6 Helsefellesskap og samhandling med kommunehelsetjenesten

Det går fram av punkt tre i mandatet at utvalget skal utrede forslag til hvordan helsefellesskapene kan brukes til å sikre bedre samhandling med kommunehelsetjenesten om helhetlige pasientforløp.

6.1 Bakgrunn

Kommuner og helseforetak har et felles ansvar for at innbyggerne får dekket sitt behov for helhetlige helse- og omsorgstjenester. En økende andel av befolkningen har behov for sammengende tjenester fra kommuner og spesialisthelsetjeneste. Det stiller store krav til at tjenestene er tilpasset hverandre, både når det gjelder kapasitet, koordinering, kommunikasjon og planlegging av pasientforløpene. Det finnes flere eksempler på at kommuner og helseforetak samarbeider godt, planlegger i fellesskap og utvikler gode pasientforløp. Dessverre er det også eksempler på at de ulike delene av helse- og omsorgstjenesten ikke henger godt nok sammen.

Utvalget vil legge vekt på pasientforløp mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. God samhandling mellom kommuner og helseforetak kan også være viktig for pasienter som kun mottar tjenester på ett nivå, for eksempel ved at spesialisthelsetjenesten gir faglig veiledning overfor helsepersonell i kommunen, og omvendt.

Utvalget legger til grunn Helsedirektoratets definisjon av pasientforløp: «En helhetlig, sammenhengende beskrivelse av en eller flere pasienters kontakter med ulike deler av helsevesenet i løpet av en sykdomsperiode.»

Helsedirektoratets nasjonale veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov (2017) beskriver følgende kjennetegn for helhetlige pasientforløp:

• Kontinuitet – tjenestene henger sammen gjennom god samhandling – tjenestene virker sammen/er koordinerte

• Samarbeid – to eller flere virksomheter har gjensidig forpliktende og samtidig ansvar over tid

• Sømløshet – smidig overføring av informasjon og oppgaver til rett tid

• Pasientsentrert – pasienten deltar i beslutninger om målsetting og utforming av tiltak

• Informasjonsdrevet – fremdriften i forløpet er kontinuerlig basert på kunnskap/opplysninger om pasientens tilstand og behov.

6.2 Kommunenes ansvar for helse- og omsorgstjenester

Kommunenes ansvar for helse- og omsorgstjenester er regulert i kapittel 3 i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Kommunene skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Tjenestene kommunene skal tilby for å ivareta dette ansvaret, er konkretisert i § 3-2 i loven. Kommunene skal blant annet tilby:

• Helsefremmende og forebyggende tjenester, herunder helsetjeneste i skoler og helsestasjonstjeneste

• Svangerskaps- og barselomsorgstjenester

• Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap, medisinsk nødmeldetjeneste, og psykososial beredskap og oppfølging

• Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning

• Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering

• Andre helse- og omsorgstjenester, herunder helsetjenester i hjemmet, personlig assistanse og plass i institusjon

• Dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens.

Kommunene skal ha knyttet til seg lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor, helsesykepleier, ergoterapeut og psykolog.

6.2.1 Allmennlegetjenesten

Allmennlegetjenesten omfatter fastlegeordningen, legetjenester i sykehjem og andre kommunale institusjoner, i fengsel, i helsestasjons- og skolehelsetjenesten og legevakt. Det er kommunene som har sørge-for-ansvaret for allmennlegetjenesten.

Fastlegeordningen ble innført i 2001. I innbyggerundersøkelser som Direktoratet for forvaltning og økonomistyring gjennomfører, skårer ordningen gjennomgående godt og har vært en av de mest populære offentlige tjenestene i Norge. De siste årene har fastleger og kommuner meldt om utfordringer i fastlegeordningen og øvrige allmennlegetjenester. Utfordringene er blant annet at det er vanskelig å rekruttere fastleger, at fastlegene opplever arbeidsbelastningen som for stor og at en økende andel personer står uten fastlege. Det er anslått at kommunene hadde merutgifter til fastlegeordningen på over 800 mill. kroner i 2021, utover det som er lagt til grunn i hovedmodellen for finansiering av ordningen (Ipsos, 2022). De ordinære utgiftene til fastlegeordningen utgjorde om lag 12,5 mrd. kroner i 2021 (Helsedirektoratet, 2022b).

Regjeringen Solberg la i 2020 fram Handlingsplan for allmennlegetjenesten 2020–2024. Planen har tre målområder: (1) en attraktiv og trygg karrierevei for fastlegene, (2) god kvalitet til alle og (3) en framtid med teambaserte allmennlegetjenester. Det inngår 17 tiltak i handlingsplanen som til sammen skal tilrettelegge for en bærekraftig og framtidsrettet allmennlegetjeneste.

Regjeringen Støre oppnevnte i august 2022 et ekspertutvalg for gjennomgang av allmennlegetjenesten. Ekspertutvalget skal vurdere og foreslå tiltak fra 2024 og framover blant annet knyttet til organisering og finansiering av fastlegeordningen, kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og endringer i legevakt for å redusere vaktbelastningen. I tillegg skal utvalget vurdere om det er oppgaver som kan løses av annet personell under ledelse av fastlegen, eller om det er oppgaver som kan flyttes ut av ordningen. Ekspertutvalget leverte sin første rapport med foreløpige vurderinger og anbefalinger 1. desember 2022.

Den første rapporten har hovedvekt på kompetansedelen av mandatet. Reguleringen av kompetanse og spesialistutdanning for allmennleger i kommunen er etter ekspertutvalgets vurdering for streng på noen områder. Samtidig er det på andre områder åpnet opp for at leger kan praktisere selvstendig i yrket uten noen særlig praktisk erfaring. En foreløpig hovedanbefaling er etablering av flere LIS1-stillinger og oppmykning av regelverket som synes å begrense kommunenes tilgang til kompetente leger.

Det er en rekke punkter i mandatet som ikke er vurdert i den første rapporten, for eksempel organisering, finansiering og legevakt. Ekspertutvalget vurderer organiseringen av allmennlegetjenestene som et svært viktig tema, og vi vil framover blant annet diskutere gruppeavtaler, fast ansettelse, flerfaglige praksiser, oppgavedeling, legevakt og plassering av sørge-for-ansvaret. Organiseringen henger tett sammen med finansieringsordningene, og ulike finansieringsordninger vil ha forskjellige fordeler og ulemper under ulike organisasjonsformer. Finansieringsordningene vil også over tid kunne påvirke utviklingen av organisasjonsformer og praksisinnretninger. Ekspertutvalget planlegger også å se på barrierer for etablering av ny og overdragelse av eksisterende fastlegepraksis, som eksempler på tiltak for å øke rekruttering av nye leger samt sikre trygghet for eksisterende fastleger.

Ekspertutvalget skal levere rapport med endelige vurderinger og anbefalinger innen 15. april 2023. Regjeringen har varslet at den tar med seg innspillene fra ekspertgruppen i arbeidet med statsbudsjettet for 2024.

I avtalen mellom Regjeringen Solberg og KS om etablering av helsefellesskap, er det pekt på at fastlegene skal involveres på alle nivå i helsefellesskapene – både i det strategiske arbeidet og i utvikling av konkrete prosedyrer. KS og Legeforeningen har samarbeidet om å etablere felles anbefalinger og en veileder for fastlegerepresentasjon i helsefellesskapene. Her er det blant annet pekt på at fastlegene som oppnevnes, er representanter for fastlegetjenesten i kommunens arbeid i helsefelleskapene. De anbefaler videre at oppnevning skjer basert på den allerede etablerte strukturen Lokalt samarbeidsutvalg for fastlegeordningen (LSU). Da vil valgte representanter for fastlegene i den enkelte kommune være ansvarlig for å foreslå dem som skal representere fastlegene i de tre nivåene i helsefellesskapsmodellen.

Flere steder i landet er det etablert arenaer hvor leger fra spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan møtes og drøfte blant annet forventninger til utredning, behandling og oppfølging av pasienter. Eksempler på dette er Møteplass Møre og Romsdal og Møteplass Oslo. Slike møteplasser og andre samarbeidsarenaer kan også utarbeide standarder for faglig innhold i henvisninger og epikriser. Det er for eksempel laget veiledning for henvisning av kvinner til gynekologisk undersøkelse og for henvisning av barn til BUP. Slike faglige veiledninger kan sikre riktig prioritering av henviste pasienter og medvirke til gode pasientforløp.

