5 Dagens omsorgstilbud

5.1 Dagens brukere

Over 200 000 brukere mottok i 2005 kommunale omsorgstjenester i form av hjemmetjenester eller institusjonstilbud. Mer enn 40 000 bor i alders- og sykehjem og nesten 50 000 bor i omsorgsboliger eller andre boliger tilpasset omsorgsformål. De fleste får imidlertid tjenestetilbudet tilrettelagt i eget hjem.

Kilde: SSB (2006 KOSTRA).

De fleste som får kommunale omsorgstjenester er over 80 år, men den sterkeste økningen det siste tiåret finner vi i aldersgruppen under 67 år. Blant de yngste eldre (67-79 år) har det vært nedgang i tallet på tjenestemottakere.

Forskning tyder på at terskelen for å bli tildelt tjenester er blitt noe høyere. Det har de siste årene skjedd en sterkere konsentrasjon av brukere med omfattende behov for tjenester (NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt). Det ser ut til at dette har gått på bekostning av de som tidligere fikk litt hjelp til praktisk bistand. Dette antas å svekke tjenestens evne til tidlig intervensjon og muligheter til å ivareta forebyggende oppgaver, men styrker tilbudet til de som har størst hjelpebehov.

Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at i løpet av de siste ti år er tallet på brukere under 67 år nesten fordoblet og utgjør nå snart av tjenestemottakerne. Brukergruppen under 67 år består av noen ganske få barn og unge under 18 år (2 prosent), en stor andel yngre voksne 18-49 år (54 prosent) og en noe mindre andel middelaldrende 50-66 år (44 prosent). Av disse er det antallet yngre voksne som har hatt den sterkeste veksten det siste ti­året.

Helsemessig består gruppen tjenestemottakere under 67 år av to store og to mindre grupper (Romøren 2006). De største er mennesker som har én av mange ulike somatiske lidelser (39 prosent), blant disse dominerer nevrologiske tilstander som MS, hjerneslag og hode- og ryggskader. Psykiske lidelser er også en stor gruppe (37 prosent). De to mindre gruppene er mennesker med utviklingshemming (13 prosent) og personer med rusproblemer (9 prosent). Brukergruppen under 67 år mottar i hovedsak hjemmetjenester og svært få bor i institusjon.

Når det gjelder tjenestemottakere over 80 år, er om lag av mottakerne kvinner. Dette skyldes først og fremst at langt flere kvinner enn menn når høy alder, og at kvinner har dobbelt så lang periode med alvorlige helseproblemer og funksjonstap på slutten av livet som menn (Statens helsetilsyn 10/2003).

Statens helsetilsyn gjennomførte i 2003 en nasjonal kartlegging av tjenestemottakere og tjenestetilbudet i omsorgstjenesten i et utvalg kommuner. I sykehjem og omsorgsboliger er gjennomsnittlig oppholdstid tre år. I andre kommunale boliger til omsorgsformål var botiden 6 år. Kun 8 prosent av beboerne i sykehjem var innlagt på korttidsopphold, noe som viser at sykehjemmene i stor grad benyttes til langtidsopphold og er varig boform i livets sluttfase. Kartleggingen viser i all hovedsak en systematisk sammenheng mellom hjelpebehov og tilbud: at de skrøpeligste får mest hjelp, mens de sprekeste får minst. Det er også positivt at det i all hovedsak synes som om de fleste hjelpemottakerne får tilstrekkelig hjelp i forhold til det behovet de har. Dette viser at mange kommuner yter tjenester i tråd med det mottakeren har lovfestet rett til og behov for. Unntaket er imidlertid at bare 40 prosent av tjenestemottakerne har et tilstrekkelig tilbud om sosial kontakt og aktivitet.

Kartleggingen viser også at brukere med om lag samme behov for tjenester får mer begrenset hjelp i eget hjem enn de som bor i kommunale boliger og i sykehjem. Beboere i omsorgsbolig med omfattende behov får mindre tilstrekkelig hjelp enn de som har lettere behov, spesielt på fire områder: aktivisering, sosial kontakt, tilsyn av sykepleier og tilsyn av lege. I tillegg er det et gjennomgående trekk i undersøkelsen at mennesker med psykiske lidelser får mindre tilstrekkelig hjelp på alle tjenesteområder enn andre tjenestemottakere og at denne gruppen representerer de største utfordringene når det gjelder faglig spesialisert hjelp.

Flere kartlegginger viser at mennesker med rusproblemer i liten grad klarer å nyttiggjøre seg det ordinære tjenestetilbudet (Statens helsetilsyn 10/2003; SINTEF-helse 2004). Statens helsetilsyn viser at rusmiddelavhengige har svært liten kontakt med omsorgstjenesten. Evalueringen av Legemiddelassistert rehabilitering av rusmisbrukere (LAR) peker på at det er stort behov for å styrke kommunale tjenester til rusmisbrukere. Mange rusmiddelavhengige har behov for et sammensatt tjenestetilbud med bistand fra ulike fagområder fra ulike nivå innenfor helse-, sosial- og omsorgstjenesten.

Bruk av hjemmerespirator har gitt nye utfordringer til den kommunale omsorgstjenesten og økt behov for opplæring og veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Nasjonalt kompetansesenter for hjemmerespiratorbehandling (NKH) har registrert om lag 560 pasienter. Aldersspredningen er stor, fra under ett år og til over 80 år. Den største gruppen pasienter er de med kombinasjon av underventilering og søvnapnesyndrom. Deretter kommer pasienter med KOLS og postpoliosyndrom.

5.1.1 Helse og funksjonsevne

Sykdomsbildet er stadig i endring. For hundre år siden døde hvert tiende barn før det var fylt ett år. De store «folkesykdommene» var infeksjoner, epidemier, sult og fattigdom. Med velstanden kom sivilisasjonssykdommene som kreft, hjertesykdommer, lungesykdommer og diabetes. I dag ser vi at psykisk sykdom og lidelser forårsaket av overvekt, fysisk passivitet og mistrivsel øker.

Det er fortsatt betydelige forskjeller i helse etter sosioøkonomisk bakgrunn, målt både i forhold til inntekt, utdanningsnivå, yrke og bosted. Klarest ser vi dette i Oslo, der forskjellene mellom indre øst og ytre vest i forventet levealder for menn er hele 12 år. Men det er også store regionale forskjeller, med for eksempel betydelig høyere gjennomsnittelig levealder i Sogn og Fjordane enn i Finnmark.

