3 Prioriteringsmeldingen – grunnlaget for prioritering i spesialisthelsetjenesten

3.1 Innledning

I dette kapitlet vil departementet redegjøre kort for Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjenester – Melding om prioritering, og Stortingets behandling av denne. Prioriteringsmeldingen er grunnlaget for mange av forslagene som fremmes i denne lovproposisjonen.

3.2 Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering

3.2.1 Hovedinnretningen i meldingen

Meldingen er en videreføring og videreutvikling av de prinsipper som ble lagt til grunn av Lønning II-utvalget, og innarbeidet viktige bidrag fra Norheimutvalget og fra Magnussengruppen. Meldingen tydeliggjør de formelle prinsippene for prioritering og gjør dem gjennomgående i hele helsetjenesten.

I meldingen foreslo Regjeringen at prinsippene for prioritering skal gjelde i hele helsetjenesten. Sammen med de tre prioriteringskriteriene: nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet – presenterte meldingen et sett av prinsipper som i sum utgjør prinsipper for prioritering som skal gjelde for spesialisthelsetjenesten, jf. punkt 1.5 i Meld. St. 34. Det blir presisert at kriteriene må vurderes samlet. Jo mer alvorlig en tilstand er og jo større nytte et tiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres.

En grunnleggende utfordring for helse- og omsorgstjenesten er at mulighetene og ønskene overstiger tilgjengelige ressurser. Derfor trenger vi ett sett av prinsipper for prioritering. Prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten handler om å fordele ressurser til noen områder og tiltak framfor andre. Prinsipper for prioritering gir oss kjøreregler for disse valgene og sikrer likebehandling på tvers av pasientgrupper og beslutningssituasjoner i helse- og omsorgstjenesten. Vi kan ikke velge om vi skal prioritere, men vi kan velge hvilket verdigrunnlag og hvilke prinsipper som skal ligge til grunn for prioriteringene.

Likhet og rettferdighet er grunnleggende verdier i den norske helsetjenesten. Valg av prinsipper vil gi føringer for hvordan dette verdigrunnlaget skal omsettes i det daglige, hos fastlegene og hos de som tar beslutninger om nye behandlingsmetoder og legemidler skal tas i bruk. Prioriteringer må praktiseres slik at de ivaretar den gode relasjonen mellom pasient og helsepersonell. Pasienter som står overfor vanskelige avveininger og beslutninger, må føle seg ivaretatt, informert og myndiggjort. Prioriteringer i møtet mellom den enkelte pasient og helsepersonell er verken mekanikk eller matematikk.

Prinsipper for prioriteringer må gi rom for skjønn og menneskelige vurderinger i de individuelle pasientmøtene. Når vi er syke, sårbare og ikke kan ta vare på oss selv eller våre nærmeste, skal vi ha trygghet for å bli tatt hånd om. Det bør skje likeverdig og rettferdig i pasientens helsetjeneste. Derfor la regjeringen frem stortingsmeldingen om prioritering i juni 2016. Et samlet Storting sluttet seg til meldingen.

Prinsippene for prioritering skal gjelde i hele helsetjenesten. De vil være grunnlaget for regelverk, faglige beslutningsstøtteverktøy og ha en etisk veiledende rolle. I meldingen skisseres det hvordan prinsippene for prioritering bør følges opp gjennom ulike virkemidler.

De juridiske anbefalingene i meldingen legger blant annet opp til at man skal vurdere nærmere behovet for regulering av systemene for finansiering og vurdering av nye behandlingsmetoder i den offentlige spesialisthelsetjenesten, samt utrede behovet for å revidere lovverket om pasientens rett til nødvendig helsehjelp i tråd med prinsippene for prioritering.

3.2.2 Pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften

Det blir presisert i meldingen at prinsipper for prioritering må gjenspeiles i relevant regelverk, herunder pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Det uttales følgende om endringer i prioriteringsforskriften:

«Prinsipper for prioritering må gjenspeiles i relevant regelverk, herunder pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Forslagene til prinsipper for prioritering i denne meldingen medfører etter departementets vurdering ikke behov for større materielle endringer i dette regelverket. Det vil imidlertid i lys av forslagene til prinsipper for prioritering i denne meldingen være behov for mindre tilpasninger i begrepsbruken i prioriteringsforskriften.»

Meldingen presiserte at forslaget fra Magnussengruppen om å reversere skillet mellom behovspasienter og rettighetspasienter ikke vil bli fulgt opp. Som et alternativ foreslo Magnussengruppen å beholde lovreguleringen, men at alvorlighet tydeliggjøres i prioriteringsforskriften. Det blir uttalt i meldingen at departementet vil gå igjennom relevant regelverk i etterkant av Stortingets behandling av meldingen, og at det i dette arbeidet vil være naturlig å se hen til forslaget fra Magnussengruppen.

