10 Forslag til regulering av egenfinansiering av helsehjelp

10.1 Innledning

Utgangspunktet i norsk helse- og omsorgstjeneste er at tjenestene finansieres av staten og kommunene. Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a at det regionale helseforetaket skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjenester. I dette ligger også ansvaret for å finansiere tjenestene, jf. spesialisthelsetjenesteloven kapittel 5.

I dette kapittelet drøftes ulike problemstillinger knyttet til egenfinansiering av helsehjelp. Med egenfinansiering menes at pasienter betaler for enten helsehjelp, legemidler eller annet utstyr eller lignende som ikke tilbys av den offentlige spesialisthelsetjenesten. Egenandel som er fastsatt i lov eller forskrift er ikke en del av dette. Egenandeler er betaling som inngår i opptjeningen til frikort for helsetjenester.

Det er viktig å understreke at drøftingene og forslagene i dette kapittelet ikke omhandler de regionale helseforetakenes mulighet til å tilby pasienter behandling, være seg utprøvende behandling eller off label bruk (bruk utenfor godkjent indikasjon). Dette handler om tilfeller hvor de regionale helseforetakene sier nei, men pasienten selv ønsker å betale for å få ønsket helsehjelp.

Det er to problemstillinger som tas opp. Den ene gjelder muligheten til å oppgradere helsehjelpen. Den andre problemstillingen gjelder bistand til administrasjon av pasientinnkjøpte legemidler eller annet utstyr. Det er etter departementets vurdering ikke klare grenser mellom disse to ulike problemstillingene.

Utgangspunktet for departementet er å sikre at befolkningen gis lik tilgang på tjenester av god kvalitet. Dette er viktige verdier som er forankret i formålsbestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven, pasient- og brukerrettighetsloven og helseforetaksloven. Med lik tilgang menes at befolkningen sikres helsehjelp uavhengig av alder, kjønn og bosted, samt økonomisk, kulturell og språklig bakgrunn og sosiale status.

10.2 Oppgradering av helsehjelp

10.2.1 Innledning

Norske pasienter har krav på et forsvarlig tilbud i spesialisthelsetjenesten, og det skal derfor ikke være nødvendig å betale mer for helsehjelpen enn det tjenesten har anledning til å kreve i egenandel. Spørsmålet er hvordan tjenesten skal håndtere situasjoner hvor pasienten ønsker en mer kostbar helsehjelp enn det som er standardbehandlingen som ytes av det offentlige.

Et eksempel er en pasient som opereres for grå stær. Pasienten ønsker en dyrere linse (multifokale linser) for å kunne korrigere både nærsynthet og langsynthet. Det offentlige dekker imidlertid bare en linse som kan korrigere én av delene. For å unngå å måtte bruke briller, så ønsker pasienten mulitifokale linser.

Et annet eksempel er en pasient med diabetes som har fått godkjent å ta i bruk insulinpumpe. Pasienten ønsker en annen og dyrere insulinpumpe enn den det offentlige tilbyr, for eksempel fordi den har en annen funksjonalitet som pasienten ønsker seg. Disse eksemplene handler om å oppgradere et tilbud innenfor den offentlige helsetjenesten, ved at pasienten betaler mellomlegget knyttet til merkostnaden for det mer kostbare alternativet.

10.2.2 Gjeldende rett

Betaling fra pasientene for helsehjelp kan kun kreves der det er gitt hjemmel i lov. Det følger blant annet av spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 at departementet kan gi forskrifter om pasienters betaling for ulike spesialisthelsetjenester. Med hjemmel i denne bestemmelsen har departementet gitt en rekke ulike forskrifter om pasienters betaling for spesialisthelsetjenesten. Et fellestrekk ved disse forskriftene er at de regulerer hvor mye tjenestene kan ta betalt fra pasientene.

Ingen av forskriftene regulerer spørsmålet om pasienten selv kan velge å betale mer for å oppgradere eller velge andre typer helsehjelp eller hjelpemidler enn det tjenesten tilbyr.

10.2.3 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet å lovfeste prinsippet om at det ikke skal være mulig å betale for en dyrere behandling innen den offentlige spesialisthelsetjenesten. Formålet med bestemmelsen er å sikre likebehandling av alle pasienter som behandles i spesialisthelsetjenesten.