Det er også etablert en praksiskonsulentordning som har som overordnet mål å forbedre samhandlingen mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten. En praksiskonsultentavtale legger grunnlag for inngåelse av avtaler med allmennleger om å arbeide deltid i spesialisthelsetjenesten som konsulent eller ansatt. Formålet er å fremme samarbeid mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

6.2.2 Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene

Kommunenes ansvar for øyeblikkelig hjelp framgår av § 3-5 i helse- og omsorgstjenesteloven. Som en del av samhandlingsreformen er dette ansvaret utvidet til å omfatte tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Tilbudet omtales ofte som kommunale, akutte døgnenheter (KAD-enheter). Plikten gjelder for de pasientene som kommunen har muligheter til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Hensikten er å redusere veksten i sykehusinnleggelser når det ikke er medisinskfaglig nødvendig, gi pasientene et tilbud nærmere hjemmet og involvere kommunene tidligere i pasientforløpet. Slik skal helsetjenestene bli mer kostnadseffektive, og pasientene skal få et minst like godt tilbud som før. Det er overført om lag 1,3 mrd. kroner fra spesialisthelsetjenesten til kommunene til å finansiere det utvidete ansvaret for kommunene. Overføringen er basert på en anslått kostnad per plass på 1,5 mill. kroner og et estimert behov på én seng per 7 000 innbyggere.

Mange små kommuner har opprettet KAD-seng(er) på det lokale sykehjemmet, mens de største KAD-enhetene ofte er interkommunale samarbeid med et tosifret antall senger, lagt til legevakt eller helsehus. Som en del av Forskningsrådets evaluering av samhandlingsreformen basert på funn i perioden 2012-2015, ble det sett på om øyeblikkelig hjelp døgntilbud/KAD faktisk bidrar til færre innleggelser i sykehus. Hovedfunnet var at det hadde effekt. Effekten på sykehusinnleggelser var sterkest, mellom 1,5 og 2 pst. reduksjon, for pasienter over 80 år på indremedisinske avdelinger og fra kommuner med god legeberedskap samlokalisert med legevakt (Helsedirektoratet, 2018). Det er også forskning som viser at fastleger og legevaktsleger er skeptiske til å legge inn pasienter ved KAD-enheter som et alternativ til sykehusinnleggelse (Nystrøm m.fl., 2021). Det pekes blant annet på at de er usikre på om kompetansen og bemanningen ved disse enhetene er tilstrekkelig til å ivareta pasientenes behov. Helsedirektoratet (2020c) anslo beleggsprosenten ved KAD-enhetene til 42 pst. i 2018 og 2019.

6.3 Samhandlingsreformen

Samhandlingsreformen ble introdusert gjennom St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid og ble iverksatt fra 2012. Stortingsmeldingen pekte ut en retning for bedre koordinering og samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Dette skulle skje gjennom fem «hovedgrep»; klarere pasientrolle, ny framtidig kommunerolle, etablering av økonomiske insentiver, utvikle spesialisthelsetjenesten slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse, samt andre strategiske tiltak innenfor IKT-systemer og forsknings-, utdannings- og personalpolitikk.

Sentrale tiltak i samhandlingsformen var blant annet innføring av kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter og kommunal medfinansiering. Disse tiltakene innebar at kommunene fikk ansvar for å finansiere deler av behandlingskostnadene i spesialisthelsetjenesten. Formålet med å innføre økonomiske virkemidler i samhandlingsreformen var å bidra til bedre arbeidsfordeling mellom tjenestenivåene og skape gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger som kan gi pasienter et like godt eller bedre tilbud i den kommunale helse- og omsorgstjeneste som i spesialisthelsetjenesten. Det ble overført penger fra de regionale helseforetakene til kommunene ved etableringen av disse ordningene. Kommunal medfinansiering ble avviklet fra 2015. Det ble også lovfestet krav om at regionale helseforetak og kommuner inngår samarbeidsavtaler. Det rettslige grunnlaget for samarbeidet mellom kommuner og helseforetak er beskrevet i punkt 5.3. Kommunene fikk utvidet sitt ansvar for øyeblikkelig hjelp til å omfatte tilbud om døgnopphold, jf. punkt 6.2.2.

6.3.1 Betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter

For pasienter som er meldt utskrivningsklare fra spesialisthelsetjenesten, har kommunene en betalingsplikt per døgn etter en felles nasjonalt fastsatt sats. Dette er regulert i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Utskrivningsklare pasienter er definert som pasienter som er vurdert som ferdig behandlet på sykehus, men som har behov for et kommunalt tjenestetilbud etter utskrivning. Ordningen ble innført som en del av samhandlingsreformen i 2012. Den ble i utgangspunktet finansiert gjennom overføring av 560 mill. kroner fra rammene til de regionale helseforetakene til kommunene. Ordningen gjaldt i utgangspunktet for somatiske pasienter. Fra 2019 ble ordningen utvidet til også å omfatte pasienter innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern, samtidig ble det overført ytterligere 185 mill. kroner. Betalingsordningen for utskrivningsklare pasienter er hjemlet i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og bestemmelser gitt i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter (2011). Det er krav om at samarbeidsavtalene skal inneholde retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter. Forskriftens vilkår for at en pasient er utskrivningsklar er beskrevet i boks 6.1. Forskriften angir også detaljerte prosesskrav om varsling og informasjonsoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunen for at betalingsplikten skal gjøres gjeldende.

Antall liggedøgn i sykehus for utskrivningsklare pasienter falt betraktelig etter innføringen av den kommunale betalingsplikten i 2012, men har økt i nesten alle helseforetak i perioden 2012 til 2018. Antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter ble redusert i 2020 som følge av pandemien, men var på et høyere nivå i 2021 enn i 2018. Kommunenes betaling til helseforetakene for utskrivningsklare pasienter utgjorde om lag 350 mill. kroner i 2021.1 Døgnsatsen er 5 508 kroner i 2023.

6.3.2 Riksrevisjonens undersøkelser og tilsyn

Riksrevisjonen har etter samhandlingsreformen gjennomført flere undersøkelser om ulike aspekter ved samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes arbeid med å sikre god henvisningspraksis fra fastlegene til spesialisthelsetjenesten (Riksrevisjonen, 2018b) fant blant annet at det er store variasjoner i antall henvisninger mellom kommuner og fastleger og at mange henvisninger er unødvendige eller har for dårlig kvalitet. De peker på at fastleger og sykehusleger i mange tilfeller har ulik forståelse av hva som er nødvendig informasjon i en henvisning.

I undersøkelsen av helseforetakenes praksis for utskrivning av pasienter til kommunene (Riksrevisjonen, 2017b) var funnene blant annet at informasjonen som sendes fra helseforetakene til kommunene om utskrivning av pasienter, ikke har en kvalitet som sikrer helhetlige og koordinerte pasientforløp. Riksrevisjonen pekte på at det er mulig å redusere omfanget av unødvendige reinnleggelser gjennom bedre samhandling mellom tjenestenivåene.

Undersøkelsen av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen (Riksrevisjonen, 2016) pekte på at kommunene etter samhandlingsreformen i 2012, mottar sykere pasienter enn tidligere. Samtidig hadde kommunene i liten grad økt kapasiteten eller styrket kompetansen. Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD/KAD) ble ikke benyttet på en måte og i et omfang som var i tråd med intensjonen.

Helsetilsynet publiserte funn fra et landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen i 2016. Tilsynet viste alvorlig svikt i samhandlingen mellom sykehus og kommune. Overføring av informasjon mellom sykehus og kommune var det området hvor det ble funnet flest lovbrudd og forbedringsområder. Kommunene mottok i mange tilfeller ikke nødvendig informasjon fra sykehuset ved utskrivning. Dette kunne handle om at epikrisen var mangelfull eller kom for sent, at legemiddelliste manglet eller var mangelfull, og/eller at annen nødvendig informasjon om pasienten ikke ble formidlet fra helseforetaket til kommunen. Tilsynet viste også at kommunene i mange tilfeller heller ikke innhentet nødvendig informasjon om pasienten før utskrivning fra sykehus.

6.3.3 Evaluering av samhandlingsreformen

Samhandlingsreformen ble følgeevaluert gjennom flere delevalueringer. Den samlede evalueringsrapporten fra Forskningsrådet (2016) pekte blant annet på at samarbeidet mellom kommuner og helseforetak generelt var godt og konstruktivt, men at innføringen av samarbeidsavtaler ikke bidro til vesentlige endringer i opplevd samarbeid. Styrkeforholdet mellom helseforetak og kommuner ble fremdeles opplevd som ujevnt, blant annet fordi sykehusene har definisjonsmakten over hvilke pasienter som tilbys helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, og om en innlagt pasient er utskrivningsklar. De økonomiske virkemidlene i samhandlingsreformen, som kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter, hadde til dels effekt på atferden i sykehus og kommuner, men effektene kan sies å ha vært både tilsiktede og utilsiktede. Liggetiden på sykehusene gikk kraftig ned, men antall sykehusinnleggelser gikk samtidig opp. Evalueringen fant ingen styringseffekt av kommunal medfinansiering.

6.4 Nasjonal helse- og sykehusplan og helsefellesskap

Helsefellesskapene er opprettet med bakgrunn i Meld. St. 7 (2019–2020) Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023, og er nedfelt i en avtale mellom Helse- og omsorgsdepartementet og KS. Avtalen har varighet ut 2023. Det skulle etableres 19 helsefellesskap mellom kommuner og sykehus med utgangspunkt i helseforetaksområdene. Samarbeidet i helsefellesskapene skulle ta utgangspunkt i og videreutvikle avtaler og strukturer som var etablert etter samhandlingsreformen.

