Høring - Innføring av fast bidragssats for dekning av utgifter til prevensjonsmidler for kvinner mellom 16 og 20 år

Høringsbrev

Høringsinstanser

Deres ref	Vår ref	Dato

Høring - Innføring av fast bidragssats for dekning av utgifter til prevensjonsmidler for kvinner i alderen 16 til og med 19 år.

Bakgrunn

Helse- og omsorgsdepartementet viser til brev av 2. mai 2005 om forslag til innføring av såkalt positivliste for refusjon for hormonelle prevensjonsmidler. Departementet har etter behandlingen av høringsinnspillene besluttet at den foreslåtte positivlisten for hvilke prevensjonsmidler som kvinner i alderen 16- til og med 19 år kan få bidrag for, ikke skal innføres, se nedenfor pkt 1. Til erstatning for forslaget om positivliste sender departementet med dette på høring et forslag til innføring av en fast bidragssats for prevensjonsmidler til kvinner i alderen 16 til og med 19 år. I tillegg foreslås endringer i vedlegg til forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek ved at listen over hvilke prevensjonsmidler helsesøster og jordmødre kan rekvirere, utvides.

Positivliste for bidrag innføres ikke

Utgifter til p-piller til kvinner i alderen 16 til og med 19 år dekkes i dag fullt ut etter folketrygdloven § 5-22 (bidragsordningen). Det ytes kun bidrag til prevensjonsmidler i tablettform, men det er ingen begrensning i hvilke tabletter det kan ytes bidrag til.

Hensikten med den foreslåtte ordningen med positivliste som ble presentert i brev av 2. mai 2005, var hensynet til den sterke veksten i utgiftene over ordningen med gratis p-piller og således å oppnå en mer kostnadseffektiv bidragsordning for prevensjonsmidlene. Dette innebærer å ikke bruke dyrere legemidler enn nødvendig og samtidig opprettholde medisinsk faglig forsvarlighet. Virkemidlet som ble foreslått var innføring av en positivliste. Positivliste innebærer at det utelukkende er legemidler oppført på en liste over hormonelle prevensjonsmidler som kan dekkes av folketrygden for den aktuelle aldersgruppen. I høringen ble det foreslått en begrenset positivliste, men ordningen ble også foreslått utvidet til å gjelde andre legemiddelformer enn tabletter.

Ved en gjennomgang av høringssvarene fant departementet at det ville være behov for omfattende saksbehandlingsregler før en positivliste kunne innføres. Det har i det videre arbeidet med det opprinnelige forslaget kommet til nye vurderinger som viser at målet om en kostnadseffektiv bidragsordning for prevensjonsmidler kan oppnås på en enklere måte. Departementet har på denne bakgrunn besluttet at den foreslåtte positivlisten for hvilke prevensjonsmidler som kvinner i alderen 16 til og med 19 år kan få bidrag til, ikke skal innføres.

Innføring av en ordning med en fast bidragssats i stedet for en positivliste vil innebære at hovedelementene ved departementets tidligere forslag videreføres (utvidelse av dekningsordningen til annet enn tabletter og insentiv til å bruke rimeligere legemidler). Samtidig får unge kvinner et bedre tilbud.

Forslag til endret modell - fast bidragssats

Departementet foreslår nå å innføre en fast bidragssats for hormonelle prevensjonsmidler som dekkes over folketrygdloven § 5-22. Det fastsettes en maksimal bidragssats for hver 3. måneds ekspedisjon. De legemidlene som har en kostnad under grensen for bidragssatsen, blir da gratis for brukerne, mens kvinner som bruker et legemiddel med en høyere kostnad enn bidragssatsen, må betale mellomlegget mellom bidragssatsen og den faktiske utsalgsprisen selv.

Implantat og spiral skal kun byttes hvert 3-5 år, og vurderes derfor som uaktuelle for en bidragsordning som maksimalt varer i fire år for hver kvinne.

I ordningen foreslås inkludert alle prevensjonsmidler i tablettform, injeksjon, plaster og vaginalring som rekvireres av lege, helsesøster eller jordmor. Det ytes slik helt eller delvis bidrag til alle de nevnte prevensjonsmidlene. Ifølge det tidligere forslaget om positivliste ville bidrag ikke gis til legemidler som falt utenfor en slik liste.

