Del 1
Sammendrag og hovedgrepene i samhandlingsreformen

1 Sammendrag

Dagens og framtidas helse- og omsorgsutfordringer står i fokus i denne stortingsmeldingen. Hovedutfordringene er knyttet både til et pasientperspektiv og et samfunnsøkonomisk perspektiv. Vurdert i forhold til begge disse perspektivene bygger stortingsmeldingen på at bedre samhandling bør være et av helse- og omsorgssektorens viktigste utviklingsområder framover. Vektleggingen av dette utviklingsbehovet står ikke i motsetning til en oppfatning om at dagens tjenester har mange kvaliteter og at de fleste pasientene tas hånd om på en god måte. Det er en god helse- og omsorgstjeneste som skal gjøres bedre. Samtidig legges det i meldingen ikke opp til at samhandlingstiltak skal være det enerådende utviklingsperspektivet framover. Mange av pasientene vil primært være avhengige av at det leveres gode tjenester fra ett av tjenestestedene. Den sterke satsingen på bedre samhandling skal ikke fjerne oppmerksomheten fra kvalitets- og utviklingsarbeid som mer isolert er rettet inn mot det enkelte tjenestestedets ytelser.

Utfordring 1: Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok – fragmenterte tjenester

Mange pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten har behov for koordinerte tjenester i den forstand at tjenestene leveres fra ulike tjenestesteder og ofte også over en kortere eller lengre tidsperiode. Det er i dag få systemer som er rettet inn mot helheten i de tjenester som skal svare på pasientenes behov for koordinerte tjenester. Derimot har vi mange systemer som er rettet inn mot de ulike deltjenestene, herunder oppdelinger i ulike organisatoriske enheter, separate rettighets-, finansierings- og IKT-systemer. I tillegg er det slik at det er ulik forståelse av hva som er målet for tjenesten. Store deler av spesialisthelsetjenesten er både i sin organisering og sin funksjon, preget av at målet er medisinsk helbredelse. Kommunehelsetjenesten har derimot et langt større fokus på pasientens funksjonsnivå og pasientens mestringsevne. For pasienten/brukeren er det en gjensidig avhengighet mellom de to målformuleringene. Men forskjellen i målforståelse kan likevel bidra til samhandlingsproblemer, fordi det påvirker kommunikasjonen og hvilke problemstillinger som vektlegges. Selv om det gjennom de siste årene har vært jobbet med mange tiltak for å bedre helse- og omsorgstjenestens samhandling, er fremdeles tilbakemeldingene fra pasienter og brukere at samhandlingen ofte er dårlig og at kanskje dette er den største utfordringen som helse- og omsorgstjenesten står overfor. Dårlige koordinerte tjenester betyr også dårlig og lite effektiv ressursbruk.

Utfordring 2: Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom

Helsetjenesten har stort fokus på behandling av sykdommer og senkomplikasjoner, framfor tilbud innrettet på å mestre og redusere kronisk sykdomsutvikling. Når man kommer til de praktiske prioriteringssituasjonene viser det seg gjerne at forebygging og tidlig innsats blir tapere i kampen mot de mer spesialiserte og eksponerte tjenestene.

Vi har i dag ikke gode nok systemer for analyse og beslutninger om hvordan ressursene bør settes inn i de ulike leddene i kjeden fra forebygging, diagnosearbeid, behandling og rehabilitering.

Utfordring 3: Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne

Dette gir utfordringer som må møtes med dyptgripende og langsiktige tiltak. Det vil kreves både mer effektiv drift av helse- og omsorgssektoren i Norge og det politiske miljøet må være beredt til nye og mer krevende prioriteringsbeslutninger.

Den demografiske og epidemiologiske utviklingen i Norge er i likhet med andre Vest- europeiske land, i stor endring. Det blir flere eldre og flere med kroniske og sammensatte sykdomstilstander. Kols, diabetes, demens, kreft og psykiske lidelser er sykdommer som er i sterk vekst, og utgjør samtidig grupper med store og dermed økende samhandlingsbehov.

Endringene gir store utfordringer i forhold til å bevare og videreutvikle de sentrale velferdsordningene i Norge. Det kreves både vilje og mot til å etablere nye strukturer innenfor flere samfunnssektorer. Dette er bakgrunnen for at regjeringen nå gjennomfører både en pensjonsreform og en NAV-reform i tillegg til samhandlingsreformen. Disse reformene er nødvendig for å sikre at den norske solidaritetspolitikken og folketrygden er bærekraftig også for framtidige generasjoner.

Utviklingen av demografi og sykdomsbilde, med store forskyvninger fra yrkesaktive til ikke-yrkesaktive/behandlings- og pleietrengende, og derav økte behov for tjenester, gir tilsvarende store utfordringer for helse- og omsorgssektoren. Dersom ikke utfordringene møtes med tilstrekkelig vilje og evne til å utvikle nye løsninger, vil valget stå mellom to ikke ønskelige alternativer. Enten får vi en utvikling som blir en trussel mot samfunnets bæreevne, eller så blir det over tid nødvendig med prioriteringsbeslutninger som vil bryte med grunnleggende verdier i den norske velferdsmodellen.

Hovedgrep

Regjeringen vil, gjennom samhandlingsreformen, søke å sikre en framtidig helse- og omsorgstjeneste som både svarer på pasientens behov for koordinerte tjenester, og som også svarer på de store samfunnsøkonomiske utfordringene. Lik tilgang til gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester, uavhengig av personlig økonomi og bosted, skal fortsatt være den viktigste bærebjelken i den norske velferdsmodellen.

Kjernen i samhandlingsreformen er å søke å svare på alle de tre påpekte utfordringene. Det er regjeringens vurdering at det ikke er motsetning mellom disse. Alle tre krever tiltak som understøtter helheten i tjenestesystemene. For det første må tiltakene dels være av strukturell karakter, i den forstand at det må skje endringer i den strukturelle oppbyggingen av tjenesten som skal møte framtidas behov. Men gode strukturer gir i seg selv ikke sikkerhet for at de ønskede tjenestene blir levert. For det andre må det derfor også etableres rammebetingelser som gir de enkelte virksomhetene motivasjon til å samarbeide og til å levere tjenester i samsvar med målene i helse- og omsorgspolitikken. I samhandlingsreformen vurderes en rekke tiltak som kan bidra til å svare på utfordringene. Det primære siktemålet med stortingsmeldingen er å legge fram forslag om hvordan hensynet til samhandling bør påvirke retningen for videre utvikling av helse- og omsorgssektoren, slik det kommer til uttrykk i hovedgrepene som omtales nedenfor. Dette er meldingens viktigste formål. Det har ikke vært ambisjonen at det med utgangspunkt i de skisserte hovedgrepene skulle legges fram noen komplett detaljert liste over de oppfølgende tiltakene. Så langt det er vurdert å være hensiktsmessig er det lagt fram forslag om konkrete tiltak, dels også presentert som alternativer som Regjeringen vurderer. I lys av Stortingets behandling vil Regjeringen, innenfor rammen av den hovedstrategi som velges, komme tilbake til Stortinget med de endelige forslagene. Regjeringen vurderer følgende fem hovedgrep:

Hovedgrep 1: Klarere pasientrolle

Et av utslagene av de oppsplittede systemene innenfor helse- og omsorgstjenesten er at også pasientenes medvirkning i stor grad er styrt inn mot de enkelte delene av tjenestene. Pasientmedvirkning på de ulike tjenestestedene, slik det for eksempel i de senere årene er utviklet gjennom brukerrådene i helseforetakene, vil bli opprettholdt og videreutviklet. Som et supplement til dette, og som en viktig del av arbeidet med pasientforløp, vil det sammen med pasientorganisasjonene og øvrige berørte aktører arbeides med hvordan pasientene og deres organisasjoner i større grad kan trekkes med i arbeidet med struktur- og systemtiltak som er rettet inn mot å utvikle bedre helhetlige pasientforløp. Gode helhetlige pasientforløp bør i større grad enn i dag bli en felles referanseramme for alle aktører i helse- og omsorgstjenesten. Forløpstenkningen har som formål å bidra til at alle systemer og tjenester rettes inn mot hjelp slik at den enkelte selv kan mestre sitt liv eller gjenopprette funksjoner/egenmestring i størst mulig grad. Regjeringen vil etablere en lovpålagt plikt til å sørge for at pasienter med behov for koordinerte tjenester får en person som kontaktpunkt i tjenestene. Gitt de utfordringer som helsetjenesten står overfor, vil det bli en viktigere del av helsepolitikken å legge til rette for det ansvar som befolkningen må ta for egen helse.

Hovedgrep 2: Ny framtidig kommunerolle

Kommunenes rolle i den samlede helse- og omsorgspolitikken vurderes endret slik at de i større grad enn i dag kan oppfylle ambisjonene om forebygging og innsats i sykdomsforløpenes tidlige faser. Kommuner med større kompetanse for helse- og omsorgstjenesten gis også bedre forutsetninger for å svare på kravene fra pasienter med kroniske sykdommer.

I samhandlingsreformen legges det til grunn at den forventede veksten i behov i en samlet helsetjeneste i størst mulig grad må finne sin løsning i kommunene. Kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging slik at helhetlige pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå (BEON). Et sentralt poeng i meldingen er at kommunene kan se helse- og omsorgssektoren i sammenheng med de andre samfunnsområdene der de har ansvar og oppgaver. I utviklingsarbeidet må det være oppmerksomhet mot spekteret av ulike fagprofesjoner og at man evner å utvikle en samlet tjeneste som gjør bruk av faglige egenskaper og fortrinn hos den enkelte gruppe.

En tilrettelegging av tjenestetilbudet som medfører at sykdomsutviklingen hindres, eller utsettes, er bra både for folks helse og for samfunnets økonomi. Behov bør identifiseres og tjenester settes inn så tidlig som mulig. Dette vil bidra til å forhindre sykdomsutvikling og øke den enkeltes mestringsevne. Dette er også viktig for å redusere omfanget av personer som helt eller delvis mister kontakten med arbeidslivet på varig basis som følge av helsemessige problemer, jf. bl.a. målsettingene med NAV-reformen. I denne stortingsmeldingen beskrives og drøftes aktuelle oppgaver som kommunene kan gis ansvar for. Dette er oppgaver som Regjeringen vurderer å legge til kommunene. Regjeringen vil i sin vurdering legge vekt på i hvilken grad de aktuelle oppgavene kan løses mest effektivt på kommunalt nivå. Oppgavebeskrivelsen gis på et overordnet nivå i denne meldingen. Hvilke oppgaver, omfanget av disse og tidspunkt for iverksettelse vil Regjeringen ta stilling til etter at stortingsmeldingen er behandlet av Stortinget.

Oppgavene vil måtte løses ut fra lokale forhold hvor nødvendig kompetanse er en av hovednøklene. Det legges opp til et forpliktende avtalesystem mellom kommuner/samarbeidende kommuner og helseforetak om blant annet oppgavefordeling og samarbeid. I det videre arbeidet vil det også vurderes nærmere hvordan myndighetene skal følge opp avtalesystemet.

Hovedgrep 3: Etablering av økonomiske insentiver

De økonomiske insentivene skal understøtte den ønskede oppgaveløsning og gi grunnlag for gode pasienttilbud og kostnadseffektive løsninger. Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunalt økonomisk ansvar for utskrivningsklare pasienter er de viktigste virkemidlene på dette området. Kjernen i begrunnelsen er at kommunen også gjennom de økonomiske ordningene kan stimuleres til å vurdere om det kan oppnås bedre helseeffekter gjennom annen bruk av ressursene, herunder riktigere bruk av sykehusene.

Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten vil også innebære en endring av spesialisthelsetjenestens økonomiske rammebetingelser. Som en del av arbeidet med samhandlingsreformen er det foretatt en vurdering av innretningen av finansieringssystemet for spesialisthelsetjenesten med sikte på at dette skal understøtte målene i samhandlingsreformen. Aktivitetsbasert finansiering bør fremdeles være en viktig del av finansieringen av spesialisthelsetjenesten, men særlig med bakgrunn i den vekt som framover skal legges på forbygging og tidlig intervensjoner foreslås det at satsen for aktivitetsbasert finansiering i spesialisthelsetjenesten reduseres fra 40 til 30 pst.

Hovedgrep 4: Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse

Helsepolitikk dreier seg i stor grad om trygghet for befolkningen, både i den forstand at gode tjenester er tilgjengelige når de trengs, og at tilgjengligheten gir befolkningen en trygghet i forhold til det offentlige tjenestetilbudet. At spesialisthelsetjenesten leverer kvalitativt gode tjenester, som tar opp i seg teknologi- og metodeutvikling som nasjonalt og internasjonalt skjer innenfor medisin og helsefag, er et viktig grunnlag for befolkningens trygghet. I samhandlingsreformen er det en ambisjon å styrke spesialisthelsetjenestens forutsetninger for å kunne levere gode spesialiserte helsetjenester til befolkningen. Dette kan primært skje på to måter. For det første vil en riktigere oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten legge til rette for at spesialisthelsetjenesten i større grad kan konsentrere seg om oppgaver der de har sitt fortrinn, de spesialiserte helsetjenestene. For at det andre kan et sterkere søkelys på de helhetlige pasientforløpene legge bedre til rette for at pasienter med behov for spesialiserte tjenester finner fram til tjenestestedene som har den aktuelle kompetansen.

