2 Sammendrag og framtidsperspektiv

Det ble slått fast i Hurdalsplattformen at regjeringen ville utrede endringer i styringen av sykehusene og helseforetaksmodellen med mål om å sikre fortsatt statlig eierskap, sterk regional, politisk og demokratisk styring og ledelse, og redusert markedstenkning. Det framgår videre at regjeringen vil redusere mål- og resultatstyring og fjerne unødvendig rapportering i helsesektoren, gjennomgå antallet lederstillinger i helsesektoren og vurdere regelverk som kan understøtte en fornuftig lederstruktur. Sykehusutvalgets utredning følger opp disse punktene i regjeringsplattformen gjennom de konkretiseringene som ble gitt i mandatet.

2.1 Sammendrag

2.1.1 Verdigrunnlaget

Helsetjenestens verdigrunnlag kommer blant annet til uttrykk gjennom helselovgivningen, i Stortingsmeldinger og offentlige utredninger. Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste og Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet – prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten utdyper dette, og gir verdigrunnlaget for helsetjenesten. Internasjonale konvensjoner, blant annet om menneskerettigheter, gir også føringer om verdigrunnlag.

Helsepersonell kan også ha egne sett med verdier og en etisk plattform. Helsearbeidere vil i møtet med den enkelte pasient, først og fremst være drevet av et ønske om å yte best mulig helsehjelp. Helsetjenestens verdigrunnlag, slik det er reflektert i helselovgivingen og offentlige dokumenter, legger i større grad vekt på vurderinger av hva som samlet sett gir mest mulig helse, rettferdig fordelt. Det kan oppstå situasjoner hvor man prioriterer ulikt fra forskjellige ståsteder og etiske plattformer. Det er dermed naturlig at det oppstår verdikonflikter i helsetjenesten.

Utvalget bygger sine forslag på helsetjenestens verdigrunnlag og har dette som en rød tråd i utredningen. Utvalget har lagt vekt på at styringsmodellen må utformes og praktiseres på en måte som anerkjenner dilemmaene og verdikonfliktene som kan oppstå i møtet mellom helsepersonellets hverdag og overordnede styringsprinsipper.

2.1.2 Erfaringer med dagens styring og organisering av sykehusene og helseforetaksmodellen

Det framgår av mandatet at «utvalget skal gi en vurdering av erfaringene med dagens styring og organisering av sykehusene og helseforetaksmodellen, og foreslå tiltak som kan bidra til effektiv ressursutnyttelse og spesialisthelsetjenester av god og likeverdig kvalitet».

Utvalget tar i sin vurdering utgangspunkt i statens prinsipper for god eierstyring, supplert med det utvalget oppfatter som allmenne prinsipper for demokratiske beslutninger og styring på viktige samfunnsområder. Disse prinsippene er gjennomsiktighet i beslutningsprosesser, deltakelse og medvirkning, ansvarliggjøring, organisatorisk integritet og utredningskapasitet.

Utvalget har tatt utgangspunkt i erfaringene med helseforetaksmodellen slik de ble vurdert i NOU 2016: 25, og gitt en beskrivelse av noen hovedtrekk ved utviklingen i spesialisthelsetjenesten etter 2015 og fram til pandemien. Oppsummert viser denne gjennomgangen at:

• Overordnet holder tjenestene god kvalitet og utviklingen de siste fem–ti årene har vært positiv. På mange områder ligger Norge godt an i forhold til øvrige OECD-land, både med tanke på nivå og utvikling over tid. Det er imidlertid fortsatt variasjon både i kvalitet og aktivitet for enkelte behandlingsformer.

• De fleste pasientene har gode erfaringer fra sykehusoppholdet, og sykehus kommer også godt ut på innbyggerundersøkelser.

• Det er ikke gjennomført endringer i den overordnede sykehusstrukturen den siste ti-års perioden. Det er fortsatt potensial for bedre utnyttelse av kapasitet og kompetanse mellom små og store sykehus gjennom oppgavedeling, samarbeid og nettverk.

• Behandlingsaktiviteten har fortsatt å øke, samtidig som det skjer en dreining fra døgnbehandling til mer poliklinisk aktivitet og dagbehandling.

• Det har vært nedgang i gjennomsnittlige ventetider fram til 2017 og en sammenfallende reduksjon i andel fristbrudd. Det langsiktige målet fra 2018 om ventetid på under 50 dager er ikke nådd. Under pandemien økte både ventetid og andel fristbrudd.

• Veksten i antall årsverk i spesialisthelsetjenesten har vært høyere enn befolkningsveksten. Utviklingen i årsverk per 1000 innbyggere viser at det har vært relativt høy vekst i årsverk for leger og psykologer. For helsefag- og omsorgsarbeidere og hjelpepleiere har det vært en relativ stor nedgang.

• Samlet sett har kostnadsveksten med korreksjon for nye legemidler, fulgt befolkningsveksten i perioden 2015–2019. Kostnadsveksten etter 2019 må ses i lys av pandemien.

• Avskrivningenes andel av de totale driftskostnadene i spesialisthelsetjenesten har falt fra 2000-tallet. Det innebærer at kapitalintensiteten er redusert, mens arbeidskraftintensiteten har økt.

Utvalget har knyttet sine vurderinger til ni hovedområder som blir oppsummert i det følgende.

Helseforetaksmodellen

Det er utfordrende å identifisere klare årsak-virkning mekanismer mellom enkeltelementer i utformingen av helsetjenesten og grad av måloppnåelse. Det er heller ikke gjort noen systematisk evaluering av helseforetaksmodellen som gjør det mulig å konkludere samlet i forhold til konsekvensene den har hatt for graden av helsepolitisk måloppnåelse.

Utvalgets vurdering er at om man sammenholder indikatorer for kvalitet, effektivitet og tilgjengelighet med land uten foretaksorganisering, skiller helsetjenesten i Norge seg oftere ut i positiv enn i negativ retning.

I den helsepolitiske debatten diskuteres også hvor mye penger som brukes på spesialisthelsetjenesten, hvordan midlene blir tilført (innsatsstyrt finansiering og rammefinansiering), samhandling, grad av beredskap og kapasitet, kvalitet på og dimensjonering av utdanningssystemet, rekruttering av helsepersonell, lønns- og arbeidsvilkår, prosesser rundt og resultater av prioriteringsbeslutninger mv.

Utvalgets vurdering er at disse diskusjonene fortsatt ville være aktuelle, selv om man avviklet helseforetaksorganiseringen. Man kan derfor ikke utelukke at deler av kritikken som rettes mot det som oppleves å være konsekvenser av selve helseforetaksmodellen, også kan skyldes andre forhold ved styringen og organiseringen av helsetjenesten. Samtidig er det mulig at en alternativ organisering ville løst noe av utfordringene som blir påpekt i kritikken.

Helseforetaksmodellen innebærer at det er større avstand mellom politikere og de som utformer og leverer tjenestene enn tilfellet ville vært i en forvaltningsmodell. Den formelle politiske styringen skjer fra staten ved Stortinget og regjeringen. Lokale- og regionale politiske nivå (kommuner og fylkeskommuner) har ingen formell innflytelse på beslutningene som gjøres. Det gir de regionale helseforetakene stort ansvar, men også stor makt, både i form av definisjonsmakt og beslutningsmakt. For at modellen skal få legitimitet, er det dermed avgjørende at prosessene fram mot beslutning er kjennetegnet av åpenhet og medvirkning og innflytelse fra folkevalgte i kommuner og fylkeskommuner, innenfor rammene som følger av det statlige eierskapet.

