Del 2
Lovforslagets struktur, formål og virkeområde – forholdet til annen lovgivning

5 Føringer for forslag til ny lovregulering

5.1 Grunnleggende verdier og prinsipper

De overordnede målsettingene for helse- og omsorgstjenestene ligger fast: Befolkningen skal sikres lik tilgang til gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester, uavhengig av diagnose eller behov, alder, kjønn, personlig økonomi og bosted. Å gi et helhetlig og tverrfaglig tilbud tilpasset den enkelte bruker står sentralt i tjenesteytingen. Andre verdier som er grunnleggende for tjenestene er trygghet, respekt, individuelle hensyn og valgfrihet, medvirkning, selvbestemmelse og faglig god kvalitet.

Disse og andre grunnleggende verdier ligger nedfelt i regelverket for helse- og omsorgstjenesten i dag. Disse skal videreføres i ny lov. Den nye loven skal som i dag også gi rettssikkerhet til pasienter og brukere, det vil si at den enkelte lett skal kunne sette seg inn i hva spesialisthelsetjenestens og kommunens helse- og omsorgstilbud skal omfatte, hvilke rettigheter den enkelte har og en klagegang som tilsikrer at den enkeltes rettigheter blir ivaretatt. For nærmere omtale av formålsbestemmelsen i den nye loven, se kapittel 7.

Det er videre et prinsipielt utgangspunkt at kommunene selv organiserer sine tjenester ut fra lokale forhold og behov. Det er særlig nærhet til brukerne, effektiv tjenesteproduksjon og hensynet til demokratisk styring av tjenestene, som begrunner lokal handlefrihet. Bare hvis det foreligger særlig tungtveiende nasjonale hensyn, bør staten styre tjenestetilbudet i form av krav til hvordan tjenestene skal gis og organiseres. Staten har et helhetlig ansvar for spesialisthelsetjenesten, noe som gir mulighet til å se lovregulering i sammenheng med andre styringsvirkemidler på dette området, herunder eierstyring. For nærmere omtale av kommunens sørge-for-ansvar, se kapittel 12.

Ved behandlingen av samhandlingsmeldingen har helse- og omsorgskomiteen i sin innstilling (Innst. 212 S (2009-2010)) sluttet seg til de grunnleggende prinsippene, og blant annet uttalt følgende på side 17:

«Når sykdom rammer, skal folk oppleve at de får tilbud om behandling og pleie med kort ventetid og med størst mulig nærhet til brukeren. Disse målsettingene kan nås gjennom styrking av kommunehelsetjenesten, økt satsing på folkehelsearbeid, etablering av lokalmedisinske sentra og gjennom utvikling av lokalsykehusenes rolle i spesialisthelsetjenesten».

Nedenfor under punkt 5.2 og 5.3 omtales ulike føringer for lovforslaget, med utgangspunkt i de to hovedformålene for arbeidet: harmonisering av kommunal helse- og sosiallovgivning og oppfølging av samhandlingsmeldingen. I punkt 5.4 er det en generell redegjørelse for de sosialfaglige perspektivene i det nye lovforslaget.

5.2 Harmonisering av den kommunale helse- og sosiallovgivning

En rekke kommuner satser i betydelig grad på hjemmetjenester som alternativ til tradisjonelle institusjonstjenester som alders- og sykehjem. Endringene er fortsettelsen på en utvikling som startet på 80-tallet med sykehjemsreformen, og fortsatte på 90-tallet, med blant annet ansvarsreformen for utviklingshemmede. Utviklingen har medført at det tradisjonelle skillet mellom helsetjenester og sosialtjenester ikke er like tydelige som tidligere. Dette gjenspeiler seg i måten kommunene organiserer tjenestene på. Mange kommuner har integrert hjemmetjenestene i én organisatorisk enhet, som yter både helsetjenester og sosialtjenester.

Lovverket og finansierings- og brukerbetalingsordningene er i liten grad tilpasset en slik utvikling ettersom disse tar utgangspunkt i den tradisjonelle todelingen mellom helsetjenester og sosialtjenester. Dette kan bidra til å svekke muligheten for gode og hensiktsmessige løsninger i kommunene i en tid hvor flere brukere har behov for både helsetjenester og sosiale tjenester, og et godt samspill mellom disse tjenestene er avgjørende for god hjelp. De relevante bestemmelsene om blant annet pasientenes rettigheter, kommunens plikter og klage er videre fordelt på tre forskjellige lover; kommunehelsetjenesteloven, sosialtjenesteloven og pasientrettighetsloven. Dette kan gjøre det vanskelig for brukerne å orientere seg om regelverket. Tilsyn med helsetjenester til eldre har for eksempel avdekket at kommunenes saksbehandlere har problemer med å holde oversikten over hvilke tjenestetilbud som skal vedtas med hjemmel i hvilken lov. Helsetjenester tildeles derfor ofte med hjemmel i sosialtjenesteloven og omvendt.

Ovennevnte tydeliggjør at det er behov for et felles og harmonisert regelverk for disse tjenestene. Et av hovedformålene med en felles lov er å etablere et regelverk som skal være oversiktlig og lett å bruke og forstå både for pasienter, brukere, personell, og administrativt ansatte i kommunen. Videre er det en målsetting å hindre ulikheter i regelverket eller i praktiseringen av dette som kan skape vansker for samordning av og samhandling mellom de ulike tjenestene og forvaltningsnivåene.

For nærmere omtale av lovforslagets struktur, se kapittel 7.

5.3 Oppfølging av samhandlingsmeldingen

I St. meld. nr. 47 (2008-2009) er det presentert enkelte grep og overordnede prinsipper som skal sikre en fremtidig helse- og omsorgstjeneste som svarer på pasientens behov for koordinerte tjenester, og på de store samfunnsøkonomiske utfordringene ved den demografiske utviklingen og endring i sykdomsbildet. Samlingsreformen skal bidra til en mer effektiv ressursbruk samlet sett, og sikre en bærekraftig utvikling av helse- og omsorgssektoren. Samhandlingsreformens mål kan hovedsakelig oppsummeres slik:

1. Å angi rammene for en ny kommunerolle – kommunenes oppgaver skal tydeliggjøres

2. Økt innsats på folkehelse og forebygging

3. Bedre legetjeneste i kommunene

4. Understøtte en klarere pasientrolle/helhetlig pasientforløp

5. Legge til rette for samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunenes helse- og omsorgstjeneste

6. Legge til rette for at spesialisthelsetjenesten kan utvikles slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse

Lovgivning er ett av flere virkemidler som skal støtte opp under disse målsettingene. Nedenfor gjennomgås de ulike målene slik disse i er behandlet i meldingen og i Helse- og omsorgskomiteens Innst. 212 S (2009-2010).

5.3.1 Rammene for fremtidens kommunerolle

I samhandlingsmeldingen er det påpekt at kommunenes rolle i den samlede helse- og omsorgspolitikken bør endres slik at kommunene i større grad enn i dag kan oppfylle ambisjonene om forebygging og innsats i tidlige faser av pasientforløp. Videre er det lagt til grunn at den forventede behovsveksten i en samlet helse- og omsorgstjeneste i størst mulig grad må finne sin løsning i kommunene. På denne bakgrunn vises det i meldingen til at det må vurderes om aktuelle oppgaver og aktiviteter skal overføres til kommunene. I den sammenheng må det legges vekt på i hvilken grad de aktuelle oppgavene kan løses mest effektivt og til beste for pasienten på kommunalt nivå.

Helse- og omsorgskomiteen har på side 20 uttalt følgende:

«Komiteen vil påpeke at det er avgjørende viktig at kommunens nye helseansvar kommer tydelig fram i lovgivningen slik at tiltak for bedre helsetilstand får en helt annen plass på dagsorden i alle kommunale organ og sektorer. Komiteen mener folkehelseperspektivet må fremheves i dette nye helseansvaret.

Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet, vil understreke at det gjennom lovgivningen bl.a. i ny helse- og omsorgslov for kommunene fastsettes en klarere ansvarsfordeling mellom helseforetakene og kommunene. En slik klarhet er viktig for godt samarbeid og god samhandling. I dette lovverket må, der det er mulig og hensiktsmessig, det konkretiseres hvilke nye oppgaver kommunene skal få ansvar for. Flertallet vil understreke at prinsippet om at alle kommuner har ansvar for de samme tjenestene, skal ligge fast også på helseområdet. (…)».

Kommunal- og forvaltningskomiteen uttaler følgende på side 37:

«Komiteen understreker at kommunene er en sentral aktør i samhandlingsreformen. Det er derfor avgjørende for reformens suksess at kommunene settes i stand til å oppfylle sin rolle. Særlig vil komiteen peke på betydningen av at kommunene får klar beskjed om hvilke oppgaver de skal overta, med tilstrekkelig tid til å forberede nødvendige endringer».

5.3.2 Bedre legetjeneste i kommunene innenfor fremtidens kommunerolle

I samhandlingsreformen er det foreslått at det fremover skal legges til rette for at veksten i legetjenester i hovedsak skal komme kommunene til del. Dette vil gi rom for økt innsats til prioriterte grupper på fastlegens liste i tillegg til en styrking av allmennmedisinske offentlige oppgaver. Regelverket skal, sammen med det sentrale avtaleverket og dialog med de berørte organisasjoner, legge til rette for en sterkere styring av fastlegene fra kommunenes side.

Et flertall i Helse- og omsorgskomiteen, bestående av medlemmene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet har uttalt følgende på side 29:

«Dette flertallet støtter at det blir bedre ledelse og styring av allmennlegetjenesten, både av de allmennmedisinske offentlige legeoppgavene, av at kurativ praksis er i tråd med helsepolitiske prioriteringer og oppfølging av legers praksis ut fra nasjonale kvalitets- og funksjonskrav i tråd med god medisinsk praksis.»

5.3.3 Understøtte klarere pasientrolle og helhetlig pasientforløp

Samhandlingsmeldingen understreker viktigheten av å legge til rette for at tjenestene skal understøtte brukerens mestring av eget liv. Dagens helse- og omsorgstjeneste inneholder ikke i tilstrekkelig grad strukturer og systemer som er rettet inn mot helheten i brukerens behov. Et av de mest sentrale punktene i samhandlingsmeldingen er at de ulike delene av helse- og omsorgstjenesten bør bedre sin evne til å svare på pasientens behov for koordinerte tjenester.

Det tas til orde for å legge til rette for helhetlige pasientforløp slik at brukerens helhetlige behov for tjenester kan dekkes. Hensynet til brukeren skal ligge til grunn for tjenesteytelsen, og det skal tilrettelegges for at tjenestene er lett tilgjengelige, sammenhengende og tilpasset tjenestemottakers individuelle behov, ønsker, levesett og evner. Det skal legges til rette for at pasientene og deres organisasjoner i større grad skal trekkes med i arbeidet med struktur- og systemtiltak som er rettet inn mot å utvikle bedre helhetlige pasientforløp. I meldingen foreslås det å lovfeste en plikt til å sørge for at pasienter med behov for koordinerte helse- og omsorgstjenester får en person som kontaktpunkt i tjenestene.

Helse- og omsorgskomiteen har på side 19 i sin innstilling uttalt følgende:

«Komiteen merker seg at meldingen fastslår at gjeldende lovgivning ikke pålegger noen nivåer eller strukturer under departementsnivå ansvar for helheten i tjenestene. Komiteen mener dette er medvirkende til at tjenestetilbudet samlet blir for fragmentert. […]Komiteen støtter derfor at det etableres en lovpålagt plikt til å sørge for at pasienter med særlig behov for koordinerte helse- og omsorgstjenester får en pasientkoordinator som kontaktpunkt i tjenestene».

5.3.4 Tilrettelegging for samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunenes helse- og omsorgstjeneste.

En sterkere kommuneinnsats forutsetter nært samarbeid mellom kommuner og helseforetak. Den løpende fag- og teknologiutviklingen gjør at det er vanskelig å trekke en absolutt og endelig grense mellom kommunens ansvar og spesialisthelsetjenestens ansvar i helse og omsorgstjenesten. Begge disse forhold, sammen med hensynet til en helhetlig brukeroppfølging, begrunner et tettere samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunenes helse- og omsorgstjeneste. Samarbeidet skal bygge på likeverdighet.

Samhandlingsmeldingen foreslår at det skal legges til rette for et lovpålagt avtalesystem mellom kommuner og helseforetak om oppgavefordeling og samarbeid. Avtalene skal bidra til å forhindre uklarhet om ansvarsforhold og oppgaver. Innretningen på samarbeidet forutsettes avklart mellom partene. Videre forutsettes kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging mellom spesialisthelsetjenesten og kommunenes helse- og omsorgstjeneste. Helhetlig pasientforløp skal ligge til grunn for samhandling mellom nivåene.

Helse- og omsorgskomiteen har på side 20 uttalt følgende:

«Komiteen gir sin tilslutning til at det legges opp til et forpliktende avtalesystem mellom kommuner/samarbeidende kommuner og helseforetak om oppgavefordeling og samarbeid».

Helse- og omsorgskomiteen støtter videre på side 25 at «kommuner i nødvendig grad inngår samarbeid for å kunne oppnå de ønskede helsemessige og samfunnsmessige gevinster ved reformen».

5.3.5 Tilrettelegging for at spesialisthelsetjenesten i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse

En større satsing på kommunenes helse- og omsorgstjenester betyr ifølge meldingen ikke at spesialisthelsetjenesten skal svekkes, men at rollene og oppgavene vil endres. Spesialisthelsetjenesten og kommunenes helse- og omsorgstjeneste skal bli mer likeverdige beslutningstakere. Det er en ambisjon om å styrke spesialisthelsetjenestens forutsetninger for å kunne levere gode spesialiserte helsetjenester til befolkningen.

Gjennom en riktigere oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten skal det legges til rette for at spesialisthelsetjenesten i større grad kan konsentrere seg om oppgaver der de har sitt fortrinn. De ulike delene av helse- og omsorgstjenestene skal forbedre sin evne til å svare på pasientenes behov for koordinerte tjenester. Det må være et mål at pasienter og brukere møter en helhetlig helse- og omsorgstjeneste som er godt samordnet, preget av kontinuitet og med helhetlige pasientforløp som ivaretar god behandlingskvalitet, uansett hvem som har ansvaret for de enkelte deltjenestene.

Samhandlingsmeldingen definerer forløp slik:

«Forløp er den kronologiske kjeden av hendelser som utgjør pasientens møte med ulike deler av helse- og omsorgstjenestene. Gode forløp kjennetegnes ved at disse hendelsene er satt sammen på en rasjonell og koordinert måte for å møte pasientens ulike behov»

Helse- og omsorgskomiteen har på side 31 uttalt følgende:

«Komiteen er enig i at spesialisthelsetjenesten skal utvikles i en enda tydeligere spesialisert retning samt legge vekt på standardiserte pasientforløp og pasientens behov for koordinerte tjenester (…)».

5.4 Sosialfaglige perspektiver i ny lov

5.4.1 Høringsinstansenes syn

Mange sentrale høringsinstanser er kritiske til det de mener er en retningsendring i lovforslaget som ble sendt på høring; de sosiale tjenestene og de sosialfaglige perspektivene fortrenges til fordel for en helsefaglig tilnærming. Det uttrykkes bekymring for at de tidligere sosialtjenestene vil få en perifer og mindre viktig betydning, og at hovedfokus rettes mot de som har behov for hjelp på grunn av sykdom. Dette kan bidra til en sykeliggjøring av de som trenger hjelp og bistand for å løse sosiale problemer. Flere savner en mer likeverdig vekting av helsetjenestefokus og fokus på de sosialfaglige elementene, hvor blant annet aktivitet og mestring er sentralt. En vridning mot et sterkere helseperspektiv styrker individperspektivet fremfor et fokus på sosiale mekanismer som ekskluderer og marginaliserer grupper av mennesker. Flere mener at begrepet «omsorgstjenester» er snevrere enn begrepet «sosiale tjenester» og frykter at man mister noe ved denne omdefineringen.

5.4.2 Sosialfaglig arbeid i kommunene

Det har skjedd en utvikling av det kommunale tjenestetilbudet de senere år, med en sterkere vektlegging av medikamentell behandling, medisinsk oppfølging og pleie. I Helsedirektoratets rapport om prioriteringer i pleie- og omsorgstjenesten de siste 20 år, fremgår det at medisinske tjenester prioriteres fremfor sosiale tjenester (Hvordan bidrar offentlig pleie- og omsorgsstatistikk til å belyse prioriteringer og samhandling, Helsedirektoratet 2010). Det blir blant annet vist til at det først og fremst er hjemmesykepleien som har stått for det meste av veksten i sektoren, mens tallet på de som får praktisk bistand og hjemmehjelp har gått ned. Utfasingen av aldershjemmene har samtidig bidratt til at medisinsk pleie har fått en langt mer sentral plass også i institusjonsomsorgen.

Det har skjedd en utvikling av innholdet i sosialt arbeid, både som begrep og fenomen. Opprinnelig ble begrepet brukt i en ganske vid og allmenn betydning om forhold som hadde med samfunnet og samspill mellom mennesker å gjøre. Etter hvert har nok begrepet fått et snevrere innhold; mer i retning av å karakterisere tjenester og tiltak til personer i særlig utsatte situasjoner. Andre ord som velferd, omsorg, integrering og inkludering har overtatt deler av det tidligere innholdet i sosialbegrepet.

Som nevnt innledningsvis er flere av høringsinstansene bekymret for at det nye lovforslaget er med på å forsterke en økende medisinskfaglig tilnærming til sosiale problemer. Fellesorganisasjonen (FO) mener for eksempel at dette kan settes i sammenheng med den individualiseringen av problemer som foregår på de fleste arenaer i samfunnet. Forklaringer som kan knyttes til individuelle faktorer fortrenger de mer samfunnsorienterte og sosialfaglige forklaringsmåtene.

Departementet mener det er grunn til å være oppmerksom på en slik utvikling med tanke på å finne løsninger på dagens og fremtidens utfordringer.

Mennesker med nedsatt funksjonsevne er ikke nødvendigvis pasienter eller syke. Aldring er heller ingen sykdom. Hjelpebehovene kan ofte forklares med funksjonstap, praktiske hindringer, sosiale forhold og levekår, som må møtes med fjerning av funksjonshemmende barrierer og tilbud om praktisk og personlig bistand, assistanse, tilrettelagte boliger, aktivitet og aktiv forebygging. Et eksempel er personer med funksjonshemninger som i mange tilfeller trenger tilrettelegging for at de skal kunne delta i aktiviteter, gjennomføre utdanning og være i arbeid.

I arbeidet med å harmonisere kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven til en felles lov har det vært viktig å tilrettelegge for en helhetlig og felles tilnærming av de oppgavene den kommunale helse- og sosialtjeneste utfører. Pleie- og omsorgstjenestene etter kommunehelsetjenesteloven og de sosiale tjenestene etter sosialtjenesteloven er til dels like og overlapper hverandre i dagens kommunale tjenesteutøvelse. To fagområder som frem til i dag har vært ulikt rettslig regulert, skal nå samles i en felles rettslig regulering. Det overordnede målet med lovforslaget er å legge til rette for bedre samhandling, større tverrfaglig samarbeid og helhetlige løsninger i kommunene. Et felles begrep for tjenestene i den nye loven kan etter departementets mening bidra til at dette målet nås. Departementet har valgt å benytte fellesbegrepet «helse- og omsorgstjenester». Begrunnelsen for dette er delvis at «omsorgstjenester» er et innarbeidet begrep i offentlige dokumenter, for eksempel St. meld. nr. 25 (2005-2006) Mestring, mulighet og mening – Framtidas omsorgsutfordringer, og at «sosiale tjenester» som juridisk begrep bør forbeholdes lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen, for å unngå sammenblanding av regelverkene. Omsorgsbegrepet er også drøftet i punkt 7.4 om lovforslagets virkeområde.

Begrepsbruken skal ikke innsnevre forståelsen av det sosialfaglige arbeidet som utføres i kommunen. I loven er det sosialfaglige arbeidet og de sosiale tjenestene ivaretatt ved at de kommunale oppgavene og tjenestene som fremkommer av dagens sosialtjenestelov videreføres i den nye loven. Videre er det sosialfaglige arbeidet fanget opp i lovens formålsbestemmelse § 1-1, som skal være styrende på innretningen av kommunens tjenestetilbud. I formålsbestemmelsen fremgår det blant annet at loven skal fremme sosial trygghet, bedre levekårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer. Videre skal loven tilrettelegge for mestring og sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre. Tjenestene og de faglige vurderingene som ligger til grunn for tildeling og gjennomføring av disse skal skje i tråd med lovens formålsbestemmelse.

6 Sentrale hovedtrekk i lovforslaget

I dette kapittelet redegjøres det kort for sentrale hovedtrekk i lovforslaget, og da særlig for de endringsforslagene som vil innebære ny regulering. De mer tekniske endringene som følger av harmoniseringen av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven blir ikke drøftet her. Det henvises til hvor i proposisjonen man kan lese nærmere om bakgrunn og begrunnelse for forslagene.

Sentrale forslag om kommunens ansvar

Lovforslaget innebærer at det blir en felles lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, til erstatning for kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. En felles lov mener departementet vil gi et bedre grunnlag for å fremme samhandling mellom tjenestene i kommunen enn å videreføre dagens system med to atskilte tjenestelover. Med andre ord oppheves det juridiske skillet mellom helsetjenester og omsorgstjenester. Videre har departementet i størst mulig grad innrettet lovforslaget som en rendyrket «pliktlov» eller «tjenestelov» for kommunen. For nærmere omtale av disse endringene, se kapittel 7.

Et hovedgrep som gjøres i dette lovforslaget, er at kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenesten tydeliggjøres. Med et overordnet sørge-for-ansvar ønsker departementet å sikre at kommunene innenfor de rammer lov og forskrift setter, selv kan velge hvordan de vil organisere virksomheten og tjenestene ut fra lokale forhold og behov. Det har vært en viktig føring for departementet at lovforslaget sikrer at kommunene har mulighet til å utforme tjenestene de skal sørge for på en god og hensiktsmessig måte ut i fra lokale forutsetninger. For nærmere omtale av kommunenes sørge-for-ansvar, se kapittel 12.

I forlengelsen av dette ønsker departementet også å lovfeste en overordnet og profesjonsnøytral angivelse av kommunens plikter. Det er departementets vurdering at en slik regulering av kommunens plikter vil være mer dynamisk og anvendbar i forhold til helsefaglig utvikling og nye måter å organisere tjenestetilbudet på. Overordnet og profesjonsnøytral lovgivning vil understøtte tjenesteytelse på tvers av fagprofesjoner og samarbeid mellom deltjenester. For nærmere omtale av forslaget til overordnede prinsipper for kommunens plikt til å tilby eller yte helse- og omsorgstjenester, se kapittel 14.

Selv om lovforslaget har som utgangspunkt at kommunens ansvar reguleres på en mer overordnet måte, er det i lovforslaget likevel stilt konkrete krav til det nærmere innholdet i sørge-for-ansvaret. Dette innebærer at det er stilt krav om hva slags tjenester kommunen konkret plikter å tilby eller yte, samt hva slags innhold og omfang de ulike tjenestene skal ha. Dette behandles i kapittel 15.

Lovforslaget viderefører gjeldene ansvar og oppgaver som kommunen har i dag etter sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. Dette gjelder både med hensyn til forebygging for å dempe behovet for helse- og omsorgstjenester og med hensyn til at større deler av pasientforløpet kan håndteres i kommunens helse- og omsorgstjeneste i stedet for i spesialisthelsetjenesten. Finansieringsordningene i samhandlingsreformen, blant annet kommunal medfinansiering og finansiering av utskrivningsklare pasienter, vil legge til rette for økt aktivitet i kommunene ved at større deler av pasientbehandlingen kan finne sted i kommunene.

Det foreslås imidlertid lovfestet to nye oppgaver for kommunene. Den ene oppgaven er innføring av en plikt for kommunen til å sørge for tilbud om døgnopphold til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelige helse- og omsorgstjenester. Den andre oppgaven er at kommunene skal medvirke til og tilrettelegge for forskning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Når det gjelder den førstnevnte oppgaven om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp, så vil plikten kun gjelde for de pasienter og brukere som kommunen selv har muligheten til å utrede, behandle eller yte omsorg. Formålet med plikten er å sette kommunene i stand til tilby like gode eller bedre tilbud enn spesialisthelsetjenesten til pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp. Gjennom forsøk er det vist at det kan etableres kommunale tilbud som er gode alternativer til sykehusinnleggelser for enkelte pasienter. Departementet ser at det er behov for en gradvis innføring av denne plikten, og at det vil ta noen år før alle kommuner har forutsetninger for å innfri en lovpålagt plikt om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Departementet foreslår derfor å lovfeste plikten, men med utsatt ikrafttredelse. For nærmere omtale av forslaget, se kapittel 16.

Forskning og bruk av forskningsresultater er et viktig virkemiddel for å sikre kvalitet og kostnadseffektivitet på tjenestetilbudet. For å sikre forskningens relevans, samt bidra til implementering av ny kunnskap i tjenesten, vil det være viktig med økt medvirkning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten i den forskningen som gjennomføres i regi av forskningsinstitusjonene. Departementet foreslår derfor å lovfeste at kommunen skal medvirke til og tilrettelegge for forskning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For nærmere omtale, se kapittel 23.

Videre tydeliggjør lovforslaget kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid. Kommunen er den sentrale arenaen for folkehelse-, forebyggende- og helsefremmende arbeid, og departementet ønsker å tydeliggjøre dette arbeidet. Kommunen har allerede i dag et slikt ansvar, men dette foreslås tydeliggjort i lovforslaget. For nærmere omtale av dette, se kapittel 17.

Et annet sentralt grep i lovforslaget er å tydeliggjøre kommunens virksomhetsansvar for å tilby forsvarlige tjenester. Kommunens ansvar for å yte eller tilby forsvarlige tjenester er i dag indirekte og fragmentert regulert sammenlignet med spesialisthelsetjenesten. Det foreslås derfor en ny lovbestemmelse som presiserer at helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes i henhold til loven skal være forsvarlige. For nærmere omtale av forsvarlighetskravet og hva som ligger i dette kravet, se kapittel 20.

I forlengelsen av dette forelås det også et lovbestemt krav om at alle virksomheter i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skal drive systematisk kvalitetsforbedrings- og pasient- og brukersikkerhetsarbeid. Dette er nærmere omtalt i kapittel 21.

Sentrale forslag for pasienter og brukere, samt personell

Lovforslaget innebærer at pasient- og brukerrettigheter knyttet til helse- og omsorgstjenester i all hovedsak videreføres, men samles i pasientrettighetsloven. I dag har kommunehelsetjenesteloven, pasientrettighetsloven og sosialtjenesteloven flere bestemmelser som gir den enkelte pasient eller bruker rett til nærmere definerte tjenester eller ytelser fra kommunens helse- og omsorgstjeneste. Det å etablere et skille mellom kommunens plikter og pasient og brukers rettigheter i ulike lover vil etter departementets oppfatning gjøre regelverket mer oversiktlig og lettere tilgjengelig. For nærmere omtale av pasient og brukers materielle og prosessuelle rettigheter, se kapittel 29 og 30.

I lovforslaget foreslås en plikt for kommunene til å oppnevne en koordinator for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Koordinator skal være kontaktperson og ha hovedansvar for å følge opp innspill fra pasienter og brukere. Koordinator skal ha en viktig rolle i samhandlingen med spesialisthelsetjenesten, og skal bidra til at pasient og bruker får et «sømløst» tilbud. For nærmere omtale av koordinatorrollen, se kapittel 31.

Videre foreslås det at Fylkesmannen skal være felles klage- og tilsynsinstans for alle tjenester etter den nye loven. Dagens lovgivning har tre forskjellige klageordninger for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Ordningene er regulert i sosialtjenesteloven, kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rettsbildet er komplisert og uoversiktlig. Departementet foreslår å harmonisere dette regelverket og mener dette innebærer en betydelig forenkling for brukerne av regelverket.

Når det gjelder tilsyn foreslår departementet at Fylkesmannen skal være regional tilsynsinstans, men at Statens helsetilsyn fortsatt skal ha det overordnede faglige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i landet. For nærmere omtale av klage og tilsyn vises det til kapittel 34 og 35.

Det foreslås at helsepersonelloven i all hovedsak skal gjelde for alt personell som yter tjenester som omfattes av loven. Forslaget innebærer at personell som i dag yter tjenester etter sosialtjenesteloven i utgangspunktet vil omfattes av helsepersonellovens bestemmelser, herunder bestemmelser om krav til forsvarlig yrkesutøvelse og krav til taushetsplikt. Klargjøring av plikter i forhold til yrkesutøvelsen har vært en viktig målsetning for forslaget. For nærmere omtale, se kapittel 10.

Sentrale forslag for å sikre samhandling mellom kommunene og helseforetakene

Et av hovedgrepene for å bedre samhandlingen er forslaget om å innføre et lovpålagt avtalesystem mellom kommuner og helseforetak/regionale helseforetak. Avtalene skal understøtte lovgivningen om samhandling, og bidra til å sikre likeverdighet mellom avtalepartene og sikre mer enhetlig praksis både på regionalt og nasjonalt nivå. Departementet mener avtalen vil være et sentralt verktøy for å sikre helhetlige og sammenhengende pasientforløp og tjenestetilbud. For nærmere omtale av lovpålagt krav om lokale avtaler mellom kommuner og helseforetak, se kapittel 28.

Et annet viktig område er elektronisk samhandling. I dag er det et problem at IT-systemer ikke bruker de standarder som er utviklet for elektronisk samhandling. I lovforslaget foreslås det å gi departementet myndighet til å stille krav om at dokumentasjon og kommunikasjon av helseopplysninger skal skje elektronisk. Departementet mener dette vil bidra til en mer effektiv utveksling av viktige pasientopplysninger og dermed også bidra til bedre helse- og omsorgshjelp. For nærmere omtale av elektronisk samhandling, se kapittel 26.

I mange av de andre forslagene er det et underliggende formål at endringene skal være med på å skape mer og bedre samhandling mellom deltjenester og mellom tjenestenivåene. Et eksempel er forslaget om koordinator.

Sentrale forslag om finansiering

Et nytt grep om finansiering i lovforslaget er forslaget om å innføre kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten. Kommunal medfinansiering skal gi et insentiv for kommunene til å vurdere hvordan egen innsats kan påvirke forbruket av spesialisthelsetjenester, og motivere kommuner og helseforetak til å samarbeide. Det foreslås en hjemmel for departementet til å gi nærmere bestemmelser i forskrift for kommuners medfinansieringsansvar for pasientbehandling i spesialisthelsetjenesten, herunder kriterier for hvilke pasientgrupper eller behandlingsformer som skal være omfattet av det kommunale medfinansieringsansvaret. For nærmere omtale, se kapittel 41.

Videre foreslås det at kommunen skal ha ansvaret for utskrivningsklare pasienter fra dag én. Den foreslåtte endringen vil, i større grad enn dagens ordning, gi kommunene et økonomisk insentiv til å etablere tilbud med lavere kostnad enn i spesialisthelsetjenesten. I tillegg til lovbestemmelsen kan departementet i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om ordningens omfang og innhold, kriterier for når en pasient er utskrivningsklar og betalingssatser. For nærmere omtale, se kapittel 40.

7 Lovforslagets struktur, formål og virkeområde

7.1 Innledning

I dette kapitlet vil departementet redegjøre for lovforslagets struktur, samt deretter forslagets formål og virkeområde. Departementets forslag må særlig sees i sammenheng med høringsnotatets kapittel 9 hvor det er redegjort for forholdet til andre lover, og kapittel 10 og 11 hvor det er redegjort for forholdet til henholdsvis helsepersonelloven og forvaltningsloven.

7.2 Lovforslagets struktur

7.2.1 Dagens lovstruktur

Helselovgivningen består av en rekke lover som regulerer ulike deler av tjenesten. Kommunehelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten reguleres henholdsvis av kommunehelsetjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og tannhelsetjenesteloven. Egne lover er gitt for særskilte områder, blant annet psykisk helsevernloven, helseregisterloven, tilsynsloven, pasientskadeloven, smittevernloven, bioteknologiloven og helseforetaksloven. Helsepersonells yrkesutøvelse er regulert i helsepersonelloven. Pasientens rettigheter er regulert i pasientrettighetsloven. I likhet med helsepersonelloven gjelder pasientrettighetsloven både for primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten og privat virksomhet.

Opplistingen ovenfor viser at det er mange lover som regulerer den helsevirksomheten kommunene er ansvarlig for. På flere områder er det en dobbeltregulering av den kommunale helsetjenesten. Dette gjelder blant annet regulering av retten til hjelp, klageordning og tilsyn.

Reguleringen av sosialtjenesten skiller seg fra reguleringen av kommunehelsetjenesten ved at regelverket i hovedsak er samlet i en lov. Lov om sosiale tjenester mv. regulerer sosiale tjenester. Sosialtjenesteloven regulerer også retten til hjelp, klageordning, tilsyn, taushetsplikt mv. Forvaltningslovens regler om saksbehandling gjelder med enkelte særregler fastsatt i sosialtjenesteloven.

7.2.2 Ulike lovmodeller

I NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten har Berntutvalget vurdert tre modeller for en bedre harmonisering av den kommunale sosial- og helselovgivningen. Den første modellen går ut på å videreføre dagens system med to lover, men i harmoniserte utgaver. Modell to er en felles lov for den kommunale sosial- og helsetjenesten som bare omfatter organisering av tjenestene og hvilke tjenester kommunen skal være forpliktet til å yte, kombinert med en ny sosialpersonellov på linje med helsepersonelloven, alternativt en endring av helsepersonelloven til også å omfatte sosialpersonell. Denne modellen forutsetter at tjenestemottakerens rettigheter og krav til tjenesteutøvingen reguleres særskilt, eventuelt som en endring av pasientrettighetsloven til også å omfatte mottakere av sosiale ytelser. Utvalget mente det kunne være grunn til å utrede en slik vidtgående integrering og felles rettslig regulering, men viste til at dette ville kreve betydelig mer tid til gjennomgang av eksisterende regelverk enn utvalget hadde til rådighet. Den tredje modellen, som er den utvalget foreslo, går ut på å erstatte dagens to lover med en felles kommunal sosial- og helsetjenestelov som regulerer kommunens ansvar, krav til tjenestene, tjenestemottakernes rettigheter, beslutningsprosess og klageadgang. Forslaget innebar også at den enkelte tjenesteyter direkte eller indirekte ble pålagt en rekke plikter i forbindelse med tjenesteytingen. I høringen til utredningen støttet et stort flertall av høringsinstansene forslaget til ny felles lov.

7.2.3 St.meld. nr. 47 - Samhandlingsreformen og Stortingets behandling av meldingen

I St.meld. nr. 47 (2008-2009) er det uttalt at Helse- og omsorgsdepartementet vil vurdere en ny felles helse- og sosiallov for kommunene som en del av oppfølgingen av meldingen, jf. meldingens punkt 17.2. I Innst. 212 S (2009-2010) har Stortinget ikke eksplisitt diskutert en felles lov til erstatning for dagens kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov, men flere steder legger komiteen til grunn at det skal utarbeides en slik felles lov.

7.2.4 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet en felles lov om kommunale helse- og omsorgstjenester som skal oppta gjeldende kommunehelsetjenesteloven og de resterende deler av sosialtjenesteloven. Det ble vist til at en felles lov ville gi et bedre grunnlag for å oppnå et oversiktlig og helhetlig regelverk enn en regulering i to atskilte lover, og at en felles lov særlig ville ivareta behovene til personer som trenger flere sammensatte tjenester og gjøre det enklere for disse å orientere seg om kommunens plikter.

Videre foreslo departementet at ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester i størst mulig grad skulle innrettes mot en rendyrket «pliktlov» eller «tjenestelov» for kommunene. Pasient- og brukerrettigheter ble foreslått regulert i pasientrettighetsloven.

I høringsnotatet ble det også vist til at forslaget til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester skal følge opp prinsippene i samhandlingsreformen, og at hensikten med en ny felles lov slik sett også skal være å sikre godt samarbeid innad i kommunen og å gi kommunene bedre rammebetingelser for å yte helhetlige og integrerte tjenestetilbud. Departementet viste også til behovet for samordning av lovverket for første og andrelinjetjenesten, i tillegg til samordning av lovverket for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I den forbindelse påpekte departementet at en felles kommunal helse- og omsorgstjenestelov ville gi et bedre grunnlag for å fremme samhandling mellom tjenestenivåene enn en videreføring av dagens system med to atskilte tjenestelover.

Departementet foreslo videre at øvrig helselovgivning som utgangspunkt skal komme til anvendelse på alle tjenestene etter den nye loven. Dette betyr at klageadgang, tilsyn, personellets yrkesutøvelse m.m. vil bli regulert i andre lover, og at det i den nye loven som hovedregel ikke vil være nødvendig å skille mellom helsetjenester og andre tjenester.

7.2.5 Høringsinstansenes syn

De aller fleste høringsinstanser som uttaler seg om ny felles lov støtter i utgangspunktet departementets forslag. Blant annet Helse Vest RHF uttaler:

«(…) støtter forslaget om en felles kommunal helse- og omsorgslov. Lovforslaget er et viktig grunnlag for oppfølging av samhandlingsreformen.»

Statens helsetilsyn:

«(…) stiller seg positiv til intensjonene om å følge opp Samhandlingsreformen og om å harmonisere lovverket. I høringen av NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten, støttet Statens helsetilsyn forslaget om en felles kommunal sosial- og helsetjenestelov, men, som flere andre høringsinstanser, etterlyste vi en nærmere vurdering av forholdet til annet lovverk, spesielt i forhold til spesialisthelsetjenesteloven, pasientrettighetsloven og helsepersonelloven.

Statens helsetilsyn støtter departementet i at grunnleggende verdier som trygghet, respekt, valgfrihet og medvirkning skal videreføres i den nye loven sammen med de overordnede målsetningene om å redusere sosiale helseforskjeller, og å sikre alle pasient- og brukergrupper lik tilgang til likeverdige og individuelt tilpassede tjenestetilbud av god kvalitet, når de trenger det.»

Helsedirektoratet:

«(…) mener lovforslaget gir flere positive nyvinninger, særlig med hensyn til felles regulering av helse- og omsorgstjenestene. Direktoratet mener også at det i utgangspunktet er positivt at rettighetene samles i lov om pasientrettigheter.»

Arbeids- og velferdsdirektoratet:

«Arbeids- og velferdsdirektoratet støtter forslaget om felles kommunal helse- og omsorgslov som vil erstatte kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Vi har imidlertid noen generelle bemerkninger og noen kommentarer til enkelte kapitler og bestemmelser i loven.

NAV-reformen (innføringen av ny arbeids- og velferdsforvaltning) og etableringen av lokale NAV-kontor som forvalter både statlige og kommunale tjenester, skapte behov for lovgivning som støttet opp under samordning og koordinering av NAV-kontorets samlede ansvar overfor bruker. Tjenester av hovedsaklig økonomisk og arbeidsrettet karakter i sosialtjenesteloven av 13.12.91 ble skilt ut i egen lov, lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen av 18.12.09 (lov om sosiale tjenester i NAV). Arbeids- og velferdsdirektoratet støtter at de resterende tjenester i sosialtjenesteloven nå blir regulert i felles kommunal helse- og omsorgslov for å styrke det helhetlige tilbudet til brukere av helse- og omsorgstjenester. Vi støtter også at de resterende tjenester i sosialtjenesteloven går inn under begrepet omsorgstjenester.»

Midt-Troms regionråd (kommunene Bardu, Berg, Dyrøy, Lenvik, Målselv, Sørreisa, Torsken og Tranøy):

«Samordning av de kommunale helse- og omsorgstjenestene i en ny helse- og omsorgslov, ønskes svært velkomment! Regulering av helse-, pleie- og omsorgstjenester og sosiale tjenester gjennom dagens kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov, oppleves å være i utakt med virkeligheten. Regelverket er konserverende, forvirrende og unødvendig komplisert, og behovet for samordning og forenkling har gjort at praksisen i kommunene har utviklet seg foran lovgivningen på dette feltet.

De grunnleggende, generelle endringene som departementet foreslår, oppfattes av Midt-Troms regionråd som en nødvendig opprydding og bevisstgjøring, både for kommunene som forvaltere av helse- og omsorgstjenester, for helsepersonell og saksbehandlere på kommunale tildelingsenheter, og for søkere og mottakere av kommunale tjenester.»

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag (felles høringsuttalelse med unntak av spørsmålet om hvem som skal være klage- og tilsynsinstans):

«Fylkesmannen i Sør-Trøndelag støtter lovforslaget når det bl.a. gjelder å oppheve det lovmessige skillet mellom kommunale helse-, sosial- og omsorgstjenester og lage et enhetlig, samordnet og oppdatert regelverk for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Det samme gjelder at loven i størst mulig grad innrettes som en rendyrket «pliktlov» for kommunene, og at rettighetene til den enkelte samles en revidert pasientrettighetslov.»

Kristiansand kommune:

«En ny felles lovgivning er en faglig riktig og ønsket utvikling, som i stor grad signaliserer at helheten bør fokuseres. Dette er utfordrende, men vil bidra til å gjøre det lettere å gi et sammenhengende tjenestetilbud og fremme helhetstankegang.»

Noen få høringsinstanser er imot departementets forslag om en ny felles lov. Blant annet uttaler Norges handikapforbund følgende:

«NHF støttet Bernt utvalgets forslag om å erstatte lov om helsetjenesten i kommunen og lov om sosiale tjenester med en felles lov, men vi er svært bekymret over den ensidige medisinske forståelsen som preger forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. En medisinskfaglig virkelighetsbeskrivelse, problemforståelse og løsningsforslag der alt gjøres til et spørsmål om helse er for snevert i forhold til å favne en politikk og et lovverk som skal fremme likeverd, likestilling og full deltakelse. Vi mener dette ikke bidrar til å møte eller løse de utfordringer som loven skal regulere. (…)

NHF mener at kombinasjonen av helse- og omsorgsfokus, økt kommunal selvstyre og reduserte rettigheter vil få dramatiske konsekvenser for funksjonshemmedes muligheter for likeverd, likestilling og full deltakelse. At de individuelle rettigheter flyttes til pasientrettighetsloven forsterker synet om at funksjonshemmet og pasient er synonyme begreper. (…)

På bakgrunn av ovennevnte anbefaler NHF sterkt om en revurdering av lovforslaget. Loven må ikke bli en rendyrket tjenestelov. De individuelle rettighetene må styrkes, og løftene om individuell rettighetsfesting av BPA må innfris.»

Norsk Forbund for Utviklingshemmede:

«NFU kan se en fordel i å ha en felles lov for helse- og omsorgstjenestene, men slik lovforslaget nå er blitt ser vi det som beste løsningen å beholde sosialtjenesteloven slik den er. For oss fremstår det at den delen som heter omsorgstjenester, som vi vil kalle praktisk bistand, har forsvunnet i det store prosjektet – samhandlingsreformen.»

Når det gjelder forslaget om å innrette den nye loven mest mulig mot en rendyrket «pliktlov» eller «tjenestelov» er det flere høringsinstanser som uttaler seg. De fleste høringsinstansene er av den oppfatning at det er positivt at loven innrettes som en pliktlov, og at pasient- og brukerrettigheter reguleres i pasientrettighetsloven. Blant annet Stavanger kommune uttaler:

«Felles lovverk, og rendyrking av ny lov som pliktlov, vil også ventelig gjøre det lettere for brukerne å orientere seg om kommunens forpliktelse.»

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet:

«(…) slutter seg forslaget om at lovverket deles inn i en pliktlov og en rettighetslov. Etter denne endringen fremstår regelverket som mer ryddig og brukervennlig. HOD bør imidlertid sørge for at plikt- og rettighetslovene henger sammen ved at de individuelle rettighetene «speiles» av tilsvarende plikter for kommunen.»

Funksjonshemmedes felleorganisasjon:

«(…) er i utgangspunktet ikke kritisk til at den nye loven utformes som en kommunal pliktlov og at brukeres og pasienters rettigheter lovfestes i egen lov. Men pasientrettighetsloven må tilpasses langt bedre enn det som angis i høringsdokumentet for at den også skal kunne fungere som en god brukerrettighetslov.»

Fagforbundet:

«Forslaget innebærer at pasientrettighetene samles i pasientrettighetsloven. Dette kan oppfattes som en svekkelse av rettighetene, selv om forslaget ikke innebærer noen materiell endring. Vi støtter likevel forslaget om å regulere rettighetene i pasientrettighetsloven, slik at dobbeltreguleringen bortfaller.»

