Helseminister Dagfinn Høybråten

Politiske styringssignaler for framtidas sykehus

Mørketidskonferanse, RiTromsø - Tromsø, 4. desember 1998

Innhold

1.Innledning

Jeg takker for invitasjonen og velger å gå direkte på mitt hovedbudskap, nemlig at morgendagens sykehus vil være de sykehusene som lykkes med å ta ledelsesfunksjonen på alvor. Kvalifisert ledelse vil være et nødvendig grunnlag for det som er hovedtema for denne konferansen: tverrfaglig samarbeide, og det vil generelt være et nødvendig fundament for de utfordringer som det offentlige sykehusvesenet vil stå overfor. Dette er fra min side ikke primært noe politisk styringssignal. Like lite som været kan styres kan heller ikke god ledelse politisk vedtas eller pålegges. Mitt poeng er altså at sykehusene nå vil stå overfor rammebetingelser og utfordringer som på en annen måte enn tidligere vil kreve god ledelse. Fornuftige sykehuseiere og sykehusledelser vil ikke vente på at politikernes marsjordre, men vil i egen regi sette i gang sine tiltak. Jeg nevner stikkordsmessig noen av forholdene som ligger til grunn for påstanden om den økte betydning som ledelse vil få:

• Sykehus vil preges av den generelle samfunnsutviklingen, der brukerorientering tillegges stadig større vekt. Dette er også reflektert i forslaget til pasientrettighetslov der pasientposisjonen i forhold til sykehus på flere områder styrkes. Mye av det gamle forvaltningspreget vil forsvinne, og sykehusene må på en helt annen måte enn tidligere være på tå hev overfor brukerne. Fritt sykehusvalg forsterker dette forholdet.
• Innsatsstyrt finansiering gjør at bortfall av pasienter gir negative økonomiske utslag for sykehuset. Sykehusene er altså blitt bærere av økonomisk risiko på en helt annen måte enn tidligere.
• Når valgmulighetene øker må det forventes at det etter hvert kommer mer tverrgående informasjon om sykehusene. I første omgang vil slik informasjon komme på forhold som gjelder tilgjengelighet og service, men etter hvert vil det helt sikkert komme tilsvarende informasjon om sykehusenes kompetanse, erfaring, metoder og kvalitet. Det enkelte sykehus vil ikke lenger være en anonym del av det samlede sykehusvesenet, men vil altså framstå med sin individuelle kvalitets- og serviceprofil. Sykehus som her kommer dårlig ut vil ha et problem. Det vil være naivt å tro at dette kan kompenseres med politisk ”good will”. Skal det offentlige sykehusvesenet lykkes framover må det ha legitimitet. Heltefs sammenlignende undersøkelse av pasienttilfredshet (RESKVA) er altså bare starten på en utvikling. Jeg merket for øvrig at RITØ kom godt ut av denne undersøkelsen, som vel må tas som et tegn på at man har forberedt seg på framtidens utfordringer..
• De offentlige sykehusene vil i større grad bli vurdert opp mot tilbud fra private aktører, både nasjonalt og internasjonalt. Det er min klare oppfatning at den dominerende delen av politisk prioriterte helsetjenester også i framtid bør ytes av offentlige sykehus. Det vil også være rom for at private aktører som kan utfylle og utfordre det offentlige.
• Jeg føyer til utviklingen og tempoet i utviklingen innen medisinsk teknologi og metode, som i seg selv vil stille et kontinuerlig krav om kompetanseutvikling og omstillinger.

Jeg er meg bevisst at et innlegg som forsøker å løfte opp betydningen av ledelse i sykehus, her ved RITØ kan framstå som å sprenge åpne dører. Det er ti år siden sykehuset innførte prinsippet om en leder, og der tverrfaglige ledergrupper og teamarbeid ble sterkt vektlagt. Som de fleste vil vite er det i forslaget til lov om spesialisthelsetjeneste tatt inn pålegg om sykehus skal ha en leder på alle nivåer, og der også tenkingen om teamarbeid er en viktig premiss. Jeg føyer også til at det i premissene markeres at sykehusene, innenfor rammen av at det skal være en leder, bør ha betydelig fleksibilitet til å velge løsninger. Når det gjelder de praktiske løsningene for hvordan ledelse skal utøves, opplever jeg at ingen på dette området er verken ferdig uttenkt eller utviklet, og velger å tro at vi alle har noe å lære av hverandre. Derfor drister jeg meg til å gjøre ledelse til et sentralt tema i innlegget, selv her på RITØ.