Et sentralt spørsmål for utvalget er hvordan helseforetaksmodellen kan utvikles slik at befolkningen får større eierskap til den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Maktkonsentrasjon

Spesialisthelsetjenesten er i dag organisert gjennom fire regionale helseforetak og 20 helseforetak som driver pasientbehandling. Overgangen fra fylkeskommunalt eierskap og organisering til statlig eierskap og regional organisering, var blant annet begrunnet i et mål om å redusere variasjon og sikre bedre tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester. Færre og større enheter kan gi bedre muligheter for koordinering og styring, mer fleksibilitet og mindre sårbar økonomi. Samtidig kan det også gi sterkere konsentrasjon av makt hos administrativ ledelse og styrer.

Utvalgets vurdering er at dette stiller store krav til at beslutningsprosessene ivaretar viktige prinsipper for god styring; gjennomsiktighet i beslutningsprosesser, deltakelse og medvirkning, ansvarliggjøring, organisatorisk integritet og utredningskapasitet.

Økonomifokus

En kritikk mot helseforetaksmodellen er at styringssystemet er utformet på en måte som utfordrer det medisinskfaglige perspektivet i styringen av sykehusene, ved at økonomifokus har fått for stor plass på bekostning av fag og kvalitet.

Utvalgets vurdering er at det er særlig to forhold som fører til stort økonomifokus; systemet for finansiering av investeringer og ordningen med innsatsstyrt finansiering.

Det er også kritikk mot mål- og resultatstyringens plass i styringen av spesialisthelsetjenesten, og det som blant mange oppleves å være unødvendig rapportering.

Utvalgets vurdering er at det på en del områder har utviklet seg for detaljert mål- og aktivitetsstyring og at målstyringen i mindre grad enn ønskelig er knyttet til overordnede mål. Dette gjelder flere sektorer og skyldes både nye krav og rettigheter fra myndigheter og politiske vedtak som må følges opp på virksomhetsnivå.

Utvalget mener at helseforetakene og de regionale helseforetakene må spille en aktiv rolle i å beskrive utfordringsbildet i spesialisthelsetjenesten, også i de tilfellene dette måtte kreve økt ressursinnsats. Det er fullt mulig både å være lojal mot rammene som følger av Stortingets budsjettvedtak, og samtidig sterkere formidle behov for økte ressurser i de tilfellene dette kan begrunnes godt som premiss for å kunne ivareta sørge-for-ansvaret.

Det er betydelig uro og debatt om lokalisering av nye sykehusbygg og fordeling av funksjoner mellom sykehus. I mange planprosesser blir det stilt spørsmål om det er tilstrekkelig involvering og medvirkning fra fag- og brukermiljøene og lokale demokratiske organer. Gode beslutninger krever god kvalitet på de faglige og økonomiske modellene som ligger til grunn for planarbeidet. Det er risiko for at nye sykehusbygg blir planlagt og dimensjonert ut fra hva man på kort sikt tror lar seg realisere innenfor eksisterende økonomiske rammer og planforutsetninger. Dette kan føre til at nye bygg ikke blir dimensjonert ut fra hva som reelt sett er behovet eller ønskelig i et langsiktig perspektiv.

Samhandling mellom tjenestenivåene

Samhandlingsreformen pekte ut en retning for bedre koordinering og samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Det ble også lovfestet krav om samarbeidsavtaler. Samhandlingsreformen har endret karakteren til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Pasienter med mer komplekse tilstander enn før skrives ut fra sykehus med forventning om videre oppfølging og behandling av fastleger og øvrig kommunal helse- og omsorgstjeneste.

Utvalgets vurdering er at kvaliteten på samhandlingen mellom nivåene i helse- og omsorgstjenesten varierer, og at den i flere tilfeller er for dårlig.

Medvirkning fra ansatte

Gode systemer for medvirkning/medbestemmelse fra ansatte er en vesentlig kvalitet ved helsetjenesten. De ansatte skal med sin erfaring, kunnskap og innsikt bidra til at beslutningene blir så gode som mulig. Utvalgets vurdering er at god faglig medvirkning i utforming av og organisering av tjenestene, er en nødvendig premiss for en god helsetjeneste.

Organisasjonsgraden i sykehusene er høy. Om lag 95 pst. av de ansatte (2016) er omfattet av tariffavtaler knyttet opp til det formelle avtaleforholdet mellom Spekter og forbundenes hovedorganisasjoner.

Styremedlemmer valgt av og blant de ansatte har samme rettigheter og ansvar som styremedlemmer valgt av eier. Flere arbeidstakerorganisasjoner mener imidlertid at styresammensetningen i de nasjonale felleseide helseforetakene ikke legger til rette for god nok medvirkning/medbestemmelse fra ansatte/konserntillitsvalgte i de andre helseforetakene i regionene, som skal være brukerne av disse tjenestene.

Medvirkning fra brukere

Pasienters, brukeres og pårørendes behov og erfaringer er sentrale i utviklingen av helse- og omsorgstjenesten. Alle helseforetak og regionale helseforetak har egne brukerutvalg og det er opprettet ungdomsråd ved alle helseforetak. Brukermedvirkning skjer også gjennom deltakelse i forsknings- og innovasjonsprosjekter. Styrene i de regionale helseforetakene har vedtatt felles retningslinjer for brukermedvirkning på systemnivå i helseforetak. Brukerutvalgene er representert med observatører med tale- og forslagsrett i styrene både i helseforetakene og de regionale helseforetakene.

Sametinget har påpekt at det er utfordringer med dagens organisering av helsetjenester til den samiske befolkningen. Sametingets plenum har vedtatt at de ønsker at Sámi klinihkka skal være et eget helseforetak, direkte underlagt Helse Nord RHF. Sametinget mener også at retten til med- og selvbestemmelse for den samiske befolkningen forutsetter samisk representasjon i styrende organer, oppnevnt av Sametinget som samers folkevalgte organ.

Demokratisk kontroll og innflytelse

Lokalisering av og funksjons- og oppgavefordeling mellom sykehus har over år vært blant de sentrale konflikttemaene i spesialisthelsetjenesten. Beslutninger om lokalisering av nye sykehus har samfunnsmessige konsekvenser langt utover det som berører spesialisthelsetjenesten. Slike beslutninger har stor lokal-, regional-, og i noen tilfeller nasjonal politisk interesse.

Utvalgets vurdering er at både tidligere og pågående prosesser viser at man innen helseforetaksmodellen ikke har lykkes godt nok med å sikre at alle relevante interessenter opplever å være tilstrekkelig hørt og ivaretatt. Det er et potensial i å utvikle helseforetaksmodellen slik at den i større grad tar hensyn til foretakenes bredere samfunnsmessige rolle i en lokal- og regional utvikling, i samspill med demokratisk valgte organer innenfor regionene.

Styrene

De regionale helseforetakene og helseforetakene forvalter sentrale velferdsgoder for befolkningen og er viktige samfunnsaktører. Beslutninger som styrene fatter, vil ofte ha stor betydning for befolkningen, de ansatte i spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene – og vil også ha bredere samfunnskonsekvenser.

Det er vesentlig at styrene er sammensatt med riktig kompetanse og at styremedlemmene får god opplæring til å forstå og utøve styrearbeidet på en god måte. Det er ulike synspunkter på valg av representanter til styrene; både når det gjelder spørsmål om tilhørighet til regionen og om lokal politisk representasjon.