Det betyr at pasienter ikke kan kreve å få et legemiddel, teknisk utstyr eller annet som er relatert til helsehjelpen som skal ytes, ved å betale for mellomlegget fra tilbudet som gis til alle pasienter til det ønskede produktet eller tjenesten. Like pasienter innenfor den offentlige helsetjenesten skal få det samme tilbudet, og helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig.

10.2.4 Høringsinstansenes syn

Når det gjelder forslaget om å regulere oppgradering av helsehjelpen, er så å si alle høringsinstansene enige i forslaget om at det ikke skal være adgang til betale for en dyrere behandling i den offentlige spesialisthelsetjenesten. De viser til at det er viktig med likebehandling og at en annen løsning vil kunne gi en todelt helsetjeneste. For eksempel uttaler pasient- og brukerombudene at:

«Ombudene støtter også forslaget om at det ikke skal være mulig å kjøpe seg til oppgradering av helsehjelp i den offentlige spesialisthelsetjenesten. Dersom et slikt system praktiseres ulikt, er uklart eller gir store tolkningsmuligheter kan det utvikles en praksis som innebærer at pasienter betaler for tjenester det i utgangspunktet ikke er hjemmel for å kreve betaling for. Ombudene har sett eksempler på slike ordninger, for eksempel ved innføring av gebyrer for SMS-tjenester på legekontor, betaling for forbruksmateriell på legevakt og betaling for vask av observasjonsseng og vask av sengetøy. Ombudene ser derfor et behov for et tydelig regelverk for å forhindre at det skapes en uensartet praksis, eller en praksis der pasienter gis adgang til å betale for tjenester som det ikke er hjemmel for å ta betalt for.»

Og Legeforeningen som mener at:

«finansiering av offentlige tjenester ikke har holdt tritt med den overordnede økonomiske utviklingen og vekst i privat kjøpekraft – dette er en viktig årsak til fremveksten av private tilbud. Årsakene til fremveksten av private tilbydere er ikke omtalt i høringsnotatet. Dette er beklagelig, og bør i større grad være fokus i prioriteringsdebatten og finansiering av den offentlige helsetjenesten.

Legeforeningen støtter likevel forslaget og legger da vekt på at ved å åpne for egenfinansiering for personer som har mulighet til å betale for bedre behandling, dyrere utstyr enn de som ikke har råd, vil øke todelingen i helsevesenet.»

Statens legemiddelverk mener at en åpning for å kjøpe seg oppgradering vil kunne påvirke forhandlingene mellom offentlige myndigheter og legemiddelprodusenter. De uttaler at:

«Dersom pasientene finansierer hele eller deler av legemidlet selv, vil legemiddelprodusenten få mindre insentiv til å senke prisen i forhandlingene med offentlige myndigheter. Dette vil alle pasienter som har behov for legemidlet tape på.»

Noen tar imidlertid opp om regelen bør være absolutt. Vestre Viken HF uttaler at de:

«slutter seg til at hovedregelen bør være at det ikke skal være mulig med de begrunnelser som gis i høringsnotatet. Det er likevel spørsmål om denne regelen skal være helt absolutt. Det kan tenkes unntak. Det kan nevnes at ved kataraktoperasjoner kan pasienten tilbys individuelt tilpassede linser som korrigerer astigmatisme eller multifokale linser som reduserer behov for bruk av briller. Dette er brytningskorreksjoner som ikke er regnet som noe som gir rett til helsehjelp, og alternativet for pasienten er bruk av briller, som pasienten jo må dekkes selv. Det kan vurderes om det bør være rom for sjeldne unntak fra det som foretaket er helt enig i at skal være hovedregelen. Unntak kan reguleres i forskrift.»

Også Sørlandet Sykehus HF tar opp problemstillingen vedrørende multifokale linser. De uttaler følgende:

«Det er spesielt aktuelt for linser som opereres inn på Øyeavdelingen, da man her nettopp tar betalt for at pasienten skal få en mer avansert linse enn den linsen som dekkes av DRG-refusjonen. For Sørlandet sykehus beløper mellomlegget seg til ca. kr. 365.000,- pr år samlet for alle pasienter. Dette gjelder også for noen andre fagområder. (…)

Fagdirektøren er av den oppfatningen at unntak bør tillates for denne type behandling. Dette vil kunne motvirke at de med høy betalingsevne kjøper behandling med høyere standard hos private leverandører. Dersom helseforetaket ikke gis mulighet til å fakturere mellomlegget ved slike operasjoner, vil det medføre et dårligere tilbud til våre pasienter.»