Justis- og politidepartementet mener begrunnelsen i høringsnotatet for en pliktlov ikke er treffende, og uttaler at:

«Et godt stykke på vei er innbyggernes rettigheter og kommunens plikter etter helse- og omsorgslovgivningen to sider av samme sak. Etter vårt syn er det ikke treffende å begrunne forslaget til valg av lovstruktur på området med at det kan være uheldig med den typen blanding av kommunens plikter og innbyggernes rettigheter som finnes i dagens regelverk (…). Særlig hensynet til oversikt og sammenheng i regelverket taler i prinsippet for at rettighetene og pliktene bør komme til uttrykk i samme regelverk. At det foreligger også andre hensyn av betydning, herunder at vi har en egen pasientrettighetslov, er en annen sak.»

7.2.6 Departementets vurderinger og forslag

Departementet vurderer det slik at et sentralt spørsmål er hvilken lovmodell som på best mulig måte ivaretar målet med harmoniseringen av gjeldende regelverk, og som bidrar til færrest mulig gråsoner og uklarheter i regelverket. I tillegg til de tre modellene som Berntutvalget vurderte, finnes også andre mulige modeller for regulering av de kommunale sosial- og helsetjenestene. I begrunnelsen for oppnevningen av utvalget ble det vist til dagens regulering av pleie- og omsorgstjenestene. Reguleringen av disse tjenestene er forankret både i sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven, og tjenestene ytes ofte av samme personell. De uheldige virkningene av dagens todelte regulering er særlig tydelige for disse tjenestene, noe som kan begrunne en egen pleie- og omsorgslov. En slik lov vil imidlertid etter departementets vurdering ikke forenkle regelverket, men heller etablere nye gråsoner mellom de kommunale tjenestene og øke uklarheten om hvilke regler som gjelder for hvilke tjenester. Departementet finner derfor ikke grunnlag for å tilrå en egen pleie- og omsorgslov.

Som Berntutvalget selv har pekt på, er det en utfordring å unngå at en felles lov blir for stor og uoversiktlig. Etter at utvalget la frem sin innstilling, er det imidlertid etablert en ny arbeids- og velferdsforvaltning (NAV), jf. lov om arbeids- og velferdsforvaltningen. I tillegg er enkelte deler av sosialtjenesteloven nylig skilt ut i lov 18. desember 2009 nr. 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen. Dette er nærmere omtalt nedenfor i punkt 9.13. Dette gjelder reglene om økonomisk sosialhjelp, kvalifiseringsprogram og kvalifiseringsstønad. Loven omfatter også kommunens ansvar for å medvirke til å skaffe boliger til personer som ikke selv kan ivareta sine interesser på boligmarkedet og plikt til å skaffe midlertidig husvære for dem som ikke klarer det selv. Overføringen av deler av sosialtjenesteloven til lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen har også medført at de oppgavene som foreslås regulert i den nye loven om kommunale helse- og omsorgstjenester, vil bli mer likeartede enn hvis loven skulle omfatte alle de oppgavene/tjenestene og tiltakene som tidligere var regulert i sosialtjenestelov.

I tillegg til ovennevnte «flytting» av deler av sosialtjenesteloven, viser departementet til at det parallelt med denne proposisjonen også arbeides med proposisjon om forslag til ny folkehelselov. Det foreslås her blant annet at gjeldende bestemmelser om miljørettet helsevern i kommunehelsetjenesteloven kapittel 4 a, samt enkelte andre bestemmelser om folkehelsearbeid, flyttes til den nye folkehelseloven.

Det er departementets oppfatning at en felles lov om kommunale helse- og omsorgstjenester som opptar gjeldende kommunehelsetjenestelov og de resterende deler av sosialtjenesteloven, vil gi et bedre grunnlag for å oppnå et oversiktlig og helhetlig regelverk enn en regulering i to atskilte lover. En felles lov vil særlig ivareta behovene til personer som trenger flere sammensatte tjenester og samtidig gjøre det enklere for disse å orientere seg om kommunens plikter. Et stort flertall av høringsinstansene deler departementets syn om en ny felles lov. Departementet vil derfor opprettholde forslaget om en ny felles kommunal helse- og omsorgstjenestelov.

Når det gjelder forslaget om å gjøre denne loven til en rendyrket pliktlov for kommunene har de fleste høringsinstansene som har uttalt seg eksplisitt om dette temaet, vært positive til forslaget. I dag har både kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven bestemmelser om henholdsvis kommunens plikter og pasientens og brukerens rettigheter. På helseområdet har man i dag i hovedsak samlet rettighetsbestemmelser i pasientrettighetsloven og en «dobbeltregulering» av rettighetene kan skape uklarhet om hva som gjelder. Departementet vil derfor opprettholde forslaget om at ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester i størst mulig grad innrettes mot en rendyrket «pliktlov» eller «tjenestelov» for kommunen, selv om det kan være behov for enkelte unntak fra dette prinsippet, jf. kapittel 36 og 37 om særregler for tvang overfor psykisk utviklingshemmede og rusmiddelavhengige.

I tråd med ovenstående foreslår departementet at flest mulig av dagens rettigheter samles i pasientrettighetsloven Det vil være en fordel om pasienter og brukere i størst mulig grad kan forholde seg til en enkelt lov for å avklare sine rettigheter, jf. kapittel 29 og 30.

Forslaget til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester skal også følge opp prinsippene i samhandlingsreformen. Hensikten med en ny felles lov er slik sett også å bidra til å sikre godt samarbeid innad i kommunen og å gi kommunene et bedre juridisk grunnlag for å yte helhetlige og integrerte tjenestetilbud, jf. nærmere om dette i blant annet i kapittel 14 og kapittel 20. Det er viktig å legge til rette for at kommunene kan gi helhetlige og tverrfaglige tilbud – på tvers av dagens deltjenester. Etter departementets vurdering vil en felles lov gi et bedre grunnlag for helhetstenking og tverrfaglig tilnærming til de oppgavene som skal løses.

Etter departementets vurdering er det videre viktig å velge en lovmodell som kan bidra til å fremme samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det er behov for samordning av lovverket for første og andrelinjetjenesten, i tillegg til samordning av lovverket for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. En felles kommunal helse- og omsorgstjenestelov vil etter departementets vurdering gi et bedre grunnlag for å fremme samhandling mellom tjenestenivåene enn å videreføre dagens system med to atskilte kommunale tjenestelover.

Departementets lovforslag bygger på at øvrig helselovgivning som utgangspunkt skal komme til anvendelse på alle tjenestene etter den nye loven. Dette betyr at klageadgang, personellets yrkesutøvelse m.m. vil bli regulert i andre lover, og at det i den nye loven som hovedregel ikke blir nødvendig å skille mellom helsetjenester og andre tjenester. Dette medfører betydelige forenklinger i forhold til dagens regelverk, både for kommunene, pasientene og brukerne, personellet og andre som skal forholde seg til den nye loven. Forslaget innebærer mindre dobbeltregulering av den kommunale helsetjenesten enn det dagens lovstruktur innebærer. Departementet har i utformingen av forslaget lagt vekt på at lovverket for de kommunale helse- og omsorgstjenestene må samordnes samtidig som lovverket for førstelinjetjenesten og spesialisthelsetjenesten må være samordnet.

7.3 Lovforslagets formål

7.3.1 Gjeldende rett

Sosialtjenesteloven skal fremme økonomisk og sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til økt likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer. I tillegg er formålet å bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og ha aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre, jf. sosialtjenesteloven § 1-1. Bestemmelsen uttrykker de sosialpolitiske målene for sosialtjenestens virksomhet.

Etter kommunehelsetjenesteloven § 1-2 skal kommunen ved sin helsetjeneste fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte. I tillegg skal kommunen spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet, samt folkehelsen.

I pasientrettighetsloven er det presisert at lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten, jf. § 1-1. Her fremgår det også at lovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og helsetjeneste og ivareta respekten for den enkelte pasients liv, integritet og menneskeverd.

I spesialisthelsetjenesteloven er det listet opp i seks punkter hva som særlig er lovens formål, jf. § 1-1. I tillegg til formål nevnt i kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven, gjelder punktene i spesialisthelsetjenesteloven det å sikre et likeverdig tjenestetilbud, bidra til at ressursene utnyttes best mulig, bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov og bidra til at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene.

Tannhelsetjenesteloven skal fremme tannhelsen i befolkningen og ved sin tannhelsetjeneste sørge for nødvendig forebyggelse og behandling, jf. § 1-2. I tillegg skal fylkeskommunen spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og allmennheten kan gjøre for å fremme tannhelsen.

7.3.2 Forslag i NOU 2004:18 Helhet- og plan i sosial- og helsetjenestene – høringsinnspill

I Berntutredningen er det foreslått en felles formålsbestemmelse der teksten er gjort mer generell og forenklet, særlig i forhold til sosialtjenesteloven § 1-1. Utvalget uttrykten skepsis til å trekke inn «vide ideologiske proklamasjoner» i en lovtekst og ønsket å gjøre formålsangivelsen mer synlig og mer effektiv som rettslig vurderingsnorm i forhold til forvaltningspraksis.

7.3.3 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet en formålsbestemmelse som skulle kombinere innholdet i sosialtjenesteloven § 1-1 og kommunehelsetjenesteloven § 1-2. Departementet viste til at i tillegg til de formålene som ville fremgå av den nye loven, ville også formålene angitt i pasientrettighetsloven gjelde tilsvarende for de som ber om eller mottar hjelp etter den nye loven.

7.3.4 Høringsinstansenes syn

Det er mange høringsinstanser som uttaler seg og har konkrete innspill om lovforslagets formålsbestemmelse. Blant annet Rådet for psykisk helse uttaler:

«(…) foreslår at det presiseres i formålet at begrepene sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne i denne loven omfatter både psykisk og somatisk sykdom. I utkastet til lov om folkehelse er dette presisert i § 1 første ledd, samt i § 3 b. og § 4 første ledd. Vi ser ingen grunn til at begrepet sykdom skal omtales ulikt i de to lovene.»

Fylkesmannen i Telemark og Helsetilsynet i Telemark (felles høringsuttalelse med unntak av spørsmålet om felles klage- og tilsynsinstans):

«(...) savner et eget punkt om ivaretagelse av vanskeligstilte grupper, som personer med psykiske lidelser, og/eller rusproblemer, og utsatte barn. Disse gruppene må sikres et helhetlig og samordnet helse- og omsorgstilbud. Av formålsparagrafen til lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (§ 1), fremgår det at loven «skal bidra til at utsatte barn og unge og deres familier får et helhetlig og samordnet tjenestetilbud». En tilsvarende bestemmelse bør etter vår mening inn i forslagets § 1-1.»

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet:

«Forslaget til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester inneholder en egen formålsbestemmelse, jf. utkast § 1-1. Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen har en egen formålsbestemmelse (§ 1-1), der det fremgår at loven blant annet skal «bidra til at utsatte barn og unge og deres familier får et helhetlig og samordnet tjenestetilbud». På denne bakgrunn anbefaler BLD at det i § 1-1 føyes til at loven skal bidra til at utsatte barn og unge og deres familier får et helhetlig og samordnet tjenestetilbud.»

Barne- ungdoms- og familiedirektoratet:

«(…) livsløpsperspektivet er for lite tydelig. Særlig gjelder dette tilbudet til barn og unge, der behovene vil endres også som følge av fysisk og mental utvikling For barn, unge og personer i yrkesaktiv alder er det av vesentlig betydning at helsetjenester, herunder habilitering og rehabilitering gis på en slik måte at det ikke står i veien for å følge normert utdanningsprogresjon eller opprettholde kontakt med arbeidsplassen. Dette er av vesentlig betydning for at tjenestemottakeren skal kunne få eller beholde arbeid, og er en kritisk faktor for muligheten til selvforsørgelse senere i livet.

Direktoratet vil derfor tilrå at livsløpsperspektivet kommer tydeligere fram, for eksempel ved følgende endring i § 1-1, pkt 1: forebygge …. , lidelse og nedsatt funksjonsevne i alle livsfaser»

Norsk Revmatikerforbund:

«Formålsparagrafen favner godt de oppgaver og tjenester kommunen skal ivareta. Utfordringen ligger i om kommunene er i stand til å ivareta dette.»

Fylkesmannen i Oppland og Helsetilsynet i Oppland (felles høringsuttalelse):

«I formålsparagrafen er det to steder tatt til orde for at en normangivelse bør økes. Loven skal «bidra til økt likeverd og likestilling» og å «sikre økt samhandling». Vi mener dette betinger en referanse til et utgangspunkt som kan bli feil som en normangivelse. Målet er likeverd og at det skal samhandles, ikke at målet bare nås gjennom økt likeverd eller økt samhandling. Vi foreslår at ordet «økes» tas ut av lovteksten.»

Norsk forbund for funksjonshemmede:

«(…) er enig i at det er viktig og riktig å videreføre en formålsparagraf. Velger kommunene å bruke formålsparagrafen aktivt mener vi at dette langt på vei vil kunne sikre den enkelte som er i behov av helsehjelp eller praktisk hjelp og omsorg det de trenger.

I forslaget er det i punkt 2 og 5 sagt at lovens formål blant annet skal gi økt likeverd og likestilling og økt samhandling. Vi mener økt bør tas bort. Dette beskriver en relativ størrelse. Har en ingen likeverd og likestilling eller ingen samhandling vil enhver liten endring medføre en økning. Dette vil da ikke bidra til å oppnå det vi forutsetter er tanken bak loven.

Punkt 7 mener vi bør tas bort. Vi er bekymret for virkningene av at effektiv ressursbruk blir et formål på lik linje med innholdet i loven. Vi mener bestemmelsen kan sette forsvarlighet og rettsikkerhet under press, spesielt i lys av kommunens sterke frihet og selvbestemmelse. Vi forutsetter også at det ligger i alle kommuners egen interesse å forvalte kommunens ressurser på en best mulig måte, uansett hvilket område det er snakk om.

Helsedirektoratet:

«Helsedirektoratet mener at psykisk helse og rus lett vil bli nedprioritert av kommunen dersom det ikke nevnes særskilt i loven. Det bør derfor etter vår vurdering gå klart frem i lovens formålsbestemmelse at psykisk helse og rus omfattes.

Innholdet i begrepet nedsatt funksjonsevne i nr. 1 bør også klargjøres i forarbeidene til å omfatte nedsatt funksjonsevne som følge av rus og psykiske lidelser.»

Norsk Handikapforbund:

«(…) ser som svært positivt at formålsbestemmelsene i sosialtjenesteloven videreføres og styrkes. For den målgruppen som NHF representerer er formålsbestemmelsens punkt 2 og 3 særlig viktig. Vi er likevel bekymret for at andre sider ved lovforslaget vil undergrave formålsintensjonene. NHFs erfaring er at omsorgstjenestene er dominert av helseprofesjoner med til dels manglende kunnskap om betydningen av samfunnsdeltakelse og andre sentrale sosialpolitiske områder. For at formålsbestemmelsene skal fungere som veiledende og retningsgivende for den kommunale virksomheten må disse trekkes inn i merknadene til relevante bestemmelser.»

Rehabilitation International Norge:

«(…) mener at lovens formålsparagraf gir klart uttrykk for kjernen i de oppgaver de kommunale helse- og omsorgstjenestene skal sørge for. Vi synes det er gledelig at forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring er av sykdom, skade, lidelse eller nedsatt funksjonsevne er satt opp som første punkt. Det viser et sterkt mål om ikke bare å fokusere på sykdom, men i større grad bygge opp om det friske og mestring av konsekvenser som ikke kan helbredes. Dette er også kjernen i rehabiliteringsvirksomheten.»

7.3.5 Departementets vurderinger og forslag

Departementet mener det er viktig å utforme en formålsbestemmelse som presiserer et felles verdigrunnlag for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I tillegg må det legges vekt på å oppnå en formålsbestemmelse som kan bidra til å fremme samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten. Hovedinnholdet i formålsbestemmelsen i sosialtjenesteloven bør videreføres.

Departementet viser også til formålsbestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven § 1-1. Etter departementets vurdering bør de formålene som er angitt i denne bestemmelsen, også komme til uttrykk i formålsbestemmelsen til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette er viktig for å bidra til en mer samordnet forståelse av de overordnede målene med lovverket for helse- og omsorgssektoren.

Departementet mener at lovens formålsbestemmelse også bør underbygge at likeverdige helse- og omsorgstjenester er viktig for befolkningens helse, velferd og trygghet, selv om helse og omsorg først og fremst skapes utenfor helse- og omsorgssektoren. Internasjonale studier av sosioøkonomiske variasjoner i tilgang til helsetjenester viser at helsegevinsten av behandling øker med økende sosioøkonomisk status. Spesialiserte tjenester og forebyggende tjenester brukes mer av grupper med høy sosioøkonomisk status, mens akutte tjenester brukes mer av grupper med lav sosioøkonomisk status. I St.meld. nr. 20 (2006-2007) er det drøftet en rekke vridningsmekanismer som kan skape ulikhet i helsetjenestebruk:

• Organiseringen av tjenesten kan gjøre terskelen for høy for enkelte grupper i en vanskelig livssituasjon.

• Juridiske rettigheter kan virke sosialt skjevt fordi det krever ressurser å hevde rettigheter

• Økt grad av brukervalg kan favorisere de som har kompetanse til å velge.

• Finansieringssystemer kan føre til vridning bort fra pasienter og oppgaver som ikke omfattes av ordningen, noe som kan ramme pasienter med kroniske og sammensatte lidelser.

• Egenandeler reduserer etterspørselen etter nødvendige og unødvendige tjenester, og gjelder aller mest de som har dårligst råd.

• Helsetjenesteforsikringer og privatfinansierte helsetilbud kan føre til forskjeller og undergrave hensikten med egenandelsordningen, og dempe etterspørselen etter lavt prioriterte helsetjenester.

Departementet har merket seg at flere høringsinstanser ønsker at det presiseres i formålsbestemmelsen at begrepene sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne i denne loven omfatter både psykisk og somatisk sykdom. Departementet viser til at dette presiseres i lovforslaget § 3-1 andre ledd.

Andre høringsinstanser problematiserer at ordet «økt» er brukt i formålsbestemmelsen. Departementet ser at det kan skape en viss forvirring, da begrepet relaterer seg til en gitt størrelse. Departementet vil derfor foreslå å ta bort ordet i forslag til formålsbestemmelse.

Departementet foreslår på denne bakgrunn en formålsbestemmelse som kombinerer innholdet i kommunehelsetjenesteloven § 1-2, sosialtjenesteloven § 1-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 1-1, jf. departementets lovutkast § 1-1:

«Lovens formål er særlig å:

1. forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne,

2. fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer,

3. sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre,

4. sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likeverdig tjenestetilbud,

5. sikre samhandling og at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasient og bruker og at det er tilpasset den enkeltes behov,

6. sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet og

7. bidra til at ressursene utnyttes best mulig.»

I tillegg til de formålene som foreslås i den nye loven, vil også formålene angitt i pasientrettighetsloven gjelde tilsvarende for de som ber om eller mottar hjelp etter den nye loven, jf. proposisjonens kapittel 29 og 30 hvor det er foreslått å regulere pasienters og brukeres rettigheter etter den nye loven i pasientrettighetsloven.

7.4 Lovforslagets virkeområde

7.4.1 Gjeldende rett

Sosialtjenesteloven har i § 1-2 regler om lovens virkeområde. Her fremgår det at lovens bestemmelser om tjenester og tiltak gjelder for alle som oppholder seg i riket. Videre er det bestemt at Kongen kan gi forskrifter som begrenser lovens anvendelse på personer som ikke er norske statsborgere, eller som ikke har bopel i riket. Kongen kan også gi forskrifter om anvendelse av loven på personer som oppholder seg i utlandet, men som har tilknytning til riket og om lovens anvendelse på Svalbard.

Kommunehelsetjenesteloven § 1-1 omhandler kommunens ansvar for helsetjenesten. Her fremgår det at landets kommuner skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Det er også presisert at kommunens helsetjeneste omfatter offentlig organisert helsetjeneste som ikke hører under stat eller fylkeskommune, og privat helsevirksomhet som drives i henhold til avtale med kommunen.

Pasientrettighetsloven gjelder for alle som oppholder seg i riket, jf. § 1-2. Her framgår det at Kongen i forskrift kan gjøre unntak fra reglene i lovens kapittel 2 om rett til helsehjelp og transport for personer som ikke er norske statsborgere eller ikke har fast opphold i riket. Det er også bestemt at Kongen gir forskrift om lovens anvendelse på Svalbard og Jan Mayen m.m.

Spesialisthelsetjenesteloven gjelder for spesialisthelsetjenester som tilbys eller ytes i riket av staten og private, når ikke annet følger av de enkelte bestemmelser i loven, jf. § 1-2. Departementet kan ved forskrift eller i det enkelte tilfellet bestemme hva som er spesialisthelsetjeneste. I likhet med det som er bestemt i pasientrettighetsloven, kan Kongen gi forskrifter om lovens anvendelse på Svalbard og Jan Mayen m.m.

7.4.2 Forslag i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene

Berntutvalget foreslo en egen bestemmelse om at loven skulle gjelde tjenester og tiltak til personer som oppholder seg i riket. I tillegg ble det foreslått at Kongen kan gi forskrifter med særlige regler om lovens anvendelse. Utvalget foreslo ikke en egen bestemmelse om lovens saklige virkeområde, men meningen var at lovforslaget skulle omfatte tjenester og tiltak som i dag er regulert i sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. I utvalgets lovutkast var det ikke skilt mellom sosiale tjenester og helsetjenester.

Bare et fåtall av høringsinstansene til Berntutredningen har kommentert spørsmålet om virkeområde for ny felles lov.

7.4.3 Forslag i høringsnotatet

Etter at Berntutvalget la frem sitt forslag, er det etablert en ny arbeids- og velferdsforvaltning (NAV). Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen ble vedtatt i juni 2006 og trådte i kraft 1. juli samme år. I tillegg er sosialtjenesteloven endret ved at enkelte deler av loven nylig er skilt ut i lov 18. desember 2009 nr. 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen. Disse endringene trådte i kraft 1. januar 2010. Dette er nærmere omtalt i punkt 9.13. Dette betyr at virkeområdet for en ny felles lov vil bli mindre omfattende enn det virkeområdet sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven hadde før 2010.

I høringsnotatet foreslo departementet å definere lovens saklige virkeområde til å være helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes av kommunen eller private med avtale med kommunen. Departementet fant det i den forbindelse ikke hensiktsmessig med en nærmere avgrensning av hvem som er rettighetshaver etter loven. Departementet foreslo at ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester i størst mulig grad skulle innrettes mot en rendyrket «pliktlov» eller «tjenestelov» for kommunene. Hvilke personer loven skulle gjelde for og hvilke rettigheter den enkelte pasient skulle ha etter loven ville dermed i stor grad måtte bestemmes etter annen lovregulering. Det ble i den forbindelse vist til at særlig pasientrettighetsloven ville være sentral i så måte.

Det ble foreslått hjemmel for at departementet i forskrift eller i det enkelte tilfellet kan bestemme hva som er helse- og omsorgstjenester.

Lovens stedlige virkeområde ble, i tråd med dagens lovgivning, foreslått å gjelde for helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes i riket. Det ble foreslått forskriftshjemmel for lovens anvendelse på Svalbard og Jan Mayen og på norske skip i utenriksfart, i norske sivile luftfartøyer i internasjonal trafikk og på installasjoner og fartøy i arbeid på den norske kontinentalsokkelen.

7.4.4 Høringsinstansenes syn

De fleste av høringsinstansene som uttaler seg om lovforslagets virkeområde drøfter begrepet «omsorgstjeneste». Av disse høringsinstansene er det få som støtter departementets forslag til begrepsbruk, men Fagforbundet uttaler:

«Vi har registrert at det er synspunkter på lovens navn, og forslag om at den bør benevnes Lov om kommunale helse- og sosialtjenester. Vi oppfatter imidlertid at omsorgsbegrepet er ment å omfatte både det som i dag dekkes av begrepet omsorgstjenester, og tjenester som i dag hjemles i sosialtjenesteloven. Også med tanke på etableringen av NAV, hvor begrepet sosiale tjenester står sentralt i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen, synes det fornuftig å bruke omsorgstjenester som begrep i denne loven. Slik vi ser det er det også nødvendig å etablere omsorgsbegrepet bedre i lovverket, men det må ikke være tvil om at dette også omfatter tjenester etter sosialtjenesteloven.»

Mange høringsinstanser uttaler at slik omsorgsbegrepet er beskrevet i høringsnotatet, virker det å ha et smalere innhold enn begrepet det skal erstatte, slik at det blir viktig å tydeliggjøre at omsorgsbegrepet nå har fått et nytt innhold. Fellesorganisasjonen uttaler under tittelen «De sosiale tjenestene må opprettholdes – det sosiale arbeidet må synliggjøres!»:

«Lovforslaget innebærer at begrepet sosiale tjenester forlates til fordel for begrepet omsorgstjenester. Forslaget ønsker å avgrense begrepet «sosiale tjenester» til økonomisk stønad og kvalifiseringsprogram som er regulert i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen av 18.12.2009. FO kan ikke se at det er gitt noen god begrunnelse for hvorfor sosialbegrepet er forlatt, og det problematiseres ikke at sosialbegrepet og omsorgsbegrepet representerer to ulike faglige tradisjoner.

Begrepet «sosial» er i ferd med å forsvinne fra det offisielle språket. Vi har ikke lenger sosialminister, sosialdepartement, sosialdirektorat eller sosialkontor. Nå innskrenkes også forståelsen av hva som er å regne som sosiale tjenenester. FO mener dette kan settes i sammenheng med den individualiseringen av problemer som foregår på de fleste arenaer i samfunnet. Forklaringer som kan knyttes til individuelle faktorer fortrenger de mer samfunnsorienterte og sosialfaglige forklaringsmåtene. Det paradoksale er at samtidig med at sosialbegrepet er i ferd med å forsvinne, så ser vi klare utfordringer knyttet til de problemene i samfunnet som tradisjonelt har blitt definert som sosiale problemer – eksempelvis fattigdom og eksklusjon. Man vet at det er en nær sammenheng mellom slike problemer og helse. Løsningen på utfordringene ligger i at mennesker møter et helhetlig hjelpetilbud med både et helse-, omsorgs- og sosialfaglig perspektiv.

FO mener derfor det er svært uheldig at begrepet sosiale tjenester forlates. Lovforslaget er preget av et ensidig medisinsk perspektiv. Bruken av begrepet omsorgstjeneste er i seg selv et signal at det er det helsefaglige perspektivet som settes i fokus, en omfattende bruk av begrepet pasient er med på å forsterke dette. Man får inntrykk av at lovutkastet først og fremst et forsøk på å gi svar på den utfordringen kommunene står overfor med en voksende andel eldre, og at andre gruppers behov i mindre grad er ivaretatt.»

Oslo kommune uttaler:

«Forslaget innebærer at begrepet sosiale tjenester avgrenses til økonomisk stønad, akutt bolighjelp og kvalifiseringsprogram, regulert i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen av 18.12.2009.

Det anføres i høringsnotatet at omsorgsbegrepet kan benyttes både om en type tjenester og måten tjenester blir utført på. Videre at de gjenstående deler av sosialtjenesteloven har fått et tydeligere preg av å være kommunale omsorgstjenester, som på flere områder har gråsoner og likhetstrekk med helsetjenester.

Oslo kommune bemerker at dette ikke kan sies å gjelde de tjenester for rusmiddelmisbrukere som i dag har sin forankring i sosialtjenesteloven. Rusmiddelmisbrukere har behov for et variert spekter av tiltak og tjenester, fra kommunale omsorgs- og/eller rådgivningstjenester til spesialisthelsetjenesten, og behov for samhandling vil stå sentralt. For rusmiddelmisbrukere vil det imidlertid være et like stort behov for samhandling med tiltak knyttet til økonomi, arbeid, boligframskaffelse og bistand til å mestre et selvstendig boforhold. Det vil derfor fortsatt være av stor betydning at kommunens helse- og omsorgstjenester ses i sammenheng med sosialtjenestene som reguleres i NAV. Tjenester og ytelser etter lov om sosiale tjenester i NAV er sentrale for personer med omfattende rusmiddelproblemer, og er et møtepunkt for hjelpeapparatet når det gjelder personer som er vanskelig tilgjengelige for hjelpetiltak. Alle tiltak for rusmiddelmisbrukere som ikke er knyttet til økonomisk rådgivning eller sosialhjelp, kvalifiseringsprogram eller akutte boligtiltak vil i henhold til forslaget være en del av kommunens helse- og omsorgstjeneste. »

Mange av høringsinstansene foreslår å videreføre sosialbegrepet. Norsk Handikapforbund uttaler for eksempel at de er:

«(…) svært bekymret over den ensidige medisinske forståelsen som preger forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. En medisinskfaglig virkelighetsbeskrivelse, problemforståelse og løsningsforslag der alt gjøres til et spørsmål om helse er for snevert i forhold til å favne en politikk og et lovverk som skal fremme likeverd, likestilling og full deltakelse. Vi mener dette ikke bidrar til å møte eller løse de utfordringer som loven skal regulere. Begrepsbruken i lovforslaget reduserer mennesket til å befinne seg langs aksen frisk-syk.

NOU 2001:22 «Fra bruker til borger» og Diskriminerings- og tilgjengelighetsloven (DTL) slår fast at funksjonshemming er et diskrimineringsgrunnlag, og at nedsatt funksjonsevne ikke er det samme som sykdom.

I flere generasjoner har funksjonshemmede kjempet mot en medisinsk forståelse som ser funksjonshemmede som syke og omsorgstrengende. Denne forståelsen har vært en sterk bidragsyter til umyndiggjøring, overformynderi og segregering av funksjonshemmede. En slik patriarkalsk oppfatning legitimerer diskriminering av funksjonshemmede der biologien er i fokus istedenfor diskriminerende holdninger og samfunnsskapte barrierer som hindrer at funksjonshemmede blir sett og inkludert som likestilte borgere.»

Videre uttales det:

«Som sagt innledningsvis mener NHF at navnet på loven ikke er dekkende for målgruppen og de oppgavene som loven skal omfatte. Lovens navn må gjenspeile omfanget av dagens helse- og sosialvirksomhet. I lovforslaget argumenteres det med å fjerne begrepet sosial fra lovens navn fordi begrepet ikke er entydig, oppfattes forskjellig og kan forveksles med sosialkontortjenester. Vi kan ikke se at begrepet omsorg er mer entydig, i tillegg gir det assosiasjoner med hjelpeløshet og personer som ikke er i stand til å ta vare på seg selv. Når loven defineres som en helse og omsorgslov ekskluderes mange som verken har behov for helsetjenester eller omsorgstjenester, men derimot praktisk hjelp og bistand. Perspektivet på et selvstendig og aktivt liv snevres inn.

NHF mener derfor at navnet på loven må endres. Alternative navn kan være Lov om kommunale helsetjenester og praktisk bistand, eller Lov om kommunale helse- og sosiale tjenester.»

Få høringsinstanser uttaler seg om lovens stedlige virkeområde. Helsetilsynet i Troms tar opp lovens anvendelse på Svalbard og uttaler:

«Lovforslagets § 1-2 andre ledd åpner for at det kan gis forskrifter om lovens anvendelse bl.a. på Svalbard. I dag drives helsetjenesten på Svalbard i regi av staten gjennom Helse Nord RHF. Tilbud om sosiale tjenester forutsettes dekket av hjemkommunen til de som oppholder seg på Svalbard. Etter vår vurdering bør det drøftes nærmere om hele eller deler av loven også bør gjelde for Svalbard – og fordeler og ulemper med dette. Det er nødvendig å drøfte konsekvenser av å gi loven anvendelse for Svalbard, herunder hvordan dette kan påvirke alderssammensetningen. Er det ønskelig med for eksempel hjemmesykepleie og kommunale helseinstitusjoner slik at også hjelpetrengende eldre kan bo på Svalbard?»

Flere høringsinstanser, deriblant mange kommuner, uttaler seg til lovforslaget om at departementet i forskrift eller i det enkelte tilfelle kan bestemme hva som er helse- og omsorgstjeneste. KS uttaler at de:

«(…) går imot at HOD ensidig kan fastsette ansvarsfordelingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten ved å kunne foreslå hva som er helse- og omsorgstjenester etter loven. Under enhver omstendighet må slik grensedragning skje i forskriftsform. Det vil gi en mer forsvarlig høringsrunde og også mulighet for å kostnadsberegne overføring av nye oppgaver til kommunen. KS kan ikke akseptere en fortsettelse av den «stille reformen» der stadig flere oppgaver legges til kommunen uten at dette kompenseres økonomisk.»

Sandnes kommune:

«I forslaget til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 1-2, 2. ledd er det lagt til «departementet ved forskrift eller i det enkelte tilfelle» å kunne foreslå hva som er helse- og omsorgstjenester etter loven. Tilsvarende er det etter lov om spesialisthelsehelsetjenesteloven § 1-2. 2. ledd HOD som ved forskrift eller enkeltbeslutning kan fastsette hva som ligger til spesialisthelsetjenesten. Det er derfor HOD som etter lovens ordning bindende kan fastsette hvorvidt ansvaret ligger til kommunen eller til spesialisthelsetjenesten. Det er heller ikke foreslått å stille nærmere formelle krav til beslutningen eller at kommunen skal høres, slik som for eksempel kravet vil være til en fastsettelse av forskrift. (…) Dette vil styrke statens stilling vis a vis kommunesektoren, slik at ubalansen mellom stat og kommune blir tilsvarende større. Det medfører også at den «stille reformen» fortsetter, hvoretter stadig flere oppgaver overføres til kommunen uten at dette kompenserer økonomisk. Kommunens myndighet og ansvar vil da heller ikke bli synliggjort. Det er HOD som ensidig vil kunne fastsette ansvarsfordelingen mellom stat og kommune, noe som undergraver hensynet til balanse mellom staten og kommunesektoren.

Med grunnlag i lovtekst eller forarbeider vil det være vanskelig, eller nærmest ikke mulig, å trekke den nærmere grensedragningen mellom kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvarsområder for så vidt gjelder gråsoneområder. Det vil slik også være uklart hvem av henholdsvis foretak eller kommunene som har ansvaret for tjenestene hvor det opprettes samarbeidsløsninger som intermediære avdelinger, distriktsmedisinske senter, mv. Gråsonene i forhold til rus, psykiatri forblir tilsvarende uklar. (…) Sandnes kommune kan derfor ikke støtte forslaget om at HOD ensidig skal kunne fastsette grensene mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Under enhver omstendighet må slik grensedragning skje i forskriftsform. Det vil gi en mer forsvarlig høringsrunde og også mulighet for å kostnadsberegne overføring av nye oppgaver til kommunen.»

7.4.5 Departementets vurderinger og forslag

Enkelte deler av sosialtjenesteloven er som nevnt overført til en egen lov, jf. ovenfor under punkt 7.4.3. Dette betyr at det saklige virkeområdet for ny felles lov vil bli mindre omfattende enn det Berntutvalget foreslo.

Forskjellig lovforankring av sosiale tjenester som inntil nylig har vært regulert samlet i en lov, reiser spørsmål om hvilke begrep som bør benyttes i ny lov for å fange opp de forskjellige tjenestene som den nye loven skal omfatte. Tilsvarende må det også tas stilling til hvilket begrep som bør benyttes for å dekke de helsetjenestene loven skal omfatte. Spørsmål om begrepsbruk er aktuelt både for tittelen på den nye loven og for avgrensningen av lovens virkeområde.

Begrepene som skal inngå i lovens tittel og virkeområde, bør gi en mest mulig hensiktsmessig og dekkende beskrivelse av tjenestene. De bør samtidig bygge på etablerte begreper og gi en klar grensedragning mot annet regelverk.

En særlig utfordring er at begrep som benyttes i dag, blir brukt og forstått på forskjellige måter, avhengig av hvilken sammenheng de benyttes i. Sosialtjenesteloven regulerer forskjellige typer tjenester og tiltak. Departementet mener det er viktig å påpeke at begrepet sosiale tjenester er ikke definert i denne loven eller annet lovverk. Begrepet omfatter også økonomisk stønad og kvalifiseringsstønad, som er regulert i lov 18. desember 2009 nr. 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen. I praksis blir imidlertid begrepet sosiale tjenester ofte brukt slik at det bare omfatter de tjenestene som er regulert i sosialtjenesteloven kapittel 4, jf. opplistingen i § 4-2 av hvilke sosiale tjenester kommunen skal tilby. Begrepet sosialtjenesten blir av mange brukt synonymt med sosialkontortjenesten.

I likhet med «sosiale tjenester» er ikke «omsorgstjenester» definert i lovverket. Sosialtjenesteloven benytter omsorgsbegrepet i forskjellige sammenhenger. I denne loven er både «omsorgsarbeid» og «heldøgns omsorgstjenester» benyttet, jf. særlig lovens kapittel 4. I tillegg er omsorgsbegrepet benyttet i sosialtjenesteloven § 4-3, der ett av vilkårene for å ha rett til sosiale tjenester er at vedkommende ikke kan «dra omsorg» for seg selv. Etter kommunehelsetjenesteloven skal kommunens helsetjeneste blant annet omfatte pleie og omsorg, jf. loven § 1-3 første ledd nr. 4. Helsepersonelloven benytter omsorgsbegrepet om måten hjelpen skal gis på. I denne loven § 4 er det stilt krav om at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de «krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellet kvalifikasjoner, arbeidet karakter og situasjonen for øvrig». Departementet vil også vise til pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav c) hvor «pleie- og omsorgsformål» er inntatt i definisjonen av begrepet «helsehjelp»

For å oppnå en klar grensedragning mellom lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen og ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, slik at en unngår sammenblanding av lovene, bør sosiale tjenester som juridisk begrep forbeholdes lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen.

Begrepsbruken bør etter departementets oppfatning fange opp at utviklingen i de kommunale tjenestene de siste tiår har medført at det tradisjonelle skillet mellom helsetjenester og sosiale tjenester ikke er like tydelig som tidligere. Pleie- og omsorgstjenestene etter kommunehelsetjenesteloven og de sosiale tjenestene etter sosialtjenesteloven er til dels like og overlapper hverandre i dagens kommunale tjenesteutøvelse, og dette er et av grunnlagene for at det er behov for en felles lov. Det overordnede målet med lovforslaget er å legge til rette for bedre samhandling, større tverrfaglig samarbeid og helhetlige løsninger i kommunene. Et felles begrep for tjenestene i den nye loven kan etter departementets mening bidra til at dette målet nås.

Omsorgstjenester er et innarbeidet begrep i offentlige dokumenter, som oftest brukt som et samlebegrep på sykehjem og hjemmesykepleie etter kommunehelsetjenesteloven og de sosiale tjenestene etter sosialtjenesteloven (praktisk bistand, avlastning, omsorgslønn, institusjon og brukerstyrt personlig assistanse), se for eksempel St. meld. nr. 25 (2005-2006) Mestring, muligheter og mening – Framtidas omsorgsutfordringer.

På bakgrunn av dette er det foreslått å bruke «helse- og omsorgstjenester». Kommunale helse- og omsorgstjenester brukes i loven som et samlebegrep på lovens tjenester og tiltak. Tjenestene er i utgangspunktet regulert likt. Det er derfor etter departementets oppfatning ikke nødvendig å foreta en nærmere grenseoppgang mellom de to begrepene. Departementet foreslår å definere «helse- og omsorgstjenesten» i pasientrettighetsloven § 1-3 som «den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten og private tilbydere av helse- og omsorgstjenester».

Departementet vil likevel understreke at fellesbegrepet helse- og omsorgstjenester ikke skal innsnevre forståelsen av det sosialfaglige arbeidet som utføres i kommunene, se også omtale i punkt 5.4 om sosialfaglige perspektiver i ny lov. Det sosialfaglige arbeidet og de sosiale tjenestene er ivaretatt ved at de kommunale oppgavene og tjenestene som fremkommer av dagens sosialtjenestelov videreføres i ny lov.

Videre er det sosialfaglige arbeidet fanget opp i lovens formålsbestemmelse som skal være styrende på innretningen av kommunens tjenestetilbud, jf. omtale ovenfor under punkt 7.3.5. I formålsbestemmelsen fremgår det blant annet at loven skal fremme sosial trygghet, bedre levekårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer, jf. § 1-1 nr. 2. Videre skal loven tilrettelegge for mestring, jf. § 1-1 nr. 1, og sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre, jf. § 1-1 nr. 3. Tjenestene og de faglige vurderingene som ligger til grunn for tildeling og gjennomføring av disse skal skje i tråd med lovens formålsbestemmelse. I så måte mener departementet at det sosialfaglige ivaretas på en hensiktsmessig og god måte i lovforslaget.

På denne bakgrunn vil derfor departementet opprettholde at omsorgstjenester benyttes som samlebetegnelse for å fange opp de tjenester som i dag er regulert i sosialtjenesteloven samtidig som begrepet tar opp i seg omsorgsoppgavene og omsorgsformålet i helsetjenestene.

I tråd med ovennevnte foreslår departementet å definere lovens saklige virkeområde til å være helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes av kommunen eller private med avtale med kommunen når ikke annet følger av de enkelte bestemmelser i loven, jf. lovforslaget § 1-2. Et eksempel hvor også private uten avtale med kommunen er omfattet av loven, er forskriftshjemmelen i § 3-2 siste ledd. For nærmere omtale, se punkt 14.4.

Når det gjelder lovens stedlige virkeområde, har departementet mottatt få høringsinnspill. Departementet vil derfor opprettholde forslaget fra høringsnotatet. Den alminnelige helselovgivningen er i liten grad gjort gjeldende på Svalbard. Departementet har startet arbeidet med å gå igjennom all helselovgivning og vurdere om hele eller deler av lovgivningen skal gjøres gjeldende for Svalbard.

Etter departementets vurdering er det ikke hensiktsmessig med en nærmere avgrensning av hvem som er rettighetshaver etter loven. Som nærmere redegjort for under punkt 7.2, tilrår departementet at ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester i størst mulig grad innrettes som en rendyrket «pliktlov» eller «tjenestelov». Dette innebærer at hvilke personer loven gjelder for og hvilke rettigheter den enkelte pasient har etter loven, i stor grad må bestemmes etter annen lovregulering, hvor særlig pasientrettighetsloven vil være sentral. Dette innebærer for eksempel at i hvilken grad personer som oppholder seg ulovlig i landet eller asylsøkere vil omfattes av loven, fastsettes gjennom annen lovgivning og ikke i virkeområdebestemmelsen i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Flere kommuner tar opp forslaget i høringsnotatet om at departementet ved forskrift, eller i det enkelte tilfellet, kan bestemme hva som er helse- og omsorgstjenester etter loven. Det gis uttrykk for at en slik hjemmel ikke er ønskelig fra kommunens side, og at den vil undergrave hensynet til balanse mellom stat og kommune.

Utgangspunktet for ansvaret til kommunene fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven, og tilhørende forskrifter, og en fortolkning av disse. Det kan tenkes at det oppstår situasjoner hvor det er vanskelig ved en fortolkning av loven å konkludere på hva som er helse- og omsorgstjenester. Dette gjelder selv om man inntar en omfattende legaldefinisjon i lovtekst. Departementet er derfor av den oppfatning at det er nødvendig med en hjemmel for departementet til å avklare hva som er helse- og omsorgstjenester i de unntakstilfellene hvor dette ikke fremgår på en tilstrekkelig klar måte av loven eller gjennom en fortolkning av denne.

Departementet ser likevel at det er viktig at partene blir hørt i tilfeller hvor det for eksempel oppstår tvil om hvorvidt en oppgave er de regionale helseforetakenes ansvar eller et kommunalt ansvar. Det kan også tenkes tilfeller hvor grensen mot andre sektorer kan være uklar, for eksempel i forhold til barnevern eller NAV. Av den grunn vil departementet foreslå at hjemmelen presiseres og avgrenses til at departement ved forskrift kan bestemme hva som er helse- og omsorgstjenester. Dette vil sikre at berørte parter, og da særlig kommunene, får mulighet til å uttale seg både om forslagene og de økonomiske og administrative konsekvensene av disse. Forslaget i høringsnotatet om at departementet i det enkelte tilfelle kan bestemme hva som er helse- og omsorgstjenester videreføres derfor ikke. For nærmere omtale av forholdet mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, vises det til kapittel 8.

