse og opplevelser med diskriminering og minoritetsstress. Det er imidlertid store forskjeller innad i de etniske minoritetsgruppene. I denne delen ser vi på helsen til kvinner med innvandrerbakgrunn, papirløse kvinner og kvinner fra nasjonale minoriteter.

6.4.1 Kvinner med innvandrerbakgrunn

Kvinner med innvandrerbakgrunn er en svært sammensatt gruppe som utgjør en stor del av den norske befolkningen (349). De sju største gruppene med innvandrerkvinner etter landbakgrunn er Polen, Thailand, Filippinene, Litauen, Sverige, Syria og Somalia (366). Over halvparten av alle innvandrerkvinner har kommet til Norge på grunn av familiegjenforening, mens rundt en tredel har kommet som flyktninger (367).

Innvandrere generelt har dårligere levekår enn befolkningen ellers, også når det gjelder helse (367), dette til tross for at de fleste innvandrere er yngre og friskere enn den øvrige befolkningen når de kommer til Norge. Forskere har pekt på at én av forklaringene på dette kan være at migrasjon er en krevende prosess, og at det derfor ofte er de med best helse og mest ressurser som migrerer. Etter 5–10 år får innvandrere imidlertid en helseprofil som likner mer på majoritetsbefolkningen. Innvandrere som har bodd i Norge i mer enn ti år, har ofte dårligere helse enn majoritetsbefolkningen. Dette kommer av ulike faktorer både før, under og etter migrasjonen, blant annet minoritetsstress (349).

Kunnskapen om helsen til kvinner med innvandrerbakgrunn er generelt mangelfull. Vi vet likevel at det er forskjeller mellom noen grupper innvandrerkvinner og kvinner ellers, og mellom ulike grupper med innvandrerkvinner når det gjelder levekår, levevaner, og forekomst av sykdom (349). I det følgende belyses tre utvalgte helseutfordringer blant kvinner med innvandrerbakgrunn: svangerskaps- og fødselskomplikasjoner, oppmøte i Livmorhalsprogrammet og Mammografiprogrammet og kvinnelig omskjæring.

6.4.1.1 Svangerskaps- og fødselskomplikasjoner

I 2016 stod innvandrerkvinner for mer enn en firedel av alle fødslene i Norge. Selv om dette er 12 prosent mer enn i 2006, har fruktbarheten blant de fleste grupper av innvandrerkvinner gått ned. Økningen i antall barn som fødes av innvandrermødre, henger sammen med høy innvandring og at det er flere innvandrerkvinner i reproduktiv alder. Kvinner fra Afrika har høyest samlet fruktbarhetstall (2,81), mens kvinner fra Sør- og Mellom-Amerika har lavest fruktbarhetstall (1,6) (368). Samtidig er innvandrerkvinner en spesielt sårbar gruppe i norsk fødselsomsorg med økt risiko for svangerskaps- og fødselskomplikasjoner (19).

Svangerskapsdiabetes øker risikoen for komplikasjoner hos mor og barn. Kvinner født i Asia og Afrika, har langt høyere forekomst av svangerskapsdiabetes enn norskfødte kvinner (19). En studie (369) viser at andelen gravide med diabetes er sju ganger høyere blant kvinner født i Asia og Afrika enn blant kvinner født i Norge. Fire av fem kvinner fra Asia og Afrika hadde svangerskapsdiabetes, sammenliknet med rundt halvparten av kvinnene fra Norge (369). Ifølge en annen studie fra 2022 (370) har kvinner som ikke snakker norsk, dårligere kjennskap til svangerskapsdiabetes enn norsktalende kvinner.

God ernæring har stor betydning for mors helse og fosterets utvikling. Et sunt og variert kosthold under svangerskapet gir blant annet lavere risiko for svangerskapsdiabetes (371). I en studie fra 2013 (372) oppga kvinner fra Asia og Afrika at kostholdsrådene under svangerskap var lite tilpasset deres matkultur. Forskning viser at kvinner fra Sør-Asia er mindre fysisk aktive og har høyere grad av fedme i svangerskapet sammenliknet med kvinner fra Vest-Europa (19). Ifølge en studie fra 2016 (373) hadde kvinner fra Øst-Europa og Midtøsten henholdsvis 2,7 kg og 1,3 kg høyere vektoppgang i tredje trimester enn kvinner fra Vest-Europa.

Videre er det høyere forekomst av alvorlig D-vitaminmangel og anemi blant noen innvandrerkvinner (374, 375). Ifølge en studie fra 2016 (375) hadde 45 prosent av kvinnene fra Sør-Asia, 40 prosent av kvinnene fra Midtøsten og 26 prosent av kvinnene fra Afrika sør for Sahara alvorlig D-vitaminmangel under svangerskapet. Det samme gjaldt kun 1,3 prosent av kvinnene fra Vest-Europa. Forekomsten av anemi var henholdsvis 14 prosent, 11 prosent og 7,3 prosent blant kvinner fra Sør-Asia, Midtøsten og Afrika sør for Sahara, sammenliknet med 1,8 prosent blant kvinner fra Vest-Europa (374).

Studier viser også at innvandrerkvinner har økt risiko for alvorlig svangerskapskvalme. Årsaken er ukjent, men risikoen var ikke assosiert med botid i Norge, slektskap mellom foreldre eller infeksjon med Helicobacter pylori (bakterie som kan forårsake magesår og magekatarr). Alvorlig svangerskapskvalme er en av grunnene til at innvandrerkvinner har høyere bruk av sykmeldinger under svangerskap enn kvinner født i Norge (19).

En studie av alle fødsler i Norge i perioden 1990–2016 viser at sårbare minoritetskvinner har dobbelt så høy risiko for dødfødsler, for tidlig fødsel eller andre alvorlige fødselskomplikasjoner (376). Kvinner fra Somalia og Filippinene har høyere risiko for akutt keisersnitt enn norskfødte kvinner (377). Kvinner fra Filippinene har også høyere risiko for prematur fødsel (377). Videre har førstegangsfødende kvinner fra Asia og Afrika og nyankomne kvinner høyere risiko for alvorlig fødselsrift sammenliknet med kvinner fra Norge (378).

For mange er svangerskap og barsel en sårbar tid preget av stadig endring i kropp og sinn. Mange innvandrerkvinner med kort botid i Norge kan også være ukjent med helsetjenesten og fødetilbudet. Dette kan være en ekstra påkjenning (379). Noen innvandrerkvinner savner nettverket sitt i hjemlandet og den praktiske hjelpen det er vanlig å få av andre som har vært gjennom svangerskap og fødsel (379).

I tillegg kan innvandrerkvinner med både kort og lang botid i Norge oppleve minoritetsstress som påvirker deres helsesituasjon og bruk av helsetjenester. Manglende språkkunnskaper og helsekompetanse blant innvandrerkvinner kan også være en del av dette bildet. Dårlig kommunikasjon i aktiv fødsel kan blant annet bidra til fødselskomplikasjoner (378). Høyere risiko for svangerskaps- og fødselskomplikasjoner blant innvandrerkvinner kan tyde på at helse- og omsorgstjenestene i for liten grad er tilpasset denne gruppen (379).

6.4.1.2 Oppmøte i Mammografiprogrammet og Livmorhalsprogrammet

I perioden 1996–2015 hadde innvandrerkvinner fra alle fylker lavere oppmøte i Mammografiprogrammet enn norskfødte kvinner (89). I Oslo var 67 prosent av norskfødte kvinner på mammografiscreening i denne perioden, 61 prosent av kvinner fra Vest-Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand, og 39 prosent av kvinner fra øvrige land. Oppmøtet var lavere i Oslo enn i resten av landet. Utenfor Oslo var 79 prosent av norskfødte kvinner på mammografiscreening, 71 prosent av kvinner fra Vest-Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand, og 50 prosent av kvinner fra øvrige land (89). En annen studie viser at kvinner med innvandrerbakgrunn oftere har behov for tilleggsundersøkelser etter mammografiscreening enn norskfødte kvinner (380). Likevel får kvinner med innvandrerbakgrunn sjeldnere påvist brystkreft, men når de først får påvist sykdommen, har de oftere mer alvorlig brystkreft (380).

Også i Livmorhalsprogrammet er det lavere oppmøte blant kvinner med innvandrerbakgrunn enn norskfødte kvinner. En studie fra 2017 (381) viser at kvinner fra Vest-Europa, Øst-Europa, Asia, Afrika og Sør-Amerika hadde lavere oppmøte i Livmorhalsprogrammet.

Jo lenger kvinner med innvandrerbakgrunn har bodd i Norge, jo bedre oppmøte har de både i Mammografiprogrammet og Livmorhalsprogrammet (381, 382). Det er spesielt lavt oppmøte i Livmorhalsprogrammet blant eldre innvandrerkvinner og innvandrerkvinner med dårlig økonomi. Kvinner med innvandrerbakgrunn som har kvinnelig fastlege, har høyere oppmøte i Livmorhalsprogrammet (381). Noen kvinner med innvandrerbakgrunn er negative til at en mannlig radiograf skal utføre mammografiundersøkelsen (383). Skam over å være omskåret er en mulig grunn til at kvinner fra land hvor kvinnelig omskjæring er utbredt, ikke tar celleprøve (381).

Invitasjonene til Mammografiprogrammet og Livmorhalsprogrammet kan også være en barriere for oppmøte. Informasjonen kan oppfattes som komplisert og er foreløpig kun tilgjengelig på norsk (383). Kvinner med innvandrerbakgrunn har tidligere etterlyst kortere informasjonsbrev med tydelige anbefalinger om å møte opp til undersøkelse (383). En intervensjonsstudie fra 2020 (384) viste at antallet kvinner med innvandrerbakgrunn som deltar i Livmorhalsprogrammet, økte når fastleger får konkrete anbefalinger om hvordan de skal nå ut til kvinner med innvandrerbakgrunn og ved å henge informasjonsplakater i venterommene. Kultursensitive informasjonsmøter om Livmorhalsprogrammet på andre språk enn norsk har også vist gode resultater, særlig blant kvinner fra Somalia og førstegenerasjonsinnvandrere (385).

6.4.1.3 Kvinnelig omskjæring

På verdensbasis er over 200 millioner jenter og kvinner omskåret (386). Kvinnelig omskjæring er mest utbredt i deler av Afrika, Midtøsten og Asia. I Norge er alle typer kvinnelig omskjæring forbudt. Det er usikkert hvor mange omskårne jenter og kvinner som bor i Norge i dag, men det antas at tallet i 2013 var 17 300. Dette er hovedsakelig første- og annengenerasjonsinnvandrere som har blitt omskåret før de flyttet til Norge, og rundt halvparten har trolig gjennomgått type 3-omskjæring (387) (se boks 6.3). Type 3-omskjæring er spesielt utbredt i noen få land som Norge har en relativt stor andel migranter fra, herunder Somalia, Sudan og Eritrea (388). Videre er noen tusen jenter i Norge potensielt i risiko for å bli utsatt for omskjæring fordi de har bakgrunn fra land, regioner og/eller etniske grupper der praksisen er utbredt (387). 70 prosent av Oslos innbyggere med somalisk bakgrunn er imot alle former for kjønnslemlestelse, og unge norsksomaliere ser på kvinnelig omskjæring som et menneskerettsbrudd (389, 390).

Kvinnelig omskjæring kan ha alvorlige konsekvenser for seksuell og psykisk helse og for fødsel. Jenter og kvinner som er omskåret, er blant annet mer utsatt for urinveisinfeksjon, bakteriell vaginose4 og smertefullt samleie enn jenter og kvinner som ikke er omskåret. De rapporterer også oftere om redusert seksuell lyst og lavere seksuell tilfredshet (392). I en norsk studie fra 2021 rapporterte 87 prosent av kvinnene som hadde gjennomgått type 3-omskjæring, om gynekologiske plager. Blant kvinnene som hadde gjennomgått type 1- og type 2-omskjæring, rapporterte henholdsvis 55 prosent og 70 prosent om gynekologiske plager (392).

Flere kvalitative studier rapporterer om svakheter ved behandlingstilbudet for omskårne jenter og kvinner i Norge. Det finnes derfor trolig et udekket behandlingsbehov blant omskårne jenter og kvinner i Norge, uavhengig av omskjæringstype, særlig blant yngre og ikke-gravide kvinner. En stor del av de omskårne kvinnene som får behandling, er gravide og blir henvist i forbindelse med svangerskapskontroller (392, 393).

Mange omskårne kvinner opplever usikkerhet, fordømmelse og manglende kunnskap blant norsk helsepersonell (392–394). Både helsepersonell og omskårne kvinner rapporterer om kommunikasjonsproblemer når det gjelder kvinnelig omskjæring (395). Helsepersonell tør sjelden å ta opp temaet med pasienten fordi de forventer at kvinner skammer seg over å være omskåret (394). På den annen side er det mange omskårne kvinner som opplever stigmatisering, og som ikke tør å ta opp temaet med helsepersonell, i frykt for å bli behandlet dårlig (390, 394). Skamfølelse og frykt blant omskårne kvinner kan dermed føre til at de ikke får hjelpen de trenger (390). I tillegg er det en relativt utbredt oppfatning blant omskårne kvinner at norsk helsepersonell mangler kompetanse om behandling (394).

