Del 2
Oppsummering

8 Departementets oppsummering

Denne meldingen oppsummerer status og utfordringer og tydeliggjør målene i arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. En helse- og omsorgstjeneste av god kvalitet kjennetegnes ved at tjenestene som tilbys er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukerne og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte og er tilgjengelige og rettferdig fordelt. I Norge har vi i all hovedsak en helse- og omsorgstjeneste av god kvalitet, samtidig har vi utfordringer som må adresseres. Et formål med de årlige stortingsmeldingene er å identifisere utfordringer og risikoområder og bidra til større åpenhet om denne kunnskapen som grunnlag for kvalitetsforbedring og reduksjon i omfanget av pasientskader. Årsmeldinger og rapporter fra pasient- og brukerombudene, Statens helsetilsyn, Norsk pasientskadeerstatning, Helseatlas og nasjonale og internasjonale kvalitetsindikatorer gir et godt kunnskapsgrunnlag for forbedring av tjenestene. Disse kildene gir ikke et representativt bilde av kvaliteten på tjenesten, men de gir god informasjon om risikoområder som er avdekket.

Riksrevisjonens rapporter er også viktige kilder til kunnskap som grunnlag for forbedringsarbeidet. I 2018 kom Riksrevisjonens rapport om tilgjengelighet og kvalitet i eldreomsorgen (Dokument 3:5 (2018–2019) og undersøkelse av styrenes oppfølging av kvalitet og pasientsikkerhet i spesialisthelsetjenesten (del av Dokument 3:2 (2018–2019). Riksrevisjonens rapporter og anbefalinger er viktige bidrag til bredere forståelse av tjenestene og hva som kan vurderes av forbedringer.

Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvaret for at befolkningen får likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet. Denne meldingen inngår i kunnskapsgrunnlaget for departementets arbeid med stortingsmeldinger, handlingsplaner og strategier. Utfordringene på de konkrete fagomådene som kildene peker på, svares ut i rekken av stortingsmeldinger, proposisjoner, handlingsplaner og strategier som denne regjeringen har lagt fram eller har varslet vil komme, se vedlegg for samlet oversikt. Denne meldingen tydeliggjør mål som bidrar til å understøtte det systematiske arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet på alle nivå i helse- og omsorgstjenesten. I det følgende oppsummeres resultater for 2018 slik de ulike kildene har presentert disse.

8.1 Hovedtrekk fra de ulike kildene

Kvaliteten i norsk helse- og omsorgstjeneste er gjennomgående god. Ifølge OECDs målinger skårer Norge blant de beste landene både når det gjelder omfanget av dødsfall som kan unngås ved henholdsvis folkehelsetiltak og ved behandling. Eksempler på den første er lungekreft, alkoholrelaterte sykdommer og selvmord. Eksempler på den andre er hjerneslag, brystkreft og lungebetennelse. Norge er også, ifølge OECD, blant de land med høyest overlevelse etter flere kreftlidelser, blant annet tykk- og endetarmskreft, livmorhals- og brystkreft.

I OECDs rapport Health at a Glance 2018 er pasienterfaringer med fastlege omtalt. Norge er blant de land som har høyest andel pasienter som er mindre fornøyd med fastlegene. Utfordringer knyttet til fastlegene er også et av temaene pasient- og brukerombudene tar opp. De mener kommunene må ta et større ansvar for å sikre at fastlegene følger fastlegeforskriften, at pasienter må få kopi av henvisning og tilbud om kopi av prøvesvar.

Over halvparten av henvendelsene til pasient- og brukerombudene dreide seg om misnøye med utførelsen av tjenesten i form av lite omsorgsfull behandling, pasientskader, mangelfulle henvisninger og mangelfull informasjon og språkproblemer. Ombudene peker på at det er etablert mange ordninger som i sum blir forvirrende for pasientene: Kontaktlege, forløpskoordinator, individuell plan. Pasient- og brukerombudene peker også på at det for ordningen Brukerstyrt personlig assistanse er uønsket variasjon mellom kommuner. Videre mener ombudene at helsemyndighetene må stille strengere krav til at sykehusene etterlever den gylne regel og at pasienter i tverrfaglig spesialisert rusbehandling må få sluttført tannbehandling, selv om et institusjonsopphold opphører.