2. Forutsetninger for ledelse

En god leder vil ikke påta seg ansvar før det er vurdert om det er gitt rammebetingelser som gjør det mulig og realistisk å bære ansvaret. Jeg registrerer at det ofte vises til den raske sirkulasjonen av sykehusdirektører, og at en del mener at dette er en indikasjon på at det er noe galt i forholdet mellom pålagt ansvar og gitte rammebetingelser. La meg med dette som bakgrunn, både i egenskap av nasjonal helsemyndighet og sykehuseier, trekke fram tre forhold.

Jeg mener for det første at det nå er behov for en systematisk gjennomtenking har den forutberegnelighet og fleksibilitet som dagens dynamiske situasjon krever for sykehusene. For meg var det derfor et viktig tiltak når regjeringen for to måneder siden nedsatte et utvalg under ledelse av professor Rune Sørensen ved BI som skal utrede sykehusenes tilknytningsform, og da både de fylkeskommunale og statlige sykehusene. Utvalget skal foreta en analyse av hvordan dagens etats-og forvaltningsorganmodeller fungerer, både for å se på om det er behov for tilpasninger av modellene og for å vurdere om sykehuseierne bør kunne velge mellom flere typer organisatoriske løsninger en hva som dagens lovgivning gir mulighet for.

En av problemstillingene er om det bør etableres en eller annen form for en foretaksmodell for sykehus; der sykehuset skilles ut fra forvaltningen men der rammebetingelsene forsøker å reflektere deres særskilte samfunnsmessige rolle. Jeg benytter også denne anledningen til å minne om at det ikke er, og at det heller ikke er planer om, å innføre noe markedssystem for sykehustjenester. Det er min klare oppfatning at et rent markedssystem ikke lar seg kombinere med de helt sentrale helsepolitiske målsettingene om befolkningens like tilgjengelighet til viktige helsetjenester og et geografisk spredt sykehusvesen. Dette reflekteres blant annet gjennom den vekt som nå legges på den regionale helseplanleggingen og også gjennom nyordningen som nå kommer med fordeling av legespesialister gjennom helseregionene. Her er det forutsatt at det også i framtid skal skje en betydelig politisk styring av strukturen i sykehusvesenet. Ikke minst er dette nødvendig for å sikre grunnlaget for sykehusenes universitets- og forskningsfunksjoner, med blant annet god landsdekkende spredning.

Valg av tilknytningsformer er derfor ikke bare et spørsmål om mest mulig fullmakter og fleksibilitet til sykehusene, men også at de organisatoriske løsningene må ivareta og legge til rette for lik tilgjengelighet til de viktigste helsetjenestene, at det kan opprettholdes et geografisk spredt sykehusvesen og at forsknings- og utdanningsfunksjonene blir ivaretatt.. Utvalget skal avgi sin innstilling i mars 1999, og det er min forventning at utredningen skal gi et grunnlag for å finne organisatoriske løsninger som gjør at sykehusledelsene aksepterer at de har fått rammebetingelser som gir grunnlag for å bære ambisiøse målsettinger.

For det andre viser jeg til at det har vært et viktig hensyn ved utarbeidelsen av forslag til de fire nye helselovene at disse skulle understøtte klare ansvarsposisjoner for sykehuseiere og sykehusledelser. Det er min nøkterne vurdering at helheten i lovene gir et rimelig godt fundament for at sykehuseiere og sykehusledelser kan ta et helhetlig ansvar. Jeg trekker fram følgende forhold:

• Lovenes system er at det administrative ansvaret som tilligger den sentrale sykehusledelse og de lavere administrative ledelsesnivåene i sykehus omfatter alle sider ved sykehusdriften, inklusiv at de medisinsk- og helsefaglige aktivitetene skjer innenfor lovfastsatte rammer – blant annet at kravet til forsvarlighet oppfylles. Det er altså ikke slik at det faglige ansvaret er ”skåret ut” fra det administrative ansvaret og lagt autonomt til de faglige enhetene eller til de faglige miljøene. Den administrative ledelsen må altså aktivt forhold seg til at forutsetningene ligger til rette for forsvarlig medisinsk faglig aktivitet, at det er gode nok kvalitetssikringsrutiner mv.
• Samtidig er det lagt inn flere bestemmelser som tilsikter å understøtte forsvarlighetskravet og legenes eller de medisinsk faglige posisjonene. Det sies klart i helsepersonelloven at når helsepersonell samarbeider er det legen som har beslutningskompetansen i medisinske forhold. I den grad det er nødvendig for å sikre forsvarlighet, skal det utpekes medisinsk faglige rådgivere som i nødvendig utstrekning ledelsen i medisinske spørsmål. Det skal altså ikke risikeres at en leders manglende innsikt og kompetanse i medisinsk faglige spørsmål skal føre til beslutninger som krenker forsvarlighetskravet. Jeg tror at dette er forhold som i stor grad ville bli praktisert selv uten slike lovpålegg, men jeg fant det riktig at dette også klart burde komme direkte til uttrykk i loven. Jeg føyer også til forskriftshjemmelen i lov om spesislisthelsetjeneste som gir adgang til å innføre ordning med pasientansvarlig lege og eventuelt tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell. Jeg viser her til at dette er ordninger som noen sykehus har praktisert for sykepleiere, og med godt resultat for pasientene så langt jeg har vært i stand til å fange opp erfaringene. Det er min oppfatning at disse bestemmelsene er nyttige markeringer av den betydning som medisinsk faglige forhold har i sykehus, samtidig som det er min mening at bestemmelsene ikke behøver å svekke den autoritet som bør være knyttet til lederposisjoner i sykehus.

For det tredje vil jeg kommentere utøvelsen av eierfunksjonen. Her stiller jeg spørsmålet om vi som eier sykehus, enten dette er staten eller fylkeskommunene, utøver eierfunksjonene på måter som understøtter ledelsesfunksjonene i sykehus. Her tror jeg at vi både i stat og fylkeskommuner bør erkjenne at vi ikke har vært gode nok til å utvikle en profesjonell eierrolle, der det gjerne kan stilles store krav til sykehusene og sykehusledelsene – men der sykehusledelsene settes i posisjon til å kunne bære sitt ansvar på en helhetlig måte. Eller sagt på en annen måte: er vi flinke nok til å la styringen skjer med basis i sunne målstyringsprinsipper. Klarer vi å styre på en helhetlig måte ut fra overordnede mål og resultatkrav, eller blir det en mer oppsplittet styringspraksis ut fra hvilke saker som til en hver tid rører seg i den offentlige debatt.

Vi bør altså bli flinkere til å finne ut hvilke saker som ”hører hjemme på politikernes bord” og passe på at disse kommer dit, og samtidig passe på at saker som går på gjennomføring og drift blir værende der kompetansen er størst, nemlig i sykehusene. Og hvordan forholder vi oss som eiere, når sykehusledelser må gjennomføre krevende omstillingsprosesser for å kunne følge opp de mål og resultatkrav som er gitt sykehuset, med videre.

Det er et av mine mest prioriterte mål som helseminister å styrke ledelsesfunksjonen og grunnlaget for ledelse i sykehus, og da vil det være en viktig side å jobbe med forutsetningene for ledelse. Jeg mener at de nye helselovene kan bli et nyttig bidrag, jeg tror at vi i løpet av kort tid skal tilby tilknytningsformer – enten dette er nye organisasjonsformer eller tilpasninger av eksisterende tilknytningsformer som kan klargjøre og understøtte lederfunksjonen i sykehus og ikke minst må vi eiere i hver våre posisjoner kontinuerlig vurdere om vi har en styringspraksis som gjerne stiller store krav til sykehusene, men der sykehusene og sykehusledelsene gis inspirasjon til å svare på kravene.

3. Helsepolitiske mål og incitamenter

Det er liten tvil om at sykehusvesenet i de senere årene har blitt mer incitamentspreget, herunder preget av økonomiske incitamenter. En god sykehusledelse må passe at aktivitetene skjer på måter som skaffer nok penger i kassen. Og da kjenner vi alle risikoelementene ved slike økonomisk orienterte incentivsystemer:

• pleie og omsorg kan bli skadelidende
• at kvalitet ikke godt nok ivaretas
• at det kan skapes ”svingdørspasienter”
• psykiatrisk pasienter og pasienter med kroniske lidelser kan bli skadelidende, blant annet fordi en del av behovene kan være knyttet til forhold som ikke fanges opp av finansieringsordningene
• holdninger til samarbeid kan styres av hva som for det enkelte sykehuset gir framtidig etterspørsel og hva som tjener de framtidige inntektene og at derfor ønskede samarbeidstiltak ikke gjennomføres.

