12 Finansiering

12.1 Kommunenes inntekter og utgifter

Kommunesektorens inntekter kommer fra skatteinntekter, statlige overføringer (rammetilskudd og øremerkede tilskudd), samt fra gebyrinntekter og brukerbetaling.

Kilde: Det tekniske beregningsutvalget for kommunal og ­fylkeskommunal økonomi, april, 2006.

Skatteinntekter og statlige rammetilskudd benevnes som frie inntekter og utgjør hoveddelen av kommunesektorens inntekter. Med frie inntekter menes at kommunene ikke er forpliktet til å bruke inntektene på bestemte tjenester og tiltak, men selv kan avgjøre hvordan inntektene skal anvendes. Kommunene er likevel bundet av de krav til tilbud, innhold og kvalitet på tjenester som følger av vedtatte lover.

Kilde: SSB (2005 KOSTRA)

Kommunenes brutto driftsutgifter var i 2004 om lag 210 mrd. kroner. Av dette utgjorde helse- og sosialtjenesten 41 prosent av kommunenes totale driftsutgifter.

Rammefinansiering

Dagens rammetilskudd for kommunene og fylkeskommunene (inntektssystemet), ble etablert i 1986 ved at om lag 50 større og mindre statlige driftstilskudd ble slått sammen til ett ramme­tilskudd. Innføringen innebar en endring i statens styring av kommunesektoren. Man forlot i stor grad tilskudd som var rettet mot spesielle formål og gikk over til generelle tilskudd, som kommunene kunne disponere fritt innenfor gjeldende lov og regelverk. Utgangspunktet for reformen var et ønske om å gi kommunesektoren større handlefrihet og gi kommunene stabile og forutsigbare inntektsrammer. Inntektssystemet skal videre bidra til utjevning av de økonomiske forutsetningene for et likeverdig tjenestetilbud i alle deler av landet. Dette oppnås dels gjennom inntektsutjevningen som i stor grad utjevner forskjeller i skattegrunnlag, og dels gjennom utgiftsutjevningen som kompenserer for ufrivillige kostnads- og etterspørselsforhold. Inntektssystemet er blant de viktigste virkemidler for å sikre at velferdstjenestene når alle, uavhengig av hvor i landet de bor.

Inntektsrammen for den enkelte kommune er behovsbasert med utgangspunkt i kostnadskriteriene i inntektssystemet. Finansieringen påvirkes ikke av aktivitetsnivå eller hvordan tjenestene utføres.

I 2006 består inntektssystemet av et innbyggertilskudd som fordeles som et likt beløp per innbygger til alle (fylkes)kommunene, en utgiftsutjevning, en inntektsutjevning og regionalpolitiske tilskudd. I tillegg eksisterer et skjønnstilskudd og et tilskudd til barnevern/hovedstadstilskudd til Oslo fylkeskommune, samt enkelte øremerkede ordninger.

Det er betydelige variasjoner mellom kommunene når det gjelder innbyggernes behov for kommunale tjenester, og hvor mye det koster å produsere en enhet av en tjeneste. Utgiftsutjevningen skal fange opp slike variasjoner. Prinsippet er at kommunene skal få full kompensasjon for ufrivillige kostnadsulemper, det vil si forhold som kommunen selv ikke kan påvirke (for eksempel ­alderssammensetningen). Faktorer som fanger opp ufrivillige kostnadsulemper omtales også som objektive kriterier. Et generelt krav til kriteriene i kostnadsnøkkelen, er at kommunene ikke ved egne disposisjoner skal ha innvirkning på dem. Utgiftsutjevningen er en ren omfordelings­ordning, som på landsbasis summerer seg til null. Gjennom inntektsutjevningen utjevnes i noen grad varia­sjoner i skatteinntekter mellom kommunene.

Regjeringen oppnevnte 3. oktober 2003 et utvalg som skulle gjennomgå og evaluere inntektssystemet for kommunal sektor. Utvalget avga sin innstilling til Kommunal- og regionaldepartementet 10. oktober 2005 (NOU 2005:18 Fordeling, forenkling og forbedring). Regjeringen har besluttet å foreta en egen gjennomgang av inntektssystemet, og legger opp til å fremme forslag til endringer i kommuneproposisjonen for 2009.

