Del 3
Kvinners helse i livsfaser

8 Barndom

Forstørr bilde

8.1 Innledning

En trygg barndom med nære, gode relasjoner er en forutsetning for god helse gjennom livet. I Norge har de aller fleste barn gode oppvekstsvilkår og gjennomgående god helse (205). Dessverre er det likevel en del barn som vokser opp uten den tryggheten de har behov for. Mange barn kan leve gode liv med god helse til tross for en utfordrende start. Imidlertid kan vold, rus, fattigdom, foreldres psykiske helseproblemer, samt manglende omsorg og stimulering påvirke barns oppvekst. Slike faktorer kan potensielt skape alvorlige konsekvenser for utvikling og helse senere i livet (502–504).

I mandatet bes ikke utvalget om å se særskilt på barndomsfasen. Derimot blir utvalget bedt om å vurdere hva som er de største utfordringene for kvinners helse i ulike livsfaser; fra ungdom og unge voksne, til reproduktiv alder, midt i livet og gjennom alderdommen. Utvalget vil imidlertid presisere at et livsfaseperspektiv på kvinners helse også bør omhandle det grunnlaget som legges i livets første fase.

I dette kapitlet belyses barns helse og bruk av helsetjenester. Kapitlet tar deretter for seg hvilken betydning barndommen har for helse gjennom livet. Utvalget legger til grunn at kunnskapen som oppsummeres i dette kapitlet er sentral for å belyse potensialet som ligger i tidlig innsats for å forebygge kvinners helseutfordringer gjennom hele livsløpet.

8.2 Barns helse

I dag er barnedødeligheten i Norge svært lav, og den er lavere blant jentebarn enn blant guttebarn. I 2021 døde 104 jenter i alderen 0–19 år viser tall fra Dødsårsaksregisteret. Det er nesten halvparten så mange som for 20 år siden (147). Spedbarnsdødeligheten har vært synkende over lang tid, og den er svært lav i dag. Det er vist at foreldre med lavere utdanning opplever høyere spedbarnsdødelighet, lavere fødselsvekt hos barna og høyere risiko for tidlig fødsel (505). Dødeligheten er også høyere blant barn født av innvandrerkvinner enn blant øvrige kvinner, som vi så i kapittel 6.

Ser vi på mindre alvorlige helseutfall, er astma og allergi en hyppig årsak til plager hos barn og unge. Omtrent 25 prosent av barn i skolealder og 30 prosent av unge i puberteten har allergisk sykdom (506). Fram til puberteten har gutter høyere forekomst av astma. Etter puberteten øker forekomsten blant jentene mer enn blant guttene. En av tre unge har allergiske plager som allergi, høysnue eller matallergi. I en norsk studie av 10-åringer hadde 87 prosent av barna høysnue (allergisk rhinitt), astma, atopisk eksem eller konjunktivitt (kløende/rennende øyne) (507). Hos barn er det en stor grad av samsykelighet mellom astma og allergiske sykdommer. Om lag 12 prosent av barna hadde alle disse sykdommene (507).

Forekomsten av diabetes øker blant barn og unge. Siden 1970-årene har det vært en dobling i antall nye tilfeller av diabetes type 1 per år blant barn og unge. Diabetes type-1 utgjør 97 prosent av diabetestilfellene i aldersgruppen 0–17 år viser tall fra Barnediabetesregisteret i 2019 (508). Diabetes type 1 kan foreløpig ikke forebygges (509).

De siste ti årene har psykiske plager og lidelser økt blant barn og unge. Depresjon, angst og anoreksi er ikke uvanlig (510). I aldersgruppen 0–11 år er andelen som er registrert med en diagnosekode for psykiske lidelser i kommunehelsetjenesten, høyere for gutter enn for jenter. I aldersgruppen 12–24 år endrer dette seg, med en høyere andel jenter enn gutter. I spesialisthelsetjenesten har andelen jenter som blir behandlet for psykiske lidelser steget over tid, men dette gjelder i hovedsak jenter i alderen 12–24 år (511). Se videre omtale i kapittel 9.

8.3 Barns bruk av helsetjenester

Data fra allmennlegetjenesten viser at jenter 0–15 år ofte kommer til fastlegetjenesten med luftveisinfeksjoner, ørebetennelser og hudlidelser. I tillegg er det en del konsultasjoner for magesmerter, diaré og forstoppelse. Blant jenter 10–19 år er skader og forgiftninger, blindtarmbetennelse, epilepsi og luftveislidelser de mest vanlige årsakene til døgnopphold i spesialisthelsetjenesten (22).

Andelen små barn med konsultasjon hos legevakten har gått ned de siste årene. Blant jenter under 16 år er det særlig ulike luftveislidelser som medfører mange legevaktbesøk. Rundt et av tre besøk gjelder lidelser som for eksempel RS-virus, covid-19, influensa og forkjølelser. Også i kategorien «allment og uspesifisert» er det en del besøk, herunder ulike infeksjonssykdommer. Samme mønster finner vi for muskel- og skjelettlidelser hvor alt av forstuinger og brudd er samlet. Legevaktbesøk for ulike hudlidelser som eksem og allergiske utslett er også vanlig blant jenter 0–15 år (22).

Det er særlig sykdommer i åndedrettsystemet som medfører innleggelser for jenter i alderen 0–9 år, blant annet akutte infeksjoner i luftveiene, lungebetennelser og influensa. Jenter i alderen 10–19 år er sjelden på sykehus, de tilhører den gruppen som i minst grad må legges inn. Skader og forgiftninger, sykdom i fordøyelsessystemet (som blindtarmbetennelse), nervesystemet (som epilepsi) og luftveislidelser er de vanligste grunnene til sykehusinnleggelse i denne gruppen (22).

8.4 Ulikhet i barndommen

Flere undersøkelser viser at det er sosiale forskjeller i helseatferd, sykelighet og dødelighet blant barn og unge. Sykdom i ung alder kan gi helsemessige utfordringer som samles opp over livsløpet. Helseforskjeller som oppstår i barndommen, kan prege den enkelte senere i livet (512). Barn og ungdom som vokser opp i familier med høy sosioøkonomisk status, har det bedre med seg selv, er mer fornøyd med foreldrene sine, med skolen de går på og med lokalmiljøet de bor i enn ungdommer fra lavere sosiale lag (505). De er også i større grad med i organiserte fritidsaktiviteter, de trener mer, spiser sunnere og har færre helseplager enn ungdom fra familier med lavere sosioøkonomisk status.

Barn i lavinntektsfamilier eller i familier med lav utdanning synes altså å være mest utsatt (505). Studier har vist at omfanget av subjektive helseplager er størst blant dem som har minst ressurser i oppveksten (513). Blant annet er psykiske lidelser 3–4 ganger mer utbredt hos barn med foreldre med lav inntekt (502). Forskjellene vedvarer over livsløpet og gjenfinnes når disse barna blir voksne (512).

En del barn i Norge vokser opp med rusproblemer i familien. En kunnskapsoppsummering om barn og partnere til personer med rusproblemer (514) viser at barn som vokser opp med foreldre med rusproblemer, står i en krevende livssituasjon. Barna vokser opp med utfordringer både i hverdagsliv og nære relasjoner. De er sårbare for fysiske og psykiske helseutfordringer og for selv å utvikle rusproblemer. I tillegg har de økt risiko for å bli utsatt for vold og traumer. Barna opplever også utfordringer innen skole, familie- og hverdagsliv.

Å oppleve at foreldrene går fra hverandre har blitt knyttet til negative helseutfall blant enkelte barn både på kort og lang sikt. Nær ett av fire barn og unge opplever at foreldrene flytter fra hverandre i oppveksten. Det kan være mange grunner til forskjeller i helse og helseatferd som oppstår. For det første fører samlivsbrudd ofte til mindre samvær med en av foreldrene. Konflikt mellom foreldrene før og/eller etter bruddet kan dessuten være belastende for barnet. At foreldrene må ha hver sin husholdning etter bruddet, kan også medføre dårligere økonomi. Det kan også være at foreldre som går fra hverandre, oftere har psykiske helseplager og en mindre helsefremmende atferd og at dette påvirker barna direkte. Det er blant annet observert høyere forekomst av angst og depresjon og bruk av tobakk, alkohol og ulovlige rusmidler blant tenåringer etter foreldres samlivsbrudd (515). Studier som har sett på utfall inn i ung voksen alder, har funnet at de som har opplevd foreldrenes samlivsbrudd har dårligere psykisk helse og helseatferd, som innebærer høyere forekomst av røyking og høyere alkoholforbruk (516).

8.5 Barndommens betydning for helse gjennom livet

Det er i dag stor tilslutning til at erfaringer og opplevelser i barndommen gir avtrykk og får betydning for helse senere i livet. The Adverse Childhood Experience Study (ACE-studien) fra 1998, som inkluderte over 17 000 voksne amerikanere, undersøkte åtte negative barndomsopplevelser og deres betydning for psykisk og fysisk helse i voksen alder (37). Studien viste hvordan mennesker med flere negative barndomsopplevelser skåret høyest på psykisk sykdom i voksen alder. Samtidig var de også i høyere grad rammet av somatiske tilstander som blant annet diabetes, revmatiske sykdommer, hjertelidelser og astma. Studien var retrospektiv, det vil si at personene ble spurt om å huske tilbake til sin egen barndom, med alle de feilkilder det kan medføre. Imidlertid har en prospektiv studie, hvor man har fulgt barn fra barndom til voksen alder, dokumentert tilsvarende funn (517).

I årene etter ACE-studien er det gjennomført en rekke studier som har undersøkt konsekvenser av negative barndomsopplevelser (281). Særskilt er det funnet sammenhenger mellom vold, overgrep og omsorgssvikt i barndommen og negative konsekvenser for helse gjennom livsløpet (281). Det er også funnet kjønnsforskjeller i forekomst av negative barndomsopplevelser og hvordan disse påvirker helse. Blant annet viser studier at kvinner i større grad enn menn rammes av psykiske lidelser, blodtrykkslidelser og hjerte- og karsykdom som følge av negative barndomsopplevelser, og at det er kjønnsforskjeller knyttet til barndomsopplevelser og tidlig død (518–521).

Se videre omtale av helsekonsekvenser av vold og overgrep i barndommen, i punkt 5.5.2.

8.6 Utvalgets vurdering

I dette kapitlet har vi sett på barndommens betydning for helse gjennom livet. Vi har sett at trygg tilknytning og en god omsorgssituasjon legger grunnlaget for god utvikling og helse hele livet (522), og at negative barndomsopplevelser kan ha langvarige og alvorlige konsekvenser for helse og livskvalitet.

Utvalget mener at det er viktig at helse- og omsorgspersonell har god kunnskap om betydningen av traumer i barndommen, og at de anvender denne kunnskapen i sine møter med både voksne og eldre kvinner. Utvalget legger til grunn at helsepersonell må se menneskers lidelser i sammenheng med deres levde liv (523).

Det ligger et enormt forebyggingspotensial i å forebygge, avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn. Sammen med opplæringssektoren og justissektoren spiller helsesektoren en sentral rolle (262). Alle ansatte i helse- og omsorgstjenesten har et personlig ansvar og lovpålagt plikt til å være oppmerksom på forhold som gir grunn til å tro at noen blir utsatt for vold eller overgrep (524). Dette innebærer at helse- og omsorgspersonell på tvers av fagområder skal være oppmerksomme på tegn som kan gi mistanke om alle former for vold og overgrep (525). Riksrevisjonen har undersøkt myndighetenes innsats mot vold i nære relasjoner (122). Undersøkelsen viser at det er behov for å gjøre ansatte i helse- og omsorgstjenesten bedre rustet til å fange opp og følge opp voldsutsatte i arbeidet mot vold og overgrep mot barn, og vold i nære relasjoner.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 28 Prioritere arbeidet med å gjøre helse- og omsorgstjenesten bedre i stand til å forebygge, avverge og avdekke vold og overgrep mot barn.

I de neste kapitlene vil utvalget ta for seg kvinners helse gjennom pubertet, reproduksjon, overgangsalder og alderdom. Utvalget legger til grunn at fundamentet for kvinners helse og helseutvikling i disse fasene for mange er lagt allerede i barndommen.

9 Ungdom og unge kvinner

9.1 Innledning

Ungdomstiden kjennetegnes av store endringer både kroppslig, følelsesmessig, kognitivt og sosialt. I overgangen fra barndom til kjønnsmoden alder starter produksjonen av kjønnshormoner og kjønnsceller. Kjønnshår, voksende bryster og bredere hofter er blant de kroppslige endringene i denne fasen. Hormoner påvirker både kropp og sinn, og den første menstruasjonen kommer i denne perioden. Mange jenter debuterer seksuelt og begynner med prevensjon. Det er i denne fasen av livet at kjønn for alvor begynner å få betydning for den enkeltes helse- og sykdomsbilde.

Ungdomstiden til jenter i Norge har endret seg de siste 30 årene (526). Teknologiske muligheter, sosiale medier og en betydelig velstandsøkning har påvirket mange ungdommers helse på godt og vondt. De fleste norske ungdommer er aktive på sosiale medier, og jenter er særlig aktive brukere av plattformer for bilde- og videodeling, som Snapchat og Instagram, der følgere kan like og kommentere (527). De siste årene har det vært flere nyhetsoppslag og offentlig debatt rundt mulige negative helsekonsekvenser som følge av sosiale medier, blant annet som en arena for kroppspress og skadelig innhold. Utvalget er opptatt av å behandle denne tematikken grundig og belyser dette nærmere i kapittel 15 om kvinnehelse og sosiale medier.

Selv om de fleste jenter opplever helsen sin som god, rapporterer stadig flere unge jenter og kvinner om psykiske helseplager. Andelen med angst, depresjon og spiseforstyrrelser er økende i denne gruppen. Mange jenter erfarer helseutfordringer knyttet til menstruasjon og plager og sykdommer i underlivet. I unge kjæresteforhold opplever en betydelig andel unge jenter og kvinner fysisk, digital og seksuell vold.

I dette kapitlet ser utvalget nærmere på jenter og unge kvinners helseutfordringer og hvordan disse blir møtt i helsetjenesten. Utvalget legger til grunn at helseutfordringer som oppstår tidlig, kan få alvorlige konsekvenser gjennom livet. God fysisk og psykisk helse blant ungdom og unge voksne er derfor en grunnleggende forutsetning for best mulig helse i voksen alder.

Utvalget har valgt å løfte fram utvalgte helseutfordringer som påvirker en betydelig andel jenter og unge kvinner i Norge i dag. Særskilt ønsker utvalget å belyse den senere tids utvikling i unge kvinners psykiske helse. Utvalget løfter også helseutfordringer knyttet til menstruasjon og vulvaplager, seksuell helse, kjærestevold og seksuell trakassering og seksuelle overgrep samt langvarig utmattelse.

9.2 Jenter og unge kvinners helse

De fleste jenter og unge kvinner har det godt i Norge i dag. De fleste rapporterer om god fysisk og psykisk helse. I denne delen av livsløpet er mange unge kvinner under utdanning (om lag 70 prosent). Det er flere unge kvinner med høyere utdanning nå sammenliknet med for 15 år siden. Og langt de fleste kvinner i denne livsfasen er single – hele 84 prosent. Unge i dag venter stadig lenger med å etablere seg, og færre enn før velger ekteskap som samlivsform (22).

Ungdom opplever i all hovedsak at de har god helse og er tilfredse med livet. Jenter har imidlertid mer subjektive helseplager og mindre god helse og livstilfredshet enn gutter. Det kan se ut til at unge kvinner i dag har litt dårligere opplevd helse sammenliknet med jevnaldrende kvinner i 2002. Mens 90 prosent av unge kvinner (16–24 år) hadde god helse i 2002, hadde 87 prosent god helse i 2019. I 2019 sa 4 prosent at helsen var dårlig, mot 1 prosent i 2002 (22).

Andelen med fedme har økt blant unge kvinner over tid. Totalt er rundt 7 prosent av unge kvinner (16–24 år) undervektige (KMI ≤18,5), mens om lag 15 prosent er overvektige (KMI ≥27). Av disse har 6 prosent fedme (KMI ≥ 30). Tidlig på 2000-tallet var det kun 1 prosent av unge kvinner som hadde fedme (22). Samtidig ser vi at mange unge jenter har flere helseproblemer knyttet til kroppsbilde, spisevaner og sosialt press. Vi mangler kunnskap om hvilke forhold i samfunnet som gjør at disse problemene vokser, og vi vet heller ikke helt hva man bør gjøre for å behandle dem (510).

I det store bildet er dagens unge i større grad lovlydige og mer skoletilpasset enn tidligere ungdomsgenerasjoner. Det gjelder særlig unge kvinner. Til tross for dette er det mange unge kvinner som opplever betydelig stress, føler seg «utilstrekkelige» og som utvikler psykosomatiske plager. Det har vært en økning i psykosomatiske plager som magesmerter, hodepine og søvnvansker blant unge kvinner (16–24 år) de siste 20 årene (se figur 9.1). Halvparten av unge kvinner i alderen 16–24 år har vært plaget av hodepine eller migrene i løpet av en måleperiode på tre måneder, og en av tre hadde smerter i kroppen (22). 7 prosent sier at de har hatt sterke hodesmerter. Så mange som en av fem unge kvinner (16–24 år) hadde søvnvansker i 2019. Omfanget og økningen i psykosomatiske symptomer må ses i sammenheng med at stadig flere unge kvinner har psykiske plager og lidelser. Særlig vanlig er ensomhet, angst, depresjon og spiseforstyrrelser (22).

Forstørr bilde

9.3 Jenter og unge kvinners bruk av helsetjenester

Nær åtte av ti unge kvinner i alderen 16–24 år har vært hos fastlegen i løpet av året. Rundt tre av ti har hatt minst fem konsultasjoner det siste året. Blant unge kvinner i alderen 16–19 år har antall fastlegekonsultasjoner økt noe i perioden 2012–2021. Unge kvinner (16–24 år) får sjeldnere time samme dag eller neste dag, særlig sammenliknet med eldre kvinner (80 år og eldre), henholdsvis 26 og 39 prosent (22).

Unge kvinner bruker legevakten mer enn befolkningen ellers. Omtrent én av fem unge kvinner har vært på legevakten det siste året. I alderen 16–19 år har 2,5 prosent hatt tre eller flere besøk på legevakten i løpet av ett år. I den kvinnelige befolkningen er det bare jenter i alderen 0–5 år som har hatt flere besøk på legevakten enn 16–19-årige jenter (22).

Jenter i alderen 10–19 år er sjelden på sykehus, og tilhører den gruppen som i minst grad blir innlagt. Rundt 3 prosent av jenter i denne gruppen var innlagt på sykehus i 2021. Gjennomsnittlig antall liggedager var 3,1 dager. Skader og forgiftninger, sykdom i fordøyelsessystemet (som blindtarmbetennelse), nervesystemet (blant annet epilepsi) og luftveislidelser er blant de vanligste grunnene til sykehusinnleggelse. Videre var 31 prosent av unge kvinner i alderen 16–24 år hos legespesialist på poliklinikk eller hos privat spesialist i 2019. Det er lavere bruk av spesialist blant studenter sammenliknet med den kvinnelige befolkningen ellers (22).

Å gå til psykolog er langt vanligere i den yngre enn i den eldre delen av befolkningen. 19 prosent av unge kvinner i alderen 16–24 år har vært hos psykolog det siste året, sammenliknet med 1 prosent blant kvinner i alderen 67–79 år. 4 prosent av unge kvinner i alderen 16–24 år har vært hos psykiater. Å ha ulike psykiske utfordringer eller lidelser som øker behovet for en psykolog, ser ut til å være nært forbundet med ungdomstid og ung voksentid. Det er særlig de kvinnelige studentene som utpeker seg, og her har nesten en av fire vært hos en psykolog. Andelen kvinner som oppgir at de har vært hos en psykolog, er doblet de siste 20 årene. Økningen er mest markant blant kvinner i alderen 16–24 år og 25–44 år (22).

9.4 Psykisk helse

Dagens ungdomsgenerasjon er i hovedsak veltilpasset, og aktive. De fleste unge har gode relasjoner til sine foreldre og venner, og de er fornøyde med skolen de går på og lokalmiljøet de bor i (529). Likevel er psykiske plager og lidelser ikke uvanlig blant jenter og unge kvinner. En rekke studier viser at andelen jenter i alderen 13–24 år som rapporterer om psykiske plager som stress, har økt de siste tiårene (se figur 9.2). Undersøkelsene har målt og definert psykiske plager ulikt, men alle rapporterer om et økt nivå (511). Andelen jenter og unge kvinner som blir diagnostisert med en psykisk lidelse, har også økt de siste tiårene (511). Forekomsten av depresjon er høyere hos jenter enn hos gutter fra 12-årsalderen, og kjønnsforskjellene øker i ungdomstiden før den minker noe igjen (511).

Forstørr bilde

Hele 22 prosent av unge kvinner mellom 16 og 24 år hadde betydelige psykiske plager i 2019 (22). Ifølge en NOVA-undersøkelse blant ungdom handler mye av de psykiske plagene hos jenter om skolerelatert stress og krav og press knyttet til kropp og utseende (530). En tredel av jentene opplever forholdvis lite press, en tredel opplever en del press, og en tredel opplever mye press. Nesten halvparten av alle jenter opplever mye eller svært mye press om å gjøre det godt på skolen. Jenter opplever også betydelig mer kroppspress enn gutter (531). Det er viktig å anerkjenne at å leve med høy grad av stress over tid, medfører forhøyet risiko for å utvikle psykiske og somatiske plager.

Flere undersøkelser tyder på at ensomhet øker blant norsk ungdom, også før koronapandemien. Ifølge Ungdata-undersøkelsene, som gjennomføres på ungdomsskoler og videregående skoler, har det vært en jevnt økende andel unge i perioden 2011–2019 som oppgir at de er plaget av ensomhet. Ulike undersøkelser viser at ungdom i økende grad sier at de føler seg ensomme. Blant gutter økte andelen som var mye plaget av ensomhet, fra 16 til 23 prosent, blant jenter fra 29 til 32 prosent (22). Studentenes helse- og trivselsundersøkelse fra 2022 viser at over 24 000 studenter i Norge er ensomme. Det er særlig de yngste studentene og de kvinnelige studentene som er ensomme (532).

Flere unge voksne føler også en større bekymring for framtiden. Det kan være bekymringer knyttet til usikkerhet i verdensøkonomien, klima og miljø eller bekymringer knyttet til egen økonomi og framtid (22). I noen tilfeller mener forskere at bekymring og grubling kan bidra til å opprettholde psykiske plager og lidelser (160, 533).

9.4.1 Angst og depresjon

Angstlidelser og depresjon er de vanligste psykiske lidelsene i Norge (7). Det har vært en økning i antall barn og unge med symptomer på angst og depresjon de siste 20 årene. I 2017–2019 hadde nesten dobbelt så mange unge i alderen 13–19 år symptomer på angst og depresjon sammenliknet med perioden 1995–1997. Det er jentene som sliter mest. I 1995–1997 hadde 21,1 prosent av jentene symptomer på depresjon, mot 10,2 prosent av guttene. 20 år senere hadde 44,4 prosent av jentene og 16,4 prosent av guttene symptomer på depresjon (535). Dette er en markant økning på over 23 prosentpoeng for jentene. Flere jenter med innvandrerbakgrunn har symptomer på angst og depresjon enn jenter uten innvandrerbakgrunn (349).

9.4.1.1 Angstlidelser

Angstlidelser er en samlebetegnelse for tilstander som kjennetegnes av irrasjonell frykt. Flere jenter enn gutter i ungdomsårene blir diagnostisert med angstlidelser. Fire av 1000 jenter i alderen 3–17 år fikk en angstdiagnose for første gang i 2015, mot to av 1000 gutter. De siste årene har antallet barn og unge som får en angstdiagnose, for første gang økt. Økningen har vært særlig stor blant jenter. Antall jenter som fikk en angstdiagnose i 2015, var dobbelt så høyt som i 2010 (536).

Fra 2011 til 2020 har det vært en jevn og betydelig økning i andelen jenter og unge kvinner i alderen 16–24 år med angstlidelser. Økningen har vært størst i alderen 16–19 år. Andelen jenter med angstlidelser i denne gruppen har steget fra 1,4 prosent i 2011 til 2,9 prosent i 2020. Blant unge kvinner i aldersgruppen 20–24 har andelen steget fra 1,6 prosent til 2,8 prosent i samme tidsperiode (511). Andelen barn og unge med angstlidelser som blir behandlet med medisiner, har derimot holdt seg stabilt lav (536).

9.4.1.2 Depressive lidelser

Depressive lidelser kjennetegnes av nedstemthet, redusert energi og svekket konsentrasjon og interesse for omgivelsene. Om lag én av ti vil få en depressiv lidelse i løpet av et år. Fra 12-årsalderen er forekomsten av depresjon høyere hos jenter sammenliknet med hos gutter. Kjønnsforskjellen øker i ungdomstiden før den minker noe igjen (511).

Andelen jenter i alderen 16–19 år med en depresjonsdiagnose økte fra rundt 2 prosent i 2010 til 3 prosent i 2015. Fra 2015 har andelen vært synkende (511). Blant unge er bruken av antidepressiver lav, men den er økende, særlig for jenter. I 2017 var det 2144 jenter som brukte antidepressiver, sammenliknet med 1277 i 2008. Blant jenter i alderen 15–17 år økte antallet som brukte antidepressiver, fra 1074 til 1874 i samme periode – det er nesten en dobling. For gutter økte antall brukere fra 909 til 1129 (541, 542).

9.4.2 Selvskading og selvmord

Det er svært få selvmord blant ungdom i Norge. Både antall selvmord og selvmordsraten blant ungdom er betydelig lavere blant ungdom enn blant voksne. Allikevel er selvmord en av de vanligste dødsårsakene blant barn og unge i Norge (548).

I 2020 utgjorde personer under 20 år 5,6 prosent av alle selvmord i Norge (549). Ifølge Dødsårsaksregisteret var det 37 barn og unge i alderen 0–19 år som tok sitt eget liv i 2020. 11 av dem var jenter (147). I 2011 rapporterte 9 prosent av jentene og 4 prosent av guttene på 8. til 11. trinn i Stavanger at de har forsøkt å ta sitt eget liv (550). I 2008–2018 hadde hele 40,5 prosent av alle jenter i alderen 10–19 år som begikk selvmord, hatt kontakt med psykisk helsevern for barn og unge i løpet av det siste året før selvmordet (548).

Selvskading refererer til villet egenskade uten intensjon om å dø (551). Siden mange er usikre på om de ønsker å dø eller ikke, kan skillet mellom selvskading og selvmordsforsøk være uklart (550). Kutting er den formen for selvskading som unge oftest tyr til (551). Forekomsten av selvskading er særlig stor i ungdomsalderen, men relativt få unge som selvskader, kommer i kontakt med helsetjenesten (551). Selvskading er et stort og økende problem blant ungdom i Norge (552).

Mer enn én av fem jenter rapporterte om selvskading i 2018. Fra 2002 til 2018 har andelen ungdom som rapporterer om selvskading, økt fra 4,1 prosent til 16,2 prosent – det er nesten en firedobling. Økningen har vært høyest blant jenter. I 2002 rapporterte 5,2 prosent av jenter om selvskading, mot 22,4 prosent i 2018 (552). En kvalitativ studie fra 2021 viser at ytre press og krav til å lykkes på mange arenaer, er en viktig årsak til selvskading blant unge. Mange opplever at de aldri blir «gode nok», og føler stor skam over at de skader seg selv (553).

9.4.3 Spiseforstyrrelser

Spiseforstyrrelser kjennetegnes ved overopptatthet av mat, kropp og spising (22). Kroppsstørrelse og vekt har stor betydning for selvbildet til personer med spiseforstyrrelser (554). Spiseforstyrrelser går ofte utover andre områder i livet som studier, jobb og sosiale relasjoner, fordi svært mye tid og ressurser brukes på handlinger knyttet til mat og spising. Det skilles i hovedsak mellom tre typer spiseforstyrrelser (554):

• anoreksi – som kjennetegnes av at man er alvorlig undervektig og begrenser hvor mye man spiser

• bulimi – som kjennetegnes av overspising og framkalling av brekninger og oppkast, men også misbruk av avføringstabletter, fasteperioder eller overdreven trening

• overspisingslidelse – som kjennetegnes av episoder med overspising uten kompenserende handlinger som ved bulimi

Ortoreksi regnes av mange som den fjerde spiseforstyrrelsen, og den kjennetegnes av en usunn besettelse av å spise riktig og sunn mat. Det er imidlertid ikke en offisiell diagnose i det medisinske klassifikasjonssystemet (ICD-10) (555).

I Norge har man beregnet at forekomsten av anoreksi, bulimi og overspisingslidelse er henholdsvis 0,3, 2 og 3 prosent (554). Forskning viser at spiseforstyrrelser rammer flest kvinner; nesten tre firedeler av alle som lider av spiseforstyrrelser er kvinner, og nesten halvparten er under 30 år (556). Til enhver tid har om lag 50 000 norske kvinner i aldersgruppen 15–44 år en spiseforstyrrelse (554).

I 2020–2021 ble utbredelsen av spiseforstyrrelser blant ungdom i Norge undersøkt for første gang siden 1999. Undersøkelsen1 viser at en av tre jenter i alderen 16–19 år opplever store problemer knyttet til mat, kropp og spising, og hele 16 prosent oppfyller kriteriene for en spiseforstyrrelse. Totalt oppfyller en av ti ungdommer i videregående skole kriteriene for en spiseforstyrrelse. Bare 35 prosent av dem som oppfylte diagnosekriteriene, var under behandling for psykiske lidelser. Forskerne peker på at det er mye skam og skyld forbundet med spiseforstyrrelser, og at ungdom derfor ofte har vanskelig for å oppsøke hjelp (557). Bare 30 prosent av de med anoreksi og 6 prosent av de med bulimi er i kontakt med helsetjenesten i Norge (556).

Under koronapandemien har det vært en kraftig økning i antall jenter som får behandling for spiseforstyrrelser i spesialisthelsetjenesten. Som vist i figur 9.4 er andelen doblet sammenliknet med før pandemien, mens andelen jenter i alderen 6–12 år med spiseforstyrelser er nær tredoblet. Økningen ser ut til å henge sammen med nedstengningen som førte til stengte skoler og fritidsaktiviteter (558).

Også i kommunehelsetjenesten er det en økning i andelen jenter med spiseforstyrrelsesdiagnose før og etter pandemien, som vist i Figur 9.3. Det er begrenset tilgang på lokale og kommunale tilbud særlig for personer med spiseforstyrrelser eller et anstrengt forhold til mat og kropp. 98 prosent av ressursbruken i den offentlige helsetjenesten går til behandling av spiseforstyrrelser i spesialisthelsetjenesten (556). Allikevel er det for liten kapasitet for behandling av spiseforstyrrelser i spesialisthelsetjenesten. Andelen pasienter med spiseforstyrrelser som får behandling, er relativt lav med tanke på forekomsten av spiseforstyrrelser i befolkningen, viser framskrivinger fra de regionale helseforetakene (559).

Forstørr bilde

Forstørr bilde

9.4.4 Tilbud til unge med psykiske plager og lidelser

Arbeid for bedre psykisk helse blant unge kan ha mange positive ringvirkninger på både kort og lang sikt. Det er imidlertid flere utfordringer knyttet til dette arbeidet både i kommune- og spesialisthelsetjenesten i dag.

Det er varierende hvorvidt kommunene har gode tilbud til unge med psykiske plager og lidelser. Det finnes også lite systematisk forskning som beskriver tilbudet om psykisk helsehjelp til barn og unge i kommunene i dag (560). Alle kommuner skal ha psykologkompetanse, men bare 84 prosent av kommunene oppfyller kravet. Andelen psykologer er mindre i kommuner som ikke ligger sentralt. Psykologen er imidlertid den hjelperen i kommunen som flest unge i alderen 16–19 år ønsker å gå til. Videre mangler mer enn 30 prosent av kommunene lavterskeltilbud om psykisk helsehjelp til barn og unge, og andelen er lavere i de små kommunene (561).

Helsestasjon for ungdom og skolehelsetjenesten kan hjelpe til å fange opp barn og unge med psykiske plager og lidelser samt bidra til at de får nødvendig hjelp og oppfølging. Likevel har en av fem kommuner ingen egen helsestasjon for ungdom. De fleste helsestasjonene for ungdom har kun åpent en gang per uke i 3,9 timer i gjennomsnitt, og hele 20 prosent av helsestasjonene for ungdom har ikke åpent hver uke. Videre er det bare 18 prosent som har psykolog tilgjengelig. Noen flere kommuner har derimot psykiater, psykiatrisk sykepleier eller helserådgiver tilgjengelig ved helsestasjon for ungdom (562).

Flere ideelle organisasjoner tilbyr lavterskeltilbud til unge med psykiske plager og lidelser. Rådgiving om spiseforstyrrelser (ROS) er en brukerorganisasjon som tilbyr gratis støtte og veiledning til de som sliter med spiseforstyrrelser, eller har problematisk forhold til kropp, mat, trening og følelser. Antall henvendelser fra barn og unge økte med 105 prosent fra 2019 til 2021. I tillegg har antall alvorlige henvendelser, inkludert henvendelser om selvmord, økt med 75 prosent. ROS skal være et lavterskeltilbud, men det økte behovet under pandemien har ført til en lang venteliste for individuelle samtaler. I løpet av pandemien har de hatt perioder med over 200 personer på venteliste, og ventetiden vært opptil fem måneder (556).

Også ventetiden innenfor psykisk helsevern for barn og unge (spesialisthelsetjenesten) økte under pandemien. Det har vært en kraftig vekst i antall barn og unge som ble henvist til psykisk helsevern under pandemien. Behandlingsapparatet har meldt om høy belastning samt mangel på personell og rekrutteringsproblemer. Regjeringens mål er at den gjennomsnittlige ventetiden innen psykisk helsevern for barn og unge skal være under 35 dager. I desember 2021 var gjennomsnittlig ventetid på landsbasis 45 dager, en økning på seks dager fra året før. I kommuner som mangler tilbud til barn og unge med lettere og moderate psykiske lidelser, vil trykket på spesialisthelsetjenesten trolig bli større (563). Helsedirektoratet har uttrykt bekymring for at pasienter som tidligere har blitt ivaretatt i kommunehelsetjenesten, nå ikke får et tilbud der og dermed utvikler mer alvorlige tilstander i mangel på andre tilbud (564).

9.5 Menstruasjon

Menstruasjon markerer begynnelsen på en kvinnes månedlige syklus og innebærer at livmoren kvitter seg med det øverste laget i livmorslimhinnen, noe som forårsaker blødninger. Den månedlige hormonelle syklusen starter hos jenter en gang mellom 9 og 17 år, som oftest i 12–13-årsalderen. I gjennomsnitt har kvinner 456 menstruasjoner i løpet av livet (565). Mange kvinner får smerter i nedre del av magen like før eller under menstruasjonen (566). I noen tilfeller kan sterke menstruasjonssmerter skyldes underliggende sykdom, som for eksempel endometriose. Noen jenter og kvinner som oppsøker helsetjenesten med plager knyttet til menstruasjon, opplever imidlertid å bli avfeid med begrunnelsen «det er bare mensen» (567, 568).

En undersøkelse gjennomført av CARE Norge viser at hele 83 prosent av kvinner i alderen 15–19 år har gjemt sanitærprodukter i ermet eller liknende når de skal på toalettet. Flertallet av norske jenter og kvinner synes også at det var flaut å fortelle at de hadde fått menstruasjon, da de fikk menstruasjon for første gang. Dette tyder på at det fortsatt eksisterer mye skam og tabuer knyttet til menstruasjon i Norge (569). Dette kan igjen påvirke jenter og kvinners hjelpesøkende atferd.

Flere anslår at kvinner bruker omtrent 30 000 kroner på bind og tamponger i løpet av livet, hvorav 25 prosent er merverdiavgift. De siste årene har derfor flere (565, 570–572) tatt til orde for å fjerne momsen eller å gjøre sanitærprodukter gratis for alle i Norge. I 2021 ble Skottland det første landet i verden hvor sanitærprodukter er gratis for alle (573). Videre har fylkeskommunene i Nordland og Vestland innført gratis bind og tamponger i skolen (574, 575). Ifølge Skolekravet har hele 77 prosent av jenter i alderen 16–24 år opplevd ubehagelige situasjoner som følge av manglende tilgang på bind og tamponger i skolen eller på studiestedet sitt (576).

Siden 1940-tallet har gjennomsnittsalderen for første menstruasjon vært rundt 13 år. Vekststudien i Bergen viser at snittalderen for når jenter får første menstruasjon har gått ned med 2,8 måneder det siste tiåret. Nå er jenter i gjennomsnitt 12,7 år ved første menstruasjon. Det er uklart hva nedgangen skyldes, men økt forekomst av stress, overvekt og fedme og stoffer i omgivelsene (hormonhermere) er mulige forklaringer. Ifølge forskerne er ikke nedgangen dramatisk, men tidligere studier har vist sammenhenger mellom tidlig pubertetsutvikling og flere uheldige helsekonsekvenser, blant annet økt risiko for kreft, hjerte- og karsykdommer og psykiske plager og lidelser (577, 578).