Hovedgrep 5: Tilrettelegge for tydeligere prioriteringer

Problemet med manglende helhet understrekes også ved at heller ikke myndighetene har et tilstrekkelig koordinert beslutningssystem for helse- og omsorgstjenestene. Med de utfordringer som følger av demografisk og epidemiologisk utvikling, må det tilstrebes at flere av de framtidige prioriteringsbeslutningene rettes inn mot helheten i de pasientforløp som svarer på de aktuelle behovene. Det må unngås at prioriteringsbeslutningene knyttes til deltjenester av det samlede forløpet, med risiko for at disse er dårlig tilpasset hverandre. Etableringen av Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i 2007 representerer en viktig utvikling av de helhetlige prioriteringene. Som en oppfølging av dette skal Nasjonal helseplan videreutvikles til å bli et mer operativt redskap for prioriteringer innenfor den samlede helse- og omsorgstjeneste.

Andre strategiske tiltak

Regjeringen ønsker å supplere de fem hovedgrepene med tiltak på flere områder. Tiltak som vurderes er knyttet til; utvikling av IKT-systemer, utvikling av en forsknings- og utdanningspolitikk og personalpolitikk som understøtter målene i samhandlingsreformen og samarbeid mellom helsemyndighetene og andre sektorer.

2 Om stortingsmeldingen

2.1 Arbeidet med samhandlingsreformen

Det ligger i samhandlingsutfordringens vesen at aktører som bærer de ulike posisjonene må komme sammen og i fellesskap finne fram til tiltakene som gir bedre pasientforløp og mer samfunnsøkonomisk rasjonelle løsninger. I arbeidet med meldingen har det derfor vært lagt vekt på å ha dialog med aktuelle aktørgrupper. Det har vært gjennomført dialogmøter med bruker- og ansatteorganisasjoner, herunder med Kontaktutvalget for brukere i spesialisthelsetjenesten som i sitt mandat har samhandling som ett område. Det er holdt kontaktmøter med KS, og gjennomført dialogmøte med KS og et utvalg kommuner på politisk og administrativt nivå. Videre er det gjennomført dialogmøte med de regionale helseforetakene og helseforetakene, i tillegg til at det har vært dialog med blant annet private tjenesteytere, frivillige organisasjoner, Sametinget, innvandrerorganisasjoner og statlige råd. Mange organisasjoner og enkeltpersoner har gjennom møter og skriftlige innspill gitt departementet mange nyttige impulser til arbeidet. Samarbeid og dialog med brukerorganisasjoner og ansatteorganisasjoner vil også stå sentralt i det kommende arbeidet. Når de enkeltstående tiltakene skal konkretiseres vil Helse- og omsorgsdepartementet ha stor nytte av mottatte innspill i tillegg til at det vil bli gjennomført høringsrunder overfor berørte aktører.

I tillegg har det vært en egen ekspertgruppe som har rådgitt helse- og omsorgsministeren i arbeidet med reformen. Det har vært avholdt åtte møter. I tilknytning til møtene i ekspertgruppa ble det arrangert folkemøter i Alta og på Ål. Denne gruppa har bestått av personer som ut fra sitt personlige og faglige ståsted har bidratt med erfaringer og inspirerende innspill på samhandlingsområdet. Helse- og omsorgsministeren oppnevnte følgende medlemmer i sin ekspertgruppe: Kolbjørn Almlid, Nadia Ansar, Marit Botnen, Dagfinn Enerly, Anette Fosse, Anne Kari Lande Hasle, Bjørn-Inge Larsen, Stein Kaasa, Marit Myklebust, Victor Norman, Karin Søraunet, Unn Teslo og Nils Fredrik Wisløff.

2.2 Disposisjonen i meldingen

Stortingsmeldingen er inndelt i tre hoveddeler. I del I, kapitlene 1 til 3, gjennomgås hovedtrekkene i samhandlingsreformen. I del II, kapittel 4, beskrives omfanget av samhandlingsproblemene nærmere. Utgangspunktet for kapitlet er at god innsikt og forståelse av samhandlingsutfordringenes karakter og omfang er avgjørende for å kunne sette inn de riktige tiltakene. I del III, kapittel 5 til 18, redegjøres det mer utdypende om grunnlaget som ligger til grunn for departementets vurderinger og forslag, i tillegg til at det redegjøres for hvordan gjennomføringen av reformen er tenkt og om økonomiske og administrative konsekvenser.

3 Hovedinnholdet i samhandlingsreformen

3.1 Bakgrunn

Samhandlingsutfordringen har vært erkjent gjennom mange tiår. Det har vært et fortløpende utviklingsarbeid for å møte utfordringene. Likevel er tilbakemeldingene fra brukere, pasienter, pårørende og tjenestene selv at samhandling fortsatt er et stort problem. Dette betyr ikke at situasjonen, gjennom flott innsats fra helse- og omsorgstjenestens aktører, i mange tilfeller er bra og at det også er gjennomført viktige utviklingstiltak. De senere årene skal det særlig vises til NOU 2005: 03, Fra stykkevis til helt – en sammenhengende helsetjeneste (Wisløff-utvalget). Utredningen leverte en bred analyse av problemstillingen og la fram mange enkeltstående forslag om tiltak. Utredningen bidro til at mange aktører fikk bedre erkjennelse av samhandlingsutfordringen, og er blant annet bakgrunnen for at staten og KS sommeren 2007 på frivillig grunnlag inngikk avtale for å forbedre samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Utredningen har for eksempel vært et viktig grunnlag for utviklingsarbeidet som er gjort i de senere årene for å bedre bruken av individuell plan.

Samhandlingsreformen adskiller seg fra Wisløff-utvalget gjennom de strukturelle grep som vektlegges for å bedre samhandlingen, jf. for eksempel forslaget om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og den vekt som det i reformen legges på at kommunene i framtida skal løse oppgaver der de har sine faglige og organisatoriske fortrinn. Wisløff-utvalget sier selv om sitt arbeid: «Utvalget ser ikke at dyptgripende endringer i oppgave- og ansvarsdelingen mellom nivåene vil kunne løse samhandlingsutfordringene. Utvalgets hovedgrep for å fremme bedre samhandling er en rekke mindre forslag til endringer som i sum vil ha god effekt. Utvalgets samlede forslag kan derfor sees som et ønske om en innholdsreform i helsetjenesten.»

3.2 Hvorfor behov for en reform – problemforståelsen

Det er bred enighet i det norske samfunnet om at det offentlige skal ta ansvar for at befolkningen tilbys gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester, uavhengig av bosted, økonomi, sosial og etnisk forhold. Med utgangspunkt i denne målsettingen leveres det i dag helse- og omsorgstjenester av høy standard, og for flertallet av pasienter og brukere fungerer tjenestene godt. Medarbeidere fra en rekke yrkesgrupper bidrar til at det norske samfunnet i internasjonale sammenligninger ligger blant de fremste i verden. Dette betyr ikke at situasjonen er uten utfordringer og dels utfordringer som er av krevende karakter.

Det er mange forhold som er med å skape helse- og omsorgstjenestens samhandlingsproblemer. Vi bør naturligvis forstå alle faktorene som er med å skape problemene, men når vi skal finne fram til tiltakene er det særlig viktig å identifisere de mest grunnleggende årsakene. Regjeringen mener at hovedutfordringene er knyttet til:

• pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok

• tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom

• demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne

Regjeringens analyse er at det er de samme mangler og svakheter som gjør seg gjeldende både i forhold til de samfunnsøkonomiske utfordringene og de mer pasientrelaterte utfordringer. Som vi skal komme tilbake til under kapittel 3.3, gjør dette også at det i stor grad vil være de samme tiltakene som vurderes å svare på alle utfordringene.

I denne stortingsmeldingen er det i stor grad brukt pasient som benevnelse. Dette vil også i mange tilfeller omfatte brukere.

3.2.1 Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok – fragmenterte tjenester

Vi har i liten grad systemer som understøtter pasientens behov for helhet i pasientforløpet. Derimot har vi mange systemer som er rettet inn mot deltjenestene. Ansvar og oppgaver er fordelt på to forvaltningsnivå, kommunene forvalter primærhelsetjenesten og omsorgstjenestene, og stat/helseforetak forvalter spesialisthelsetjenesten. I tillegg er det mange organisatoriske oppsplittinger både innad i kommunen og innad i helseforetakene. Vi har rettighets-, finansierings-, beslutnings-, brukermedvirknings- og prioriteringsbestemmelser rettet inn mot henholdsvis spesialisthelsetjenester og kommunale tjenester, men vi har i liten grad systemer som er rettet inn mot pasientens samlede behov. De ulike aktørene har i liten grad ansvar for å legge til rette for en god veksling med andre aktører. Alle måles og belønnes på det de gjør innenfor egen «søyle» – og ikke på det de gjør på tvers. Dette inkluderer også at vi ikke har beslutningssystemer som avklarer hvordan myndighetene på en helhetlig måte vil stille opp overfor aktuelle behov. Individuell plan er et viktig tiltak for å gi pasienter og brukere koordinerte tjenester, og utviklings- og forbedringsarbeidet av tiltaket vil fortsette. Det er departementets oppfatning at dette må reguleres med tiltak av mer strukturell karakter.

Dette gjør at tjenestene ofte oppleves fragmenterte og uoversiktlige, og vekslingen mellom disse kan oppleves som problematisk for pasient/bruker og utfordrende for aktørene. Ofte må pasientene og deres pårørende selv ivareta mye av den praktiske koordineringen mellom de ulike deltjenestene. Brukere og pasienter påføres unødige belastninger, forsinkelser i form av økte ventetider og unødige komplikasjoner. Dette er også dårlig offentlig ressursforvaltning.

Når den tjeneste- og ressursinnsats som blir satt inn på ett område ikke følges opp med de nødvendige tjenester på et annet område, vil også den foretatte ressursinnsatsen gi liten nytte. Verdien av den behandlingen som gis i spesialisthelsetjenesten vil ofte være sterkt avhengig av at kommunen følger opp med tjenester og tilpassede tilbud. Eksempel på dette kan være en rusmisbruker som etter langvarig rusbehandling i spesialisthelsetjenesten er avhengig av et parat og helhetlig tilbud i kommunen med både praktisk bistand, bolig, dagaktiviteter og nødvendige helsetjenester for å kunne forbli rusfri. På den annen side vil en økt kommunal innsats på forebygging og en oppgradering av kommunale tjenester isolert sett medføre en kostnad for kommunene, mens gevinsten delvis kan komme i spesialisthelsetjenesten i form av sparte sykehusinnleggelser.

Det er også viktig å legge til rette for god samhandling mellom helse- og omsorgstjenesten og andre sektorer som for eksempel NAV, barnevern og PPT (Pedagogisk-psykologisk tjeneste). Eksempelvis er forholdet mellom helsetjenester og arbeidsrettede tjenester også et område med behov for koordinering, både i overgangen fra sykdom til arbeid og ved bruk av helsetjenester parallelt med arbeid. Apotek er også en viktig innsatsfaktor i helsetjenesten som må inkluderes i arbeidet med å øke samhandlingen i helsetjenesten lokalt.

Mangelen på en helhetlig tilnærming til pasientforløp er et problem for den enkelte pasient ved at de ikke mottar godt nok koordinerte tjenester, og det er et problem i forhold til utfordringene med bærekraftig utvikling når det ikke ligger til rette for å sette inn helhetlige tiltak mot de samlede pasientforløpene.

I diskusjonen om organisering av norsk offentlig sektor har det med rette vært en viktig problemstilling hvordan ansvar og oppgaver bør fordeles mellom statlig og kommunal sektor. Det er også viktig i et samhandlingsperspektiv at man finner fram til en god fordeling av oppgavene der man evner å gjøre nytte av hvert av de to forvaltningsnivåenes fortrinn. Både hva gjelder for eksempel statens og spesialisthelsetjenestens evne til å håndtere spesialiserte helseproblemstillinger på en kompetent måte. Videre at man på områder der denne spesialiserte kompetansen ikke er nødvendig, evner å gjøre nytte av kommunens befolkningsnærhet, og at bredden av de kommunale oppgavene kan sees i forhold til den enkelte pasients eller brukers behov og mestringsutfordringer. Samtidig er det viktig å erkjenne at kjernen i samhandlingsutfordringen er av en annen karakter. Her er poenget at tjenester som leveres fra virksomheter i de to forvaltningsnivåene inngår i en helhetlig oppfyllelse av den enkelte pasients eller brukers behov. Ikke minst vil dette være avgjørende for pasienter med kroniske sykdommer. For å ivareta denne dimensjonen vil problemstillingen være hvor langt man skal gå i å iverksette systemtiltak som forankres i det helhetlige pasientforløpet, og der systemtiltakene vil kunne innebære begrensninger i handlefriheten på de to forvaltningsnivåene og innad i virksomhetene på de to nivåene. Denne problemstillingen har vært sentral i arbeidet med samhandlingsreformen og det vises til helhetlig omtale om hvordan utfordringen foreslås møtt under kapittel 5.