Det har skjedd en gradvis bedring i eldres funksjonsevne over tid. Forbedringen har vært tydeligst blant yngre eldre. Det er flere mulige forklaringer på den bedrede funksjonsevnen de siste 20 årene, som utviklingen av velferdssamfunnet, forebyggende innsats, og en bedring i både den kurative helsetjenesten, rehabilitering og hjelpemidler. Funksjonsforbedringene kan knyttes opp mot de bedre levekårene dagens gamle hadde i barndommen, og den økte velferd de har oppnådd senere i livet.

Det er i dag om lag 66 000 personer med demens i Norge, og vi regner med at om lag 250 000 personer, både syke og pårørende, er berørt av sykdommen. Demens er en fellesbetegnelse for en gruppe hjernesykdommer som fortrinnsvis opptrer i høy alder og som medfører svekkede kognitive funksjoner og psykiske, motoriske og atferdsmessige symptomer. Alzheimers sykdom er den vanligste årsaken til demens, og om lag 2/3 av de som har demens, har denne sykdommen. Aldring er den viktigste risikofaktoren for Alzheimers sykdom. Det finnes ingen kjent spesifikk enkeltårsak til sykdommen, men det antas å være et samspill mellom genetiske faktorer, miljøfaktorer og aldring.

Eldre ser ut til å være mer utsatt for psykiske lidelser enn yngre. Både hyppighet og forekomst av lidelser som depresjon øker med alderen. Dette skyldes først og fremst at depresjon i stor grad er knyttet til hendelser og kjennetegn som henger sammen med høy alder. Angst og depresjon er sterkest relatert til fysisk helse, og det er kanskje her det største potensialet for reduksjon av utbredelsen av depresjon ligger. Videre er det slik at flere kvinner enn menn har depressive symptomer. En viktig grunn til dette er enkestand, samt en økning i antallet skilsmisser. Med en økende aldrende befolkning vil depresjoner bety store økonomiske og sosiale utfordringer. Depressive sykdommer blant eldre mennesker blir ofte ikke oppdaget, men forvekslet med selve aldringsprosessen eller med somatiske sykdommer.

Norge ligger på verdenstoppen når det gjelder lårhalsbrudd. Hvert år brekker over 9 000 nordmenn lårhalsen. Bruddhyppigheten øker kraftig med alderen, og 80 prosent av bruddene skjer hos kvinner. Et lårhalsbrudd er ofte det som gjør det umulig for eldre mennesker å klare seg selv i egen bolig.

Det har også vært en økning i hjerte- og karsykdommer, men en tydelig nedgang i dødeligheten ved hjerteinfarkt siden 1980-tallet, og en nedgang i andelen av befolkningen som er innlagt på sykehus med hjerteinfarkt. Nedgangen i dødelighet er større enn nedgangen i innleggelser. Dette kan tyde på at behandlingen gjør at flere overlever infarktet, men at flere må leve med konsekvensene av det.

Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er en av de nye store folkesykdommene. Årsaken til de fleste tilfellene av kols er tobakks­røyking, men eksponering for farlige stoffer i arbeidslivet og genetiske faktorer er også av betydning for å utvikle kols. Å leve med kols innebærer et liv med varig nedsatt lungefunksjon. Kols er en kronisk sykdom som gradvis forverres, og plagene avhenger av hvor langt sykdommen har utviklet seg. Anslagsvis har over 200 000 personer i Norge kols, og hyppigheten øker.

Antallet med diabetes, særlig blant menn, har økt mye, og flere får diabetes i yngre alder enn tidligere. Diabetes fører som regel ikke til behov for omsorgstjenester, men diabetikere får lettere komplikasjoner som kan kreve ekstra pleie. Når man får diabetes i ung alder, vil det være en større sannsynlighet for at man etter hvert får slike komplikasjoner.

Risikoen for alle kreftformer øker med alderen. Økning i levealder har derfor også medført en økning i antall krefttilfeller. Langt flere overlever med kreft i dag enn for 50 år siden. Med økende gjennomsnittsalder i befolkningen vil vi om noen tiår stå overfor et stort antall mennesker som kan ha sterkt invalidiserende tilstander relatert til pågående eller tidligere kreftdiagnoser.

Rundt 15 000 rammes av hjerneslag årlig i Norge, hvorav om lag 5 000 dør. Mellom 60 000 og 70 000 lever med ettervirkninger. To tredjedeler av alle som rammes av hjerneslag er over 70 år. Disse utgjør en betydelig andel av eldre med funksjonshemming av både mental og fysisk karakter. Antall slagpasienter med behov for behandling og rehabilitering vil antagelig øke som følge av økningen i antall eldre.

I dag antar man at det finnes 60-70 000 pasienter med Parkinsons sykdom i Norge. Sykdommen er invalidiserende, og mange pasienter trenger hjelp med hverdagslige gjøremål. Alder er en risikofaktor, noe som har ført til en økning i antall tilfeller de siste årene.

Kombinasjonen av at de fleste voksne beholder egne tenner og en økende eldre befolkning, hvor flere vil ha behov for hjelp og pleie, medfører også utfordringer av tannhelsemessig karakter innenfor framtidas omsorgstjeneste. Når aldersgruppen som i dag er 40-69 år blir gamle eller får behov for omsorgstjenester, vil de fleste ha egne tenner med flere fyllinger, kroner, broer osv. Sykdom, medikamentbruk og nedsatt funksjonsnivå reduserer mulighetene til å ivareta daglig munnhygiene, og medfører stor risiko for forringet tannhelse. Dette gir smerter og infeksjoner i munnen, vanskeligheter med å tygge, spise og svelge, og kan ha stor innvirkning på den generelle helsen. Det vil også kunne føre til omfattende og kostnadskrevende tannbehandling.

Andelen av den norske befolkingen som er overvektige øker og vil være en utfordring blant fremtidens eldre. Overvekt og fedme er risikofaktorer for en rekke sykdommer og plager blant annet type-2 diabetes, hjerte- og karsykdommer og enkelte kreftsykdommer.

5.1.2 Den samiske befolkning

Samiske tjenestemottakere har rettigheter regulert i norsk lov og i internasjonale konvensjoner. Rettighetene sikrer blant annet rett til nødvendig hjelp og informasjon på sitt eget språk. Samelovens språkregler sikrer tjenenestemottakere bosatt i språkforvaltningsområdet rett til å bli betjent på samisk i kommunale-, regionale- og statlige helse- og sosialinstitusjoner. Lovverket som regulerer omsorgstjenesten pålegger helsefaglig personell å vurdere, veilede, gi adgang til og informere tjenestemottakeren. De skal også påse at informasjon er mottatt og forstått.