9.5.1 PMS og PMDD

De fleste har hørt om premenstruell tensjonssyndom (PMS), men færre har hørt om premenstruell dysforisk lidelse (PMDD). PMS er plager som kan komme i dagene før menstruasjonen, og som avtar så snart menstruasjonen begynner. Vanlige symptomer på PMS er oppblåst mage, ømme bryster, hodepine, økt matlyst, sinne, irritasjon, anspenthet og nedstemthet (581). Det antas at rundt 80 prosent av alle kvinner har PMS-symptomer (582).

PMDD er en alvorlig form for PMS som kun rammer rundt 2–5 prosent av alle kvinner (582, 583). PMDD skiller seg fra PMS ved at det påvirker kvinnens dagligliv, sosiale relasjoner og evne til å stå i arbeid og utdanning i større grad. I tillegg til PMS-symptomer kan kvinner med PMDD blant annet oppleve depresjon og angst (583). Kvinner med alvorlig PMDD kan ha økt risiko for selvmordstanker og selvmordsforsøk (582).

Det finnes foreløpig ingen medisiner for PMDD, men hormonelle prevensjonsmidler brukes av noen med varierende grad av toleranse og effekt. Ifølge organisasjonen PMDD Norge blir kvinner med PMDD ofte ikke trodd eller tatt på alvor av helsepersonell. Ofte blir symptomene bagatellisert eller psykologisert. Det er derfor behov for mer kunnskap om PMDD blant helsepersonell, særlig blant fastleger, gynekologer, psykiatere og psykologer (583).

9.6 Endometriose og adenomyose

Endometriose er en kronisk sykdom der livmorslimhinnevev befinner seg utenfor livmoren. Det er vanligst å finne endometriose rundt eggstokker, eggledere, i bekkenet og i området mellom livmor og tarm, men endometriose kan også oppstå på andre organer, som tarmen, urinblæren og vagina (584, 585). Endometriose rammer trolig rundt 6–10 prosent av den kvinnelige befolkningen (586, 587) En sikker prevalens er vanskelig å angi fordi mange kvinner med endometriose ikke opplever symptomer, og en sikker diagnose krever kirurgi (588).

Adenomyose er betegnelsen når livmorens slimhinne vokser inn i livmorens muskellag. Nøyaktig hvor mange som rammes av adenomyose er ukjent, men er beskrevet hos rundt 20 prosent av kvinner som oppsøker gynekologisk poliklinikk med forskjellige problemstillinger (589, 590). Forekomsten øker med alderen (591).

Både endometriose og adenomyose anses å være kroniske inflammatoriske sykdommer, og de opptrer ofte samtidig, men har varierende symptombilde. Typisk for begge tilstander er blødningsforstyrrelser, smertefull menstruasjon og bekkensmerter samt irritasjon av urinveier og tarmfunksjon. Smerter ved samleie er også vanlig (584, 592, 593). Blødning og betennelsesreaksjon i endometriosevevet kan medføre kroniske smerter og infertilitet (584). Blant kvinner som søker hjelp for ufrivillig barnløshet, har så mange som 35–50 prosent også diagnosen endometriose (594). Mange pasienter har ingen symptomer eller er ikke så alvorlig plaget at det trengs operasjon. Mange oppdager først at de har endometriose når de utredes for infertilitet. Det finnes ingen kur for endometriose, kun behandling der målet er å redusere plager og øke livskvaliteten (584).

For noen kvinner med endometriose kan kontinuerlig bruk av p-piller eller gestagener for å stoppe menstruasjonsblødninger være tilstrekkelig behandling. Kirurgisk behandling er imidlertid det viktigste behandlingstilbudet til kvinner med store smerter og plager som følge av endometriose. Kvinner med alvorlig endometriose må noen ganger gjennomgå kompliserte og risikofylte operasjoner som må utføres av spesialister med kompetanse og erfaring (584, 585, 595).

9.6.1 Kvinner med endometriose i møte med helsetjenesten

Selv om endometriose er en vanlig kvinnesykdom, er sykdommen lite kjent, også blant helsepersonell. Dette kan føre til at det tar lang tid før mange kvinner får stilt diagnosen, og at kvinner blir gående med store smerter i mange år (584). I Norge tar det rundt fem år fra kvinner får de første symptomene til de får diagnosen (11). Ifølge dansk forskning får kun rundt 1,6 prosent av kvinner endometriosediagnose, men det ser ut til at sykdommen er betydelig underdiagnostisert, og forskerne antar at forekomsten kan være opp mot 10 prosent (596). Endometriose har store samfunnsøkonomiske konsekvenser. En internasjonal studie fra 2011 viste at kvinner med endometriose i gjennomsnitt taper 11 produktive timer i løpet av en arbeidsuke (596).

Helsepersonell som møter tenåringer med sterke menstruasjonssmerter, bør vurdere om endometriose kan være en mulig årsak. De sterke menstruasjonssmertene forårsakes av endometriose i 49–75 prosent av disse tilfellene (584). Siden symptomene på endometriose ofte oppstår i tenårene, er det viktig med undervisning om sykdommen og informasjon om hva som er uakseptable menstruasjonssmerter. Det er viktig at allmennleger og helsesykepleier på helsestasjonen og i skolehelsetjenesten har kunnskap om og er oppmerksomme på symptomer på endometriose. For jenter og kvinner med endometriose er det viktig å få en diagnose tidlig slik at de kan få aksept for at det er en reell grunn til plagene. Økt kunnskap og bevissthet i befolkningen og i skole- og kommunehelsetjenesten er viktig (584).

9.7 Vulvasmerter

Ulike studier viser at 3–15 prosent av kvinner rapporterer om kroniske vulvasmerter (597–599). Kroniske vulvasmerter kan medføre alt fra ubehag til invalidiserende smerter. Mange opplever mye skam knyttet til vulvasmerter. Derfor er det sannsynligvis store mørketall for antall pasienter og et stort behov for åpenhet og anerkjennelse av denne pasientgruppen. Det er også mangel på kunnskap om vulvasmerter (600).

Vaginisme er vedvarende eller tilbakevendende ufrivillig stramning i bekkenbunnsmuskulaturen som gjør det vanskelig å føre noe inn i skjeden, for eksempel tampong eller penis.

En del ulike hudsykdommer kan oppstå i vulva, og mange av disse er kroniske. Sykdommene gir synlige forandringer i huden, og det kan oppstå smerte, kløe og strukturendringer i vulva. Noen eksempler på hudsykdommer i vulva er genital psoriasis, lichen sklerosus og lichen planus (601, 602).

Vulvodyni betegner vedvarende ubehag, smerter eller svie i kvinnens ytre kjønnsorgan der det ikke finnes tegn til annen sykdom eller årsak. Mange oppsøker ikke lege eller får ingen diagnose, og det er derfor usikkert hvor mange kvinner i Norge som har vulvodyni. Internasjonale tall antyder at rundt 10–15 prosent av alle kvinner rammes i løpet av livet (603). Vulvodyni kan forekomme hos kvinner i alle aldre. Plagene kan være til stede hele tiden eller utløses av berøring, penetrering, tampongbruk eller andre faktorer. Årsaken til vulvodyni er ukjent, men ser ut til å være sammensatt av ulike faktorer. Mulige årsaker inkluderer kronisk betennelsestilstand, genetiske faktorer, stram bekkenbunnsmuskulatur, stress, livsstilsfaktorer eller tidligere traumer (603, 604).

Kroniske vulvasmerter kan gi betydelige helseplager for kvinner i alle aldre og påvirker også deres partnere. Smertene går utover seksualliv, helse, dagligliv og livskvalitet. Det er lite forskning på denne gruppen når det gjelder årsaker, konsekvenser og behandlingsmuligheter, og det finnes foreløpig få gode behandlingsmuligheter. Det er spesielt lite psykologisk forskning, til tross for at psykologiske variabler ser ut til å både påvirke og bli påvirket av smertene (605, 606).

I dag har Norge tre tverrfaglige vulvapoliklinikker (Oslo, Trondheim og Tromsø), bestående av hudlege, gynekolog og sykepleier. Sverige har derimot over 20 vulvapoliklinikker i 11 fylker og er likevel bekymret for den dårlige landsdekningen (607). Alle pasienter som ønskes henvist til vulvapoliklinikk i Norge, må henvises fra spesialist, og ventetiden ved vulvapoliklinikken i Oslo er ofte opp mot seks måneder. Pasientene som henvises til vulvapoliklinikkene, har ofte ikke fått riktig diagnose eller tilstrekkelig oppfølging og behandling tidligere, til tross for mange legebesøk (608).

9.8 Seksuell helse

Seksuell helse defineres som «fysisk, psykisk, emosjonelt og sosialt velvære relatert til seksualitet» (609). Seksualiteten er sentral i de fleste menneskers liv fra fødselen, uavhengig av om den utrykkes eller ikke, og omfatter blant annet kjønnsidentitet, seksuell identitet, erotikk, glede, intimitet og reproduksjon. Seksualiteten kan gi mennesker glede og nytelse og bidra til å bygge relasjoner og et godt selvbilde (610).

I ungdomsårene begynner mange å utforske sin egen og andres kropp og seksualitet (611, 612). Dette innebærer blant annet å reflektere over sin egen seksuelle identitet, altså hvem en forelsker seg i, tiltrekkes av og eventuelt vil være kjæreste med. Mange unge er usikre på egen seksuelle identitet og har behov for å finne svar og definere seg selv. Gjennomsnittsalderen for seksuell debut – kjent som debutalderen – har vært stabil i Norge i mange tiår. Debutalderen for jenter er rundt 16,7 år og for gutter rundt 17,9 år. De fleste unge debuterer seksuelt med en kjæreste av egen vilje fordi de er forelsket (612).

Det er mange ting som kan fremme god seksuell helse, som lengsel, lyst, nærhet og kjærlighet – men også mange ting som kan true god seksuell helse, som sykdom, uplanlagte svangerskap og overskridelse av grenser (611). Negative seksuelle opplevelser i barndommen og ungdomsårene kan påvirke den enkeltes seksuelle helse i lang tid. Derfor er det viktig å fremme god seksuell helse gjennom hele livet, også i ungdomsårene.

9.8.1 Prevensjon

Prevensjonsbruk bidrar til å forebygge uønskede svangerskap. I Norge er det ingen øvre eller nedre aldersgrense for prevensjon. I tillegg får alle jenter og kvinner mellom 16 og 22 år økonomisk støtte for å dekke hele eller deler av kostnadene til prevensjon. Bidragsordningen gjelder alle typer hormonell prevensjon (p-piller, p-plaster, p-ring, p-stav, og hormonspiral) og kobberspiral (615, 616). Ulike typer hormonell prevensjon og kobberspiral kan også brukes som behandling for blant annet akne, smertefull menstruasjon, anemi, uregelmessig syklus, PCOS og PMS (617).

Kondomer bidrar til å forebygge uønskede svangerskap og er det eneste prevensjonsmidlet som beskytter mot seksuelt overførbare infeksjoner. Kondomer fås gratis blant annet på helsestasjon for ungdom og i skolehelsetjenesten, eller hjem i posten via gratiskondomer.no (615, 618). Det ble sendt ut mer enn 8 millioner gratis kondomer i 2019 (615).

Fire av fem kommuner har en egen helsestasjon for ungdom som tilbyr en eller annen form for prevensjon. Kondomer tilbys ved alle helsestasjoner, og hele 93 prosent tilbyr innsetting av p-stav, men bare 63 prosent tilbyr innsetting av spiral. Helsestasjoner som ikke tilbyr innsetting av p-stav og spiral, henviser jentene til lege eller jordmor for innsetting. Hos lege eller jordmor må imidlertid pasienten betale egenandel i over 60 prosent av tilfellene. I kommunene som kun har skolehelsetjeneste, er det bare 18 prosent som tilbyr innsetting av p-stav, og 11 prosent som tilbyr innsetting av spiral (562).

Siden 2014 har bruken av reseptbelagt prevensjon endret seg. Det har vært en nedgang i bruk av korttidsvirkende prevensjon (p-piller, p-plaster, p-ring og p-sprøyte) blant jenter og kvinner i alderen 15–25 år. Det har derimot vært en markant økning i antall brukere av langtidsvirkende prevensjon (p-stav og spiral) i alderen 15–35 år, særlig i aldersgruppen 15–24 år (615). Langtidsvirkende prevensjonsmidler er bedre enn kortidsvirkende prevensjon når det gjelder å hindre uplanlagte svangerskap (619). Til tross for at nødprevensjon har blitt mer tilgjengelig de siste 15 årene, har salget gått ned fra mer enn 166 000 definerte døgndoser i 2009 til rundt 115 300 doser i 2019 (615). Noen kvinner som ikke ønsker å bli gravide, velger å sterilisere seg. For sterilisering som ikke skyldes medisinsk indikasjon, er egenandelen i 2023 på 6 079 kroner for kvinner og 1 268 kroner for menn (620).

På grunn av god tilgang på prevensjon og informasjon er det relativt få tenåringsjenter i Norge som blir gravide (22). I 2016 var det 12 jenter i alderen 15 år eller yngre og 115 jenter i alderen 16–17 år som fødte et barn, hvilket utgjorde 0,2 prosent av alle fødsler (615). De fleste tenåringsjentene som blir gravide, velger å avbryte svangerskapet. Likevel har det vært en nedgang i abortraten blant tenåringsjenter fra 16,3 aborter per 1 000 jenter i alderen 15–17 år i 2003 til 6,3 aborter i 2017 (22).

Gjennom hele sitt reproduktive liv påtar mange kvinner seg hovedansvaret for prevensjon, som for de fleste innebærer en hormonbehandling som griper inn i kroppens vanlige sykliske rytme. Den siste tiden har det vært økt oppmerksomhet på negative bivirkninger ved bruk av hormonell prevensjon både i Norge og internasjonalt (621–626). De ulike prevensjonsmidlene har ulik risiko og ulike bivirkninger. Blant annet gir p-piller med både gestagen og østrogen økt risiko for blodpropp, mens prevensjon som kun inneholder gestagen, ofte gir blødningsforstyrrelser. Mange kvinner opplever også at hormonell prevensjon påvirker dem psykisk i form av humørsvingninger og nedstemthet. De fleste må derfor prøve seg fram med ulike typer prevensjon før de finner noe som fungerer for dem (626, 627). For noen kvinner oppleves bivirkningene imidlertid så omfattende at det er vanskelig å finne et godt alternativ.

En dansk studie fra 2016, som hadde fulgt rundt en million kvinner i alderen 15–34 år i over 14 år, påviste en sammenheng mellom bruk av hormonelle prevensjonsmidler og depresjon. Studien viste at p-piller, p-ring, og hormonspiral ga økt risiko for bruk av antidepressiver (223). Det er samtidig viktig å påpeke at et overveldende flertall av jenter og kvinner som bruker hormonell prevensjon, ikke blir deprimerte (223, 624). I tillegg tyder amerikansk forskning på at hormonprevensjon påvirker hjernen i større grad enn man tidligere har trodd. Forskerne påpeker at prevensjon har en stor positiv innvirkning på kvinnehelsen og kvinners selvråderett, men at det er behov for mer forskning og kunnskap om hvordan kunstige hormoner påvirker hjernen (628).

9.8.2 Seksuelt overførbare infeksjoner

Kondomer er den eneste prevensjonstypen som beskytter mot seksuelt overførbare infeksjoner. Seksuelt overførbare infeksjoner, også kalt kjønnssykdommer, er sykdommer som først og fremst smitter ved seksuell kontakt. Smitterisikoen for de fleste seksuelt overførbare infeksjoner er større for kvinner enn for menn fordi kvinner ofte er mer mottakelige for smitte.

Klamydia er den vanligste seksuelt overførbare infeksjonen i Norge. I 2019 ble det diagnostisert 534 tilfeller av klamydia per 100 000 innbyggere (629). I 2019 var 58 prosent av dem som ble diagnostisert, kvinner, og flertallet var under 25 år. Dog tester flere kvinner enn menn seg for klamydia, og det diagnostiseres derfor flere kvinner. I 2019 var 66 prosent av de som ble undersøkt for klamydiainfeksjon, kvinner, men bare 6,5 prosent av dem var positive, mot 9 prosent av mennene som ble undersøkt (629).

Gonoré har økt markant blant kvinner de siste årene, og antall meldte tilfeller er tidoblet på ti år. I 2019 ble det meldt 1703 gonoretilfeller i Norge. Av disse var 376 kvinner, hvilket er 69 tilfeller mer enn året før. Medianalderen til kvinnene var 23 år, og 76 av kvinnene var under 20 år. I løpet av de siste ti årene har medianalderen gått ned fra 28 til 23 år (629).

De aller fleste helsestasjonene for ungdom tilbyr testing av klamydia og gonoré. Noen tilbyr også testing av hiv, syfilis, og hepatitt B. Tilgjengeligheten til testing av seksuelt overførbare infeksjoner er lavere i kommuner som kun har skolehelsetjeneste og ingen egen helsestasjon for ungdom. Bare 34 prosent av skolehelsetjenestene i disse kommunene tilbyr testing av seksuelt overførbare infeksjoner (562).

HPV-infeksjon (humant papillomavirus) er den vanligste seksuelt overførbare infeksjonen i verden. Det er hittil identifisert 200 ulike HPV-typer, og om lag 40 av disse smitter ved seksuell kontakt og infiserer slimhinner. Infeksjon med høyrisiko HPV-typer kan føre til kreft. HPV smitter også via intim hudkontakt, og mange får derfor HPV-infeksjon før de har hatt sitt første samleie (630). Over 70 prosent av den norske befolkningen får en genital HPV-infeksjon i løpet av sitt seksuelt aktive liv, ifølge Folkehelseinstituttet (630). I en norsk studie som undersøkte forekomsten av HPV blant uvaksinerte jenter og unge kvinner, ble det funnet HPV hos nesten halvparten av 21-åringene og hos 15–20 prosent av 17-åringene (631).

Livmorhalskreft er den tredje vanligste krefttypen blant kvinner i Norge og står for 9,8 prosent av krefttilfellene blant kvinner (632). I 2021 fikk 345 kvinner i Norge livmorhalskreft. Medianalderen i 2017–2021 var 46 år (632). Langvarig infeksjon med HPV er årsaken til livmorhalskreft i mer enn 99 prosent av tilfellene. Det aller viktigste for å minske risikoen for å få livmorhalskreft, er å ta HPV-vaksine og regelmessige livmorhalsprøver. Fra 2009 ble HPV-vaksinen en del av barnevaksinasjonsprogrammet for jenter, og fra 2018 ble vaksinen et tilbud til gutter (22). Fra 2016 til 2018 fikk alle kvinner født i 1991 og senere, tilbud om HPV-vaksine gjennom et midlertidig vaksinasjonsprogram (630). Man regner med at vaksinen på sikt vil føre til en ytterligere reduksjon i forekomsten av livmorhalskreft (22, 93).

Som vi så i kapittel 3, har Norge hatt landsdekkende masseundersøkelse mot livmorhalskreft siden 1995. Men ifølge Kreftregisteret er det over 200 000 kvinner i Norge som ikke har tatt livmorhalsprøve på ti år eller mer. Dette er bekymringsfullt fordi mer enn halvparten av dem som får livmorhalskreft, ikke har fulgt anbefalingene fra Livmorhalsprogrammet (93).

9.8.3 Seksuelle dysfunksjoner

Seksuell dysfunksjon er et begrep som beskriver en rekke seksuelle problemer med overlappende biologiske, psykologiske og interpersonelle årsaker. Det dreier seg hovedsakelig om pasientens opplevelse av egen seksuell funksjon. Kvinner opplever primært seksuelle dysfunksjoner som libido- og responslidelse, orgasmelidelse og smertelidelse (633):

• Libido- og responslidelse kjennetegnes blant annet av ingen eller redusert opphisselse, interesse i eller glede under seksuell aktivitet og/eller respons på forsøk fra partner.

• Orgasmelidelse kjennetegnes av manglende, betydelig forsinket eller redusert orgastisk respons, også ved seksuell opphisselse.

• Smertelidelser kjennetegnes av vedvarende eller tilbakevendende smerter ved vaginal penetrasjon (dyspareuni) og omfatter blant annet vaginisme (633).

Blant kvinner er forekomsten av libido- og responslidelse rundt 15 prosent, orgasmelidelse rundt 10 prosent og smertelidelse rundt 5 prosent. Ifølge Legeforeningen er seksuell dysfunksjon hos kvinner sterkest relatert til dårlig psykisk helse, negative følelser for partneren og engstelse for forholdet (633).

I en fransk undersøkelse blant unge i alderen 15–24 år rapporterte rundt halvparten av kvinnene om minst én seksuell dysfunksjon. Rundt én av tre kvinner og én av ti menn opplevde at deres seksuelle dysfunksjon påvirket deres seksualitet. Videre fant forskerne en sammenheng hos kvinnene mellom seksuell dysfunksjon og tidligere opplevelser med uplanlagte svangerskap og seksuelt overførbare infeksjoner (634).

Det er vanlig å oppleve ingen eller redusert seksuell lyst i kortere eller lengre perioder av livet. Fravær av lyst kan blant annet skyldes psykologiske faktorer som stress, uro, angst, depresjon og tristhet, det kan skyldes fysiologiske faktorer som sykdom, hormonelle endringer og bivirkninger av medikamenter og medisinsk behandling, og/eller relasjonelle faktorer som kjedsomhet og mistrivsel i parforholdet samt vold og overgrep i nære relasjoner (634–639). Det finnes også biologiske kjønnsforskjeller i seksuell lyst (640, 641). Likevel ser det ut til at mange unge har en idé om at det er noe alvorlig galt med dem når de mangler seksuell lyst. Flere kvinner enn menn i parforhold opplever manglende seksuell lyst som problematisk (642). Videre kan forventning om likhet i tenningsmønstre og seksuell interesse mellom kjønnene også medføre opplevelser av dysfunksjon.

I en norsk undersøkelse blant kvinner i alderen 18–29 år rapporterte rundt 37 prosent av kvinnene om manglende seksuell lyst. Misnøye med eget utseende eller med parforholdet økte sannsynligheten for redusert seksuell interesse og lyst. I intervjuer med noen av kvinnene med manglende lyst var disse temaene sentrale: fysisk og mental helse, å være en ung jente i dagens samfunn, relasjonelle faktorer og negative opplevelser, personlige forventninger til seksualitet og seksuelle traumer (637).

Ifølge Sex og samfunn er det knyttet store forventinger til orgasme. For mange er målet med seksuell aktivitet å oppnå orgasme, og sex uten orgasme kan dermed bli sett på som mislykket sex. For de fleste er det å ikke få orgasme et sammensatt problem. Det kan for eksempel handle om dårlig selvbilde, prestasjonsangst, mangel på kunnskap om egen kropp og/eller fravær av trygghet sammen med partner (639). Det kan også handle om normale individuelle forskjeller.

Til tross for at seksualitet er en sentral del av livet, unngår en stor del av helsepersonellet å tematisere seksuell helse, særlig seksuelle problemer. I en norsk studie fra 2013 oppgir bare 34 prosent av helsepersonell å ha snakket med sine pasienter om seksualitet (645). Mens mange pasienter ønsker og har forventninger om at helsepersonell skal ta initiativ eller skape rom for å diskutere seksuelle spørsmål, er det mange helsepersonell som er redde for å krenke pasienten, eller å skape en flau og ubehagelig situasjon hvis de tar opp seksualitet (646).

En norsk undersøkelse blant medisinstudenter viste at manglende mestringstro og sexologisk kompetanse gjør dem lite rustet til å møte befolkningens behov hva angår seksualitet og seksuell helse. Studentene syntes det var enklere å snakke om tradisjonelle medisinske problemområder, som for eksempel seksuelt overførbare infeksjoner, enn utradisjonelle medisinske temaer som orgasme, seksuell lyst, og seksuelle tenningsmønstre (646). Uten større evne til å snakke om normal seksualitet og relasjonelle og følelsesmessige sider ved sex, vil man i mindre grad kunne hjelpe unge og voksne kvinner med seksuelle problemer.

9.8.4 Seksualundervisning

Gjennom god og alderstilpasset seksualundervisning får barn og unge nødvendig kunnskap, ferdigheter og holdninger knyttet til seksuell helse (609). Seksualundervisning bidrar også til å forebygge seksuelle overgrep og er viktig for at barn og unge skal få et godt forhold til egen kropp (609, 647). Dessverre blir det ofte lagt størst vekt på det som kan true god seksuell helse gjennom sykdom og overskridelse av grenser i seksualundervisningen, ikke lengsel, lyst, nærhet og kjærlighet (611, 648).

Seksualundervisning er omtalt ulike steder i læreplanverket fra Kunnskapsløftet 2020, med en rekke tilhørende kompetansemål. I læreplanen for samfunnsfag fra 2020 står det blant annet at «faget skal bidra til at elevene kan gjøre gode livsvalg og håndtere utfordringer knyttet til seksualitet, personlig økonomi, rus, utenforskap og digital samhandling». Det er også satt kompetansemål etter 2., 4. og 7. trinn som omhandler seksualitet og relaterte tema (534, 649). I Fagfornyelsen som kom i 2020, ble det tverrfaglige temaet Folkehelse og livsmestring som blant annet omhandler seksualitet, innført i skolen (534).

I 2021 rapporterte sju av ti elever at de ønsket seg mer seksualundervisning i skolen. Særlig jentene (9 av 10) ønsket mer undervisning om seksualitet. Halvparten av alle elevene hadde hatt mindre enn fire timer med seksualundervisning, og nesten hver femte elev hadde hatt mindre enn en time. De fleste hadde fått undervisning om prevensjon og seksuelt overførbare infeksjoner. Hele 66 prosent av elevene ønsket imidlertid at seksualundervisningen skulle dekke flere temaer. Av disse ønsket 68 prosent mer om alt, og over halvparten savnet mer om følelser, skeiv seksualitet og seksuell debut. Bare litt over halvparten av elevene syntes kvaliteten på seksualundervisningen var god (647).

Selv om 68 prosent av elevene mente at læreren hadde noen eller høy grad av kompetanse på området, ønsket tre av fire elever at helsesykepleier skulle holde seksualundervisningen. Bare 12 prosent av lærerne følte at lærerutdanningen ga dem kunnskap om seksualundervisning som de kunne bruke i sin arbeidshverdag. Omtrent like mange (13 prosent) mente at de nye lærerplanene fra høsten 2020 hadde endret hvordan de underviste om seksualitet. I tillegg mente kun 22 prosent av lærerne at kvaliteten på seksualundervisningen var tilfredsstillende, og 63 prosent ønsket mer seksualundervisning i skolen (647).

9.8.5 Pornografi

Halvparten av alle 13–18-åringer har sett pornografi (porno) på nettet. Av disse så nær seks av ti porno for første gang før de fylte 13 år. Ungdommene både oppsøker og blir ufrivillig eksponert for et bredt utvalg av porno (650). Bare seks prosent av jenter ser porno på nettet regelmessig mot 48 prosent av gutter i Norge (651).

Mange ungdommer har et ambivalent forhold til porno. Porno gir ungdommer mulighet til å bli kjent med egen seksualitet, og mange lærer nye ting om sex og hvordan andre mennesker ser ut. Dette kan oppleves positivt, men porno kan også påvirke seksualvaner, holdninger og forventinger på en negativ måte (650). Forskning viser at det er en sammenheng mellom å se regelmessig på porno, og å ha kjønnsdiskriminerende holdninger blant gutter (651).

Det er lett å finne porno som inneholder røff og aggressiv sex, eller krenkende og voldelige elementer. Ungdommer ser ofte porno hvor menn kontrollerer og dominerer kvinner, inkludert framstillinger av seksuelle handlinger uten samtykke. Dette kan skape et inntrykk blant guttene om at jenter liker dominerende og aggressive handlinger i større grad enn de faktisk gjør. Flere jenter ender også opp med å delta i seksuelle handlinger de opplever som grenseoverskridende, smertefulle eller krenkende. I tillegg får urealistiske framstillinger av kvinner og kvinnelig nytelse i porno mange jenter til å føle seg usikre og utilstrekkelige (650).

9.9 Kjærestevold, seksuell trakassering og seksuelle overgrep

En god del jenter og unge kvinner opplever seksuell trakassering, overgrep, voldtekt og kjærestevold. Ifølge Ungdata 2022 er verbal trakassering, spredning av seksuelle rykter og uønsket seksuell beføling mest utbredt. Over 100 000 elever i ungdomsskoler og videregående skoler fra store deler av landet har besvart Ungdata-undersøkelsen i 2022. Figur 9.5 viser prosentandelen jenter som har blitt utsatt for ulike former for seksuell trakassering det siste året. Jenter er mer utsatt for alle former for seksuell trakassering enn gutter (244). Seksuell trakassering blant elever i ungdomsskolen og videregående opplæring er et betydelig samfunnsproblem (652).

Jenter er også betydelig mer utsatt for seksuell vold og krenkelser enn gutter, ifølge undersøkelsen UngVold 2015 (280). Mens 93 prosent av 18- og 19-årige gutter aldri har blitt utsatt for en seksuell krenkelse, kan bare 72 prosent av jevnaldrende jenter si det samme. Undersøkelsen viste at 9–14 prosent av jentene har opplevd voldtekt. Jenter og unge kvinner opplever som regel seksuell vold fra jevnaldrende, og det er ofte alkohol med i bildet (280). Ifølge Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) var halvparten av alle kvinner som har opplevd voldtekt, under 18 år da de ble voldtatt (261).

Mesteparten av volden ungdom blir utsatt for, skjer i møte med andre ungdommer som de kjenner, eller kjenner til fra før. Likevel er det gjort lite forskning på kjærestevold blant ungdom i Norge. En undersøkelse blant 549 skoleelever viste at 42,9 prosent av elevene hadde opplevd noen form for kjærestevold (653). Videre hadde 29,1 prosent opplevd digital vold, 18,8 prosent hadde opplevd seksuell vold, og 12,8 prosent hadde opplevd fysisk vold i et kjæresteforhold (653). Flere jenter enn gutter blir utsatt for kjærestevold, og de opplever ofte at problemet blir bagatellisert (654).

Det er en tydelig sammenheng mellom seksuell trakassering og selvrapporterte depressive symptomer både for gutter og jenter, og denne effekten er større for jentene (655). Hver tredje ungdom som har opplevd seksuell trakassering, rapporterer om et høyt nivå av depressive symptomer. Til sammenlikning rapporterte rundt 13 prosent av ungdom som ikke har opplevd seksuell trakassering, om depressive symptomer (656).

Forstørr bilde

9.10 Chronic fatigue syndrome/myalgisk encefalomyelitt (CFS/ME)

Chronic fatigue syndrome/myalgisk encefalomyelitt (CFS/ME) kjennetegnes av blant annet langvarig utmattelse som forverres av beskjedne fysiske og mentale anstrengelser (post-exertional malaise, PEM), og som i liten grad lindres av søvn og hvile. Dette medfører betydelig nedsatt aktivitetsnivå og ofte høyt sykefravær fra skole eller jobb. Ved alvorlig CFS/ME er pasienter ofte sengeliggende over lengre tid. Dette får store konsekvenser for blant annet muskler og skjelett, gjennom muskelatrofi og nedbryting av beinvev som fører til redusert beintetthet (657, 658). Lengre perioder med sengeleie er heller ikke bra for hjertemuskelen (659). Sykdommen har ukjent årsak.

Nasjonal veileder for CFS/ME, utgitt av Helsedirektoratet, legger føringer for diagnostikk og behandling (660). Ifølge veilederen finnes det per i dag ingen dokumentert standardbehandling som kan kurere CFS/ME. Behandlingsstrategien er å bidra til konstruktiv mestring og bedring av funksjon og livskvalitet for pasienten. Det er Nasjonal kompetansetjeneste for CFS/ME ved Oslo universitetssykehus som har ansvar for å bygge opp og formidle kompetanse, overvåke og formidle behandlingsresultater i Norge.

CFS/ME kan være vanskelig å utrede fordi flere av symptomene overlapper med lidelser som fibromyalgi, klinisk depresjon og lavt stoffskifte. Dette og ulike sett med diagnosekriterier gjør at det er vanskelig å anslå hvor mange som har sykdommen. I en kunnskapsoppsummering fra 2020 var forekomsten beregnet til at 0,89 prosent av befolkningen er rammet (661). Tilstanden er vanligst hos kvinner, og forekomsten er beregnet å være tre ganger så høy hos kvinner som hos menn (662). Sykdommen oppstår hyppigst hos jenter tidlig i tenårene og hos kvinner i begynnelsen av 30-årene. Vi vet ikke hvorfor kvinner i disse aldersgruppene er spesielt sårbare.

Utredning av sykdommen går ut på å kartlegge sykehistorien og symptombildet og utelukke andre mulige diagnoser. Det er per i dag ingen diagnostisk test som kan påvise CFS/ME. Diagnosen CFS/ME stilles ved at pasienten har et typisk sykdomsbilde, og ved at annen årsak til symptomene utelukkes. Flere sett med diagnosekriterier kan brukes til å stille diagnosen. En systematisk oversikt fra 2014 fant 20 ulike sett av diagnosekriterier, og senere har det blitt utviklet flere nye kriteriesett (663). Diagnosekriteriene er generelt sett dårlig validerte. I Norge brukes Canada-kriteriene (2003) eller Fukada-kriteriene (1994) i utredning av voksne. Pediatriske kriterier brukes i utredningen av barn og ungdom. Likt for begge kriteriesettene som brukes for voksne, er at sykdommen skal ha pågått i minst seks måneder, og ha en klar begynnelse. Ifølge Canada-kriteriene må pasienten ha betydelig grad av ny, uforklarlig, vedvarende eller tilbakevendende fysisk og mental utmattelse som i vesentlig grad reduserer aktivitetsnivået, og øker sykdomsfølelse eller utmattelse etter anstrengelse (post-excertional malaise (PEM)), søvnforstyrrelser og betydelig grad av smerter (660). Om disse kriteriene ikke er tilfredsstilt, kan ikke diagnosen CFS/ME fastsettes. I tillegg må det forekomme minst to nevrologiske eller kognitive manifestasjoner, som svekket konsentrasjonsevne og korttidsminne, og minst to kroppslige symptomer, som hjertepalpitasjoner («hjertebank») og ømme lymfeknuter. Fukada-kriteriene fra 1994 stiller ikke samme krav til sykdomsfølelse/utmattelse etter anstrengelse og er ansett for å være noe bredere enn Canada-kriteriene. Kriteriene for barn er lik kriteriene for voksne, men krever at symptomene har vært til stede i kun tre måneder.

Det varierer hvilket sett med diagnosekriterier som brukes på tvers av sykehus og i forskningsstudier, noe som medfører usikkerhet rundt hvilke pasienter som utgjør pasientgruppen. Dette er uheldig i forskningssammenheng fordi det er usikkert hvor like pasientene i utvalget er, og det er usikkerhet om likhet på tvers av studier. I flere studier er det ikke oppgitt hvilke kriterier som var brukt for å fastsette diagnosen (664). At kriteriene endrer seg over tid, gjør også at det er vanskelig å følge endringer i pasientgruppen, og kartlegge trender i for eksempel forekomst. Sammenlikninger av pasientkohorter medfører derfor også utfordringer.

9.10.1 To tilnærminger til forståelse av CFS/ME

9.10.1.1 Det biomedisinske perspektivet

Det biomedisinske perspektivet går ut på at det finnes en bakenforliggende og hittil ukjent biologisk årsak til CFS/ME. Forskning går ut på å lete etter mulige biologiske mekanismer og sårbarheter for å utvikle sykdommen (665–669). En rekke legemidler, kosttilskudd og dietter har vært prøvd ut som behandling ved CFS/ME, blant annet antibiotika, antiviral behandling, steroider, legemidler som virker på immunsystemet/immunceller, og kostholdsendringer eller tilskudd (670–672). Det er få systematiske oversikter som har kartlagt kunnskapsgrunnlaget for om slike behandlinger virker, og få kliniske studier har vurdert effekten av legemiddelbehandlinger (673). Noen små kliniske studier har sett på alternativ behandling for CFS/ME. Her er det også varierende effekt (674). Per i dag er det for få studier, hvorav mange har metodiske begrensninger og for små studieutvalg til å konkludere om effekten av biomedisinske behandlingsmetoder.

9.10.1.2 Det biopsykososiale perspektivet

Det biopsykososiale perspektivet forener det biomedisinske og det psykososiale perspektivet, og det går ut på at CFS/ME har både psykiske og biologiske komponenter. Forskning på årsaksmekanismer er basert på å finne psykologiske sårbarheter for å utvikle sykdommen. Det kan blant annet være negative tankemønstre, perfeksjonisme og angst eller andre kognitive og emosjonsrelaterte faktorer (675).