Helsepersonell har ofte ikke nok kunnskap om eller opplæring i å håndtere kvinnelig omskjæring (395). Når jenter og kvinner får hjelp av kulturelt og klinisk kompetent helsepersonell, er det mer sannsynlig at de stoler nok på helsepersonellet til å fortelle om kulturelle behov og helsebehov (396).

Mange omskårne jenter og kvinner i aldersgruppen 16–25 år føler på skam og utilstrekkelighet, og de har behov for å ta avstand fra bildet av omskårne kvinner som svake og offer for kjønnslemlestelse (397). Mange har også behov for å snakke om seksualitet med helsepersonell, men opplever manglende tilbud og psykoseksuell rådgivning i Norge. Omskårne jenter og kvinner er positive til psykoseksuell rådgivning og ville brukt tilbudet om det var tilgjengelig (392, 393).

6.4.2 Papirløse kvinner

Papirløse migranter er mennesker uten gyldig oppholdstillatelse i Norge (398). Siden papirløse ofte ikke er synlige for myndighetene, er det usikkert hvor mange papirløse som oppholder seg i Norge. Det anslås imidlertid at det er mellom 2400 og 18 000 papirløse i Norge (399, 400).

Alle som oppholder seg i Norge, inkludert papirløse, har rett til øyeblikkelig hjelp og helsehjelp som er helt nødvendig og ikke kan vente. Papirløse har derimot ikke rett til forebyggende helsehjelp, som for eksempel Mammografiprogrammet. Papirløse gravide har rett til svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg samt abort. Papirløse må selv betale for helsehjelp, men helsetjenesten kan ikke kreve forhåndsbetaling. Hvis papirløse ikke har mulighet til å betale, må helsetjenesten dekke utgiftene (401). Utover tilbudet om øyeblikkelig hjelp er papirløse avhengig av helsetilbud fra ideelle organisasjoner. Det finnes helsesentre for papirløse i de to største byene i Norge (399). Helsesentrene for papirløse tilbyr gratis helsehjelp (402).

Papirløses liv i Norge preges av marginale levekår, dårlig økonomi, manglende selvbestemmelse og svært begrenset tilgang til helsehjelp (403). Papirløse har også ofte lav helsekompetanse, dårlige norskkunnskaper og mangel på kunnskap om sine rettigheter (399, 404). For papirløse kvinner er både de psykiske og fysiske helseproblemene ofte knyttet til betydelige levekårsutfordringer (405). Mange papirløse kvinner har en svært vanskelig bo- og arbeidssituasjon. Helseproblemene manifesteres ofte som hodepiner, muskelsmerter, magesmerter og søvnvansker (405).

Papirløse lever ofte i skjul og i en hverdag preget av uro og frykt. En kvalitativ studie (404) viser at mangel på kunnskap og frykt for deportasjon hindrer mange papirløse fra å oppsøke den offentlige helsetjenesten. Blant annet hadde flertallet av de papirløse i studien ingen kunnskap om rettighetene til gravide. Over halvparten oppga frykt for at helseinstitusjonen skulle angi dem til politiet, som hinder for å oppsøke helsetjenesten. De papirløse som deltok i studien, oppgir at de har psykiske helseplager som konstant stress, redsel, søvnvansker, mareritt, depressive tanker og følelsen av håpløshet (404). I tillegg opplever noen papirløse gravide å bli nektet helsehjelp fordi helsepersonell mangler kunnskap om rettighetene deres (405).

En kvantitativ studie (406) viser at papirløse gravide i Norge har høy risiko (45,9 prosent) for uønskede hendelser under fødsel og barseltid. Studien fant 1 prosent risiko for dødfødsel, 10,3 prosent risiko for prematur fødsel og 19,3 prosent risiko for akutt keisersnitt. Mer enn en av fire av de gravide papirløse valgte å avbryte svangerskapet, hvilket kan tyde på dårlig tilgang til prevensjon. Kvinnene i studien var i snitt rundt 29 år, og de fleste kom fra Afrika sør for Sahara (37,6 prosent), EØS-området (24,9 prosent) og Asia-Stillehavsregionen (16,3 prosent) (406).

6.4.3 Nasjonale minoriteter

Norge har fem nasjonale minoriteter: kvener, jøder, skogfinner, romanifolket/tatere og romer. Det anslås at det bor mer enn 10 000 kvener, litt over 1000 jøder, noen 100 skogfinner, noen 1000 romanifolk/tatere og opp mot 1000 romer i Norge i dag (407).

Vi har lite forskningsbasert kunnskap om helsetilstanden og helsetjenestebehovet til de nasjonale minoritetene (350, 408). Stortingsmeldingen om nasjonale minoriteter i Norge (Meld. St. 12 (2020–2021)) presiserer at de nasjonale minoritetene skal ha gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester. Likevel vet vi lite om de nasjonale minoritetenes bruk av og behov for helse- og omsorgstjenester. Vi vet derimot at de nasjonale minoritetene har historisk erfaring med statlig diskriminering, assimilering og ekskludering, hvilket kan påvirke deres forhold til offentlige myndigheter og hvordan og i hvor stor grad de oppsøker den offentlige helse- og omsorgstjenesten (408).

Vi har svært begrenset kunnskap om helsen til kvenske kvinner, romanikvinner og romkvinner og ingen kunnskap om helsen til jødiske og skogfinske kvinner (350). SAMINOR-undersøkelsene belyser helsen til kvener bosatt i de samiske bosettingsområdene. Ifølge undersøkelsen er det noe færre kvenske kvinner enn kvensk-samiske og øvrige kvinner, som vurderer helsen sin som svært god. Blant de kvensk-samiske kvinnene er det likevel flere som vurderer helsen sin som dårlig eller ikke god. Det er imidlertid store kvenske områder som ikke omfattes av SAMINOR-undersøkelsen, og det er derfor usikkert hvor godt datamaterialet reflekterer situasjonen for den kvenske befolkningen som helhet (350).

Noen romanifolk/tatere har hatt høyere dødelighet enn befolkningen ellers. Romanifolk/tatere født mellom 1941 og 1955 som var i kontakt med Norsk misjon blant hjemløse5, hadde mellom 1960 og 2013 en dødelighet som var mer enn tre ganger så høy som i resten av befolkningen. Denne gruppen er ikke representativ for alle romanifolk/tatere (350). I tillegg viser en historisk undersøkelse at minst 109 romanikvinner/taterkvinner ble tvangssterilisert fra 1930- til 1970-årene (409). En arbeidsgruppe nedsatt av regjeringen i januar 2003, mener det er grunn til å tro at romkvinner også kan ha blitt utsatt for tvangssterilisering (410).

Ifølge Handlingsplan for å bedre levekårene for rom i Oslo, har romer lite kontakt med helsetjenesten. Romer rapporterer også om rusproblemer og utilstrekkelige helsetilbud (411). Det ser ut til at vold mot kvinner og barn er en utfordring i det norske rommiljøet. Samtidig opplever ikke romer at politiet eller andre institusjoner for voldsutsatte er tilgjengelige for dem (412). Svært få eller ingen romkvinner har fullført videregående opplæring, og mange eldre romkvinner kan ikke lese eller skrive norsk (354). Dette påvirker sannsynligvis kvinnenes helse og helsekompetanse.

6.5 Kvinner som soner i fengsel

Det har vært økt medieoppmerksomhet rundt situasjonen i norske kvinnefengsler de siste årene. Helt siden Kvinnesoningsutvalget la fram sin rapport i 1989, har det vært kjent at kvinner ikke har like gode soningsforhold som menn. En undersøkelse gjennomført av Juridisk rådgivning for kvinner (JURK) i 2017, viser at kvinner fremdeles har dårligere soningsforhold enn menn. Det er blant annet store forskjeller mellom fengslene hvor kvinner og menn soner, i alt fra aktivitetstilbud til bygningsmasse og soningsplasser (413).

Kvinner utgjør om lag 5 prosent av alle innsatte. De siste ti årene har det årlig vært mellom 155–220 kvinner i norske fengsler. Med en fangepopulasjon som består av 95 prosent mannlige innsatte, er fengselsarkitektur, sikkerhet, aktiviteter og programvirksomhet i liten grad utformet med tanke på kvinnelige innsattes spesifikke behov og rettigheter.

En rekke levekårsstudier viser at innsatte, både menn og kvinner, generelt har dårligere levekår enn den øvrige befolkningen. Det er en vesentlig høyere forekomst av psykiske lidelser som angst, depresjon, ADHD, personlighetsforstyrrelser og psykose blant innsatte. 92 prosent av innsatte i fengsel har en psykisk lidelse og/eller personlighetsforstyrrelse og 65 prosent var rusmiddelavhengige før innsettelse (414). Flere undersøkelser har funnet en svært høy grad av samsykelighet av psykiske lidelser og rusavhengighet (ROP-lidelser) (414).

I en undersøkelse gjennomført av Senter for omsorgsforskning i region øst i 2021, rapporterte både helse- og omsorgstjenesten og fengslene at innsatte har mer omfattende psykiske lidelser, somatiske sykdommer, funksjonsnedsettelser og aldersrelaterte lidelser nå enn for 10–15 år siden (415).

Kvinner som soner i fengsel, er en heterogen gruppe med ulike behov. Det har over tid vært en økning av kvinner i fengsel som er psykisk syke, utagerende og som utøver selvskading (416). Dette skjer samtidig som antallet døgnplasser i psykiatrien er blitt halvert de siste 20 årene. Disse innsatte er det vanskelig å få lagt inn i psykiatriske institusjoner, og de blir ofte tilbakeført til fengsel etter svært kort tid med beskjed om at de ikke er psykotiske, eller medisinert for alvorlige psykiske lidelser. Ved flere tilfeller er alvorlig psykisk syke kvinner blitt overført til mannsfengsler fordi det mangler sikkerhetsceller i kvinneavdelinger og kvinnefengsler (417).

Kvinnelige innsatte påvirkes i høy grad av fengselet og de andre innsatte, ofte i negativ forstand. Utvalget besøkte Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt i september 2022. Under besøket ble utvalget gjort oppmerksom på utfordringene som oppstår når det ikke er plass til at kvinner med alvorlige psykiske helseutfordringer kan sone på egen, skjermet avdeling. Det er for eksempel noen psykisk syke, utagerende innsatte som lager så mye lyd om natten, at de uroer og holder de andre innsatte våkne. I en rapport fra Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO) forteller kvinnelige innsatte at det påvirker dem negativt å være sammen med psykisk syke kvinnelige innsatte. En viktig komponent er lydnivået i fengsel med mange innsatte med psykiske plager og lidelser. Lyden av andre innsattes lidelse er en stor utfordring for fengslenes arbeid med å skape helsefremmende omgivelser (418).

Sivilombudsmannens rapport Kvinner i fengsel fra 2016 konkluderer med at kvinnelige innsatte ofte har andre helseplager enn menn, og derfor også et annet behov for helsetjenester. Kvinnelige innsatte har i større grad enn mannlige innsatte vært utsatt for seksuelle overgrep, en vond opplevelse som ofte fører til traumer, skam og skyldfølelse. Mange av de kvinnelige innsatte har negative opplevelser med menn, noe som kan gjøre det vanskelig å motta hjelp fra mannlig helsepersonell. Videre finnes det fortsatt celler for kvinnelige innsatte der det ikke er toaletter, hvilket er ytterligere belastende for kvinner som menstruerer eller er gravide (416).

Behovene er ulike og på flere områder betydelig mer omfattende for kvinner som soner i fengsel. Psykisk syke, utagerende og selvskadende innsatte har ikke et tilbud under soning som ivaretar deres individuelle behov og rettigheter på en god måte. Kvinnene dette gjelder har ofte særlig belastende soningsforhold, for eksempel på grunn av langvarige rusmiddellidelser, følelse av skam, overgrep og angst. Det gir seg ofte uttrykk i selvskading, selvmordsforsøk, avvikende atferd, vold, utagering og trusler. I mangel av andre alternativer blir denne atferden ofte møtt med isolasjon, utelukkelse eller tvangsmiddelbruk, noe som igjen fører til dårligere psykisk helse hos den innsatte (417).

6.6 Kvinner med nedsatt funksjonsevne

Nedsatt funksjonsevne viser til «tap av, skade på eller avvik i en kroppsdel eller i en av kroppens psykologiske, fysiologiske eller biologiske funksjoner» (419). Dette kan for eksempel dreie seg om nedsatt kognitiv funksjon eller nedsatt bevegelses-, syns- eller hørselsfunksjon. Personer med nedsatt funksjonsevne trenger ikke nødvendigvis å være funksjonshemmet. En funksjonshemning oppstår i samspillet mellom individ og samfunn, «når det foreligger et gap mellom individets forutsetninger og omgivelsenes utforming eller krav til funksjon» (419).

Det finnes lite norsk forskning om helsen til kvinner med nedsatt funksjonsevne, og det er derfor ikke mulig å gi et helhetlig bilde av deres helsetilstand (420). Basert på norsk og internasjonal forskning vet vi at kvinner med nedsatt funksjonsevne møter særskilte utfordringer, og er mer utsatt for noen helseutfordringer enn kvinner generelt.

Rundt 17 prosent av den norske befolkningen har nedsatt funksjonsevne6. Det er en større andel kvinner enn menn som har nedsatt funksjonsevne (419). Personer med nedsatt funksjonsevne har lavere subjektiv livskvalitet enn den øvrige befolkningen. De er mindre fornøyde med bosted, fritid, økonomisk situasjon og livet generelt. De opplever også mindre mestring, mening, optimisme og engasjement enn befolkningen ellers (421). Personer med nedsatt funksjonsevne har lavere arbeidslivsdeltakelse og dårligere økonomi. Bare 41 prosent av personer med nedsatt funksjonsevne i yrkesaktiv alder, er sysselsatt (422).