Helsetilsynet omtaler også tilbudene til pasienter med psykisk lidelse og samtidig ruslidelse i sin oppsummering for 2018. Det landsomfattende tilsynet i 2017–2018 avdekket utilstrekkelig kartlegging og utredning av pasienter i spesialisthelsetjenesten og manglefull utredning av deres somatiske helseproblemer. Mangelfull ledelse og for dårlige rapporterings- og kontrollrutiner ble også avdekket. Tilsvarende tilsyn med de kommunale tjenester til denne pasientgruppen, avdekket mye av det samme. Tjenesteytingen var mange steder tilfeldig og dårlig samordnet, det var mangelfull undersøkelse av brukernes situasjon, lite oppmerksomhet om den somatiske helsesituasjonen og svikt når det gjelder hjelp med å mestre å bo. Fylkesmennene påpekte at ledelsen i kommunen ikke hadde sikret ansvaret for systematisk styring og ledelse.

Helsetilsynet løfter også frem fylkesmennenes landsomfattende tilsyn i 2016–2018 med helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres diagnostikk og behandling av personer med sepsis (blodforgiftning). Fylkesmennene konkluderte med lovbrudd i samtlige sykehus som ble undersøkt. Om lag åtte og fjorten måneder etter tilsynet, viste oppfølgende journalgjennomganger at storparten av helseforetakene hadde arbeidet godt med å følge opp tilsynet, og tid fram til pasientens første legetilsyn og antibiotikabehandling hadde gått ned.

Norsk pasientskadeerstatning har innenfor spesialisthelsetjenesten behandlet flest saker knyttet til ortopedi og kreft. De har etablert artikkelserien «Kort om» der de presenterer kort og oversiktlig erstatningsstatistikk innen utvalgte medisinske områder for å dele noe av tallmaterialet som kan hentes ut av NPEs database. De har også samarbeidet med tre av de regionale helseforetakene om en undersøkelse som avdekket at kun 33 prosent av medholdssakene i NPE ble funnet igjen i foretakenes avvikssystem.

Tannhelsen i Norge er gjennomgående god, men resultater for nasjonale kvalitetsindikatorer viser at det fortsatt er mange som har problemer med hull i tennene (karies). Resultatene for 2018 viser at det er forholdsvis stor variasjon mellom fylkene både når det gjelder hvor stor andel som har blitt undersøkt, og nivået av kariesforekomst.

Resultatene for enkelte av kvalitetsindikatorene som inngår i oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene i 2018, blant annet ventetider i somatisk helsetjeneste og forløpstider for pakkeforløp for kreft, går ikke i ønsket retning. På andre områder ser vi gode resultater, for eksempel gikk ventetidene i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling ned i 2018. Det er et nasjonalt mål at 70 prosent av kreftpasientene som er inkludert i et pakkeforløp skal gjennomføre pakkeforløpet innen anbefalt tid. Samtlige helseregioner hadde dårligere måloppnåelse i 2018 enn i 2017.

Antibiotikaresistens er en stor utfordring både nasjonalt og internasjonalt, og gjennom kvalitetsindikatorer som måler bruk av bredspektret antibiotika i ulike deler av helse- og omsorgstjenesten kan vi følge utviklingen. Bruken av bredspektret antibiotika er fortsatt høy i Norge, men utviklingen går i riktig retning for alle fire helseregioner og i primærhelsetjenesten.

Det er viktig å kartlegge ernæringsstatus blant eldre for å redusere risiko for underernæring. Resultatene for 2018 viser en beskjeden økning på landsbasis i andelen beboere på sykehjem og også blant hjemmeboende som er blitt vurdert for ernæringsmessig risiko. Det har vært en svak økning i andel beboere på sykehjem som har hatt en legemiddelgjennomgang. For å unngå unødvendig bruk av legemidler og feilmedisinering, er systematisk legemiddelgjennomgang et viktig tiltak og et krav, jf legemiddelhåndteringsforskriften.