7.5 Lovforslagets definisjoner og begrepsbruk

7.5.1 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet å definere begrepet «pasient» på samme måte som i pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav a. Departementet foreslo videre å definere begrepet «bruker» som en person som anmoder om tjenester omfattet av loven, men da ikke tjenester som er å anse for «helsehjelp» slik dette er definert i pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav c. Begrepet «helsehjelp» ble foreslått definert ved en henvisning til definisjonen av dette begrepet i pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav c. Endelig foreslo departementet å innta definisjoner av begrepene «pasientsikkerhet» og «kvalitet».

7.5.2 Høringsinstansenes syn

Flere høringsinstanser uttaler seg om departementets forslag til definisjoner, og da særlig bruken av begrepet «bruker». Blant annet Kompetansesenteret for IT i helsevesenet (KITH) uttaler:

«Begrepet «tjenestemottaker» benyttes en rekke steder i lovteksten uten at begrepet er definert. Av sammenhengen synes det imidlertid å framgå at en tjenestemottaker er en person som faller inn under definisjonen av begrepet «pasient» og/eller begrepet «bruker». Etter vår mening er tjenestemottaker et godt begrep som bør tas med i listen over definisjoner.

Videre, i forslaget til lovteksten benyttes så vidt vi kan se begrepet «bruker» med ett unntak alltid i kombinasjon med pasient («pasient eller bruker», «pasient og bruker» etc.). Vi vil her sterkt anbefale at det heller benyttes «tjenestemottaker» for å tydeliggjøre at en og samme person både kan være pasient og bruker. En slik gjennomgående endring vil også forenkle teksten.

Det ene unntaket hvor kun begrepet «bruker» benyttes, er § 11-2. Ettersom tittelen på denne bestemmelsen er «Vederlag for helse- og omsorgstjeneste», blir det kanskje mer korrekt å benytte «tjenestemottaker» også her.

Vi vil også anbefale at det tas med en overordnet definisjon av begrepene «helsetjeneste» og «omsorgstjeneste». Vi mener en slik definisjon er nødvendig selv om en mer detaljert beskrivelse av hva som ligger i begrepene eventuelt blir fastsatt i forskrift.»

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag (felles høringsuttalelse med unntak av spørsmålet om felles klage- og tilsynsinstans):

«Departementet foreslår at det innføres en lovmessig definisjon av «bruker» som begrep når tjenestemottaker mottar tjenester som ikke defineres som helsehjelp, jf. også til forslaget til ny bokstav f) i pasientrettighetsloven § 1-3.

Etter vår vurdering er «tjenestemottaker» et mye bedre, mindre belastende, og et mer dekkende begrep enn «bruker».»

Fylkesmannen i Rogaland og Helsetilsynet i Rogaland (felles høringsuttalelse):

«I forslag til endring av pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav f er det gitt en definisjon hvem bruker er. Slik som dette er formulert blir det avgjørende hvem som yter hjelpen og hvor vedkommende organisatorisk er tilknyttet. Omsorgstjenester som ytes av helsepersonell, vil heretter rette seg mot pasienter, og omsorgstjenester som ytes av personell som ikke faller inn under helsepersonellovens definisjon av helsepersonell, er brukere. Det bør klargjøres tydeligere hvem som er bruker/pasient. Det bør vurderes å bruke et mer entydig begrep om personer som skal motta tjenester etter helse- og omsorgsloven. I lovforslaget benyttes ulike begreper: pasient, bruker, tjenestemottaker og misbruker (jf. § 9-2 og 10-4). Disse ulike begrepene, er i varierende grad entydig definert.»

Fredrikstad kommune:

«Begrepet «bruker» er omdiskutert i fagmiljøet og til dels lite likt blant en del tjenestemottakere av sosiale tjenester/omsorgstjenester. Bruken av «pasient» og «bruker» som eneste begreper kan også føre til en lite hensiktsmessig sykeliggjøring på generelt grunnlag. Ønskelig å ha «tjenestemottaker» eller «klient» å spille på.»

Flere høringsinstanser tar opp at selve definisjonen bør fremgå av lovteksten og ikke kun være en henvisning til pasientrettighetsloven. Helsedirektoratet uttaler:

«I § 1-3 bokstav a) og c) er det i definisjonene av begrepene «pasient» og «helsehjelp» kun henvist til tilsvarende definisjoner i pasientrettighetsloven. Dette er sentrale begreper som bør defineres uttrykkelig i helse- og omsorgsloven av pedagogiske hensyn og for oversiktens skyld. Det bør ikke være nødvendig å ha tilgang til annet regelverk for å finne innholdet i begrepene.»

En del høringsinstanser mener at departementet bør gi en definisjon av «omsorgstjenester». Blant annet Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten uttaler:

«Lovforslaget foreslår å oppheve skillet mellom helse- og omsorgstjenester. I motsetning til helsetjenester er imidlertid omsorgstjenester ikke definert i lovforslaget, men skal forstås som en samlebetegnelse som omfatter det som ikke er helsetjeneste. Det kan være uheldig at innholdet i det nye omsorgsbegrepet ikke er definert i lovforslaget eller høringsnotatet. Definisjon av omsorgstjenester ville kunne bidra til å sikre pasienters og brukeres rettigheter og tydeliggjøre deres klageadgang. Det vil også ha betydning for hvordan andre begrep i loven skal forstås, for eksempel begrepene pasientsikkerhet og kvalitet.»

7.5.3 Departementets vurderinger og forslag

Flere høringsinstanser tar opp at begrepet «bruker» er belastende og at «tjenestemottaker» er et bedre og mer dekkende begrep. Det vises til at tjenestemottaker også er brukt av departementet i høringsnotatet. Departementet er av den oppfatning at tjenestemottaker kan brukes som en språklig fellesbetegnelse på «pasient» og «bruker», men ønsker å opprettholde et skille i loven. Departementet ønsker ikke at personer som mottar bistand som er mer sosialpreget enn typisk helsehjelp, skal bli betegnet som pasienter og dermed «sykeliggjøres». På den annen side er «pasient» et innarbeidet og velkjent begrep i helsetjenesten, og departementet er av den oppfatning at dette begrepet bør videreføres. Det har igjen den konsekvens at «tjenestemottaker» som flere høringsinstanser foreslår, ikke er egnet som begrep, da dette også vil omfatte «pasienter».

Begrepet «pasient» foreslås videreført i pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav a. Begrepet «bruker» foreslås definert som en person som anmoder om tjenester omfattet av loven, men da tjenester som ikke er å anse for «helsehjelp» slik dette er definert i pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav c.

Helsedirektoratet påpeker at definisjonene bør være lett tilgjengelige og fremgå av loven, og ikke kun ved henvisning til andre lover. Departementet er enig i at det er viktig både for pasienter, brukere og helsepersonell at definisjonene i loven er lett tilgjengelig, og at man ikke skal være avhengig av annet regelverk. Departementet ser likevel ikke behovet for at definisjonene bør fremgå av helse- og omsorgstjenesteloven, som er en pliktlov for kommunene. Pasienters og brukeres rettigheter vil fremgå av pasientrettighetsloven, og definisjonene vil fremgå av denne loven. Departementet ser det ikke som nødvendig eller hensiktsmessig med en dobbeltregulering av disse begrepene.

Andre høringsinstanser foreslår at departementet definerer hva som ligger i «omsorgstjenester». Som nevnt under punkt 7.4.5 mener departementet at det er en glidende overgang mellom begrepene helsetjenester og omsorgstjenester. Helse- og omsorgstjenester brukes i loven som et samlebegrep på lovens tjenester og tiltak. Tjenestene er i utgangspunktet regulert likt. Departementet mener derfor det ikke er nødvendig å foreta en nærmere grenseoppgang mellom de to begrepene. Det vises til at helse- og omsorgstjenesten er foreslått definert i pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav d.

Departementet har ikke foreslått å videreføre en definisjon av «pasientsikkerhet» og «kvalitet». For nærmere omtale av dette, se kapittel 21.

8 Forholdet til spesialisthelsetjenesten og spesialisthelsetjenestelovgivningen

8.1 Innledning

Dagens kommunehelsetjenestelov angir forholdsvis detaljert hva som ligger i det kommunale ansvaret. Dette gir en lovgivning med liten fleksibilitet og som i begrenset grad fanger opp den faglige utvikling i feltet. Denne lovgivningsteknikken har heller ikke klart å hindre overlappende ansvarsområder hvor det kan oppstå usikkerhet om ansvarsplassering i forholdet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

8.2 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det uttalt at man må erkjenne at det eksisterer «gråsoner» mellom ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov og spesialisthelsetjenesteloven, og at fordelingen av ansvar mellom de to nivåene ikke fullt ut kan løses gjennom lov eller forskriftsregulering.

Departementet anså at de eventuelle problemene som oppstår som følge av «gråsonene» vil kunne reduseres gjennom lovpålagte lokale avtaler mellom helseforetakene og kommunene. Høringsinstansene ble spesielt bedt om å komme med andre innspill eller forslag med hensyn til hvordan man kan hindre uønskede problemer som følge av «gråsoner» mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.

8.3 Høringsinstansenes syn

Flere kommuner uttaler at de ønsker en tydeliggjøring av ansvarsfordelingen mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Bærum kommune uttaler følgende:

«Verken i lov eller i høringsnotatet er rolle og ansvarsfordeling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten tydelig nok beskrevet. Det erkjennes at den medisinskfaglige utviklingen og til dels lokale forhold medfører at denne rolle- og ansvarsfordelingen ikke kan være statisk eller rigid, og vil være under kontinuerlig utvikling. Allikevel må det være en større grad av tydeliggjøring av ansvar og roller før en ny finansieringsordning iverksettes. Dette må gjøres av statlige og kommunale myndigheter i fellesskap.»

Nittedal kommune etterlyser en klarere ansvarsfordeling mellom statens og kommunens oppgaver i høringsutkastet og utdyper dette slik:

«Det er grunn til å tro at den «stille reformen» fortsetter, hvoretter stadig flere oppgaver overføres til kommunen uten at dette kompenseres økonomisk. Nittedal kommune ønsker at man utarbeider noen prinsipper for ansvars og oppgavefordeling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten knyttet til for eksempel pasientens tilstand, kompetansebehov og teknologibehov.»

Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS) mener at en tydeligere oppgaveoverføring og ansvarsfordeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten «(…) bør angis i forarbeidende til loven, og om mulig klareres i selve lovteksten». Som eksempler på ansvarsområder som Stortinget kan legge til kommune i loven, nevner KS lindrende behandling og rus.

Kommunal- og regionaldepartementet er positive til at lovforslaget tydeliggjør at kommunene skal ha et overordnet ansvar for helse- og omsorgstjenester («sørge-for-ansvar»), uten at kommunene samtidig pålegges bestemte måter å organisere tjenestene på. Videre uttaler departementet følgende:

«Vi vil samtidig understreke at det er viktig at kommunenes sørge for-ansvar er tilstrekkelig klart. Som selvstendige rettssubjekter kan kommuner bare pålegges oppgaver gjennom lov og forskrift, og ved utvidelse av den kommunale oppgaveporteføljen kreves det at kommunene fullt ut kompenseres økonomisk for det. Ved en tydeligere klarlegging av ansvar i lov og forskrift, vil man unngå unødvendig uklarhet om ansvarsforhold. Dette vil også sikre at nye oppgaver til kommunesektoren blir fullfinansiert.»

Flere høringsinstanser, deriblant mange kommuner, uttaler at det bør opprettes et organ som skal ha myndighet til å avgjøre uklarheter ved ansvarsforholdet mellom tjenestenivåene. Kommunehelsesamarbeidet i Vestre Viken sin uttalelse er beskrivende for hva mange høringsinstanser mener. Det uttales at:

«Verken lov eller i høringsnotatet er rolle og ansvarsfordelingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten tydelig nok beskrevet. Det erkjennes at den medisinskfaglige utviklingen og til dels lokale forhold medfører at denne rolle- og ansvarsfordelingen ikke kan være statisk eller rigid, og vil være under kontinuerlig utvikling. Allikevel må det være en større grad av tydeliggjøring av ansvar og roller før en ny finansieringsordning iverksettes. Dette må gjøres av statlige og kommunale myndigheter i felleskap. Det bør vurderes å opprette et nasjonalt uavhengig tvisteorgan som kan vurdere ansvar og rollefordeling ved prinsipiell uenighet mellom kommunale og statlige myndigheter. Organet bør ha beslutningsmyndighet.»

Noen høringsinstanser deler departementets syn på at det verken er mulig eller hensiktsmessig å ha et klart skille mellom kommunens helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten. Brukerutvalget i Helse Sør-Øst RHF uttaler følgende:

«Brukerutvalget har forståelse for at det gjennom lov- og forskriftsregulering verken er mulig eller hensiktsmessig å angi en helt presis avgrensning av henholdsvis spesialisthelsetjenesten og kommunens ansvar. (…)

Lovverket bør imidlertid etter brukerutvalgets mening, ha enkelte generelle bestemmelser om ansvar for hvilket tjenestetilbud som tilligger spesialisthelsetjenesten og hva som tilligger kommunehelsetjenesten. Grad av behov for spesialisert kompetanse, behov for spesialisert utstyr og forekomst kan være forhold som kan være bestemmende for hvilke helseutfordringer som forutsettes løst i hhv. kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Brukerutvalget gir støtte til at «gråsoner» mellom 1. og 2. linjetjenesten må avklares gjennom avtaler. Innbyggerne i de enkelte opptaksområder/kommuner må imidlertid ha forutsigbarhet for hva som forventes utført hvor. Dette må sikres i felleskap mellom nivåene.

Brukerutvalget mener at avtaler som bygger på felles forståelse av utfordringene vil kunne bidra til å løse utfordringene i fremtidens helsetjeneste. En gradvis overføring av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten (akuttilbud, vurdering/observasjon, etterbehandling, rehabilitering/opplæring) må skje i samhandling mellom nivåene og tilpasses kompetanseoppbyggingen i kommunene.»

8.4 Departementets vurderinger av forholdet mellom spesialisthelsetjenesteloven og kommunal helse- og omsorgstjenestelov

Lovforslaget bygger på en overordnet lovgivningsteknikk som angir rammene for det kommunale ansvaret for helse- omsorgstjenesten, uten i detalj å angi hvilke tjenester kommunen skal utføre, se kapittel 12 i proposisjonen. Det sentrale er at kommunene skal tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester som ikke er spesialisthelsetjeneste, og at kommunene innenfor disse rammer skal yte et forsvarlig, helhetlig og koordinert tilbud. Dette kan også uttrykkes slik at kommunen har ansvaret for å yte de helse- og omsorgstjenestene som ikke saklig kan begrunnes eller angis som spesialisthelsetjeneste eller tannhelsetjeneste, se kommunehelsetjenesteloven § 1-1 andre ledd. Som det fremgår av kapittel 12, uttaler de aller fleste kommuner at de er svært positive til en slik overordnet regulering av kommunenes ansvar som gir kommunene frihet til å organisere sitt tjenestetilbud ut fra lokale forutsetninger og behov. Med andre ord; en lov- og forskriftsregulering som ikke stiller detaljerte krav til kommunen.

Flere av høringsinstansene, deriblant mange av kommunene som ønsker en overordnet lov, ber likevel departementet om at ansvarsfordelingen mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten blir beskrevet tydeligere. Departementet vil bemerke at den måten man rettslig sett kan forsøke å tydeliggjøre grensen mellom tjenestenivåene på, er ved å benytte større grad av detaljregulering av henholdsvis kommunens og spesialhelsetjenestens ansvar i lov eller forskrift.

Departementet vil understreke at man må erkjenne at det alltid vil eksistere en overlappende grenseflate mellom tjenestenivåene som ikke er tydelig regulert i lov eller forskrift. Departementet er av den oppfatning at grensedragningen mellom kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenestens ansvar ikke kan løses mer detaljert, med mindre det samtidig foretas en detaljert presisering av kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester i loven eller i forskrifter. Kommunenes frihet med hensyn til organisering av tjenestetilbudet ut i fra lokale behov og forutsetninger vil i så fall bli betydelig svekket.

Departementet vil likevel presisere at selv om lovforslaget i denne proposisjonen innebærer en overordnet lovgivningsteknikk, er det ikke slik at det er flytende grense mellom hva kommunens helse- og omsorgstjeneste har ansvaret for og hva helseforetakene har ansvaret for. I de aller fleste tilfellene fremgår ansvaret klart av lov- eller forskrift. I lovforslaget §§ 3-1 til 3-9 er kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester beskrevet. I kapittel 5 fremgår særlige plikter og oppgaver som kommunen har ansvaret for. I spesialisthelsetjenestelovens kapittel 2 og 3 er de regionale helseforetakenes ansvar beskrevet. Det er altså ikke slik at ansvaret til kommunen og de regionale helseforetakene ikke er beskrevet i de respektive lovene. Ansvaret mellom tjenestenivåene må fortolkes på bakgrunn av de lovbestemmelser og tilhørende forskrifter som er gitt.

Det er departementets oppfatning at det ikke er hensiktsmessig i detalj å angi kommunens ansvarsområde i loven. Grenseflaten vil uansett ikke kunne reguleres slik at tolkningsspørsmål og tvil unngås fullstendig. Til det er tjenestetilbudet og de lokale forholdene for varierte. Flere av kommunene uttaler også som nevnt at de støtter departementets forslag om en overordnet lovgivningsteknikk. Det er således et valg mellom en overordnet lov med en grenseflate som er noe mer overlappende og uklar overfor spesialisthelsetjenesten, eller en lov som detaljregulerer kommunens oppgaver og ansvar, men som har en mer tydelig grenseflate mot spesialisthelsetjenesten. Departementet har derfor til dels vanskeligheter med å forstå hvordan flere av høringssvarene skal oppfattes. På den ene siden uttaler flere høringsinstanser at man ønsker en overordnet lov, og på den andre siden ønsker man samtidig en tydelig grense mot spesialisthelsetjenesten.

Som det argumenteres for i kapittel 12, er det mange gode grunner for en overordnet lov. Departementets prinsipielle utgangspunkt er at kommunene selv organiserer sine tjenester ut fra lokale forhold og behov. Det er særlig hensynet til nærhet til tjenestemottakeren, effektiv tjenesteproduksjon og hensynet til demokratisk styring, som begrunner lokal handlefrihet. Vurderingene av hvordan tjenestetilbudet bør organiseres, varierer fra kommune til kommune. En statlig detaljstyring vil kunne stenge for lokal utvikling og tilpasning, og for etablering av hensiktsmessige løsninger som går på tvers av tradisjonelle modeller.

Departementet mener også at lovteksten bør ha en fleksibilitet i utformingen som gjør at kommunens ansvar ikke vil være innskrenket av om det skjer en faglig og metodisk utvikling, for eksempel som følge av teknologiske endringer som kan medføre at flere oppgaver kan løses i kommunen. En annen dimensjon er at lovforslaget bør ta høyde for at samhandlingsreformens innretting innebærer at strukturelle endringer vil innføres gradvis, som følge av kompetanseoppbygging mv. Kommunens ansvar bør derfor beskrives innenfor et utviklingsløp som er tilpasset hensiktsmessige fremtidige endringer i oppgavefordelingen mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten.

En motsatt løsning, en detaljregulert lov, vil innebære at man konkret lovregulerte alle oppgaver og tjenester som den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal ha ansvar for. Dette vil kreve lovbestemmelser som er svært omfattende og komplekse, og som kan være til hinder for gode og hensiktsmessige løsninger basert på lokale forutsetninger og behov.

Et annet moment er at det er vanskelig å dele opp et pasientforløp med tanke på rettslig regulering. Det er vanskelig å lovregulere pasientforløpet til for eksempel en pasient med KOLS. Når starter eller stopper ansvaret for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og når overtar spesialisthelsetjenesten ansvaret? I mange tilfeller vil helsehjelpen også gis vekselvis mellom de to tjenestenivåene. Disse spørsmålene vil vanskelig kunne besvares på et generelt og overordnet nivå i lovs eller forskrifts form.

Departementet vil også påpeke at en detaljert lovgivning vil være lite fleksibel og ikke i stand til å ta høyde for den medisinske og faglige utvikling som skjer i tjenestene over tid. En detaljert lovregulering vil innebære at departementet må foreslå endringer i lovverket ofte. Regelverket vil følgelig til enhver tid ligge etter den helsefaglige og sosialfagligeutviklingen. Det vil først og fremst være pasientene og brukerne som blir skadelidende av den forsinkelsen som en eventuell regelverksprosess innebærer.

Departementet mener imidlertid at forslaget om et lovpålagt lokalt avtalesystem er et viktig og godt tiltak for å redusere eventuelle problemer som kan oppstå som følge av overlappende ansvarsflater mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I lovforslaget § 6-2 første ledd nr.1 er det et minimumsvilkår at avtalene skal omfatte «enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre». Med andre ord må partene eksplisitt avtale i de tilfeller hvor oppgaveutførelsen vil fravike den lovpålagte ansvarsplasseringen. I tillegg til å bli enige om en felles forståelse av oppgavefordelingen, skal partene bli enige om organisering og finansiering av oppgaver som det samarbeides om, jf. lovforslaget § 6-2 andre ledd. Flere høringsinstanser er enig i at dette er et positivt tiltak for å klargjøre rolle- og oppgavefordeling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Departementet ba høringsinstansene om å komme med andre forslag som kan redusere eventuelle problemer som følge av overlappende grenseflater mellom tjenestenivåene. Et forslag fra flere kommuner er opprettelse av et uavhengig tvisteløsningsorgan som skal ha myndighet til å avgjøre eventuelle tvister mellom helseforetak og kommuner om ansvar og utførelse av oppgaver.

I kapittel 28 om lovpålagte lokale avtaler mellom kommuner og helseforetak, foreslår departementet et eget nasjonalt organ som kan håndtere uenighet mellom avtalepartene, det vil si uenigheter om selve avtalen. Departementet ser imidlertid ikke at det vil være hensiktsmessig at et nytt nasjonalt organ også bør ta stilling til ansvarsforholdet mellom kommuner og helseforetak. Et slikt organ ville uansett ikke kunne fatte avgjørelser som strider mot gjeldende regelverk. Departementet ser derfor ikke at det er et behov for et slikt organ i tillegg til det nasjonale uavhengige organet som skal ta stilling til tvister som følge av det nye lovpålagte avtalesystemet.

Departementet kan ved behov i forskrift bestemme hva som er henholdsvis helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjeneste, jf. lovforslagets § 1-2 andre ledd og spesialisthelsetjenesteloven § 1-2 andre ledd. For nærmere omtale av forskriftshjemmelen i helse- og omsorgstjenesteloven, se kapittel 7. Departementet mener at dette er tilstrekkelige virkemidler for å avklare eventuelle uklarheter ved ansvarsfordelingen mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Avslutningsvis vil departementet understreke at det er helt grunnleggende at tjenestenivåene samarbeider slik at pasienten får god og forsvarlig helsehjelp. Helseforetaket og kommunen må ut fra forsvarlighetskravet vurdere sin plikt til å yte den hjelp som pasienten har behov for. Ved en konkret henvendelse fra en pasient, kan verken helseforetaket eller kommunen avvise pasienten med den begrunnelse at man ikke har ansvaret for den tjenesten pasienten har behov for. Det vil si at dersom en pasient oppsøker den kommunale helse- og omsorgstjenesten, må pasienten vurderes. Dersom kommunen ikke kan gi pasienten forsvarlige helse- og omsorgstjenester, må pasienten henvises videre. Dette vil gjelde tilsvarende for spesialisthelsetjenesten. I et konkret tilfelle hvor pasienten ikke har fått oppfylt de rettigheter som følger av lovgivningen, vil klage- og/eller tilsynsinstansen måtte vurdere ut i fra de konkrete omstendigheter hvilket nivå som ikke har oppfylt sitt lovpålagte ansvar. På et generelt grunnlag er det likevel etter departementets oppfatning ikke mulig til enhver tid å definere på hvilket forvaltningsnivå ansvaret ligger i et pasientforløp. Slike utslag gir lovgivningen også i dag.

9 Forholdet til annen lovgivning m.m.

9.1 Innledning

Forslaget til ny lov forutsetter at det samtidig gjøres endringer i en rekke bestemmelser i de andre helselovene. I tillegg må forholdet til blant annet barnevernloven, lov om sosiale tjenester i NAV, sameloven, diskrimineringslovgivningen og internasjonale menneskerettigheter vurderes.

Som det vil fremgå, foreslår departementet at annen helselovgivning som utgangpunkt skal gjelde tilsvarende for alle tjenestene etter den nye loven. Dette betyr at øvrig helselovgivning som hovedregel skal gjelde både for helsehjelp etter den nye loven og for tjenester som ikke anses som helsehjelp i henhold til øvrig helselovgivning, altså «omsorgstjenester». Det vil i så fall ikke være nødvendig å skille mellom helsehjelp og annen type hjelp etter den nye loven. Det vil innebære en betydelig forenkling at de samme reglene i hovedsak gjelder uavhengig av hva slags tjenester det dreier seg om. I tillegg vil løsningen gi et mer oversiktlig regelverk for pasientene og brukerne, tjenesteyterne, kommunene og andre som forholder seg til den nye loven.

Departementets forslag må også ses i sammenheng med forslaget til lovmodell, se kapittel 7. Den nye loven vil i hovedsak regulere kommunens ansvar og oppgaver, mens rettigheter for pasienter og brukere og plikter for personell stort sett vil være regulert i andre lover. Dette innebærer at man unngår dagens dobbeltregulering av kommunehelsetjenesten.

Etter departementets vurdering, vil forslaget ivareta både faglige hensyn og harmoniseringshensyn. Særlige hensyn kan imidlertid tale for at det på enkelte områder bør gjøres unntak fra prinsippet om at øvrig helselovgivning skal gjelde tilsvarende.

9.2 Forslag i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene

Berntutvalget ble i mandatet bedt om å utrede samordning av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, samt forholdet mellom utvalgets forslag og den øvrige helselovgivning. I regjeringens begrunnelse for oppnevning av utvalget ble det presisert at utvalget måtte avklare forholdet til de nye helselovene, i særlig grad pasientrettighetsloven. Videre ble det presisert at «helsepersonelloven bør i utgangspunktet holdes utenfor utvalgets gjennomgang, fordi dette er en lov som er ment å ivareta autorisasjonsordningen for helsepersonell og andre spesielle hensyn i tilknytning til profesjonsutøvelsen». Utvalget foreslo i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten bestemmelser i ny lov som skulle erstatte regler i helsepersonelloven.

I høringen av Berntutvalgets utredning, påpekte flere at utvalgets forslag var uklart i forhold til annen helselovgivning. Helsedirektoratet uttalte at forslaget kunne medføre at helsehjelpsmottakeres rettigheter og helsepersonells plikter i større grad enn tidligere ville bli regulert i to regelsett, og at en slik dobbeltregulering ville bidra til at det blir vanskeligere for brukere av helsetjenester å orientere seg i regelverket. LO og Fagforbundet mente at forholdet til helsepersonelloven og pasientrettighetsloven måtte avklares før forslag til samordning av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven kunne legges frem for behandling. Justisdepartementet mente utvalgets lovforslag reiste et generelt spørsmål om i hvilken grad bestemmelser i pasientrettighetsloven og helsepersonelloven skal gjentas og uttalte blant annet:

«Fra et brukerperspektiv kan det være ønskelig med en samlet fremstilling av de aktuelle reglene i den nye loven, men det får lovverket som helhet til å svulme opp. Det bør derfor vurderes å bruke formen «… loven § … gjelder tilsvarende» i noe større grad. Det bør også gå klart fram hva som er forholdet mellom reglene i den nye loven og reglene i andre lover som regulerer det samme.»

9.3 Helsepersonelloven

Utviklingen innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten har de senere årene gått i retning av at flere tjenester til flere personer ytes av hjemmetjenestene. Utviklingen har medført at disse delene av tjenestene har blitt mer kompetansekrevende. Tjenestene kan i enkelte tilfeller være ganske like og det kan av og til virke tilfeldig om kommunene hjemler tjenestene i kommunehelsetjenesteloven eller sosialtjenesteloven. Tjenestene og personellet reguleres av helselovgivningen når det tilbys eller ytes tjenester som er å anse for helsehjelp i henhold til helselovgivningen og av sosialtjenesteloven når det treffes vedtak om ytelse av tjenester som omfattes av denne loven. Deler av dagens sosial- og helsepersonell arbeider i stadig større grad innenfor de samme feltene og ofte vil sosial- og helsepersonell jobbe side ved side og avløse hverandre. Dette gjelder særlig innen kommunens pleie- og omsorgstjeneste, psykisk helsearbeid og i arbeidet med rusmiddelavhengige og utviklingshemmede. Tjenester gis i mange tilfeller vekselvis av helsepersonell og «sosialpersonell», og samme personell kan yte både helsetjenester og sosiale tjenester.

Departementet foreslår i kapittel 10 at helsepersonellovens bestemmelser som hovedregel skal få anvendelse for alt personell etter den nye loven, jf. lovforslaget § 2-1. Det vises til omtalen der.

9.4 Pasientrettighetsloven

Departementet foreslår at den enkelte pasient eller brukers rettigheter skal reguleres i pasientrettighetsloven. I proposisjonens kapittel 11 om forholdet til forvaltningsloven, kapittel 29 og kapittel 30 om rett til kommunale helse- og omsorgstjenester og kapittel 34 om klageordning, er det redegjort nærmere for disse endringsforslagene.

9.5 Pasientskadeloven

9.5.1 Gjeldende rett

Pasientskadeloven regulerer erstatning til pasienter og andre som har lidt tap på grunn av en pasientskade når skaden skyldes svikt ved ytelsen av helsehjelp. Formålet med loven er å gjøre det enklere for pasienter å oppnå erstatning enn etter alminnelig erstatningsrett. Loven bygger derfor på et såkalt objektivisert ansvarsgrunnlag. Dette innebærer at det ikke er nødvendig å bevise at noen kan bebreides for at skaden har inntrådt. Et særskilt organ, Norsk Pasientskadeerstatning (NPE), skal avgjøre erstatningskravene i første instans og utbetale eventuell erstatning. Førsteinstansvedtakene kan påklages til Pasientskadenemnda.

Virkeområdet for pasientskadeloven er regulert i loven § 1. I første ledd er det stilt krav til skadested og skadevolder. Det er tilstrekkelig at ett av kravene er oppfylt, slik at skaden enten må være voldt:

1. i institusjon under spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten

2. under ambulansetransport, eller

3. av helsepersonell som yter helsehjelp i henhold til offentlig autorisasjon eller lisens, personer som opptrer på vegne av disse eller andre personer som fastsatt i forskrift.

Krav til skadesituasjonen er regulert i pasientskadeloven § 1 annet ledd. Her fremgår det at skader anses som pasientskader hvis de er voldt «under veiledning, undersøkelse, diagnostisering, behandling, ekspedisjon av legemidler fra apotek, pleie, vaksinasjon, prøvetaking, analyse av prøver, røntgen, forebygging av helseskader, medisinsk forsøksvirksomhet samt donasjon av organer, blod og vev». Det er presisert i forarbeidene til loven, Ot. prp. nr. 31 (1998-99), at dette dreier seg om «behandlingssituasjoner i svært vid forstand.»

Pasientskadeloven omfatter ikke hjemmebaserte tjenester, hvis ikke skaden er voldt av helsepersonell med autorisasjon eller lisens, eller personer som opptrer på vegne av disse. Dette er presisert i forarbeidene til loven. Det er også presisert i Ot.prp. nr. 31 (1998-99) at aldershjem holdes utenfor lovens virkeområde. Departementet har gitt følgende begrunnelse for dette synspunktet:

«Aldershjem er institusjoner etter sosialtjenesteloven. Formålet med opphold på aldershjem er ikke å få behandling. I de tilfeller vanlige beboere på aldershjem eller beboere som egentlig skulle vært plassert på sykehjem mottar helsetjenester på aldershjemmet, vil det oftest være helsepersonell eller deres medhjelpere som yter tjenestene. Skader som oppstår i slike tilfeller omfattes da av loven, og etter departementets syn er dette tilstrekkelig. Tilsvarende synspunkter gjelder for HVPU-boliger og andre boformer som faller utenfor de tre helselovene.»

9.5.2 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet uttalte departementet at virkeområdet til pasientskadeloven ikke er ment å skulle utvides gjennom ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Forslaget innebar at institusjoner der formålet med oppholdet primært ikke er å motta helsehjelp, fortsatt skal holdes utenfor virkeområdet til pasientskadeloven. Departementet viste til at dette ville gjelde for aldershjem og barneboliger som i dag er regulert i sosialtjenesteloven. Departementet foreslo endring av pasientskadeloven § 1 første ledd bokstav a) for å presisere dette.

9.5.3 Høringsinstansenes syn

Flekkefjord kommune har i sin uttalelse sagt seg enig i departementets vurdering om å avgrense begrepet helseinstitusjon mot aldershjem og barnebolig. Statens helsetilsyn og Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold har i sine høringssvar tatt til orde for at betegnelsen «helseinstitusjon» også bør omfatte barneboliger og aldershjem.

Brukerutvalget i Helse Sør-Øst RHF uttaler at det ikke kan se at en sammenslåing av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven påvirker pasientenes rettigheter etter pasientskadeloven. Brukerutvalget har likevel påpekt «at det kan være grenseoppganger mht lovverkets virkeområde som er vanskelig å trekke».

I uttalelsen fra Norsk pasientskadeerstatning heter det:

«Institusjoner der formålet med oppholdet primært ikke er å motta helsehjelp, bør fortsatt holdes utenfor virkeområdet til pasientskadeloven. Departementet påpeker at dette gjelder aldershjem og barneboliger som i dag er regulert i sosialtjenesteloven. Det samme vil gjelde andre institusjoner som ikke kan anses som helseinstitusjoner, jf. definisjonen av dette begrepet i helsepersonelloven § 3 fjerde ledd. Departementet har foreslått en lovendring av pasientskadeloven § 1 første ledd bokstav a) for å presisere dette.

Norsk pasientskadeerstatning er enig med departementet i at i den utstrekning beboere ved slike institusjoner mottar helsehjelp fra helsepersonell med autorisasjon eller lisens, eller personer som opptrer på vegne av disse, og i den forbindelse voldes skade i henhold til pasientskadeloven, så vil denne type skader være omfattet av lovens ordning, jf. pasientskadeloven § 1 første ledd bokstav c)».

Når det gjelder departementets forslag til endring av pasientskadeloven § 1 ledd bokstav a, har Norsk pasientskadeerstatning bemerket «at lovtekstens konkrete angivelse av hvilke institusjoner som faller utenfor pasientskadeloven, vil gjøre det vanskelig å vurdere om opprettelse av eventuelle fremtidige institusjoner/boliger/hjem i medhold av kommunal helse- og omsorgstjenestelov, hvor formålet primært ikke er å yte helsehjelp likevel skal falle inn under pasientskadelovens virkeområde».

Norsk pasientskadeerstatning har videre bemerket «at dersom det blir en økt utvikling av kommunale helsetjenester hvor disse ikke blir ytt av personale som faller inn under punkt c) i pasientskadeloven § l, vil det være desto viktigere at loven er tydelig på hvilke institusjoner som faller innenfor og hvilke som faller utenfor pasientskadelovens virkeområde».

9.5.4 Departementets vurderinger og forslag

Som følge av lovforslaget om å slå sammen kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven i en felles tjenestelov, vil aldershjem og barneboliger være omfattet av den nye lovens bestemmelse om «plass i institusjon, herunder sykehjem», jf. lovforslaget § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav c. Dette nødvendiggjør avklaring av forholdet til pasientskadeloven § 1 første ledd bokstav a om skader som er voldt «i institusjon under (…) kommunehelsetjenesten». Departementet viser også til helsepersonelloven § 3 fjerde ledd som definerer helseinstitusjon til å være «institusjon som hører under (…) lov om kommunehelsetjenesten.»

Etter departementets vurdering bør institusjoner der formålet med oppholdet primært ikke er å motta helsehjelp, fortsatt holdes utenfor virkeområdet til pasientskadeloven. Dette gjelder for eksempel aldershjem og barneboliger som i dag er regulert i sosialtjenesteloven. Det samme vil gjelde andre institusjoner som ikke kan anses som helseinstitusjoner, jf. definisjonen av dette begrepet i helsepersonelloven § 3 fjerde ledd.

Departementet viser i den forbindelse til at i den utstrekning beboere ved slike institusjoner skades når de mottar helsehjelp fra helsepersonell med autorisasjon eller lisens, eller fra personer som opptrer på vegne av disse, vil pasientskadeloven få anvendelse, jf. pasientskadeloven § 1 første ledd bokstav c. Det er denne type handlinger som i størst grad vil utsette den enkelte for risiko for pasientskade. Den enkelte vil dermed i all hovedsak være sikret en like god erstatningsrettslig stilling som pasienter som mottar helsehjelp i mer klassiske helseinstitusjoner.

Departementet foreslår derfor at virkeområdet for pasientskadeloven fortsatt bør være avgrenset slik det er i dag. I høringsnotatet foreslo departementet å endre pasientskadeloven § 1 første ledd bokstav a for å presisere dette. På bakgrunn av høringssvarene, mener departementet nå at det ikke bør søkes å gi en uttømmende opplisting av institusjoner som ikke er «helseinstitusjoner». Ved å nevne aldershjem og barneboliger eksplisitt tas det ikke nødvendig høyde for den dynamiske utviklingen som er i helsesektoren. Risikoen er dermed stor for at angivelsen i lovteksten ikke blir dekkende for institusjoner som ikke er å anse som helseinstitusjoner. Helsepersonellovens definisjon av helseinstitusjon vil i utgangspunktet gjelde også for pasientskadelovens virkeområde. Departementet foreslår derfor at det i helsepersonelloven § 3 fjerde ledd inntas en hjemmel til å definere «helseinstitusjon» nærmere i forskrift. Se også forslag til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 andre ledd. Det vises også til den nærmere omtalen av helseinstitusjonsbegrepet i punkt 10.3.

9.6 Spesialisthelsetjenesteloven

Departementet foreslår endringer i spesialisthelsetjenesteloven i flere kapitler. Forslagene gjelder blant annet individuell plan, pasientansvarlig koordinator, koordinerende enhet og pasientansvarlig lege. Se særlig kapitlene 31, 32, 42 og 43. For en nærmere redegjørelse for forholdet mellom spesialisthelsetjenesteloven og forslaget til ny helse- og omsorgstjenestelov vises det til proposisjonens kapittel 8.

9.7 Helseregisterloven

Ved elektronisk behandling av helseopplysninger i helsetjenesten og helseforvaltningen gjelder helseregisterloven. Ved elektronisk behandling av personopplysninger i sosialtjenesten gjelder personopplysningsloven, i tillegg til bestemmelser i sosialtjenesteloven. Når departementet nå har foreslått at tjenester som i dag reguleres av sosialtjenesteloven skal inngå i en ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester oppstår det spørsmål om forholdet til helseregisterloven og taushetsplikt.

En sentral problemstilling er hvorvidt behandling av personopplysninger som skjer i tilknytning til at det ytes tjenester som i dag omfattes av sosialtjenesteloven, men som etter lovforslaget vil omfattes av ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov, skal reguleres av personopplysningsloven eller av helseregisterloven. Dette er nærmere omtalt i punkt 9.17.

Forslag om at helsepersonellovens regler om taushetsplikt og dokumentasjonsplikt i hovedsak skal gjøres gjeldende for alt personell som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven er nærmere vurdert i kapittel 10. Lovendringer som understøtter elektronisk kommunikasjon og samhandling omtales i kapittel 26.

Det foreslås ikke endringer i begrepene helseopplysninger eller helseregister. Begrepet helseopplysninger er meget vidt definert og omfatter blant annet alle opplysninger som er taushetsbelagt etter helsepersonelloven § 21 flg. Det er derfor ikke behov for å gjøre endringer i disse definisjonene.

I tillegg til ovennevnte foreslår departementet å rette opp en feil som følge av suksessive lovendringer i helseregisterloven § 9.

Stortinget vedtok ved behandling av Ot.prp. nr. 51 (2008–2009) Om lov om endringer i helseregisterloven og helsepersonelloven (tilgang til behandlingsrettede helseregistre på tvers av virksomhetsgrenser og etablering av behandlingsrettede helseregistre på tvers av virksomheter), endringer i helseregisterloven § 9. Det vises til Innst. O nr. 110 (2008–2009) og Besl. O nr. 119 (2008–2009). Endringen ga lovhjemmel for å pålegge virksomheter og helsepersonell meldeplikt i forskrift til registre som etableres med hjemmel i § 6 a. Dato for vedtaket i Odelstinget er 10. juni 2009 og i Lagtinget 16. juni 2009 (endringslov 19. juni 2009 nr. 68).

Ved behandling av Prop. 20 L (2009–2010) Proposisjon til Stortinget (forslag til lovvedtak) Endringer i folketrygdloven og helseregisterloven m.m. (innføring av automatisk frikortordning og etablering av nødvendige registre m.m.), vedtok Stortinget endringer i helseregisterloven § 9. Det vises til Innst. 90 L (2009–2010) og Lovvedtak 24 (2009–2010). Endringen ga lovhjemmel for å pålegge virksomheter og helsepersonell meldeplikt i forskrift til registre som etableres med hjemmel i § 6 c (endringslov 18. desember 2009 nr. 137). Ovennevnte lovendring i Odelstinget 10. juni 2009, bifalt i Lagtinget 16. juni, ble ved en inkurie uteglemt.

På denne bakgrunn foreslår departementet å ta inn igjen den uteglemte henvisningen til § 6 a i helseregisterloven § 9.

9.8 Lov om råd for menneske med nedsett funksjonsevne

Etter lov 17. juni 2005 om råd eller anna representasjonsordning i kommunar og fylkeskommunar for menneske med nedsett funksjonsevne m.m., skal alle kommuner og fylkeskommuner ha et råd eller annen representasjonsordning for mennesker med nedsatt funksjonsevne. Målet med loven er å sikre god brukermedvirkning i arbeidet med blant annet kommunale helse- og omsorgstjenester. Departementet viser til at kommunene etter gjeldende rett har plikt til å involvere rådet for mennesker med nedsatt funksjonsevne i arbeidet med strategier, planer og prioriteringer på dette området. Videre vises det til kapittel 33 om pasienters og brukeres innflytelse.

9.9 Tannhelsetjenesteloven

Tannhelsetjenesteloven regulerer fylkeskommunens ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten. Loven gir enkelte grupper av befolkningen rett til et regelmessig og oppsøkende tilbud i den fylkeskommune der de bor eller midlertidig oppholder seg.

Rettigheter etter tannhelsetjenesteloven er blant annet knyttet til kommunenes og helseforetakenes institusjonsbaserte eller hjemmebaserte organisering av kommunale tjenester eller spesialisttjenester. Siden tannhelsetjenesteloven ble utarbeidet i 1983 har tjenestetilbudet endret karakter. Behandling som tidligere ble gitt mens pasienter var innlagt på psykiatrisk og somatiske institusjoner, gis nå i stort omfang i form av polikliniske tjenester og ytelser i hjemmet. Det er behov for å gjennomgå i hvilken grad vilkårene i dagens lov er i samsvar med lovens formål. Departementet har derfor påbegynt et arbeid med å revidere tannhelsetjenesteloven.

9.10 Psykisk helsevernloven

Psykisk helsevernloven regulerer kommune- og spesialisthelsetjenesten innenfor det psykiske helsevern. Departementet foreslår noen mindre endringer i psykisk helsevernloven, herunder en endring i loven § 4-1 (individuell plan). Forslaget er nærmere omtalt i kapittel 31.

9.11 Forholdet til forslag til ny lov om folkehelsearbeid

Forslaget til ny folkehelselov retter seg mot kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter, i tillegg til virksomheter og eiendommer (miljørettet helsevern). Mens den kommunale helse- og omsorgstjenesteloven gir bestemmelser om helse- og omsorgstjenestene i kommunene, retter folkehelseloven seg mot kommunen som sådan. De tiltakene som kan følge av loven vil kunne iverksettes i mange ulike sektorer, for eksempel i skoler og barnehager, i samferdselssektoren og i helsetjenestene. Forholdet mellom de to lovene er nærmere omtalt i kapittel 17 og i proposisjonen til lov om folkehelsearbeid.

9.12 Barnevernloven

9.12.1 Gjeldende rett

Sosialtjenesteloven § 8-8 a om opplysningsplikt til barneverntjenesten, pålegger personell som arbeider innenfor rammen av sosialtjenesteloven i sitt arbeid å være oppmerksomme på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side.

Uten hinder av taushetsplikt skal personellet av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten, når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, jf. lov om barneverntjenester §§ 4-10, 4-11 og 4-12, eller når et barn har vist vedvarende alvorlige atferdsvansker, jf. samme lov § 4-24. Også etter pålegg fra de organer som er ansvarlige for gjennomføringen av lov om barneverntjenester, plikter personellet å gi slike opplysninger.