3.2.2 Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom

Strukturen i helsetjenesten er i for liten grad tilpasset kroniske sykdommer og også framveksten av de kroniske sykdommene. Helsetjenesten har sterkt fokus på behandling av sykdom og senkomplikasjoner, og lite på å fremme helse og forebygge helseproblemer. Som en konsekvens av dette skjer behandlingen i spesialisthelsetjenesten når de kroniske sykdommene har kommet langt, i stedet for at disse forebygges og begrenses gjennom primærforebygging og tidlig intervensjon.

Fokus på forebygging og tidlig intervensjon er et uttrykk for at myndigheter og tjenester må bygge på et helhetsperspektiv for helse- og omsorgstjenestene. Søkelyset på denne innfallsvinkelen må derfor ikke stå i et motsetningsforhold til oppfølgingen av pasienter og brukere med etablerte kroniske sykdommer. Også for disse gruppene er det viktig at det samlede tjenestetilbudet blir sett i et helhetlig samhandlingsperspektiv. Videre må ikke fokuset på forebygging og tidlig intervensjon føre til at de ikke mottar tjenester fra spesialisthelsetjeneste og kommuner i samsvar med myndighetenes rettighets- og prioriteringsbestemmelser. System- og holdningstiltak må understøtte dette.

Flere forhold er årsak til dette. I stor grad er dette kommunale oppgaver og kommunene har dels ikke hatt forutsetninger for å etablere robuste faglige organisasjoner som kan stå for en sterkere innsats i sykdomsforløpenes tidlige faser. Når man kommer til de praktiske prioriteringssituasjonene viser det seg gjerne at forebygging og tidlig innsats blir tapere i kampen mot de mer spesialiserte og eksponerte tjenestene.

Både sett i forhold til den enkelte og i forhold til samfunnsøkonomi, vil det beste være at tiltak og ressurser settes inn så tidlig som mulig, slik at sykdom unngås, utsettes eller reduseres. En tilrettelegging av tjenestetilbudet kan i mange tilfeller medføre at sykdomsutviklingen hindres tidlig i forløpet og dermed gi både befolkningen en helsegevinst og en samfunnsøkonomisk gevinst ved redusert behov (i praksis vil det dreie seg om at veksten blir lavere) for mer kostbar sykehusbehandling senere i forløpet. En forventet økning av kronisk syke og en forestående økning i antall eldre, forsterker dette argumentet. Dette er også viktig for å redusere omfanget av personer som helt eller delvis mister kontakten med arbeidslivet på varig basis som følge av helsemessige problemer.

Lærings- og mestringstilbud er en av oppgavene som kan vurderes å inngå i et tjenestetilbud i kommunen. Konservativ behandling utenfor spesialisthelsetjenesten, har god effekt for flere pasientgrupper. Eksempler på dette er slitasje (artrose) i hofte- og kneledd, der man bør prøve fysioterapi med øvelser og styrketrening, før operasjon blir vurdert. Ofte kan operasjon utsettes eller unngås ved riktig trening. Disse pasientene er ofte i yrkesaktiv alder, og målet for rehabiliteringen er at de skal tilbake i arbeid. Tidlig avdekking av funksjonssvikt, umiddelbar igangsetting av rehabiliteringstiltak i kommunehelsetjenesten kan bedre funksjon og mestring, redusere eller utsette behov for sykmelding, pleie- og omsorgstjenester, institusjonsplass eller spesialisthelsetjenester.

Det er anslått at mange pasienter blir behandlet på feil nivå, dvs. i sykehus, der tilbudet i stedet kunne vært gitt på en bedre og mer kostnadseffektiv måte i kommunen. Det vises til boks 9.1 om samarbeidet mellom Trondheim kommune og St. Olavs Hospital som illustrerer hvordan man gjennom en systematisk tilnærming for arbeidsdeling og samarbeid, kan oppnå løsninger som både er bedre for pasient og samfunnsøkonomi. Dette kan bl.a. tyde på at vi har til dels en strukturell mangel i behandlingskjeden mellom kommunehelsetjenesten og sykehus. Terskelen mellom det kommunale tilbudet og sykehusbehandling er blitt for høy. I tillegg kan det også være strukturelle mangler innad i de kommunale helse- og omsorgstjenester som gjør at pasienter unødig havner på sykehus.

Resultatet er blant annet at en del pasienter blir klassifisert som utskrivningsklare, men blir liggende i sykehus i påvente av kommunalt tilbud. Andre pasienter havner unødig på sykehus selv med enklere medisinske tilstander fordi det ikke finnes et tilbud i kommunen som er tilpasset behovet de har. Anslag viser at hver syvende somatisk sykehusseng i 2007 var belagt med pasienter som enten var utskrivningsklare eller som aldri burde vært på sykehus. Fortsetter vi den samme praksisen vil hver fjerde til femte somatiske sykehusseng i 2030 være belagt med denne pasientgruppen, grunnet økning av andelen eldre. Tilsvarende tall for psykisk helsevern er nærmere hver tredje seng. Dette gir i tillegg store utfordringer knyttet til lange ventelister fordi mange av sykehussengene oppholdes av de som ikke trenger å være der til trengsel for de som har behov for sykehustjenester.

I arbeidet med samhandlingsreformen har flere trukket fram spørsmålet om hvordan en sterkere innsats på de kommunale ansvarsområdene vil påvirke befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester. Dels er det trukket fram at empiri indikerer at effekten av den økte kommunale innsatsen faktisk vil føre til at kommunens befolkning gjør større bruk av spesialisthelsetjenesten og ikke motsatt. Det er viktig at det settes søkelys på denne problemstillingen, både når det skal tas avgjørelser om hovedlinjer i utviklingen av helse- og omsorgspolitikken, og når man kommer til selve gjennomføringen av framtidig strategi. Denne problemstillingen belyses nærmere i kapittel 9. Drøftingen antyder at kommunen har relativt gode muligheter til å påvirke forbruket av spesialisthelsetjenester, særlig for enkelte aldersgrupper og diagnoser. Det er derfor viktig å etablere insitamentsordninger som inspirerer til kommunalt engasjement i forhold til problemstillingen. Denne vurderingen er en vesentlig del av grunnlaget for den satsing som i samhandlingsreformen gjøres på de økonomiske insitamentene for kommunene.

3.2.3 Demografisk utvikling og endringer i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne

Demografisk utvikling og endringer i sykdomsbilde viser at de samfunnsmessige effektene over tid kan få et omfang som sterkt utfordrer samfunnets bæreevne. Samhandlingsproblemene er store og vokser med spesialiserte personellgrupper, behandlingskompleksitet, funksjonsdeling og nye pasientgrupper.

Fram mot 2050 vil vi få en betydelig økning i antall eldre. I følge SSBs befolkningsframskrivninger (SSB 2006 MMMM) vil folketallet fortsette å stige jevnt til 5,4 millioner i 2030 og 5,8 millioner i 2050. Antall personer over 80 år og eldre kan komme til å øke fra 190 000 i 2000 til nesten 320 000 i 2030 og over 500 000 i 2050. Aldersbæreevnen viser forholdet mellom den yrkesaktive befolkningen og den eldre delen av befolkingen, og er av vesentlig interesse for finansiering av pensjoner, velferdstilbud og helse- og omsorgstjenester. I 2000 var det 4,7 personer i yrkesaktiv alder per eldre, mens koeffisienten for aldersbæreevne reduseres til 3,5 i 2030 og 2,9 i 2050. Høy levealder betyr at folk er ved god helse og at vi har gode velferdsordninger, men flere eldre betyr også at det blir flere som er syke og som har behov for helse- og omsorgstjenester. Forutsetninger om befolkningens helsetilstand vil ha stor betydning for utgiftene til pleie og omsorg i årene framover. Framskrivninger gjort av SSB til St.meld. nr. 25 (2005 – 2006), Om framtidens omsorgsutfordringer, viser at den kommunale omsorgstjenestens utgifter vil øke fra 3,4 prosent av BNP i 2005 til 4,7 prosent i 2030 og 6,7 prosent i 2050, under forutsetning av at perioden med nedsatt funksjonsevne på slutten av livet er uendret, men utsettes ved forlenget levealder (utsatt sykelighet). Dersom vi legger til grunn et alternativ med utvidet sykelighet (flere år med hjelpebehov) vil utgiftene til omsorgstjenester utgjøre 10,5 prosent av BNP i 2050.

Det er også grunn til å tro at antallet yngre brukere vil fortsette å øke i årene framover. I tillegg ser vi en stor økning i sykdommer som kan være knyttet til levevaner og helseadferd som folk vil leve med livet ut. Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols), diabetes, demens, kreft og psykiske lidelser er sykdommer som er i sterk vekst, og utgjør samtidig grupper med store og dermed økende samhandlingsbehov. Verdens helseorganisasjon har beregnet at depresjon vil være den diagnosen som vil påføre samfunnet de største helsemessige kostnadene i 2020. Hver tredje som er uføretrygdet og hver fjerde nye som blir uføretrygdet i Norge har en psykisk primærdiagnose. Selv om en viderefører dagens standard og dekningsgrad på tjenester, så vil de offentlige utgiftene komme til å øke fra 44 pst. av fastlands BNP i dag til i størrelsesorden 55 pst. i 2060 1. Dette innebærer også at det blir enda viktigere å legge vekt på å unngå at personer faller utenfor arbeidslivet av helsemessige årsaker, og at det å bidra til at flest mulig kommer raskest mulig tilbake i arbeid etter sykdom har høy samfunnsøkonomisk verdi.

Endringer i sosiale mønstre, befolkningens forventninger og rettigheter er også forhold som vil bidra til økt etterspørsel etter helsetjenester. Tjenesteveksten som følger av dette vil også over tid innebære store kostnadsøkninger.

Norge er også av de landene i OECD som bruker flest offentlige helsekroner per person. Vi har derfor en særlig utfordring i å få mest ut av ressursene slik at systemet blir bærekraftig.

Regjeringen mener at dersom det ikke settes inn tiltak vil utviklingen:

• bli en trussel mot samfunnets bæreevne, både med hensyn til tilgang på arbeidskraft og samfunnsøkonomi

• over tid gjøre det nødvendig med prioriteringsbeslutninger som vil bryte med grunnleggende verdier i den norske velferdsmodellen

3.3 Diagnosen er satt – hva er behandlingen – hovedtiltak for å lykkes med strategien

3.3.1 Innledning

Kjernen i samhandlingsreformen er å forsøke å svare på alle de tre påpekte hovedutfordringene. Det er Regjeringens vurdering at det ikke er motsetning mellom de tre utfordringene. Alle tre utfordringene krever tiltak som understøtter helheten i tjenestesystemene. Hvert av tiltakene skal på ulike måter gi bidrag til realisering av helsepolitikkens målsettinger. Samtidig kan tiltakene ikke ses uavhengig av hverandre. Tiltakene som vurderes utgjør en helhet, og det er primært denne helheten som skal gi en framtidig helse- og omsorgstjeneste som svarer på pasientenes behov for koordinerte tjenester, og som svarer på de store samfunnsøkonomiske utfordringene. Tiltakene er dels av strukturell karakter, i den forstand at det må skje endringer i den organisatoriske oppbyggingen av tjenesten som skal møte framtidens behov. Gode strukturer gir i seg selv ikke sikkerhet for at det blir de ønskede tjenestene som leveres. Det må også etableres rammebetingelser som gir de enkelte virksomhetene motivasjon til å samarbeide og levere tjenester som samsvarer med målene i helse- og omsorgspolitikken.

I arbeidet med samhandlingsreformen legges det til grunn at kravet til kompetanse og spesialisering vil gjøre at vi også framover vil ha en helse- og omsorgstjeneste preget av at tjenestene kommer fra ulike organisatoriske enheter. Det blir da avgjørende, både i forhold til pasientenes behov og i forhold til samfunnsøkonomi, at det er systemer, strukturer og at motivasjonsstyrende faktorer for øvrig, utgjør en helhet i forhold til behovene som skal dekkes. I det kommende utviklingsarbeidet, og som en ramme for de enkeltstående tiltakene, vil derfor to gjennomgående forhold stå sentralt:

• Det skal på overordnet nivå skje en styrking av analyse-, plan- og beslutningssystemer som setter søkelyset på hvordan den offentlige innsatsen på helse- og omsorgsområdet innrettes og mest rasjonelt fordeles mellom de ulike innsatsområdene, slik som forebygging, diagnosearbeid, behandling og rehabilitering. Et sentralt virkemiddel her vil være å gjøre Nasjonal helseplan til et mer operativt og kraftfullt redskap til utviklingen av hovedlinjene i helse- og omsorgstjenestene.