Pasienterfaringsundersøkelser er en verdifull kilde til kunnskap i kvalitetsforbedringsarbeidet. Den landsomfattende Føde-barsel-undersøkelsen viste at indikatoren om informasjon om egen helse under barseloppholdet, fikk den laveste skåren. Samlet har det likevel vært en bedring i resultater over tid for denne undersøkelsen.

8.2 Mål for kvalitet og pasientsikkerhet

Det er kommunene, helseforetakene og de private tjenesteyterne som har ansvaret for å utøve helsehjelp og som må bruke kunnskap om kvalitet og pasientsikkerhet i sitt systematiske forbedringsarbeid. Departementet skal bidra til å understøtte dette. Gjennom stortingsmeldinger, handlingsplaner og strategier adresseres utfordringene nærmere, og regjeringen fastsetter mål og innsatsområder som svar på de identifiserte utfordringene. De ulike politikkområdene iverksettes gjennom de årlige budsjettforslagene, regelverk, styring og pedagogiske virkemidler. De årlige stortingsmeldingene har gjennomgående pekt på følgende områder som grunnleggende i arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet: Pasientperspektivet, ledelse, system og kultur for bedre kvalitet og pasientsikkerhet.

Regjeringen vil understøtte det konkrete kvalitetsforbedringsarbeidet i helse- og omsorgstjenesten gjennom gode rammebetingelser og følgende mål:

• pasientens helsetjeneste

• åpenhet, læring og forbedring

• målrettet og samordnet innsats for kvalitet og pasientsikkerhet.

Å skape og videreutvikle pasientens helsetjeneste er grunnleggende og det overordnede målet for all virksomhet i helse- og omsorgstjenesten. Pasientens helsetjeneste handler om at pasientene får rask, trygg og god helsehjelp når de trenger det og at de får medvirke til å fatte beslutninger om egen helsehjelp. Pasienters erfaringer og tilbakemeldinger skal alltid lyttes til og må inngå i alt kvalitetsforbedringsarbeid.

Det er viktig å stimulere til økt åpenhet, læring og forbedring. Det foreligger stadig mer kunnskap, informasjon og erfaringer som helse- og omsorgstjenesten på alle nivåer må bruke til forbedring av tjenestetilbudene. Vi må i større grad også lære av uønskede hendelser til beste for pasientenes sikkerhet. Målinger og større åpenhet om og deling av både gode resultater og mangler, gir et bedre utgangspunkt for forbedring og kan bidra til å motvirke uønsket variasjon.

Den enkelte virksomhet må arbeide målrettet og systematisk for å bygge en kultur med høy kompetanse og evne og vilje til å lære. Samlet handler dette om etablering av en tydelig kultur for åpenhet og læring og at den enkelte virksomhet har et system for å kunne gjennomføre forbedringer og bygge forbedringskompetanse. Grunnleggende for å oppnå en slik forbedringskultur er ledelsesforankring og at pasientene har mulighet for å medvirke og får gi tilbakemeldinger.

8.3 Virkemidler for å nå målene

Ansvaret for kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet ligger hos den enkelte virksomhet. God ledelse fremmer arbeidet med kvalitetsforbedring og motvirker uønsket variasjon og, medarbeiderne i virksomheten skal medvirke til dette. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er fra nasjonale myndigheter et av de viktigste virkemidlene for å understøtte det lokale arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet og dermed også et viktig bidrag til å nå målene beskrevet ovenfor. Pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» ble avsluttet i 2018. Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring (2019–2023) viderefører arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. I det følgende gis en nærmere omtale av forskriften og Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Formålet med forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Med denne forskriften har ledere i offentlig og privat helse- og omsorgstjeneste fått et verktøy som skal sikre at virksomhetene leverer faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Forskriften er inspirert av Demings forbedringssirkel og er strukturert med utgangspunkt i følgende elementer som er grunnleggende i et styringssystem: Planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere. Forskriften utdyper nærmere hva disse elementene innebærer av oppgaver for virksomheter i helse- og omsorgstjenesten.

Som et ledd i forbedringsarbeidet skal alle virksomheter, minst en gang årlig, systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten. Gjennom ledelsens gjennomgang forutsettes det at tilgjengelig lokal og nasjonal statistikk og analyser brukes for å vurdere egen virksomhet opp mot egen utvikling og sammenlignet med andre.

