8 Administrative og økonomiske konsekvensar

8.1 Fjerne hovudregelen om at koordinatoren i spesialisthelsetenesta bør vere lege

I høyringsnotatet frå juni 2013 uttalte departementet at det å fjerne regelen om at koordinatoren som hovudregel bør vere lege, vil stille helseføretaka friare til å avgjere kven som skal oppnemnast som kontaktperson, og kva slags kompetanse vedkomande skal ha. Det blei vist til at dette vil gjere det enklare for helseføretaka å oppfylle plikta til å oppnemne kontaktperson, slik at kravet kan innfriast raskare. Det blei òg lagt til grunn at forslaget ikkje vil føre til meirarbeid eller ha økonomiske konsekvensar. Høyringsinstansane hadde ikkje innvendingar mot departementet si vurdering av administrative og økonomiske konsekvensar av dette forslaget, og departementet held fast på vurderinga si.

8.2 Innføre kontaktlegeordning i spesialisthelsetenesta

8.2.1 Vurdering i høyringsnotatet publisert 24. oktober 2014

I høyringsnotatet uttalte departementet:

«Etter departementet si vurdering vil innføring av kontaktlege gi samhandlingsgevinstar ved betre og enklare samarbeid mellom helsepersonell både internt i sjukehuset/poliklinikken og mellom spesialisthelsetenesta og primærhelsetenesta/fastlegar. Forslaget vil truleg òg auke pasienttryggleiken ved at uheldige hendingar på grunn av dårleg kommunikasjon og samhandling blir reduserte. Årsaka til uheldige hendingar er ofte manglande eller dårleg kommunikasjon og samhandling.

Ved å innføre ei ordning med kontaktlege kan ressursane utnyttast på ein betre og meir effektiv måte. Ordninga vil vere arbeidssparande administrativt ved at det blir enklare å finne rett person til å svare på spørsmål om pasienten, og dessutan arbeidssparande for den enkelte legen. Den som blir oppnemnd som kontaktlege, kjem ikkje nødvendigvis til å få fleire førespurnader, men vedkomande vil få førespurnader om pasientar han eller ho kjenner.

Etter departementet si vurdering inneber forslaget ubetydelege økonomiske konsekvensar for spesialisthelsetenesta. Forslaget føreset ikkje auka utgifter for tenesta i form av fleire legetilsetjingar. Meininga er at legetenesta skal organiserast på ein betre måte, til beste for pasientane. Sjølv om ordninga i ein overgangsperiode kan krevje noko meir administrasjon, vil dette på lengre sikt bli utlikna av dei innsparingane ordninga kan innebere i form av samhandlingsgevinstar, betre ressursutnytting og betre kvalitet i tenesta. Ordninga vil leggje til rette for betre bruk av legane sin tid og kompetanse, til fordel både for pasientar, pårørande, legar og anna helsepersonell – og for drifta.

Avgrensing av ordninga til å gjelde pasientar med alvorleg sjukdom, skade eller liding, med behov for behandling eller oppfølging over ein viss tidsperiode, kan føre til at ein del vil gjere seg nytte av retten til å klage etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7. Det er usikkert kor mange som vil falle inn under denne retten, og vanskeleg å seie noko om kor mange som kjem til å gjere seg nytte av klageretten. Generelt sett er det få klager på manglande oppfylling av pasient- og brukarrettar. Tilsynsmeldinga 2013, som Statens helsetilsyn har gitt ut, viser at Fylkesmennene i 2013 gjorde 3126 vedtak i saker som gjaldt klage over manglande oppfylling av rettar i helse- og omsorgstenesta. I 24 prosent av vedtaka fekk klagaren medhald ved at avgjerda i førsteinstansen blei endra, eller vedtaket blei oppheva og saka send tilbake for å bli behandla på nytt.

Det kjem flest klager på manglande refusjon av reiseutgifter til og frå behandling i spesialisthelsetenesta (pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6). I 2013 utgjorde slike klager 36 prosent (1137 av 3126 vedtak). Til samanlikning var det i 2013 berre 48 vedtak som gjaldt klager på manglande oppfylling av rett til medverknad og informasjon og 260 vedtak som gjaldt klager på manglande oppfylling av rett til nødvendig helsehjelp frå spesialisthelsetenesta. Dette er låge tal når ein reknar med at 35,5 prosent av befolkninga i Noreg (i overkant av 1,8 millionar pasientar) var i kontakt med den somatiske spesialisthelsetenesta i 2013.