Tilsvarende bestemmelser er inntatt i helsepersonelloven § 33, som gjelder for personell i komunehelsetjenesten.

Barnevernloven har henvisninger til sosialtjenesteloven i §§ 2-4 og 6-7.

9.12.2 Forslaget i høringen

Det ble i høringen foreslått at helsepersonellovens bestemmelser som hovedregel skal få anvendelse for alt personell etter den nye loven, jf. lovforslaget § 2-1. Departementet viste i den sammenheng til at helsepersonelloven § 33 setter samme krav til aktsomhet og samarbeid med barneverntjenesten som sosialtjenesteloven.

9.12.3 Høringsinstansenes syn

Regionsenter for barn og unges psykiske helse (RBUP Helseregion Øst og Sør) etterlyser en drøfting av barnevernlovens plass i samordningen og viser blant annet til NOU 2009:22 «Bedre samordning av tjenester for utsatte barn og unge» (Flatøutvalget). Der er utfordringene med å koordinere og skape helhet i tjenester og tiltak til barn og unge og deres familier beskrevet nærmere.

Barne- ungdoms- og familiedirektoratet har i sitt høringssvar vist til at forslaget til ny lov ikke inneholder bestemmelser om ansvarsforholdet mellom barnevern, kommunale helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenester. Videre heter det:

«Vi opplever at det kan være utfordringer med å få helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenester til barn som er plassert utenfor hjemmet med hjemmel i barnevernloven. Det er også «gråsoner» i både i regelverket og i enkeltsaker i ansvarsforhold mellom kommunale helse- og sosialtjenester, spesialisthelsetjenester og barnevern. Det gjelder særlig for tiltak til barn- og unge med funksjonshemminger, psykiske problemer og/eller rusproblemer. Etter direktoratets oppfatning kan det være behov for nærmere regulering av disse spørsmålene – så langt det er mulig. Dette er ikke ivaretatt i forslaget til ny kommunal helse- og omsorgslov».

Barne-, ungdoms og familiedirektoratet har også foreslått at det i helse- og omsorgstjenesteloven inntas en egen bestemmelse om meldeplikt til barnevernet i helse- og omsorgstjenesteloven. I begrunnelsen heter det videre:

«Etter direktoratets vurdering er det uheldig at lovforslaget ikke inneholder en egen bestemmelse om meldeplikt til barnevernet slik det i dag fremgår etter sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. I og med at denne meldeplikten etter lovforslaget blir lovfestet i en annen lov, mener vi det kan utgjøre en fare for at reglene om meldeplikt kan overses. Det er veldig viktig at ansatte innen kommunale helse- og omsorgstjenester er oppmerksomme på denne meldeplikten. Etter vår vurdering vil dette komme best frem ved å ha en egen bestemmelse som omhandler meldeplikten i den nye kommunale helse- og omsorgsloven».

9.12.4 Departementets vurderinger og forslag

Departementet mener at forslaget til helse- og omsorgstjenestelov vil innebære en styrking av brukerens rettigheter og at det stilles krav til personell og plikt til samarbeid. Dette vil også kunne komme barn som er plassert utenfor hjemmet med hjemmel i barnevernloven til gode. Departementet utelukker ikke at det kan være behov for nærmere regulering for å klargjøre ansvarsforhold mellom kommunale helse- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjenester og barnevern. Departementet legger til grunn at det i forbindelse med Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementets oppfølging av NOU 2009:22 Det du gjør, gjør det helt (Flatøutvalget) vil kunne bli aktuelt med ytterligere regelverkstiltak for å bedre samordningen av tjenester for utsatte barn og ungdommer. Helse- og omsorgsdepartementet ønsker også å bidra i dette arbeidet.

Som det fremgår i kapittel 10, foreslår departementet at helsepersonellovens bestemmelser som hovedregel skal få anvendelse for alt personell etter den nye loven, jf. lovforslaget § 2-1. Helsepersonelloven § 33 setter samme krav til aktsomhet og samarbeid med barneverntjenesten som sosialtjenesteloven.

Departementet ser ikke grunn til at den samme meldeplikten skal behandles både i helse- og omsorgstjenesteloven og helsepersonelloven. En slik lovgivningsteknikk medfører at personell som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven også må gjøre seg kjent med helsepersonelloven, herunder helsepersonellovens regler om meldeplikt. Forventningen er at tjenesteutøverne gjør seg kjent med det regelverk som gjelder tjenesteutøvelsen.

9.13 Lov om sosiale tjenester i NAV

9.13.1 Gjeldende rett

Etableringen av felles lokale kontorer tillagt både statlige og kommunale tjenester, har skapt behov for lovgivning som i større grad støtter opp under en samordning og koordinering av NAV-kontorets samlede tilbud. NAV-kontoret som en enhet underbygger det felles ansvar stat og kommune har for kontorets tjenester og resultater, samt plikten til å samarbeide til beste for brukerne. De kommunale tjenestene som inngår i NAV-kontoret etter arbeids- og velferdsforvaltningsloven § 13 er nå forankret i lov 18. desember 2009 nr. 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (lov om sosiale tjenester i NAV). Dette er tjenester som tradisjonelt har vært forvaltet av sosialkontorene i kommunene.

9.13.2 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet viste departementet til at sosialtjenesteloven § 3-2 om samarbeid med andre deler av forvaltningen motsvarer § 13 i lov om sosiale tjenester i NAV. Departementet la til grunn at sosialtjenesteloven § 3-2 ville være ivaretatt gjennom lovforslaget § 3-1. Tredje ledd påla kommunen en plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere. Bestemmelsens femte ledd fastslo at kommunen skal samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og stat slik at helse- og omsorgstjenesten best mulig kan virke som en enhet

9.13.3 Høringsinstansenes syn

Fellesorganisasjonen (FO) mener at NAV-kontorenes rolle sett i forhold til det nye lovverket i alt for liten grad er tematisert og problematisert. FO uttaler videre:

«Selv om det ikke er direkte uttalt, gir det nye lovforslaget inntrykk av at alle kommunene har valgt den såkalte minimumsløsningen i NAV, og at kun tjenester og ytelser i henhold til lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen ligger i NAV-kontorene. Dette er selvfølgelig ikke tilfelle – en rekke kommuner har lagt tjenester som vil bli regulert av den nye loven til NAV. Lovforslaget bygger derfor på feil forutsetning (…)

I § 13 i arbeids- og velferdsforvaltningsloven står det også at «etaten og kommunen kan avtale at også andre av kommunens tjenester skal inngå i kontoret». Kommunene kan ut fra en avtale med staten legge de kommunale tjenestene de finner hensiktsmessig til NAV-kontorene, og dette har flertallet av kommunene benyttet seg av. Få har valgt minimumsløsningen som kun omfatter tjenester etter lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen. De fleste kommunene har valgt å legge tjenester som vil bli omfattet av den nye loven til NAV-kontoret, i særlig grad tjenester til personer med rusproblemer (…)

En lang rekke kommuner har lagt tjenester til personer med rusproblemer og psykiske problemer til NAV-kontorene. Dette innebærer at en stor andel av personellet både vil yte tjenester etter den nye loven – hvor helsepersonelloven skal gjelde, og etter lov om sosiale tjenester i NAV – hvor helsepersonelloven ikke skal gjelde. Problemstillinger som dreier seg om helsepersonelloven og pasientrettighetslovens anvendelse på et NAV-kontor, er ikke berørt i høringen. Med NAVs visjoner om en individuelt tilpasset tjenesteportefølje, hvor kommunale og statlige tjenester smelter sammen til en helhetlig og individuelt tilpasset «skreddersøm», kan dette by på utfordringer når deler av disse tjenestene er underlagt helsepersonelloven og pasientrettighetsloven – mens andre ikke er det. Eksempelvis er rusbehandling ofte en sentral del av et kvalifiseringsprogram.

Samordning mot NAV er like viktig som samordning mot de tradisjonelle helsetjenestene i kommunene. Dette er imidlertid ikke berørt i høringen.»

9.13.4 Departementets vurderinger og forslag

Et viktig hensyn ved vurderingen av grensesnittet mellom de forskjellige lovene har vært at tjenester som ofte gis i kombinasjon, og som kommunene vanligvis forvalter i samme organisatoriske enhet, blir forankret i samme lov. Selv om det er et skille mellom tjenester av hovedsakelig økonomisk eller arbeidsrettet karakter og helse- og omsorgstjenester, ivaretas behovet for samarbeid med helse- og omsorgstjenesten både på kommunalt og statlig nivå.

Lov om sosiale tjenester i NAV inneholder bestemmelser om samarbeid i enkeltsaker og på systemnivå. I enkeltsaker vil bestemmelser om blant annet kvalifiseringsprogram og individuell plan forutsette utstrakt samarbeid med andre etater. På systemnivå er det særlig sosialtjenesteloven § 3-2 om samarbeid med andre deler av forvaltningen som anses relevant. Denne bestemmelsen motsvarer § 13 i lov om sosiale tjenester i NAV. Etter departementets vurdering vil sosialtjenesteloven § 3-2 være ivaretatt gjennom lovforslaget § 3-1 tredje ledd som pålegger kommunen en plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere, samt bestemmelsens femte ledd som fastslår at kommunen skal samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og stat slik at helse- og omsorgstjenesten best mulig kan virke som en enhet.

Departementet legger til grunn at det er behov for enkelte tekniske endringer fordi «sosialtjenesten» som begrep ikke videreføres i lovforslaget.

Når det gjelder spørsmål om helsepersonellovens virkeområde og forholdet til de NAV-ansatte, vises det til kapittel 10.5.3.4.

9.14 Sameloven

9.14.1 Gjeldende rett

Den samiske befolkning som urfolk har rettigheter regulert i nasjonale lover og internasjonale konvensjoner, herunder Grunnloven § 110 a og lov 12. juni 1987 nr. 56 om Sametinget og andre samiske rettsforhold (sameloven), FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter artikkel 27 og ILO-konvensjon nr. 169 om urfolk og stammefolk i selvstendige stater.

FNs generalforsamling vedtok 13. september 2007 en felles urfolkserklæring, utarbeidet i en prosess med tett samarbeid mellom stater og ulike urfolksgrupper. Erklæringen legger viktige føringer i det videre arbeidet for å forstå hvilke rettigheter urfolk har, men er likevel ikke et folkerettslig bindende dokument. Den har bestemmelser som gjelder grunnleggende behov som mat, helse og utdanning.

Det følger av sameloven § 3-5 at «den som ønsker å bruke samisk for å ivareta egne interesser overfor lokale og regionale offentlige helse- og sosialinstitusjoner i forvaltningsområdet, har rett til å bli betjent på samisk». Det følger også av § 3-5 i pasientrettighetsloven at informasjonen til pasienten «skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn». I forarbeidene til pasientrettighetsloven, Ot.prp. nr. 12 (1998-99), heter det blant annet:

«I NOU 1995: 6 Plan for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkningen i Norge er det uttalt at det er en forutsetning for å oppnå likeverdige tilbud for samiske pasienter at de blir forstått av helsepersonell på sitt eget morsmål og ut fra sin egen kulturelle bakgrunn. Retten til informasjon tilpasset den enkelte pasients individuelle behov tilsier at det bør skaffes tolk eller pasienten bør bli betjent av samisktalende helsepersonell når dette er nødvendig for at pasienten skal gis informasjon som tilfredsstiller kravene i lovutkastet.»

ILO-konvensjon nr. 169 om urbefolkninger og stammefolk i selvstendige stater har bestemmelser som særskilt gjelder urfolks helse. I art. 7, punkt 2 og 3 fremgår det at forbedring av urfolks helse skal skje med deltakelse av og i samarbeid med aktuelle urfolk. Etter konvensjonens art. 25 skal regjeringene «sikre at tilfredsstillende helsetjenester blir gjort tilgjengelig».

I tråd med kongelig resolusjon 1. juli 2005 er det blitt avholdt konsultasjoner mellom departementet og Sametinget i forbindelse med høringen av forslaget om ny helse- og omsorgstjenestelov. I tillegg har departementet mottatt høringssvar fra flere organisasjoner som representerer samiske interesser.

9.14.2 Høringsinstansenes syn

Sametinget har i sitt høringssvar til dokumenter angående samhandlingsreformen vist til gjeldende rett, herunder sameloven § 3-5 og ILO-konvensjon nr. 169 om urfolk og stammefolk i selvstendige stater. Videre fremgår det:

«De grunnleggende prinsipper som er overordnet i Sametingsrådets politikk er at samiske tjenestemottakere har krav på en likeverdig helse- og sosialtjeneste på lik linje med den øvrige befolkning. Sentrale myndigheter har det overordnede ansvaret og må sørge for at det samiske perspektivet ivaretas og etterspørres i alle prosesser, og at det blir ivaretatt i sentrale helse- og sosialpolitiske satsinger. Dette innebærer at ansvarlige myndigheter i oppfølging av samhandlingsreformen må identifisere og vurdere status og utfordringer i forhold til samiske pasienters behov og rettigheter. Det må også utarbeides strategier for videre organisering, styring og satsing i forhold til dette.»

Norske Samers riksforbund uttaler:

«De forpliktelsene som både ILO-konvensjonen og FNs urfolksdeklarasjon stiller opp skal etter NSRs mening også gjøres gjeldende i forhold til de endringer som samhandlingsreformen omfatter. Dette som tillegg til de ordninger som eksisterer i dag med konsultasjoner med HOD om oppdragsdokumentene til helseforetakene samt Sametingets mulighet til å foreslå kandidater til styrene i ulike helseforetak som NSR forutsetter videreføres.»

Àvjòvarrì urfolksregion uttaler:

«Forholdet mellom nye lovtekster og den samiske pasienten er ikke nevnt med et eneste ord i høringsdokumentet. Det forventes at Àvjovàrri Urfolksregion gis en særlig rolle i dette og at ny fremtidig kommunerolle tar inn urfolksperspektivet på en skikkelig måte. Når kommunens oppgaver skal tydeliggjøres og pasienten skal få sine tjenester uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkelte livssituasjon forventes at dette følges opp og at Àvjovàrri Urfolksregion sammen med besluttende myndigheter tillegges denne oppgaven. Det bes om at det opprettes eget avsnitt om urfolk og at tilhørende lovtekster regulerer dette. Det foreslås at styrende myndigheter tar urfolksperspektivet på alvor når rammer for ny kommunerolle og oppgaver skal tydeliggjøres. Det forventes at urfolksregionen i midt Finnmark tas med, og at det utvikles et kraftsenter for helsetjenester i sammen med Midt Finnmark Helsehus og Àvjovàrri Urfolksregion.

(…)

Et helhetlig pasientforløp med et lovfestet kontaktpunkt er viktige områder for og lykkes med ny helsereform med tilliggende lovtekster. Det er igjen grunn til å minne departementet på urbefolkningens klare rett til å motta kontaktpunkttjenester på det språk og med kulturforståelsen som behøves. Samarbeidskommunene i midt Finnmark og i Àvjovàrri deltar gjerne som referansegruppe m h t å utvikle kartlegginger og riktig verktøy til urfolksgruppen. Allerede pr i dag har små og mellomstore kommuner fått merarbeid ifm koordinator roller. Dette er oppgaver som kommer i tillegg til andre oppgaver den enkelte ansatte har, slik det ofte er i små kommuner. Også her er det behov for en økning i personell ressursene.»

Også Kommunenes sentralforbund Finnmark og Kommunenes sentralforbund Troms har i sine høringsuttalelser tatt til orde for at samiske hensyn bør uttrykkes i lovforslaget.

9.14.3 Departementets vurderinger og forslag

Sametinget har ønsket at det i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester inntas en særskilt presisering av at samiske brukeres og pasienters rett til og behov for tilrettelagte tjenester skal etterspørres og synliggjøres i planlegging, utredninger og når beslutninger tas.

Etter departementets vurdering vil relevant regelverk som redegjort for i punkt 9.14.1 bidra til å sikre ivaretakelse av samiske hensyn og rettigheter, også i forhold til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det vises i den forbindelse til at det i forhold til helse- og omsorgstjenester allerede er inntatt særskilt regulering i sameloven, jf. loven § 3-5 hvor det heter:

«Den som ønsker å bruke samisk for å ivareta egne interesser overfor lokale og regionale offentlige helse- og sosialinstitusjoner i forvaltningsområdet, har rett til å bli betjent på samisk.»

Departementet vil for øvrig påpeke at landets kommuner generelt, og kommunenes helse- og omsorgstjeneste spesielt, vil være forpliktet til å etterleve samelovens bestemmelser. Dette gjelder både ved utformingen av den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og ved ytelse av konkrete helse- og omsorgstjenester omfattet av loven.

Departementet viser også til pasientrettighetsloven § 3-5 om pasienters rett til informasjon. Som redegjort for i punkt 9.14.1, skal informasjon til pasienten være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn, noe som kan tilsi at det bør skaffes tolk eller at pasienten bør bli betjent av samisktalende helsepersonell når dette er nødvendig for at pasienten skal gis informasjon som tilfredsstiller kravene i bestemmelsen.

Som det vil ha fremgått, tar imidlertid ovennevnte regelverk særlig sikte på å avhjelpe de språkbarrierer som kan forekomme mellom samisktalende pasienter eller brukere og helse- og omsorgstjenesten. Etter en helhetsvurdering har derfor departementet kommet til at det kan være hensiktsmessig at det i ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester også inntas særskilt lovfesting for å sikre ivaretakelse av samiske hensyn slik Sametinget har påpekt.

Departementet foreslår derfor at det i lovforslaget § 3-10 fjerde ledd inntas en presisering av at kommuner innenfor forvaltningsområdet for samiske språk, jf. sameloven § 3-1, skal ha en særlig plikt til å sørge for at samiske pasienters eller brukeres behov for tilrettelagte tjenester blir vektlagt ved utformingen av tjenesten. Kommunens plikt etter fjerde ledd kommer i tillegg til det som følger av bestemmelsens første og andre ledd, hvor det fremgår at kommunene skal sikre pasient- og brukerinnflytelse på systemnivå innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Det kan være behov for tilrettelagte tjenester på grunn av de spesielle utfordringer samiske pasienter eller brukere møter i kontakt med den norske helse- og omsorgstjenesten. Utfordringer er særlig knyttet til at samiske pasienter og brukere har en annen kultur og ofte et annet språk enn tjenesteutøverne, samt at det i mange tilfeller vil være mangel på kunnskap om samisk språk og kultur blant fagfolk på ulike nivåer innenfor helse- og omsorgstjenesten. Et godt tjenestetilbud tar utgangspunkt i den enkeltes pasients eller brukers behov. For samiske pasienter og brukere innebærer et godt tjenestetilbud en erkjennelse av at samiske pasienter og brukere har en annen språklig og kulturell bakgrunn enn majoritetsbefolkningen. Ved utforming av tjenestene må det etterspørres om valgte strategier og løsninger også gir et godt tilbud til samiske pasienter og brukere, eller om det er nødvendig med særskilte grep for å gi et godt tjenestetilbud.

Departementet foreslår også at det i bestemmelsen inntas en henvisning til sameloven § 3-5 for å presisere at det for kommuner innenfor forvaltningsområdet for samiske språk allerede er fastsatt særskilte språkrettigheter for samiske pasienter eller brukere.

For ytterligere å understreke forpliktelsene som følger av sameloven m.v., har departementet presisert forholdet til sameloven i de spesielle merknadene til flere av bestemmelsene i lovforslaget, se blant annet formålsbestemmelsen i § 1-1 og bestemmelsen om kommunens overordnede ansvar 3-1.

Departementet foreslår også at det i helseforetaksloven § 35 inntas en presisering av at regionalt helseforetak skal sørge for at den enkelte pasients utvidede rett til bruk av samisk språk i spesialisthelsetjenesten blir ivaretatt, jf. sameloven §§ 3-1 nr. 4 og 3-5.

Som nevnt er det i tråd med Kongelig resolusjon 1. juli 2005 blitt avholdt konsultasjoner mellom departementet og Sametinget i forbindelse med forslaget om ny helse- og omsorgstjenestelov. I forhold til forslaget til § 3-10 fjerde ledd har Sametinget bedt om at formuleringen «innenfor forvaltningsområdet for samisk språk» tas ut. Departementet har imidlertid ikke funnet grunn til å ta ut denne formuleringen. En eventuell utvidelse av § 3-10 fjerde ledd til å gjelde også utenfor forvaltningsområdet for samisk språk vil kreve ytterligere utredning av eventuelle administrative og økonomiske konsekvenser. Departementet vil i den forbindelse vise til at for kommuner som ikke hører under det samiske forvaltningsområdet, men som har samisk befolkning, skal kommunene likevel etter forslaget til § 3-10 første og andre ledd sørge for at representanter for samiske brukere og pasienter blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. I tillegg er det i de spesielle merknadene til flere bestemmelser i lovforslaget understreket viktigheten av at samiske hensyn og rettigheter etter sameloven også ivaretas i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

9.15 Diskrimineringslovgivningen

9.15.1 Gjeldende rett

Diskrimineringslovgivningen består av likestillingsloven, som forbyr diskriminering på grunn av kjønn, diskrimineringsloven, som forbyr diskriminering på grunn av etnisitet og religion mv. (spesifisert som etnisitet, nasjonal opprinnelse, avstamning, hudfarge, språk, religion eller livssyn) diskriminerings- og tilgjengelighetsloven som forbyr diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne, samt bestemmelser i sektorlovgivningen.

Formålet med diskrimineringslovgivningen er å fremme likestilling og hindre diskriminering. Lovene gjelder for kommunale helse- og omsorgstjenester. De forbyr direkte og indirekte diskriminering. Indirekte diskriminering omfatter handlinger og unnlatelser som tilsynelatende er nøytrale, men som rent faktisk virker slik at en person stilles dårligere på grunn av ovennevnte forhold. Forbudet mot indirekte diskriminering vil implisitt medføre en plikt til å identifisere ulikheter og ta individuelle hensyn ved handlinger og unnlatelser, for å forhindre at enkelte stilles dårligere på grunn av kjønn, etnisitet eller nedsatt funksjonsevne. Forbudet mot direkte og indirekte diskriminering avgrenses av et unntak for saklig forskjellsbehandling.

Diskriminerings- og tilgjengelighetsloven har regler om plikt til generell og individuell tilrettelegging. Etter loven § 12 har kommunene en plikt til å foreta rimelig individuell tilrettelegging av tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven når tilbudet er av varig karakter for den enkelte. Denne plikten skal sikre at personer med nedsatt funksjonsevne får et likeverdig tilbud. Bestemmelsen medfører ingen innskrenkninger i kommunenes kompetanse til å bestemme hvilke tjenester som skal ytes, men innebærer at slike tjenester skal legges individuelt til rette når de ytes.

Etter likestillingsloven, diskrimineringsloven og diskriminerings- og tilgjengelighetsloven har offentlige myndigheter plikt til å arbeide aktivt, målrettet og planmessig for å fremme lovenes formål i all offentlig virksomhet, blant annet i regelverk og forvaltningsvedtak. Offentlige myndigheter har plikt til å utrede hvilke konsekvenser aktuelle planer og tiltak kan få for de grupper som er beskyttet av likestillings- og diskrimineringslovgivningen, samt plikt til å gjennomføre konkrete tiltak for likestilling og ikke-diskriminering. For at likestillingsarbeidet skal ha den ønskede effekten, må det forankres både hos ledelsen og alle ansatte, i plandokumenter, serviceerklæringer og budsjetter.

9.15.2 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet viste departementet til at diskrimineringslovgivningen ikke gir rettigheter eller plikter ut over det som følger av forslaget til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Departementet påpekte imidlertid at diskrimineringslovgivningen legger visse føringer for hvilke hensyn kommunene skal ivareta i sin virksomhet innen helse og omsorgssektoren og at kommunene må påse at dette perspektivet er ivaretatt både i planlegging av tjenestene, i saksbehandlingen og ved utformingen av tjenestene for den enkelte. Departementet foreslo ingen lovendringer.

9.15.3 Høringsinstansenes syn

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) uttaler blant annet at:

«Det har lenge vært bred politisk enighet om at full deltakelse, likestilling og medvirkning skal legges til grunn for utvikling av politiske tiltak for funksjonshemmede og kronisk syke. De foreslåtte lovendringer svekker brukernes rettigheter til fordel for kommunalt selvstyre og motarbeider målet om full deltakelse og likestilling.»

FFO har i sin uttalelse særskilt vist til ordningen med brukerstyrt personlig assistanse (BPA) og at det er uheldig at denne ikke er foreslått rettighetsfestet. ADHD Norge har på dette punktet sluttet seg til FFOs høringsuttalelse.

9.15.4 Departementets vurderinger og forslag

Departementet kan ikke se at forslaget til ny lov kommer i konflikt med diskrimineringslovgivningen. Det samme gjelder reguleringen av kommunenes ansvar for BPA. Spørsmålet om BPA skal være en rettighet for brukeren eller plikt for kommunen er drøftet i punkt 15.5.15.

Departementet vil bemerke at diskrimineringslovgivningen er ett av de sektoroverskridende regelverkene som kommunene uansett må se hen til i sin virksomhet etter ny lov om kommunale helse og omsorgstjenester. Selv om lovene ikke gir rettigheter eller plikter ut over det som følger av forslaget til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, legger diskrimineringslovgivningen visse føringer for hvilke hensyn kommunene skal ivareta i sin virksomhet innen helse og omsorgssektoren. Kommunene skal påse at dette perspektivet er ivaretatt både i planlegging av tjenestene, i saksbehandlingen og i utformingen av tjenestene for den enkelte.

9.16 Forholdet til internasjonale menneskerettigheter

Forholdet til internasjonale menneskerettigheter er inkludert i vurderingene på flere områder i forlaget til ny helse- og omsorgstjenestelov. Samling, lagring og utveksling av personopplysninger er behandlet i punkt 9.17 om personvern, urfolks rettigheter er behandlet under punkt 9.14 om forholdet til sameloven og barns rettigheter under kapittel 30 om barns rettigheter til å bli hørt.

I dette punktet gir departementet en generell redegjørelse for forholdet til internasjonale menneskerettigheter.

9.16.1 Gjeldende rett

FN-konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter gjelder som norsk lov, jf. menneskerettsloven. Artikkel 12 forplikter konvensjonsstatene til å treffe tiltak for å virkeliggjøre retten for enhver til den høyest oppnåelige levestandard både fysisk og psykisk. Tiltakene skal minske foster- og spedbarndødeligheten og fremme barnets sunne utvikling, forbedre alle sider ved hygienen i miljø og industri, forebygge, behandle og kontrollere epidemiske, endemiske, yrkesmessige og andre sykdommer samt skape vilkår som trygger all legebehandling og pleie under sykdom.

FNs barnekonvensjon er inkorporert i norsk lov gjennom menneskerettsloven. Konvensjonen artikkel 24 har bestemmelser om at barn skal nyte godt av den høyest oppnåelige helsestandard og til behandlingstilbud for sykdom og rehabilitering. Landene skal særlig redusere spedbarns- og barnedødelighet, sikre at det ytes nødvendig legehjelp og helseomsorg til alle barn, bekjempe sykdom og feilernæring, sikre egnet helseomsorg for mødre før og etter fødselen, utvikle forebyggende helseomsorg, foreldreveiledning, og undervisning og tjenester innen familieplanlegging.

Europarådets konvensjon av 4. november 1950 om beskyttelse av menneskerettighetene og de grunnleggende friheter, også kalt «Den europeiske menneskerettskonvensjon» (EMK), står sentralt i det internasjonale vern av menneskerettighetene. Konvensjonen ble gjort til norsk lov ved menneskerettsloven av 21. mai 1999 nr. 30 § 2 nr. 1. I EMK artikkel 3 er det fastslått at ingen må bli utsatt for tortur eller for umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Det følger videre av EMK artikkel 8 (1) at enhver har rett til respekt for sitt privatliv og familieliv, sitt hjem og sin korrespondanse.

Norge har videre signert FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne, Convention on the rights of persons with disabilities (CRPD).

9.16.2 Departementets vurderinger

Etter departementets vurdering er bindende menneskerettighetsforpliktelser tilfredsstillende ivaretatt i gjeldende kommunehelsetjenestelov, sosialtjenestelov og pasientrettighetslov. Det foreslås ikke nye lovendringer i proposisjonen her som svekker ivaretakelsen av de hensyn som ligger bak konvensjonenes bestemmelser. Pasientenes rettigheter og kommunens plikter videreføres. Dette gjelder også kommunenes særlige ansvar overfor mødre og barn, hvor blant annet svangerskaps- og barselomsorgstjenester, helsetjeneste i skoler og helsestasjonstjeneste utrykkelig er foreslått videreført i ny helse- og omsorgstjenestelov.

Kommunenes rolle i folkehelsearbeidet tydeliggjøres i ny lov og økt fokus på forebyggingsperspektivet er grunnleggende for samhandlingsreformen. Hovedformålet med lovendringene er å legge til rette for en mer samordnet og helhetlig behandlingskjede, til pasientenes beste. I lys av dette bidrar lovforslagene og nye samarbeidsformer til å forbedre befolkningens helse og levestandard, i tråd med våre internasjonale forpliktelser.

Helsepersonellovens bestemmelser om blant annet taushetsplikt og journalføring videreføres for helsepersonell. Det foreslås at helsepersonelloven også skal gjelde for personell som i dag yter tjenester etter lov om sosiale tjenester. Dette vil i enda større grad enn i dag sikre vernet av privatliv. Reglene for bruk av tvang overfor psykisk utviklingshemmede og rusmiddelmisbrukere i sosialtjenesteloven videreføres i ny lov, og innebærer derfor at tvang kun kan benyttes når det er helt nødvendig.

9.17 Personvern

9.17.1 Innledning

Informasjon om enkeltpersoners personlige forhold utgjør en viktig del av beslutningsgrunnlaget for helse- og omsorgstjenesten. For å kunne utføre sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte, må personellet ha tilgang til opplysninger av mer eller mindre sensitiv karakter. Tillit er grunnleggende for en velfungerende samhandling mellom tjenesteyter og pasient eller bruker.

Personvern kan kort beskrives som den enkeltes interesse i å ha kontroll over opplysninger om seg selv. Taushetsplikten er ett av flere sentrale elementer i personvernet (interessen av diskresjon). Taushetsplikten omfatter en rekke ulike opplysninger, og sensitiviteten varierer betraktelig, fra det de fleste ikke finner noen grunn til å holde hemmelig til informasjon som de færreste ønsker å dele ukritisk med andre.

Det er alminnelig akseptert at ivaretakelse av personvernet er ett av flere sentrale elementer for det tillitsforholdet som må herske mellom pasient eller bruker og helse- og omsorgstjeneste. Dersom pasient eller bruker unnlater å ta kontakt, holder tilbake eller oppgir feilaktig informasjon av frykt for at opplysninger skal komme på avveie vil det kunne gi et feilaktig beslutningsgrunnlag.

Det er en sentral forutsetning at personell i de kommunale helse- og omsorgstjenestene bare skal ha tilgang til opplysninger som er nødvendige for å utføre arbeidsoppgaver. Slik tilgang skal ha grunnlag i konkrete vurderinger av vedkommendes arbeidsoppgaver og faglige behov. Vurderingen vil ofte innebære at den tilsattes opplysningstilgang skal være begrenset til enkelte tjenestemottakere, og heller ikke nødvendigvis omfatte alle tilgjengelige opplysninger om disse. Hvordan dette skal sikres, herunder informasjonssikkerhet, skal vurderes på basis av risikovurderinger, og gjenspeiles i oppbyggingen og organiseringen av databehandlingsansvarliges informasjonssystemer.

9.17.2 Gjeldende rett

Etter Konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter artikkel 12 har enhver rett til den høyest oppnåelige helsestandard både fysisk og psykisk. Myndighetene skal skape vilkår som trygger all legebehandling og pleie under sykdom. Dette forutsetter at tjenestetilbudet må holde en forsvarlig og adekvat standard i lys av statens tilgjengelige ressurser og utviklingsnivå. Også respekt for privatliv er en menneskerettighet. Det vises her til artikkel 8 i Den europeiske menneskerettighetskonvensjon og artikkel 17 i Den internasjonale konvensjonen om sivile og politiske rettigheter. Se for øvrig punkt 9.16 om forholdet til internasjonale menneskerettigheter.

Personopplysningsloven regulerer behandling av opplysninger i sosialtjenesten, mens helseregisterloven er en særlov som regulerer behandling av helseopplysninger i helsetjenesten og helseforvaltningen. Begge lovene er basert på EUs personverndirektiv (direktiv 95/46/EF), og er således innholdsmessig svært like. Både personopplysningslovens og helseregisterlovens formål er å bidra til at behandling av personopplysninger skjer i samsvar med grunnleggende personvernhensyn samt å ivareta behovet for tilstrekkelig opplysningskvalitet, personlig integritet og privatlivets fred. Lovenes bestemmelser gjelder imidlertid bare om ikke annet følger av en særskilt lov som regulerer behandlingsmåten, se personopplysningsloven § 5 og helseregisterloven § 3 tredje og fjerde ledd og § 36.

9.17.3 Personvernregelverket

Helseregisterloven er en spesiallov for opprettelse av helseregistre og for behandling av helseopplysninger i helseforvaltningen og helsetjenesten. I den utstrekning ikke annet følger av helseregisterloven, gjelder imidlertid personopplysningsloven med forskrifter som utfyllende bestemmelser, jf. § 36.

Lovens formål etter § 1 er å bidra til å gi helsetjenesten og helseforvaltningen informasjon og kunnskap uten å krenke personvernet. Den skal således ivareta både personvernet, pasientinteresser og samfunnsinteresser. Som pasient i helsetjenesten er man nødt til å avgi opplysninger om egen helse for å få adekvat helsehjelp. Samtidig er det viktig at pasienten har tillit til at disse opplysningene oppbevares forsvarlig og at tilgangen er begrenset. Samfunnets behov for tilgang til helsedata for å fremme folkehelseformål er ivaretatt gjennom lovregulering av retten til å opprette helseregistre.

Pasientrettighetslovens formålsbestemmelse i § 1-1 viser til at loven skal bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten. Lovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og helsetjeneste og ivareta respekten for den enkelte pasients liv, integritet og menneskeverd. Pasientrettighetsloven gir således uttrykk for de tungtveiende hensyn som gjør seg gjeldende på helsetjenestens område.

Formålsbestemmelsen til helseregisterloven gir mer direkte uttrykk for at personvern er viktig når den sier at formålet med loven er å bidra til å gi helsetjenesten og helseforvaltningen informasjon og kunnskap uten å krenke personvernet, slik at helsehjelp kan gis på en forsvarlig og effektiv måte. Det presiseres videre at loven skal sikre at helseopplysninger blir behandlet i samsvar med grunnleggende personvernhensyn, herunder behovet for personlig integritet, privatlivets fred og tilstrekkelig kvalitet på helseopplysninger.

Ordet personvern sier i seg selv lite om selve innholdet av begrepet. Personvernet inndeles ofte i individuelle og kollektive interesser. Med individuelle interesser menes i korte trekk den enkeltes ønske om å ha kontroll med hvilke personopplysninger som er tilgjengelige for andre. Det omfatter også retten til diskresjon, fullstendighet, innsyn og for øvrig beskyttelse av privatlivets fred. Dette bygger på en forutsetning om at de fleste har et ønske om at enkelte opplysninger ikke skal tilflyte uvedkommende. Enkeltindividet har krav på en privat sfære. Spredning av personopplysninger vil i mange tilfeller kunne føles som en trussel mot den enkeltes integritet, samtidig som kunnskap om enkeltpersoner kan gi grunnlag for makt og kontroll.

Rett til innsyn i opplysninger som beskriver en selv er en individuell personverninteresse. Det er en rettighet som følger av blant annet helseregisterloven § 22, forvaltningsloven § 18 og pasientrettighetsloven § 5-1. Retten til innsyn er en forutsetning for å kunne vite hvilke opplysninger som faktisk er registrert, øve medinnflytelse med hensyn til spredning av opplysninger (diskresjon) og supplering av tilgjengelige opplysninger (fullstendighet). Sistnevnte bidrar til å heve kvaliteten på de registrerte opplysningene. Kollektive interesser utgjør i stor grad allmenne samfunnsinteresser.

Et utgangspunkt, nært knyttet til ovenfor nevnte beskrivelse av personvern, er å sikre at den enkelte har størst mulig kontroll over bruken av opplysninger om seg selv. Dette utgangspunktet kan dels ivaretas gjennom å begrense kommunikasjonsadgangen, og dels ved å begrense adgangen til å registrere opplysninger. For øvrig er det i enkelte sammenhenger pålagt å informere de registrerte om at personopplysninger registreres og hva de skal benyttes til. Særlig viktig er hovedregelen, etter både personopplysningsloven og helseregisterloven, om samtykke fra den opplyningene gjelder for behandling av person- og helseopplysninger. Det foreligger imidlertid relativt mange unntak fra hovedregelen om samtykke.

Helseregisterloven er oppbygget på samme måte som personopplysningsloven. Den databehandlingsansvarlige har de samme pliktene som behandlingsansvarlige etter personopplysningsloven, herunder ansvar for at det finnes et behandlingsgrunnlag, etablering av internkontroll, informasjonssikkerhet og ivaretakelse av de registrertes rettigheter.

Helseregisterloven gir imidlertid også hjemmel for å opprette lokale, regionale og sentrale helseregistre. Behandling av direkte identifiserbare helseopplysninger i slike registre skal som hovedregel baseres på et samtykke fra den registrerte, med mindre opplysningene pseudonymiseres eller avidentifiseres. Helseregisterloven § 8 hjemler dessuten enkelte, særskilt vedtatte, sentrale helseregistre som ikke er samtykkebaserte.

Dersom de samme tjenesteytere har tilgang til mye og variert informasjon om et stort antall mennesker, fører det til at risikoen for handlinger som strider mot pasientens eller brukerens rett til personvern øker. Personopplysningsloven og helseregisterloven setter derfor skranker for hvor langt man kan gå i å samordne informasjonsutveksling mellom og innen tjenester, se for eksempel personopplysningsloven § 11 og helseregisterloven § 13. I den grad ikke annet følger særskilt av samtykke eller lov, oppstiller helseregisterloven § 13 en vesentlig begrensning i tilgang til helseopplysninger. Begrensningen ligger i at bare personer som er underlagt den databehandlingsansvarliges instruksjonsmyndighet, eventuelt eksterne databehandlere, som hovedregel, kan gis tilgang til helseopplysninger. En slik begrensning er ikke uttrykkelig nedfelt i personopplysningsloven. Av samme bestemmelse følger også at tilgang bare kan gis i den grad det er nødvendig for vedkommendes arbeid og i samsvar med gjeldende bestemmelser om taushetsplikt.

I mai 2008 ble helseregisterloven tilføyd en viktig presisering om tilgang til helseopplysninger. Det ble tatt inn et utrykkelig forbud mot å lese, søke etter eller på annen måte tilegne seg, bruke eller besitte helseopplysninger uten at det er begrunnet i helsehjelp til pasienten, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift. Et slikt forbud er ikke uttrykkelig nedfelt i personopplysningsloven.

Personvern er ett av flere ulike hensyn som avveies mot hverandre. Det kan være en utfordring å ivareta hensynet til personvernet på en måte som ivaretar alle forventninger. Dette ikke minst fordi det ikke kan sies å foreligge en enhetlig oppfating av hva som er «godt personvern», samtidig som helse- og omsorgsmessige positive effekter er tunge hensyn. Det er særlig to hensyn som kan innebære en krevende avveining i helse- og omsorgssektoren. Dette er hensynet til en best mulig tjeneste på individ- og samfunnsnivå, med tanke på både kvalitet og effektivitet, og hensynet til konfidensialitet.

Sentralt er også at opplysninger ikke skal brukes til andre formål enn de er innhentet for, uten etter samtykke fra den opplysningene gjelder. Dette kommer til uttrykk i personopplysningsloven og helseregisterloven § 11. Når helsepersonell innhenter opplysninger om en pasient, er det ut fra et behandlingsmotiv. Hvilket formål opplysningene innhentes for er avgjørende for hva som innhentes og dokumenteres. Informasjon som trekkes ut av sammenhengen, vil i mange tilfeller gi et mangelfullt eller misvisende bilde av situasjonen. I tillegg vil det være økt fare for misbruk ved at opplysningene benyttes av andre, med andre faglige forutsetninger og interesser. Personvernhensyn tilsier at informasjonsflyten skal være så klar som mulig, slik at den det gjelder er kjent med hvor informasjonen bringes videre. De registrerte vil kunne ha en legitim interesse av å kunne supplere informasjonen, eventuelt korrigere opplysningene, overfor de organer eller personer som arbeider videre med informasjonen.

Taushetsplikten i helse- og omsorgstjenesten verner om private interesser (diskresjon), og dens begrunnelse er ønsket om beskyttelse av enkeltindividers personlige forhold og private sfære. Den som avgir opplysninger som oppleves å være av personlig karakter til offentlige etater skal ha tillit til, og sikkerhet for, at opplysningene håndteres på en forsvarlig måte. Dette gjelder uavhengig av om slik avgivelse er basert på frivillighet eller ikke. Taushetsplikten legger således forholdene til rette for at tjenestemottaker skal kunne føle trygghet ved utlevering av informasjon som er nødvendig for å motta hjelpetilbud de har krav på.

Se nærmere om taushetsplikt i punkt 10.8 og helseregisterloven i punkt 9.7.

9.17.4 Internasjonal rett

Gjennom internasjonalt regelverk har den enkelte stat fått mindre frihet til selv å bestemme rammene for nasjonal retts forhold til personvern. Det internasjonale regelverket nedfeller et stort antall minstekrav som enkeltnasjoner er forpliktet til å overholde ved utforming av deres egen lovgivning.

Det internasjonale regelverket varierer med hensyn til detaljeringsgrad, anvendelsesområde og rettslig status. Deler av regelverket har form av grunntraktater om menneskerettigheter, og utgjør grunnlaget for mesteparten av det øvrige regelverket på feltet, både nasjonalt og internasjonalt. Deler av det øvrige regelverket har form av relativt detaljerte og omfattende regelsett som inneholder en rekke spesifikke krav til behandling av personopplysninger. De viktigste av disse regelsettene er EUs personverndirektiv og Europarådets konvensjon om personvern av 1981.

Regelsettene nevnt ovenfor er utformet på en teknologinøytral og generell måte, slik at de kommer til anvendelse på mange samfunnssektorer og i mange forskjellige teknologiske sammenhenger.

Mulighetene til å velge særnasjonale løsninger på feltet er redusert. Det foreligger likevel et betydelig spillerom ved utforming av regelverk som berører personvernet innen helse- og omsorgssektoren.

9.17.4.1 EMK

EMK artikkel 8 pålegger staten å ha lover som verner privatlivets fred og den enkelte mot å få sin integritet og ære krenket, både av offentlige myndigheter og private aktører. Det må også finnes lover som regulerer innsamling, forvaltning og spredning av personopplysninger. Den europeiske menneskerettighetsdomstolen (EMD) har gjennom flere avgjørelser gradvis erkjent at EMK artikkel 8 omfatter personvern. Den betoner krav til klar lovhjemmel og proporsjonalitet eller forholdsmessighet, slik at disse kravene også er blitt mer vektlagt og synliggjort ved anvendelse av personverndirektivet og øvrige regelsett på feltet.

9.17.4.2 EUs personverndirektiv

EUs direktiv om personvern (direktiv 95/46/EF om beskyttelse av fysiske personer i forbindelse med behandling av personopplysninger og om fri utveksling av slike opplysninger), er tatt inn i avtalen om det europeiske økonomiske samarbeid av 1992 («EØS-avtalen») og er dermed folkerettslig bindende for Norge. Direktivet er sentralt for regulatorisk politikk på feltet. Ikke bare på grunn av EØS-avtalen, men også fordi direktivet er relativt detaljert og omfattende sammenlignet med de øvrige internasjonale regelsettene. Direktivet er implementert i norsk lovgivning gjennom blant annet personopplysningsloven og helseregisterloven.

Direktivet har som hovedformål å fremme personvernet og internasjonal handel ved å avskaffe unødvendige hindre mot at personopplysninger skal kunne overføres mellom medlemsland. Det stiller tydelige krav til harmonisering av nasjonalt regelverk ved fastsettelse av grunnprinsipper, begrepsapparat, tilsynsordninger og anvendelsesområdet for regulering.