Argumenter for at bidragssats bør foretrekkes fremfor en positivliste:

• Enkel etablering av ordningen for myndigheter og legemidlenes rettighetshavere
• Enklere å forstå for kvinnene og rekvirentene
• Forutsigbar ordning – alle vet hva som gjelder for lang tid fremover
• Valgfriheten for kvinnene blir større ved at de kan få delvis bidrag også til dyrere prevensjonsmidler

Valg mellom flere hormonelle prevensjonsmidler vil kunne sikre preparatanvendelse og derved forebygge uønsket svangerskap og abort. Dette vil kunne føre til færre abortinngrep og færre fødsler blant tenåringskvinner.

De fleste vil kunne unngå å betale mellomlegg som følge av at bidragssatsen dekker et rimelig spekter av preparater. Slik senkes terskelen for bruk av hormonell prevensjon.

Bidragssatsens størrelse

Det er et mål at de fleste kvinnene i den aktuelle aldersgruppen skal kunne velge å bruke prevensjonsmidler som er gratis. Dette fordrer at bidragssatsen legges på et nivå som sikrer en viss bredde i utvalget av gratis prevensjonsmidler.

Departementet legger til grunn Statens legemiddelverks oppfatning av at de fleste kvinner vil kunne bruke et av de per i dag 5-6 billigste preparatene, også ut fra medisinske hensyn. Settes grensen slik at disse blir gratis, vil dermed flertallet ha en mulighet til å få prevensjonsmidler uten egenbetaling. Enkelte vil av medisinske eller andre årsaker ønske å bruke et av de andre preparatene, men må da selv betale differansen mellom bidragssatsen og den faktiske utsalgsprisen.

Bidragssatsen bør være et beløp det er enkelt og praktisk å forholde seg til for rekvirenter, kunder, apotek etc.

På denne bakgrunn foreslår departementet at bidragssatsen settes til 100 kroner. Uansett dekkes ikke mer enn legemidlets utsalgspris. Satsen er fremkommet ved å ta utgangspunkt i at minst én pakning av de fem billigste preparatene blir gratis, se tabell 2. Enkelte preparater har to pakningsstørrelser, 3x21 og 3x28. Ut fra tabell 2 skulle dette tilsi en bidragssats på 97,40 kr. Tillegget på 2,60 kr er begrunnet i ønsket om en sikkerhetsmargin og en enklere ordning.

Tabell 2: Beregning av bidragssats

Preparat	Maksimalpris (AUP) for 3-pkn (21x3 / 28x3)
1 Depo-Provera	74,90 (varslet pris per 1.10.05)
2 Conludag	84,70
3 Microgynon	91,40
4 Synfase	95,20 / 95,30
5 Trinordiol	97,40 / 114,40
6 Trionetta	99,30 / 101,60
Bidragssats
90 kr	2 gratis
95 kr	3 helt gratis
100 kr	4 helt gratis, billigste av 6 gratis
110 kr	5 helt gratis, billigste av 6 gratis
115 kr	6 gratis

Departementet vil revurdere bidragssatsen, dersom prisene på legemidlene endres vesentlig.

Det finnes også 6- og 13-mnd pakninger for enkelte av preparatene. Disse inngår i ordningen i dag, i tilfeller der brukerne for eksempel på grunn av langvarig utenlandsopphold får med seg legemidler for mer enn 3 mnd. Dette dreier seg om ca. 600 personer. Alternativene er da å:

1. Gi ut 2-4 av 3 mnd pakningene, og kvinnene må betale kjøpesummen minus 200-400 kr
2. 6 og 13 mnd pakninger blir med i ordningen (de er noe billigere), med fradrag av 200-400 kr

Departementet ber om synspunkter på hvilket alternativ som bør legges til grunn.

Om de ulike prevensjonsmidlene

Folketrygdens samlede utgifter til gratis p-piller til unge kvinner i alderen 16 t.o.m.19 år, beløp seg i 2004 til 27,3 mill (AUP inkl mva). I tabell 1 fremgår det hvilke preparater som var gratis for kvinner i alderen 16 til og med 19 år i 2004, og fordelingen mellom de ulike preparatene både i antall brukere og verdi. Ut fra antall solgte pakninger i 2004, kan det beregnes at omlag 45 000 kvinner har benyttet ordningen med gratis p-piller. Antall brukere er beregnet ut fra et forbruk på 13 sykluser á 28 dager per år (4,3 pkn á 3x21 eller 3x28 tabletter).