Ei klage skal setjast fram for det organet som har teke avgjerda. Det kan derfor tenkjast at ein del saker løyser seg i spesialisthelsetenesta (hos førsteinstansen), slik at saka ikkje kjem vidare til Fylkesmannen. Det vil seie at sjølv om det er få klager hos Fylkesmannen, kan spesialisthelsetenesta likevel ha hatt noko arbeid med sakene. Departementet legg til grunn at meirarbeidet, fordelt på dei enkelte helseføretaka og fylkesmannsembeta, som følgje av retten til å klage på manglande oppnemning av kontaktlege ikkje vil bli omfattande.

Ved innføring av ei kontaktlegeordning i spesialisthelsetenesta er det viktig at sjukehusa har oversikt over kapasiteten til den enkelte legen for å kunne tildele «rett» kontaktlege til pasientar som har krav på det. Det bør vere enkelt å registrere kven som er kontaktlege for pasienten, og dette bør òg kome tydeleg fram i dei pasientadministrative systema.

Samla sett meiner departementet at forslaget om kontaktlege kjem til å ha ubetydelege økonomiske og administrative konsekvensar. Forslaget kan etter departementet si vurdering gjennomførast innanfor gjeldande økonomiske rammer.»

8.2.2 Høyringsinstansane sitt syn

Mange høyringsinstansar har kritiske merknader til departementet si vurdering av administrative og økonomiske konsekvensar i høyringsnotatet. Det gjeld eit fleirtal av helseføretaka, men òg pasient- og brukarorganisasjonar, kommunar, Legeforeningen, Norsk Psykologforening, Likestillings- og diskrimineringsombodet og Statens helsetilsyn.

Legeforeningen uttalte:

«Vi mener at departementet underestimerer de administrative og økonomiske konsekvensene, og har en urealistisk vurdering av hvilke gevinster forslaget vil ha for helsetjenesten. Legeforeningen tror det er lite realistisk at forslaget vil løse både samhandlingsutfordringer internt og eksternt, strukturelle og organisatoriske problemer i spesialisthelsetjenesten og øke pasientsikkerheten, i tillegg til å være arbeidsbesparende både administrativt og for den enkelte lege.

(…) Legeforeningen mener at det må tas høyde for at forslaget innebærer en merbelastning, som nødvendigvis vil kreve tid og ressurser for at ordningen skal fungere til pasientenes fordel.

En vellykket innføring og implementering av en «kontaktlege-funksjon» vil forutsette at legen får satt av nok tid til hver pasient og har kapasitet til å ivareta sine oppgaver. Skal dette fungere kan man ikke legge denne oppgaven på toppen av en allerede hardt presset arbeidstid og forvente at det skal frigjøre ressurser. Det må tas høyde for at det vil bli et økt behov for leger til å kunne ivareta kontaktlegefunksjonen i tråd med lovens intensjoner. Alternativet er redusert behandlingskapasitet i en situasjon med omfattende ventelisteutfordringer.

Vi ser det som lite sannsynlig at opprettelse av kontaktlegefunksjon vil være arbeidsbesparende, verken for den enkelte legen eller administrativt – ihvertfall ikke på kort sikt. Mer sannsynlig er det at det vil kreve mer administrasjon, både av de initiale vurderingene og håndtering av klager, på oppnevning og underveis, bytting av kontaktlege og annen administrasjon av ordningen.»

Psykologforeningen uttalte:

«Ønsker man at innføringen av kontaktlege/kontaktpsykolog skal medføre en faktisk bedring av informasjonsflyten til pasientene, må det følge med midler som gjør det mulig å endre rammevilkårene i helsetjenesten, slik at det er mulig å ansette flere spesialister, og slik at tidspresset kan avhjelpes.

Selv om rammene for spesialisthelsetjenesten som et hele kan tenkes å være romslige nok for innføring av ordningen med kontaktlege/kontaktpsykolog, vil det kreves politisk styring å foreta nødvendig omdisponering fra ikke-klinisk virksomhet til møtet mellom pasienter og spesialister i klinikken.»

Askim kommune uttalte:

«Man antar at ordningen vil frigjøre minst like mye ressurser som den krever, ved at pasientforløp og behandling kan bli mer effektive. Denne antagelsen er ikke begrunnet ut fra erfaring. Vi mener at denne tilnærmingen i praksis undergraver muligheten for at ordningen kan lykkes. Skal pasienter og pårørende erfare en annen type tilgjengelighet og oppfølging, så vil det kreve tid. Det er helt usannsynlig at dette ikke vil bety noe for samlet tilgjengelig legeressurs i et sykehus. Før man baserte seg på slike antagelser, burde man eventuelt hatt en periode med en forsøksordning ved noen helseforetak.»

