Del 2
Utvalgets vurderinger og forslag

9 Premisser for revisjon av yrkessykdomslista

9.1 Innledning

De fleste land har en liste over tilstander som betegnes som «yrkessykdommer» og som kan gi rett til økonomisk kompensasjon. Revisjon og oppdatering av listene skjer på forskjellig måte og av forskjellige organer i de respektive land. Fordi slike lister som oftest impliserer regulatoriske forhold, er myndighetene som oftest med i arbeidet. Rådgivende komiteer/ekspertutvalg er også regelmessig involvert i dette arbeidet. Hvordan disse listene benyttes i forhold til økonomisk kompensasjon varierer betydelig mellom landene, blant annet avhengig av utforming av erstatningsordningene, samt anvendelse av forskjellige årsakskrav.

Utvalget har i sitt arbeid gått systematisk gjennom en rekke lands yrkessykdomslister. Størst oppmerksomhet har vi viet til yrkessykdomslistene fra Danmark, Finland, Storbritannia, Frankrike og Canada (British Columbia), samt de internasjonale yrkessykdomslistene fra ILO og EU. Et problem ved noen av listene er at de er utarbeidet for flere formål, både forebygging, overvåking og økonomisk kompensasjon. Hvordan en liste bygges opp, og hvilke sykdommer som tas med, kan da bli avhengig av hovedformål med lista. Slik sett vil en kunne tenke seg sykdomslister med noe mer liberale krav til diagnostiske kriterier og dokumentert årsakssammenheng dersom hovedfokus er forebyggelse, mens en liste med økonomisk kompensasjon som hovedsiktemål, vil benytte seg av mer restriktive kriterier.

Den eksisterende norske yrkessykdomslista er et resultat av en lengre historisk prosess basert på løpende endringer i aktuell lovgivning på området, samt internasjonale krav i henhold til Norges ratifisering av ILO-konvensjon nr. 42 (se avsnitt 3.2).

9.2 Krav til «medisinsk årsakssammenheng»

I henhold til mandatet skal utvalget når de forslår sykdommer som skal stå på yrkessykdomslista beskrive «hvordan den medisinske årsakssammenhengen mellom yrket og sykdommen skal kunne påvises.» Dette krav gjenfinnes i folketrygdloven § 13 – 4, annet ledd, bokstav a–d, der det foreligger en såkalt betinget presumpsjon, med krav til sykdomsbilde, påvirkning og latenstid. En forutsetning som legges til grunn, er at sammenhengen mellom en sykdom og en årsaksfaktor i arbeids­miljøet er « medisinsk anerkjent»,jf. bokstav a): «Sykdomsbildet er karakteristisk og i samsvar med det som den aktuelle påvirkningen kan framkalle». Dette er nærmere beskrevet i Rikstrygdeverkets kommentarer til folketrygdloven § 13 – 4, i rundskriv av 01.05.97 fra Yrkesskadekontoret (s. 23) (NAV, 1997): «Den trygdede må ha et sykdomsbilde som er vel forenlig med det som i henhold til anerkjent medisinsk viten er typisk følge av den aktuelle påvirkning». Trygderetten har kommentert RTVs tolkning av dette forhold (jf. Rapport fra lovteknisk gruppe av 1998 s. 24 og Trygderettens kjennelse, anke 97/01863) der det sies: RTV begrunner sin avgjørelse med at det er en betingelse for godkjennelse som yrkessykdom at sykdomsbildet kan forbindes med påvirkningen « basert på valid og velkjent vitenskapelig evidens».

Innen medisinsk forskning har det vært etablert et «evidens-hierarki» basert på forskjellige undersøkelsestyper. De strengeste kravene til vitenskapelig evidens tar utgangspunkt i eksperimentet, slik det for eksempel kan gjennomføres i klinisk kontrollerte forsøk knyttet til medikamentutprøvning eller forskjellige behandlingsformer. Slike randomiserte kliniske forsøk (RCT: random­ized controlled trials) er dermed rangert høyest, med hensyn til å kunne vurdere vitenskapelig ­evidens for årsakssammenheng. Andre typer undersøkelser havner lenger ned i hierarkiet. En anerkjent klassifisering har identifisert fire hoved­nivåer av evidens (Evidence-Based Medicine Work­ing Group, 1992):

• Ia. Evidens fra en meta-analyse av RCTer

• Ib. Evidens fra minst en RCT

• IIa. Evidens fra minst en kontrollert studie uten randomisering

• IIb. Evidens fra minst en annen type kvasi-eksperimentell studie

• III. Evidens fra ikke-eksperimentelle deskriptive studier

• IV. Evidens fra ekspertkomité – rapporter og/eller klinisk erfaring fra respekterte autoriteter

En vil umiddelbart se at dokumentasjon fra epidemiologisk forskning, som i hovedsak legges til grunn for å vurdere årsakssammenheng knyttet til arbeidsrelaterte sykdommer, havner i hovedsak i kategori III, «Evidens fra ikke-eksperimentelle, deskriptive studier».