• De gode helhetlige pasientforløp skal i større grad enn i dag bli en felles referanse for alle aktører i helse- og omsorgstjenestene. Hva som er gode pasientforløp vil avhenge av status og utvikling av teknologi og metoder innenfor medisin og helsefag. Kliniske og helsefaglige miljøer, sammen med de faglige myndighetsnivåene, vil derfor være sentrale i arbeidet med pasientforløp. Men også andre enn de faglige aktørenes «stemmer» er viktige når de gode pasientforløpene skal identifiseres. Først og fremst gjelder dette pasienter og brukere. Det er de som er bærere av behovene og lever livene som tjenestene er rettet inn mot. I større grad enn i dag, og på en mer systematisk måte, må derfor pasienter og brukere og deres organisasjoner trekkes inn i arbeidet. Likeens vil prioriterings- og verdispørsmål, som etter sin art bør avklares på politisk nivå, stå sentralt i arbeidet med pasientforløp. Sentralt i arbeidet med samhandlingsreformen vil være å utvikle prosesser som legger bedre til rette for medvirkning fra alle berørte aktører slik at det i større grad enn i dag utvikles felles forståelse om hva som er gode pasientforløp, og hva dette medfører av krav til samarbeid mellom aktørene.

I løsningsstrategien inngår følgende aktuelle hovedgrep:

• klarere pasientrolle

• ny framtidig kommunerolle slik at de i større grad enn i dag kan fylle ambisjonene om forebygging og innsats tidlig i sykdomsforløpene

• etablere økonomiske insentiver som understøtter den ønskede oppgaveløsning og som gir grunnlag for gode pasienttilbud og kostnadseffektive løsninger.

• spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at de i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse

• tilrettelegge for tydeligere prioriteringer

3.3.2 Klarere pasientrolle

Regjeringen legger vekt på at pasientens behov for helhetlige tjenester skal være styrende for reformens innretning. I oppfølgingen av reformen vil det stå sentralt å arbeide med systemtiltak som i sterkere grad enn i dag understøtter gode pasientforløp. Det vil settes inn mer systematisk innsats på å analysere og beskrive de gode pasientforløpene, og ut fra dette skal det vurderes organisatoriske tiltak og myndighetstiltak som kan bidra til bedre samhandling. Pasientforløpperspektivet skal i større grad prege myndighetenes og tjenestens arbeide framover. Politiske prioriteringer skal knyttes til helhetlige pasientbehov og ikke til delbehov som gjør seg gjeldende innenfor de ulike ansvarsområdene.

Regjeringen vil etablere en lovpålagt plikt til å sørge for at pasienter med behov for koordinerte tjenester får en person som kontaktpunkt i tjenestene. Gjeldende lovbestemmelser om samhandling vil bli gjennomgått med sikte på å få til en bedre lovmessig understøttelse av samhandling. Herunder vil det vurderes ulike virkemidler for hvordan man kan tydeliggjøre overfor pasientene og deres organisasjoner hvilken rolle de skal ha i arbeidet med pasientforløp.

Et viktig element omkring arbeidet med pasientrolle, og særlig knyttet til den vekt som nå skal legges på forebygging, er hvordan det kan finnes gode former for også å sette fokus på befolkningens ansvar for egen helse og helseutvikling. Arbeid med denne problemstillingen, og hvordan innfallsvinkelen bør inngå i den helhetlige helsepolitikken, må skje i dialog med pasient- og brukerorganisasjonene. Det vil bli invitert til at dette blir ett av temaene i kommende dialoger mellom myndigheter og organisasjonene.

3.3.3 Ny framtidig kommunerolle

Innledning

Mange helse- og omsorgsoppgaver vil til en hver tid ligge i grenselandet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og må løses ut fra lokale forhold hvor nødvendig faglig kompetanse er en av hovednøklene. Oppgavene løses i dag ofte ulikt og i noen tilfeller ikke godt nok. Rammebetingelser og praksis som har utviklet seg gjør at kommuner, helseforetak og også andre tjenesteytende virksomheter ikke driver med de riktige oppgavene i tilstrekkelig grad. Det vil bli vurdert om oppgaver som i dag ikke løses i tilstrekkelig grad, eller som i dag dels løses i helseforetakene, kan finne bedre pasientrelaterte og samfunnsmessige løsninger dersom oppgavene løses i kommunene. Eksempelvis ved at kommunene setter inn tiltak i forhold til forebygging og tidlig intervensjon av type 2-diabetespasienter slik at det på sikt blir færre som utvikler hjerte-/karsykdommer, senkomplikasjoner som synsproblemer, amputasjoner eller som vil trenge dialysebehandling på sykehus.

Regjeringen vil vurdere hvilke aktuelle oppgaver som kommunene kan gis ansvar for, slik at de i større grad enn i dag kan fylle ambisjonene om forebygging og innsats tidlig i sykdomsforløpene. En slik fornyet kommunerolle, i kombinasjon med et sterkere fokus på pasientforløp, vil også legge til rette for å hjelpe pasienter med kroniske sykdommer. Det er en ambisjon at kommunene skal sørge for en helhetlig tenkning, med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging, slik at helhetlig pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå (BEON). En framtidig kommunerolle vil kreve en tydeligere politikkutforming med hensyn til innhold, fagutvikling/kvalitet, kompetanse, utdanning, forskning mv.

I samhandlingsreformen legges det til grunn at den forventede veksten i behov i en samlet helsetjeneste i størst mulig grad må finne sin løsning i kommunene. I denne stortingsmeldingen beskrives og drøftes oppgaver den framtidige kommunale helsetjenesten kan gis ansvar for. Det gis en beskrivelse og drøftelse av oppgaver som hhv. er å betrakte som en oppbygging av eksisterende oppgaver, utvikling av nye tjenestetilbud og flytting av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten. Oppgavebeskrivelsen gis på et overordnet nivå i denne meldingen og dette er eksempler på oppgaver som regjeringen kan vurdere å legge til kommunene. Hvilke oppgaver, omfanget av disse og tidspunkt for iverksettelse, vil Regjeringen ta stilling etter at Stortinget har behandlet stortingsmeldingen. Regjeringen vil i sin vurdering legge vekt på i hvilken grad de aktuelle oppgavene kan løses mest effektivt på kommunalt nivå. Det er en forutsetning for at Regjeringen vil gå videre med forslagene at tiltakene viser seg kostnadseffektive.

Kommunene skal ikke pålegges nye oppgaver uten at de blir gitt de nødvendige ressursmessige forutsetninger for dette. Etter at meldingen er behandlet av Stortinget vil det legges fram et høringsnotat som tydeliggjør de framtidige kommunale oppgavene og ressursbehov. I den grad det skal skje en økt satsing på de kommunale oppgavene, må dette avklares i de årlige budsjettproposisjoner.

Det legges også opp til et forpliktende avtalesystem mellom kommuner/samarbeidende kommuner og helseforetak om blant annet oppgavefordeling og samarbeid. I tillegg vil en i det videre utredningsarbeidet vurdere nærmere hvordan myndighetene skal følge opp avtalesystemet.

Regjeringen vil legge til rette for at en større andel av forventet vekst i helse- og omsorgssektorens samlede budsjetter skal komme i form av frie inntekter til kommunene. Innenfor denne veksten vil Regjeringen styrke forebyggingsarbeidet. Det vil gjennom St.prp. nr. 1 (2009 – 2010) foreslås økte midler gjennom kommunens frie inntekter til forebyggende helsetjenester i kommunene i 2010. Videre forutsettes at det skjer en forflytning av ressurser mellom forvaltningsnivåene som samsvarer med en evt. oppgaveoverføring. Innføring av økonomiske insentiver i form av kommunal medfinansiering og fullfinansiering av utskrivningsklare pasienter vil også inspirere til å utvikle roller og løse oppgaver som samsvarer med de helsepolitiske målene. Videre vil det legges til rette for at veksten i legeressurser i hovedsak kommer i kommunene. Økt kapasitet skal imøtekomme økt behov og bidra til å sikre bedre tid til pasient og en styrking av allmennmedisinske offentlige oppgaver. Som et ledd i gjennomføringen av samhandlingsreformen, vil både dagens utdannings- og forskningssystem bli gjennomgått med sikte på at disse i større grad skal understøtte de kommunale oppgavene.

Begrunnelsen for en framtidig endret kommunerolle

Kommunene har sin organisatoriske, kompetansemessige og rollemessige styrke gjennom nærheten til sin befolkning og ved at den i tillegg til helse- og omsorgsoppgavene også har ansvaret for mange andre oppgaver (skole, barnevern, sosiale tjenester, mv.) som påvirker hvor godt helse- og omsorgstjenesten lykkes i nå sine mål. Tre forhold er særlig sentrale i begrunnelsen for en sterkere kommunerolle på helse- og omsorgsområdet:

• Når det i samhandlingsreformen legges opp til langt sterkere fokus på forebygging, understøttelse av pasientens egenmestring, tidlig intervensjon og lavterskeltilbud, er dette oppgaver som i stor grad ligger under det kommunale ansvaret. Tiltakene er viktige i et pasientperspektiv fordi de bidrar til å unngå at sykdom inntrer og utvikles. Videre er de viktige i forhold til bærekraftig utvikling fordi de kan redusere behovet for dyr innsats fra spesialisthelsetjenesten i sene faser av sykdomsutviklingen.

• Når pasientenes mestring av eget liv er den sentrale målsettingen på mange av helse- og omsorgssektorens områder (for eksempel rehabilitering, psykisk helse, rus og kroniske sykdommer) vil det ofte være samspillet mellom helsetjenestene og de ulike kommunale tjenestene som kan legge til rette for mestring. Det kreves en god kommunal helsetjeneste for å være bidragsyter og ofte er kommunene den sentrale koordinatoren i dette arbeidet.

• Kommunale helsetjenester er gjennomgående billigere enn spesialisthelsetjenestens tjenester. Dersom kommunen oppgraderer tilbudet av helsetjenester «før, i stedet for og etter sykehusopphold», vil de kommunale tjenestene i noen grad kunne erstatte de dyrere spesialisthelsetjenestene – vi får tilbud som både er bedre for pasient og sikrer en bærekraftig samfunnsutvikling.

Det er flere årsaker til at det hittil ikke er utviklet en sterkere kommunal rolle på helse- og omsorgsområdet. Hovedårsaken vurderes å være at kommunene ikke har hatt forutsetninger for å utvikle tilstrekkelig robuste faglige og organisatoriske miljøer og virksomheter, slik at de har slitt med å rekruttere og beholde fagpersonell. Bak dette ligger flere samvirkende årsaker. I en kommunestruktur med små kommuner har det erfaringsmessig vært problematisk å kunne tilby fagfolk stabile og gode utviklingsopplegg, med derav følgende rekrutteringsvanskeligheter. Videre har ikke finansieringssystemene bidratt til i tilstrekkelig grad å understøtte en riktig oppgavedeling. I tillegg har ikke kommunene inngått systematiske avtaleopplegg med universiteter og høgskoler, eller lagt til rette for kompensasjonsordninger for praksisplasser i primærhelsetjenesten, slik det er gjort i spesialisthelsetjenesten. Dette har ført til at det utdannede helsepersonellet i for stor grad har blitt ført til spesialisthelsetjenesten.

Det er et helt sentral mål med samhandlingsreformen å bidra til å endre denne situasjonen. De viktige tiltaksdelene er:

• Beskrive og drøfte hvilke oppgaver den framtidige kommunehelsetjenesten kan gis ansvar for, herunder vurdere hvordan bredden av fagprofesjoner bør inngå i den framtidige oppgaveløsningen.

• Lovregulert avtalesystem mellom kommuner/samarbeidende kommuner og tilknyttede helseforetak. Regjeringen vil i det videre utredningsarbeidet også vurdere hvordan myndighetene skal følge opp avtalesystemet.

• Styrke forebyggingsarbeidet. Det vil komme økte midler gjennom kommunens frie inntekter til forebyggende helsetjenester i kommunene i 2010.

• Bedre legetjenestene i kommunene ved å legge til rette for at en større andel av veksten i legetjenesten i hovedsak kommer i kommunene.

3.3.3.1 Aktuelle framtidige kommunale oppgaver

Aktuelle framtidige kommunale oppgaver som beskrives og drøftes nærmere i kapittel 6 kan deles inn i to hovedkategorier; kompetansekrevende funksjoner og administrasjons- og systemoppgaver.

