Mandat for evaluering av E. coli O:103 - saken

Kort om hendelsesforløpet

Mandag 20. februar 2006 ble Folkehelseinstituttet varslet om at tre barn var innlagt på sykehus med den sjeldne nyresykdommen hemolytisk-uremisk syndrom (HUS). Senere har flere blitt syke. Det er hittil meldt om 18 syke på grunn av E. coli O:103. Seksten av disse har vært barn, ti av barna har utviklet HUS, og ett barn har dødd.

Det har vært arbeidet etter flere spor i saken. Først fulgte man etter anbefalinger fra Folkehelseinstituttet det såkalte kjøttdeigsporet. Dette ble offisielt forlatt 5. april 2006. Da hadde man siden 20. mars 2006 hatt det såkalte spekepølsesporet som hovedspor, etter at Folkehelseinstituttet meldte til Mattilsynet at dette var en mer sannsynlig kilde.

E. coli O:103 ble påvist i sognemorr fra et Gilde-anlegg 22. mars 2006. Mattilsynet nedla omsetningsforbud for sognemorr, fjellmorr og haugpølse fra dette anlegget. Senere ble E. coli O:103 også påvist i fjellmorr. Det ble bekreftet funn av E. coli O:103 i kjøttråvare fra sau 31. mars 2006. Mattilsynet utvidet 7. april 2006 omsetningsforbudet til å gjelde ytterligere seks pølseslag. Senest 24. april 2006 ble det funnet E. coli O:103 i produkter som ennå ikke var sendt ut i markedet. Mattilsynet meldte 26. april 2006 fra om at en del produkter omfattet av omsetningsforbudet, var sendt ut i butikkene fra tre Gilde-lagre. Mattilsynet meldte 4. mai 2006 at det var funnet E. coli O:103 i en oppfølgingsprøve fra et mindre slakteri i Trøndelag, som var en av de aktuelle leverandørene av kjøttråvare.

Jakten på smittekilden har vært omfattende. Saken har involvert mange ulike aktører: flere myndighetsorganer, flere forvaltningsstøtteinstitusjoner, flere næringsaktører og dagligvarebransjen. Samtidig har saken vakt stor offentlig interesse. Det har fra flere hold blitt reist kritikk mot håndteringen av saken og mot informasjonen til publikum.

Redegjørelse for Stortinget

Den 28. mars 2006 ga de to ansvarlige fagstatsrådene, helse- og omsorgsministeren og landbruks- og matministeren, en redegjørelse for Stortinget om saken. Stortinget ble orientert om at Regjeringen tar sikte på en full ekstern evaluering av saken i etterkant. Denne evalueringen skal involvere alle berørte parter, og alle relevante sider av saken skal gjennomgås. En oppsummering og vurdering av hva som er gjort, og av myndighetenes håndtering av saken, må stå helt sentralt.

Formelle rammer for tilsynsområdet

Matreformen

Ved etableringen av Mattilsynet og vedtagelsen av ny matlov var behovet for en klar og ryddig rollefordeling mellom aktørene på matområdet et sentralt tema. Å skape klarere skiller mellom fag, forvaltning og politikk var ett av prinsippene som ble lagt til grunn. Det vises særlig til St. prp. nr. 1 Tillegg nr. 8 (2002-2003) og Ot.prp. nr. 100 (2002-2003).

Matloven

Lov 19. desember 2003 nr. 124 om matproduksjon og mattrygghet mv. (matloven), som trådte i kraft 1. januar 2004, slår fast at det er virksomheten som skal sørge for at alle relevante bestemmelser gitt i eller i medhold av loven etterleves. Virksomheten skal umiddelbart iverksette nødvendige tiltak for å forebygge, redusere eller eliminere eventuelle skadevirkninger ved mistanke om fare for helseskadelige næringsmidler mv., herunder stanse omsetning og iverksette tilbaketrekking av varer fra markedet. Virksomheten skal også varsle tilsynsmyndigheten. Det er forbudt å omsette næringsmiddel som ikke er trygt. Et næringsmiddel skal anses for ikke å være trygt, dersom det betraktes som helseskadelig eller uegnet for konsum.