Roche Norge er negative til forslaget. Det uttaler blant annet følgende:

«forslaget innebærer en helt absolutt tilnærming til at pasienten ikke selv kan betale for en høyrere standard på helsehjelpen, uten at forslaget er tilstrekkelig konsekvensutredet. Det innebærer at individuelle, persontilpassede behandlingsvalg ikke kan gjøres etter at Nye Metoder har tatt en beslutning på gruppenivå, noe som er problematisk i en situasjon der persontilpasset medisin aktualiseres i stadig større grad. Roche Norge støtter ikke disse forslagene.»

Legemiddelindustrien (LMI) mener forslaget innebærer at pasientenes muligheter begrenses, og uttaler blant annet:

«Departementet har imidlertid uttalt at det ikke kan utledes fra regelverket at sykehuset er forpliktet til å si nei til å hjelpe en pasient som har kjøpt inn et legemiddel selv. Dette vil i utgangspunktet være en konkret vurdering som sykehuset selv må foreta, blant annet ut fra prioriteringskriteriene. I realiteten fjerner dermed forslaget den eventuelle muligheten som i dag finnes for at pasientenes mulighet til å betale for en høyere standard på helsehjelpen.»

10.2.5 Departementets vurderinger og forslag

En mulighet for pasientene til å oppgradere helsetjenesten de mottar, kan etter departementets vurdering åpne for en todeling av helsetjenesten, men da innenfor den offentlige finansierte helsetjenesten. Like pasienter med samme behov vil få behandling for samme tilstand på samme sykehus, men betalingsevnen vil avgjøre standarden på behandlingen. Departementet er svært bekymret for en slik utvikling, fordi dette vil bryte med ett av spesialisthelsetjenestelovens hovedformål – kravet til likeverdig tjenestetilbud, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 1-1.

Videre vil offentlige sykehus i tillegg kunne få uheldige insentiver til å velge billigere standardløsninger enn de ellers ville ha gjort, fordi de ser at de fleste pasientene vil velge å dekke mellomlegget knyttet til en høyere standard. Dette ville være en svært uheldig utvikling som i realiteten vil kunne innebære en økning av pasientenes utgifter utenom egenandelsordningen som fastsettes av Stortinget.

I de tilfeller hvor pasienten ønsker å oppgradere et tilbud som går utover hva som rent faglig er forsvarlig og nødvendig, kan det argumenteres for at det må være anledning for pasienten til å betale det dette koster utover egenandel. En motsatt løsning vil medføre at pasientene må betale full pris, noe noen vil kunne hevde at er urimelig i enkelte tilfeller. Pasienten vil i så tilfelle stå ovenfor et valg hvor han enten må velge et tilbud han ikke ønsker, eller å betale full pris hos en privat tjenesteleverandør.

Staten er imidlertid forpliktet til å yte og finansiere et forsvarlig tilbud til pasienten. Ved behandlingen av prioriteringsmeldingen uttalte Stortinget at de var svært bekymret for at pasienter skulle ha anledning til å oppgradere helsehjelpen. Det ble uttalt at det bryter med det grunnleggende prinsippet om lik rett til helsehjelp, og det vises til at det i meldingen argumenteres godt for hvordan et slikt prinsipp vil påvirke negativt utviklingen av tjenestene ved at helsetjenestene tilpasses en mulighet til å ta seg ekstra betalt.

I høringsnotatet tok departementet opp spørsmålet om det skal tillates oppgradering av helsehjelpen i særskilte tilfeller. Departementet mener det er fire aktuelle måter å regulere en eventuell mulighet til å oppgradere helsehjelpen:

1. Kostnadsregulering: Tillate oppgradering av helsehjelpen opp til en nærmere angitt sum.

2. Skjønnsregulering: Innføre vilkår og kriterier i regelverket som innebærer at dersom vilkårene er oppfylt kan oppgradering av helsehjelpen tillates.

3. Typetilfelleregulering: Innføre en uttømmende opplisting av hvilke tilfeller hvor det skal være tillatt med oppgradering av helsehjelpen.

4. Kombinasjon av typetilfelleregulering og skjønnsregulering: Innføre en ikke-uttømmende liste over tilfeller hvor oppgradering er tillatt, og samtidig gi kriterier for vurdering av når oppgradering kan tillates i andre tilfeller.

