6 Bedre pasientforløp

6.1 Utvidet mulighet for å gi helsehjelp til pasienter som mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg

6.1.1 Innledning

Departementet foreslår at dagens særregel i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd oppheves slik at muligheten for å gi helsehjelp i form av undersøkelse og behandling til personer som mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg, blir uavhengig av om pasienten har psykiske eller somatiske helseutfordringer. Dette betyr at pasienter med «alvorlig sinnslidelse» som ikke motsetter seg helsehjelpen, også kan gis helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6, ikke bare etter psykisk helsevernloven som i dag. Dermed vil noen flere alvorlig syke pasienter kunne gis behandling for sin alvorlige sinnslidelse uten tvangsvedtak.

Departementet foreslår at kontrollkommisjonen for psykisk helsevern skal utføre en legalitetskontroll av beslutninger om å gi helsehjelp til personer med alvorlig sinnslidelse som mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg den tilbudte helsehjelpen. Kontrollkommisjonens leder skal underrettes om beslutninger om å gi helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienter som har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse. Kontrollkommisjonens leder skal få kopi av de relevante delene av pasientens journal og så snart som mulig forvisse seg om at riktig framgangsmåte er fulgt og at avgjørelsen bygger på en vurdering av vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 andre ledd og tredje ledd.

Departementet foreslår videre at kontrollkommisjonen hver sjette måned etter at beslutningen er tatt, av eget tiltak, skal vurdere om lovens vilkår for å gi helsehjelp for pasientens alvorlige sinnslidelse er oppfylt.

6.1.2 Gjeldende rett

Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser hos personer som mangler samtykkekompetanse, og som antas å ha en alvorlig sinnslidelse eller motsetter seg helsehjelpen, kan bare skje med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3. Dette følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd.

Vilkårene for innleggelse og behandling i døgninstitusjon i psykisk helsevern av pasienter som mangler samtykkekompetanse (tvungent vern og behandling uten eget samtykke) er de samme uavhengig av om pasienten motsetter seg innleggelsen eller ikke. Dette går fram av psykisk helsevernloven kapittel 3.

Med psykisk helsevern menes spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse, samt den pleie og omsorg dette krever.

Med tvungen observasjon menes spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse, samt den pleie og omsorg dette krever, med sikte på å klarlegge om vilkårene for tvungent psykisk helsevern foreligger uten at det er gitt samtykke etter bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4.

Med tvungent psykisk helsevern menes spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse, samt den pleie og omsorg dette krever, uten at det er gitt samtykke etter bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4.

Dette går fram av psykisk helsevernloven § 1-2.

Den som er under psykisk helsevern etter eget samtykke, kan ikke overføres til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern mens det frivillige vernet pågår (konverteringsforbudet). Dette gjelder likevel ikke når utskriving innebærer at pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.

Dette går fram av psykisk helsevernloven § 3-4.

Ved andre former for helsehjelp enn undersøkelse og behandling av psykiske lidelser hos personer som har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd, gjelder ulike regler for personer som mangler samtykkekompetanse, avhengig av om de motsetter seg helsehjelpen eller ikke. Når pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen, kan den som yter helsehjelp, ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet.

Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Helsehjelpen kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Helsehjelp kan likevel ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser.

Dette går fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6.

Bestemmelsen gjelder også for personer med psykiske lidelser som ikke anses som «alvorlig sinnslidelse» for eksempel pasienter med angst eller depresjon. Når pasienten motsetter seg somatisk helsehjelp, gjelder reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Når pasienten er under 16 år, er hovedregelen at foreldrene eller andre med foreldreansvaret kan samtykke til helsehjelpen, også når pasienten motsetter seg. De som har foreldreansvaret, har videre rett til å samtykke til helsehjelp for pasienter mellom 16 og 18 år som ikke har samtykkekompetanse. Helsehjelp kan likevel ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser.

Dersom barnevernet har overtatt omsorgen for barnet, har barnevernet rett til å samtykke til helsehjelp.

Dette går fram av pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-4 og 4-5.

6.1.3 Utvalgenes forslag

Paulsrud-utvalget foreslo blant annet at faglig ansvarlig skulle kunne treffe vedtak om etablering av frivillig psykisk helsevern ved undersøkelse eller behandling av pasienter over 16 år som mangler beslutningskompetanse, men som ikke motsetter seg helsehjelpen. Vedtaket skulle ikke kunne iverksettes eller gjennomføres dersom pasienten motsetter seg. Se nærmere omtale i NOU 2011: 9 punkt 13.6.1.

Samtykkeutvalget foreslo at undersøkelse og behandling i psykisk helsevern av personer som mangler beslutningskompetanse og ikke motsetter seg helsehjelpen, skal kunne skje etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6. Utvalget foreslo videre at tvungent vern skulle defineres som undersøkelse, behandling, pleie og omsorg som pasienten motsetter seg.

Samtykkeutvalget foreslo også at kontrollkommisjonens leder, dersom pasienten har eller antas å ha en alvorlig psykisk lidelse, skal underrettes og motta kopi av underlagsdokumentene for avgjørelser om helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten. Kontrollkommisjonens leder skulle så snart som mulig gjøre en selvstendig vurdering av om riktig framgangsmåte er fulgt og om avgjørelsen bygger på en vurdering av lovens vilkår.

Samtykkeutvalget støttet dessuten Tvangslovutvalgets vurderinger og lovforslag. Se nærmere omtale i Samtykkeutvalgets rapport punkt 13.4.7.

Tvangslovutvalget foreslo at dagens innretning av psykisk helsevernloven, der det først treffes vedtak om tvungent psykisk helsevern og deretter eventuelt vedtak om gjennomføring for eksempel av behandling med legemidler uten eget samtykke, skulle erstattes med bestemmelser om adgang til å bruke konkrete tvangstiltak.

Tvangslovutvalget foreslo at innleggelse, opphold og individuelle behandlings- og omsorgstiltak skulle kunne besluttes og gjennomføres overfor en person som har fylt 18 år, mangler beslutningskompetanse og som ikke viser motstand, etter mindre strenge vilkår enn i dag. Vilkårene skulle være at fordelene for personen overstiger ulempene og at personen må antas å ville ha samtykket dersom han eller hun hadde vært beslutningskompetent.

Tvangslovutvalget foreslo videre særskilte vilkår for å treffe vedtak om innleggelse og opphold når en person ikke motsetter seg innleggelse og opphold i helseinstitusjon, men det er sannsynlig at vedkommende vil forsøke å forlate institusjonen i løpet av ti dager uten å få lov til det. Det skulle måtte foreligge fare for personens eget liv eller for at personen skulle bli påført helseskade. Vedtaket skulle kunne ha en varighet på inntil ti dager.

Tvangslovutvalget foreslo også tilleggsvilkår for behandling av psykiske lidelser med antipsykotiske legemidler som personen ikke motsetter seg.

Vedtak om behandling av psykiske lidelser med legemidler som personen ikke motsetter seg, skulle kunne ha en varighet på inntil tre måneder. Dersom det ikke lykkes å etablere en behandling uten alvorlige uønskede bivirkninger innen tre måneder etter oppstart, måtte det eventuelt treffes et tvangsvedtak. Det samme skulle gjelde dersom det oppstår slike bivirkninger på et senere tidspunkt. I vurderingen av om det foreligger alvorlige uønskede bivirkninger skulle personen selv og nærmeste pårørende gis mulighet til å uttale seg. Det skulle innhentes uttalelse fra annet kvalifisert helsepersonell.

Se nærmere omtale i NOU 2019: 14 punkt 24.5 og merknadene til utvalgets lovutkast §§ 5-1, 5-2, 6-2 og 6-4.

Tvangslovutvalget foreslo dessuten at motstand skulle forstås som at personer som tilbys helse- og omsorgstjenester framviser en negativ holdning til tilbudet som ikke vil kunne overvinnes uten bruk av tvang. Ved tvil skulle det legges til grunn at det foreligger motstand.

6.1.4 Høringsinstansenes syn

6.1.4.1 Samtykkeutvalgets forslag

Høringsinstansene er delte i spørsmålet om hvilken adgang det bør være til å gi helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som ikke motsetter seg. Flertallet, blant annet Helsedirektoratet, Statens helsetilsyn, Helse Vest RHF, Helse Sør Øst RHF, en rekke helseforetak, Den norske legeforening, Fellesorganisasjonen (FO), Kommunesektorens organisasjon (KS) og flere kommuner støtter forslaget om at det skal være større adgang til å gi helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som ikke motsetter seg.

Helsedirektoratet mener at regelverket på dette området bør harmoniseres med reglene for somatisk helsehjelp.

Helse Fonna HF/Klinikk for psykisk helsevern og rus mener at dette er det viktigste av alle de 33 forslagene fra Samtykkeutvalget. Helse Stavanger mener at forslaget vil kunne bidra til et mer verdig tjenestetilbud for pasienter og sikre bedre tilgang til helsehjelp for behandlingstrengende pasienter. Helse Nord-Trøndelag HF mener at dette er et meget positivt forslag som vil kunne redusere belastningen på pasient, pårørende og legevakt i utskrivningsprosesser.

Statens helsetilsyn støtter forslaget, men skriver:

«Men som tidligere anført til NOU 2019: 14, innebærer dette imidlertid en fare for at tiltak som personen ikke liker, men ikke motsetter seg verbalt eller på annen måte, vil kunne pågå og utvikle seg over tid med en form for «aksept». Det er viktig at tjenestene er oppmerksomme på at slike forhold kan utvikle seg. Det er også en fare for at ressursene og hjelpen prioriteres der det er motstand og nedprioriteres der det ikke vises motstand.»

Fellesorganisasjonen (FO) skriver:

«FO synes det er bra at behovet for helsehjelp overfor personer uten samtykkekompetanse trekkes fram. Mennesker med psykisk uhelse har dårligere somatisk helse og kortere gjennomsnittlig levealder enn befolkningen ellers. Vi synes dessuten forslaget om å legge til rette for at behandlingsforløp som pasienten tidligere har samtykket til fortsetter, selv om samtykkekompetansen skulle bortfalle seinere i behandlingsforløpet, er rimelig.»

Sykehuset i Østfold HF skriver:

«Vi støtter forslaget for å unngå å fatte vedtak på pasienter som er likegyldige til behandlingen. På den ene siden kan det føre til at pasienter som likevel mottar behandling til tross for at de ikke er samtykkekompetente slipper en belastning ved å behandles underlagt TPH. På den andre siden kan det være en bekymring om at pasienter som legges inn på psykiatrisk avdeling samarbeider om innleggelse, men motsetter seg f.eks. medikamentell behandling under innleggelse. Det kan øke risikoen for at det må foretas svært hyppige konverteringer og på den måten skape et utilsiktet problem i akuttkjeden og belaste de allerede pressede akuttavdelingene.»

Statsforvalteren i Oslo og Viken skriver:

«Vi viser til at det er en klar målsetting at det etterstrebes å få til et samarbeid med pasienten om frivillig nødvendig undersøkelse og behandling. Vi erfarer at pasienter klager på vedtak selv om de ønsker behandling. Pasientene oppgir at de ønsker å samarbeide om behandlingen, men at det oppleves som en krenkelse å være underlagt tvang. Krav til vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 binder opp betydelige ressurser både hos tjenesten i forbindelse med vedtaksfatting og som førsteinstans, og hos oss som klageinstans. Vi mener at dette er en uhensiktsmessig ressursbruk for alle parter. Vi viser også til at vi mottar tilbakemeldinger fra tjenesten om at dette er uheldig for behandlingsallianse og tillit i behandlingsrelasjonen.»

Helse Vest RHF skriver:

«Helse Vest ynskjer å særleg presisere støtten til dette tiltaket, som åpner for å gje helsehjelp til personar utan beslutningskompetanse, som ikkje yter motstand i psykisk helsevern.»

Helse Sør-Øst RHF mener at en harmonisering av tvangslovgivningen vil kunne gjøre den enklere å forstå og forvalte på tvers av fagområder. Samtidig vil den innebære en betydelig omlegging av forståelsen og håndteringen av tvang og helsehjelp i psykisk helsevern, og kreve et stort arbeid hvis endringene skal innføres på en god måte. De skriver:

«Man vil kunne la være å fatte vedtak for en del pasienter som fikk frivillig behandling før lovendringen i 2017: Pasienter som typisk har en langvarig og godt kjent psykoselidelse, har tillit til hjelpeapparatet og samarbeider om innleggelse og behandling, men som man vanskelig kan si er beslutningskompetente. Noen av disse har opplevd det som stigmatiserende at det fattes vedtak om tvungent psykisk helsevern, og det kan være positivt å kunne gi disse pasientene frivillig behandling. En slik endring vil også føre til redusert dokumentasjon for vedtaksansvarlige. (…) Slik utvalget også drøfter i rapporten, kan lovendringen medføre utfordringer for pasienter uten beslutningskompetanse som er ambivalente til innleggelse, med tanke på at vilkårene i konverteringsforbudet ikke endres. Utvalget viser her til Tvangslovutvalgets drøfting i NOU 2019: 14 kapittel 30, der de anbefaler at det fattes vedtak i forbindelse med innleggelsen hvis det er sannsynlig at pasienten vil ønske å forlate institusjonen i løpet av de nærmeste ti dagene. Det er viktig at utformingen av en ev. lovendring sikrer tydelige føringer for håndtering av potensiell ambivalens.»

Den norske legeforening skriver:

«Det er viktig at begrepet «motstand» defineres og at det lages gode veiledere slik at man unngår unødvendig tvil om når man skal fatte vedtak om tvang. Vurdering av motstand bør også tas inn i det verktøyet som skal lages for å vurdere samtykkekompetanse. Vi vil her også understreke at disse faglige hjelpemidlene må være detaljerte i sin omtale av typetilfeller. Det vil fort oppstå tvil om hvordan man forholder seg til for eksempel ambivalente pasienter og hvor ofte man da må fatte vedtak.»

Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus skriver:

«Vi mener dette vil være mindre stigmatiserende for pasientene og oppleves mer meningsfullt i tjenestene. Dette vil også føre til at ressurser kan gå fra å fatte tvangsvedtak til pasientbehandling. Vi støtter at dette også gjelder for legemiddelbehandling. For mennesker som oppfyller farekriteriene, som ikke har beslutningskompetanse og ikke motsetter seg behandling, kan det likevel være hensiktsmessig å fatte tvangsvedtak fordi konsekvensene av endret holdning til behandling kan akutt få store konsekvenser for samfunnsvernet.»

Bergen kommune støtter forslaget, men mener at det er uklart hvordan pasientgruppen skal ivaretas dersom de under frivillig behandling i enkeltsituasjoner eller periodevis motsetter seg helsehjelpen. Kommunen mener at dette bør utredes ytterligere før endringer iverksettes. Kommunen mener videre at det bør sikres datagrunnlag for å kunne overvåke konvertering direkte og via kommunehelsetjenesten for å kunne evaluere hvordan denne endringen i regelverket påvirker helsehjelpen til denne pasientgruppen og for å kunne registrere regionale forskjeller. Kommunen skriver:

«Utvalget har lagt til grunn at pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 andre ledd også skal gjelde for pasienter med psykiske lidelser over 16 år. Utvalget vil dermed at «helsepersonell overtar foreldrenes rett til å samtykke på vegne av ungdom som ikke har samtykkekompetanse ved fylte 16 år i psykisk helsevern, jf. pbrl. § 4-5». Bergen kommune mener at det bør forankres i § 4-6 at bestemmelsen også gjelder for personer mellom 16 og 18 år. Bestemmelsen vil ellers være svært misvisende, da det i paragrafens overskrift står at bestemmelsen gjelder personer over 18 år. Alternativt må regelverket harmoniseres slik at helsepersonell kan overta beslutningskompetanse for barn over 16 år også innenfor rammene av pasient- og brukerrettighetsloven.»

Flere høringsinstanser er bekymret for hvordan tjenestene skal klare å vurdere om pasienten motsetter seg og for pasientenes rettssikkerhet. Flere instanser lurer videre på hvordan de skal forholde seg til pasienter som ombestemmer seg.

