5 Styrking av pasientenes rettssikkerhet

5.1 Lovfesting av krav om løpende vurdering av om lovens vilkår for tvangsbruk er oppfylt

5.1.1 Innledning

Departementet foreslår at det tas inn en generell bestemmelse i psykisk helsevernloven som gjør det tydelig at alle vilkår for tvangsbruk må være oppfylt hele tiden mens tvangsvedtaket gjennomføres.

5.1.2 Gjeldende rett

Somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, skal vurderes fortløpende og avbrytes straks lovens vilkår ikke lenger er til stede. Det skal særlig legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ikke ha ønsket virkning, eller ha uforutsette negative virkninger, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-4 fjerde ledd.

Bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning, skal vurderes kontinuerlig og straks avbrytes dersom vilkårene for vedtaket ikke lenger er til stede, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 9-9 fjerde ledd. Dette gjelder planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødssituasjoner og tiltak for å dekke grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak.

Ingen kan beholdes under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten at vilkårene fortsatt er oppfylt, jf. psykisk helsevernloven § 3-7 første ledd.

Kommunen skal, i samråd med institusjonen, minst hver tredje måned vurdere om det fortsatt er grunnlag for å holde en gravid rusmiddelavhengig med vedtak om inntak og tilbakeholdelse i institusjon tilbake, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 10-3 tredje ledd.

I institusjoner for døgnopphold i psykisk helsevern skal tvangsmidler (mekaniske tvangsmidler, kortvarig isolasjon, enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler og kortvarig fastholdning) bare brukes når dette er uomgjengelig nødvendig for å hindre at pasienten skader seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar eller andre ting og bare når lempeligere midler har vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. Dette går fram av psykisk helsevernloven § 4-8.

Bruken av tvangsmidler skal vurderes fortløpende, og straks avbrytes dersom den viser seg ikke å ha forutsatte virkninger eller å ha uforutsette negative konsekvenser, jf. psykisk helsevernforskriften § 26 tredje ledd.

Mekaniske tvangsmidler som hindrer pasientens bevegelsesfrihet (blant annet belter, remmer og skadeforebyggende spesialklær) skal bare brukes i institusjon for døgnopphold i psykisk helsevern, etter vedtak av den faglig ansvarlige. Mekaniske tvangsmidler kan bare brukes på pasienter over 16 år. Lempeligere midler må ha vist seg åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. Pasienten skal ha kontinuerlig tilsyn av pleiepersonellet mens mekaniske tvangsmidler brukes. Ved fastspenning i seng eller stol skal pleiepersonell oppholde seg i samme rom som pasienten med mindre pasienten motsetter seg dette. Det går fram av psykisk helsevernforskriften § 26 at bruken av mekaniske tvangsmidler skal være så kortvarig som mulig og gjennomføres på en mest mulig skånsom og omsorgsfull måte. Ved sammenhengende bruk av mekaniske tvangsmidler ut over åtte timer, skal det så langt som mulig ut fra pasientens tilstand og forholdene ellers sørges for at pasienten gis friere forpleining i kortere eller lengre tid. Pasienten skal ha kontinuerlig tilsyn av pleiepersonellet. Ved fastspenning i seng eller stol skal pleiepersonell oppholde seg i samme rom som pasienten med mindre pasienten ønsker å være alene og dette er faglig forsvarlig. Bruken av tvangsmidler skal vurderes fortløpende, og straks avbrytes dersom den viser seg ikke å ha de forutsatte virkninger eller har uforutsette negative konsekvenser.

5.1.3 Tvangslovutvalgets forslag

Tvangslovutvalget foreslo at gjennomføringen av et tiltak skal registreres, vurderes kontinuerlig og straks avbrytes dersom lovens vilkår ikke lenger er oppfylt. Vedtaket skal i så fall oppheves. Se NOU 2019: 14 punkt 27.2.

5.1.4 Sivilombudets anbefaling

Sivilombudet oversendte 15. november 2022 en rapport om bruk av mekaniske tvangsmidler i psykisk helsevern til Helse- og omsorgsdepartementet. Ombudet anbefalte blant annet at departementet vurderer regelverksendringer som tydeliggjør plikten til å vurdere at tvangen er uomgjengelig nødvendig for hele perioden mekaniske tvangsmidler er i bruk.

5.1.5 Høringsinstansenes syn

Helsedirektoratet støtter forslagene om eksplisitt lovfesting, men skriver:

«Vi ser imidlertid en viss risiko for at faglig ansvarlig, av ressurshensyn, i vedtaket vil beskrive «mest inngripende» gjennomføringsform, for å slippe å fatte nytt vedtak dersom gjennomføringen skulle bli mer inngripende enn først antatt. Vi ser at et krav om nytt vedtak vil styrke rettssikkerheten, men at det samtidig kan oppleves som svært byråkratisk.»

Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) mener at forslaget framstår som rimelig selvsagt og i tråd med dagens lovverk, men skriver:

«Imidlertid er det usikkert hvor langt utvalget tenker man skal gå i en løpende vurdering av et f.eks. så komplisert vedtak som tvangsbehandling med medisiner. I bunn og grunn er det kun psykiater som har kompetanse til å reelt (re)vurdere dette og det er urimelig å tenke at dette skal skje nærmest forut for hver depotinjeksjon. Dette både utfra kapasitet- og faglige hensyn.»

5.1.6 Departementets vurderinger og forslag

Det er nedfelt i Grunnloven § 93 at ingen må utsettes for tortur eller annen umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Det samme følger av Den europeiske menneskerettskonvensjonen (EMK) artikkel 3, FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter (SP) artikkel 7, FNs konvensjon mot tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff og FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) artikkel 15.

Det er videre nedfelt i Grunnloven § 102 andre ledd at myndighetene skal sikre vern om den personlige integritet. Det samme følger blant annet av CRPD artikkel 17.

Det er også nedfelt i Grunnloven § 94 at ingen må fengsles eller berøves friheten på annen måte uten i lovbestemte tilfeller og på den måte som lovene foreskriver. Frihetsberøvelsen må være nødvendig og ikke utgjøre et uforholdsmessig inngrep. Det samme følger blant annet av SP artikkel 9 og EMK artikkel 5. Av CRPD artikkel 14 følger det i tillegg at nedsatt funksjonsevne ikke i noe tilfelle skal rettferdiggjøre frihetsberøvelse. Norge ga ved ratifikasjon av konvensjonen en erklæring om hvordan staten forstår denne artikkelen. Se omtale i punkt 3.3.

Det følger dessuten av FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) artikkel 12 og CRPD artikkel 25 at enhver har rett til den høyeste oppnåelige helsestandard.

Å gi helsehjelp eller å gjennomføre andre tiltak som pasienten motsetter seg, er betydelige inngrep i pasientens integritet. Det er derfor ingen tvil om at lovens vilkår må være oppfylt under hele gjennomføringen av et tvangsvedtak.

Dette gjelder også vilkåret om at bruk av mekaniske tvangsmidler er uomgjengelig nødvendig, som må være oppfylt hele tiden mens tvangsmidlet brukes. Isolert sett er departementet enig med Sivilombudet i at det ville være en fordel om det gikk direkte fram av loven at vilkåret må være oppfylt hele tiden mens dette tvangsmidlet brukes. Kravet om at alle vilkårene til enhver tid må være oppfylt gjelder på den annen side for all bruk av tvang etter psykisk helsevernloven. En særskilt tydeliggjøring av at vilkåret om at mekaniske tvangsmidler må være uomgjengelig nødvendige må være oppfylt hele tiden mens dette tvangsmidlet brukes, vil kunne skape tvil om hvorvidt det samme gjelder ved gjennomføring av andre tvangsvedtak etter psykisk helsevernloven. Departementet foreslår derfor at det isteden tydeliggjøres at alle vilkårene for tvangsbruk må være oppfylt hele tiden mens de ulike tvangsvedtakene gjennomføres.