Departementet uttalte i høringsnotatet at rent prinsipielt bør alle former for egenfinansiering av helsehjelp og hjelpemidler behandles likt. Det kan likevel argumenteres for at det er grunner til å vurdere dette ulikt avhengig av typetilfeller. Forskjellige typetilfeller kan være avhengig av type behandlingsformer, type diagnoser eller type prognose. Det kan for eksempel hevdes at man bør vurdere oppgradering av for eksempel linser og insulinpumpe annerledes enn saker hvor det er snakk om oppgradering av kreftlegemidler.

Det er ingen høringsinstanser som kommenterer de ulike måtene en eventuell unntaksmulighet kunne vært regulert. Det har nok sammenheng med at de fleste høringsinstansene er positive til at det ikke åpnes for unntak.

Departementet mener et sentralt moment i diskusjonen om egenfinansiering av helsehjelp er risikoen for en todelt helsetjeneste. Dersom man ikke tillater egenfinansiering i den offentlige helsetjenesten, vil det kunne oppstå en todelt helsetjeneste ved at noen pasienter velger å betale for helsehjelpen privat. Ved å åpne for at personer som har mulighet til å betale for bedre behandling, dyrere legemidler og utstyr vil disse personene få et annet og bedre tilbud enn personer som ikke har råd til å betale selv.

På den annen side, dersom man tillater egenfinansiering i noen typetilfeller, kan det likevel skje en todeling, men da innenfor den offentlige helsetjenesten. De samme personene som har råd til å betale for private tjenester kan da kjøpe bedre tjenester i det offentlige, som andre personer ikke har råd til. Dette illustrerer at det så å si er uunngåelig at ikke likebehandlingsprinsippet utfordres dersom det åpnes for egenfinansiering, selv om det kun gjøres i særskilte tilfeller.

Et annet sentralt moment i diskusjonen og som er nært tilknyttet risikoen for en todelt helsetjeneste, er hvilke insentiver man innfører i helsetjenesten dersom man tillater slik betaling. Dersom det åpnes for egenfinansiering, er det en risiko på sikt at deler av finansieringen av helsetjenesten overføres fra staten til pasientene. Dette kan skje ved at det offentlige ikke innfører eller forsinker innføring av nye metoder og hjelpemidler fordi man vet at pasientene vil måtte betale for dette, og på den måten unngår staten å pådra seg nye og høyere utgifter på bekostning av pasientene. Egenandelsordningen og innrettingen av denne flyttes da i realiteten fra Stortinget og over til tjenesten som beslutter hvilke nye metoder som skal tas i bruk på det offentliges regning.

En forutsetning for hele diskusjonen om egenfinansiering er at pasienten får et forsvarlig tilbud, men selv ønsker å betale for et bedre tilbud. Dersom det innenfor visse områder utvikler seg dithen at alle pasienter betaler mer enn egenandelen for å få en viss type helsehjelp, kan det argumenteres for at det ikke lenger er ren frivillighet som gjør at pasientene betaler, men som følge av at tjenesten er underfinansiert og ikke tilbyr den helsehjelpen som ut fra objektive kriterier kan forventes. En slik utvikling vil kunne føre til en gradvis endring av prinsippet om en offentlig og tilnærmet gratis spesialisthelsetjeneste.

Et samlet Storting uttalte seg som nevnt kritisk til prinsippet om at det skal gis mulighet for å betale for en høyere standard på helsehjelpen. Departementet vil følge opp føringen fra Stortinget, og lovfeste prinsippet om det ikke skal være mulig å kjøpe seg oppgradering av helsehjelpen innenfor den offentlige spesialisthelsetjenesten. Departementet har vurdert om det er muligheter for å ha noen unntak fra denne regelen, men er etter en samlet vurdering kommet til at det er vanskelig å tillate oppgradering uten at det oppstår en betydelig fare for uønskede konsekvenser og insentiver.

Det er slik at den rivende utviklingen som skjer innenfor både legemidler og medisinsk utstyr ikke vil tillate at den offentlige helsetjenesten finansierer alt som kan ha effekt og nytte hos pasientene. Målsettingen må imidlertid være å ha en spesialisthelsetjeneste som sikrer pasientene gode og forsvarlige tjenester slik at ønsket om oppgradering er minst mulig.