Helse Sør-Aust RHF uttalte:

«Vi tror ikke at ordningen med kontaktlege vil gi bedre og mer effektiv ressursutnyttelse og bli arbeidsbesparende for den enkelte lege. En kontaktlegeordning som skal fungere godt, vil gi merarbeid for legene. Særlig vil dette gjelde de som vil være kontaktlege for mange pasienter, og pasienter med hyppige innleggelser (for eksempel KOLS-pasienter). Vi tror den som blir oppnevnt som kontaktlege vil få flere, og ikke færre henvendelser, samtidig som det må brukes tid på å avstemme hvem som gjør hva med de andre «rollene». Kontaktlege må også stille tid til rådighet for å være tilgjengelig, både for pasienter og fastleger. Det vil være uhensiktsmessig for daglig drift og logistikk å legge dette til dagtid, og vi ser for oss at dette da vil legges til ettermiddagen, etter at poliklinikk og aktiviteter i forhold til inneliggende pasienter er avviklet. Vi mener dette må utredes nærmere.

Når det gjelder administrative konsekvenser, ser vi en fare for at ordningen vil medføre økt behov for tilrettelegging av vakter og tilstedetid. Dette betyr mer tidsbruk på administrasjon for ledere og helsepersonell. Blant annet vil ledere vil få en utfordring med å sikre at aktuelle nyinnlagte pasienter har kontaktlege og å håndtere evt. klager. Dette vil særlig gjelde de avdelinger/enheter som har mange leger, høyt pasientvolum og korte liggetider. På den annen side vil ordningen stille mer krav til planlegging og bruk av personalressurser i spesialisthelsetjenesten. Dette er positivt, men kan også oppnås ved andre virkemidler.

Vi deler ikke departementets syn om at dette vil gi ubetydelige økonomiske konsekvenser for spesialisthelsetjenesten, og mener dette må utredes nærmere. Siden det er utydelig avgrensning i forhold til hvilke pasienter som har rett eller ikke, vil dette medføre klager om brudd på lovrettigheter, evt. med utbetaling av erstatning til et økt antall pasienter som resultat. Endringer i tilstedeværelsestid kan gi økonomiske konsekvenser og behov for flere leger.»

Helse Fonna HF meiner at innføring av kontaktlege «kan gjennomførast formelt utan større utfordringar», men peiker på tre punkt der det etter deira vurdering er behov for avklaringar eller avgrensingar. Desse punkta gjeld kor tilgjengeleg kontaktlegen skal vere, kva som ligg i formuleringa «alvorlig sykdom, skade eller lidelse av en viss varighet», og kven som skal peikast ut i staden for kontaktlege i det psykiske helsevernet.

Andre helseføretak viser til at dei allereie har innført eller er i gang med å etablere ei ordning med kontaktlege. St. Olavs Hospital HF uttalte:

«St. Olavs Hospital gjør nå et stort arbeid vedrørende utvikling og implementering av standardiserte pasientforløp som en del av St. Olavs Hospitals forbedringsprogram og de nasjonale pakkeforløp for kreft. I disse forløpene legges det opp til en forløpsansvarlig lege på systemnivå og en kontaktlege på individnivå.»

Sjukehuset Telemark HF uttalte:

«Kontaktlege synes på mange måter å ha likheter med det tidligere begrepet «pasientansvarlig lege». I praksis fungerer dette overfor en del pasienter og pasientgrupper med alvorlige sykdommer som strekker seg over et lengre tidsrom, allerede i dag, men kan helt klart forbedres.»

Helsedirektoratet uttalte seg om systema for elektronisk pasientjournal:

«Direktoratet har vurdert om det er behov for å gjøre endringer i EPJ-systemene for å dekke forskriftens intensjon om kontaktlege. Saken har vært drøftet med sekretariatet for NIKT-SEF (Systemeierforum). Ut fra sekretariatets vurdering finnes det pr. i dag funksjonalitet i journalsystemene som lett kan brukes til formålet. Erfaringene så langt er at den funksjonaliteten som finnes i liten grad benyttes. Sekretariatet mener dette ikke skyldes at funksjonaliteten ikke er tilpasset formålet, men at det organisatorisk er krevende for det enkelte HF å følge opp.