Bestemmelsene om fortløpende vurdering av at vilkårene er oppfylt i pasient- og brukerrettighetsloven og helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 har litt ulik ordlyd. Tvangslovutvalget har videre foreslått litt andre formuleringer enn i dagens regelverk. Departementet mener som utgangspunkt at det vil være en fordel å harmonisere ordlyden slik at det ikke er tvil om at kravene er de samme. Tvangslovutvalgets forslag inngikk på den annen side i en ny felles diagnosenøytral lov med en ny felles ordning for overprøving og kontroll. Departementet ser et særlig behov for å tydeliggjøre kravet i psykisk helsevernloven. Departementet foreslår derfor at det skal gå fram av psykisk helsevernloven at lovens vilkår for vedtak etter lovens kapittel 4 må være oppfylt under hele gjennomføringen av vedtaket og at tiltaket straks må avsluttes dersom vilkårene ikke lenger er oppfylt. For tvangsinnleggelser etter kapittel 3 er dette allerede lovfestet, jf. § 3-7 første ledd.

Se utkastet til psykisk helsevernloven § 4-2 a.

5.2 Presisering av kontrollkommisjonens kompetanse til å treffe tvangsvedtak

5.2.1 Innledning

Departementet foreslår en presisering av kontrollkommisjonens kompetanse ved klage på vedtak om å ikke etablere eller om opphør av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven § 3-3 a første ledd og § 3-7 andre eller tredje ledd. Kontrollkommisjonen skal bare kunne vurdere lovligheten av vedtaket og ikke selv kunne treffe vedtak om bruk av tvang.

5.2.2 Gjeldende rett

Den faglig ansvarlige for å treffe vedtak etter psykisk helsevernloven skal være lege med relevant spesialistgodkjenning eller klinisk psykolog med relevant praksis og videreutdanning, jf. psykisk helsevernloven § 1-4. Nærmere krav til faglig ansvarlig er fastsatt i psykisk helsevernforskriften § 5.

Helsedirektoratet har i sitt rundskriv til psykisk helsevernloven lagt til grunn at faglig ansvarlig skal treffe vedtak om å ikke etablere tvang.

Pasienten, pasientens nærmeste pårørende og myndighet som har framsatt begjæring om tvungent vern, kan påklage den faglig ansvarliges vedtak om å ikke etablere tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern til kontrollkommisjonen, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 a tredje ledd.

Pasienten, pasientens nærmeste pårørende og myndighet som har framsatt begjæring om tvungent vern, kan videre påklage den faglig ansvarliges vedtak om opphør av tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern til kontrollkommisjonen, jf. psykisk helsevernloven § 3-7 fjerde ledd.

Offentlig myndighet skal, om nødvendig, fremme begjæring om tvungen legeundersøkelse, tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, jf. psykisk helsevernloven § 3-6 første ledd andre punktum. Slike begjæringer kan fremmes av den kommunale helse- og omsorgstjenesten, sosialtjenesten, politiet og kriminalomsorgen, jf. psykisk helsevernloven § 1-3.

Utgangspunktet er at nærmeste pårørende er den pasienten selv oppgir, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b. Ved tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern har den som har hatt varig og løpende kontakt med pasienten tilsvarende rettigheter som nærmeste pårørende dersom ikke særlige grunner taler mot dette.

Kontrollkommisjonen skal prøve alle sider av saken, jf. psykisk helsevernloven § 6-4 femte ledd.

Forvaltningsloven gjelder for behandlingen av klagene, jf. psykisk helsevernloven § 1-6. Vedtak om å ikke etablere tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er enkeltvedtak, jf. forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav b. Det går fram av forvaltningsloven § 34 siste ledd at klageinstansen selv kan treffe nytt vedtak i saken eller oppheve vedtaket og sende saken tilbake til underinstansen til helt eller delvis ny behandling.

5.2.3 Tvangslovutvalgets forslag

Tvangslovutvalget foreslo at klageinstansen (tvangsbegrensningsnemnda) ved klage på vedtak om oppheving av vedtak eller om avslag på krav om uavhengig legeundersøkelse som personen motsetter seg, bare skulle kunne ta stilling til lovligheten av vedtaket. Se nærmere omtale i NOU 2019: 14, merknaden til § 12-6 andre ledd.

5.2.4 Høringsinstansenes syn

Helsedirektoratet er tilfreds med Tvangslovutvalgets klargjøring av at nemnda ikke selv skal kunne treffe vedtak om tvang og mener at dette bør komme tydeligere fram i lovteksten.

5.2.5 Departementets vurderinger og forslag

Tvangslovutvalget foreslo en ny felles lov om bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten og et nytt felles klageorgan. I denne lovproposisjonen vurderer departementet enkelte av utvalgets forslag, blant annet forslaget om at klageinstansen bare kan prøve lovligheten av enkelte typer vedtak. Etter departementets vurdering innebærer dette i realiteten at klageinstansen ikke kan fatte nytt vedtak i slike saker, slik det vil være alminnelig adgang til etter forvaltningsloven § 34 fjerde ledd. Dette kan blant annet være en aktuell problemstilling når pårørende eller myndighet som har krevd tvangsbruken, klager på vedtak om opphør av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, jf. psykisk helsevernloven § 3-7 fjerde ledd.

Helsehjelp som pasienten motsetter seg, er inngripende tiltak. Faglig ansvarlige i psykisk helsevern skal være lege eller psykolog og, som hovedregel, ha særlig kompetanse innen fagområdet sitt.

Kontrollkommisjonen skal ledes av en jurist og blant annet ha et medlem som er lege. Det stilles ingen særskilte krav til legens kompetanse. I praksis er de færreste legene i kontrollkommisjonene spesialister i psykiatri.

Etter forvaltningsloven kan kontrollkommisjonen velge å treffe nytt vedtak i klagesaken. I praksis begrenser kontrollkommisjonen seg likevel nesten alltid til å oppheve vedtak og eventuelt be faglig ansvarlig om å gjøre en ny vurdering.

Departementet mener at det er uheldig at kontrollkommisjonen i ytterste konsekvens skal kunne pålegge spesialisthelsetjenesten å holde en pasient under tvang der tjenesten selv på et faglig grunnlag, mener at vilkårene for tvungent vern ikke er oppfylt. Legalitetsprinsippet stiller særlig strenge krav til hjemmel for inngripende tiltak. Det har neppe vært lovgivers intensjon at klageinstansen skal etablere tvang. Departementet slutter seg derfor til Tvangslovutvalgets vurderinger og foreslår at kontrollkommisjonens kompetanse avgrenses til å kontrollere at vedtak om å ikke gjennomføre og om opphør av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, er truffet på riktig måte og i samsvar med psykisk helsevernloven med forskrifter (legalitetsprøving). I dette ligger det at kontrollkommisjonen bare kan stadfeste eller oppheve vedtaket, ikke treffe nytt vedtak.

Se utkastet til psykisk helsevernloven § 6-4.