Tabell 1. P-piller dekket av bidragsordningen i 2004 (Tall fra NAF)

Preparat	Antall brukere	Andel brukere (%)	Utgifter dekket av bidragsordningen (AUP)	Andel AUP (%)	Maksimalpris (AUP) for 3-pkn (21x3 / 28x3)	Foreslått tatt med i positivlisten, jf. høring av 2. mai.2005
Trinordiol	4 363	9,8	1 913 044	7,0	92,30 / 110,40	ja
Trionetta	16 977	38,3	6 854 718	25,1	96,90 / 106,20	ja
Synfase	837	1,9	339 977	1,2	95,30 / 95,20	ja
Conludag	154	0,3	54 046	0,2	84,70	ja
Microgynon	1 958	4,4	640 468	2,3	91,40	ja
Marvelon	379	0,9	194 618	0,7	120,50	ja
Cerazette	112	0,3	81 568	0,3	174,70	nei
Loette	4 449	10,0	3 959 459	14,5	198,40	nei
Yasmin	14 760	33,3	13 143 176	48,2	237,90 / 229,20	nei
Exlutona	43	0,1	15 009	0,1	avregistrert	-
Microluton	28	0,1	8 041	0,0	avregistrert	-
Follimin	287	0,6	87 189	0,3	avregistrert	-
Totalt	44 345	100	27 291 313	100

Exlutona, Microluton og Follimin er avregistrert i 2005, og vil følgelig ikke lenger inngå i bidragsordningen.

I høringen av 2. mai 2005 ble det foreslått å inkludere injeksjonspreparatet Depo-Provera i positivlisten, men ikke plasteret Evra og vaginalringen NuvaRing.

Maksimalprisen (AUP) for 3 mnd pakning for disse tre preparatene er per i dag følgende:

Depo-Provera: 74,90

Evra: 294,50

NuvaRing: 309,80

Endringer i Rikstrygdeverkets rundskriv etter folketrygdloven § 5-22

Med hjemmel i folketrygdloven § 5-22 kan Rikstrygdeverket fastsette nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag. Rundskrivets punkt om prevensjonsmidler (i dag ”p-piller”) vil lyde slik:

” Prevensjonsmidler - fast bidragssats

Prevensjonsmidler til kvinner i alderen 16 til og med 19 år kan dekkes ved bidrag fra måneden etter fylte 16 år og til og med måneden før de fyller 20 år.

Det ytes inntil 100 kroner i bidrag for prevensjonsmidler (legemidler) per ekspedisjon for en periode på tre måneder. Ved bruk av dyrere legemidler dekkes differansen mellom maksimalt bidrag og utsalgsprisen av kunden.

Det kan kun utleveres prevensjonsmidler for 3 måneders forbruk av gangen. Ved lengre utenlandsopphold kan det likevel utleveres prevensjonsmidler for inntil ett års forbruk av gangen, jf. § 5 i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr. Det ytes da bidrag for inntil 4 ganger 3 måneders ekspedisjon.

Det ytes ikke bidrag til implantat og spiral”.

Rikstrygdeverket vil informere de berørte parter – helsesøstre, jordmødre, leger og apotek - om endringer i ordningen. Ordningen vil også bli omtalt i det nye rundskrivet om gratis prevensjon til kvinner i alderen 16 til og med 19 år som vil bli utarbeidet og skal erstatte dagens rundskriv I-3/2002.

Vedrørende Overgangsordning

Innføring av en fast bidragssats på 100 kroner for prevensjonsmidler vil skje fra 1. januar 2006. Resepter på hormonelle prevensjonsmidler er gyldige i tre år.

Departementet vurderer behovet for en overgangsordning som mindre ved en fast bidragssats enn ved bruk av en positivliste. Det foreslås derfor at kvinnene må betale den pris som overstiger 100 kroner for 3 måneders behandling dersom utleveringen skjer etter 1. januar 2006.

Vi ber høringsinstansene om å gi særskilte merknader til dette forslaget.

Vedrørende Rekvireringsrett

I dag kan leger rekvirere alle typer p-piller, mens helsesøstre og jordmødre kan rekvirere visse typer p-piller i henhold til særskilt liste fastsatt av Statens legemiddelverk, jf vedlegg i forskrift av 27. april 1998 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek. Ordningen med helsesøstres og jordmødres rekvireringsrett iht. den særskilte listen videreføres i ordningen med fast bidragssats. Listen i vedlegget foreslås imidlertid utvidet med en rekke preparater, se nedenfor.

