Del 2
Samhandlingsproblemenes omfang

4 Dokumentasjon av samhandlingsproblemenes omfang

I arbeidet med samhandlingsreformen har det vært vesentlig å identifisere og avklare omfanget av samhandlingsproblemene. Det finnes ingen entydig måte å kvantifisere det reelle behovet på, og en av forklaringene er at det eksisterer ulike oppfatninger avhengig av ståsted og erfaringsbakgrunn. Det er imidlertid viktig å skille mellom det som er reelle samhandlingsutfordringer og det som framstår som et samhandlingsbehov, men som egentlig skyldes at ressurser og kompetanse ikke er fordelt og tilpasset de behovene som forventes løst av de ulike leddene i helse- og omsorgskjeden.

4.1 Samhandlingsutfordringene er store i dag

Påstand: Samhandlingsutfordringene for store pasientgrupper er store.Vi bruker ressursene på et for høyt nivå, der tilbudet i stedet kunne vært gitt på en bedre og mer kostnadseffektiv måte i kommunen.

Grunnlaget kan oppsummeres slik:

4.1.1 Eldre pasienter

En stor del av de eldre har behov for koordinerte tjenester, og har problemer i vekslingene mellom de ulike tjenestene.

• Eldre har oftere sammensatte lidelser der sykdommene og den medisinske behandlingen gjensidig virker inn på hverandre. Innlagte pasienter over 75 år har i gjennomsnitt tre diagnoser samtidig. 25 pst. av dem har seks diagnoser.

• 50 pst. av de mellom 80 og 90 år som er innlagt i sykehus mottar også kommunale tjenester. I gruppa over 90 år vil tilsvarende andel være opp mot 90 pst. Ser vi på sykehusinnleggelser for eldre over 80 år under ett er andelen 75 pst. Dette tilsvarer om lag 150 000 pasienter per år, eller nesten 20 pst. av samtlige døgnopphold i 2007.

• Pasienter over 80 år utgjorde 4,6 pst. av innbyggerne, men forbrukte 16,4 pst. av alle liggedager i norske sykehus i 2007.

4.1.2 Pasienter med diagnose der sykdomsgruppen har mer eller mindre innslag av kroniske sykdommer

En stor del av pasientene har en eller flere kroniske sykdommer, med over tidbehov for tjenester både fra primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

I arbeidet med samhandlingsutfordringene er det viktig å ha tilstrekkelig oppmerksomhet rettet mot langvarige, eventuelt uhelbredelige sykdommer. Mennesker med slike sykdommer må få behandling og oppfølging i samsvar med rettighets- og prioriteringsbestemmelser og ikke risikere at det skjer en utilsiktet prioriteringsvridning mot sykdommer der tjenestens mål er å gjøre frisk, og der tidsperspektivet oftest er mye kortere.

Det er også språklige problemstillinger knyttet til temaet. Ofte brukes betegnelsen pasienter med kroniske sykdommer som fellesbegrep om langvarige, og eventuelt uhelbredelige sykdommer. For noen av sykdommene som forstås å ligge innenfor hovedbetegnelsen er det uomtvistelig at sykdommene vil vare livet ut og helse- og omsorgstjenestens oppgaver må derfor være rettet inn mot sykdomsutvikling og mestring. For andre sykdomsgrupper, for eksempel på områdene rus og psykisk helse, vil mange ha utsikter for full helbredelse, men for enkelte vil dette også dreie seg om varige sykdommer. For slike sykdomsgrupper må det vektlegges at det ikke brukes generelle begreper, slik som kronisk sykdom, som bidrar til at det i samfunnet utvikles generaliserte og feilaktige oppfatninger av sykdommene. Når analysene om samhandling fokuserer på grupper med store, og dels langvarige samhandlingsutfordringer, er det viktig å være seg bevisst denne forutsetningen.

Pasienter med kronisk sykdom, eller som kan ha langvarige forløp, utgjør om lag 38 pst. av alle sykehusopphold. Eksempel på slike diagnoser er psykiske lidelser, rusavhengighet, kols, hjertesvikt, diabetes, sykelig overvekt.