5.3 Lovfesting av elektrokonvulsiv behandling (ECT) som livreddende tiltak

5.3.1 Innledning

Departementet foreslår at adgangen til å bruke elektrokonvulsiv behandling (ECT) uten samtykke fra pasienten reguleres i lov. Det skal ikke lenger være adgang til å bruke ECT med grunnlag i ulovfestet nødrett med analogi til straffelovens straffrihetsgrunn. Tiltaket skal reguleres i en egen bestemmelse i psykisk helsevernloven.

ECT uten samtykke skal bare kunne benyttes når pasienten ikke har beslutningskompetanse, og ikke motsetter seg behandlingen. Videre skal det kreves at unnlatelse av å gi ECT i løpet av få uker vil føre til alvorlig fare for personens liv. Det skal bare kunne treffes vedtak om bruk av ECT i inntil to uker i samme behandlingsserie. Det skal ikke stilles krav om vedtak om tvungent psykisk helsevern før det fattes vedtak om ECT. Bestemmelsen vil dermed også være aktuell for pasienter som er innlagt i psykisk helsevern med grunnlag i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6. Den vil også kunne være aktuell for pasienter som er innlagt i institusjon i psykisk helsevern med grunnlag i samtykke, men som mangler beslutningskompetanse i spørsmålet om behandling med ECT.

Faglig ansvarlig lege som er spesialist i psykiatri eller barne- og ungdomspsykiatri, skal treffe vedtak om bruk av ECT, og det skal være klageadgang til kontrollkommisjonen.

5.3.2 Om ECT

Ved elektrokonvulsiv behandling (ECT) påføres en kontrollert mengde strøm gjennom elektroder plassert på hodet for å indusere et generalisert krampeanfall, et såkalt «grand mal» ‐anfall. I dag gis ECT mens pasienten er i narkose og har fått muskelavslappende midler. Metoden har vært brukt til behandling av en rekke psykiske lidelser, men er best dokumentert for behandling av depressive tilstander. Det er faglig uenighet om hvordan ECT kan føre til symptomlette. De vanligste teoriene går ut på at blant annet blodsirkulasjonen stimuleres og at effekten av behandlingen kommer av at nervecellenes plastisitet påvirkes.

Det er betydelig uenighet om kunnskapsgrunnlaget for ECT. Det reflekteres blant annet gjennom to oversiktsartikler (Bentall/Read 2010, se også Meechan 2022 som går gjennom artikkelen og UK ECT Review Group 2003), som blant annet analyserte studier der aktiv ECT versus placebo («sham») ECT ble benyttet, med i hovedsak det samme forskningsmaterialet, og kom til helt motsatte konklusjoner.

Uenigheten er mindre i klinikken fordi de kliniske observasjonene så tydelig viser at mange pasienter som ikke har nytte av annen behandling, kan ha stort utbytte av ECT.

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige anbefalinger for bruk av ECT.

Direktoratet gikk i forbindelse med utarbeidelsen av Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling ‐ ECT fra 2017 (IS-2629) gjennom kunnskapsgrunnlaget. Direktoratet er, med unntak av studier om vedlikeholds-ECT (Brus 2024 og Luccarelli 2020) ikke kjent med at det er kommet nye studier som taler for endringer i retningslinjen.

I retningslinjen gis det blant annet anbefalinger om bruk av ECT for ulike psykiske lidelser og for ulike pasientgrupper.

Noen pasienter får kognitive problemer etter behandlingen. Det er imidlertid uklart hvor mange dette gjelder og hvor lenge slike bivirkninger varer.

Tallene for bruk av ECT i Norge er usikre, både for ECT med grunnlag i samtykke og ECT med grunnlag i nødrett. Det er variasjoner knyttet til omfang og hvilke pasientgrupper som får behandling ved de ulike sykehusene. Teknisk utstyr, rutiner og formell kompetanse knyttet til administrering av ECT varierer antakelig også.

ECT brukes ikke på barn under 16 år, og har bare helt unntaksvis vært gitt til ungdom mellom 16 og 18 år.

Det nyetablerte nasjonale kvalitetsregisteret for ECT, vil i løpet av de nærmeste årene kunne gi mer presis informasjon om bruken.

5.3.3 Gjeldende rett

Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Bruk av elektrokonvulsiv behandling (ECT) er ikke særskilt regulert i helselovgivningen, og utgangspunktet er derfor at slik behandling bare kan gis med pasientens samtykke.

ECT uten samtykke gis i dag med grunnlag i ulovfestet nødrett med analogi til straffelovens straffrihetsgrunn. Det går fram av straffeloven § 17 at en handling som ellers ville være straffbar, er lovlig når den blir foretatt for å redde liv, helse, eiendom eller en annen interesse fra en fare for skade som ikke kan avverges på annen rimelig måte, og denne skaderisikoen er langt større enn skaderisikoen ved handlingen.

5.3.4 Tvangslovutvalgets forslag

Tvangslovutvalget foreslo å lovfeste en snever adgang til å bruke ECT uten samtykke som et livreddende tiltak. Lovreguleringen skulle gi en uttømmende regulering av adgangen til ECT uten samtykke slik at strafferettslig nødrett ikke lenger skulle kunne påberopes som rettslig grunnlag.

Et mindretall (Erichsen og Gitlesen) foreslo å forby ECT uten samtykke. ECT skulle bare brukes dersom pasienten samtykket eller hadde uttrykt ønske om ECT i en forhåndserklæring basert på fritt og informert samtykke. Et annet mindretall (Vagle) foreslo å gjøre flertallets forslag til regulering tidsbegrenset til tre år og deretter evaluere bestemmelsen.

Utvalget foreslo at pasienten skulle måtte mangle beslutningskompetanse og at det skulle være et vilkår at unnlatelse av å gi ECT vil innebære en alvorlig fare for personens liv i løpet av få uker. Utvalget foreslo videre at det ikke skulle kunne treffes vedtak om eller gjennomføres ECT dersom personen motsetter seg tiltaket. Tiltaket måtte anbefales av en lege som har erfaring med ECT, som har undersøkt personen og som er uavhengig av den vedtaksansvarlige (som tilsvarer faglig ansvarlig etter psykisk helsevernloven). Vedtak om ECT skulle bare kunne ha en varighet på inntil to uker uten mulighet for fornyelse innenfor samme behandlingsserie. ECT skulle gjennomføres så skånsomt som mulig og tiltaket skulle straks avbrytes dersom lovens vilkår ikke lenger er oppfylt.

Se nærmere omtale av Tvangslovutvalgets forslag i NOU 2019: 14 punkt 25.6.5.

Tvangslovutvalget foreslo å innføre en rett til å reservere seg mot ECT i en forhåndserklæring. Forhåndserklæringen måtte være skriftlig, datert, underskrevet og godkjent (av en tvangsbegrensningsnemnd). Erklæringer skulle godkjennes dersom personen er beslutningskompetent i spørsmålet om å reservere seg mot ECT. Erklæringen kunne gjelde i inntil ti år, men når som helst trekkes tilbake. En tilbaketrekking skulle være skriftlig, datert og underskrevet og sendes fylkesmannen (nå statsforvalteren).

Se nærmere omtale av Tvangslovutvalgets forslag i NOU 2019: 14 punkt 25.6.5.