Det vil være uklokt å neglisjere at risikoelementene finnes. Men det vil også være uklokt nærmest å ta for gitt at risikoelementene vil realiseres. Men jeg tror at det finnes gode strategier for å møte utfordringene. Etter mitt skjønn bør i hvert fall tre sentrale elementer i en slik strategi være:

• Sykehuseierne, enten dette er stat eller fylkeskommuner, må passe på at det i styringssystemet også etterspørres informasjon og stilles resultatkrav som setter søkelyset på forholdene som her er angitt.
• Det må kontinuerlig arbeides med verdispørsmål og holdningsmessige spørsmål i sykehusene. Man må bevisstgjøre seg på at sykehuset skal dekke behov eller behovsaspekter som enten i det hele tatt ikke kommer fram som etterspørsel overfor sykehuset eller at det verken gir sykehuset økte inntekter eller økt ”good will” om det svares på behovet. Hvis sykehusene ikke er i stand til å ta opp i seg denne holdningsmessige dimensjonen har man begynt å rokke ved hele fundamentet for det offentlige sykehusvesenet.
• Tilsynsmyndighetene, det vil særlig si Statens helsetilsyn og fylkeslegene, bør i sine tilsynsopplegg har særlig oppmerksomhet rettet mot forholdet.

Her i nord er det også naturlig for meg å kommentere en annen påstand som jeg av og til møter: At kreftenes frie spill nå er sluppet så løs, at det over tid naturlig vil drive fram en sentralisering. Eller for å si det på en litt teoretisk måte: at det nå er gitt anledning til at de sterkeste og beste på henholdsvis tilbyder- og etterspørrersiden er gitt muligheten til å finne hverandre, og at de fortrinnsvis vil finne hverandre i de sentrale områdene. Jeg har blant annet merket meg ytringer her fra Tromsø om at det er mange fine sider ved det frie sykehusvalget som nå innføres, men at det også bærer i seg en risiko for at det kan utvikle seg pasientstrømmer som for eksempel underminerer grunnlaget for den brede universitetsfunksjonen som man i dag har her i Tromsø eller at pasientgrunnlaget for lokalsykehus kan falle bort. Jeg har merket meg at en del slike ytringer som har kommet, framføres med positive innfallsvinkler: man har tro på og vilje til å utvikle sine egne konkurransefortrinn, og man er absolutt innstilt på å framstå med en pasientorientert kvalitet og service som er konkurransedyktig. Men det vises til at det er mange faktorer som kan styre beslutningene, så en viss usikkerhet kan henge igjen uansett.

La meg om dette si følgende: Jeg, og mange med meg, har en klar oppfatning om at vi ikke kan la sykehusstrukturen, altså hvor vi skal ha våre sykehus og hvilke oppgaver som det enkelte sykehuset skal ha, ensidig bli en effekt av etterspørselsutviklingen etter sykehustjenester. Viktige strukturspørsmål må underlegges politisk ansvar og styring, og det må være vilje til å bruke de nødvendige virkemidlene. Nettopp derfor får vi fra nyttår nye bestemmelser om sterkere styring gjennom regionale helseplaner og et nytt statlig styringssystem for legefordeling. En viktig utfordring i tiden framover blir å finne teknikker for slik styring som kan spille på lag med de behov som kommer til uttrykk gjennom pasientenes valg. Jeg håper og tror at vi skal klare å finne fram til ordninger der vi slipper å ”kommandere” pasientene til bestemte sykehus, for eksempel for å ivareta øyeblikkelig hjelp og beredskap og universitets-, utdannings- eller lokalsykehusfunksjoner. Mye av utfordringen blir å finne fram til de gode rammebetingelsene som både kan gi forutsetninger og inspirasjon til at sykehusene kan trekke til seg det nødvendige pasientunderlaget. Dette vil helt sikkert kreve engasjement og medvirkning fra statens side, men jeg håper også at det regionale arbeidet om helseplaner kan spille en viktig rolle her.