Tilnærmingen går ut på å behandle pasientene med psykologisk intervensjon. Ofte brukes kognitiv atferdsterapi for å gi pasienten verktøy til å identifisere og mestre negative tankemønstre. Kognitiv terapi er imidlertid ikke ansett som kurativ behandling. Det er mangelfull dokumentasjon om hvordan denne typen terapi virker på CFS/ME (676, 677). Kognitiv atferdsterapi har vist positive resultater i flere studier, for eksempel i forbedring av utmattelsessymptomer (678). En systematisk oversikt fra 2020 som undersøkte randomiserte studier på CFS/ME, konkluderte imidlertid med at nyere studier (fra 2010) har vist sprikende resultater, og at tre av syv randomiserte studier på kognitiv terapi i CFS/ME i tidsrommet 2010 til 2019 ikke viste (statistisk signifikant) effekt (679). Det er viktig å ta i betraktning at slike terapier har dokumentert effekt på livskvalitet og som symptomreduserende tiltak hos andre pasientgrupper, for eksempel hos kreftpasienter (680–682). Nasjonal veileder for CFS/ME foreslår at kognitiv terapi kan være et nyttig supplement til medisinske og tverrfaglige behandlinger, også for noen av pasientene med CFS/ME.

I Norge har Lightning Process (LP) fått spesielt mye oppmerksomhet. Dette er et tredagers kurs/program der deltakerne lærer en metode for emosjonsregulering. Det er imidlertid begrenset med forskning om effekten av behandlingen. Én systematisk kunnskapsoppsummering (2021) har vurdert effekten av LP i behandlingssammenheng for CFS/ME -pasienter (683). Kunnskapsoppsummeringen fant kun 14 studier om LP totalt, hvorav de fleste var kvalitative studier basert på selvrapporterte endringer etter gjennomgått kurs (601). Slike studiedesign er gode verktøy for å kartlegge pasientenes erfaringer, men resultatene kan ikke brukes til å si noe om årsakssammenhenger og dermed heller ikke om effekt av behandlingen. Hittil er det gjort en randomisert studie med 100 CFS/ME-pasienter som har gjennomgått LP-kurset. Kurset mangler derfor tilstrekkelig forskningsmessig bevis for å kunne anbefales som behandling for pasientgruppen. Det er satt i gang en randomisert studie i Norge med støtte fra Forskningsrådet som kan bidra med videre kunnskap om denne tilnærmingen.

9.10.2 Pasientens møte med helsetjenesten

Møtet med helsetjenesten kan være utfordrende for pasienter med tilstander der det ikke foreligger gode diagnostiske tester som kan fastslå en sikker diagnose. Det er derfor viktig at helsepersonell opptrer med nysgjerrighet og åpenhet fram til vi har bedre kunnskap på området. Det er også viktig å ivareta brukerperspektivet. Brukere kan bidra med nyttig informasjon om byrden ved å leve med CFS/ME, erfaringer med dagens metoder og erfaringer med og forventninger til metodene som vurderes (684). Det finnes lite systematisk kunnskap om CFE/ME-pasientenes egne erfaringer med helsetjenesten. Et arbeid med å kartlegge pasientgruppens møte med helse- og velferdstjenestene er i gang ved Sintef Digital og Fafo. Norges forskningsråd finansierer prosjektet.

9.10.3 Kunnskapshull

En systematisk oversikt fra 2020 kartla studier gjennomført i perioden 1979–2019, som undersøkte mulige årsaksfaktorer til CFS/ME. Konklusjonen var at de fleste studier ikke var dimensjonert til å kunne finne reelle årsaker, til tross for stor forskningsinnsats (664). Dette er på grunn av 1) mangel på gode longitudinelle prospektive studier (studier som følger pasienter over tid), 2) et kunnskapsgrunnlag som er basert på studier med for små studieutvalg til å finne reelle effekter, og 3) at studier bruker ulike diagnosekriterier, og ikke alltid rapporterer hvilke kriterier de bruker.

Det er et stort behov for mer forskning som ser etter ulike behandlinger, både kurative og symptomreduserende. Det er behov for studier med gode kontrollgrupper som går over tid (prospektive longitudinelle studier), for å lete etter årsaksmekanismer og biologiske markører. Vi trenger også studier som følger pasienter over lengre tid, for å få mer kunnskap om prognose. Vi trenger studier med store nok pasientutvalg for å kunne avdekke effekter av behandling, og for å kunne avdekke eventuelle relevante forskjeller mellom CFS/ME-pasienter, andre pasientgrupper og den generelle befolkningen. Utvalget ser her hen til en doktoravhandling fra 2022 som undersøkte validiteten til diagnosekriteriene for CFS/ME. I denne sammenhengen betyr valide diagnosekriterier at de kan fange opp personer som har CFS/ME, og skille mellom personer som har sykdommen og personer som ikke har sykdommen. Avhandlingen konkluderte med at det ikke var forskjell i biologiske markører blant personer med CFS/ME som innfridde og ikke innfridde Canada-kriteriene for diagnose. Forfatteren stiller seg kritisk til validiteten til Canada-kriteriene og de amerikanske SEID-kriteriene, og kritiserer grunnlaget for å gruppere kronisk utmattede pasienter basert på kliniske symptomer (685). Mangel på spesifikke tester som kan skille CFS/ME fra andre liknende lidelser, samt bruk av ulike diagnosekriteriesett, medfører at pasientgruppen er uspesifikk, og at det trolig er store variasjoner innad i pasientgruppen med hensyn til symptombilde og alvorlighetsgrad av symptomer. Betydelig ulikhet (heterogenitet) innad i pasientgruppen kan bidra til å forklare de store variasjonene i effekt som vi ser på tvers av behandlingsstudier. Det er derfor viktig at bruk av diagnosekriterier i forskningen er standardisert.

9.11 Utvalgets vurdering

9.11.1 Psykisk helse

Utvalget ser med bekymring på de undersøkelsene som signaliserer økning i psykiske plager og lidelser blant unge kvinner de siste tiårene. Særlig foruroligende er forskningen som viser en økning i selvskading, spiseforstyrrelser og symptomer på angst og depresjon blant unge kvinner. Utvalget understreker behovet for mer forskning på forekomsten av psykiske lidelser blant barn og unge.

Sundby-utvalget etterspurte i sin utredning i 1999 et kjønnsperspektiv i behandling av psykiske lidelser og kunnskapsinnhenting i psykisk helsevern. I lys av økningen av rapporterte psykiske plager og lidelser blant unge kvinner fremstår denne anbefalingen som minst like aktuell i dag. I arbeidet med utredningen kan utvalget imidlertid ikke se at denne anbefalingen er fulgt opp. Utvalget understreker behovet for et mer tydelig kjønnsperspektiv på psykisk helse, både på myndighetsnivå, i forskning og utdanning- og blant helse- omsorgspersonell.

Utvalget understreker videre viktigheten av at ungdom får hjelp og støtte til å håndtere psykiske plager og lidelser. Her er helstasjons- og skolehelsetjeneste, fastleger, psykologer i kommunene og psykisk helsevern noen av de viktigste aktørene. Utvalget ser med på interesse på positive erfaringer fra bruk av kjønnsspesifikke tilbud som helsestasjon for gutter, men merker seg samtidig at det er begrenset kapasitet og for lite ressurser til å håndtere barn og unge med psykiske plager og lidelser både i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Videre mener utvalget at egenandeler ved legebesøk er til hinder for at ungdommer mellom 16–18 oppsøker fastlegen. Mens vi ser at ungdommer over 16 år fortsetter å oppsøke fastlegen med somatiske helseplager, ser vi en kraftig reduksjon av psykiske helseplager som kontaktårsak. Mange ungdommer går dermed glipp av et helsetilbud som er nært og tilgjengelig i alle kommuner. Utvalget mener at også ungdom mellom 16–18 år bør være fritatt for egenandel ved legebesøk.

Det er nødvendig å prioritere helsefremmende og forebyggende tiltak, samtidig som det er behov for å styrke tilbudet til dem som trenger et tilbud i spesialisthelsetjenesten. Utvalget er oppmerksom på at regjeringen vil styrke tilbudet innen psykisk helse over hele landet, og skal legge fram en opptrappingsplan i 2023. Opptrappingsplanen skal blant annet bidra til å styrke det helsefremmende og forebyggende psykiske helsearbeidet.

Utvalget seg at det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget om behandling av psykiske plager og lidelser, er mangelfullt. Det mangler kunnskap om hvilken behandling som har effekt for flere psykiske plager og lidelser (686). Ifølge Riksrevisjonen mener nesten 30 prosent av lederne i barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP) at poliklinikken de leder, benytter behandlingsmetoder som har for svakt kunnskapsgrunnlag (686). Utvalget mener det er behov for mer forskning om behandling av psykiske plager og lidelser. Utvalget mener videre at det er behov for systemer for å sikre en mer kunnskapsbasert praksis i psykisk helsevern. Dette innebærer mer forskning, men også virkemidler for å sikre at kunnskapen tas i bruk.

Utvalget ser det som en styrke at regjeringen også har satt ned et ekspertutvalg for å vurdere sterkere tematisk organisering i psykisk helsevern. Ekspertutvalget skal blant annet utrede hvordan helsemyndighetene kan legge til rette for at kunnskap og forskning ligger til grunn for behandling av psykiske lidelser. De skal også vurdere om tjenester til barn og unge tematisk kan organiseres bedre for å oppnå best mulig behandlingsresultat. Målet med ekspertutvalget er å forbedre kvaliteten i behandlingen og bidra til at pasientene kommer raskere til riktig behandling (687). Utvalget har forventninger til at arbeidet munner ut i konkrete og treffsikre tiltak, og at unge kvinners psykiske helse prioriteres i de kommende årene.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 29 Styrke helsestasjon for ungdom og skolehelsetjenesten; 30 Innføre fritak for egenandel ved legebesøk for ungdom mellom 16 og 18 år; 32 Styrke tilbudet til barn og unge med spiseforstyrrelser; 35 Prioritere forskning på psykiske lidelser; og 36 Prioritere forskning på effektiv behandling av psykiske lidelser og sikre at kunnskap og forskning ligger til grunn for behandling.

9.11.2 Endometriose, adenomyose og vulvasmerter

Det er behov for mer kompetanse og kunnskap om endometriose, adenomyose og vulvasmerter blant helsepersonell i Norge. Det tar for lang tid før kvinner med endometriose, adenomyose og vulvasmerter får en diagnose og behandling. Det er også stort behov for mer forskning på endometriose, adenomyose og vulvasmerter. I tillegg må det sikres at kapasiteten blant relevant helsepersonell er tilstrekkelig til å kunne ta hånd om disse pasientene.

Helsedirektoratet har pekt på behov for at det utarbeides en nasjonal retningslinje for behandling av pasienter med endometriose og adenomyose. Utvalget stiller seg bak denne vurderingen. En slik retningslinje vil bidra til at pasienter får det samme tilbudet i hele landet og tilrettelegge for kvalitetsforbedring. Med hensyn til ressursforvaltning vil en nasjonal retningslinje også kunne gi et grunnlag for å kunne prioritere pasientgruppen i forhold til andre lidelser.

Helsedirektoratet har også anbefalt at de regionale helseforetakene samarbeider om å opprette en nasjonal kompetansetjeneste for endometriose og adenomyose. Spesialkompetanse for å behandle de mest avanserte tilfellene bør sentraliseres til definerte gynekologiske avdelinger i regionene, ifølge anbefalingene (688). De regionale helseforetakene har i begynnelsen av 2023 søkt Helsedirektoratet om å etablere en nasjonal kompetansetjeneste for endometriose og adenomyose. Utvalget stiller seg bak dette initiativet, og anbefaler at det utredes om det også er behov for et nasjonalt behandlingssenter for de vanskeligste tilfellene. Utvalget er også positive til Helsedirektoratets anbefaling om å opprette endometrioseteam i alle helseregioner.

Utvalget ser også med stort alvor på manglende kunnskap om kroniske underlivssykdommer/kroniske smertetilstander i vulva. Utvalget vurderer at denne pasientgruppen ikke får et godt nok tilbud i den offentlige helsetjenesten. I dag finnes det tilbud kun i Helse Sør-Øst, Helse Midt-Norge og i Helse Nord. Helse Vest er uten tilbud. Disse klinikkene tilbyr ulike behandlinger, men ventetiden er ofte lang. Utvalget merker seg at det i Sverige finnes om lag 20 vulvaklinikker og mener at helsemyndighetene burde se hen til organisering og finansieringsløsninger der.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 38 Prioritere arbeidet med å sikre gode helsetjenester til pasienter med endometriose og adenomyose; og 39 Styrke vulvapoliklinikker i alle helseregioner.

9.11.3 Seksuell helse

Utvalget merker seg at forskning viser at flere velger langtidsvirkende prevensjonsmidler når det blir billigere eller gratis (619). Videre er det ofte kvinnene som får ansvaret for prevensjonsbruk, blant annet fordi det foreløpig finnes få prevensjonstyper for menn. For å gjøre det enklere for kvinner å beskytte seg mot uønsket graviditet mener utvalget at dagens ordning med bidragsdekning til prevensjonsmidler bør utvides, slik at prevensjon blir gratis for alle under 25 år. Det er også viktig at helsetjenesten har god kompetanse i å veilede i prevensjonsvalg og tilbyr hjelp til kvinner som av ulike årsaker ikke kan bruke hormonell prevensjon. Dette inkluderer informasjon om naturlig familieplanlegging.

Det er viktig at helsepersonell har kunnskap og kompetanse om kvinners seksualitet gjennom ulike livsfaser, og at de våger å snakke om seksualitet med pasienten. Gjennom informert dialog kan det bedre legges til rette for at alle kvinner, herunder kvinner med funksjonsnedsettelser og kroniske sykdommer, både de som bor hjemme og de som bor på institusjon, får muligheten til å ha gode og trygge seksuelle relasjoner. Universiteter og høgskoler bør styrke studentenes formelle opplæring i sexologi og aktivt fremme studentenes opplevde mestring av det å kunne tematisere seksualitet, blant annet temaer som normal seksuell funksjon, kjønnsforskjeller og seksuelle dysfunksjoner. Utvalget understreker viktigheten av å ufarliggjøre seksuelle dysfunksjoner hos kvinner. Her kan sexologer spille en viktig rolle.

Utvalget merker seg at det eksisterer mer forskning og ikke minst medikamentelle intervensjoner for menns dysfunksjoner, for eksempel ereksjonssvikt, enn for kvinners seksuelle dysfunksjoner. Det er behov for mer grunnleggende forskning om kvinners seksuelle psykologi og tenningsmønstre og utprøving av psykososiale eller andre medisinske tiltak, for å behandle kvinner med spesifikke dysfunksjoner bedre. Vi trenger også økt kunnskap om hvilke effekter ulike behandlinger og operasjoner har på kvinners seksuelle helse.

Utvalget merker seg at jenter ønsker mer og bedre undervisning om seksualitet i skolen. Undervisningen må være normkritisk og mangfoldig og speile elevenes ønsker og behov. I tillegg må de som skal undervise, få økt kompetanse. Det er viktig at alle elever, uavhengig av kjønnsidentitet, seksualitet, etnisk bakgrunn, religion eller funksjonsevne, opplever at undervisningen er relevant for dem, og at ingen føler seg oversett eller diskriminert (689). Utvalget mener at undervisning om seksualitet og kritisk forståelse av porno kan bidra til å forebygge grenseoverskridende opplevelser, krenkelser og seksuelle overgrep (650, 651).

Se utvalgets anbefalte tiltak: 29 Styrke helsestasjon for ungdom og skolehelsetjenesten; 31 Gjøre prevensjon gratis for alle under 25 år; 33 Styrke seksualundervisningen på barne- og ungdomsskolen; og 34 Heve kompetansen om kjønn og helse blant lærere og barnehagelærere.

9.11.4 Kjærestevold, seksuell trakassering og seksuelle overgrep

Det er uakseptabelt at så mange jenter og unge kvinner opplever seksuell trakassering, overgrep, voldtekt og kjærestevold. Utvalget etterlyser mer forskning på årsaker og konsekvenser av seksuell vold og trakassering blant ungdom og mer forskning for å identifisere effektive metoder for å redusere fenomenene blant ungdom (652). Mye av dagens forskning fokuserer på ofre for seksuell vold, men det er også behov for mer forskning på utøvere av seksuell vold og på de sosiale mekanismene som muliggjør passivitet fra vitner.

Det er foreløpig forsket lite på kjærestevold, både blant heteroseksuelle og skeive ungdommer. Økt kunnskap om fenomenet vil bidra til økt bevissthet blant ofre, i hjelpeapparatet og i befolkningen ellers. Det er viktig at kjærestevold blant ungdom ikke bagatelliseres, og at hjelpeapparatet er i stand til å fange opp volden.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 37 Sikre effektive tiltak mot seksuell trakassering i skolen.

9.11.5 CFS/ME

Utvalget merker seg at spørsmål knyttet til årsakssammenhenger og behandling av CFS/ME er omdiskutert i norske og internasjonale fagmiljøer. Fagmiljøer samt pasientorganisasjonene i Norge, Norges Myalgisk Encefalopati Forening og Recovery Norge, er splittet i synet på årsakssammenhenger og virkning av de ulike behandlingsformene.

Utvalget understreker behovet for forskning med bred front med utgangspunkt i både det biomedisinske og det biopsykososiale perspektivet. Det er behov for studier som går over tid (prospektive longitudinelle studier) for å lete etter årsaksmekanismer. Det er videre et stort behov for mer forskning som ser etter kurative og symptomreduserende behandlinger, og tiltak som kan bidra til økt livskvalitet. Slike tiltak bør ha godt dokumentert effekt og være forankret i forskning. Det er behov for mer kunnskap om konsekvenser av å være sengeliggende over lengre tid, sosial isolasjon, og andre fysiske, psykiske og sosiale konsekvenser av alvorlig utmattelse. Det er også behov for longitudinelle studier som kan gi kunnskap om prognose for barn, unge, og voksne.

Utvalget merker seg at det er variasjon i hvilke sett med diagnosekriterier som brukes på tvers av sykehus og forskningsstudier. Variasjonen er uheldig i forskningssammenheng og gjør det vanskelig å vurdere forekomst, forløp og prognose. Utvalget mener at forente diagnosekriterier er en forutsetning for å kunne tette de store kunnskapshullene i CFS/ME-forskningen.

Utvalget ser med bekymring på at mange pasienter med CFS/ME blir stående utenfor utdanning og arbeidsmarked over lengre tid. Utvalget understreker viktigheten av at pasientgruppen mottar de tjenesteytelser og trygderettigheter de har krav på. Samtidig merker utvalget seg at det er betydelig variasjon innen pasientgruppen, og at de aller fleste barn og unge med CFS/ME blir bedre, og mange blir friske.

Utvalget understreker at helse- og velferdstjenestene ikke må bidra til mistenkeliggjøring av pasienter med CFS/ME. Pasienter må bli møtt med nysgjerrighet, respekt og fagkompetanse om tilstanden. Brukerperspektivet må bli ivaretatt – pasientene må lyttes til.

10 Kvinner i etableringsfasen

10.1 Innledning

Etableringsfasen kjennetegnes av overgangen fra utdanning til arbeidsliv, og er for mange en fase i livet hvor man danner familie. Dette er kanskje den delen av livet der kvinner og menn er mest ulike. Som omtalt i kapittel 5 har kvinnelivet endret seg de siste 20 årene. Andelen kvinner med universitets- eller høgskoleutdanning er for eksempel nær doblet siden 2000 (22). Dette er én av flere faktorer som påvirker familiedanning, samt kvinners helse og behov for helse- og omsorgstjenester i etableringsfasen.

I etableringsfasen blir mange kvinner gravide og føder barn. Tiden rundt svangerskap, fødsel og barsel er en gledelig, men også sårbar fase i livet. Selv om mange kvinner går gjennom svangerskap og fødsel uten store utfordringer, vet vi at kvinner kan oppleve store fysiske og psykiske påkjenninger og sykdom i denne perioden. Utmattende og alvorlig svangerskapskvalme, bekkenleddsmerter, diabetes og svangerskapsforgiftning rammer mange gravide kvinner (690). Gravide og nybakte mødre har også større risiko for å utvikle fødselsdepresjon, psykoser og andre psykiske lidelser.

For ellers friske kvinner er det å gjennomgå svangerskap og fødsel den største helserisikoen de har i denne livsfasen. Det er fordi svangerskap og fødsel innebærer en liten, men ikke ubetydelig fare for alvorlige komplikasjoner, som for eksempel store blødninger og blodpropp. De som opplever ufrivillig barnløshet og spontanaborter, kan også rammes av betydelige psykiske belastninger.

Helsetjenestens oppfølging av kvinner gjennom svangerskap, fødsel og barsel har fått stor oppmerksomhet de siste årene. Temaet går igjen i flere av innspillene til utvalget, der det påpekes at svangerskaps-, fødsels- og barseltilbudet til kvinner er i ferd med å svekkes. Spesielt nedleggelse av fødetilbud og historier om mangelfull oppfølging i barseltiden vekker sterke reaksjoner blant mange.

I dette kapitlet ser utvalget nærmere på kvinners helse og bruk av helsetjenester i etableringsfasen, og hvordan familieforhold påvirker helse. Kapittelet vier særskilt plass til kvinners møte med helse- og omsorgstjenesten i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen.

10.2 Kvinners helse i etableringsfasen

Langt de fleste kvinner mellom 25 og 44 år (88 prosent) rapporterer om god helse. Bare seks prosent oppgir at de opplever egen helse som dårlig. Sosioøkonomiske forhold spiller en rolle for helse blant kvinner også i denne alderen. Det er i dag flere kvinner med høy utdanning i denne alderen enn for 20 år siden. Kvinner med høy utdanning deltar i arbeidslivet i større grad og har ofte bedre økonomi. Dette kan slå positivt ut for helsetilstanden til kvinner og deres barn. På dette området har utviklingen vært positiv, selv om bruken av helserelaterte trygdeytelser er nokså høy blant kvinner i denne fasen. En del av sykefraværet er knyttet til svangerskap og barsel (22).

Kun fire prosent av kvinner med høyere utdanning i denne alderen har dårlig helse, mens blant kvinner med grunnskole som høyeste utdanning oppgir 14 prosent at de har dårlig helse. En av fem kvinner som er aleneforsørgere opplever å ha mindre god helse. 18 prosent av kvinnene har helseproblemer som begrenser dem i hverdagen i noen eller i stor grad. Dette gjelder i hovedsak de som mottar trygdeytelser (65 prosent) og færrest som er i heltidsarbeid (10 prosent). Selv om en stor del av helseproblemene og sykefraværet blant kvinner i denne alderen er knyttet til svangerskap og barsel, er også sykdom i muskel- og skjelettsystemet og psykiske helseplager relativt utbredt. De vanligste psykiske lidelsene blant kvinner i denne alderen er angstlidelser og depresjon, som henholdsvis 15 og 10 prosent vil oppleve i løpet av et år (22).

Mange kvinner i etableringsfasen lever med smerter og plager. Figur 10.1 viser andelen kvinner 25–44 år som oppga at de har vært plaget med smerter i kroppen, hodepine eller migrene, søvnproblemer eller fordøyelsesbesvær de siste tre månedene (1998–2019). I 2019 oppga 37 prosent at de har vært plaget med smerter i kroppen. Det har vært en økning i slike plager over tid. Videre oppga 43 prosent av kvinnene i 2019 at de var plaget med varige eller tilbakevendende hodesmerter eller migrene. Andelen har økt relativt kraftig fra 1998 da den var i underkant av 30 prosent. Andelen kvinner som oppgir at de er plaget med søvnproblemer har variert siden 1998, med en økning i 2015, fulgt av en nedgang i 2019.

Mange kvinner i etableringsfasen opplever svangerskapsrelaterte plager. Dette er ofte årsaken til sykmeldinger for mange førstegangsfødende kvinner (22). Dette omtales nærmere under punkt 10.6 om helse før og etter fødsel.

Forstørr bilde

10.3 Kvinners bruk av helsetjenester i etableringsfasen

Kvinner i etableringsfasen har relativt mange besøk hos fastlegen i løpet av et år, og antallet besøk har økt over tid. Fra 2012 til 2021 har det vært en klar økning i antall konsultasjoner hos fastlege både for aldergruppen 20–29 år og 30–49 år. Kvinnene kommer oftest til fastlegen med muskel- og skjelettplager, og mange har psykiske plager eller andre lidelser de ønsker å følge opp. Blant de som har hatt fem konsultasjoner eller mer hos en allmennlege, er det kvinner mellom 16 og 44 år som utgjør den høyeste andelen (32 prosent). Bruken er høyest blant kvinner som mottar arbeidsrelaterte trygdeytelser og alderstrygd, og det er en høyere andel kvinner som har vært hos legen det siste året blant kvinner med lavere utdanning enn blant kvinner med høy utdanning (22). Blant voksne kvinner i fruktbar alder er det særlig luftveislidelser (inkludert covid-19), muskel- og skjelettlidelser, diagnoser som sorterer under allment og uspesifisert og ulike lidelser i fordøyelsessystemet som medfører legevaktbesøk.

I denne fasen er mange kvinner også innlagt på sykehus i forbindelse med fødsel. Drøyt en av ti kvinner i aldersgruppen 20–39 år var innlagt på sykehus i 2021. Ser vi på antall kvinner som får døgnbehandling i alle aldersgrupper, går antallet døgnopphold ned over tid. Det er imidlertid særlig innenfor svangerskap og barsel det er færre døgnopphold per 1 000 kvinner (22).

Kvinners bruk av helsetjenester i denne livsfasen preges i stor grad av at flere går gjennom svangerskap, føder barn og har barseltid. Dette innebærer relativt mange og ulike helse- om omsorgstjenester fra kommune- og spesialisthelsetjenesten. Noen kvinner har et større oppfølgingsbehov og mer kompliserte svangerskap og fødsler enn andre. Dette skyldes blant annet at kvinner får barn senere i livet. Kvinners behov for helsetjenester i forbindelse med svangerskap, fødsel og barsel beskrives nærmere under punkt 10.6 og 10.7.

10.4 Familieforhold og helse

I dag er det større grad av variasjon i når kvinner velger å etablere seg med familie og barn. Rundt to av tre kvinner (67 prosent) i alderen 25–44 år bor med en partner. De fleste som blir mødre i denne fasen av livet lever i et samboerforhold, og færre enn før er gift. Av barn som ble født i 2020, ble 11 prosent født av enslige kvinner.

Mens 20 prosent av yngre kvinner (16–29 år) bor alene, gjelder dette om lag 40 prosent av kvinner 30 år og eldre. Figur 10.2 viser antall aleneboende kvinner i tre aldersgrupper (2005–2021). Som figuren viser er det en økning i alle tre aldergrupper i antallet kvinner som bor alene.

Forstørr bilde

Studier viser at det kan være positive helsegevinster ved å leve i parforhold (691). Dette kan dreie seg om at partneren yter sosial støtte og hjelp, for eksempel ved å være pådriver for å søke medisinsk hjelp, finne beste behandlingstilbud og følge behandlingsopplegg ved sykdom. Forskning peker her særskilt på at dette kan være tilfellet ved kreftsykdom (692). Det kan se ut til at kvinner som bor uten partner i større grad har dårligere psykisk helse enn kvinner som lever i parforhold. 16 prosent av enslige kvinner og 7 prosent av kvinner i parforhold har symptomer på psykiske problemer (22, 692). Stress forbundet med å oppleve et samlivsbrudd kan føre til negative endringer i helse, målt ved for eksempel økt bruk av antidepressiver og økt helsetjenestebruk, iallfall på kort sikt (22).

Politikere har gjennom ulike familiepolitiske reformer ønsket å legge til rette for at flere skal kunne etablere familie i denne livsfasen. Lovfestet rett til barnehageplass og foreldrepermisjon for både mor og far har gjort det enklere for mødre å være yrkesaktive, også på fulltid (693). I 1996 var 45 prosent av barn i alderen 0–6 år i barnehage. I dag er barnehagedekningen langt bedre. I 2020 hadde 93 prosent av barn i alderen 1–5 år barnehageplass (22).

Til tross for flere slike familie- og likestillingspolitiske grep, fødes det færre barn i Norge i dag enn tidligere. En undersøkelse av holdninger til familieliv og det å få barn blant norske kvinner og menn (24–46 år), viser at de fleste verdsetter familielivet høyt. Foreldre i undersøkelsen forteller at de ønsker tiltak som kan gi mer tid med barn. Den mest utbredte grunnen til at man ikke får flere barn, er at en selv eller partner ikke ønsker det. Flere barn ville skapt behov for større bolig, økte utgifter, samt belastninger knyttet til svangerskap, fødsel og søvn (694).

10.5 Helse i svangerskap, fødsel og barseltid

I denne delen av kapitlet vies svangerskap, fødsel og barsel særskilt oppmerksomhet. Utvalget ser nærmere på endringer i fødepopulasjonen, kvinners helse før og etter fødsel, samt utfordringer i organiseringen av dagens svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg.

10.5.1 Endringer i fødepopulasjonen og konsekvenser for helsetjenestene

Det fødes færre barn i Norge i dag enn tidligere. Samlet fruktbarhetstall2 gikk opp fra 1,48 i 2020 til 1,55 i 2021. Med unntak av dette oppsvinget, er antall fødte barn synkende (695). I første kvartal 2022 ble det født 12 900 barn, som er det laveste i et førstekvartal siden 1997 (695).

Kvinner er i snitt også eldre når de får sitt første barn nå enn de var tidligere. Figur 10.3 viser samlet fruktbarhetstall og mors alder ved første fødsel. Gjennomsnittsalderen for førstegangsfødende var i 1999 litt over 27 år. I 2021 var snittalderen for første gang over 30 år (696). Høy alder innebærer risiko for at fosteret kan ha kromosomfeil og at mor trenger assistert befruktning, men gir også økt risiko for en rekke svangerskapskomplikasjoner, så vel som komplikasjoner i forbindelse med fødsel (697). Også høyere kroppsmasseindeks øker risikoen for sykdommer før svangerskapet og risikoen for svangerskapskomplikasjoner.

Forstørr bilde

De siste årene har sett en økning i antallet barnløse (22). I 2020 var andelen barnløse kvinner 14,2 prosent (698). Barnløshet kan være både frivillig og ufrivillig. Ufrivillig barnløshet (infertilitet) omtales nærmere under punkt 10.10. Andelen fødende kvinner med innvandrerbakgrunn er økende, og i 2019 utgjorde innvandrerkvinner 28 prosent av alle fødende i Norge (699). Samtidig synker også samlet fruktbarhetstall i denne gruppen. (698) Innvandrerkvinner er en særskilt sårbar gruppe innen fødselsomsorgen, og gruppen er spesielt utsatt for økt risiko for fødselskomplikasjoner og for dødfødsel (700).

Samlet påvirker disse endringene i fødepopulasjonen behovet for helse- og omsorgstilbudet til gravide og fødende. Det påvirker også hvor ressurskrevende tjenestene er. Eksempelvis øker andelen gravide som defineres som høyrisikofødende, og mange av disse gis tilbud om fødsel ved fødeavdeling eller kvinneklinikk. Dette gjør det nødvendig med et mer differensiert fødetilbud med tilpasset kompetanse og bemanning innenfor de tre nivåene av fødeinstitusjoner (se boks 10.1) (697).

10.6 Helse før og etter fødsel

Selv om de fleste norske kvinner går gjennom graviditet og fødsel uten å oppleve alvorlige og eller langvarige helseutfordringer, er svangerskap, fødsel og barseltid en periode som preges av fysiske og psykiske påkjenninger. Svangerskapskvalme, blødninger, rifter etter fødsel, bekkenbunnsplager, bekkenleddsmerter, sårhet og betennelse i forbindelse med amming, psykisk stress og bekymringer er eksempler på helsemessige påkjenninger som kvinner erfarer gjennom svangerskap, fødsel og i tiden etter fødsel.

For mange er plagene etter en fødsel ubehagelige, men kortvarige og forbigående. Andre kvinner opplever alvorlige helseutfordringer før og etter fødsel, som vedvarer og gir store smerter og funksjonsnedsettelser. For flere av disse tilstandene mangler det kunnskap om årsaker og behandling. Ett eksempel på en slik tilstand er bekkenleddsmerter. Til tross for at bekkenleddsmerter er relativt vanlig blant gravide kvinner, er kunnskapen om tilstanden mangelfull (704). Folkehelseinstituttet finner i et forskningskart (9) utarbeidet på oppdrag fra utvalget, ingen systematiske oversikter om behandling av bekkenleddsyndrom.

10.6.1 Fødselsskader og dysfunksjoner i bekkenet

Mange kvinner opplever å få rifter ved fødsel, der de fleste ikke gir plager senere. Noen få kvinner (0,9–3 prosent) får en større rift som omfatter skade på endetarmens lukkemuskel (705). For flere innebærer skaden på endetarmsmuskulaturen at man ikke klarer å holde på luft eller avføring, og man kan oppleve smerter ved samleie. Dette gjelder særlig tilfeller der slik fødselsskade ikke blir erkjent og reparert rett etter fødsel. Det vil variere hvor alvorlig skaden er, men ikke alle skader blir diagnostisert, og flere kvinner opplever andre plager senere som kan knyttes til skade på endetarmsmuskulaturen. I Norge har det vært oppmerksomhet på forebygging og tidlig diagnostisering av slike rifter, og forekomsten har sunket i takt med dette (705).

Graviditet og fødsel innebærer risiko for senere dysfunksjoner i bekkenet. Dette kan være lekkasje og tømmingsproblemer for urin, luft eller avføring, eller smerter i underlivet. Både det å bære vekten av et barn under graviditet og fødsel gir store fysiologiske og anatomiske forandringer i bekkenet. Plager kan også gjøre seg gjeldende 20 til 30 år etter fødsel, da ofte i forbindelse med menopausen.

Forskning viser at kvinner som utvikler symptomer fra bekkenbunnen i forbindelse med svangerskap og fødsel sliter med plager i lang tid, og ofte må vente lenge før de får et tilpasset behandlingsopplegg (706–708). For mange kan plagene være til dels invalidiserende og føre til redusert livskvalitet, redusert sosial omgang og psykisk påvirkning i tiden etter fødsel. Det påvirker også overgangen tilbake til jobb.

10.6.2 Psykisk helse i svangerskap og barsel

Svangerskap og barseltid er en risikoperiode for psykisk uhelse. Internasjonale studier viser at depressive symptomer forekommer hos omtrent hver tiende kvinne i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperiode (709–711). Rundt en av tre depresjoner under graviditet og barseltid (perinatale depresjoner) starter under svangerskapet. Basert på tall fra Legeforeningens fødselsveileder, har omtrent 6 000–12 000 kvinner hvert år en psykisk lidelse i forbindelse med graviditet og barseltid som krever spesialistkompetanse (715). Til sammenlikning har rundt 3 000 diabetes (716).

Omtrent 1,5 prosent av alle gravide i Norge bruker antidepressiver i løpet av svangerskapet (712). Dette tilsvarer om lag 900 svangerskap årlig. En dansk registerstudie viste at risikoen for innleggelse på grunn av psykiatrisk sykdom er forhøyet de første månedene etter fødsel, og risikoen for å trenge psykisk helsehjelp er doblet de tre første månedene etter en fødsel sammenliknet med ett år senere (713). Tilsvarende mønster finner man ikke hos menn som blir fedre (713, 714).

Det kan være en ekstra høy terskel for å snakke åpent om psykiske helseutfordringer i forbindelse med svangerskap og barsel. Det er rimelig å si at det er en generell forventning i samfunnet om at gravide eller kvinner i barsel skal være lykkelige.

10.6.3 Særlig sårbare gravide

Med sårbare gravide menes gravide med utfordringer knyttet til psykisk helse, gravide der egen helsebakgrunn eller livssituasjon gir økt risiko for komplikasjoner under svangerskap eller fødsel, og gravide som bærer et foster der det mistenkes eller er bekreftet avvik eller risiko for alvorlig sykt barn. Gravide som av ulike årsaker velger å avbryte svangerskapet, papirløse gravide og gravide som ikke behersker norsk eller engelsk og har annen kulturell bakgrunn vil kunne være ekstra sårbare i forbindelse med graviditet. Ofte er det mer presist å si at den gravide befinner seg i en sårbar livssituasjon, framfor at kvinnen selv er særlig sårbar. Andelen sårbare gravide og risikosvangerskap i Norge er økende, i takt med at fødepopulasjonen er i endring, ettersom blant annet høy alder hos den gravide gir økt risiko for komplikasjoner i svangerskap og under fødsel (717).

Som omtalt i kapittel 6, er kvinner med innvandrerbakgrunn er en særlig sårbar gruppe i forbindelse med svangerskap, fødsel og barseltid. Blant annet er innvandrerkvinner spesielt utsatt for komplikasjoner som svangerskapsdiabetes under svangerskapet, og har økt risiko for fødselskomplikasjoner og for dødfødsel (700). En gjennomgang av alle dødfødsler i 2016 viste at en tredjedel av dødfødslene kunne vært unngått. Blant kvinnene som opplevde en dødfødsel utgjorde innvandrerkvinner om lag halvparten (718). Dette indikerer et stort forebyggingspotensiale.

Forskning viser også at psykiske helseutfordringer i tilknytning til graviditet og fødsel rammer skjevt. En studie om angst og depresjon blant mødre i Norge viser at barnerelaterte belastninger, levekårsrelaterte belastninger, lav utdanning og liten sosial støtte er assosiert med høyere nivå av symptomer på angst og depresjon blant mødre (719). En studie fra 2019 viser at dobbelt så mange kvinner med innvandrerbakgrunn som vesteuropeiske kvinner har depressive symptomer under svangerskapet (720). Helseplager og sykdom i tilknytning fødsel er også sterkt assosiert med voldserfaringer (721).

Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen har en sterk anbefaling om at helsepersonell skal spørre gravide om psykisk helse. I veilederen gjøres det klart at helsepersonell i svangerskapsomsorgen skal ha rutiner for å identifisere depresjon og angst. Dersom dette identifiseres, skal det sørges for et individuelt tilrettelagt tilbud (722). Psykisk helse utgjør også en viktig del av jordmor- og helsesykepleierutdanningen. Gravide og nye mødres psykiske helse omfatter et bredt spekter av psykiske plager og lidelser, fra lettere angst- eller depresjonssymptomer til livstruende barselpsykoser. Fagfeltet befinner seg i skjæringspunktet mellom mange fag, og det er nødvendig med tverrfaglig koordinering og samarbeid.

10.7 Dagens svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg

I denne delen av kapitlet ser utvalget nærmere på situasjonen i dagens svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Dette er noe som opptar mange, og som til dels preges av kraftfull politisk debatt. Svangerskaps- og fødselsomsorgen handler om å skape nytt liv, og er dermed grunnleggende forskjellig fra de andre områdene vi tar opp i denne utredningen. Utvalget vil understreke verdien av god mødrehelse. Dette omfatter langt mer enn det å overleve svangerskap og fødsel. Både på individ- og samfunnsnivå er det ønskelig at det fødes friske og sunne barn. Verdien av mødrehelse er dermed verdien for mor, for barnet, for familien og for samfunnet. Mødrehelse for mor omfatter tiden før hun blir gravid, mors helse under svangerskapet og mors helse under og etter fødsel. En god svangerskapsoppfølging, og trygg og god fødselshjelp og barselomsorg er sentrale forutsetninger for god helse gjennom hele livet for både mor og barn.

10.7.1 Svangerskapsomsorgen

Svangerskapsomsorgen i Norge er oppfølgingen helse- og omsorgstjenesten gir overfor gravide. Ansvaret for dette er lagt til kommunehelsetjenesten. En del av svangerskapsomsorgen handler om at gravide skal få relevant informasjon om levesett, svangerskap og fødsel. Gravide skal også kunne ha innflytelse på oppfølgingen av svangerskapet (722). Jordmødre og fastleger er begge sentrale i svangerskapsomsorgen. I Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen anbefales det at gravide med normalt svangerskap får et tilbud om ni konsultasjoner, inkludert fosterdiagnostisk tidlig ultralyd.

Svangerskapskontrollene hos jordmor eller fastlege er den viktigste arenaen for å fange opp gravide som av ulike årsaker defineres til å ha økt risiko for komplikasjoner under svangerskap og/eller fødsel, og som trenger ekstra oppfølging eller henvisning til spesialisthelsetjenesten. Eksempler på dette er å identifisere høyt blodtrykk, svangerskapsforgiftning, diabetes eller mistanke om redusert fostervekst. Testresultater registreres i helsekort for gravide. Per i dag er det den gravide selv som oppbevarer helsekortet. Dette skal medbringes på alle kontroller og til fødestedet. Konsultasjonene i svangerskapsomsorgen er også en viktig arena for å fange opp særlig sårbare gravide. Gravide skal få spørsmål om erfaringer med vold, og gravide som kan være utsatt for kjønnslemlestelse, bør få tilbud om samtale om informasjon om mulig forebygging av komplikasjoner ved fødsel (722).

Endringer i bioteknologiloven har hatt betydning for svangerskapsomsorgen. NIPT-testen (se boks 10.2) er i dag tilgjengelig i den offentlige helsetjenesten for kvinner over 35 år. Kvinner under 35 år kan få utført testen hos private aktører og må selv betale for den. Fagmiljøet peker på at det er et skille mellom kvinner som må betale for testen, og de som ikke må betale. De yngste kvinnene med lavest risiko, men flest svangerskap, må selv betale for det samme tilbudet som kvinner i høyere alder får kostnadsfritt, påpekes det. Det vises også til en geografisk ulikhet i tilbudet fordi det er langt færre private tilbud i distriktene (703).

10.7.2 Kvalitet i fødselsomsorgen

Norge er blant landene som har best resultater innen fødselsomsorgen. I løpet av de siste 100 årene har mødredødeligheten sunket kraftig (724), og er i dag på 3,8 dødsfall per 1 000 fødsler (716). Norge er med andre ord et trygt land å være gravid og å føde barn i. Likevel forekommer det fortsatt uønskede hendelser, og flere av disse kunne vært unngått (725). I dag kan også flere kvinner med kroniske underliggende sykdommer, som revmatiske sykdommer eller hjerte- og karsykdom, få friske barn og gjennomgå svangerskap uten langsiktige medisinske komplikasjoner for mor. For ikke mange år siden var dette vanskeligere og farligere.

Kvalitet i fødselsomsorgen forutsetter tilstrekkelig bemanning av kompetent personell ved fødeinstitusjonene. Kvinner som har kontinuerlig støtte under fødselen, har større sannsynlighet for spontan, vaginal fødsel, og rapporterer om en bedre fødselsopplevelse og kortere fødselsforløp (726, 727). Studier har også pekt på at kvinner som har kontinuerlig støtte under fødselen, også er mindre utsatt for fødselsdepresjon (728).

Internasjonale anbefalinger støtter norske kvinners ønske om én til én-omsorg under aktiv fødsel (729). I Helsedirektoratets veileder om kvalitetskrav til fødeomsorgen, Et trygt fødetilbud, anbefales tilstedeværende jordmor under den aktive fasen av fødselen (730). Det påpekes også at bemanningen ved fødeavdelingene må være tilstrekkelig for å ivareta forsvarlig overvåkning og behandling. Fra og med 2017 har det vært krav om å dokumentere tilstedeværelsen av jordmor under aktiv fødsel, og der dette ikke var gjennomført, skal det dokumenteres i helseforetakenes avvikssystemer. Undersøkelser viser at kvinner som føder i Norge, ønsker kontinuitet i omsorgen, og de ønsker også i større grad at partneren blir involvert og ivaretatt. Funnene understøtter behovet for å vurdere om den medisinske rammen for fødselsomsorgen bør utvides fra å se på fødsel som en ren klinisk hendelse til en langt større begivenhet, der behovet for omsorg og psykisk helse også ivaretas med tilstrekkelige ressurser (731).

10.7.3 Betydningen av nok jordmødre og fødselsleger

Både Statistisk sentralbyrå og Riksrevisjonen peker på betydelige bemanningsutfordringer i dagens fødsels- og barselomsorg. Statistisk sentralbyrå framskrev i 2019 et underskudd på omkring 700 jordmorårsverk i 2035. Samme år viste en rapport fra Riksrevisjonen at helseforetakene har store utfordringer med å rekruttere og beholde spesialsykepleiere og jordmødre, og at mange jobber deltid. Riksrevisjonen finner også en sammenheng mellom høy stillingsprosent og høyt sykefravær, noe som tyder på høy arbeidsbelastning. Ved enheter med mange ubesatte stillinger, er det også en tendens til at ansatte uten videreutdanning fyller stillinger som skulle vært fylt av kvalifisert personell. Høy arbeidsbelastning og at mange ikke ønsker eller klarer å jobbe heltid trekkes fram som grunn til høyt sykefravær (732).

Også fødselsleger (gynekologer) spiller en viktig rolle for å sikre en trygg fødselsomsorg. Fødselslegen har ansvar for blant annet sykdom og komplikasjoner under en fødsel. Fødselslegens rolle er å blant annet å forløse barn med sugekopp eller keisersnitt, ta imot barn som fødes i seteleie, eller ved tvillingfødsel. En kompetent fødselslege som er tilgjengelig til enhver tid, er en forutsetning for å drifte en fødeavdeling. Ifølge fødselsleger som har engasjert seg i debatten om fødselsomsorgen, velger mange av legene som utdannes til å bli gynekologer, å søke seg bort fra å bli spesialister ved fødeavdelingene på grunn av arbeidsbelastningen. Mange velger å ta jobber i det private framfor ved de offentlige fødeinstitusjonene (733). Dette har også en klar geografisk dimensjon fordi det særlig er vekst i tilfanget av gynekologer i det private markedet i urbane strøk. Dette tilbudet finnes ikke i samme grad i distriktene (734). Det pekes også på at gynekologi er et av områdene hvor dyre vikarordninger er utbredt for å opprettholde et minimumsnivå av helsetjenester (735).

10.7.4 Følgetjeneste til fødende med lang reisevei

I Norge har mange kvinner relativt lang reisevei til fødeinstitusjon. Innbyggere som er bosatt i områder med spredt bosetting, kan ofte ha lang vei til offentlige tjenestetilbud, det gjelder også gravides reisevei til sykehus. Gravide kan oppleve avstanden til fødeinstitusjonen som en psykisk, praktisk og økonomisk utfordring, særlig i tiden før fødsel (736). Det er store variasjoner i beregnet kjøretid til nærmeste fødeavdeling eller fødestue i Norge (737).

De regionale helseforetakene har ansvar for døgnkontinuerlig vaktberedskap og følgetjeneste for fødende som har mer enn 1,5 time reisevei fra hjemmet til fødeinstitusjonen. Dette innebærer at det finnes samhandlingsavtaler om jordmortjenester og akuttmedisinske tjenester, herunder vaktberedskap og følgetjeneste mellom helseforetak og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Organisert følgetjeneste består av jordmor eller lege med tilstrekkelig kompetanse innen fødselshjelp i kommunen. Følgetjenesten har dialog med fødeinstitusjonen og vurderer responstid og egnet ambulansetransport. De vurderer også om det er behov for følge av jordmor eller lege til fødestedet.

En kunnskapsoppsummering om betydningen av lang reisevei til fødeinstitusjon og følgetjeneste for fødende viser at en avstand på over 1 time mellom den gravides hjem og fødeinstitusjonen sannsynligvis medfører økt sannsynlighet for ikke-planlagt fødsel utenfor fødeinstitusjon (736). Folkehelseinstituttet påpeker at det også er en liten økning i risikoen for alvorlig svangerskapsforgiftning, og at: «Det er kanskje også en stor økning i risikoen for igangsetting av fødsler som skyldes ren logistikk.» For andre utfall er det ifølge rapporten ikke grunnlag for å konkludere sikkert om hvilken betydning avstand har på utfall for fødende og fostre eller nyfødte. Det vises til behovet for mer forskning og mer standardiserte målemetoder. Det mangler også forskning om effekter av følgetjenester for fødende med lang reisevei til fødeinstitusjon for alle relevante utfall (736).

Det har vært diskusjoner om hvorvidt avstandsgrensen for følgetjenesten bør reduseres. Helsedirektoratet vurderer at en reduksjon i reisevei fra 1,5 timer til 1 time fra hjemmet til fødeinstitusjonen vil medføre behov for økte ressurser, og at det er behov for et bedre kunnskapsgrunnlag før grensen utvides sett i lys av prioriteringsregelverket (738). Det bør nevnes at det er uenighet om kunnskapsgrunnlaget om risikoen knyttet til lang reisevei til fødeinstitusjonen (736, 739, 740). Studier (739) peker på at førstegangsfødende hadde noe økt risiko for svangerskapsforgiftning ved reisevei på over 1 time til nærmeste fødeinstitusjon, sammenliknet med gravide som bodde under 1 time unna.

10.7.5 Et godt tjenestetilbud i hele landet

Følgetjenesten er av særlig betydning for kvinner med lang reisevei til fødeinstitusjon. En annen sentral side ved fødselsomsorgen er tjenestetilbudet som møter kvinnene på fødeinstitusjonen. Vurderingen av hvor en kvinne skal føde – på en fødestue, en fødeavdeling eller kvinneklinikk – gjøres ut fra gitte seleksjonskriterier. Det skal også gjøres en vurdering av individuelle faktorer og behov. Kvinner som har kjente helseutfordringer, skal som regel selekteres til å føde ved kvinneklinikk. Dette er ett av flere virkemidler for å sikre kvalitet i fødetilbudet. Norske studier peker på at kvinner selv ønsker seg sammenhengende omsorg under fødselen, som ivaretar mer enn bare den medisinske sikkerheten. Mange uttrykker behov for følelsesmessig omsorg under fødselen og behov for å føle seg trygg, sett og hørt (731). Helsetilsynet har pekt på at selv om fødselsomsorgen i Norge er trygg, kan fødeinstitusjonene bli bedre til å lære av egne feil (725). For eksempel viser deres kartlegginger at nesten halvparten av fødeinstitusjonene ikke gjennomførte praktisk trening i henhold til Helsedirektoratets veileder (741). På flere områder har helseforetakene retningslinjer i henhold til nasjonale kvalitetskrav, men det er fortsatt uklart om de etterleves i praksis (742). En ny nasjonal faglig retningslinje for fødselsomsorgen er på høring parallelt med utvalgets arbeid.

10.8 Utfordringer med finansiering av fødselsomsorgen

Finansieringen av spesialisthelsetjenesten bygger på en kombinasjon av basisbevilgning og finansering basert på aktivitet i tjenestene, såkalt innsatsstyrt finansering (ISF). Det er basisbevilgningen som utgjør den største andelen av den totale finanseringen. Den aktivitetsbaserte finansieringen innebærer at deler av inntektene til helseforetakene gjøres avhengig av både hvor mange og hva slags pasienter som får behandling i helseforetakene. ISF bygger på DRG-systemet (se boks 10.7). ISF er i utgangspunktet et system for å fordele inntekter fra staten til de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene bruker også i stor grad ISF til å viderefordele inntekter til helseforetakene.

10.8.1 Fødselsomsorgen som akuttberedskap

Flere har påpekt at fødselsomsorgen egner seg dårlig for logikken om aktivitet som grunnlag for inntjening, som ligger til grunn for dagens finansieringssystemer (743). Fødselsomsorgen kan sies å være en særegen og kompleks aktivitet ved sykehusene. Dagens ordning er utviklet for somatisk kurativ behandling. Fødselsomsorgen har flere fellestrekk med akuttberedskap, heller enn elektiv sykehusbehandling. Et finansieringssystem som belønner etter aktivitet, har svakheter som blir tydelig i fødselsomsorgen, fordi fødselsomsorgens aktivitet er vanskelig å planlegge. De fleste fødsler starter akutt, og det er vanskelig å forutsi bemanningsbehovet fra dag til dag. Det kan også være betydelige sesongvariasjoner. Samtidig er beredskapen kritisk, og denne må være til stede hele døgnet (697). Det er med andre ord behov for at fødeinstitusjonene har tilstrekkelig bemanning på plass, selv om det er vanskelig å planlegge behov til enhver tid.

10.8.2 Kompleksitet i fødepopulasjonen og behov for forebygging

Endringer i dagens fødepopulasjon innebærer behov for ekstra oppfølging og tiltak for å forebygge komplikasjoner. Flere påpeker at denne forebyggende innsatsen ikke belønnes tilstrekkelig i dagens finansieringssystem. Helsedirektoratet har vist til at ISF må gi et riktig bilde av kompleksitet og ressursbruk for ulike typer fødsler og behandlingsforløp, og at det er nødvendig å vurdere justeringer i DRG-klassifikasjonssystemet og modellen for kostnadsberegninger, for å bedre reflektere innsatsen som krevet for å imøtekomme dagens fødepopulasjon. Helsedirektoratet har fulgt opp anbefalinger fra rapporten fra 2020, blant annet ved at det i 2022 ble innført to nye DRG-er for fødende med svangerskapsforgiftning – for vaginal fødsel og ved keisersnitt. I 2023 har Helse- og omsorgsdepartementet gitt Helsedirektoratet i oppdrag å vurdere behovet for ytterligere justeringer i ISF fra 2024 for å sikre at ordningen er tilstrekkelig tilpasset variasjonen i gravide og fødendes behov. Videre har de regionale helseforetakene fått i oppdrag å gjennomgå og vurdere finansieringen av den spesialiserte fødselsomsorgen, og vurdere tiltak. Dette vil omfatte finansieringen av disse tjenestene innad i helseforetakene.

Utfordringen relatert til inntjening gjennom DRG-poeng gjelder ikke bare innen fødselsomsorgen. Enkelte har påpekt at konsultasjoner knyttet til for eksempel vulvalidelser gir lite DRG-poeng, til tross for at konsultasjonene kan være tidkrevende. Det hevdes at dette samlet gjør at vulvalidelser blir et lite attraktivt poliklinisk tilbud for helseforetakene (744). Samtidig er det nødvendig å understreke at det er basisbevilgningene, ikke ISF, som utgjør hovedandelen av finanseringen.

10.8.3 Helhetlige tjenesteforløp

Helsedirektoratet peker på muligheten for å finansiere deler av fødselsomsorgen som helhetlige tjenesteforløp. Dette kan gi sektoren større grad av fleksibilitet og handlingsrom, og kan vurderes som del av det mer langsiktige arbeidet med utvikling av den innsatsstyrte finanseringen. Helsedirektoratet innførte i 2021 såkalte tjenesteforløpsgrupper (TFG) innen fødselsomsorg, som beskriver denne aktiviteten i et forløpsperspektiv. Disse gruppene er foreløpig ikke brukt som grunnlag for innsatsstyrt finansiering.

10.9 Utfordringer i barselomsorgen

Barseltiden er definert som de første seks ukene etter fødselen og er ofte en sårbar tid for kvinnen, barnet og familien (745). Barseltiden er særlig viktig for å fange opp og gi et godt tilbud til kvinner og familier hvor det er risiko knyttet til psykisk helse, familie- og omsorgssituasjonen eller andre forhold som kan komme i veien for god utvikling og stabilitet. Ett til tre døgn etter fødsel skal også den nyfødte undersøkes med fokus på hofter, hjerte, hørsel og forekomst av sjeldne sykdommer. Disse undersøkelsene gjennomføres for de fleste mens mor og barn er på barselavdelingen eller barselhotell i sykehus (746).

Mens noen opplever få plager i barseltiden, opplever andre en rekke helseproblemer, også problemer de ikke hadde før de ble gravide eller fødte. Alvorlige problemer som kan dukke opp både tidlig og senere i barselperioden er infeksjoner, blødninger, psykoser, fødselsdepresjon og blodpropp. Andre helseplager, som vansker med å tømme urinblæren eller ulike grader av ubehag i underlivet hos de som har blitt sydd, kan skape stor bekymring for egen underlivshelse. Slike plager oppleves av mange, men er som regel forbigående og kan regnes som en normal del av barseltiden. I flere studier har omtrent halvparten av kvinnene oppgitt minst ett nytt helseproblem etter fødselen, og for to tredeler var problemet der fortsatt et år etter fødselen (747, 748).

10.9.1 Kortere liggetid på fødeinstitusjon og geografisk variasjon

Tall fra Medisinsk fødselsregister viser at liggetiden på fødeinstitusjon i forbindelse med fødsel og keisersnitt har gått betydelig ned, både for førstegangsfødende og for kvinner som har født tidligere (749).

Forstørr bilde

Fra 2000 til 2008 gikk liggetiden på sykehusene ned fra 4,1 til 3,1 døgn. Fra 2010 det en ytterligere reduksjon i liggetiden, og i 2021 var mors gjennomsnittlige oppholdstid ved sykehus etter vaginal fødsel 2,4 døgn (se figur 10.4). Opphold på sykehus varierer med fødsel og om mor er førstegangsfødende. Den gjennomsnittlige liggetiden er lengre for førstegangsfødende og for keisersnitt (716).

Liggetiden varierer også mellom ulike fødeinstitusjoner. Eksempelvis er gjennomsnittlig opphold etter fødsel mer enn tre døgn ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen, mens det er langt kortere ved St. Olavs hospital og ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø (749). Variasjon i liggetid på sykehus etter fødsel har sammenheng med lokal praksis og kapasitet ved barselavdelingene (749). Det er også store geografiske forskjeller i bruk av polikliniske kontakter de første seks ukene etter fødsel (746). Med unntak av opptaksområdet Bergen som har en særlig høy andel som reiser hjem tidlig, og dermed lav gjennomsnittlig liggetid, kunne ikke variasjonen i liggetid forklare den store variasjonen i bruk av polikliniske kontakter. Det har også vært en stor økning i perioden 2019–2021 i antall barselkvinner per 1000 fødende som har minst én kontakt med kommunal jordmortjeneste i barseltiden. Dette er en ønsket utvikling og resultat av en oppbygging av denne tjenesten i kommunene. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering peker på at barseltiden som helhet er preget av stor geografisk variasjon. Dette gjelder både bruk av spesialisthelsetjenesten og bruk av den kommunale jordmortjenesten, der hvor en slik tjeneste er etablert. Ifølge senteret kan dette tyde på at ansvarsfordelingen mellom helseforetak og kommune ikke er avklart og tydelig slik helse- og omsorgstjenesteloven krever.

Det foreligger lite kunnskap om hvilke helsemessige konsekvenser den forkortede liggetidetiden har på nye mødre og deres nyfødte i Norge. En studie fra Helse Bergen viste imidlertid at da gjennomsnittlig liggetid gikk fra 3,5 til 2,7 døgn, økte antall innleggelser av spedbarn på grunn av alvorlig dehydrering (750, 751).

Helsedirektoratets retningslinjer for barselomsorgen påpeker at sykehusoppholdets varighet skal tilpasses kvinnens og den nyfødtes behov, og at vurderingen gjøres i samråd med kvinnen (745). Det heter videre at en kvinne som ønsker å amme, får være på barselavdelingen inntil ammingen er etablert og barnet ernæres med morsmelk (745). Vurderingen gjøres både ut fra faglige vurderinger og i tråd med mors behov. Samtidig har fagmiljøer uttrykt bekymring over nedgang i amming og økt forekomst av uheldige hendelser hos mor og barn etter tidlig utskrivning (752). Blant annet frykter barneleger at kortere liggetid kan medføre at man overser sjeldne, men alvorlige tilstander som debuterer de første dagene etter fødsel, for eksempel sepsis (blodforgiftning), hjertefeil og metabolske sykdommer (stoffskiftesykdommer) (751).

10.9.2 Behov for bedre oppfølging i barselomsorgen

Til tross for at det finnes nasjonale faglige retningslinjer, handler flere av innspillene til utvalget om betydelige mangler i dagens barselomsorg. Helseatlas for fødselshjelp av Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering, viser til brukerundersøkelser om at kvinners erfaringer fra fødeavdelingen er bedre enn erfaringene fra barseloppholdet (153). Også Ammehjelpen rapporterer om økende etterspørsel etter deres frivillige tjenester. Folkehelseinstituttets undersøkelse blant 8 156 barselkvinner i 2017 viser at kvinnene var minst fornøyde med informasjonen de fikk under barseloppholdet. Dette gjaldt både barselkvinnens egen helse, barnets helse etter fødsel og i alle helseregioner. Brukerne oppga at de savnet tilgjengelige jordmødre med nok tid til medisinsk observasjon og veiledning, og bedre kontinuitet i oppfølgingen. En studie av fødselsopplevelse og depressive symptomer under pandemien, avdekket betydelig misnøye med ivaretakelsen på barselavdelingen (753).

Ansvaret for oppfølgingen av nye mødre og spedbarn blir i stadig større grad overført fra sykehusene til kommunene, der jordmødre, helsesykepleiere og fastleger spiller en sentral rolle. For kvinner og nyfødte hvor det vurderes som like trygt med oppfølging i hjemmet som i føde- og barselavdeling, anbefaler retningslinjen for barselomsorgen ett hjemmebesøk av jordmor innen første til andre døgn etter hjemreisen. For kvinner med gode erfaringer fra tidligere fødsel, amming og barseltid, tilbys det ett hjemmebesøk av jordmor i løpet av de tre første døgnene etter hjemreisen (745).

Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at bare 54 prosent av barselkvinner og nyfødte fikk hjemmebesøk av jordmor de første tre dagene etter hjemkomst (754). Retningslinjen anbefaler videre at første hjemmebesøk av helsesøster bør gjennomføres 7.–10. dag etter fødselen, og dette er definert som en «sterk anbefaling» (755). Imidlertid sank andelen nyfødte som fikk hjemmebesøk av helsesykepleier, fra 90 prosent i 2019 til 70 prosent i 2020. I 2021 var tallet 80 prosent (754).

10.9.3 Amming

Norske helsefaglige råd anbefaler at mor fullammer barnet i seks måneder, og har en samlet ammeperiode på et år, men gjerne lenger. Amming bidrar til å dekke barns næringsbehov og beskytter mot sykdom og infeksjoner. Amming gir også helsegevinster for mor. Amming kan bidra til å forebygge fødselsdepresjon og gjøre det enklere for mor å komme tilbake til normalvekt. På lengre sikt bidrar amming også til å redusere risikoen for alvorlige sykdommer, som brystkreft, eggstokkreft, diabetes type 2 og hjerte- og karsykdommer (758). Til tross for fordelene for både mor og barn, slutter en del kvinner å amme tidligere enn de hadde planlagt. Dette kan skyldes at en opplever problemer som kunne vært løst med oppfølging fra helsepersonell med fagkompetanse om amming og ernæring (745). I dag finnes det flere initiativ som tilrettelegger for at barselavdelinger gir gode forutsetninger for å komme i gang med amming, og for å støtte mødre som opplever utfordringer med amming, blant annet flere læringsressurser.

Som omtalt i kapittel 5 har kvinner rett på «ammefri» dersom en ønsker å fortsette å amme når de er tilbake på jobb. Likevel kan arbeidsorganisering og tidspress utfordre dette i praksis. Mange kvinner kan oppleve at ønsket om fortsatt amming og reelle muligheter til å jobbe ikke fungerer i praksis. Det har vært flere medieoppslag om kvinner som opplever utfordringer med dagens anbefalinger om amming, og ordningen med tredelt foreldrepermisjon.

Kvinner med lav utdanning ammer kortere enn de med høy utdanning (759). Amming har vist å kunne bidra til å redusere sosiale forskjeller i helse fordi barn som ammes, gis et godt grunnlag for god helse og utdanning uavhengig av foreldres sosioøkonomiske status (760). Det har imidlertid vært en nedgang i forekomsten av fullamming til seksmånedersalderen de siste årene, ifølge en ny norsk studie (761).

10.10 Ufrivillig barnløshet og behandling med assistert befruktning

Ufrivillig barnløshet (infertilitet) er definert som når et par har hatt regelmessige prevensjonsløse samleier i ett år uten å bli gravide (762). Ufrivillig barnløshet rammer ett av sju par, og i de siste 20–30 årene har forekomsten økt betraktelig (763). Årsaken til denne økningen er i hovedsak at kvinner og par stifter familie senere i livet enn det som var vanlig før. Det finnes lite forskning på hvilke andre faktorer som kan være medvirkende til denne økningen.

De siste 40 årene har teknologiske framskritt ført til at flere par tilbys behandling med assistert befruktning, med samtidig økte sjanser for å få barn etter behandling og færre bivirkninger. Muligheten for å få barn etter assistert befruktning er avhengig av flere faktorer hos paret. I 2021 ble det registrert 3137 barn født i Norge etter assistert befruktning. Antakelig er tallet høyere fordi mange barn som er unnfanget ved hjelp av assistert befruktning i utlandet, ikke registreres systematisk. Behandlingstilbudet for infertile par i Norge er todelt, og behandling tilbys både av den offentlige helsetjenesten og av flere private aktører.

Forskning har vist at par som er rammet av infertilitet, i liten grad deler disse problemene med venner og familie. Forekomst av depresjon blant kvinner og menn er høy, henholdsvis 15 prosent og 6 prosent (764). Par rapporterer også økt fare for seksuelle problemer og samlivsbrudd. Infertilitet er fortsatt tabubelagt for mange, og mye tyder på at par kommer sent til behandling. Dette har betydning fordi alder er den viktigste faktoren som påvirker utfall av behandlingen.

10.11 Svangerskapsavbrudd

Abort er avbrytelse av et svangerskap. Begrepet abort benyttes både om spontanabort, et uventet tap av et foster før uke 22 og om provosert abort, der et svangerskap blir avbrutt i den hensikt å hindre fødsel av et barn (765).

10.11.1 Provosert abort

Kvinner i Norge har siden 1976 kunne bestemme om de vil avbryte svangerskapet i løpet av de 12 første svangerskapsukene. Etter tolvte svangerskapsuke behandles kvinnens ønske om avbrudd i en abortnemnd. Det ble utført 10 841 svangerskapsavbrudd i Norge i 2021, hvilket tilsvarer en abortrate på 9,0 per 1000 kvinner. De siste årene har aborttallene i Norge vært historisk lave. Nedgangen er i hovedsak knyttet til en nedgang i tallet på uønskede svangerskap blant kvinner under 25 år siden 2008. I dag er det aldersgruppen 25–29 år som har den høyeste abortraten, 15,2 per 1000 kvinner i 2021 (766).

I 2021 var 95,4 prosent av alle svangerskapsavbrudd selvbestemte, og 84,5 prosent av disse ble utført før uke 9 (766). De fleste begjæringer om svangerskapsavbrudd som blir behandlet i nemnd etter uke 12, blir innvilget. Det var totalt 569 begjæringer om svangerskapsavbrudd etter uke 12 i 2021. Av disse ble 518 innvilget, og 500 av disse ble gjennomført. Det var 379 begjæringer om svangerskapsavbrudd innen utgangen av uke 18 som ble behandlet i nemnd i 2021. Av disse ble 371 innvilget i primærnemnd og tre innvilget i klagenemnd – bare fire kvinner fikk avslag3. Videre var det 190 begjæringer om svangerskapsavbrudd etter uke 19. Av disse ble 142 innvilget i primærnemd og ni innvilget i klagenemd (766).

10.11.1.1 Medikamentell og kirurgisk abort

I Norge har kvinner mulighet til å velge mellom medikamentell og kirurgisk abort ved selvbestemt svangerskapsavbrudd. Medikamentell abort kan utføres fra og med uke 6, og kirurgisk abort kan utføres fra og med uke 7. Det kan derfor ta noe tid fra kvinnen oppdager at hun er gravid til hun får time på sykehuset. Før svangerskapsuke 12 er verken medikamentell eller kirurgisk abort vanskelig å utføre, det er sjelden komplikasjoner, og brukertilfredsheten høy. Det er likevel vesentlig mer ressurs- og kostnadskrevende for spesialisthelsetjenesten å utføre kirurgisk abort.

Selv om de fleste svangerskapsavbruddene i Norge er ukompliserte, viser forskning at det også er viktig at kvinnen har mulighet til å bestemme behandlingsmetode i samråd med legen. Kvinner oppgir ulike grunner for valg av behandlingsmetode. Noen kvinner foretrekker for eksempel medikamentell abort fordi det er med på å bevare følelsen av kontroll eller fordi de er mer komfortable i eget hjem. Andre foretrekker kirurgisk abort fordi de ikke ønsker å være våkne under inngrepet, eller fordi det som oftest medfører mindre blødninger og smerte, over en kortere periode (767, 768).

I 2021 ble 95,3 prosent av de selvbestemte avbruddene utført medikamentelt. Dette kan utføres hjemme hos pasienten (før uke 9) eller på sykehus. I 2020 vedtok Stortinget at alle kvinner som skal gjennomføre et planlagt svangerskapsavbrudd, skal få tilbud om å gjennomføre dette på sykehuset, dersom kvinnen ønsker det. Flere studier viser at kvinner i stor grad er tilfredse med medikamentell abort hjemme (769–772). Samtidig viser en ny kvalitativ undersøkelse at flere kvinner har negative opplevelser knyttet til oppfølgingen ved medikamentell abort hjemme (773). Kvinnene beskriver en rutinepreget tjeneste, manglende oppfølging og mangel på informasjon fra helsepersonell. Mange av kvinnene i studien hadde ikke fått mulighet til å velge abortmetode eller hvor aborten skulle gjennomføres. Kvinnene opplevde også kontakten med helsetjenesten som et hinder for å søke hjelp. Det var imidlertid bare 24 kvinner som deltok i studien og noen av erfaringene som beskrives fant sted i 2008. I en tidligere implementeringsstudie, gjennomført i 2015–2017, opplevde 94 prosent av 426 kvinner det som trygt å være hjemme under aborten (772). Det er viktig å understreke at alle kvinner som søker abort, skal møtes med respekt og ha valgfrihet og medbestemmelse i abortprosessen (773). Det er nødvendig at helsepersonell tar seg tid til å forklare, lytte til pasienten og svare på spørsmål for at pasienten skal kunne gi informert samtykke til behandling.

Helseatlas for fødselshjelp viser at det var store geografiske forskjeller i abortbehandling i perioden 2015–2017. Mindre enn 70 prosent av kvinner i opptaksområdet Østfold som valgte å avbryte et svangerskap, gjennomgikk medikamentell abort, mens 98,1 prosent av kvinner bosatt i opptaksområdet til Stavanger gjorde medikamentell abort (774). Ifølge Folkehelseinstituttet kan noe av forskjellen forklares med at ikke alle sykehus har tilbud om medikamentell abort i svangerskapsuke 9–12, og at noen helseforetak prioriterer å samle alle kirurgiske aborter ved én klinikk (194).

10.11.2 Spontanabort

Tidlig tap av graviditet som følge av spontanabort eller svangerskap utenfor livmoren (ektopisk graviditet) kan utgjøre en stor påkjenning for kvinnene som opplever dette. I snitt ender rundt 10–20 prosent av alle erkjente svangerskap i spontanabort. Risikoen for spontanabort øker med mors alder, med antall tidligere spontanaborter og ved enkelte svangerskapskomplikasjoner. Det å miste et foster, også tidlig i svangerskapet, oppleves for mange kvinner som en belastende og traumatisk hendelse. Angst og depresjon og andre psykiske plager og lidelser kan også følge av spontanaborter (775–777).

Sommeren 2020 vedtok Stortinget at alle som gjennomgår en spontanabort, skal få tilbud om oppfølging fra helsepersonell. Vedtaket følges opp ved alle sykehus, med unntak av ett, viser årsrapportene fra helseregionene. Utvalget kjenner ikke til særskilt oppfølging av vedtaket i kommunehelsetjenesten. Det har imidlertid ikke lykkes utvalget å finne en samlet oversikt over hvilken oppfølgning som gis til kvinner og familier som gjennomgår spontanabort. Det er nærliggende at det ikke foreligger noen koordinert innsats på dette området, og at oppfølgingen er styrt av tilfeldigheter. Dette kan ha sammenheng med at det ikke var spesifisert hva slags type helsepersonell som skulle bidra i denne oppfølgingen.

10.12 Utvalgets vurdering

De siste tiårene har den norske fødepopulasjonen blitt mer kompleks. Dette har konsekvenser for kompetansebehov i og organiseringen av svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. Utvalget ser også at teknologiske framskritt og endringer i lovverk, for eksempel endringer i bioteknologiloven som åpner for tidlig fosterdiagnostikk, også bidrar til mer kompleksitet i svangerskapsomsorgen. Flere kvinner lever også som ufrivillig barnløse, noe det trengs mer kunnskap om – både for den enkelte kvinne og på samfunnsnivå. At flere kvinner velger å vente lenger med å få barn, gjør at gjennomsnittsalderen for førstegangsfødende øker, og i 2021 var den over 30 år. Dette skyldes med sannsynlighet flere strukturelle forhold. Utvalget mener likevel det er grunn til å kartlegge om dagens støtteordninger er gode nok, særlig for unge småbarnsforeldre, for eksempel studenter.

Utvalget er oppmerksom på at regjeringen har varslet at det skal settes i gang et arbeid om det helhetlige føde- og barselstilbudet. Regjeringen skal også legge fram en nasjonal helse- og samhandlingsplan i 2023, og utvalget har forventinger om at svangerskaps-, fødsels- og barseltilbudet omtales særskilt i denne. Utvalget er også oppmerksom på Helsepersonellkommisjonens arbeid som ble lagt fram i februar 2023, herunder kommisjonens anbefalte tiltak for å organisere helse- og omsorgstjenestene bedre for å sikre et bærekraftig tjenestetilbud.

10.12.1 Det er behov for å styrke svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen

Utvalgets gjennomgang av kunnskap om svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen viser at disse tjenestene står overfor betydelige utfordringer. Særskilt merker utvalget seg behovet for å sikre at alle kvinner i Norge, uavhengig av bosted, blir godt ivaretatt under graviditet, fødsel og barseltid. Utvalget tolker dagens utfordringer som et resultat av en nedprioritering av tjenestene over tid og manglende anerkjennelse av disse tilbudenes særskilte betydning for kvinners helse. Det mangler en systematisk satsing for å sikre geografisk balanse og et likeverdig tilbud. Utvalget ser også med stor bekymring på at stadig flere fødetilbud legges ned, og at dette skaper usikkerhet og utrygghet hos gravide i hele landet.

Utvalget vil understreke at ansvaret for døgnkontinuerlig beredskap og organisering av følgetjeneste for gravide er tydelig lagt til helseforetakene. Helseforetaket har det overordnede ansvaret for å sørge for tilrettelegging av beredskaps- og følgetjenesten. Kommunen har plikt til å samarbeide med spesialisthelsetjenesten for å legge til rette for forsvarlige tjenester. Dette innebærer at foretakene også må sørge for å møte gravide med behov for følge som bor nærmere enn 1,5 time reisevei, dersom fødselen utvikler seg slik at det er behov for ledsagelse av kompetent personell. Utvalget vil påpeke at grensen for følgetjenesten ikke kan beregnes ut fra ideelle reiseforhold. Utvalget merker seg at utkast til ny veileder for fødselsomsorgen ikke er tydelig nok på disse forholdene og mener en bør vurdere å gå tilbake til veiledende grense på 1 time. I påvente av denne endringen må foretakene evaluere egen praksis og legge til rette for tilstrekkelig beredskap som gjør at alle fødende kan føle seg trygt ivaretatt.

Utvalget vil understreke viktigheten av god kvalitet på tjenestene som møter gravide og fødende på fødeinstitusjonene. Det er sentralt for utvalget at det sikres kompetanse og tilstrekkelig personell ved fødetilbudet i hele landet. Utvalget mener det er grunn til å være bekymret for utfordringene med å rekruttere og beholde et tilstrekkelig antall jordmødre og fødselsleger både i distriktene og på sykehus. Dette går også utover barselomsorgen, der undersøkelser tyder på at for mange nybakte mødre og familier blir overlatt til seg selv, og ikke får tilstrekkelig oppfølging. Utvalget mener det er nødvendig at det rekrutteres på en måte som sikrer et godt fødetilbud både i distriktene og ved sykehus i mer sentrale strøk. Utvalget vurderer at det også her er nødvendig å vurdere nye verktøy for å bidra til å sikre bærekraftig rekruttering for framtiden.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 40 Sikre trygg og god svangerskaps-, fødsels- og barseloppfølging uavhengig av bosted.

10.12.2 Finansieringsmodellen for fødselsomsorgen treffer ikke godt nok

Det er etter utvalgets vurdering nødvendig med endringer i finansieringsmodellen slik at innsats for å forebygge komplikasjoner i fødselsforløpet belønnes økonomisk. Systemet er sårbart for endringer; eksempelvis ved synkende fødselstall som reduserer bevilgningene betydelig. Utvalget vil understreke at fødselsomsorgen er å betrakte som akuttberedskap, som vil bety en viss overkapasitet. Dette bør finansieringssystemet ta hensyn til på en bedre måte.

Utvalget mener det er problematisk at godt forebyggende arbeid ikke gir inntjening i dagens finansieringssystem. Utfordringen ligger i at dagens system i spesialisthelsetjenesten kan hevdes å gi forrang til kvantifiserbar behandling. Samtidig gjør endringer i fødepopulasjonen, blant annet flere komplikasjoner i svangerskap og fødsler, at det er behov for økt oppfølging og godt forebyggende arbeid. Utvalgets vurdering er at klassifiseringssystemet DRG bør reflektere dette bedre. Utvalget mener at det er et stort potensial for forebyggende tiltak på flere områder innen kvinnehelse. At forebyggingstiltak ikke gir økonomisk uttelling, er en utfordring som ikke bare gjelder fødselsomsorgen, men også andre kvinnehelserelaterte plager og lidelser.

Utvalget mener samtidig, og i tråd med anbefalinger fra Helsedirektoratets rapport, at muligheten for å finansiere deler av fødselsomsorgen som helhetlige tjenesteforløp, bør utredes. I tillegg må beredskapsdimensjonen ivaretas i en ny finansieringsmodell. Fødselsomsorgen egner seg særlig godt for pilotering av helhetlige forløp.

En slik modell bør imidlertid tilpasses slik at fødeinstitusjoner med høy andel risikofødende som krever store ressurser i spesialisthelsetjenesten, ikke rammes ufordelaktig økonomisk.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 2 Prioritere arbeidet med å innføre ny finansieringsmodell for fødselsomsorgen; og 3 Gjennomgå dagens diagnoserelaterte grupper (DRG) for å sikre at finansieringssystemet i spesialisthelsetjenesten legger til rette for prioritering av kvinnehelse.

10.12.3 Behov for et styrket lavterskeltilbud

Utvalget ser behov for å styrke lavterskeltilbudet til kvinner både i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Utvalget vil påpeke at et velutviklet og godt fungerende lavterskeltilbud virker forebyggende for senere helseplager. For eksempel kan et styrket lavterskeltilbud bidra til at kvinner som har fått fødselsskader, får oppfølging tidligere.

Utvalget er særlig oppmerksomme på at det mangler gode systemer for å fange opp kvinner med fødselsskader eller funksjonelle plager i etterkant av en fødsel i dagens barselomsorg. Nasjonal kompetansetjeneste for inkontinens og bekkenbunnsykdom peker på at det ikke er rutine for at kvinner blir spurt om funksjon knyttet til avføring, vannlating eller seksualitet i oppfølgingen hos fastlege eller på helsestasjonene. Dette er for mange tabubelagte temaer, og mange kvier seg for å ta opp slike temaer dersom det ikke åpnes opp for dette under konsultasjonen. I tillegg er dagens praksis slik at om funksjonelle plager blir identifisert, blir kvinnene ofte bedt om å vente opp mot et år for å se om tilstanden bedrer seg, før tiltak iverksettes. Det er heller ikke rutine for at det settes opp kontroll etter at denne tiden har gått.

Utvalget vil løfte fram viktigheten av at kvinner etter fødsel får tilbud om undersøkelse hos fastlege eller jordmor 6–8 uker etter fødsel. I dag må kvinner selv oppsøke dette tilbudet. Utvalget mener det i tillegg er nødvendig at oppfølgingen av kvinner etter fødsel forlenges, og at det gis tilbud om oppfølging også 6–12 måneder etter fødsel.

Dette er etter utvalgets vurdering viktig for å kunne tilrettelegge for å oppdage blant annet bekkenbunnsplager, som kan få helsekonsekvenser senere i livet. Utvalget ser også et særskilt behov for lavterskeltilbud i form av drop-in timer ved ammepoliklinikk.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 41 Styrke lavterskeltilbudet for mødrehelse i kommune- og spesialisthelsetjenesten.

10.12.4 Styrket innsats for å nå særlig sårbare kvinner

Utvalget ser behov for en styrket innsats for å ivareta særlig sårbare gravide. Sårbare gravide får oppfølging i dagens svangerskapsomsorg, men utvalget finner grunn til å understreke at det er behov for mer kunnskapsbasert praksis i tjenestene og bedre samordning mellom tjenestene. Sårbare gravide kan ha særlig behov for helsehjelp fra flere faginstanser og for et velfungerende samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. Utvalgets forståelse er at det mangler en koordinerende instans som har faglig innsikt i denne typen problemstillinger, og mener det er behov for tverrfaglige team på sykehus og i kommuner, gjerne i kombinasjonsstillinger.

Utvalget vil særskilt trekke fram kvinner med behov for oppfølging før og etter svangerskapsavbrudd og spontanaborter, situasjonen til papirløse gravide og kvinner med minoritetsbakgrunn, for eksempel med kort botid eller som erfarer språkbarrierer i møte med helsetjenesten. Det er også behov for å imøtekomme gravide sårbare kvinner med samisk bakgrunn, med utgangspunkt i samisk kultur- og språkkompetanse. Dette omtales nærmere i eget kapittel om samiske kvinners helse og samisk helse i et kjønnsperspektiv.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 43 Styrke tilbudet om flerkulturell doula for gravide; og 44 Sikre papirløse gravide rett til helsetjenester i forbindelse med svangerskap, fødsel og barsel.

10.12.5 Behov for å styrke og koordinere arbeidet med psykisk helse blant gravide og kvinner

Utvalget mener at psykisk helse må vies mer oppmerksomhet i svangerskapsomsorgen. Utvalget mener kvinner som strever med psykiske helseproblemer i denne livsfasen, skal få tilgang til psykisk helsehjelp så raskt som mulig. Det er etter utvalgets vurdering liten tvil om at dette ikke fungerer tilfredsstillende i dag.

På dette området ser utvalget at samordning mellom tjenestene bør løses bedre enn i dag. Tilbudet til kvinner som har depressive symptomer i svangerskapet- og eller i barseltiden er mangelfullt, for dårlig, eller for lite. Utvalget vil løfte fram viktigheten av god tverrfaglig samhandling. Fastlegen som også følger de gravide i svangerskapsomsorgen, har en viktig rolle i oppfølgingen sammen med jordmor og helsestasjon.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 42 Sikre systematikk i arbeidet med å kartlegge og følge psykiske helseplager under graviditet og etter fødsel.

10.12.6 Behov for bedre oppfølging etter provosert og spontan abort

Utvalget understreker behovet for å sikre at kvinner får forsvarlig og god oppfølging før, under og etter abort i Norge. Utvalget er opptatt av at kvinner som har gått gjennom en provosert eller spontan abort, skal gis et godt offentlig tilbud. Mange fastleger og jordmødre tilbyr på eget initiativ oppfølgingssamtale til kvinner som har gjennomgått abort, enten spontan eller provosert. Utvalget mener at dette tilbudet bør systematiseres, og at kvinner ikke skal betale egenandel for denne oppfølgingssamtalen.

En systematisk kartleggingsoversikt fra 2022 viser at de fleste kvinner som hadde psykiske utfordringer etter en provosert abort, hadde hatt tilsvarende utfordringer før graviditeten (778). Helsepersonell bør derfor være spesielt oppmerksom på hvordan kvinner med tidligere psykiske lidelser håndterer abort. Tilbud om oppfølgingssamtale etter provosert abort er derfor særlig viktig for kvinner med tidligere psykiske lidelser (778).

Kvinner som har gått gjennom en spontanabort er ofte i en sårbar situasjon. Etter utvalgets vurdering trenger de et bedre tilbud enn dagens helsetjeneste tilbyr. De siste årene har mange kvinner som har gjennomgått en eller flere spontanaborter, stått fram og fortalt om manglende eller lite følsom oppfølging i helsetjenesten. Det er nærliggende at det ikke foreligger noen koordinert innsats på dette området, og at oppfølgingen er styrt av tilfeldigheter. Utvalget mener det er behov for å utarbeide et reelt tilbud til kvinner og partner om oppfølgingssamtale etter spontanabort.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 45 Bedre oppfølging etter provosert abort og spontanabort.

10.12.7 Verdien av fedre og medmødre

Utvalget legger til grunn at verdien av god mødrehelse er en verdi for hele samfunnet. God mødrehelse henger også sammen med god fedrehelse. Utvalget er oppmerksom på at kommende fedre og medmødre i dag har en svært liten formell plass eller økonomiske rettigheter i forbindelse med svangerskap og fødsel. For eksempel kan far eller medmor delta på kontroller hos både fastlege og spesialist, men får kun unntaksvis dekket reise og overnatting. Dette har en tydelig geografisk og sosioøkonomisk dimensjon ettersom mange har lang reisevei til fødested. Utvalget vil peke på behovet for å gjennomgå barnefars eller medmors rolle og rettigheter ved oppfølging i svangerskapet. Dette vil ha verdi både for mødres helse og for familien, men også for å sikre at distrikter der mange har lang reisevei til fødested, ikke rammes uforholdsmessig økonomisk. Utvalget vil oppfordre Mannsutvalget, som skal utrede menns likestillingsutfordringer, om å følge opp dette temaet.

11 Kvinner midt i livet

11.1 Innledning

Perioden fra midten av 40-årene til pensjonsalder kjennetegnes for mange av at livet har satt tydelige spor i kroppen. Mange kvinner i denne alderen har vært igjennom svangerskap og småbarnstid med aktivitet nærmest døgnet rundt, og mange har kombinert dette med karriere og høye krav og forventinger i arbeidslivet. Kvinner har kanskje jobbet i yrker der de står eller går mye eller har vært utsatt for ensidige og tunge belastninger (22). I denne livsfasen – midt i livet – har mange kvinner omsorgsansvar for foreldre eller andre pleietrengende, samtidig som de selv står i full jobb. Dette sammenfaller med kroppslige endringer. Kroppen begynner å produsere mindre kvinnelige kjønnshormoner, og overgangsalderen medfører betydelige helseplager for mange.

I dette kapitlet ser vi nærmere på helsen til kvinner midt i livet og hvordan denne har utviklet seg over tid. Vi belyser noen av de vanligste sykdommene som rammer kvinner i denne fasen. Deretter ser vi nærmere på noen sentrale helseutfordringer: muskel- og skjelettlidelser, sammensatte lidelser og smerter, beinskjørhet og plager i forbindelse med overgangsalderen. Utvalget har valgt disse helseutfordringene fordi de rammer svært mange kvinner, og fordi utvalget ser et betydelig potensial for målrettet forebygging og behandling av disse helseutfordringene.

Utvalget merker seg at fasen midt i livet, der kvinners reproduktive funksjon avtar og til slutt opphører, har hatt særlig lite oppmerksomhet, både i forskningen og i samfunnsdebatten. Dette til tross for at middelaldrende kvinner utgjør en vesentlig andel av den totale arbeidsstyrken, både når det gjelder formelt arbeid og uformelt omsorgsarbeid.

Utvalget ser et stort og ubenyttet samfunnsøkonomisk potensial i en mer målrettet satsing på helsen til kvinner midt i livet. Overgangsalderen representerer et mulighetsvindu for helsefremmende tiltak som vil ha betydelige gevinster på både individ- og samfunnsnivå.

11.2 Kvinners helse midt i livet

Ifølge tall fra Statistisk sentralbyrå rapporterte 73 prosent av kvinner i alderen 45–65 år at de har god helse i 2019, mens 11 prosent sa at helsen var dårlig. Det kan se ut til at livskvaliteten for denne gruppen har økt over tid. I 2019 rapporterte 45 prosent av kvinner i denne aldersgruppen at de var fornøyde med livet. Det at flere har høyere utdanning og at flere er i arbeid gir en helsegevinst for denne generasjonen kvinner (22).

11.2.1 Helseutfordringer midt i livet

Kvinner midt i livet skårer høyere på flere risikofaktorer for en rekke sykdommer enn de som er yngre. Smerter i muskler og skjelett er særlig utbredt blant kvinner i denne fasen, og slitasjegikt eller artrose forekommer hos mange kvinner. Utbredelsen av artrose har økt de siste årene, og i 2019 hadde 22 prosent av kvinner 45–64 år artrose. Etter 50-årsalderen (rundt overgangsalder) reduseres kvinners beintetthet, og risiko for brudd øker kraftig (se figur 11.2). Om lag annenhver kvinne vil oppleve å få et brudd i hofte, underarm eller overarm etter fylte 50 år (779). Se videre omtale av beinskjørhet i del 11.5.

Det er en rekke symptomer som av ulike årsaker skaper plager hos kvinner i denne alderen. Søvnvansker er utbredt. Over tid har det vært en økning i andelen kvinner i denne alderen med søvnproblemer. I 2019 hadde 1 av 3 kvinner (45–64 år) problemer med søvnen (22).

14 prosent av kvinner i aldersgruppen 55–74 år har en lungesykdom, som kols, emfysem, bronkitt eller astma. Disse lungesykdommene er mest utbredt blant kvinner som lever uten partner. Her er det en åpenbar sosial gradient etter utdanningsnivå. Forekomsten av kols i befolkningen øker med alderen, og med økningen i antall eldre kan det også forventes en økning i antall personer som lever med kols. Reduksjon i røyking i befolkningen kan bidra til færre nye tilfeller av kols på sikt. Imidlertid er det slik at kvinner i 50- og 60-årene henger etter når det gjelder røykeslutt. Det er flest voksne kvinner mellom 45 og 66 år som røyker daglig, og blant disse er det enslige kvinner og kvinner i lavere utdanningsgrupper som i størst grad røyker daglig (22).

Det er en relativt lav forekomst av hjerte- og karsykdommer som hjerteinfarkt, angina pectoris (brystsmerter) eller hjerneslag blant kvinner i alderen 45–64 år (3 prosent). Kvinner får ofte hjertesykdom senere i livsløpet enn menn. Imidlertid har relativt mange høyt blodtrykk og høyt kolesterol (henholdsvis 20 og 17 prosent), noe som øker faren for nettopp hjerte- og karsykdom. Høyt blodtrykk kan sammen med andre årsaker føre til svimmelhet. I 2019 hadde henholdsvis 16 prosent av kvinner i denne aldersgruppen høyt blodtrykk, og 19 prosent rapporterte at de hadde erfart plager med svimmelhet. Risikoen for diabetes type 2 øker kraftig med alderen, til en topp rundt 80-årsalderen. I 2019 hadde 8 prosent av kvinner 55–74 år diabetes type 2. Det er en sosial gradient i forekomsten av diabetes, som er mer utbredt i grupper med lav utdanning (22).

Kreftrisikoen øker også med alderen. Mer enn 85 prosent av krefttilfellene hos kvinner oppstår etter 50-årsalder. Bedret prognose for overlevelse og en aldrende befolkning fører imidlertid til at flere vil leve med en kreftdiagnose (22).

Det har vært en økning i omfanget av psykiske plager de siste årene. Det er imidlertid lavere rapportering av psykiske plager blant voksne kvinner enn blant yngre. I 2019 hadde 10 prosent av kvinner 55–74 år betydelige symptomer på psykiske helseproblemer. Det kan se ut til at kvinner som bor uten partner, har dårligere psykisk helse enn kvinner som lever i parforhold. Psykisk helse er imidlertid vanskelig å måle i en utvalgsundersøkelse, og det er ikke kjent hvordan unge rapporterer sammenliknet med eldre (22).

11.2.2 «Caught in the middle»

Selv om de fleste kvinner midt i livet har god helse, opplever en del kvinner utfordringer knyttet til oppgaver og forventinger som oppstår i relasjon til andre. Flere går i denne perioden gjennom samlivsbrudd og barns løsrivelse. Mange kvinner har også store omsorgsoppgaver både for gamle foreldre, syk partner og/eller voksne barn. Kvinner kan føle seg skviset mellom ansvaret for egne barn som trenger økonomisk, fysisk eller emosjonell støtte, og ansvaret for å pleie aldrende foreldre som trenger oppfølging, omsorg eller økonomisk støtte. Denne gruppen blir derfor i denne sammenhengen omtalt som «the sandwich generation» eller de som er «caught in the middle». Økt levealder og senere barnefødsler har bidratt til denne skvisen (22).

11.3 Kvinners bruk av helsetjenester midt i livet

Muskel- og skjelettlidelser er den vanligste grunnen til å oppsøke fastlegen og står for 17 prosent av alle fastlegekonsultasjonene blant kvinner. Andelen legebesøk for muskel- og skjelettlidelser er særlig høy i aldersgruppen 50 til 66 år, hvor hver fjerde konsultasjon dreier seg om slike lidelser. Dette er en aldersgruppe hvor de fleste kvinner fortsatt er i jobb, men hvor slitasjeskader og aldersrelaterte plager kan begynne å vise seg. Dette gjelder særlig for kvinner med fysisk anstrengende arbeid. Mange voksne kvinner har også psykiske plager eller andre lidelser de ønsker å følge opp hos fastlegen.

Sammenliknet med yngre og eldre aldersgrupper er det færre kvinner midt i livet som har vært innlagt på sykehus. I underkant av 7 prosent av kvinnene i aldersgruppen 40–59 år hadde døgnopphold på somatisk sykehus i 2021. Til sammenlikning hadde 30 prosent av alle kvinner 80 år og eldre vært innlagt på sykehus minst en gang i 2021 (22).

11.4 Muskel- og skjelettlidelser

Til enhver tid har omtrent en av fire personer i Norge langvarige plager knyttet til muskel- og skjelettsystemet, det vil si om lag 30 prosent av kvinner og 20 prosent av menn. Muskel- og skjelettlidelser koster samfunnet over 255 milliarder hvert år og er beregnet å være den diagnosegruppen som «plager flest og koster mest» (108).

I dag er muskel- og skjelettskader, sykdommer og plager også den vanligste årsaken til legemeldt sykefravær, og utgjør rundt 30 prosent av sykefraværstilfellene (146). Sykdomsgruppen er også blant de vanligste årsakene til uførhet (146); omtrent en av tre kvinner på uføretrygd hadde en muskel- og skjelettlidelse i 2016. Underkategoriene ryggsykdom og fibromyalgi er mest vanlig og står for ca. 10 prosent hver. Muskel- og skjelettlidelser er den vanligste grunnen til å få innvilget uføretrygd for middelaldrende og eldre kvinner (780).

Smerter i muskel- og skjelettsystemet er utbredt blant kvinner generelt, men særskilt midt i livet. Andelen kvinner med kroppssmerter og hodesmerter har økt siden 2002. Om lag 47 prosent hadde kroppssmerter og 33 prosent hadde hodesmerter i løpet av en måleperiode på tre måneder i 2019. Nakke- og ryggplager er særlig utbredt. Andelen som har smerter, er noe lavere blant kvinner som lever i parforhold med hjemmeboende barn, sammenliknet med enslige kvinner (22).

Forstørr bilde

Muskel- og skjelettlidelser er langt vanligere hos personer med lav sosioøkonomisk status. Forekomsten er også betydelig større hos personer med lav utdanning (146). Det er videre en klar sammenheng mellom langvarig smerte og sosioøkonomiske faktorer som utdanning, inntekt og yrkesstatus (781). Regelmessig bruk av sterke smertestillende midler (opioider) ses også hyppigere hos personer med lavere inntekt og utdanningsnivå (782).

Det finnes lite kunnskap om årsakene og mekanismene bak disse sammenhengene. På den ene siden kan yrkesbelastninger og livsstil hos dem med lav inntekt og utdanning, bidra til smerte. For eksempel er ryggsmerter vanligere blant personer med tungt fysisk arbeid, mens nakkesmerter er vanligere blant personer med stillesittende arbeid (783). På den andre siden kan langvarig smerte føre til frafall fra utdanning og arbeidsliv (146).

11.4.1 Langvarig smerte

Rundt tre av ti voksne i Norge lever med langvarig smerte (788), og forekomsten er noe økende de siste årene (789). Smerter i muskel- og skjelettsystemet er den vanligste formen for langvarig smerte. Flere kvinner enn menn rammes (790, 791), og forskjellen mellom kjønnene gjenspeiles også i uførestatistikken. Smerter antas å være den vanligste grunnen til at pasienter oppsøker helsetjenesten (792).

Hovedtypen av langvarig smerte knyttet til muskel- og skjelettlidelser er såkalt nosiseptiv eller inflammatorisk smerte. Dette er smerte som skyldes skader eller sykdom i vev, som for eksempel betennelsesreaksjoner i muskulatur, artrose eller leddgikt (788).

Blant voksne med langvarige smerter rapporterer 80 prosent at smertene begynte i tenårene (793). Studier viser at de som opplever langvarig smerte over et par år, nesten utelukkende fortsetter å oppleve smerten videre i livet (794, 795). For en rekke smerterelaterte lidelser øker forekomsten med alderen. Bruk av smertestillende medisiner øker også gjennom livsløpet.

En norsk studie viser at langvarig smerte ofte oppstår sammen med flere andre medisinske diagnoser og lidelser, som depresjon, angst, dårlig søvn og utbrenthet (796). Studier viser videre at smerter samtidig fra flere plasser øker sjansen for sterkere assosiasjon med psykisk uhelse (797, 798). Personer med én smertetilstand har også høy risiko for å utvikle andre tilstander, for eksempel pasienter med fibromyalgi som også utvikler irritabel tarm og kronisk hodepine (788). Flest kvinner rammes av slike sammensatte lidelser, og ofte gjelder dette de som faller ut av arbeidslivet (81).

Som vist til i kapittel 4, befinner flere av de kroniske og sammensatte lidelsene som mange kvinner rammes av, langt nede i statushierarkiet for sykdommer. Samtidig er kvinner med sammensatte lidelser blant de som oppsøker helsetjenesten oftest. Å kunne imøtekomme disse pasientene på en god måte krever gode, helhetlige og sammenhengende tjenester på tvers av nivåene.

11.4.2 Medisinsk uforklarte plager og symptomer

Mange kvinner har uttalte plager, uten at helsetjenesten finner en tydelig årsak til plagene (799). Medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) er et samlebegrep for tilstander som karakteriseres av subjektive symptomer uten objektive funn; man har ikke klart å påvise noen underliggende medisinsk årsak (800). Uforklarte tilstander finnes innenfor ulike medisinske disipliner med overlappende symptomer, for eksempel generaliserte smerter, utmattelse og magebesvær (13). Fibromyalgi, kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME) og irritabel tarm er eksempler på sykdommer i denne kategorien, og kvinner er overrepresentert blant pasientene med slike ubestemte plager. Om lag 90 prosent av pasienter med fibromyalgi er kvinner, og forekomsten blant kvinner i befolkningen er 5–10 prosent (164).

Kvinner med uforklarte plager og symptomer har generelt høy bruk av helsetjenester. En doktoravhandling viser til at pasientene kjennetegnes av «delvis overlappende symptomatologi og diagnosekriterier, høyt helsetjenesteforbruk, fare for å bli utsatt for unyttig og potensielt skadelig utredning og behandling, og negative personlige erfaringer i møte med helsevesenet» (13). Middelaldrende kvinner som tilhører lavere sosioøkonomiske klasser, og som har økt forekomst av negative livserfaringer, er overrepresentert blant pasientene i denne gruppen (13).

Pasienter med uforklarte plager og symptomer har økt forekomst av depresjon og angst (801). I tillegg er de assosiert med redusert livskvalitet, høy bruk av helsetjenester og kostnader forbundet med tapt produktivitet (802–804). Helseplagene påvirker ofte pasientens funksjonsnivå med tilbaketrekning fra sosialt liv og/eller yrkesdeltakelse (805).

I fravær av presis diagnostikk og veldefinerte behandlingsmuligheter opplever både pasienter og fastleger frustrasjon i møte med uforklarte plager og symptomer (165). Fastlegen har en nøkkelrolle i behandling av denne pasientgruppen, og det hyppigste tiltaket er støttesamtaler (13). Det er nødvendig å styrke legers kommunikasjonsferdigheter slik at pasienter med MUPS tilbys kognitiv terapi i en form de aksepterer (806). Både norske og internasjonale studier viser at legens arbeid med sykmelding er spesielt krevende der pasienten ikke har en klar diagnose (807, 808). Ingen kjente intervensjoner har ført til redusert sykefravær (809). Rask behandling er imidlertid viktig. Arbeidsfokusert kognitiv terapi kan bidra til kortere sykefravær ved psykiske lidelser (810, 811).

11.5 Beinskjørhet og brudd

Beinskjørhet (osteoporose) og brudd rammer mange kvinner midt i livet. Rundt 70 prosent av bruddpasientene er kvinner. Kvinner har lavere beinmasse enn menn og flere blir derfor beinskjøre og mer utsatt for brudd. Dette skyldes at østrogenproduksjonen faller med 90 prosent i overgangsalderen, som fører til økt tap av beinmasse (813).

Forstørr bilde

Etter fylte 50 år vil 50 prosent av kvinner og 25 prosent av menn oppleve å få et brudd (815). Til sammen utgjør dette om lag 50 000 nye brudd per år i Norge, hvorav 9000 av disse er hoftebrudd (816). Beinskjørhet og brudd medfører store kostnader for samfunnet. Hvert hoftebrudd koster helsetjenesten 1 million kroner, det vil si 9 milliarder kroner årlig (817). Kostnader knyttet til andre typer brudd, smerter, redusert livskvalitet og sykmeldinger for yrkesaktive er ikke medregnet.

Hoftebrudd kan få alvorlige konsekvenser. I løpet av det første året etter et hoftebrudd dør 25 prosent av pasientene, 30 prosent blir pleiepasienter, og 40 prosent kan ikke gå uten hjelpemidler eller hjelp fra andre (818, 819). Eldrebølgen forventes å forsterke disse utfordringene. Medisiner mot beinskjørhet er billige og effektive og kan bortimot halvere risiko for nye brudd (820, 821). Likevel er det i dag få som får slik behandling, etter å ha hatt et hoftebrudd eller underarmsbrudd (11–17 prosent av kvinnene og 3–5 prosent av mennene) (822, 823).

11.5.1 Hva er beinskjørhet?

Beinskjørhet (også kalt osteoporose) er en tilstand der redusert beinmasse og forandringer i beinvevets mikroarkitektur fører til redusert skjelettstyrke og økt risiko for brudd (824). Beinskjørhet kan skyldes at det i ung alder bygges lite beinmasse, eller at mye beinmasse tapes med økende alder. Den individuelle beinmassen er i stor grad genetisk bestemt, men livsstilsfaktorer spiller også en viktig rolle for utvikling av beinskjørhet.

Risikofaktorer for beinskjørhet, som ikke kan påvirkes ved forebyggende tiltak, er økende alder, kvinnelig kjønn, tidlig overgangsalder, sykdommer som kan medføre beinskjørhet og arvelig disposisjon (825). Modifiserbare faktorer er tidligere beinbrudd, falltendens, lav kroppsmasseindeks (KMI), fysisk inaktivitet, røyking og høyt alkoholinntak.

Måling av beinmineraltetthet er sentralt i diagnostikken av beinskjørhet. Beinmineraltetthet måles med en enkel røntgenundersøkelse som kalles DXA (dual-energy X-ray absorptiometry). I dag er det en klar geografisk skjevfordeling av DXA-maskiner i Norge, blant annet finnet det ingen DXA-maskiner i Finnmark.

Kompresjonsbrudd i ryggen er et av kjennetegnene på beinskjørhet. Høydetap og utvikling av en framover lutende kroppsholdning er typiske funn. Ryggbrudd gir ofte kroniske smerter, men de færreste blir diagnostisert. Ved utredning av beinskjørhet anbefales det derfor å ta et sidebilde av ryggen i DXA-maskinen for å undersøke om det foreligger kompresjonsbrudd.

11.5.2 Behandling av beinskjørhet

Siden beinskjørhet er en kronisk tilstand, trenger de fleste pasienter behandling over lang tid for å forebygge brudd. Førstevalget er bisfosfonat (alendronat) som hemmer beinresorpsjon (at beinvevet brytes ned) (820). Østrogenbehandling er et godt alternativ for kvinner under 60 år med høy risiko for brudd (827). Det er viktig med et tilstrekkelig inntak av kalsium, vitamin D og proteiner i kostholdet og/eller som tilskudd. Det er også viktig med individuelt tilpasset fysisk aktivitet der særlig vektbærende trening bidrar til å styrke skjelett og muskler og til å forebygge fall (828).

Bruddforebygging er viktig. Det anbefales utredning av de som har høy risiko for brudd (829, 830). Pasienter som har hatt et brudd, har doblet risiko for å få nytt brudd. Ved å gi forebyggende behandling til de som har hatt (sitt første) brudd, øker man muligheten for at brudd ikke skjer igjen. Det anbefales at bruddforebyggende behandling koordineres av en sykepleier som sørger for utredning og behandling i samarbeid med lege (829). Det er stor variasjon i hvordan dette praktiseres ved ortopediske avdelinger i Norge i dag. Slik sykehusenes finansieringssystem er organisert, får ortopediske avdelinger inntekter basert på hvor mange brudd som behandles. Forebygging av brudd gir ingen inntekter for sykehuset.

Flere fagmiljøer har påpekt at Helsedirektoratets Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd fra 2005, må oppdateres slik at ny kunnskap og moderne behandling kommer pasientene til gode. Norsk endokrinologisk forening, Norsk revma tologisk forening og Norsk ortopedisk forening har utarbeidet veiledere for anbefalt utredning og behandling av beinskjørhet. Forskning og klinisk erfaring tilsier at utredning og behandling av beinskjørhet som starter i sykehus gir høyest behandlingsetterlevelse (831). Behandling bør derfor initieres av sykehusspesialister, og følges opp i et godt samarbeid mellom allmennleger og sykehusene.

11.6 Overgangsalderen

Overgangsalderen er en milepæl i kvinnens liv på godt og vondt. Forsinkede menstruasjoner og forekomst av hetetokter er tegn på at overgangsalderen har startet. Klimakteriet er et annet navn på overgangsalderen.

Menopausen betegner stopp i menstruasjoner og finner sted hos kvinner som er rundt 50 år, med variasjon fra 40 til 60 år. Symptombildet kan være sammensatt, men overgangsalder gjenkjennes ofte ved hetetokter, nattesvette og humørsvingninger. Symptomer som muskel- og skjelettplager og søvnproblemer er også vanlig. Mange opplever at symptomene oppstår før og varer i flere år etter menopausen. Hos gjennomsnittet vedvarer symptomene i 5–7 år, men så mange som 10 prosent kan ha hetetokter resten av livet. Med årene merker mange sårhet og tørrhet i skjeden som tegn på østrogenmangel (832).

Noen kvinner ser på overgangsalderen som en befrielse. Man slipper premenstruelle plager og menstruasjon, og mange behøver ikke lenger å tenke på prevensjon. De fleste møter imidlertid overgangsalderen med bekymring og er lite informert om hva de kan komme til å oppleve og hvordan de kan få hjelp.

Kvinner i overgangsalderen er typisk 45–55 år, og mange befinner seg i en fase av livet hvor det stilles høye krav til dem. Mange er på toppen av sin yrkeskarriere, de kan ha tenåringsbarn og aldrende foreldre. Mange har i tillegg en partner som også er travel. Helseplager som følge av overgangsalderen vil for mange oppleves som både slitsomt og utforende å kombinere med arbeids- og familieliv.

11.6.1 Arbeid og overgangsalder

Det er forsket relativt lite på hvordan overgangsplager innvirker på kvinners arbeidsliv. Blant studiene som finnes, er det flere som påpeker at plager knyttet til overgangsalder kan ha negativ innvirkning på kvinners arbeidsevne og produktivitet (833, 834). En litteraturstudie om overgangsalder, helse og arbeid fra 2022 oppsummerer at kvinner med betydelige plager i overgangsalderen ser ut til å ha lavere arbeidskapasitet, høyere korttidsfravær og forhøyet risiko for å avslutte arbeidslivet før pensjonsalder. Imidlertid refereres det også til studier som ikke fant tilsvarende sammenhenger, noe som viser et behov for ytterligere forskning på feltet (250). Noen studier viser at stress på arbeidsplassen kan forverre plager i forbindelse med overgangsalderen, og bidra til økende sykefravær eller tidligere pensjon (835). En britisk studie finner ingen sammenheng mellom jobbstress, menopauseplager og sykefravær og ønske om tidlig pensjon. Studien viser imidlertid at jobbstress er knyttet til faktorer i arbeidsmiljøet som igjen påvirker sykefraværet negativt (836).

En undersøkelse blant 4000 kvinner i Storbritannia viste at 44 prosent opplevde at deres arbeidsevne ble negativt påvirket av overgangsplager. 61 prosent av kvinnene rapporterte om tap av arbeidsmotivasjon på grunn av overgangsalder, og mer enn halvparten opplevde redusert selvfølelse knyttet til sin rolle som arbeidstaker. 26 prosent av kvinnene hadde sykefravær på grunn av plager relatert til overgangsalderen (837).

Studier viser at de fleste kvinner ikke snakker med sin arbeidsgiver om overgangsplagene sine (250). Det at overgangsalderen fortsatt er et delvis tabubelagt tema, bidrar til at plagene kommer overraskende på mange, og det kan oppleves utfordrende å snakke om plagene med arbeidsgivere og kolleger. Dette gjør det vanskelig å tilrettelegge på arbeidsplassen, noe som kan være et positivt tiltak for mange kvinner i overgangsalderen. Aktuelle tiltak kan være temperaturjusteringer, tilgang til kaldt vann, luftige arbeidsklær og annen tilrettelegging av det fysiske arbeidsmiljøet (838). Studier peker også på at åpenhet om overgangsplager reduserer kvinners opplevelse av symptombyrde (839).

Det er forsket lite på sammenhengen mellom overgangsalder, sykefravær og uførepensjon i Norge. Tall fra 2020 viser at det også er flest kvinnelige mottakere av arbeidsavklaringspenger i aldersgruppen 45–54 år (22). Ser vi på lønnstakere med legemeldt sykefravær som vist i figur 11. 3, er det mest sykefravær blant kvinner i alderen 50–64 år. En norsk studie viser at kvinner med lav utdanning er spesielt utsatt for å fases ut av arbeidslivet til uførepensjon i 40-årene, og spesielt gjelder dette uførepensjon på grunn av muskel- og skjelettlidelser og vanlige psykiske lidelser (840). Hvorvidt overgangsplager varierer med sosioøkonomisk posisjon vet vi lite om, men det er rimelig å anta at det er en sammenheng. Nyere litteratur peker på en mulig sammenheng mellom menopause og muskel- og leddsmerter og depresjonssymptomer (841, 842).

Forstørr bilde

Det trengs mer forskning for å fastslå hvilken rolle overgangsplager spiller i kvinners frafall fra arbeidslivet i denne alderen. Det trengs også mer kunnskap om hvordan de fysiske overgangsplagene samspiller med andre livsbelastninger. Mange kvinner i denne alderen har omfattende pårørendeoppgaver samtidig som de fortsatt bærer et stort ansvar for egne barn (se omtale av pårørendeomsorg og kvinnehelse i kapittel 14).

11.6.2 Behandling av plager i overgangsalderen

Ved menopausen vil 80–85 prosent av kvinner oppleve hetetokter. Hetetokter er en plutselig, diffus varme som sprer seg i overkroppen som ledsages av svetting og rødme i huden. Hetetoktene varer fra noen sekunder, opp til flere minutter. Søvnproblemer, nedstemthet og smerter i muskler og skjelett forekommer også hos mange kvinner. 30 prosent har plager som er så uttalte at det går ut over livskvaliteten. Rundt halvparten av kvinner i overgangsalderen prøver ulike naturmedisiner, men med usikker effekt (844). Selv om østrogenbehandling er den eneste effektive behandlingen for overgangsplager, er mange leger og kvinner selv skeptiske til hormonbehandling. Denne skepsisen må forstås i lys av den faglige diskusjonen rundt hormonbehandling de siste tiårene.

På 1990-tallet var det utviklet gode østrogenpreparater som kunne tilbys kvinner med plager knyttet til overgangsalder. Studier tydet også på at østrogen kunne forebygge tap av beinvev som finner sted i årene etter menopausen. Mest interessant var en lang rekke observasjonsstudier som viste at bruk av østrogen i klimakteriet kunne gi en betydelig reduksjon i forekomsten av hjerte- og karsykdommer. Samtidig avventet man resultater av randomiserte studier, spesielt den amerikanske studien Women’s Health Initiative, med mange tusen deltakere som ble publisert i 2002 (845).

Women’s Health Initiative ble stoppet tidligere enn planlagt fordi de negative bivirkningene viste seg å være større enn de positive, spesielt gjaldt dette risiko for brystkreft, blodpropp (trombose) og slag, som vektet tyngre enn redusert forekomst av tykktarmskreft og brudd. I studien fremkom det at kombinasjonen av østrogen og gestagen økte risikoen for både brystkreft og hjerte- og karsykdom, mens østrogen gitt alene til kvinner som hadde fjernet livmoren, reduserte risiko for både hjerte- og karsykdom og brystkreft (846).

Studien ble kritisert for å inkludere kvinner som var i en alder hvor man normalt ikke ville starte hormonbehandling; gjennomsnittsalderen var 60 år. Hormonkombinasjonen og styrken av hormoner som ble brukt, var også en annen enn den som brukes i Europa. Doseringen i studien var peroral (gjennom munnen), mens vi i dag foretrekker hormonbehandling gjennom huden via plaster, krem eller gel, som tilsynelatende ikke øker risikoen for blodpropp og slag.

De negative resultatene fra Women’s Health Initiative, fikk stor oppmerksomhet i mediene. Kvinner ble skremt av funnene og stoppet behandlingen. Potensielle nye brukere avsto fra å starte behandling. Også blant fagfolk hersket det stor usikkerhet. De norske salgstallene stupte fra om lag 170 000 til rundt 50 000 daglige brukere av østrogenholdige preparater, se figur 11.4.

Forstørr bilde

I tiden etter Women’s Health Initiative har det kommet flere observasjonsstudier og kliniske studier (848) som gir et mer nyansert bilde av gevinst og risiko ved østrogenbehandling. Nye hormonprodukter er markedsført med mindre risiko for uheldige bivirkninger. Det er langt på vei mulig å gi trygg behandling til kvinner med klimakterielle plager. Det tar imidlertid lang tid å snu en negativ trend. Det er en utfordring å få oppdatert informasjon ut til helsepersonell og til befolkningen.

11.6.3 Trygg og riktig bruk av hormonbehandling

I internasjonale retningslinjer om hormonbehandling i overgangsalderen klimakteriet (849) er man i dag enige om at østrogenbehandling skal tilbys som behandling for klimakterielle plager, og det skal gis i lavest mulig dose over kortest mulig tid. I prinsippet er det ikke begrensning på brukstid hvis behovet fortsatt er til stede (849). Østrogen skal ikke gis for å beskytte mot sykdom, men hvis en kvinne med økt risiko for beinskjørhet ikke kan bruke andre godkjente legemidler for forebygging, kan forebygging med østrogen være aktuelt.

Østrogen alene er gunstigere for bryst og hjerte, men dersom livmoren er i behold, må østrogen kombineres med progesteron eller gestagen for å beskytte livmorslimhinnen for østrogenpåvirkning som i verste fall kan videreutvikle seg til kreft. Kombinasjonen av østrogen og gestagen øker imidlertid risikoen for brystkreft, avhengig av doseringen av gestagen og type gestagen. Hormonbehandling skal ikke benyttes av kvinner som har hatt brystkreft. Med hensyn til effekt på hjerte- og karsystemet er det viktig å starte tidlig etter menopausen for å oppnå gunstig effekt. Hormonbehandling bør starte senest ti år etter menopausen og før fylte 60 år (850).

Etter menopausen vil et stort antall kvinner merke tørrhet og sårhet i skjeden som kan vanskeliggjøre samleie. Det finnes i dag flere typer av reseptfri østrogenbehandling til lokal bruk som nesten alle kvinner kan bruke. Mangelen på østrogenpåvirkning på slimhinnene i underlivet fører også til at disse kvinnene har lettere for å få urinveisinfeksjoner. Ved flere årlige urinveisinfeksjoner bør det vurderes å starte hormonerstatning, enten som lokalbehandling eller systemisk.

Kvinner som kommer tidlig i overgangsalder, i alderen 40–45 år, kan ved alvorlige plager etter visse fastsatte kriterier få hormonbehandling på blå resept etter søknad om individuell refusjon fra spesialist. En annen gruppe som må oppfordres til hormonbruk, er kvinner som fjerner eggstokkene på grunn av familiær risiko for eggstokkreft. De har ofte både behov for østrogen mot klimakterielle plager og testosteron på grunn av redusert sexlyst. Det er i dag et stort og variert tilbud innen østrogen og gestagen/progesteron-behandling, men det finnes ikke et tilbud om testosteron for kvinner, verken i Norge eller i andre deler av den vestlige verden. Av Reseptregisteret framgår det at om lag 600 kvinner brukte testosteron i 2020. Det vil si at kvinner i dag bruker et produkt som er framstilt for menn, med stor fare for overdosering. Det må nevnes at det er en økende trend i å bruke testosteron på grunn av redusert sexlyst også til kvinner som kommer i overgangsalderen til forventet tid. Denne bruken er kontroversiell og omdiskutert, men etter grundige vurderinger kan behandlingen være aktuell for noen.

Etter en lang periode med skepsis til hormonbehandling av plager i overgangsalderen, ser det ut til at holdningene er i ferd med å endre seg. Det er også kommet nye legemidler og doseringer som reduserer risiko for bivirkninger (851).

11.6.4 Hormonbehandling på blå resept eller individuell refusjon

Overgangsalderen er i utgangspunktet en normal prosess og ingen sykdom. Som vist i dette kapitelet, kan imidlertid mange kvinner oppleve store plager i forbindelse med at eggstokkene slutter å fungere, med lavere østrogenmengde i kroppen som resultat. Grenseoppgangen mellom normale og forventede plager og hva som oppfattes som sykdom, kan noen ganger være vanskelig. Helfo har som sitt hovedkriterium at støtte skal gis til behandling av «sykdom, skade eller lyte» eller til forebygging. Helfo har valgt å sette grenser for hvem som kan få refusjon for bruk av hormonerstatning ved klimakterielle plager, dels ved å benytte medisinske diagnoser, dels ved alder og dels ved alvorlighetsgrad av plagene.

I dag kan kvinner som opplever uakseptable symptomer på hormonmangel i overgangsalderen, være aktuelle for behandling med hormonerstatning, men det er altså ikke alle som får dekket kostnadene til legemidlene ved blå resept eller individuell refusjon. Mulighetene for å få støtte til hormonerstatning er for kjent både blant pasienter og helsepersonell.

11.7 Utvalgets vurderinger

11.7.1 Muskel- og skjelettlidelser

Det ligger et stort potensial i å forebygge og behandle muskel- og skjelettlidelser blant kvinner midt i livet. Utvalget er særlig opptatt av å belyse hvordan totalbelastningen kvinner opplever i denne livsfasen, påvirker muskel- og skjelettsystemet. Det trengs mer kunnskap om hvordan kroppslige endringer i forbindelse med overgangsalder samspiller med arbeidsmiljø, familieforhold, pårørendeansvar og sosioøkonomisk status.

Utvalget merker seg behovet for bedre å imøtekomme kvinner med sykdommer som ligger lavt i sykdomshierarkiet, herunder de uforklarte helseplagene mange kvinner lider av. Mange kvinner lever i dag med tilstander som medfører kronisk lidelse og nedsatt funksjonsevne, uten at det kan påvises sykdom etter objektive kriterier. Forskere innen dette feltet har påpekt at vi må støtte oss til forskning fra ulike fagfelt for å finne alternative forståelser som pasienter og helsepersonell sammen kan søke svar på. Blant annet kan forhold på jobb eller hjemme, følelse av avmakt og opplevelser etter overgrep og vold sette dype spor og prege et kvinneliv i lang tid (852). Samtidig er det viktig å erkjenne at det kan være tilstander og lidelser som i dag har ukjent etiologi (årsak), men som gjennom videre forskning vil kunne forstås bedre. Utvalget legger til grunn at kvinner som oppsøker helsetjenesten med sine lidelser, må tas på alvor og møtes med respekt og forståelse.

Utvalget understreker behovet for bedre kunnskap om og samordning av tjenester for kvinner som oppsøker helsetjenesten med langvarige, kroniske smerter. Den individuelle, økonomiske og samfunnsmessige byrden av kroniske smerter er økende, og det er flest kvinner som rammes av kroniske smerter. Det trengs et styrket samarbeid både innad i kommune- og spesialisthelsetjenesten og mellom tjenestenivåene for best mulig å imøtekomme denne gruppen. Utvalget ser hen til Helsedirektoratets pågående arbeid med et helhetlig pasientforløp for langvarige og sammensatte smertetilstander.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 51 Etablere et nasjonalt kompetansesenter for kroniske smerter.

11.7.2 Beinskjørhet og brudd

En satsing på forebygging og behandling av beinskjørhet (osteoporose) og brudd er en satsing på kvinners helse. Vi lever stadig lenger, og en større andel av befolkningen vil være eldre kvinner i årene som kommer. Beinskjørhet er blant sykdommene som rammer flest eldre, som gir betydelig helsetap og har ressursmessige og økonomiske konsekvenser for helsetjenesten og samfunnet.

Utvalget ser behov for et målrettet arbeid for å forebygge beinbrudd, et tiltak med stort potensial for positive helsegevinster for mange kvinner og store besparelser for samfunnet. For å oppnå dette må Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer fra 2005 oppdateres slik at ny kunnskap og moderne behandling kommer pasientene til gode (853). For å sikre at arbeidet med å forebygge beinbrudd prioriteres i helseforetakene, anbefaler utvalget at det øremerkes midler for å opprette bruddforebyggende team i helseforetakene.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 54 Prioritere forebyggende behandling av beinskjørhet.

11.7.3 Overgangsalder

Utvalget understreker behovet for en mer åpen og mindre skambelagt dialog om kvinners helse i overgangsalderen. Overgangsalderen innebærer helseutfordringer som rammer nær halvparten av befolkningen, og som utgjør en stor andel av dagens arbeidsstyrke.

Det trengs mer forskning på overgangsalderens innvirkning på kvinners fysiske og psykiske helse, og hvordan den oppleves for ulike kvinnegrupper. Det er også behov for økt kunnskap om sammenhengen mellom overgangsalder og kvinners sykefravær og utgang fra arbeidslivet. Slik kunnskap kan bidra til økt forståelse av kvinners behov og tilrettelegging av forhold på arbeidsplassen i denne fasen av livet.

Å skaffe seg informasjon rundt overgangsalderen er en oppgave som er overlatt til den enkelte kvinne. Mange kvinner uttrykker usikkerhet rundt hva som skjer i kroppen, og at informasjon de finner på internett, i bøker og magasiner bare delvis hjelper dem videre. Utvalget understreker behovet for god tilgang til oppdatert kunnskap om overgangsalderen og målrettet kunnskapsformidling, dette for å sikre at kvinner har den informasjonen de trenger for å ta gode valg om egen helse.

Helsepersonell som møter kvinner midt i livet, må være godt informert om symptomer på overgangsalder og om nytte og risiko ved ulike behandlingsformer. I denne sammenheng har fastlegen en sentral rolle fordi fastlegen kjenner kvinnen og vil kunne ha gode forutsetninger for å gi råd og veileding slik at kvinnen kan hjelpe seg selv i denne perioden. Utvalget understreker at det er viktig å sortere hva som er knyttet til livet, og hva som er knyttet til hormonsvingningene i overgangsalderen, som et ledd i tilnærmingen til denne perioden.

Mange leger og pasienter er skeptiske til hormonbehandling, til tross for at østrogenbehandling regnes som den eneste effektive behandlingen for klimakterielle plager. Det er stort behov for å spre oppdatert kunnskap og bevissthet om fordeler og ulemper ved hormonbehandling av symptomer i overgangsalderen.

Utvalget ser med interesse på nyere forskning som løfter fram overgangsalderen som et mulighetsvindu for målrettede, forebyggende tiltak for å øke livskvalitet og redusere dødelighet blant eldre kvinner (854). I en uttalelse fra American Heart Association, ble overgangsalderen for første gang omtalt som en kjønnsspesifikk hendelse som kan ha stor innvirkning på kvinners fremtidige helse, blant annet når det gjelder risiko for hjerte- og karsykdom og diabetes (kardiometabolsk helse) (855). Utvalget legger til grunn at det i helse- og omsorgstjenesten er et betydelig potensial for å forebygge sykdom i denne fasen av livet. Utover behandling av selve symptomene på overgangsalder bør det settes i verk et systematisk forebyggende arbeid, som bør starte når de første tegnene på menopausen viser seg. Helsepersonell bør rutinemessig informere kvinner om livsstilsendringer og muligheter for hormonbehandling som kan ha stor betydning for helse, livskvalitet og leveår for mange kvinner.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 52 Utvide muligheten for blå resept eller individuell refusjon i forbindelse med hormonbehandling i overgangsalderen; og 53 Øke kunnskapen om overgangsalder og arbeidsliv.

12 Eldre kvinner

12.1 Innledning

Den norske befolkningen blir stadig eldre. Ifølge framskrivninger fra Statistisk sentralbyrå, vil hver femte innbygger i Norge være over 70 år innen 2060. Ettersom kvinner lever lengst, utgjør kvinnene flertallet av de eldste.

Eldre kvinner i Norge i dag har bedre helse enn tidligere generasjoner, de fungerer godt i dagliglivet og er uavhengige av hjelp ved stadig høyere alder. Samtidig medfører alderdommen økt sykdomsforekomst og funksjonsnedsettelse. Den demografiske utviklingen vil på sikt skape en markant økning i behov for helse- og omsorgstjenester, der langt de fleste arbeidstakerne er kvinner. Framskrivninger tyder på at etterspørselen etter arbeidskraft i helse- og omsorgstjenesten vil dobles fra 2017 til 2060 (856). En slik utvikling betyr at en av fire arbeidsføre nordmenn vil måtte arbeide i helse- og omsorgstjenesten.

I dette kapitlet ser vi på kvinners helseutvikling i alderdommen, fra de «yngre eldre» som nylig har pensjonert seg, til de aller eldste. Vi ser nærmere på kvinners bruk av helse- og omsorgstjenester og tar for oss noen sentrale sykdommer og helseutfordringer hos eldre kvinner.

Eldre kvinner er i toppsjiktet når det gjelder bruk av helse- og omsorgstjenester, og de er også storforbrukere av legemidler. Både kjønn og alder påvirker risikoen for sykdom, sykdomsforløp, behov for behandling og virkning av legemidler. Kjønn har også betydning for hvem som tilbyr, og hvem som mottar formelt og uformelt omsorgsarbeid.

Kapitlet vier særskilt plass til helseutfordringene demens og multimorbiditet (å leve med flere sykdommer samtidig). På grunn av den voksende eldre befolkningen er dette tilstander som i økende grad vil få konsekvenser for helse, bruk av helse- og omsorgstjenester og behov for uformell omsorg fra pårørende.

12.2 Eldre kvinners helse

Kvinner i Norge lever stadig lenger, og de har flere friske leveår. Friske leveår defineres som leveår uten funksjonsbegrensinger, hvor man klarer å utføre daglige gjøremål og er selvhjulpen. Forventet gjenstående levealder for 70-årige kvinner økte med 2,4 år fra 1995 til 2017 (857). Økningen i funksjonsfriske leveår i denne perioden var på hele 4,6 år, samtidig var det en nedgang i antall år med hjelpebehov fra 6,3 til 4,1 år. Denne utviklingen henger sammen med at stadig flere sykdommer og funksjons- og sansetap kan kontrolleres med medisinsk behandling, gode omsorgstiltak, og ved praktisk tilrettelegging ved hjelp av velferdsteknologi. Slik kan flere eldre leve aktive liv med god livskvalitet (22).

Det er store kunnskapshull i forskning om behandling av sykdommer som rammer de eldste kvinnene, ifølge en kunnskapsoversikt fra Folkehelseinstituttet. Blant de systematiske oversiktene som er inkludert i kartleggingen, omhandlet kun 1 prosent av oversiktene eldre (80 år eller eldre). Dette til tross for at Sundby-utvalget (23) allerede i 1999 etterlyste mer forskning om kvinnesykdommer i de eldre aldersgruppene.

Flere norske studier tyder på en bedring i funksjonsnivå og kapasitet hos eldre. Gripestyrke, hørsel, kognisjon og selvhjulpenhet er bedre hos mange i dag sammenliknet med tidligere (857–860). Hukommelsen var like god for 70-åringer i 2015 som for 60-åringene i 2001 (859), noe forskerne dels tilskriver et høyere utdanningsnivå og en sunnere livsstil i de yngste kohortene av eldre. Samtidig er bruken av helsetjenester stabil, og relativt mange rapporterer om flere samtidige kroniske sykdommer og helseproblemer (861).

12.2.1 De «yngre eldre» kvinnene

Forutsetningene for en aktiv alderdom ser ut til å bli stadig bedre for norske kvinner. Langt de fleste kvinner i alderen 65–74 har gått av med alderspensjon, men 12 prosent har fremdeles en eller annen arbeidstilknytning.

Den britiske sosialhistorikeren Peter Laslett har lansert begrepet «den tredje alder» (862), som en livsfase der yrkesaktivitet er tilbakelagt og eventuelle barn er blitt voksne og selvhjulpne. Med mindre ansvar for barn kan den enkelte bruke ressurser til å mobilisere for et fysisk og psykisk aktivt liv. Denne fasen er blitt lengre både som følge av økt levealder, men også (for enkelte) ved tidligere avgang fra arbeidslivet. Med bedre helse inviterer denne fasen til egenaktivitet og økt egentid. Det har over tid også vært betydelige positive endringer i holdningene til det å bli eldre og til forventningene om hva alderdommen skal fylles med av aktiviteter (22).

Selv om denne delen av livet for mange skaper mulighet for et aktivt og sosialt liv, bærer fasen også preg av at yrkesliv og omsorgsoppgaver har satt sine spor. Mange kvinner i denne livsfasen har hatt fysisk tungt arbeid innenfor omsorgs- eller serviceyrker, som ofte også kommer med en psykisk belastning. Mange har også opplevd belastninger ved barnefødsler, samt omsorg for barn og/eller foreldre, som også har betydning for helsen (22).

De fleste «yngre eldre» kvinnene i Norge har imidlertid god helse. Det har vært små endringer i selvrapportert helse blant eldre i perioden 2002–2019. I 2019 rapporterte nesten tre av fire kvinner i alderen 65 til 74 år at de hadde god helse, mens 28 prosent oppga at de hadde mindre enn god helse (22).

I denne aldersgruppen er det mange kvinner som har høyt blodtrykk (31 prosent) og høyt kolesterol (26 prosent), som medfører økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Det har vært en økning i bruk av blodtrykksenkende medisiner i grupper over 65 år fra 2005 til 2020. Hjerte- og karsykdom er en utbredt dødsårsak blant eldre. Litt over halvparten av dem som døde av hjerte og karsykdommer i 2021 var kvinner (863). Fra 2000 og fram til i dag er imidlertid dødeligheten av hjerteinfarkt nesten halvert. Framgangen kan mest sannsynlig tilskrives en drastisk nedgang i dagligrøyking (22).

I 2019 rapporterte 8 prosent av kvinner i alderen 65–74 at de hadde betydelige psykiske vansker (22). Kunnskapen om forekomsten av psykiske plager og lidelser blant eldre er imidlertid mangelfull (542). Depresjon er kjennetegnet ved nedstemthet og uro, svekket konsentrasjonsevne, og forandringer i energinivå, søvn, appetitt og vekt. Disse symptomene ligger i gråsonen mellom normale aldersforandringer, demens og somatiske sykdommer (864).

12.2.2 De eldste kvinnene

Den siste perioden av livet er blitt omtalt som «den fjerde alder» (865). Den fjerde alder preges av kroppslig svekkelse, økt sykelighet, funksjonstap og avhengighet av andre. I den eldste delen av populasjonen er det en betydelig overvekt av kvinner. Mange av de eldste kvinnene er enker, og en betydelig andel lider av flere sykdommer samtidig (multimorbiditet). En betydelig andel kvinner bor på institusjon, eller mottar omsorgtjenester i hjemmet.

63 prosent av kvinnene over 75 år rapporterte at de hadde god helse i 2019, mens 13 prosent sa at helsen var dårlig. Det er særlig blant de over 80 år at helseproblemer og funksjonstap er framtredende, og behovet for helse- og omsorgstjenester øker. De aller eldste deltar i mindre grad enn andre i spørreundersøkelser og studier, og kunnskapsgrunnlaget er derfor langt svakere for denne gruppen (22).

Livskvaliteten, som holder seg nokså stabil på gruppenivå til man når alderdommen, begynner å synke fra 75–80 årsalderen. Det er særlig forekomsten av depressive plager og ensomhet som øker i livets siste fase (866). Mange opplever også redusert mestring og sosial støtte. Svekket helse og funksjon kan bidra til å redusere livskvaliteten betydelig (867).

27 prosent av kvinner som er 75 år og eldre sier at helsen begrenser dem i å utføre hverdagslige aktiviteter, og en av fire har en funksjonsnedsettelse. Når de fysiske vanskene blir uhåndterlige, blir flere avhengige av omsorg enten fra pårørende eller fra kommunens helse- og omsorgstjeneste (22).

Forekomsten av muskel- og skjelettlidelser er klart høyest blant de eldste kvinnene, og slike lidelser gir ofte funksjonsnedsettelser og smerter (868). 46 prosent av kvinner i denne aldersgruppen følte seg svimle i løpet av en måleperiode på tre måneder. Ustøhet og svimmelhet øker risikoen for fall. Fall hos eldre representerer et betydelig helseproblem, fordi fall er assosiert både med økt sykelighet og mortalitet (869). Kvinner er mer utsatt for skader ved fall enn menn fordi de er mer beinskjøre og har mindre muskelmasse (870). Mange eldre kvinner pådrar seg hoftebrudd/lårhalsbrudd, og omfanget øker kraftig etter 75-års alder (871). Potensialet for å forebygge fall, og dermed helseproblemer som følge av fall, er imidlertid stort. Se videre omtale av beinskjørhet i del 11.5.

Det er relativt få eldre kvinner som rapporterer om psykiske vansker (6 prosent) sammenliknet med yngre aldersgrupper. Trolig er ikke dette tallet representativt for aldersgruppen. Det er utfordrende kartlegge psykisk helse i utvalgsundersøkelser generelt, og det kan være et vanskelig tema for de eldste. I tillegg er det som regel den friskeste delen av den eldre befolkningen som deltar i undersøkelser (22). Det er også viktig å understreke at eldre som bor på institusjon, ikke er intervjuet i denne undersøkelsen. Resultater fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag viser at forekomsten av depresjonssymptomer hos eldre kvinner har økt over generasjonene, særlig hos de eldste (872).

12.2.3 Seksualitet og aldring

Sex kan ha helsegevinster og kan både påvirke humøret positivt, være bra for hjertet og senke blodtrykk og stressnivå (873). Mange kvinner opprettholder et aktivt sexliv inn i alderdommen. Selv om forskning viser en nedgang i hyppighet, forsvinner ikke behovet for seksualitet og nærhet når kvinner blir eldre (874). Sex utgjør for mange en viktig del av parforholdet hele livet. I alderdommen er det imidlertid ikke uvanlig at kvinner opplever problemer knyttet til redusert sexlyst og/eller tørrhet i skjeden. Sykdom og smerter som blir mer vanlig med alderen, og bruk av legemidler, kan også bidra til å redusere kvinners sexlyst. Det antas for eksempel at over halvparten av alle kreftpasienter vil oppleve seksuelle problemer etter behandling (638).

Seksualitet i alderdommen er et tabubelagt tema, og mange eldre kvinner kvier seg for å oppsøke helsehjelp for å håndtere seksuelle problemer. Terskelen for å stille nødvendige spørsmål til fastlegen eller annet helsepersonell kan for mange være for høy (875). Også helsepersonell kan oppleve det som utfordrende å ta opp dette temaet (876). Fordommer og forventninger til eldre mennesker kan gjøre det vanskelig å være åpen om spørsmål knyttet til seksualitet i alderdommen (877). Skeive eldre kan møte tilleggsutfordringer knyttet til kjønns- og seksualitetsnormer.

12.3 Eldre kvinners bruk av helsetjenester

12.3.1 Fastlegen

Mange eldre kvinner oppsøker fastlegen med spørsmål knyttet til egen helse. Særlig mange konsultasjoner finner vi blant kvinner i aldersgruppen 80–89 år. Disse kvinnene har i gjennomsnitt nesten fem konsultasjoner per år, og fire av ti kvinner har hatt fem eller flere fastlegebesøk det siste året. I denne aldersgruppen bor fortsatt mange eldre hjemme og bruker fastlegen i sin helseoppfølging.

Kvinner som er 80 år og eldre, har klart flest legebesøk på grunn av hjerte- og karsykdommer, som høyt blodtrykk og kolesterol, men også mer alvorlige hjertelidelser. Det er også mange legekonsultasjoner som skyldes plager i muskel- og skjelettsystemet, blant annet slitasjegikt og beinskjørhet.

Blant de aller eldste (90 år og mer) er det en del kvinner som bor på institusjon, og antallet konsultasjoner hos disse er derfor lavere, med 3,1 konsultasjoner i gjennomsnitt. Én av fire kvinner i denne aldersgruppen bor på institusjon og får helsehjelp der (22).

12.3.2 Sykehusopphold

I 2021 utgjorde aldersgruppen 80 år og eldre 4,4 prosent av befolkningen, men de stod for 17,2 prosent av alle døgnopphold på sykehus. 30 prosent av alle kvinner 80 år og eldre var innlagt på sykehus minst en gang i 2021. Også blant yngre eldre kvinner (70–79 år) er det mange som har vært innlagt, 17 prosent. De siste årene har det vært en nedgang i antall liggedager på sykehus, særskilt blant de eldste aldersgruppene. Sykehusopphold blant de eldste kvinnene (70–79 år og 80 år eller eldre) er i snitt en halv dag kortere enn for seks år siden (22).

Skader gir mange døgnopphold i sykehus for de eldste. Fallulykker medfører mange lårbeinsbrudd årlig, men også andre skader i ulike deler av kroppen, blant annet hjernerystelse. Hjerte- og karlidelser er de vanligste sykdomstilstandene blant kvinner som har døgnopphold på institusjon. Denne diagnosegruppen står for 27 prosent av døgnoppholdene blant de eldste (80 år og eldre) (22).

Forstørr bilde

Med innføringen av samhandlingsreformen (St.meld. nr. 47 (2008–2009)) i 2012 fikk kommunene økt ansvar for innbyggernes helsetilbud og samordningen av dette. Det har vært et helsepolitisk mål at pasienter som er ferdig behandlet på sykehus, skal raskere tilbake til kommunen, enten til eget hjem eller til en institusjon/sykehjem. Reformen har bidratt til å redusere antallet døgnopphold på sykehus. Samtidig er det en utfordring for de kommunale helse- og omsorgstjenestene å sikre tilstrekkelig kapasitet for å imøtekomme den betydelige økningen i pasienter, hvorav mange har stort behov for medisinsk behandling og videre utredning av geriatriske problemstillinger.

12.3.3 Psykisk helsevern

Eldre mottar i mindre grad enn yngre behandling i psykisk helsevern. Enkelte studier viser at dette skyldes lavere forekomst av psykiske lidelser blant eldre, mens andre påpeker at eldre ofte har et mindre opplevd behov for hjelp mot psykiske lidelser, dels på grunn av stigma knyttet til disse (878) og dels fordi deres forventninger til tilbudet innen psykisk helsevern kan være lavere. Trolig vil etterspørselen etter psykologhjelp øke blant eldre som opplever funksjonstap og kognitiv svikt framover. Flere vil trolig oppleve et manglende samsvar mellom ønsket om en vellykket og aktiv alderdom og kapasiteten til å imøtekomme denne forventningen (22).

12.4 Eldre kvinners bruk av omsorgstjenester

12.4.1 Hvem mottar tjenestene?

Det er mange som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester i Norge i løpet av et år. I 2020 mottok 371 262 personer én eller flere helse- og omsorgstjenester. Av disse var 216 162 kvinner. Andelen som mottar pleie- og omsorgstjenester, øker kraftig med alderen, fra 1,5 prosent av barnebefolkningen 0–17 år, til ni av ti blant dem som er 90 år og eldre (22).

Figur 12.2 viser antall kvinnelige og mannlige tjenestemottakere fra 2007 til 2020. Det har vært en økning over tid for begge kjønn. Antall mannlige mottakere har økt mer enn antall kvinnelige mottakere. Dette skyldes primært at levealderen blant menn øker (879), og sekundært at vi har gått fra et kvinneoverskudd til et mannsoverskudd i befolkningen. Dette skyldes også at det siden 2006 har innvandret langt flere menn enn kvinner til Norge.

Forstørr bilde

Mange eldre kvinner bor alene, og dette gjelder særlig de aller eldste. Dette henger sammen med at kvinner i gjennomsnitt lever lenger enn menn, og fordi eldre kvinner ofte er noe yngre enn ektefellen eller samboeren sin. Helsen blir dårligere med økende alder, og sykdommer eller nedsatt funksjonsevne øker behovet for helse- og omsorgstjenester særlig mot slutten av livet. Det er derfor blant de eldste kvinnene vi finner de fleste mottakerne av helse- og omsorgstjenester (22).

12.4.2 Fra institusjon til omsorg hjemme

Et sentralt utviklingstrekk i omsorgspolitikken de siste 20–30 årene er mindre bruk av opphold på institusjon og et mål om at eldre skal bo hjemme lengst mulig (880). Institusjonstjenestene blir i større grad prioritert til dem som har behov for det i den siste fasen av livet (881). Utviklingen fra omsorg i sykehjem til omsorg i hjemmet henger sammen med den demografiske utviklingen. Økt levealder medfører flere eldre og dermed økte samfunnsutgifter knyttet til pensjon, helse- og omsorgstjenester og lønnsutgifter til helse- og omsorgspersonell (880).

Figur 12.3 viser antall (per 1000 kvinner) som har fått tildelt langtidsopphold på institusjon i 2007 og i 2020, etter aldersgruppe. Vi kan her se en klar nedgang i bruk av langtidsopphold på institusjon, særlig blant de eldste kvinnene.

Forstørr bilde

Nedgangen i antall plasser i alders- og sykehjem har samtidig medført en økning i helse- og omsorgstjenester i hjemmet. Flere eldre kvinner enn tidligere bor hjemme og mottar hjelp og hjemmesykepleie der. Andelen tjenestemottakere i egen privat bolig utgjør i dag 77 prosent av det totale antallet kvinnelige brukere (22).

Forstørr bilde

12.5 Demens

Demens er fellesbetegnelsen på flere hjernesykdommer som påvirker atferd og evnen til å huske, tenke og utføre dagligdagse aktiviteter (882). Den vanligste årsaken til demens er hjernesykdommen Alzheimers sykdom, som utgjør 60–70 prosent av alle demenstilfeller (883, 884). I dag er det over 100 000 personer som lever med demens i Norge, og tallet er økende på grunn av økt levealder i befolkningen (885).

Det er flere kvinner enn menn som rammes av demens. I Norge har 16 prosent av kvinnene og 13 prosent av mennene over 70 år demens (885). Kvinners høyere levealder kan delvis forklare denne forskjellen, men vi finner også høyere utbredelse blant kvinner enn menn innen samme aldersgruppe (882).

Kjønnsforskjellen i forekomst øker med alderen. Forskjellene er mindre fram til tidlig i 80-årsalderen, men øker fra 85-årsalderen. Høy levealder er den største risikofaktoren for å få demens, og forekomsten av demens er høyere blant personer med lav utdanning enn blant personer med høy utdanning (882, 886).

Forstørr bilde

Det er betydelige samfunnskostnader knyttet til Alzheimers sykdom og annen demenssykdom. I 2019 ble kostnadene beregnet til 96 milliarder kroner i Norge. Dette er mer enn samfunnskostnadene knyttet til for eksempel hjertesvikt (48 milliarder), men mindre enn for kreftsykdom (220 milliarder) (888).

12.5.1 Forebygging av demens

Nyere forskning viser at det er et stort potensial for forebygging av demens. Manglende skolegang, hørselstap, høyt blodtrykk, overvekt, røyking, depresjon, fysisk inaktivitet, sosial isolasjon, diabetes, overdrevent alkoholinntak, hodeskader og eksponering for luftforurensning er eksempler på risikofaktorer for demens som kan forebygges (889). Her er det et betydelig potensial for målrettede tiltak gjennom livet for å redusere byrden av demens.

Vi vet fortsatt for lite om årsakene til kjønnsforskjellene knyttet til demens og potensialet som ligger i kjønnsspesifikk forebygging. Flere studier har sett på en mulig sammenheng mellom hormoner og demens og særskilt østrogenets betydning for kognitiv funksjon.

I 2022 (890) presenterte forskere funn som antyder at reduserte østrogennivåer kan være en faktor når det gjelder mulig sammenheng mellom tidlig overgangsalder og demens. Forskerne fant at kvinner som kom i overgangsalderen før de fylte 40 år, hadde 35 prosent større sannsynlighet for å bli diagnostisert med demens. For kvinner som gikk inn i overgangsalderen før fylte 45 år, var det 1,3 ganger større sannsynlighet for å bli diagnostisert med demens før de var 65 år (kalt presenil eller tidlig demens). En studie fra 2021 (891) som inkluderte nesten 400 000 kvinner, fant at hormonbehandling reduserte risikoen for demens, men at effekten avhenger av en rekke faktorer som dosering, type legemiddel, lengde på behandling og hvor lenge det var siden kvinnene hadde hatt overgangsalder. Disse funnene belyser behovet for mer kunnskap om hvordan kjønn eventuelt kan utgjøre en faktor for å forstå hvordan vi bedre kan forebygge demens i befolkningen.

Teknologiske framskritt og mer personlig tilpasset medisin gir forventinger om mer treffsikker forebygging av demens, se omtale i kapittel 17.

12.6 Geriatri

Gruppen kvinner som når en høy levealder, blir stadig større. Geriatri er den medisinske spesialiteten som handler om ivaretakelse av eldre pasienter med multimorbiditet. En geriatrisk vurdering er en systematisk kartlegging av eldre pasienters helse, funksjon og livssituasjon. Både norske og internasjonale forskningsstudier har vist at geriatrisk vurdering og behandling fører til lavere sykelighet, lavere dødelighet og at man kan bo lenger hjemme (892, 893). Studier har blant annet vist at et strukturert samarbeid mellom ortopedi og geriatri i behandling av hoftebrudd kan gi bedre behandlingsresultat, kortere liggetid for pasient, samt betydelig kostnadsreduksjon over tid (894, 895).

Til tross for at behovet for geriatere øker i takt med at det blir flere eldre i befolkningen, har tidligere studier vist at geriatri er et fagfelt med lav status, og at relativt få leger tar fatt på spesialistutdanning i geriatri (169). I 2018 vedtok Stortinget tiltak for å styrke geriatrisk kompetanse (896), blant annet at alle store akuttsykehus skal ha spesialister i geriatri. Det er i rekrutteringen av geriatere en positiv utvikling. Per januar 2023 er det 194 yrkesaktive spesialister i geriatri under 70 år i Norge. Av disse ble 23 godkjent i 2022, og det er det høyeste antallet som er godkjent på ett år noensinne. Siden 2018 har antall nye spesialistgodkjenninger ligget på et høyere nivå enn tidligere. Selv om det har vært en positiv utvikling i rekrutteringen, vil behovet for geriatrikere være stort i tiden framover gitt den betydelige veksten i antall eldre.

Også i kommunene er det behov for geriatrisk kompetanse. I dag bor mange alvorlig syke eldre kvinner hjemme eller på institusjon. En betydelig andel av disse lever med funksjonssvikt, flere sykdommer samtidig, og bruker mange ulike legemidler. For å sikre god helsehjelp trenger også sykepleiere i kommunehelsetjenesten å ha tilstrekkelig geriatrisk kompetanse for å kunne tilby helsehjelp av god kvalitet.

12.7 Multimorbiditet og legemidler

Med alderdommen kommer økt sårbarhet og forekomst av en rekke helseplager og sykdommer. I denne fasen av livet er det vanlig for både kvinner og menn å ha flere kroniske helseproblemer på samme tid. Multimorbiditet benyttes som begrep for å beskrive tilstanden der flere kroniske helseproblemer oppstår samtidig hos samme person. Dette kan være svært utfordrende for den det gjelder; det kan medføre funksjonstap, smerter og økt risiko for bivirkninger og død. Multimorbiditet medfører også store utfordringer for helsepersonell og helsetjenesten siden systemet i stor grad er organisert for å håndtere og behandle enkeltsykdommer (898).

Multimorbiditet rammer oftest kvinner. Det er også høyere forekomst av multimorbiditet i yrkesgrupper med lavere utdanning, og forekomsten stiger med økende alder (898). Multimorbiditet medfører flere utfordringer; ulike sykdommer kan kreve motstridende behandling, og det kan oppstå behov for bruk for mange legemidler samtidig, som forskrives av ulike leger. Dette øker risiko for feilbruk, overmedisinering, uintenderte interaksjoner og bivirkninger.

Riktig bruk av legemidler er svært nyttig for mange eldre mennesker. Samtidig er det betydelig risiko for legemiddelrelaterte problemer. Uheldige bivirkninger kan skapes gjennom bruk av flere medisiner samtidig. I alderdommen påvirker fysiologiske aldersforandringer hvordan legemidlene brytes ned i kroppen. Mange eldre har også kroniske sykdommer som kan virke inn på effekten av legemidlene (899). Eldre mennesker er derfor særskilt sårbare for bivirkninger av legemidler. Enkelte legemidler er uegnet til bruk hos eldre, og mange må forskrives i mindre doser enn til yngre personer (900).

Som vist til tidligere i rapporten, har også kjønn betydning for hvordan legemidler virker. Analyser fra amerikanske databaser som rapporterer om bivirkninger av legemidler, viser at negative effekter av legemiddelbehandling oftere oppstår hos kvinner enn hos menn, og at bivirkningene ofte er mer alvorlige. Nedbrytningstiden, det vil si den tiden det tar før legemidlet er ute av kroppen, er ulik hos kvinner og menn. Kvinner og menn har også ulikheter i blodomløpet, og i nyrenes evne til å skille ut avfallsstoffer. Nyrene spiller en viktig rolle i utskillelsen av mange legemidler (901).

Manglende kunnskap om samspillet mellom alder, kjønn, og legemidler hos eldre kvinner kan få alvorlige konsekvenser. I 2008 mottok en av tre hjemmeboende eldre i Norge minst ett potensielt skadelig legemiddel eller en uheldig kombinasjon av legemidler (902). Studien viste at det var psykofarmaka (legemidler som brukes i behandlingen av psykiske lidelser) som utgjorde 60 prosent av de uheldige forskrivningene, og at kvinner var mer utsatt for å få utskrevet uhensiktsmessige legemidler enn menn. En norsk studie (903) viser at de som dør av overdose etter inntak av reseptbelagte smertemedisiner, oftere er eldre kvinner med kroniske smerter, som bruker store doser av smertestillende medisiner. Samlet tilsier disse funnene at det er et stort behov for en bedre forståelse for og oppmerksomhet rundt samspillet mellom kjønn og legemiddelbruk i alderdommen.

12.8 Verdighet ved livets slutt

Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg som gis til pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid. Lindring av fysiske smerter og plager hos pasienten er sentralt. Det samme er tiltak rettet mot psykiske, sosiale, åndelige og eksistensielle utfordringer.

Det skal så langt det er mulig legges til rette for at pasienten selv skal bestemme hvor hun vil motta omsorg ved livets slutt (904, 905). Mange ønsker å tilbringe sin siste levetid hjemme og å få dø i sitt eget hjem. De fleste i Norge dør på sykehjem (48 prosent) og sykehus (31 prosent) (904). Flere kvinner enn menn dør på sykehjem (906). I 2021 var det fortsatt bare 15 prosent av dødsfallene i Norge som ble klassifisert som dødsfall i private hjem (863).

Muligheten for å kunne dø hjemme øker når både pasienten og deres pårørende ønsker det, og når pårørende kan gi omsorg og støtte. Tverrfaglige team som har kompetanse i palliasjon og som kan tilby behandling i pasientens hjem, øker også muligheten for å kunne dø hjemme (907). Det er likevel viktig å presisere at ikke alle ønsker å tilbringe sin siste levetid hjemme. Noen ganger er det heller ikke mulig (906). Å kunne dø på sitt foretrukne sted må vektlegges i fremtidig planlegging av palliativ behandling, pleie og omsorg (906).

Alle mennesker skal bli lyttet til og respektert for de ønsker og behov de har. I forskrift om en verdig eldreomsorg (Verdighetsgarantien) presiseres det at eldre mennesker har rett til lindrende behandling og en verdig død. Helse- og omsorgstjenesten skal derfor utforme en omsorgspraksis som gjør dette mulig (908). Å bevare verdigheten til mennesker som lever med alvorlig, uhelbredelig sykdom skal være et ledende prinsipp i lindrende behandling og omsorg (905).

Opplevelsen av å bli sett som et helt menneske og ikke bare som et alvorlig sykt og døende individ, er grunnleggende viktig for opplevelsen av verdighet. Det viser en studie blant hjemmeboende eldre kvinner med uhelbredelig kreft (909–912). Opplevelsen av selvbestemmelse og å fortsatt ha kontroll i sitt eget hjem, er andre viktige faktorer for verdighet i livets siste fase. For kvinnene som deltok i studien, var likevel kvaliteten i behandling, pleie og omsorg enda viktigere enn å tilbringe sin siste levetid i eget hjem. Så lenge de opplevde at helse- og omsorgstjenesten møtte deres behov for lindrende behandling, pleie og omsorg, ville de være hjemme. Kvinnene ga også uttrykk for at hvis de opplevde å være til byrde for andre, for eksempel for sine pårørende, ville de ikke være hjemme den siste tiden.

12.9 Utvalgets vurdering

I dette kapitlet har utvalget tatt for seg kvinners helse fra begynnelsen av pensjonisttilværelsen og inn i alderdommen. Alderdommen er en fase i livet der kvinners reproduktive funksjon for lengst er tilbakelagt, og der kjønn får mindre plass i forståelsen og omtalen av helseutfordringer. Kunnskapen om kjønns betydning for helse er særlig mangelfull i denne delen av kvinnelivet.

12.9.1 Kunnskap om eldre kvinner

Utvalgets gjennomgang av forskningslitteratur tilsier at kjønn i samspill med alder i betydelig grad påvirker risiko for sykdom, sykdomsforløp, behov for behandling og virkning av legemidler. Kjønn har også betydning for hvem som tilbyr, og hvem som mottar formelt og uformelt omsorgsarbeid i alderdommen. I dag er kjønn mer eller mindre fraværende i politiske dokumenter som omhandler eldre personers helse. Utvalget understreker at økt kunnskap om hvordan kjønn i samspill med alder har betydning for helse, kan styrke mulighetene til bedre å forstå, forebygge og behandle helseutfordringer hos både kvinner og menn i alderdommen.

Utvalget vil understreke viktigheten av å styrke kunnskap og oppfølging av eldre kvinners psykiske helse. Utvalget merker seg at vi vet for lite om hvorfor eldre kvinner mottar mindre behandling i psykisk helsevern enn yngre. Vi trenger mer kunnskap om hvorvidt dette kommer av lavere forekomst av psykiske lidelser blant eldre, at det opplevde behovet for hjelp er mindre, om det er relatert til manglende kunnskap om hjelpeapparatet, om det handler om stigma knyttet til psykisk helse i alderdommen spesielt, eller om det har andre årsaker.

Utvalget registrerer at det vil bli dobbelt så mange personer med demens i Norge fram mot 2040. Mye tyder på at høyere forekomst av demens blant kvinner ikke bare kommer av at kvinner lever lenger. Utvalget ser med interesse på forskningen (913) som tyder på at det er forskjeller i forekomst, sykdomsforløp og behandlingsrespons mellom kjønnene. Her ligger det store muligheter for å utvikle ny kunnskap og å iverksette målrettede, forebyggende tiltak og behandling som kan ha positive gevinster for den enkelte og for samfunnet.

Utvalget merker også at sykehjemsbeboere er en svært sårbar gruppe som vi vet lite om. De fleste som bor på sykehjem og de fleste ansatte, er kvinner. Vi trenger mer kunnskap for å sikre at beboere, pårørende til beboere og ansatte på sykehjem blir best mulig ivaretatt. Utvalget understreker behovet for økt kunnskap om eldre kvinners behandlings- og omsorgsbehov. Det bør satses langt mer på implementeringsforskning som sikrer at brukerne får nytte av forskningen, ved at forskningsbasert kunnskap blir en integrert del av praksis – en kunnskapsbasert praksis.

Se utvalgets anbefalte tiltak 57: Opprette et forskningsprogram om eldre kvinners helse.

12.9.2 Multimorbiditet og legemidler

Historisk har legemidler blitt utviklet for og utprøvd på menn. I dag vet vi imidlertid at det er betydelige kjønnsforskjeller relatert til effekt og bivirkninger av legemidler (901). Flere studier (914, 915) har vist at kvinner, spesielt eldre kvinner (916), er særlig utsatte for negative effekter av legemiddelbehandling.

Eldre kvinner i Norge er storforbrukere av legemidler. Det er et paradoks at vi vet minst om hvordan sykdom arter seg og om legemidlenes effekt og bivirkninger hos dem som bruker flest helsetjenester og mest medisiner. Folkehelseinstituttets kartlegging av behandling av sykdommer hos kvinner har avdekket store kunnskapshull i forskning om effekt av behandling av sykdommer som rammer eldre kvinner (9).

Særskilt lite vet vi om kvinner som bor på sykehjem, og det finnes ingen nasjonal oversikt over medisinbruk i sykehjemmene. Vi har også begrenset kunnskap om samlet legemiddelbruk hos eldre kvinner innlagt på sykehus. Dette gjør det vanskelig å sammenlikne ulike institusjoners medikamentbruk med tanke på å forbedre praksis. Det gjør det også vanskelig å etablere nye styringsverktøy som sikrer trygg og riktig legemiddelbruk i alle sykehjem.

Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang er viktige verktøy som bidrar til trygg og effektiv legemiddelbruk. Utvalget mener det bør vurderes å innføre økonomiske insentiver for å gjennomføre en grundig legemiddelgjennomgang på sengepost og å sikre god kommunikasjon av denne til fastlege.

Se utvalgets anbefalte tiltak 58: Hyppig, rutinemessig og systematisk medikamentgjennomgang hos eldre.

12.9.3 Geriatri

Selv om det rapporteres om en positiv utvikling i antall geriatere i Norge, merker utvalget seg at det fortsatt er betydelig behov for både geriatere og geriatrisk kompetanse. Det tar lang tid å utdanne geriatere, antallet utdanningsstillinger – og faste overlegestillinger – er lavt. Flere store sykehus med akuttfunksjon har ikke egen akuttgeriatrisk avdeling. Veldokumenterte behandlingstilbud blir ikke etablert. Dette vurderes som svært uheldig – etterspørselen etter dyktige geriatere vil fortsette å øke ettersom levealderen i befolkningen øker, og det blir flere eldre som lever med multimorbiditet med eller uten kompliserende skrøpelighet. Mangelen på geriatere og annet helsepersonell med videreutdanning i geriatri og geriatrisk kunnskap vil kunne få alvorlige følger for de eldste kvinnene, som utgjør størstedelen av den eldste befolkningen. Det er behov for målrettede grep for å sikre tilstrekkelig geriatrisk kompetanse både i spesialist- og kommunehelsetjenesten.

Se utvalgets anbefalte tiltak 55: Sikre geriatrisk kompetanse i helse- og omsorgstjenesten.

12.9.4 Vold mot eldre kvinner

Som vist i kapittel 5, setter volden dype spor også i alderdommen. Vi vet at de som utsettes for vold etter fylte 65 år, vurderer sin helse som langt dårligere enn de som ikke er utsatt for vold. Å fortelle til andre at man har blitt utsatt for vold, kan være vanskelig for mange eldre kvinner. Det er derfor behov for rutiner som sikrer at helse- og omsorgspersonell undersøker om eldre pasienter har erfart å bli utsatt for vold eller overgrep, eller opplever en fare for å bli utsatt for dette.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 56 Innføre retningslinjer for helse- og omsorgspersonell som sikrer at alle eldre pasienter blir spurt om de har erfaring med vold eller overgrep.

12.9.5 Riktig bolig – riktig kosthold

Utvalget understreker behovet for å sikre riktig og forsvarlig boform for eldre kvinner ut fra den enkeltes behov og tilstand, slik dette kommer fram i Forskrift om en verdig eldreomsorg (Verdighetsgarantien) (908). Riktig og forsvarlig boform er en viktig forutsetning for at man i alderdommen skal kunne opprettholde dagliglivets aktiviteter i trygge og tilrettelagte omgivelser.

I alderdommen er også riktig kosthold en svært viktig faktor for helse og livskvalitet. Underernæring medfører betydelig helserisiko og øker faren for sykdom og død. Utvalget understreker at alle eldre skal sikres variert og tilstrekkelig kosthold og tilpasset hjelp til måltider. Denne garantien gjelder både for eldre som bor i eget hjem, eldre som bor på institusjon, og eldre som har en annen boform. Utvalget understreker viktigheten av at institusjoner tilbyr næringsrike, appetittvekkende måltider, at de skaper gode sosiale rammer for måltidene og har tilstrekkelig personell som kan gi bistå under måltidene, slik at eldre menneskers måltider blir positive opplevelser, og samtidig sikrer at den enkelte får i seg tilstrekkelig næring.

Se utvalgets anbefalte tiltak: 59 Nasjonale retningslinjer for å sikre riktig bolig og kosthold for eldre.

12.9.6 Verdighetsbevarende omsorg ved livets slutt

Det er viktig at helse- og omsorgspersonell har god kunnskap om verdighetsbevarende omsorg til eldre kvinner som lever med alvorlig, uhelbredelig sykdom. Det er også viktig at personellet har tilstrekkelige ressurser til og kunnskap om hvordan de kan etablere en omsorgskultur som gir personsentrert omsorg ved livets slutt. Dette er viktige forutsetninger for å kunne etablere en verdighetsbevarende omsorgspraksis i møte med disse kvinnene. Nasjonale føringer for helse- og omsorgstjenesten, og for helse- og omsorgsfaglige utdanninger, vil her være viktige tiltak (909–912).

Se utvalgets anbefalte tiltak: 60 Kvalitetsutviklingsprosjekt for å sikre verdighetsbevarende omsorg ved livets slutt.

13 Samiske kvinners helse og samisk helse i et kjønnsperspektiv

13.1 Innledning

I Norge har vi et urfolk – den samiske befolkningen. I dette kapitlet ser utvalget nærmere på hva vi vet om samiske kvinners helse, levekår og behov. Tematikken knytter seg til det å være urfolkskvinne i en minoritet som har vært utsatt for en fornorskingsprosess som har preget og fortsatt preger samfunnsliv, relasjoner, familie og helse. Diskriminering og mangelfull kunnskap om samisk språk, historikk og kultur i tjenestene påvirker samiske kvinners helse i dag. Nasjonale helsemyndigheter er gjennom internasjonale konvensjoner og nasjonalt lovverk forpliktet til å tilby likeverdige helsetjenester til den samiske befolkningen. De skal også sørge for at det samiske perspektivet ivaretas i helsepolitiske satsinger og i nasjonale planer og strategier. Samtidig vet vi at den samiske befolkningen er en heterogen gruppe som er bosatt over hele landet, og at det er forskjeller i levesett innad i den samiske befolkningen. Dette aktualiserer flere spørsmål om på hvilket kunnskapsgrunnlag en skal utforme helsetjenester som tilrettelegger for god helse blant samiske kvinner i Norge.

13.1.1 Hvorfor et eget kapittel om samiske kvinners helse og samisk helse i et kjønnsperspektiv?

Utvalget er bedt om å se på helse blant urfolk i et kjønnsperspektiv. Det er mange faktorer som påvirker muligheten til god helse. Både biologiske forhold, livsførsel og sosiale forhold har betydning for helse. Men også opplevelsen av trygghet og tillit i et samfunn og muligheten til å få utvikle seg og være den man er, er viktige faktorer. På dette punktet har ikke den samiske befolkningen hatt de samme forutsetningene for god helse som majoritetsbefolkningen. Mange av helseutfordringene som er beskrevet gjennom ulike livsløp i utredningen, er også relevante for samiske kvinner. Utvalget legger imidlertid til grunn at det er store mangler i kunnskapen som foreligger om samiske kvinners helse. Utvalget har sett det som mest hensiktsmessig å behandle samiske kvinners helse som et eget kapittel i utredningen for å ivareta urfolksperspektivet på en god måte og for å belyse behovet for mer kunnskap.

13.2 Om samiske samfunn

Den samiske befolkningen er en heterogen gruppe på lik linje med andre etniske grupper. Vi vet ikke nøyaktig hvor mange samiske personer som bor i Norge, fordi det ikke foretas offisiell registrering av hvem som har samisk identitet eller bakgrunn. Samer bor over hele landet, men de mest konsentrerte samiske bosettingsområdene finnes nord for Saltfjellet og i Nordland, Troms og Finnmark. Statistisk sentralbyrå lager statistikk om forhold i geografiske områder som er definert som samiske, kalt STN-området4 (917). Per januar 2021 var folketallet i dette området rundt 50 000.

Bosettingsmønstrene i den samiske befolkningen er i endring, og det er tilbakegang i folketallet i STN-området. Årsaken til dette er en kombinasjon av fødselsunderskudd og utflytting (917). STN-området er også forvaltningsområdet for samiske språk (se tabell 13.1). De mest brukte samiske språkene i Norge er nordsamisk, lulesamisk og sørsamisk. Pitesamisk, umesamisk og skoltesamisk, også kjent som østsamisk, er i en vitaliseringsfase i Norge. Alle som bor i forvaltningsområdet for samisk språk, har rett til å bli betjent på samisk når de henvender seg til offentlige etater.

13.2.1 Et likeverdig helsetilbud – betydningen av språk- og kulturkompetanse

I Norge har det vært et mål å gi et tilrettelagt tjenestetilbud til den samiske befolkningen innenfor de etablerte helsetjenestene framfor å utvikle egne tjenester spesifikt for samene. Dette forutsetter at den samiske befolkningen blir møtt av tjenesteytere som har samisk språk- og kulturkompetanse. Arbeidet med å styrke samisk språk- og kulturkompetanse i helsetjenestene har pågått over mange tiår. I dag er Helse Nord RHF gitt et særlig ansvar for å ivareta utviklingen av spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen.

Helse Nord har i samarbeid med de tre andre regionale helseforetakene og Sametinget utarbeidet strategien Spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen. Her beskrives en rekke tiltak som kan bidra til å videreutvikle spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen. Dette handler blant annet om å kunne forstå og tolke ulike væremåter og handlinger, observere og forstå samhandling, innhente kunnskap om symptomer, identifisere risikofaktorer og alvorlighetsgrad av symptomer og å drøfte ulike løsningsforslag (919).

Samisk kulturkompetanse forutsetter kunnskap om samfunnsstrukturer i den samiske befolkningen. Den samiske storfamilien har vært og er stadig utgangspunkt for organisering rundt forpliktelser, rettigheter, goder og identitet i samisk kultur. Eldre verdsettes som sentrale kunnskapskilder, og kvinner har en sentral rolle i familien. Også nærhet til naturen er viktig. Reindrift og andre primærnæringer og ønske om selvberging står sentralt. Kulturen bygger også på åndelighet, skjebnetro, og folkemedisin.

Kompetanse til å møte den samiske befolkningen inkluderer også kunnskap om fornorskingspolitikken overfor samene. Forskning peker på at erfaringer med fornorsking og marginalisering kan ha betydning for samers møte med helse- og omsorgstjenesten (920). For eksempel vil tap av identitet, betydningen av maktforhold overfor myndighetspersoner og kulturelle tabuer kunne påvirke dialogen med helsepersonell.

13.2.2 Rettslige rammer

Gjennom ratifiseringen av ILO-konvensjon5 nr. 169 om urfolk og stammefolk i selvstendige stater har norske myndigheter anerkjent at samene har en særstilling som urfolk. Myndighetene har forpliktet seg til å legge til rette for at samene skal ha mulighet til å ta vare på og utvikle sin kultur og sitt samfunn på egne premisser. Av ILO-konvensjonen nr. 169 artikkel 25 følger det at utforming og gjennomføring av helsetjenester for urfolk skal skje under urfolks eget ansvar og kontroll, slik at urfolk kan nyte godt av så høy fysisk og mental helsemessig standard som mulig. Dette følger også av FNs erklæring om rettighetene til urfolk som regjeringen har gitt sin tilslutning til.

Samiske pasienters rettigheter er også tydelig regulert i norske lovbestemmelser. Sameloven § 3-5 gir pasient en rett til å bli betjent på samisk i kontakt med offentlige helseinstitusjoner. Denne retten er også ivaretatt i helseforetaksloven § 35, 3. ledd som sier at regionale helseforetak skal sørge for at den enkelte pasients utvidede rett til bruk av samisk språk i spesialisthelsetjenesten, blir ivaretatt, jf. sameloven § 3-1 nr. 4 og § 3-5. Videre er det regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5 at informasjon til pasienter og brukere skal være tilpasset deres kultur- og språkbakgrunn. Å ha mulighet til å kommunisere på eget morsmål vil ha betydning for at samiske pasienter skal få et tjenestetilbud av god kvalitet. God kommunikasjon er nødvendig for trygge tjenester.

13.3 Kunnskap om samiske kvinners helse

Kunnskapen om samiske kvinners helse er mangelfull. Dette skyldes både at omfanget av forskning har vært begrenset, og mye av forskningen ligger tilbake i tid. Den siste helse- og levekårsundersøkelsen, SAMINOR, som er en viktig kilde til kunnskap om helse og levekår blant den samiske befolkningen, ble gjennomført i 2012–2014. Undersøkelsen gjennomføres i områder med både samisk og ikke-samisk befolkning.

En annen utfordring er at det ikke er lov å registrere etnisitet i nasjonale registre. Det er kun mulig å samle data gjennom spesialdesignede studier, som er laget med formål å gi kunnskap om den samiske befolkningen spesielt, og om den fleretniske befolkningen generelt. SAMINOR har derfor 11 spørsmål om språk, etnisk bakgrunn og selvidentifisert tilhørighet. Spørsmålene gjør det mulig å gruppere deltakerne i samisk og ikke-samiske grupper, kjønn og aldersgrupper. Kunnskapen som det refereres til i dette kapitlet, er innhentet fra Senter for samisk helseforskning ved Universitetet i Tromsø, samt annen forskning og undersøkelser.

13.3.1 Bruk av helse- og omsorgstjenester

Den samiske befolkningen bruker helsetjenester i omtrent samme grad som majoritetsbefolkningen (920). For eksempel viser en studie at bruk av helsetjenester i samiske kommuner er over landsgjennomsnittet, men ikke høyere enn i ikke-samiske kommuner i samme geografiske område (922). En annen studie viser at det ikke er forskjell mellom befolkningen i samiske og ikke-samiske språkkommuner når det gjelder henvisning til spesialisthelsetjenesten for somatiske plager og lidelser. De finner imidlertid forskjeller innad i kommunene, på tvers av samisk eller ikke-samisk bakgrunn (923). Det var generelt flere kvinner enn menn som ble henvist til spesialisthelsetjenesten, noe som samsvarer med tendensen i resten av befolkningen. En undersøkelse av tilfredshet med den kommunale legetjenesten i områder med samisk og norsk befolkning viser at samisktalende pasienter var mindre fornøyde med tjenesten, enn norsktalende (924, 925).

I NOU 2016: 8 Hjertespråket var en bekymret for at det var for lite tilrettelegging for bruk av samisk språk generelt, men særlig for sør- og lulesamisk språk- og kulturforforståelse i helse- og omsorgstjenesten. Det finnes en del litteratur som drøfter at den samiske befolkningen kan ha et annet syn på og forståelse av helse, sykdom og behandling enn majoritetsbefolkningen (926, 927). Det påpekes imidlertid at en bør være forsiktig med å anta at dette er noe som gjelder alle samer (920, 928, 929).

13.3.2 Fysisk helse

Det er lite som tyder på forskjeller mellom den samiske befolkningen og majoritetsbefolkningen i forventet levetid, helsetilstand og forekomst av sykdom (920, 923, 928, 929). Tall fra SAMINOR-undersøkelsen viser at det er små forskjeller i hvordan den samiske befolkningen vurderer egen helse, sammenliknet med majoritetsbefolkningen (930). Helseforskjellene man ser mellom urfolk og majoritetsbefolkningen i andre land finner en ikke Norge. Det har sammenheng med de relativt sett bedre sosioøkonomiske forholdene som den samiske befolkningen lever under i Norge i dag (929).

Samtidig vet vi at det er relativt store individuelle og lokale språklige, kulturelle og næringsmessige variasjoner innad i den samiske befolkningen (920). Dette gir grunn til å forvente at det også kan være forskjeller i helsetilstand mellom ulike grupper innad i den samiske befolkningen, men her er kunnskapen svært begrenset. Kvinner i samiske distriktskommuner føder i gjennomsnitt flere barn enn kvinner generelt i Norge. Kvinner som har flyttet til en by, har færre barn enn de som har blitt boende i samiske områder (931). Vi vet lite spesifikt om det er andre utfordringer i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen for samiske kvinner, men i debatten om reisevei til fødetilbud, har enkelte løftet dette også i et samisk perspektiv (932). Det er også store kunnskapshull når det gjelder kroniske smerter hos samiske kvinner, men en høyere andel samiske kvinner rapporterte om mage- og underlivssmerter sammenliknet med ikke-samiske kvinner (933).

13.3.3 Psykisk helse

Studier av psykiske plager og lidelser blant samer danner et sammensatt bilde som indikerer at det trolig er betydelige forskjeller i ulike deler av den samiske befolkningen. En studie peker på at samer som bor i samiske kjerneområder, har bedre psykisk helse enn de som bor i områder hvor samer er en minoritet (934).

Samtidig rapporterer en del forskning som har sett på reindriftssamer spesifikt, om betydelige helsemessige, økonomiske og samfunnsmessige belastninger på grunn av næringskonflikter, rettighetskamper og kamp om beiteområder. Press mot levesett oppleves for mange som sterkt mentalt belastende, og mange unge mister troen på framtiden (935, 936). Dette peker mot noen egne utfordringer knyttet til psykiske helsebelastninger i denne gruppen. Det finnes noe kunnskap om menn i reindriftsnæringen, men vi har lite kunnskap om levekår og helse for samiske kvinner i reindriften.

Forskning på psykiske plager og lidelser blant unge samer viser at det ikke er store forskjeller mellom samiske og ikke-samiske elever (934, 937). En studie finner at unge samiske jenter rapporterer flere symptomer på depresjon, angst og stress enn samiske gutter gjør. Det er flest som rapporterer om depresjon, tett fulgt av stress. Samtidig rapporterer samiske ungdommer om en selvfølelse og livstilfredshet som kan anses som normal (938).

13.3.4 Selvmordsatferd i den samiske befolkningen

Selvmordsatferd har vært omtalt som et økende folkehelseproblem blant urfolk i hele Arktis. I samiske områder har utviklingen vært moderat (939), men blant enkelte grupper i den samiske befolkningen er selvmordsatferd et økende problem.

En registerstudie (1970–1998) fant at samer i Nord-Norge hadde en moderat økt risiko for selvmord, sammenliknet med den øvrige befolkningen (940). Studien viste at det var tydelige forskjeller i den samiske befolkningen, knyttet til selvmordsatferd og alder, kjønn og bosted. Det var betydelig økt selvmordsdødelighet blant menn som var bosatt i samiske kjerneområder. For både samiske menn og kvinner var det høyere selvmordsdødelighet i de yngre aldersgruppene (15–24 år) (940). Forskere har pekt på at reindriftsutøvere som bodde i sørsamiske områder og hadde opplevd diskriminering, hadde forhøyet risiko for selvmord (941). En studie fra samiske områder i Norge fant at selvmord blant samer kan ses i sammenheng med samers status som minoritet og urfolk i Norge, og knyttes til belastninger som følge av historiske traumer (942). Fornorskingen, diskriminering på individnivå og strukturelt nivå fra majoritetsbefolkningen, samt intern diskriminering, holdes fram som årsaksfaktorer.

13.4 Diskriminering

Samenes og de nasjonale minoritetenes rettigheter har i all hovedsak bred støtte i befolkningen. Samtidig er det mange som har lite kunnskap om samer og nasjonale minoriteter, og negative og stereotypiske holdninger mot disse gruppene er relativt utbredt (943).

Flere undersøkelser dokumenterer at den samiske befolkningen opplever diskriminering (352, 944–946). I en studie rapporterte halvparten av informantene med «sterk samisk tilknytning6» at de hadde opplevd en eller annen form for diskriminering (947). For de som regnet seg som samiske, men ikke selv snakket samisk, rapporterte en tredel om diskriminering. For deltakere uten samisk bakgrunn var tallet 14 prosent. Etnisk bakgrunn ble beskrevet som den hyppigste årsaken til diskriminering, men også kjønnsdiskriminering og diskriminering på grunn av geografisk tilhørighet var mer vanlig blant samer enn øvrige deltakere (947).

Det forekommer også diskriminering av ulike grupper innenfor den samiske befolkningen. En undersøkelse i regi av Nordens velferdssenter viser at personer med funksjonsnedsettelser og samisk bakgrunn er mer utsatt for mobbing og vold enn andre, og samiske kvinner med funksjonsnedsettelse var mer utsatt enn samiske menn (948).

Diskriminering kan få helsekonsekvenser for den enkelte. Forskere peker på at diskriminering er assosiert med svekket fysisk og psykisk helse i den samiske befolkningen (949, 950). En studie peker på at mange samer opplever høyere stressnivå og depresjon som følge av diskriminering. En studie konkluderer med at samisk ungdom som opplevde diskriminering, slet mer med både angst, depresjon og atferdsvansker (937). Negative effekter av opplevd etnisk diskriminering og samehets kan være ensomhet, marginalisering og mindreverdsfølelse (938).

13.4.1 Opplevd diskriminering blant samisk ungdom

Samisk ungdom rapporterer om mer opplevd mobbing og diskriminering enn ikke-samisk ungdom (938, 951, 952). Negative effekter av opplevd diskriminering er blant annet opplevelsen av usynliggjøring, utenforskap og marginalisering, ensomhet, annerledeshet, skam og mindreverdsfølelse. Assimilasjon og kulturell segregering har også en negativ effekt på psykisk helse. Samtidig vet vi at samisk språkkompetanse og deltakelse i kulturelle aktiviteter beskytter mot angst og depresjon (938, 952). I en nyere undersøkelse forteller samisk ungdom at de har ulike erfaringer med diskriminering, mobbing, netthets og hatytringer. Samtidig er det felles for mange at de har opplevd diskriminering på bakgrunn av sin samiske identitet, og at dette forekommer på ulike arenaer som skole, i lokalsamfunnet og på internett (15).

13.5 Om vold og overgrep i samiske samfunn

Vold og overgrep mot kvinner er en betydelig risikofaktor for helseplager og et omfattende samfunnsproblem i Norge. Det finnes begrenset med data om omfanget av vold i samiske samfunn. Dataene som finnes, viser at samiske kvinner har høyere risiko for å bli utsatt for vold, enn kvinner i majoritetsbefolkningen (955, 956).

Samiske kvinner rapporterer høyere forekomst av fysisk, psykisk og seksuell vold enn personer med ikke-samisk bakgrunn i samme geografiske område (956). Blant de samiske kvinnene rapporterte 49 prosent at de var blitt utsatt for vold, sammenliknet med 35 prosent av de ikke-samiske kvinnene. 22 prosent av de samiske kvinnene rapporterte at de hadde opplevd seksuell vold, mens andelen var 16 prosent blant de ikke-samiske kvinnene. Også flere i den samiske gruppen oppga at voldsutøver var ukjent, sammenliknet med svargruppen fra majoritetsbefolkningen. Også i et livsløpsperspektiv er samiske kvinner særlig utsatt for vold. En høyere andel av samiske kvinner, 13 prosent, har vært utsatt for vold både i barndom og som voksen sammenliknet med ikke-samiske kvinner, der andelen er 7 prosent (949).

En studie har pekt på at personer med samisk bakgrunn har høyere risiko for å bli utsatt for vold i barndommen, både fysisk, psykisk og seksuell vold (938). De fant videre at storfamilien og tette familiebånd kan fungere som barrierer og føre til at vold og overgrep ikke blir anmeldt. Litt over halvparten av respondentene i undersøkelsen rapporterte at de har opplevd emosjonell vold i løpet av livet. Rundt en av fire hadde opplevd fysisk vold, mens ca. 30 prosent rapporterte å ha blitt utsatt for seksuelle overgrep. Flertallet som rapporterte seksuelle overgrep, var jenter. De som rapporterer om vold og overgrep i barndommen, hadde over tre ganger så høy risiko for psykiske helseplager sammenliknet med dem som ikke har vært utsatt for vold (959).

13.5.1 Helsekonsekvenser av vold

Det er stor risiko for psykiske helseplager blant personer som har vært utsatt for vold både i barndommen og i voksen alder. Depresjon og posttraumatisk stress forekommer ofte (960). Det er også en sterk sammenheng mellom helseplager og det å ha blitt utsatt for partnervold. Videre er det funnet at de som har vært utsatt for både vold i barndom og partnervold, har mer alvorlige psykiske helseplager enn de som rapporterte partnervold, men ikke vold i barndom (961).

Det mangler forskning på årsakene til og konsekvensene av vold og overgrep i samiske samfunn (958, 962). Basert på intervjuer med ansatte i hjelpeapparat og politi i ulike områder med samisk befolkning, peker forskere på mangelfull samisk kulturkompetanse i tjenestene og beskriver små lokalmiljøer hvor «alle kjenner alle» som utfordrende (962). Lav tillit til storsamfunnet som følge av fornorskingspolitikken trekkes også fram. Sentrale behov som påpekes, er bedring av kommunikasjon og økt tillit mellom hjelpeapparatet og de som er berørt av vold, at ansatte i tjenestene må våge å gå inn i tabubelagte og sensitive temaer, og at det må satses på økt samarbeid og kunnskapsutveksling.

13.6 Utvalgets vurdering

Samlet vurderer utvalget at det foreligger store mangler i kunnskapen om samisk kvinnehelse. Mye av forskningen ligger tilbake i tid, og det er nødvendig med nyere forskning om samiske helseforhold. Dette gjelder både undersøkelser som kan si noe om samiske kvinners helse og levekår, og deres bruk og opplevelser i møte med helse- og omsorgtjenestene. Litteraturen som utvalget har sett hen til i dette kapitlet, peker mot forskjeller i den samiske befolkningen, og at forhold i den samiske befolkingen også er i endring. Utvalget mener dette i større grad må tas hensyn til i helse- og omsorgspolitikken rettet mot den samiske befolkningen. For eksempel kan endringer i bosettingsmønstrene i den samiske befolkningen medføre endringer i tilgangen på likeverdige helsetjenester for samiske kvinner, og at flere kommuner må styrke sin kompetanse på samisk språk og kultur, for å sikre et godt tjenestetilbud. Utvalget mener at helsetjenester som har kunnskap om ulike samiske samfunn, språk, kultur og historie må sikres. Utvalget vil trekke fram noen områder som det er mest presserende å øke kunnskapen om.

Vold og overgrep

Det er et svært mangelfullt kunnskapsgrunnlag om årsaker til og konsekvenser av forekomsten av vold og overgrep i samiske samfunn. Dette trekkes også fram i regjeringens handlingsplan mot vold. Utvalget vurderer dette som svært alvorlig, og understreker at økt kunnskap er en forutsetning for muligheten til god og likeverdig helse for samiske kvinner. Det er viktig å understreke at samiske kvinner er en svært heterogen gruppe med ulik språk- og kulturbakgrunn og ulike behov.

Samiske pårørende

Vi har mangelfull kunnskap om samiske kvinners rolle som omsorgsgivere ved sykdom i familien og i pårørenderollen. Det handler både om omfang av omsorgsoppgaver, opplevd belastning samt hva samiske kvinner opplever som gode hjelpe- og støttetiltak fra helse- og omsorgstjenesten, for eksempel ved behov for avlastning. Det å be om hjelp utenfor slekta er svært vanskelig for mange.

Demens

Videre er det lite kunnskap om samiske kvinner med demens, både når det gjelder forekomst, utredning og ivaretakelse. Erfaring tilsier at tospråklige personer med demens går tilbake til sitt opprinnelige språk etter hvert som sykdommen utvikles. Vi vet at god kommunikasjon er en forutsetning for å utrede og diagnostisere demens. For at utredningen skal gi et godt grunnlag for å stille riktig diagnose, er det avgjørende at personen som utredes og de pårørende får bruke det språket de foretrekker, og at helse- og omsorgspersonell bruker kvalifisert tolk, dersom de ikke behersker språket.

Konsekvenser av fornorskingsprosessen

Hvordan fornorskingsprosessen har påvirket og fortsatt påvirker både yngre og eldre samiske kvinners forhold til helse- og omsorgstjenestene, bør utredes. Taushetskulturen kan være et pasientsikkerhetsproblem dersom tjenestene ikke har kunnskap om denne, og ikke er tilstrekkelig oppmerksom på hvordan denne påvirker kommunikasjonen.

Kvinner i reindriftsnæringen

Det beskjedne kunnskapsgrunnlaget som finnes om samer i reindriftsnæringen, peker mot at dette er en gruppe som møter utfordringer blant annet knyttet til næringskonflikter og press mot levesett. Vi har noe kunnskap om menn i reindriften, men mangler kunnskap om samiske kvinner i reindriften.

13.7 Utvalgets anbefalte tiltak

Utvalget finner det hensiktsmessig å peke på noen tiltak med en generell innretning med mål om å ivareta muligheten til god og likeverdig helse i den samiske befolkningen. Etter utvalgets vurdering vil dette bidra til et løft for samiske kvinners helse. I tillegg mener utvalget det er nødvendig å peke på tiltak som retter seg mot sårbare grupper i den samiske befolkningen. Utvalget foreslår følgende tiltak:

Tiltak 61: Stimulere til mer forskning om samiske kvinners helse og samisk helse i et kjønnsperspektiv

Utvalget mener det er for lite kunnskap om forekomst av sykdommer, herunder kvinnesykdommer, blant samiske kvinner. Det trengs mer kunnskap om hvorvidt forekomst, symptomer og effektive behandlingstilbud av sykdommer hos samiske kvinner er annerledes enn hos kvinner i majoritetsbefolkningen, for eksempel kreft, hjerte- og karlidelser og rusmiddellidelser. Utvalget mener at også forbruk av helsetjenester bør kartlegges, for å få bredere forståelse av hvilke faktorer som påvirker hvordan og når samiske kvinner kontakter tjenestene. Slik kunnskap er nyttig for at kommunikasjon og utforming av tjenestene i større grad kan tilpasses kvinnenes behov. Utvalget anbefaler å styrke Senter for samisk helseforskning og styrke tverrfaglige prosjekter om kvinnehelse og samisk helse i et kjønnsperspektiv. Oppdatert forskning må ligge til grunn for implementering av kunnskapsbasert praksis.

Tiltak 62: Sørge for systematikk i arbeidet med å sikre samisk språk- og kulturkompetanse i helse- og omsorgstjenestene

Internasjonale konvensjoner og nasjonalt lovverk slår fast at den samiske befolkningen har rett til å bli møtt av tjenesteytere som har samisk språk- og kulturkompetanse. Samtidig påpekes det i NOU 2016: 18 Hjertespråket at det er en utfordring at dette ikke blir tilstrekkelig fulgt opp (965). Utvalget mener det er nødvendig at nasjonale helse- og omsorgsmyndigheter i samarbeid med Sametinget utarbeider tydelige retningslinjer for å sørge for systematikk i arbeidet med å sikre at samisk språk- og kulturkompetanse blir ivaretatt både i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Samiske kvinner skal sikres gode og kultursensitive helse- og omsorgstjenester. Dette må særlig prioriteres i tjenester hvor en møter sårbare kvinner, for eksempel i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen og når det gjelder tilgang til spesialiserte gynekologiske tjenester. Utvalget mener at endringer i samiske bosettingsmønstre gjør at denne tematikken er svært aktuell.

Utvalget ser behov for å videreutvikle og styrke tjenestetilbudet som har spisskompetanse på samisk språk og kultur, som for eksempel Sámi klinihkka og Nasjonalt samisk kompetansesenter (NASAK).

Tiltak 63: Styrke tilskuddsordningen for fagutvikling og kompetanseheving i helse- og omsorgstjenestene til samiske brukere

Helsedirektoratet forvalter en tilskuddsordning med mål om å bidra til å bygge opp, implementere og styrke kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene til brukere med samisk språk- og kulturbakgrunn. Kommuner, fylkeskommuner, frivillige og ideelle organisasjoner og bedrifter kan søke om tilskudd. Ordningen støtter blant annet tiltak som kan bidra til innovasjon og/eller utviklingsarbeid i kommunale helse- og omsorgstjenester til samiske brukere. Den støtter også tiltak for å framskaffe og spre kunnskap om særskilte behov og rettigheter til brukere med samisk språk og kulturbakgrunn eller kunnskaps- og erfaringsutveksling mellom fagmiljøer som retter seg mot eller yter tjenester til den samiske befolkningen.

Tiltak 64: Utarbeide en nasjonal handlingsplan mot samehets og styrke den nasjonale innsatsen mot samehets

Utvalget ser med bekymring på den rapporterte forekomsten av diskriminering mot den samiske befolkningen og spesielt i omfanget det rammer unge samer. Utvalget anerkjenner at man reagerer ulikt på diskriminering, men for mange vil det innebære negative helsekonsekvenser. En slik handlingsplan bør ivareta et kjønnsperspektiv og ta for seg sentrale samfunnsområder, herunder helse.

Tiltak 65: Sikre et likeverdig og kultursensitivt behandlingstilbud for samiske pasienter som har vært utsatt for vold og overgrep

Vold og overgrep får alvorlige konsekvenser for dem som er utsatt. Forskning viser at tillit og tilgjengelighet til hjelpeapparatet reduserer terskelen for å søke hjelp. Å bli møtt på eget språk og med kulturell forståelse er viktig i en sårbar fase. Det bør etter utvalgets vurdering sikres et likeverdig og kultursensitivt behandlingstilbud til pasienter som har vært utsatt for vold og overgrep. Utvalget mener dette tilbudet bør innrettes slik at det også tas hensyn til pårørende.

Tiltak 66: Styrke krisesentertilbudet i det samiske bosettingsområdet

Regjeringen har satt i gang et arbeid med å utrede lovendringer og vurdere tiltak for å styrke kvaliteten i krisesentertilbudet. Tilbudet til den samiske befolkningen er en viktig del av dette arbeidet. Utvalget mener det er viktig å få på plass et styrket krisesentertilbud for den samiske befolkningen, og at det er nødvendig å få fortgang i dette arbeidet.

Tiltak 67: Etablere fagnettverk for samordning av selvmordsforebygging i den samiske befolkningen

Det er flere institusjoner som har særskilt oppmerksomhet på selvmordsforebyggende arbeid i samiske områder, slik som Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS) region Nord og Midt, SANKS, Vivat selvmordsforebygging og NASAK. Utvalget anbefaler at det etableres et fagnettverk som kan bidra til å styrke samarbeidet mellom disse institusjonene, og til å øke kunnskapen om selvmordsproblematikk og forebygging i samisk befolkning.

Tiltak 68: Sikre at seksualundervisning tilbys på samiske språk

Flere frivillige organisasjoner har utviklet materiell til seksualundervisning som er oversatt til samiske språk. Utvalget anbefaler at helsemyndighetene går i dialog med frivillige aktører, for å sikre at samiske elever i barne-, ungdoms- og videregående skole får et kvalitetssikret og godt tilbud om seksualundervisning, også på samisk.

14 Pårørendeomsorg og kvinnehelse

14.1 Innledning

Omsorg som ytes av pårørende omtales ofte som uformelt omsorgsarbeid. Dette arbeidet estimeres til å nesten være på størrelse med den profesjonelle omsorgen i de kommunale omsorgstjenestene i Norge (21). I dag er det fortsatt kvinner som tar på seg det meste av pårørendeomsorgen, og mange kvinner opplever at denne innsatsen går utover egen helse.

I dette kapitlet ser utvalget nærmere på kvinners innsats innen pårørendeomsorg. Tematikken knytter seg til en av de store samfunnstrendene i vår tid; hvordan den demografiske utviklingen gjør det nødvendig å ta grep for å opprettholde det offentlige velferdsnivået. Hvilken rolle spiller kvinners omsorgsinnsats, hva kan vi forvente av pårørende i framtiden og hvordan sikrer vi løsninger som ivaretar at pårørende, uansett kjønn, både kan yte omsorg, og samtidig ivareta egen helse og livsutfoldelse?

14.1.1 Hvorfor et eget kapittel om pårørende?

Pårørendeomsorgen er en forutsetning for velferdsstatens bæreevne som både samfunnet og helsetjenestene må anerkjenne betydningen av (21). Ettersom kvinner fremdeles tar hovedansvar for mye av pårørendeomsorgen, og undersøkelser tyder på at denne omsorgen får konsekvenser for kvinners egen helse, er denne tematikken særskilt viktig for utvalgets oppdrag. Kvinners pårørendearbeid er relevant gjennom et helt livsløp, og kvinners ulike liv er med på å forme forutsetningene for å gi omsorg til sine nærmeste og samtidig ta vare på seg selv og å delta i arbeidslivet. Dette gjør at utvalget har valgt å omtale pårørendeomsorg og kvinnehelse i et eget kapittel.

14.2 Hvem er pårørende, og hva er pårørendeomsorg?

Nasjonal pårørendestrategi viser til at «pårørende er nærstående – både familie og venner – i livet til personer som er syke, har funksjonsnedsettelse eller rusproblemer». Det kan være mennesker i alle aldre, også barn. Noen er pårørende til mennesker som bor i en institusjon eller omsorgsbolig, mens andre bor sammen med den de er pårørende til. Noen støtter og hjelper sine nære med praktiske gjøremål av og til, mens andre har omfattende omsorgsoppgaver over tid (21).

Om lag 800 000 nordmenn over 18 år gjør en innsats som pårørende. I Levekårsundersøkelsen for helse spørres det om en regelmessig yter praktisk hjelp til eller har tilsyn med syke, funksjonshemmende eller eldre, utenfor og/eller innenfor husholdningen. Svarene tyder på at uformell omsorg i Norge er beregnet til å utgjøre 136 000 årsverk. Sammenliknes dette med kommunale omsorgstjenester som i dag utgjør 142 000 årsverk, tegner det seg et tydelig bilde av at pårørendeomsorg utgjør en viktig komponent i den norske omsorgsmodellen.

Pårørendeomsorg kan spenne fra hjelp til praktiske gjøremål, som for eksempel vedlikeholdsarbeid eller innkjøp, til oppfølging, samtale og støtte. Flere pårørende utfører også medisinske og helserelaterte oppgaver. Den største gruppen av pårørende er pårørende til gamle foreldre, og det er de eldste i befolkningen som mottar mest pårørendeomsorg (20). Det er også mange som er pårørende til barn, søsken, ektefelle eller partner. Mange er også pårørende til kronisk syke, alvorlig somatisk eller psykisk syke, eller personer med funksjonsnedsettelser, rusavhengighet eller spillavhengighet.

14.2.1 Pårørendeomsorg i omsorgspolitikken – historisk utvikling

Over tid har pårørendes innsats som omsorgsytere blitt anerkjent politisk (966). To historisk viktige politiske dokumenter som har satt pårørende og pårørendeomsorg på den politiske agendaen, er NOU 2011: 11 Innovasjon i omsorg og NOU 2011: 17 Når sant skal sies om pårørendeomsorg. Disse utredningene bidro til økt anerkjennelse av pårørendes rolle overfor bruker, men også overfor helse- og omsorgstjenesten og hjelpeapparatet. Stortingsmeldingen Morgendagens omsorg (Meld. St. 29 (2012–2013)) introduserte Pårørendeprogrammet for en aktiv og framtidsrettet pårørendepolitikk 2014–2020 (967). Programmet skulle utvikle hjelpetiltak til pårørende, som for eksempel avlastning, støtte og veiledning. Det ble også pekt på at spørsmål om økonomiske kompensasjonsordninger og permisjonsbestemmelser skulle utredes. Utvalget noterer seg at dette ennå ikke er gjennomført. I Leve hele livet-reformen heter det: «Samfunnets omsorgstilbud ville trolig bryte sammen om den uformelle omsorgen forsvant eller ble kraftig redusert» (968). Mens pårørenderollen tidligere i stor grad ble overlatt til tilfeldighetene, foreligger det i dag et visst regelverk knyttet til rollen som pårørende.

14.2.2 Pårørendeomsorg i et livsløp

Pårørendeomsorg kan deles i de fire livsfasene barn, unge, voksne og eldre pårørende. Barn som pårørende har vært særskilt ivaretatt i lovverket siden 2010. Barn som vokser opp med foreldre som er psykisk syke eller somatisk syke, eller har en ruslidelse, opplever ulike former for bekymringer. De har også høyere risiko for å utvikle psykiske, sosiale og atferdsmessige problemer og for å oppleve konfliktfylte familiesamspill og omsorgssvikt (969, 970).

Gruppen unge pårørende fra 15 år til 25–30 år har fått til dels lite forskningsmessig og politisk oppmerksomhet, selv om dette er en gruppe som kan oppleve pårørendeansvar både for voksne, eldre familiemedlemmer, søsken og egne barn. Dette kan erfares samtidig som man skal etablere seg, gjennomføre utdanning og begynne i arbeidslivet. Både jenter og unge kvinner kan oppleve forventinger dersom de har en særlig viktig rolle i pårørendeomsorgen. En studie fra 2015 (970) fant at 5 prosent av norske studenter (18–25 år) hadde omsorgsansvar for syke foreldre. Jo mer omsorgsansvar studentene hadde, desto mer negative helseutfall rapporterte de. De fleste var jenter, og mange hadde skilte foreldre, innvandrerbakgrunn, økonomiske vanskeligheter eller var single.

Voksne pårørende fra 30-årsalder til pensjonsalder kan ofte ha omsorgsansvar for to generasjoner, både barn og foreldre. I lang tid har en ikke sett disse omsorgsoppgavene i sammenheng. Dette gjelder også i forskningen, hvor man ofte har sett på arbeidsdeling i småbarnsfamilier på den ene siden, og på generasjonsrelasjoner og omsorg for eldre familiemedlemmer på den andre (257). Tidsbruksundersøkelser viser at antall timer kvinner utfører husarbeid har gått ned, og at menns bidrag i hjemmet har økt over tid. Likevel bruker mødre fortsatt rundt én time mer enn fedre på hus- og omsorgsarbeid i dag, og i overkant av én time mindre per dag til yrkesaktivitet (971). Omsorgsansvaret som kvinner påtar seg i familien, omtalt som «det tredje skiftet» (256), vedvarer gjennom livsløpet, enten det er ansvar knyttet til småbarnsfasen, omsorg for syk partner eller for gamle foreldre. Omsorgsarbeidet i denne gruppen og særlig de eldste blant disse, vektlegges særlig i resten av dette kapitlet.

Den siste gruppen pårørende er eldre pårørende. Denne gruppen kan også erfare noen særegne utfordringer. Flere eldre kvinner opplever å måtte ta et omsorgsansvar for en aldrende partner i eget hjem, ofte kombinert med egne helseutfordringer. I tråd med målet om at flere skal bo hjemme lenger, utprøves flere steder digital hjemmeoppfølging og velferdsteknologi i hjemmet. Dette kan lette omsorgsbyrden for pårørende, men det stilles samtidig krav om digital kompetanse, og mange opplever at de må hjelpe til med digitale utfordringer i tillegg til annen hjelp.

14.3 Demografisk utvikling og økt behov for pårørende

Den norske befolkningen blir stadig eldre, og det er de eldste aldergruppene som vokser mest (972). I 2030 vil det være flere eldre enn barn i Norge (973). For å møte en voksende eldre befolkning er det et politisk mål at eldre skal bo i eget hjem lenger. Antallet sykehjemsplasser har over tid vært relativt stabilt, til tross for framskrivningene om flere eldre. Oppgaver som tidligere lå i institusjonsomsorgen, er i stor grad også flyttet til de hjemmebaserte tjenestene (974, 975). Det er også blitt færre institusjonsplasser i omsorgstjenesten, både i antall sykehjem og aldershjem (976).

Det er de eldre over 85 år som antas å ha de største omsorgsbehovene i befolkningen, og personer i alderen 50–66 er de som i størst grad yter pårørendeomsorg til de eldre (966, 977). Undersøkelser tyder på at det vil være færre pårørende til å yte omsorg for flere eldre i framtiden (966). FN bruker en familieomsorgskoeffisient for å si noe om hvilket potensial som ligger i familieomsorgsevnen i et land (978). Denne uttrykker forholdet mellom antall personer i aldergruppen 50–66 år og antall personer som er 85 år og eldre. Forskere som tok utgangspunkt i et strategisk utvalg norske kommuner, fant at familieomsorgskoeffisienten vil falle drastisk fram mot 2040, se figur 14.1.

Forstørr bilde

14.4 Kjønnsforskjeller i pårørendeomsorg

Pårørendeomsorg er relevant i et kjønnsperspektiv (980, 981). Dette er også tydeliggjort i Vi – de pårørende – Regjeringens pårørendestrategi og handlingsplan 2021–2025 (Erna Solbergs regjering) (21). Kvinner har tradisjonelt tatt hovedansvaret for pårørendeomsorgen. Ulike undersøkelser bekrefter at dette stadig er tendensen, blant annet levekårsundersøkelsen om helse (982).

14.4.1 Kjønnsforskjeller i tidsbruk og oppgaver

Voksne mellom 40 og 69 år står i dag for en stor del av ulønnet arbeid og timebruk innen uformell omsorg. I denne gruppen finner man barna til de mest omsorgstrengende. Også personer som er 70 år eller eldre, yter en stor andel av familieomsorgen, de fleste til egen samboer (982). Levekårsundersøkelsen om helse viser at det er i aldersgruppen 45–66 år man finner den største andelen som jevnlig utfører ulønnet omsorgsarbeid. Ser en nærmere på denne aldergruppen, er det like mange menn som kvinner, 3 prosent, som sier at de gir regelmessig ulønnet hjelp til pleie- og tilsynstrengende i egen husholdning. Det er flere kvinner enn menn, 23 mot 19 prosent, som svarer at de gir regelmessig hjelp eller tilsyn til personer utenfor egen bolig. Dette gjelder også for foreldre utenfor egen husholdning (15 mot 12 prosent), eller andre slektninger utenfor egen husholdning (9 prosent kvinner mot 6 prosent menn). Samtidig er det en større andel menn som gir regelmessig ulønnet hjelp eller tilsyn til naboer eller venner utenfor eget hushold, 6 prosent menn og 4 prosent kvinner (982).

Også den nasjonale pårørendeundersøkelsen fra 2021 viser at det er kjønnsforskjeller i hvor mye tid som brukes på pårørendeomsorg. Kvinnelige pårørende bruker i gjennomsnitt 12 timer per uke på pårørendearbeid, mens mannlige pårørende bruker 9 timer per uke (20). Noen tall tyder på bevegelse på dette området. Siden 2015 har andelen middelaldrende menn som gir hjelp eller tilsyn til syke, eldre eller funksjonshemmede, økt fra 19 til 22 prosent. Dette kan ses i sammenheng med tidsbruksundersøkelser som viser at norske menn bruker stadig mer tid på hjemmebane, både når det gjelder barn og husarbeid (983, 984).

Undersøkelser viser også at det er kjønnsforskjeller i hvilke omsorgsoppgaver kvinner og menn påtar seg. 54 prosent av mannlige pårørende oppgir at de tar seg av snømåking, hagearbeid, vedlikehold og andre oppgaver av teknisk art. Bare 37 prosent av kvinnene oppgir å gjøre denne typen oppgaver. Det er liten kjønnsforskjell i oppgaver som handler om sosial kontakt, oppfølging, påminnelser og medisinering, men flest kvinner påtar seg oppgaver som innkjøp, rengjøring, klesvask og matlaging. Her utgjør kvinner 67 prosent og menn 53 prosent (20).

14.4.2 Mangfold i pårørendeomsorg

Et annet aspekt ved framtidens pårørendeomsorg er at Norge i dag har en langt mer mangfoldig befolkning enn for ikke så mange tiår siden. Det bor nå nær 800 000 innvandrere i Norge, noe som tilsvarer 14,7 prosent av befolkningen (366). Norskfødte med innvandrerforeldre utgjør om lag 3,8 prosent. Også innvandrere utgjør en sammensatt gruppe og kan ha andre behov eller bruke tjenestene på en annen måte enn majoritetsbefolkningen. Når denne gruppen blir eldre og får omsorgsbehov, reises det spørsmål om hvordan en gir informasjon om tjenestetilbud og utvikler likeverdige tjenester (985).

Selv om det er en sterk tradisjon for familieomsorg i mange grupper, er det store variasjoner i innvandrerbefolkningen. En kan heller ikke regne med et ubegrenset omsorgspotensial blant den yngre generasjonen av innvandrere eller barn av innvandrere selv om deres bakgrunn preges av familieorienterte verdier (986, 987). Dersom eldre innvandrere møter en helse- og omsorgstjeneste som ikke treffer deres behov, vil dette kunne skape et press på pårørende om å yte omsorg og representere familiens interesser i møte med tjenestene (985). Økt kulturkompetanse i framtidens helse- og omsorgstjeneste og i hjelpeapparatet blir derfor viktig.

14.5 Pårørendeomsorg, kjønn og arbeidsliv

Den demografiske utviklingen tilsier at dersom omsorgstilbudet skal opprettholdes, må pårørendeomsorgen opprettholdes. Dette betyr at stadig flere voksne personer vil måtte kombinere omsorgsoppgaver med lønnet arbeid (21). Forskere har vist til at kombinasjonen av å delta i arbeidslivet og yte omsorg for foreldre, kan ses som en ny form for tidsklemme (988). Flere studier viser at uformelt omsorgsarbeid overfor foreldre kan være vanskelig å forene med fulltidsarbeid (257, 989). Forskere peker på en form for «generasjonsskvis» der en har omsorgsansvar både for eldre og yngre generasjoner enn seg selv (990, 991). Andre har beskrevet dette som «sandwich-generasjonen» (989).

Det foreligger betydelig forskningslitteratur som diskuterer ulike sider ved tidsklemmer, og årsakene til disse. Det er ikke utvalgets ambisjon å gi en fullstendig oversikt over denne diskusjonen. Hovedanliggende er å illustrere at kvinners pårørendeomsorg, blant annet for foreldre, påvirker forutsetningene for å delta i arbeidslivet. Dette bekreftes også av den nasjonale pårørendeundersøkelsen fra 2021. Her oppgir en større andel kvinner enn menn at de opplever at jobb eller studier blir påvirket av pårørenderollen. Det gjelder 36 prosent av kvinnelige pårørende og 27 prosent av mannlige pårørende (20).

Blant pårørende som er yrkesaktive, er det 38 prosent som benytter seg av fleksitid for å yte pårørendeomsorg. Samtidig er sykmelding over 16 dager og velferdspermisjon mer utbredt blant kvinner som er pårørende, enn blant menn (20).

14.5.1 Lønn, deltid og familieøkonomi

Muligheten til å kombinere omsorgsoppgaver med lønnet arbeid må også ses i sammenheng med strukturer i norsk arbeidsliv. Flere kvinner enn menn jobber deltid, og kvinner tjener i gjennomsnitt mindre enn menn (992). Om det oppstår et pårørendebehov i en familie, og det er økonomisk lønnsomt at den med lavest inntekt påtar seg omsorgsansvaret mot at den andre blir stående i arbeid, er det ikke urimelig å forvente at dette ofte bidrar til en kjønnsdeling.

I forlengelsen av dette er det verdt å merke seg at deltidsmønsteret er i endring. For kvinner i aldersgruppen 40–44 år, har deltidsandelen falt fra nær 45 prosent i 1999 til 30 prosent i 2019 (993). En årsak til nedgangen er at utdanningsnivået har økt betydelig. Også bedre barnehagedekning er en viktig årsak til at flere kvinner jobber heltid (993). Samtidig er andelen kvinner som jobber deltid blant de eldre aldergruppene relativt stor (994). Å opprettholde høy grad av velferd i framtiden forutsetter nok arbeidskraft. Dersom kvinners omsorgsoppgaver som pårørende hindrer deres deltakelse i arbeidslivet, er det grunn til å være oppmerksom på hva det kan bety for samfunnet.

14.5.2 Sykmelding og stønadsordninger

Flere pårørende sykmeldes som følge av pårørendeomsorgen de yter. Dette er både egenmeldt og legemeldt sykefravær. Basert på tall fra den nasjonale pårørendeundersøkelsen anslås det i en rapport fra Menon Economics at antall pårørende over 18 år, som har benyttet egenmelding i forbindelse med sin pårørendesituasjon, vil være mellom 19 500 og 78 000 personer per år. For legemelding (16 dager eller mindre) er anslaget på mellom 12 000 og 47 000 personer, og for legemelding (17 dager eller mer) mellom 7 500 og 30 000 personer (995). Disse tallene representerer det Menon-rapporten omtaler som «merbruken» av sykmelding blant pårørende.

At pårørende ikke deltar fullt og helt i ordinært lønnet arbeid, enten de slutter å jobbe eller jobber deltid, kan sies å innebære et produksjonstap. Menon har estimert at dette produksjonstapet utgjorde et sted mellom 6,6 milliarder og 13,2 milliarder kroner i 2020. Dette tilsvarer mellom 9000 og 18 000 tapte årsverk. Det understrekes at resultatene er forbundet med stor usikkerhet. Den demografiske utviklingen med relativt flere eldre i forhold til personer i arbeidsdyktig alder gjør at det likevel er grunn til å anta at pårørendebyrden og brutto produksjonstap vil øke i framtiden (996).

Flere som er i en pårørendesituasjon, kan trenge tilrettelegging på arbeidsplassen. En undersøkelse viser at hvem man er pårørende til, påvirker hvorvidt virksomheten tilrettelegger på arbeidsplassen. I en kartlegging av norske virksomheter var tilretteleggingen bedre dersom den ansatte var pårørende til et sykt barn, enn pårørende for sin forelder. Tilretteleggingen var også dårligere dersom den ansatte var pårørende for en person med rusutfordringer, enn for en person som hadde fått påvist kreft (997).

14.6 Pårørendeomsorg og helse

Å yte pårørendeomsorg kan også være en positiv opplevelse. Flere kvinner enn menn opplever for eksempel at pårørendeomsorgen gir en følelse av å være til nytte (20). Samtidig kan pårørendeomsorg, særlig over tid, innebære belastninger og helseutfordringer. Mange pårørende ofrer for eksempel eget sosialt nettverk og fritid for å yte omsorg. Vanlige helseutfordringer hos pårørende er søvnproblemer, konsentrasjonsvansker, bekymring, stress, angst og depresjon, men også ulike smertetilstander og nedsatt immunforsvar (998). Den nasjonale pårørendeundersøkelsen viser at ulike pårørende vurderer egen helse forskjellig. De som i størst grad vurderer egen helse som dårlig, er kvinner, foreldre som er pårørende til barn, og pårørende som er i permisjon, hjemmeværende eller arbeidssøkende (20). 14 prosent av de pårørende svarer at de har oppsøkt eller mottatt helsehjelp for belastninger som henger sammen med innsatsen de gjør som pårørende. På dette punktet er kjønnsforskjellen relativt stor, der 8 prosent av menn har oppsøkt hjelp, sammenliknet med 18 prosent av de kvinnelige pårørende. Blant denne gruppen opplever også mange at pårørendeomsorgen bidrar til økonomisk belastning, og begrenser muligheten for fritidsaktiviteter, sosialt liv og relasjonen til andre i familien (20).

Blant pårørende opplever 22 prosent av mennene og 40 prosent av kvinnene stress. Når det gjelder de andre negative følelsene det spørres om i undersøkelsen, som bekymring, dårlig samvittighet, skyld og skam, er kvinner i flertall blant dem som svarer at de opplever dette (20).

14.7 Kjønns betydning for pårørendes møte med tjenestene

Flere studier viser for eksempel at helse- og omsorgstjenesten har ulik forventning til kvinnelige og mannlige pårørende (1002, 1003). En studie fant at det var sammenheng mellom tildeling av hjemmetjenester til eldre, og om den eldre hadde en sønn eller datter som pårørende. Eldre mødre med sønner fikk mer offentlig hjelp enn eldre med døtre (1002). En svensk studie fant for eksempel at kvinner i lønnet arbeid har blitt bedt om å redusere sine arbeidstimer hvis mannen trenger omsorg, mens dette ikke var tilfelle for menn i lønnet arbeid når det var kona som trengte omsorg (1004).

En del pårørende opplever at deres kjennskap til bruker eller pasient i liten grad anerkjennes, og at det i liten grad eksisterer reell brukermedvirkning. Mange pårørende etterlyser også mer tilgjengelig informasjon om tjenestetilbudet, mer kunnskap om sykdom og behandling, veiledning fra helsepersonell og et behov for å møte og snakke med andre mennesker i samme situasjon (20, 21).

Pårørende etterlyser også mer informasjon om rettigheter og kontaktpunkter i tjenestene. Disse utfordringene gjelder sannsynligvis både for mannlige og kvinnelige pårørende. Likevel er det grunn til å anta at særlig mange kvinnelige pårørende opplever disse utfordringene, fordi kvinner ofte tar ansvar for den tyngste omsorgsinnsatsen, som også innebærer kommunikasjon med helse- og omsorgstjenestene. I pårørendeundersøkelsen var det flere kvinner enn menn som hadde formidlet informasjon til helse- og omsorgstjenesten om den de var pårørende til. Også flere kvinner enn menn har følt seg sett på som en brysom pårørende, der enkelte beskriver opplevelsen av å bli stående i en form for takknemmelighetsgjeld overfor tjenestene (20). Som følge at funnene i pårørendeundersøkelsen har Helsedirektoratet fått i oppdrag å utvikle «pårørendeavtaler». Dette skal være et verktøy for å sikre bedre kommunikasjon og systematikk i samarbeidet mellom pårørende og helse- og omsorgstjenesten.

14.8 Utvalgets vurdering

Som dette kapitlet har vist, er det relativt klare kjønnsforskjeller i hvem som yter pårørendeomsorg og hvordan pårørendeomsorg ytes. Dette gir også utslag i kvinners tilknytning til arbeidsliv og muligheten til å ta vare på egen helse og livsutfoldelse. Samtidig tyder mye på at myndighetenes forventning om økt innsats fra pårørende i framtiden er basert på et sviktende demografisk grunnlag (966). Utvalget merker seg at regjeringen i løpet av 2023 skal legge fram en stortingsmelding om Bo trygt-reformen. Denne skal gjøre det trygt for eldre å bo hjemme lenger.

Utvalget mener det er nødvendig med en mer offensiv og strategisk tilnærming til behovet for pårørendeinnsats i årene som kommer. Utvalget mener det kan gjøres flere grep i arbeidslivet som kan bidra til at omsorgen for de eldste blir bedre fordelt mellom kvinnelige og mannlige pårørende, og at slike grep bør utredes nærmere. Man bør for eksempel vurdere om dagens kompensasjons- og permisjonsordninger er egnet til å møte behovene blant dagens og framtidens pårørende, og muligheten til å kombinere omsorgsoppgaver med lønnet arbeid. Mangelfulle kompensasjonsordninger kan føre til at pårørende ikke makter å stå i arbeid, eller reduserer sin stilling. Utvalget vil særlig understreke det som framstår som et gap i forventninger til kvinners lønnede arbeidsinnsats, der målet er at en skal stå lenger i arbeidslivet, og ønsket om å opprettholde pårørendeomsorg.

Utvalget merker seg samtidig at de som allerede yter pårørendeomsorg, kan oppleve situasjonen som svært utfordrende. Mange opplever utfordringer knyttet til udekket informasjonsbehov og brukermedvirkning og vanskeligheter i samarbeidet med helse- og omsorgstjenesten. Utvalget mener det er grunn til å være spesielt oppmerksom på pårørende med særlig krevende omsorgsoppgaver. Blir belastningen for stor, vil trolig flere av disse selv også ha behov for helse- og omsorgstjenester på sikt. Det er sentralt for utvalget at pårørende ivaretas på en god måte, og at deres involvering ikke er avhengig av den pårørendes ressurser.

14.9 Utvalgets anbefalte tiltak

Tiltak 69: Styrke kunnskapsgrunnlaget om pårørende og utarbeide ny pårørendestrategi og handlingsplan 2025–2030

For å bidra til en mer strategisk tilnærming til pårørendeomsorg anbefaler utvalget at det utarbeides en ny nasjonal pårørendestrategi for perioden 2025–2030. Som ledd i dette arbeidet bør det gjøres et systematisk arbeid med å styrke kunnskapsgrunnlaget om dagens pårørendeomsorg og behovet for pårørendeomsorg i framtiden. En ny pårørendestrategi og handlingsplan forutsettes å vektlegge kjønnsdimensjonen i pårørendeomsorgen og ha egne satsingsområder for pårørendes helse og arbeidstilknytning. Det trengs også mer kunnskap om mangfold og minoritetsperspektiver i pårørendeomsorgen. Som ledd i dette arbeidet bør det vurderes om nasjonal faglige retningslinje for pårørendeomsorg bør oppdateres.

Tiltak 70: Utrede behov for endringer i de økonomiske kompensasjonsordningene og permisjonsbestemmelsene for pårørende

Utvalget mener det er behov for å gjennomgå dagens økonomiske kompensasjonsordninger og permisjonsbestemmelser for pårørende. Både behovet for pårørendeomsorg i fremtiden, mer hjemmeoppfølging og økt tilrettelegging for bruk av velferdsteknologi gjør en slik gjennomgang nødvendig. Utvalget anbefaler derfor at tiltakene i stortingsmeldingen Morgendagens omsorg (Meld. St. 29 (2012–2013)) og Program for en aktiv og framtidsrettet pårørendepolitikk 2014–2020 følges opp. Utvalget anbefaler at det etableres et arbeidsutvalg med representanter fra pårørendeorganisasjoner, arbeidsgivere og arbeidstagere som gjennomgår ordningene.

Tiltak 71: Øke kompetanse om pårørendesamarbeid blant helsepersonell

For å sikre bedre samarbeid mellom helse- og omsorgstjenestene og pårørende, anbefaler utvalget at det satses på å øke kompetanse blant helsepersonell om pårørende og om pårørendesamarbeid. I tråd med nasjonal faglig retningslinje skal behovet for kompetanseheving kartlegges regelmessig, og det skal sikres nøkkelpersonell som har dybdekunnskap om pårørendeinvolvering. Utvalget mener dette arbeidet må følges opp mer systematisk, gjennom kurs, e-læringsverktøy og i samarbeid med frivillige organisasjoner.

Tiltak 72: Prioritere arbeidet med å implementere pårørendeavtaler i helse- og omsorgstjenesten

For å sikre at pårørende i større grad opplever å bli ivaretatt og hørt i møte med helse- og omsorgstjenestene anbefaler utvalget at Helsedirektoratet prioriterer arbeidet med pårørendeavtaler. Utvalget mener det er sentralt at pårørendeavtaler implementeres i tjenestene på en måte som bidrar til systematikk, informasjonsutveksling og samarbeid som ivaretar den pårørendes rettigheter.

Tiltak 73: Styrke tilskuddsordningen om helhetlig støtte til pårørende med krevende omsorgsoppgaver

Utvalget anbefaler å styrke Helsedirektoratets tilskuddsordning til helhetlig støtte til pårørende med krevende omsorgsoppgaver. Målet med ordningen er å utvikle kommunale modeller som blant annet bidrar til å styrke kvaliteten på tjenestene til pasienter/brukere gjennom systematisk arbeid med pårørende, og å støtte pårørende som har krevende omsorgsoppgaver. Utvalget vil foreslå at Helsedirektoratet vurderer og gir sitt innspill til ny tilskuddsramme, basert på erfaringer med ordningen. En mulighet er å øke tilskuddsordningen til tilsvarende ramme som tilskuddsordning for støtte og avlastning for pårørende (15 millioner kroner).

Tiltak 74: Styrke og videreutvikle informasjon til pårørende på helsenorge.no

Pårørende må sikres lik tilgang til kvalitetssikret informasjon. Utvalget anbefaler at informasjonssidene for pårørende på helsenorge.no styrkes og videreutvikles. Videre må dette innholdet gjøres kjent. Denne siden må inneholde oppdatert informasjon om rettigheter, økonomiske ordninger og informasjon om samarbeid med helsetjenesten. Det bør også satses på å utvikle ulike selvhjelps- og mestringsverktøy tilpasset pårørende. Informasjonen må gjøres tilgjengelig på ulike språk. Utvalget anbefaler at det settes av ressurser til å utarbeide en pilot for en veiledningstjeneste for pårørende.

Tiltak 75: Styrke frivillighetens rolle i pårørendearbeid

Mange ulike organisasjoner og virksomheter driver gode tilbud til pårørende, hvor pårørende kan finne støtte sammen med andre, få ulike faglige tilbud for egen del og få veiledning og kunnskap til egen situasjon. Utvalget peker på at det er behov for å sikre støtte til dette arbeidet som er et supplement til hva tjenestene kan stille opp med.