Mental helse er imot forslaget. Organisasjonen er bekymret for rettssikkerheten til pasientene og mener at formuleringen «ikke yter motstand» blir for åpen for tolkninger.

Klinikk psykisk helse og avhengighet v/ OUS HF skriver:

«At vedtak om tvungen observasjon/tvungent psykisk helsevern forutsetter at pasienten motsetter seg psykisk helsevern kan og vil føre til at oppstå mange situasjoner ved innleggelse der pasienter «går med på en innleggelse» i øyeblikket for så å skrive seg ut etter kort tid. Eksempler på slike situasjoner er hos personer med manisk tilstand der motivasjon og innsikt svinger og hos personer som har annen motivasjon enn å ta imot anbefalt behandling, som for eksempel at de vil ha beskyttelse fordi de føler seg forfulgt. Det er spesielt sårbart for den pasientgruppen som i utgangspunktet er verbalt sterke og har et høyt funksjonsnivå, men som har utviklet en alvorlig depresjon gjerne med stemningskongruente vrangforestillinger. Disse pasienten har særlig høy suicidrisiko og det er selv med eksisterende lovverk en klinisk utfordring at disse ofte blir lagt inn frivillig, og gjerne ønsker seg raskt utskrevet mot anbefaling. For disse overnevnte pasienteksemplene vil det nye lovforslaget sannsynligvis medføre en del formålsløse innleggelser, belastende ekstrarunder og reinnleggelser. Videre mener vi at forslaget vil føre til at det gjøres flere unntak fra konverteringsforbudet. Dersom etablering av tvang forutsetter at pasienter motsetter seg, så vil en del av de pasientene som i dag følges opp på tvungent psykisk helsevern uten døgn ikke få etablert tvungent vern i utgangspunktet og de vil være vanskelig å følge opp poliklinisk. Det er et realistisk scenario at en god del pasienter vil kunne innfinne seg med å motta behandling på en sengepost fordi det her er faste rammer og rutiner, men når de da overføres til DPS nivå så vil de på grunn av nedsatt funksjon la være å møte opp og med stor sannsynlighet ikke fanges opp av helsevesenet. Forslaget til endringer er et ønske om harmonisering av lovverket. Bruk av tvang innen psykisk helsevern har imidlertid et lengre tidsperspektiv (måneder og år) enn i somatiske avdelinger og forutsetningen om at man motsetter seg ved vedtak passer best for tiltak som er avgrenset i tid og omfang.»

Sykehuset i Vestfold HF skriver:

«Å vise motstand blir med foreslåtte regelendringer et nytt vilkår og kan utløse en ny variasjon i vurderingene på lik linje med hva vi har sett ved innføring av kompetansebasert modell. Erfaringen fra før innføringen av kompetansebasert modell var at mange pasienter ikke hadde forståelse og manglet samtykkekompetanse for det tvungne vernet, men når det først forelå, så viste de ofte ikke motstand mot selve behandlingstiltakene som ble foreslått. Slik sett ville det være ønskelig at motstand som et vilkår for å fatte tvungen behandling (tvangsbehandling med legemidler / tvungen ernæring) innføres, men ikke for etablering av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Her mener vi at det kan medføre en rettsikkerhetsrisiko for en sårbar pasientgruppe som i mindre grad klarer uttrykke egne behov. Pasienter i akuttsituasjon kan ha et svingende tilstandsbilde og trenger ikke nødvendigvis ha motstand for selve innleggelsen, men motstand til behandlingstiltakene eller motsatt. Siste årene har vi sett en betydelig økning i tvangsbehandlingsvedtak hos en gruppe pasienter som ikke motsetter seg behandlingen så lenge de er undergitt tvungent psykisk helsevern.»

Advokatforeningen skriver:

«Advokatforeningen har vanskelig for å se at disse endringene er et egnet virkemiddel for å ivareta pasient og brukeres rett til selvbestemmelse. Pasienter med alvorlige psykiske lidelser kan ha stor angst i møte med helsetjenesten, utfordringer med å uttrykke motstand og bli forstått. Samtidig kan de ha gode grunner for å unndra seg behandling, selv om det etter helsetjenestens syn fremstår som et gode for dem. Advokatforeningen frykter at forslaget i praksis innebærer en forenkling på bekostning av pasientens rettsikkerhet. Forslaget byr på en mulighet til å unnlate krav til tvangsvedtak, og dermed rettsikkerhetsgarantiene som ligger i bunn ved tvangsvedtak.»

Landsforeningen – We Shall Overcome støtter ikke forslaget. De skriver:

«Utgangspunktet for all helsehjelp skal være fritt og informert samtykke. En naturlig forlengelse av dette hvis man skal lage en slik unntaksregel vil være å legge til grunn hvorvidt pasienten tilslutter seg behandlingen, ikke hvorvidt man er i stand til å yte motstand. Fritt og informert samtykke er en viktig og sentral standard i helselovgivningen som skal sikre at man gir eller ikke gir samtykke på riktig og fritt grunnlag; det handler ikke kun om direkte tvangsbruk. Fritt og informert samtykke er også den standarden som er etablert i menneskerettighetene. Vi kan ikke se at det er dekning for at et snevert tvangsbegrep basert på motstand er i tråd med menneskerettighetene. Utvalgets beskriver at formålet med tiltaket er at det skal bidra til mer verdighet for pasienten, og unngår unødige tvangsvedtak overfor pasienter som ikke motsetter seg helsehjelpen. WSO er enig i at mennesker med psykososiale funksjonsnedsettelser skal ha mulighet til å ta imot behandling de ønsker, i tråd med deres vilje og preferanser, og at de også skal ha tilsvarende mulighet til å takke nei, i tråd med CRPD. Beslutningsstøtte vil være sentralt for å sikre personer muligheten til å kommunisere sin vilje og preferanser. Problemet med at mennesker fratas muligheten til frivillig helsehjelp hvis de blir fratatt beslutningskompetanse har oppstått som en følge av kompetansemodellen. Den har som mål å avgjøre når personen skal fratas retten til å bestemme selv, ikke å fremme personens vilje og preferanser. At hjelp skal være lett tilgjengelig uten tvang, må sikres ved å sørge for at helsehjelpen følger vedkommens vilje og preferanser. Hvorvidt personen yter motstand, er ikke egnet til å sikre dette

(…) Selv om den foreslåtte endringen vil føre til færre tvangsvedtak, er det ikke det samme som at det fører til mindre reell tvang. Det vil bli en ytterligere tilsløring av hva personens reelle situasjon er. Når en person som ikke har noe egentlig valg fordi det vil brukes tvang hvis vedkommende utrykker motstand, vil behandlingen regnes som frivillig. Vi er ikke enig i at dette vil gi økt verdighet for alle som kommer inn under lovendringen, kun for de som reelt sett ønsker behandlingen psykisk helsevern gir. «Behandling pasienter tilslutter seg» vil på grunn av den ovenstående argumentasjonen heller ikke kunne sikre fullt ut at det faktisk er personens vilje. Men det tar i det minste utgangspunkt i et mål om fritt og informert samtykke.»

Diakonhjemmet sykehus skriver:

«Pasienter som ikke motsetter seg og mangler beslutningskompetanse vil i noen tilfeller mangle beslutningskompetanse i alle faser av et sykdomsforløp, også i de friskeste fasene. Det er således ikke et antatt samtykke i friskere fase som ligger til grunn for denne pasientpopulasjonen. Hvordan blir rettsikkerheten til denne gruppen ivaretatt om det ikke fattes vedtak som utløser en rett til å klage på behandlingen? For denne gruppen har det kanskje vært spesielt viktig med etablering av TPH og §4-4 vedtak for å sikre rettsvern og ivaretagelse av deres rettigheter.»

Kontrollkommisjonen for Nedre Buskerud og Vestre Viken, Blakstad (ekskl. akutte seksjoner) skriver:

«Kontrollkommisjonen mener utvalget ikke begrunner godt nok hvorfor man skal åpne for å gi helsehjelp til pasienter uten beslutningskompetanse som ikke yter motstand i psykisk helsevern. Utvalget uttaler på side 272: «Ved å senke beviskravet fra «åpenbart» til «overveiende sannsynlig» i pbrl. § 4-3 andre ledd slik utvalget foreslår i punkt 13.4.4, vil ikke frivillighet nødvendigvis være åpenbart formålsløst for pasienter uten kompetanse.» Kontrollkommisjonen er ikke enig i denne slutningen. Pasienten vil fortsatt per definisjon være ikke beslutningskompetent selv om beviskravet endres fra «åpenbart» til «overveiende sannsynlig» i phvl. §3-3 pkt 4. Det må være det at pasienten mangler beslutningskompetanse som gjør frivillighet åpenbart formålsløst å forsøke, ikke endringen i beviskravet for beslutningskompetansen. Utvalget har ikke redegjort for hvorfor beviskravet i seg selv skulle være av betydning for om pasienter uten beslutningskompetanse skulle kunne ta imot helsehjelp uten tvang. For det andre vil det da være en stor gruppe pasienter, og pårørende, som blir fratatt den rettssikkerhetsgarantien som et vedtak med påfølgende klagerett er. (…) Kontrollkommisjonen mener også dette vil sette helsepersonell i en svært vanskelig situasjon. Det vil være en svært utfordrende øvelse å vurdere hvorvidt pasienter yter «tilstrekkelig» motstand eller ikke til om helsehjelpen skal gis under tvang eller frivillighet. En slik uklar regel vil åpne for forskjellsbehandling og vilkårlighet knyttet til rettsanvendelse mellom landets institusjoner.»

Vestre Viken HF skriver:

«Forslaget om å åpne opp for å gi frivillig helsehjelp til pasienter uten beslutningskompetanse, men som ikke motsetter seg behandling kan være uheldig hos unge pasienter mellom 16 og 18 år: De har inntil 16 års alder vært innlagt på foreldresamtykke. Når de fyller 16 år – kan det være viktig å etablere rammer rundt pasienten som er uavhengig av foreldrenes samtykke – og at disse rammene tydeliggjøres ved et tvangsvedtak som viser til pasientens manglende beslutningskompetanse.»

Helsedirektoratet er enig i at pasienter som ikke motsetter seg har et særskilt behov for rettssikkerhet, men mener at det er ønskelig med en grundigere vurdering av ulike løsninger for hvordan rettssikkerheten best mulig kan ivaretas på dette området. Direktoratet mener også at det bør utredes en lovpålagt kontrollordning for personer med manglende samtykkekompetanse, som medisineres med antipsykotika, uavhengig av om pasienten har en alvorlig sinnslidelse eller ikke. Direktoratet skriver:

«Det er en kjent problemstilling at mange personer med alvorlig demenssykdom gis antipsykotisk medisin uten at dette er underlagt noen særskilt kontroll. Det er også kjent at slik medisinering over tid kan gi alvorlige bivirkninger for personer med demenssykdom, noe som tilsier at også disse personene har et særlig rettssikkerhetsbehov.»

Helse Sør-Øst RHF støtter forslaget, men mener at den foreslåtte lovendringen innebærer en risiko for å svekke pasientenes rettssikkerhet, ved at de ikke er underlagt samme klage- og kontrollregime som når man har vedtak om tvungent psykisk helsevern. Dette gjelder også pårørendes rettigheter, som har en sterkere rett til informasjon og involvering når pasientene er underlagt tvungent psykisk helsevern. Utvalgets forslag om at kontrollkommisjonens leder skal utføre en legalitetskontroll av alle slike beslutninger, kan være et godt tiltak for å ivareta pasientenes rettssikkerhet i en slik situasjon.

Helse Nord-Trøndelag HF mener at det ikke bør pålegges ytterligere dokumentasjonskrav slik Samtykkeutvalget har foreslått.

Klinikk psykisk helse og avhengighet v/ OUS HF mener at forslaget om at underretning om vedtak skal sendes kontrollkommisjonens leder sammen med kopi av underlagsdokumentene vil føre til stor variasjon i praksisfeltet med hensyn til hvilke notater, hvilke tiltak, hvor ofte og hvordan tiltakene skal dokumenteres.

6.1.4.2 Tvangslovutvalgets forslag

Alminnelige vilkår for innleggelse og opphold uten motstand

Helsedirektoratet støtter i hovedsak forslaget og begrunnelsen, som innebærer en lavere inngrepsterskel for tiltak enn i situasjoner der personen motsetter seg tiltaket. Direktoratet støtter supplerende materielle og prosessuelle vilkår for behandling med antipsykotiske legemidler, også der personen ikke motsetter seg behandlingen.

Fylkesmannen i Oslo og Viken (nå Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Viken) mener at forslaget om to bestemmelser om innlegging og opphold som personen ikke motsetter seg virker tungvint og lite praktisk.

Helse Vest RHF, Psykisk helsevern barn, unge og rusavhengige (PHBURA) etterlyser tydeligere retningslinjer for å forebygge skjult tvang.

Innleggelse og opphold uten motstand ved særlig fare for framtidig tvangsbruk

Tvangsforsk mener at forslaget om adgang til innleggelse og opphold uten motstand ved særlig fare for framtidig bruk av tvang i utgangspunktet er fornuftig, men at det er et problem at fornyelsen av vedtaket må skje hvert tiende døgn og at fornyelsen kan skje et ubegrenset antall ganger.

Oslo kommune skriver:

«Oslo kommune stiller bl.a. spørsmål ved hva som ligger i at det skal være sannsynlighetsovervekt for at pasienten «vil forsøke å forlate institusjonen uten å få lov til det» og om dette er et selvstendig vilkår (…) For eksempel vil en dement person kanskje ikke huske at han/hun har flyttet på sykehjem den første tiden, og vil derfor dra fra sykehjemmet for å reise til sitt gamle hjem.»

Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) skriver:

«Det introduseres et skille mellom pasienter som ikke motsetter seg, de til fare for å motsette seg de neste ti dager og de som motsetter seg umiddelbarbart. Skillene kan umiddelbart synes fornuftige og kan bidra til noe redusert tall for tvangsinnleggelser for enkelte pasientgrupper, fortrinnsvis demente og utviklingshemmede. Imidlertid er hvordan man skal kunne forutse mulig motstand de neste ti dager (§5-2) utover synsing uklart. Denne synsingen må så gjentas hvert 10. døgn og i utgangspunktet med ubegrenset mulighet til å fornye vedtak. Vi ser for oss innleggelse ved sykehjem og alderspsykiatriske enheter som en serie med 10 døgns vurderinger, der man vil måtte hoppe frem og tilbake mellom §5-1 og § 5-2. Hvor mye dokumentasjonsarbeid som forventes av disse typer vedtak, vil kunne ha sterk innvirkning på hvor mye de blir brukt fremfor ordinær tvangsinnleggelse, som etter hvert kan fremstå administrativt betydelig enklere.»

Lovisenberg diakonale sykehus mener at bestemmelsen gir en fare for utglidning i form av økt tvangsbruk og kan ikke se hvordan man skal kunne predikere hvilke pasienter som innen 10 dager vil «forsøke å forlate institusjonen uten å få lov til det».

Sykehuset i Vestfold HF skriver:

«Det er uklart hvilke situasjoner som vil falle inn under den foreslåtte regelen i § 5-2, og siden vilkårene er generelle, kan det medføre en «for-sikkerhets-skyld» bruk av denne regelen.»

Flere høringsinstanser deriblant Molde kommune, Nye Ålesund kommune og Klinikk for psykisk helse og rus Helse Møre- og Romsdal mener at det er uheldig at begrepet «påført helseskade» brukes i bestemmelsen om innleggelse og opphold uten motstand ved særlig fare for framtidig bruk av tvang.