Likeverd

Likeverdige helsetjenester forstås som at alle pasienter mottar helsetjenester av like god kvalitet, tilpasset den enkelte, og med mål om resultatlikhet for dem med samme sykdomsbilde. Det er dokumentert store, dels ikke forklarte, geografiske variasjoner i spesialisthelsetjenestetilbudet innen en rekke fagområder.

Utvalgets mener at dagens inntektsfordeling i spesialisthelsetjenesten legger bedre til rette for et likeverdig tilbud enn hva som var tilfellet da sykehusene var under fylkeskommunalt eierskap, men at helseforetakene i for liten grad styrer ressursbruken bort fra tjenester med liten dokumentert effekt.

2.1.3 Styring og ansvarsforhold – regional, politisk og demokratisk innflytelse

Det er utvalgets vurdering at gjeldende lovgivning formelt sett gir adgang til å sikre demokratisk, regional og politisk innflytelse ved alle forhold som gjelder utforming og drift av den offentlige spesialisthelsetjenesten. Det er ulike syn i utvalget på om helseforetaksmodellen i seg selv gir et demokratisk underskudd, men det er enighet om at det ligger muligheter i modellen som ikke blir benyttet fullt ut.

Utvalget foreslår tiltak og prosesser for økt regional, politisk og demokratisk innflytelse i seks punkter. Overordnet peker utvalget på to vesentlige forhold; politisk vilje til styring og kvaliteten på medvirkningsprosessene.

Lokal- og regionalpolitisk medvirkning

Utvalget foreslår å gi det enkelte helseforetak en lovpålagt plikt til å inngå avtale med kommuner og fylkeskommunen i opptaksområdet om i hvilke saker disse skal høres før styret i helseforetaket fatter beslutninger. Avtalene kan utarbeides og revideres ved drøfting i helsefellesskapene. Utvalget mener det i slike saker skal framgå av saksutredningen til styrene hvordan lokale og regionale politiske myndigheter og andre relevante aktører har vært involvert, og hvilke synspunkter og vurderinger som er kommet fram.

Som ledd i å bygge tillit og legitimitet, vil det i tillegg til involvering i konkrete saker, være behov for regelmessig og mer strukturert dialog om utfordringer, strategier og saker på tidlig stadium mellom ledelsen i helseforetakene og politisk ledelse i kommunene og fylkeskommunene. Utvalget foreslår at forventningene til god dialog formaliseres ved presisering av kravene til helseforetakenes samarbeid med andre i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e, alternativt ved endringer i vedtektene.

Virkemidler rettet mot styrene

Utvalget mener det kan styrke den demokratiske legitimiteten til styrene at politisk valgte organer på lokalt og regionalt nivå, i større grad blir invitert med i prosessen fram mot oppnevning av styrene. Samtidig må det tas hensyn til at styremedlemmene har et selvstendig ansvar for å ivareta foretakets interesser, og at de derfor ikke bør representere andre interesser i rollen som styremedlem.

Flertallet i utvalget foreslår at de regionale helseforetakene, i forkant av styrevalg til helseforetakene, bør innhente forslag fra kommunene i helseforetakets opptaksområde til kandidater med forvaltnings- og samfunnskompetanse, men at de ikke bør være bundet til å oppnevne noen av kandidatene. Tilsvarende kan gjelde for departementet med forslag fra fylkeskommunene til de regionale styrene. Medlemmet Skoghaug foreslår at et representantskap bestående av folkevalgte fra kommunene i helseforetakets opptaksområde skal få anledning til å foreslå kandidater til styrene i helseforetakene. Dette medlemmet mener at de regionale helseforetakene må være bundet til å oppnevne blant kandidatene.

Utvalget mener at den helsefaglige kompetansen i styrene må styrkes. Ved å legge sterkere vekt på helsefaglig- og bred samfunnskompetanse i styrene vil både samhandling og styrenes tilsyns- og kontrollfunksjon bli styrket. Utvalget foreslår også et felles program for opplæring av styremedlemmer i regionale helseforetak og helseforetak, med sikte på å klargjøre ansvar og rolleforståelse for styrene.

Utvalget foreslår at det bestemmes gjennom eierstyring at de som har lederroller i regionale helseforetak eller er administrerende direktør i helseforetak, ikke samtidig skal kunne inneha styreverv i annet helseforetak i egen eller andre regioner. Tilsvarende foreslår utvalget at ansatte i det regionale helseforetaket ikke skal ha styreverv i underliggende helseforetak. Dette skal ikke være til hinder for at de kan ha styreverv i helseforetak som de regionale helseforetakene eier sammen.

Flertallet i utvalget foreslår at én til to representanter for de ansatte i helseforetakene får observatørstatus med tale og forslagsrett i styrene for de felleseide helseforetakene. Et mindretall mener at de regionale helseforetakene i samarbeid med de konserntillitsvalgte, evaluerer og arbeider videre med å tilrettelegge for hensiktsmessige samarbeidsformer for utvikling og styring av de felleseide helseforetakene innenfor de rammene som allerede er etablert.

Forholdet mellom regionale helseforetak og helseforetak

Utvalget mener at helseforetakene i størst mulig grad bør ha ansvar for egen virksomhet og anledning til å fatte beslutninger i saker som angår helseforetak alene. Samtidig er det nødvendig å ha en klar styringslinje fra det regionale helseforetaket til helseforetakene i regionen.

Utvalget mener det verken er mulig eller hensiktsmessig at departementet gir pålegg om den konkrete oppgavefordelingen mellom regionalt helseforetak og helseforetak. For å oppnå en arbeidsdeling som gir helseforetakene størst mulig autonomi, mener utvalget det må være en løpende vurdering, i dialog mellom foretakene i regionen, om hvilke oppgaver som kan og bør legges til helseforetakene. Utvalget mener en viktig forutsetning for legitimiteten og den reelle innflytelsen for styrene i helseforetakene, er at styrene gis mulighet for å uttale seg i en tidlig nok fase av saksutredningen og dermed faktisk kan påvirke beslutninger i styret i det regionale helseforetaket. Helseforetakene kan slik også legge til rette for lokal dialog og forankring med berørte kommuner.

Ivaretakelse av medbestemmelse til den samiske befolkningen

Utvalget foreslår at det blir gjennomført en egen utredning for å vurdere behov for tiltak som sikrer inkorporering av de folkerettslige bestemmelsene, FNs erklæring om urfolksrettigheter (artikkel 3 og artikkel 25) og konvensjonen om sivile og politiske rettigheter ved styringen av spesialisthelsetjenesten. Dette for å sikre at statens forpliktelser overfor den samiske befolkningen blir ivaretatt; rett til medbestemmelse, deltakelse og samarbeid om planlegging, utforming og styring av spesialisthelsetjenester.

Flertallet i utvalget mener at utredningen må ta stilling til om dagens organisering av Sámi klinihkka er hensiktsmessig. Dette inkluderer vurdering av hvordan SÁNÁG/SANKS sine nasjonale funksjoner kan utvikles. Disse medlemmene mener utredningen også må vurdere et alternativ hvor Sámi klinihkka med alle funksjoner overføres organisatorisk til UNN HF.