Kriteriene for prioritering er relevant på alle nivåer i helse- og omsorgstjenesten. Det varierer imidlertid hvordan de kommer til uttrykk i regelverk og faglig beslutningsstøtteverktøy. Det kan være uklart for helsepersonell hvordan de tre kriteriene for prioritering bør vurderes samlet i ulike situasjoner i den kliniske hverdagen.

Uklarhet om hvordan kriteriene skal anvendes kan skape usikkerhet og ulik praksis. For å sikre at beslutningstakere vektlegger forhold som er konsistente med kriteriene for prioritering er det samtidig viktig med gode virkemidler som kan veilede beslutningstakere. Det uttales i meldingen at forslagene til endringer i kriteriene for prioritering ikke innebærer vesentlige endringer i måten kriteriene kommer til anvendelse i de ulike kliniske situasjoner.

3.2.3 Systemet for nye metoder og prinsipper for prioritering

Nasjonalt system for innføring av nye metoder (Systemet for nye metoder) har siden det ble innført vært et viktig virkemiddel for å sikre kunnskapsbasert praksis og mer likeverdige og rettferdige prioriteringer i spesialisthelsetjenesten. Transparente beslutnings- og saksbehandlingsprosesser er et av formålene med systemet for nye metoder. Systemet har siden innføringen bidratt til større åpenhet om prioriteringsbeslutninger knyttet til innføring av nye metoder – både gjennom åpenhet om prinsippene som ligger til grunn for beslutningene og åpenhet om organiseringen av utrednings- og beslutningsprosessene.

Samtidig er ikke systemet for nye metoder rettslig regulert, og det er i dagens lovverk ikke noe krav til at de fire regionale helseforetakene samordner seg med hensyn til hvilke nye metoder som skal tas i bruk på nasjonalt nivå for å gi pasienter i hele landet likeverdig tilgang til effektive og trygge metoder, og sikre transparente og forutsigbare utrednings- og beslutningsprosesser. Det eksisterer heller ingen lov- eller forskriftsbestemmelse som fastslår at de regionale helseforetakene skal legge vekt på de tre prioriteringskriteriene – nytte, ressursbruk og alvorlighet – når de fatter beslutninger om innretning av tjenestetilbudet i spesialisthelsetjenesten. Det er heller ingen bestemmelse i lov eller forskrift som sier noe om prinsippene for prioritering på gruppenivå knyttet til beslutninger om innføring av legemidler og metoder. Dagens modell er angitt gjennom føringer fra staten som eier av de regionale helseforetakene.

I prioriteringsmeldingen uttalte departementet at man i etterkant av Stortingets behandling av meldingen gjennom eierstyring ville sørge for at de regionale helseforetakene skulle legge til grunn prinsipper for prioritering ved innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten i tråd med forslagene i meldingen.

Videre uttalte departementet at det på et senere tidspunkt kunne være aktuelt å utrede om kriteriene for prioritering og systemet for nye metoder burde reguleres rettslig. Det ble påpekt at et slikt utredningsarbeid burde avvente avklaring av organisering av det statlige eierskapet til spesialisthelsetjenesten. Kvinnslandutvalget konkluderte i NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten – Hvordan bør statens eierskap innrettes framover? med å videreføre et regionalt beslutningsnivå i sin innstilling avgitt til departementet 1. desember 2016.

3.2.4 Særskilt om pasienters egenfinansiering av helsehjelp

Når det gjelder spørsmålet om egenfinansiering legger prioriteringsmeldingen til grunn at utgangspunktet i den norske helse- og omsorgstjenesten er at tjenestene finansieres av staten og kommunene. Betaling fra pasientene kan kun kreves der det er gitt hjemmel i lov.

Meldingen viser imidlertid til at enkelte nye problemstillinger knyttet til egenfinansiering er aktualisert de senere årene. Det vises blant annet til spørsmålet om i hvilken grad tjenesten bør bistå pasienter i gjennomføring av behandling med legemidler eller utstyr som ikke tilbys i den offentlige finansierte helsetjenesten, men som pasienten har anskaffet for egne midler. Det er også stilt spørsmål ved i hvilken grad pasientene skal gis mulighet til å betale for en høyere standard på helsehjelpen enn det som tilbys av den offentlige finansierte helsetjenesten.