Oslo universitetssykehus HF er skeptisk til forslaget om adgang til innleggelse og opphold uten motstand ved særlig fare for framtidig bruk av tvang og til valget av ti dager, men mener at det er bra at hensynet til egen helse skal telle med i vurderingen av om det skal treffes vedtak

Behandling av psykiske lidelser med legemidler som personen ikke motsetter seg

Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO) er blant annet bekymret for om personer som anses å mangle beslutningskompetanse og som ikke gir uttrykk for motstand, vil få tilstrekkelig rettsikkerhet ved vedtak om behandling av psykiske lidelser med legemidler. Ombudet er særlig usikre på om forslaget er egnet til å gi personer med utviklingshemning god nok rettsikkerhet i spørsmål om medisinering med benzodiazepiner og antipsykotika. Ombudet mener at det er en betydelig risiko for at personer med utviklingshemninger ikke gir uttrykk for negativt standpunkt til slik medisinering, og hvor det er vanskelig å avdekke bivirkninger. Ombudet mener videre at det er betydelig risiko for at passivitet og fravær av negativt standpunkt til medisinering hos personer med psykososiale funksjonsnedsettelser kommer som følge av tilpasning til gjeldende maktforhold, heller enn ønske om å ta slike medisiner. LDO mener også at medisinering av personer med alvorlig og dyp utviklingshemming som minimum bør vurderes etter reglene om tvangsmedisinering – uavhengig av om det foreligger motstand eller ikke, og ikke etter mindre strenge krav.

Norsk forbund for utviklingshemmede (NFU) skriver:

«Det fremstår som uklart hvordan en skal avgjøre om fordelene med å gi en person som mistrives antidepressiva overstiger ulempene. Bivirkningene av medikasjonen er i stor grad kjente, men effektstudier av antidepressiva er naturlig nok målt opp mot symptomer på depresjon. Hvordan antidepressiva virker mot mistrivsel og uheldige livsbetingelser, forteller effektstudiene ikke noe om. Bestemmelsen kan medføre at flere gis en usikker diagnose og medikasjonen fortsetter som før. Det fremstår like uklart å vurdere hvordan en person med utviklingshemming ville ha vurdert tiltaket dersom vedkommende ikke hadde hatt en utviklingshemning.»

Den internasjonale juristkommisjon – norsk avdeling (ICJ Norge) viser til at Tvangslovutvalget mente at de såkalte FARV-kriteriene passer dårlig ved de minst inngripende kategorier og mener at det må være åpenbart at de heller ikke passer for de mest inngripende, som medisinering. Organisasjonen mener at sondringen mellom pasienter som motsetter seg medisinering og pasienter som ikke gjør det det er ytterst problematisk og diskriminerende og at lovforslaget tyder på at utvalget mener det er uproblematisk å utsette dem som ikke aktivt protesterer for denne sterkt omstridte behandlingen.

Norges institusjon for menneskerettigheter (NIM) mener at det må være tydelig hvilke grupper man skal kunne bruke antipsykotika overfor.

Sykehuset Innlandet HF skriver:

«Det settes her særskilte krav til behandling med antipsykotika selv om personen ikke motsetter seg bruken (personen mangler samtykkekompetanse). Dette er et viktig framskritt for å regulere bruken av antipsykotika.»

Norsk forbund for utviklingshemmede (NFU) skriver:

«Vilkårene for behandling med antipsykotika er etter § 6-4 heller ikke oppklarende. Det er klart at det kreves en psykosediagnose for å gi antipsykotika. Men tatt i betraktning de diagnostiske utfordringene en står overfor når det gjelder personer med utviklingshemning, spesielt når det gjelder personer med svakt eller fraværende talespråk, så åpner § 6-4 for at flere får psykosediagnose og medisineringen fortsetter som før.»

6.1.4.3 Paulsrud-utvalgets forslag

Helsedirektoratet støtter forslaget om egne prosedyrer for dem som mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelp, men mener at det kan virke kompliserende og ressurskrevende for tjenesten.

Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse – Nasjonalt kompetansesenter for demens mener at forslaget vil bedre rettssituasjonen for pasienter som trenger psykiatrisk behandling og mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg behandlingen. De skriver likevel:

«På den annen side så er det en del pasienter som profiterer på behandling, men som ikke vil fylle vilkårene (…). Utvalgets forslag balanserer dette, men dette vil gi en stor økning i etterspørsel etter psykiatriske tjenester på dette området. Konsekvensen må derfor bli at den alderspsykiatriske kompetansen styrkes betydelig og at spesialisthelsetjenesten stimulere (særlig DPSene?) til å yte slike tjenester.»

Den internasjonale juristkommisjon, norsk avdeling skriver derimot:

«Etter ICJ-Ns oppfatning er forslaget, som i realiteten omfatter bruk av tvang mot ikke- protesterende, svært betenkelig. Grunnvilkåret for bruk av tvang, nemlig alvorlig sinnslidelse bør være tilstede også for denne gruppen etter vårt syn.»

Tvangsforsk skiver:

«Forslaget må etter vårt syn avvises på et prinsipielt grunnlag. Allerede etter dagens lovgivning er det et problem at mange formelt frivillig innlagte pasienter i realiteten utsettes for store innskrenkninger i sin autonomi og personlige frihet, uten at de er beskyttet av de rettssikkerhetsgarantiene som gjelder for formelt tvangsinnlagte pasienter. Ved det nye forslaget i § 2-3 vil en gruppe pasienter som fungerer såpass dårlig at de mangler beslutningskompetanse, og slik sett har dårligere forutsetninger til å ivareta sine interesser, bli innlagt som formelt frivillige. Disse pasientene vil i enda større grad i realiteten risikere å være frihetsberøvet og tvangsbehandlet, sammenlignet med frivillige innlagte med beslutningskompetanse.

(…)

«Utvalgets forsikring om at denne pasientgruppen (formelt frivillige uten beslutningskompetanse) skal beskyttes av de samme rettssikkerhetsordningene som formelt tvangsinnlagte, er helt urealistisk. Dette avspeiles i utvalgets utforming av lovteksten. Disse pasientene har selvfølgelig ikke noen mulighet til å klage over vedtaket om frivillig innleggelse til kontrollkommisjonen på samme måte som tvangsinnlagte kan påklage vedtaket om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern.»

6.1.5 Departementets vurderinger og forslag

6.1.5.1 Generelt

Pasienter som har beslutningskompetanse, kan selv velge om de ønsker å ta imot tilbudt helsehjelp. Pasienter som mangler beslutningskompetanse og ikke motsetter seg helsehjelpen, kan få helsehjelp med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6. En stor gruppe pasienter er likevel unntatt fra denne hjemmelen: Når pasienter med «alvorlig sinnslidelse» mangler beslutningskompetanse må det treffes tvangsvedtak etter psykisk helsevernloven for at pasienten skal kunne få nødvendig helsehjelp selv om pasienten ikke motsetter seg.

Spørsmålet er om særbestemmelsen for pasienter med «alvorlig sinnslidelse» bør videreføres, dvs. om det fortsatt bare skal være to grunnlag for å gi helsehjelp ved alvorlige sinnslidelser: samtykke og tvangsvedtak eller om det som ved somatiske lidelser, skal innføres et nytt grunnlag; beslutning etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6. Etter denne bestemmelsen kan det gis helsehjelp i form av alvorlige inngrep dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp og pasienten ikke motsetter seg inngrepet.

Det er strenge vilkår for bruk av tvang i psykisk helsevern, særlige krav til vedtaket, klageadgang til kontrollkommisjonen eller statsforvalter og mulighet for å bringe kontrollkommisjonens vedtak inn for domstolen etter de særlige reglene i tvisteloven kapittel 36.

Det at det treffes tvangsvedtak bidrar til rettssikkerhet for pasienter som ikke vurderes å ha tilstrekkelige forutsetninger for å forstå hva de må ta stilling til. De strenge vilkårene for å treffe tvangsvedtak kan på den annen side føre til at pasienter, som mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg, ikke får nødvendig helsehjelp. Departementet ser også at det kan være uheldig for tilliten mellom pasienten og behandleren og at det kan oppfattes som uverdig at det treffes tvangsvedtak mot personer som ikke motsetter seg helsehjelpen.

Høringsinstansene er delte i synet på utvalgenes forslag om nytt hjemmelsgrunnlag for pasienter med alvorlige psykiske lidelser som ikke motsetter seg helsehjelpen. Høringsinstanser som støtter forslaget legger avgjørende vekt på å sikre at pasienter får nødvendig helsehjelp, ønsket om å harmonisere regelverket for pasienter med psykiske og somatiske helseutfordringer og hensynet til verdighet og til å unngå stigmatisering. De viser også til at kravene til saksbehandling knyttet til tvangsvedtak i psykisk helsevern binder opp betydelige ressurser i tjenestene.

Høringsinstansene som er skeptiske til eller mot forslaget, legger avgjørende vekt på bekymring for pasientens rettssikkerhet, bekymring for at pasienter ikke vil få nødvendig helsehjelp fordi det vil oppstå mange situasjoner der pasienten går med på tiltak for så å ombestemme seg etter kort tid og at det er vanskelig å vurdere om en pasient motsetter seg. Høringsinstansene er særlig bekymret for pasienter som ikke er i stand til å uttrykke motstand.

Departementet legger til grunn at behandling i psykisk helsevern er et «alvorlig inngrep» og at helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 dermed bare kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp.

Departementet mener at pasient- og brukerrettighetslovens regler er en logisk følge av at pasienten på tidspunktet da beslutningen blir truffet ikke motsetter seg hjelpen og at pasienten når som helst kan endre oppfatning (yte motstand) med det resultat at det eventuelt må treffes tvangsvedtak. Departementet mener at dette også bør være utgangspunktet for psykisk helsehjelp til pasienter med alvorlig sinnslidelse.

Departementet foreslår etter dette at særregelen om psykisk helsehjelp til pasienter med alvorlig sinnslidelse som mangler beslutningskompetanse, men som ikke motsetter seg, i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd, oppheves. Departementet slutter seg også til Samtykkeutvalgets vurdering av at det bør gå tydelig fram av psykisk helsevernloven at undersøkelse og behandling av pasienter som mangler beslutningskompetanse og ikke motsetter seg helsehjelpen, også kan skje etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6. Muligheten for å gi helsehjelp til personer som mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg, blir dermed uavhengig av om pasienten har psykiske eller somatiske helseutfordringer.

Departementet mener at forslaget vil understøtte tjenestenes arbeid for å få til gode behandlingsforløp basert på samarbeid med pasienten. Departementet mener videre at forslaget legger bedre til rette for å videreføre behandlingsforløp som har startet med grunnlag i pasientens samtykke, når pasientens beslutningskompetanse senere faller bort. Forslaget vil omfatte både innleggelse og tiltak under innleggelsen, f.eks. medisinering med antipsykotiske legemidler.

Undersøkelse og behandling av alvorlige sinnslidelser hos personer som mangler beslutningskompetanse og som motsetter seg helsehjelpen, skal fortsatt bare kunne skje med hjemmel i psykisk helsevernloven.

Se utkastet til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 og psykisk helsevernloven §§ 2-1 og 4-4.

Departementet foreslår som en konsekvens av forslaget, justeringer i lovens definisjoner av tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. Se utkastet til psykisk helsevernloven § 1-2.

6.1.5.2 Nærmere om krav til avgjørelsen

En full harmonisering mellom reglene som gjelder for somatisk og psykisk helsehjelp vil også omfatte kravene til avgjørelsen.

Beslutninger om helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 andre ledd tas av den som er ansvarlig for helsehjelpen. Det går fram av Helsedirektoratets rundskriv til § 4-6 at uttrykket «den som er ansvarlig» peker på at det er den som har kompetanse til å avgjøre hvilken helsehjelp som skal ytes, som også skal bestemme at inngrepet skal gjennomføres. Det kan være den samme som utfører inngrepet, men trenger ikke være det. For eksempel kan en lege bestemme at en pasient skal få sterke smertestillende preparat, mens en sykepleier setter sprøyten eller gir medisin i pilleform.

Kravet om å rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell innebærer at det alltid skal være to fagpersoner som vurderer om helsehjelpen skal gis. Beslutningen skal nedtegnes i pasientens journal.

Endringen vil også omfatte personer med demens. For personer med demens er effekten av antipsykotiske legemidler beskjeden og det er betydelig risiko for, til dels alvorlige, bivirkninger. Det følger både av Felleskatalogen og Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinje om demens at legemiddelbehandling for personer med demens skal prøveseponeres senest innen seks uker. Dette er en presisering av kravet om at behandlingen må være forsvarlig for den enkelte pasienten.

6.1.5.3 Særlig om tilbakeholdelse i institusjon

Det følger både av Grunnloven § 113 og rettspraksis fra Den europeiske menneskerettighetsdomstolen (EMD) at frihetsberøvelse må ha et gyldig lovgrunnlag og et formelt vedtak som blant annet opplyser om varigheten av frihetsberøvelsen. Det gjelder selv om personen mangler beslutningskompetanse og ikke motsetter seg innlegging og opphold i institusjon. Dette går også fram av CRPD artikkel 14.

Mange pasienter er ambivalente til innleggelse og behandling av psykiske lidelser. Tvangslovutvalget foreslo at særlig ambivalente pasienter skulle ivaretas gjennom en særbestemmelse om tilbakeholdelse i ti dager selv om pasienten ikke viser motstand ved innleggelsen.

En del høringsinstanser har stilt spørsmål ved om det vil være mulig å gjøre slike vurderinger som Tvangslovutvalgets lovforslag forutsetter. En del høringsinstanser er videre bekymret for at forslaget vil kunne føre til at det må treffes hyppige vedtak og at det vil kunne bli vanskelig å få realisert intensjonen om at personer som ikke motsetter seg, men som ikke har beslutningskompetanse, får nødvendig helsehjelp.

Departementet har lagt vekt på å sikre at de mest ambivalente pasientene får nødvendig helsehjelp samtidig som deres verdighet og rettssikkerhet blir ivaretatt på en god måte. Departementet ser det også som viktig å legge til rette for riktig og effektiv bruk av administrative ressurser i tjenestene og klageorganene.

Departementet er derfor kommet til at det ikke bør gis særlige regler for pasienter som ikke motsetter seg innleggelse i institusjon, men som med stor sannsynlighet vil ombestemme seg. Departementet mener at disse pasientene best kan sikres nødvendig helsehjelp i form av innlegging og tilbakeholdelse i institusjon ved et kompromiss mellom utvalgenes forslag og dagens regelverk.

Departementet foreslår som nevnt at også helsehjelp for alvorlige psykiske lidelser («alvorlig sinnslidelse») som pasienten ikke motsetter seg, skal kunne besluttes av den ansvarlige for helsehjelpen etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 andre ledd. Vilkårene for behandling av alvorlige psykiske lidelser hos pasienter som mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg, blir dermed mindre strenge enn i dag.

Pasienter som er innlagt med grunnlag i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 kan når som helst avslutte behandlingen eller forlate sykehjemmet eller annen institusjon. Det samme vil gjelde for pasienter med alvorlige psykiske lidelser. Beslutningen om å gi helsehjelp med grunnlag i § 4-6 vil gjelde fram til pasienten eventuelt likevel motsetter seg.

Dersom helsetjenesten mener at pasienten bør kunne holdes tilbake, eller at helsehjelpen på annen måte bør gjennomføres på tross av motstanden, må det treffes et tvangsvedtak etter psykisk helsevernloven. Et slikt vedtak vil utløse adgang til å klage til kontrollkommisjonen og til å bringe kontrollkommisjonens vedtak i klagesaken inn for domstolen etter særlige prosessuelle regler. Sterk ambivalens vil ofte føre til at pasienten blir vurdert å yte motstand. Det følger videre av EMDs praksis at hvis realiteten er at man ikke vil komme ut av institusjonen når man ombestemmer seg, skal man tvangsinnlegges. Departementet legger derfor til grunn at tjenesten, når pasienten framstår som særlig ambivalent og lovens vilkår ellers er oppfylt, bør etablere tvang med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3. Departementet legger videre til grunn at det som hovedregel ikke vil være faglig forsvarlig å treffe beslutning etter pasient- og brukerettighetsloven § 4-6 dersom det er fare for pasientens eget liv eller andres liv eller helse. Departementet mener at det samme må gjelde dersom det vil oppstå fare for eget eller andres liv eller helse dersom pasienten velger å avslutte behandling.