Den danske Arbejdsskadestyrelsen har tatt utgangspunkt i et tilsvarende, men noe mer detaljert hierarki av undersøkelsesdesign:

Undersøkelser på høyt nivå, med meget god dokumentasjon (++)

• Systematisk gjennomgang av kliniske kontrollerte undersøkelser (svært sjeldne)

• Kliniske kontrollerte undersøkelser (sjeldne)

Undersøkelser på middelshøyt/høyt nivå (+)

• Undersøkelse av påvirkninger over tid og senere innhentning av opplysninger om sykdommen (kohortundersøkelse) (vanlig)

• Sammenlikning av pasienter med sykdommen med en utvalgt kontrollgruppe (case control) (vanlig)

• Undersøkelse av årsak og sykdom på samme tidspunkt (tverrsnittsundersøkelser) (vanlig)

Undersøkelser på lavt nivå (–)

• Pasientserier

• Enkelte sykehistorier (kasuistikker)

• Artikler som er offentliggjort uten en forutgående kritisk gjennomgang

Reglene for å kunne bli tatt inn på den danske yrkessykdomslista før 2005 (1992-loven) var som følger: «Sygdomme, som efter medicinsk og teknisk erfaring er forårsaget af særlige påvirkninger, som bestemte persongrupper gennem deres arbejde eller de forhold, hvorunder dette foregår, er udsat for i højere grad end personer uden sådant arbejde.»

Formuleringen «medicinsk og teknisk erfaring» forutsatte imidlertid krav om omfattende vitenskapelige undersøkelser med meget høyt og kostbart dokumentasjonsnivå og ble ansett som en barriere mot inkludering av nye sykdommer. Det ble derfor i 2005 innført en ny, mer liberal formulering til krav om vitenskapelig dokumentasjon (2003-loven): «Sygdomme, som efter medicinsk dokumentation er forårsaget af særlige påvirkninger, som bestemte persongrupper gennem deres arbejde eller de forhold, det foregår under, er udsat for i højere grad end personer uden sådant arbejde.» Kravene til dokumentasjon ble dermed senket til middelshøyt/høyt nivå (+) – eksempelvis nasjonale undersøkelser i mindre målestokk ved arbeidsmedisinske klinikker. Denne endringen har ført til at årsakskravene er blitt senket for nåværende sykdommer på lista, samtidig som det er blitt større mulighet for å oppta flere nye sykdommer på lista.

Basert på overstående, har den danske Arbejds­skadestyrelsen utarbeidet følgende 6 punkter som krav til «medisinsk årsakssammenheng»:

1. En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen

2. En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig

3. En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen

4. Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng

5. Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse

6. En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning i forhold til personer, der ikke er udsat.»

I utgangspunket kreves alle seks punkter oppfylt, men de har i praksis vært tillagt noe forskjellig vekt ved vurdering av hvilke sykdommer som skal tas inn på den danske yrkessykdomslista. Dette har også hatt sammenheng med et politisk ønske om mindre strenge regler for årsakssammenheng, med målsetning å øke antall godkjente yrkessykdommer i Danmark. En vil i disse punkter indirekte kunne gjenfinne en rekke av Bradford Hills kriterier, som styrke, konsistens, biologisk gradient, plausibilitet og koherens.

Også ekspertutvalget erkjenner at vitenskapelig dokumentasjon på høyeste evidensnivå knapt finnes innenfor det arbeidsmedisinske fagområdet, der det aller meste av tilgjengelig dokumentasjon baserer seg på epidemiologisk, og i begrenset omfang toksikologisk dokumentasjon. Med henvisning til hierarkilistene ovenfor, vil utvalget ta utgangspunkt i henholdsvis evidensnivå III i evidenshierarkiet, alternativt «middelshøyt/høyt nivå i henhold til det danske hierarket som kriterier for inklusjon av sykdommer på den norske yrkessykdomslista. Utvalget slutter seg i hovedsak til de seks danske punktene som utgangspunkt for vurdering av årsakssammenheng, men har likevel valgt å benytte noe mer kortfattete krav til årsakskriterier for sykdommer som skal inkluderes på den norske yrkessykdomslista:

En definert sykdom som er basert på klare diagnostiske kriterier og

• opptrer etter spesifikke eksponeringsforhold i arbeid

• har en høyere forekomst blant eksponerte enn blant ueksponerte

• der det ut fra anerkjente vitenskapelige kriterier er dokumentert en årsakssammenheng mellom eksponering og sykdom.