12.2 Bør folketrygden finansiere omsorgstjenesten?

Stortinget har i anmodningsvedtak nr. 4 (2003- 2004) bedt regjeringen utrede fordeler og ulemper ved at utgiftene til eldreomsorgen finansieres av folketrygden, på lik linje med uførepensjon, sykepenger, arbeidsledighetstrygd og alderspensjon – som et system der pengene følger bruker – der brukeren selv velger leverandør av de godkjente omsorgstjenester.

«Penger følger bruker»

Et system hvor penger følger bruker finansiert av Folketrygden, vil i praksis innebære at staten overfører kontantytelser direkte til bruker. Ved tildeling av kontantytelser vil bruker eller pårørende fritt kunne velge hvilke tjenester de ønsker å kjøpe. Det være seg kjøp av sykehjemsplass, tjenester i omsorgsbolig eller å betale pårørende for nødvendig hjelp. Overføringene vil måtte knyttes opp mot målinger av fysisk og kognitiv funksjonsevne, på en slik måte at nedsatt funksjonsevne på et bestemt nivå utløser rett til kontantytelser.

Av et klassifikasjonssystem vil det ideelt sett måtte kreves at alle målgruppene for tjenestene (eldre pleietrengende, personer med nedsatt funksjonsevne, psykisk utviklingshemmede og personer med rusproblemer og psykiske lidelser) fanges opp, og enten gis tilbud i institusjon eller i den åpne omsorgen. Dersom ikke et slikt krav innfris, står man i fare for at ulike målgrupper får ulik behandling, avhengig av hvor godt deres behov fanges opp av klassifikasjonssystemet. Det kan være enkelt å sette en standard for hvor mye det koster å ha et rom, få faste måltider, rene håndklær og sengetøy. Det er vanskeligere å sette en fast pris på behovet for ulike typer medisinsk behandling, stell og sosial kontakt. Slike behov er individuelle og varierer over tid. Det kan gi et urettferdig system fordi eldre med samme diagnose kan fungere svært ulikt. Et system hvor penger følger bruker, vil derfor kreve et omfattende klassifikasjonssystem, og et saksbehandlingssystem, som løpende kan justere tilskuddsbeløpet ut fra endringer i den enkelte tjenestemottakers behov. Etter regjeringens vurdering vil dette føre til økt byråkrati og kan fort bli et diagnostiserings- og sosialrapportsamfunn vi ikke ønsker.

Kommunen kan i en slik modell fortsatt ha hovedansvaret for å organisere tilbudet av omsorgstjenester, men brukeren kan også kjøpe tjenester fra andre aktører. Tilbud og etterspørsel etter tjenester i et system hvor penger følger bruker, vil være avhengig av et godt fungerende marked hvor brukerne kjøper tjenester. På etterspørselssiden krever det bevisste innkjøpere, som sammenligner priser og tjenester mellom ulike tilbydere, og i tillegg er villig til å bytte tilbyder. På tilbudssiden må man ha reell konkurranse mellom tilbyderne. Dersom disse forutsetningene er til stede, kan det isolert sett ligge til rette for kostnadseffektivitet i et system hvor penger følger bruker.

For de brukerne som har størst behov for omsorgstjenester vil ikke disse forutsetningene alltid være oppfylt. Mange brukere vil være svekket både mentalt og fysisk, og enkelte vil trenge bistand fra pårørende eller verge/hjelpeverge for å gjøre vurderinger og valg.

Det er også store forskjeller når det gjelder brukernes evne og vilje til å velge. Gjennomsnittsalderen i sykehjem er 84 år og halvparten er innlagt med demens som hoveddiagnose. En omsorgstjeneste basert på egne valg, kan lett gå ut over de mest sårbare brukerne, de som er sterkest svekket helsemessig og som ikke har pårørende i nærheten som kan følge opp.

En modell hvor penger følger bruker vil antagelig legge opp til en mer individuelt preget eldreomsorg, hvor vi må anta at tilbudet i større grad baseres på minimumsstandarder for å bremse utgiftsøkning. Det vil trolig bli et press for kjøp av ekstra tjenester utover minimumsstandarden. Gjennom denne mekanismen kan modellen føre til større forskjeller i tjenestetilbud. Økt vekt på ekstra kjøp av tjenester vil være en fordel for de med best økonomi.