Kompetansekrevende funksjoner er ofte av tverrfaglig art og krever i noen grad spesialisert kompetanse for å sikre gode og effektive tjenester. Dette kan eksempelvis være:

• Kommunale lærings- og mestringstjenester.

  • Tidlig intervensjon ved for eksempel type 2-diabetes, kols, demens og rus.

• Tverrfaglige team, herunder ambulante, med særskilt fokus på kroniske sykdommer som type 2-diabetes, kols, demens, rehabilitering/habilitering, lindrende behandling, psykisk helse og rus.

• Behandling av pasienter før, i stedet for og etter sykehusinnleggelse;

  • behandling av eksempelvis pasienter med funksjonssvikt, smertebehandling, lindrende behandling, forverring av kols, infeksjoner, ernær­ingssvikt, medikamentjusteringer, personer med psykiske lidelser og/eller rusproblemer i stedet for innleggelse i sykehus.

  • observasjon for å avklare behovet for innleggelse i sykehus.

  • etterbehandling og rehabilitering etter sykehusopphold før utskrivning til eget hjem.

Helse- og omsorgsdepartementet vil peke på at når spørsmålet om en kommunal rolle innenfor området lærings- og mestringstjenester reises, så bringes det ofte inn problemstillinger om dette kan føre til at pasienter eller brukere risikerer å miste ønsket og nødvendig kontakt med kompetanse i spesialisthelsetjenesten. Det er viktig at temaet, i nær dialog med pasient- og brukerorganisasjoner, undergis grundig vurdering. Dette gjelder både for spørsmålet om i hvilken grad lærings- og mestringstjenester skal legges under kommunalt ansvar, og for spørsmålet om hvordan man i disse tilfellene bør trekke inn kompetanse fra spesialisthelsetjenesten i den kommunale tjenesteytingen.

For å ivareta de kompetansekrevende kommunale oppgaver vil det også være nødvendig å se på kommunenes oppgaver knyttet til administrasjons- og systemarbeid. Helsesektorens kunnskap om helseutfordringer og virksomme tiltak må i større grad bringes inn i de ordinære plan- og beslutningsprosesser på overordnet styringsnivå i kommunene.

Ekspempler på oppgaver knyttet til administrasjons- og systemarbeid er:

• helseovervåking

• folkehelsearbeid, med vekt på samfunnsmedisinske oppgaver

• arbeid med kommunale planer

• arbeid med samarbeidsavtaler, jf. forslag om lovforankret avtaleopplegg mellom kommuner/samarbeidende kommuner og helseforetakene

Kommunesamarbeid

Regjeringen legger til grunn at kommunene selv vil måtte finne fram til egnede samarbeidsformer for å sikre at ressurser og kompetanse utnyttes på best mulig måte. Eksempelvis ved at samarbeidende kommuner har ansvaret for hver sine sykdomsgrupper og dekker hele befolkningen for de samarbeidende kommuner. Ved vurdering av de enkelte funksjoner vil det i praksis måtte gjøres lokale tilpasninger ut fra hensyn til geografi, befolkningssammensetning, infrastruktur, avstand til lokalsykehus mv.

Regjeringen forutsetter at kommunene inngår interkommunalt samarbeid der dette er nødvendig. Hvilke organisasjonsformer kommunene finner fram til for samarbeid er opp til dem selv. Dette kan være for eksempel i form av interkommunalt samarbeid § 27, interkommunalt selskap, aksjeselskap, vertskommunemodell eller etter en samkommunemodell.

I tillegg til den faglige verdien ved å inngå samarbeid, vil også interkommunalt samarbeid være av avgjørende betydning i forhold til å realisere gevinsten og redusere risikoen ved kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten, når denne forutsettes innført fra 2012.

3.3.3.2 Lovregulert avtalesystem mellom kommuner/samarbeidende kommuner og tilknyttede helseforetak

Skal opplegget med sterkere kommuneinnsats lykkes, slik at dette gir bedre effekter for pasient og samfunnsøkonomi, forutsetter dette et nært samarbeid mellom kommuner og tilknyttede helseforetak. Det er ikke mulig å utforme en endelig grensedragning i ansvarsforholdet mellom nivåene i helsetjenesten. Den faglige utvikling vil fortsette også etter denne reformen. Det må etableres et lovpålagt avtalesystem som sikrer at spesialisthelsetjenesten oppfyller sine forpliktelser overfor kommunene – slik at en unngår dobbeltoppbygging og også sikrer at en står uten noe tilbud. Regjeringen foreslår å innføre et lovforankret avtalesystem mellom kommuner/samarbeidende kommuner og det respektive helseforetak. Dette vil være en videreføring av den frivillige samarbeidsavtalen som i dag er inngått mellom staten ved Helse- og omsorgsdepartementet og KS. Det legges vekt på at de inngåtte avtalene kan hindre at det oppstår uklarhet om ansvars- og oppgavemessige forhold. Samarbeidsavtalene skal blant annet vise planlagt fordeling av oppgavene mellom kommuner/samarbeidende kommuner og helseforetak og generelt hvordan kommuner og helseforetak skal samarbeide om helse- og omsorgstjenestene. Avtalene må utformes slik at spesialisthelsetjenesten forplikter seg til å bistå kommunen med nødvendig kompetanse og kunnskapsoverføring slik at kommunen settes i stand til å utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Målet er at de gjennom avtalene skal ha fokus på forhold som påvirker kvaliteten på helse- og omsorgstjenestene. Det vil komme retningslinjer og veiledning fra departementet om praktiseringen av avtalesystemet.

Regjeringen vil i det videre utredningsarbeidet også vurdere hvordan myndighetene skal følge opp avtalesystemet. I utformingen av det konkrete opplegget for myndighetsoppfølgingen vil departementet vektlegge at oppfølgingen skal skje med respekt for at de lokale partene har forutsetninger for å finne fram til gode løsninger.

3.3.3.3 Styrke forebyggingsarbeidet

Forebygging er et viktig element i samhandlingsreformen. Med utgangspunkt i de framtidige helseutfordringene er det behov for å styrke de forebyggende helsetjenestene i kommunen. Målsetningen vil være å benytte og videreutvikle dokumenterte tiltak som reduserer, og til dels motvirker, risiko for funksjonstap med bortfall fra skole og yrkesliv, og som påvirker individets egenmestring og reduserer risikoen for sykdomsutvikling.

Det vil framover legges økt vekt på å veilede og informere kommunene om hvilke tiltak som kan forutsettes å være kostnadseffektive og som har samfunnsøkonomisk dokumentert effekt. Helsedirektoratet har iverksatt et program om kunnskapsbasert folkehelsearbeid og vil framover gjennomføre systematiske samfunnsøkonomiske vurderinger av forebyggingstiltak. Det vil vurderes å bygge opp et program for løpende evaluering av forebyggingstiltak i Norge med løpende vurdering av nytten ved tiltak.

Regjeringen vil framover legge til rette for at en større andel av forventet vekst i helse- og omsorgssektorens samlede budsjetter kommer i form av frie inntekter til kommunene. Innenfor denne veksten vil Regjeringen styrke forebyggingsarbeidet. Regjeringen vil i St.prp. nr. 1 (2009 – 2010) foreslå økte midler gjennom kommunens frie inntekter til forebyggende helsetjenester i kommunene i 2010.

Forebygging finner sted innenfor alle samfunnssektorer og må sees i sammenheng med kommunenes og statens generelle budsjett- og planleggingsarbeid. Det forutsettes at kommunene forankrer forebyggingsinnsatsen i kommunale planer. Det legges til grunn at kommunene selv vurderer hvordan dette skal skje, dvs. om kommunene vil inkludere forebygging i kommuneplanen eller om kommunene ønsker å utarbeide en eller flere delplaner om forebygging. Etter departementets vurdering er det nærliggende at kommunene fokuserer på følgende områder:

1. Kommunene må organisatorisk ruste seg til å ivareta forebygging på systemnivå, herunder bygge opp systemer som gir oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer for utviklingen av god og hhv. dårlig helse.Bedre oversikt er grunnlag for prioritering og evaluering i helsetjenester, samt at kommunens helsetjeneste kan bidra i kommunale planprosesser.

2. Spisse forebyggingsinnsatsen inn mot områder og med tiltak som gir dokumentert effekt og raskest mulig resultater i forhold til færre sykehusinnleggelser og mindre omfattende behandling. Dette vil kreve et opplegg for bedre identifisering og oppfølging av personer med høy risiko for utvikling av sykdommer.

3. Lærings- og mestringstilbud og egenbehandling. Oppgavene kan omfatte kurstilbud og selvhjelpsgrupper for ulike brukergrupper eller fagpersonell, for eksempel mestringskurs, innføringskurs for likemenn/veiledere, livsstilskurs for type 2-diabetikere og kurs i helsepedagogikk. Ved å utvikle lærings- og mestringstilbud i kommunene kan disse ivareta en viktig koordinatorfunksjon og også inngå samarbeid med frivillige organisasjoner.

4. Helsestasjon og skolehelsetjenesten. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha et helhetlig perspektiv på forebyggende arbeid som innebærer utstrakt tverrfaglig arbeid.

5. Kompetanseoppbygging innen forebyggende helsetjenester, for eksempel innen ernæring, samfunnsmedisin og strukturerte sammensatte forebyggingstiltak slik at tiltakene er kunnskapsbaserte.

3.3.3.4 Bedre legetjenestene i kommunene

Regjeringen vil framover legge til rette for at veksten i legetjenester i hovedsak skal komme kommunene til del. Gjennom dette vil det gis rom for økt innsats til prioriterte grupper på fastlegens liste i tillegg til en styrking av allmennmedisinske offentlige oppgaver.

Departementet vil i det videre arbeidet foreta vurderinger av det reelle kapasitetsbehovet for legeressurser både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten med utgangspunkt i de forslag som for øvrig fremmes gjennom samhandlingsreformen. I følge Helsedirektoratet vil Norge de nærmeste tre til fire årene ha en årlig netto tilgang på omlag 600 leger til helsetjenesten. Dette muliggjør en god rekruttering til nye stillinger/fastlegehjemler i kommunehelsetjenesten.

Fastlegene er en premissleverandør og ressurs både for kommuner og helseforetak, men er i dag verken styrings- eller systemmessig godt nok koblet på de ansvarsposisjoner som bæres av kommuner og foretak. For å sikre at legeressursene kanaliseres til prioriterte grupper og oppgaver, legges det opp til en sterkere styring av fastlegene fra kommunenes side. Dette må skje langs flere akser:

• Tydeligere kommunal styring av de allmennmedisinske offentlige oppgavene legen kan pålegges.

• Tydeligere kommunal styring på den kurative delen av arbeidet for å sikre at fastlegens praksis innrettes i tråd med helsepolitiske prioriteringer.

• Tettere oppfølgning av om legens praksis på alle områder er i tråd med nasjonale krav og forventninger til god medisinsk praksis.

Utviklingen av et hensiktsmessig samspill mellom styrings- og avtaletiltak skal skje gjennom dialog med de berørte organisasjoner. I det videre arbeidet vil bl.a. forskrift og sentralt avtaleverk bli gjennomgått med sikte på endringer som innebærer:

• Innføring av funksjons- og kvalitetskrav til utøvelsen av fastlegevirksomhet.

• Innføring av bestemmelser som gir kommunene sterkere posisjoner i forbindelse med ledelse og prioritering av allmennlegeressursene og som skal bidra til å sikre fastlegenes samhandling med andre.

• Vurdering av bestemmelser om listelengde.

• En helhetlig gjennomgang av finansieringssystemet for fastlegevirksomhet, de allmennmedisinske offentlige oppgaver og av samfunnsmedisinske oppgaver. En slik gjennomgang vil omfatte dagens finansieringsordning, herunder takstsystem og insentiver for legene, forholdet mellom aktivitetsbasert finansiering og basistilskudd, og økt finansieringsansvar til kommunene.

Når fastleger skal bidra til at færre – dvs. de rette pasienter – henvises til sykehus, må fastlegens kompetanse også styrkes. Herunder er det behov for både å styrke fastlegens/legevaktlegens vurderingskompetanse og den kliniske kompetansen i fastlegepraksisen.

3.3.4 Etablering av økonomiske insentiver

I arbeidet med samhandlingsreformen har regjeringen hatt mye oppmerksomhet på innretningen av finansieringssystemene og hvordan disse påvirker hvilke organisatoriske strukturer som utvikler seg for tjenestene og også hvordan disse påvirker selve tjenesteytingen. Vurderingen er at dagens finansieringssystem ikke inviterer til en utvikling av strukturer og innretning av tjenesteytingen som samsvarer med pasientenes behov for helhetlige tjenester, eller motiverer til å finne fram til kostnadseffektive løsninger.

Finansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten bidrar til å sementere og forsterke fokuset på diagnose og behandling framfor forebygging og mestring, og legger i for liten grad til rette for å stimulere til alternative løsninger både innad og mellom forvaltningsnivåene. Det er i dag et problem at tiltak med tilhørende kostnad settes inn av en aktør, mens det er andre aktører som får gevinsten (nytten) av tiltaket. Eksempelvis vil økt vekt på forebyggende tiltak være en kostnad for kommunene, mens gevinsten dels kommer i spesialisthelsetjenesten i form av færre sykehusinnleggelser og for staten ved reduserte utgifter over trygden.

Det er vurderingen at svakheter ved finansieringssystemet og insitamentseffektene ved dette er en vesentlig årsak til at en over så mange år har slitt med å finne fram til strategier og tiltak som kan bedre samhandlingen.

Når det gjelder finansieringssystemer og økonomiske ordninger for helse- og omsorgstjenesten har to sammenhengende problemstillinger stått sentralt i arbeidet. For det første om det bør gjøres mer grunnleggende endringer i dagens finansieringssystem og hva som i så fall bør være den overordnede innretningen på denne endringen. For det andre hva som bør være den mer detaljerte innretningen på endringen. I stortingsmeldingen inviteres det primært til vurderinger av overordnede hensyn som bør påvirke om det bør gjøres større endringer i eksisterende finansieringssystem og hva som eventuelt bør være retningen på endringene. Blant annet for å gi et bedre grunnlag for å drøfte den overordnede problemstillingen gås det også inn på ulike mulige innretninger av aktuelle hovedgrep.

Departementets utgangspunkt er at dagens finansieringssystem ikke på en tilstrekkelig god måte understøtter god arbeidsdeling mellom kommunenes helse- og omsorgsoppgaver og spesialisthelsetjenesten, tilrettelegger for at forvaltningsnivåene og de ulike tjenestestedene forankrer sine tiltak i helhetlige pasientforløp eller at det mer generelt inspireres til å finne de gode praktiske samarbeidsordningene. Den mest grunnleggende måten å ivareta disse hensynene på ville være å lage helt integrerte løsninger. Dette kunne gjøres gjennom organisatoriske tiltak, enten ved en grunnleggende forvaltningsreform der en går over til ett samlet forvaltningsnivå, eller ved at en lar alle midlene til helsetjenesten kanaliseres gjennom kommunene og at eierskapet til sykehusene ble lagt til samarbeidende kommunegrupper. Det vises til omtale av disse problemstillingene i kapittel 9, der det konkluderes med at slike tiltak både ligger utenfor rammen av aktuelle tiltak i samhandlingsreformen, og at de heller ikke anses som hensiktsmessige virkemidler. Et alternativt virkemiddel ville være at det ble etablert et system som kunne treffe helhetlige beslutninger om hvordan de ulike behovene skulle følges opp, og at beslutningene ville ha karakter som et rettighetsdokument i forhold til de ulike delene av tjenestene. Som det framgår i kapittel 9 er dette en løsning som tar opp i seg en rekke utfordringer mht. praktisk utforming og kostnadskontroll, og det legges ikke opp til at framtidige løsninger skal baseres på dette alternativet.

Samlet vurdert er det Regjeringens oppfatning at beste systemtiltak for å understøtte mer helhetlig oppgaveløsning, i tillegg til faglige og systemmessige tiltak som kan gi aktørene felles referanseramme for hva som er gode pasientforløp, er å foreta en sterkere integrering av finansieringssystemet. Dette ved at kommunene både gis et medansvar for finansieringen av spesialisthelsetjenesten og et ansvar for å dekke utgiftene for utskrivningsklare pasienter.

Regjeringen vil innføre tre hovedgrep på dette området:

• innføre kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten

• overføre det økonomiske ansvaret for utskrivningsklare pasienter ved sykehusene til kommunene

• økt grad av rammefinansiering av spesialisthelsetjenesten

3.3.4.1 Innføring av kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten

Regjeringen vil foreslå å innføre kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten. Det vurderes tre ulike innretninger av modellen. En generell medfinansiering for alle diagnoser og aldre, en avgrensing knyttet til diagnose, og en aldersbasert avgrensing.

Kommunal medfinansiering innebærer at kommunene får et økonomisk medansvar for behandling i spesialisthelsetjenesten. Dette finansieres ved å overføre deler av tilskuddene til de regionale helseforetakene som nå går direkte fra stat til regionale helseforetak, over til kommunene. For alle andre grupper enn somatiske pasienter vil liggedøgn/polikliniske takster i første omgang være grunnlaget for medfinansiering, mens DRG er grunnlaget for somatiske pasienter. I utgangspunktet vurderes en medfinansieringsandel på 20 prosent ved alle innretningene. En lavere kommunal medfinansieringsandel vil redusere den betalingsmessige risikoen for små kommuner, men vil også redusere insentivene i ordningen.

Økt økonomisk ansvar kan bevisstgjøre kommunene på systemnivå om kostnadene ved helsetjenesten generelt og spesialisthelsetjenesten spesielt. En medfinansiering skal være et insentiv til å organisere og tilrettelegge tjenester på lavest effektive omsorgsnivå og kartlegge det totale omfanget av helsetjenester. Kommunene har selv best kjennskap til alle kommunale forhold og virkemidler også utenfor helsesektoren som kan påvirke atferd.

Kostnadene for kommuner vil kunne variere fra ett år til et annet, grunnet variasjoner i innbyggernes bruk av spesialisthelsetjenester. Denne variasjonen vil særlig kunne gi utslag for mindre kommuner. I det videre arbeidet vil det legges vekt på å se befolkningsmengde opp mot den innretning og eventuelle risikoreduserende tiltak som legges til grunn for kommunal medfinansiering. Flere risikoreduserende tiltak vil vurderes i det videre arbeidet, herunder takordninger der det kan settes en maksimal betaling for hver pasientbehandling.

Den økonomiske risikoen for mindre kommuner tilsier at man i det videre arbeidet vurderer innretning og omfang på medfinansiering, herunder om det bør legges opp til en gradvis innfasing. Det tas sikte på at ordningen iverksettes fra 2012, men med utgangspunkt i det innfasingsopplegg som velges. Innføring av kommunal medfinansiering forutsetter at det finnes løsninger som innebærer at risikoen for små kommuner ikke blir for stor. I det videre arbeidet med utformingen av kommunal medfinansiering er det viktig å sikre at mindre kommuner inngår interkommunalt samarbeid før kommunal medfinansiering iverksettes.

I den nærmere utformingen av ordningene med kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten vil avveining og tilpasning mellom følgende forhold stå sentralt:

• Insitamentseffekter.Innretningen på finansieringsordningene skal inspirere kommunene til å vurdere egen helseinnsats i et helhetlig faglig og samfunnsøkonomisk perspektiv. Kommunene har selv best kjennskap til alle kommunale virkemidler også utenfor helsesektoren som kan påvirke atferd. Innretningen på de økonomiske insitamentene bør derfor tilstrebes til å treffe alle kommunale aktiviteter og forhold som kan påvirke sykehusbruken.

• Risikovirkninger for kommunene. Kommunene skal samlet eller enkeltvis ikke utsettes for uakseptabel risiko. Dette innebærer at den økonomiske risikoen ved ordningene ikke må tillates å gi utslag som kan gi urimelige og ukontrollerte utslag for kommunenes økonomiske situasjon. Tre elementer vil her stå sentralt. For det første omfang og endringer av kommunenes bruk av sykehustjenester for sin befolkning og hvor mye faktiske og relative forhold kan skape urimelig usikkerhet for kommuneøkonomien. For det andre hvordan det kan brukes risikoreduserende tiltak for å sikre at økonomisk risiko ligger innenfor akseptable rammer. For det tredje hvordan faglig samarbeid mellom kommunene, og hvordan dette også kobles opp mot systemer for økonomisk risikodeling mellom kommunene, kan redusere risikoen for de små kommunene.

• Effekter for pasientene også i forhold deres behov for gode og sikre spesialisthelsetjenester. I dette perspektivet er det en viktig forutsetning at et opplegg med kommunal medfinansiering ikke skal endre dagens situasjon ved at det er de ulike helsefaglige aktørene, slik som fastlege, legevakt og fagpersonell i tilknytning til sykehjem, som bestemmer når det er aktuelt å gjøre bruk av sykehus eller andre spesialisthelsetjenester. Når kommunene, med utgangspunkt i generell kommuneøkonomi og også midlene som tilføres som ledd i den kommunale medfinansieringen, skal vurdere kommunale tiltak som kan gi en samlet vurdert bedre helsetjeneste til pasientene, må de ta hensyn til at dagens premisser for styring av pasienter til sykehusene vil bli videreført. Noe annet er at kommunene gjennom bedre tilretteleggelse og understøttelse av de faglige aktørene har mulighet til å bidra til at den samlede helsetjenesten blir bedre og at det blir en riktigere bruk av sykehusenes tjenester. En vil ha årvåkenhet på om praksis gir den sikkerhet som trengs i forhold til at pasienter, innenfor de fastsatte nasjonale rammer, får nødvendig sykehusbehandling.

Departementet vil etter Stortingets behandling av stortingsmeldingen foreta endelige vurderinger av modellens innretning og hvordan implementeringen skal gjennomføres for å sikre en faglig og budsjettmessig forsvarlighet. Det understrekes at før endelig løsning velges, vil det bli gjennomført høringsrunde med berørte instanser som vil inngå i underlaget for det endelige valget av framtidig finansieringssystem.

Dersom kommunal medfinansiering skal virke etter hensikten må en rekke forutsetninger være til stede, bl.a. følgende:

• kommunene må kunne påvirke omfanget av innleggelser og behandling

• kommunene/de samarbeidende enheter må ha tilstrekkelig størrelse til å kunne håndtere risiko

• forventet gevinst som følge av medfinansieringen alene må veie opp for risikoen knyttet til en så stor omlegging, herunder risiko for kommunene, økt kompleksitet i systemet, hensynet til overordnet styring av en stor og tung sektor, faren for spill mellom aktørene mv.

• kommunene må ha tilstrekkelige verktøy i form av både ressurser, kompetanse, kommunal styring over fastlegene og relevante øvrige oppgaver.

3.3.4.2 Kommunene får økonomisk ansvar for utskrivningsklare pasienter fra 2012

Regjeringen vil overføre ansvaret for og ressurser knyttet til utskrivningsklare pasienter til kommunene fra 2012, hvilket betyr at kommunene får en betalingsplikt for pasienter som er definert utskrivningsklare. Poenget er ikke å avstraffe kommuner som ikke tar i mot utskrivningsklare pasienter, men å etablere en riktigere insitamentssituasjon for kommunene. Samlet for kommunesektoren vil de, i forbindelse med innføringen av ordningen, få tilført midler som svarer til kostnadene for de utskrivningsklare pasientene. I prinsippet kan de velge å videreføre omfanget av utskrivningsklare pasienter i sykehus og betale kostnadene ved dette. Samtidig vil det ligge et økonomisk insitament til å etablere kommunale plasser med lavere kostnader, med muligheter til å brukte de sparte midlene til andre helsetiltak.

Endringen finansieres ved at regionale helseforetak får et trekk i sine rammer og kommunene en økning i sine rammer, basert på historiske tall for kostnader knyttet til utskrivningsklare pasienter. En slik løsning forutsetter at kommuner og sykehus i samarbeid utarbeider kriterier for utskrivningsklare pasienter, og at de enes om eventuell karenstid i tilfelle reinnleggelser innen en gitt periode. Videre må betalingsforskrift for utskrivningsklare pasienter endres.

Bemanning og kompetansesammensetning i sykehjem og hjemmesykepleien, legedekning i sykehjem, antall sykehjemsplasser og omsorgsboliger samt sykehusets lokalisering påvirker liggetiden i sykehus. Det er stor forskjell i omfanget av utskrivningsklare pasienter både mellom kommuner og mellom institusjoner. Det er spesielt små kommuner som er utsatt for risiko ved en slik endring, noe som kan reduseres ved å inngå interkommunalt samarbeid.

3.3.4.3 Økt grad av rammefinansiering av spesialisthelsetjenesten

Regjeringen foreslår at finansieringsordningen for sykehusene endres i retning av økt grad av rammefinansiering ved å redusere den samlede aktivitetsbaserte finansieringen (ISF) av regionale helseforetak fra 40 til 30 pst. fra 2012. Dette for å bidra til å redusere sykehusenes insentiv til å ta pasienter unødig inn i sykehus og dermed legge bedre til rette for behandling i kommunene. De lovbaserte avtalene som skal inngås mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste vil være et viktig virkemiddel for at partene sammen finner fram til faglig og samfunnsøkonomisk riktig oppgavedeling seg imellom, og at også det løpende samarbeidet får en god innretning. Det er regjeringens oppfatning at kombinasjonen av kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og en noe reduserte ISF-sats for sykehusene, gir et økonomisk rammeverk som legger til rette for at partene søker mot gode løsninger.