Formålet med helsefellesskapene er å skape mer sammenhengende og bærekraftige helse- og omsorgstjenester til pasienter som trenger tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Helsefellesskapene skal stå for samarbeid på tre nivå:

• Partnerskapsmøtet. Dette er et årlig møte for å forankre retning. Her møter politisk og administrativ ledelse i kommuner og styreleder og administrativ toppledelse i helseforetak. Flere steder deles dette møtet i to, først en politisk del, deretter en administrativ del.

• Strategisk samarbeidsutvalg. Her møtes administrativ og faglig ledelse i kommuner og helseforetak.

• Faglige samarbeidsutvalg. Her møtes helsepersonell fra kommuner og helseforetak. Det kan være faste utvalg og/eller utvalg som settes ned for å løse konkrete problemstillinger.

Representanter for lokale fastleger og brukere deltar på alle nivå. Flere steder er også tillitsvalgte med, og noen steder deltar statsforvalter eller representanter fra universitets- og høyskolesektoren som observatører.

Helsefellesskapene skal prioritere å utvikle gode tjenester for fire grupper:

• Barn og unge

• Personer med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer

• Skrøpelige eldre

• Personer med flere kroniske lidelser.

Det ble vurdert at behovet for god samhandling er størst for disse gruppene, og at helsefellesskapene derfor bør konsentrere planlegging og tjenesteutvikling om disse.

I Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 ble det slått fast at det overordnede målet om en sammenhengende helse- og omsorgstjeneste krever godt samarbeid mellom helsepersonell rundt den enkelte pasient, men også mellom ledelsen i kommuner og sykehus. Det ble pekt på at det for ofte oppstår svikt i overgangene mellom sykehus og kommuner. Videre at det for ofte er tilfellet at kommuner og sykehus ikke kjenner til hverandres planer for utvikling av tjenestene. Et sentralt formål med å opprette helsefellesskapene var at kommuner og helseforetak skulle gå fra å være «parter til partnere». Det ble vist til at samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak kan ha ført til at deling av ansvar og håndtering av økonomiske konsekvenser har blitt tillagt for stor vekt i dialogen mellom kommuner og helseforetak. Det kan ha bidratt til å flytte oppmerksomheten bort fra felles utvikling av bedre tjenester. Samtidig ble det understreket at samarbeidsavtalene har vært viktige nettopp for å tydeliggjøre ansvar og oppgavedeling.

I stortingsmeldingen ble det pekt på at en utfordring for samarbeidet mellom kommuner og helseforetak så ut til å være at saker ikke alltid ble diskutert på rett nivå av personer med riktig kompetanse og myndighet. Det burde bli tydeligere hva som er strategiske spørsmål som toppledelsen i kommuner og sykehus har et hovedansvar for å drøfte, og hva som handler om utvikling av prosedyrer og rutiner for pasientbehandling som helsepersonell nær pasienten bør utvikle. Regjeringen anbefalte derfor at helsefellesskapene skulle skille tydelig mellom henholdsvis overordnede prinsipielle, strategiske og faglige beslutninger. Dette var en begrunnelse for den tredelte strukturen i helsefellesskapene; partnerskapsmøtet, strategisk samarbeidsutvalg og faglige samarbeidsutvalg.

Et sentralt mål med å etablere helsefellesskapene var at kommuner og helseforetak i større grad skal ha felles planleggingsprosesser på områder der det er relevant. I 2021 ble det tatt inn en ny bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven for å understøtte dette, (jf. boks 6.4). Det innebærer ikke nødvendigvis at kommuner og helseforetak skal ha én felles plan eller felles planer på ulike områder, men at de i større grad involverer hverandre i sine planprosesser. Eksempler på slike planer kan være helseforetakenes utviklingsplaner og kommunale planer for utvikling av helse- og omsorgstjenestene.

Den formelle beslutningsmyndigheten i helsefellesskapene ligger fortsatt i helseforetakene og kommunene. I avtalen mellom Helse- og omsorgsdepartementet og KS er det en intensjon om at beslutningsprosessen i partnerskapet bør bli bedre, og at det bør tilstrebes konsensusbeslutninger som kan forplikte partnerne i det videre arbeidet. Velfungerende sekretariatsfunksjoner – både mellom kommuner og helseforetak og mellom samarbeidende kommuner – ble trukket fram som et viktig virkemiddel for at kommunene i helsefellesskapet skal kunne samordne seg og for å sikre åpenhet og legitimitet i beslutningsprosessene. I statsbudsjettet for 2020 ble det bevilget midler til en tilskuddsordning for å støtte etableringen av sekretariatsfunksjoner for kommunene i helsefellesskapene. Helsedirektoratet forvalter tilskuddsordningen som er videreført i påfølgende budsjettår.

Det ble lagt til grunn at det er behov for bedre styringsinformasjon og framskrivningsverktøy for å få felles virkelighetsforståelse i helsefellesskapet. Det ble også lagt til grunn at målet om likeverdige tjenester fordrer at det må være rom for ulik organisering og lokale løsninger i oppgavedelingen mellom kommuner og helseforetak.

6.4.1 Status helsefellesskap

Helsedirektoratet utarbeider hvert år statusrapporter for gjennomføringen av Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023. I rapporten for 2022 går det fram at 18 av 19 helsefellesskap formelt er etablert. To ble formelt etablert i løpet av 2022. Flere helsefellesskap er i gang med tjenesteutvikling til de fire prioriterte pasientgruppene. Kommunene og helseforetakene har imidlertid kommet ulikt langt i etablering av samarbeid i helsefellesskap, og den formelle etableringen har tatt lengre tid enn forventet flere steder. Helsedirektoratet knytter dette blant annet til at det er ulikheter i:

• antall kommuner som sogner til helseforetaket

• tradisjon for regionalt samarbeid mellom kommunene i en region

• hvor langt kommuner og helseforetakene har kommet i felles arbeid etter samhandlingsreformen i 2012

• innbyggertall og kapasitet i kommunene til å organisere samarbeid med helseforetaket.

Helsedirektoratet peker på at kommuner og helseforetak ikke alltid opptrer som likeverdige parter i fellesskapet. De har ulike oppdrag, organisasjoner, utfordringer, roller og forutsetninger.

I 2021 søkte 14 av de 19 helsefellesskapene på tilskuddsordningen til etablering av sekretariatsfunksjon for kommunene. Én kommune må søke på vegne av helsefellesskapet. Sekretærstillingene varierer mellom 50 og 100 pst. To helsefellesskap har ikke felles sekretariatsfunksjon. I de fleste helsefellesskapene egenfinansierer kommunene funksjonen utover mottatt tilskuddsbeløp. Det er rapportert om at sekretariatsfunksjonen har økt kvaliteten på saksbehandling og samarbeid og bidratt til økt likeverdighet mellom kommuner og helseforetak. Sekretariatsfunksjonen har også bidratt til bedre kompetanse for å utvikle felles virkelighetsforståelse og felles planlegging.

6.4.2 Innspill fra helsefellesskapene til nasjonal helse- og samhandlingsplan

Regjeringen har startet arbeidet med nasjonal helse- og samhandlingsplan. Stortingsmeldingen skal omhandle både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten og den vil avløse Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023.

Med bakgrunn i avtalen fra 2019 ble helsefellesskapene invitert til å gi innspill til nasjonal helse- og samhandlingsplan. Innspillene er publisert på regjeringen.no.2

Mange av helsefellesskapene peker på både utfordringer og muligheter basert på erfaringene så langt. Tilgang på kvalifisert kompetanse trekkes frem som en stor utfordring av de aller fleste helsefellesskapene. Det blir etterspurt økt utdanningskapasitet, flere LIS1-stillinger og like krav til kommuner og helseforetak om å ta imot studenter. Flere ser behov for større grad av samarbeid i helsefellesskapet om rekruttering og utdanning for å sikre tilstrekkelig kapasitet og å redusere konkurranse med hverandre. Utfordringene i allmennlegetjenesten blir framhevet som en stor utfordring som må løses nasjonalt.

Mange helsefellesskap understreker behovet for samkjørte styringssignaler til kommuner og helseforetak slik at ønsket retning, satsinger og prioriteringer er harmonisert på tvers av årlige oppdrag og bestillinger. Omfanget av nasjonale satsinger må være håndterbart.

Flere innspill fremhever at ulike finansieringssystemer mellom kommuner og helseforetak er en barriere for god samhandling. De ønsker sterkere økonomiske insentiver som stimulerer til samhandling og ønsket tjenesteutvikling, som for eksempel teambasert oppfølging og digital hjemmeoppfølging. Det blir tatt til orde for å videreutvikle finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten i tråd med retningen som er satt i Nasjonal helse- og sykehusplan med arena-, teknologi- og personellnøytralitet. Kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter er opplevd som krevende for den daglige samhandlingen. Enkelte mener det er utfordrer likeverdigheten at helseforetaket har et økonomisk virkemiddel som kan benyttes overfor kommunene.