Forslaget legger altså opp til en større frihet for tjenestene til å velge mellom to forskjellige lovgrunnlag for å gi helsehjelp til pasienter med en «alvorlig sinnslidelse» som mangler beslutningskompetanse og ikke motsetter seg helsehjelpen:

• pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6

• tvangshjemlene i psykiske helsevernloven

Departementet ser at det er en risiko for at psykisk helsevern som følge av kapasitetsutfordringer, vil prioritere å følge opp pasienter som ønsker behandling og pasienter som i dag følges opp på tvang uten døgn (TUD). Departementet mener likevel at det er riktig å legge økt vekt på pasienters rett til selvbestemmelse. Departementet viser også til at et av regjeringens resultatmål i Meld. St. 23 (2022–2023) Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033) er å hindre nedbygging av sengeplasser og sikre at døgnkapasitet i psykisk helsevern er på et nivå som møter behovet for å ivareta barn, unge og voksne med alvorlig psykisk lidelse som har behov for døgnbehandling.

Se utkastet til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 og psykisk helsevernloven § 2-1.

6.1.5.4 Nærmere om vurderingen av motstand

Departementet har forståelse for at det kan være vanskelig å vurdere om manglende aktiv motstand faktisk betyr at pasienten ønsker å motta den tilbudte helsehjelpen. Departementet har derimot vanskeligere for å se at risikoen for feilvurderinger er større når pasienten vurderes å ha behov for helsehjelp som følge av psykiske lidelser enn når pasienten har somatiske lidelser.

Departementet legger til grunn at motstand skal forstås på samme måte som ved somatiske helseutfordringer, dvs. at både fysisk, verbal og antatt motstand skal omfattes. Omtalen i Helsedirektoratets rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-2 vil dermed også være relevant for pasienter med alvorlige sinnslidelser som mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg:

«Pasientens motstand kan komme til uttrykk verbalt eller fysisk. Uttrykksformen er ikke avgjørende. Å avgjøre om pasienten motsetter seg helsehjelpen, blir i mange tilfelle et spørsmål om å tolke reaksjonene til pasienten. Dette krever gjerne god kjennskap til vedkommende. Utgangspunktet for kapittel 4A er at pasienter i størst mulig grad skal få den helsehjelpen som de antas å ville ha takket ja til dersom de hadde hatt samtykkekompetanse. I denne sammenhengen er det viktig å understreke at også en pasient uten samtykkekompetanse kan ha rasjonelle grunner til å motsette seg helsehjelpen.

Tilgjengelig informasjon om pasienten og vedkommendes grunner for motstand skal inngå i beslutningsgrunnlaget når det treffes vedtak om helsehjelp etter kapittel 4A. Nærmeste pårørende kan ofte gi viktig informasjon. Helsepersonell som har arbeidet tett med pasienten over tid, kan også bidra med informasjon som klargjør hvilke ønsker og motforestillinger pasienten har med hensyn til den helsehjelpen som blir tilbudt. Det følger dessuten av kravet til faglig forsvarlig hjelp i helsepersonelloven § 4 at den som tar avgjørelse om å gi helsehjelp til en pasient som motsetter seg helsehjelpen, plikter å ta avgjørelsen på faglig forsvarlig grunnlag.

I vurderingen av om pasienten viser motstand må det også tas hensyn til pasientens evne til å vise motstand. Hvorvidt pasienten viser motstand, må baseres på et konkret skjønn. Dersom helsepersonell er i tvil, må det legges til grunn at pasienten motsetter seg hjelpen, og helsehjelpen må ytes etter reglene i kapittel 4A.

Også forventet motstand faller inn under de situasjonene som reguleres av kapittel 4A. Forventet motstand skal dermed likestilles med motstand som uttrykkes fysisk eller verbalt.»

6.1.5.5 Nærmere om vurderingen av hva pasienten ville ha ønsket

Det går fram av Helsedirektoratets rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 at det forutsettes at helsepersonell vurderer og tar stilling til hva pasienten ville ha ønsket om vedkommende hadde hatt evne til å treffe avgjørelse i spørsmål som gjelder hans eller hennes helse. Helsepersonellet må altså til en viss grad sette seg inn i pasientens tidligere holdninger til behandling Departementet ser at denne vurderingen vil kunne være noe vanskeligere når pasienten har en psykisk lidelse, men mener at det samme skal gjelde når pasienten har en alvorlig sinnslidelse. Departementet mener derfor at vurderingene som ble gjort av Tvangslovutvalgets forslag om å innføre antatt samtykke som gjennomgående vilkår for bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten i høringsnotatet i 2021 er relevante i denne sammenhengen.

Det går blant annet fram av høringsnotatet at man har det sikreste beslutningsgrunnlaget når det finnes informasjon om hvordan personen tidligere har stilt seg til den aktuelle typen hjelp i en tilsvarende situasjon. Tidligere holdninger kan likevel ikke legges til grunn uten en kritisk vurdering av om holdningen fortsatt er gyldig. For eksempel kan en dårlig opplevelse under en tidligere innleggelse basert på samtykke til tilbakeholdelse, ha fått personen til å endre holdning til tvangsbruk.

Det vil stille seg annerledes når behovet for helse- og omsorgstjenester nylig har oppstått. Mange vil ikke ha tatt stilling til hva de ønsker før de faktisk kommer i situasjonen og mange vil tidligere i livet ha manglet nødvendig innsikt til å ta stilling til hva de ville ha ønsket i den kokrete situasjonen. Holdninger eller synspunkter personen tidligere har uttrykt kan likevel gi grunnlag for antakelser om hvordan han eller hun ville ha stilt seg til det aktuelle spørsmålet hvis evnen til å ta beslutninger ikke hadde vært svekket. Det vil måtte legges stor vekt på hvor tydelig oppfatningen har kommet til uttrykk, hvor konsistent holdningen har vært og hvor nær den er i tid.

Det vil ofte være nødvendig å trekke inn pårørende eller andre som kjenner personen godt. Det kan være et krevende ansvar og en stor byrde for pårørende å skulle formidle pasientens ønsker. Det kan være vanskelig for den pårørende å bedømme om pasientens uttalte ønsker er uttrykt i en beslutningskompetent tilstand og om uttalelsen representerer pasientens «egentlige ønske». Formidlingsrollen kan få konsekvenser for relasjon mellom personen og dennes pårørende, særlig dersom det viser seg at den pårørende tar feil om personens ønsker eller dersom det viser seg at en behandling har liten effekt eller store bivirkninger. Det må også vurderes hvor pålitelig pårørendes formidling av personens ønsker er. Pårørende kan ha motsatte interesser av personen og bevisst eller ubevisst formidle ønsker som snarere er deres egne ønsker.

Personen det gjelder vil kunne oppleve det som krenkende å bli fortalt hva de ville ha ment i en annen situasjon, særlig hvis de også oppfatter det som en tilbakemelding på hva de burde ha ment.

Dersom det finnes lite informasjon om personens holdninger blir spørsmålet om det også er relevant å trekke inn objektive momenter, dvs. i hvilken grad folk flest vil akseptere det aktuelle hjelpetiltaket med sine mulige fordeler og ulemper. Variasjonen i behandlingsønsker er større i dag enn tidligere fordi folk generelt er mer opplyste om alternative behandlingsmåter og mer kritiske, blant annet til «skolemedisin». Dette vil ikke minst gjelde for behandling av psykiske lidelser, der det er en økende skepsis til bruk av antipsykotika og i tillegg økende kjennskap til og ønsker om å prøve ut legemiddelfrie behandlingsmetoder. Det vil dermed være vanskelig å legge et objektivt utgangspunkt til grunn for alle pasientgrupper.

6.1.5.6 Forbudet mot overføring fra frivillig til tvungent psykisk helsevern (konverteringsforbudet)

Psykisk helsevernlovens forbud mot overføring fra frivillig til tvungent psykisk helsevern (konverteringsforbudet) er begrunnet i hensynet til at pasienter ikke skal la være å oppsøke behandling i det psykiske helsevernet av frykt for å bli tvangsinnlagt. Konverteringsforbudet medfører ikke et forbud mot at en pasient som er under frivillig vern, senere kan underlegges tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, men stiller krav til måten dette gjøres på. Konverteringsforbudet gjelder likevel ikke når vilkåret om at pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse, er oppfylt (farevilkåret). Reinnleggelse med grunnlag i behandlingsvilkåret forutsetter derimot at pasienten først får anledning til å forlate institusjonen.

Pasient- og brukerrettighetsloven har ikke et tilsvarende forbud mot å overføre pasienter fra frivillig til tvungen helsehjelp.

Konverteringsforbudet er ikke beskyttet av menneskerettighetene. Retten til selvbestemmelse og retten til den høyest oppnåelige helsestandard er derimot nedfelt i menneskerettighetene. I noen situasjoner må disse rettighetene balanseres. Hensynet til selvbestemmelse er tillagt størst vekt ved utformingen av forbudet mot konvertering fra frivillig innleggelse til tvangsinnleggelse.

Hensynet til å gi nødvendig helsehjelp veier noe tyngre når innleggelsen starter uten at pasienten motsetter seg. Departementet antar at mange pasienter vil oppfatte alle innleggelser som de ikke protesterer mot, som frivillige og at det derfor vil kunne være vanskelig å forstå at vilkårene for å treffe vedtak om tvungen tilbakeholdelse skal være ulike etter om pasienten ved innleggelsen har gitt et gyldig samtykke eller manglet beslutningskompetanse, men ikke motsatt seg. Departementet ser også at det er en fare for at det ikke blir realitet i konverteringsforbudet hvis pasienter som ikke motsetter seg innleggelsen, ikke skal omfattes av forbudet. Departementet er derfor kommet til at konverteringsforbudet også bør gjelde når pasienten har blitt innlagt med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6.

Se utkastet til psykisk helsevernloven § 3-4.

6.1.5.7 Særlig om barn mellom 16 og 18 år

Paulsrud-utvalget foreslo at adgangen til å gi helsehjelp til personer uten beslutningskompetanse som ikke motsetter seg skulle omfatte alle pasienter over den helserettslige myndighetsalderen på 16 år. Samtykkeutvalget og Tvangslovutvalget la derimot til grunn at endringen bare skulle gjelde for personer over 18 år.

Departementet viser til at pasient- og brukerrettighetsloven har særlige regler om hvem som kan samtykke på vegne av ungdom som ikke har beslutningskompetanse og som ikke motsetter helsehjelpen. I slike situasjoner går kompetansen som følger av det å ha foreldreansvaret etter barneloven, foran den helserettslige myndighetsalderen etter pasient- og brukerrettighetsloven. Departementet mener at dette er en bedre løsning enn å la reglene om adgang til å gi helsehjelp til pasienter som mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg, gjelde for barn mellom 16 og 18 år i psykisk helsevern. Departementet foreslår derfor ingen endringer i pasient- og brukerrettighetslovens § 4-5 som gir foreldrene beslutningsmyndighet til å samtykke til psykisk helsevern på vegne av ungdommer mellom 16 og 18 år som mangler beslutningskompetanse og som ikke motsetter seg. Dette betyr at personer i denne aldersgruppen med alvorlig sinnslidelse som ikke motsetter seg, kan legges inn og behandles i psykisk helsevern med grunnlag i foreldresamtykke.

6.1.5.8 Særlig kontrollmekanisme

Pasienter eller pasientens representant som mener at bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 er brutt, kan klage til statsforvalteren, jf. § 7-2. Klageadgangen omfatter blant annet beslutninger etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 andre ledd om å gi helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienter som ikke motsetter seg. Klagen må framsettes skriftlig og initiativet må komme fra pasienten selv eller noen som har rett til å opptre på pasientens vegne.

Departementet slutter seg likevel til utvalgenes vurdering av at det er et særlig behov for å ivareta rettssikkerheten til personer som har, eller antas å ha, en alvorlig sinnslidelse og som mangler beslutningskompetanse. Departementet slutter seg derfor til Samtykkeutvalgets forslag om at kontrollkommisjonen skal utføre en legalitetskontroll av beslutninger om å gi helsehjelp til personer med alvorlig sinnslidelse som mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg den tilbudte helsehjelpen. Departementet mener at kontrollen særlig vil få betydning ved oppstart eller fortsettelse av behandling med antipsykotiske legemidler.

Departementet foreslår at kontrollkommisjonens leder skal underrettes om beslutninger om å gi behandling for en alvorlig sinnslidelse.

Departementet har merket seg bekymringen for at forslaget om at underretning om beslutninger skal sendes kontrollkommisjonens leder sammen med kopi av underlagsdokumentene vil føre til stor variasjon i praksisfeltet med hensyn til hvilke notater, hvilke tiltak, hvor ofte og hvordan tiltakene skal dokumenteres. Departementet foreslår derfor at det i loven skal presiseres at kontrollkommisjonens leder skal få kopi av de relevante delene av pasientens journal og så snart som mulig forvisse seg om at riktig framgangsmåte er fulgt og at avgjørelsen bygger på en vurdering av vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 andre ledd og tredje ledd.

Departementet ser at innleggelser og legemiddelbehandling av pasienter med alvorlig sinnslidelse, med grunnlag i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6, vil kunne bli langvarige. Ansvarlig helsepersonell vil i disse situasjonene, som ellers, ha ansvar for at vilkårene for beslutningen, blant annet at pasienten mangler beslutningskompetanse og ikke motsetter seg, er til stede under hele innleggelsen og eventuelt behandlingen.

Departementet foreslår derfor at kontrollkommisjonen også, når det er gått en tid etter at beslutningen ble tatt, av eget tiltak skal prøve om lovens vilkår for beslutning om helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, (fremdeles) er til stede.

Tvungent psykisk helsevern er et mer inngripende tiltak enn helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, men som pasienten ikke motsetter seg. Etterprøvingen fra kontrollkommisjonen skal for tvungent psykisk helsevern skje etter tre måneder og deretter årlig, se psykisk helsevernloven § 3-8. Departementet mener at det ikke er behov for like rask prøving (legalitetskontroll) av beslutninger om å gi helsehjelp til pasienter som ikke motsetter seg og foreslår derfor at den første fulle prøvingen av beslutninger etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 andre ledd skal skje seks måneder etter at beslutningen ble tatt. Tvangslovutvalget foreslo tilleggsvilkår for behandling av psykiske lidelser med antipsykotiske legemidler som personen ikke motsetter seg. Departementet følger ikke opp forslagene. Departementet har videre merket seg at Mental helse var mot Tvangslovutvalgets forslag og at standpunktet var begrunnet i bekymring for pasientenes rettssikkerhet, særlig knyttet til praktiseringen av vilkåret om manglende motstand. Departementet foreslår på denne bakgrunn at kontrollkommisjonen gis en særlig kontrollfunksjon overfor pasienter med alvorlig sinnslidelse som ikke motsetter seg behandling. Departementet foreslår at det skal gå fram av loven at ansvarlig helsepersonell skal gi kontrollkommisjonen en oppdatert vurdering av pasientens situasjon som grunnlag for vurderingen og at kontrollkommisjonen, så lenge pasienten behandles for en alvorlig sinnslidelse etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6, skal gjenta kontrollen hver sjette måned. Kontrollkommisjonen har ansvaret for at saken blir tilstrekkelig opplyst. Departementet legger til grunn at kontrollen ofte vil kunne gjennomføres ved dokumentkontroll, men kommisjonen må selv vurdere om det i den enkelte saken er behov for å møte pasienten.

Se utkastet til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6.

Det går fram av psykisk helsevernloven § 6-1 tredje ledd at kontrollkommisjonen oppnevnes av departementet, som også bestemmer hvilket område som skal være tillagt hver kommisjon. Myndigheten er delegert til Helsedirektoratet (Forskrift 18. mars 2010 nr. 425 om Delegering av myndighet fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helsedirektoratet).

Departementet foreslår at nærmere regler om kontrollkommisjonens virksomhet knyttet til § 4-6 skal kunne fastsettes i forskrift.

6.2 Mer arenafleksible regler om behandling av alvorlige psykiske lidelser som pasienten motsetter seg

6.2.1 Innledning

Departementet foreslår at vedtak om tvangsbehandling av alvorlige psykiske lidelser («alvorlig sinnslidelse») med legemidler skal kunne gjennomføres i sykehjem, om nødvendig med fysisk makt. Vilkåret skal være at tvangsgjennomføring av behandlingen i sykehjemmet er en klart bedre løsning for pasienten enn å bli hentet til behandling i institusjon for psykisk helsevern.