Anvendelsesområdet for direktivet er både offentlig og privat sektor, men ikke virksomhet som faller utenfor fellesskapsrettens virkeområde, jf. artikkel 3(2). Behandling av personopplysninger som skjer «som ledd i rent personlige eller familiemessige aktiviteter», jf. artikkel 3(2) faller også utenfor direktivets anvendelsesområde. Det er videre tillatt å unnta behandling av personopplysninger fra mange av direktivets sentrale bestemmelser når dette er nødvendig for å sikre ytringsfrihet, jf. artikkel 9. Liknende unntak kan dessuten innføres når dette er nødvendig for å sikre blant annet effektiv bekjempelse av kriminalitet, medlemsstatenes «vesentlige økonomiske eller finansielle interesser» eller «beskyttelsen av den registrertes interesser eller andres rettigheter», jf. artikkel 13(1).

Direktivets artikkel 8 oppstiller som et utgangspunkt at medlemsstatene skal forby behandling av såkalte sensitive opplysninger, herunder opplysninger om helseforhold. Av tredje punkt følger imidlertid unntak for situasjoner der «behandlingen av opplysningene er nødvendig med henblikk på forebyggende medisin, medisinsk diagnose, sykepleie eller behandling eller forvaltning av helsetjenester, og dersom opplysningene behandles av en helsearbeider som har taushetsplikt i henhold til nasjonal lovgivning eller regler fastsatt av vedkommende nasjonale myndighet, eller av en annen person med tilsvarende taushetsplikt.»

Direktivet krever at hvert medlemsland etablerer et eller flere uavhengige organer som skal føre tilsyn med implementeringen av nasjonalt regelverk på feltet, jf. artikkel 28(1).

9.17.5 Forslag i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene

Berntutvalget presiserte at informasjon underlagt taushetsplikt ikke skal røpes der det strengt tatt ikke er nødvendig. Samtidig ble det gitt uttrykk for at i den grad det er i tjenestemottakerens interesse, er det viktig at taushetsplikten ikke, på en unødvendig måte, hindrer samarbeid mellom instanser om behandling og oppfølging av den enkelte. Utvalget uttalte følgende:

«Sosialtjenesten har i mange sammenhenger opplysninger om tjenestemottakerne som oppleves som like sensitive eller belastende som helsevesenets. Det foreligger likevel to forskjellige sett med taushetspliktbestemmelser. Utvalget er av den oppfatning at taushetsplikten ikke bør være strengere i helsetjenesten enn i sosialtjenesten. Det bør være felles sett med bestemmelser, som i stor grad samsvarer med helsepersonellovens regelsett.»

Utvalget viste til at de kommunale helse- og omsorgstjenestene favner over et vidt område og at samtykke ikke i tilstrekkelig grad egnet til å ivareta interessene til alle mottakere av ytelser etter lovgivningen:

«De enkelte sakene gjenspeiler ofte ulike situasjoner hvor de konkrete vurderingene kan fremstå som vanskelige. Innhenting av samtykke kan derfor ha en tendens til å skje rutinemessig og uten den nødvendige konkrete vurderingen. Mangler ved samtykket kan innebære at det har begrenset gyldighet, og således ikke er egnet for å oppnå det formål det er innhentet for.»

Det ble presisert at det særlig er i forhold til personer som har begrensede muligheter til å forstå hva et eventuelt samtykke innebærer, det fremstår som lite heldig å basere innhenting, registrering, bruk og utlevering av sensitiv informasjon på et slikt hjemmelsgrunnlag. Videre ble det uttalt at det er viktig å merke seg at personer med behov for kommunal sosial- eller helsehjelp, ofte vil være i en situasjon der de kan føle seg tvunget til å gi opplysninger de helst ville holde for seg selv. Samtykket får i slike situasjoner derfor sin begrensning.

Utvalget ga også uttrykk for at ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ikke skal ha tilgang til andre opplysninger om tjenestemottakere enn det de trenger for å utøve sine arbeidsoppgaver («need to know»).

«Begrensninger i informasjonsflyten i den instansen som mottar opplysningene er spesielt viktig sett hen til de mange og varierte oppgaver kommunen utfører. Moderne informasjons- og kommunikasjonsteknologi har et stort potensial for å spre opplysninger. Mer informasjon er tilgjengelig og kan utveksles raskere enn tidligere. I den grad det legges stor vekt på informasjonssikkerheten i systemet, har teknologien også et betydelig personvernfremmende potensial. Utviklingen innen IT-baserte løsninger og bruken av disse muliggjør en annen tilgangskontroll, som i større grad kan samsvare med den enkelte saksbehandlers behov. (…)

Utvalgets forslag innebærer en vridning av dagens system, som i større grad gjør det mulig å følge tjenestemottakeren på tvers av de tradisjonelle kommunale skiller. Dette kan benevnes som en endring fra vertikal til større grad av horisontal informasjonsflyt. Dagens vertikale (fag/etat/personell) begrensning i informasjonsflyten er en praktisk tilnærmingsmåte ved bruk av papirbaserte løsninger samt eldre og lite funksjonelle IT-systemer. Begrensningen i utvekslingens formål (hhv. nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp og nødvendig for å fremme avgiverorganets oppgaver) og praktiske vanskeligheter med å begrense informasjonsutvekslingen til det som er nødvendig, fremstår som en utfordring i arbeidet med et helhetlig tjenestetilbud.»

Videre presiserte utvalget følgende:

«En horisontal løsning knyttet til den enkelte tjenestemottakers helhetlige behov, ikke organisasjonsform, medfører en vridning i informasjonsutvekslingen. Den totale informasjonsmengden den enkelte får tilgang til skal på denne måten ikke øke, slik at personverninteressen ivaretas. Likevel vil de negative konsekvensene for den enkelte tjenestemottaker kunne være betydelig større enn i dag dersom tjenesteyter går ut over sine fullmakter. Dette fordi tjenesteyter vil ha tilgang til mer informasjon om den enkelte, som kan tenkes benyttet på en kompromitterende måte. Samtidig vil tjenestemottakeren oppleve større grad av «sømløshet» og helhetlig tjenestetilbud i den kommunale sosial- og helseforvaltning. At tjenesteyterens bruk av systemet til enhver tid logges og at loggene gjennomgås og kontrolleres, er et viktig kvalitetssikringsaspekt, og antagelig en forutsetning for tillit i befolkningen.»

9.17.6 NOU 2009:1 Individ og integritet – Personvernkommisjonen

Personvernkommisjonen utrykker at helsetjenesten er en «(...) viktig søyle i velferdsstaten og kan kort beskrives som statens organiserte innsats for å ivareta borgernes helsemessige behov. Videre uttales følgende:

«Helse er vidt definert og i denne sammenheng er det ikke nødvendig med noe skarpt skille mellom helsetjenester på den ene siden og sosiale tjenester og tilbud på den andre. Behandling, forebygging og avhjelping av sykdom, funksjonshemming og skade er sentrale oppgaver, som må løses i takt med samfunnsutviklingen.»

Det uttrykkes videre at helsetjenesten skal løse mange oppgaver og er under et konstant press med tanke på både å gjøre mer (behandle flere), forbedre tjenestetilbudet (ta i bruk ny kunnskap og nye metoder, øke kvaliteten, fremme sikkerheten) og sørge for at tjenestene er kostnadseffektive. Kommisjonen skriver følgende:

«Helsetjenesten er avhengig av tilgang på helseopplysninger for å kunne gi pasientene forsvarlig og individuelt tilpasset helsehjelp. Samtidig er personopplysninger om helseforhold og sosiale omstendigheter blant de mest private og sensitive, og det er derfor viktig at disse er godt beskyttet både rettslig og i praksis. I Personvernkommisjonens mandat pekes det nettopp på at helsesektoren er ett av flere områder der personvernutfordringene er mange og vanskelige. Pasientene må gi fra seg opplysninger om sykdom, uførhet, livsstil og andre personlige forhold av betydning for behandlingen for å nyte godt av slik helsehjelp. Hvis legen ikke har tilstrekkelige opplysninger om pasientens sykdomsbilde, forhistorie og situasjon ellers, vil behandlingen kunne lide, og pasienten kan i verste fall risikere å få gal behandling. Det er derfor et grunnleggende hensyn, og i pasientens interesse, at behandlende helsepersonell faktisk har tilgang til nødvendig informasjon om den pasienten de behandler. Mens få vil bestride dette, er det på den annen side flere kritiske røster som påpeker at «helsetjenesten lekker» og at det er en stadig videre personkrets som med rette eller urette får tilgang til sensitiv informasjon om pasienter.»

I utredningen peker kommisjonen på økt samarbeid mellom ulike velferdsetater som et karakteristisk trekk ved den moderne velferdsstaten. Dette kommer også til uttrykk i lovgivningen, som i økende grad har åpnet opp for samarbeid mellom ulike velferdsetater og for utveksling av personopplysninger på tvers av etatene. Kommisjonen påpeker at dette reiser viktige personvernspørsmål:

«Det forventes i mange tilfeller at helsepersonell samarbeider med andre fagfolk for å kunne gi et helhetlig og koordinert tilbud til grupper med behov for langvarig og sammensatt hjelp. Dette kan gi pasientene bedre behandling og oppfølgning, men «prisen» er at flere får kunnskap om intime forhold vedrørende pasienten. Samarbeid på tvers av instanser og disipliner er blitt et honnørord for dagens velferdsstat, men det er viktig å påpeke at medaljen har en bakside, og da særlig i relasjon til personvern.»

9.17.7 Forslag i høringsnotatet

Av forhold som er av særlig relevans for personvernet foreslo departementet utvidelse av helseregisterlovens virkeområde og samordning av reglene om taushetsplikt for personell som yter hjelp eller tjenester etter forslaget til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Videre ble det foreslått lovhjemmel i forskrift for å kunne stille krav til elektronisk dokumentasjon og kommunikasjon.

9.17.8 Høringsinstansenes syn

Det er primært Fornyings-, administrasjons- og kirkedepartementet og Datatilsynet som har hatt merknader om personvern i høringsrunden. Innspillene har i stor grad vært knyttet til spørsmålet om personvernhensyn og personvernkonsekvenser er tilfredsstillende vurdert i høringsnotatet.

Fornyings-, administrasjons- og kirkedepartementet uttaler følgende:

«Primært savner vi nærmere utredning av konsekvenser ved bruk av personopplysninger som er knyttet til utvidelsen av helseregisterlovens virkeområde i kapittel 7, kommunenes overordnete ansvar i kapittel 10, og kapittel 20 om materielle rettigheter. […] forstår vi at HOD anser felles registre for helse- og sosialtjenester som avgjørende for å få til et sammenhengende tjenestetilbud. Hvis slike registre skal utvikles i hver kommune er det viktig å se nærmere på hva slags registermodell som skal benyttes og hvilket innhold slike registre skal ha.

Krav til forsvarlige IKT-systemer, herunder ivaretakelse av personvern, krever betydelig kompetanse som ikke enhver kommune kan forventes å ha. Vi er derfor meget positive til at det pågår et arbeid med å utvikle nasjonale standarder som samtlige aktører i helsesektoren er forpliktet til å benytte.»

Datatilsynet uttaler seg slik:

«De mest kritiske tiltakene som mangler utredning kan oppsummeres slik:

• De personvernmessige konsekvensene av å samordne ansvaret for kommunenes helse og omsorgstjenester i den nye loven

• Følgene av utvidet dokumentasjonsplikt, og hvordan personvernet skal ivaretas gjennom taushetsplikt, tilgangsstyring og krav til IKT-løsningene, da særlig med tanke på strukturering av journalsystemene

• De personvernmessige konsekvensene av endringene i helseregisterloven.»

9.17.9 Departementets vurderinger

Helse- og omsorgstjenesten behandler store mengder opplysninger av sensitiv karakter, herunder informasjon om sykdommer, straffbare forhold, sosiale problemer og arbeidsløshet. Denne type informasjon er ofte nødvendig for at tjenesten skal kunne løse sine oppgaver og gi innbyggerne de rettigheter og den service de har krav på.

I helse- og omsorgstjenesten, og i personvernsammenheng, er det naturlig å begrense registreringen av personopplysninger til det som er relevant og nødvendig for formålet. For at fagpersonellet skal kunne yte forsvarlig bistand er det imidlertid ikke hensiktsmessig, eller mulig, i et regelverk å angi hvilke opplysninger som på forhånd vil være relevant i den konkrete situasjonen. I forslaget til ny lov er formålet med tjenestene tydelig angitt, og har grunnlag i omfattende og årelang praksis.

Helseregisterloven er, i likhet med personopplysningsloven, basert på EUs personverndirektiv (direktiv 95/46/EF). Helseregisterloven er imidlertid en sektorspesifikk lov, som i større grad enn den generelle personopplysningsloven, er tilpasset helse- og omsorgssektorens utfordringer og behov. Innholdsmessig er sentrale bestemmelser om ansvar, informasjonssikkerhet, den registrertes materielle rettigheter og om tilsynsmyndigheten samsvarende med personopplysningsloven. Etter departementets oppfatning ivaretar helseregisterloven, i samspill med de øvrige helselovene, personvernet og behovet for gode helse- og omsorgstjenester etter en god avveiningsnøkkel. Departementet kan ikke se at en utvidelse av helseregisterlovens virkeområde vil ha negative personvernmessige konsekvenser, snarere tvert i mot. Det kan nevnes at det i loven § 13 a er nedfelt et forbud mot urettmessig tilegnelse av helseopplysninger, et forbud som ikke følger av personopplysningsloven. Videre er det i loven § 13 siste ledd presisert at den registrerte har rett til innsyn i logg fra behandlingsrettet helseregister over hvem som har hatt tilgang til opplysninger om ham eller henne. Departementet opprettholder derfor forslaget om å utvide helseregisterlovens virkeområde til også å omfatte omsorgstjenester etter loven her.

Både Fornyings-, administrasjons- og kirkedepartementet og Datatilsynet har i høringsrunden stilt spørsmål ved om personvernhensyn og personvernkonsekvenser er tilfredsstillende vurdert i høringsnotatet. Departementet har forståelse for spørsmålet, og ønsker å gi uttrykk for at personvern kunne ha kommet tydeligere frem i høringsnotatet. Imidlertid ønskes presisert at helseregisterloven og eksisterende helse- og omsorgslovgivning tar opp i seg de grunnleggende personvernprinsippene slik de er nedfelt i EUs personverndirektiv og juridisk teori. De er imidlertid beskrevet noe annerledes og det er tidvis brukt andre ord og begreper enn det som følger personvernregelverket for øvrig. I tillegg er det en mer fragmentert fremstilling, knyttet til de aktuelle spørsmål, og ikke et eget kapittel.

Avveiningene, særlig skjæringspunktet mellom behovet for tilgjengelighet og konfidensialitet, kan være krevende. Spørsmålet vil i større grad kunne aktualiseres i tilknytning til forskriftsarbeidet.

En hovedintensjon med den nye loven er å sikre økt samarbeid mellom ulike personellgrupper i behandlingskjeden, og sikre at tjenestetilbudet er tilgjengelig og tilpasset pasientens eller brukerens behov. Ivaretakelse av pasient- og brukergruppers personvern og tilrettelegging av tjenestetilbudet med respekt for den enkeltes integritet og verdighet er viktige elementer i et forsvarlig helse- og omsorgstjenestetilbud.

Det må tas hensyn til at faren for misbruk av informasjon kan forventes å øke proporsjonalt med antallet personer som har tilgang til opplysningene. Enkelte pasient- og brukergrupper er svært sårbare for lekkasjer av personlige opplysninger. Det er avgjørende at helse- og omsorgstjenesten inngir tillit og at de ulike tilbyderne av slike tjenester har holdninger som bidrar til dette. Dersom tilliten til tjenestens ivaretakelse av og respekt for fortrolige opplysninger svekkes, kan pasienter og brukere holde tilbake viktig informasjon av frykt for at opplysningene kan komme på avveie eller uvedkommende i hende, og derigjennom føre til dårligere kvalitet på tjenestene.

Sett hen til de øvrige personverninteressene regelverket skal ivareta, er det ønskelig å påpeke viktigheten av å legge til rette for at registrerte opplysninger er enhetlige og korrekte, og tilgjengelige når det er behov for det. Den databehandlingsansvarlige skal etter helseregisterloven § 13, sørge for at tilgang til helseopplysninger, bare gis i den grad dette er nødvendig for vedkommendes arbeid og i samsvar med gjeldende bestemmelser om taushetsplikt. Dette innebærer at den databehandlingsansvarlige for opplysningene må organisere og tilrettelegge virksomheten på en slik måte at urettmessige tilegnelser av taushetsbelagte pasient og brukeropplysninger, herunder «snoking» ikke skjer.

Endrede krav til dokumentasjonsplikten vil, etter departementets oppfatning, ikke innebære negative konsekvenser for personvernet. Datatilsynets kontrollvirksomhet i kommunesektoren de senere årene har vist at det er store kommunale ulikheter i hvordan opplysninger behandles. Se blant annet Datatilsynets og Personvernnemndas årsmeldinger for 2008, Meld. St. nr. 5 (2009–2010). Et enhetlig regelverk for dokumentasjon vil kunne fremstå som positivt for pasient og bruker.

Gjeldende regelverk om taushetsplikt i helse- og omsorgssektoren er komplisert og til dels uoversiktlig – et forhold som vanskelig kan sies å være i brukerens eller pasientens interesse. Etter departementets vurdering vil en samordnet regulering av taushetsplikten for personell som arbeider og/eller yter hjelp på området, gi lovstrukturelle, praktiske og personvernsmessige gevinster. Se nærmere om taushetsplikt i kapittel 10.

Et enhetlig regime og regelverk vil innebære en forenkling og en forbedring for kommunene. Sett i sammenheng med kapittel 26 er det også et stort potensial for bedre å kunne ivareta personvernet.

Det vil kunne være ressurskrevende og unødvendig for kommunene å ha flere ulike dokumentasjonsløsninger for en integrert helse- og omsorgstjeneste. Dette tilsier imidlertid ikke at det skal opprettes en felles enhetlig journal, hvor alle skal ha tilgang til alt, i hver kommune. Hva som skal registreres skal være i tråd med formålet, og hvem som skal ha tilgang må være basert på vedkommendes arbeidsoppgaver og behov. Det er imidlertid viktig at det ikke etableres løsninger som er til hinder for effektiv og sikker kommunikasjon av nødvendig informasjon. God informasjonssikkerhet og gode arkitekturløsninger vil være viktige fundamenter. Databehandlingsansvarlige skal som den klare hovedregel vurdere egne behov, og tilpasse informasjonssikkerheten i henhold til risikovurderinger. Det er store kommunale ulikheter og det er ikke naturlig eller ønskelig å detaljregulere dette fra sentralt hold. Dette er grunnleggende for systematikk og ansvar i personopplysningsloven og helseregisterloven.

Det kan nevnes at lov om kommunale helsetjenester ikke vil foranledige behov for nye sentrale registre eller registrering av ytterligere variabler i allerede eksisterende sentrale helseregistre.

Utviklingen av velferdsstaten, med en stor og spesialisert offentlig forvaltning, har vist at andre sider av personvernet enn konfidensialitet også byr på utfordringer. Utfordringen kan like gjerne være forvaltningsinstitusjonen som treffer feilaktig vedtak grunnet manglende kjennskap til relevant informasjon som en annen forvaltningsenhet innehar.

10 Nærmere om forholdet til helsepersonelloven

10.1 Innledning

Departementet foreslår at helsepersonellovens bestemmelser som hovedregel skal få anvendelse for alt personell etter den nye loven, jf. lovforslaget § 2-1. Forslaget innebærer at personell som i dag yter tjenester etter sosialtjenesteloven i utgangspunktet vil omfattes av helsepersonellovens bestemmelser, herunder bestemmelser om krav til forsvarlig yrkesutøvelse og krav til taushetsplikt.

Departementet foreslår videre at departementet i forskrift skal kunne gjøre unntak fra eller særskilte tilpasninger til enkelte bestemmelser i helsepersonelloven for personell som ikke er helsepersonell og som yter helse- og omsorgstjenester.

Departementet har i dette kapitlet lagt vekt på å klargjøre konsekvensene av forslaget for personellets plikter ved å redegjøre for i hvilken grad helsepersonellovens ulike bestemmelser vil gjelde for det personellet som i dag yter hjelp etter sosialtjenesteloven. Enkelte av helsepersonellovens bestemmelser vil ikke være relevante for de nye personellgrupper som etter forslaget skal underlegges helsepersonelloven.

10.2 Behov for endringer

10.2.1 Utviklingstrekk knyttet til tjenestene

Utviklingen innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten har de senere årene gått i retning av at flere tjenester til flere personer ytes av hjemmetjenestene. Disse delene av tjenestene har derfor blitt mer kompetansekrevende. Det kan av og til virke tilfeldig om kommunene hjemler tjenestene i kommunehelsetjenesteloven eller sosialtjenesteloven, noe som skyldes at tjenestene etter de to lovene kan være ganske like.

Tjenestene og personellet reguleres av helselovgivningen når det tilbys eller ytes helsehjelp i henhold til kommunehelsetjenesteloven og av sosialtjenesteloven når det treffes vedtak om ytelse av tjenester som omfattes av denne loven. Deler av dagens sosial- og helsepersonell arbeider i stadig større grad innenfor de samme feltene og ofte vil sosial- og helsepersonell jobbe side ved side og avløse hverandre. Dette gjelder særlig innen kommunens pleie- og omsorgstjeneste, psykisk helsearbeid og i arbeidet med rusmiddelavhengige og utviklingshemmede. Tjenester gis i mange tilfeller vekselvis av helsepersonell og «sosialpersonell», og samme personell kan yte både helsetjenester og sosiale tjenester. I disse situasjonene er det uheldig, både for brukerne og det enkelte personell at pliktene for personellet varierer.

10.2.2 NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene

Berntutvalget ble i mandatet bedt om å avklare forholdet mellom utvalgets forslag og den øvrige helselovgivningen. Det ble imidlertid presisert at «(…) helsepersonelloven bør i utgangspunktet holdes utenfor utvalgets gjennomgang, fordi dette er en lov som er ment å ivareta autorisasjonsordningen for helsepersonell og andre spesielle hensyn i tilknytning til profesjonsutøvelsen». Utvalget foreslo ingen endringer i helsepersonelloven. I forslaget var det imidlertid inntatt bestemmelser som skulle ha til hensikt å erstatte regler i helsepersonelloven.

Utvalget foreslo et krav om faglig forsvarlighet for tjenester som tilbys eller ytes etter lovforslaget. Forslaget innebar imidlertid ingen individuell plikt for sosialpersonell til å utføre tjenestene faglig forsvarlig. Videre foreslo utvalget felles regler for journalføring for tjenester etter loven. Ansvaret for journalføringen var etter utvalgets forslag lagt til kommunen og ikke til den enkelte tjenesteyter.

Høringsinstansene var i hovedsak enige i Berntutvalgets forslag om å likestille reglene om dokumentasjon av helse- og sosialtjenester. De færreste uttalte seg konkret om forslaget til felles dokumentasjonsplikt.

10.2.3 Andre utredninger

Spørsmål knyttet til sosialpersonells yrkesutøvelse, og især spørsmålet om autorisasjon, har vært utredet i flere omganger de senere årene.

Helsedirektoratet la frem utredningen «Krav til faglig forsvarlighet for sosialpersonell m.v.» i juni 2007. Det ble der konkludert med at dagens lovgivning er mangelfull, og at det er behov for at kravene til forsvarlighet for sosialpersonell gjøres lettere tilgjengelige og forankres tydeligere i lovverket. Direktoratet vurderte helsepersonellovens bestemmelser og konkluderte med at det i hovedsak er behov for å stille tilsvarende krav overfor personell som i dag yter tjenester etter sosialtjenesteloven, herunder krav til forsvarlighet og yrkesutøvelse.

Under behandlingen av St.meld. nr. 25 (2005-2006) Mestring, muligheter og mening (omsorgsmeldingen) vedtok Stortinget å be regjeringen om å vurdere en gjennomgang av autorisasjonsordningene i sosial- og helsetjenesten, jf. Innst. S. nr. 150 (2006-2007) og Vedtak 383. Helsedirektoratet leverte i januar 2008 rapporten «Utredning av helsepersonellovens autorisasjonsordning». Rapporten vurderer hvilke overordnede prinsipielle kriterier som bør legges til grunn ved autorisasjon av helsepersonell etter helsepersonelloven. I etterkant av rapporten ble direktoratet bedt om å foreta ytterligere utredning av enkelte problemstillinger. Direktoratets tilleggsrapport forelå i august 2008. Direktoratet foreslo i disse rapportene at helsepersonellovens autorisasjonsordning i all hovedsak kan videreføres i sin nåværende form.

10.3 Helsepersonellovens virkeområde og definisjoner

10.3.1 Gjeldende rett

Loven gjelder helsepersonell og virksomheter som yter helsehjelp i riket, jf. § 2 første ledd. Personell med autorisasjon eller lisens er definert helsepersonell etter § 3. Det samme er ikke-autorisert personell ansatt i helsetjenesten eller apotek som utfører helsehjelp. Elever og studenter kan også på bestemte vilkår regnes som helsepersonell. Autorisert personell omfattes av loven også når de yter helsehjelp utenfor helsetjenesten.

Sosialpersonell har ingen liknende lovgivning som regulerer yrkesutøvelsen. Tjenesteutøvelsen for denne gruppen er generelt regulert i arbeidsmiljøloven, i tillegg til de krav som forvaltningsloven stiller til personell som jobber innen offentlig forvaltning. Plikter etter sosialtjenesteloven er lagt til kommunen, som er ansvarlig for kvaliteten og forsvarligheten på de tjenester som tilbys.

Definisjonen av helseinstitusjon følger av helsepersonelloven § 3 fjerde ledd, hvor det fremgår at det med «helseinstitusjon» menes «institusjon som hører under lov om spesialisthelsetjenesten og lov om kommunehelsetjenesten». Se også omtale av definisjonen av helseinstitusjon i pasientskadeloven i punkt 9.5.

10.3.2 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet at helsepersonellovens bestemmelser som hovedregel skal få anvendelse for alt personell som tilbyr eller yter tjenester omfattet av den nye loven om helse- og omsorgstjenester. Sammenlignet med dagens regelverk ville en slik endring innebære at også personell som yter annen hjelp etter loven enn det som etter helsepersonelloven § 3 er å anse for helsehjelp, ville bli regulert av helsepersonellovens bestemmelser. Departementet viste i høringsnotatet til at endringen ville medføre at personell som arbeider innenfor de samme og tilstøtende felt ville få like plikter. For personell som i dag yter tjenester etter sosialtjenesteloven, ville endringen medføre en utvidelse og klargjøring av plikter.

Departementet foreslo på denne bakgrunn en henvisningsbestemmelse i den nye loven § 2-1, hvor det fremgikk at helsepersonellovens regler skulle gjelde tilsvarende for personell som ikke er helsepersonell og som utfører andre handlinger enn helsehjelp (personell som i dag yter tjenester etter sosialtjenesteloven).

Videre foreslo departementet å endre helsepersonellovens definisjon av helsehjelp, jf. § 3 tredje ledd, slik at denne definisjonen skulle bli likelydende med definisjonen av helsehjelp i pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav c.

Som følge av at kommunehelsetjenesteloven ble foreslått opphevet, foreslo departementet en teknisk endring av definisjonen av helseinstitusjon etter helsepersonelloven § 3 ved å vise til den nye loven fremfor kommunehelsetjenesteloven. I den forbindelse foreslo departementet også å endre bestemmelsen slik at begrepet helseinstitusjon ble avgrenset mot aldershjem og barnebolig. Begrunnelsen var at institusjoner der formålet med oppholdet primært ikke er å motta helsehjelp, heller ikke bør regnes som helseinstitusjoner i helsepersonellovens forstand.

10.3.3 Høringsinstansenes syn

10.3.3.1 Helsepersonellovens virkeområde

Blant høringsinstansene har det vært gjennomgående positive tilbakemeldinger på forslaget om at helsepersonelloven skal gjelde alt personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Helsedirektoratet, Statens helsetilsyn, Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi), Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom), Rådet for psykisk helse, Frambu – senter for sjeldne funksjonshemninger, Delta, Fagforbundet, Norsk psykiatrisk forening, Regionsenter for barn og unges psykiske helse (RBUP Helseregion Øst og Sør), Horten kommune og KS Sør-Trøndelag er blant de høringsinstanser som har uttrykt støtte til forslaget. Støtten fra flere av høringsinstansene er imidlertid ikke uforbeholden.

Helsedirektoratet har i sin høringsuttalelse omtalt den lovtekniske tilnærmingen slik:

«Helsedirektoratet støtter at helsepersonelloven skal gjelde alt personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Lovforslaget innebærer imidlertid at en stor gruppe personell fra sosialtjenesten vil få tillagt en rekke nye plikter etter helsepersonelloven uten at dette fremgår av helsepersonellovens ordlyd. En av de overordnede målsetningene for lovarbeid må være å få et regelverk som på en brukervennlig måte gir oversikt over hvem og hva som blir regulert. Vi stiller oss tvilende til kommunenes mulighet for å praktisere denne loven i tråd med lovgivers intensjoner, så lenge den lovteknisk ikke er tilpasset sosialpersonell og de tjenester disse utfører. Direktoratet antar at det vil kunne bli mange tolkningsspørsmål knyttet til lovens personelle virkeområde.

(…)

For å skape et tilstrekkelig oversiktlig og forutsigbart regelverk bør «helsepersonell» suppleres med «eller personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse og omsorgstjenester». Dette er riktig nok en ordrik tilføyelse, men det vil bidra til at plikten for det nye personellet kommer klart frem. Etter vår vurdering vil ikke dette gjøre det nødvendig å endre definisjonen av «helsepersonell» i helsepersonelloven § 3.»

Flertallet av de høringsinstanser som har kommentert spørsmålet om helsepersonellovens virkeområde med hensyn til personer som mottar omsorgslønn, herunder Statens helsetilsyn, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og Eigersund kommune har uttrykt at helsepersonelloven ikke bør gjelde for denne gruppen.

Norsk Fysioterapiforbund anser at lovforslaget § 2-1 er uklart og utdyper dette slik:

«Bestemmelsen har ingen reservasjoner i ordlyden, til tross for at det skisseres unntak flere steder i høringsnotatet. I departementets vurderinger på lovforslagets side 61 står det for eksempel at «helsepersonellovens bestemmelser som hovedregel (vår understrekning) skal få anvendelse for alt personell etter den nye loven, jf. lovforslaget § 2-1.» Under høringsnotatets punkt 8.2.5 (side 81) står det at helsepersonelloven likevel ikke skal gjelde for de som mottar omsorgslønn etter lovforslagets § 3-7. Med en så vidtrekkende og uklar bestemmelse som det lovforslagets § 2-1 representerer, vil det også være vanskelig for pasientene og andre brukere av loven å forstå når den kommer til anvendelse.»

Også Kompetansesenteret for IT i helsevesenet (KITH) mener den foreslåtte bestemmelsen i § 2-1 blir uklar.:

«Til tross for omtalen i høringsnotatets kapittel 8, framstår det for oss som uklart hva det vil innebære at «helsepersonelloven gjelder tilsvarende for personell som yter helse- og omsorgstjenester etter loven her». Selv om vi er enige i at en rekke bestemmelser i helsepersonelloven med fordel kan gjøres gjeldende også for annet personell som yter helse- og omsorgstjenester, foreligger det etter vår mening en betydelig fare for at den generelle utvidelsen av helsepersonellovens virkeområde som er foreslått, vil kunne få utilsiktede konsekvenser. Vi anbefaler derfor at det blir foretatt en konkret vurdering av hver enkelt bestemmelse i helsepersonelloven for å avklare hvilke konkrete endringer som kan være aktuelle og hvilke konsekvenser disse endringene vil få.»

Rådmannen i Drammen kommune, Fellesorganisasjonen og Norsk forbund for utviklingshemmede er blant de som mener at helsepersonellovens tittel bør endres slik at det også av denne fremgår at loven gjelder andre yrkesgrupper. Fellesorganisasjonen har uttalt at «(…) som en konsekvens av at helsepersonelloven skal gjelde for alt personell som yter tjenester etter den nye loven forventer vi selvsagt at loven endrer navn i tråd med at også sosialfaglig personell innlemmes».

10.3.3.2 Begrepet helsehjelp

Flere av høringsinstansene, deriblant Helsedirektoratet, støtter departementets forslag om at definisjonen av helsehjelp i helsepersonelloven § 3 fjerde ledd utvides til å omfatte pleie og omsorg, og dermed blir identisk med definisjonen av helsehjelp i pasientrettighetsloven.

KITH har i sin høringsuttalelse gitt uttrykk for at departementets forslag om endring av helsepersonellovens definisjon av «helsehjelp» ikke vil innebære noen realitetsendring. Kompetansesenteret mener imidlertid at helsepersonellovens definisjon er best utformet og bør beholdes uforandret, og at det heller er pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav c som bør endres i tråd med helsepersonellovens definisjon. KITH uttaler følgende:

«Pleie og omsorg representerer etter vår mening eksempler på aktiviteter som utføres for å kunne nå slike mål som beskrives av de ledd som omfattes av den nåværende definisjonen, og vi mener videre at de mål som settes for gjennomføringen av pleie- og omsorgsaktiviteter nettopp vil være av «forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende» natur. Å ta inn «pleie og omsorg» i definisjonen slik som foreslått i høringsnotatet, vil innebære at en i tillegg til en uttømmende liste på et overordnet nivå over hva som dekkes av definisjonen, også inkluderer eksempler på et mer detaljert nivå. Dette bryter etter vår mening med prinsippene for en god definisjon. Ønsker en å ta med eksempler på hva som dekkes av en definisjon, kan dette gjøres i en merknad.»

10.3.3.3 Om NAV-personell

Flere høringsinstanser har bemerket at en rekke kommuner har lagt tjenester til personer med rusproblemer og psykiske problemer til NAV-kontorene. Dette innebærer at det vil være NAV-personell som både vil yte tjenester etter den nye loven – hvor helsepersonelloven skal gjelde, og etter lov om sosiale tjenester i NAV – hvor helsepersonelloven ikke skal gjelde. Departementet har mottatt bemerkninger om dette blant annet fra Kommunene i Listerregionen, Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold, Fellesorganisasjonen (FO) og Arbeids- og velferdsdirektoratet.

Tilbakemeldingene tyder på at høringsinstansene er i tvil om departementets forslag innebærer at helsepersonelloven også skal komme til anvendelse på personell som jobber ved NAV-kontorene. Arbeids- og velferdsdirektoratet har i sin høringsuttalelse derfor bedt om en avklaring:

«Bestemmelsen sier at helsepersonelloven gjelder for personell som yter helse- og omsorgstjenester etter loven. Som vi har påpekt under generelle bemerkninger, er flere av tjenestene etter denne loven lagt til NAV-kontoret. Arbeids- og velferdsdirektoratet er usikker på hvorvidt det er ment at helsepersonelloven også skal gjelde ansatte og ledere på NAV-kontoret, og etterlyser tydelig avklaring av dette.»

Fellesorganisasjonen (FO) anser at NAV-kontorenes rolle sett i forhold til det nye lovverket i alt for liten grad er tematisert og problematisert og uttaler videre:

«Med NAVs visjoner om en individuelt tilpasset tjenesteportefølje, hvor kommunale og statlige tjenester smelter sammen til en helhetlig og individuelt tilpasset «skreddersøm», kan dette by på utfordringer når deler av disse tjenestene er underlagt helsepersonelloven og pasientrettighetsloven – mens andre ikke er det.»

10.3.3.4 Begrepet helseinstitusjon

Noen instanser, deriblant Statens helsetilsyn, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, Fylkesmannen i Oslo og Akershus, støtter ikke departementets forslag om å videreføre gjeldende rett for definisjon av helseinstitusjon i helsepersonelloven. Forslaget innebærer at institusjoner som ikke er opprettet med formål å yte helsetjenester ikke skal anses som helseinstitusjoner i henhold til helsepersonelloven. Fylkesmannen i Sogn og Fjordane skriver blant annet slik:

«Vi viser til at barnebustad og aldersheim ikkje vert definert som «helseinstitusjon». Vår erfaring er at barnebustad sjeldan vert nytta, men i dei tilfella vi kjenner til, er det born med store helseplager og kroniske sjukdomar som epilepsi, sondeforing o.l. som bur der. Det er underleg at desse fell utanfor den nye lova, medan dei kjem innafor når dei blir 18 år. Dette bør difor definerast som helse- og omsorgsinstitusjon.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Rogaland mener også at «barnebolig, avlastningsbolig og aldershjem» bør defineres som helseinstitusjoner.

Helsedirektoratet har i sin uttalelse uttrykt at det særlig for barneboliger «er viktig å etablere et klart og tydelig regelverk for hvilket ansvar både kommunen og personellet har for denne tjenesten». Direktoratet viser til de funn som ble avdekket i landsomfattende tilsyn med sosial- og helsetjenester i barneboliger 2009. Både Fylkesmannen i Oslo og Akershus og Fylkesmannen i Hedmark mener det er behov for nærmere regulering at innholdet i tjenestene. Fylkesmannen i Hedmark viser til at «(…) selv om behovet for avlastning og behovet for bolig for dem som trenger aldershjem i utgangspunktet er en sosial tjeneste, er innslaget av helsehjelp så stort at innholdet i tjenestene bør presiseres i forskrift».

Helsepersonellovens definisjon av «helseinstitusjon» gjelder som definisjon også i annet regelverk. Dette er et forhold som er nærmere omtalt i høringsuttalelsen fra Norsk pasientskadeerstatning. Norsk pasientskadeerstatning har i sin høringsuttalelse sluttet seg til departementets forslag om at ny lov om helse- og omsorgstjenester ikke er ment å skulle utvide virkeområdet til pasientskadeloven. Se punkt 9.5.3.

10.3.4 Departementets vurderinger og forslag

10.3.4.1 Helsepersonellovens virkeområde

I dag er helsepersonells yrkesutøvelse regulert av helsepersonelloven som blant annet gir regler om forsvarlighet, taushetsplikt, dokumentasjonsplikt og autorisasjon. Tilsvarende regulering finnes ikke for personell som yter sosiale tjenester. Personellets plikter varierer dermed til tross for at deler av dagens sosial- og helsepersonell innen pleie og omsorg, psykisk helsearbeid og i arbeidet med rusmiddelavhengige i stadig større grad arbeider innenfor de samme feltene. I disse situasjonene er det uheldig, både i forhold til brukerne og i forhold til det enkelte personell, at pliktene for personellet varierer.

Fra flere hold har det blitt fremholdt at en lovregulering av ansvaret til det enkelte personell vil bidra til å styrke kvaliteten på tjenestetilbudet. Kravet om faglig forsvarlig yrkesutøvelse kan stimulere til faglig refleksjon og myndiggjøring av personellet. En lovfesting av yrkesutøvelsen kan også gi yrkene økt status.

Som det fremgår av kapittel 7, foreslås ikke skillet mellom helsetjenester og sosialtjenester videreført i lovforslaget. En konsekvens av dette er at det også vil bli vanskelig å skille mellom helsepersonell og annet personell i den nye loven. Behovet for samordnet regulering av kommunens personell blir derfor enda sterkere.

På denne bakgrunn foreslår departementet at helsepersonellovens bestemmelser som hovedregel skal få anvendelse for alt personell etter den nye loven, jf. lovforslaget § 2-1. Endringen i forhold til dagens regelverk består i at også personell som yter annen hjelp etter loven enn det som etter helsepersonelloven § 3 er å anse for helsehjelp, vil reguleres av helsepersonellovens bestemmelser.

Endringen vil medføre at personell som arbeider innenfor de samme og tilstøtende felt vil ha like plikter. For personell som i dag yter tjenester etter sosialtjenesteloven, vil endringen medføre en utvidelse og klargjøring av plikter i forhold til den enkelte tjenestemottaker og tjenesteutøvelsen.

Forslaget til endring vil omfatte bare en begrenset del av det personell som i dag er ansatt i sosialtjenesten. Endringen vil kun gjelde det personell som yter tjenester etter lovforslaget her, og ikke personell som faller inn under lov 18. desember 2009 nr. 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen.

Lovteknisk er det flere måter å la helsepersonellovens regler gjelde for alt personell etter den nye loven:

• Enten henvisning i den nye loven til reglene i helsepersonelloven og eventuelt presisere hvilke regler som ikke skal gjelde for enkelte typer tjenester/personell,

• Eller endre definisjoner og bestemmelser i helsepersonelloven som regulerer lovens saklige virkeområde.

Helsepersonelloven har et sterkt helsefaglig fokus. Det vil kreve et omfattende arbeid å foreslå endringer i denne loven som vil fange opp det sosialfaglige arbeidet på en likestilt måte. I tillegg ligger helsepersonelloven til grunn for en rekke helselover. Det er derfor vanskelig fullt ut å overskue alle eventuelle konsekvenser av en endring av lovens definisjoner. Endringer av lovens definisjoner kan dermed gi utilsiktede uheldige konsekvenser. Departementet foreslår derfor en henvisningsbestemmelse i den nye loven til reglene i helsepersonelloven, jf. lovforslaget § 2-1, hvor det skal fremgå at helsepersonellovens regler vil gjelde for personell som yter helse- og omsorgstjenester etter loven. Eksempler på dette kan være tjenester i form av hjemmehjelp og støttekontaktordninger. Personell som i dag yter tjenester etter sosialtjenesteloven vil dermed i utgangspunktet omfattes av helsepersonellovens bestemmelser, herunder bestemmelser om krav til forsvarlig yrkesutøvelse og krav til taushetsplikt.

Departementet legger imidlertid til grunn at personer som mottar omsorgslønn, jf. lovforslaget § 3-7, ikke vil være omfattet av helsepersonelloven. Det er her snakk om økonomiske ytelser som gis til en annen en den enkelte pasient/bruker, – typisk en pårørende, og det vil etter departementets oppfatning ikke være naturlig å se det slik at denne personen er å anse for en person som yter helsehjelp i henhold til helsepersonelloven.

På bakgrunn av de synspunkter som er kommet frem i høringsuttalelsene, mener departementet at det i forslaget til § 2-1 også bør lovfestes en hjemmel for at departementet i forskrift kan regulere nærmere på hvilken måte de ulike bestemmelsene i helsepersonelloven skal gjelde for personell som ikke er helsepersonell. I forbindelse med et slikt forskriftsarbeid vil det være mulig å gjøre unntak eller særskilte tilpasninger for personell som ikke er helsepersonell. Det vil for eksempel kunne gis nærmere bestemmelser om personellets dokumentasjonsplikt, herunder hvilke opplysninger som skal anses som nødvendige opplysninger. Se forslag til ny lov § 2-1 andre punktum, hvor det fremgår at departementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser til utfylling og gjennomføring av bestemmelsen, herunder om at enkelte bestemmelser i helsepersonelloven ikke skal gjelde for personell som yter bestemte tjenester etter den nye loven.

Etter departementets vurdering vil en nærmere regulering i forskrift etter ny lov § 2-1 bidra til en tilstrekkelig avklaring av hvilke personer som omfattes av lovens ulike bestemmelser. I forskriften vil det for eksempel kunne fremgå uttrykkelig at personer som mottar omsorgslønn ikke skal anses som personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse og omsorgstjenester. Det fremstår derfor ikke nødvendig med en gjennomgående endring av lovbestemmelsene i helsepersonelloven og andre lover for å supplere ordlyden «helsepersonell» med «eller personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse og omsorgstjenester», slik Helsedirektoratet foreslår. Det vil heller ikke være behov for å endre definisjonen av helsepersonell i helsepersonelloven § 3.

Departementet har kommet til at helsepersonellovens tittel ikke bør endres. Etter departementets vurdering er det ikke naturlig å endre lovens tittel når en henvisningsteknikk fremstår som det mest hensiktsmessige. I tillegg kommer det at endring av tittel på loven ville medføre et omfattende arbeid med språklige endringer i et stort antall enkeltbestemmelser i samme lov og annet regelverk som har henvisninger til helsepersonelloven.

10.3.4.2 Begrepet helsehjelp

Departementet opprettholder forslaget om å endre definisjon av helsehjelp i loven § 3 slik at denne blir i samsvar med definisjonen av helsehjelp i pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav c, hvor også «pleie- og omsorgsformål» er inkludert. Helsehjelpsbegrepet i helsepersonelloven fortolkes til også å omfatte pleie- og omsorgsformål, og lovendringen vil derfor ikke ha noen rettslig betydning. Endringsforslaget er derfor en ren teknisk endring. I vurderingen har departementet vektlagt at det av lovtekstene bør fremgå at begrepet «helsehjelp» skal forstås likt etter henholdsvis helsepersonelloven og pasientrettighetsloven.

