4 Gjeldande rett

4.1 Koordinator i spesialisthelsetenesta

Dei gjeldande reglane om koordinator i spesialisthelsetenesta tok til å gjelde 1. januar 2012 og erstatta tidlegare reglar om pasientansvarleg lege. Ordninga vi har i dag, inneber ei plikt til å oppnemne koordinator for «pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter loven her», jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a. I forarbeida (Prop. 91 L (2010–2011) er det mellom anna vist til at pasientar kan ha behov for fleire ulike deltenester gjennom behandlingsforløpet, og at dette kan dreie seg om tenester frå fleire behandlingseiningar, frå ulike avdelingar i ei behandlingseining og frå fleire profesjonar. Ordninga er ikkje regulert som ein rett etter pasient- og brukerrettighetsloven.

Ansvaret til koordinatoren er å følgje opp pasienten sitt behov for eit kontinuerleg og heilskapleg behandlingsforløp. Det går fram av spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a første ledd at koordinatoren skal «sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient». Vidare er det presisert at koordinatoren skal «sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold». Dette inneber at koordinatoren sitt ansvar gjeld både ved polikliniske forundersøkingar, under sjølve behandlingsopphaldet og ved oppfølging og etterbehandling. Omgrepet «sikre» må ein forstå slik at koordinatoren skal bidra til å sikre samordning.

Det er òg presisert i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a første ledd at koordinatoren skal «sikre samordning overfor andre tjenesteytere». Dersom behovet for kontinuitet og samanheng i pasientforløpet tilseier det, skal koordinatoren følgje opp overfor personell utanfor institusjonen som har eller kjem til å få eit behandlings- eller oppfølgingsansvar for pasienten. Dette kan til dømes gjelde fastlegen, koordinatoren i den kommunale helse- og omsorgstenesta, heimesjukepleia og spesialistar i eit anna helseføretak.

Koordinatoren skal òg «sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan». Ansvaret for å utarbeide ein individuell plan skal vere forankra hos leiinga av helseføretaket, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, som pålegg helseføretaket ei plikt til å utarbeide ein individuell plan. Omgrepet «sikre» må også i denne samanhengen forståast slik at koordinatoren skal bidra til å sikre framdrift i arbeidet med den individuelle planen.

Koordinatoren sitt ansvar er eit «sørgje-for-ansvar». Det inneber at koordinatoren ikkje må utføre alle oppgåvene sjølv, men at vedkomande har eit hovudansvar for å sørgje for nødvendig oppfølging av pasienten, sikre samordning av tenestetilbodet og framdrift i arbeidet med den individuelle planen. Det må etablerast system som legg til rette for formålstenlege løysingar mellom samarbeidande personell og merkantile støttefunksjonar, og leiinga må sørgje for rammevilkår som gjer det mogleg å fylle ei koordinatorrolle.

I spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a andre ledd er det bestemt at «koordinator bør være lege, men annet helsepersonell kan være koordinator når det anses hensiktsmessig og forsvarlig». I høyringsnotatet som blei sendt ut i juni 2013, blei denne føresegna foreslått erstatta med ei føresegn om at kontaktpersonen skal vere helsepersonell, jf. kapittel 2.

4.2 Koordinator i kommunen

Plikta for kommunane til å tilby koordinator er i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven) § 7-2 avgrensa til å gjelde for «pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester» etter denne lova. Koordinatoren skal «sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan».

Koordinatoren i kommunen har ei viktig rolle i samhandlinga med spesialisthelsetenesta. Dersom det er behov for det, bør det etablerast kontakt mellom koordinatoren i kommunen og koordinatoren i spesialisthelsetenesta.

4.3 Koordinerande eining

4.3.1 Generelt

Både helseføretaka og kommunane har plikt til å ha ei koordinerande eining for habiliterings- og rehabiliteringsverksemda. Dette blei lovpålagt frå 1. januar 2012, samtidig som helse- og omsorgstjenesteloven tok til å gjelde. Ordninga for spesialisthelsetenesta er regulert i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b, medan helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 regulerer ordninga for kommunane. Desse føresegnene vidarefører ordninga som tidlegare var regulert i forskrift om habilitering og rehabilitering. Denne forskrifta blei oppheva og erstatta av forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator då helse- og omsorgstjenesteloven tok til å gjelde.

4.3.2 Koordinerande eining i spesialisthelsetenesta

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b første ledd skal helseføretaket ha ei koordinerande eining som «skal ha en generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen». Det er òg presisert i lovteksten at eininga «skal ha oversikt over, og nødvendig kontakt med, habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen». Vidare er det presisert at eininga i tillegg skal ha «overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator». Etter § 2-5 b andre ledd kan departementet gi forskrift med nærmare føresegner om kva slags ansvar den koordinerande eininga skal ha. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator regulerer ansvaret for dei koordinerande einingane for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetenesta i § 11. I tillegg til oppgåvene som går fram av spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b første ledd, presiserer § 11 i forskrifta at eininga skal «bidra til å sikre helhetlige tilbud til pasienter med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering». Det er òg gitt døme på kva eit overordna ansvar for individuell plan inneber.