Noen høringsinstanser tar opp en særskilt problemstilling vedrørende avanserte linser. Sørlandet sykehus HF, Vestre Viken HF og Helse Vest RHF viser til at det er en praksis hvor pasienter betaler for en mer avansert linse enn den som sykehuset normalt anvender. Dette er en praksis som departementet forstår skal ha foregått over en lengre periode. Departementet vil foreslå at dette reguleres i forskrift, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 første ledd nr. 1. Det er i dag slik at det på noen områder er ulik egenandel ut fra hvilket legemiddel eller produkt pasienten ønsker. For eksempel vil pasienten måtte betale ekstrakostnadene dersom pasienten takker nei til den billigste medisinen når det finnes flere likeverdige alternativer på apotek.

Forslag til lovbestemmelse om å forby oppgradering innebærer likevel ikke et forbud mot at det kan kreves ulik egenandel for ulike legemidler og medisinske produkter. Departementet vil derfor foreslå å endre egenandel ved operasjon av linse slik at dagens praksis for dette kan fortsette, og at pasienter kan velge mer avansert linse ved å betale en høyere egenandel som dekker kostnadene sykehusene har ved dette. Egenandelen for mer avansert linse vil ikke inngå i egenandelstaksordningene.

10.3 Spørsmålet om administrering av legemidler og annet utstyr som pasienten selv har finansiert

10.3.1 Innledning

Det har i flere tilfeller vært reist spørsmål ved sykehusenes plikt til å bistå pasienter med administrering av legemidler som pasientene på egen hånd har finansiert. Med administrering menes bistand til å ta i bruk legemidler som krever helsefaglig kompetanse for å kunne brukes forsvarlig. Sakene har ofte handlet om administrering av legemidler som krever en viss kompetanse, og gjerne med behov for innleggelse i sykehus.

10.3.2 Gjeldende rett

Det følger av både spesialisthelsetjenesteloven, helseforetaksloven og pasient- og brukerrettighetsloven at lovenes formål blant annet er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang til helsetjenester og bidra til et likeverdig tjenestetilbud. I helseforetaksloven § 1 andre ledd fremgår det eksplisitt at «helseforetakenes formål er å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning».

Departementet har i brev til de regionale helseforetakene 2. november 2015 uttalt at så lenge pasienten får forsvarlig helsehjelp, har ikke pasienten et rettslig krav på å få bistand til å få en annen type helsehjelp enn den spesialisthelsetjenesten tilbyr, selv om pasienten selv betaler for dette. Videre uttaler departementet at det ikke kan utledes fra regelverket at sykehuset er forpliktet til å si nei til å hjelpe en pasient som har kjøpt inn et legemiddel selv. Dette vil i utgangspunktet være en konkret vurdering som sykehuset selv må foreta.

Departementet viser i brevet imidlertid til prioriteringsforskriften §§ 2 og 2 a, og påpeker at spesialisthelsetjenesten skal prioritere pasienter ut fra vilkårene i disse bestemmelsene. Det innebærer for eksempel at et sykehus ikke kan prioritere helsehjelp til en pasient hvor det foreligger liten eller ingen forventet nytte av helsehjelpen fremfor andre pasienter med større behov, mer forventet nytte og et mer rimelig forhold mellom ressursbruk og nytte av helsehjelpen.

I tilfeller hvor egenfinansiering av legemidler innebærer at den offentlige spesialisthelsetjenesten må bidra med en behandling som krever mer ressurser (for eksempel helsepersonell) enn hva som hadde vært tilfellet uten egenfinansieringen, vil det også kunne argumenteres for at det er rettslig plikt til å nekte behandlingen. I slike tilfeller kan det å bistå pasientens som har kjøpt legemidler for egne midler, gå ut over tilbudet til andre pasienter.

10.3.3 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet en bestemmelse som sier at sykehus ikke skal yte bistand til administrasjon av legemidler som spesialisthelsetjenesten ikke tilbyr, selv om pasienten betaler for dette. Formålet med bestemmelsen er å sikre likebehandling av alle pasienter som behandles i spesialisthelsetjenesten. Pasienter som ønsker bistand til administrasjon av legemidler som ikke finansieres av den offentlige spesialisthelsetjenesten, må oppsøke private helsetjenesteleverandører som kan gi forsvarlig bistand og er villig til å levere denne type tjeneste til dem.