Medlemmet Eira-Åhrén anbefaler at Sámi klinihkka med alle funksjoner flyttes til organisatorisk UNN HF for å styrke regional tilknytning og for å sikre drift i påvente av utredning om framtidig organisering. Utredningen må avklare hvilken organisering som oppfyller de folkerettslige bestemmelser, FNs erklæring om urfolksrettigheter (artikkel 3 og artikkel 25) og konvensjonen om sivile og politiske rettigheter ved styringen av spesialisthelsetjenesten. Videre bør utredningen se på hvordan sikre og utvikle Sámi klinihkka´s nasjonale funksjoner og tjenester slik at Sámi klinihkkas rolle som nasjonalt rådgivende organ styrkes.

Flertallet i utvalget foreslår at det skal oppnevnes ett styremedlem i hvert av styrene for de regionale helseforetakene etter forslag fra Sametinget. Et mindretall viser til forslaget om en egen utredning. De foreslår å videreføre dagens praksis med at det oppnevnes et styremedlem etter forslag fra Sametinget i styret Helse Nord RHF og i styrene i helseforetakene i Helseregion Nord, inntil denne utredningen foreligger.

Foretaksmøtets og Stortingets myndighet

Uavhengig av modell for organisering av spesialisthelsetjenesten, er det det nødvendig å ha et beslutningshierarki. Hensynet til effektive beslutningsprosesser, gjennomføringsevne og god utnyttelse av spesialisert kompetanse tilsier at beslutninger bør fattes på lavest mulig nivå. I forarbeidene til helseforetaksloven ble det lagt vekt på at foretaksorganiseringen skulle gi ledelsen ved sykehusene et helhetlig ansvar for løpende drift, mens eierstyringen skulle konsentreres om overordnede forhold.

I saker som behandles i foretaksmøtet, er statsråden underlagt det parlamentariske ansvaret overfor Stortinget og skal sørge for at vedtak er i tråd med føringer og rammer som Stortinget har gitt. Utvalgets vurdering er at § 30 i helseforetaksloven gir statsråden tilstrekkelig handlingsrom til å sikre den nasjonale politiske forankringen av vedtak. Utvalget mener det verken er hensiktsmessig eller behov for å konkretisere ytterligere hvilke saker som skal besluttes av foretaksmøtet.

Strukturelle forhold

Det har skjedd omfattende strukturelle endringer i spesialisthelsetjenesten etter helseforetaksreformen i 2002. Antall helseforetak som driver pasientbehandling har blitt redusert fra 43 til 20, og antall regionale helseforetak er redusert fra fem til fire. Utvalget har ikke innenfor den tiden som har vært til rådighet, hatt mulighet til å vurdere om en annen inndeling av de regionale helseforetakene eller helseforetakene ville være mer hensiktsmessig. Dette er komplekse problemstillinger der ulike hensyn trekker i ulike retninger. Utvalget viser til forslaget fra Helsepersonellkommisjonen om å utrede en framtidig bærekraftig sykehusstruktur. Utvalget slutter seg til dette forslaget, og anbefaler at en slik utredning også inkluderer en vurdering av antallet helseforetak og regionale helseforetak i en framtidig struktur.

Navn og begrepsbruk

Utvalget mener at språk, begrepsbruk, navn og benevnelser er viktig for opplevd eierskap og identitet til den offentlig finansierte helsetjenesten. Da helseforetaksmodellen ble innført i 2002, var det et viktig poeng å understreke at de organisatoriske endringene innebar omdanning av sykehusene til selvstendige foretak. Dette ble avspeilet i navnet både for de regionale helseforetakene og for helseforetakene som organiserer sykehusvirksomheten. Utvalget mener at tiden nå er moden for at navnene på virksomhetene ikke lenger bør inneholde kortformene RHF og HF. Dette rokker ikke ved organisasjonsform eller etablerte ansvarsforhold med foretak på to nivåer, men benevnelsene bør gjøres mer tjeneste- og stedsnære.

Utvalget foreslår, for det første, at de regionale helseforetakene får samme navn som det geografiske området de har sørge-for-ansvaret for. De nye navnene vil da være Helseregion Sør-Øst, Helseregion Vest, Helseregion Midt-Norge og Helseregion Nord.

Utvalget foreslår videre at helseforetakene som driver pasientbehandling, navngis og omtales som sykehus og ikke helseforetak. Utvalget foreslår en navngiving av helseforetakene som utformes slik at sykehus inngår i navnet, og samtidig avspeiler om det er ett eller flere sykehus som inngår i organisasjonen. Utvalget har gitt noen eksempler på dette, for eksempel kan Vestre Viken HF endre navn til Sykehusene Vestre Viken. Det kan videre bestå av Drammen sykehus, Ringerike sykehus, Bærum sykehus og Kongsberg sykehus.

Gjennomgang av pliktsubjektene i spesialisthelsetjenesteloven mv.

Utvalget anbefaler at bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven som beskriver de enkelte organers plikter, blir gjennomgått. Det kan stilles spørsmål ved om pliktsubjektenes ansvar er tydelig nok og i tråd med den faktiske situasjonen.

Utvalget sikter her til hvilke plikter som i dagens lovgivning er pålagt regionale foretak, helseforetak, helseinstitusjoner og sykehus. Det kan også være behov for nærmere å definere begreper som sykehus og helseinstitusjon.

2.1.4 Helsefellesskap og samhandling med kommunehelsetjenesten

Utvalget mener at god samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil være avgjørende for mulighetene til å opprettholde og videreutvikle en sterk offentlig finansiert helsetjeneste. Utvalgets vurdering er at det er behov for tiltak som bidrar til å styrke både den strategiske og den faglige samhandlingen. Utvalget mener det er et betydelig potensial for å forbedre pasientbehandlingen gjennom bedre samhandling mellom kommuner og helseforetak, og at dette kan realiseres ved å bygge videre på helsefellesskapene. Utvalget viser til at det er variasjon i hvordan medvirkning/medbestemmelse praktiseres i helsefellesskapene, og mener partene bør finne gode ordninger som ivaretar at ansatte, brukere og tillitsvalgte har reell mulighet til å medvirke til gode beslutninger i samhandlingen mellom kommunene og sykehusene.

Utvalget foreslår å innføre samhandlingsbudsjetter for kommuner og helseforetak. Det ligger to premisser til grunn for forslaget: Samhandlingsbudsjettene må legge til rette for varig finansiering av samhandlingstiltak og bidra til at tidsavgrensede prosjekter kan tas inn i ordinær drift. Samhandlingsbudsjettene skal kun utløses som en følge av at kommuner og helseforetak i fellesskap har identifisert områder hvor samhandling vil gi bedre og mer helhetlige pasientforløp og besluttet å allokere ressurser dit. Utvalget mener helsefellesskapene er den naturlige arenaen for å identifisere aktuelle områder, og at bruken av samhandlingsbudsjettene må reguleres i avtaler mellom kommuner og helseforetak. Utvalget anbefaler at samhandlingsbudsjettene som et minimum må være på én til to mrd. kroner samlet. Det må utredes nærmere hvordan det skal finansieres og hvordan beslutningsprosedyren skal være fram mot disponering av midlene. Som et ledd i dette, anbefaler utvalget at noen helsefellesskap gjennomfører pilotprosjekter.

Utvalget drøfter den kommunale betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter og konstaterer at det er stor geografisk variasjon i omfanget av utskrivningsklare pasienter. Utvalget anbefaler at betalingsplikten inntil videre opprettholdes og at døgnsatsen videreføres på dagens nivå. Utvalget foreslår imidlertid å evaluere ordningen. Utvalget mener at en vellykket innføring av samhandlingsbudsjetter over tid vil kunne redusere behovet for kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter.