5.3.5 Høringsinstansenes syn

5.3.5.1 Høringen av Tvangslovutvalgets forslag i 2019

En del instanser er positive til å lovregulere adgangen til bruk av ECT uten samtykke fordi det er uholdbart at dagens praksis er hjemlet i strafferettslig nødrett. Dette gjelder blant annet Helsedirektoratet. Mange av disse er imidlertid uenig i vilkårene for ECT uten samtykke. Mange uttaler at ECT vil kunne være livreddende behandling for alvorlig deprimerte pasienter med næringsvegring og dehydrering. I disse situasjonene bør ECT også kunne brukes selv om pasienten gjør motstand.

Helsedirektoratet støtter forslaget om at tiltaket ikke skal kunne iverksettes ved motstand, men mener behandlingen bør kunne forlenges utover to uker. De viser til at noen pasienter vil bruke betydelig lengre tid enn to uker på å bli tilstrekkelig bedret til å være i stand til å samtykke til forlengelse av behandlingen.

Norges institusjon for menneskerettigheter (NIM) og Sivilombudsmannen (nå Sivilombudet) anbefaler departementet å vurdere om forslaget er i tråd med menneskerettighetene. Sivilombudsmannen viser særlig til at tiltaket er inngripende, kunnskapsgrunnlaget for effekt usikkert og at noen pasienter opplever alvorlige bivirkninger etter behandlingen. Sivilombudsmannen viser også til sine funn om bruk av ECT på grunnlag av nødrett etter besøk ved noen sykehus i 2017 og 2018. Besøkene viser at tiltaket ser ut til å bli praktisert på en måte som fremstår som ulovlig. Det samlede tvangsomfanget der ECT blir gitt på grunnlag av nødrett medfører etter Sivilombudets vurdering en høy risiko for å utsette pasienter for umenneskelig og nedverdigende behandling.

Likestillingsombudet (LDO) mener det er tvilsomt om forslaget er i tråd med menneskerettighetene. Fylkeseldrerådet i Hordaland, Informasjonssenteret Hieronimus, Landsforeningen – We Schall Overcome, Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO), Advokatforeningen og LDO støtter mindretallet Erichsen og Gitlesen sitt forslag om at ECT bare kan brukes dersom pasienten samtykker eller har uttrykt ønske om ECT i en forhåndserklæring basert på fritt og informert samtykke.

Landsforbundet for Utviklingshemmede og Pårørende (LUPE) og Mental Helse Norge støtter mindretallet Vagles forslag om en midlertidig hjemmel med påfølgende evaluering.

Mental Helse Norge viser til at de har medlemmer som både har positive og negative erfaringer med bruk av ECT. De støtter utvalgets flertall i at ECT kun kan benyttes der personen ikke motsetter seg tiltaket. Mental Helse er opptatt av økt kunnskap om denne behandlingsformen, og ønsker mer forskning på området.

Helsedirektoratet, Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse, Landsforbundet for Utviklingshemmede og Pårørende (LUPE), Mental Helse Norge, FFO, Statens helsetilsyn og Norsk sykepleierforbund støtter innføring av reservasjonsordninger for ECT.

En del helseforetak er kritiske til forslaget om reservasjonsrett. Det vises blant annet til at det kan være vanskelig å avgjøre om personen er beslutningskompetent for et så alvorlig tema og med ti års virkning. Det kan også være vanskelig for en person å forutsi hvor alvorlig en sykdomsepisode vil kunne bli, og hva konsekvensene av å reservere seg vil være.

5.3.5.2 Høring om oppfølging av forslagene fra Tvangslovutvalget i 2021

Generelt

Høringsinstansene ble inviterte til å komme med innspill til hva som må til for å lykkes med innføring av et nytt regelverk for bruk av tvang. Det ble ikke lagt opp til ny høring av forslagene fra Tvangslovutvalget, men det ble gjort rede for hvordan departementet så langt hadde vurdert at de sentrale forslagene fra Tvangslovutvalget burde følges opp. Departementet la til grunn at adgangen til å bruke ECT uten samtykke skulle reguleres i lov. ECT uten samtykke skulle bare kunne brukes dersom personen ikke motsetter seg tiltaket og unnlatelse av å gi ECT i løpet av få uker, vil føre til alvorlig fare for personens liv. Det skulle bare kunne treffes ett vedtak om bruk av ECT i inntil to uker. Samtykkekompetente pasienter skulle kunne reservere seg mot ECT i en forhåndserklæring. Det skulle ikke kreves at personen hadde egen erfaring med bruk av ECT.

Helse Førde, Overlegegruppa ved Psykiatrisk klinikk i Helse Førde, Brukerutvalget i Helse Sør-Øst og Lovisenberg diakonale sykehus støtter forslaget.

Legeforeningen støtter forslaget til lovendring om ECT og mener at det kan innføres uten vesentlige endringer i tjenestene.

Lovisenberg diakonale sykehus mener at ECT med grunnlag i nødrett ikke er et svært inngripende og omstridt behandlingstiltak. De skriver:

«Vi mener det er faglig feil når dette omtales som et tiltak med høy risiko for å utsette pasienter for umenneskelig eller nedverdigende behandling. Høringsutkastet refererer at Sivilombudet, ut fra en enkeltsak, har omtalt ECT som svært inngripende og omstridt. Vi deler ikke denne oppfatningen. ECT er vurdert som en faglig godt dokumentert behandling med gode resultater ved alvorlige affektive lidelser (jf. IS-2629 Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling, Helsedirektoratet 2017).

Da bør heller ikke lovverket (inkl. forarbeidene) referere til ECT som «svært inngripende» eller «omstridt». Ved å gjøre det, kan formuleringer som dette med svakt begrunnede særregler som følge, i stedet bidra til å redusere mulighetene for pasienter med psykisk lidelse å få effektiv behandling når de trenger det; de kan miste muligheten til å få «en godt dokumentert behandling med gode resultater», hvis de blir så alvorlig syke at de mister samtykkekompetansen. ECT er strengt tatt ikke mere inngripende enn f.eks. dialyse ved akutt nyresvikt, eller mange andre av de prosedyrene som benyttes i somatisk medisin.»

Brukerutvalget Helse Sør-Øst støtter utvalgets flertall i at ECT bare skal kunne benyttes der personen ikke motsetter seg tiltaket. De skriver:

«Vi er av den oppfatning at kunnskapsgrunnlaget knyttet til bruk av ECT er mangelfullt, og vet at forskning på ECT kan være problematisk. Brukerutvalget er likevel opptatt av økt kunnskap om denne behandlingsformen, og vi ønsker oss mer forskning på området. Erfaringskunnskapen må også gjøres til en gyldig faktor i kunnskapsgrunnlaget.»

Helse Førde HF skriver:

«Vi støtter også at det må fattes vedtak da dette gir sikkerhetsgaranti og klageadgang både for pårørende og for pasientene. Vi finner imidlertid at slikt vedtak burde kunne gjelde for minst tre uker. Dette fordi to uker kan være for kort tid til å oppnå nødvendig effekt. Dette er særs viktig dersom vedtaket ikke skal kunne fornyes (…)

Overlegegruppa ved psykiatrisk klinikk i Helse Førde mener at avsnittet i høringsnotatet som handler om usikkerheten om hvordan ECT leder til symptomlette ikke er relevant for aktuelle diskusjon. Den samme usikkerheten gjelder for psykotrop medikasjon og for en rekke somatiske behandlinger.

Vi finner videre at beskrivelsene om at den kliniske erfaringen er like fullt at mange pasienter som ikke har nytte av annen behandling, kan ha stort utbytte av ECT ikke gir en riktig beskrivelse av ECT som behandling. Det mangler nok gode studier på dette feltet, men det er utvilsomt at ECT har god og rask effekt hos mange pasienter med endogen alvorlig depresjon. Videre er ECT anbefalt behandling ved katatoni og MNS.