Vi har vektlagt epidemiologisk dokumentasjon, samt toksikologisk basert dokumentasjon der dette er relevant. Bradford Hills kriterier har vært benyttet som vurderingsgrunnlag for «vitenskapelig dokumentert» årsakssammenheng.

Utvalget har av tidsmessige grunner ikke hatt mulighet for å benytte over nevnte kriterier for å evaluere alle de årsaks–effekt-sammenhenger som den foreslåtte lista omfatter. På de to nye områdene som har vært til vurdering, nemlig muskel- og skjelettsykdommer og psykiske sykdommer, har vi så langt det har vært tidsmessig mulig foretatt selvstendige vurderinger av den vitenskapelige litteraturen på disse områder. Dette gjelder også for utvalgte tilstander på den øvrige liste. Imidlertid har vi i hovedsak måttet basere oss på andres tilsvarende vurderinger av hvilke eksponeringer og sykdommer der årsakssammenhengen er godt nok underbygd til å bli satt på en yrkessykdomsliste. I de aller fleste tilfelle har utvalget sluttet seg til konklusjonene i disse eksterne vurderingene.

Den foreslåtte lista er noe mer «liberal» enn for eksempel den britiske, som for en gitt sykdom krever en minst dobling av risiko blant eksponerte for å kunne bli inkludert. Med noen unntak har vi videre stort samsvar med den danske lista, med noen unntak. Blant annet inkluderer den danske lista nakke- og ryggsykdommer under gitte forutsetninger, mens det norske utvalget ikke finner at den vitenskapelige dokumentasjonen for dette er tilstrekkelig.

Utvalget legger dermed en biologisk, multifaktoriell årsaksmodell til grunn for sitt arbeid. I motsetning til årsakskravene knyttet til den britiske lista, mener utvalget at det ikke er faglig grunnlag for å kreve dobling av risiko blant eksponerte for å kunne inkludere en sykdom på lista. Når det gjelder krav til «anerkjent medisinsk dokumentasjon» har utvalget i hovedsak basert seg på epidemiologisk litteratur, svarende til nivå III i «evidenshierarkiet» og undersøkelser på middelshøyt/høyt nivå i henhold til det danske hierarkiet. Vi baserer oss videre på Arbejdsskadestyrelsens seks punkter for krav til årsakssammenheng, men har valgt å sammenfatte og reformulere disse krav, jf. over. For kreftsykdommer har vi i hovedsak benyttet klassifikasjonen til IARC (International Agency for Research on Cancer), der vi har inkludert «sikre» kreftframkallende stoffer (gruppe 1) og de fleste stoffer klassifisert som «sannsynlige» kreftframkallende (gruppe 2 A, «probable carcinogens») (se avsnitt 16.1). Videre har vi for fosterskader kun med kjemiske stoffer der det er epidemiologisk dokumentasjon på årsakssammenheng (se avsnitt 21.5).

9.3 «Åpent» eller «spesifikt» system?

I utgangspunktet kan en tenke seg to forskjellige administrative prinsipper for etablering av et system for kompensasjon av yrkessykdommer. På den ene siden kan en ha et «åpent» system, uten noen spesifikk yrkessykdomsliste. I et slikt system blir alle tilfelle av mulig yrkessykdom behandlet individuelt, basert på et generelt årsakskrav til sammenheng mellom eksponering og sykdom. Det svenske yrkessykdomssystemet ligger nær denne modellen, der kravet er at «övervägande skäl talar för» en årsakssammenheng (se avsnitt 6.3).

På den andre siden kan en ha en detaljert, spesifikk liste, som i utgangspunktet skal dekke alle tenkelige sykdommer som omfattes av kompensasjonsordningen (kasuistisk liste). Den franske yrkessykdomslista ligger nær denne modellen, der yrkessykdomslista omfatter 112 spesifikke tilstander med tilhørende krav til (tilstrekkelig) eksponering. De fleste europeiske land har imidlertid det en kan kalle et «blandet» system», som består av en liste med spesifikke enkeltsykdommer (ev. av noe mer overordnete sykdomskategorier) sammen med en mulighet for en individuell vurdering av sykdoms–eksponeringsforhold som ikke står på lista. Denne mulighet er også til stede i det franske systemet, som slik sett også kan betegnes som «blandet». Sverige har strengt tatt også en «blandet» liste, da de har angitt en del spesifikke infeksjonssykdommer på en egen liste.