Muligheten for svingninger mellom reelle kostnader og satsen som refunderes, og stor avstand til dem som beslutter, kan bidra til at de eldre vil føle utrygghet i spørsmålet om de får tilstrekkelige tjenester. En klar fordel med kommunalt ansvar for finansiering og tildeling av tjenester, er at tilbudet ikke er detaljert fastsatt, men løpende kan tilpasses den enkeltes behov.

Et system hvor penger følger bruker finansiert av folketrygden, vil etter regjeringens vurdering innebære store endringer i forhold til dagens system. Ansvaret for å finansiere og vurdere den enkelte brukers behov for omsorgstjenester, vil i sin helhet overtas av staten, mens det i dag er kommunen som har dette ansvaret.

Fare for ukontrollert utgiftsøkning

Det er vanskelig å gi et klart svar på om et system hvor penger følger bruker vil gi økte kostnader til omsorgstjenester i forhold til dagens system. Men det er visse momenter som kan trekke i den retningen:

Nivået for tildeling av kontantytelser i et system hvor penger følger bruker vil måtte bli vurdert uavhengig av familiesituasjon og tilgang på omsorg fra for eksempel familie og venner. Verdien av frivillig familieomsorg kan beregnes til om lag 100 000 årsverk eller om lag 40 mrd. kroner årlig, om det fullt ut skal erstattes med offentlige omsorgstjenester. Dersom alle skal utstyres med økonomiske midler til kjøp av private eller kommunale tjenester, ut fra en vurdering av diagnose/hjelpebehov, ligger det et økt utgiftspotensial her på opptil 40 mrd. kroner. En rettighetslovgivning som utløser et økonomisk beløp regnet ut fra diagnose/funksjonsevne og alvorlighetsgrad, kan ikke unngå å ta dette i betraktning.

Det er vanlig å anta at tredjepartsfinansiering gir svakere kostnadskontroll. Dersom kommuner og private tjenesteleverandører skal stå for driften, og sende regningen til staten ved folketrygden, er det grunn til å anta at utgiftene vil øke betydelig i forhold til i dag der virksomheten i stor grad styres ut fra økonomiske rammer. Automatisk tildeling av midler når en bruker oppfyller visse krav, blir lett utgiftsdrivende for det offentlige, ikke minst fordi kommersielle interesser vil ha motiv for å presse opp omsetning og stykkpris.

Tjenester på laveste effektive nivå

Det er vanlig å gå ut fra at lavest mulige forvaltningsmessige omsorgsnivå og ansvar for finansiering, gir den mest effektive og målrettede bruk av midlene. Lokalt ansvar gir også de beste forutsetninger til samspill med det sivile samfunn, familie og frivillige organisasjoner.

Rammefinansiering av kommuner er basert på at folkevalgte politikere fastsetter hvor store ressurser det skal brukes på de ulike sektorene i kommunen. Rammefinansiering av kommune­sektoren legger bedre til rette for prioriterings­effektivitet, gitt at de kommunale beslutninger gjenspeiler lokale preferanser. Denne forutsetningen ligger til grunn for at kommunene er tillagt ansvaret for nasjonale velferdstjenester.

Rammefinansiering lar kommunene beholde gevinsten ved kostnadseffektiv drift. Det vil være kommunen selv som skaper og disponerer effektiviseringsgevinsten. Kommunen vil derfor ha insentiv til å drive kostnadseffektivt. Dersom en kommune klarer å redusere kostnadene på en gitt aktivitet uten at det går utover kvaliteten, vil kommunene kunne frigjøre midler som kan brukes til økt aktivitet og/eller økt kvalitet på tjenestetilbudet. En slik effektivisering vil ikke utløse større inntekter, men det vil være mulig å få mer ut av de inntektene man allerede har til disposisjon.