(…)

Vi synes den generelle infoteksten om ECT bærer preg av en negativ holdning til ECT som effektiv behandling for alvorlig og livstruende depressive tilstander. Det kan synes som at ideologiske holdninger mot ECT har påvirket forslaget. Ut fra klinisk erfaring med ECT på riktig indikasjon for pasienter med livstruende depressiv lidelse, så oppfattes den lange reservasjonsretten uten selv å ha forsøkt behandlingen, som vanskelig å forstå.»

Helse Midt-Norge RHF ser ikke den logiske sammenhengen i at livreddende tvangsernæring skal kunne gis ved hjelp av mekaniske innretninger mens livreddende ECT -behandling ikke skal kunne gis uten samtykke. RHFet skriver:

«Forslaget oppleves tendensiøst, noko som oppleves leit på pasientens vegne. Desse reglane set ECT i eit svært spesielt lys. Blir dette vedtatt, må lovgjevar vere klar over at nokre få pasienter kan miste eit livreddande tilbod. Eksempel på dette er polymorf psykose som er så omfattande at pasienten må ha tre ECT ila tre dagar. Det vil vere vanskelig å få tillatelse hos slike pasientar, dei vil ikkje vere i stand til å gi samtykke. I slike tilfelle kan vi ikkje vente på godkjenning hos ei nemnd, da vil det vere for seint. ECT skal sjølvsagt ikkje gis på feil indikasjon, og hos dei aller fleste vil behandlinga vere basert på samarbeid og samtykke. Viss det skal gå an å reservere seg mot ECT behandling, bør det også bli muligheit for å gi skriftleg forhåndstillatelse.»

Advokatforeningen skriver:

«Tvangslovutvalget foreslår en meget begrenset adgang til bruk av såkalt elektrokonvulsiv behandling (ECT) dersom det ikke foreligger samtykke fra pasienten. Ifølge forslaget kan slik behandling kun være aktuelt uten samtykke dersom det er fare for pasientens liv, og pasienten ikke selv er i stand til å ta en beslutning. Advokatforeningen er enig i at denne begrensede adgangen fremstår som velbegrunnet. ECT bør aldri finne sted dersom en pasient motsetter seg behandlingen. Samtidig vil Advokatforeningen understreke at ECT er så omstridt og potensielt skadelig at frivillig basert bruk av ECT må betinge et klart informert samtykke.»

Informasjonssenteret Hieronimus er sterkt imot forslaget. Informasjonssenteret skriver blant annet:

«Elektrosjokk utan samtykke kan berre møtast med totalforbod. Inga anna løysing er etisk akseptabel. Dette av di det er svært mange som har fått varige skadar på hugset sitt av slik behandling, noko som òg er dokumentert av kjende fagfolk (…) Diverre er det framleis nokre psykiatrar som møter både slike studiar og brukarrøynsler med fornekting. Norske helsestyresmakter burde vera forbi dette stadiet. I tillegg bør det vera eit føre var-prinsipp når det er risiko for varige skadar. Underteikna fekk aldri hugset attende etter tvungen elektrosjokkbehandling i 2004.

Å bruka fare for personens liv som argument for elektrosjokk utan samtykke er meiningslaust. Det er hundretusenvis av personar som har sjølvmordstankar, og det er ikkje mogleg å spå kven av desse som vil gjennomføra eit sjølvmord. Difor vil ei slik grunngjeving for elektrosjokk kunna brukast urettvist og urettmessig mot mange.

Dersom det vert gjeve elektrosjokk fordi personen ikkje gjer motstand, kan det likevel vera eit grovt overgrep, av di det kan henda at personen er så langt nede og så nedbroten at han/ho anten ikkje klarar eller vågar å seia nei. Slik kan det vera sjølv om personen er sterkt imot elektrosjokk. Dette er eit overgrep mot dei aller mest sårbare personane.

(…) Det å opna opp for elektrosjokk utan samtykke, om tilgjenget til dette er aldri så «snevert», kan medføra ein farleg skråplaneffekt. Det vil snart koma ein praksis som går lenger enn lova tillèt (som vanleg er i psykiatrien) og det vil koma krav frå psykiatrar om å utvida tilgjenget til elektrosjokk utan samtykke.»

Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO) støtter ikke forslaget om lovfesting av adgang til å bruke ECT uten samtykke. Ombudet merker seg at departementet, til tross for at dokumentasjonen for effekt av ECT er av lav kvalitet og anbefalingene er gradert som svake, mener at ECT uten samtykke i noen helt få tilfeller vil kunne være medisinsk nødvendig og forsvarlig som livreddende tiltak. Flertallets forslag til lovregulering er ifølge ombudet uklart og gir ikke signal om at utgangspunktet er et forbud med klart definerte vilkår for unntak. Ombudet anbefaler at det innføres et forbud mot bruk av ECT uten samtykke for å unngå risiko for menneskerettsbrudd. Dersom konklusjonen likevel blir at departementet vil gå videre med forslag som gir adgang til dette, mener LDO subsidiært at hjemmel bør gis i form av en forbudsregel som det så gis en snevert definert adgang til unntak fra.

Norges institusjon for menneskerettigheter (NIM) og Sivilombudsmannen (nå Sivilombudet) støtter heller ikke forslaget som de mener går for langt i å tillate ECT.

Norges institusjon for menneskerettigheter (NIM) skriver:

«NIM er i utgangspunktet samde med både utvalet og departementet i at det ikkje er ein haldbar rettstilstand at ECT utan samtykke vert gitt på bakgrunn av naudrett, og utan tilstrekkelege rettstryggleiksgarantiar. NIM etterlyste i førre høyringsrunde eit ytterlegare kunnskapsgrunnlag for effektane av ECT, og tilrådde departementet å utgreie, vurdere og nærare grunngi det medisinske kunnskapsgrunnlaget for behandlinga. Når det gjeld bruken av ECT kan me ikkje sjå at det i notatet vert lagt fram ytterlegare kunnskapsgrunnlag utover det som er nemnt i Tvangslovutvalet si utgreiing.

NIM har i likskap med Sivilombodet og LDO, på bakgrunn av det snevre kunnskapsgrunnlaget og at behandlingsmetoden er svært omstridt og inngripande, stilt spørsmål ved om ECT utan eit fritt og informert samtykke er i tråd med menneskerettane. NIM meiner at det i utgangspunktet bør gjelde eit forbod mot ECT utan samtykke. Først når det blir etablert eit tilstrekkeleg kunnskapsgrunnlag for at behandlinga vil vere forholdsmessig, kan ein vurdere om det skal kunne gjerast unntak frå eit slikt forbod.»

We shall Overcome skriver.

«Kunnskapsgrunnlaget utvalget refererer til viser lav evidens for effekt av ECT ved alle indikasjoner, høyt tilbakefall og ikke langvarig bedring. Det er ikke sammenheng mellom kunnskapsgrunnlaget som presenteres og lovforslaget.»

Sivilombudsmannen (nå Sivilombudet) mener at ECT som har et svakt kunnskapsgrunnlag mot pasientens vilje er brudd på menneskerettighetene. Ombudet viser særlig til at tiltaket er inngripende, kunnskapsgrunnlaget for effekt usikkert og at noen pasienter opplever alvorlige bivirkninger etter behandlingen. De viser også til sine funn om bruk av ECT på grunnlag av nødrett etter besøk ved noen sykehus i 2017 og 2018. Besøkene viste at tiltaket ser ut til å bli praktisert på en måte som fremstår som ulovlig. Det samlede tvangsomfanget der ECT blir gitt på grunnlag av nødrett medfører etter Sivilombudets vurdering en høy risiko for å utsette pasienter for umenneskelig og nedverdigende behandling.