Den nåværende norske yrkessykdomslista har på mange måter et inkonsistent preg, med en blanding av spesifikke og til dels svært sjeldne sykdommer (for eksempel «sykdom som skyldes miltbrandsmitte etter arbeid med miltbrandsyke dyrekropper eller deler av sådanne, herunder huder, klover og horn»), sammen med flere svært overordnete sykdomskategorier (jf. «sykdommer som skyldes forgiftning eller annen kjemisk påvirkning» og «lungesykdommer som skyldes påvirkning av finfordelte stoffer»). Mange land har hatt en tendens til å bevege seg noe mer i retning av en åpen liste, ut fra tanken om «ingen nevnt, ingen glemt». Erfaringene fra Sverige antyder imidlertid at rendyrking av individuelle vurderinger kan føre til forskjellsbehandling sammenliknet med systemer med spesifikke lister. I de fleste land med «blandet» system vil imidlertid den overveiende delen av sykdommene ble behandlet i henhold til de spesifikke sykdomslistene (Walters, 2007). I Danmark behandles under 5 % via den «åpne» lista.

Prinsipielt finnes det også et tredje alternativ, og det er å ikke ha noe spesielt kompensasjons­system for yrkessykdommer i det hele tatt. Nederland og Hellas er eksempler på slike land, der økonomisk kompensasjon for sykdom og nedsatt funksjonsevne gis uavhengig av årsak til sykdom. Dermed ytes det ingen særfordeler til personer med yrkessykdom. Fordelen med en slik ordning kan være effektivitet og likebehandling, der en unngår inkonsistent praksis og langvarig, til dels sykdomsfikserende saksgang. I et forebyggende perspektiv kan imidlertid et slikt system være mer tvilsomt, der en i liten grad får dokumentert arbeidsrelaterte årsaker til sykdom. Deltakelse i EU/EØS og ILO forutsetter utarbeidelse av nasjonale yrkessykdomslister, selv om disse kan etableres uavhengig av ordninger knyttet til kompensasjon. En videre diskusjon knyttet til dette alternativet anses å falle utenfor utvalgets mandat.

Utvalget har dermed hatt flere alternative valg for revisjon av den norske yrkessykdomslista:

1. Et «åpent» system, dvs. ingen yrkessykdomsliste, men generelt formulerte årsakskrav til bruk i individuelle saker (som i Sverige)

2. En overordnet yrkessykdomsliste, knyttet opp mot generelle eksponeringer, for eksempel støv og kjemikalier (tilsvarer den «åpne» delen av dagens liste)

3. En oppdatert, men beskjeden revisjon av den nåværende yrkessykdomslista, dels med generelle, dels med spesifikke tilstander

4. En yrkessykdomsliste med spesifikt angitte tilstander, knyttet opp mot spesifikke eksponeringer (jf. dansk yrkessykdomsliste). Dette forutsetter at det utarbeides spesifikke krav til eksponeringsvarighet/-intensitet for enkelttilstander (jf. dansk liste med veiledninger).

Utvalget har med utgangspunkt i pkt. 4 valgt å utarbeide en helt ny yrkessykdomsliste, med spesifikt angitte sykdommer, knyttet opp mot spesifikke eksponeringer. Vi tror dette gir større forutsigbarhet enn et «åpent» system og registrerer at de fleste europeiske land har valgt en slik løsning. Videre antar vi at et system med en spesifisert liste er mer brukervennlig enn et åpent system, i den forstand at den i større grad vil kunne frita den enkelte fra selv å måtte etablere dokumentasjon for årsakssammenheng i og med at sykdommen allerede står på en liste. Videre vil trolig et slikt system begrense uheldige helsemessige følger av prosessen rundt avklaring av rettigheter med hensyn på godkjenning av yrkessykdom, se pkt. 8.2.