Utvalget mener det er en klar forutsetning for gode pasientforløp at IKT-systemene i kommuner og helseforetak understøtter samhandlingen mellom helsepersonell på tvers av virksomheter. Det er derfor grunnleggende at arbeidet med digitaliseringstiltak og bruk av standarder blir videreført og prioritert. Utvalget mener at Pasientens legemiddelliste (PLL), som nå er under utvikling, er den IKT-samhandlingsløsningen det er aller viktigst å få ferdig og i nasjonal bruk. Helsefellesskapene bør også samarbeide om å etablere gode løsninger for gjensidig faglig konsultasjon mellom helsepersonell.

Utvalget anbefaler også at det etableres et nasjonalt kompetansemiljø for samhandling. Et slikt miljø skal både bidra til forskningsbasert kunnskap om hvilke samhandlingstiltak som virker, og kunne bistå kommuner og helseforetak med utforming og evaluering av tiltak.

2.1.5 Finansiering av sykehusbygg

Dagens modell for finansiering av investeringer bygger på prinsippet om at helseforetaket som gjennomfører investeringen må bære hele kostnaden. Ordningen innebærer at Stortinget bevilger en samlet ramme til spesialisthelsetjenesten. Denne rammen skal dekke alle helseforetakenes kostnader; personell, medikamenter, utstyr og bygninger. Kostnader til utstyr og bygninger fordeles over levetiden og synliggjøres i sykehusenes regnskaper som avskrivninger. Investeringer finansieres av avskrivinger, lån fra staten, sparing/bidrag fra driften, salg av eiendom og finansiell leasing (fra 2015).

Mens bemanningen kan endres på kort sikt, er sykehusbygg og medisinsk-teknisk utstyr kjennetegnet av at de vil ha lang levetid. Investeringer i sykehusbygg må gjennomføres med et langt tidsperspektiv. Et sykehus som bygges i dag, skal ha areal og utforming som gjør at det kan dekke befolkningens behov for sykehustjenester i mange år framover.

Etter utvalgets mening er det forhold ved dagens modell for finansiering av investeringer som kan gi uheldige utslag. Kravene til egenkapital og likviditet gjør at man risikerer at nye sykehusbygg kan bli for små, investeringer kan bli skjøvet for langt fram i tid og beslutninger om investeringer kan være basert på urealistiske forutsetninger om framtidig økonomisk bæreevne. Utvalgets vurdering er at disse problemene vil bli redusert med en finansieringsmodell som gir lettere tilgang på likviditet og samtidig gir helseforetakene større trygghet for økonomisk bæreevne.

Utvalget har vurdert en modell der ansvaret for investeringer i sykehusbygg løftes ut av de regionale helseforetakene og legges til staten. Det er stor konkurranse mellom sektorer om offentlige investeringsmidler. Perspektivmeldingen 2021 viser at Norge vil stå overfor utfordringer framover; statens utgifter vil gå opp uten at inntektene øker like mye. Utvalget mener det ikke umiddelbart er noe som tilsier at det å løfte ansvaret for investeringer ut av helseforetakene i seg selv vil føre til mindre oppmerksomhet om økonomi, eller øke de offentlige bevilgningene til investeringer i sykehusbygg. Et slik skille vil også kunne svekke mulighetene til å gjøre regionale prioriteringer og muligheten til å se investeringer i utstyr, IKT og bygninger samlet. Det vil også kunne gi større utfordringer i planlegging og utforming av høyt spesialiserte formålsbygg. Utvalget anbefaler derfor ikke en modell hvor ansvaret for å finansiere investeringer blir skilt fra ansvaret for drift. Dersom det skal gjøres et skille mellom finansiering av drift og investeringer, mener utvalget en modell hvor helseforetakene eier og forvalter eiendomsmassen er å foretrekke framfor en modell hvor helseforetakene er leietakere og Statsbygg eier og forvalter bygningsmassen.

Utvalgets vurdering er at drift og investeringer i utstyr, IKT og bygg må ses i sammenheng. God drift forutsetter at bemanning, utstyr og bygninger er tilpasset hverandre. En modell hvor helseforetakene har ansvar for både investeringer og drift vil, etter utvalgets vurdering, derfor best bidra til riktig prioritering av investeringsprosjekter og til prosjekter som er tilpasset lokale driftsforhold. En betingelse for dette er at finansieringsordningen understøtter gode investerings- og driftsbeslutninger. Utvalgets vurdering er at det er mulig å gjøre forbedringer innenfor en modell hvor det samlede ansvaret for drift og investeringer fortsatt ligger hos helseforetakene.

Utvalget mener at dagens krav til 30 pst. egenkapital er for høyt og foreslår å redusere egenkapitalkravet til 10 pst. Dersom kravet til egenkapital blir redusert og låneandelen blir økt tilsvarende, mener utvalget dette vil føre til at nødvendige og samfunnsnyttige investeringer blir iverksatt raskere. Utvalget mener også dette vil bidra til å redusere det som kan oppleves som et unødig stort økonomifokus i helseforetakene.

En reduksjon av egenkapitalkravet vil øke helseforetakenes gjeld, og dermed også rentekostnader. Utvalget peker på at endringen som ble gjort i rentemodellen i 2018, har ført til høyere rentekostnader for helseforetakene og forskjellsbehandling mellom gamle og nye lån. Utvalget foreslår at rentemodellen endres tilbake til de prinsippene som ble brukt før 2018. Dette vil sikre likebehandling mellom gjennomførte og nye sykehusutbygginger og gi helseforetakene reduserte rentekostnader.

Utvalget viser til at nivået på kapitalbeholdningen varierer betydelig mellom de regionale helseforetakene. Dette skyldes etter utvalgets mening, dels historiske forhold, dels ulike prioriteringer i de regionale helseforetakene og dels ulike økonomiske forutsetninger. Dagens modell for fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak tar delvis hensyn til de kostnadsmessige konsekvensene av investeringer foretatt før 2015. Utvalget foreslår å endre kostnadskomponenten i modellen for inntektsfordeling til de regionale helseforetakene slik at helseforetakene får dekket 75 pst. av sine faktiske regnskapsførte avskrivningskostnader. Dette ligner på modellen for husleiekompensasjon i den statlige husleieordningen.

Utvalget mener at forslagene om redusert egenkapitalkrav, bedre rentebetingelser og særskilt finansiering av kapitalkostnader, samlet sett vil stimulere til økt investeringstakt i spesialisthelsetjenesten. I sin sammenligning av modeller for finansiering, legger utvalget til grunn at den samlede bevilgningsrammen er gitt.

Utvalget har merket seg at det fra flere hold rettes kritikk mot modellen for beregning av framtidig kapasitetsbehov som blant annet brukes til å dimensjonere nye sykehusbygg. Konsekvensen er både at framtidig kapasitetsbehov kan bli undervurdert slik at sykehusene blir bygget for små, og at mulighetene for effektivisering blir overvurdert og det framtidige kostnadsnivået dermed blir høyere enn forutsatt.

Utvalget foreslår at arbeidet med utvikling og vedlikehold av framskrivningsmodellen organiseres med tettere og mer formell involvering av de kliniske fagmiljøene både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Dette vil etter utvalgets vurdering, bidra til at nye sykehus dimensjoneres mer i tråd med faktisk behov. Samtidig vil det sikre at modellene og de etterfølgende investeringsplanene oppnår større legitimitet i fagmiljøene.