Mange peker på at det er behov for bedre kjennskap til hverandres tjenestetilbud, å utvikle samarbeidskultur og få bedre kunnskap om hvilke utfordringer og muligheter de respektive aktørene står overfor. Opplevelsen av likeverdighet mellom kommuner og helseforetak varierer. Flere har framhevet kommunal sekretariatsfunksjon som et suksesskriterium for likeverdighet i helsefellesskapet. Det bidrar til at kommunene blir mer samordnet og er med på å sette dagsorden.

Flere helsefellesskap peker på behovet for at strukturen får satt seg og at helsefellesskapene får «arbeidsro». Det vises særlig til at pandemihåndteringen har ført til forsinkelser i arbeidet med felles tjenesteutvikling. Samtidig har flere opplevd at den hyppige kontakten gjennom pandemien har styrket samarbeidet.

6.4.3 Status virkemidler og tiltak

Helsemyndighetene har iverksatt tiltak for å understøtte samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Tiltakene kan kategoriseres som:

• Finansielle – innretningen av finansieringen av de regionale helseforetakene og kommunene kan ha betydning for samhandlingen.

• Rettslige – lover og forskrifter formaliserer hvilke krav som stilles til kommuner og regionale helseforetak og helseforetak knyttet til samhandling.

• Organisatoriske – endringer i eller opprettelse av nye samarbeidsstrukturer, som etableringen av helsefellesskap, kan legge til rette for økt samarbeid.

• Faglige/pedagogiske – utvikling av retningslinjer, veiledere, styringsinformasjon, mv. kan blant annet bidra til bedre felles virkelighetsforståelse og mindre uønsket variasjon i praksis og kvalitet.

• Styringsmessige – staten eier de regionale helseforetakene, og kan stille krav knyttet til samhandling med kommunene. Staten har ingen direkte instruksjonsmyndighet overfor kommunene, men virkemidlene nevnt over kan likevel styre kommunenes adferd.

Finansiering

De regionale helseforetakene og kommunene har ulike og i utgangspunktet separate finansieringssystemer. Det er ulike innslag av henholdsvis rammefinansiering, aktivitetsbaserte finansieringsordninger og øremerkede tilskudd mellom nivåene og mellom ulike tjenesteområder innad i nivåene.

Finansieringen av spesialisthelsetjenesten er i hovedsak todelt (jf. kapittel 8). Den består av en aktivitetsuavhengig del (basisbevilgningen) og en del som bestemmes av hvor mange og hva slags pasienter som er behandlet (innsatsstyrt finansiering). Det viktigste unntaket fra denne hovedregelen er at døgnbehandling innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling er rammefinansiert gjennom basisbevilgningen. Basisbevilgningen er den største finansieringskilden. En mindre andel av helseregionenes budsjett fordeles som resultatbasert finansiering, aktivitetsbasert finansiering av radiologi og laboratorietjenester, egenandeler og refusjoner fra folketrygden. Avtalespesialistene mottar driftstilskudd fra de regionale helseforetakene, refusjoner fra folketrygden og egenandeler og egenbetaling fra pasientene.

Kommunesektoren er rammefinansiert og de kommunale helse- og omsorgstjenestene finansieres i hovedsak gjennom kommunenes frie inntekter (skatt og rammetilskudd fra staten). De som mottar tjenester, betaler også egenandeler. En rekke øremerkede tilskudd som administreres av Helsedirektoratet, understøtter utvikling av de kommunale tjenestene. Rammetilskudd til kommunene fordeles gjennom inntektssystemet etter objektive kriterier. Systemet tilsvarer i stor grad modellen for fordeling av basisbevilgningen mellom de regionale helseforetakene. Privatpraktiserende behandlere med avtale med kommuner, som fastleger, fysioterapeuter og andre, er finansiert gjennom ulike kombinasjonsmodeller. De mottar én eller flere av følgende elementer: tilskudd fra kommunene, refusjoner fra folketrygden (tredjepartsfinansiering) og betaling fra pasientene.

Finansieringsordningenes viktigste formål er å understøtte sørge-for-ansvaret til henholdsvis kommunene og de regionale helseforetakene. Finansieringsordningene er ikke ment å styre prioriteringene, men det er eksempler på at ordningene er innrettet for å stimulere til gjennomføring av bestemte handlinger eller tiltak.

I innsatsstyrt finansiering er det gjort flere endringer som skal legge til rette for mer bedre og mer helhetlige pasientforløp. Eksempler på dette er:

• Flytting av tjenester hjem til pasientene ved bruk av teknologi: Både video- og telefonkonsultasjoner er inkludert i ordningen, og gir refusjon på lik linje med fysiske konsultasjoner. Andre digitale tjenesteformer er også inkludert i ordningen.

• Mer ambulant og teambasert behandling: Det regionale helseforetaket mottar tilleggsrefusjon når behandlingen skjer ambulant og flere former for teambasert ambulant behandling er inkludert i ordningen.

• Samhandling mellom tjenestenivåene: Kommuner kan utføre enkelte definerte spesialisthelsetjenester og utløse ISF-refusjon til det regionale helseforetaket. Det gis også refusjon til det regionale helseforetaket for samarbeidsaktiviteter med kommunene.

• Mer helhetlige og pasientorienterte tjenesteforløp: Det er lagt til rette for finansiering av forløp, framfor enkeltstående aktiviteter innad i spesialisthelsetjenesten.

Disse endringene gjelder bare for spesialisthelsetjenesten. Det er ikke tilsvarende mekanismer i finansieringen av kommunene som kan gjøre det enklere for kommunene å legge til rette for bedre og mer helhetlige pasientforløp. Det er etablert statlige tilskuddsordninger for å styrke tilbudet til personer med langvarige og sammensatte tjenestebehov. Tilskuddene blir utbetalt til kommunen(e) og etter felles søknad fra deltakende kommuner og helseforetaket. Det forutsetter at det er inngått samarbeidsavtale om tiltaket det søkes midler til.

Ordningen resultatbasert finansiering (som erstatter kvalitetsbasert finansiering) belønner resultater på indikatorer som er særskilt rettet mot samhandling, jf. boks 6.3. Ordningen omfatter om lag 600 mill. kroner i 2023, og supplerer de øvrige finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten.

For allmennlegetjenesten er det noen takster som understøtter samhandling, for eksempel takst for kontakt mellom fastlege og spesialisthelsetjenesten. Det er også innført e-konsultasjonstakster for fastleger. E-konsultasjonstakst for legevakt ble innført fra slutten av 2021.

Helsedirektoratet utarbeidet rapporten Utvikling av finansieringssystemene for bedre å understøtte sammenheng i tjenestene (Helsedirektoratet, 2022d). I rapporten vurderer Helsedirektoratet hvordan finansieringssystemet kan bidra til bedre sammenheng og økt bærekraft i helse- og omsorgstjenesten framover.

Helsedirektoratet har skissert ulike konsepter for endringer i finansieringssystemene. Forslagene omfatter både endringer i systemer basert på eksisterende betalingsordninger og innføring av nye supplerende betalingsordninger:

• Forpliktende spleiselag (samhandlingsbudsjetter): Det er etablert en rekke samarbeidstiltak mellom kommuner og helseforetak i form av prosjekter basert på spleiselag. Konseptet innebærer å bygge videre på spleiselagsmodellen, og kan for eksempel innebære at helsefellesskapene tar en rolle i å legge til rette for forpliktende spleiselag og/eller felles budsjetter for pasientrettede samarbeidstiltak.

• Finansiering av forløp (samlet betaling for episode sett fra pasientens perspektiv): Betaling knyttes til helsehjelp fra flere aktører, både innenfor kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten. Det er utviklet former for forløpsfinansiering innad i spesialisthelsetjenesten. Konseptet med én samlet betaling for en episode innebærer å utvide tjenesteinnholdet i betalingen til også å omfatte helse- og omsorgstjenester som kommunene har ansvar for.

• Risikodeling gjennom medfinansiering: Konseptet innebærer å binde virksomheter (i hovedsak kommuner og helseforetak) tettere sammen økonomisk, for eksempel ved å gi én virksomhet et delvis finansieringsansvar for aktiviteter og kostnader i en annen virksomhet. Kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter er et eksempel. Kommunal medfinansiering i perioden 2012–2014 er et annet eksempel på en slik ordning.

• Resultatbasert finansiering: Oppgjørsordning hvor en andel av tjenesteyternes totale inntekter gjøres avhengig av måloppnåelse på fastsatte prestasjonsmål. Det er en ordning med resultatbasert finansiering i spesialisthelsetjenesten. Tilsvarende ordning kan i prinsippet også knyttes opp mot kommunene.

Helsedirektoratet peker samtidig på betydningen av å arbeide ut fra et helhetlig konsept for virkemiddelbruk, der finansiering er ett av flere virkemidler for å sikre gode pasientforløp og sammenhengende tjenester.