Evalueringen av rusreformen viser at rusbehandling i betydelig grad er preget av brudd i behandlingsforløpet. For mange vil et slikt oppstykket behandlingsforløp kunne medføre at pasienten faller ut av den planlagte behandlingen. Den sammensatte problembelastning mange rusmiddelavhengige også har, innebærer at det for mange vil være krevende å forholde seg til et lineært og oppdelt tjenestetilbud der man bør beherske gangen i systemet fra førstelinje/lavterskeltiltak, sosialtjeneste, fastlege, spesialisthelsetjeneste, behandlingstilbud og oppfølging lokalt. Om lag 30 000 antas å ha et behandlingstrengende alkoholproblem. Antall injiserende misbrukere anslås til 8200 – 12 500. Det er videre anslått at 20 000 har ulik grad av samtidig rusproblemer og psykiske lidelser og 4000 dobbeltdiagnose. I løpet av 2007 ble det henvist i alt 15 688 til vurdering for rett til nødvendig helsehjelp/rusbehandling i spesialisthelsetjenesten.

4.1.3 Utskrivningssituasjonen

• Pasienter med rusproblem opplever at tilbud om bolig eller oppfølging i det kommunale hjelpeapparatet svikter etter innleggelse i spesialistinstitusjon.

• «Utskrivningsklare» pasienter i somatiske sykehus i 2007 er anslått til omlag 150 000 liggedøgn.

• Estimerte tall fra SINTEF viser at mellom 4 – 500 000 oppholdsdøgn innen psykisk helsevern kan klassifiseres som utskrivningsklare

• Hver femte eldre pasient reinnlegges (to påfølgende innleggelser fra samme pasient innen 28 dager), og mer enn hver fjerde eldre pasient reinnlegges innen to måneder. For nye brukere av omsorgstjenester, reinnlegges hver tredje pasient.

4.1.4 Innskrivningssituasjonen

Den samfunnsmessige utviklingen gjør at flere hjelpetrengende eldre bor hjemme med hjemmetjenester. En forverring av den medisinske tilstanden, som for eksempel en lungebetennelse, vil medføre at de trenger ekstra hjelp og kvalifisert medisinsk behandling. Dette medfører i de fleste tilfeller innleggelse i sykehus, fordi det ikke finnes alternative og tilpassede tilbud i kommunen.

• 60 pst. av alle heldøgnsopphold er øyeblikkelig hjelp, mens andelen er 80 pst. for aldersgruppen over 80 år

• antall sykehusopphold for personer over 80 år har økt med 50 pst. siste ti år selv om det ikke har vært noen vesentlige demografiske endringer i denne perioden

• SINTEFs pasienttelling fra 2003 innen psykisk helsevern viste at 50 pst. av de innlagte på akuttavdeling burde hatt tiltak på DPS eller kommunalt nivå. Om lag 40 pst. av de døgninnlagte på DPS burde primært hatt et kommunalt tilbud.

• Det er i flere norske studier anslått at omfanget av unødvendige innleggelser i sykehus er betydelig. Det anslås at om lag 400 000 somatiske liggedøgn i sykehus kunne vært unngått dersom det fantes et alternativt tilbud i kommunen.

  • Et doktorgradsarbeid ved Søbstad Helsehus 1 viste at en i gjennomsnitt sparte 13,4 liggedøgn i primæropphold og reinnleggelser i sykehus for aktuell pasientgruppe ved at pasientene ble etterbehandlet på en intermediæravdeling utenfor sykehus, jf. boks 6.1.

  • I 2007 var det 415 000 øyeblikkelig hjelp innleggelser i norske sykehus. 55 pst. av disse skjedde uten at fastlegen var involvert. En studie gjort i 2007 2 viste at inntil 50 pst. av disse igjen kunne ha vært unngått hvis det hadde vært bedre tilgjengelig informasjon i kommunen om pasienten og det hadde vært alternativer på kommunalt nivå. Med en gjennomsnittlig liggetid på fem døgn, utgjør dette om lag 500 000 liggedøgn per år.

  • I Trondheim ble i det i 2002 gjort en ekspertpanelvurdering av pasienter over 75 år som ble innlagt på kardiologisk avdeling, lungeavdeling og ortopedisk avdeling for å vurdere om pasientene kunne ha vært behandlet uten innleggelse i sykehus. Denne studien 3 viste at 20 pst. av pasienten kunne vært behandlet uten innleggelse under visse forutsetninger. De fleste hadde behov for et institusjonstilbud som ble benevnt som forsterket sykehjem.

  • I et doktorgradsarbeid i 1999 4 er det konkludert med at 24 pst. av innleggelser ved medisinsk avdeling i Tromsø ikke hadde medisinsk nytte av oppholdet.