Personer med nedsatt funksjonsevne oppgir i større grad enn befolkningen ellers at de har dårlig helse (423). I 2020 oppga 37 prosent av kvinner med funksjonsnedsettelse at de hadde dårlig helse, mot 10 prosent av kvinner i befolkningen generelt (423). Nesten 30 prosent av personer med nedsatt funksjonsevne i alderen 20–66 år oppga i 2019 at de hadde betydelige psykiske vansker. Til sammenlikning rapporterte 10 prosent av befolkningen som helhet at de hadde slike vansker. Blant kvinner med nedsatt funksjonsevne opplever nesten en av tre betydelige psykiske vansker, mens en av fire menn med nedsatt funksjonsevne rapporterer om det samme (419, 423). Dobbelt så mange med nedsatt funksjonsevne er ensomme, sammenliknet med befolkningen for øvrig (423).

Personer med nedsatt funksjonsevne er mer utsatt for diskriminering, vold og overgrep enn befolkningen generelt. En av tre personer med nedsatt funksjonsevne oppgir at de har blitt diskriminert det siste året. Nesten 10 prosent av personer med nedsatt funksjonsevne har vært utsatt for vold eller trusler, sammenliknet med 4 prosent av den generelle befolkningen (424). Kvinner med nedsatt funksjonsevne er særlig utsatt for overgrep som finner sted innenfor ulike institusjoner, blant annet helseinstitusjoner (425). En studie fra 2021 (426) viser at hele 11 prosent av blinde og svaksynte i Norge har vært utsatt for seksuelle overgrep. Andelen er dobbelt så høy som i den seende befolkningen. Synshemmede kvinner er særlig utsatt, hele 17 prosent har vært utsatt for seksuelle overgrep (426).

Personer med nedsatt funksjonsevne bruker betydelig mer av nesten alle typer helsetjenester enn befolkningen generelt. Kvinner med nedsatt funksjonsevne benytter helsetjenester i større grad enn menn med nedsatt funksjonsevne. I gjennomsnitt bruker personer med nedsatt funksjonsevne nesten 70 prosent mer penger på helsetjenester og medisiner enn den øvrige befolkningen (427). Likevel er det en høyere andel personer med nedsatt funksjonsevne som har et udekket behov for legetjenester, tannhelsetjenester og psykiske helsetjenester enn i befolkningen generelt (423).

6.7 Skeive kvinner

Skeiv er et paraplybegrep for personer som bryter med forventninger til kjønn og seksualitet. Det er også vanlig å bruke forkortelsen «LHBT» som står for lesbiske, homofile, bifile og transpersoner (se boks 6.6). Skeive kvinner inkluderer dermed lesbiske og bifile kvinner samt transkvinner. I dette delkapitlet fokuserer vi hovedsakelig på lesbiske og bifile kvinner, men vi anerkjenner at transpersoner møter en rekke særskilte utfordringer relatert til helse og helsetjenesten. Sykdommer som rammer mennesker som ble registrert som jente ved fødselen, vil imidlertid kunne ramme transmenn som ikke har gjennomgått kjønnskorrigerende kirurgi. Heteronormativitet i helsetjenesten er også en utfordring som alle skeive, inkludert transpersoner, kan møte. Dette kan bidra til minoritetsstress og skape terskler for åpenhet både i og utenfor helsetjenesten.

Statistisk sentralbyrå anslår at 6,9 prosent av befolkningen i alderen 18–79 år er LHBT-personer. Det tilsvarer om lag 280 000 personer. Den skeive befolkningen er forholdsvis ung. Hele 35 prosent av alle voksne LHBT-personer er under 30 år, og nesten halvparten av alle bifile er under 30 år (429). 11 prosent av personer i alderen 18–30 år er skeive. Som gruppe har skeive noe dårligere levekår enn ikke-skeive. Færre er i arbeid, og flere har dårlige boforhold (430). Forekomsten av materielle mangler og liten økonomisk romslighet er høyere blant skeive enn i befolkningen generelt (429).

De aller fleste skeive kvinner har generelt god helse (431). Som gruppe har skeive allikevel dårligere helse enn befolkningen generelt. Skeive er blant gruppene som oppgir lavest livskvalitet, og som er minst fornøyde med livet (430). Bifile kvinner er særlig utsatt. Bifile kvinner har dårligere selvvurdert helse, og mer kronisk sykdom og fysisk funksjonsnedsettelse enn lesbiske og heterofile kvinner. Det er også høyere forekomst av langtidssykmelding blant bifile kvinner sammenliknet med heterofile kvinner (se figur 6.1) (431).

Forstørr bilde

Figuren viser andelen lesbiske kvinner (LK), bifile kvinner (BK) og heterofile kvinner (HK) med ulike helseproblemer. Merk at figuren viser gruppenes svar uten hensyn til skjevheter i gruppene når det gjelder alder, utdanning og inntekt.

Noen grupper av skeive kvinner har dårligere psykisk helse enn heterofile og cispersoner (se figur 6.2). En av tre skeive er lite tilfreds med egen psykiske helse (432). Blant bifile kvinner er andelen med betydelig psykisk symptombelastning signifikant høyere enn blant heterofile og lesbiske kvinner. Blant transpersoner var tilsvarende andel signifikant høyere enn blant cispersoner. Sammenliknet med heterofile og lesbiske kvinner var andelen bifile kvinner som hadde hatt selvmordstanker i løpet av livet, signifikant høyere. Tilsvarende var andelen bifile kvinner som i løpet av hele livet hadde gjort selvmordsforsøk, signifikant høyere sammenliknet med heterofile og lesbiske kvinner (433). Ifølge en studie fra 2018 (434) var alle lesbiske og bifile kvinner som hadde forsøkt å ta sitt eget liv i Agder, under 25 år ved første selvmordsforsøk. Det kan tyde på at unge skeive er en særlig sårbar gruppe.

Forstørr bilde

Figuren viser andelen heterofile menn (HeM), homofile menn (HoM), bifile menn (BiM), heterofile kvinner (HeK), lesbiske kvinner (LeK), og bifile kvinner (BiK) med betydelige psykiske plager. Merk at det er skjevheter i utvalget når det gjelder alder, inntekt, utdanningslengde og yrkesdeltakelse.

Flere studier viser at depressive symptomer forekommer oftere blant skeiv ungdom enn blant heteroseksuell ungdom. Forskjellen gjør seg gjeldende allerede ved 10-årsalderen og er høyere blant jenter enn blant gutter (435). Skeiv Ungdoms hjelpetjeneste Ungdomstelefonen er et anonymt lavterskeltilbud for unge som har behov for å snakke med noen om alt fra følelser og seksualitet, til trakassering og seksuelle overgrep. I 2021 var åtte av ti som kontaktet Ungdomstelefonen under 18 år, og 67 prosent var skeive. Jenter stod for 60 prosent av henvendelsene. De tre vanligste temaene er sex (20 prosent), seksuell orientering (16 prosent) og psykisk helse (16 prosent). Siden 2014 har Ungdomstelefonen fått over 500 henvendelser om mobbing, seksuell trakassering og seksuelle overgrep. Tallene kan tyde på at mange skeive under 18 år har et stort behov for å snakke med noen, og at det kan være utfordrende å finne noen å snakke med (436).

De aller fleste skeive kvinner har fortalt om sin seksuelle orientering til andre (433). Andelen er høyere blant lesbiske enn blant bifile kvinner, og kvinnene har høyere grad av åpenhet enn menn. Men åpenhet om seksuell orientering er ikke noe som skjer en gang for alle. Også blant skeive kvinner som rapporterer stor grad av åpenhet, forekommer situasjoner i dagliglivet hvor åpenhet ikke kjennes relevant eller trygt (437). Det er få lesbiske kvinner som skjuler sin seksuelle orientering helt for alle, men disse kvinnene har større psykisk symptombelastning enn lesbiske kvinner som er åpne (431). Noen lesbiske og bifile kvinner oppgir at de unngår å være åpne om sin seksuelle orientering i møte med helsetjenesten (433). Enkelte skeive eldre begynner også å skjule sin seksuelle orientering igjen når de flytter på sykehjem (438). Åpenhet om seksuell orientering er først og fremst viktig for å bli sett som den man er, men også for å kunne fortelle helsepersonell om omstendigheter og hendelser i livet som kan påvirke helsen, som for eksempel kjærlighetssorg, utfordringer i parforholdet eller diskriminering. Seksuell orientering er også relevant for seksuell og reproduktiv helse og psykisk helse (439).

Holdninger og kompetanse blant helsepersonell er derfor viktig. Noen lesbiske kvinner rapporterer om ukomfortable opplevelser med helsepersonell etter å ha fortalt om sin seksuelle orientering (439). Alle pasienter, også skeive, skal møtes av helsepersonell med forståelse og respekt. Helsepersonell bør bruke kjønnsnøytralt språk og ikke ta for gitt at pasienten er heteroseksuell (439). Helsearbeidere trenger kunnskap og kompetanse på kjønns- og seksualitetsmangfold for at tjenestene og omsorgen skal være god og relevant. Levekårsundersøkelsen blant skeive i Agder viste at de fleste skeive har et inntrykk av at LHBT-kompetansen i helsetjenesten er mangelfull. Heteronormativitet i helsetjenesten kan bidra til ulikhet i helse og helsetilbud (434).

Andelen bifile kvinner som rapporterer ulike helseproblemer, er høyere enn blant lesbiske og heterofile kvinner. Samtidig er færre bifile kvinner fornøyd med helsehjelpen de har mottatt, sammenliknet med lesbiske og heterofile kvinner. Dette kan bety at bifile kvinner med alvorlige helseproblemer, ikke får god nok helsehjelp på grunn av mangel på kunnskap og kompetanse hos fastlegen, og/eller fordi fastlegen ikke kjenner til pasientens seksuelle orientering. Helsetjenesten har fortsatt et forbedringspotensial i møte med lesbiske og bifile kvinner (431) for å oppnå likeverdige offentlige tjenester (440). Det ser allikevel ut til at lesbiske, bifile og heterofile kvinner oppsøker fastlegen like hyppig (431).

6.8 Kvinner som selger seksuelle tjenester

Sexarbeidere er ingen ensartet gruppe, men består av personer av alle kjønn, seksuell identitet og kjønnsuttrykk, som av ulike grunner selger seksuelle tjenester på forskjellige arenaer (441, 442). Sexarbeid kan foregå på gaten, via internett, på et bordell, på et massasjeinstitutt eller gjennom byttehandel. Det kan være organisert eller selvstendig drevet. Mens noen er sexarbeidere av egen vilje, er andre ofre for menneskehandel (442, 443). Sexarbeidere har dermed ulike utfordringer og ulike behov. I denne delen ønsker vi å belyse noen sentrale helseutfordringer som mange kvinner som selger seksuelle tjenester i Norge, opplever.

Prostitusjonsmarkedet har endret seg mye de siste 20 årene (444). Det er få svært unge sexarbeidere i Norge i dag (443). Siden begynnelsen av 2000-tallet har det blitt færre norske kvinner med rusmiddellidelser og flere migrantkvinner som selger seksuelle tjenester (444). De fleste som selger seksuelle tjenester i Norge, er migranter (442). En stor andel av kvinnene har ikke fast opphold og dermed ingen rettigheter i Norge (442). Kvinner fra Nigeria utgjør den største enkeltgruppen av utenlandske sexarbeidere og mange er trolig ofre for menneskehandel (445). Menneskehandel og sexarbeid blir ofte blandet sammen fordi menneskehandel også forekommer i sexsalget. Resultatet er at prostitusjonsspørsmålet ofte reduseres til bare å handle om menneskehandel (441).

Pro Sentret er et nasjonalt kompetansesenter for prostitusjon som også tilbyr tjenester for personer med prostitusjonserfaring (446). I 2014 var 90 prosent av pasientene ved Pro Sentret fra andre land enn Norge, og pasientene har ofte dårlige norsk- og engelskkunnskaper. Noen bruker tilbudet ved Pro Sentret i tillegg til ordinære helsetjenester, men for mange er tilbudet ved senteret det eneste de har utover øyeblikkelig helsehjelp (447).

Livet til pasientene ved Pro Sentret preges ofte av stress, dårlig kosthold og uro over seksuell helse, økonomi, boligsituasjon og familie i hjemlandet. Mange av problemene pasientene søker hjelp for, er derfor stress- og livsstilsrelaterte og ikke direkte knyttet til sexsalget i seg selv (447). Imidlertid er sexarbeidere i hele verden betydelig utsatt for hivsmitte og andre seksuelt overførbare infeksjoner (441).

Kvinner som selger seksuelle tjenester, er også betydelig mer utsatt for trusler, trakassering, og vold, inkludert seksuell vold og voldtekt, enn befolkningen ellers. To av tre kvinner som selger seksuelle tjenester, har opplevd vold, trusler og trakassering i eller utenfor prostitusjonen (448). En av tre har blitt truet eller tvunget til å ha uavtalt sex, og hele 29 prosent har blitt utsatt for voldtekt. Over halvparten har opplevd vold relatert til sexarbeid (448). Mange opplever psykosomatiske plager som tilbakevendende mareritt, smerter i ulike deler av kroppen, hodepine, søvnproblemer og flashbacks (449). Mange er også redde for å bli utsatt for voldtekt, og frykten preger hverdagen deres (448).