Samarbeidsavtaler

Det rettslige grunnlaget for samarbeidsavtalene mellom kommuner og regionale helseforetak eller helseforetak er omtalt i kapittel 5. I boks 6.4 framgår hvilke forhold avtalene skal omfatte. Praksis i alle regioner er at det regionale helseforetaket har pekt på helseforetakene som avtalepart, slik at det er kommunene og helseforetakene som har inngått avtaler.

Veiledning og styringsinformasjon til helsefellesskapene

I Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 ble det pekt på at nasjonale myndigheter ville støtte helsefellesskapene gjennom blant annet bedre veiledning, styringsinformasjon og framskrivinger.

Direktoratet har etablert en egen temaside for helsefellesskapene som oppdateres jevnlig med informasjon og verktøy som kan være til hjelp for helsefellesskapene.3

Helsedirektoratet har fått i oppdrag både å revidere veilederen til samarbeidsavtalene og å etablere en praktisk veileder for tjenestemodeller på tvers av tjenestenivåene. Helsedirektoratet ser disse arbeidene i sammenheng. Det er allerede publisert beskrivelser av flere tjenestemodeller på temasiden for helsefellesskapene.

Det er utarbeidet og publisert rapporter med styringsinformasjon for tre av de prioriterte pasientgruppene (skrøpelige eldre, barn og unge og personer med flere kroniske lidelser). Det blir arbeidet med å utarbeide tilsvarende rapport for personer med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer. Det er også henvist til relevant styringsinformasjon fra andre kilder.

Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) ble etablert i 2017, mens Norsk pasientregister (NPR) ble etablert allerede i 1997. Etableringen av KPR legger til rette for at opplysninger om bruk av helse- og omsorgstjenester i kommunene kan kobles med data om bruk av spesialisthelsetjenester fra NPR. Dette kan danne grunnlag for analyser og styringsinformasjon om forløp og bruk av helsetjenester på tvers av kommuner og sykehus.

6.5 Utvalgets vurderinger

Utvalget viser til omtalen av framtidsperspektiv og utfordringer i kapittel 2, samt omtalen av erfaringer med samhandling mellom tjenestenivåene i kapittel 4. Utvalget mener at god samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil være avgjørende for mulighetene til å opprettholde og videreutvikle en sterk offentlig finansiert helsetjeneste. Gitt de demografiske utfordringene helse- og omsorgstjenestene står overfor, vil det ha store negative konsekvenser dersom det ikke lykkes med å legge til rette for samhandling mellom nivåene. Det må være et mål at pasientene skal møte én helsetjeneste, uavhengig av om ansvaret for tilbudet ligger hos kommune eller helseforetak. Samtidig mener utvalget at problemstillinger knyttet til samhandling ikke bare dreier seg om forholdet mellom helseforetak og kommuner. Helhetlige pasientforløp er av avgjørende betydning for god pasientbehandling også innad i kommuner og helseforetak. Utvalgets forslag er imidlertid, i tråd med mandatet, innrettet mot samhandling mellom de to nivåene.

Utvalget har i kapittel 4 pekt på flere utfordringer i samhandlingen mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten. Basert på situasjonsbeskrivelsen i dette kapittelet, er utvalgets vurdering at problembeskrivelsen som kommer fram i rapporter fra Riksrevisjonen og Helsetilsynet, og som også lå til grunn for tiltakene i Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023, fremdeles er relevant. Utvalget har ikke funnet kilder som tilsier at disse utfordringene er vesentlig mindre i dag. I tillegg har situasjonen i allmennlegetjenesten forverret seg.

Utvalget mener at det særlig er to grunnleggende problemstillinger ved vårt system med to ansvarsnivåer, med ulike budsjetter, beslutningssystemer og beslutningstakere som skal samhandle. For det første fører det til at kapasiteten mellom de to sektorene ikke alltid er avstemt eller sees helhetlig. Når fastlegene ikke er i stand til å ivareta sine funksjoner på en god måte fordi arbeidsbelastningen er for høy, kan terskelen for henvisninger bli endret og sykehusene blir belastet, eller pasienter bli hindret i å få nødvendig helsehjelp. Når kapasiteten i hjemmetjenester og sykehjem er for lav, vil eldre pasienter kunne bli lenger på sykehus enn nødvendig. Når sykehuslegene har for lite tid og verktøy til avklarende dialog med fastleger, vil det minske fastlegenes mulighet til å håndtere pasienten uten å henvise pasienten. En tilsynelatende liten økning av henvisninger fra hver enkelt fastlege gir store utslag i sykehusenes arbeidsbelastning. For det andre kan det todelte ansvaret for tjenestene bety at riktig kompetanse ikke alltid settes inn på riktig nivå og til riktig tid, og at sammensetningen av kompetansen ikke alltid er god nok. Dette kan både handle om at det er behov for mer spesialistkompetanse i kommunene og mer generalistkompetanse i sykehusene, og at ansatte i både kommuner og sykehus samarbeider i tverrfaglige team nær pasientene.

Helsefellesskapene ble innført for å bøte på flere av de identifiserte problemene, både knyttet til konkret samhandling om enkelte pasientgrupper og til strategisk og overordnet planlegging og utvikling. Utvalget mener det er et betydelig potensial for å forbedre samhandlingen mellom kommuner og helseforetak. Dette kan realiseres gjennom å bygge videre på helsefellesskapene. Dersom helsefellesskapene lykkes, vil det kunne bli bedre balanse mellom oppgavene som blir utført i kommunene og i spesialisthelsetjenesten og bedre kvalitet i overføringene av pasienter mellom nivåene. Samarbeid og samhandling er ikke nytt. Det nye med helsefelleskapene er, etter utvalgets mening, et sterkere hverdagslig, praktisk og faglig rettet fokus, synliggjort ved at fastleger skal delta på alle tre nivå av samarbeid. Det tredje nivået – faglige samarbeidsutvalg – som skal hente erfaringer og løsninger fra dem som jobber nært pasientene i første og andre linje, er av stor betydning.

Det finnes en rekke eksempler på konkrete samhandlingstiltak og prosjekter som kan vise til gode resultater for pasientene, de ansatte og for ressursbruk. Utvalget har omtalt enkelte slike eksempler i boks 6.5. Utvalget mener at helsefellesskapene kan brukes til å få satt vellykkede prosjekter ut i ordinær drift og til å spre gode løsninger, i større grad enn i dag. For å lykkes med det, fordrer det at finansieringsordninger, faglige virkemidler og regulering legger til rette for samhandling.

6.6 Utvalgets forslag

Utvalget har fått en rekke innspill til hvordan helsefellesskapene kan bidra til å styrke samarbeid og samhandling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Utvalget har også merket seg innspillene fra helsefellesskapene til Nasjonal helse- og samhandlingsplan, jf. punkt 6.4.2. Utvalget merker seg at flere av innspillene tyder på at finansieringssystemet ikke i tilstrekkelig grad understøtter god samhandling. Snarere kan finansieringssystemet i mange tilfeller fungere som en barriere for implementering av løsninger med dokumentert positiv effekt. Flere peker også på at det er viktig med gode digitale løsninger, og på behovet for å utvikle og spre kunnskap om gode pasientforløp.

Utvalgets vurdering er at det er behov for tiltak som bidrar til å styrke både den strategiske og den faglige samhandlingen mellom kommuner og helseforetak. Utvalget vil legge særlig vekt på tiltak som kan bidra til at pasientene i større grad sikres behandling på riktig nivå, med vekt på de pasientgruppene som helsefellesskapene skal prioritere. Utvalget velger å innrette sine forslag mot overordnede strukturelle og økonomiske forhold som kan bidra til å utvikle helsefelleskapene som et godt virkemiddel for samarbeid og samhandling. Selv om forslagene er rettet mot helsefellesskapenes arbeid, vil oppfølgingen av forslagene i første omgang kreve endringer i virkemiddelbruken fra staten. Samtidig understreker utvalget at en god helsetjeneste krever at det blir utviklet og vedlikeholdt god kultur for samhandling og samarbeid både i kommuner og helseforetak.

6.6.1 Samhandlingsbudsjetter

Det todelte ansvaret for helse- og omsorgstjenesten innebærer at helseforetak og kommuner har separate budsjetter og finansieringssystemer. Helseforetakenes økonomiske rammer skal dekke kostnadene til spesialisthelsetjenester, mens kommunenes rammer dekker kostnader til kommunale helse- og omsorgstjenester. Samtidig vil beslutninger og tiltak som iverksettes i spesialisthelsetjenesten i mange tilfeller ha innvirkning på ressursbruken i kommunene, og visa versa.

Utvalgets vurdering er at behovet for god samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten vil bli større etter hvert som andelen eldre i befolkningen øker. De fire prioriterte pasientgruppene som omfattes av helsefellesskapene, dekker en pasientpopulasjon som har gjentakende behov for tjenester fra begge nivå. Det vil ikke alltid være klart om tjenesten skal klassifiseres som spesialist- eller kommunal helse- og omsorgstjeneste. Dette vil stille større krav til både samhandling og samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. I denne sammenhengen vil finansieringssystemets viktigste funksjon være at det fremmer og ikke hemmer gode og helhetlige pasientforløp.