3.3.5 Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse

Spesialisthelsetjenesten er en av bærebjelkene i den samlede helsetjenesten. Respekten for menneskeverdet gjør at samfunnet, innenfor de prioriteringsbestemmelser som politiske myndigheter fastsettes, må bruke metoder og teknologi i spesialisthelsetjenesten som nasjonale og internasjonale miljøer utvikler. Det er viktig at spesialisthelsetjenesten gis rammebetingelser som gjør at de løpende kan utvikle driftsmiljøer som tilbyr gode spesialisthelsetjenester. Dette stiller krav til at det innad i spesialisthelsetjenesten må utvikles kvalitetsorienterte systemer og holdninger som kan opprette kvalitet i tjenestene. Mange prosesser pågår for å utvikle kvalitativt gode spesialisthelsetjenester. Det gås ikke inn på disse tiltakene i denne meldingen. Hvor godt spesialisthelsetjenesten svarer på befolkningens behov for spesialiserte helsetjenester avhenger også av samspillet med aktører utenfor spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder særlig på to områder.

For det første at kommunene dekker tjenester som ikke er av en karakter som krever innsats fra spesialisthelsetjenesten, slik at spesialisthelsetjenesten kan konsentrere seg om oppgaver som krever spesialisert kompetanse. Manglende tilretteleggelse for at kommunene skal kunne løse oppgavene som etter sin karakter bør være kommunale, gjør at det i dag er innslag av at spesialisthelsetjenesten må bruke sin spesialitet på oppgaver som under andre forutsetninger kunne vært løst bedre og rimeligere av kommunene. For det andre at spesialisthelsetjenesten bør legge større vekt på at mange av deres tjenester inngår i pasientforløp som også inkluderer kommunale tjenester. Begge disse aspektene er sentrale elementer i samhandlingsreformen.

En ny framtidig kommunal rolle betyr ikke at spesialisthelsetjenesten svekkes, men rollene og oppgavene vil endres. Det blir en tyngdepunktsforskyvning over fra spesialisthelsetjenesten til mer fokus på kommunehelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten skal bli mer likeverdige beslutningstakere, i den forstand at ikke en av aktørenes premisser ensidig blir dominerende for arbeidet.

Spesialisthelsetjenesten skal utvikles i en enda tydeligere spesialisert retning i kombinasjon med vekt på standardiserte pasientforløp og pasientens behov for koordinerte tjenester. En framtidig situasjon der sykehusene i større grad enn i dag rendyrker oppgaver av spesialisert karakter, gir nye muligheter for strategisk utvikling av spesialisthelsetjenesten som må utnyttes på en systematisk måte. Dette gir sykehusene forbedrede muligheter til å prioritere og videreutvikle sine faglige og organisatoriske fortrinn – som er å levere spesialiserte helsetjenester av høy internasjonal kvalitet.

Helsetjenester som leveres fra private aktører, er ett av elementene når de regionale helseforetakene skal dekke befolkningens behov for spesialiserte helsetjenester. Omfang og karakter av helseforetakenes bruk av private leverandører er ikke eget tema i samhandlingsreformen. Derimot vil de rammebetingelser som settes for de private aktørenes medvirkning påvirke samhandlingen med andre aktører i helsetjenesten. Dette omtales nærmere i kapittel 10.

Samhandlingsreformen vil gi store ledelsesmessige og organisatoriske utfordringer også for spesialisthelsetjenesten. Skal en lykkes må samhandlings- og koordineringsfunksjonen få en like tydelig ledelsemessig og organisatorisk forankring som de spesialiserte funksjonene har i dag, og samarbeidet med kommunehelsetjenesten må gis et tydelig ansvarspunkt både organisatorisk og på et faglig overordnet nivå. Økonomisk kontroll blir viktigere enn noen gang. Demografi med videre gjør at det fortsatt vil være ressursvekst i spesialisthelsetjenesten. Men med den vekt som skal legges på utviklingen av kommunehelsetjenesten, må det etableres styringssystemer som gir sikkerhet for at budsjettutviklingen i spesialisthelsetjenesten blir politisk styrt.

3.3.6 Tilrettelegge for tydeligere prioriteringer

Verken på politisk nivå eller på tjenestenivå er det i stort omfang organisert systemer for prioriteringer og beslutninger som har utgangspunkt i helheten av pasientenes og brukernes behov for helse- og omsorgstjenester. På det politiske nivået har det for eksempel i liten grad vært etablert prosesser der det inviteres til helhetlige vurderinger av hvilke behov som bør ha rett eller prioritet fra helse- og omsorgstjenesten.

Helse- og omsorgsdepartementet opprettet i 2007 Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering som har som formål å bidra til en mer helhetlig tilnærming til problemstillinger om kvalitet og prioritering i helsetjenesten. Rådet skal bidra til felles situasjons- og problemforståelse hos aktørene i helsetjenesten slik at de ulike institusjoners tiltak og prosesser blir koordinert. Rådet skal medvirke til dialog mellom myndigheter, tjenesteytende virksomhet, brukerorganisasjoner og faglige organisasjoner/fagforeninger. Av rådets mandat framgår det at rådet bl.a. skal drøfte spørsmål knyttet til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner, herunder behandlingsformer som påvirker kvalitet, arbeidsdeling og dermed prioritering, ressurs- og kompetansefordeling mellom de ulike nivåer i helsetjenesten.

På overordnet nivå er det i pasientrettighetsloven trukket opp retningslinjer for pasientrettigheter og prioriteringer. Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har samarbeidet om å utvikle prioriteringsveiledere innenfor 32 fagområder/spesialiteter som gir anbefalinger om rettighetsstatus og frister til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Legeforeningen og brukerorganisasjoner har bidratt aktivt i hele prosessen.

Etter tre år har Helsebiblioteket etablert seg som en sentral kunnskapskilde for alle deler av norsk helsevesen. Viktige kunnskapsressurser som tidligere var forbeholdt universitetssykehus, er nå tilgjengelig for hele helsetjenesten på tvers av profesjoner, forvaltningsnivåer og geografiske grenser. Helsebiblioteket innebærer en unik mulighet til å gi samme informasjon og kunnskap til alle deler av helsevesenet, og er en faglig møteplass på tvers av andre skiller og grenser. Dette er en konkret måte å få til samhandling på, der alle får lik tilgang til faglige retningslinjer. Primærhelsetjenesten får innsyn i retningslinjene som benyttes i spesialisthelsetjenesten, og motsatt.

Det er imidlertid ikke etablert beslutningssystemer som sikrer at den norske helse- og omsorgstjenesten har satt opp strukturer og fordelt ressurser og kompetanse som samsvarer med prioriteringsholdningene fra nasjonalt politisk nivå. I praksis betyr dette at prioriteringsbeslutninger i stor grad treffes på hvert av de to forvaltningsnivåene, og i stor grad også ute på tjenestestedene. Dette gir en risiko for at beslutningene er dårlig tilpasset til hverandre.

Kombinasjonen av demografisk og epidemiologisk utvikling gjør at nasjonen i årene framover vil stå overfor svært krevende prioriteringsbeslutninger. Det er uheldig både for pasienter, bærekraftig samfunnsutvikling og også for offentlig sektors legitimitet, dersom prioriteringsbeslutninger med store utslag for pasienter og samfunnsliv skal treffes ukoordinert i de ulike delene av helse- og omsorgssektoren. Det er derfor et særdeles viktig element i samhandlingsreformen at det med utgangspunkt i helheten i pasientenes og brukernes behov kan etableres de nødvendige nasjonale prioriteringssystemene.

Det trengs gode nasjonale plansystemer som kan legge bedre til rette for at de ulike delene av helse- og omsorgstjenestene bygges opp med ressurser og kompetanse som er tilpasset den ønskede helheten. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering representerer en viktig utvikling av mer helhetlige prioriteringer. Som en videreutvikling av dette vil Regjeringen utvikle Nasjonal helseplan til et mer operativt redskap for prioriteringer innenfor den samlede helse- og omsorgstjenesten. Særlig vil det legges vekt på analyser og konklusjoner om hvordan det bør prioriteres mellom hovedområder, slik som alle helse- og omsorgstjenester under det kommunale ansvaret, herunder fastlegevirksomhet, rehabilitering, omsorg, forebygging på den ene siden, og spesialisthelsetjenesten under det statlige ansvaret på den andre siden. Det legges videre til grunn at utfordringer knyttet til kommunenes ansvar og oppgaver ivaretas i kommunale planer. Regjeringen vil våren 2010 legge fram Nasjonal helseplan for årene 2011 – 2014.

3.4 Andre strategiske tiltak

Regjeringen vil:

• bidra til utvikling av IKT-systemer.

• bidra til et kompetent helsepersonell – i alle deler av helsetjenesten

• bidra til god samhandling med andre sektorer

3.4.1 Bruk av IKT i helse- og omsorgssektoren

IKT er et viktig virkemiddel for å realisere mål om helhet og samhandling i helse- og omsorgstjenesten. Utgangspunktet for anvendelse av teknologi og samhandlingsløsninger må baseres på hvordan pasientbehandling kan understøttes best mulig gjennom tilgang til informasjon som grunnlag for god diagnostikk, pasientbehandling og pleie. Det er viktig å understreke i denne sammenheng at innføring av IKT må kombineres med organisasjonsutvikling, endringer av rutiner og nye måter å samarbeide på for å oppnå effektivisering og kvalitetsforbedring.

I utviklingen av IKT-politikken er det en målsetting at elektronisk kommunikasjon skal være den normale måten å kommunisere på. Dette gjelder både;

• I forholdet mellom tjenesteyter/behandler og pasient/brukere. Dette innebærer bl.a. elektronisk timebestilling, helseinformasjon/ -opplæring, online-konsultasjoner/ telemedisin og tilgang til egen journal.

• I forholdet mellom de ulike tjenesteytere/behandlere. All dokumentasjon og informasjonsutveksling skal foregå elektronisk.

For å nå målene vil følgende tiltak stå sentralt:

Sterkere nasjonal styring og koordinering av IKT

Det er behov for en klarere nasjonal strategisk styring og ledelse av utviklingsarbeidet. I dag er ansvaret fragmentert og delt mellom mange aktører og institusjoner og dette gir ikke tilstrekkelig kraft for utviklingsarbeidet. I utviklingsarbeidet er det særlig viktig at det utvikles infrastruktur som legger til rette for samhandling mellom aktørene. Basert på en videreutvikling av Norsk Helsenett legges det opp til at det sommeren 2009 etableres en ny nasjonal enhet for utvikling og drift av IKT-infrastruktur for helse- og omsorgssektoren. Enheten etableres som et statsforetak, og Helse- og omsorgsdepartementet skal forvalte eierskapet. Foretaket skal gis rolle og oppgaver som er forankret i den helhetlige strategi for helse- og omsorgstjenestens IKT-utvikling som Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter.

Tidsfrister for utviklingsmål

Regelverket har ligget noe tilbake for den helsefaglige, organisatoriske og teknologiske utviklingen. Dagens lovverk er formulert i en tid da helsehjelpen i langt mindre grad forutsatte behandlingskjeder på tvers av juridiske enheter. Dagens teknologi muliggjør en deling av informasjon på tvers av virksomheter og nivåer som kan utnyttes for å gi bedre pasientbehandling, bedre mulighet til å ivareta personvernet, mindre pasienttransport og bedre utnyttelse av helsesektorens ressurser.

Regjeringen mener at det på områder som betyr mye for tjeneste og befolkning bør vurderes å settes tidsfrister for når bestemte utviklingsmål skal være nådd. Områder som vurderes er eksempelvis:

• oppkobling til felles sikkert helsenett for alle aktører

• elektronisk meldingsutveksling mellom aktørene (henvisninger, prøvesvar, sykemeldinger, takstoppgjør mv.)

• elektronisk pasientjournal – som kan kommunisere og sende tilgjengelig informasjon på tvers av virksomhetsgrenser

Dersom det skal settes tidsfrister, må det i forkant kartlegges hva dette vil kreve av endrede eller økte drifts- og investeringsutgifter, slik at det er realistisk at aktørene kan dekke utgiftene innenfor sine ordinære budsjettrammer. Eventulle bevilgningsøkninger må avklares i de ordinære budsjettprosessene. Før beslutning tas må det også være kartlagt hvilke andre forutsetninger som må være på plass før det er realistisk å sette tidsfrister. Herunder at det er tjenestetilbud i nettet som gjør det rimelig å pålegge tilknytning, og at aktørene har utviklet den nødvendige kompetansen.

Utrede utvikling av Nasjonal kjernejournal

Helse- og omsorgsdepartementet vil utrede utvikling av såkalt Nasjonal kjernejournal og vil senere komme tilbake til Stortinget med opplegg for oppfølging av saken. Begrepet nasjonal kjernejournal benyttes her om en IKT-basert løsning der helsepersonell som yter helsehjelp til en pasient kan, gitt autentisering og autorisasjon, få tilgang til et begrenset sett tilrettelagte kjerneopplysninger om pasienten. Med kjerneopplysninger menes livbergende kritisk informasjon (blodtype, allergier, etc.), gjeldende medisinering og kontaktoversikt/epikriser. En kjernejournal er ikke en journal, slik pasientinformasjon vanligvis er definert, men en samling informasjon ekstrahert fra de elektroniske pasientjournaler (EPJ). Det arbeides med å identifisere et mer egnet navn på begrepet nasjonal kjernejournal.