Samtidig oppgir mange kvinner som selger seksuelle tjenester, at terskelen er høy for å be om hjelp (442). Mange frykter for å bli stigmatisert eller avvist hvis de oppsøker hjelp. Kvinner som selger sex, er en stigmatisert gruppe, og stigmatisering påvirker kvinnenes selvbilde, selvtillit og hjelpesøkende atferd. I 2012 hadde kun 10 prosent fått hjelp ved sykehus etter en voldshendelse, og bare 3 prosent hadde fått hjelp ved legevakt (442). Redsel for stigmatiserende holdninger i helsetjenesten er en av de største barrierene for å be om hjelp. Terskelen for å oppsøke politi, helsetjenesten og hjelpetiltak er spesielt høy for migranter, særlig migranter uten lovlig opphold (442).

6.9 Utvalgets vurdering

Utvalget merker seg at det mangler kunnskap om helsen til de fleste gruppene av kvinner som er omtalt i dette kapitlet. Det finnes særlig lite forskningsbasert kunnskap om helsen til kvinner fra de nasjonale minoritetene. Det er gode grunner til at det ikke registreres informasjon om etnisitet i offisiell statistikk i Norge. I stedet kan disaggregerte data knyttet til situasjonen til personer som tilhører nasjonale og etniske minoriteter, samles inn gjennom forskning utført av eller i samarbeid med personer som selv er minoriteter. Utvalget mener det også er viktig å samle inn disaggregerte data på funksjonsevne, kjønnsidentitet og seksuell orientering.

Videre er det behov for mer forskning for å finne ut om, og eventuelt hvordan, diskriminering påvirker helsen til personer med minoritetsbakgrunn i Norge. Utvalget understreker at alle gruppene i dette kapitlet opplever diskriminering, og det kan være skadelig for helsen både direkte og indirekte. Forebygging av diskriminering vil etter utvalgets vurdering slik være helsefremmende for både kvinner og menn i Norge.

6.9.1 Helsekompetanse

Helsekompetanse skaper forutsetninger for god helse. Enkelte grupper har lavere helsekompetanse enn befolkningen ellers. Utvalget understreker viktigheten av å følge opp Strategi for å øke helsekompetansen i befolkningen (2019–2023), som blant annet oppfordrer helse- og omsorgstjenesten til å sørge for å tilpasse kommunikasjon etter brukernes helsekompetanse (361). Dette kan blant annet bidra til å forebygge svangerskaps- og fødselskomplikasjoner blant innvandrerkvinner og å øke innvandrerkvinners deltakelse i Mammografi- og Livmorhalsprogrammet.

For å bidra til styrket helsekompetanse mener utvalget det er hensiktsmessig å samle forskning og kunnskap om kvinners helse på én digital portal. Utvalget mener dette vil bidra til å styrke helsekompetansen blant kvinner, og økt kunnskap om kvinnehelse blant helsepersonell i Norge. Målet med portalen vil være å gjøre forskning tilgjengelig for allmennheten ved å samle og systematisere forskning om kvinners helse og kjønnsforskjeller i helse i et livsløpsperspektiv. Ved å formidle kunnskap som ellers kan være vanskelig tilgjengelig, vil portalen øke folks mulighet til å ta bedre vare på egen helse og å gjøre gode valg.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 21 Oppdatere nåværende og gi ny kjønnsspesifikk informasjon på Helsenorge.no; 22 Etablere en digital kvinnehelseportal for formidling av kunnskap om kvinnehelse; og 23 Øke helsekompetansen til ulike befolkningsgrupper.

6.9.2 Komplikasjoner knyttet til svangerskap, fødsel og barseltid

Utvalget mener at høyere risiko for svangerskaps- og fødselskomplikasjoner blant innvandrerkvinner kan tyde på at helse- og omsorgstjenesten i for liten grad er tilpasset denne gruppen. Helsepersonell har behov for mer kulturell kompetanse og kunnskap om utfordringer innvandrerkvinner opplever.

Papirløse gravide er en særlig sårbar gruppe med høy risiko for uønskede hendelser under fødsel og barseltid. Utvalget mener derfor at papirløse gravide må gis eksplisitt rett til helsetjenester i kommune- og spesialisthelsetjenesten i forbindelse med svangerskap, fødsel og barsel. Disse helsetjenestene må være gratis. I tillegg bør det etableres informasjonssystemer som bidrar til at også papirløse migranter blir kjent med sine rettigheter. Dette vil gjøre det enklere for papirløse som selger seksuelle tjenester, å oppsøke helsetjenesten.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 43 Styrke tilbudet om flerkulturell doula for gravide; og 44 Sikre papirløse gravide rett til helsetjenester i forbindelse med svangerskap, fødsel og barsel.

6.9.3 Kvinner som soner i fengsel

Ansatte i kriminalomsorgen har ikke helsefaglig utdanning, kompetanse, ressurser eller tilstrekkelig kunnskap til å ivareta og følge opp alvorlig psykisk syke kvinnelige innsatte på en tilfredsstillende måte. Det er etablert en ny nasjonal forsterket fellesskapsavdeling ved Ila fengsel og forvaringsanstalt for mannlige innsatte med sterkt aggressiv atferd og psykiske lidelser (450). Det finnes ingen tilsvarende tilrettelagt avdeling for de mest sårbare kvinnene. Utvalget mener det er behov for å etablere en nasjonal forsterket fellesskapsavdeling for kvinnelige innsatte. En slik avdeling vil bidra til å gi et bedre tilbud til kvinnene som har særskilt behov for oppfølging.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 48 Sikre et likeverdig helsetilbud for de mest sårbare kvinnene i norske fengsel.

7 Håndtering av kjønnsforskjeller i helse

7.1 Innledning

Et hovedspørsmål i utvalgets mandat er å vurdere hvordan kjønnsforskjeller og kjønnsperspektivet blir håndtert i folkehelsearbeidet, i helse- og omsorgstjenesten, og i helsefaglig forskning og utdanning. Det presiseres i mandatet at utvalget skal gjennomgå politiske initiativ som handlingsplaner og strategier. Formålet med gjennomgangen er å avdekke mangler når det gjelder ivaretakelse av kjønnsperspektivet.

I dette kapitlets første del har utvalget gått gjennom tre hovedområder: rettslige rammer, sentralforvaltningens oppgaver og virkemidler, samt kunnskap som foreligger om hvordan kjønnsforskjeller og kjønnsperspektiv ivaretas i dagens helsesystem.

Utvalget har tatt utgangspunkt i målsetningen om at alle i Norge, uavhengig av kjønn, skal ha likeverdige muligheter til god helse og livskvalitet. Det er ikke et mål at alle skal behandles likt, men at alle skal tilbys gode, tilpassede og likeverdige helsetjenester, uavhengig av kjønn. Utvalget legger til grunn at god håndtering av kjønnsforskjeller og kjønnsperspektiv i helse bygger på kunnskap om at helseutfordringer hos kvinner og menn kan arte seg ulikt. Som omtalt i kapittel 4, kan slike ulikheter i helseutfordringer handle om risikofaktorer, symptomer, sykdomsforløp og behandling.

I siste del av kapitlet vurderer utvalget hvorvidt og hvordan kjønnsforskjeller- og kjønnsperspektivet ivaretas i folkehelsearbeidet, i helse- og omsorgstjenesten og i helsefaglig forskning og utdanning.

7.2 Rettslige rammer

I Norge skal alle ha likeverdig tilgang til nødvendig og forsvarlig helsehjelp, uavhengig av hvem man er. Det er ikke tillatt å diskriminere personer ved tildeling av helsetjenester. Å forskjellsbehandle mennesker på grunn av kjønn er ett av flere diskrimineringsgrunnlag. Forbudet mot diskriminering gjelder for helse- og omsorgstjenesten på lik linje med alle andre sektorer i samfunnet.

Helse- og omsorgstjenesten er rettslig regulert, og som pasient har enkeltindividet en rekke rettigheter. Disse rettighetene finner vi i hovedsak i pasient- og brukerrettighetsloven, som gir regler om forholdet mellom pasienten/brukeren og helsetjenesten (69). I tillegg stiller helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven krav til virksomheter og helsepersonell som yter helse- og omsorgstjenester (451–453). Flere av helselovene har som formål å bidra til lik tilgang til helse- og omsorgstjenester. I formålsbestemmelsen i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-1 første ledd framgår det at lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og brukere rettigheter overfor helse- og omsorgstjenesten (69). Med lik tilgang til tjenester menes at befolkningen skal sikres helse- og omsorgstjenester uavhengig av alder, kjønn og bosted samt økonomisk, kulturell og språklig bakgrunn og sosial status. Dette stiller krav om en organisering av helse- og omsorgstjenesten som hindrer urettmessig forskjellsbehandling og ulikhet i tjenestetilbudet, og som legger til rette for profesjonalitet og forsvarlighet.

Bestemmelsene som gir rettigheter til pasienter og brukere er som hovedregel kjønnsnøytrale. Rettighetssubjektet er formulert som pasient, bruker eller pårørende (68). Det finnes noe særregulering i lovgivningen hvor kvinner eller menn gis rettigheter begrunnet i biologiske forskjeller som skaper et ulikt medisinsk behov for helsetjenester. Eksempler er fødetilbud, sterilisering og urologisk helsetilbud. Lovgivningen gir ikke adgang til å ekskludere individer som har rett til nødvendig helsehjelp basert på vektlegging av hvilket kjønn personen har. Kjønn kan heller ikke vektlegges ved tildeling av knappe helseressurser, for eksempel når en mann eller kvinne på lik linje fyller vilkårene for å få tildelt helsehjelp.

Lov om likestilling og forbud mot diskriminering har, ifølge § 1, som formål å fremme likestilling og hindre diskriminering på grunn av kjønn, graviditet, permisjon ved fødsel eller adopsjon, omsorgsoppgaver, etnisitet, religion, livssyn, funksjonsnedsettelse, seksuell orientering, kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk, alder og andre vesentlige forhold ved en person (68).

I samme bestemmelse andre ledd står det at: «Med likestilling menes likeverd, like muligheter og like rettigheter. Likestilling forutsetter tilgjengelighet og tilrettelegging.» Videre framgår det at: «Loven tar særlig sikte på å bedre kvinners og minoriteters stilling», jf. § 1 tredje ledd, første punktum. Forbudet mot diskriminering finner vi i samme lov § 6, hvor bestemmelsens første ledd lyder: «Diskriminering på grunn av kjønn, graviditet, permisjon ved fødsel eller adopsjon, omsorgsoppgaver, etnisitet, religion, livssyn, funksjonsnedsettelse, seksuell orientering, kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk, alder eller kombinasjoner av disse grunnlagene er forbudt.» Den siste delen av bestemmelsen peker på at flere diskrimineringsgrunnlag kan samvirke og påvirke personers leve- og livsvilkår. Det framgår av likestillings- og diskrimineringsloven § 2 at loven gjelder på alle samfunnsområder, også innen helse- og omsorgssektoren (68).

Likestillings- og diskrimineringsloven § 24 omhandler offentlige myndigheters aktivitets- og redegjørelsesplikt. Alle offentlige myndigheter er lovpålagt å jobbe aktivt, målrettet og planmessig for å fremme likestilling og hindre diskriminering. Offentlige myndigheter skal vurdere situasjonen, iverksette tiltak og jobbe forebyggende for likestilling og mot diskriminering, selv om det ikke har blitt avdekket at noen har blitt diskriminert.

Offentlige myndigheter har også plikt til å redegjøre for hvordan de jobber for å «omsette prinsipper, prosedyrer og standarder for likestilling og ikke-diskriminering til handling. Offentlige myndigheter skal vurdere resultatene som er oppnådd, og opplyse hvilke forventninger de har til dette arbeidet framover» (68). Redegjørelsen skal publiseres i årsrapport, årsberetning eller i et annet offentlig tilgjengelig dokument.

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har utarbeidet en veileder for offentlige myndigheters arbeid med aktivitets- og redegjørelsesplikten, med forslag til indikatorer på helsemyndighetsområdet. Foreslåtte indikatorer som omhandler kjønn inkluderer forskning og kunnskap om helse i et kjønnsperspektiv, tilfredshet med helsetjenester og omfang av seksuell trakassering i helsetjenester. Listen over mulige indikatorer er ikke uttømmende, men gir forslag til hvordan offentlige helsemyndigheter kan vurdere tilstanden for likestilling i egen sektor.

7.2.1 Folkerettslige forpliktelser

Den offentlige helse- og omsorgstjenesten har plikt til å ivareta internasjonale forpliktelser, menneskerettighetene, i møte med pasienter og brukere. Dette er rettslig regulert i pasient- og brukerrettighetsloven. I § 1-1 andre ledd framgår det at: «Lovens bestemmelser skal ivareta respekten for den enkeltes pasient og brukers liv, integritet og menneskeverd» (69).

Menneskerettighetene gir uttrykk for grunnleggende verdier og sikrer en felles internasjonal standard for statlige myndigheters forpliktelser overfor individene. Menneskerettighetene bygger på det grunnsyn at alle mennesker er født frie, og med samme menneskeverd. Likhet og ikke-diskriminering er derfor helt sentrale menneskerettslige prinsipper. Det er en menneskerett å ikke bli diskriminert på grunn av sitt kjønn, og ha like rettigheter uavhengig av kjønn.