Norsk helse- og sosialpersonell har imidlertid ofte liten kunnskap i samisk språk og kultur. De har derfor begrensende muligheter for å fange opp, vurdere å kommunisere rundt den samiske tjenestemottakerens eventuelle behov og tilrettelagte tjenester. Arbeidet med å kvalitetssikre og utvikle omsorgstjenesten for den samiske befolkningen forutsetter god kommunikasjon. Kunnskap om den andres språk og kultur gjør kommunikasjon mulig, og flerkulturell forståelse minsker muligheten for kommunikasjonsproblemer. Offentlig ansatte befinner seg i en særstilling og er forpliktet til å legge forholdene til rette for kommunikasjon, slik at den samiske befolkningen skal få innfridd sine rettigheter.

Samer utgjør ikke en ensartet gruppe og det bor samer i hele Norge. Den samiske kulturen er dynamisk og i stadig endring i forhold til det samfunn vi lever i. Det overordnede målet for regjeringen er å skape trygghet i forhold til at den enkelte skal sikres et omsorgstilbud av god kvalitet. For å sikre et omsorgstilbud for den samiske tjenestemottakeren må tilgang til kompetanse i samisk språk og kultur sikres. En hovedstrategi for regjeringen vil fortsatt være å søke de samiske perspektivene integrert i den ordinære omsorgstjenesten. For å kunne gi et kvalitativt godt omsorgstilbud til den samiske tjenestemottakeren må kompetanse i samisk språk og kultur sikres.

Det er etablert et undervisningssykehjem i Karasjok hvor det særlig er lagt vekt på kultur og tradisjon til den samiske befolkningen, herunder mat og mattradisjoner.

5.1.3 Eldre med innvandrerbakgrunn

Den ikke vestlige innvandrerbefolkningen i Norge er preget av en høy andel unge voksne og en lav andel eldre. Etter hvert som den ikke- vestlige innvandrerbefolkning blir eldre, vil flere ha behov for omsorgstjenesten. Av i alt 600 000 eldre over 67 år hadde mindre enn 1 prosent ikke- vestlig innvandrerbakgrunn, mens om lag 2 prosent hadde vestlig innvandrerbakgrunn. Andelen kvinner blant eldre ikke- vestlige innvandrere er lavere enn for den øvrige norske befolkning.

Tall fra den siste folke- og boligtellingen viser at en av fem eldre ikke- vestlige innvandrere bor i storfamilier, mens fire av fem altså ikke gjør det. På sikt vil det derfor bli mange gamle ikke- vestlige innvandrere uten omsorgspersoner i husholdningen.

Framtidas brukere av omsorgstjenesten vil representere et større kulturelt mangfold. Utviklingen forutsetter individuell utforming og tilpasning av tjenestetilbudet med utgangspunkt i den enkeltes bakgrunn og behov, men bør ikke føre til nye former for særomsorg for ulike grupper.

NOVA foretok i 2005 en kartlegging av eldre med minoritetsbakgrunn i forhold til erfaringer og utfordringer for kommunesektoren (Moen 2002). Rapporten viser at utfordringene knytter seg til tre hovedtemaer. Det første omhandler informasjon, språk og kommunikasjon. Det er store variasjoner med hensyn til norskkunnskapene blant de aktuelle brukerne. Informasjonsutveksling på ulike språk og muntlig formidling til eldre og deres familier, organisasjoner og øvrig nettverk blir også viktig i tiden framover.

Det andre temaet omhandler forventningsavklaringer og tilrettelegging av tjenester. På den ene side kan mange eldre med minoritetsetnisk bakgrunn være usyn­lige for hjelpeapparatet og formidle lave forventninger til det. På den annen side rapporteres det i noen tilfelle om at det er «for høye» forventninger i forhold til de rammer tjenestene har. Problemer med avklaringer av bruker­nes forventninger til tjenestene har å gjøre med mangelfull informasjon og språkproblemer. Hjelpeapparatet kommer ofte sent inn i bildet. Forventinger til familieomsorg og andre kulturelle og religiøse forutsetninger spiller også en viktig rolle. Erfaringer fra forebyggende arbeid viser at tilrettelegging med tid til relasjonsbygging, kulturforståelse og oppfølging er viktig for å opprettholde motivasjon. Også sykdomsforståelse må kunne sees i et kulturelt perspektiv.

Opplæring, samarbeidsforhold og veiledning til personell fremheves som det tredje temaet. Erfaringene som er formidlet i forbindelse med kartlegging og arbeids­seminar, kan tyde på at kommunene/bydelene er på noe «ulike steder» i forhold til hvor aktivt de forholder seg til spørsmål knyttet til pleie- og omsorgstjenestens møte med eldre med etnisk minoritetsbakgrunn. Personell med minoritetsbakgrunn kan bidra til å lette kommunikasjon og kulturforståelse og tilbud om undervisning og veiledning samt tolketjeneste bør vies spesiell oppmerksomhet.

5.1.4 Alderspensjonister i utlandet

I løpet av 1980- og 1990- årene har flere uføre- og alderstrygdede nordmenn valgt å flytte til utlandet. Et stort flertall har valgt Spania som bosted deler av året. Denne sesongflyttingen representerer som fenomen en mellomting mellom turisme og migrasjon. Med utgangspunkt i levekårsundersøkelser som er gjennomført blant norske pensjonister i Spania kan det se ut som om gruppen i hovedsak består av ressurssterke pensjonister (Helset m.fl. 2004).

Sammenlignet med pensjonister som bor i Norge, har de norske pensjonistene i Spania både høyere utdanning og høyere husholdningsinntekt. Det viser seg at de norske pensjonistene i Spania opprettholder en sterk tilknytning til Norge, ved at over halvparten fortsatt eier bolig/fritidseiendom i Norge og de aller fleste reiser hjem til Norge i sommermånedene. Mye tyder på at de norske pensjonistenes migrasjon til Spania er en temporær migrasjon. De fleste vil sannsynligvis flytte hjem til Norge når helsen blir dårligere og omsorgsbehovet blir større. Hovedgrunnene til det er at offentlige hjemmetjenester og offentlige sykehjemsplasser ikke er tilgjengelig i Spania, i tillegg ønsker de fleste å være nær barn og resten av familien ved slutten av livet. Enkelte har imidlertid gode helsemessige grunner og sterke ønsker om å få tilbringe store deler av året på sydlige breddegrader, til tross for behov for pleie og praktisk bistand.

De norske helse- og omsorgstilbudene i Spania kan grovt deles inn i tre kategorier: Institusjoner bygd opp av norske kommuner, halvoffentlige tilbud som er etablert på privat initiativ og rent private tilbud. Mange av de private tilbudene har bofaste nordmenn i Spania som målgruppe. Slike private initiativ forutsetter at brukerne til enhver tid kan og vil betale det tilbudene til enhver tid koster.

Staten har også opprettet en diakonstilling i Spania. Diakonen er ment å ivareta forebyggende og andre tiltak rettet mot nordmenn som er i nød og vanskelige situasjoner.