I brev av 2. mai 2005 ble det også foreslått en endring i § 2-5 i rekvirerings- og utleveringsforskriften ved at kravet til ”særskilt etterutdanningskurs” i dagens forskrift ble foreslått erstattet med "relevant utdanning i teamene samliv, seksualitet og prevensjon”. På bakgrunn av høringsuttalelsene blant annet fra høgskolene vurderer departementet om forskriften bør endres på dette punkt. Inntil videre gjelder dagens ordning om at jordmødre og helsesøstre må ha gjennomført særskilt etterutdanningskurs for å kunne rekvirere gratis p-piller.

Normalt skal et nytt hormonelt prevensjonsmiddel ha vært markedsført i Norge i minst 2 år før det kan rekvireres av helsesøstre og jordmødre. I løpet av en slik toårsperiode vil en ha tilstrekkelig grunnlag til å avgjøre om det er knyttet særlige problemer til legemidlene når det gjelder praktisk bruk, prevensjonssikkerhet eller bivirkninger. Statens legemiddelverk kan oppheve rekvisisjonsretten for helsesøstre og jordmødre for enkeltlegemidler, hvis det oppdages uheldige forhold knyttet til bruken av legemidlet.

Statens legemiddelverk har gjennomført en medisinsk vurdering av alle hormonelle prevensjonsmidler med henblikk på om de skal kunne rekvireres av helsesøstre og jordmødre. Nedenfor følger utkast til nytt vedlegg til forskriften om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek § 2-5.

Oversikt over alle hormonelle prevensjonsmidler som markedsføres i Norge pr. 1. september 2005 som omfattes av bidragsordningen. For hvert legemiddel er det angitt om midlet kan forskrives av helsesøstre, jordmødre. Listen er vedlegg til forskriften om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek § 2-5, se tabell 1.

Preparat/ original- produsent	Legemiddel-form og -type	Pakning	Maksimal-pris fra apotek 1/9-05	Rekvirering jordmødre/ helsesøstre pr. 1/9-05	Rek-virering lege	Kommentar
Cerazette Organon	Tabletter, minipille	3 x 28	174,70	Ja	Ja
Conludag Pfizer	Tabletter, minipille	3x28	84,70	Ja	Ja
Depo-Provera Pfizer	Injeksjon, p-sprøyte	1 ml	74,90	Ja	Ja	Skal bare gis til kvinner som ikke kan etterleve annen hormonell prevensjons-behandling. Kvinnen skal gå over til andre hormonelle prevensjonsmidler så snart det er forsvarlig. Før helsesøster eller jordmor kan rekvirere Depo-Provera skal lege rådspørres. Dette skal dokumenteres i journalen.
Evra Janssen-Cilag	Prevensjons-plaster	9	294,50	Ja	Ja
Loette Wyeth Lederle	Tabletter, p-pille	3x28	198,40	Ja	Ja
Marvelon Organon	Tabletter, p-pille	3x21 3x28	120,50 120,50	Ja	Ja	Marvelon skal kun gis til kvinner som får uakseptable bivirkninger av andre kombinasjons p-piller. Før helsesøster eller jordmor kan rekvirere Marvelon skal lege rådspørres. Dette skal dokumenteres i journalen.
Microgynon, Schering AG	Tabletter, p-pille	3x21	91,40	Ja	Ja
NuvaRing Organon	Vaginalring	3	309,80	Ja	Ja
Synfase Pfizer	Tabletter, p-pille	3x21 3x28	95,30 95,20	Ja	Ja
Trinordiol Wyeth Lederle	Tabletter, p-pille	3x21 3x28	92,30 110,40	Ja	Ja
Trionetta Schering AG	Tabletter, p-pille	3x21 3x28	96,90 106,20	Ja	Ja
Yasmin Schering AG	Tabletter, p-pille	3 x 21 3 x 28	237,90 229,20	Ja	Ja

Økonomiske administrative kostnader

Innføring av fast bidragssats for hormonelle prevensjonsmidler er beregnet å gi en innsparing over folketrygden på 7 mill. kroner i 2006.

En bidragssatsmodell er enklere å etablere for myndighetene med minimal saksbehandling i forhold til en positivliste. En ordning med bidragssats kan derfor innføres tidligere enn en positivliste.