Norge har ratifisert flere internasjonale konvensjoner og er folkerettslig forpliktet til å oppfylle kravene som disse konvensjonene stiller. Dette gjelder blant annet FNs Kvinnekonvensjon (CEDAW), FNs konvensjon om barnets rettigheter (Barnekonvensjonen), og Europarådets konvensjon om forebygging og bekjempelse av vold mot kvinner og vold i nære relasjoner (Istanbul-konvensjonen) (454, 455).

Kvinnekonvensjonen skal sikre at kvinner har de samme rettighetene som menn. Artikkel 12 nr. 1 i konvensjonen pålegger Norge «å treffe alle egnede tiltak for å avskaffe diskriminering av kvinner innenfor helsevernet, slik at adgang til helsetjenester, herunder familieplanlegging, blir sikret på grunnlag av likestilling mellom menn og kvinner». Artikkel 12 nr. 2 pålegger Norge å «trygge kvinner egnete helsetjenester i samband med graviditet, fødsel og tiden etter fødselen, samt å sørge for gratis pleie der det trengs, så vel som riktig ernæring under graviditet og amming». Norge rapporterer regelmessig hva som gjøres for å imøtekomme konvensjonens bestemmelser, som blir vurdert av FNs kvinnediskrimineringskomité.

FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) artikkel 6 skal sikre at kvinner med funksjonsnedsettelse får oppfylt sine menneskerettigheter. Konvensjonen anerkjenner at kvinner og jenter med nedsatt funksjonsevne kan være utsatt for diskriminering på flere grunnlag samtidig (multippel diskriminering). Staten er derfor pålagt å treffe alle hensiktsmessige tiltak for å sikre at kvinner fullt ut får realisert sine menneskerettigheter og friheter.

Barnekonvensjonen gir alle barn og unge under 18 år, uavhengig av hvem de er og hvor de bor, rett til å ha en trygg og god oppvekst. Artikkel 19 nr. 1 pålegger Norge å treffe alle egnede tiltak for å beskytte barn mot alle former for fysisk eller psykisk vold. Artikkel 24 nr. 2b pålegger Norge å sikre at det ytes nødvendig helsehjelp og helseomsorg til alle barn, med vekt på utvikling av kommunehelsetjenesten (456).

Istanbul-konvensjonen har som formål å beskytte kvinner mot alle former for vold, og å forebygge, påtale og bekjempe alle former for vold mot kvinner og vold i nære relasjoner. Konvensjonen skal også medvirke til å avskaffe alle former for diskriminering av kvinner og fremme reell likestilling mellom kvinner og menn. Konvensjonen konkretiserer myndighetenes ansvar for forebygging av vold mot kvinner og vold i nære relasjoner.

7.2.2 EØS-retten

Som medlem av EØS har Norge en rekke folkerettslige forpliktelser. EØS-avtalens hoveddel er implementert i norsk rett som norsk lov gjennom EØS-loven (457). EØS-retten er av dynamisk karakter og i stadig utvikling. Norge er forpliktet til å inkorporere rettsakter (for eksempel forordninger og direktiver) som blir vedtatt i EU. Disse rettsaktene blir en del av norsk rett ved innføring og er bindende for Norge. Det er vedtatt flere likestillingsdirektiver som omhandler kjønnsdiskriminering, som del av EØS-avtalen.

7.3 Kjønn i norsk helse- og omsorgspolitikk

Det overordnede ansvaret for likestillings- og diskrimineringsfeltet, inkludert diskriminering på grunnlag av kjønn, er plassert i Kultur- og likestillingsdepartementet. I det daglige arbeidet med å sikre likeverd mellom kjønnene og hindre diskriminering ligger imidlertid sektoransvarsprinsippet til grunn. Helse- og omsorgsdepartementet har overordnet ansvar for likeverdige helse- og omsorgstjenester.

Sektoransvaret innebærer at ulike fagmyndigheter, sektorer og forvaltningsnivåer har ansvar for å sikre at alle i befolkningen får likeverdig tilgang til tjenestetilbudet på sine områder. Sektoransvarsprinsippet følges av det som kalles en integreringsstrategi. Å integrere et likestillingsperspektiv på alle fagområder og nivåer har vært en uttalt strategi i den offentlige politikken siden midten av 1980-tallet (458). Dette innebærer at likestilling innlemmes i det løpende daglige arbeidet i virksomhetene og i alle beslutningsprosesser på alle nivåer. Formålet med likestillingsintegrering er blant annet å synliggjøre og vurdere virkninger som politiske beslutninger har for kvinner og menn, jenter og gutter. Integreringsstrategien omfatter ikke bare kjønn, men også arbeid for å fremme likestilling på andre områder, blant annet funksjonsevne og seksuell orientering (458). Aktivitets- og redegjørelsesplikten for offentlig sektor (likestillings- og diskrimineringsloven § 24) er et sentralt juridisk rammeverk for likestillingsintegrering.

7.3.1 Kjønn i offentlig utredning på helseområdet

Offentlige myndigheter, herunder offentlige myndigheter på helseområdet, har gjennom utredningsinstruksen plikt til å utrede alle vesentlige konsekvenser i offentlige utredninger, forskrifter, reformer og tiltak, samt i proposisjoner til Stortinget (459). Utredningsfasen gir dermed myndigheter mulighet til tidlig å vurdere konsekvenser for kvinner og menn, også på helseområdet.

Fram til 2016 inneholdt utredningsinstruksen krav til å vurdere likestillingsmessige konsekvenser. Å vurdere konsekvenser for likestilling ville eksempelvis innebære en analyse av hvorvidt et tiltak kan medføre at personer eller grupper kommer dårligere ut, sammenliknet med andre (458). Denne henvisningen er fjernet i revidert versjon (460). Endringen ble påpekt av FNs kvinnediskrimineringskomité i de konkluderende observasjonene til Norges 9. statusrapport (461). Komiteen uttrykte bekymring for at et kjønnsnøytralt lovverk kan svekke kvinners diskrimineringsvern i Norge.

I alle utredninger skal det imidlertid vurderes og belyses hvorvidt tiltakene som utredes, vil kunne reise prinsipielle spørsmål eller hensyn. Et prinsipielt hensyn kan eksempelvis gjelde likestillings- og diskrimineringsspørsmål. Dersom et tiltak som utredes har virkninger som kommer i konflikt med likestillingshensyn, kan det konkluderes med at tiltaket ikke bør gjennomføres.

I 2010 utga det daværende Barne- og likestillingsdepartementet en egen veileder til utredningsinstruksen; Konsekvenser for likestilling: Utredning i forhold til kjønn, nedsatt funksjonsevne, etnisk opprinnelse, religion mv. Veilederen har flere henvisninger til at helseområdet er relevant for utredning i forhold til kjønn, og er fortsatt gjeldende i dag:

«På samfunnsområder som er av særlig stor betydning for alle eller de fleste innbyggeres levekår og deltagelse vil det være viktig å foreta en utredning av konsekvenser for likestilling. Dette vil for eksempel være områder som barnehage, utdanning, arbeidsliv, boligmarked, transport, helse og velferd. På mange av disse samfunnsområdene er det forskjeller i menns og kvinners deltakelse, og etniske minoriteter eller personer med funksjonsnedsettelse kommer i en del tilfeller dårligere ut enn befolkningen totalt.»

(462, s. 16)

Til tross for at både utredningsinstruksen og veilederen til instruksen legger til rette for at likestillingskonsekvenser skal kunne innlemmes i utredningsprosesser, fant NOU 2011: 18 Struktur for likestilling at det ikke foreligger evalueringer av i hvor stor grad konsekvenser for likestilling blir vurdert i forbindelse med statlig utredningsarbeid (458). Utvalget er ikke kjent med at en slik evaluering har blitt gjennomført i perioden etter 2011. Det foreligger, så vidt utvalget er kjent med, heller ikke evalueringer av hvorvidt konsekvenser for likestilling blir vurdert i forbindelse med statlig utredningsarbeid på helseområdet spesielt.

7.3.2 Kjønn i retningslinjer og veiledere på helseområdet

Helsedirektoratet har ansvar for å være faglig rådgiver, iverksette vedtatt politikk og forvalte lov og regelverk innenfor helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet har også en normerende rolle for helse- og omsorgstjenesten på tvers av helseregioner og tjenestenivåer. Dette innebærer at direktoratet lager normerende produkter, herunder nasjonale faglige retningslinjer og veiledere, innenfor forebygging, diagnostisering, behandling og organisering. I 2014 fikk Helsedirektoratet et særskilt oppdrag om å sikre at kjønnsspesifisitet inngår i alle faglige retningslinjer og veiledninger, der det er relevant.

På spørsmål fra utvalget har Helsedirektoratet vist til direktoratets prosess- og metodebeskrivelse, som understreker at betydningen av «kjønn» rutinemessig vurderes i arbeidet med retningslinjer og veiledninger. Dersom det vurderes å være relevant, inngår kjønn følgelig som en viktig del av den videre utredningen. Helsedirektoratet har vist til flere normerende produkter som har anbefalinger som direkte berører kvinner og kvinners helse, herunder nasjonal faglig retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (463, 464). Helsedirektoratet har etter utvalgets forståelse ingen dedikert fagenhet eller avsatte ressurser som arbeider spesifikt med kjønns betydning for helse eller kvinners helse. Direktoratet har imidlertid informert utvalget om at de har etablert et uformelt nettverk for likestilling, for å samarbeide på tvers av organisasjonen i spørsmål som omhandler likestilling og helse.

Helsedirektoratets Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer er utarbeidet for andre aktører som utarbeider kunnskapsbaserte faglige retningslinjer innen helse- og omsorgstjenesten, inklusive kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten.

I veilederen er følgende spørsmål inkludert i trinn 2 av sjekklisten for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer: «vurder og begrunn behovet for en faglig retningslinje: Er det geografiske, kjønnsmessige, sosiale eller andre ulikheter i tjenestetilbudet?». Kjønn er ikke nevnt videre i sjekklisten, verken under punktet som gjelder innhenting og vurdering av kunnskapsgrunnlag, eller utforming av anbefalinger.

7.3.3 Handlingsplaner, strategier og meldinger

Utvalget har i tråd med mandatet gjennomgått politiske initiativ, handlingsplaner og strategier. Formålet har vært å avdekke mangler når det gjelder ivaretakelse av kjønnsperspektivet. Utvalget har avgrenset gjennomgangen til politiske dokumenter som har særskilt betydning på helseområdet i perioden 2015–2021.

I gjennomgangen av politiske dokumenter, har utvalget hatt som overordnet mål å kartlegge hvorvidt a) kjønnsperspektivet er innlemmet og ivaretatt gjennomgående i politiske initiativ, handlingsplaner og strategier som har betydning for helse, og b) tiltak som adresserer kjønnsspesifikke problemstillinger og kjønnsforskjeller er inkludert i relevante dokumenter. En kartlegging av hvert enkelt dokument samt en samlet totalvurdering ble utført.

Hovedretningen og rammen for regjeringens samlede helse- og omsorgspolitikk tar utgangspunkt i Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, Meld. St. 7 (2019–2020) Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 og Meld. St. 19 (2018–2019) Folkehelsemeldinga.

Meld. St. 26 (2014–2015) (465) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet omtaler enkelte kjønnsforskjeller i forekomst av noen helseutfordringer, og et deskriptivt kjønnsperspektiv er inkludert gjennomgående. Meldingen viser blant annet til at «Det er behov for bedre kunnskap for å møte […] kjønnsforskjellene» (465). Meldingen inneholder en rekke «regjeringen vil»-punkter, men ingen av disse innebærer tiltak for å sikre integrering av kjønnsperspektivet i primærhelsetjenesten.

Meld. St. 7 (2019–2020) Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 gir retning og rammer for utviklingen av spesialisthelsetjenesten og samhandlingen med den kommunale helse- og omsorgstjenesten i planperioden 2020–2023 (190). Meldingen omtaler kort kjønnsforskjeller i bruk av psykisk helsehjelp i barne- og tenårene. «Likeverdige tjenester» blir omtalt gjennomgående i meldingen, men kjønnsbaserte forskjeller i behov for og bruk av helsetjenester inkluderes ikke eksplisitt i dette. Meldingen mangler ellers kjønnsperspektiv.

I Meld. St. 19 (2018–2019) Folkehelsemeldinga presenterer regjeringen den samlede innsatsen for å fremme bedre folkehelse og god livskvalitet i befolkningen (207). Kjønn vises til som bakgrunnsvariabel i situasjonsbeskrivelsen i flere sammenhenger: forventet levealder, selvmordsrate, psykiske helseplager (depresjon, angst, ensomhet), helsestatus og risiko blant eldre, forekomst av diverse sykdommer, fedme, alkohol, rus og tobakksbruk, fysisk aktivitet samt sysselsetting. Det påpekes at samiske kvinner og menn er mer utsatt på flere områder. Meldingen viser imidlertid ikke til konkrete tiltak for å sikre integrering av kjønnsperspektivet.

Utvalget har i tillegg gjennomgått andre relevante politiske dokumenter på helseområdet, se boks 7.1.