Det er ikke noe i veien for at kommunene betaler for omsorgstilbud gitt i utlandet, i de tilfeller dette vurderes som en god og faglig forsvarlig løsning og er i tråd med brukerens eget ønske. I en del tilfeller kan dette være en svært god løsning. For nordmenn som oppholder seg i utlandet viser regjeringen ellers til de internasjonale avtaler som er inngått innenfor EU/EØS-området og med andre land om gjensidig bistand på helseområdet.

5.2 Familieomsorgen

Familien har fram til i dag hatt en betydningsfull rolle når det gjelder å yte omsorg til voksne og eldre omsorgstrengende personer. Det er i hovedsak middelaldrende og eldre kvinner som har stått for denne familiebaserte omsorgen. I tillegg til familien yter også naboer, venner og ubetalte frivillige i organisasjonene uformell omsorg. Endringer i familieomsorgen påvirker behovet for offentlige omsorgstjenester. Det er ikke mulig å tallfeste disse endringene for årene som kommer. Det er imidlertid mulig å diskutere hvordan aktuelle utviklingstrekk kan slå ut i framtiden.

Det er vanskelig å måle omfanget av uformell omsorgsinnsats i samfunnet. På bakgrunn av helseundersøkelser, levekårsundersøkelser og tidsnyttingsundersøkelser fra Statistisk sentralbyrå, er det gjort flere anslag. I en undersøkelse i 1985 ble det samlede omsorgsarbeidet utført av familie, naboer og venner beregnet til vel 100 000 årsverk (NOU 1992:1 Trygghet – Verdighet – Omsorg). Husholdsmedlemmer stod for over 70 000 årsverk, og personer utenfor husholdningene sto for i overkant av 30 000 årsverk. Familie og slekt behøver altså ikke bo sammen for å hjelpe hverandre. Familieomsorgen ser ut til å ha vært større i omfang enn den offentlige for 20 år siden. I forhold til omsorg for aldersgruppen 67 år og over ble det gjort en beregning på samme tidspunkt som viste at omsorgen familie, naboer og venner da utgjorde 49 000 årsverk. Den offentlige omsorgen utførte til sammenligning nesten 43 000 årsverk. Familien har i de første tiårene med kraftig vekst i omsorgstjenestene vist seg robust og sterk. Flere studier påpeker en påfallende stabilitet i omfanget av familieomsorg, selv om det har skjedd endringer i hvem som gir omsorg (NOU 1992:1 Trygghet – Verdighet – Omsorg).

Siden 1985 er den kommunale omsorgstjenesten målt i årsverk fordoblet. En betydelig del av denne veksten kan tilskrives overføring av ansvar og oppgaver til kommunen. Det er imidlertid også grunn til å anta at en del av veksten skyldes økningen i tallet på eldre. Selv om familieomsorgen skulle være stabil i samme periode, står sannsynligvis omsorgstjenestene i dag for en større andel av omsorg enn den familiebaserte omsorgen. Undersøkelsene viser at de som gir omsorg gir noe mindre enn før, samtidig er det flere som deltar i omsorgsarbeid (Vaage 2002/2003; Kitterø 1996). Tidligere var det gjerne en datter som tok på seg omsorgsansvar for sine gamle foreldre. I dag deler i større grad søsken på å gi denne omsorgen, og flere menn deltar. I følge levekårundersøkelsen for 1995 ga 16 prosent av den voksne befolkning eller om lag 400 000 personer regelmessig ulønnet hjelp eller tilsyn til syke, barn med nedsatt funksjonsevne eller eldre utenfor egen husholdning. Dette var flere enn før, men innsatsen per omsorgsgiver var redusert.

Det juridiske ansvaret har endret seg

Det juridiske ansvaret for omsorg er endret fra å være et ansvar for familien til å bli et offentlig ansvar. Utenom foreldres ansvar for mindreårige barn, er det i Norge bare ektefeller som i dag har en juridisk bestemt forsørgelsesplikt for hverandre. De siste rester av lovbestemmelser om forsørgingsplikt for slektninger ble opphevet i 1964, og gjaldt barns plikt i forhold til gamle foreldre. Tidligere har det i de fleste samfunn vært en sammenheng mellom arvebestemmelser og forsørgelsesplikt overfor de man i prinsippet kunne arve. Dette var en skyldighet den enkelte hadde overfor slekta, slik det også kommer til uttrykk i begrepet skyldfolk. Dette gamle gjensidighetsforholdet mellom arv og forsørging er imidlertid blitt opphevet av den moderne velferdsstaten, ettersom hovedansvaret for forsørging og omsorg i denne sammenheng er flyttet fra familie og gjort til et kollektivt samfunnsmessig ansvar.

Det høyeste nivået av hjemmetjenester finner vi i de nordiske land og Nederland, som alle har fjernet det lovfestede familieansvaret, mens Tyskland, Frankrike og middelhavslandene har basert sin sosialpolitikk på at det primære ansvaret ligger i familien, og først deretter hos det offentlige dersom familien ikke strekker til.

De viktigste omsorgspersonene

Den uformelle omsorgen er i de fleste tilfeller det samme som familieomsorg. Barn er i mer enn halvparten av tilfellene nærmeste omsorgsperson for eldre (Romøren 2001). Mer enn 80 prosent tilhører den nærmeste familie og er enten ektefelle, barn, svigerbarn, barnebarn eller søsken. Ytterligere 16 prosent av omsorgspersonene har andre slektsrelasjoner til omsorgsmottaker. Tre av fire hovedomsorgspersoner var kvinner. Yrkesaktive kvinner stiller like mye opp for foreldrene som ikke yrkesaktive kvinner, og i enkelte undersøkelser er det kvinner med lengst arbeidstid som stiller mest opp (Gautun 1999).

En studie viser at nesten alle i den voksne befolkningen har minst ukentlig kontakt med noen innenfor sin familie, og at utveksling av praktisk hjelp er ganske utbredt, særlig mellom foreldre og barn i ulike faser av livet (Langsether og Hellevik 2002). Blant de som er 80 år og over, har mer enn 90 prosent minst ukentlig kontakt med sine barn og nesten med sine barnebarn, og om lag har mottatt praktisk hjelp fra sine barn siste året, nesten 40 prosent fra sine barnebarn. Undersøkelser viser at det utveksles like mye hjelp og støtte nedover og oppover generasjonslinjene i bygda og i byen. Venner utenom familien er også viktige hjelpeytere gjennom livet. Nesten av omsorgen som eldre mottar, ytes av venner. Faktisk er venner oftere hjelpeytere enn søsken, også i de eldste aldersgrupper.