2.1.6 Markedstenkning i styringen av helseforetakene

Økonomifokuset oppleves av mange å være for framtredende i styringen av sykehusene, og at det kan gå på bekostning av andre og mer faglige hensyn. Samtidig forvalter spesialisthelsetjenesten en betydelig del av fellesskapets ressurser, og det er derfor naturlig at man har stor oppmerksomhet om ressursbruken.

Graden av markedstenkning må ses i sammenheng med offentlig regulering av helsetjenesten. I Norge er helsetjenesten sterkt regulert og andelen offentlig finansierte tjenester er blant de høyeste i verden. Utvalget tolker mandatet slik at det er uheldige utslag av markedstenkning som ønskes redusert. Utvalget har vurdert tre områder hvor markedsprinsipper i noen grad inngår i styringen av spesialisthelsetjenesten; innsatsstyrt finansiering, konkurranse om pasienter og helsepersonell, og konkurranseutsetting av ikke-medisinske tjenester.

Den samlede driftsbevilgningen til de regionale helseforetakene er om lag 183 mrd. kroner for 2023. Av dette utgjør den innsatsstyrte finansieringen (ISF) om lag 37 mrd. kroner, eller 20 pst. av den samlede driftsbevilgningen. ISF omfatter både somatiske helsetjenester og poliklinisk aktivitet innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Utvalget foreslår at dagens finansieringsordning med 40 pst. ISF «fra første pasient», erstattes med rammefinansiering som hovedmodell. For å ivareta et element av risikodeling mellom stat og regionale helseforetak, foreslår utvalget å beholde et innslag av aktivitetsbasert toppfinansiering for aktivitet utover nivået som er forutsatt finansiert av rammen. Dette vil i praksis innebære at de regionale helseforetakene blir tildelt en årlig ramme basert på størrelsen på befolkningen, justert for behov og regionale kostnadsforskjeller i tråd med prinsippene beskrevet i NOU 2019: 24 Inntektsfordeling mellom regionale helseforetak. Basert på fordelingen av dagens ISF-bevilgning vil det være mulig å fastsette en aktivitetsramme for hver helseregion. Med rammefinansiering som hovedmodell, vil det etter utvalgets mening, bli mindre oppmerksomhet i sektoren om hvilke typer aktiviteter som særlig gir inntekter. Målet er at dette skal gi økt oppmerksomhet om fag, kvalitet og kostnadseffektiv bruk av ressurser. Utvalget viser til Helsepersonellkommisjonens omtale av prioritering og reduksjon av overbehandling, og mener at en omlegging til rammefinansiering som hovedmodell vil redusere økonomiske insentiver til behandling med lav eller ingen dokumentert effekt.

Utvalget har også under andre punkter i mandatet kommet med forslag til virkemidler som utvalget mener vil bidra til å redusere uheldige utslag av markedstenkning i styringen av helseforetakene; blant annet forslagene om redusert krav til egenkapital og særskilt finansiering av kapitalkostnader ved investering i sykehusbygg.

Utvalget legger til grunn at helseforetakene involveres i forkant av at de regionale helseforetakene utlyser nye anbudskonkurranser og inngår avtaler med private leverandører. Utvalget anbefaler også at man tilstreber at den samlede finansieringen av avtalespesialistene skal inngå som en del av finansieringen av de regionale helseforetakene.

Utvalget anbefaler at private aktører som leverer helse- og omsorgstjenester uten avtale med den offentlige helse- og omsorgstjenesten, skal ha plikt til å rapportere behandlingsaktiviteten til etablerte helseregistre. Utvalget foreslår også at det utredes om en form for godkjenningsordning bør gjelde for etablering av privatfinansierte helsetjenester. Dette vil kunne bidra til å begrense private aktørers etterspørsel etter helsepersonell.

2.1.7 Mål- og resultatstyring

Den offentlig finansierte helse- og omsorgstjenesten er en av bærebjelkene i velferdsstaten og forvalter over ti prosent av de samlede utgiftene på statsbudsjettet. Det er avgjørende for legitimiteten til den offentlige helsetjenesten at samfunnet har mulighet til å følge opp i hvilken grad den når sine mål; man må både vurdere om ressursene brukes effektivt, kvaliteten på og prioriteringene i tjenesten. Samtidig er det eksisterende omfanget av tilgjengelige indikatorer, statistikk og annen styringsinformasjon om spesialisthelsetjenesten stort og av varierende kvalitet.

Utvalget har omtalt flere drivkrefter som fører til nye indikatorer og rapporteringskrav i spesialisthelsetjenesten. Dette kommer i tillegg til kravene til dokumentasjon av den kliniske virksomheten for å sikre faglig forsvarlighet, og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Det skaper frustrasjon når helsepersonellet opplever at rapportering og dokumentasjon stjeler tid fra andre verdifulle arbeidsoppgaver, slik som pasientkontakt og ledelsesarbeid.

Utvalget mener at en stor del av misnøyen som uttrykkes fra klinikere om mål- og resultatstyringens plass, handler om funksjonaliteten i IKT-løsninger. Funksjonaliteten til systemene må først og fremst understøtte det kliniske arbeidet. Sekundære formål må i størst mulig grad oppfylles med automatiske uttrekk fra informasjon som allerede er lagt inn.

Utvalget støtter forslaget fra de regionale helseforetakene om forbedringer i arbeidet med de nasjonale kvalitetsindikatorene. Utvalget har valgt ikke å komme med konkrete forslag til indikatorer som skal utgå, men foreslår at alle aktører gjør en kritisk gjennomgang av indikatorer og rapportering. Et viktig prinsipp for en slik gjennomgang bør være å finne indikatorer som reflekterer helsetjenestens mål og som i størst mulig grad kan aggregeres ut fra informasjon som blir rapportert i etablerte registre (NPR, nasjonale medisinske kvalitetsregistre mv.). Utvalget viser til arbeidet med tillitsreformen og understreker at departementene og andre statlige myndigheter bør ha stor bevissthet om å unngå nye krav som innebærer unødvendig rapportering.

Utvalget mener klinisk fagrevisjon kan være et godt virkemiddel for å etterleve plikten om å evaluere og korrigere virksomheten, slik det følger av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Kliniske fagrevisjoner innen spesialisthelsetjenesten kan gjøres målrettet, med utgangspunkt i virksomhetens resultater i for eksempel medisinske kvalitetsregistre og helseatlas.

2.1.8 Lederstillinger og lederstruktur

Sykehusene er komplekse virksomheter med høyt spesialisert personell og et stort antall profesjoner. Ledelse i og av sykehus er preget av dette. Utvalget har fått gjennomført en kartlegging som belyser antall ledernivå, størrelsen på lederspenn og graden av stedlig ledelse, samt graden av profesjonsheterogenitet i ulike organisatoriske enheter i helseforetakene som har pasientbehandling.

Utvalget tar utgangspunkt i at flere ulike prinsipper og reguleringer må tas hensyn til ved organisering av ledelse ved norske sykehus. Det oppstår derfor dilemmaer med å oppfylle de ulike kravene og forventningene som er stilt.

Etter utvalgets vurdering bør dagens krav til enhetlig ledelse i sykehusene videreføres, men det bør legges til grunn en vid forståelse av dette kravet, for å ivareta helseforetakenes autonomi. Utvalget har observert at det synes å være noe ulike oppfatninger om hva som ligger i og forventes av «stedlig ledelse». Skulle dette tolkes bokstavelig på enhetsnivå, ville antall ledere mangedobles, noe som neppe vil være en gunstig eller ønsket utvikling. Etter utvalgets vurdering må det legges til rette for å ivareta kvalitetene i prinsippet om nærhet til egen leder, uavhengig av overordnet struktur. Det er også viktig at ledere samarbeider godt, både i egen og på tvers av lederlinjer. I tillegg må noen ha fullmakter til å ivareta driften lokalt ved de ulike geografiske stedene.