Ettersom departementet foreslår at ny lov § 2-1 skal vise til at helsepersonellovens bestemmelser skal gjelde for alt personell etter den nye loven, foreslår departementet heller ingen endring i definisjonen av helsepersonell i helsepersonelloven § 3 første ledd. Dette betyr at helsepersonell fortsatt skal være:

1. personell med autorisasjon etter helsepersonelloven § 48 eller lisens etter helsepersonelloven § 49

2. personell i helsetjenesten eller i apotek som utfører helsehjelp

3. elever og studenter som i forbindelse med helsefaglig opplæring utfører helsehjelp.

I kapittel 10.5 nedenfor er det foretatt en detaljert gjennomgang av hva forslaget konkret vil innebærer med hensyn til de ulike bestemmelsene i helsepersonelloven, herunder personellets yrkesutøvelse, taushetsplikt, opplysningsrett/-plikt mv.

10.3.4.3 Om NAV-personell

De kommunale tjenestene som inngår i NAV-kontoret etter lov 16. juni 2006 nr. 20 om arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV-loven) § 13 er nærmere regulert i lov 18. desember 2009 nr 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen. I § 13 i NAV-loven står det også at «etaten og kommunen kan avtale at også andre av kommunens tjenester skal inngå i kontoret». Kommunene kan gjennom avtale med staten legge kommunale tjenester til NAV-kontorene, og denne adgangen er blitt benyttet i flertallet av landets kommuner. Et mindretall av kommunene har valgt løsningen med NAV-kontor som kun omfatter tjenester etter lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen.

Departementet vil bemerke at NAV-ansatte fra tidligere har måttet forholde seg til regler om taushetsplikt og behandling av dokumentasjon som er regulert i forskjellig regelverk. Departementet viser i den forbindelse til den beskrivelse som er inntatt i forarbeidene til NAV-loven – Ot.prp.nr. 47 (2005-2006) om lov om arbeids- og velferdsforvaltningen:

«Den foreslåtte bestemmelsen gjelder bare utveksling av personopplysninger underlagt taushetsplikt i denne loven eller i sosialtjenesteloven. Den gjelder ikke opplysninger som er innhentet med hjemmel for eksempel i barnevernloven eller av helsepersonell i forbindelse med utføring av helsetjenester. For helsetjenester gjelder egne regler om for eksempel taushetsplikt (helsepersonelloven) og om behandling av helseopplysninger (helseregisterloven). Det betyr at der partene lokalt legger slike oppgaver til kontoret, vil taushetsplikt gjelde innad i kontoret med den konsekvensen at det må opprettes separate systemer for håndtering og arkivering av opplysningene.»

Personell som arbeider med utgangspunkt i lov 18. desember 2009 nr. 131om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen, vil ikke omfattes av helsepersonellovens regler. Det vil kun være aktuelt for personell som utfører tjenester etter forslaget til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Departementet legger derfor til grunn at ansatte i NAV også i fremtiden vil måtte forholde seg taushetspliktregler nedfelt i ulikt regelverk.

10.3.4.4 Begrepet helseinstitusjon

Departementet vurderer det som alvorlig at det ved landsomfattende tilsyn i 2009 med kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barneboliger og avlastningsboliger ble avdekket avvik fra eksisterende regelverk i tre av fire virksomheter hvor tilsyn ble gjennomført. Som flere av høringsinstansene fremhever, dreier det seg om en særlig sårbar gruppe barn som ofte kan ha behov for omfattende helse- og omsorgstjenester. Etter departementets vurdering fremgår det imidlertid ikke klart hvordan utvidelsen av definisjonen «helseinstitusjon» vil være egnet tiltak for å redusere de avvik som tilsynsmyndigheten har funnet. Departementet mener derfor at det er behov for nærmere utredning og vurdering av faktorer som kan forklare de omfattende avvikene som ble avdekket under det landsomfattende tilsynet i 2009. Når det gjelder spørsmål om tiltak for å redusere avvikene i tjenesten er det naturlig at eksisterende regelverk og behov for regelverksutvikling vurderes.

Departementet er videre skeptisk til en fremgangsmåte hvor man vil måtte tøye begrepet «helseinstitusjon» til å omfatte institusjoner hvor institusjonens hovedformål ikke er helsehjelp. I vurderingen har departementet også sett hen til at helsepersonellovens definisjon av «helseinstitusjon» også inngår i annet regelverk, herunder pasientskadeloven, jf. § 1 første ledd bokstav a. Etter departementets vurdering vil det ikke være tilrådelig å gjøre utvidelser i eksisterende definisjon før konsekvensene av endringen for annet regelverk er tilfredsstillende utredet, herunder administrative og økonomiske konsekvenser.

Departementet holder på denne bakgrunn fast ved forslaget om at det i helsepersonelloven § 3 fjerde ledd vises til institusjon som hører under ny helse- og omsorgstjenestelov til erstatning for kommunehelsetjenesteloven

På bakgrunn av tilbakemeldingene fra høringsinstansene mener departementet at det i fjerde ledd også bør inntas en hjemmel for at departementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om hvilke institusjoner som skal omfattes av bestemmelsen. Departementet mener at nærmere spesifisering av hvilke institusjoner som faller innenfor eller utenfor begrepet bør reguleres i forskrift og ikke i selve loven. Dette gjelder også forslaget om avgrensning mot aldershjem og barnebolig. Departementet foreslår derfor at departementet skal kunne gi forskrifter om hvilke institusjoner som skal regnes som helseinstitusjon.

10.4 Krav til personellets yrkesutøvelse

Lovforslaget innebærer at reglene i helsepersonelloven kapittel 2 om helsepersonells yrkesutøvelse vil gjelde for personell som yter tjenester etter forslaget til ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov, selv om disse ikke er helsepersonell. Kapittel 2 regulerer blant annet forsvarlighet, øyeblikkelig hjelp og informasjon til pasienter.

Kommunens personell har et selvstendig ansvar for å ivareta pliktene i forbindelse med yrkesutøvelsen. Personellet kan ilegges et særskilt rettslig ansvar for tilsidesettelse av plikter knyttet til yrkesutøvelsen, for eksempel advarsel, uavhengig av arbeidsgivers ansvar. Departementet viser imidlertid også til at kommunen etter helsepersonelloven § 16 har plikt til å organisere sin virksomhet slik at personellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. nedenfor.

Enkelte delbestemmelser berører kun personell med særskilte kvalifikasjoner, så som leger, tannleger, sykepleier og bioingeniør. Se helsepersonelloven §§ 4 tredje ledd, 11 og 12. Helsepersonelloven § 5 stiller krav til helsepersonells bruk av medhjelpere. Reglene vil i utgangspunktet gjelde for alt personell som yter tjenester etter lovforslaget. Kravene er imidlertid først og fremst myntet på personell som utfører oppgaver med tilknyttet risiko.

Plikt til hensiktsmessig ressursbruk for helsepersonell er gitt i helsepersonelloven § 6 og vil etter forslaget gjelde alt personell som yter tjenester etter ny lov, også tjenester som ikke defineres som helsehjelp i henhold til helsepersonelloven § 3 tredje ledd.

Helsepersonelloven § 7 om øyeblikkelig hjelp vil gjelde for alt personell som yter tjenester etter den nye loven. Hva den enkelte plikter å gjøre, vil imidlertid variere etter hva som kan forventes på bakgrunn av den enkeltes kvalifikasjoner.

Helsepersonelloven § 8 og § 9 gir regler om pliktmessig avhold og forbud mot gaver m.v. i tjenesten. Forslaget om å gi reglene anvendelse for alt personell som yter tjenester etter lovforslaget vil tydeliggjøre plikter som allerede i dag følger av arbeidslivslovgivningen og interne retningslinjer eller instrukser.

Helsepersonells plikt til å gi pasienten informasjon er regulert i helsepersonelloven § 10. Plikten vil etter forslaget gjelde alt personell som yter tjenester etter ny lov. Dette korresponderer med forslaget til endring av pasientrettighetsloven § 3-2 om pasientens rett til informasjon, se omtale i punkt 21.5.2.

I helsepersonelloven § 13 er det gitt regler om markedsføring av helsetjenester og virksomhet som yter helsehjelp. Reglene supplerer markedsføringslovens system. Det er stilt krav om at markedsføringen skal være forsvarlig, nøktern og saklig. Når det gjelder omsorgstjenestene, herunder de sosiale tjenester, har det vært en utvikling i tilbudet fra private aktører de senere årene. Brukerstyrte ordninger og foretak representerer nye eier- og driftsformer som i økende grad er i ferd med å bli etablert i omsorgssektoren. Forslaget i § 2-1 gjelder i utgangspunktet personell som yter tjenester etter lovforslaget. Dette omfatter også personell i virksomheter som utfører helse- og omsorgstjenester etter avtale med kommunen. De fleste private aktører som i dag tilbyr sosiale tjenester vil derfor omfattes av lovforslaget. I tillegg er det foreslått en generell hjemmel i ny lov § 3-2 fjerde ledd om at departementet kan gi forskrifter om privat helse- og omsorgsvirksomhet i kommunen, se punkt 14.4.3. Slik forskrift kan være nødvendig for å kunne føre tilsyn med blant annet private rusinstitusjoner som ikke nødvendigvis har avtale med kommunen, men som tar inn pasienter direkte uten at disse går veien om kommunens tildeling av plass.

Helsepersonelloven § 14 gir departementet hjemmel for beordring av helsepersonell til vaktordning. Videre er det gitt hjemmel til å gi forskrifter om gjennomføringen av dette. Hjemmel for beordring kan følge av arbeidsavtale eller lov. Det er i dag ingen generell lovhjemmel for å beordre sosialpersonell til tjeneste, unntatt i smittevern- eller beredskapstilfeller, jf. lov om helsemessig og sosial beredskap. Utover disse situasjonene antar imidlertid departementet at det neppe vil være behov for å ta i bruk den beordringsadgang som vil følge av helsepersonelloven § 14. En eventuell adgang til beordring må også sees i sammenheng med § 7 og plikten til å yte øyeblikkelig hjelp.

Krav til attester, erklæringer og lignende er gitt i helsepersonelloven § 15. Her fremgår det blant annet krav om at attesten skal være korrekt og bare inneholde opplysninger som er nødvendig for formålet. Personell som yter sosiale tjenester utsteder sjelden attester i tradisjonell helsefaglig forstand. Personellet vil imidlertid i mange tilfeller bidra i for eksempel rehabiliteringsprosesser der deres erklæringer og lignende vil bli brukt som grunnlag for avgjørelser. Etter forslaget vil slike erklæringer omfattes av helsepersonelloven § 15.

10.5 Forsvarlig yrkesutøvelse – helsepersonelloven § 4

10.5.1 Gjeldende rett

Det fremgår av helsepersonelloven § 4 at helsepersonell skal utføre sitt arbeide i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Bestemmelsen regulerer også plikt til samarbeid og samhandling med annet kvalifisert helsepersonell der dette er nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp.

Forsvarlighetskravet er en rettslig standard. Det konkrete innholdet i forsvarlighetskravet kan bare fastsettes i det enkelte tilfellet vurdert på bakgrunn av de foreliggende omstendigheter, for eksempel gjennom tilsynsmyndighetenes virksomhet eller domstolsavgjørelser. Forsvarlighetskravet er knyttet til hva som kan forventes på bakgrunn av det enkelte personells kvalifikasjoner. Helsepersonellet har plikt til å holde seg faglig oppdatert. Innholdet i normen vil blant annet være avhengig av den enkeltes faglige tilhørighet, kvalifikasjoner, variasjoner i personlig erfaring og kompetanse.

Kravet til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med kommunens plikt til å ha en forsvarlig virksomhet. Det betyr blant annet å organisere tjenesten slik at helsepersonell skal kunne utføre faglig forsvarlige helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 16 og kommunehelsetjenesteloven § 1-3 bokstav a.

10.5.2 Forslag i høringsnotatet

Departementet la i høringsnotatet til grunn at kravet til forsvarlighet ville gjelde alt personell som yter tjenester etter forslaget til ny helse- og omsorgstjenestelov, uavhengig av profesjons- eller tjenestetilknytning. Det ble også vist til at arbeidsgivere og virksomhetsledelser innen den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil ha et overordnet ansvar for å etablere og organisere et forsvarlig tjenestetilbud.

10.5.3 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene er enige i at kravet til forsvarlighet bør gjelde alt personell som yter tjenester etter lovforslaget. HivNorge, Åfjord kommune, Ålesund kommune, KS Sør-Trøndelag og Norsk forbund for utviklingshemmede er blant de høringsinstanser som har uttrykt generell støtte til forslaget. Norsk forbund for utviklingshemmede uttaler blant annet følgende:

«Vi ser det som positivt at også ansatte som yter omsorgstjenester blir pålagt et eget ansvar om å yte forsvarlige og gode tjenester. Kan dette skape økt faglig refleksjon hos den enkelte tjenesteyter og bidra til økt kvalitet på bistanden vil en slik regelendring fremstå som ønskelig.»

Enkelte instanser har samtidig uttrykt at det er behov for nærmere avklaring av forsvarlighetskravets innhold. Norsk Psykiatrisk forening uttaler:

«Npf støtter at helsepersonelloven skal gjelde for alle som yter tjeneste innenfor lovens virke. Det er særs viktig at det defineres hva faglig forsvarlighet skal innebære, særlig for ansatte uten fagutdannelse. Det er mange av disse i kommunale tjenester. Det må også stilles krav til språk- og kulturkunnskap. En økende andel ansatte i helsevesenet, særlig innen eldreomsorgen, oppleves å mangle basale kunnskaper om fagfeltet de jobber innenfor.»

Direktoratet for forvaltning og IKT anser at det vil være «(…) behov for nærmere avklaring av hvordan begrepet forsvarlighet skal forstås, og av hvilken instans som skal fastsette kompetansekrav til personellet når kommunen skal utvide sitt oppgaveregister».

10.5.4 Departementets vurdering

Departementet vil understreke at forsvarlighetsbegrepet etter helsepersonelloven § 4 er en rettslig standard og at innholdet av forsvarlighetskravet ikke står fast en gang for alle. Forsvarlighet er ikke en statisk størrelse. Forsvarlighetskravets innhold vil måtte utvikles i takt med kunnskapen innenfor helse- og omsorgsfagene. På den bakgrunn vil det heller ikke være mulig for departementet å fremlegge en detaljert og uttømmende angivelse av hva som vil være innenfor eller utenfor lovens forsvarlighetskrav.

Som nevnt kan det konkrete innholdet i forsvarlighetskravet bare fastsettes i det enkelte tilfellet vurdert på bakgrunn av de foreliggende omstendigheter, for eksempel gjennom tilsynsmyndighetenes virksomhet eller domstolsavgjørelser. Departementet vil likevel angi noen hovedelementer som typisk vil kunne inngå i en slik forsvarlighetsvurdering.

Forsvarlighetskravet er knyttet til hva som kan forventes på bakgrunn av det enkelte personells kvalifikasjoner. Kravet omfatter en plikt til faglig oppdatering. Innholdet i normen vil være avhengig av den enkeltes faglige tilhørighet, kvalifikasjoner, variasjoner i personlig erfaring og kompetanse. Etter helsepersonelloven § 4 andre ledd skal kommunens personell ikke gå inn i situasjoner de ikke er kvalifisert til å håndtere. Personellet må med andre ord respektere begrensninger i egen kompetanse. Av bestemmelsen fremgår uttrykkelig at helsepersonell skal innhente bistand eller henvise pasienten videre der dette er nødvendig og mulig.

Det er ikke et krav om at man skal gjøre alt som er mulig for tjenestemottakeren, for eksempel ved å ta alle tilgjengelige ressurser i bruk. Forsvarlighetskravet omfatter personellets atferd i tjenesten i sin alminnelighet. Det er derfor ikke bare en teknisk-faglig standard, men også en etisk standard. Personellet plikter blant annet å oppføre seg hensynsfullt og ordentlig overfor tjenestemottakerne. Kravet til forsvarlighet skjerpes ved forsøksvirksomhet og bruk av utradisjonelle metoder.

Det følger av forsvarlighetskravet at personellet har en plikt til å innhente nødvendig informasjon om tjenestemottakeren før helsehjelp gis. Det må innhentes tilstrekkelig informasjon til at beslutning om og gjennomføring av hjelp etter loven kan gjøres forsvarlig. All hjelp etter loven forutsetter i utgangspunktet samtykke, se pasientrettighetsloven kapittel 4.

10.6 Taushetsplikt, opplysningsrett og opplysningsplikt

10.6.1 Innledning

Taushetsplikten i helse- og omsorgstjenesten verner om private interesser, og dens begrunnelse er ønsket om beskyttelse av enkeltindividers personlige forhold og private sfære. Taushetsplikten utgjør et sentralt element av personvernet. Personvern innebærer vern om den personlige integritet og bygger på et menneskesyn hvor individet tilskrives en egenverdi og rett til en beskyttet sfære rundt sitt privatliv. Respekten for enkeltindividers personlige integritet, herunder interesse av ikke å få sin anseelse forringet utad, er det bærende motiv i de overveielser som ligger til grunn for bestemmelsene om taushetsplikt.

En eventuell frykt hos den enkelte for at opplysninger skal komme på avveie kan føre til at tjenestemottakere unnlater å ta kontakt med helse- og omsorgstjenesten, holder tilbake opplysninger eller oppgir feilaktig informasjon.

10.6.2 Gjeldende rett

10.6.2.1 Forvaltningsmessig og profesjonsbestemt taushetsplikt

Taushetsplikten innenfor helse- og omsorgstjenesten reguleres i et tosporet system. Enhver som yter tjeneste for et forvaltningsorgan er bundet av den forvaltningsmessige taushetsplikt som følger av forvaltningsloven, jf. loven §§ 13 flg.

Helsepersonell er i tillegg bundet av den profesjonsbestemte taushetsplikten etter helsepersonelloven kapittel 5. Offentlig ansatt helsepersonell vil således være bundet både av den forvaltningsmessige og den profesjonsbestemte taushetsplikt. I praksis vil den profesjonsbestemte taushetsplikt bli lagt til grunn fordi den går noe lenger enn den forvaltningsmessige taushetsplikt. Se Ot prp nr 2 (1985-86) s. 56.

Sosialtjenesteloven pålegger tjenesteytere etter loven en modifisert forvaltningsmessig taushetsplikt. Loven § 8-8 henviser til forvaltningslovens taushetspliktbestemmelser, men strammer noe inn i forhold til hva slags type opplysninger som må anses for å være taushetsbelagte og i hvilken utstrekning opplysninger kan gis videre til andre forvaltningsorgan.

Mens den profesjonsbestemte taushetsplikten i prinsippet gjelder all pasientinformasjon, er den forvaltningsmessige taushetsplikten i utgangspunktet avgrenset mot nøytrale personopplysninger. Etter nærmere bestemmelser åpner den forvaltningsmessige taushetsplikten for sirkulasjon av opplysninger innenfor samme organ eller etat, og til en viss grad også overfor andre forvaltningsorganer. Tatt i betraktning de unntaksbestemmelser som gjelder for den profesjonsbestemte taushetsplikten, kan det imidlertid diskuteres hvor stor den reelle forskjellen i praksis er mellom de to systemene.

10.6.2.2 Nærmere om forvaltningsmessig taushetsplikt

Forvaltningsloven § 13 pålegger enhver som utfører tjeneste eller arbeid for et forvaltningsorgan plikt til å hindre at andre får adgang eller kjennskap til det han eller hun i forbindelse med tjenesten eller arbeidet får vite om «noens personlige forhold». Taushetsplikten omfatter alt personell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, uavhengig av utdanning og arbeidsoppgaver. I «personlige forhold» ligger at det må gjelde opplysninger om noe som det er vanlig å ønske å holde for seg selv. Forhold som er allment kjent, eller som det vanligvis anses helt kurant å gi opplysninger om, anses ikke som personlig i denne sammenheng, se for øvrig forvaltningsloven § 13a nr. 3. For å klargjøre hva som regnes som personlige forhold, er det i § 13 andre ledd gitt eksempler på forhold som ikke regnes som personlige. Dette er fødested, fødselsdato og personnummer, statsborgerforhold, sivilstand, yrke, bopel og arbeidssted. Det ligger imidlertid en reservasjon i at opplysninger ikke røper et klientforhold eller andre forhold som må anses som personlige.

Det at personellet skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger innebærer en plikt til aktivt å sikre at uvedkommende ikke får tilgang til taushetspliktbelagt informasjon, ikke bare en plikt til å tie. Bestemmelsen stiller også krav til oppbevaring og formidling av informasjon. Dokumenter og annet materiale som inneholder opplysninger undergitt taushetsplikt, skal forvaltningsorganet oppbevare på betryggende måte, jf. loven § 13 c andre ledd.

Taushetsplikten er begrenset til det personellet får vite om i forbindelse med tjenesten eller arbeidet, og gjelder under arbeid, i fritiden og etter at arbeidet eller tjenesten er avsluttet. At taushetsplikten ikke bare gjelder under utøvelse av arbeidet, er en forutsetning for at plikten skal ha en reell funksjon.

Sosialtjenesteloven § 8-8 er en skjerpet bestemmelse om forvaltningsmessig taushetsplikt. Det er strengere regler for hva slags type opplysninger som anses å være taushetspliktbelagte og i hvilken utstrekning opplysninger kan gis videre til andre forvaltningsorganer. Taushetsplikten etter bestemmelsen gjelder i motsetning til forvaltningsloven også fødested, fødselsdato, personnummer, statsborgerforhold, sivilstand, yrke, bopel og arbeidssted. Opplysning om en klients oppholdssted kan likevel gis når det er klart at det ikke vil skade tilliten til sosialtjenesten eller institusjonen å gi slik opplysning. Videre kan opplysninger gis til andre forvaltningsorganer bare når dette er nødvendig for å fremme sosialtjenestens eller institusjonens oppgaver, eller for å forebygge vesentlig fare for liv eller alvorlig skade for noens helse, jf. forvaltningsloven § 13 b nr. 5 og nr. 6.

10.6.2.3 Nærmere om helsepersonells taushetsplikt

Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell, jf. helsepersonelloven § 21. Pasientrettighetsloven har en korresponderende bestemmelse i § 3-6 om pasientens rett til vern mot spredning av opplysninger. Av pasientrettighetsloven § 3-6 følger at opplysninger om legems- og sykdomsforhold samt andre personlige opplysninger skal behandles i samsvar med gjeldende bestemmelser om taushetsplikt. Videre følger det at opplysningene skal behandles med varsomhet og respekt for integriteten til den pasienten opplysningene gjelder.

Yrkesmessig taushetsplikt etter helsepersonelloven § 21 gjelder alt helsepersonell. Hvem som er helsepersonell følger av helsepersonelloven § 3 første ledd. I likhet med forvaltningslovens bestemmelser omfatter taushetsplikten både en plikt til å tie og en plikt til å hindre at opplysninger lekker ut, jf. helsepersonelloven § 21a. Taushetsplikten er ikke til hinder for at opplysningene gjøres tilgjengelig for den opplysningene direkte gjelder, eller for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker, jf. helsepersonelloven § 22.

Taushetsplikten omfatter opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold og andre personlige forhold. Ettersom også pasientens øvrige personlige forhold er tatt med, vil all personidentifiserbar informasjon som hovedregel være underlagt taushetsplikt. Det skilles ikke mellom mer eller mindre ømtålige opplysninger slik det gjøres for den forvaltningsmessige taushetsplikt. Taushetsplikten gjelder imidlertid ikke hvis opplysningene er kjent fra før. Videre er plikten begrenset til opplysninger som er mottatt i egenskap av å være helsepersonell og gjelder i alle situasjoner og til all tid. Det innebærer blant annet, i likhet med forvaltningslovens bestemmelse, at den ikke opphører å gjelde etter at arbeidsforholdet er avsluttet.

10.6.2.4 Unntak fra taushetsplikten – opplysningsrett og opplysningsplikt

Tidvis kommer den enkeltes interesse av konfidensialitet i konflikt med andre interesser, det være seg private eller offentlige. Både i forvaltningsloven, helsepersonelloven og andre tilknyttede lover er det derfor gitt flere unntak fra hovedregelen om taushetsplikt.

Taushetsplikten i helse- og omsorgstjenesten har til formål å verne tjenestemottakeren og kan derfor ikke påberopes overfor den som opplysningene angår. Tjenestemottakerens krav på informasjon om hvilke opplysninger som danner grunnlag for saksbehandling eller behandling er for øvrig viktig for at vedkommende skal kunne ivareta sine interesser.

Taushetsplikt er heller ikke til hinder for at opplysningene gjøres kjent for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker, jf. forvaltningsloven § 13 a nr. 1 og helsepersonelloven § 22 første ledd. Taushetsplikt settes til side etter samtykke fra den opplysningene gjelder, men bare så langt samtykket rekker. Det stilles ikke noe formkrav til samtykket. Hvorvidt vedkommende har kompetanse til å avgi et gyldig samtykke, avhenger av en konkret vurdering av om vedkommende er fysisk og psykisk i stand til både å forstå og vurdere konsekvensene av samtykket.

For tjenesteyter kan unntak fra taushetsplikten innebære en opplysningsrett eller en opplysnings- eller meldeplikt. Mens en opplysningsrett kan følge av tjenestemottakerens samtykke, vil en opplysningsplikt forutsette særskilt hjemmel i lov. Opphevelse av taushetsplikten fører altså ikke til at det automatisk inntrer en opplysningsplikt.

Taushetsplikt etter forvaltningsloven § 13 er heller ikke til hinder for at opplysningene brukes når behovet for beskyttelse er ivaretatt ved at de gis i statistisk form eller ved at individualiserende kjennetegn utelates på annen måte, jf. loven § 13 a nr. 2. Tilsvarende følger av helsepersonelloven § 23 nr. 3.

Taushetsplikt etter forvaltningsloven § 13 og helsepersonelloven § 21 avskjærer i utgangspunktet utlevering av taushetspliktbelagt informasjon til andre tjenesteytere og helsepersonell innen organet eller etaten og andre forvaltningsorganer og etater. I forvaltningsloven § 13 b nr. 3 er det derfor inntatt en bestemmelse om at taushetsplikten ikke er til hinder for at opplysningene er tilgjengelige for andre tjenestemenn innen organet eller etaten i den utstrekning som trengs for en hensiktsmessig arbeids- og arkivordning. Bestemmelsen kan sammenlignes med helsepersonelloven § 25 som regulerer taushetsplikt overfor samarbeidende helsepersonell. Etter helsepersonelloven § 25 kan taushetspliktbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp og pasienten ikke motsetter seg det. Bestemmelsen er således ikke begrenset til organet eller etaten.

Forvaltningsloven § 13 b nr. 2 presiserer at taushetsplikten ikke er til hinder for at opplysningene benyttes til å oppnå det formål de er innhentet for. Dette er nærmere eksemplifisert ved at opplysningene kan brukes i forbindelse med saksforberedelse, avgjørelse, gjennomføring av avgjørelsen, oppfølging og kontroll.

Det er også unntak fra taushetsplikten for utlevering av opplysninger til forskningsformål, se helsepersonelloven § 29 og forvaltningsloven § 13 d. Utlevering etter disse bestemmelsene forutsetter imidlertid beslutning fra departementet. Unntak i taushetsplikt er videre gjort gjennom lovbestemmelser om opplysnings- og meldeplikt.

Revisor for kommune og kontrollutvalget har, uavhengig av regler om taushetsplikt, rett til innsyn i kommunens saksdokumenter og arkiver, jf. kommuneloven § 60 nr. 6. Kommuneloven § 60 nr. 1 fastslår at kommunestyret har det øverste tilsyn med den kommunale forvaltning, og kan forlange enhver sak lagt frem for seg til orientering eller avgjørelse. Hvorvidt taushetsplikt skal vike overfor kommunestyret, må bero på en interesseavveining mellom offentlige og private hensyn. Prinsippet om at det ikke skal utleveres andre opplysninger enn det som er nødvendig i det konkrete tilfellet, gjelder også overfor kommunestyret. Prinsippet gjelder også for revisor og kontrollutvalg.

Dersom helsepersonell utleverer opplysninger som er undergitt lovbestemt opplysningsplikt, skal den opplysningene gjelder, så langt forholdene tilsier det informeres om at opplysningene er gitt og hvilke opplysninger det dreier seg om, jf. pasientrettighetsloven § 3-6.

Etter kommunehelsetjenesteloven § 6-6 a skal helsepersonell samarbeide med sosialtjenesten i klientsaker, og i sitt arbeid være oppmerksomme på forhold som bør føre til tiltak fra sosialtjenestens side. Utlevering av opplysninger skal skje innenfor rammen av taushetsplikten, og vil normalt forutsette samtykke fra den det gjelder, med mindre alle individuelle kjennetegn utelates. Tilsvarende følger av helsepersonelloven § 32 første ledd.

Uten hinder av taushetsplikt skal helsepersonell, av eget tiltak, gi opplysninger til sosialtjenesten når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at barnet blir født med skade, jf. sosialtjenesteloven 6-2 a. Tilsvarende følger av helsepersonelloven § 32 andre ledd. Plikten til å gi slike opplysninger gjelder også etter pålegg fra sosialtjenesten om å utlevere opplysninger.

Videre har helsepersonell opplysningsplikt til barnevernet etter helsepersonelloven § 33. Også sosialtjenesten skal, av eget tiltak og uten hinder av taushetsplikt, gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, jf. sosialtjenesteloven § 8-8 a. Helse- og omsorgspersonell vil også ha meldeplikt etter straffeloven § 139 for å avverge bestemte alvorlige forbrytelser som er oppregnet i bestemmelsen. Bestemmelsen angir ingen plikt til å anmelde forbrytelser som allerede er begått.

Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet, jf. helsepersonelloven § 17.

Også i andre situasjoner oppstår det tidvis behov for å bringe identifiserbare opplysninger videre. Dette kan være i tilfeller der det ikke er mulig eller hensiktsmessig å innhente samtykke, eller der vedkommende nekter å avgi slikt samtykke. De vurderinger tjenesteyter må foreta i slike situasjoner vil langt på vei være sammenfallende med de vurderinger som foretas i nødrettssituasjoner. Helsepersonelloven § 23 nr. 4 gir en generell unntaksbestemmelse fra taushetsplikten for slike tilfeller. Det som taler for videreformidling av informasjon må veie vesentlig tyngre enn formålet med taushetsplikten.

10.6.3 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet å samordne reglene om taushetsplikt ved at helsepersonellovens regler om taushetsplikt skal gjelde for alt personell som tilbyr eller yter hjelp eller tjenester som omfattes av forslaget til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. I tillegg foreslo departementet enkelte innstramninger i den taushetsplikten som følger av forvaltningsloven og som enhver som yter tjeneste eller arbeid for et forvaltningsorgan er bundet av. Sosialtjenesteloven § 2-5 om statens oppgaver og myndighet etter loven ble ikke foreslått videreført.

10.6.4 Høringsinstansenes syn

Flere høringsinstanser slutter seg til prinsippet om at helsepersonelloven skal gjeldende for alt personell som tilbyr eller yter hjelp eller tjenester etter ny lov om kommunale helse og omsorgstjenester. Dette innebærer også en støtte til forslaget om at helsepersonellovens bestemmelser om taushetsplikt, opplysningsrett og opplysningsplikt skal gjelde for personellet. I høringsuttalelsen fra Kommunene i Listerregionen heter det:

«Dagens regelverk om taushetsplikt i helse og omsorgssektoren er komplisert og uoversiktlig og kan i noen grad være et hinder for at samhandling og samarbeid skjer. Kommunene støtter derfor departementet forslag om å samordne reglene om taushetsplikt ved at helsepersonellovens regler om taushetsplikt skal gjelde for alt personell som tilbyr eller yter hjelp eller tjenester etter ny lov om kommunale helse og omsorgstjenester. Kommunene vil understreke at den utvidede plikten til å føre journal for tjenester, som i dag ligger under sosialtjenesteloven, vil medføre behov for opplæring av personell. Samtidig må ivaretakelse av personvernet sikres gjennom gode IKT systemer og systemer for opplæring i bruken av disse, noe som også vil kreve økonomiske ressurser.»

Flere høringsinstanser er på ulikt grunnlag skeptiske til forslaget. Noen høringsinstanser har vært bekymret for at lovforslaget innebærer en innskrenkning av muligheten for informasjonsutveksling. Andre instanser frykter det motsatte – at lovforslaget innebærer en utvidelse av muligheten for informasjonsutveksling.

Barne- ungdoms- og familiedirektoratets skepsis til forslaget er begrunnet i at forslaget vurderes å innskrenke muligheten for informasjonsutveksling mellom samarbeidende etater:

«I lovforslaget legges det til grunn at helsepersonellovens bestemmelser om taushetsplikt blir hovedregelen. Det fremkommer blant annet av høringsforslaget at helsepersonellovens regler om taushet og opplysningsplikt er noe strengere enn tilsvarende regler i lov om sosiale tjenester. Det vises i høringsforslaget eksplisitt til at mulighetene for utveksling av informasjon mellom etater vil bli innskrenket. Direktoratet presisere at behovet for utveksling av informasjon mellom etater ikke bare gjelder ved bekymringsmeldinger og forberedelse til vedtak etter barnevernloven. Behovet for informasjonsutveksling kan også være tilstede for barn plassert i barneverninstitusjon og fosterhjem med behov for tjenester etter ulikt lovverk. Direktoratet mener at det kan være uheldig at muligheten til slik informasjonsutveksling blir innskrenket.»

Datatilsynet frykter at forslaget vil kunne medføre økt fare for uautorisert tilgang til taushetsbelagte opplysninger:

«Datatilsynet mener at faren for uautorisert tilgang til taushetsbelagte opplysninger øker ved at flere typer tjenester samles under felles ansvar. Datatilsynet oppfatning er at det finnes flere unntak fra taushetspliktsbestemmelsene etter helsepersonelloven enn det som følger av forvaltningsloven. I NOU 2009:1, Individ og integritet, er det lagt til grunn at det innen helsetjenesten i dag er ca 50 unntak fra taushetsplikten. Ved å utvide anvendelsesområdet til helsepersonelloven, har unntakene fra taushetsplikten for den kommunale helse- og omsorgstjenesten også blitt utvidet. Helsepersonelloven § 25 gir for eksempel hjemmel til utlevering av taushetsbelagte opplysninger til samarbeidende personell når det er nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp. § 45 gir hjemmel til å utlevere og gi tilgang til journal og journalopplysninger dersom dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp.»

På den andre siden har Datatilsynet uttalt at de er meget positive til at helsepersonelloven § 21 a kommer til anvendelse:

«Helsepersonelloven har i tillegg en bestemmelse som fastslår at såkalt snoking ikke er tillatt, jf. § 21 a. Tilsvarende bestemmelse finnes ikke i forvaltningsloven. Datatilsynet er meget positiv til at § 21 a også får anvendelse overfor denne gruppen omsorgspersonell. I tillegg til den personlige plikten som påhviler hvert enkelt helsepersonell, inneholder også taushetsplikten systemkrav. Dette er blant annet slått fast av den europeiske menneskerettighetsdomstolen i saken mot Finland. I denne saken ble Finland dømt for krenkelse av EMK artikkel 8 (1), fordi det ikke på systemnivå forelå tilstrekkelig beskyttelse mot uautorisert innsyn på et sykehus.»

Når det gjelder lovtekniske spørsmål, har Bergen kommune, Fylkesmannen i Nordland og Helsetilsynet i Nordland, Fylkesmannen i Telemark og Helsedirektoratet foreslått at det i forslaget til ny lov § 12-1 bør henvises til helsepersonellov § 21. Helsedirektoratet uttaler om dette:

«Bestemmelsen inneholder kun en henvisning til forvaltningslovens taushetspliktsbestemmelser. Dette vil kunne virke misvisende i det også helsepersonellovens bestemmelser for taushetsplikt vil kunne komme til anvendelse jf. forslag til ny lov § 2-1.

Helsedirektoratet foreslår derfor at det tas inn i § 12-1 en henvisning til helsepersonellovens taushetspliktsbestemmelser.»

10.6.5 Departementets vurderinger og forslag

10.6.5.1 Generelt

Dagens regelverk om taushetsplikt i helse- og omsorgssektoren er komplisert og til dels uoversiktlig. Etter departementets vurdering vil en samordnet regulering av taushetsplikten for personell som arbeider og yter hjelp på området, gi lovstrukturelle, praktiske og personvernsmessige gevinster. Departementet viser i den forbindelse til at i mange tilfeller vil én og samme person motta eller bruke tjenester eller hjelp som er regulert i henholdsvis sosialtjenesteloven eller helselovgivningen, og ofte samtidig. En lik regulering vil videre gjøre regelverket mer oversiktlig og forståelig for personellet, pasienter og brukere, og kan legge bedre til rette for samarbeid og opplæring.

På denne bakgrunn foreslår departementet å samordne reglene om taushetsplikt ved at også helsepersonellovens regler om taushetsplikt skal gjelde for alt personell som tilbyr eller yter hjelp eller tjenester som omfattes av forslaget til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette følger av lovforslaget § 2-1, hvor det bestemmes at helsepersonelloven skal gjelde for alt personell. Etter endringen vil det fortsatt foreligge et tosporet system for taushetsplikt i den kommunale helse- og omsorgstjenesten; både den yrkesmessige eller profesjonsbestemte taushetsplikten og den forvaltningsmessige taushetsplikt.

I tillegg foreslår departementet enkelte innstramninger i den forvaltningsmessige taushetsplikten som følger av forvaltningsloven og som enhver som yter tjeneste eller arbeid for et forvaltningsorgan er bundet av, se omtale av lovforslaget § 12-1 nedenfor.

10.6.5.2 Om yrkesmessig taushetsplikt

Etter lovforslaget § 2-1 vil helsepersonelloven gjelde for alt personell som tilbyr eller yter tjenester omfattet av loven. Dette gjelder også helsepersonelloven kapittel 5 om taushetsplikt. Nedenfor følger en kort oversikt over hva forslaget vil innebære med hensyn til de ulike bestemmelsene i helsepersonelloven kapittel 5. Oversikten er ikke en uttømmende gjennomgang av helsepersonellovens regler om taushetsplikt og opplysningsrett.

Alt personell som tilbyr eller yter hjelp eller tjenester etter lovforslaget vil etter helsepersonelloven § 21 ha plikt til å hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger personlige forhold som de får i egenskap av å være helsepersonell eller annet personell som yter hjelp etter loven. Med personlige forhold menes forhold som er knyttet til den enkelte person. I tillegg til helseopplysninger vil det være opplysninger om sosiale forhold, sivilstand, økonomiske forhold m.v. Som hovedregel vil all personidentifiserbar informasjon være underlagt taushetsplikt.

Helsepersonelloven § 21a inneholder forbud mot urettmessig tilegnelse av taushetsbelagte opplysninger. Etter forslaget vil forbudet gjelde alt personell som yter hjelp etter lovforslaget og bestemmelsens unntak vil være begrunnet i behovet for å kunne gi forsvarlig hjelp etter lovforslaget. Det vil kun være tillatt å tilegne seg, bruke eller besitte opplysninger underlagt taushetsplikt når det er begrunnet i helsehjelp eller annen hjelp til tjenestemottakeren etter lovforslaget, administrasjon av slik hjelp eller har særskilt hjemmel i lov eller forskrift. I likhet med § 21 skal § 21 a sikre ivaretakelse av den enkeltes personvern.

Det praktisk viktigste unntaket fra taushetsplikten er gitt i helsepersonelloven § 22. Etter bestemmelsen kan den som har krav på taushet samtykke til at opplysningene gjøres kjent for andre. Regler om samtykke er gitt i pasientrettighetsloven kapittel 4. Et samtykke opphever ikke taushetsplikten generelt, men bare i den utstrekning tjenestemottakeren har ønsket. Samtykket kan når som helst trekkes tilbake, helt eller delvis. I helsepersonelloven § 23 er det gitt en oppregning av ulike unntak fra taushetsplikten og i § 24 hjemles unntak for opplysninger etter en persons død.

Adgangen til å gi opplysninger til samarbeidende personell er regulert i helsepersonelloven § 25. Etter bestemmelsen kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp og pasienten ikke motsetter seg det. Som følge av lovforslaget § 2-1 vil taushetsbelagte opplysninger også kunne gis til samarbeidende personell som ikke er helsepersonell, men som yter tjenester etter lovforslaget. Det sentrale vurderingstemaet er om utleveringen er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp eller annen forsvarlig hjelp etter lovforslaget.

På samme måte som det er behov for faglig samarbeid mellom helsepersonell i kommunen og i spesialisthelsetjenesten, er det behov for tverrfaglig og tverretatlig samarbeid i kommunen. Samarbeid om enkeltpersoner bør i størst mulig utstrekning gjennomføres med brukerens eller pasientens medvirkning og samtykke.

Helsepersonelloven § 26 regulerer blant annet i hvilken utstrekning taushetsbelagte opplysninger kan gis til virksomhetens ledelse. Etter lovforslaget kan den som yter helsehjelp eller annen hjelp etter lovforslaget gi opplysninger til virksomhetens ledelse når dette er nødvendig for å kunne gi helsehjelp eller annen hjelp etter lovforslaget, eller for internkontroll og kvalitetssikring av tjenesten.

I helsepersonelloven §§ 27, 28 og 29 er det gitt regler om opplysninger som sakkyndig, til arbeidsgiver og til forskning. Reglene vil gjelde alt personell som yter hjelp eller tjenester etter lovforslaget.

10.6.5.3 Om forvaltningsmessig taushetsplikt

I lovforslaget § 12-1 første ledd foreslår departementet som nevnt presisert at forvaltningsloven §§ 13 – 13 e skal gjelde for enhver som utfører tjeneste eller arbeid etter loven. Forslaget er i hovedsak en videreføring av gjeldende rett og tilsvarer spesialisthelsetjenesteloven § 6-1 første ledd.

De fleste ansatte i kommunens helse- og omsorgstjeneste vil på grunn av lovforslaget § 2-1 omfattes av helsepersonellovens taushetspliktbestemmelser. Når det likevel foreslås en videreføring av forvaltningslovens taushetsregler for ansatte i kommunens helse- og omsorgstjeneste, er det med tanke på de ansatte som ikke vil omfattes av helsepersonellovens taushetspliktsregler. Dette gjelder for eksempel ansatte på kommunens bestillerkontor, som behandler ulike opplysninger om tjenestemottakere.

Departementet foreslår imidlertid en innstramning sammenlignet med forvaltningslovens bestemmelser, ved at det i lovforslaget § 12-1 andre ledd bestemmes at taushetsplikten etter loven også skal omfatte opplysninger om fødested, fødselsdato, personnummer, statsborgerforhold, sivilstand, yrke, bopel og arbeidssted. Dette er opplysninger som i utgangspunkt er unntatt fra forvaltningslovens taushetsplikt i § 13 andre ledd, men som er omfattet av den strengere bestemmelsen i sosialtjenesteloven § 8-8. Sosialtjenestelovens innretning videreføres derfor i lovforslaget.

For å verne om tjenestemottakernes tillitsforhold til kommunens helse- og omsorgstjeneste er det etter departementets vurdering behov for å innskrenke adgangen til å gi opplysninger til andre forvaltningsorganer sammenlignet med det som ellers følger av forvaltningsloven § 13 b nr. 5 og 6. Adgangen til å gi opplysninger til andre forvaltningsorganer foreslås derfor begrenset til de tilfeller hvor dette er nødvendig for å bidra til løsning av oppgaver etter lovforslaget, eller for å forebygge vesentlig fare for liv eller alvorlig skade for noens helse. Se lovforslaget § 12-1 tredje ledd.

Personellet vil i mange situasjoner være underlagt både den yrkesmessige taushetsplikten og den forvaltningsmessige taushetsplikten. Som hovedregel skal den yrkesmessige taushetsplikten følges i slike situasjoner. Bestemmelsene om forvaltningsmessig taushetsplikt etter lovforslaget § 12-1 har derfor først og fremst selvstendig betydning for ansatte som ikke har taushetsplikt etter helsepersonelloven og lovforslaget § 2-1.

10.6.5.4 Om opplysningsplikt

I helsepersonelloven kapittel 6 er det inntatt en rekke bestemmelser om situasjoner hvor det kan inntre en opplysningsplikt for helsepersonell eller bestemte grupper av autorisert helsepersonell.

Av helsepersonelloven § 30 første punktum fremgår at helsepersonell skal gi Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylket tilgang til virksomhetens lokaler og gi alle de opplysninger som anses påkrevd for utførelsen av tilsyn med helsepersonellets virksomhet. Av bestemmelsens andre punktum følger at helsepersonellet uavhengig av taushetsplikt skal utlevere den dokumentasjon som tilsynsmyndighetene krever.