I dag kan behandling av alvorlige psykiske lidelser med legemidler utenfor institusjon for psykisk helsevern kun skje når pasienten ønsker det. Psykisk helsevernloven åpner heller ikke for fysisk tvangsbruk under gjennomføring av tvangsvedtak utenfor institusjon for døgnopphold i psykisk helsevern

Forslaget vil bare omfatte pasienter som har en alvorlig sinnslidelse, mangler beslutningskompetanse og motsetter seg behandlingen. Legemiddelbehandling av den psykiske lidelsen må dessuten også for denne pasientgruppen være faglig forsvarlig. Effekten av antipsykotiske legemidler hos personer med demens er beskjeden. Det er dessuten stor risiko for alvorlige bivirkninger. Departementet mener likevel det er riktig å fastsette en slik sikkerhetsventil for at de svært få pasientene det kan gjelde, skal slippe unødig transport til institusjon i psykisk helsevern.

Vedtakene om tvungent vern og tvangsbehandling skal fortsatt fattes av faglig ansvarlig etter psykisk helsevernloven og spesialisthelsetjenesten skal ha ansvaret for legemiddelbehandlingen av den alvorlige sinnslidelsen. Gjennomføring av behandling i sykehjem forutsetter avtale med den aktuelle kommunen.

Behandlingen skal ikke kunne gjennomføres på personens rom eller i lokaler som vedkommende bruker i det daglige, med mindre dette er den klart beste løsningen for pasienten. Det samme skal gjelde for undersøkelser som er nødvendig for å fatte vedtaket eller gjennomføre behandlingen.

6.2.2 Gjeldende rett

Undersøkelse og behandling av psykisk lidelse som pasienten motsetter seg kan bare skje med hjemmel i psykisk helsevernloven, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd og § 4 A-2 andre ledd.

Det er et vilkår for tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern at pasienten er undersøkt av to leger. En av legene skal være uavhengig av den ansvarlige institusjonen, jf. psykisk helsevernloven § 3-2 første ledd nr. 2 og § 3-3 nr. 2. I praksis vil det ofte være fastlege, legevaktslege eller lege knyttet til en kommunal helseinstitusjon. Nevnte leger vil som oftest foreta undersøkelsen utenfor institusjon i psykisk helsevern, for eksempel på legesenter, legevakten eller i et sykehjem.

Dersom det er behov for legeundersøkelse for å få vurdert om det er grunnlag for å etablere tvang i psykisk helsevern, men pasienten unndrar seg slik undersøkelse, kan kommunelegen vedta at legeundersøkelsen skal gjennomføres med tvang. Vedtaket kan påklages til statsforvalteren.

Dette følger av psykisk helsevernloven § 3-1.

Hvis legen kommer til at vilkårene er oppfylt, henvises eller følges, pasienten videre til institusjon for psykisk helsevern for eventuell etablering av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Deretter foretar den faglige ansvarlige ved institusjonen en vurdering av om vilkårene for innleggelse til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er oppfylt, jf. psykisk helsevernloven §§ 3-2 og 3-3.

Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan gjennomføres ved døgnopphold i institusjon som er godkjent for disse formålene. Dersom det er nødvendig av hensyn til forsvarlig helsehjelp, kan tvungent psykisk helsevern gis ved midlertidig døgnopphold i institusjon som ikke er godkjent. Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan skje uten døgnopphold i institusjon når dette er et bedre alternativ for pasienten. Tvungent vern kan da blant annet omfatte pålegg overfor pasienten om å møte fram til undersøkelse. Pasienten kan om nødvendig hentes. Dersom det er nødvendig, kan avhentingen gjennomføres med tvang. Den godkjente institusjonen skal i slike tilfeller være ansvarlig for det tvungne vernet.

Dette går fram av psykisk helsevernloven § 3-5.

Bruk av restriksjoner i forbindelsen med omverdenen, undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon og bruk av tvangsmidler som f.eks. mekaniske tvangsmidler og enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt, kan bare brukes i institusjon for døgnopphold i psykisk helsevern. Dette går fram av psykisk helsevernloven §§ 4-5, 4-6 og 4-8.

Faglig ansvarlig kan treffe vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 a jf. § 4-4. Dette kan blant annet omfatte tvangsbehandling med legemidler eller ernæring. Det er bare pasienter under tvungent psykisk helsevern som kan underlegges undersøkelse og behandling etter reglene i § 4-4. Pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern, men som ikke er innlagt i døgninstitusjon (TUD) kan også være underlagt vedtak om behandling med tvang.

Før det treffes vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke, skal den faglig ansvarlige for vedtaket personlig ha undersøkt pasienten i løpet av de siste 48 timene. Vedtak om legemiddelbehandling uten eget samtykke kan ikke treffes før pasienten er observert og forsøkt hjulpet i minst fem døgn. Dette gjelder likevel ikke hvis pasienten ved utsettelse vil lide vesentlig helseskade, eller hvis pasienten gjennom tidligere behandlingsopphold er godt kjent av institusjonen som vedtar behandlingen. Før det treffes vedtak om ernæringstilførsel uten eget samtykke, skal pasienten undersøkes av lege. Legeundersøkelsen må foretas i direkte tilknytning til vurderingen av om det skal treffes et tvangsvedtak.

Undersøkelsen skal skje ved observasjon i godkjent institusjon, med mindre det av hensyn til forsvarlig helsehjelp bør skje i annen institusjon. Ved vedtak om behandling med legemidler skal undersøkelsen skje ved døgnopphold, med mindre den ansvarlige institusjonen har inngående kjennskap til, og erfaring med, pasienten og pasientens situasjon og til pasientens tidligere erfaringer med tilsvarende eller liknende medisinering og hvordan den virker på pasienten.

Dette går fram av psykisk helsevernloven § 4-4 og psykisk helsevernforskriften § 20.

Behandling ved injeksjon skal bare gis når det ikke er mulig å få pasienten til å ta et legemiddel gjennom munnen. Depotinjeksjoner skal ikke gis ved behandling av akutte sinnslidelser.

Under forutsetning av faglig forsvarlig tilsyn og veiledning, kan den praktiske gjennomføringen av behandling med legemidler, etter avtale med den ansvarlige institusjon som har truffet vedtaket, overlates til helsepersonell utenfor det psykiske helsevernet. Det kan likevel bare skje hvis pasienten ønsker det. Pasienten skal ikke tilføres legemidler uten å bli informert og det skal opplyses om den faktiske doseringen og mulige bivirkninger. Informasjon kan unnlates overfor pasienter som på grunn av langt fremskreden sløvhet ikke er i stand til å forstå omstendighetene knyttet til bruken av legemidlene.

Dette går fram av psykisk helsevernforskriften § 22.

Loven åpner ikke for fysisk tvangsbruk under gjennomføring av tvangsvedtak utenfor institusjon for døgnopphold i psykisk helsevern. Gjennomføringen av behandlingen forutsetter derfor at pasienten ikke motsetter seg. Dersom pasienten motsetter seg behandlingen, kan pasienten hentes med tvang, f.eks. til gjennomføring av tvangsmedisineringen på institusjonen.

Den faglig ansvarlige skal vurdere om pasienten trenger døgnkontinuerlig omsorg og behandling, eller om det er bedre for pasienten å bo i egen bolig eller å ha opphold i annen institusjon, for eksempel i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller spesialisthelsetjenesten, under gjennomføringen av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. I vurderingen skal det legges vekt på om det kan etableres et samarbeid med det lokale behandlingsapparatet som gjør det forsvarlig at pasienten ikke har opphold i godkjent institusjon. Det skal legges særlig vekt på pasientens eget ønske. Det skal også tas hensyn til pasientens sykdom, bo- og familiesituasjon, sosiale situasjon og individuelle behov samt pasientens pårørende og deres situasjon. Pasienten må dessuten ha en kjent sykdomshistorie, og det må på bakgrunn av pasientens symptomer og tidligere kunnskap om pasientens sykdomsforløp, være utvilsomt hvilken behandling pasienten trenger. Alternativt må pasienten ha vært observert i institusjon med døgnopphold og observasjonen må ha klargjort pasientens diagnose og hva slags behandlingsopplegg som anses nødvendig.

Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan ikke omfatte tvangstiltak på pasientens bopel. Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan ikke etableres eller gjennomføres dersom pasienten er bostedsløs.

Dette går fram av psykisk helsevernforskriften § 11.

Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. For å oppfylle ansvaret skal kommunen blant annet tilby plass i institusjon, herunder sykehjem, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav c.

Det går fram av forskrift 16. desember 2011 nr. 1254 om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 at følgende botilbud skal regnes som institusjon etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav c:

• Institusjon med heldøgns helse- og omsorgstjenester for barn og unge under 18 år som bor utenfor foreldrehjemmet som følge av behov for tjenester (barnebolig), herunder avlastningsboliger

• Institusjon med heldøgns helse- og omsorgstjenester for rusmiddelavhengige

• Aldershjem

• Sykehjem

• Døgnplasser som kommunen oppretter for å sørge for tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp.

Omsorgsboliger og andre tilrettelagte boliger skal ikke regnes som institusjon, men som private hjem.

Forskriften § 2 bestemmer hva som skal regnes som helseinstitusjon. Her framgår det at bare sykehjem og døgnplasser som kommunen oppretter for å sørge for tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp, skal regnes som kommunale helseinstitusjoner etter helsepersonelloven (§ 3).

6.2.3 Utvalgenes forslag

Paulsrud-utvalget foreslo å åpne for at undersøkelse og behandling av psykiske lidelser hos personer med aldersdemens skulle kunne skje med tvang i kommunale sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie. Dette skulle skje ved å bygge ut ordningen med tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Behandlingsansvaret skulle fortsatt ligge hos den faglig ansvarlige ved en godkjent institusjon i psykisk helsevern og være underlagt tilsyn fra kontrollkommisjonen.

Se nærmere omtale i NOU 2011: 9 punkt 14.8.

Tvangslovutvalget foreslo at undersøkelse og behandling av psykiske helseproblemer som personen motsetter seg, som hovedregel, fortsatt bare skulle kunne skje i institusjon for psykisk helsevern.

Nødvendig undersøkelse av personen skulle likevel kunne skje i helseinstitusjon utenfor psykisk helsevern eller i bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns helse- og omsorgstjenester, i sak om:

• innlegging og tilbakeholdelse som personen motsetter seg,

• behandling av psykiske lidelser med legemidler som personen motsetter seg

dersom det er:

• klart fordelaktig for personen ut fra de helsebelastninger transport til og opphold ved institusjon for psykisk helsevern vil utgjøre, og

• sterke faglige grunner tilsier en slik løsning.

Det samme skulle gjelde for gjennomføring av vedtak om behandling av psykiske lidelser med legemidler som personen motsetter seg.

Undersøkelse eller gjennomføring av vedtak om behandling av psykiske lidelser med legemidler skulle ikke kunne skje på personens rom eller i lokaler som vedkommende bruker i det daglige.

Se nærmere omtale av Tvangslovutvalgets forslag i NOU 2019: 14 punkt 25.3.2.4 og 25.5.2.2.1.

6.2.4 Høringsinstansenes syn

6.2.4.1 Paulsrud-utvalgets forslag

Trondheim kommune, Kontrollkommisjonen ved Diakonhjemmet sykehus og Høgskolen i Østfold støtter forslaget om utvidelse av ordningen med tvungent vern uten døgnopphold slik at mennesker med aldersdemens skal kunne behandles med tvang for sine psykiske lidelser i kommunale sykehjem eller boformer med heldøgns omsorg og pleie.

Legeforeningen skriver:

«Legeforeningen vil her først bemerke at eldre demente er en pasientgruppe som tåler dårlig å bli tatt ut fra sine daglige omgivelser, noe som gjør at man ofte venter i det lengste med å behandle disse pasientene for psykiske lidelser. Legeforeningen anser derfor at intensjonen med forslaget om at også undersøkelse og behandling av psykiske lidelser hos aldersdemente skal kunne skje med tvang i kommunale sykehjem (eller boform med boformer for heldøgns omsorg og pleie) er god. Forslaget betinger en betydelig styrking av medisinsk og annen kompetanse i sykehjemmene enn hva vi har i dag. Regelverket i den daglige pleie vil måtte håndteres av kommunehelsetjenesten (for eksempel tilbakeholdelse i institusjon). Korrekt praktisering av et komplisert lovverk vil forutsette grundig opplæring og praksis, og dette kan ikke uten videre forventes utenfor psykiatrien. Legeforeningen anser ikke at utredningen tar høyde for disse forhold i sin vurdering av økonomiske og administrative konsekvenser.»

Nasjonalforeningen for folkehelsen slutter seg i hovedsak til forslagene og beskrivelsene og intensjonen i forslagene når det gjelder mennesker med aldersdemens. Foreningen slutter seg til forslaget forutsatt at dette bare gjelder personer med demens som har alvorlige psykiske lidelser. Foreningen støtter også intensjonen om å begrense bruken av tvangsmedisinering, selv om dette er nødvendig i enkelte tilfeller. Behandlingstiltakets effekt og eventuelle bivirkninger bør etter foreningens syn evalueres jevnlig.

Statens seniorråd skriver:

«Statens seniorråd er blitt gjort oppmerksom på at dette er en ordning som allerede praktiseres og som synes å være i tråd med intensjonene i samhandlingsreformen. Ordningen kan oppfattes som praktisk og skånsom overfor pasienter som vil oppleve det som vanskelig å omstille seg og forholde seg til nytt miljø og nytt personale. Pasientene slipper også transport og flytting fram og tilbake mellom institusjonene. Vi mener derfor at det kan være riktig å få på plass en lovhjemmel for dette. Selv om ansvaret for selve behandlingen skal ligge hos psykisk helsevern vil den daglige omsorgen ligge hos personalet på sykehjemmet. Vi vil derfor påpeke viktigheten av at pasienten blir godt ivaretatt på sykehjemmet. Dette krever at sykehjemmet har god kompetanse og nok ressurser. Det er ellers en fare for at vanskelig atferd hos aldersdemente vil bli tolket og behandlet som «psykotiske symptom», når de like gjerne kan være uttrykk for frustrasjon over manglende stimuli eller mangel på tilrettelegging av miljøet.»

Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse- Nasjonalt kompetansesenter for demens støtter forslaget. Kompetansesenteret mener at konsekvensene vil bli økt etterspørsel etter alderspsykiatriske tjenester og at alderspsykiatrien derfor må styrkes både med økt kapasitet og kompetanse.

Statens helsetilsyn gir sin tilslutning til forslaget og framhever at dette kan bidra til hensiktsmessig oppfølging på rett nivå av en sårbar grupper mennesker. Tilsynet skriver blant annet:

«Forslaget vil kunne optimalisere behandlingen innenfor kjente og trygge rammer for pasienten. Det er rimelig å anta at dette vil kunne sikre effekten av de iverksatte tiltakene på en god måte. Statens helsetilsyn vil understreke betydning av at det tvungne vernet kvalitetssikres av spesialister med rett kompetanse slik at etablering av tvang ikke kommer istedenfor andre lempeligere behandlings- og hjelpetiltak på kommunalt nivå.»

Norsk psykologforening støtter forslaget. Foreningen skriver blant annet:

«(…) Per i dag må pasienter med aldersdemens flyttes til akuttpsykiatriske avdelinger dersom de blir så syke på grunn av psykisk lidelse at de trenger akutt behandling under tvungent psykisk helsevern. Dette er selvsagt uheldig og inngripende for alle pasienter, men særlig for pasienter med demens som er sårbare for å utvikle forvirringstilstander. Selve flyttingen fra bosted til sykehus representerer en vesentlig endring i pasientens generelle situasjon, og forholdene ved akuttpsykiatriske avdelinger er tidvis preget av uro, noe som kan forverre pasientens tilstand. (…) Personell med høy kompetanse på demenstilstander og psykisk lidelser er nødvendig for å sikre pasienten korrekt behandling og den rettssikkerheten de har krav på.»