Familien og det offentlige på lag

Til tross for en kraftig utbygging av omsorgstjenester i Norge siden 1970-tallet, er det ingenting som tyder på at familien trekker seg ut når det offentlige hjelpeapparatet går inn. Eldre som mottar hjelp fra kommunale hjemmetjenester får faktisk mer hjelp fra døtre og sønner enn eldre som ikke får hjemmehjelp og hjemmesykepleie. De samme undersøkelsene viser at familien og de offentlige tjenestene praktiserer en arbeidsdeling, og er aktive i ulike faser av omsorgsforløpet til eldre. Familien står for det meste av praktisk hjelp som gis, samt kontakt med eldre, mens omsorgstjenesten utfører en betydelig del av pleiearbeidet.

Det er ofte lettere for familien og det offentlige å dele omsorgsansvar når den som trenger omsorg bor hjemme. Familien har mindre kontakt og yter mindre praktisk hjelp når eldre oppholder seg i aldersinstitusjon. Undersøkelser som er utført i Norge viser også at offentlig omsorg supplerer familieomsorgen i en tidlig fase av omsorgsforløpet til eldre. Når eldre blir tungt pleietrengende er det familieomsorgen som svært ofte blir et supplement til den offentlige omsorgen. Eldre gir selv uttrykk for at de ønsker denne arbeidsdelingen (Romøren 2001). De ønsker at det er det offentlige framfor familien som gir dem personlig stell og pleie. Når det gjelder praktiske oppgaver foretrekker de at familiemedlemmer og andre frivillige hjelper til. Kontakt, følelsesmessig støtte og hjelp i forhold til det offentlige tjenesteapparatet foretrekkes også utført av familien.

I forhold til oppgavefordelingen skiller Norge seg ut i forhold til land med en svakere utbygd omsorgstjeneste, ved at familien tar mindre del i pleiearbeidet enn i andre land. Til gjengjeld er det totale nivået på hjelp høyere i Norge enn i land med et mer familiedominert omsorgssystem, i følge en komparativ europeisk studie (Daatland og Herlofsen 2003). Den offentlige omsorgen har altså ikke vokst fram fordi familie, venner og ubetalte frivillige svikter sine nærmeste, men fordi det har vært behov for å flytte en del av omsorgsarenaen fra familien og den private sfære, og organisere omsorgsarbeidet på en annen måte. Drivkraften har først og fremst vært å legge forholdene til rette for at arbeidslivet kunne etterspørre kvinner i en periode med stort behov for arbeidskraft.

Demografiske endringer og endringer i generasjonsbånd

De store demografiske endringene, som har ført til en omforming av familiestrukturen i de fleste vestlige land, har skapt nye betingelser for langvarige sosiale bånd innenfor familien. Den tradisjonelle familien, med mange barn og få eldre, erstattes av en moderne familie med få barn og mange eldre. Flere studier viser at små søskenflokker yter mer omsorg til foreldre, enn store søskenflokker (Romøren 2001). Foreldre med to barn får mest familieomsorg, dernest de med ett, så de med tre eller flere barn. Fødselskullene som er født rett etter krigen er de første i historien som har valgt å redusere de store barneflokkene til kun å få 2 barn. Et flertall av de eldre vil om 20- 30 år ha to barn. Om disse barna er døtre eller sønner, ser i stadig mindre grad ut til å bety noe.

Endringer i generasjonsstrukturen kan gi endringer i kvaliteten i familierelasjonene. Forhold mellom foreldre og barn i dag beskrives som varmere og undersøkelser viser at bånd mellom foreldre og barn i små kjernefamilier er mer intense enn i store barnerike familier. Dette vil kunne slå ut i et økt omsorgspotensiale når foreldrene om noen år blir gamle (Gautun 2003).

Kulturelle endringer gir grunn til optimisme

En rekke forskere har undersøkt samspillet mellom velferdsstaten og familiens omsorg til eldre. De viser at de offentlige tjenestene ikke har fortrengt familieomsorgen fram til nå (Slagsvold og Solem 2005). En studie viser at det heller ikke er sikkert at økt individualisering vil føre til store endringer i familie­omsorgen framover (Gautun 2003). Selvrealiserende mennesker kan stille opp for gamle foreldre, men ha andre begrunnelser for å yte omsorg. De kan yte omsorg fordi de skjønner at de også er avhengige av å være en del av et fellesskap, fordi de har en personlig moral som går ut på å ta hensyn til andre, og fordi de er glade i foreldrene. Familiesosiologer har vist at formell og moralsk plikt avløses av gjensidige forpliktelser skapt av samhandling og utviklingen av gode gjensidige relasjoner gjennom livsløpet. Mer enn før må vi derfor kanskje selv bidra til å veve vårt eget nettverk, og ikke bare vedlikeholde det vi er født inn i.

Sårbare barnløse og skilte menn

På 1980-tallet var en stor andel eldre over 80 år (om lag 20 prosent) barnløse. Undersøkelser har vist at barnløse eldre over 80 år får mindre familieomsorg og bruker mer offentlige omsorgstjenester enn eldre som har barn (Gautun 1993; Slagsvold og Solem). Når det gjelder eldre barnløse var 1980-tallet en stor utfordring for det offentlige hjelpeapparatet. Færre kvinner (9,3 prosent), og menn (16,7 prosent) vil imidlertid være barnløse i 2030. Om lag 85 prosent vil derfor ha barn som kan stille opp, og avlaste omsorgstjenestene med praktisk hjelp. Ut i fra det vi vet i dag, vil imidlertid flere eldre menn være barnløse fra 2040 og fram til 2050 (Skrede 2004; Slagsvold og Solem 2005). Økningen i antall skilsmisser i disse generasjonene kan også føre til at en større andel menn vil bli avhengig av hjelp fra det offentlige hjelpeapparatet. Studier viser at voksne barn som har skilte foreldre gir uttrykk for en sterkere solidaritet med sine mødre enn fedre. Solidariteten til mødre kan slå ut i et omsorgspotensial i alderdommen, mens manglende solidaritet kan føre til mindre omsorg fra barn til fedre som er skilt fra mødrene.

5.3 Dagens tjeneste

Omsorgstjenestene består i hovedsak av ulike ­former for hjemmetjenester, hjemmesykepleie, omsorgsboliger, aldershjem og sykehjem med støtte fra den øvrige kommunale omsorgstjenesten. Omsorgstjenesten utførte i 2005 omlag 110 000 årsverk for mer enn 200 000 tjenestemottakere. Av disse bodde vel 40 000 i institusjon mens hele 160 000 personer mottok tjenestetilbud i eget hjem eller omsorgsbolig. Økonomisk utgjør omsorgstjenestene om lag 40 prosent av kommunes samlede utgifter.