I sosialtjenesteloven §§ 2-5, 2-6 og 2-7 er det inntatt bestemmelser om henholdsvis statens oppgaver og myndighet etter loven, fylkesmannens tilsynsvirksomhet og Statens helsetilsyns tilsynsvirksomhet. Etter departementets vurdering må de tilsynsrelevante delene av disse bestemmelsene i all hovedsak sies å samsvare med det som følger av helsepersonelloven § 30. Slik sett vil helsepersonelloven § 30 uendret kunne gjelde også for personell som i dag er regulert av sosialtjenesteloven.

I sosialtjenesteloven § 2-5 første ledd bokstaver b til f er det imidlertid inntatt enkelte oppgaver som ikke anses for tilsynsvirksomhet i tradisjonell forstand. Av bokstav b følger at staten skal sørge for at erfaringer med loven blir vurdert og at det gjøres nødvendige endringer i regelverket. Bokstav c forutsetter at staten skal gi nødvendige retningslinjer og instrukser. Bokstav d innebærer at staten skal arbeide for at det blir satt i gang forskning som kan få betydning for løsningen av oppgaver etter loven. Ifølge bokstav e skal staten sørge for utdanning og veiledning for personale og andre som anvender loven. Etter bokstav f skal staten sørge for at det blir utarbeidet informasjonsmateriell som sosialtjenesten kan bruke.

Departementets anser at en slik detaljert lovregulering ikke er nødvendig eller hensiktsmessig. Sosialtjenesteloven § 2-5 bokstav b og c er oppgaver som staten uansett løpende vurderer, blant annet basert på innspill og erfaringsformidlinger fra brukere, brukerorganisasjoner og kommunale eller statlige organer. Etter departementets vurdering er det heller ikke nødvendig å videreføre en lovfesting av bokstav d om forskning. Bokstav e vil ivaretas av bestemmelsene om opplæring og utdanning i forslag til ny lov §§ 8-1 og 8-2, samt det ansvar stat og fylkeskommune generelt har for opplæring og utdanning. Bokstav f er etter departementets vurdering overflødig i lovs form, idet staten allerede utarbeider omfattende informasjonsmateriell, papirbasert og elektronisk, for bruk i helse- og omsorgssektoren. På denne bakgrunn videreføres ikke hele sosialtjenesteloven § 2-5 i lovforslaget

Av sosialtjenesteloven § 2-5 andre ledd fremgår at departementet kan kreve at kommunale organer som hører under loven, samt regionale helseforetak og helseforetak som utfører tjenester som hører under loven, uten hinder av taushetsplikt gir de opplysninger og meldinger som er nødvendige for at departementet kan utføre sine oppgaver etter bestemmelsens første ledd. Det samme gjelder for institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester som omfattes av loven kapittel 7. Det bestemmes videre at departementet kan kreve adgang til alle institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester som omfattes av loven kapittel 7. En lignende regulering er inntatt i kommunehelsetjenesteloven § 6-3 og spesialisthelsetjenesteloven § 6-2. Departementet foreslår å videreføre sosialtjenesteloven § 2-5 andre ledd og kommunehelsetjenesteloven § 6-3 andre ledd med en ordlyd utformet etter modell fra spesialisthelsetjenesteloven § 6-2. Se forslag til ny lov § 5-9 om opplysningsplikt til Statens helsetilsyn og Fylkesmannen.

Etter helsepersonelloven § 31 skal helsepersonell varsle politi og brannvesen dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person og eiendom. Tilsvarende bestemmelse finnes ikke i sosialtjenesteloven og bestemmelsen vil slik sett innebære en ny opplysningsplikt for personell som i dag arbeider innenfor sosialtjenesten og ikke har autorisasjon som helsepersonell.

Etter helsepersonelloven § 32 første ledd skal den som yter helsehjelp i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som bør føre til tiltak fra sosialtjenestens side, og av eget tiltak gi opplysninger til sosialtjenesten. Utlevering av opplysninger skal imidlertid skje innenfor rammen av taushetsplikten. Dette vil normalt forutsette samtykke fra den det gjelder, med mindre alle individuelle kjennetegn utelates. Videre skal helsepersonell ifølge andre ledd uten hinder av taushetsplikt, av eget tiltak, gi opplysninger til sosialtjenesten når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at barnet blir født med skade. Plikten til å gi slike opplysninger gjelder også etter pålegg fra sosialtjenesten om å utlevere opplysninger. Departementet legger til grunn at det kun vil være behov for enkelte tekniske endringer av helsepersonelloven § 32 som følge av at begrepet sosialtjenesten ved lovforslaget erstattes av begrepet helse- og omsorgstjenesten. Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen fordrer også enkelte tekniske endringer av bestemmelsen.

Videre har helsepersonell opplysningsplikt til barnevernet etter helsepersonelloven § 33. Helsepersonell skal, av eget tiltak og uten hinder av taushetsplikt, gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt. Tilsvarende bestemmelse følger av sosialtjenesteloven § 8-8 a. Helsepersonelloven § 33 kan derfor uendret gjelde overfor personell som i dag arbeider innenfor sosialtjenesten.

Opplysningsplikten etter helsepersonelloven § 34 gjelder bare for særskilt nevnte grupper av autorisert helsepersonell og vil derfor uten endring kunne gjelde for alle som tilbyr eller yter tjenester omfattet av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

I tillegg til opplysningspliktene som er nedfelt i helsepersonelloven kan helsepersonell, i likhet med andre borgere, ha opplysningsplikt med hjemmel i annet regelverk. Det vises blant annet til den generelle avvergingsplikten etter straffeloven § 139.

10.7 Dokumentasjonsplikt

10.7.1 Gjeldende rett

Helsepersonellets plikt til å nedtegne og dokumentere sin virksomhet, dokumentasjonsplikten, er regulert i helsepersonelloven kapittel 8. Utdypende bestemmelser er gitt i forskrift om pasientjournal. Pasientjournalen er et arbeidsverktøy for helsepersonell i tilknytning til at helsehjelp gis. Journalen skal blant annet gi oversikt over hvilke tiltak som er satt i verk, observasjoner og vurderinger, samt bidra til kommunikasjon mellom helsepersonell. Journalen skal også tjene som bevis og tidsnært kildemateriale i pasientskadesaker eller tilsynssaker.

Bestemmelsene i helsepersonelloven retter seg mot helsepersonell og virksomheter (herunder kommuner) som yter helsehjelp. Av helsepersonelloven § 16 følger det at virksomheter som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, herunder dokumentasjonsplikten. Alle virksomheter som yter helsehjelp har også en selvstendig plikt til å opprette journalsystem etter pasientjournalforskriften § 4.

10.7.2 Forslag i høringsnotatet

Departementet pekte på at forslaget om at helsepersonelloven skulle gjøres gjeldende for personell etter ny helse- og omsorgstjenestelov, ville medfører at helsepersonellovens regler om dokumentasjonsplikt gjelder tilsvarende for personell som yter tjenester etter lovforslaget uten å være helsepersonell. Dette gjelder for eksempel sosialpersonell som yter hjemmehjelp. Videre ville alle virksomheter som yter tjenester etter lovforslaget (kommunene og private etter avtale med kommune) ha samme plikter som virksomheter som yter helsehjelp har etter helsepersonelloven i dag. Plikter som er lagt til helseinstitusjoner skulle omfatte alle institusjoner etter lovforslaget, med unntak av barneboliger og aldershjem.

Ansvaret for å nedtegne opplysninger knyttet til tjenesteytingen skulle pålegges personell som yter hjelp eller tjenester etter lovforslaget. Vedkommende vil ha plikt til å nedtegne eller registrere opplysninger i en journal for den enkelte tjenestemottaker, jf. helsepersonelloven § 39 første ledd første punktum. Plikten vil gjelde personell som yter selvstendig hjelp. Plikten til å føre journal gjelder ikke samarbeidende personell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet personell, jf. bestemmelsens første ledd andre punktum, med mindre de rent faktisk er alene om å gi den aktuelle hjelpen eller for øvrig har en selvstendig rolle. Dette betyr at underordnet eller støttende personell ikke vil ha noen selvstendig journalføringsplikt. Ved hjelp eller tjenester som ikke er helsehjelp, for eksempel enkelte typer omsorgstjenester og sosial rehabilitering til utviklingshemmede, vil personellet ofte ha en selvstendig rolle og i stor grad være alene om å gi hjelpen. Personellet ville i disse tilfellene etter forslaget få plikt til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 første ledd første punktum.

Av helsepersonelloven § 39 andre ledd følger at det i helseinstitusjoner skal utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Departementet foreslår en forskriftshjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om hvilke institusjoner som skal regnes som helseinstitusjoner, se omtale i punkt 10.3.

I helsepersonelloven § 40 er det oppstilt krav til journalens innhold. Etter bestemmelsen skal alt personell som yter hjelp eller tjenester føre relevante og nødvendige opplysninger om tjenestemottakeren og den hjelpen som gis i journal, i samsvar med god yrkesskikk. Utdypende bestemmelser er gitt i pasientjournalforskriften som etter høringsnotatets forslag skulle få tilsvarende anvendelse for alt personell som yter tjenester etter lovforslaget. Departementet anså at kravet i helsepersonelloven § 40 om å journalføre relevante og nødvendige opplysninger, og de utdypende bestemmelsene i journalføringsforskriften, ville begrense journalføringsplikten til det hensiktsmessige og formålstjenlige. Regelforslaget ville slik sett ikke medføre en økt og uhensiktsmessig byråkratisering av tjenesteytingen. Departementet viste til at det ville være behov for å vurdere om krav til journalens innhold for pleie- og omsorgtjenester skal konkretiseres, jf. veileder IS-1040 Saksbehandling og dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenester.

Journalføringsplikten skulle være begrenset til personell som yter hjelp etter lovforslaget, det vil si hjelp i tilknytning til de tjenester og oppgaver som fremgår av lovforslaget § 3-2. Ut over dette var det etter departementets vurdering ikke ønskelig eller behov for å gjøre unntak i journalføringsplikten for enkelte av kommunens personellgrupper. Departementet la imidlertid til grunn at helsepersonelloven ikke skulle komme til anvendelse overfor personer som mottar omsorgslønn. Begrunnelsen var at de formålene som en pasientjournal skal tjene, ikke gjør seg gjeldende for mottagere av omsorgslønn. Som oftest er det pårørende som mottar omsorgslønn og det vil sjelden foreligge behov for å dokumentere denne type hjelp, sammenlignet med tradisjonelle helse- og omsorgstjenester som ytes av helsepersonell eller annet personell ansatt i kommunen. Departementet foreslo derfor ingen særskilt journalføringsplikt for personer som mottar omsorgslønn.

Departementet vurderte videre om det var behov for å begrense journalføringsplikten for personell som yter personlig assistanse. De ulike tjenestene som kan inngå i begrepet personlig assistanse vil ofte gli over i hverandre. For eksempel vil vask av gulv og matlaging for mange grupper også inneholde elementer av opplæring og bistand til å mestre dette selv. En begrensning av journalføringsplikten for enkelte tjenester etter lovforslaget ble derfor vurdert som vanskelig å praktisere. Departementet kom på denne bakgrunn til at personellets journalføringsplikt burde gjelde all tjenesteyting eller hjelp etter lovforslaget. Helsepersonellovens formål og krav til journalens innhold ville imidlertid avgrense hvilke opplysninger som skal journalføres. Departementet viste i den forbindelse til den begrensningen som følger av lov og forskrift om at det kun er opplysninger som er «relevante og nødvendige» som skal journalføres.

Reglene i helsepersonelloven § 41 om plikt til å gi pasienter innsyn i journal, § 42 om retting av journal, § 43 om sletting av journalopplysninger og § 44 om journal på feil person, korresponderer med pasientrettighetslovens kapittel 5 om rett til innsyn i journal. I tillegg gir bestemmelsene selvstendige plikter for personellet uavhengig av tjenestemottakerens rettigheter. Pliktene skulle derfor gjelde alt personell som yter tjenester etter lovforslaget.

I helsepersonelloven § 45 er det gitt regler om overføring, utlevering av og tilgang til journal og journalopplysninger. Reglene skulle ifølge høringsnotatet gjelde alt personell som yter tjenester etter lovforslaget når det er nødvendig for å kunne gi helsehjelp og annen hjelp etter lovforslaget på en forsvarlig måte. Tjenestemottakeren kan motsette seg at opplysningene i journalen gis til andre som yter tjenester etter loven.

10.7.3 Høringsinstansenes syn

Flere høringsinstanser gir sin generelle tilslutning til prinsippet om at helsepersonelloven skal gjeldende for alt personell som tilbyr eller yter hjelp eller tjenester etter ny lov om kommunale helse og omsorgstjenester. Dette innebærer også en støtte til forslaget om at helsepersonellovens bestemmelser om dokumentasjonsplikt og journalføringsplikt skal gjelde for personellet. Flere høringsinstanser har samtidig gitt uttrykk for at støtten til forslaget er gitt med noen reservasjoner. Om dette heter det blant annet i høringsuttalelsen fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Buskerud:

«Vi støtter forslaget om at helsepersonellovens regler om dokumentasjonsplikt også innføres for dem som yter tjenester etter helse- og omsorgsloven som ikke er helsetjenester. Vi støtter det foreslåtte unntaket for mottakere av omsorgslønn. Man bør likevel være oppmerksom på at forslaget vil medføre reelle endringer for enkelte grupper tjenesteytere. Vi sikter særlig til støttekontakter, brukerstyrte personlige assistenter og private avlastere som i dag ikke journalfører sin virksomhet. Vi oppfatter det slik at departementet ønsker å konkretisere innholdet i dokumentasjonsplikten for de ulike grupper tjenesteytere i form av en veileder eller et rundskriv, jf. høringsnotatets henvisning til veileder IS-1040. Dersom forslaget blir vedtatt slik det nå er utformet, mener vi at det er naturlig at dokumentasjonsplikten til de nevnte gruppene, med en generell henvisning til gjeldende regler i helsepersonelloven og journalforskriften, blir drøftet nærmere der.

Noen instanser, deriblant Rådet for funksjonshemmede i Oslo og Norges Handikapforbund har vært svært kritisk til forslaget. Norges Handikapforbund uttaler blant annet:

«NHF mener at det er viktig å sikre journalkvaliteten i sosiale tjenester, men vi er svært kritisk til en registrerings- og journalplikt som krenker den enkeltes privatliv og personvern. IPLOS sitter igjen som en uverdig erfaring. Et kjernepunkt er spørsmålet om hvilke opplysninger det er relevant og nødvendig å registrere. NHF er meget kritisk til bruk av standardiserte registreringer som ikke skiller mellom helse- og sosiale tjenester. NHF har eksempler på personer som ikke mottar helsehjelp, men som likevel registreres på en krenkende og uverdig måte fordi de mottar praktisk bistand av helsepersonell. En journalplikt må bygge på meget strenge krav til samtykke, kvalitet og type opplysninger som skal journalføres. Det forutsettes at brukeren har rett til fullt innsyn og mulighet til reservasjon og sletting av opplysninger.»

Datatilsynet har i sitt høringssvar stilt seg positiv til en differensiering av dokumentasjonsplikten avhengig av hvilket personell som skal ha dokumentasjonsplikt og hvilke opplysninger som skal være journalpliktige. Datatilsynet uttaler:

«Utvidelsen av dokumentasjonsplikten er potensielt sett meget omfattende. Etter lovforslaget vil imidlertid dokumentasjonsplikten avgrenses mot enkelte personellgrupper, og mot typer av tjenester. Omsorg som ytes i barnebolig eller i aldershjem skal ikke være dokumentasjonspliktig, og begrunnelsen for dette er at formålet i disse institusjonene primært ikke er helsehjelp. I tillegg skal de alminnelige reguleringene av journalføring være gjeldende også ved utvidelsen av dokumentasjonsplikten.

Datatilsynet er positivt til differensieringen av hvilket personell som skal ha dokumentasjonsplikt, og av hvilke opplysninger som skal være journalpliktige. Etter dagens regelverk må det vurderes konkret om det er hensiktsmessig og formålstjenlig å pålegge personell som yter tradisjonelle hjemmehjelpstjenester dokumentasjonsplikt, og Datatilsynet støtter at slike vurderinger også skal gjøres etter de foreslåtte endringene.»

Et stort antall høringsinstanser, deriblant Kompetansesenteret for IT i helsevesenet (KITH) og Helsedirektoratet, har uttrykt skepsis til at forslaget innebærer at dokumentasjonsplikten i utgangspunktet skal gjelde alt personell. I uttalelsen fra KITH heter det:

«Felles dokumentasjon av helsehjelp og andre former for tjenester vil etter vår mening medføre store utfordringer ikke minst når det gjelder informasjonssikkerhet og personvern. Som kjent har en alt betydelige utfordringer når det gjelder styring av tilgang til opplysninger i elektronisk pasientjournal. Det bør være rimelig klart at dersom store nye grupper av arbeidstakere uten helsefaglig bakgrunn skal benytte de samme elektroniske pasientjournalene, vil problemene bli forsterket. Det godtgjøres heller ikke i høringsnotatet at annet personell enn helsepersonell har et tjenestelig behov for opplysninger i pasientjournalen, og vi ser det som prinsipielt betenkelig at det gjennom dette forslaget bestemmes at nye store grupper av personell må tildeles en autorisasjon (med tilhørende brukernavn og passord) som gir tilgang til pasientjournaler. Vi anbefaler derfor sterkt at skillet mellom dokumentasjon av helsehjelp og dokumentasjon av andre former for tjenester, opprettholdes.»

Helsedirektoratet begrunner sin skepsis slik:

«Direktoratet savner en vurdering av den inngripen en dokumentasjonsplikt som den foreslåtte får for enkeltbrukere og deres familiers privatliv, sett i forhold til behovet for dokumentasjon av disse tjenestene. De senere årene har det skjedd en økning i bruken av personlige assistenter. Det finnes eksempler på lokale løsninger hvor unge brukere med fysiske funksjonshemminger har venner og nære bekjente som personlige assistenter som er et alternativ til opphold i institusjon. Dette er en ønsket utvikling og det kan være en fare for at innføring av en dokumentasjonsplikt vil bidra til en profesjonalisering av tjenesten som ikke tjener den enkelte bruker.»

Flere instanser har også vært skeptiske til at det i høringsdokumentet ikke er konkretisert hvilke opplysninger som skal registreres. Helsedirektoratet uttrykker dette slik:

«I forbindelse med forslaget viser departementet til begrensningen som ligger i at det kun er «relevante og nødvendige» opplysninger som skal journalføres. Høringsnotatet gir ingen føringer i innholdet i vurderingen av hvilke opplysninger som i denne sammenhengen vil anses som relevante og nødvendige og som derfor skal dokumenteres. Tjenesteyterne vil i disse tilfellene ofte være private, og utøvende personell vil i stor grad være ufaglærte og studenter med lite relevant arbeidserfaring. Behovet for opplæring og veiledning vil derfor være stort. Uten slik opplæring vil det være fare for at det blir dokumentert mye unødvendig og lite relevant informasjon om brukere og deres familiers hverdagsliv. Etter direktoratets vurdering bør det ikke innføres en plikt som kun vil gjelde unntaksvis og oppleves som svært inngripende i de enkelte brukeres og deres familiers privatliv, uten at dette vurderes bredere og at begrunnelsen for slik dokumentasjon beskrives tydeligere.»

Hof kommune har i sin høringsuttalelse foreslått at det i forslaget til ny lov § 2-1 bør bestemmes fritak fra journalføringsplikten etter helsepersonelloven for «de tjenester som ikke anses som helsehjelp». Forslaget begrunnes slik:

«Det å la helsepersonellovens krav til journalføring også gjelde alle utøvere av det som før gikk under begrepet sosialtjenester, vil medføre større administrative og økonomiske konsekvenser enn det som vurderes i høringsutkastet. Dette vil kreve tilgang til journalssystemer for skriftlig å nedtegne de tjenester som ytes, noe som for store grupper tjenesteytere har vært dokumentert på enklere og mindre regelstyrt måte. Dette vil medføre økte omkostninger i opplæring og veiledning, i å ordne praktiske og forsvarlige tilgangsmuligheter til journal, og i økt tidsbruk i tjenesteutøvelsen. Disse konsekvensene undervurderes i høringsutkastet. Vi viser her til de konkrete erfaringene ved innføringen av kapittel 4 A i pasientrettighetsloven der bare det å innføre endringer i dokumentasjonsplikten for helsepersonell medførte, og medfører fremdeles, betydelige omkostninger.»

Flere høringsinstanser støtter forslaget om at dokumentasjonsplikten ikke bør omfatte mottakere av omsorgslønn. Det vises her blant annet til høringsuttalesene fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Buskerud og Eigersund kommune.

Departementet har særskilt bedt høringsinstansenes uttale seg om behovet for konkretisering av kravet til dokumentasjon innen helse- og omsorgstjenesten. Fylkesmannen og Helsetilsynet i Buskerud mener det vil være behov for konkretisering i form av veiledere, rundskriv og endringer i journalforskriften. Datatilsynet uttrykker også at det er behov for slik konkretisering:

«Departementet har stilt spørsmål vedrørende behovet for konkretisering av kravet til dokumentasjon innen helse- og omsorgstjenesten. Datatilsynet støtter et slikt forslag på det sterkeste, og legger til grunn at sentrale retningslinjer vil være nødvendige for å sikre at journalens innhold bli hensiktsmessig og formålstjenlig. Ved å pålegge personell nye plikter til dokumentering, følger behov for nødvendig opplæring. En konkretisering av plikten vil medføre større likhet i praksis, og etter tilsynets oppfatning en mindre fare for at det blir registrert feilaktige, for mange eller for få opplysninger i journal.»

10.7.4 Departementets vurderinger og forslag

På bakgrunn av de synspunkter som er kommet frem i høringsuttalelsene, mener departementet at det er behov for at det i regleverket differensieres mellom hvilket personell som skal ha dokumentasjonsplikt, og mellom hvilke opplysninger som skal være journalpliktige. I vurderingen er det særlig sett hen til at behovet for dokumentasjon vil kunne variere betraktelig mellom de ulike tjenestene som vil omfattes av lovforslaget. Det er også sett hen til at det personell som tidligere ikke har hatt dokumentasjonsplikt i regelverket bør få nærmere veiledning i hvilke opplysninger som skal omfattes av dokumentasjonsplikten.

Departementet viser til forslaget til ny lov § 2-1 andre punktum, hvor det fremgår at departementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser til utfylling og gjennomføring av bestemmelsen, herunder om at enkelte bestemmelser i helsepersonelloven ikke skal gjelde for personell som yter bestemte tjenester etter loven. Se nærmere omtale i punkt 10.3.4. I forbindelse med et slikt forskriftsarbeid vil det være mulig å ta stilling til de ulike problemstillinger høringsinstansene har brakt frem og som høringsinstansene mener bør være nærmere avklart i regelverket. Det vil også være mulig å gjøre unntak eller særskilte tilpasninger for personell som ikke er helsepersonell. Det vil for eksempel kunne gis nærmere bestemmelser om personellets dokumentasjonsplikt, herunder hvilke opplysninger som skal anses som nødvendige opplysninger.

10.8 Anvendelsen av andre deler av helsepersonelloven

10.8.1 Krav til organisering av virksomhet

Etter helsepersonelloven § 16 skal virksomhet som yter helsehjelp organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde plikter de er pålagt i lov. Plikten er foreslått videreført i lovforslaget § 4-1. Etter helsepersonelloven § 16 skal personellet, uavhengig av arbeidssted og organisasjonsform, først og fremst ta faglige hensyn når det yter tjenester etter loven. Kravet til organisering av virksomhet vil etter lovforslaget gjelde for all tjenesteyting etter loven. I spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 er tilsvarende prinsipp lovfestet for spesialisthelsetjenesten.

Etter helsepersonelloven § 16 andre ledd kan departementet fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll. Internkontroll er omtalt nærmere i proposisjonens kapittel 21. I høringsnotatet vurderte departementet at helsepersonelloven § 16 andre ledd var å anse for overflødig sett i sammenheng med andre bestemmelser om internkontroll, og bestemmelsen ble derfor foreslått opphevet.

Etter en fornyet vurdering har departementet kommet til at bestemmelsen ikke bør oppheves, men at den bør endres av hensyn til å kunne gi forskrift som regulerer prosedyrer for administrering av legemidler for enkelte helsepersonellgrupper uten rekvireringsrett. I blant annet ambulanser og på sykehjem administrerer ulike helsepersonellgrupper legemidler til pasienter. Legemidlene er rekvirert til lager av lege eller andre med rekvireringsrett etter helsepersonelloven § 11. Håndtering av legemidler av andre enn leger, i ambulanse og andre lignende situasjoner, har tidligere til dels vært knyttet til at helsepersonellet gjør dette som leges medhjelper. Tilknytningen til rekvirerende lege kan imidlertid i den enkelte situasjon være fjern både i tid og rom.

Der det er nødvendig for å kunne yte forsvarlig helsehjelp til pasientene, er det behov for at virksomheten kan organiseres slik at for eksempel istandgjøring og utdeling av legemidler kan skje i henhold til på forhånd fastsatte helsefaglige prosedyrer. Slike prosedyrer vil kunne erstatte en individuell ordinering til enkeltpasienter gjort av rekvirerende lege. Det er derfor ønskelig at kompetent helsepersonell skal kunne administrere legemidler til behandling ut fra nødvendig kompetanse og opplæring i særskilte situasjoner hvor det ikke er praktisk mulig at lege ordinerer til den enkelte pasient.

Departementet foreslår på denne bakgrunn at helsepersonelloven § 16 andre ledd bestemmer at departementet i forskrift kan fastsette nærmere bestemmelser om utdeling av legemidler på grunnlag av ordinering gjennom virksomhetens helsefaglige prosedyrer.

10.8.2 Meldeplikt

Reglene i kapittel 7 gjelder helsepersonell med særskilte kvalifikasjoner (lege, jordmor og helsepersonell med autorisasjon eller lisens) og vil derfor ikke gjelde personell som i dag kun yter hjelp etter sosialtjenesteloven.

10.8.3 Autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning

I helsepersonelloven kapittel 4, 9 og 10 er det gitt bestemmelser om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning. Lovendringen innebærer en tydeliggjøring og utvidelse av autorisert helsepersonells ansvar og plikter til også å omfatte tjenesteytelse etter lovforslaget som ikke faller inn under definisjonen helsehjelp.

Flere av de gruppene som i dag omfattes av autorisasjonsordningen i helsepersonelloven, for eksempel vernepleiere og omsorgsarbeidere, arbeider også innen kommunenes sosialtjeneste. Lovendringen vil ikke i seg selv medføre at nye grupper personell omfattes av autorisasjonsordningen. Departementet har i forbindelse med dette lovarbeidet ikke vurdert hvorvidt nye personellgrupper bør omfattes av helsepersonellovens autorisasjonsordning, eventuelt om det bør utarbeides en egen personellov for helse- og omsorgspersonell. Departementet har i forbindelse med høringen mottatt synspunkter fra høringsinstanser, herunder Fellesorganisasjonen (FO), som mener at flere yrkesgrupper bør underlegges en autorisasjonsordning. Departementet har ikke innenfor de rammer som er satt for dette lovarbeidet kunnet gå nærmere inn i avveininger rundt dette spørsmålet.

10.8.4 Reaksjoner ved brudd m.v. på lovens bestemmelser

Tap av autorisasjon, lisens, spesialistgodkjenning eller rekvireringsrett er kun aktuelt for autorisert personell. Som nevnt tidligere i kapitlet vil lovendringen i seg selv ikke medføre at nye grupper personell vil bli omfattet av autorisasjonsordningen. Alminnelige reaksjoner, som advarsel etter § 56, kan gis alt helsepersonell. Det er denne siste reaksjonen som vil ha betydning for det personell som per i dag ikke er omfattet av helsepersonelloven og som etter endringen vil være det. I 2006 og 2007 ble det gitt henholdsvis 72 og 77 advarsler til helsepersonell. Kun én advarsel hvert år gjaldt uautorisert helsepersonell. I 2008 ble det gitt 70 advarsler, hvorav seks advarsler til uautorisert personell. I 2009 ble 89 advarsler gitt, hvorav fire til uautorisert personell.

På denne bakgrunn uttalte departementet i høringsnotatet at lovforslaget ikke antas å få stor betydning på dette punktet.

Fylkesmannen i Nordland og Helsetilsynet i Nordland har i sitt høringssvar gitt uttrykk for at bestemmelsen om at helsepersonelloven skal gjelde for personell som yter omsorgstjenester, vil få større ressursmessige konsekvenser for Helsetilsynet i fylket/Fylkesmannen enn hva departementet har lagt til grunn. I begrunnelsen vises det til at selv om det er få personer som ilegges en administrativ reaksjon, er antallet hendelsesbaserte tilsynssaker mer enn det tidobbelte.

Departementet mener at forslaget ikke vil innebære dramatiske endringer i tilsynsmyndighetens sakstilfang, men at det er en viss usikkerhet knyttet til spørsmålet om forslaget vil medføre behov for økte ressurser til tilsynsmyndigheten i fremtiden. Dersom det senere skulle vise seg at forslaget likevel utløser et større ressursbehov til tilsynsmyndigheten enn forventet, vil dette måtte håndteres gjennom de vanlige budsjettprosesser.

10.8.5 Statens helsepersonellnemnd

Statens helsepersonellnemnd (HPN) er klageorgan for vedtak om autorisasjon og vedtak knyttet til administrative reaksjonsformer som, advarsel, tilbakekall, suspensjon og begrensning av autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning. Av de nevnte reaksjonsformene, er det kun advarsel som kan gis personell som ikke er autorisert helsepersonell. Dette innebærer at HPN som følge av foreslåtte lovendringer vil få utvidet sitt virkeområde noe ved at også personell som i dag er omfattet av sosialtjenestloven kan bli gitt advarsel etter helsepersonelloven § 56. Som oftest gis advarsel for uforsvarlig yrkesutøvelse. I 2005, 2006 og 2007 behandlet nemnda hvert år 15 klagesaker om advarsel, hvorav 12 saker gjaldt leger. I 2008 ble 8 advarsler behandlet i HPN, hvorav 6 gjaldt leger. I 2009 ble 18 advarsler behandlet i HPN, hvorav 15 gjaldt leger. På bakgrunn av dette er det grunn til å anta at reglene i helsepersonelloven kapittel 12 vil få svært begrenset faktisk anvendelse overfor det nye personellet som vil omfattes etter forslaget.

11 Forholdet til forvaltningsloven

11.1 Innledning

Hovedregelen i norsk rett er at tildeling av rettigheter fra det offentlige til private skal følge reglene i forvaltningsloven og skje i form av enkeltvedtak. I kommunehelsetjenesteloven er det imidlertid slått fast at forvaltningsloven som hovedregel ikke gjelder for avgjørelser om rett til helsehjelp. Tilsvarende er det i pasientrettighetsloven bestemt at forvaltningsloven ikke gjelder for vedtak som treffes om rett til helsehjelp og transport. Etter sosialtjenesteloven gjelder det motsatte utgangspunktet. Her er hovedregelen at forvaltningsloven gjelder. Nedenfor blir det først redegjort nærmere for hva disse forskjellige reglene innebærer og for hva som ble foreslått i NOU 2004:18. Deretter blir prosedyrer og praksis ved tildeling av hjelp gjennomgått, før forslaget i høringsnotatet og høringsinstansenes syn på forslaget i høringsnotatet blir oppsummert. Departementets vurderinger og forslag blir redegjort for i punkt 11.7.

11.2 Gjeldende rett

11.2.1 Forvaltningsloven

Forvaltningsloven regulerer saksbehandlingen i forvaltningssaker og inneholder viktige rettssikkerhetsgarantier for den enkelte i møte med den offentlige forvaltning. Unntak fra forvaltningsloven må derfor ha en begrunnelse. Lovens kapittel II-III gjelder i utgangspunktet for all virksomhet som drives av forvaltningsorganer. Som forvaltningsorgan regnes et hvert organ for stat eller kommune, jf. forvaltningsloven § 1. Forvaltningsloven kapittel IV-VI gjelder bare for avgjørelser som regnes som enkeltvedtak. Kapittel II har regler om inhabilitet, og kapittel III inneholder alminnelige regler om saksbehandlingen, blant annet regler om veiledningsplikt, saksbehandlingstid og taushetsplikt. Kapittel IV har regler om saksforberedelse; utrednings- og informasjonsplikt, innsyn mv., mens kapittel V har regler om selve vedtaket, blant annet krav til skriftlighet og begrunnelse. Klage og omgjøring er regulert i kapittel VI, og forskrifter er regulert i kapittel VII.

Enkeltvedtak og forskrifter er undergrupper av vedtak. Vedtak er i forvaltningsloven definert som en avgjørelse som treffes under utøving av offentlig myndighet, og som generelt eller konkret er bestemmende for rettigheter eller plikter til private personer (enkeltpersoner eller andre private rettssubjekter), jf. § 2 første ledd bokstav a. Enkeltvedtak er vedtak som gjelder rettigheter eller plikter til en eller flere bestemte personer, jf. forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav b, mens forskrift er definert som et vedtak som gjelder rettigheter eller plikter til et ubestemt antall eller en ubestemt krets av personer, jf. § 2 første ledd bokstav c.

11.2.2 Sosialtjenesteloven

I sosialtjenesteloven § 8-1 første ledd er det bestemt at forvaltningsloven gjelder med de særreglene som er fastsatt i sosialtjenesteloven. I andre ledd er det presisert at tildeling av sosiale tjenester skal regnes som enkeltvedtak. De sosiale tjenestene er nærmere regulert i sosialtjenesteloven § 4-2, se punkt 13.3. Før sosialtjenesteloven ble vedtatt, hadde det vært en del uklarhet om enkelte av de avgjørelsene som sosialtjenesten fattet, skulle regnes som enkeltvedtak i forvaltningslovens forstand. Etter den presiseringen som er tatt inn i loven, skal alle avgjørelser om tildeling av sosiale tjenester regnes som enkeltvedtak, uansett om det er tvilsomt om avgjørelsen kan regnes som enkeltvedtak etter definisjonen i forvaltningsloven. Dette betyr at de alminnelige reglene i forvaltningsloven kapittel II og III må følges i tillegg til reglene om enkeltvedtak i kapittel IV-VII. Av forarbeidene til sosialtjenesteloven (Ot. prp. nr. 29, 1990-91) fremgår det at departementet la vekt på økt rettssikkerhet for den enkelte søker da det ble foreslått at forvaltningsloven skulle gjelde. Departementet viste til at siktemålene med forvaltningslovens bestemmelser er å skape åpenhet i forhold til parten og gi parten mulighet til innsyn i grunnlaget for avgjørelsen og det skjønnet som er utvist. Departementets vurdering var at fordelene som oppnås ved å anvende forvaltningsloven, langt på vei oppveier de administrative ulempene som for eksempel krav til skriftlighet innebærer.

Unntak fra forvaltningsloven fremgår av sosialtjenesteloven § 8-1 andre ledd. Her er det bestemt at hvis flere samtidig søker en tjeneste det er knapphet på, skal de ikke regnes som parter i samme sak, og en søker som mener seg forbigått, kan ikke klage over at en annen har fått ytelsen. Begrunnelsen for unntaket er at opplysninger om den enkelte søkers personlige forhold som regel er av en slik karakter at de bør være beskyttet mot innsyn fra andre parter i sterkere grad enn det som følger av forvaltningsloven, jf. reglene om partenes adgang til å gjøre seg kjent med sakens dokumenter i forvaltningsloven §§ 18 til 19.

For å unngå tolkningstvil er det i sosialtjenesteloven § 8-2 bestemt at «for klientsaker» gjelder forvaltningsloven for private institusjoner eller boliger med heldøgns omsorgstjenester som er tatt inn i kommunens plan.

Sosialtjenesteloven har også særregler om Fylkesmannens kompetanse i klagesaker, taushetsplikt og opplysningsplikt. Dette er behandlet nærmere i kapittel 34 og punkt 10.6.

11.2.3 Kommunehelsetjenesteloven

Etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 tredje ledd gjelder ikke forvaltningsloven for «vedtak etter paragrafen her». Paragrafen regulerer rett til helsehjelp, slik at unntaket fra forvaltningsloven gjelder avgjørelser om rett til helsehjelp. Som begrunnelse for unntaket ble det i Ot.prp. nr. 66 (1981-82) anført:

«Tredje ledd slår fast at forvaltningslovens regler ikke gjelder for vedtak som treffes etter § 2-1. Vedtak om å gi eller nekte legehjelp etter § 2-1 vil trolig være enkeltvedtak i forvaltningslovens forstand. Det kan være tvilsomt i hvilken grad forvaltningslovens regler passer på de vedtak det her gjelder, og man har valgt uttrykkelig å ta inn i bestemmelsen at forvaltningsloven ikke kommer til anvendelse.»

Etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd skal forvaltningsloven likevel gjelde for vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie. Denne bestemmelsen ble vedtatt samtidig med sosialtjenesteloven i 1991 for å oppnå bedre samordning av saksbehandlingsreglene i disse to lovene. I tillegg ble det i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 femte ledd tatt inn de samme særreglene som gjelder etter sosialtjenesteloven § 8-1 andre ledd.

11.2.4 Pasientrettighetsloven

I pasientrettighetsloven § 2-7 er det bestemt at forvaltningsloven ikke gjelder for vedtak som treffes etter kapittel 2. Dette kapitlet regulerer rett til helsehjelp og transport. Bestemmelsen ble vedtatt i 2003, etter at sosialkomiteen hadde fremmet forslag om at forvaltningsloven ikke skal gjelde for slike avgjørelser. Begrunnelsen fra sosialkomiteen var at saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven først og fremst er beregnet på tradisjonell forvaltningsvirksomhet, og at helselovgivningen har særlige regler som er bedre tilpasset den kliniske situasjonen, og som sikrer at pasientens interesser blir ivaretatt i forhold til blant annet informasjon, medvirkning og rett til å klage. I tillegg ble det vist til at saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven kan føre til feil bruk av ressurser og unødig byråkratisering som ikke er til beste for pasienten, jf. Innst. O. nr. 23 (2003-2004). I Ot.prp. nr. 12 (1998-99) Om lov om pasientrettigheter fremgår det at de formelle rettighetene skal sikre at også saksbehandlingen i helsetjenesten er forsvarlig.

11.2.5 Spesialisthelsetjenesteloven

Forholdet til forvaltningsloven er ikke særskilt regulert i spesialisthelsetjenesteloven, bortsett fra § 6-1, som gjelder taushetsplikt. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 regulerer informasjonsplikt for helseinstitusjoner som omfattes av denne loven. Det er presisert at disse helseinstitusjonene har plikt til å gi videre den informasjon som er nødvendig for at allmennheten kan ivareta sine rettigheter, jf. pasientrettighetsloven §§ 2-1 – 2-5, og at de har plikt til å gi slik informasjon som pasienten har rett til å motta etter pasientrettighetsloven § 3-2 siste ledd.

11.2.6 Helseforetaksloven

I helseforetaksloven § 5 er det presisert at forvaltningsloven gjelder for foretakenes virksomhet. Det er gjort unntak for personalsaker, slik at bare forvaltningsloven kapittel II og III kommer til anvendelse på slike saker. I forarbeidene til denne loven er det uttalt at forvaltningsloven som utgangspunkt ikke gjelder for virksomhet som er organisert som eget rettssubjekt, jf. Ot.prp. nr. 66 (2000-2001). Det er også vist til at helseforetakene, og særlig de regionale helseforetakene, i en del sammenhenger vil utøve offentlig myndighet, selv om de tas ut av forvaltningen og gjøres til selvstendige rettssubjekter. Departementet mente derfor at forvaltningsloven som hovedregel bør gjelde for deres virksomhet. Det ble også anført i proposisjonen at det kan være noe uklart om forvaltningsloven kommer til anvendelse for foretakene uten at dette presiseres.

11.3 Forslag i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene

Berntutvalget viste i NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene til at det i et harmoniseringsperspektiv er uheldig at saksbehandlingsreglene for i hovedsak likeartede tjenester i den kommunale sosial- og helsetjenesten er så uensartede. Det ble også anført at like saksbehandlingsregler er spesielt viktig i forhold til de vanskelighetene publikum opplever når det gjelder ivaretakelse av rettigheter, og at det er tungvint for kommunene å holde saksbehandlingsreglene fra hverandre hvis saken gjelder ulike sider ved ett og samme tjenestemottakerforhold.

Utvalget mente at forvaltningsrettslige prinsipper og forvaltningslovens regler skal komme til anvendelse ved alle tildelingsbeslutninger i den kommunale sosial- og helsetjenesten, med de særregler som er innarbeidet for tildelingsbeslutninger i en konkurransesituasjon. Utvalget presiserte at de mer vidtgående saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven kapittel IV-VI bare gjelder for avgjørelser som anses som enkeltvedtak, i praksis tildelingsbeslutninger, og at disse reglene ikke gjelder for diagnostiske vurderinger og faktiske handlinger. Utvalget mente at det særlig er behov for at forvaltningsrettslige prinsipper legges til grunn ved tildelingsbeslutninger der det trengs samordnet hjelp og helsehjelp over tid, men at behovet også kan gjelde tilfeller der det må foretas en rasjonering av visse typer helsetilbud ut fra ressursmessige grunner. Det ble presisert at den store delen av helsetjenester som knytter seg til rene fastlegekonsultasjoner (i overkant av 11 millioner) stort sett gjennomføres uten at det er nødvendig med formell saksbehandling fra kommunens side eller samarbeid med andre tjenester, og at utvalget ikke ønsket å gjøre noen endring i dette.

Utvalget foreslo en presisering i loven om at vedtak om tildeling av tjeneste som hovedregel skal regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven kapittel IV – VI. Utvalgets vurdering var at ettersom tildeling av helsetjenester er fordeling av offentlige midler, bør også reglene om inhabilitet og forvaltningslovens alminnelige saksbehandlingsregler (kapittel II og III) følges så langt det er mulig ved spørsmål om tildeling, endring, bortfall eller avslag på søknad om tjenester.

11.4 Prosedyrer og praksis ved tildeling av hjelp

11.4.1 Sosiale tjenester

Etter sosialtjenesteloven § 8-1 skal forvaltningsloven som hovedregel gjelde, og tildeling av sosiale tjenester skal regnes som enkeltvedtak, jf. punkt 11.2.2. Dette betyr at en avgjørelse om tildeling av sosiale tjenester må være skriftlig hvis ikke dette av praktiske grunner vil være særlig byrdefullt for forvaltningsorganet, jf. forvaltningsloven § 23. Videre skal forvaltningsorganet som hovedregel gi en begrunnelse samtidig med at enkeltvedtaket treffes og sørge for at partene underrettes om vedtaket så snart som mulig. Underretningen skal opplyse om klageadgang, klagefrist, klageinstans m.m., jf. forvaltningsloven §§ 24, 25 og 27.

Saksbehandlingsreglene som gjelder for sosiale tjenester, er basert på at det fremmes en søknad, eller at en person henvender seg til sosialtjenesten. En søknad kan settes frem både skriftlig og muntlig. Sosialtjenesten må imidlertid sortere ut hva som er søknader og hva som er mer generelle henvendelser som kan besvares uten at det skal fattes enkeltvedtak. Etter sosialtjenesteloven § 4-1 skal sosialtjenesten gi opplysning, råd og veiledning som kan bidra til å løse eller forebygge sosiale problemer. Slik hjelp skal ikke gis i form av enkeltvedtak.

Helsedirektoratet utga i 2007 heftet Anbefalinger til saksbehandlingsprosessen for tjenester – Lov om sosiale tjenester § 4-2 (IS-1382). Som påpekt i dette heftet, vil saksbehandlingens omfang avhenge av søknadens/sakens karakter, og variasjonene vil nødvendigvis være store. Hovedelementene og prinsippene for saksbehandlingen er imidlertid de samme i alle de sakene der sosialtjenesten skal fatte enkeltvedtak etter sosialtjenesteloven. Søknaden skal klargjøres, det skal samles inn opplysninger, og disse skal vurderes i forhold til lover og retningslinjer. Til slutt skal det fattes et vedtak som skal følges opp med det nødvendige etterarbeidet.

11.4.2 Kommunehelsetjenester

Etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd skal forvaltningsloven gjelde for vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling og bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorgs og pleie. Dette betyr at de samme saksbehandlingsreglene som gjelder ved tildeling av sosiale tjenester, skal følges i slike saker. Hovedregelen etter kommunehelsetjenesteloven er imidlertid at forvaltningsloven ikke skal gjelde for vedtak om helsehjelp. Dette betyr at særreglene i helselovgivningen gjelder for avgjørelser som ikke dreier seg om hjemmesykepleie eller sykehjemsplass.