La meg i denne forbindelse kort nevne en sak som i den senere tid har fått mye søkelys på ”nord – sør” problematikk, nemlig at Sentralsykehuset i Akershus nå vil bli trukket inn i medisinerutdanningen. Det pekes på at stillingene som dette krever, ytterligere kan vanskeliggjøre rekrutteringsituasjonen ved andre universitetssykehus, blant annet i Tromsø.

Etter min vurdering er utdanning av medisinerstudenter kanskje det viktigste virkemiddel for å sikre lik tilgjengelighet til helsetjenester, uavhengig av pasientens bosted. Derfor har også kapasiteten ved Universitetet i Tromsø økt fra et opptak av 50 studenter i 1990 til 76 studenter i 1998. Det er ønskelig at en størst mulig andel av en videre økning legges til Universitetet i Tromsø.

I tillegg er det kommet fram at det er et ubenyttet potensiale for økt medisinerutdanning i Oslo. På denne bakgrunn har altså regjeringen lagt opp til at Sentralsykehuset i Akershus også skal involveres i utdanningen i tiden framover. Jeg vil legge vekt på at innfasing av dette tiltaket legges opp slik at Tromsø-miljøet sikres best mulig. Helt konkret ønsker jeg at den planlagte kapasitet for utdanning av medisinerstudenter først etableres i Nord-Norge.

Imidlertid må vi innse at det er et nasjonalt behov for økning av utdanningskapasiteten, noe som tilsier at vi må utnytte de ressurser som samlet finnes i landet for å framskaffe leger.

4. Etterspørselsstyring og forholdet mellom etterspørsels- og utførerfunksjonen

Jeg vil gjerne dele en refleksjon med forsamlingen som har bakgrunn i besøk som jeg i høst har foretatt til Sverige og England. Bakgrunnen for at jeg kommenterer forholdet er den oppmerksomhet som har vært i den norske debatten på at det bør gjøres et klarere skille mellom utfører- og etterspørrerfunksjonen. De to landene er interessante fordi de begge har satset mer på å skille mellom tilbuds- og etterspørselsfunksjonen når det gjelder sykehustjenester. I hvert fall teoretisk vurdert, er det liten tvil om at det ligger flere positive elementer i en slik en slik politikk. Den særskilte fokuseringen på etterspørselssiden vil tvinge fram mer eksplisitte holdninger til hvilke behov som skal dekkes og hva som skal være prioriteringene. Dette kan blant gi grunnlag for klarere politiske prioriteringer og også gi en mer presis oppfølging av om ulike kvalitetsaspekter følges opp. Skillet kan videre bidra til å klargjøre de ulike aktørenes rolle og ansvar, og det er lettere å bruke konkurranseteknikker for blant annet å fremme effektivitet. Med dette som bakgrunn tok jeg med meg to inntrykk tilbake, som begge er relevante for aktuelle norske problemstillinger:

• Man opprettholdt i stor grad erkjennelsen av at en mer bevisst holdning til skillet mellom etterspørrer- og utførerfunksjonen hadde positive effekter. Et stykke på vei bekreftet altså praksis den bakenforliggende teori.
• Men jeg møtte heller ikke mange som mente at løsningen på helsepolitikkens problemer lå i praktiseringen at et mest mulig konsekvent skille mellom etterspørsels- og utførerfunksjonen og at styringen i stor grad burde skje med å bruke konkurranse- og markedsteknikker . Det ble blant annet pekt på at dette kunne vanskeliggjøre helhetlig styring, at det er ressurskrevende å drifte kontraktssystemene som må etableres, at det er vanskelig å etablere reelle konkurransesituasjoner og at også behovet for samarbeid mellom helseinstitusjoner kan bli skadelidende.

Jeg sitter derfor igjen med en relativt balansert holdning til forholdet mellom utfører- og etterspørrerfunksjoner. Jeg tror at mange aktører vil ha nytte av å være seg mer bevisst skillet mellom de to funksjonene, men jeg har langt mindre tro på å legge opp til store og formaliserte nye systemer.