Forskriften har etter hva departementet erfarer blitt tatt godt imot i tjenesten. Samtidig vet vi for lite om hvordan den faktisk etterleves. Helse- og omsorgsdepartementet vurderer at det kan være hensiktsmessig å få en nærmere oversikt over etterlevelse av forskriften, det vil si i hvilken grad den er implementert i ulike deler av helse- og omsorgstjenesten og på hvilken måte. Departementet vil på egnet måte både understøtte og innhente informasjon om etterlevelse og god praksis og sørge for at kunnskap og erfaringer spres. Hovedformålet er å stimulere til en best mulig etterlevelse gjennom å dele erfaringer og kunnskap. Det er etterlevelse og bruken av forskriften som avgjør om den faktisk blir et verktøy for ledere til å sikre forsvarlige tjenester og arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Arbeidsmiljø og pasientsikkerhet må sees i sammenheng. Undersøkelsen ForBedring kartlegger arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur i norske sykehus. I alt 79 prosent av de ansatte i spesialisthelsetjenesten svarte på undersøkelsen i 2018 og 2019. Undersøkelsen er et verktøy for å forbedre arbeidsmiljøet og pasientsikkerhetskulturen ved at ledere på ulike nivå, i samarbeid med ansatte og tillitsvalgte, følger opp egne resultater av undersøkelsen.

Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring

Gjennom pasientsikkerhetprogrammet «I trygge hender 24/7» er det arbeidet med å redusere pasientskader ved hjelp av målrettede tiltak i hele helse- og omsorgstjenesten. Det er bygd kompetanse i forbedringsmetodikk gjennom kurs, utdanninger og implementering av konkrete tiltakspakker på risikoområder. Tiltakspakkene er tatt i bruk gjennom blant annet læringsnettverk. Dette er en metode som er egnet til å fremme kompetanse i kvalitetsforbedring og til å tette gapet mellom hva en bør gjøre og hva en faktisk gjør. I tillegg er det innført kartlegging av pasientskader ved norske sykehus og felles kartlegging av arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur gjennom undersøkelsen ForBedring. Arbeidet fra pasientsikkerhetsprogrammet videreføres gjennom Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring (2019–2023). Planen skal bidra til en målrettet og samordnet innsats for bedre pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten og i tråd med ny internasjonal kunnskap. Handlingsplanen skal også understøtte at kravene i forskriften kan etterleves.

Handlingsplanen skisserer i alt syv tiltak innenfor fire hovedområder som skal bidra til trygge og sikre helse- og omsorgstjenester. Hovedområdene er ledelse og kultur, kompetanse, nasjonale satsinger samt strukturer og systemer. Planen er utviklet i et samarbeid mellom ulike aktører i helsetjenesten og utgitt av Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet har ansvaret for å sikre nasjonal overbygning for arbeidet i samarbeid med helse- og omsorgstjenesten, relevante myndigheter og organisasjoner, samt ivareta funksjonen til et nasjonalt kompetansemiljø. Dette innebærer blant annet at Helsedirektoratet sørger for samordnet innsats, bidrar til læring på tvers og til å bygge kompetanse i pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. Merkevaren «I trygge hender 24/7» fra pasientsikkerhetsprogrammet og nettsiden videreføres.

Helsedirektoratet samarbeider med kommunal helse- og omsorgstjeneste, spesialisthelsetjenesten, fagforeninger og andre aktører i forvaltningen. Den nasjonale planen suppleres av de aktuelle aktørene sine egne handlingsplaner. Her må de konkretisere hva det enkelte tiltak i den nasjonale handlingsplanen betyr for de aktuelle aktørene og hvordan tiltakene skal følges opp for å sikre måloppnåelse.

9 Økonomiske og administrative konsekvenser

Stortingsmeldingen gir et overordnet innblikk i status og utfordringer for kvalitet og pasientsikkerhet. Systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet er en del av den ordinære virksomheten i helse- og omsorgstjenesten og skal føre til bedre helse- og omsorgstjenester, bedre helse i befolkningen, mer tilfredse brukere og pasienter og bedre ressursutnyttelse. Arbeidet for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet skal skje innenfor gjeldende økonomiske rammer og administrative systemer.