Utvalget har i kapittel 4 vist til at manglende samordning av kapasiteten i kommunene og spesialisthelsetjenesten er en utfordring. KS har i sitt innspill til utvalget pekt på behovet for bedre strategisk og faglig samhandling. Utvalget mener at samarbeidsavtalene (jf. boks 6.4) gir et godt grunnlag, både for bedre koordinering av kapasitet og for bedre samarbeid. Samtidig mener utvalget at dagens todelte finansiering av helseforetak og kommuner ikke i tilstrekkelig grad understøtter samhandling mellom de to nivåene. I Helsedirektoratets rapport om utvikling av finansieringssystemene (jf. punkt 6.4.3), er det vist til at samhandlingsbudsjetter eller forpliktende spleiselag mellom helseforetak og kommuner, kan bidra til økt kontinuitet og sammenheng i tjenestene.

Utvalgets forslag til innretning av samhandlingsbudsjetter

Utvalget foreslår å innføre samhandlingsbudsjetter for kommuner og helseforetak. Utvalgets vurdering er at samhandlingsbudsjetter bør utformes slik at helsefellesskapene disponerer en øremerket økonomisk ramme. Denne rammen skal både kunne benyttes til tiltak som understøtter behandling og oppfølging av de fire prioriterte pasientgruppene, men også andre tiltak som kan sikre gode og helhetlige pasientforløp. Utvalget mener en slik modell for økonomisk samarbeid mellom kommuner og helseforetak vil kunne bidra til å løse flere forhold som ofte trekkes frem som samhandlingsutfordringer, for eksempel at:

• Tiltak som kan gi bedre pasientbehandling og ressursutnyttelse ikke blir gjennomført fordi den ene av partene får kostnadene, mens den andre får gevinstene.

• Tiltak som er finansiert gjennom tilskudds-/prosjektmidler ikke videreføres når midlene fases ut.

Én grunn til at dagens finansieringsmodell ikke oppleves å understøtte god samhandling, er at gevinster og kostnader kan være ujevnt fordelt. Styrking av tilbudet i spesialisthelsetjenesten kan gi økte kostnader for helseforetakene, men redusere kostnadene til kommunale helse- og omsorgstjenester. En styrking av allmennlegetjenesten kan gi økte kommunale kostnader, men reduksjon i henvisninger og dermed reduserte kostnader i spesialisthelsetjenesten. Mer bruk av spesialistkompetanse i kommunene kan gi bedre kvalitet og også hindre (re-)innleggelser. Hvordan tjenestetilbudet best kan utformes vil variere lokalt, blant annet med geografiske forhold. Hensikten med samhandlingsbudsjettene er å sikre finansiering til varige samhandlingsløsninger. I noen tilfeller vil disse innebære å styrke helseforetaket, i noen tilfeller kommunene og i noen tilfeller vil det innebære å styrke begge nivåene. Forslaget innebærer å øremerke midlene og knytte bruk av dem til konsensus i helsefellesskapene. Hensikten er å gi kommuner og helseforetak insentiv til å utforme gode lokale løsninger i fellesskap.

Det er eksempler på tiltak som kan likne på samhandlingsbudsjetter i helse- og omsorgstjenesten i dag. Helse Sør-Øst RHF lyser for eksempel ut samhandlingsmidler årlig som er forutsatt å finansiere samhandlingstiltak fra spesialisthelsetjenesten sin side. Det er nasjonale tilskuddsordninger, for eksempel tilskuddsordningen for tilbud for voksne med behov for langvarig oppfølging og sammensatte tjenester. Den er særlig rettet mot etablering av ACT- og FACT-team.

Etter utvalgets vurdering må et samhandlingsbudsjett være mer forpliktende enn tilskuddsmidler og frivillige spleiselag. Helseforetakene og kommunene utformer sine respektive tjenestetilbud med utgangspunkt i sine inntektsrammer. Tanken er at helsefelleskapene, med utgangspunkt i samhandlingsbudsjettene, skal planlegge utforming av tjenestetilbudet for de gruppene som i særlig grad går mellom de to nivåene. Denne tankegangen er nedfelt i samarbeidsavtalene, og er en av begrunnelsene for opprettelse av helsefellesskapene. Det nye med utvalgets forslag er derfor at det knyttes et øremerket samhandlingsbudsjett til dette arbeidet. På denne måten skal finansieringssystemet legge til rette for samhandling, og ikke fungere som en barriere.

Det ligger to premisser til grunn for samhandlingsbudsjettene. For det første må de legge til rette for en varig finansiering av samhandlingstiltak, og bidra til at tidsavgrensede prosjekter kan tas inn i ordinær drift og breddes ut. For det andre skal de kun utløses som følge av at kommuner og helseforetak i fellesskap har identifisert områder hvor samhandling vil gi bedre og mer helhetlige pasientforløp og besluttet å allokere ressurser dit. Utvalget mener at helsefellesskapene er den naturlige arenaen for å identifisere slike områder. Midler fra samhandlingsbudsjettene blir utløst som et resultat av planer og prosesser i helsefellesskapene. Det skal derfor være felles beslutninger fra aktørene i helsefellesskapene som definerer bruken av midlene. Dersom man ikke når fram til enighet om hvilke områder budsjettet skal benyttes på, vil midlene ikke bli utløst. Utvalget mener at det vil gi et sterkt insentiv til helseforetakene og kommunene om å bli enige om bruken av samhandlingsbudsjettet.

Utvalget foreslår at staten tar en tydelig rolle i å fastsette de økonomiske rammene for et slikt samhandlingsbudsjett. I praksis vil det bety at staten definerer at en andel av de respektive bevilgningene til kommuner og helseforetak skal legges inn i et samhandlingsbudsjett, og som bare kan bli utbetalt på bakgrunn av planer og prosesser i helsefellesskapene.

Helsefellesskapene er ikke egne rettssubjekter, og kan ikke tildeles midler over statsbudsjettet slik de er organisert i dag. Utvalget anser det ikke som aktuelt å gi helsefellesskapene status som et nytt forvaltningsorgan med beslutningskompetanse for helse- og omsorgstjenestene. Eventuelle midler fastsatt i et nasjonalt samhandlingsbudsjett bør derfor fordeles til den ene parten – kommunene eller helseforetakene – med klare vilkår om hvilke formål midlene skal brukes til. Utvalget mener at hensynet til enkel koordinering og oversiktlighet tilsier at midlene bør fordeles til helseforetakene.

Utvalget ser det som mest hensiktsmessig at helseforetaket og kommunene i helsefellesskapet, inngår avtale om bruk av samhandlingsbudsjettet. I slike avtaler kan for eksempel helseforetaket forplikte seg til ikke å bruke samhandlingsbudsjett til andre formål enn det som er avtalt. Det samme kan oppnås ved å knytte vilkår til bruk av bevilgning av midler over statsbudsjettet. Helsefellesskapene kan derfor være fasilitator og arena for å drøfte avtaler mellom helseforetak og kommuner om hvordan samhandlingsbudsjett skal brukes. Helsefellesskapene kan myndiggjøres ved at de som representerer helseforetaket og kommunene får nødvendige fullmakter til å bli enige om utkast til avtale, som i neste omgang behandles i helseforetakets styre og kommunenes besluttende organer.

Bruk av avtaler vil være i tråd med den statusen som helsefellesskapene har i dag; en arena for dialog, hvor det ikke tas formelle beslutninger med virkning for deltakende helseforetak og kommuner. Slike beslutninger om egen virksomhet fattes av kommunene og helseforetakene. Det vil derfor ikke være nødvendig å gi helsefellesskapene besluttende myndighet eller status som forvaltningsorgan. Uavhengig av om samhandlingsbudsjettet blir benyttet til formålet eller ikke, beholder det regionale helseforetaket og kommunene henholdsvis ansvaret for å sørge for nødvendige spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester. Helseforetakene plikter å gi befolkningen tjenester som de er pålagt av eier eller følger av lov. Dette er imidlertid ikke til hinder for at partene kan inngå bindende avtaler om hvordan de skal råde over egne midler og innrette sitt tjenestetilbud for å oppfylle ansvaret. De kan også klargjøre ansvarsfordelingen i avtaler.

Utvalget har merket seg at Helsepersonellkommisjonen har diskutert en modell hvor alt ansvar for helse- og omsorgstjenester samles på ett nivå. Utvalget har valgt ikke å gå inn på en slik diskusjon, men vil påpeke at en vellykket utforming og håndtering av samhandlingsbudsjetter vil kunne løse noen av de samme utfordringene som det å samle ansvaret for alle helsetjenester på ett forvaltningsnivå er ment å svare på.