Nasjonalt folkehelseinstitutt (nå Folkehelseinstituttet) skriver:

«På tross av innvendingene som kan reises ved å utvide ordningen med tvungent vern uten døgnopphold til også å gjelde pasienter med aldersdemens i kommunale sykehjem og omsorgsboliger, ser vi at fordelene kan veie opp for ulempene.»

Stavanger kommune støtter forslaget. Kommunen støtter også forslaget om at dette kan skje gjennom veiledning av sykehjemslege og økte ambulante tjenester.

Fylkesmannen i Buskerud (nå statsforvalteren i Oslo og Viken) er positive til forslaget forutsatt at pasienten har fått en forsvarlig utredning for sin lidelse, men mener at det må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Fylkesmannen i Oslo og Akershus (nå statsforvalteren i Oslo og Viken) støtter forslaget, men viser til at det vil være nødvendig å sikre rettssikkerheten til pasienten gjennom et godt samarbeid mellom behandlingsansvarlige ved sykehjemmet og faglig ansvarlig for vedtaket, herunder ved tilstrekkelig kompetanse og klare prosedyrer for gjennomføringen. Fylkesmannen anbefaler ellers at gjennomføringen av tvungent psykisk helsevern i sykehjem harmoniseres med reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Helsedirektoratet skriver:

«Helsedirektoratet mener at forslaget kan fylle et tomrom i lovgivningen som bl.a. ble påpekt av Alderspsykiatrisk utvalg da pasl. kapittel 4 A var under utarbeidelse. Aldersdemente med psykiatriske diagnoser er ikke sjelden plassert i kommunale sykehjem. Der pasientene motsetter seg behandling for sine psykiatriske diagnoser, finnes ikke hjemmel for tvungen behandling i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Pasienten kan ende opp som «kasteball» mellom to grener av helsetjenesten, der psykiatrien ikke har ressurser til å ta seg av demente langtidspasienter, mens den kommunale helsetjenesten ikke har hjemmel til behandling av de psykiatriske lidelsene. Hensynet til pasientens helse og velferd påkaller en løsning med tydelig lovhjemling, noe utvalgets forslag legger opp til. Det er imidlertid viktig å etablere klare ansvarsforhold og retningslinjer for hvem som kan vurdere og ta avgjørelser, så vel som iverksette vedtakene. Tilstrekkelig veiledning og opplæring av den kommunale helse- og omsorgstjenesten er nødvendig for å etablere betryggende praktisering av tvungent psykisk helsevern i kommunale sykehjem.»

Bærum kommune støtter forslaget, men skriver:

«Vi oppfatter forslaget som mindre belastende for den demente beboer med alvorlig sinnslidelse enn dagens ordning. Vi vil likevel påpeke noen uklare områder i forslaget. Vi forutsetter at spesialisthelsetjenesten har ansvar for TPH uten døgnopphold slik som for andre hjemmeboende pasienter. Vi ønsker en presisering av at tvungen undersøkelse og behandling skal utføres av spesialisthelsetjenesten da våre institusjoner ikke er godkjent for tvang og vårt personale heller ikke har relevant kompetanse. Det må presiseres hva en mener med tvungen behandling i kommunal institusjon og hvem som skal utføre oppgavene i hverdagen. I den grad det er ønske om å overføre for eksempel tvangsmedisinering til sykehjemmet må det sikres tilstrekkelig kompetanse og veiledning.»

Levanger kommune mener at det må det tydeliggjøres at det forutsettes nært samarbeid mellom institusjonens tilsynslege og behandlingsansvarlig lege i psykisk helsevern. Dette er en pasientgruppe som ofte har flere sykdomstilstander og behandlingsansvaret må avklares også med tanke på dette.

Kommunesektorens organisasjon KS mener derimot at utvalgets forslag ikke bør følges opp. KS skriver:

«De ressursmessige konsekvensene av å gi kommunene utvidede oppgaver for tvangsbehandling er knapt nok berørt i utredningen. Samtidig er behandling ved bruk av tvang noe av det mest krevende helsetjenesten har ansvaret for. Det er nødvendig med solid medisinsk, juridisk og annen faglig kompetanse for å utføre tvangsoppgaver, til beste for pasientene. Slik KS ser det vil lovforslaget kreve en styrking av kommunenes ressursgrunnlag. Det vil bli nødvendig med flere ansatte og det vil bli nødvendig å styrke den faglige og administrative kapasiteten.

Forslaget om utvidelse av ordningen med tvungent vern uten døgnopphold vil dessuten skape nye utfordringer i oppgave- og ansvarsforholdene mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Hvis et område som krever såpass spesialisert kompetanse delvis blir overført kommunene, så skapes det uklare grenser for ansvaret. KS mener at det kan få negative konsekvenser for den aktuelle pasientgruppa.»

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin skriver.

«I dette forslaget til lovendring utvider man hvilke situasjoner tvungen observasjon kan brukes i. Da tvangsbehandling er en behandlingsform med potensielt alvorlige konsekvenser for den det gjelder, stilles det i dag strenge krav til materiell standard og faglighet på institusjoner der tvangsbehandling skal foregå. Det er derfor vanskelig å forstå hvordan man tenker at bruken av tvang skal kunne kvalitetssikres i institusjoner som ikke er godkjent for bruk av tvang. Det er også vanskelig å se for seg hvordan uavhengighetsprinsippet skal ivaretas i disse situasjonene. Skal faglig ansvarlig rykke ut til de aktuelle institusjonene for å gjøre sin vurdering innenfor det pålagte tidsrom?»

Holmestrand kommune skriver:

«Dette forslaget betinger en betydelig styrking av medisinsk og annen kompetanse i sykehjemmene enn hva vi har i dag. Dette begrunnes både med behovene for sikring av pasientenes rettssikkerhet og trygging av tilstrekkelige rammer for trygg utøvelse av helsehjelp. Utredningen synes på ingen måte å ta høyde for dette i sin vurdering av økonomiske og administrative konsekvenser.»

6.2.4.2 Tvangslovutvalgets forslag

Pasient- og brukerombudet mener at forslag om arenanøytralitet særlig er gunstige i forhold til pasienter med demensdiagnose som bor på sykehjem og som har behov for langtidsbehandling med psykofarmaka. Ombudet skriver blant annet:

«Tidligere har konsekvensen av dette vært at pasientene må overføres til spesialisthelsetjeneste. Dette er uheldig med tanke på at denne pasientgruppen har et særlig behov for stabilitet og trygge, kjente omgivelser. Vi forstår lovforslaget slik at det åpner for at behandlingen under visse vilkår kan gis i de kommunale helse- og omsorgstjenestene med veiledning fra spesialisthelsetjenesten.»

Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA), NTNU Samfunnsforskning AS skriver blant annet:

«Vi støtter utvalgets ambisjon om å lovregulere områder hvor det skjer rettighetsinngripende tiltak, særlig i kommunen, og hvor en tidligere har manglet lovhjemmel. Vi mener samtidig at de løsninger lovutkastet introduserer styrker kommunens adgang til å bruke tvang, og hvor vi ser at en åpner for overføring av «tvangsoppgaver» fra spesialisthelsetjeneste til kommune. Dette er etter vår vurdering problematisk. Vi hadde heller ønsket at man gikk videre med dagens lovgiving, og i denne regulerte hvordan det psykiske helsevernet og kommunalt rus- og psykisk helsearbeid i fellesskap kunne utvikle tilbud som innen rammene av Psykisk helsevernloven regulerte adgang til nødvendige tvangstiltak.»

NAPHA er videre bekymret for at forslaget vil forsterke forventninger i spesialisthelsetjenesten om at personer med alvorlige psykiske lidelser i større grad skal håndteres i kommunen. De skriver blant annet:

«At en her bruker sterke faglige grunner som et kriterium for en slik løsning åpner man opp en stor diskusjon om hvem sine sterke faglige grunner – ev. hvilke sterke faglige grunner – som skal gjelde. At faktorer som kapasitet og økonomi vil bli innvevd i disse diskusjonene har vi lang erfaring for, jf. Samhandlingsreformen. Og mens kommunal veiledningsplikt er en ny plikt har spesialisthelsetjenestens ditto eksistert i lang tid. Det vil derfor være en definisjonsmessig tyngeulikhet mellom de to aktørgruppene. Vi kan ikke se at lovforslaget vurderer dette, og heller ikke at man etablerer beskrankninger for å forhindre en slik uønsket oppgaveoverføring.»

NAPHA viser til at de ikke klarer å lese ut av Tvangslovutvalgets forslag om den uavhengige legen som skal undersøke pasienten i tillegg til vedtaksansvarlig vil være en lege i kommunen eller en lege i spesialisthelsetjenesten. NAPHA mener at det vil være helt sentralt for arbeidsmengden i det kommunale tjenesteapparatet.

Stange kommune skriver:

«Kommunen ser at det for noen pasienter kan være en fordel å få behandling i sitt kjente miljø. På en annen side setter dette store krav til kompetanse og oppfølging fra spesialisthelsetjenesten, noe kommunen er bekymret for om vil la seg realisere.»

Sykehuset i Innlandet, HF støtter forslaget, men bare for helseinstitusjoner, ikke for «bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns helse- og omsorgstjenester». De skriver blant annet:

«Bemannede omsorgsboliger vil neppe ha tilstrekkelig faglig bemanning hverken med lege eller sykepleiere til å observere effekt og bivirkninger av behandlingen. Det bør ikke åpnes for bruk av tvang under usikre faglige forhold.»

Sykehuset i Vestfold HF mener at det vil være en stor fordel både for den enkelte og for samfunnets ressursbruk at tvangsbehandling kan skje utenfor institusjonen, men ikke i rom og lokaler i personens dagligliv.

Nasjonalforeningen for folkehelsen mener at det kan være positivt at det blir lettere for personen å få behandling der vedkommende er, men ser likevel en fare for utglidning slik at det kan være enklere å igangsette behandling på uklare indikasjoner. Foreningen mener at det må være klart fordelaktig for personen at det igangsettes medisinering med antipsykotika, men viser til at det stiller store krav til faglig kompetanse, og er bekymret for om denne finnes i kommunene.

Flere kommuner er bekymret for at forslaget legger opp til en oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunene.

Ullensaker kommune skriver:

«Det kan bli utfordrende for kommunene å sikre tilstrekkelig faglig kompetanse og ressurser til å ivareta eventuelt nye arbeidsoppgaver hvis dette vil medføre at et stort antall personer skal, eksempelvis, motta depotinjeksjoner i eget hjem. Dette er som kjent oppgaver som tidligere har blitt utført av spesialisthelsetjenesten.

For eldre personer med alvorlig psykiske lidelser som oppholder seg i kommunal institusjon kan imidlertid oppmykning medføre et større samsvar mellom gjeldende og lovfestet praksis, i tråd med det utvalget skriver i NOU.»

Alver kommune skriver:

«Lovforslaget legger med dette til rette for utskriving til kommunane av fleire pasientgrupper:

• Dei som hittil har fått nødvendig avvikling av tvang og grenser, og tilvenning til aktivitetar og daglege gjeremål utan kontroll/restriksjonar, kan nå skrivast ut til kommunane mens det framleis er naudsynt med tvang /grenser/kontroll.

• Utskriving til kommunar av pasientar som er for sjuke og for farlege til å kunne nyttiggjere seg behandling i spesialisthelsetenesta, og som i realiteten er for sjuke og ofte for farlege til å bli ivaretatt av kommunale helse- og omsorgstenester.

Så lenge det manglar eit statleg spesialtilbod til dei sjukaste og farlegaste pasientane, vil mange av desse no kunne kome til å bli skrivne ut til kommunane med grunngjeving i redusert kapasitet i psykisk helsevern (…). Det kan sjå ut som om utvalet ikkje ser at endring i lovregulering av tvang kan føre til eit meir krevjande arbeidsmiljø med auka vald og truslar. Dette vil truleg gje problem med auka sjukefråvære, og igjen problem med å rekruttere kvalifisert personell. Det er all grunn til å tru at utvalet heller ikkje har forstått dei andre administrative og økonomiske konsekvensane, særleg for kommunane.»

Hamar kommune skriver:

«Det fremstår noe uklart om det i dette legges en forventning av at denne type oppgaver skal håndteres av kommunen og ikke av psykisk helsevern som i dag. I så fall stiller vi spørsmål om det er sannsynlig at kommunene klarer å opparbeide omsorgsarenaer hvor denne kompetansen finnes, herunder fagskjønnsmessige vurderinger, etiske betraktninger og vedtaks- samt gjennomføringskompetanse.»

Tvangsforsk er bekymret for at lovforslaget kan medføre mer tvang i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og mener at kommunene i så fall må få bygget opp kompetanse og få tildelt tilstrekkelige ressurser til å utføre oppgavene.

Helsedirektoratet mener at det er positivt at behandling av alvorlig psykisk syke personer med demens som motsetter seg behandling, skal kunne foregå i sykehjemmet, slik at de ikke må transporteres til sykehus for behandling etter psykisk helsevernloven.

Sykehuset i Telemark HF, klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling skriver:

«Gjennomføring av tvangsmedisinering utenfor lokaler personen pleier å oppholde seg i/bruker i det daglige umuliggjør å gi medisiner skjult til pasienter med for eksempel langt kommen demens som bor på sykehjem. Det er nå regulert i pbrl. Kap. 4A for behandling av somatisk sykdom, og det er ønskelig også å kunne gjøre det i perioder der det er behov for bruk av antipsykotika ved psykotiske symptomer eller svær agitasjon/aggresjon som er å anse som symptomer ved demens (APSD: atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens) – altså ikke en alvorlig sinnslidelse. På den måten vil man kunne sikre behandling med minst mulig bivirkninger, da man fra dag til dag kan vurdere dette og endre dosen. Dermed kan man unngå depot-medisinering av en meget sårbar pasientgruppe som ikke bør ha antipsykotika over lengre tid.»

6.2.5 Departementets vurderinger og forslag

6.2.5.1 Innledning

Departementet slutter seg til Tvangslovutvalgets vurdering av at snevre tvangshjemler fra et menneskerettslig synspunkt har en verdi i seg selv samtidig som helsetjenesten i spesielle tilfeller kan ha plikt til å gi helsehjelp mot pasientens vilje for å unngå svært uheldige konsekvenser for pasientens helse. Departementet er også enig med Tvangslovutvalget i at det er gode grunner til å være tilbakeholden med å tillate tvangsbruk utenfor institusjon i psykisk helsevern.

Det har på den annen side skjedd grunnleggende endringer i tjenestene. Antallet sengeplasser i sykehus er bygget ned og det har skjedd en dreining mot poliklinisk og ambulant oppfølging.

Departementet mener videre at det må tas hensyn til at mange har lang reisevei til psykisk helsevern og at transport mellom institusjoner kan være særlig krevende for veldig syke pasienter. Departementet ser det som viktig at regelverket er tilstrekkelig fleksibelt til å unngå uverdige situasjoner.

Departementet støtter derfor utvalgenes vurdering av at det er nødvendig med en oppmykning av regelverket.

De fleste høringsinstansene som har uttalt seg om spørsmålet, blant annet Pasient- og brukerombudet, Nasjonalforeningen for folkehelsen, Helsedirektoratet, Legeforeningen, Statens seniorråd, Nasjonalt kompetansesenter for aldring – Nasjonalt kompetansesenter for demens (nå Nasjonalt senter for aldring og helse), Statens helsetilsyn, Norsk psykologforening og Folkehelseinstituttet støtter intensjonen om et mer arenafleksibelt regelverk.

Kommunesektorens organisasjon (KS) støttet derimot ikke forslaget fra Paulsrud-utvalget. KS mente blant annet til at forslaget ville gi uklare grenser mellom spesialisthelsetjenestens og kommunenes ansvar. Departementets lovutkast klargjør at tvangsbehandlingen skal være spesialisthelsetjenestens ansvar, men at behandlingen kan gjennomføres i et kommunalt sykehjem. Tvangsbehandlingen skal også forutsette en avtale med den aktuelle kommunen, som også står fritt til å si nei til at behandlingen gjennomføres i kommunens sykehjem.