5.3.1 Utvikling i årsverk

Etter en gjennomgang av tall fra KOSTRA (SSB) og PAI (KS) viser foreløpige tall en personellvekst i intervallet 1 600 til 2 200 årsverk i pleie- og omsorgssektoren i 2005 (SSB 2006). Som et gjennomsnitt benyttes anslagsvis 1 900 årsverk. Det understrekes at det er betydelig usikkerhet knyttet til dette anslaget

Kilde: SSB (2006, Statistikkbanken)

Figur 5.2 viser at sysselsettingen innen pleie- og omsorgssektoren har i perioden 1998-2005 i hovedsak vært drevet av demografiske forhold. Unntaket er i perioden 1990-1992 og 1997-1999, det vil si i forbindelse med HVPU-reformen samt i begynnelsen av perioden med Handlingsplan for eldreomsorg, hvor sysselsettingen har økt noe mer enn utvikling i demografi skulle tilsi også i tiden mellom disse reformene (Langset 2006).

Andelen årsverk per bruker over 80 år har i samme periode endret seg i tilnærmet takt med den demografiske utviklingen, men det er en tendens til at årsverksveksten i perioder ikke har holdt tritt med brukerveksten. Dette gjelder i særlig grad perioden 1999 til 2003 hvor andelen årsverk per bruker faller jevnt gjennom hele perioden. Denne trenden snur i 2003, og ser ut til å stabilisere seg.

5.3.2 Personell og kompetanse

Personellet i omsorgstjenesten utgjør den grunnleggende ressursen i omsorgstjenesten, der nesten all undersøkelse, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg består av menneskelig innsats. God omsorg oppstår i samspillet mellom personell, og mellom personell og brukere. Kvaliteten bestemmes av helse- og sosialpersonellets kunnskaper, ferdigheter, holdninger og personlige egenskaper.

Omsorgstjenesten er derfor sårbar for svingninger i personelldekning, personellets kvalifikasjoner og samarbeidsforhold, og uten tilstrekkelig personell og kompetanse får ikke pleietrengende eldre, personer med nedsatt funksjonsevne og andre brukere av omsorgstjenesten den hjelp de trenger.

Utfordringer

Omsorgstjenesten forvalter i dag en omfattende fagkompetanse – særlig innenfor hjelpepleie/omsorgsfag, sykepleie og vernepleie. Andelen ansatte med høgskoleutdanning i helse- og sosialfag er imidlertid lav, og omsorgstjenesten er kjennetegnet ved fortsatt å ha en svært høy andel personell uten formell helse- og sosialfaglig utdanning.

Statens helsetilsyn har påpekt at mange kommuner ikke har et tilfredsstillende tilbud om sosial kontakt og aktivitet i omsorgstjenesten. Dette tilsier behov for personell med kompetanse som supplerer det rent helsefaglige personellet, slik som vernepleiere, aktivitører, ergoterapeuter og sosialarbeidere.

Nye brukergrupper medfører behov for tverrfaglig kompetanse blant personellet.

Kilde: SSB

Avgangen av helse- og sosialpersonell fra omsorgstjenesten er om lag 12 prosent per år. Dette skyldes til en viss grad naturlig avgang knyttet til alderspensjonering, men er også resultat av langtidssykefravær og uføretrygding. Tall fra SSB viser at hele 20 prosent av hjelpepleierne og omsorgsarbeiderne som gikk ut av sektoren i perioden 2004–2005 gjorde dette på grunn av attføring eller uførepensjon, mens det tilsvarende tallet for sykepleierne var 9 prosent.

Det er en omfattende bruk av deltidsstillinger i omsorgstjenesten. I 2005 arbeidet bare 33 prosent av personellet i omsorgstjenesten i kommunene over 30 timer i uken, mens 40 prosent arbeidet under 19 timer i uken (Sosial- og helsedirektoratet 2006a). Det er særlig hjemmehjelp, assistenter og personell uten helse- og sosialutdanning som arbeider i lave stillingsandeler, men også om lag 30 prosent av hjelpepleierne og 21 prosent av sykepleierne arbeider under 19 timer i uken. Bare 34 prosent av hjelpepleierne har tilnærmet hel stilling, mens 52 prosent av sykepleierne har mer enn 30 timer i uken. Som en illustrasjon vil omgjøring av deltidsstillinger til hele stillinger gi inntil 14 000 nye årsverk hjelpepleiere/omsorgsarbeidere og 5 000 årsverk sykepleiere i kommunene (ibid.). Samtidig utfører hjelpepleiere om lag 3 500 årsverk og sykepleierne om lag 1 600 flere årsverk enn det som er avtalt (SSB-magasinet 13.02.2006). SSB har beregnet at om lag 24 prosent av hjelpepleierne ønsker mer arbeid, mens tilsvarende tall for sykepleierne var 14 prosent.

Sosial- og helsedirektoratet vurderer den store deltidsbruken som et stort problem for rekrutteringen av ungdom – i og med at de ikke kan regne med en hel stilling etter at de er ferdigutdannet. Dette kan være en årsak til at bare 44 prosent av ungdom som tar denne utdanningen er i yrket ett år etter eksamen.

Andelen menn i omsorgsyrkene har holdt seg spesielt lavt de siste ti årene. Blant sykepleiere har andelen holdt seg på rundt 7 prosent, og blant omsorgsarbeidere og hjelpepleiere i overkant av 5 prosent. Andelen menn blant vernepleiere er imidlertid om lag 18 prosent, og dette trekker opp gjennomsnittet slik at andelen menn i omsorgsyrkene totalt er om lag 10 prosent.

Tidligere rekrutterte omsorgstjenesten mange voksne kvinner med lang livserfaring og omsorgskompetanse, hvor livs- og arbeidserfaring kompenserte for manglende formell utdanning. I dag har ikke voksne som vil inn i sektoren i samme grad den samme realkompetansen som tidligere kompenserte for den manglende formelle utdanningen. I tillegg er helse- og sosialsektoren i en tøff konkurransesituasjon med andre sektorer om ungdommens søkepreferanser i valg av utdanning.

I omsorgstjenesten er hver leder i gjennomsnitt ansvarlig for 31,3 årsverk. I enkelte kommuner er det mer enn 50 ansatte per leder i en virksomhet som går døgnet rundt året rundt (RO 2004). I lærende organisasjoner trengs nær ledelse og muligheter til refleksjon og veiledning hvis erfaringer og praksis skal omsettes til kunnskap og lærdom. Dette gir et behov for å styrke ledelses- og veiledningskompetansen og øke veiledningsressursene i sektoren.

5.3.3 Sykehjem og boliger til omsorgsformål

Antall personer i institusjoner for eldre har fra 1992 til 2005 vist en liten nedgang. Samtidig har boforholdene i dagens institusjoner blitt bedre og gir større rom for privatliv. 95 prosent av rommene i dagens alders- og sykehjem er i dag enerom mens bare 79 prosent var enerom i 1991.