Fylkeseldrerådet i Hordaland, Informasjonssenteret Hieronimus, Landsforeningen – We Shall Overcome, FFO, Gatejuristen og LDO støtter mindretallet Erichsen og Gitlesen sitt forslag om at ECT bare kan brukes dersom pasienten samtykker eller har uttrykt ønske om ECT i en forhåndserklæring basert på fritt og informert samtykke.

Brukerutvalget Helse Sør-Øst støtter mindretallsforslaget om at bestemmelsen skal evalueres etter tre år. De skriver:

«Ved behandling med ECT uten samtykke, der lovbestemmelsen iverksettes midlertidig med en grundig evaluering etter tre år, og at denne treårsperioden følges opp med forskning når ECT benyttes. På denne måten kan det utvikles et bedre kunnskapsgrunnlag for denne typen behandling.»

Reservasjonsadgang

Helse Førde HF, Gatejuristen og Mental helse støtter forslaget om reservasjonsadgang.

Helse Førde HF viser til at spesialister har ulikt syn på reservasjonsrett og at bekymringen i hovedsak er knyttet til at reservasjonsretten ved ECT vil kunne føre til at pasienter som en kunne gitt god helsehjelp ved bruk av ECT vil kunne dø. Det blir framhevet at det vil være belastende for helsepersonell å stå i slike dilemma. Det vil også være vanskelig for pårørende å stå i situasjoner der pasienten har reservert seg. Helse Førde støtter likevel reservasjonsretten på et prinsipielt grunnlag av hensyn til pasientens rett til selvbestemmelse.

Gatejuristen skriver:

«Gatejuristen applauderer at det foreslås innført en reservasjonsrett ved tvangsmedisinering og bruk av ECT. Som rettshjelpere erfarer vi imidlertid til daglig den store forskjellen mange sårbare grupper opplever mellom å ha rett og få rett. Vi påpeker at anvendelse av reservasjonsretten forutsetter at pasienter faktisk får informasjon om denne retten og at den kan realiseres på en lettvint måte. Vi oppfordrer lovgiveren til å utforme loven på en måte som sikrer at aktuelle pasienter faktisk får benyttet seg reservasjonsrett når de ønsker det.»

Mental helse mener at dette er et viktig forslag som bidrar til å styrke den enkeltes selvbestemmelse og autonomi. Mental Helse mener at det må være enkelt for brukeren å bruke reservasjonsadgangen, at den må være tilgjengelig i journal og at den bør kunne levers digitalt.

Overlegegruppa ved Psykiatrisk klinikk i Helse Førde er derimot imot innføring av reservasjonsrett. Overlegegruppen mener at når vilkårene for vedtak om ECT uten samtykke er så strenge som de er (at uten behandling vil pasienten dø i løpet av noen uker), burde det ikke være behov for en reservasjonsrett. De mener at en reservasjonsrett mot ECT kan være i strid med menneskerettighetene. De skriver:

«Vi synes det er merkelig at man i et land med nullvisjon for selvmord kan synes det er greit at pasienter skal kunne «ta livet sitt» ved å reservere seg mot behandling av depresjon, som har en sterk sammenheng med et ønske om ikke å ville leve eller å aktivt ta sitt eget liv. En person med depresjoner kan være samtykkekompetent, men i perioder ha fluktuerende depressive symptomer og suicidalitet. Hvordan vil sistnevnte påvirke slike pasienters tanker om å reservere seg?

(…)

Vi mener at planlagt innføring av vedtaksplikt for ECT uten samtykke vil bidra til en stor bedring av situasjonen og foreslår at departementet avventer med reservasjonsrett og heller setter ned en gruppe som kan se nærmere på praksisen og erfaringene som vil komme med slike vedtak om ECT-behandling uten samtykke.

Overlegegruppa ved psykiatrisk klinikk i Helse Førde tror ikke nødvendigvis at det vil være mange pasienter som reserverer seg mot bruk av ECT uten samtykke. Konsekvensen for de som gjør det vil imidlertid kunne bli dødelig. Vi finner derfor at departementet forut for eventuell innføring av slik reservasjonsrett bør forsøke å innhente opplysninger fra pasienter som har blitt gitt ECT på nødrett samt fra disse pasientenes pårørende.»

5.3.6 Departementets vurderinger og forslag

Høringsinstansene er delt i synet på lovreguleringen av ECT. Noen høringsinstanser mener at det bør innføres forbud mot å bruke ECT uten samtykke. Andre mener at det også bør være adgang til å bruke ECT når pasienten motsetter seg.

ECT uten samtykke er et klart inngrep i pasientens integritet og selvbestemmelse. Etter EMK artikkel 8 og Grunnloven § 102 som verner retten til privatliv, er et inngrep lovlig dersom det har hjemmel i lov, ivaretar et legitimt formål og er forholdsmessig («nødvendig i et demokratisk samfunn»).

Dagens bruk av ECT uten samtykke baseres på ulovfestet nødrett med analogi til straffelovens straffrihetsgrunn. Det er stilt spørsmål ved Norges praksis når det gjelder ECT ved nødrett i rapport av 18.05.15 fra Europarådets menneskerettighetskommissærs besøk i Norge. Det er også tatt opp av Sivilombudsmannen (nå Sivilombudet) i en besøksrapport fra Stavanger universitetssykehus fra mai 2017.

Det har over tid vært en betydelig strid i juridisk litteratur om rekkevidden av strafferettslig nødrett i helseretten. Tvangslovutvalget mente at dagens rettstilstand der ECT uten samtykke begrunnes i strafferettslig nødrett, var uholdbar, blant annet sett i forhold til de kravene menneskerettighetene stiller. Innholdet i den strafferettslige nødrettsnormen er uklart, og det er vanskelig å styre klinisk praksis med et så vagt rettslig utgangspunkt. CRPD-utvalget mente at dersom ECT fortsatt skulle brukes uten samtykke, måtte vilkårene og pasientens prosessuelle rettigheter lovfestes (Konvensjonen om funksjonshemmedes rettigheter- Inkorporering i menneskerettsloven- Del I Inkorporering og behovet for lovendring punkt 10.3.2.).

Departementet mener at det er uheldig at ECT i dag gjennomføres med grunnlag i ulovfestet nødrett med analogi til straffelovens straffrihetsgrunn og ikke etter en klar lovhjemmel og med rettssikkerhetsgarantier som krav til prosessen og klagerett. En lovregulering med krav om å treffe vedtak ved bruk av ECT, vil også gjøre det enklere å føre tilsyn med virksomheter som bruker ECT og å få en nasjonal oversikt over bruken. Lovfesting vil dessuten i større grad ivareta kravet om at inngrep mot borgerne må ha hjemmel i lov (legalitetsprinsippet) som blant annet er nedfelt i Grunnloven § 113 og EMK artikkel 8.

Departementet slutter seg derfor til Tvangslovutvalgets vurdering og forslaget om at adgangen til å bruke ECT reguleres uttømmende i helselovgivningen. Det skal altså ikke lenger være adgang til å bruke ECT med grunnlag i ulovfestet nødrett med analogi til straffelovens straffrihetsgrunn.