Departementet legger til grunn at hovedmålgruppen for utvalgenes forslag vil være pasienter som har en alvorlig demenssykdom i tillegg til alvorlig psykisk lidelse. Departementet vurderer det likevel som uaktuelt å foreslå egne regler for pasienter med bestemte diagnoser, slik Paulsrud-utvalget foreslo.

6.2.5.2 Behandling av psykiske lidelser med legemidler uten eget samtykke utenfor institusjon for psykisk helsevern

Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern (tvungent vern) kan gjennomføres uten døgnopphold i institusjon. Pasienten kan da bo hjemme eller i en institusjon, for eksempel et sykehjem.

Tvungent vern med døgnopphold blir vanligvis etablert før det eventuelt treffes vedtak om overføring til tvungent vern uten døgnopphold (TUD) etter psykisk helsevernloven § 3-5 . Det er likevel ikke et krav om forutgående døgnopphold i spesialisthelsetjenesten.

TUD kan blant annet omfatte legemiddelbehandling uten eget samtykke. Behandling med legemidler kan derimot ikke gjennomføres utenfor institusjon for psykisk helsevern, når dette ikke er ønsket av pasienten og når gjennomføringen krever bruk av fysisk tvang.

Departementet mener loven i større grad bør åpne for å kunne gi legemiddelbehandling utenfor institusjon for psykisk helsevern, når dette er til beste for pasienten. Spørsmålet er hvilke rammer det skal være for å behandle pasienter med alvorlige psykiske lidelser («alvorlig sinnslidelse»), utenfor institusjon i psykisk helsevern med legemidler når de motsetter seg behandlingen.

Ifølge Tvangslovutvalget har enkelte alderspsykiatriske institusjoner så å si aldri pasienter under tvungent vern uten døgnopphold. Tvangsvedtak blir systematisk opphevet i forbindelse med utskrivning fra institusjon i psykisk helsevern, ofte til et sykehjem.

Tvangslovutvalget viste videre til at det å bli flyttet fra vante omgivelser vil kunne oppleves som et større inngrep enn å få behandling med legemidler utenfor en psykisk helseverninstitusjon. Å avslutte behandling av psykiske lidelser med legemidler ved utskriving fra psykisk helsevern kan videre framstå som et uakseptabelt alternativ.

Departementet slutter seg til utvalgets vurderinger. Dagens regulering fører blant annet til at fysisk skrøpelige og sterkt forvirrede personer som motsetter seg behandling av alvorlige psykiske lidelser med legemidler, i noen tilfeller må transporteres til en institusjon i psykisk helsevern for å få nødvendig behandling.

For forvirrede og fysisk skrøpelige pasienter, vil regelmessig transport, typisk fra et sykehjem til en institusjon i psykisk helsevern, for nødvendig legemiddelbehandling, kunne framstå som uforholdsmessig inngripende.

Høringsinstansene er i hovedsak positive til forslaget om en begrenset adgang til å gjennomføre behandling som pasienten motsetter seg, i helseinstitusjon utenfor psykisk helsevern. En del instanser, blant annet Tvangsforsk og flere kommuner, er derimot bekymret for at forslaget om at det samme skal gjelde i bolig som er særskilt tilrettelagt for heldøgns helse- og omsorgstjenester, vil føre til økt tvangsbruk i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og at kommunene ikke har tilstrekkelig kompetanse og ressurser til å utføre oppgavene.

I tillegg til sykehjem, regnes også tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp (KAD) som helseinstitusjoner etter forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon. Kommunens plikt til å tilby slike plasser er likevel begrenset til pasienter og brukere som kommunen har mulighet for å utrede, behandle eller yte omsorg til.

Departementet foreslår på denne bakgrunn at forslaget avgrenses til å gjelde sykehjem.

Tvangslovutvalget foreslo at det skulle kreves at det i det aktuelle tilfellet er sterke faglige grunner som tilsier at behandling bør gjennomføres i institusjon utenfor psykisk helsevern. Departementet ser at det vil kunne oppstå tvil om hvilke faglige grunner som er relevante og hvilken instans sine vurderinger som skal slå gjennom ved uenighet. Departementet mener dessuten at det sentrale må være at man i det konkrete tilfellet finner en god løsning for personen. Departementet er derfor kommet til at det må være tilstrekkelig at det er den klart beste løsningen for pasienten at gjennomføringen av vedtak om tvungen behandling etter psykisk helsevernloven skjer i sykehjemmet.

Departementet foreslår på denne bakgrunn en ny bestemmelse i psykisk helsevernloven om at legemiddelbehandling av alvorlige sinnslidelser som pasienten motsetter seg, skal kunne gjennomføres i sykehjem når det er en klart bedre løsning for pasienten.

Departementet mener at det fortsatt skal være faglig ansvarlig i psykisk helsevern som skal treffe vedtak om behandling uten eget samtykke etter § 4-4 og at spesialisthelsetjenesten skal være ansvarlig for gjennomføringen av tvangsvedtakene. Departementet mener videre at kravet om at det må være den klart beste løsningen for pasienten at gjennomføringen av vedtak om tvungen undersøkelse eller behandling etter psykisk helsevernloven skjer i et sykehjem, forutsetter et tett og godt samarbeid mellom den faglig ansvarlige for tvangsvedtaket i psykisk helsevern og personellet som har ansvaret for pasienten på det aktuelle sykehjemmet. Departementet foreslår derfor at det lovfestes at gjennomføring av et tvangsvedtak i sykehjem krever at spesialisthelsetjenesten og kommunen har inngått avtale om dette. Departementet legger til grunn at det vil være mest aktuelt at kommuner tar initiativ til slike avtaler for å kunne gi et best mulig tilbud til pasienter som allerede er på sykehjem og der det er stor risiko for at pasienten vil bli dårligere av å bli flyttet. Spesialisthelsetjenesten vil ha ansvaret for at vilkårene for tvungent psykisk helsevern og undersøkelse og behandling uten eget samtykke etter psykisk helsevernloven §§ 3-3 og 4-4 er oppfylt. Det innebærer blant annet at spesialisthelsetjenesten må godtgjøre at pasienten har en alvorlig sinnslidelse og ta stilling til hvilke legemidler og hvilke doser pasienten skal få. Den praktiske gjennomføringen av behandlingen må skje innenfor rammen av det alminnelige forsvarlighetskravet. Det betyr blant annet at kommunen må kunne si opp avtalen med spesialisthelsetjenesten hvis det viser seg at gjennomføringen av tvangsvedtaket blir for krevende for sykehjemmet.

Det er frivillig for kommunen om den vil inngå en slik avtale. Undersøkelsene og behandlingen ikke vil være en del av kommunens «sørge for-ansvar», og kommunen kan også sette betingelser knyttet til dekning av utgiftene forbundet med gjennomføringen.

Helsepersonell skal utføre arbeidet sitt i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Dette følger av forsvarlighetskravet som blant annet er nedfelt i helsepersonelloven § 4.

Tjenestene har blant annet plikt til å legge til rette for at personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. I det ligger det blant annet at kommunen må sørge for at personellet som skal gjennomføre tvangsbehandlingen på sykehjemmet, får tilstrekkelig opplæring. Det må dessuten være avklart hvem de skal konferere med hvis de er usikre.

Spesialisthelsetjenesten må særlig følge med på om vilkårene for tvangsbruk fortsatt er oppfylt, blant annet om legemiddelbehandlingen har den ønskede virkningen og om virkningen klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger. Det kreves altså løpende og god informasjonsutveksling. Departementet mener at det må være opp til tjenestene å avtale hvordan forsvarlighetskravet, herunder behovet for informasjonsutveksling, skal ivaretas for den aktuelle pasienten.

I denne proposisjonen foreslår departementet at den generelle regelen i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 om helsehjelp til ikke beslutningskompetente pasienter som ikke motsetter seg helsehjelpen, også skal gjelde for pasienter som har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse. Se punkt 6.1. Så lenge pasienten ikke motsetter seg behandlingen og selve gjennomføringen, vil bruk av legemidler til behandling av alvorlige sinnslidelser dermed kunne besluttes og administreres av helsepersonell ved en institusjon utenfor psykisk helsevern så langt dette er forsvarlig.

Departementet foreslår ingen endringer i adgangen til å behandle pasienter med alvorlig sinnslidelse som mangler beslutningskompetanse og motsetter seg, kun hvor dette kan finne sted. Alle vilkårene for tvungen behandling må derfor være oppfylt, jf. psykisk helsevernloven § 4-4. Når pasienten motsetter seg behandlingen, vil det derfor fortsatt også måtte treffes vedtak etter psykisk helsevernloven kapittel 3.

Noen pasienter med alvorlig sinnslidelse har i tillegg en alvorlig demenslidelse. Disse vil kunne ha nytte av at den psykiske lidelsen behandles med antipsykotika. Pasienter med demenssykdom har likevel ofte liten effekt av antipsykotiske legemidler samtidig som de ofte får omfattende bivirkninger. Behandling av alvorlige sinnslidelser med antipsykotiske legemidler vil derfor være aktuelt for svært få pasienter i sykehjem.

Departementet antar også at de fleste av pasientene som både har en alvorlig sinnslidelse og alvorlig demens som det kan være aktuelt å behandle med antipsykotika, vil kunne behandles med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 fordi de ikke motsetter seg.

Psykisk helsevernloven stiller ikke krav om hvor faglig ansvarliges personlige undersøkelse av pasienten og de obligatoriske legeundersøkelsene før det kan treffes vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, skal skje. Loven stiller heller ikke krav om hvor faglig ansvarliges undersøkelse før det kan treffes vedtak om behandling uten eget samtykke, skal skje.

6.2.5.3 Nærmere om gjennomføringen av undersøkelse og behandling uten eget samtykke

Vedtak om undersøkelse eller behandling uten eget samtykke skal bare treffes når det vurderes som helt nødvendig, dvs. når alle lovens vilkår er oppfylt. Hvis pasienten motsetter seg gjennomføringen av vedtaket vil det kunne være behov for å bruke fysisk makt for å sikre at pasienten får den nødvendige behandlingen. Psykisk helsevernloven begrenser imidlertid bruken av fysiske tvangsmidler til institusjon i psykisk helsevern, jf. loven § 4-8.

Etter psykisk helsevernloven § 4-8 kan tvangsmidler som enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt, kortvarig fastholding, mekaniske tvangsmidler (f.eks. belter) og kortvarig isolasjon, brukes når det er uomgjengelig nødvendig for å hindre pasienten i å skade seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar eller andre ting. Tvangsmidler skal bare brukes når lempeligere midler har vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige.

Bestemmelsene gjelder som nevnt, bare for institusjon for døgnopphold i psykisk helsevern. De er altså ikke arenafleksible, og må endres for å kunne gjennomføre legemiddelbehandling med fysisk tvang slik departementet foreslår i punkt 6.2.5.2.

Departementet mener at man bør være varsom med å åpne for at helsetjenesten kan bruke fysisk makt ved gjennomføring av vedtak om behandling uten eget samtykke etter psykisk helsevernloven utenfor institusjon i psykisk helsevern.

Departementet mener derfor at adgangen til å bruke fysisk makt i gjennomføringen av vedtak om behandling uten eget samtykke bør være snevrere i sykehjem enn i institusjon for døgnopphold i psykisk helsevern. Departementet foreslår at det skal gå fram av psykisk helsevernloven at enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt og kortvarig fastholding skal kunne brukes etter vilkårene i § 4-8 når dette er nødvendig for å gjennomføre legemiddelbehandlingen i sykehjem. Korttidsvirkende legemidler vil i realiteten oftest dreie seg om beroligende legemidler.

Mekaniske tvangsmidler som hindrer pasientens bevegelsesfrihet mv. og kortvarig isolering vil dermed ikke kunne brukes.

Departementet legger til grunn at det sjelden vil være nødvendig å bruke tvangsmidler ved gjennomføringen av behandlingen, og at det ikke i noe tilfelle er nødvendig for å gjennomføre forutgående undersøkelser på sykehjemmet.

Tett samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er en nødvendig forutsetning for gjennomføring av undersøkelse og behandling av alvorlige psykiske lidelser som pasienten motsetter seg, i sykehjem. Departementet foreslår derfor at det skal gå fram av loven at vedtak om at behandling uten eget samtykke skal gjennomføres i sykehjem, forutsetter at det er inngått en avtale mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen for den aktuelle pasienten.

Departementet slutter seg i utgangspunktet til Tvangslovutvalgets vurdering av at det er gode grunner til at pasientens privatliv, som ellers ved tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD), bør sikres ved at slik behandling ikke kan skje på pasientens rom eller i lokaler han eller hun bruker i det daglige. Departementet mener på den annen side at de samme hensynene som taler for å ikke flytte pasienten til en institusjon i psykisk helsevern, kan tale for at pasienten blir undersøkt og behandlet der de føler seg tryggest. Departementet mener at dette særlig vil gjelde for pasienter som er sterkt forvirrede og som følge av forvirringen, tåler endringer dårlig. Departementet foreslår på denne bakgrunn at tvungen undersøkelse og tvungen behandling på sykehjem ikke skal kunne gjennomføres på personens rom eller i lokaler som vedkommende bruker i det daglige med mindre dette er den klart beste løsningen for pasienten.

Departementet viser til at det som følge av stor risiko for alvorlige bivirkninger svært sjelden vil være aktuelt å gi pasienter med alvorlig demens og alvorlig sinnslidelse depotinjeksjoner som pasienten motsetter seg. Departementet legger derfor til grunn at den mest aktuelle formen for tvang vil være å blande legemidler inn i mat og drikke uten at pasienten får vite det.

Vedtak om at behandling uten eget samtykke skal gjennomføres i sykehjem vil kunne påklages til statsforvalteren, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 a tredje ledd.

Videre skal vedtak om bruk av tvangsmidler i sykehjem, i likhet med vedtak om bruk av tvangsmidler i institusjon for døgnopphold, kunne påklages til kontrollkommisjonen. Klagen vil måtte behandles av kontrollkommisjonen for enheten faglig ansvarlig for vedtaket etter § 4-4 er knyttet til.

Se utkastet til psykisk helsevernloven ny § 4-8 a.

6.3 Samme adgang til varslings- og lokaliseringsteknologi for personer med utviklingshemning

6.3.1 Innledning

Departementet foreslår at dagens særregel i helse- og omsorgstjenesteloven § 9-2 oppheves slik at mennesker med utviklingshemning som ikke motsetter seg får samme mulighet til å gjøre seg nytte av varslings- og lokaliseringsteknologi som andre pasienter og brukere.

6.3.2 Gjeldende rett

6.3.2.1 Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven har generelle regler om bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi. Helse- og omsorgstjenesten kan treffe vedtak om bruk av tekniske innretninger for varsling og lokalisering som ledd i helse- og omsorgstjenester til pasient eller bruker over 18 år, som ikke har samtykkekompetanse, men som ikke motsetter seg tiltaket. Dette følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 a. Det går fram av Helsedirektoratets rundskriv til bestemmelsen at den omfatter teknologi for å varsle helse- og omsorgspersonell om endringer i situasjonen eller behov hos pasient eller bruker, og teknologi som kan beregne og opplyse om brukers eller pasients geografiske posisjon. Eksempler kan være fallalarmer, bevegelsesalarmer og GPS. Bestemmelsen er teknologinøytral, det vil si at også andre typer teknologi som har som formål å varsle eller lokalisere en person, er omfattet. Teknologi som gjør bruk av lyd eller bilde, kan også omfattes forutsatt at lovens vilkår er oppfylt. Bestemmelsen gir likevel ikke hjemmel for kontinuerlig observasjon eller overvåkning med bilde eller lyd.

Ifølge § 4-6 a andre ledd må tiltaket være nødvendig for å hindre eller begrense risiko for skade på pasienten eller brukeren og være i pasientens eller brukerens interesse. Det skal blant annet legges vekt på om tiltaket står i et rimelig forhold til den aktuelle risikoen, om tiltaket framstår som det minst inngripende alternativet, og om det er sannsynlig at pasienten eller brukeren ville ha gitt tillatelse til tiltaket. Der det er mulig, skal det innhentes informasjon fra pasientens eller brukerens nærmeste pårørende om hva pasienten eller brukeren ville ha ønsket. Bestemmelsen kan ikke brukes hvis pasienten eller brukeren motsetter seg tiltaket.