Antallet unge personer (under 50 år) bosatt i syke- og aldershjem er i 2005 lavere enn tilsvarende tall for 2004. Fylkesmennene jobber kontinuerlig med å følge opp kommuner som har unge personer i alders- og sykehjem og hvor vedkommende ønsker et annet botilbud.

Tallet på omsorgsboliger har i perioden 1997-2005 økt med nærmere 20 000. Veksten de siste årene har flatet noe ut, noe som er rimelig ut fra de byggeprosjekter som er godkjent fra Husbanken. Sett i forhold til veksten i tallet på eldre, har dekningsgraden for omsorgsboliger økt fra tre til elleve per 100 innbyggere 80 år og over.

Det har også vært en forsiktig vekst med om lag 4 500 sykehjemsplasser i perioden 1997 til 2005, mens antall aldershjemsplasser er betydelig redusert. Men siden veksten i antall innbyggere over 80 år har vært sterkere enn veksten i antall sykehjemsplasser, er sykehjemsdekningen noe redusert i perioden 1997–2005. Den reduserte sykehjemsdekningen må sees i sammenheng med at det ved utgangen av 2005 var mer enn 4 000 sykehjemsplasser med tilskudd fra Husbanken som foreløpig ikke er ferdig bygd. Disse prosjektene vil bidra til å styrke dekningsgraden. Videre har det betydning for den samlede utviklingen at mange kommuner også yter heldøgns omsorgstjenester i omsorgsboliger. Per 2005 er det i følge SSB i overkant av 15 000 personer som mottar heldøgns omsorgstjenester i omsorgsboliger. Utviklingen i eldreomsorgen må derfor vurderes ut fra det samlede tilbudet i både sykehjem og omsorgsboliger.

Departementet har sammen med landets fylkesmenn utarbeidet en prognose for sluttresultatet i 2007. Prognosen omfatter hele handlingsplanens investeringsramme. Utbyggingen som følger av handlingsplanen skal som hovedregel være sluttført i 2005. Kommuner som av bygningstekniske eller kommunaløkonomiske grunner har behov for det, kan søke om å få utsatt ferdigstillelsestidspunktet til 2007. I særlige tilfeller kan prosjekter utsettes til første halvår 2008. Derfor er tidsperspektivet for prognosen forskjøvet.

Prognosen gir en samlet dekning av sykehjem, aldershjem og omsorgsboliger på 32,5 prosent av antall eldre over 80 år i 2007. Av dette er dekningsgraden for sykehjemsplasser 18,5 prosent, for aldershjemsplasser 1 prosent og for omsorgsboliger 13 prosent.

Nesten halvparten av sykehjemmene i Norge vil ved avslutningen av handlingsplanen enten være nybygg eller fullt opprustet og modernisert. Eneromsdekningen er allerede nå på 95 prosent.

5.3.4 Helsehjelp

Legetjenesten

I institusjoner med organisert legetjeneste, som for eksempel sykehjem, er institusjonslegen pasientens medisinsk ansvarlige lege. De fleste sykehjemsleger er fastleger som har inngått avtale med kommunen om allmennmedisinsk offentlig legearbeid. Sosial- og helsedirektoratet vurderte i 2005 at svært mange kommuner har for lav legedekning i sykehjem til å innfri de krav direktoratet stiller til god kvalitet. Hovedinntrykket er at stillingsandelene ved mange sykehjem fortsatt er lave og at det er manglende kontinuitet og kapasitet i tjenesten.

For brukere av omsorgtjenestene som ikke bor i institusjon er det fastlegen som dekker medisinske behov. Det er få kommuner som har etablert egen tilsynslegefunksjon for beboere i omsorgsboliger. Undersøkelser viser at det er svakheter i kommuner når det gjelder organisering av helsetjenester til brukere av omsorgstjenestene. I mange kommuner er det ikke etablert rutiner for samarbeid mellom fastlegene og omsorgstjenesten i form av møter, oppdatering av medikamenter eller hjemmebesøk.

Det har de senere år vært en positiv utvikling i den generelle legedekningen i kommunehelse­tjenesten, herunder også i institusjon. Dette betyr at de ressursmessige forutsetninger for å kunne gi nødvendig og forsvarlig legehjelp i kommunene er bedret.

Kommunene har en utfordring i å utvikle gode standarder for samhandling mellom fastlegene og omsorgstjenesten. Det vil også være viktig å definere faglige standarder for hva fastlegene skal bidra med overfor denne pasientgruppen. Kommunelege I/kommuneoverlegene kan være et viktig bindeledd mellom fastlegene og kommunen og tilrettelegge for gode faglige prosesser mellom fastlegene og mellom fastlegene og foretaksstrukturen. Praksiskonsulentordningen og spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt må brukes for å se på pasientforløpene for pasienter med særskilte med behov.

I henhold til fastlegeforskriften og sentralt avtaleverk kan kommunen stille vilkår om fastlegenes deltakelse i allmennmedisinsk offentlig legearbeid, dvs. legearbeid i blant annet sykehjem, helsestasjon og skolehelsetjeneste, i inntil 7,5 timer per uke ved full kurativ virksomhet (forskriften § 12 b, Rammeavtalen mellom KS og Legeforeningen pkt. 12.1). Dette er en minimumsbestemmelse, dvs. at det i prinsippet står kommunen fritt å inngå avtale om en større prosentandel, for eksempel for legearbeid i sykehjem.

Den befolknings- og samfunnsrettede delen av det offentlige legearbeidet samfunnsmedisinen – omfatter blant annet smittevernarbeid, medisinsk faglig rådgivning, miljørettet helsevern, helsemessig beredskap og kartlegging og overvåking av helsetilstanden i befolkningen. Kommunen kan ikke stille vilkår om deltakelse i samfunnsmedisinsk arbeid for inngåelse av fastlegeavtale. Det kan imidlertid gjøres frivillig avtale om slikt arbeid ved inngåelse av fastlegeavtale.

Rehabilitering

Målet med individuelle rehabiliteringsprosesser er å oppnå økt deltakelse ved å gjenvinne funksjon, bevare eksisterende funksjon, eller å bremse nedsettelse av funksjonsevne.

Det er viktig at rehabiliterings-, omsorgs- og behandlingstiltak ses i sammenheng. Habilitering og rehabilitering omfatter medisinsk oppfølging i somatisk og i psykisk helsetjeneste, opptrening av ulike ferdigheter og utvikling av egen mestring i forhold til kronisk sykdom eller nedsatt funksjonsevne. Videre omfatter habilitering og rehabilitering praktisk bistand og opplæring i hjemmet for å klare dagliglivets aktiviteter, utprøving og trening i bruk av hjelpemidler, samhandling mellom første- og annenlinjetjenesten, og samhandling i forhold til andre instanser. Praktisk bistand i dagliglivets aktiviteter kan for eksempel være en del av en habiliterings- og rehabiliteringsprosess dersom tjenestene organiseres og utføres på en måte som involverer bruker som nevnt ovenfor.