Det er betydelig uenighet blant høringsinstansene om nytten av ECT og om hvor inngripende behandlingen er. Departementet har særlig merket seg at flere høringsinstanser, blant annet Lovisenberg diakonale sykehus, mener at Tvangslovutvalget og departementet i høringsnotatet fra 2021, gir inntrykk av at ECT er mer inngripende og uenigheten i fagmiljøet om nytten av ECT i fagmiljøene større, enn det er grunnlag for.

Selv om ECT ikke har et solid forskningsbasert kunnskapsgrunnlag, har erfaringer fra klinisk praksis vist at tiltaket kan være livreddende. Dette gjelder særlig for alvorlig deprimerte pasienter som har sluttet å ta til seg næring. Det går fram av den nasjonale faglige retningslinjen om bruk av ECT at behandlingen kan være aktuell for pasienter som ikke har nytte av annen behandling og særlig ved alvorlig depresjon.

Helsedirektoratet har opplyst at bakgrunnen for at den nasjonale faglige retningslinjen har svake anbefalinger for bruk av ECT, er begrenset vitenskapelig dokumentasjon av høy kvalitet. Når det gjelder bruk av ECT uten pasientens samtykke, såkalt «coerced ECT» finnes det så vidt departementet vet ingen randomiserte studier som har undersøkt ECT versus annen behandling eller placebo (sham). Mangelen på dokumentasjon skyldes blant annet at pasienter som har så alvorlige symptomer at det vurderes som aktuelt å bruke ECT uten samtykke, sannsynligvis ikke vil bli inkludert i et randomisert forsøk der ECT er en av behandlingsstrategiene.

Departementet legger til grunn at klinisk erfaring og praksis viser at ECT i noen tilfeller kan være livreddende og at et totalforbud vil kunne føre til at helsetjenesten i noen situasjoner ikke kan gi helsehjelp som er nødvendig for å redde livet til pasienten. Departementet slutter seg derfor til Tvangslovutvalgets vurdering av at det bør være en snever adgang til å bruke ECT som livreddende tiltak. Forslaget har altså som formål å ivareta personens helse. Det er et av de legitime formålene etter EMK artikkel 8.

Departementet støtter videre Tvangslovutvalgets vurdering av at ECT uten samtykke bare skal kunne brukes dersom unnlatelse av å gi ECT i løpet av få uker vil føre til alvorlig fare for personens liv.

For at tiltaket skal være i overensstemmelse med EMK artikkel 8 og Grunnloven § 102 må det også være forholdsmessig. I det ligger det at belastningene ved inngrepet må stå i et rimelig forhold til det som skal oppnås ved tiltaket.

Det følger av det menneskerettslige forholdsmessighetsprinsippet at et tiltak ikke vil bli vurdert som nødvendig dersom det finnes andre, mindre inngripende, tiltak som i tilstrekkelig grad vil ivareta formålet. Noen høringsinstanser, blant annet Sivilombudet, spør om det er nødvendig å kunne bruke ECT uten samtykke. Ombudet stiller blant annet spørsmål ved om det for alvorlig deprimerte pasienter som har sluttet å ta til seg næring, kan være et bedre og mindre inngripende alternativ å gi pasienten næring intravenøst. Sivilombudet viser blant annet til at det bare er om lag 30 prosent av sykehusene som bruker ECT med grunnlag i nødrett.

Departementet vil bemerke at det foreløpig ikke finnes pålitelige tall når det gjelder nødrettspraksis i Norge. Intravenøs (parenteral) ernæring behandler dessuten ikke depresjon. Et slikt tiltak vil derfor i hovedsak bli iverksatt for å opprettholde «status quo» eller opprettholde liv. De fleste som kommer i en slik alvorlig depressiv tilstand at ECT uten samtykke kan være nødvendig, er eldre mennesker, som har lav toleranse for langvarig sengeleie. Å gi slike pasienter intravenøs næring over tid kan dermed være mer inngripende og mer skadelig enn ECT.

ECT er et inngripende tiltak. ECT skal derfor bare kunne gis uten samtykke dersom pasienten mangler kompetanse til å ta beslutninger og ikke motsetter seg behandlingen, og bare som livreddende tiltak. Det kreves altså at det uten behandling, vil være alvorlig fare for personens liv i løpet av få uker. Det vil dermed ikke være nok at pasienten har et sterkt behov for behandlingen. Departementet mener at disse avgrensningene gir et rimelig forhold mellom tiltaket og formålet som tiltaket skal ivareta og at tiltaket dermed er nødvendig og forholdsmessig i relasjon til EMK artikkel 8 og Grunnloven § 102.

Dagens praksis for bruk av ECT kan også omfatte situasjoner der pasienten motsetter seg. Et tydelig vilkår om manglende motstand vil dermed bidra til en strengere innramming. Motstanden kan som i andre bestemmelser i helse- og omsorgslovgivningen der det er et vilkår, komme til uttrykk fysisk og verbalt, men også i form av tidligere uttrykt negativ holdning.

Departementet legger til grunn at motstand skal forstås på samme måte i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6. Se nærmere omtale i punkt 6.1.

Etter EMK artikkel 3 er det forbudt å utsette noen for tortur eller «umenneskelig eller nedverdigende behandling». Det samme følger av Grunnloven § 93. Fordi ECT er et inngripende tiltak, er det også behov for å vurdere om tiltaket er i strid med denne bestemmelsen. Artikkel 3 setter et absolutt forbud mot tiltak som innebærer tortur eller umenneskelig eller nedverdigende behandling. En forholdsmessighetsvurdering vil derfor ikke kunne gjøre slike tiltak lovlige. Den europeiske menneskerettighetsdomstolen har imidlertid i sin praksis lagt til grunn at tiltak som er medisinsk nødvendige og forsvarlige i utgangspunktet ikke er i strid med forbudet i artikkel 3. Som drøftelsen ovenfor viser, mener departementet at ECT uten samtykke i noen helt spesielle tilfeller vil kunne være medisinsk nødvendig og forsvarlig som livreddende tiltak.

Behandlingen vil som nevnt, bare være aktuell overfor personer som er i ferd med å dø som (en indirekte) følge av sin psykiske tilstand. Det vil typisk gjelde personer som har sluttet å ta til seg næring og væske.

Departementet mener at en klar lovhjemmel og en svært snever adgang til å bruke ECT uten samtykke ikke er i strid med retten til vern om privatliv etter EMK artikkel 8, jf. Grunnloven § 102 eller forbudet mot tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling og straff etter EMK artikkel 3, jf. Grunnloven § 93.

En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9. Departementet ser at det vil kunne være vanskelig å avgjøre om en pasient vegrer seg for å ta til seg væske og næring fordi han eller hun er «trette av dage» eller som følge av en alvorlig depresjon som vil kunne behandles. Departementet mener at grensedragningen må inngå i vurderingen av om vilkårene for bruk av ECT som pasienten ikke motsetter seg er oppfylt.

Flere høringsinstanser, blant annet Helsedirektoratet, mener at to uker gir en for begrenset adgang til bruk av ECT som pasienten ikke motsetter seg. Departementet ser at to uker kan være kort tid for noen pasienter. Departementet legger likevel til grunn at ECT for langt de fleste, og spesielt de som er veldig dårlige, vil ha stor effekt i løpet av kort tid. Departementet er også enig med Tvangslovutvalget i at to uker gir en rimelig avveining av hensynet til pasientens integritetsvern og hensynet til å gi pasienten nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

Departementet støtter derfor utvalgets forslag om at vedtak om bruk av ECT bare skal kunne gjelde for inntil to uker i samme behandlingsserie. Eventuell ytterligere bruk av ECT i en behandlingsserie må dermed baseres på et gyldig samtykke fra pasienten selv.