10.3.4 Høringsinstansenes syn

Det er et fåtall av høringsinstansene som uttaler seg direkte om spørsmålet om offentlige sykehus skal ha adgang til å bistå pasienter med administrasjon av legemidler som er kjøpt av pasienten selv. Det er et flertall som er positive til forslaget om å forby dette. Disse høringsinstansene påpeker at hensynet til likebehandling veier tungt. For eksempel uttaler pasient- og brukerombudene følgende:

«Formålet med bestemmelsen er å sikre likebehandling av pasienter som behandles i spesialisthelsetjenesten. Ombudenes erfaring er at de pasientene som benytter muligheten til å finansiere medisiner selv har et behov for en tydelig avklaring av hvilke rettigheter de har til å få bistand av det norske helsevesenet. Pasient- og brukerombudene støtter derfor forslaget.»

Kreftforeningen er negative til forslaget, og uttaler blant annet at:

«Vi oppfatter at den foreslåtte lovteksten er for absolutt. Vi mener man bør se nærmere på hvilke konsekvenser dette har for dagens og fremtidenes praksis.

Vi tolker også bestemmelsen slik at sykehus ikke skal kunne administrere legemidler som Nye metoder gjennom beslutningsforum har sagt nei til. Heller ikke dersom det offentlige betaler. Dette stenger i praksis alle muligheter til å gjøre individuelle vurderinger etter at en beslutning er tatt på gruppenivå. Kreftforeningen kan derfor ikke støtte dette forslaget.»

Helse Nord RHF mener at begrepet «sykehus» i lovteksten blir for snevert. De viser til at formålet med bestemmelsen er å hindre den offentlige spesialisthelsetjenesten i å administrere legemidler som er besluttet ikke tatt i bruk blant annet fordi det kan forskyve ressursinnsatsen mot slike tjenester. De mener derfor at:

«(…) begrepet «Sykehus» bør erstattes av «Den offentlige spesialisthelsetjenesten» for ikke å regulere ren private virksomhet, men heller omfatte all aktivitet som utføres av den offentlige spesialisthelsetjenesten, herunder privates aktivitet for det offentliges regning, og også avtalespesialistenes aktivitet innenfor driftshjemmelen.»

Et annet innspill går på hva som omfattes av forbudet. Helse Sør-Øst RHF stiller spørsmål ved om «administrering» blir for snevert, og uttaler:

«(…) det vil kunne være en rettslig plikt å nekte behandlingen når pasientens egenfinansiering vil kunne gå ut over tilbudet til andre pasienter og bryte med prinsippet om likeverdig tilgang. Helse Sør-Øst RHF støtter departementets syn, men stiller spørsmål ved om begrepet «administrering» kan være litt for snevert. Det bør vurderes om «oppfølging» skal legges til.»

Norsk Onkologisk forening tar opp problemstillingen om forbudet vil være ødeleggende for utviklingen innenfor persontilpasset medisin. De uttaler blant annet følgende:

«Vi mener imidlertid at neste ledd i lovforslaget, som sier at sykehus ikke skal bistå med administrering av legemidler som er besluttet ikke tatt i bruk i den offentlige spesialisthelsetjenesten, vil kunne gi utilsiktede begrensninger for en ønsket tilpasning til en fremtid med økende muligheter innenfor persontilpasset medisin. Vi forstår premisset for lovforslaget er ønske om lik og rettferdig fordeling av ressurser og å motvirke et todelt offentlig helsevesen. Vi mener likevel at det er feil å gå så langt som kategorisk lovfeste at sykehus ikke skal kunne administrere legemidler som Systemet for nye metoder gjennom Beslutningsforum har sagt nei til pga. manglende kostnadseffektivitet på gruppenivå. Lovforslaget stenger i praksis alle muligheter til å gjøre individuelle vurderinger etter at en beslutning er tatt på gruppenivå. Vi ser allerede i dag at pasienter underbehandles innenfor det offentlige fordi regulatoriske og bevilgende myndigheter ikke klarer å tilpasse seg til den raske utviklingen innenfor biomedisin og er bekymret for at økende regulering vil sementere dette. Vi mener intensjonen i lovforslaget bør kunne oppfylles gjennom fagadministrativ styring av sykehusavdelingene og at en lovregulering er unødvendig. Vi kan heller ikke se det eksisterer i dag som tilsier at dette området trenger lovregulering.»