Utvalget har valgt å ikke inkludere vurderinger for hvert enkelt dokument, av plasshensyn. Utvalgets klare inntrykk er imidlertid at kjønnsperspektivet ikke er systematisk inkludert i dokumentene som legger føringer og rammer for regjeringens samlede helse- og omsorgspolitikk. Samtidig bør det understrekes at det er relativt stor grad av variasjon mellom dokumentene med hensyn til hvorvidt og i hvilken grad kjønnsforskjeller er belyst og vurdert.

Utvalget merker seg at det i flere handlingsplaner og meldinger vises til kjønnsforskjeller i diverse helserelaterte statistikker, uten at dette følges opp med tydelige målsetninger eller tiltak. Videre bemerkes det at tiltak som blir lagt fram, i stor grad er kjønnsnøytrale og ikke eksplisitt omtaler kjønn i tiltaksbeskrivelsen.

Utvalget ønsket å kartlegge hvorvidt de politiske dokumentene som ble gjennomgått, nevner særskilt som formål å adressere eller redusere kjønnsforskjeller i aktuelle problemstillinger. Utvalget noterte kun to dokumenter som eksplisitt omtaler som mål å redusere kjønnsforskjeller. Det er Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017–2021) og Meld. St. 40 (2020–2021) Mål med mening – Norges handlingsplan for å nå bærekraftmålene innen 2030.

Utvalget ønsker å framheve særskilt at kjønn og kjønnstematikk ikke er inkludert i beredskapsplaner og smittevernsstrategier som ble gjennomgått (Beredskapsplan for smitteverntiltak ved økt smittespredning under covid-19-pandemien, Nasjonal beredskapsplan mot utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer, Handlingsplan for et bedre smittevern med det mål å redusere helsetjenesteassosierte infeksjoner 2019–2023 og Nasjonal helseberedskapsplan). At kjønnsperspektiv uteblir fra beredskapsplaner og smittevernstrategier, kan ha implikasjoner for håndteringen av kjønnsspesifikke utfordringer som oppstår i en krisesituasjon (466, 467).

Utvalget merker seg at de gjennomgåtte dokumentene ble utarbeidet av Erna Solbergs regjering. En rekke sentrale handlingsplaner, strategier og meldinger vil legges fram etter at utvalget har levert sin utredning. Ny nasjonal helse- og samhandlingsplan, ny folkehelsemelding og melding om helseberedskap vil i årene framover utgjøre de overordnede rammene for helse- og omsorgspolitikken. Utvalget er ikke kjent med innholdet i disse dokumentene og hvorvidt de ivaretar et kjønnsperspektiv. Det er imidlertid utvalgets forståelse at Helse- og omsorgsdepartementet ikke har utarbeidet særskilte rutiner, sjekklister eller andre virkemidler for å sikre at kjønns- og kvinneperspektivet systematisk innlemmes i arbeidet med nye handlingsplaner, strategier og meldinger.

7.4 Styring av underliggende etater og tilknyttede virksomheter

7.4.1 Underliggende etater

Helse- og omsorgsdepartementet har flere underliggende etater, herunder Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet. Departementet utarbeider hvert år et tildelingsbrev til disse. Tildelingsbrev er det sentrale styringsinstrumentet fra et departement til en underliggende virksomhet, som skisserer økonomiske rammer og beskriver prioriteringer, resultatmål og rapporteringskrav for virksomhetene (468). Styringsdialogen, inkludert tildelingsbrev og styringsmøter mellom etater og departement, er sentrale virkemidler for å løfte fram prioriterte oppgaver for virksomhetene.

En gjennomgang av tildelingsbrevene for 2021 viser at kjønnsperspektivet framkommer mest tydelig i tildelingsbrevet til Forskningsrådet, som får et særskilt oppdrag om å finansiere forskning knyttet til kvinners helse og kjønnsperspektivet. Tildelingsbrevene til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten inneholder generell ordlyd som presiserer at de skal bidra til at arbeidet innenfor etatens virkeområde skal utføres på en slik måte at kjønnsperspektivet ivaretas. Det fremkommer ikke særskilte mål eller rapporteringskrav knyttet til denne ordlyden (468). Kjønnsperspektivet er ellers fraværende i andre tildelingsbrev fra departementet til underliggende virksomheter.

En gjennomgang av virksomhetenes årsrapporter viser at det rapporteres om kjønnsbalanse i egen organisasjon i tråd med aktivitets- og redegjørelsesplikten, men utvalget finner ingen informasjon om hvordan det arbeides med å sikre at kjønnsperspektiver innlemmes på virksomhetenes ansvarsområder.

7.4.1.1 De regionale helseforetakene

Helse- og omsorgsdepartementet har overordnet ansvar for alle sykehus i Norge, og staten eier de offentlige sykehusene. Sykehusene er organisert i fire regionale helseforetak. Departementet utarbeider årlige styringsmål og oppdragsdokumenter som fastsetter hvilke oppgaver som skal utføres i det påfølgende år, og hvilke krav som settes til de regionale helseforetakene (469).

Oppdragsdokumentene for 2021 spesifiserer enkelte oppdrag knyttet til behandling og oppfølging av svangerskapsavbrudd, kontaktfamilieordning for gravide som skal føde barn med en diagnose påvist i svangerskapet, og henviser til ressursteam for kvinnelige innsatte med alvorlige psykiske lidelser. I oppdragsbrevene for 2022, vises det til nye dokumenter som skal legges til grunn for utvikling av tjenesten, blant annet Trygghet, mangfold og åpenhet. Handlingsplan mot diskriminering på grunn av seksuell orientering, kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk og kjønnskarakteristika 2021–2024. Oppdragsdokumentene og styringsmålene inneholder ellers ikke særskilte føringer for å sikre at kjønnsperspektivet innlemmes i de regionale helseforetakenes arbeid.

De regionale helseforetakene leverer hvert år årsrapporter til Helse- og omsorgsdepartementet. I årsrapportene redegjøres det for den faktiske tilstanden når det gjelder kjønnslikestilling i virksomheten og hva de gjør for å oppfylle aktivitetsplikten i likestillings- og diskrimineringsloven § 26. Årsrapportene redegjør imidlertid ikke særskilt om hvordan det arbeides med å innlemme kjønnsperspektiver i virksomhetenes arbeid med å sikre nødvendige helsetjenester.

De regionale helseforetakene utarbeider jevnlig utviklingsplaner. Disse gir en oversikt over nå-situasjonen, utfordringsområder og foretakenes strategiske retning. En gjennomgang av utviklingsplanene til Helse Nord, Helse Midt-Norge, Helse Vest og, Helse Sør-Øst viser at alle utviklingsplanene peker på spesialisthelsetjenestens visjon om gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Utover dette er kjønns betydning for helse ikke tematisert.

7.5 Kort om kjønn i folkehelsearbeidet

Utvalget er bedt om å vurdere hvordan kjønnsforskjeller og kjønnsperspektivet blir håndtert i folkehelsearbeidet.

På nasjonalt nivå er det Helse- og omsorgsdepartementet som legger føringer for videreutviklingen av folkehelsearbeidet. Departementet fremmer en folkehelsemelding til Stortinget hvert fjerde år. Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet bidrar med sentralt kunnskapsgrunnlag i arbeidet med folkehelsemeldingene. Folkehelseinstituttet utarbeider blant annet en folkehelserapport med kunnskap og statistikk om helsetilstanden i Norge, samt enkelte faktorer som påvirker folkehelsen (470). Helsedirektoratet utarbeider en sektorrapport om status i det nasjonale folkehelsearbeidet, som beskriver utviklingen på områder utenfor helsesektoren som er relevant for folkehelsen.

En gjennomgang av rapportene viser at kjønnsperspektivet ikke tematiseres systematisk i dette kunnskapsgrunnlaget som legges til grunn for folkehelsearbeidet på nasjonalt nivå. Kjønnsforskjeller omtales på noen områder, og utelates i andre. Eksempelvis inneholder Folkehelserapporten en egen del om «Helse i ulike befolkningsgrupper» som i dag belyser helse blant personer med innvandrerbakgrunn og helse hos eldre, men ingen særskilt tematisering av kvinners eller menns helse. Rapporten tar for seg helse under svangerskap og fødsel. Enkelte kapitler viser også til kjønnsforskjeller, men utvalget finner ikke et systematisk kjønnsperspektiv i Folkehelserapporten. I sektorrapporteringen fra Helsedirektoratet finner utvalget noe omtale av kjønnsforskjeller i delkapitelene av rapporteringen.

Kommunene er videre gitt et tydelig ansvar for folkehelse gjennom folkehelseloven. Loven angir bestemte prosesskrav som skal sikre at folkehelsearbeidet er kunnskapsbasert, langsiktig og systematisk. Helsedirektoratets veileder til folkehelseloven, Systematisk folkehelsearbeid, viser til at kommunene bør være oppmerksomme på sosiale forskjeller. Veilederen inneholder imidlertid ingen referanser til kjønnsforskjeller (471). En gjennomgang av tilfeldig utvalgte kommuners folkehelsestrategier tyder på at folkehelsearbeidet på kommunenivå heller ikke systematisk adresserer kjønnsforskjeller og kjønnsperspektiver (472–474).

I 2018 ble Senter for evaluering av folkehelsetiltak etablert av Folkehelseinstituttet. En gjennomgang av senterets rapporter tilsier at kjønnsperspektivet ikke vektlegges særskilt i evalueringene (475). Helsedirektoratet utarbeider også i 2022/2023 en ny sektorveileder til utredningsinstruksen; Vurdering av virkninger på folkehelsen og helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser. Heller ikke i utkastet til denne finner utvalget at kjønnsperspektivet er innlemmet. Samlet vurderer utvalget at kjønnsperspektivet i liten grad er vektlagt i det nasjonale folkehelsearbeidet.

7.6 Helsefaglig forskning

I kapittel 3 har utvalget gjort rede for Helse- og omsorgsdepartementets finansiering av forskning knyttet til kjønnsforskjeller og kvinners helse gjennom Forskningsrådet og de regionale helseforetakene. Videre finansieres relevant forskning gjennom basisbevilgninger til universitets- og høgskolesektoren, allmennmedisinsk forskningsfond samt ideelle og frivillige organisasjoner som Kreftforeningen, Norske Kvinners Sanitetsforening, Stiftelsen Dam, Nasjonalforeningen for folkehelsen, Trond Mohn stiftelse og Olav Thon Stiftelsen.

7.6.1 Hvorfor kjønnssensitiv forskning har betydning

Gjennom forskning og innovasjon utvikler samfunnet kunnskap og kompetanse som bidrar til å utvikle helsetjenestene og forbedre behandlingstilbudet. Det er viktig å sikre at denne kunnskapen kommer alle innbyggerne til gode, uansett kjønn. Manglende kunnskap om kjønnsforskjeller, for eksempel når det gjelder effekt av behandling, kan medføre dårlige behandlingsresultater og lavere helsegevinst. Som vist til i kapittel 4 har kjønn stor betydning for sykdomsrisiko, sykdomsforløp og kliniske utfall i behandling av en rekke sykdommer (41, 57, 476). Forskning som er kjønnssensitiv, kan avdekke kjønnsforskjeller i behandlingsutfall, sykdomsrisiko, årsakssammenhenger og forløp.

Siden Sundby-utvalgets utredning i 1999 har persontilpasset medisin fått mer oppmerksomhet. Forsking har vist at det er en betydelig sammenheng mellom sykdom og den enkelte pasients biologi (477). Det utvikles stadig mer kunnskap om hvordan individuelle forskjeller gjør oss mer eller mindre utsatt for å utvikle sykdom og hvordan forskjellene påvirker hvordan vi responderer på forebygging og behandling. Det er nødvendig å forstå hvilken rolle kjønn har i dette samspillet, ettersom kjønn er en viktig faktor i vår unike biologi. En tilnærming som er basert på målrettet forebygging, diagnostikk og behandling, samt oppfølging tilpasset biologiske forhold hos den enkelte, må derfor ta kjønn i betraktning.

7.6.2 Hva er kjønnsperspektiv i forskning?

Ifølge Norges forskningsråd handler kjønn som perspektiv om at biologisk og sosialt kjønn reflekteres i forskningens innhold, dens virkninger og effekter (478). Kjønnsperspektiv kan bety at kjønn er anvendt som variabel i forskningen, for eksempel ved bruk av kjønnsstratifiserte analyser, ofte omtalt som kjønnssensitiv forskning. Kjønnsperspektiv kan også bety at kjønn er et teoretisk eller empirisk hovedfokus i forskningen, noe som er mindre vanlig i helseforskning. I Norge finnes det imidlertid ingen standardisert måte å anvende kjønn i helseforskning på, så det er trolig stor variasjon på tvers av forskergrupper i håndteringen av kjønn og grad av kjønnssensitivitet.

Som omtalt i kapittel 2, har «kjønn» to oversettelser på engelsk; «sex» og «gender». I forskningssammenheng har disse ordene blitt brukt om hverandre. De senere årene er det blitt større enighet i forskingsmiljøer om å bruke «sex» som begrep for å beskrive biologisk kjønn, og «gender» for å beskrive sosialt kjønn (41–43). Flere internasjonale tidsskrifter har også utviklet retningslinjer rundt korrekt bruk av disse begrepene (479, 480). Det finnes også standardiserte retningslinjer for korrekt bruk av biologisk og sosialt kjønn som har bred aksept i forskningsmiljøer, slik som anbefalingene fra The International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (481). Disse anbefalingene legger føringer for bruk av biologisk og sosialt kjønn samt oppfordring til stratifisering av data på kjønn. En slik differensiering av biologisk kjønn og sosialt kjønn gjør at man kan rapportere på kjønn som to ulike variabler, og legger til rette for også å utvikle kunnskap om personer med kjønnsinkongruens og deres helse.