Når det gjelder spørsmålet om å bistå pasienter med legemidler som pasienten har anskaffet selv uttales følgende i meldingen:

«Departementet viser til at de regionale helseforetakene har et lovpålagt ansvar for å sikre likeverdige helsetjenester til befolkningen og ansvaret for å beslutte hva slags helsehjelp som skal tilbys ut fra de tilbud og ressurser som er tilgjengelige. Metoder som Beslutningsforum har besluttet å ikke innføre skal i tråd med dette ikke tas i bruk i sykehusene. Dersom pasienter med samme behov, men med ulik evne til å kjøpe legemidler privat, skal få ulik tilgang til behandling i den offentlige finansierte helsetjenesten, vil det etter departementets vurdering bryte med prinsippet om likeverdig tilgang og føre til en gradvis uthuling av et universelt utformet helsevesen. Departementet vil derfor i lys av Stortingets behandling av denne meldingen tydeliggjøre i regelverket at pasienter ikke har krav på å få bistand til å få en annen type helsehjelp enn den spesialisthelsetjenesten tilbyr, selv om pasienten selv betaler for dette. Departementet vil understreke at sykehusene ikke skal gjennomføre slik behandling. Dette er under forutsetning av at pasienten gis forsvarlig helsehjelp.»

Spørsmålet om muligheten til å betale for en høyere standard enn det som tilbys av det offentlige drøftes også i meldingen. Departementet uttaler at det er argumenter som trekker i retning av å tillate slik egenfinansiering i enkelte tilfeller. Det understrekes at spørsmålet om egenfinansiering i dette tilfellet er knyttet til standarden på behandlingen, og ikke til tilgangen til behandlingen. Et argument som trekkes frem for å tillate dette, er at det vil kunne motvirke en todeling av helsetjenesten dersom de med høy betalingsevne kjøper behandling med høyere standard hos private leverandører.

På den andre siden trekkes det frem at en slik praksis kan åpne for en todeling av helsetjenesten, men da innenfor den offentlige finansierte helsetjenesten. Pasienter med samme behov vil få behandling for samme tilstand på samme sykehus, men betalingsevnen vil avgjøre standarden på behandlingen. Offentlige sykehus kan i tillegg få uheldige insentiver til å velge billigere standardløsninger enn de ellers ville ha gjort, fordi de forventer at pasientene vil velge å dekke mellomlegget knyttet til en høyere standard.

Departementet uttaler at dette taler for at man skal være svært forsiktig med å åpne for egenfinansiering, også når det gjelder oppgradering innenfor områder hvor det i utgangspunktet fremstår som relativt ukontroversielt. Det kan likevel være noen situasjoner, for eksempel knyttet til ulike hjelpemidler, hvor det kan tenkes at det vil være mindre problematisk at pasienter kan betale for en oppgradering.

I meldingen ble det lagt til grunn at departementet i etterkant av Stortingets behandling, skulle utrede om det er mulig å på en hensiktsmessig måte skille mellom ulike situasjoner hvor det kan oppstå spørsmål om oppgradering av en tjeneste, uten at dette strider mot prinsippet om likebehandling av pasientene og skaper uønskede tilpasninger i den offentlige helsetjenesten.

3.3 Innst. 57 S (2016–2017) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering

Den 10. november 2016 avga Helse- og omsorgskomiteen Innst. 57 S (2016–2017). En samlet komité uttalte at den slutter seg til de tre foreslåtte prioriteringskriteriene, samt prinsippene som ligger til grunn. De påpekte at det alltid vil være et gap mellom hva samfunnet har ressurser til å gjennomføre og hva som er medisinsk mulig, og at komiteen derfor var opptatt av prinsipper for prioritering som sikrer likebehandling og som bygger på et verdigrunnlag som har bred legitimitet i befolkningen og i helsesektoren.

Komiteen uttalte at det må være Stortingets ansvar å vedta prinsippene for prioritering og de totale ressursrammene for helsetjenestene. Det innebærer at Stortinget må være seg sitt ansvar bevisst, og gi beslutningstakerne ryggdekning for beslutningene.

Komiteen var svært kritisk til prinsippet om at det skal gis mulighet for å betale for en høyere standard på helsehjelpen. Den uttalte at det bryter mot det grunnleggende prinsippet om lik rett til helsehjelp, og den viste til at det i meldingen argumenteres godt for hvordan et slikt prinsipp vil påvirke negativt utviklingen av tjenestene ved at helsetjenestene tilpasses en mulighet til å ta seg ekstra betalt. Komiteens medlemmer fra Arbeiderpartiet og Senterpartiet uttalte at de ut fra dette ikke slutter seg til prinsippet om at det skal være mulig å betale for en høyere standard på helsehjelp, og ba regjeringen ikke utrede dette nærmere.