10.3.5 Departementets vurderinger og forslag

Det har vært flere saker hvor spørsmålet om å få bistand til å administrere egeninnkjøpte legemidler har vært oppe. Dette er svært vanskelige saker, og særlig for dem det angår. Det er forståelig at for pasienter som er i en fortvilet situasjon med få eller ingen utsikt til bedring i sin helsetilstand, ønsker å benytte enhver mulighet som kan gi håp om bedring eller en forlengelse av livet.

Departementet er likevel av den oppfatning at løsningen på disse sakene ikke handler om at den offentlige helsetjenesten skal yte bistand til administrasjon av legemiddel som enten er under metodevurdering eller som er besluttet ikke innført i den norske offentlige spesialisthelsetjenesten. Ofte handler det om at legemiddelprodusenten har satt svært høye priser, som resulterer i at systemet for nye metoder sier nei til å innføre legemiddelet.

Det er få høringsinstanser som uttaler seg konkret om lovforslaget. Det er likevel et flertall som støtter forslaget om å forby administrasjon av legemidler som pasienten har kjøpt inn selv.

Departementet vil vise til at de regionale helseforetakene har et lovpålagt ansvar for å sikre likeverdige og forsvarlige spesialisthelsetjenester til befolkningen. I dette ligger også et ansvar for å beslutte hva slags helsehjelp som skal tilbys ut fra de tilbud og ressurser som er tilgjengelige. Metoder og legemidler som systemet for nye metoder har besluttet å ikke innføre skal i tråd med dette ikke tas i bruk i sykehusene.

Ved å åpne for at pasientene selv kan kjøpe legemidlene, men motta selve behandlingen i offentlig sykehus, åpnes det for en todeling innenfor den offentlige helsetjenesten. Departementet mener en slik åpning vil være i direkte strid med formålsparagrafen i pasient- og brukerrettighetsloven som er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet. Dersom like pasienter med samme behov, men med ulik evne til å kjøpe legemidler privat, skal få ulik tilgang til behandling i den offentlige finansierte helsetjenesten, vil det etter departementets vurdering bryte med prinsippet om likeverdig tilgang. Det vil også kunne føre til en gradvis uthuling av en universelt utformet helsetjeneste.

Departementet vil også bemerke at ved å åpne for slik bistand kan prisforhandlingene som foregår i forbindelse med vurderingen av om et nytt legemiddel skal tas i bruk i den offentlige helsetjenesten eller ikke, bli påvirket på en uheldig måte. Dette påpekes også av Statens legemiddelverk i høringen. Dersom pasientene kjøper medisinen selv, vil legemiddelprodusenten kunne få mindre insentiv til å senke prisen i forhandlingene med offentlige myndigheter fordi de allerede får solgt medisinen til ønsket pris. Dette vil alle pasienter som har behov for medisinen tape på. En annen utfordring ved å yte bistand til administrasjon av legemidler som pasienten har kjøpt selv, er at det ofte vil være vanskelig å avslutte behandlingen dersom pasienten ikke har råd til medisinen lenger. Det setter den offentlige spesialisthelsetjenesten i en svært vanskelig posisjon.

Det er også slik at den bistanden som ønskes vil kreve ressurser fra spesialisthelsetjenesten. Det vil dermed kunne oppstå situasjoner hvor en eventuell bistand vil kunne gå utover andre pasienter som har rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste. Helsepersonell skal prioritere rettighetspasienter. Bistand til pasienter som ikke har krav på helsehjelpen de ønsker er ikke tillatt dersom det går utover rettighetspasientene. Dersom det ikke går utover noen, så vil sykehuset og helsepersonellet i dag kunne utføre bistand til pasienter som ber om det. Det er imidlertid svært vanskelig å avgjøre om bistand påvirker prioritering av andre pasienter. Departementet mener det skal være svært lite til før bistand til pasienter som ikke har krav på den hjelpen de ber om, går utover andre pasienter.

For å unngå å sette sykehusene og helsepersonellet i slike vanskelige situasjoner, vil departementet foreslå å lovfeste at det ikke i noen tilfelle vil være tillatt å yte bistand til pasienter som ønsker behandling eller administrasjon av legemidler eller annet som vedkommende ikke har krav på eller tilbys i spesialisthelsetjenesten.