Kommunale helsetjenester (unntatt hjemmesykepleie og sykehjemsplass) ytes som regel uten at det er fremmet en formell søknad. Tjenestene ytes ofte ved personlig henvendelse og direkte kontakt mellom det enkelte helsepersonell og den enkelte pasient. Helsepersonellet foretar forskjellige faktiske handlinger, diagnostiske vurderinger og kliniske beslutninger. Vurderingen av hva slags hjelp som skal gis, vil bero på et helsefaglig skjønn. En stor del av den kommunale helsehjelpen gis av private tjenesteytere som har avtale med kommunen, jf. kommunehelsetjenesteloven kapittel 4, som regulerer privat virksomhet som del av helsetjenesten i kommunen.

Etter helsepersonelloven § 4 skal helsepersonellet innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner og innhente bistand eller henvise pasienten videre der dette er nødvendig og mulig. Hvis pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Henvisninger kan skje til videre utredning eller behandling både i kommunen eller i spesialisthelsetjenesten.

11.4.3 Spesialisthelsetjenester

Etter helseforetaksloven § 5 skal forvaltningsloven gjelde for foretakenes virksomhet. Bortsett fra personalsaker er det i helseforetaksloven ikke gjort unntak fra forvaltningsloven, slik at utgangspunktet er at både de alminnelige reglene og særreglene om enkeltvedtak gjelder for helseforetakenes virksomhet, jf. ovenfor i punkt 11.2.6. Unntaket i pasientrettighetsloven § 2-7 kommer imidlertid til anvendelse for avgjørelser som gjelder rettigheter etter pasientrettighetsloven kapittel 2. Dette betyr at forvaltningsloven ikke skal gjelde for avgjørelser som helseforetakene treffer om rett til helsehjelp og transport. Andre avgjørelser som regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, må imidlertid følge reglene i forvaltningsloven. Dette gjelder administrative saker som for eksempel tildeling av avtalehjemmel for drift av privat spesialistpraksis etter spesialisthelsetjenesteloven § 4-2. Et annet eksempel er vedtak om dekning av utgifter til syketransport, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 og forskrift 4. juli 2008 nr. 788 om rett til dekning av utgifter ved pasienters reise for undersøkelse og behandling (syketransportforskriften).

11.5 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet en bestemmelse i den nye loven § 2-3 som presiserte at forvaltningsloven skulle gjelde for kommunens virksomhet, med unntak for vedtak om hjelp etter § 3-2. Dette innebar at virksomhet som ikke gjaldt avgjørelser om rett til kommunale helse- og omsorgstjenester, skulle følge reglene i forvaltningsloven, både kapitlene om enkeltvedtak og de andre kapitlene. Forslaget innebar en harmonisering med reglene i helseforetaksloven § 5, der det fremgår at forvaltningsloven som hovedregel skal gjelde for foretakenes virksomhet.

Saksbehandlingsreglene ved tildeling av hjelp ble foreslått regulert i pasientrettighetsloven. Departementet foreslo at regelen i pasientrettighetsloven § 2-7 første ledd endres, slik at forvaltningsloven kapittel IV og V ikke skulle gjelde for vedtak som treffes etter pasientrettighetsloven kapittel 2. Dette innebar at de øvrige reglene i forvaltningsloven skulle gjelde for enkeltvedtak. Forslaget gjaldt både for kommunale helse- og omsorgstjenester og for spesialisthelsetjenesten og innebar en utvidelse av forvaltningslovens anvendelse ved at unntaket fra forvaltningsloven bare skulle gjelde lovens kapittel IV og V om enkeltvedtak, og ikke hele loven slik som i dag.

Som nytt andre ledd i pasientrettighetsloven § 2-7 foreslo departementet en regel avgrenset til å gjelde vedtak om hjelp etter den nye loven § 3-2. Ifølge dette forslaget skulle forvaltningsloven gjelde for vedtak som gjelder tjenester i hjemmet og plass i institusjon for et tidsrom på over to uker.

Departementet foreslo også videreføring av unntak som i dag gjelder etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven om forholdet til konkurrerende søkere hvis flere samtidig søker om tjenester det er knapphet på, jf. punkt 11.2.2 og 11.2.3. Dette ble foreslått regulert i pasientrettighetsloven § 2-7 tredje ledd.

11.6 Høringsinstansenes syn

11.6.1 Generelt

De fleste uttalelsene fra høringsinstansene gjelder spørsmålet om når reglene om enkeltvedtak skal gjelde. Et flertall av de som har uttalt seg, er kritiske til forslaget i høringsnotatet og mener det er uklart og mangelfullt begrunnet. Et mindretall støtter forslaget og mener det vil bidra til mer fleksible ordninger som kan ivareta akutte behov.

Svært få har kommentert forslaget om en egen bestemmelse i den nye loven som presiserer at forvaltningsloven som hovedregel skal gjelde for kommunens virksomhet. Høringsinstansene har ikke vurdert forslaget til nytt første ledd i pasientrettighetsloven § 2-7 opp mot dagens regel.

11.6.2 Forslag om når reglene i forvaltningsloven om enkeltvedtak skal gjelde

Det er delte oppfatninger blant høringsinstansene om når reglene i forvaltningsloven om enkeltvedtak skal gjelde. De fleste som uttaler seg om forslaget er kritiske, mens et mindretall støtter det. Flere stiller seg spørrende eller gir uttrykk for usikkerhet.

Landets pasient- og brukerombud er kritiske. Pasient- og brukerombudet i Troms har avgitt uttalelse på vegne av pasient- og brukerombudene i Finnmark, Troms, Nordland, Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag, Møre og Romsdal, Sogn og Fjordane, Hordaland, Rogaland, Aust-Agder, Vest-Agder, Telemark, Vestfold, Buskerud, Akershus, Østfold og Hedmark/Oppland og helse- og sosialombudet i Oslo. Disse uttaler:

«Forslaget innebærer at kommunens plikt til å treffe enkeltvedtak skal begrenses til visse tjenester, og tjenestene må være av en viss varighet. Dette vil endre tjenestemottakerens rettssikkerhetsmessige stilling i en klart negativ retning.

Departementet har fremholdt at man med forslaget ønsker å forenkle saksbehandlingen. Etter vår oppfatning er det fare for at løsningen vil bli unødvendig kompliserende i forhold til kommunens saksbehandling. Vurderingen av – om et hjelpebehov er kort- eller langvarig vil avhenge av en rekke individuelle og variable forhold, for eksempel utviklingen av en tilstand eller et sykdomsforløp, eller pasientens/brukerens behov og livssituasjon. Videre er høringsnotatet i beste fall uklart når det gjelder avgrensningen av hvilke tjenester som skal underlegges plikt til å treffe enkelvedtak. Dette vil få konsekvenser både for saksbehandlingen og rettssikkerheten. Forslaget kan dessuten danne grunnlag for at det utvikles et økt fokus på tjenesteform og varighet i forhold til ressurshensyn.

Når det gjelder forslaget om en «toukersregel» som grense for vedtaksplikt, inneholder forslaget få holdepunkter som kan benyttes i den konkrete og individuelle vurderingen som vi forutsetter fortsatt skal legges til grunn ved tildeling av tjenester. (...)

Vi kan ikke se at det kan settes et klart skille mellom personer som mottar tjenester mer uregelmessig over et lengre tidsrom, og dem som mottar uavbrutte tjenester. Et slikt skille kan under enhver omstendighet ikke trekkes så presist at det kan danne grunnlag for et slikt rettssikkerhetsmessig skisma som departementet foreslår. (...)

I lys av lovforslaget vil personlig assistanse i form av støttekontakt, eller avlastningstiltak som ikke gis i hjemmet eller i institusjon, være tjenester som faller utenfor vedtaksplikten. Dette må være utilsiktet, og vi kan ikke se det annerledes enn at departementet må presisere at det skal fattes enkeltvedtak ved tildeling av fremtidige støttekontakttjenester og avlastningstiltak, uavhengig av avlastningsform. (...)

Departementet har videre vist til at klageadgangen vil ivareta pasientenes og brukernes rettssikkerhet. For oss er det tvilsomt om klageretten kan ivaretas uten at man kjenner begrunnelsen for hvorfor en tjeneste er tildelt eller ikke. Samtidig kan det ikke utelukkes at mangelfull saksbehandling, uten skriftlig begrunnelse, vil kunne føre til en unødvendig økning i klagesaksmengden. Med dagens forslag vil bakgrunnen for enkelte av de beslutningene som kommunen treffer, først komme frem i en klagesaksbehandling.»

Brukerorganisasjonene er også kritiske til forslaget. Norges Blindeforbund ogRådet for funksjonshemmede iTromsø uttaler:

«Forvaltningslovens regler sikrer at den som skal fatte vedtaket gjør en grundig overveielse. Dessuten er det viktig for den det gjelder for å forstå hvorfor man har fått avslag og dermed også en forutsetning for å utforme en klage.

Forslaget nå er at avgjørelsene om du skal få hjelp eller ikke og veien fram til denne avgjørelsen, skal nedbyråkratiseres. Baksiden av medaljen er at rettssikkerheten svekkes.

Det foreslås at forvaltningslovens kapittel 4 og 5 ikke skal gjelde. Det vil blant annet si at vedtaket om helse- og omsorgstjenester ikke trenger å være skriftlig, og at det ikke stilles krav til begrunnelse og krav til begrunnelsens innhold.»

Kreftforeningen uttaler:

«Når det gjelder forholdet til forvaltningsloven, er Kreftforeningen uenig i de foreslåtte endringene i pasientrettighetsloven § 2-7 og § 7-6. Et unntak fra forvaltningslovens regler om enkeltvedtak mv. for søknader om omsorgstjenester medfører at kommunens saksbehandling blir uforutsigbar og vanskeliggjør etterprøving. Vi ser at unntaket ikke skal gjelde for bestemte tjenester på over to uker, men mener at en slik nyansering kan få uheldige konsekvenser. For eksempel vil en slik sondring kunne føre til at tjenester ikke utmåles for mer enn to uker.»

Blant Fylkesmennene og Helsetilsynet i fylkene er det også kritikk mot forslaget i høringsnotatet. Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane uttaler:

«Vi meiner forvaltningslova sine reglar om enkeltvedtak bør gjelde i alle saker der det er tale kommunale helse- og omsorgstenester som varer i meir enn eitt døgn. Det vert i slike saker teke ei avgjerd, arbeidet vert stort sett det same med dagens teknologi og it-løysingar, og ein sikrar at tenestene vert meir samanhengande og ikkje gitt i 14-dagarsbolkar. Forvaltningslova § 24 andre ledd opnar for at eit forvaltningsorgan ved innvilging av søknad i første instans, der det ikkje er grunn til å tru at nokon part vil vere misfornøgd med vedtaket, kan late vere å gje samtidig grunngjeving. Bruk av denne regelen vil vere tilstrekkeleg med omsyn til å spare førsteinstansen for unødig tidsbruk i slike saker. Dersom brukaren ikkje får tenestene, vil reglane i forvaltningslova §§ 24 – 27 sikre samtidig skriftleg grunngjeving og informasjon om klagerett.

Vi meiner lov om pasientrettar § 2-7 også bør endrast slik at forvaltningslova vert gjort gjeldande for vedtak etter lov om pasientrettar § 2-6 (pasientreiser). Vi kan ikkje sjå nokon grunn til å gjere unntak frå forvaltningslova ved førsteinstanshandsaming av denne type saker.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Telemark har avgitt felles uttalelse og anfører:

«Fylkesmannen mener at forvaltningslovens regler i kap. 4 og 5 også bør komme til anvendelse for tjenestene som er angitt i den nye loven § 3-2 nr. 6 c) «personlig assistanse», og d) «avlastningstiltak». Hvis ikke disse tjenestene omfattes, vil det medføre en svekkelse av pasientenes/brukernes rettigheter i forhold til gjeldende rett. Avlastningstiltak blir ofte gitt utenfor institusjon, i private avlasterhjem, og vil således komme utenfor de tjenestene som forslaget omfatter. »

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland uttaler:

«Vi er samde i at føresegnene i forvaltningslova skal gjelde ved tildeling av heimetenester og plass i institusjon, men deler ikkje departementets syn på at dette berre skal gjelde ved tildeling av tenester som varer meir enn to veker. Lovutkastet opnar for ein praksis vi meiner vil være særs uheldig. Det kan medføre at tenestene innrettar verksemda og tildeler tenester for mindre enn to veker kvar gong og utan at dette er grunngjeve i pasientane sine behov. I mange tilfelle vil det ved første gongs tildeling vere usikkert kor lenge vedkomande vil ha behov for kommunale helse- og omsorgstenester. Om framlegget til § 2-7 blir oppretthalde, bør det gå tydeleg fram at forvaltningslova kap IV og V gjeld dersom noko talar for at behovet for tenester vil strekkje seg over meir enn to veker. Det bør også gå tydeleg fram at personar som får tildelt tenester for inntil to veker, skal informerast om dette, om retten til å klage og om klageinstans. Føremålet med ordninga må kome tydeleg fram slik at vi i størst mogleg grad unngår utilsikta tilpassingar som svekkjer rettstryggleiken til pasientane.»

Universitetet i Tromsø uttaler:

«Departementet har lagt avgjørende vekt på at reglene i forvaltningslovens kapittel IV og V ikke passer for beslutninger som treffes i den kliniske virksomheten. De kommunale helse- og omsorgstjenestene er langt mer mangfoldig enn det som kan betegnes som klinisk virksomhet. Det er ikke gitt noen relevant begrunnelse for hvorfor vedtak om sosiale tjenester som avlastning, personlig assistanse og omsorgslønn foreslås unntatt.

Riktignok foreslås at forvaltningslovens kapittel IV og V skal gjelde ved vedtak om tjenester i hjemmet og plass i institusjon på mer enn to uker. Grensen på to uker er i notatet begrunnet med at det er behov for fleksible og smidige ordninger ved akutte og kortvarige behov (s. 105). Vi kan ikke se at forvaltningslovens krav til saksforberedelse, skriftlig vedtak og begrunnelse ikke passer i slike saker. Disse kravene er også her av stor betydning for partenes rettssikkerhet. Eksempler på saker om kortvarige tjenester kan være søknad om hjelp hjemme ved avvikling av tiltrengt ferie for omsorgspersoner, ekstra avlastning ved sykdom eller reisefravær eller korttidsopphold på sykehjem. Tidsfaktoren og hvor mye en sak haster, påvirker hvilke krav som stilles etter forvaltningslovens § 17, til grundighet ved utredningen. Mange korttidsytelser søkes det dessuten om i god tid, slik at hastemomentet ikke er til stede.

Forslaget etterlater videre tvil om forvaltningslovens kapittel IV og V er ment å gjelde for ytelser av kort varighet, men med en viss regularitet, for eksempel avlastning annenhver helg.»

Oslo kommune uttaler:

«Beslutninger om rett til helsehjelp etter pasientrettighetsloven skjer som hovedregel innenfor et aktivitetsbasert finansieringssystem, og pasientrettighetslovens saksbehandlingssystem ivaretar ikke i samme grad den totaløkonomiske vurdering som kommunen må gjøre. Det handler bl.a. om likeverdige tjenester, likhet i rett til tjenester, og det å sikre at kommunen også anvender sine ressurser på en samfunnsøkonomisk forsvarlig måte. Kommunen har plikt til å sikre at tildelingen både er nødvendig og rettferdig. Dette ivaretas i dag best gjennom det regelverk som forvaltningsloven gir, og gjennom det system som er etablert for hvem som kan fatte vedtak, hvem som kan binde kommunens ressurser.

Oslo kommune vil ikke gå imot forslag om at det nå skal kunne tildeles hjelp i hjemmet eller plass i institusjon opp til to uker uten at det fattes enkeltvedtak. Oslo kommune har imidlertid vanskelig for å se at forslaget er tilstrekkelig begrunnet til at man kan slutte seg til det. Spesielt gjelder det at departementet har valgt å sette grensen ved tildeling av tjenester for mer enn to uker.(…)

Oslo kommune ser forslaget i sammenheng med den nye kommunerollen, med overtagelse av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten. Det er særskilt behovet for smidighet og raske avgjørelser som kan begrunne en slik endring. Dersom det fra departementets side vurderes som ønskelig at et større antall vedtak skal kunne fattes etter pasientrettighetslovens saksbehandlingsregler, må det avklares nærmere både hvilke tjenester regelverket skal omfatte, hvem som skal gis myndighet til å fatte beslutninger, og ikke minst hvordan det skal finansieres.

Det vil være problematisk å innføre pasientrettighetslovens saksbehandlingssystem for alle vedtak som tildeler rettigheter opp til to uker innenfor et rammefinansieringssystem. Oslo kommune forutsetter i så fall at det innføres tilpassede finansieringsformer. Kommunens virksomhet på helse- og omsorgsområdet er i all hovedsak rammefinansiert. En eventuell aktivitetsbasert finansiering knyttet til beslutninger om rett til hjelp etter pasientrettighetslovens saksbehandlings system vil redusere de problematiske sidene ved forslaget.»

Flere høringsinstanser stiller seg spørrende til hvordan forslaget skal forstås eller gir uttrykk for usikkerhet om hvilke avgjørelser som bør unntas fra forvaltningslovens regler om enkeltvedtak.

Kommunene Farsund, Flekkefjord, Hægebostad, Kvinesdal, Lyngdal og Sirdal uttaler:

«Kommunene i Lister stiller seg spørrende til at det i forbindelse med det fremlagte forslaget til ny lov foreslås endringer i pasientrettighetsloven § 2-7(…). Slik vi tolker dette så skal ikke reglene i fvl. Kapittel IV og V gjelde ved tjenester i hjemmet og plass i institusjon under to uker. Svært mye av kommunenes tjenester har varighet under to uker. Som eksempler på dette kan nevnes rullerende avlastningsopphold i institusjon, kortidsopphold i institusjon og ikke minst hjemmetjenester til feriegjester fra andre kommuner.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Vestfold uttaler:

«Det kan sikkert være greit at enkel, akutt og kortvarig hjemmesykepleie e.l. unntas fra vedtaksplikt. Fylkesmannen stiller seg imidlertid undrende til at dette skal gjelde alle tjenester knyttet til § 3-2 pkt. 6. Gjentagende rulleringsopphold av inntil 2 ukers varighet f.eks vil det ikke være hensiktsmessig å unnta fra vedtaksplikt.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag uttaler:

«Fylkesmannen i Sør-Trøndelag er enig i at forvaltningslovens regler om enkeltvedtak ikke skal gjelde alle tjenester etter den nye loven. Imidlertid vil den foreslåtte grensen skape mange uavklarte grensespørsmål som må avklares i forarbeidene eller i forskrift.

Det er uklart hva som menes med «tjenester i hjemmet». Vil f. eks oppfølgning fra psykisk helsevern eller fysioterapitjenesten med hjemmebesøk være omfattet av dette? Etter vår vurdering bør slike tjenester ikke omfattes av kravet til enkeltvedtak. Et annet spørsmål er om tildeling av fast dagopphold på sykehjemmet er «plass i institusjon for et tidsrom på over to uker»?

Etter vår vurdering vil det nye forslaget kunne innebære at det ikke er krav til enkeltvedtak ved tjenester som avlastning i et privat hjem, fast dag- eller nattopphold i institusjon, rullerende avlastning/korttidsopphold i institusjon (eks: to uker på institusjon og to uker hjemme), tildeling av støttekontakt/fritidstilbud. Det må etter vår vurdering nærmere vurderes og avklares om tildeling av slike tjenenester skal være omfattet av kravet til enkeltvedtak.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland uttaler:

«For oss fremstår de rettssikkerhetsmessige konsekvensene av grensedragningen på to uker for anvendelse av forvaltningsloven kap. IV og V som uklare. Hva med de tiltakene som varer inntil to uker, og hva med de søknadene som ikke angir en periode, eller som blir avslått? Mange omsorgstjenester gis for inntil to uker av gangen, slik som avlastning. Risikoen for at det vil vurderes bare to uker av gangen for å omgå bruken av enkeltvedtak er absolutt til stede.»

Flere høringsinstanser foreslår presiseringer eller endringer i lovteksten eller forarbeidene.

Norsk helse- og velferdsforum (NHV) uttaler:

«NHV foreslår at det presiseres i lovutkastet at avgjørelser på tjenester opp til to uker omfatter pasienter/brukere der det er overveiende sannsynlig at tjenesten ikke strekker seg utover dette tidsrommet eller at slike korttidsytelser ikke kan ytes flere ganger sammenhengende for å unngå å fatte vedtak. Det forutsettes også at en slik endring ikke vanskeliggjør kommunens registrering av disse tjenestene i IPLOS.»

Bergen kommune uttaler:

«Tjenester i hjemmet og plass i institusjon» forutsettes å ikke utelukke avlastning, brukerstyrt personlig assistanse og omsorgslønn – det må være uomtvistelig at forvaltningsloven kapittel IV og V må gjelde også ved vedtak om slike tjenester i over 14 dager, slik at det skal fattes enkeltvedtak om dette. Dette kommer ikke tydelig fram i lovteksten, og det bør rettes opp».

Helsedirektoratet uttaler:

«Dagens regelverk vil ikke være til hinder for en akuttinnleggelse i kommunal institusjon, for eksempel fra legevakt, og at vedtak eventuelt fattes i ettertid. Det er opp til kommunene å bestemme myndighet og prosedyrer for inntak og utskrivning av kommunale institusjoner. Helsedirektoratet er derfor usikre på om de foreslåtte endringene er nødvendige og hensiktsmessige.

Direktoratet mener det er nødvendig at forholdet til forvaltningsloven klargjøres nærmere i lovproposisjonen. Særlig bør det gå frem av lov eller forarbeider at det ikke skal være mulig å omgå to-ukersgrensen ved at det gjøres flere korttidsvedtak etter hverandre.»

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag uttaler:

«I forhold spørsmål om høringsinstansens syn på at forvaltningslovens regler skal gjelde ved tildeling av hjelp som gjelder tjenester i hjemmet og plass i institusjon for et tidsrom på over 2 uker, mener FMNT at dette er et fornuftig forslag som gir smidige regler for bruk i akuttsituasjoner. Av rettssikkerhetsmessige hensyn ber FMNT likevel departementet om å vurdere forvaltningslovens anvendelse ved tildeling av enkelte kortvarige helse- og sosialtjenester som for eksempel avlastning.»

Statens helsetilsyn, flere av kommunene og enkelte andre instanser støtter forslaget i høringsnotatet, men foreslår enkelte presiseringer/nye vurderinger.

Statens helsetilsyn uttaler:

«Det er viktig for å ivareta retten til et forsvarlig tjenestetilbud at det klart kommer fram hvilke tjenester som skal ytes, i hvilket omfang og tidspunktet for iverksettelse. Vi støtter derfor forslaget om at forvaltningslovens bestemmelser om enkeltvedtak gjelder for tjenester i hjemmet og institusjon. Dette samsvarer med gjeldene rett. I vårt arbeid som tilsynsorgan er vi kjent med at søkere får tildelt tjenester som ikke iverksettes. Når dette blir klart for brukeren, er ofte klagefristen gått ut. Vi vil derfor foreslå at det settes inn et ledd i bestemmelsen om at det i vedtaket skal komme klart fram når hjelpen skal iverksettes. Derved kan brukeren/pasienten få overprøvd forsvarligheten i vedtaket når det gjelder iverksetting av tjenesten. På den måten bidrar vedtaket også til at bruker/pasient selv, ved å bruke klageretten, kan bidra til at tjenestene ytes til rett tid.

Alternativt må det tydeliggjøres i merknaden at vedtak om tildeling av tjenester skal iverksettes straks med mindre annet følger av vedtaket. Tidspunkt for iverksettelsen må også være omfattet av den materielle overprøvingen som er lagt til klageorganet – altså lovlighetsskjønnet. Dette bør komme fram av merknadene til loven.

Den nye bestemmelsen om at det bare er tildeling av tjenester som varer mer enn to uker som skal følge forvaltningslovens regler om enkeltvedtak, kan føre til en systematisk innretning av at tjenesten ikke utmåles for mer enn to uker. På den måten forvitrer klageretten, og forutsigbarheten reduseres for brukere og pasienter og skaper utrygghet på grunnleggende områder. Vi foreslår at det presiseres i lovutkastet § 2-7 annet ledd at avgjørelser på tjenester opp til to uker omfatter pasienter/brukere der det er overveiende sannsynlig at tjenesten ikke strekker seg utover dette tidsrommet.»

Eigersund kommune uttaler:

«Vedr. forvaltningslovens kap IV og V og departementets anbefaling om ikke å komme til anvendelse ved tildeling og avslag på hjelp etter pasientrettighetsloven, vil det være tidkrevende, omfattende og ressurskrevende dersom enkeltvedtak skal omfattes etter dette lovverket. Det vil være mange ulike tolkningsvurderinger på tildeling eller avslag dersom forvaltningslovens regelverk skal gjelde her. Forvaltningslovens kap IV og V om enkelvedtak ved tildeling av tjenester i hjemmet og plass i institusjon for et tidsrom på over to uker støttes».

Fredrikstad kommune uttaler:

«Kommunen er fornøyd med at forvaltningsloven ikke skal gjelde for vedtak om tjenester i hjemmet eller plass i institusjon for et tidsrom på inntil 2 uker (burde det vært 3 uker?). Vi håper at det er tatt høyde for at det per i dag krever en registrering av bruker i IPLOS for at brukeren skal synes i systemet og at kommunen skal få penger for arbeidet. Finansieringsordningen må beholdes. Håpet er at dette kan gjøres med mindre papirarbeid enn i dag for de brukere som faller inn under ny ordning.»

Helse- og omsorgslederne i kommunene i Gjøvik-regionen – Søndre Land, Nordre Land, Vestre Toten, Østre Toten og Gjøvik uttaler:

«Vi mener det er positivt med fokus på redusert byråkratisering når det gjelder saksbehandlingen i kommunen. Denne endringen må også ses i sammenheng med kommunenes ansvar for plasser til øyeblikkelig hjelp døgntilbud. For disse tjenestene bør ikke forvaltningslovens regler om enkeltvedtak gjelde. Det vil der være snakk om kortvarige opphold som naturlig ikke skal vare lengre enn dager før vedkommende overføres til annen tjeneste i kommunen. Det er viktig å tidfeste opphold i institusjon med tanke på kommunenes ansvar for å planlegge, og iverksette tjenester etter et institusjonsopphold. Dette er en tidkrevende prosess som krever samhandling fra flere faggrupper internt i kommunene. Vi mener imidlertid at en frist på to uker er i overkant uten at det blir gjort et formelt enkeltvedtak etter forvaltningslovens bestemmelser.»

Midt-Troms regionråd (samarbeid mellom kommunene Bardu, Berg, Dyrøy, Lenvik, Målselv, Sørreisa, Torsken og Tranøy) uttaler:

«Midt-Troms regionråd støtter derfor departementets forslag om:

å gjøre forvaltningslovens regler gjeldende for den nye helse-og omsorgsloven, med de unntak som er foreslått i loven, herunder at reglene om enkeltvedtak bare skal komme til anvendelse på vedtak om langvarige (over to uker) hjemmetjenester og plass i institusjon. Det forutsettes her at en slik endring ikke vanskeliggjør kommunens registrering av disse tjenestene i IPLOS.»

Departementet har også mottatt uttalelse om at nåværende praktisering av vedtak etter forvaltningsloven ikke er hensiktsmessig.

Norsk Psykiatrisk forening(Npf) uttaler:

«Npf kan ikke se at den nåværende praktisering av vedtak etter forvaltningsloven er hensiktsmessig for brukeren og for samarbeid mellom ulike etater. Det er en helt unødvendig byråkratisering og burde ikke være nødvendig hvis intensjonene i den nye loven skal oppfylles. Det virker oftest mot sin hensikt at hjemmesykepleie, ulike hjelpetiltak i hjemmet og tildeling av omsorgsbolig skal tildeles ved «vedtak». Forvaltningsloven fører svært ofte til forsinkelse av tjenester. Npf er uenig i departementets vurdering av at tildeling av hjelp i hjemmet ikke skjer i klinisk virksomhet. For de fleste mennesker med psykiske lidelser skjer en slik tjeneste nettopp i klinisk virksomhet og er ledd i en rehabiliteringsplan. Grad av hjelp og tjenesteform skjer i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Det samme mener Npf gjelder tildeling av omsorgsbolig, som også skjer i klinisk virksomhet. Høringsnotatet bærer preg av tjeneste til eldre mennesker i behov av varig omsorg og ikke mennesker med psykisk lidelse i aktiv rehabilitering for et mer selvstendig liv.»

11.7 Departementets vurderinger og forslag

11.7.1 Innledning

Det er viktig at tildeling av helse- og omsorgstjenester skjer på en måte som sikrer rettferdig og riktig fordeling, og at den enkeltes rettssikkerhet blir ivaretatt. Samtidig er det viktig at tjenestene ikke blir «overbyråkratisert», og at det ikke blir brukt unødvendig tid på skriftlighet og vedtaksprosedyrer. Fremstillingen ovenfor viser at sosialtjenesteloven og helselovgivningen har motsatte utgangspunkt når det gjelder spørsmålet om forvaltningsloven skal gjelde. Det kan være ulike grunner til å gjøre unntak fra forvaltningsloven. Samtidig taler hensynet til et oversiktlig regelverk for et mest mulig likt eller harmonisert regelverk ved tildeling av tjenester, særlig når tjenestene er hjemlet i samme lov. Et enhetlig regelverk kan bedre rettssikkerheten for den enkelte ved at det blir enklere å forutberegne sin rettsstilling og ha oversikt over hvilke regler som gjelder.

Unntakene fra forvaltningsloven i kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven er særlig begrunnet med at helselovgivningen har særlige regler som er bedre tilpasset den kliniske situasjonen, og som sikrer at pasientenes interesser blir ivaretatt i forhold til blant annet informasjon, medvirkning og rett til å klage. Ved utarbeidelse av ny felles lov for de kommunale helse- og omsorgstjenestene er det grunn til å vurdere nærmere hvilke saksbehandlingsregler som bør gjelde ved tildeling av hjelp og annen virksomhet. Sentrale vurderingstema blir om forvaltningsloven passer for virksomheten, og hvilken løsning som vil være den beste for pasientene og andre brukere, personellet og kommunen.

11.7.2 Enkelte utviklingstrekk

Et av de spørsmålene som reiser seg, er om utviklingen i den kommunale helse- og omsorgssektoren de siste årene tilsier at det bør gjøres endringer når det gjelder forholdet til forvaltningsloven. Utviklingen har vært preget av økt satsing på hjemmebaserte tjenester, samtidig som andelen yngre brukergrupper har økt. Dette har medført behov for et mer differensiert tjenestetilbud både i og utenfor hjemmet og i institusjon.

De kommunene som særlig har satset på utbygging av hjemmebaserte tjenester, har valgt å benytte en større andel av sengeplassene på sykehjemmene til korttidsplasser, ofte i form av rene avlastningstilbud, eller som rehabiliterings- og opptreningstilbud. Mange sykehjem har i dag flere avdelinger (langtidsavdeling, korttidsavdeling, palliativ enhet, rehabiliteringsavdeling m.m.) tilrettelagt for særskilte behov. Dette er en utvikling som er i tråd med St.meld. nr. 25 (2005-2006) Mestring, muligheter og mening – Framtidas omsorgsutfordringer, der betydningen av et tilstrekkelig tilbud av korttidsplasser ble understreket. I denne stortingsmeldingen ble det vist til at korttidsplasser kan benyttes ved blant annet medisinsk behandling ved akutt sykdom, utredning og observasjon, korttidspleie for kronisk syke, etterbehandling og rehabilitering etter sykehusopphold og omsorg ved livets slutt.

Kommunene tilbyr i dag i betydelig grad hjemmebaserte tjenester som alternativ til institusjonsopphold. En mindre homogen brukergruppe har medført et mer differensiert tjenestetilbud i og utenfor hjemmet, der hjemmesykepleie er en av flere tjenester. For eksempel kan fysioterapitjenester bli tilbudt i en rehabiliteringssituasjon, og da kanskje som ledd i et større sammensatt tilbud. Selv om forvaltningsloven i dag ikke gjelder ved tildeling av fysioterapitjenester, vil enkelte kommuner i praksis fatte et enkeltvedtak også for disse tjenestene fordi den øvrige delen av tjenestetilbudet tildeles ved enkeltvedtak.

11.7.3 Forvaltningsloven kapittel II og III

Saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven er tilpasset tradisjonell forvaltningsvirksomhet, ikke avgjørelser som treffes av helsepersonell i operativ/klinisk virksomhet. Rettssikkerhetsgarantiene i helselovgivningen bygger på samme hensyn som forvaltningsloven skal ivareta, men er tilpasset helsetjenesten. Pasientrettighetsloven og helsepersonelloven har imidlertid ikke saksbehandlingsregler som er spesielt tilpasset kommunens virksomhet.

Etter departementets vurdering er det grunn til å skille mellom reglene i forvaltningsloven som gjelder for all virksomhet som forvaltningsorganer driver (kapittel II og III), og reglene som bare gjelder for enkeltvedtak (kapittel IV-VI). Reglene om inhabilitet, veiledningsplikt, taushetsplikt mv. gjelder alle former for forvaltningsvirksomhet, ikke bare virksomhet som dreier seg om enkeltvedtak. Departementet mener at det nå bør vurderes nærmere om eventuelle unntak fra forvaltningsloven skal gjelde hele loven, eller om bare deler av forvaltningsloven skal unntas.

Forvaltningsloven kapittel II har regler om habilitet. Hovedprinsippet i forvaltningsloven er at en offentlig tjenestemann er inhabil når det foreligger særegne forhold som er «egnet til å svekke tilliten til hans upartiskhet», jf. § 6 andre ledd. Departementet legger til grunn at tilsvarende må gjelde i helsetjenesten. Helselovgivningen har ikke generelle regler om habilitet, men forsvarlighetskravet i helsepersonelloven kan tilsi at helsepersonell er inhabil til å treffe en avgjørelse. Etter helsepersonelloven § 15 skal helsepersonell som er inhabil etter forvaltningsloven § 6, ikke utstede attest, erklæring o.l. I tillegg er hensynet til tillitsforholdet mellom pasienter og helsetjenesten/helsepersonell presisert både i formålsbestemmelsen til pasientrettighetsloven og i formålsbestemmelsen i helsepersonelloven. Når det gjelder kommunens virksomhet, kan det ulovfestede prinsippet om forsvarlig saksbehandling i forvaltningen tilsi at en person er inhabil.

Forvaltningsloven kapittel III inneholder alminnelige regler om saksbehandlingen. Disse reglene gjelder veiledningsplikt, saksbehandlingstid, foreløpig svar, muntlige konferanser og nedtegning av opplysninger, rett til å la seg bistå av fullmektig og taushetsplikt. I tillegg har dette kapitlet regler om adgang for Kongen til å fastsette frister og gi regler om nemnder. Pasientrettighetsloven har regler om rett til medvirkning og informasjon i kapittel 3, jf. også regler om informasjon i pasientrettighetsloven §§ 2-1 tredje ledd og 2-2. Disse reglene går lenger enn retten til veiledning i forvaltningsloven § 11. I tillegg har helsepersonelloven regler om krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og regler om at helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsepersonelloven har også egne regler om taushetsplikt som er noe strengere enn reglene i forvaltningsloven.

Etter denne gjennomgangen fastholder departementet at det ikke er grunn til å unnta reglene i forvaltningsloven kapittel II og III når det gjelder kommunens virksomhet etter den nye loven. Høringsinstansene har ikke kommentert dette forslaget spesielt. Forslaget innebærer at forvaltningsloven får utvidet anvendelse. Unntaket som i dag gjelder etter pasientrettighetsloven § 2-7, gjelder hele forvaltningsloven.

Departementet opprettholder forslaget i høringsnotatet om at forvaltningsloven skal gjelde for kommunens virksomhet, med de særreglene som følger av den nye loven, jf. lovforslaget § 2-2. I tillegg er det vist til pasient- og brukerrettighetsloven. Forslaget innebærer at forvaltningsloven vil gjelde i den grad den nye loven eller pasient- og brukerrettighetsloven ikke regulerer det aktuelle spørsmålet på en annen måte. Departementet viser her til «lex-specialis-prinsippet», som går ut på at særlovgivning ved eventuell motstrid går foran generelle regler.

11.7.4 Avgjørelser om tildeling og avslag på hjelp – forvaltningsloven kapittel IV og V

Drøftelsen i dette punktet gjelder spørsmål om det bør gjøres unntak fra forvaltningsloven kapittel IV og V, som har regler som bare gjelder for enkeltvedtak. Disse kapitlene regulerer saksforberedelse ved enkeltvedtak, krav til skriftlighet, begrunnelse, underretning om vedtaket og vilkår for å reise sak for domstolene om vedtaket. Helselovgivningen skiller seg særlig fra forvaltningsloven når det gjelder reglene om forhåndsvarsel, begrunnelse, krav til skriftlighet og underretning om vedtak. En viktig årsak til at disse kravene ikke er innført i helsesektoren, er at det ville medføre mye merarbeid og bli svært tidkrevende å begrunne alle innvilgelser og avslag på helsehjelp i et skriftlig vedtak.

Et sentralt spørsmål er hvilke konsekvenser det vil få for den enkelte pasient eller bruker og helsepersonellet hvis forvaltningslovens regler om enkeltvedtak skal gjelde ved tildeling og avslag på krav om hjelp. Etter alminnelig rettsoppfatning anses ikke konsultasjoner, diagnostisering, behandling og henvisninger som enkeltvedtak, men som faktiske, eventuelt prosessuelle handlinger. Dette betyr at reglene om enkeltvedtak uansett ikke gjelder for disse handlingene. Berntutvalget presiserte i NOU 2004:18 at den store delen av helsetjenester som knytter seg til fastlegekonsultasjoner, anslått til i overkant av 11 millioner, stort sett gjennomføres uten at det er nødvendig med formell saksbehandling fra kommunen, og at utvalget ikke ønsket å gjøre noen endring i dette. Departementet er enig i denne vurderingen, og foreslår at lovendringene ikke vil omfatte den overveiende delen av beslutninger som fattes i helsetjenesten.

Det kan hevdes at forvaltningsloven bør gjelde der tildelinger og avslag på tjenester skjer via et offentlig kontor og ikke direkte i møte mellom helsepersonell og den enkelte pasient eller bruker. Anvendelse av forvaltningsloven vil i så fall avhenge av hvordan kommunen velger å organisere tildeling av hjelp. Et eksempel er tildeling av fysioterapitjenester, som kan skje ved at fysioterapeuten innvilger et visst antall behandlingstimer direkte til pasienten, eller ved at kommunen innvilger hjelp via et tildelingskontor. Et administrativt kommunalt vedtak vil skille seg fra tildeling direkte fra det enkelte helsepersonell ved at også kommunens økonomi, prioritering og eventuelt andre måter å tildele nødvendig hjelp på, kan trekkes inn i vurderingen. I tillegg blir administrative vedtak gjerne fattet etter forutgående søknad fra pasient eller bruker, og gjerne etter at det er foretatt nærmere medisinske og sosialfaglige vurderinger i tillegg til eventuelle hjemmebesøk. Ved tildeling av hjelp direkte fra det enkelte helsepersonell vil det avgjørende være helsepersonellets helsefaglige vurderinger av pasientens eller brukerens behov.

Det vil bli lagt ulike hensyn til grunn ved tildeling av tjenester i en tilnærmet øyeblikkelig hjelp situasjon og i tilfeller der kommunen mottar en søknad og har bedre tid til å foreta en mer omfattende vurdering av behovet sett opp mot alternative måter å gi et forsvarlig tjenestetilbud på. Det kan derfor være mest hensiktsmessig både for kommunen, tjenesteyterne og pasientene og brukerne at forvaltningslovens anvendelse knyttes opp mot hvor akutt hjelpebehovet er, eller om behovet er kortvarig eller av mer varig karakter. Unntaket fra forvaltningsloven i helselovgivningen skyldes særlig hensynet til at helsetjenesten må kunne iversette et avgrenset behandlingstilbud så raskt som mulig. Ved tildeling av tjenester av mer langsiktig eller varig karakter må det stilles strengere krav til opplysninger i saken, både om brukerens behov og bruk av offentlige ressurser. Her har forvaltningsloven saksbehandlingsregler som skal sikre en forsvarlig offentlig myndighetsutøvelse.

Etter en helhetsvurdering fastholder departementet forslaget i høringsnotatet om at reglene i forvaltningsloven kapittel IV og V som utgangspunkt ikke bør gjelde ved tildeling og avslag på hjelp etter pasientrettighetsloven. Dette gjelder både for kommunale tjenester og for spesialisthelsetjenester. Departementet legger avgjørende vekt på at reglene i forvaltningsloven kapittel IV og V ikke passer for beslutninger som treffes i den kliniske virksomheten. Beslutninger om tildeling av helsehjelp vil ofte ikke være tidsmessig eller saklig atskilt fra helsepersonells øvrige virksomhet og vil i hovedsak ikke være slike avgjørelser som forvaltningsloven kapittel IV og V er ment å regulere. Dersom forvaltningslovens regler om enkeltvedtak som hovedregel skulle gjelde ved tildeling og avslag på helsehjelp, vil dette medføre tolkningsproblemer og avgrensningsspørsmål om hvilke beslutninger som skal anses om enkeltvedtak. Dessuten ville unntakene «overskygge» en hovedregel om at forvaltningsloven kapittel IV og V skal gjelde. Etter departementets vurdering er det mest hensiktsmessig at unntak fra reglene i forvaltningsloven kapittel IV og V fremgår direkte i loven.

På bakgrunn av uttalelsene fra høringsinstansene, jf. punkt 11.6, opprettholdes ikke forslaget i høringsnotatet. Departementet er enig i at en avgrensning til tjenester i hjemmet og plass i institusjon er uklar og kan skape tolkningsproblemer. Departementet foreslår således at reglene om enkeltvedtak bør gjelde ved tildeling av tjenester etter den nye loven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstavene a til d, i tillegg til avgjørelser etter §§ 3-6 og 3-8. Tildeling av slike tjenester skjer som regel ikke i klinisk virksomhet, men via en egen enhet eller et tildelingskontor i kommunen. Forslaget innebærer at reglene om enkeltvedtak skal gjelde for tjenester som i dag er regulert i sosialtjenesteloven, helsetjenester i hjemmet og plass i institusjon.

Departementet fastholder forslaget om unntak fra reglene om enkeltvedtak ved tildeling av tjenester som skal dekke akutte eller kortvarige behov. I slike tilfeller er det behov for å ha fleksible og smidige ordninger, og departementet mener at det er hensiktsmessig å sette en grense ved tildeling av tjenester som forventes å vare kortere enn to uker. Etter departementets vurdering er det tilstrekkelig at de øvrige reglene i forvaltningsloven, jf. også reglene i pasientrettighetsloven om rett til informasjon, medvirkning, klage mv., gjelder i disse tilfellene. Departementet ser at det kan være en risiko for at en slik regel kan virke som et insentiv til å innvilge ytelser for en kortere periode enn det andre hensyn tilsier, eventuelt innvilge hjelp over en periode på to uker, som blir avløst av en ny kort periode. Departementet vil derfor understreke at hensikten med forslaget er å dekke behovet for å ha smidige regler i akuttsituasjoner. Departementet foreslår at det presiseres i lovteksten at for vedtak om tjenester «som forventes å vare lenger enn to uker», skal forvaltningslovens regler om enkeltvedtak følges. Det skal ikke være mulig å omgå to-ukersgrensen ved å treffe flere korttidsvedtak etter hverandre. Dersom det er grunn til å tro at behovet for tjenester regulert i § 3-2 første ledd nr. 6 bokstavene a til d og i §§ 3-6 og 3-8 vil gjelde for et tidsrom på over to uker, skal reglene om enkeltvedtak i forvaltningsloven følges. Tjenester som isolert sett er kortvarige hver gang de ytes, men som skal ytes regelmessig over et lengre tidsrom, omfattes ikke av to-ukers regelen. For slike tjenester skal det treffes vedtak. Dette vil for eksempel være aktuelt ved avlastning og støttekontakt.

11.7.5 Forvaltningslovens anvendelse ved klagebehandling

Regulering av klageordning blir behandlet i kapittel 34. Spørsmål om hvilke saksbehandlingsregler som bør gjelde under klagebehandlingen, både for underinstansen/den som har truffet den avgjørelsen det klages over og for klageinstansen, blir nærmere vurdert i punkt 34.7.