Forskrift om habilitering- og rehabilitering fastslår at det skal finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen. Tilsvarende skal det finnes en koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten som skal ha en generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen. Enheten skal også ha oversikt over og nødvendig kontakt med habiliterings- og rehabiliteringstjenesten i kommune­helsetjenesten.

Opphold i opptreningsinstitusjon kan være et viktig tiltak i en rehabiliteringsprosess. Finansieringsansvar og bestilleransvar er fra 2006 lagt til de regionale helseforetakene. En stor andel av rehabilitering vil imidlertid skje utenfor institusjon og i kommunene. Det vises til videre omtale under kapittel 9.7.

Personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet en individuell plan dersom de ønsker det. Dette er et viktig verktøy for at tjenester sees i en helhetlig sammenheng. Forskriften gir klare føringer med hensyn til å samhandle og samarbeide med andre etater. Det er et mål at individuell plan også blir et viktig verktøy for samhandling mellom NAV-­kontorene og omsorgstjenesten.

Tannhelsetjenesten

Det følger av tannhelsetjenesteloven at fylkeskommunen har ansvar for at det gis et regelmessig og oppsøkende tilbud om tannhelsetjenester til prioriterte grupper. Psykisk utviklingshemmede, grupper av eldre, langtidssyke og uføre i helseinstitusjon eller som mottar hjemmesykepleie hører alle inn under de prioriterte gruppene.

Kvalitetsforskriften for omsorgstjenesten pålegger kommunen å utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som skal søke å sikre at brukere av omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten har ansvar for å bidra til at det kommunale helse- og sosialpersonellet får nødvendig opplæring i munnstell.

En kartlegging av munnhelsen til institusjonsbeboere viser store variasjoner både mellom individer, institusjoner og fylker (Sosial- og helsedirektoratet 2006b). I 2001-2003 ble det gjennomført en forsøksordning med utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud til utsatte grupper for å oppnå akseptabel tann- og munnhelse (FUTT- prosjektet). Målgruppen for forsøksordningen var blant annet mottakere av praktisk bistand, personer med pleiebehov som ivaretaes av pårørende og personer i rus­middel­omsorgen eller psykisk helsevern. Rundt 70 prosent av alle undersøkte i forsøksordningen hadde behov for forebyggende eller reparativ behandling og 10 prosent hadde et akutt behandlingsbehov.

Spesialisthelsetjenesten

Eldre med sammensatte helseproblemer utgjør en økende andel av helsevesenets pasienter. I Norge er nesten åtte prosent av befolkningen over 75 år. Eldre over 75 år står for 11 prosent av totale antall innleggelser ved norske sykehus og utgjør 22,5 prosent av liggedøgnene ved sykehusene (Kalseth mfl. 2004). Dette stiller store krav til omsorgstjenesten når det gjelder konsultasjoner, sykehusinnleggelser, rehabilitering og pleie- og omsorgstilbudet. Syke eldre har gjennomgående den lengste liggetiden i sykehusene fordi de ofte har et sammensatt sykdomsbilde med behov for utvidet utredning og behandling. Disse pasientene trenger ofte langvarig oppfølging fra flere aktører i helsetjenesten, og vil ha stor nytte av at de ulike aktørene i helsetjenesten fungerer som en sammenhengende behandlingskjede med et helhetlig tilbud.

Det er en rekke forhold som påvirker omfang, tjenesteinnhold og oppgavedeling mellom spesialisthelsetjenesten og omsorgstjenestene. Utvikling i medisinsk teknologi og kompetanse har ført til at flere pasienter får diagnoser og behandling i sykehus, og flere får behandling i kommunene etter sykehusoppholdet. Sykehusenes aktivitetsvekst har vært betydelig. Sterkest har veksten vært innenfor dagbehandling og poliklinisk virksomhet.

Samtidig som aktiviteten i spesialisthelsetjenesten har økt, har antall senger i norske sykehus blitt lavere, og liggetiden per opphold gått ned. Dette stiller større krav til faglig oppfølging i kommunene. Enklere utredninger, kontroll og behandling overføres til allmennpraksis og kommunene. Tall fra Statistisk Sentralbyrå viser at behandlingsintensiteten i hvert sykehusopphold har økt, mens pleiedelen av hvert sykehusopphold er redusert. Behandlingsforløpet er blitt mer oppdelt, og sykehusene har i større grad rendyrket de medisinskfaglige oppgavene knyttet til diagnostisering, utredning, behandling og oppfølging og rehabilitering.

5.4 Utfordringer

En rekke undersøkelser tyder på at det er på det sosiale og kulturelle området dagens kommunale helse- og sosialtjeneste først og fremst kommer til kort. Spesielt gjelder dette beboere i sykehjem, aldershjem og omsorgsboliger og andre som har stort behov for bistand. Økningen i antallet yngre brukere og lite sosial og kulturell aktivitet illustrerer at omsorgstjenesten er mer enn bare pleie og eldreomsorg. Dagens og morgendagens utfordringer krever økt vektlegging av tilpassede tjenester med en tverrfaglig og bred tilnærming, hvor samspillet med den enkelte bruker er i sentrum.

Undersøkelser viser at det er svakheter i helse­tjenestetilbudet og den medisinske oppfølg­ingen av brukere av omsorgstjenesten. Dette gjelder både pasienter i sykehjem og brukere av de hjemebaserte tjenestene, herunder beboere i omsorgsboliger. Det har de senere år vært en positiv utvikling i den generelle legedekningen i kommunehelsetjenesten som kan bety at forutsetningene for å gi nødvendig og forsvarlig legehjelp er bedret. Kommunene har en utfordring i å ut­vikle gode standarder for samhandling mellom fastlegene og omsorgstjenesten. Det vil også være viktig å definere faglige standarder for hva fast­legene skal bidra med overfor brukere av omsorgstjenestene.

God omsorg oppstår i samspillet mellom personell, og mellom personell og bruker. Omsorgstjenestene står i dag overfor utfordringer knyttet til en høy andel personell uten helse- og sosialutdanning, en lav andel personell med høyskoleutdanning, en stor avgang fra sektoren til andre sektorer, attføring eller uførepensjon, en omfattende bruk av deltidsstillinger, få menn og få ledere. Utfordringene krever løsninger knyttet til både en økning av kapasiteten og en heving av kompetansen.