På kort sikt er det mulig å løse dette med å gjenbruke eksisterende felt som pr. i dag brukes til å registrere «pasientansvarlig lege» ol.»

8.2.3 Vurdering frå departementet

Som det går fram av punkt 7.3, held departementet fast ved forslaget om å innføre kontaktlege i spesialisthelsetenesta. Retten til å få oppnemnt og plikta til å oppnemne kontaktlege blir avgrensa til «pasienter som har alvorlig sykdom, skade eller lidelse, og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet».

Departementet meiner at dette først og fremst handlar om betre organisering av tenesta. Å informere og følgje opp pasientar er ein del av legen sine ordinære plikter. Ordninga med kontaktlege har som formål å gjere oppfølginga av kvar enkelt pasient betre og meir effektiv. Det bør derfor ikkje vere behov for å tilsetje fleire legar i spesialisthelsetenesta for å ta seg av denne ordninga. I staden må leiinga på den enkelte avdelinga vurdere arbeidsfordelinga internt mellom legar og til dømes sjukepleiarar i tenesta. Arbeidsfordelinga mellom ein kontaktlege og ein koordinator, til dømes forløpskoordinatoren for kreftpasientar, må avklarast. Mange førespurnader frå pasientar vil sannsynlegvis kunne avklarast av koordinatoren utan at det er nødvendig å involvere kontaktlegen. Ordninga legg til rette for betre bruk av legen si tid og legen sin kompetanse, til fordel for pasientar, pårørande, legar og anna helsepersonell, og for drifta.

Helsedirektoratet skal utarbeide ein rettleiar (jf. pkt. 7.3.2) til lovteksten. Rettleiaren skal utarbeidast i samarbeid med helseføretaka og fagmiljøa, og skal gi tilrådingar om korleis verksemda kan organiserast for å leggje til rette for funksjonen som kontaktlege. Ansvar og oppgåver for kontaktlegen, samarbeid med koordinatoren og anna helsepersonell og alternativ for organisering av poliklinikkar bør omtalast i rettleiaren.

Sjølv om ordninga i ein overgangperiode kan føre til noko meir administrasjon, vil dette på lengre sikt mest sannsynleg bli utlikna av dei innsparingane ordninga kan innebere i form av samhandlingsgevinstar, betre ressursutnytting og betre kvalitet i tenestene. Samla sett meiner departementet at forslaget om kontaktlege sannsynlegvis ikkje får vesentlege økonomiske eller administrative konsekvensar. Forslaget kan derfor etter departementet si vurdering gjennomførast innanfor gjeldande økonomiske rammer. Departementet viser til at enkelte helseføretak allereie har innført eller er i gang med å innføre ei ordning med kontaktlege, jf. punkt 8.2.2.

Departementet ser at det vil vere krevjande for mange avdelingar på sjukehusa å få omorganisert tenesta slik at ordninga er på plass straks. Fleire høyringsinstansar har peikt på at innføring av kontaktlege vil krevje nye administrative prosedyrar og arbeidsoppgåver knytte til vurdering av rettar, oppnemning av kontaktlege, dokumentasjon, informasjon osv. Dette må takast med i vurderinga av når lovendringane skal tre i kraft.

Departementet held fast ved vurderinga i høyringsnotatet når det gjeld konsekvensar av retten til å klage etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7, jf. punkt 8.2.1. Her går det fram at departementet legg til grunn at meirarbeidet, fordelt på dei enkelte helseføretaka og fylkesmannsembeta, som følgje av retten til å klage på manglande oppnemning av kontaktlege ikkje vil bli omfattande.

Når det gjeld systema for elektronisk pasientjournal, viser departementet til fråsegna frå Helsedirektoratet, sitert i punkt 8.2.2.

Innføring av ordninga med kontaktlege vil kunne krevje ei relativt omfattande kultur- og organisasjonsendring. I mange sjukehus er verksemda i dag organisert på ein måte som gjer det krevjande å få til ein slik kontinuitet i pasientbehandlinga som ordninga føreset. Departementet foreslår derfor at implementering av ordninga med kontaktlege blir kopla til Helsedirektoratet sitt arbeid med rettleiar, i samarbeid med helseføretaka og utvalde fagmiljø, for å førebu innføringa av ordninga. Ein skal sjå til arbeidet med innføring av pakkeforløp for kreft.