Departementet antar at en utvidet rett til forskrivning av prevensjonsmidler for helsesøstre og jordmødre, jf. avsnitt 8, ikke vil føre til økte utgifter over folketrygden, pga. økt forskrivning. Begrunnelsen er at departementet forutsetter at tilgjengligheten til fastleger i Norge er så bra at disse prevensjonsmidlene ville ha blitt forskrevet av fastlegen, dersom legemidlene ikke hadde vært tilgjengelige hos helsesøstre/jordmødre.

Dersom kvinnene velger et prevensjonsmiddel som er dyrere enn den faste bidragssatsen, vil pasientene betale et mellomlegg mellom maksimalprisen på legemiddelet og bidragssatsen. Departementet antar imidlertid at disse kostnadene totalt sett er lave fordi det finnes et bredt spekter av legemidler som kvinnene kan få gratis.

For apotekene vil ordningen trolig kreve endring av datasystemene. Departementet vil drøfte dette med Norges Apotekerforening. Apotekene vil få god tid til å gjøre endringene.

Det kan påregnes noe merutgifter i forbindelse med Rikstrygdeverkets arbeid med informasjon om den nye ordningen.

Høringsfrist

Høringsinstansene har allerede fått anledning til å uttale seg om sakens prinsipielle sider i den første høringen om innføring av positivliste. Forslaget til en fast bidragssats er en videreutvikling av forslaget om en positivliste. Høringsfristen settes derfor til 8 uker. Evt. merknader til forslaget må sendes til departementet innen 10. november 2005.

Departementet tar sikte på at ordningen settes i kraft fra 1. januar 2006.

I dag er ordningen med bidrag til prevensjonsmidler for unge kvinner regulert i Rikstrygdeverkets rundskriv til folketrygdloven § 5-22.

Ved innføring av en fast bidragssats vil det derfor være tilstrekkelig å endre dette rundskrivet. Det vil ikke være behov for en forskriftsendring. Departementet vil på sin side utarbeide et nytt rundskriv om endringen i ordningen gratis prevensjon til kvinner i alderen 16 til og med 19 år og som vil erstatte dagens rundskriv I-3/2002. Dette rundskrivet vil også informere om ordningen med fast bidragssats, endringer i rekvirerings- og utleveringsforskriften med vedlegg.

Eventuelle henvendelser kan rettes til:

- Mette Westby Lund på telefon 22 24 87 13 eller e-post mel@hod.dep.no

- Sissel Jacobsen på telefon 22 24 86 77 eller e-post Sissel.Jacobsen@hod.dep.no

Med hilsen

Audun Hågå avdelingsdirektør e.f.

Vegard Pettersen seniorrådgiver

Høringsinstanser

---

Alliance UniChem AS
Apokjeden AS
Arbeids- og sosialdepartementet
Barne- og familiedepartementet
Moderniseringsdepartementet
Den Norske Jordmorforening
Den norske lægeforening
Farmasiforbundet
Finansdepartementet
Forbrukerrådet
Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon
Høgskolen i Akershus, Avdeling for sykepleierutdanning
Høgskolen i Bergen, Avdeling for helse- og sosialfag
Høgskolen i Sør-Trøndelag, Avdeling Helse- og sosialfag
Høgskolen i Telemark, Helse- og sosialfag
Høgskolen i Tromsø, Avdeling for helsefag
Kommunal- og regionaldepartementet
KS
Konkurransetilsynet
Legemiddelindustriforeningen
Menighetssøsterhjemmets høgskole, Helsesøsterutdanningen
Nasjonalt folkehelseinstitutt
Norges Apotekerforening Norges Farmaceutiske Forening
Norsk Industriforening for Generiske Legemidler (NIGeL)
Norsk Sykepleierforbund
Rikstrygdeverket
Sintef Helse, avdeling for epidemiologisk forskning
Sosial- og helsedirektoratet
Statens autorisasjonskontor for helsepersonell
Statens helsetilsyn
Statens legemiddelverk
Universitetet i Bergen, Det medisinske fakultet
Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet
Universitetet i Oslo, Farmasøytisk institutt
Universitetet i Oslo, Institutt for farmakoterapi
Universitetet i Stavanger, Helse- og sosialfag
Universitetet i Tromsø, Det medisinske fakultet
Universitetet i Tromsø, Farmasøytisk institutt
Universitetet i Trondheim, Det medisinske fakultet
Vitusapotek