  • En studie i Helse Fonna fra 1996 – 1998 5 viste at et tett samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten kunne redusere antall innleggelser med minimum åtte pst.

4.2 Samhandlingsutfordringene er voksende

Påstand: Den demografiske og epidemiologiske utviklingen gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne.

Grunnlaget kan oppsummeres slik:

4.2.1 Økning i antall eldre

Fram mot 2050 vil vi får en betydelig økning i antall eldre, mens andel yrkesaktive i samme periode ikke vil øke nevneverdig.

• antall eldre over 67 år vil fordobles fram til 2050

• antall personer over 80 år kan komme til å øke fra 218 594 i 2007 til nesten 325 000 i 2030 og over 500 000 i 2050

• en rekke tilstander vil øke i antall som følge av økt alder i befolkningen, såkalt aldersrelatert sykdom (f.eks kols, hjertesvikt, demens, kreft)

• selv om en begrenser seg til å videreføre dagens standard og dekningsgrad på tjenester, så vil de offentlige utgiftene komme til å øke fra 44 pst. av fastlands BNP i dag til i størrelsesorden 55 pst. i 2060, jf. St.meld. nr. 9 (2008 – 2009), Perspektivmeldingen 2009.

• med samme standard på tjenestene som i dag, vil behovet for arbeidskraft fordobles fram til 2050. Beregninger fra Statistisk sentralbyrå viser at det i Norge vil være et samlet underskudd på om lag 43 000 årsverk knyttet til helse- og sosialfaglig personell om 20 år (spesielt mangel på sykepleiere og helsefagarbeidere).

4.2.2 Økning i livsstils – og aldersrelaterte sykdommer

Det har skjedd, og skjer, en dramatisk økning innenfor store sykdomsgrupper, spesielt innenfor de såkalte livsstilssykdommene:

• om lag 200 000 nordmenn har kols. Antallet av personer med alvorlig kols er økende; og i 2020 kols antas å bli være den tredje viktigste dødsårsaken i verdenssammenheng, høyere dødelighet enn for eksempel akutt hjerteinfarkt.

• I 2005 var det omlag 66 000 personer med demens i Norge. Det antas også at om lag 10 000 personer årlig rammes av demens. Fram til 2035 vil antallet dobles. Trolig vil nær halvparten ha behov for plass i sykehjem, dvs. alene ha behov for 50 prosent flere enn dagens 40 0000 sykehjemsplasser.

• Antallet personer med diabetes i Norge ble i 2004 anslått til omlag 265 000. Av disse har rundt 25 000 type 1-diabetes mens resten har type 2-diabetes. Halvparten av de med type 2-diabetes er udiagnostisert. Man har sett en tredobling av antall personer med type 2-diabetes de siste 30 årene. Blant 60- og 75-åringer har henholdsvis fem og ti prosent har diabetes. Menn med type 2-diabetes har 2 – 4 ganger økt risiko, og kvinner 3 – 5 ganger økt risiko for hjerteinfarkt, hjerneslag og amputasjon.

• I dag er halvparten av alle voksne og ett av fem barn i Europa overvektige (kroppsmasseindeks >25). WHO har nylig erklært at fedmeepidemien er en av hovedhelseutfordringene i Europa i årene som kommer. I Norge er forekomsten av overvekt snart på linje med forekomsten i USA i henhold til norske studier,

• Innen psykisk helse og rus er det betydelig økende omfang fram mot 2030, spesielt antas det at behovet overfor barn og unge, og til personer med dobbeltdiagnosene rus og psykiatri vil øke mest (Sintef Helse).

• I framtiden vil flere få kreft (24 000 nye tilfeller årlig), og flere vil leve lenger med sin kreftsykdom. Økt levealder er den viktigste grunnen fordi risikoen for alle kreftformer øker med alderen.

4.2.3 Feil i innskrivnings- og utskrivningssituasjonen

Hvis en forutsetter en framskrivning av dagens anslåtte omfang av utskrivningsklare pasienter og unødvendige sykehusinnleggelser, vil antall liggedøgn for pasienter som kan behandles utenfor sykehus øke fra 550 000 i dag til omlag 900 000 i 2030. Dette vil i 2030 utgjøre nesten en av fire – fem liggedøgn, forutsatt at antall mulige liggedøgn i sykehus er konstant faktor. Dette estimatet er forsiktig fordi en her ikke har tatt hensyn til at det har skjedd en relativt kraftig vekst i eldres bruk av sykehussenger de siste ti årene.