Utvalget mener det ikke er behov for ytterligere reguleringer i lov eller forskrift. Hensynet til lokale forhold og helseforetakenes autonomi tilsier at man bør unngå unødvendige og rigide lovreguleringer som gjelder organisatoriske spørsmål.

2.2 Framtidsperspektiv

Det går fram av utvalgets mandat at pasienter i hele landet skal sikres nærhet og likeverdig utredning og behandling ved sykehusene. Regjeringen vil at Norge skal ha en desentralisert sykehusstruktur som sikrer beredskap og gir alle innbyggerne forsvarlig, trygg og omsorgsfull behandling på sykehus. Norske sykehus må organiseres slik at helsepersonell får bruke tiden til pasientkontakt.

Utvalget leverer sin innstilling mot et historisk bakteppe med jevn realvekst i økonomien og god tilgang på helsepersonell. Det er stor oppslutning om helsetjenesten som et offentlig finansiert velferdsgode. Helsepersonellkommisjonen avleverte sin innstilling1 2. februar 2023. Den har i tråd med sitt mandat utarbeidet en helhetlig og kunnskapsbasert vurdering av behovene for fagfolk og kompetanse i helse- og omsorgstjenestene frem mot 2040. Kommisjonen har også foreslått tiltak for å utdanne, rekruttere og beholde kvalifiserte fagfolk til helse- og omsorgstjenestene i hele landet, for å møte utfordringene både på kort og lang sikt.

2.2.1 Utfordringer framover

Når vi ser framover, er det tre forhold som utvalget mener særlig kan gi grunn til bekymring:

• Redusert økonomisk handlingsrom som utfordrer mulighetene til å opprettholde velferdsstaten på dagens nivå

• Mulighetene til å rekruttere og beholde tilstrekkelig personell i helsetjenesten

• Endringer i bosettingsmønster og mulighetene til å gi et geografisk likeverdig tilbud.

Mulighetene til å opprettholde velferdsstaten på dagens nivå

I Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 ble det trukket fram fire hovedutfordringer; vi blir flere og eldre, det er vekst i kostnader til nye metoder og teknologi, pasienten forventer mer og flere trenger behandling lengre.

I Meld. St. 14 (2020–2021) Perspektivmeldingen 2021 er det påpekt at «… velferdsstatens bærekraft utfordres dersom andelen av befolkningen som ikke arbeider øker. […] Mens de over 80 år i dag utgjør knapt 4 ½ pst. av befolkningen, ventes andelen å øke til nesten 12 pst. i 2060 i hovedalternativet i befolkningsframskrivningene.»

Utvalget som utredet demografiutfordringer i distriktene, NOU 2020: 15 Det handler om Norge, peker på at aldringen i befolkningen utfordrer alle kommuner og må håndteres gjennom felles nasjonal politikk. De viser til at aldringen vil skape finansielle utfordringer på så vel nasjonalt som lokalt plan, og at dette vil kunne sette mekanismene i inntektssystemet under press.

Strammere økonomiske rammer og endringer i omgivelsene har konsekvenser for norsk økonomi og dermed bevilgningene over statsbudsjettet. I Meld. St. 1 (2022–2023) Nasjonalbudsjettet 2023 er det vist til at konsekvensene av krig i Europa, høy prisvekst på varer og tjenester og energikrisen på kontinentet, sammen med klare tegn til overoppheting av norsk økonomi, gjør at man må bruke mindre oljepenger i budsjettet og samtidig dekke store ekstrautgifter. Dette innebærer innstramming i budsjettet og krav om bedre prioritering.

Mulighetene til å rekruttere og beholde personell

Helsepersonellkommisjonen viser i sin utredning til at demografiutviklingen mot 2040 vil øke etterspørselen etter helsepersonell, samtidig som veksten i tilgjengelig arbeidskraft bremses og stopper opp. Det innebærer altså både en økning i antallet eldre og reduksjon i antallet i arbeidsfør alder – samtidig. Helsepersonellkommisjonen vurderer at helse- og omsorgstjenestenes andel av samfunnets totale arbeidsstyrke ikke kan øke vesentlig. I distriktene er den demografiske situasjonen enda mer tilspisset enn i landet som helhet, og forholdet mellom eldre og pleietrengende og sysselsatte er aller mest prekær i små distriktskommuner.

Spesialisthelsetjenesten opplever allerede rekrutteringsutfordringer innenfor enkelte fagområder. Særlig gjelder dette tilgang på spesialisert kompetanse innenfor lege- og sykepleiergruppene, innen psykisk helse, bioingeniører og radiografer. Rekrutteringsutfordringene varierer i ulike deler av landet og mellom ulike spesialiteter.

Helsepersonellkommisjonen viser at veksten framover må styres mer mot kommunal omsorg, for å klare å håndtere det økende antallet eldre. Styrket satsing på kommunale tjenester vil medføre en innretning av spesialisthelsetjenesten med lavere, eventuelt ingen, personellvekst. Produktiviteten må økes merkbart, og det blir behov for å tilrettelegge for og investere i løsninger som bidrar til dette. Det kan oppnås gjennom investeringer i bygg, medisinsk-teknisk utstyr og brukervennlige digitale løsninger, bedre oppgavedeling og bedre organisering i tjenestene.

Endringer i bosettingsmønster og mulighetene til å gi et geografisk likeverdig tilbud

I NOU 2020: 15 Det handler om Norge er det lagt til grunn tre forhold knyttet til demografiutfordringene i distriktene; befolkningsnedgang, aldring og spredt bosetting, og de peker på at disse har en tendens til å opptre sammen. Spesialisthelsetjenesten er et område der utviklingen over flere år har gått i retning av mer spesialisering og subspesialisering, og denne utviklingen forventes å fortsette. Dette, sammen med konsekvensene av en aldrende befolkning og mulighetene til å rekruttere personell, utfordrer mulighetene til å gi et geografisk likeverdig tilbud. I NOU 2020: 15 er det påpekt at dette vil innebære utprøving av nye typer virkemidler i distriktspolitikken.

Utvalget vil også vise til Generalistkommuneutvalget sin NOU som skal overleveres våren 2023. Generalistkommuneutvalget skal blant annet vurdere hvilke forutsetninger og rammer kommunene har for å kunne være en generalistkommune i dagens og framtidens velferdssamfunn, og vurdere eventuelle alternativer til generalistkommunesystemet.

2.2.2 Utvalgets vurderinger

I internasjonal sammenheng er Norge kjennetegnet av høyt offentlig forbruk og høy levestandard. Det har blant annet gitt seg utslag i at Norge er ett av landene med høyest andel offentlig finansierte helsetjenester, og også ett av landene med høyest ressursbruk per innbygger til helsetjenester. Samtidig har det de siste 20 årene vært en kraftig vekst i antall personer med privat helseforsikring. Ved utgangen av 2021 hadde 13 pst. av befolkningen en slik forsikring. Omfanget av tjenester som finansieres gjennom disse forsikringene er likevel fremdeles lavt. I 2021 utgjorde samlede utbetalinger fra forsikringene mindre enn 0,5 pst. av de samlede kostnadene til helsetjenester. Både vekst i antall forsikrede og det samlede volumet indikerer likevel at det er et voksende marked på siden av den offentlig finansierte helsetjenesten. Også arbeidsmarkedet for helsepersonell er i endring.