En alternativ tilnærming til øremerkede samhandlingsbudsjetter slik disse er beskrevet over, kan være at statens rolle avgrenses til å være en pådriver for innføring av samhandlingsbudsjetter på lokalt nivå, for eksempel gjennom å samle og beskrive gode eksempler og yte veiledning om gjennomføringen. Det vil da være opp til partene å beslutte om, og eventuelt hvor mye som skal settes av til felles budsjetter. Utfordringen med en slik tilnærming kan være at det trolig vil være de helsefellesskapene som allerede har god kultur for samarbeid og tjenesteutvikling, som vil være mest tilbøyelige til også å inngå slikt økonomisk forpliktende samarbeid. Det kan dermed være risiko for at de helsefellesskapene som har det største potensialet for å forbedre samarbeidet, ikke ønsker eller evner å etablere en slik samarbeidsform. Det vil også kunne oppstå diskusjoner om hvem som skal bære hvilken andel av et slikt budsjett. Utvalget anbefaler derfor ikke en modell basert på frivillighet.

Behov for videre utredning

Utvalget merker seg at Helsedirektoratet i tildelingsbrevet for 2023 har fått i oppdrag å utrede på hvilken måte samhandlingsbudsjetter kan bidra til bedre sammenheng og samarbeid i tjenestene, samt å vurdere opprettelse av et samhandlingstilskudd. I oppdragsteksten er det lagt vekt på mange av de samme hensynene som utvalget trekker fram i sin vurdering og forslag knyttet til samhandlingsbudsjetter. Utvalget anbefaler derfor at forslaget som fremmes her, blir sett i sammenheng med og tatt inn i det pågående utredningsarbeidet. Dette gjelder særlig hvordan beslutningsprosedyren skal være fram mot disponering av midlene og hvilke konsekvenser dette vil ha for helseforetak og kommuner. Utvalget mener også at noen helsefellesskap bør gjennomføre pilotprosjekter, som ledd i utredningen og for å vinne erfaring. Utvalget presiserer at innføring av samhandlingsbudsjetter ikke er ment å påvirke den rettslige ansvarsdelingen mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, blant annet knyttet til tilsyn, arbeidsgiveransvar mv. Samtidig vil innføring av samhandlingsbudsjetter kreve en grundig spesifisering av oppgavefordelingen og klare avtaler som gir forutsigbarhet for at de lovpålagte oppgavene mottar finansiering. Utvalget mener derfor at disse forholdene også bør vurderes i den videre utredningen.

I tillegg må det vurderes hvor stort et slikt samhandlingsbudsjett skal være, og hvordan det skal finansieres. Utvalget mener at størrelsen må være tilstrekkelig til å legge til rette for varige og vesentlige endringer med mål om mer helhetlige og effektive behandlingsforløp.

Utvalget viser til at Wisløff-utvalget foreslo en «samhandlingsmilliard» i NOU 2005: 3 Fra stykkevis til helt – en sammenhengende helsetjeneste. I lys av dette, og veksten i kostnader til helse- og omsorgtjenester siden 2005, anbefaler utvalget at samhandlingsbudsjettet som et minimum må være på én til to mrd. kroner. Som en illustrasjon, utgjør et samhandlingsbudsjett på én mrd. kroner om lag 18,4 mill. kroner per 100 000 innbyggere. Helsefellesskap Lofoten, Vesterålen, Salten representerer et opptaksområde på 136 000 innbyggere og vil dermed kunne disponere om lag 25 mill. kroner. Helsefellesskapet Sør-Rogaland med et opptaksområde på 371 000 innbyggere vil kunne disponere om lag 68 mill. kroner. Helsefelleskapet Vest-Viken med et opptaksområde på 501 000 innbyggere vil kunne disponere 92 mill. kroner. Dersom beløpet på én mrd. kroner fordeles med like stort beløp mellom kommunene og helseforetakene, vil 500 mill. kroner utgjøre 0,4 pst. av basisbevilgningen i 2023 til de regionale helseforetakene.

Utvalget vil peke på at det ligger informasjon både i inntektssystemet for regionale helseforetak og kommuner, som kan brukes til å anslå fordelingen av et eventuelt uttrekk fra de regionale helseforetakenes og kommunenes budsjetter. Utvalget understreker igjen at det må settes en klar ambisjon om at samhandlingsbudsjetter skal legge til rette for varige samhandlingstiltak mellom nivåene.

Utvalget anbefaler videre at dagens ordning med resultatbasert finansiering i spesialisthelsetjenesten videreutvikles for å støtte opp om aktiviteter for samarbeid og samhandling mellom helseforetak og kommuner. Innretningen på dette bør utredes nærmere, men én mulighet vil være at staten delfinansierer tiltak som iverksettes innen rammen av samhandlingsbudsjettene. Dette vil gi helsefellesskapene ytterligere insentiv til å bli enige om bruk av disse midlene. Videre bør det vurderes om andre eksisterende tilskuddsordninger rettet mot kommuner eller helseforetak kan innlemmes i et samhandlingsbudsjett.

6.6.2 Betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter

Utvalget viser til beskrivelsen av kommunenes betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i punkt 6.3.1. Ordningen med kommunal betalingsplikt er basert på en forståelse av at det er mulig å skille klart mellom når pasientene bør motta spesialisthelsetjenester og når de bør motta tjenester i kommunene. Dersom kommunene ikke selv har kapasitet til å dekke de nødvendige kommunale tjenestene, slik at pasientene må forbli i sykehusene, vil det være kommunens ansvar å dekke (deler av) kostnadene. Den nasjonale satsen dekker ikke nødvendigvis den faktiske kostnaden for sykehusoppholdet. Legeforeningen har i innspill til utvalget pekt på at ordningen med betalingsplikt for utskrivningsklare har vist seg å skape høyt konfliktnivå mellom sykehus og kommuner, og at det ikke synes å være et effektivt virkemiddel som setter kommunene i stand til å ivareta sin plikt til å ta imot ferdigbehandlede pasienter.

Utvalget konstaterer at det er betydelig geografisk variasjon i hvor mange pasienter som må oppholde seg på sykehus etter at de er meldt utskrivningsklare, og hvor lange oppholdene er. For eksempel hadde pasienter ved Oslo universitetssykehus, landets største helseforetak, om lag 900 oppholdsdøgn som utskrivningsklare i 2021, mens tilsvarende tall ved St. Olavs hospital og Universitetssykehuset Nord-Norge var henholdsvis 7 900 og 8 900 døgn. En styresak fra Universitetssykehuset Nord-Norge fra januar 2023 viser til at helseforetaket i store deler av 2022 hadde utskrivningsklare pasienter tilsvarende to sengeposter med 25 senger i hver.4 Generelt har Helseregion Sør-Øst og Helseregion Vest en vesentlig lavere andel av de disse oppholdsdøgnene enn det befolkningsandelen deres skulle tilsi, og motsatt for helseregionene Midt-Norge og Nord.

Det er også store variasjoner mellom kommunene. Om lag halvparten av landets kommuner hadde 30 eller færre liggedøgn for utskrivningsklare pasienter i 2021. Dette var utelukkende kommuner med under 20 000 innbyggere. Blant kommunene med over 1000 liggedøgn for utskrivningsklare pasienter, inngår flere av de største kommunene i landet, men også enkelte kommuner med under 30 000 innbyggere.

Utvalget viser også til at Riksrevisjonen (2017b) gjennomførte en undersøkelse av helseforetakenes praksis for utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten. Undersøkelsen viste at omfanget av reinnleggelser av somatiske pasienter økte svakt i perioden 2011–2016. Det går fram at informasjonen som helseforetakene sender kommunehelsetjenesten om utskrivning av pasienter, ikke har en kvalitet som sikrer helhetlige og koordinerte pasientforløp. Videre at helseforetakene ikke følger godt nok opp at de ansatte kjenner til virkemidler og etterlever pålagte krav ved utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten. Riksrevisjonen viser til at det er mulig å redusere omfanget av unødvendige reinnleggelser av pasienter som skrives ut til kommunehelsetjenesten, gjennom bedre samhandling mellom tjenestenivåene.

Utvalget viser til forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 9, som nokså grundig definerer vilkår for at en pasient er utskrivningsklar, jf. boks 6.1. Det vises også til spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 om veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11 om kommunenes veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten. Under henvisning til Riksrevisjonens rapport, anbefaler utvalget at det etableres systemer som gjør det mulig i større grad å etterleve lover og forskrifter om utskrivningsklare pasienter, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Dette kan for eksempel dreie seg om å utvikle bedre felles forståelse av når en pasient er utskrivningsklar og bedre rutiner for utskrivning.

Utvalget har vurdert om det bør gjøres endringer i betalingsplikten for bedre å understøtte målet om sammenhengende helse- og omsorgstjenester. Dersom målet er i størst mulig grad å forhindre at pasienter ligger på sykehus etter at de er vurdert som utskrivningsklare, kan et mulig tiltak være å øke satsen per utskrivningsklare døgn eller å innføre en sats som øker i takt med antall døgn pasienten ligger som utskrivningsklar. Hensikten med dette måtte være å stimulere kommunene til å øke sin kapasitet. For de fleste kommuner vil antall utskrivningsklare liggedøgn være så lavt at en økning i satsen uansett ikke vil gjøre det vesentlig mer økonomisk lønnsomt å bygge ut kapasitet i sykehjem mv. I de aller fleste tilfellene vil man derfor vente at en økning i satsen for utskrivningsklare pasienter primært vil føre til at helseforetakenes inntekter øker. Utvalget vil samtidig peke på at utskrivningsklare pasienter i sykehus har en betydelig alternativkostnad. Sengene og personellressursene som ivaretar disse pasientene, kunne alternativt ha behandlet pasienter som venter på helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.