4.3.3 Koordinerande eining i kommunen

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 første ledd skal kommunen ha «koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator etter §§ 7-1 og 7-2.» Av § 7-3 andre ledd går det fram at departementet kan gi nærmare føresegner om kva slags ansvar den koordinerande eininga skal ha. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 6 regulerer ansvaret for dei koordinerande einingane i kommunane. Her er det, på same måten som for dei koordinerande einingane i spesialisthelsetenesta, presisert at eininga «skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering», og det er gitt døme på kva eit overordna ansvar for individuell plan inneber.

4.4 Fastlegeordninga i kommunen

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 4 har kommunane ansvar for å tilby fastlegeordning. Kommunane skal både organisere denne ordninga og sørgje for at alle som ønskjer fastlege, får eit tilbod om det, under føresetnad av at personen har rett til å stå på ei fastlegeliste, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 c og forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen § 2.

I forskrift om fastlegeordning i kommunene er det presisert at kommunen skal leggje til rette for samarbeid mellom fastlegane og spesialisthelsetenesta, jf. § 8 tredje ledd. Listeansvaret til fastlegen dekkjer alle allmennlegeoppgåver innanfor somatikk, psykisk helse og rus for innbyggjarane på lista dersom ikkje anna er presisert i lov eller forskrift, jf. forskrifta § 10 første ledd.

Fastlegen skal òg ha ei medisinskfagleg koordineringsrolle og skal samarbeide med andre relevante tenesteytarar om eigne listeinnbyggjarar, jf. forskrifta § 19 første ledd. I merknadene til denne føresegna er det presisert at koordineringsansvaret til fastlegen ikkje fell saman med oppgåvene til koordinatoren, men at fastlegen har ansvar for koordinering av dei medisinskfaglege tenestene. Det går òg fram at rehabiliteringsfasen er inkludert i forløpet. Vidare er det presisert at fastlegen må ha system som gjer at andre tenesteytarar og samarbeidspartnarar får tak i legen for å få avklart nødvendige spørsmål eller for å få gitt informasjon. Fastlegen har òg eit eige ansvar for å kontakte andre tenesteytarar når faglege forhold tilseier det.

Dersom ein innbyggjar på lista har behov for langvarige og koordinerte tenester, pliktar fastlegen å informere om og medverke til at det blir utarbeidd ein individuell plan og oppnemnt ein koordinator i kommunen, jf. forskrifta § 19 andre ledd. I merknadene til denne føresegna er det presisert at det er kommunen som er ansvarleg for å peike ut ein koordinator for den enkelte pasienten eller brukaren, men at det i dei fleste tilfelle uansett vil vere behov for dialog og samarbeid mellom fastlegen og koordinatoren.

4.5 Individuell plan

Personar med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstenester har rett til å få utarbeidd ein individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Nærmare reglar om plikta til å utarbeide individuell plan går fram av helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven.

Med behov for «langvarige» tenester er det meint at behovet må vere til stades over ein viss tidsperiode, men det er ikkje eit krav at behovet skal vere varig eller strekkje seg over så eller så mange månader eller år. Med behov for «koordinerte» tenester er meint at behovet må gjelde to eller fleire helse- og omsorgstenester, og at tenestene må eller bør sjåast i samanheng.

I spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 er plikta til å utarbeide individuell plan lagd til helseføretaket, og i psykisk helsevernloven § 4-1 er plikta lagd til den enkelte institusjonen. Begge føresegnene presiserer at ein skal samarbeide med andre tenesteytarar om planen for å kunne gi eit heilskapleg tilbod for pasienten. Kommunen skal sørgje for at arbeidet med planen blir sett i gang og koordinert dersom pasienten har behov for tenester både etter spesialisthelsetjenesteloven / psykisk helsevernloven og helse- og omsorgstjenesteloven. Helseføretaket/institusjonen skal varsle kommunen så snart som råd når det er behov for ein individuell plan som òg omfattar kommunale helse- og omsorgstenester. I slike tilfelle har helseføretaket/institusjonen òg ei plikt til å medverke i kommunen sitt arbeid med den individuelle planen.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b pålegg helseføretaket å ha ei koordinerande eining for habilitering- og rehabiliteringstiltak i helseregionen. Denne eininga skal mellom anna ha overordna ansvar for arbeidet med individuelle planar og for oppnemning, opplæring og rettleiing av koordinatorar.

Helsepersonelloven § 4 andre ledd pålegg helsepersonell ei plikt til å ta del i arbeidet med den individuelle planen når ein pasient eller brukar har rett til ein slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven. Helsepersonell skal òg snarast råd gi melding til den koordinerande eininga om behovet pasientar og brukarar har for individuell plan og koordinator, jf. helsepersonelloven § 38 a.

Nærmare reglar om formålet med den individuelle planen, samtykke, innhaldet i planen m.m. er gitt i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.