3.4.2 Et kompetent helsepersonell – i alle deler av tjenesten

Helsepersonell er den største og viktigste innsatsfaktoren i helsetjenesten. Helsetjenesten skal være en attraktiv arbeidsplass med utviklingsmuligheter og gode og trygge arbeidsvilkår. Det er vanskelig, for ikke å si umulig, å lykkes med gjennomføringen av helsepolitikken dersom ikke den personalpolitiske og personalmessige situasjonen er tilpasset målene som er satt.

Samhandlingsreformens problemforståelse viser at tilgjengelige ressurser i framtida må benyttes annerledes enn i dag. I denne sammenheng blir det viktig å se på behovet for ulike helsepersonellgrupper kan framover, og tiltak som kan iverksettes for å møte framtidig behov for personellgrupper det blir mangel på. Framskrivninger fra SSB/Helsemod 2008 viser at vi vil ha behov for mellom 95 000 og 135 000 nye årsverk fram mot 2030, mens tilgangen av helsepersonell vil øke med om lag 100 000 årsverk. Behovet for økt personellkapasitet inntrer først mellom årene 2020 – 2030, da økningen i antall pleietrengende vil øke. Det vil legges vekt på å tilpasse eventuell oppbygging av kapasitet til tidspunktet for når volumendringene på behovssiden inntrer. Det vises til Rapport 2009/9 fra SSB, Arbeidsmarkedet for helse- og sosialpersonell fram mot år 2030.

Skal vi lykkes med å realisere helsepolitikkens mål må vi ha sikkerhet for følgende:

• at det utdannes riktig omfang av de ulike typer helsepersonell og at utdanningen gir kompetanse som er tilpasset helse- og omsorgstjenenestes krav

• at faktorer som påvirker søkningen og rekrutteringen til de ulike deler av helse- og omsorgstjenesten er slik innrettet at vi får den nødvendige fordeling av kompetanse og ressurser som understøtter de politiske målene

• at gruppene er opplært til og har utviklet holdninger og verdier som samsvarer med og understøtter det helsepolitiske verdigrunnlaget og de helsepolitiske målene

Helse- og omsorgsdepartementet mener at analysene som ligger til grunn for samhandlingsreformen, og de mål som settes for reformen, setter søkelyset på forhold der det gjennom samarbeid mellom myndigheter, virksomhetsledelse og helsepersonell bør skje utvikling og endring slik at rammebetingelser og praksis enda bedre tilpasses de helsepolitiske målene. Som en del av samhandlingsreformen vil departementet særlig arbeide med utviklingsarbeid ut fra følgende forståelser og hovedlinjer:

• Det må legges større vekt på å utdanne helsepersonell som er tilpasset de framtidige kommunale oppgaver. Videre må de myndighetsmessige rammebetingelsene understøtte at det utdannede helsepersonellet i større grad enn til nå blir kanalisert til den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

• Utdanningsinstitusjonene er i for stor grad rettet inn mot spesialisthelsetjenesten. Det kommunale ansvarsområdet gis på lik linje med spesialisthelsetjenesten en avtalemessig mulighet til å ivareta sine behov og interesser overfor utdanningsinstitusjonene.

• Hvor fleksibelt arbeidskraften kan brukes er en viktig forutsetning for hvor godt helse- og omsorgssektoren virker. Departementet vil påse at det framover blir foretatt analyser og vurderes relevante tiltak for å utvikle riktig fleksibilitet for bruken av arbeidskraft.

• Pasientforløpstenkningen må være en grunnleggende premiss for utdanningen.

Samhandlingsreformens mål blir ikke nådd dersom det ikke på alle områdene blir foretatt vurderinger og gjennomført prosesser med sikte på en utvikling som bedre ivaretar samhandlingsperspektivet, og også uten at dette skjer på bekostning av for eksempel kvalitets- og effektivitetsmålsettinger. Skal de nødvendige omleggingene lykkes, er det avgjørende at utvikling og endringer skjer i samarbeid med pasient- og ansatteorganisasjoner. I meldingen vil derfor departementet begrense seg til å omtale de hovedlinjer som bør legges til grunn for det kommende utviklingsarbeidet. Arbeidet vil skje i dialog med Kunnskapsdepartementet og innenfor rammebetingelsene som gjelder for styringstiltak overfor utdanningsinstitusjoner.

3.4.3 Sikre god samhandling med andre sektorer

God samhandling mellom helse- og omsorgstjenesten og andre sektorer er vesentlig for å lykkes med målsettingene i samhandlingsreformen.

En stor del av befolkningen og brukerne av helsetjenestene er i yrkesaktiv alder. Dimensjonen helse – arbeid er svært viktig både for å forebygge og motvirke strømmen inn i helsetjenesten og i neste omgang komme raskere ut og tilbake til arbeid. Erfaringer, bl.a. fra «Raskere tilbake» viser at innsatsen både fra arbeids- og velferdssiden og helsesiden i sykefraværsoppfølgingen er av vesentlig betydning for å kunne lykkes. I den grad det er mulig bør en fokusere på parallelle tjenester framfor sekvensiell behandling, slik at uhensiktsmessige ventetider kortes ned og effektive løp sikres. En helhetlig og målrettet prosess forutsetter god samhandling mellom de involverte aktørene. Samspillet innen helse – arbeid dimensjonen er komplekst fordi det involverer mange aktører med ulike roller (bruker, arbeidsgiver, fastlege, NAV-kontor, spesialisthelsetjenesten, kommunen mv.).

Det pågår utviklingsarbeid på flere områder og en vil i det videre arbeidet komme nærmere inn på hvordan helse- og omsorgstjenestens samarbeid med tilgrensende tjenester skal ivaretas på en god måte.

Det vises bl.a. til at regjeringen i september 2008 satte ned et utvalg (Flatø-utvalget) som har som mandat å utrede hvordan tjenester til utsatte barn og unge kan samordnes bedre. Både lov- og regelverket, praktiseringen av denne og behovene for samordning, skal ligge til grunn for utredningen. Utvalget skal legge fram sin innstilling ved utgangen av året. I innspill til arbeidet med samhandlingsreformen knyttet til barn og unge, er det blant annet framhevet viktigheten av samarbeid med sektorer utenfor helsetjenesten.

Regjeringen oppnevnte i april 2008 et ekspertutvalg som ser nærmere på organisering, finansiering og forvaltning på hjelpemiddelområdet. Hjelpemidler er ofte en viktig og nødvendig forutsetning for at personer med kortvarige som vesentlige og varige funksjonsnedsettelser, skal bli mer selvhjulpne og i stand til å bli boende hjemme. For en aldrende befolkning handler det om viktige forutsetninger for fortsatt å kunne bo hjemme og klare seg mest mulig selv. Et sentralt tema er dagens arbeidsdeling og samarbeidsflater mellom stat, kommune og andre aktører. Utvalget skal legge fram sin innstilling 1. desember 2009 og Regjeringen vil, innenfor rammen av samhandlingsreformen, komme tilbake til hvilken betydning en ny kommunerolle vil kunne bety for hjelpemiddelforvaltningen.

Innsatte i fengsler har de samme pasientrettigheter som befolkningen for øvrig. Nettopp for å oppnå best mulig oppfølging av den enkelte innsatte under soning og i forberedelsene til løslatelse, er det særlig viktig at kriminalomsorgen og helsetjenestene samarbeider og samhandler til beste for den enkelte soningdømte.

3.5 Alle aktørgrupper må være med

Helse- og omsorgspolitikkens resultater skapes gjennom innsatsen til mange aktørgrupper. Med dette som utgangspunkt skal framheves tre forhold som ligger til grunn for arbeidet med samhandlingsreformen:

• Flere faggrupper har meldt til departementet at de som grupper og med den kompetanse som de forvalter, gjennomgående ikke blir godt nok «sett» og trukket inn i utviklingen av helse- og omsorgstjenesten. Departementet har i arbeidet med samhandlingsreformen lagt vekt på å ha bred kontakt med helse- og omsorgstjenestens faggrupper. Departementet mener videre at det må være et viktig hensyn for videre utviklingsarbeid at det gjøres bruk av bredden av kompetanse og erfaring som finnes i de ulike faggruppene. Samtidig som det fokuseres på bidragene fra de enkelte faggruppene, er det tilsvarende viktig at det er den helhetlige helse- og omsorgspolitikken som er referanserammen for utviklingsarbeidet.

• Samhandlingsreformens ambisjon om å videreutvikle den offentlige helse- og omsorgstjenesten må kombineres med et fokus på hva som bør være rolle, oppgaver, rammebetingelser og samarbeidsmønstre for de frivillige organisasjonene. De frivillige organisasjonene spiller i dag en viktig rolle og det bør være skjerpet oppmerksomhet på hvordan endringer som kan følge av samhandlingsreformen gir grunnlag for det videre utviklingsarbeidet. Utviklingen må skje i dialog mellom myndigheter og de frivillige organisasjonene og med respekt for det idegrunnlag som de ulike organisasjonene er tuftet på. Elementer i samhandlingsreformen som kan være gjenstand for prosesser er blant annet satsingen på forebygging og utviklingen av kommunenes rolle. Fokuseringen på mestring og livskvalitet, der mange andre tiltak enn helse- og omsorgstjenester i mer snever forstand vil være relevante, er et annet aktuelt område.

• Det har ikke vært tema i arbeidet med samhandlingsreformen å endre rammene for bruk av private tjenesteleverandører på helse- og omsorgsområdet. Innenfor de rammer for bruk av private som fastsettes i politikken er det viktig at det gis rammebetingelser som både understøtter målene for helse- og omsorgspolitikken og som gir grunnlag for god drift og utvikling av de private virksomhetene. I dialogen med de private aktørene er i dette perspektivet flere hensyn trukket fram, blant annet at rammebetingelser og kontrakter bør ha nødvendig langsiktighet. Videre utvikling av helse- og omsorgstjenesten må inkludere prosesser med de private aktørene som utvikler og sikrer hensiktsmessige rammebetingelser.

3.6 Erfaringer fra andre land

Oversiktslitteraturen viser til at det i europeisk og vestlig reformarbeid det siste tiåret har vært fokus på hvordan man skal møte utfordringene med det økende antallet eldre, kronisk syke og det endrede sykdomsbildet som følge av livsstilsendringer (f.eks. økende fedme).

Dette leder til et samlet økt behov for helsetjenester, samt et behov for differensierte, tverrfaglige og koordinerte tjenester. Mange av de senere års reformer har viktige elementer av samhandling (integrerte tjenester), og vekten i reformarbeidet har vært på å utvikle primærhelsetjenesten.

Et fellestrekk er at man har valgt å legge økt finansieringsansvar og flere oppgaver til primærhelsetjenesten, f.eks. i form av insentiver for å utvikle tjenestene på dette nivået (som i Danmark), eller man har gitt primærhelsetjenestenivået oppgaven med å kjøpe eller bestille spesialisthelsetjenester (England og Finland).

Et annet fellestrekk er at det er søkt å etablere større lokale enheter enn det kommunale nivået normalt representerer. Danmark har foretatt kommunesammenslåinger mens Finland, Skottland og England har etablert egne geografiske områder for primærhelsetjenesten.

Det legges gjennomgående opp til organisatoriske endringer med vekt på lokale sentra (poliklinikker og helsesentra) og tverrfaglige team som samarbeider om pasientbehandlingen. Ofte er sentrene bemannet både fra spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, og det er et økende fokus på mestring.

Et annet fellestrekk er at primærhelsetjenesten ivaretar forebyggingsoppgaver, ofte med individrettede forebyggingstilbud. Brukermedvirning, analyse av pasientforløp og bruk av dokumentert medisinsk praksis er ofte benyttet som grunnlag i tjenesteutviklingen.

Det legges også ofte opp til partnerskapsordninger, gjerne lovpålagte (Skottland, Danmark), for å tilskynde at det blir et fellesskap i å planlegge tjenestene for befolkningen.

Det er videre et gjennomgående trekk at man satser på utvikling av IKT-systemer for å understøtte koordineringen av omsorg og behandling, understøtte informasjon til forskning og utvikling, og raskt iversette nye, dokumenterte behandlingsopplegg.

Helse- og omsorgsdepartementet og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenester gjennomførte i 2008 en idedugnad med eksperter fra en rekke land. Kunnskapssenteret hadde på forhånd laget en rapport som identifiserte aktuelle problemstillinger og som lå til grunn for drøftingene på møtet. Arrangementet ga viktige impulser til departementets arbeid med samhandlingsreformen.