Forebygging

Det er viktig at finansieringssystemet stimulerer til forebyggende virksomhet. Et rammefinansieringssystem hvor kommunen har ansvaret for å produsere tjenesten, gir insentiv til å se hele tiltakskjeden i sammenheng, og ta hensyn til lokale behov i planleggingen av tjenestetilbudet. Kommunalt ansvar for helse- og omsorgssektoren innebærer at kommunene har størstedelen av ansvaret for hele livsløpet, noe som gir insentiver til mer helhetlig tenkning og tilrettelegging av tilbud, ut fra lokal kunnskap og kjennskap til den enkelte.

Lokaldemokrati

Det lokale selvstyret representerer en av de mest sentrale verdier i det norske samfunn. Etter regjeringens vurdering kan et vitalt lokaldemokrati gi kostnadseffektiv utnyttelse av ressursene, og et tjenestetilbud tilpasset lokale forhold. En forutsetning for at kommunene skal kunne tilpasse tjenestetilbudet til innbyggernes behov og ønsker er at de har lokal handlefrihet og at sentrale myndigheter gir avkall på makt og muligheter til å sentralstyre kommunesektoren. Hensynet til det lokale selvstyret tilsier at kommunesektorens inntekter bør ha sterk lokal forankring.

Dagens modell med behovsbasert rammefinansiering gir kommunene mulighet til å prioritere mellom ulike formål og ulike brukergrupper, både mellom sektorer og innenfor omsorgstjenesten. Disse prioriteringene bygger på god lokal kunnskap om behovene og preferansene til befolkningen.

En viktig innvending mot en løsning hvor staten finansierer et system hvor penger følger bruker, vil derfor være at den lokaldemokratiske styring av tjenesteproduksjonen kan forsvinne. Kommunene vil bli fratatt ansvaret for det som sammen med grunnskolen og barnehagene er deres viktigste tjenesteområder. I så fall blir kommunen, som lokalpolitisk system som foretar allokeringsbeslutninger, mindre viktig.

I et system hvor folketrygden finansierer omsorgstjenesten blir tjenesten en del av den lokale eller regionale stat. En ikke usannsynlig utvikling er at modellen vil skape uklarheter i ansvarsforholdet mellom kommune og stat. En kan da komme i en situasjon der man må velge å gå tilbake til dagens rammefinansieringsmodell, eller statlig overtagelse av omsorgstjenestene.

Rammefinansieringen har visse svakheter, ved at den kan gi kommunene dårlige vilkår for å håndtere store variasjoner i etterspørselen etter omsorgstjenester. Dette er særlig aktuelt der kommunene er små og mye av utgiftene er bundet opp. Dette er i dag delvis løst ved en øremerket toppfinansieringsordning for ressurskrevende brukere. I 2006 ble det utbetalt om lag 1,7 mrd. kroner til kommunene over denne ordningen.

Oppsummering

Regjeringen ønsker at omsorgstjenestene også i framtida skal være forankret i kommunene, med stor nærhet til brukerne, og med mulighet til å utforme tjenestetilbudet ut fra lokale forhold. Finansieringsordningen må stimulere til forebyggende tiltak, gi insentiver til å styrke det tette samspillet med familie og pårørende, og se tjenestetilbudet i nær sammenheng med utviklingen av et levende lokalsamfunn. Etter regjeringens vurdering vil dette best sikres ved at man også i framtida i hovedsak baserer seg på rammefinansiering. Dette er i tråd med regjeringens mål om å gi kommunesektoren rammevilkår som kan styrke kommunen, både som tjenesteprodusent og demokratisk arena. Samtidig er det et mål for regjeringens helse- og omsorgspolitikk, at alle skal ha tilgang til gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester, uavhengig av personlig økonomi og bosted.

Når det gjelder vurderinger av et eventuelt behov for statlig tilsyn, viser regjeringen til Ot.prp. nr. 97 (2005-2006) Om lov om endringar i lov 25. september 1992 nr. 107 om kommuner og fylkeskommuner m.m. (statleg tilsyn med kommunesektoren) kapittel 2, og de overveielsene som gjøres i denne proposisjonen.