5. Tverrfaglighet

Jeg vet ikke om det er nødvendig, men jeg tillater meg uansett meg uansett – helt frivillig - å

framføre noen støtteerklæringer til konferansens hovedtema: det tverrfaglige samarbeidet. Det er to grunner til at jeg er helt sikker på at dette er riktig fokus:

• De aller fleste pasientbehov må dekkes gjennom et samvirke mellom helsepersonell fra ulike faggrupper. Å legge opp til og inspirere til bedre samarbeid mellom fagenes representanter bør derfor være i samsvar med pasientenes interesser.
• For meg er holdningene til tverrfaglig samarbeid også en god test på sykehusmiljøets holdninger. I et sykehusmiljø som har en grunnleggende pasientorientert holdning vil dette i seg selv tvinge fram samarbeid på tvers av faggrenser – rett og slett fordi det er dette som best samsvarer med pasientens behov.

La meg trekke fram tre områder der jeg er nokså sikker på at mange sykehus har potensiale for å hente mer effekter i forhold til pasientenes behov gjennom bedrede samarbeidsopplegg:

• Samarbeidet mellom sykehus og primærhelsetjenesten. Jeg nevner også at dette er et område som vi forsøker å understøtte gjennom de nye lovene, blant annet ved at det pålegges å utarbeide individuelle behandlingsplaner for pasienter langvarige og sammensatte behov.
• Fleksibel bruk av arbeidskraften. At de ulike faggruppene med utgangspunkt i det forsvarlighetskrav som naturligvis må gjelde utviser fleksible holdninger til innretningen på samarbeidet mellom helsepersonell fra ulike faggrupper. Mane forteller meg at det her er et stort potensiale, og jeg vil gjerne se at det blir tatt ut. Jeg tror at utfordringen i stor grad ligger på det holdningsmessige planet.
• At sykehusenes opplegg tar utgangspunkt i pasientens samlede behandlingsforløp og at man hele tiden spør seg om diagnose- og behandlingsoppleggene i større grad kan bygges opp rundt pasientene i stedet for at pasientene sendes rundt til de ulike funksjonelle enhetene. Jeg har sett tendenser til at problemstillinger av denne typen raskt utvikler seg til de store kontroversene om organisasjonsproblematikk, om man skal splitte opp de medisinske serviceenhetene med videre, og der posisjonene etter hvert har en tendens til å låse seg fast. Jeg liker derfor å framheve at på dette området så kan antakelig mye gjøres uten at man nødvendigvis må i bruk de store organisatoriske grepene. Jeg skal legge til at jeg naturligvis er meg bevisst at beslutningene i siste omgang må tas ut fra skikkelige analyser og at man ikke kan la valg av organisasjons- og systemløsninger styres av mer retoriske holdninger, for eksempel at organisering og systemer i sykehus i større grad må velges ut fra prosesstenking. Men dette hindrer meg ikke fra å opprettholde min tro på at det er forbedringspotensiale i sykehusene dersom man i større grad tenker ut fra pasientenes helhetlige behandlingsopplegg i sykehusene.

6. Ledelse

Jeg skal bruke siste delen av innlegget mitt til å snakke om ledelse. Jeg gjentar mitt åpningspostulat: Morgendagens sykehus vil være de sykehus som makter å ta ledelsesfunksjonen på alvor. Og jeg føyer gjerne til hva som ligger implisitt i påstanden: at sykehus som nedprioriterer ledelse vil med stor grad av sannsynlighet møte store problemer.

Når jeg bruker tid på temaet er det med tvende sinn:

På den ene siden bør det ikke ligge i politikerrollen å utøve styring av ledelsesfunksjonen i sykehus. Målstyringsprinsipper tilsier myndigheter og eiere bør konsentrere seg om å avklare mål, resultatkrav og rammebetingelser og at virksomhetene bør gis stor frihet til hvordan kravene skal oppfylles. Instruksjoner om hvordan ledelsesfunksjonen skal utøves vil være i motstrid med en slik holdning.

På den annen side har jeg så mye erfaring fra store organisasjoner at jeg vet hvilken betydning som tydelig ledelse har. Jeg tror derfor det er nyttig at det politiske nivået interesserer seg for og har et bevisst forhold hva som er situasjonen når det gjelder ledelse i sykehus. Dette gjelder naturligvis det som jeg innledningsvis var inne på, at det er gitt gode rammevilkår for utøvelse av ledelse. Men jeg tror også at det er en verdi i at politikerne generelt viser oppmerksomhet i forhold til at ledelsesfunksjonen tas på alvor.