7.6.3 I hvilken grad benyttes kjønnsperspektiv i norsk helseforskning?

I Norge er det økende oppmerksomhet rundt viktigheten av kjønnsdimensjonen i forskning. Forskningsrådets Policy for kjønnsbalanse og kjønnsperspektiver i forskning og innovasjon fra 2019 la fram en ambisjon om at «kjønn skal integreres som perspektiv i all forskning som Forskningsrådet finansierer, der det er relevant». Det innebærer at alle programmer og satsinger «må foreta en konkret vurdering av hvordan kjønnsdimensjonen har betydning for deres kunnskapsområde» (482). Det er også vist politisk engasjement for å sikre bevissthet rundt kjønn i helseforskning. Regjeringens handlingsplan for kliniske studier (2021–2025) viser til viktigheten av kjønnsspesifikk kunnskap om hvordan diagnostikk og behandling virker på og oppleves av kvinner (483). Utvalget ser på den økte bevisstheten rundt kjønn i forskningen som en positiv utvikling. Dokumentasjon på hvorvidt dette har gitt utslag i praksis har imidlertid uteblitt.

Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin og helsefag utviklet retningslinjer for kjønn som variabel i helseforskning i 2001 (484). I tillegg til å legge føringer for inklusjon av kvinner i medisinske forskningsprosjekter står det i retningslinjene at det er nødvendig med kjønnssensitive variabler, og at analyser av kjønnsforskjeller blir foretatt når det er mulig. Studier må derfor dimensjoneres slik at kjønnsspesifikke analyser er mulig.

Utvalget var i kontakt med komiteen i juni 2022 for å etterspørre relevant informasjon og tall som kan vise til effekten av innføringen av disse retningslinjene siden 2001. Utvalget fikk oppgitt at det svært sjelden spørres om det gjøres kjønnsspesifikke analyser eller vurdering av kjønnssensitive variabler. Det finnes heller ingen oversikt over andelen kvinner som er inkludert i godkjente forskningsstudier, etter at retningslinjene ble innført, eller over antall studier som er fritatt fra kravet om inklusjon av begge kjønn. Retningslinjene har ikke vært revidert siden de kom på plass i 2001, til tross for at de forskningsetiske komiteene fikk forvaltningsansvar «for å følge utviklingen med hensyn til inklusjon av begge kjønn i medisinsk forskning, og for å revidere disse retningslinjene ved behov» (484). Utvalget vurderer det slik at oppfølgingen av retningslinjene ikke er tilstrekkelig.

En rapport av SINTEF som kartla norsk forskning fra 2010 til 2020 med et eksplisitt kjønns- og likestillingsperspektiv, konkluderte med at antall publikasjoner med kjønnsperspektiv ikke hadde økt i løpet av tidsperioden, til tross for tiltak som var iverksatt for å øke nettopp kjønnsperspektivet i forskning (61). Denne oversikten omhandlet imidlertid ikke kun helsefaglig forskning.

For å undersøke bruk av kjønn som variabel i norsk helseforskning, har utvalget samarbeidet med Folkehelseinstituttet om en systematisk kartleggingsoversikt av kjønnsperspektiv i norske behandlingsstudier av 82 sykdommer som rammer både kvinner og menn (10). Kartleggingen viste at det var utført kjønnsspesifikk analyse i 133 av 316 norske behandlingsstudier fra 2017 til 2022. Figur 7.1 viser andelen studier inkludert i kartleggingen som hadde minst én kjønnsstratifisert analyse. Figuren viser at kjønn i flesteparten av studiene var brukt som variabel i en regresjonsanalyse, og at det i mindre grad var utført analyser som avdekker effekt av behandling separat for kvinner og menn. Kartleggingen avdekket videre at et flertall av studiene som hadde utført en slik stratifisert analyse, konkluderte med statistisk signifikante kjønnsforskjeller i behandlingsresultatet, noe som støtter grunnlaget for å utføre slike analyser. Videre konkluderte rapporten med at kun et mindretall studier analyserte resultater separat for kvinner og menn (26 prosent), og at enda færre analyserte effekten av kjønn på behandlingsutfall (7 prosent). Dette tyder på at kjønnsspesifikk kunnskap om behandlingsutfall ikke utarbeides på en systematisk og gjennomgående måte.

Forstørr bilde

Utvalget ser behov for en mer systematisk tilnærming til bruk av analyser som kan avdekke kjønnsforskjeller knyttet til behandlingseffekt, bivirkninger, langtidsvirkninger av behandling og andre relevante utfall av behandlinger og terapier.

Bruk av biologisk kjønn og sosialt kjønn i behandlingsstudier ble også kartlagt, og rapporten konkluderte med at mange norske forskere mangler oppmerksomhet rundt korrekt bruk av kjønnsterminologi. Ingen studier hadde rapportert sosialt konstruert kjønn («gender»). Utvalget ser at det er rom for å øke bevisstheten blant forskere rundt viktigheten av å innlemme sosialt kjønn i forskning.

7.6.4 Forskningsrådet

Utvalget etterspurte informasjon fra Norges forskningsråd om hvordan kjønnsperspektivet blir ivaretatt i Forskningsrådets evaluerings- og beslutningsprosesser, eksempelvis i vurderingen av nye forskningsprosjekter. Søknader til Forskningsrådet om finansiering av forskningsprosjekter blir vurdert av fageksperter etter en rekke kriterier og hensyn. Utvalget etterspurte en konkret beskrivelse av Forskningsrådets retningslinjer for inklusjon av kvinner som studiedeltakere i forskningsprosjekter på helseområdet, og hvordan dette følges opp i vurderingen av søknader, for eksempel krav om en viss prosentandel kvinner i et forskningsprosjekt. I tillegg ble det spurt om Forskningsrådet setter krav til kjønnsdimensjonerte analyser som framlegges i prosjektbeskrivelser, og andre hensyn til kjønnsperspektiv som må innfris for godkjenning av søknader.

Forskningsrådet refererte til sin policy for kjønnsbalanse og kjønnsperspektiver i forskning og innovasjon, som sier at kjønn skal innlemmes i all forskning som Forskningsrådet finansierer, der det er relevant. Hvorvidt det er tilstrekkelig kjønnsdimensjon i søknadene er en skjønnsmessig vurdering etter kriteriet «hvorvidt prosjektet tar hensyn til etiske problemstillinger, sikkerhetsspørsmål og kjønnsdimensjonen i forskningen på en tilfredsstillende måte». Det er imidlertid ingen konkrete vurderingskriterier utover dette som fagekspertene kan forholde seg til for å sikre kjønnsperspektiv i finansierte prosjekter, slik som mål om kjønnsbalanse i studieutvalg eller planlagte kjønnsspesifikke analyser.

7.6.5 Kjønnsbalanse i forskningen

Det er både en forskningspolitisk og likestillingspolitisk målsetting å oppnå kjønnsbalanse og likestilling blant forskere. Komité for kjønnsbalanse og mangfold i forskning (Kif-komiteen), som ble oppnevnt av Kunnskapsdepartementet i 2004, skal støtte og gi anbefalinger om tiltak som kan bidra til kjønnsbalanse og mangfold ved universiteter, høgskoler og forskningsinstitutter (485). På likestillingsområdet har det vært en positiv utvikling de siste årene, blant annet er det blitt flere kvinnelige førsteamanuensiser og professorer i universitets- og høgskolesektoren og i instituttsektoren (486). Forskningsrådet opplyser at de prioriterer prosjekter med kvinnelig prosjektleder når søknader om støtte ellers vurderes likt. 2021 var det første året det var flere kvinnelige prosjektledere på prosjekter som omhandlet helsetematikk.

Forskningsrådets policy for kjønnsbalanse og kjønnsperspektiver i forskning omtaler også i stor grad målet om kjønnsbalanse blant forskere (482). Det må imidlertid understrekes at kjønnsbalanse ikke henger direkte sammen med kjønnsperspektiver i forskning. Det er ingen automatikk i at en økning i andelen kvinnelige forskere, for eksempel i et team, fører til en kjønnsdimensjon i forskningen og økt helsegevinst for kvinnelige pasienter eller større oppmerksomhet på kvinnehelse. Det er per i dag ikke dokumentert at kvinnelige forskere i Norge forsker mer på kvinnehelserelatert tematikk.

7.6.6 De regionale helseforetakene

Helseforetakene har forskning som en av sine fire lovpålagte oppgaver. Utvalget spurte de fire regionale helseforetakene om innspill til en kartlegging av kjønnsperspektiv i aktive forskningsprosjekter finansiert av helseregionene. Utvalget etterspurte en oversikt over i hvilken grad finansiert forskning (aktive prosjekter i perioden 2018–2021) ivaretok et kjønnsperspektiv, for eksempel gjennom bruk av kjønnsspesifikke analyser. Utvalget ba også om en oversikt over finansierte prosjekter som var relevante for kvinners helse i perioden 2018–2021, og informasjon om i hvilken grad kjønnsperspektiver og/eller forskning på sykdommer som særskilt rammer kvinner, har vært prioritert i utlysning av forskningsmidler i denne perioden.

I Strategi for forskning og innovasjon i Helse Nord 2016–2020 var forskning på kvinnesykdommer et prioritert område. Helse Nord påpeker at dette satsingsområdet var likestilt med 14 andre prioriterte områder. I strategien for 2021–2025 er kliniske studier et hovedsatsingsområde, men det er ikke pekt på prioriterte fagområder relatert til kvinnehelse eller helse i et kjønnsperspektiv. Helse Nord oppga 48 aktive forskningsprosjekter i perioden 2018–2021 som har kjønnsperspektiv eller relevans for kvinners helse. Av disse var det 16 prosjekter som omhandlet kreftsykdommer, hvorav 11 var om brystkreft. Fem prosjekter omhandlet svangerskap.

I Helse Sør-Øst var det 75 prosjekter i 2018–2021 som omhandlet temaer innen kvinnehelse. Av disse var det 39 prosjekter som omhandlet kreft, hvorav 28 prosjekter omhandlet brystkreft. I tillegg til disse 75 kvinnespesifikke prosjektene var det flere prosjekter som omhandlet sykdommer som i størst grad rammer kvinner, inkludert ni prosjekter om multippel sklerose, og 21 prosjekter om revmatiske sykdommer.

Helse Midt-Norge har ikke dedikerte utlysninger eller satsinger rettet direkte mot kvinnehelse, men i perioden 2018–2021 finansierte foretaket 35 forskningsprosjekter relatert til kvinnehelse, hvorav 13 var doktorgradsprosjekter. Av totalt 35 prosjekter var det 19 som omhandlet svangerskap/graviditet eller fødselstematikk, og åtte som omhandlet kreftsykdommer.

Helse Vest besvarte ikke henvendelsen fra utvalget.

De regionale helseforetakene benytter, i likhet med Forskningsrådet, HRCS-klassifisering (Health Research Classification System) for alle prosjekter (80). Klassifisering gjøres av hver enkelt forsker eller prosjektleder i forbindelse med årlig rapportering av prosjektene. Dette er en generell gruppering på helsekategori (sykdomsgruppe) og forskningsaktivitet (akse fra grunnforskning til forskning på helsetjenester). Ingen av foretakene som besvarte utvalgets henvendelse, har informasjon om kjønnsperspektiv i planlagte analyser eller kjønnsdimensjon i finansierte prosjekter om sykdommer som rammer menn og kvinner. Vi mangler derfor informasjon om hvorvidt finansierte prosjekter har studieutvalg med en jevn kjønnsfordeling, hvorvidt studiene dimensjoneres slik at kjønnsstratifiserte analyser er mulig å utføre, og andre indikatorer på at finansierte prosjekter produserer kjønnssensitive resultater.

Utvalget har gjennomgått helseregionenes strategier på forskning og innovasjon per oktober 2022 (439, 487–491). Strategiene legger premisser og rammer for foretakenes forskning samt mål for samarbeid mellom relevante aktører innen forskningsmiljøer, næringsliv og foretakene. Ingen av strategiene utvalget har gjennomgått, har prioritert kvinner eller kvinnesykdommer som forskningsområde, eller vist til mål om kjønnsperspektiv i forskning. Det er imidlertid bare Helse Nord som har utnevnt prioriterte pasientgrupper (Strategi for forskning og innovasjon i Helse Nord 2021–2025).

7.6.7 Allmennmedisinsk forskningsfond og allmennmedisinske forskningsenheter

Allmennmedisinsk forskningsfond er Legeforeningens forskningsfond. Fondet skal fremme allmennmedisinsk forskning og støtter blant annet doktorgradsprosjekter. Fondets midler stammer fra omdisponering fra normaltarifforhandlingene for fastlegene. I 2022 disponerte fondet 17 millioner kroner. En gjennomgang av alle prosjekter siden fondets oppstart i 2008 til og med 2022 viser at det var 68 kvinner blant de 118 søkerne, det vil si en kvinneandel på 57 prosent. Rene kvinnehelseprosjekter er blant de seks temaene som er mest populære å søke om midler på. De siste årene har det blant annet vært flere prosjekter som handler om å forbedre tilbudet til pasienter med medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS).