Det har vært vekst i markedet for utleie av helsepersonell2, samtidig som økt omfang av private, kommersielle aktører gir et større arbeidsmarked utenfor den offentlig finansierte tjenesten.

Befolkningens forventninger og en rivende medisinsk-teknisk utvikling må forventes å øke etterspørselen etter helsetjenester. Utvalget viser til mandatet hvor det innledningsvis framheves:

«Pasienter i hele landet skal sikres nærhet og likeverdig utredning og behandling ved sykehusene. Regjeringen vil at Norge skal ha en desentralisert sykehusstruktur som sikrer beredskap og gir alle innbyggerne forsvarlig og trygg og omsorgsfull behandling på sykehus. Norske sykehus må organiseres slik at helsepersonell får bruke tiden til pasientkontakt.»

Utvalget er opptatt av at de forslagene det fremmer for å svare ut mandatet, også står seg mot utfordringene som er pekt på over. Det er, etter utvalgets vurdering, tre overordnede forhold som er av avgjørende betydning for at man skal kunne beholde og videreutvikle en sterk, offentlig finansiert felles helsetjeneste:

• Befolkningen opplever tilgangen til nødvendige helsetjenester som god og likeverdig

• Knappe personellressurser brukes best mulig

• Den offentlig finansierte helsetjenesten har legitimitet og oppslutning i befolkningen, brukere og ansatte.

Dette krever at vi har en helsetjeneste som blir utviklet, organisert, styrt og ledet i tråd med befolkningens behov og forventninger. En forutsetning for å lykkes er at den offentlig finansierte helsetjenesten er det stedet befolkningen naturlig søker for å få dekket sine behov for nødvendige helsetjenester, og at den er det stedet helsepersonell naturlig søker seg til for å utøve sin profesjon.

Utvalget vil i denne sammenhengen særlig peke på at:

Finansieringsordningene må understøtte forutsigbarhet i helseforetakenes økonomi. Spesialisthelsetjenesten må, så langt som mulig, skjermes fra konjunktursvingninger og sikres realistiske og forutsigbare budsjettrammer som minst tar høyde for endringene i demografi. Det må være økonomiske rammer for investeringer i nye sykehusbygg som sikrer tilstrekkelig areal og nødvendig utstyr for hensiktsmessig bruk av helsepersonell.

Planlegging og utvikling av spesialisthelsetjenesten må baseres på oppdatert kunnskap om utvikling i sykdomsutvikling, samt forventet utvikling i behandlingsformer og teknologi. Nye sykehusbygg må utformes på en måte og med en størrelse som tilrettelegger for effektiv bruk av helsepersonell. Utvalget mener det kan være grunn til å gjøre en fornyet vurdering av foreliggende planer for sykehusbygg i lys av dette. Utvalget viser også til Helsepersonellkommisjonen som foreslår at konsekvensene for personellbehovet innføres som krav til utredninger av foreslått politikk på helse- og omsorgsområdet. Korona-pandemien og vintersesongen 2022–2023 viste at kostnadene ved begrenset beredskap og areal kan være betydelige. Utvalget viser også til sine vurderinger av helsefellesskapenes rolle, og nødvendigheten av samordning av planer for de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten. Utvalget understreker at det er viktig, både for legitimitet og faglig kvalitet, at fagmiljøene innen både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er aktivt involvert i dette arbeidet.

Organiseringen av helsetjenesten må understøtte prinsippet om at pasienter skal sikres riktig behandling, på riktig nivå til riktig tid. Prinsippet om lavest effektive omsorgsnivå (LEON) må, etter utvalgets oppfatning, være bærende for organiseringen av tjenesten både i helseforetakene og i kommunene. I denne sammenheng må også dimensjonering av de prehospitale tjenestene og pasienttransport inngå i vurderingen. Utvalget peker i sin diskusjon av helsefellesskapene på at både geografiske og medisinske forhold fører til at det kan oppstå gråsoner mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Utvalgets forslag er at man gjennom bruk av samhandlingsbudsjetter skal legge til rette for en mer helhetlig planlegging og drift av helsetjenester på tvers av forvaltningsnivåene. Utvalget vil peke på at en sentral forutsetning for at samhandlingen skal lykkes, er at både kommuner og helseforetak tar ansvar for at dette skjer.

Samtidig vil utvalget peke på at et alternativt virkemiddel, hvis ikke samhandlingen fungerer i tilstrekkelig grad, ville være å endre ansvarsforholdene mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dette kan for eksempel skje ved å overføre mer av kommunenes ansvar for psykisk helsevern, rusbehandling og rehabilitering mv. til spesialisthelsetjenesten. Utvalget har merket seg at Helsepersonellkommisjonen er delt i synet på om man skal utrede ett samlet nivå for helsetjenesten. Sykehusutvalget har valgt ikke å komme med konkrete forslag til endringer i ansvarsforhold, men vil peke på muligheten for lokale pilotprosjekter som kan bedre samhandlingen, for eksempel etter initiativ fra helsefellesskapene. Utvalget mener også at forslaget om et øremerket samhandlingsbudsjett vil legge til rette for dette.

Styring av tjenestene må reflektere at helsetjenesten er et grunnleggende velferdsgode som legger beslag på en betydelig andel av fellesskapets ressurser. Utvalget har i sine forslag i kapittel 5 pekt på nødvendigheten av at beslutningsprosessene sikrer lokal innflytelse og at prosessene er sluttført lokalt før de bringes videre til det regionale nivået. Utvalget mener at en prosedyre som sikrer mer reell lokal- og regional medvirkning i viktige saker, vil være fornuftig. For det første vil det bidra til å opplyse saken og dermed gi et bedre grunnlag for å fatte en riktig beslutning. For det andre vil det gi beslutningen større legitimitet. Dette betyr også at de som er uenige i den endelige beslutningen i en sak, lettere vil akseptere utfallet fordi deres synspunkter er dokumentert og har blitt tatt hensyn til i beslutningsprosessen. Dette vil redusere antall omkamper og samlet sett gi en mer effektiv styring i sektoren. Utvalget viser også til sin diskusjon om tillitsreform i kapittel 9, og at dette også vil stille krav til at Stortinget viser tilbakeholdenhet med å fatte vedtak som griper for detaljert inn i sykehusenes drift og prioriteringer.

Tilgangen på kvalifisert arbeidskraft vil være en av de største utfordringene i framtiden. Dette er godt dokumentert og grundig beskrevet av Helsepersonellkommisjonen. Det innebærer at helseforetak i større grad risikerer å konkurrere både med hverandre og med kommunene og med private aktører om den samme arbeidskraften. Det er, etter utvalgets vurdering, av avgjørende betydning for bærekraften til den offentlig finansierte helsetjenesten at den er i stand til å samarbeide om bruk av kompetanse, både innad i spesialisthelsetjenesten og mellom tjenestenivåene, i tillegg til å rekruttere og holde på helsepersonellet i sektoren. Utvalget viser til sin diskusjon om verdigrunnlaget i kapittel 3, og vil igjen påpeke at en styringsmodell må anerkjenne de dilemmaene som oppstår når styring og organisering i for stor grad oppleves å vektlegge kvantifiserbare og målbare framfor ikke-målbare verdier, og økonomiske framfor ikke-økonomiske verdier.