Jeg skal framføre mitt budskap i fem punkter:

For det første: Noe av det viktigste som en leder gjør, både generelt gjennom sin personlige adferd, stil og praktisk handling, er å gi virksomheten – i dette tilfellet sykehuset – en holdningsmessig ramme. Jeg tror at lederen spiller en særdeles viktig rolle når det gjelder å identifisere de verdier og hensyn som preger et sykehus eller en sykehusenhet. En leder bør altså bevisstgjøre seg på hvilke verdier og holdninger som bør prege sykehuset eller enheten og erkjenne sitt potensiale for holdningsmessig påvirkning. En leder som bevisst setter en scene med grunnleggende pasienten først holdninger, og som lar pasientens stemme prege sykehuset, vil kunne ha et stort påvirkningspotensiale i sin organisasjon.

For det andre. Det er naturligvis viktig hvilke krav som bør stilles til blant annet ledelsesmessige, faglige og administrative evner når ledere skal plukkes ut. Dette vil åpenbart variere med stillingens karakter. Jeg minner også om at det i de foreslåtte helselovene ikke er foreslått at det for eksempel skal stilles krav om relevant medisinsk faglig kompetanse når lederstillinger besettes. Regjeringen har rett og slett tiltro at ansvarlige eiere og sykehusledelser vil være i stand til å treffe fornuftige valg, herunder at de ikke vil velge ledere som mangler ledelseskvaliteter. Men på ett punkt tror jeg at det bør stilles et uomtvistelig krav: de som går inn i lederposisjoner bør på en grunnleggende måte ha bestemt seg for at de har vilje og lyst til å utøve en lederfunksjon. De må ha evne til å vinne autoritet i den samlede medarbeidergruppen, og de må ha vilje til å bruke denne autoriteten til å rette inn enhetens arbeid mot felles mål. Og denne autoriteten kan vinnes på flere måter. Jeg er ikke i tvil om at i kliniske avdelinger vil relevant medisinsk faglig kompetanse være et svært utbredt grunnlag for å vinne den nødvendige autoriteten. Men jeg holder altså åpent for at det er fullt mulig også å vinne denne autoriteten på andre måter

For det tredje: Jeg tror at sykehuskulturen må gjøre seg mer fortrolig med og vise større aksept for det blir utøvet ledelse i sykehus. Det bør forventes at ledere bruker forankringsteknikker og at de ser det verdifulle i at det kan oppnås konsensus. Men det bør også være aksept for at ledelse kan bety at det i en situasjon med uenighet tas en beslutning, og at da beslutningen aksepteres – og at det ikke utvikler seg noen omkampskultur.

For det fjerde: Det er fullt mulig for organisasjoner å utvikle forsvarlig ledelse uten at det dermed må utvikles de store byråkratiske systemene. Alle aktører bør her erkjenne at det i dagens situasjon ligger en risiko for at sykehusorganisasjonen unødig byråkratiseres når ledelesfunksjonen skal oppgraderes. Jeg gir ikke oppskriften på de gode løsninger, men jeg tror at det er grunn til å være oppmerksom på faren.

For det femte: Sykehus-Norge bør slutte søket etter den ene riktige løsningen, enten dette gjelder ledelse eller organisering. Organisasjoner arbeider med ulike oppgaver og under forskjellige forutsetninger og det er ikke minst ulike personligheter involvert. Og da kan det ikke være snakk om den ene riktige løsningen. Mange veier kan føre til Rom, og det viktigste er at man finner det opplegg som man selv tror på og er villig til å bære ansvaret for.

7. Avslutning

Jeg opplever at vi i Norge har ulik praksis og tradisjon i forhold til medarbeiderne i et sykehus ”er glad i sykehuset sitt”. Jeg tror at vi nå går inn i en periode der man ikke har noe annet valg enn å bli glad i sykehuset sitt, og at medarbeiderne må innse at de tilhører et arbeids- og skjebnefellesskap som skaper sin suksess hvis de på en grunnleggende måte klarer å fange opp hva som er pasientens behov og svare på dette. Kanskje blir en av de største lederutfordringene framover å utvikle og spille på lag med denne utviklingen.