Etter psykisk helsevernloven treffes det først vedtak om tvungent psykisk helsevern og så eventuelt vedtak om behandling uten eget samtykke. Krav om at det først skal treffes vedtak om tvungent vern gir pasienten et sterkt rettslig vern ved at alle vilkårene for vedtak om tvungent psykisk helsevern i psykisk helsevernloven § 3-3 må være oppfylt før det kan bli aktuelt med tvangsbehandling.

Departementet viser på den annen side til at pasienter som legges inn frivillig, kan være like dårlige som pasienter som legges inn på tvungent psykisk helsevern. Det kan dessuten bare treffes vedtak om tvungent psykisk helsevern hvis pasienten har en alvorlig sinnslidelse. Alvorlige depresjoner vil ofte ikke bli vurdert som en alvorlig sinnslidelse.

Tvangslovutvalget foreslo å avvikle ordningen med at det først treffes vedtak om tvungent psykisk helsevern og at fokus isteden skulle rettes mot vilkårene for de individuelle behandlings- og omsorgstiltakene. Departementet foreslår i denne proposisjonen at pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg, også skal gjelde for pasienter med alvorlige psykiske lidelser, se punkt 6.1. I det ligger det blant annet at det skal kunne besluttes behandling med legemidler etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 for personer som mangler beslutningskompetanse, men som ikke motsetter seg behandlingen. En slik beslutning vil ikke kreve at det først treffes vedtak om tvungent psykisk helsevern. Departementet mener at regelverket på dette punktet bør være likt for elektrokonvulsiv behandling og legemiddelbehandling. Departementet foreslår derfor at det ikke skal kreves vedtak om tvungent psykisk helsevern før det gis elektrokonvulsiv behandling.

Dersom de foreslåtte vilkårene for bruk av ECT som pasienten ikke motsetter seg er oppfylt, vil behandlingen kunne gjennomføres både på pasienter som er innlagt under tvungent psykisk helsevern, pasienter som er innlagt etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 og pasienter som hadde beslutningskompetanse i spørsmålet om innlegging og dermed er innlagt med grunnlag i samtykke. Departementet ser likevel behov for å ha særlig tydelige rammer for bruk av ECT som pasienten ikke motsetter seg. Departementet foreslår derfor at tiltaket reguleres i en egen bestemmelse i psykisk helsevernloven, at det skal treffes et vedtak om bruk av ECT og at det skal være klageadgang til kontrollkommisjonen. Departementet foreslår også at dette skal gå tydelig fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6.

Vedtak om behandling av pasienter som mangler beslutningskompetanse, med legemidler, må treffes av faglig ansvarlig lege som er spesialist i psykiatri eller barne- og ungdomspsykiatri, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 a og psykisk helsevernforskriften § 5. Departementet mener at det samme bør gjelde for vedtak om bruk av ECT og at det bør tas inn i psykisk helsevernforskriften.

Tvangslovutvalget foreslo i tillegg at bruk av ECT må være anbefalt av en lege som har erfaring med bruk av behandlingsformen, er uavhengig av den vedtaksansvarlige og har undersøkt personen. Loven har ikke tilsvarende krav til vedtak om behandling med legemidler. Dersom det er truffet vedtak om tvungent psykisk helsevern vil pasienten allerede ha vært undersøkt av en lege som er uavhengig av institusjonen, jf. psykisk helsevernloven §§ 3-2 og 3-3. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 kreves det at den som er ansvarlig for helsehjelpen tar beslutningen om å gi helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten etter samråd med annet helsepersonell, se omtale i punkt 6.1.

Departementet viser til at det går fram av helsepersonelloven § 4 at helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner og innhente bistand der det er nødvendig. Det gjelder dermed også for helsepersonell som gjennomfører ECT-behandling. Departementet mener likevel at det er behov for å framheve at det må gjøres ekstra grundige vurderinger før det treffes vedtak om ECT. Departementet foreslår derfor at det, som for vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke etter psykisk helsevernloven § 4-4 a, skal stilles krav om at vedtak om bruk av ECT skal treffes etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell og at det i vedtaket skal opplyses om oppfatningen til annet kvalifisert helsepersonell.

Se utkastet til psykisk helsevernloven § 4-4 b og pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6.

Departementet støtter forslaget om å evaluere den foreslåtte bestemmelsen om bruk av ECT uten samtykke etter senest tre års virketid. Departementet vil be Helsedirektoratet om å gå i dialog med relevante fag- og forskningsmiljøer om hvordan en evaluering best kan innrettes, og på grunnlag av dette oversende departementet et forslag til gjennomføring.

Retten til selvbestemmelse, som blant annet er nedfelt i menneskerettighetene, taler for at beslutningskompetente personer bør kunne reservere seg mot framtidig elektrokonvulsiv behandling. Det kan på den annen side være vanskelig å forutse hvor alvorlig en sykdomsperiode vil kunne bli og konsekvensene av å reservere seg mot en type behandling. En forhåndsreservasjon kan innebære at helsetjenesten kan komme i en situasjon der det ikke kan gis helsehjelp som kunne vært livreddende.

Høringsinstansene er også delte i synet på reservasjonsrett. Tvangslovutvalget la opp til at det skal etableres et system med formkrav til og formell godkjenning av reservasjonen.

Departementet foreslår i denne proposisjonen at pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser om helsehjelp til pasienter som mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg skal gjelde uavhengig av diagnose og hvilken behandling som tilbys. Unntak vil imidlertid gjelde for vedtak om ECT, som vil lovreguleres særskilt i psykisk helsevernloven. Motstand skal likevel forstås på samme måte etter den nye bestemmelsen om ECT i § 4-4 b som etter pasient- og brukerrettighetsloven.

Dersom en pasient på et tidspunkt da vedkommende fortsatt var beslutningskompetent har gitt uttrykk for at han eller hun ikke ønsker å motta ECT selv om vedkommende skulle komme i en situasjon der helsepersonell mener at det kan være livreddende, må det respekteres. Dersom pasienten uttrykker sin motstand overfor helsepersonell, må pasientens synspunkter journalføres. Departementet mener dette langt på vei gir pasienten en reservasjonsrett uten at det må etableres et eget system. Departementet foreslår derfor ikke noen særskilt rett til forhåndsreservasjon i den nye lovregelen om ECT i psykisk helsevernloven § 4-4 b.

I forhold til dagens praksis innebærer forslaget en innstramming ved at beslutningskompetente pasienter kan nekte ECT, at pasienter som mangler beslutningskompetanse kan motsette seg ECT og ved at adgangen til bruk av ECT uten samtykke begrenses til inntil to uker. Forslaget innebærer også en styrking av de formelle rettssikkerhetsgarantiene ved bruk av ECT, særlig ved at det må treffes vedtak som vil være gjenstand for rettslig kontroll, blant annet en klageadgang for pasientens nærmeste pårørende.

Den nasjonale retningslinjen gir en sterk anbefaling om å ikke tilby barn under 16 år ECT. Spørsmålet om aldersgrense har ikke vært hørt. Departementet foreslår derfor ikke en absolutt nedre aldersgrense for iverksetting av ECT med grunnlag i foreldresamtykke.