Det er fire allmennmedisinske forskningsenheter i Norge. Disse ble opprettet i 2006 med mål om å legge til rette for forskning og kunnskapsutvikling tilpasset allmennmedisinens behov og premisser. Forskningsenhetene er plassert ved Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo, ved forskningsinstituttet NORCE i Bergen, ved Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie ved NTNU i Trondheim og ved Institutt for samfunnsmedisin ved UiT Norges arktiske universitet.

7.6.8 Tidsskriftene

Tidsskriftene har en viktig rolle i å kvalitetssikre forskning. Redaksjonen og flere fagfeller vurderer alle artikler som publiseres i fagfellevurderte tidsskrifter. De fleste helsefaglige tidsskrifter forholder seg også til klare og transparente retningslinjer og standarder, for eksempel ICMJE-anbefalingene (481). Utvalget kontaktet en rekke norske tidsskrifter for å få et overblikk over hvordan tidsskriftene tar hensyn til kjønn i sine vurderingsprosesser, både i redaksjonen og i fagfelleveiledninger. Utvalget etterspurte en beskrivelse av hvordan tidsskriftet vurderer tilsendte manus med hensyn til kjønnsperspektiv og kjønnsdimensjon i studiedesign og rapportering av resultater. I tillegg etterspurte utvalget informasjon om hvordan tidsskriftet anvender nasjonale retningslinjer for inklusjon av kvinner i helseforskning og internasjonale standarder for kjønnsperspektiv. Tidsskrift for Den norske legeforening og tidsskriftet Fysioterapeuten oppga at de følger ICMJE-anbefalingene, men vurdering av hvordan kjønn hensyntas inngår ikke i forfatterveiledningene. Tidsskriftet for Den norske legeforening oppga at i praksis vil inklusjon av kjønnsspesifikke variabler inngå som del av den redaksjonelle vurderingen av metode og etikk.

Sykepleien Forskning, Norsk Farmaceutisk Tidsskrift og Den norske tannlegeforenings Tidende besvarte ikke henvendelsen.

7.6.9 Hvordan kan vi sikre kjønnsperspektiv i forskning?

For å sikre kjønnsperspektiver i forskning, kan det være hensiktsmessig å se hen til land som har hatt suksess med å heve kjønnsperspektivet i forskning. En rekke land har tatt i bruk retningslinjer og standarder for kjønnsperspektiv i offentlig finansierte forskningsprosjekter, eksempelvis USA og Canada. The National Institutes of Health (NIH) og The Canadian Institutes of Health Research (CIHR) er USAs og Canadas største føderale forvaltningsorganer som finansierer forsknings- og innovasjonsprosjekter innenfor helse. NIH og CIHR har siden tidlig 2000-tallet iverksatt flere tiltak for å fremme kjønnsperspektiv og kjønn som variabel i helseforskning og medisinsk grunnforskning. Disse tiltakene innebærer 1) klare definisjoner på biologisk og sosialt kjønn og definisjoner på kjønnssensitivitet i forskning, 2) retningslinjer for forskere, 3) kriterier som kan brukes til å vurdere søknader med hensyn til kjønnssensitivitet og kjønnsperspektiv, og 4) opplæring og kompetanseheving for forskere, fageksperter og ansatte i forvaltningsorganer. Dette har gitt dokumentert utslag i en høyere andel forskningsprosjekter med kjønnsperspektiv, fra 22 prosent til 83 prosent av innsendte søknader til CIHR fra 2011 til 2019 (492). Norge kan dra nytte av kunnskapsbaserte analyser av andre lands erfaringer med slike tiltak (493).

Tidsskriftene har en sentral rolle i å fremme kjønnsperspektiv i forskning. Internasjonalt har det de senere årene blitt mer vanlig at anerkjente vitenskapelige tidsskrifter setter krav til bevissthet rundt bruk av sensitive variabler som kjønn og etnisitet i publiserte artikler (479, 480). Ved å ta i bruk internasjonalt anerkjente retningslinjer for å sikre kjønnsperspektiv i forskning, kan tidsskrifter bidra til å kvalitetssikre forskningen som publiseres med hensyn til kjønnssensitivitet. Retningslinjene Sex and Gender Equity in Research fra 2016 er et eksempel på et standardisert sett med retningslinjer for bruk av kjønn i helseforskning. Retningslinjene er en ressurs for forfattere, fagfeller og redaksjoner (42). De legger detaljerte føringer for bruk av kjønn som variabel og kan brukes som en sjekkliste for forskere og tidsskrifter for å vurdere kjønnsperspektivet i et forskningsprosjekt. Flere internasjonale forskningsmiljøer har samarbeidet om disse retningslinjene.

7.7 Utdanning

Utdanning er en viktig arena for å heve kompetansen om kjønn i helse. Særlig profesjonsutdanninger legger grunnlaget og gir forutsetninger for helse- og sosialtjenestens kompetanse om kvinners helse og kjønnsperspektiv. Nasjonale retningslinjer innen helse- og sosialfag (RETHOS) legger føringer for helse- og sosialfagutdanningene på nasjonalt nivå og definerer sluttkompetansen som forventes av kandidaten for hver utdanning (120, §2). Alle helseprofesjonsutdanninger i Norge er forpliktet til å følge rammeplanen fra 2020–2021.

Kjønnsperspektiv er i liten grad omtalt i forskriftene om nasjonale retningslinjer for medisinutdanning, sykepleierutdanning, tannlegeutdanning, farmasøytutdanning, vernepleierutdanning, fysioterapeututdanning og klinisk ernæringsfysiologutdanning (30, 494–499). Språket er kjønnsnøytralt, og det vises ikke til kompetansemål knyttet til kjønn i helse. Kvinner eller kvinnehelse er heller ikke særskilt nevnt. Utvalget bemerker imidlertid at alle gjennomgåtte forskrifter om nasjonale retningslinjer for utdanningene inkluderer en setning om at kandidatene skal ha kunnskap om inkludering, likestilling, ikke-diskriminering, uavhengighet av kjønn, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk for å sikre likeverdige helse- og velferdstjenester for alle grupper i samfunnet. Forskrift om nasjonal retningslinje for psykologutdanning inneholder i tillegg to læringsutbytter som omhandler kompetanse i å kommunisere åpent om kjønn, og respektfull og tilpasset kommunikasjon med hensyn til kjønn (500). Likeverdige helse- og velferdstjenester er imidlertid ikke synonymt med lik behandling, og å tilsidesette en kjønnssensitiv tilnærming til fordel for kjønnsuavhengighet er trolig uheldig i et klinisk perspektiv.

En rapport fra Kilden kjønnsforskning.no og Norske Kvinners Sanitetsforening (501) viser til at kjønnsperspektiver og kvinnehelse ikke systematisk innlemmes i helseprofesjonsutdanningene. Rapporten anbefaler at kunnskaps- og kompetansemål om kjønnsperspektiver, kjønnsforskjeller og kvinnehelse inkluderes i forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanningene og i de nasjonale retningslinjene for de enkelte utdanningene. Rapportens konklusjon samsvarer med utvalgets egen gjennomgang av relevante retningslinjer og rammeverk samt innspill fra utdanningsinstitusjonene. Ifølge utdanningsinstitusjonene som utvalget har vært i kontakt med, er kjønn og kvinnehelse i liten til moderat grad tatt hensyn til i undervisning og læringsplaner. Det er behov for et styrket rammeverk for kompetanseheving og økt oppmerksomhet på kjønnsperspektiv i helsefagutdanningene. Læringsutbyttemålene kan utvikles videre for å tydeliggjøre og bygge videre på kompetansemål som omhandler kjønn, kjønnssensitivitet, og kjønnsspesifikk kompetanse på helse.

Utvalget takker NTNU, Universitetet i Bergen, Høgskulen på Vestlandet, Universitetet i Oslo, Oslo Metropolitan University (OsloMet), UiT Norges arktiske universitet og VID vitenskapelige høgskole for svar på utvalgets henvendelse.

7.8 Utvalgets vurdering

7.8.1 Kjønn i norsk helse- og omsorgspolitikk

Norsk helselovgivning slår fast at likeverd i helse, uansett kjønn, er en lovfestet rettighet. Likeverd i helse er et uttalt mål i helse- og omsorgstjenesten, og norske helsemyndigheter plikter å jobbe aktivt, målrettet og planmessig for å fremme likestilling og hindre diskriminering på grunnlag av kjønn. Myndighetene har en rekke virkemidler for å sikre likeverd i helse, uavhengig av kjønn. Gjennom handlingsplaner, strategier og styringsdialog med underliggende virksomheter ligger mulighetene etter utvalgets vurdering til rette for en systematisk og samordnet innsats. Til tross for dette har utvalget merket seg at det er få eksempler på systematisk arbeid for å innlemme kjønnsperspektiv i utredninger, beslutninger og implementering av helsepolitikk.

I kartleggingen av hvordan kjønnsforskjeller og kjønnsperspektiv innlemmes i folkehelsearbeidet, helse- og omsorgstjenestene og i helsefaglig forskning og utdanning har utvalget merket seg at verken Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet eller Folkehelseinstituttet avsetter ressurser til å arbeide særskilt med spørsmål knyttet til kjønn og helse. Derfor har det vært utfordrende å finne systematisert kunnskap om hvorvidt og hvordan kjønn tas hensyn til. Utvalget ser det som en betydelig utfordring at ingen fagorganer i sentral helseforvaltning har et særskilt og overordnet ansvar for faglig samordning og systematikk i arbeidet med kvinnehelse og kjønns betydning for helse. Det er nærliggende å anta at den manglende administrative forankringen bidrar til at ivaretakelsen av kjønnsperspektiver på helseområdet i dag fremstår som fragmentert og delvis tilfeldig.

Utvalget ser med bekymring på at det ikke arbeides systematisk med å sikre at konsekvenser for kjønn innlemmes når nye planer, strategier eller praksiser utformes. Det finnes i dag ingen systemer og rutiner som sikrer at kjønnsperspektivet ivaretas i beslutningsgrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten. Utvalget mener at dette bidrar til å videreføre tilsynelatende kjønnsnøytrale beslutninger og praksiser. Godt utredede beslutninger som også innlemmer et kjønnsperspektiv, er etter utvalgets oppfatning særlig viktig som følge av behovet for effektive og treffsikre prioriteringer i helse- og omsorgssektoren i årene som kommer. For å sikre systematikk og kontinuitet i det faglige arbeidet med kjønnsperspektiver i helse, er det etter utvalges vurdering behov for å avsette nødvendige ressurser i sentral helseforvaltning, og å utarbeide systemer og rutiner for å sikre at kjønn hensyntas.

Spørsmål knyttet til ivaretakelse av kjønnsperspektiver på helseområdet er imidlertid ikke helse- og omsorgssektorens ansvar alene. Utvalget vurderer at det er behov for virkemidler som går på tvers av flere departementers ansvarsområder. Spørsmål knyttet til velferdsytelser, arbeid og utdanning må løses i samarbeid med andre relevante sektorer.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 10 Etablere en tverrdepartemental arbeidsgruppe for kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv; 11 Opprette en sentral fagenhet for kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv; 14 Etablere systemer for å ivareta et kjønnsperspektiv i beslutningsgrunnlaget på helse- og omsorgsfeltet.

7.8.2 Helsefaglig forskning

Kjønn har betydning for kliniske utfall, og manglende kunnskap om kjønnsforskjeller i effekt av behandling kan blant annet medføre dårligere behandlingsresultater og utfall for pasienten. En systematisk kartlegging av kjønnsstratifiserte analyser i norske behandlingsstudier, gjennomført av Folkehelseinstituttet på oppdrag fra utvalget, viser at effekt av kjønn på behandlingsutfall ikke rapporteres på en systematisk måte.

Utvalget mener at mangelen på konkrete retningslinjer trolig fører til en uheldig skjevhet i hvorvidt kjønnsperspektivet vektlegges på tvers av forskergrupper, og at en skjønnsmessig tilnærming ikke er tilstrekkelig. Utvalget ser behov for en mer systematisk tilnærming til kjønn i medisinsk og i helsefaglig forskning.

Erfaringer fra flere land med tilrettelegging for kjønnsperspektiv i forskning har vist at det er viktig med samspill mellom forvaltningsorganer som finansierer forsknings- og innovasjonsprosjekter innenfor helse, universitets- og høgskolesektoren og forskningsinstitutter. Et rammeverk som legger klare føringer for de ulike aktørene og interessentenes ansvar, må på plass.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 5 Innføre krav om kjønnsperspektiv i all medisinsk og helsefaglig forskning.

7.8.3 Utdanning

Kjønnsperspektiver og kunnskap om kvinnehelse innlemmes ikke systematisk i helsefagutdanningene i Norge. Det er behov for et styrket rammeverk for kompetanseheving og økt oppmerksomhet på kjønnsperspektiv i helsefagutdanningene. Målene for læringsutbytte kan utvikles videre for å tydeliggjøre og bygge videre på kompetansemål som omhandler kjønn, kjønnssensitivitet og kjønnsspesifikk kompetanse om helse og sykdom.

Se utvalgets anbefalte tiltak 16: Innlemme kjønn og hvordan kjønn påvirker helse, sykdom og behandling i forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanninger, og tiltak 17: Sikre at oppdatert kunnskap om medisinsk forskning på kjønnsforskjeller i helse og kjønns betydning for helse er et nasjonalt krav i nasjonale retningslinjer for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS).