11 Økonomiske og administrative konsekvenser
Det går fram av punkt åtte i mandatet at utvalget skal:
«Vurdere økonomiske, juridiske, administrative og samfunnsmessige konsekvenser av forslagene i tråd med kravene i Utredningsinstruksen, herunder synliggjøre konsekvenser for:
statsrådens konstitusjonelle og politiske ansvar
styringsstruktur, effektivitet i beslutningsprosesser og samsvar mellom myndighet og ansvar
økonomistyring og kontroll
ressursutnyttelse og samordning mellom sykehus og andre institusjoner i spesialisthelsetjenesten og mellom sykehus og den kommunale helse- og omsorgstjenesten
pasienters, brukeres, kommunenes, den samiske befolkningens og andre berørtes innflytelse på tjenestetilbudet.»
11.1 Forslag knyttet til styring og ansvarsforhold
Utvalget har i kapittel 5 vurdert både punkt to og punkt fire i mandatet:
«Utrede forslag til endringer i styringen av sykehusene innenfor en modell med statlig eierskap som sikrer regional, politisk og demokratisk innflytelse i styringen av sykehusene. (2) og
Gjennomgå ansvar og myndighet for regionale og lokale helseforetak, og tydeliggjøre hvilke beslutninger som skal avgjøres av helse- og omsorgsministeren i foretaksmøte. (4)»
Utvalget forventer at endringsforslagene vil bidra til å styrke regional- og lokalpolitisk innflytelse, demokratisk legitimitet og samhandling med kommunene. Forslagene vil ikke ha konsekvenser for statsrådens konstitusjonelle og politiske ansvar.
Lokal og regionalpolitisk medvirkning
Utvalget foreslår å gi det enkelte helseforetak en lovpålagt plikt til å inngå avtale med kommuner og fylkeskommuner i opptaksområdet om i hvilke saker disse skal høres før helseforetakets styre fatter beslutninger. Utvalget foreslår også at helseforetak skal ha en regelmessig og mer strukturert dialog med politisk valgte representanter for kommuner og fylkeskommuner om forhold av felles interesse.
Forslaget bygger på de omfattende involveringsprosessene som helseforetakene allerede gjennomfører, men tydeliggjør prosessen fram mot beslutninger i helseforetakenes styrer. Forslaget vil bidra til at folkevalgte organer på lokalt nivå blir og opplever seg hørt. Det vil også bidra til bedre forutsigbarhet og forventningsavklaring for kommunene. Beslutningene vil fremdeles vedtas innen rammene av dagens helseforetaksmodell. De prosessuelle reglene som er foreslått kan innebære en mer administrativt krevende beslutningsprosess, men vil gi mer legitimitet til de endelige beslutningene og kan bidra til færre omkamper. Det forventes ikke at tiltakene samlet sett vil gi helseforetakene økte administrative eller økonomiske kostnader.
Virkemidler rettet mot styrene
Utvalget foreslår at kommunene i helseforetakets opptaksområde skal få anledning til å foreslå et antall kandidater med forvaltnings- og samfunnskompetanse til styrene i helseforetak. Tilsvarende skal fylkeskommunene få anledning til å foreslå kandidater til det regionale helseforetaket. Dette kan styrke den demokratiske legitimiteten til styrene.
Utvalget er delt i synet på behovet for formaliserte prosesser og om foretakene bør være bundet til å oppnevne noen av de foreslåtte kandidatene. Dersom det regionale helseforetaket og departementet skal være bundet til å oppnevne kandidater blant de foreslåtte kandidatene, kreves en grundigere utredning av eiers rett til å avsette eieroppnevnte styrerepresentanter.
Utvalget foreslår at de som har lederroller i regionale helseforetak eller er administrerende direktør i helseforetak, ikke samtidig skal kunne inneha styreverv i annet helseforetak i andre regioner. Utvalget foreslår også at ansatte i det regionale helseforetaket ikke skal ha styreverv i underliggende helseforetak. Dette skal ikke være til hinder for at de kan inneha styreverv i selskaper som er eid i fellesskap mellom de regionale helseforetakene. Forslaget reduserer risikoen for maktkonsentrasjon. Utvalgets forslag om et felles program for å standardisere opplæringen av styremedlemmer i regionale helseforetak og helseforetak, er en videreutvikling av dagens praksis og antas ikke å ha nevneverdige administrative eller økonomiske konsekvenser.
Flertallet i utvalget foreslår at én til to representanter for de ansatte i helseforetakene får observatørstatus i styrene for de felleseide helseforetakene mv. Forslaget antas ikke å ha nevneverdige administrative eller økonomiske konsekvenser.
Ivaretakelse av medbestemmelse til den samiske befolkningen
Utvalget foreslår at det blir gjennomført en egen utredning for å vurdere behov for tiltak som sikrer inkorporering av de folkerettslige bestemmelser, FNs erklæring om urfolksrettigheter (artikkel 3 og artikkel 25) og konvensjonen om sivile og politiske rettigheter ved styringen av spesialisthelsetjenesten. Dette for å sikre at statens forpliktelser overfor den samiske befolkningen ivaretas; rett til medbestemmelse, deltakelse og samarbeid om planlegging, utforming og styring av spesialisthelsetjenester. Utredningen må ta stilling til om dagens organisering av Sámi klinihkka som klinikk i Finnmarkssykehuset HF, er hensiktsmessig. Utredningen vi ha administrative og økonomiske konsekvenser. Omfanget vil avhenge av hvordan arbeidet blir organisert.
Flertallet i utvalget foreslår at det skal oppnevnes ett styremedlem i hvert av styrene for de regionale helseforetakene etter forslag fra Sametinget. Dette vil ha noe administrative konsekvenser.
Strukturelle forhold
Utvalget viser til forslaget fra Helsepersonellkommisjonen om å utrede en framtidig bærekraftig sykehusstruktur. Utvalget slutter seg til dette forslaget, og anbefaler at en slik utredning også inkluderer en vurdering av antallet helseforetak og regionale helseforetak i en framtidig struktur. Utredningen vi ha administrative og økonomiske konsekvenser. Omfanget vil avhenge av hvordan arbeidet blir organisert.
Navn og begrepsbruk
Utvalget foreslår å endre navnene på de regionale helseforetakene og helseforetakene slik at navnene ikke lenger inneholder kortformene RHF og HF, og sykehus inngår i navnet til helseforetakene. Dette rokker ikke ved organisasjonsform eller etablerte ansvarsforhold med foretak på to nivåer, men navneendringen vil ha økonomiske og administrative konsekvenser.
11.2 Forslag knyttet til helsefellesskap og samhandling
Utvalget har i kapittel 6 vurdert punkt tre i mandatet og foreslått hvordan helsefellesskapene kan brukes til å sikre bedre samhandling med kommunehelsetjenesten om helhetlige pasientforløp.
Utvalget foreslår å innføre samhandlingsbudsjetter for kommuner og helseforetak. Utvalget anbefaler at samhandlingsbudsjettene som et minimum må være på én til to mrd. kroner samlet, og at det utredes nærmere hvordan det skal finansieres og hvordan beslutningsprosedyren skal være fram mot disponering av midlene. Som et ledd i dette, anbefaler utvalget at noen helsefellesskap gjennomfører pilotprosjekter. De økonomiske og administrative konsekvensene av å innføre samhandlingsbudsjetter vil derfor avhenge av det videre utredningsarbeidet.
Utvalget anbefaler at det etableres et nasjonalt kompetansemiljø for samhandling. Utvalget har ikke tatt stilling til hvordan et slikt kompetansemiljø bør organiseres, herunder om det bør legges til en eksisterende virksomhet eller miljø. Etablering av et nasjonalt kompetansemiljø vil kreve tilførsel av ressurser eller omprioritering fra andre områder.
11.3 Forslag om ordningen for finansiering av sykehusbygg
Utvalget har i kapittel 7 vurdert punkt fem i mandatet som omhandler ordningen for finansiering av sykehusbygg. og foreslått endringer i denne.
Utvalget foreslår å redusere kravet til egenkapital ved investeringer i sykehusbygg til ti pst. Dersom kravet til egenkapital blir redusert og låneandelen blir økt tilsvarende, mener utvalget at nødvendige og samfunnsnyttige investeringer vil bli iverksatt raskere.
Lavere egenkapitalkrav vil innebære høyere låneramme fra staten og påfølgende høyere rente- og avdragsinntekter til staten for det enkelte prosjekt.
En reduksjon i egenkapitalkravet vil øke helseforetakenes gjeld, og dermed også rentekostnader. Utvalget foreslår at rentemodellen endres tilbake til de prinsippene som ble brukt før 2018. Dette vil sikre likebehandling mellom gjennomførte og nye sykehusutbygginger og gi reduserte rentekostnader. Lavere rentekostnader for helseforetakene vil gi tilsvarende lavere inntekter for staten.
Utvalget foreslår å endre kostnadskomponenten i modellen for inntektsfordeling til de regionale helseforetakene slik at helseforetakene får dekket 75 pst. av sine faktiske regnskapsførte avskrivningskostnader. Dette ligner på modellen for husleiekompensasjon i den statlige husleieordningen. Endring av kriteriene i inntektsmodellen vil ha omfordelingseffekter innenfor en budsjettnøytral ramme. Nødvendige tilpasninger må utredes nærmere.
11.4 Forslag for å redusere markedstenkning
Utvalget har i kapittel 8 vurdert punkt fem i mandatet som omhandler tiltak for å redusere markedstenkningens plass innen styringen av helseforetakene.
Utvalget foreslår at dagens finansieringsordning med 40 pst. innsatsstyrt finansiering (ISF) fra første pasient, erstattes med rammefinansiering som hovedmodell. For å ivareta et element av risikodeling mellom staten og de regionale helseforetakene, foreslår utvalget å beholde et innslag av aktivitetsbasert toppfinansiering for aktivitet utover aktivitetsnivået av rammen. Dette vil i praksis innebære at de regionale helseforetakene tildeles en årlig ramme basert på størrelsen på befolkningen, justert for behov og regionale kostnadsforskjeller i tråd med prinsippene beskrevet i NOU 2019: 24 Inntektsfordeling mellom regionale helseforetak.
Fordelingen av aktivitet mellom de fire regionale helseforetakene reflekterer ikke nødvendigvis fullt ut befolkningsandelen (justert for behov), og vil derfor gi omfordelingseffekter mellom regionene. Omfordelingseffektene vil kunne nøytraliseres ved at de hensyntas i fastsettelsen av plantallene for aktivitet som forutsettes finansiert av basisbevilgningen i det enkelte regionale helseforetak. Risikodeling mellom staten og helseforetakene for aktivitet utover dette videreføres ved forslaget til toppfinansieringsmodell finansiert over ISF. Det vil fortsatt være mulig å kombinere utvalgets forslag til modell med en resultatbasert bevilgning basert på andre indikatorer enn aktivitet, slik som i dag.
Utvalget anbefaler at finansieringen av aktiviteten hos avtalespesialistene skal inngå som en del av finansieringen av de regionale helseforetakene. Dette vil bidra til bedre utnyttelse av den samlede kapasiteten i spesialisthelsetjenesten.
Utvalget anbefaler at private aktører som leverer helse- og omsorgstjenester uten avtale med den offentlige helse- og omsorgstjenesten, skal ha plikt til å rapportere behandlingsaktiviteten til etablerte helseregistre. Dette vil kunne kreve videre utredning og teknisk utvikling av de aktuelle helseregistrene. Videre vil det ha administrative konsekvenser for de private aktørene.
Utvalget foreslår at det utredes nærmere om en form for godkjenningsordning bør gjelde for etablering av visse typer privatfinansierte helsetjenester. Dette vil kunne bidra til å begrense private aktørers etterspørsel etter helsepersonell, og at helsepersonell søker seg fra den offentlige helsetjenesten. De økonomiske og administrative konsekvensene av å innføre en godkjenningsordning må utredes.
11.5 Forslag for å redusere mål- og resultatstyring
Utvalget har i kapittel 9 utredet og drøftet punkt seks i mandatet om å vurdere tiltak for å redusere mål- og resultatstyringens plass i styringen av helseforetakene med sikte på å gjerne unødvendig rapportering og detaljstyring.
Utvalget støtter forslaget fra de regionale helseforetakene om å gjøre forbedringer i arbeidet med de nasjonale kvalitetsindikatorene. Utvalget har valgt ikke å komme med konkrete forslag til indikatorer som skal utgå, men foreslår at alle aktører gjør en kritisk gjennomgang av indikatorer og rapportering. Utvalget foreslår at en slik gjennomgang skjer for eksempel hvert andre år. En slik gjennomgang vil ha administrative konsekvenser for helseforetak, regionale helseforetak og nasjonale myndigheter, blant annet Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet. På sikt forventes tiltaket å forenkle registrering og rapportering, og dermed redusere den samlede ressursbruken.
Utvalget mener klinisk fagrevisjon kan være et godt virkemiddel for å etterleve plikten om å evaluere og korrigere virksomheten. Kliniske fagrevisjoner praktiseres i varierende grad i dag. Større utbredelse av slike arbeidsformer kan derfor i noen grad gi merarbeid.
11.6 Forslag knyttet til lederstillinger og lederstruktur
Utvalget har i kapittel 10 utredet og drøftet punkt sju i mandatet om å gjennomgå antall lederstillinger og ledernivå i helseforetakene og vurdere regelverk og eventuelt andre tiltak som kan understøtte en fornuftig lederstruktur og som legger til rette for stedlig ledelse.
Utvalget foreslår at dagens krav til enhetlig ledelse i sykehusene videreføres, men at det bør legges til grunn en vid forståelse av dette kravet, for å ivareta helseforetakenes autonomi. Utvalget mener det ikke er behov for ytterligere reguleringer i lov eller forskrift, og at ledelsen i samarbeid med de ansatte bør ha frihet til selv å finne lokale løsninger som ivaretar de hensynene som begrunner behovet for stedlig ledelse.