For bruk av medisinsk teknisk utstyr for varsling gjelder reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6. Bestemmelsen omfatter medisinsk teknologi for varsling om endringer i helsetilstand, som for eksempel hjerteovervåkning, epilepsialarm, sensorteknologi som varsler temperaturendringer, hjerterytme osv. Se omtale av bestemmelsen i punkt 6.1.

Kapittel 4 A regulerer adgangen til å gi helsehjelp til pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen og om gjennomføring av slik helsehjelp med tvang.

For helsehjelp som faller utenfor virkeområdet til helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, det vil si helsehjelp som har andre formål enn pleie- og omsorgsformål, gjelder pasient- og brukerrettighetsloven kapitlene 4 og 4 A også der pasienten har psykisk utviklingshemning.

6.3.2.2 Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 har særlige regler om rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning som ledd i tjenester som ikke er å anse som helsehjelp.

Det går fram av § 9-2 at kapitlet gjelder for personer med psykisk utviklingshemning. I den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer – 2015 (ICD-10) er tilstanden psykisk utviklingshemning beskrevet slik:

«Psykisk utviklingshemming er en tilstand med stagnert eller mangelfull utvikling av evner og funksjonsnivå, som særlig kjennetegnes av svekkede ferdigheter som viser seg i løpet av utviklingsperioden. Dette er ferdigheter som bidrar til det generelle intelligensnivået, som kognitive, språklige, motoriske og sosiale ferdigheter. Utviklingshemming kan forekomme med eller uten andre psykiske eller somatiske lidelser.»

Etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 er bruk av inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger alltid å anse som tvang og makt overfor personer med utviklingshemming, uavhengig av motstand. Dette følger av § 9-2 andre ledd andre punktum. Det har ikke betydning for tvangsdefinisjonen om brukeren eventuelt selv ønsker at innretningen skal tas i bruk, og det gjøres etter kapittel 9 ingen vurdering av samtykkekompetanse.

Det går fram av Helsedirektoratets rundskriv at inngripende varslingssystemer også omfatter systemer for observasjon/overvåkning og sporing/lokalisering, og at begrepet tekniske innretninger omfatter både mekaniske og elektroniske innretninger, og at det først og fremst siktes til systemer der varslingen utløses automatisk når tjenestemottakeren foretar visse handlinger, for eksempel står opp av sengen eller går ut av ytterdøren, og derved gir omgivelsene (tjenesteyter eller andre) informasjon om hva som skjer. Systemer for sporing/lokalisering og overvåkning anses i utgangspunktet som inngripende tiltak. Det vanligste eksemplet på sporings-/lokaliseringstiltak er bruk av GPS for å kunne følge med på brukerens bevegelser og lokalisere personen. Overvåkningstiltak er bruk av utstyr som registrerer bilde og/eller lyd, for eksempel kamera eller monitoreringsutstyr som babycall eller annet. Alle disse tiltakene vil være å anse som tvang eller makt overfor personer med utviklingshemming.

Det kan treffes vedtak om bruk av slike innretninger som planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødssituasjoner eller som tiltak for å dekke brukerens eller pasientens grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak. Det kreves som hovedregel, at andre løsninger enn bruk av tvang eller makt har vært prøvd. Tiltaket må dessuten være faglig og etisk forsvarlig. I vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor inngripende tiltaket er for den enkelte brukeren eller pasienten. Tiltakene må ikke gå lenger enn det som er nødvendig for formålet, og stå i forhold til formålet som skal ivaretas. Dette går fram av helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5.

Av Prop. 90 L (2012–2013) punkt 7.4 følger at helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 innenfor sitt virkeområde, går foran pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6a.

I tillegg til å ha strengere vilkår, stiller helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 krav om en mer omfattende utredning og saksbehandling enn det som gjelder etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6a, blant annet ved at spesialisthelsetjenesten skal bistå ved utformingen av tiltakene og at vedtak skal godkjennes av statsforvalteren før det iverksettes.

6.3.3 Tvangslovutvalgets forslag

Tvangslovutvalget foreslo felles regler for helse- og omsorgstjenesten om adgang til å bruke inngripende tekniske innretninger for varsling, lokalisering og observasjon som personen ikke motsetter seg. Det skulle ikke lenger være egne, strengere regler for mennesker med «psykisk utviklingshemning».

Vedtak om bruk av inngripende tekniske innretninger for varsling, lokalisering og observasjon skulle kunne treffes overfor personer som har fylt 18 år, mangler beslutningskompetanse og ikke motsetter seg. Fordelen for personen måtte overstige ulempene og personen måtte antas å ville ha samtykket hvis vedkommende hadde vært beslutningskompetent. Bruk av medisinsk teknisk utstyr etter sitt formål skulle vurderes sammen med tiltaket de er knyttet til. Tiltaket måtte i tillegg være egnet til og nødvendig for å hindre eller begrense fare for personens eget liv eller for at personen skal bli påført helseskade. Vedtaket skulle kunne ha en varighet på inntil ett år.

For bruk av tekniske innretninger til kontinuerlig observasjon av viljestyrt atferd med lyd, bilde eller lignende skulle det måtte treffes tvangsvedtak.

Se nærmere omtale i NOU 2019: 14 punkt 25.5.4.5.

6.3.4 Høringsinstansenes syn

Datatilsynet skriver:

«Inngrep i den enkeltes personlige integritet ved at deres atferd og bevegelser overvåkes og registreres uten at deres samtykke foreligger, må i et rettssikkerhetssamfunn være strengt regulert i klare hjemmelsgrunnlag med tydelige vilkår (…)

I lovutkastet er det foreslått ulike vilkår for bruk av tvang avhengig av om personen uten beslutningskompetanse motsetter seg tiltaket eller ikke. Fra et personvernståsted fremstår dette som fornuftig (…) Vi presiserer likevel at også personer som ikke motsetter seg bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi må ha visse rettssikkerhetsgarantier og må sikres en grunnleggende ivaretakelse av personvernet. (…)

Vi vil også fremheve at bruk av teknologi i mange tilfeller kan oppleves som mindre inngripende enn for eksempel fotfølging og overvåking ved at en person er fysisk til stede, noe som er tillatt også etter dagens regelverk. Vi kan derfor ikke se at hensynet til privatlivet skal være til hinder for bruk av teknologi ved kontinuerlig observasjon.

(…) Datatilsynet vil likevel påpeke at den dataansvarlige (virksomheten/institusjonen som tar teknologien i bruk) har ansvar for at tiltaket ikke er mer inngripende enn nødvendig selv om det gjennomføres på lovlig måte. Dette er ett av flere grunnprinsipper som kommer til uttrykk i EUs personvernforordning (GDPR) artikkel 5, som den dataansvarlige plikter å følge. Det er for eksempel viktig at opptakene/dataene ikke lagres lenger enn nødvendig og at virksomheten/institusjonen har gode rutiner for sletting. Videre er det avgjørende med god tilgangsstyring, det vil si at personer som ikke har behov for å se/høre opptakene ikke har tilgang til disse, og at opptakene ikke brukes til andre formål enn overvåking av hensyn til personen selv. Vi viser igjen til grunnprinsippene i personvernforordningen artikkel 5.»

Helsedirektoratet hadde innvendinger mot enkelte elementer i Tvangslovutvalgets lovutkast. Direktoratet pekte blant annet på at den foreslåtte definisjonen av inngripende innretninger var snevrere enn den som blant annet ble brukt i Velferdsteknologiprogrammet, ved at den bare omfattet observasjon med videre av såkalt «viljestyrt atferd». Direktoratet mente at begrensningen til kontroll med såkalt viljestyrt atferd, var for snever.

I sitt høringssvar til den andre høringen i 2021 viste direktoratet til at bruk av teknologi for varsling, sporing mv. i tjenestene til personer med utviklingshemning i dag er regulert som tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, uavhengig av om personen motsetter seg tiltaket eller ikke. Direktoratet skriver:

«Med dette regelverkets strenge vilkår og særlige saksbehandlingskrav, som er ment å gjøre terskelen høy for bruk av tiltak etter kapittelet, utgjør rettstilstanden i praksis et effektivt hinder for spredning av trygghets- og mestringsteknologi til denne gruppen. Utfordringen er langt på vei løst i Tvangslovutvalgets forslag. Vi ser imidlertid at det nå er behov for en snarlig endring av rettstilstanden på dette området, for at også personer med utviklingshemming skal kunne ta i bruk trygghets- og mestringsteknologi i samsvar med målsetningene i Nasjonalt velferdsteknologiprogram. Vi vurderer at denne endringen kan gjennomføres uten ytterligere utredninger.»

Bergen kommune peker på at en døralarm vil kunne vurderes som et mindre inngripende alternativ enn for eksempel jevnlig å kontrollere om beboere sover.

6.3.5 Departementets vurderinger og forslag

Bakgrunnen for særreglene for mennesker med «psykisk utviklingshemning» går fram av Prop. 90 L (2012–2013) Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven mv. (bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi) punkt 7.4:

«Enkelte høringsinstanser har påpekt at det er uheldig med ulik regulering av bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og i forslaget her.

Reguleringen av tvang og makt overfor utviklingshemmede ble innført på bakgrunn av den tidligere institusjonsomsorgen. Formålet med lovgivningen er å redusere bruken av tvang og makt, og sikre personlig integritet og rett til selvbestemmelse, så langt det er mulig. Erfaringene med reglene er i hovedsak positive og departementet har ikke vurdert å endre disse.»

Det har skjedd store endringer i tjenestetilbudet til personer med «psykisk utviklingshemning» og en vesentlig teknologisk utvikling etter at denne vurderingen ble gjort. Moderne varslings- og lokaliseringsteknologi kan bidra til at personer med kognitiv svikt som er avhengige av helse- og omsorgstjenester, får et selvstendig, trygt og verdig liv. Departementet viser blant annet til at trygghets- og mestringsteknologi til barn, unge og unge voksne med nedsatt funksjonsevne, har vært et særlig satsingsområde i nasjonalt velferdsteknologiprogram som er videreført ut 2024.

Bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi kan på den annen side gripe inn i grunnleggende rettigheter til privatliv og kontroll med egne personopplysninger ved at teknologien kan innhente mye privat og personlig informasjon. Bruk av slik teknologi må derfor ha et gyldig rettsgrunnlag i form av samtykke eller hjemmel i lov. Slike tiltak skal bare brukes når det framstår som et gode for pasienten, og nytten er større enn ulempene ved inngrep i privatlivet.

I dag er bruk av slik teknologi i tjenestene til personer med «psykisk utviklingshemning» regulert som tvang uavhengig av om personen har beslutningskompetanse i spørsmålet og uavhengig av om personen motsetter seg tiltaket eller ikke. Lovens strenge vilkår og særlige saksbehandlingskrav er ment å gjøre terskelen for bruk av tiltak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 høy.

Departementet ser at bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi i mange tilfeller vil være mindre inngripende enn alternative tiltak som for eksempel fotfølging og overvåking ved at en person er fysisk til stede. Departementet har også merket seg at Datatilsynet ut fra en slik avveining ikke kan se at hensynet til privatlivet er til hinder for bruk av teknologi ved kontinuerlig observasjon.

Departementet mener at målet om å tilby likeverdige tjenester og målene i Nasjonalt velferdsteknologiprogram taler for at også mennesker med «psykisk utviklingshemning» skal kunne få bruke trygghets- og mestringsteknologi som de ikke motsetter seg uten at det må treffes tvangsvedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Departementet mener at ny teknologi vil kunne gi pasienter og brukere mer individuelt tilrettelagte tjenester og bidra til å forebygge tvangsbruk. Departementet ser det derfor som viktig at regelverket ikke er til hinder for nyvinninger.

Departementet slutter seg til Helsedirektoratets vurdering i høringen i 2021 av at det er behov for en endring av rettstilstanden på dette området, for at mennesker med «psykisk utviklingshemning» skal kunne få samme tilgang til moderne trygghets- og mestringsteknologi som andre brukere. Flere høringsinstanser, blant annet Helsedirektoratet, mente at Tvangslovutvalget i sitt lovutkast la opp til for strenge vilkår. Tvangslovutvalgets forslag inngår dessuten i et utkast til ny felles lov om bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten.

Etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 må tiltaket være «nødvendig for å hindre eller begrense vesentlig skade», reell og konkret risiko må dokumenteres og tiltaket anses som tvang. Terskelen blir høyere fordi tvang er noe som bør unngås. Dette gjenspeiles i statsforvalternes praksis.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6a anses ikke bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi som brukeren ikke motsetter seg, som tvang og i motsetning til etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 er det tilstrekkelig at tiltaket er «nødvendig for å hindre eller begrense risiko for skade». Videre er også pårørendes bekymring relevant i vurderingen av vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6a.

Departementet mener at de generelle bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 a om bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi også gir trygge rammer for bruk av velferdsteknologi for personer med utviklingshemning. Det vil fortsatt måtte vurderes konkret hvilke tiltak som er minst inngripende og best egnet for den aktuelle personen. Hvilket tiltak som er minst belastende for den enkelte må inngå i vurderingen. Bruk av GPS kan for eksempel være et mindre inngripende og mer forholdsmessig tiltak enn at en person ikke får gå tur alene.

Med den foreslåtte endringen vil det være klart at mennesker med «psykisk utviklingshemning» som har beslutningskompetanse i spørsmålet som alle andre, vil kunnesamtykke til bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi.

Hvorvidt personen er beslutningskompetent, må vurderes konkret. Spørsmålet kan for eksempel være om pasient eller bruker skjønner at det å ha en GPS rundt halsen når de går tur slik at noen kan følge med på hvor de til enhver tid er, er det reelle alternativet til at de kan komme til å gå seg bort og komme til skade, eller i at de ikke kan gå tur uten følge.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6a ivaretar hensynet til brukerens selvbestemmelse gjennom vilkåret om at pasienten må mangle beslutningskompetanse i spørsmålet om bruk av den konkrete varslings- eller lokaliseringsteknologien. Departementet mener at dette vilkåret sammen med de øvrige rammene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6a vil ivareta rettssikkerheten til mennesker med «psykisk utviklingshemning» som ikke motsetter seg tiltaket på en god måte, samtidig som de sikrer at denne brukergruppen får samme tilgang til moderne velferdsteknologi som andre brukergrupper.

Ved vurderingen av om det skal tas i bruk varslings- eller lokaliseringsteknologi overfor mennesker med «psykisk utviklingshemning», er det særlig viktig å ta i betraktning at disse personene ofte vil kunne trenge støtte og bistand gjennom hele livet. Det må derfor vurderes grundig om slik teknologi er den beste måten å håndtere personens utfordringer på, eller om det finnes bedre løsninger i det konkrete tilfellet enn bruk av teknologi. Det kan for eksempel være at personen har en somatisk eller psykisk lidelse og har behov for helsehjelp, eller at opplæring eller økt selvbestemmelse er en bedre løsning. Det er viktig at teknologi ikke blir en livslang «enkel løsning» på utfordringer personen egentlig trenger annen hjelp for.

Departementet foreslår ingen endringer i adgangen til å bruke inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger som personer med «psykisk utviklingshemning» motsetter seg. Disse situasjonene vil dermed fortsatt være regulert i helse- og omsorgstjenesteloven kapitel 9 og pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A alt etter hvilken type hjelp teknologien brukes i forbindelse med.

Departementet støtter ellers Datatilsynets påpekning av at den dataansvarlige (virksomheten/institusjonen som tar teknologien i bruk) har ansvar for at et tiltak ikke er mer inngripende enn nødvendig. Dette følger blant annet av EUs personvernforordning, som også krever at data ikke lagres lenger enn nødvendig. Se også departementets vurdering av lagringstid og sletting av data i Prop. 90 L (2012–2013) punkt 7.2.3.9.

Departementet foreslår etter dette at særregelen i helse- og omsorgstjenesteloven § 9-2 andre ledd andre punktum oppheves, og at det lovfestes at pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6a om bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi også skal gjelde for personer med «psykisk utviklingshemning».

Se utkastet til helse- og omsorgstjenesteloven § 9-2.