12.3 Brukerbetaling i omsorgstjenesten

12.3.1 Dagens regelverk

Staten regulerer i dag kommunenes adgang til å ta betalt for omsorgstjenester gjennom to ulike regelverk, ett for hjemmetjenester og ett for tilbud i institusjon. Alle som ikke bor i institusjon dekker egne boutgifter og betaler egenandeler for helsetjenester (legehjelp, psykologhjelp, legemidler på blå resept og reiser i forbindelse med behandling) inntil frikortgrensen (1 615 kroner). Når taket er nådd, utstedes et frikort som gir full dekning av utgifter ut over dette, resten av året. I tak 2-ordningen er utgiftstaket for 2006 satt til 2 500 kroner. Ordningen omfatter fysioterapi, refusjons­berettiget tannbehandling (med visse unntak), opphold ved opptreningsinstitusjoner og behandlingsreiser til utlandet (klimareiser). Innbyggere med lav inntekt kan søke statlig bostøtte til å dekke en del av boutgiftene. For kommunale tjenester er hjemmesykepleie og personrettet praktisk bistand fritatt for egenandeler, det samme er støttekontakt og avlastningstiltak. Kommunen kan kreve betaling for praktisk bistand, som f.eks. rengjøring, innkjøp og matlaging. Kommunen står i utgangspunktet fritt til å fastsette nivået på egenandelene. Egenandelene må imidlertid ikke være høyere enn det tjenesten koster å produsere (selvkost). Vederlaget kan ikke settes høyere enn at vedkommende beholder tilstrekkelig midler til å dekke personlige behov og bære sitt ansvar som forsørger, jf. forskriften § 8-3. I forskriften § 8-4 er det gitt særlige skjermingsregler for husstander med en samlet skattbar nettoinntekt før særfradrag under 2G. For denne gruppen skal samlet vederlag for tjenester som nevnt over ikke overstige 150 kroner (beløpet fastsettes av Kongen i egen forskrift).

Forskriften for vederlag ved opphold i institusjon skiller mellom langtids- og korttidsopphold. Beboere med langtidsopphold betaler for et samlet bolig- og tjenestetilbud uten hensyn til omfanget av de tjenester som ytes. Pasientene betaler samlet for kost, losji, medisiner m.v. samt helsetjenester, og vederlaget beregnes ut fra brukerens inntekt. Ved opphold i institusjon dekker kommunen utgifter til legetjenester, legemidler, sykepleiemateriell, mat, dagliglivets utgifter, omsorgs­tjenester, visse hjelpemidler, botilbud og lokaler. Tilsynslegens virksomhet ved institusjonene finansieres i sin helhet av kommunen.

Regelverket innebærer at brukeren kan pålegges å betale 75 prosent av inntekter inntil folketrygdens grunnbeløp (G) fratrukket et fribeløp for opphold i institusjon. Av inntekter utover folketrygdens grunnbeløp betales inntil 85 prosent. Skjermingen av beboere med lav inntekt betyr at en minstepensjonist vil ha et minstebeløp på om lag 1 500 kroner per måned til egen disposisjon. Vederlaget skal ikke overstige de reelle oppholdsutgiftene. For korttidsopphold betaler alle en fast døgnpris fastsatt av departementet.

Folketrygden finansierer i institusjon personlig tilpassede hjelpemidler for forflytning og kommunikasjon. Alle andre hjelpemidler som ikke kan tilpasses personlig er et kommunalt ansvar i institusjonene.

12.3.2 Ulike regler

Ved behandlingen av St.meld. 50 (1996-97) Handlingsplan for eldreomsorgen ba Stortinget «Regjeringen utrede en likebehandling av betalingsordninger når det gjelder medisiner, hjelpemidler og bostøtte i omsorgsbolig og alders- og sykehjem» (Romertallsvedtak VII Innst. S. Nr. 294 (1996-97)). Sosialdepartementet sendte i 2004 en sak på høring for å innhente berørte parters vurderinger av hvordan likere betaling kan oppnås. Et flertall av kommuner og statlige etater ønsker endringer i dagens ordninger, samtidig som mange er bekymret for økte administrative oppgaver for kommunen knyttet til å endre dagens ordninger. På den annen side gikk ansattes og brukernes organisasjoner i hovedsak imot å gjøre endringer.

Regjeringen har vurdert ulike alternativer for mer lik brukerbetaling. Samlet sett finner regjeringen at ulempene ved dagens ordninger ikke forsvarer å gjennomføre en omfattende reform. Hensynet til at brukerne ikke skal komme svekket ut etter en omlegging, tilsier at dagens ordninger inntil videre bør opprettholdes. Regjeringen vil imidlertid følge utviklingen i kommunene og vurdere behovet for tiltak løpende.