Mattilsynet fører tilsyn og kan fatte nødvendige vedtak for gjennomføring av bestemmelsene gitt i eller i medhold av matloven, og kan blant annet pålegge virksomheten å tilbaketrekke eller destruere næringsmidler, dersom virksomheten ikke i tilstrekkelig grad gjennomfører sine forpliktelser etter loven. Ved mistanke om at det kan oppstå fare for menneskers helse knyttet til inntak av næringsmidler, skal Mattilsynet gi allmennheten relevant informasjon som det er i besittelse av.

Myndighetsfordel­ingen etter matloven mellom de tre matdepartementene (Fiskeri- og kystdepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet og Land­bruks- og matdepartementet) er fastsatt i kron­prins­regentens resolusjon nr. 1790 av 19. desember 2003.

Smittevernloven

Lov 5. august 1995 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer (smittevernloven) fastsetter bl.a. oppgavene til Nasjonalt folkehelseinstitutt. Instituttet skal bl.a. overvåke den nasjonale epidemiologiske situasjonen og gi bistand, råd, veiledning og informasjon til kommunale, fylkeskommunale og statlige institusjoner, helsepersonell og befolkningen om smittsomme sykdommer, smittevern og valg av smitteverntiltak ved utbrudd av smittsom sykdom (smittevernloven § 7-9). Dette gjelder også ved matbåren smitte til mennesker.

Helse- og omsorgsdepartementet er ansvarlig departement for smittevernloven.

Utvalgets sammensetning

Utvalget skal ha representanter med kompetanse innenfor lovgivning, forvaltning og tilsyn, matproduksjon og matteknologi, epidemiologi, mikrobiologi, forbrukerspørsmål, risiko- og krisekommunikasjon, herunder mediekunnskap/journalistikk.

Utvalget skal ha et sekretariat til å bistå seg i sitt arbeid.

Departementene vil stille personalressurser for nødvendig teknisk bistand til utvalget.

Utvalgets sammensetning skal oppfylle kravene i lov av 9. juni 1978 nr. 45 om likestilling mellom kjønnene (likestillingsloven) § 21, første ledd nr. 4.

Utvalgets mandat

Regjeringen ønsker å iverksette en bred evaluering av saken om utbrudd av matbåren sykdom som følge av E.coli O:103 i kjøttprodukter.

Evalueringens formål er å kartlegge hendelsesforløpet og vurdere de ulike aktørenes rolleforståelse og håndtering av saken samt samhandlingen mellom de ulike aktørene, herunder informasjon og kommunikasjon. Viktige forutsetninger for evalueringen vil være matreformen og prinsippene for denne, slik de omtales i St.prp. nr. 1 Tillegg nr. 8 (2002-2003) og Ot.prp. nr. 100 (2002-2003).

Evalueringen skal gjøre aktørene best mulig i stand til å møte lignende saker i framtida på effektiv og betryggende måte. Utvalget bes derfor om å peke på forbedringspunkter.

I denne sammenheng bes utvalget blant annet se nærmere på:

1. De offentlige aktørenes roller i forhold til prinsippene om rollefordeling i matreformen om et tydeligere skille mellom vitenskapelige vurderinger, tilsynsmyndighetens vurderinger og politiske vurderinger, herunder også prinsippene for risikoanalysen om risikovurdering, risikohåndtering og risikokommunikasjon.

2. De offentlige aktørenes håndtering av saken, herunder deres utøvelse av forvaltningsmyndighet, faglige skjønn og faglige vurderinger.

3. Næringsaktørenes, herunder Gildes, håndtering av saken.

4. Kommunikasjon, samhandling og samarbeid
5. 1. Mellom de offentlige aktørene.
   2. Mellom næringsaktørene og de offentlige aktørene.

5. Informasjon og kommunikasjon utad
6. 1. Fra næringsaktørene.
   2. Fra de offentlige aktørene.
   3. Fra andre aktører og interessenter.
   4. Medias rolle – samspill mellom media og aktører.

6. Gjennomgå og sammenligne håndtering i sammenlignbare saker internasjonalt.

Utvalget skal ikke evaluere endringene i departementsansvaret som fulgte av matreformen eller myndighetsfordelingen etter matloven.

Utvalget skal ikke uttale seg om aktørenes eventuelle rettslige ansvar i saken.

Utvalget kan suppleres ut fra utvalgets egen vurdering av behov for faglig kompetanse. Utvalget kan ved behov nedsette egne undergrupper for å utrede ulike deler av saken.

Utvalget skal avgi rapport til Landbruks- og matdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet innen 1. november 2006.

Rapporten skal være offentlig tilgjengelig.