Departementet foreslår å lovfeste i spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 at den offentlige spesialisthelsetjenesten ikke skal bistå med administrasjon av legemidler som spesialisthelsetjenesten ikke tilbyr, selv om pasienten selv betaler for dette. Departementet vil understreke at sykehusene ikke har anledning til å gjennomføre slik behandling selv om pasienten ønsker dette.

Når det gjelder utformingen av lovteksten har flere høringsinstanser hatt konkrete innspill. Helse Sør-Øst RHF stiller spørsmål ved om «administrering» blir for snevert, og ber departementet vurdere om også «oppfølging» også bør legges til. Departementet er enig i at administrering kan bli for snevert. Formålet med bestemmelsen er å unngå at det blir en forskjellsbehandling av like pasienter ut fra hvilken mulighet de har til selv å finansiere legemidler. Dette hensynet gjelder like sterkt ved oppfølging som ved selve administreringen. I utgangspunktet vil det være opp til de private institusjonene som ønsker å tilby pasienter behandling med legemidler som pasientene selv finansierer, og sikre forsvarlig oppfølging. Departementet vil derfor foreslå å ta «oppfølging» inn i lovbestemmelsen. Oppfølgingen må knyttes direkte til bruken av den aktuelle medisin eller utstyret. Alle pasienter har krav på å få nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, og denne rettigheten skal ikke innsnevres som følge av forslaget.

Helse Nord RHF tar opp spørsmålet om ikke lovbestemmelsens virkeområde bør være «den offentlige spesialisthelsetjenesten» istedenfor «sykehus». Departementet er enig i at sykehus kan tolkes for snevert. Den offentlig spesialisthelsetjenesten vil dekke alle institusjoner, også de som ikke er sykehus, som kan tenkes å administrere slike legemidler. Når det gjelder private institusjoner som leverer på vegne av det offentlige vil regelen også gjelde for dem så lenge det leveres tjenester i henhold til kontrakter inngått med det offentlige. Private institusjoner vil imidlertid kunne gi pasienter som ønsker bistand til administrasjon av legemidler som ikke finansieres av den offentlige spesialisthelsetjenesten, så lenge det er klart at pasienten ikke mottar tjenester hos den private institusjonen som er betalt av det offentlige. Departementet vil dermed foreslå at lovbestemmelsen endres fra «sykehus» til «den offentlige spesialisthelsetjenesten».

Norsk onkologisk forening tar opp forholdet til persontilpasset medisin. Med persontilpasset medisin menes forebygging, diagnostikk, behandling og oppfølging tilpasset biologiske forhold hos den enkelte. Helsedirektoratet la i juni 2016 fram en nasjonal strategi for persontilpasset medisin i helsetjenesten. Strategien følges opp av Helsedirektoratet, de regionale helseforetakene, Norges forskningsråd, brukerorganisasjoner og Direktoratet for e-helse.

Departementet vil understreke at verken lovbestemmelsen eller andre forslag i denne lovproposisjonen på noen måte skal hindre utviklingen av persontilpasset medisin eller at pasientene gis tilgang til nye innovative metoder. Lovforslagene i dette kapitlet innebærer ikke at den offentlige spesialisthelsetjenesten ikke skal tilby for eksempel off-label behandling eller kliniske studier for norske pasienter. Forslagene skal derimot sikre en offentlig helsetjeneste hvor like pasienter behandles likt, og hvor pasienter ikke forskjellsbehandles ut fra deres økonomiske status. Det er Stortinget som gjennom egenandelsordningen skal bestemme hva norske pasienter skal betale for å motta forsvarlig helsehjelp i den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Det er riktig at det er en rivende utvikling innenfor utvikling av nye medisiner, og det er viktig at det arbeides med å gi pasienter tilgang til best mulig behandling i tråd med de prinsipper for prioritering som Stortinget har vedtatt. Det er imidlertid viktig å samtidig sikre at alle pasienter får likeverdig tilgang til helsehjelp i den norske spesialisthelsetjenesten, uavhengig av økonomisk status. Forslaget innsnevrer ikke rettighetene til pasientene, men medfører at sykehusene ikke skal ha mulighet til å administrere legemidler som er kjøpt inn av pasienten selv. Det skal ikke være anledning til å betale seg til en bedre behandling i den offentlige spesialisthelsetjenesten.