12.3.3 Vurdering av skjermings­bestemmelsene for kommunale egenandeler

Stortinget har flere ganger bedt om en vurdering av hvordan tak 2 kan utvides med kommunale egenandeler: «Regjeringen skal i samarbeid med brukerorganisasjonene og senest i forbindelse med statsbudsjettet for 2004 fremme sak om hvilke og hvordan kommunale egenandeler kan innlemmes i tak 2-ordningen.» (Inst. O. nr. 44 2002-2003).

Innlemming av kommunale egenandeler i tak 2 slik Stortinget ønsker utredet, ville innebære at egenandeler til kommunale omsorgstjenester, fysioterapi, behandlingsreiser og enkelte typer tannbehandling som overstiger taket, dekkes av staten. Dette forutsetter at egenandelene for kommunale tjenester fastsettes av staten og at egen­andelsnivået og utgiftstaket er likt for alle. En innlemmelse av kommunale egenandeler i dagens tak 2-ordning ville skjerme brukerne mot utgifter ut over det fastsatte utgiftstaket og kan gi brukeren større forutsigbarhet om egne utgifter til egenandeler. Løsningen kunne også gjøre reglene enklere for brukerne. På den annen side vil statlig regulering og kontroll med egenandeler for kommunale tjenester innebære betydelig nye administrative oppgaver for staten knyttet til å fastsette og kontrollere den enkelte kommunes nivå på egenandeler for ulike deltjenester. I tillegg representerer det et betydelig inngrep i dagens kommunale frihet til å fastlegge nivå for egenandeler.

Hvor mange av dagens brukere som vil få lavere utgifter ved en utvidelse av tak 2-ordning og tilsvarende økningen i statlige utgifter, vil avhenge av frikortgrensen og egenandelsnivået. En omlegging fra inntektsbestemt til lik betaling for alle brukere, gir størst innsparing/nytte for brukere med middels og høyere inntekter, og lavest nytte for brukere med lav inntekt. De økte utgiftene for staten vil i begrenset grad gi bedre skjerming for de som trenger det mest. Regjeringen mener på dette grunnlag at en innlemming av kommunale egenandeler ikke er hensiktsmessig, men at man ut fra fordelingsmessige hensyn bør behandle de kommunale egenandelene separat. Dett vil gi mulighet til i større grad å målrette forslaget overfor de gruppene som har størst behov for skjerming.

Konkret vurderes en løsning der mottakere av hjemmetjenester med lav inntekt gis et tydeligere vern mot egenandeler og betaler mindre enn i dag. Flere kommuner praktiserer i dag regelverket for egenbetaling på en måte som er i strid med regelverket. Dette viser seg særlig ved tildeling av trygghetsalarm og matombringing, og ved fastsettelse av egenandeler for slike tjenester. Etter gjeldende rett skal egenandeler på alle tjenester som ytes med hjemmel i sosialtjenesteloven § 4-3, omfattes av skjermingsbestemmelsene som er utformet i forskrift til lov om sosiale tjenester kapittel 8. Dette gjelder altså også egenandeler på trygghetsalarm og matombringing når disse ytes med hjemmel i § 4-3 og dermed erstatter tjenester kommunen skal tilby etter § 4-2. Kommunen kan m.a.o. ikke erstatte et tilsynsbesøk med leie av trygghetsalarm for å omgå reglene om inntektsskjerming.

Regjeringen vil derfor i et eget rundskriv presisere at egenandeler for bl.a. trygghetsalarm og/eller matombringing inngår som en del av 2G- skjermingen når tjenestene skal oppfylle et hjelpebehov som gir krav på tjenester etter § 4-3. Ytes trygghetsalarm i slike tilfeller som en erstatning for daglige tilsynsbesøk, eller matombringing i stedet for hjelp til matlaging i hjemmet, skal reglene i forskriften om inntektsskjerming komme til anvendelse.

Ytes tjenesten som en frivillig kommunal tjeneste, står kommunen fritt til å beregne egenandel. Kommunen kan imidlertid ikke kreve mer enn selvkost for tjenesten.