Utvalget anbefaler at betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter blir opprettholdt inntil videre, og at døgnsatsen videreføres på dagens nivå. Ordningen bidrar til risikodeling mellom kommuner og helseforetak. I prinsippet mener utvalget at det er ansvarsmessig riktig at kommunene delfinansierer oppholdet i spesialisthelsetjenesten for pasienter som venter på et kommunalt tilbud. Utvalget foreslår imidlertid at ordningen med kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter, og nivået på denne, blir evaluert på nytt.

Utvalget viser også til forslaget over om samhandlingsbudsjetter. Utvalget mener at en vellykket innføring av samhandlingsbudsjetter over tid vil kunne redusere behovet for å ha en kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter. Dette inngår også i begrunnelsen for at utvalget ikke foreslår endringer i dagens ordning.

Utvalget viser også til omtalen av øyeblikkelig hjelp døgnopphold i punkt 6.2.2. Utvalget har merket seg at tall fra 2019 viser en beleggsprosent på 42 pst. og at tilbudet varierer mye mellom kommunene. Den lave beleggsprosenten reiser etter utvalgets vurdering spørsmål om i hvilken grad tilbudet er bærekraftig, og om den samlede kapasiteten i kommuner og sykehus sees godt nok i helhet. Målsettingen med det utvidede ansvaret for kommunene, sammen med overføringen av midler fra sykehusene, var å etablere et mer kostnadseffektivt tilbud samtidig som pasienten fikk et minst like godt tilbud som før. Utvalget vil peke på at antall utskrivningsklare pasienter i sykehus indikerer at det er behov for kommunale korttidsplasser for oppfølging og rehabilitering etter sykehusopphold.

6.6.3 Ansvarsforhold, innhold og utforming av formelle avtaler

Det er utvalgets vurdering at samarbeidsavtalene, slik de er beskrevet i lov om helse- og omsorgstjenester § 6-2, gir et tilstrekkelig rettslig grunnlag for samhandling mellom de to nivåene. Samtidig vil utvalget understreke betydningen av at det er stilt krav om at partene skal avtale hvordan de sammen skal utvikle og planlegge tjenestene. Utvalget anbefaler at regjeringen og KS inngår en ny avtale om videreføring av helsefellesskapene etter at nåværende avtale utløper i 2023, eller på annen egnet måte sikrer at helsefellesskapene videreføres.

I den gjeldende avtalen om helsefellesskap er det pekt på at beslutningsprosessen i partnerskapet bør bli bedre og mer forpliktende, og at det bør tilstrebes konsensusbeslutninger som kan forplikte partnerne i det videre arbeidet. Utvalget viser til at brukerne og ansatte i helsetjenesten, både i spesialisthelsetjenesten og kommunene, er berørt av og deltar i samarbeidet mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Samtidig representerer de viktig kompetanse og vil være sentrale aktører for å gjennomføre samhandlingstiltak basert på en forbedret, konsensusbasert beslutningsprosess i helsefellesskapene. Det vil også redusere faren for at beslutninger flyttes til et nivå som gjør at samhandling og medvirkning fra ansattes organisasjoner blir vanskeliggjort.

Kommunene og helseforetakene har begge ansvar og myndighet i helsefellesskapene, og beslutningsstrukturene bygger på det, både i partnerskapsmøtet og i strategisk samhandlingsutvalg. Utvalget viser til hovedavtalene som er avtalt mellom arbeidstaker- og arbeidsgiversiden i hhv. KS og Spekter, hvor medvirkning/medbestemmelse fra de ansattes organisasjoner er avtalt. Utvalget mener det er nødvendig at brukere, ansatte og tillitsvalgte får mulighet til å medvirke til gode beslutninger i samhandlingen mellom sykehusene og kommunene. Det er variasjon i hvordan medvirkning/medbestemmelse praktiseres i dag, både i struktur og omfang. Utvalget har merket seg at Legeforeningen, Norsk sykepleierforbund og Fagforbundet har henvendt seg til Helse- og omsorgsdepartementet om representasjon i helsefellesskapene.5 Utvalget mener at partene bør finne gode ordninger som ivaretar at de ansatte, brukere og tillitsvalgte har reell mulighet til å medvirke til gode beslutninger i samhandlingen mellom sykehusene og kommunene.

6.6.4 Faglig samarbeid, kommunikasjon og IKT

I stortingsmeldingen om Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 ble det lagt til grunn at det må framskaffes bedre styringsinformasjon og framskrivningsverktøy for å få felles virkelighetsforståelse i helsefellesskapet. Utvalget mener dette er avgjørende for god felles planlegging og god utnyttelse av de samlede ressursene framover. Dette omfatter også strategisk samarbeid om helsefellesskapsområdene som et samlet arbeidsmarked for helsepersonell. Utvalget merker seg at de regionale helseforetakene har sluttet seg til en fornyet framskrivning av behov for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, og at denne skal legges til grunn for videre arbeid i helseregionene. 6

Utvalget mener det er en klar forutsetning for gode pasientforløp at IKT-systemene i kommuner og helseforetak understøtter samhandlingen mellom helsepersonell på tvers av virksomheter. Utvalget mener det er grunnleggende at arbeidet med digitaliseringstiltak og standardisering i helsetjenesten blir videreført og prioritert, slik at pasientdokumentasjonen blir bedre og tryggere, rapporteringen forenklet og automatisert. Dette vil også bidra til at samhandlingen mellom aktørene blir bedre. Utvalget merker seg at Helsepersonellkommisjonen har drøftet digitale samhandlingsløsninger mv. og utvalget viser til kommisjonens drøftinger og anbefalinger i kapittel 12.

Utvalget mener at Pasientens legemiddelliste (PLL), som nå er under utvikling, er den IKT-samhandlingsløsningen det er aller viktigst å få ferdig og i nasjonal bruk. Med PLL kan helsepersonell registrere endringer og gjøre oppslag i en korrekt liste umiddelbart etter at noen har endret medikasjonen. I dag skjer det feilmedisinering med alvorlige konsekvenser på grunn av misforståelser og manglende informasjon, og det brukes mye tid på kommunikasjon mellom parter om medisinlisten for å unngå feil.

Utvalget mener også at helsefellesskapene bør samarbeide om å etablere gode løsninger for gjensidig konsultasjon mellom helsepersonell. Dette gjelder både å gjøre seg tilgjengelig for hverandre i akutte situasjoner, og for å ivareta den gjensidige veiledningsplikten. Etablerte verktøy som dialogmeldinger har vært i bruk i flere år i de fleste områder. Dialogmeldingene er et eksempel på at selve verktøyet ikke er nok, det må også en organisasjonsendring til. For ikke å «overbelaste» sykehuslegene, skal dialogmelding mellom fastlege og sykehuslege kun brukes ved et pågående pasientforløp, der pasienten allerede er henvist til spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener det trolig ligger stor verdi også i kommunikasjon og veiledning om pasienter som ikke er henvist, og som kan unngå en unødig henvisning og undersøkelse.

Utvalget viser til at Helsedirektoratet er gitt en rolle i å støtte helsefellesskapenes arbeid, blant annet gjennom veiledning, styringsinformasjon, analyser og framskrivninger som er relevante for helsefellesskapene. Utvalget mener også det er behov for å styrke forskningen både om kommunale helse- og omsorgstjenester og om samhandlingstiltak. Utvalget anbefaler derfor at det etableres et nasjonalt kompetansemiljø for samhandling. Formålet med et slikt tiltak vil kunne være å etablere forskningsbasert kunnskap om hvilke samhandlingstiltak som virker, og å bistå helseforetak og kommuner med evaluering og forskning mv.

6.6.5 Helsefellesskapenes rolle og mandatets pkt. II

Utvalget har i kapittel 5 pekt på at det vil være behov for jevnlig og mer strukturert dialog om utfordringer, strategier og saker på tidlig stadium mellom ledelsen i helseforetakene og politisk ledelse i kommunene. Dette som et ledd i å fatte bedre beslutninger, og å bygge tillit og legitimitet. Utvalget har i den sammenheng pekt på at helsefellesskapene og samarbeidsavtalene mellom kommuner og helsefellesskap vil være et naturlig utgangspunkt for slik dialog. Samarbeidsstrukturene som er etablert gjennom partnerskapsmøtet og strategisk samarbeidsutvalg, vil være naturlige arenaer. Utvalget viser videre til forslaget om å formalisere krav til dialog mellom helseforetak og kommuner, enten gjennom endringer i spesialisthelsetjenesteloven eller gjennom krav i vedtektene til de regionale helseforetakene og helseforetakene.