Ved utarbeidelse av lista har vi i stor grad basert oss på den danske hovedlisten, samtidig som vi har sammenliknet med øvrige lands lister og de internasjonale listene. Vi har videre konsultert en rekke norske eksperter på de respektive sykdomsområder, samt tatt hensyn til aktuelle og spesielle norske eksponeringsforhold. Til noe forskjell fra den danske lista, som dels tar utgangspunkt i sykdommer, med tilhørende eksponeringer, og dels tar utgangspunkt i eksponeringsfaktorer med tilhørende sykdommer, har vi hovedsakelig benyttet en klassifikasjon basert på sykdommer. Bare unntaksvis har vi klassifisert etter eksponeringsforhold. Dette fordi det er effekten, dvs. sykdommen som bør stå i fokus i en yrkessykdomsliste, mer enn eksponeringsforholdene. Se for øvrig kommentarer under hver enkelt sykdomsgruppe (kap. 11 – 21).

Det er visse premisser som må legges til grunn for at et system med en spesifikk liste skal kunne fungere etter sin hensikt. Utvalget mener at det danske system langt på vei ivaretar de nødvendige forhold i så måte. Disse er knyttet til:

• Etablering av et «sikkerhetsnett», dvs. at sykdommer som ikke står på lista, også skal kunne godkjennes som yrkessykdom ved en individuell vurdering.

• Utarbeidelse av spesifiserte veiledninger med krav til «tilstrekkelig» eksponering for de ulike sykdommene, jf. de danske veiledningene.

• Etablering av et organ tilsvarende Ervervssykdomsutvalget, med tilknyttete medisinske sakkyndige som foretar løpende vurdering og revisjon av lista.

9.4 Etablering av «sikkerhetsnett»

I dagens lovgivning knyttet til yrkesskadetrygd (jf. folketrygdloven § 13 – 4) gis det ingen økonomiske rettigheter for sykdommer som ikke er omfattet av nåværende yrkessykdomsliste, dvs. lovverket har ingen «sikkerhetsventil». I tillegg er enkelte store sykdomsgrupper som muskel- og skjelettsykdommer og psykiske sykdommer eksplisitt utelukket fra lista. Etter lov om yrkesskadeforsikring § 11 første ledd bokstav b, dekker forsikringen sykdom som i medhold av folketrygdloven § 13 – 4 er likestilt med yrkesskade, hvis ikke forsikringsgiveren kan bevise at sykdommen åpenbart ikke kan tilskrives arbeidet. Her gis det imidlertid åpning for at også andre sykdommer kan godkjennes, dersom den «skyldes påvirkning fra skadelige stoffer eller arbeidsprosesser» (jf. yrkesskadeforsikrings­loven § 11 første ledd bokstav c). I disse tilfellene er det den skadelidte som må godtgjøre at det foreligger en årsakssammenheng.

Sikkerhetsventilen i yrkesskadeforsikrings­loven § 11 første ledd bokstav c har vært forholdsvis snevert praktisert, sannsynligvis snevrere enn det som var intensjonen. Skårberg og Reusch skriver i en kommentar til rekkevidden av bestemmelsen (Skårberg og Reusch 2003):

«Ordlyden er vidt formulert, og innebærer ikke begrensninger ut over krav til årsakssammenheng med skadelige stoffer eller arbeidsprosesser.

(…) det (er) mye som taler for å ta den vidt formulerte lovbestemmelsen på ordet. I så fall omfattes enhver skade og sykdom som skyldes skadelige stoffer eller arbeidsprosesser, med unntak av belastningslidelsene, som etter forarbeidene utvilsomt er unntatt fra dekningen.»

Denne såkalte «sikkerhetsventilen», som var ment å skulle fange opp andre sykdommer enn dem som står på yrkessykdomslista, synes i praksis å ha vært benyttet i svært liten grad.

Danmark har som tidligere beskrevet, et «blandet» system («lovens to veje til anerkendelse»). Den ene veien er anerkjennelse via yrkessykdomslista, dersom både sykdom og påvirkning svarer til kravene på lista (inklusive veiledninger med spesifikke krav for «tilstrekkelig» eksponering). Den andre veien er utenom yrkessykdomslista, dersom sykdommen anses for «udelukkende eller i overvejende grad at være forårsaget af arbejdets særlige art». Anerkjennelse utenfor lista krever at saken forelegges Erhvervssygdomsutvalget, som skal innstille saken til anerkjennelse. Unntak er tilstander der Arbejdsskadestyrelsen vurderer at det vil være utsiktsløst å kunne få godkjenning. Mellom 200 – 300 saker utenfor lista forelegges Erhvervssygdomsutvalget hvert år, hvorav over 50 % godkjennes.

En hovedulempe ved en spesifikk liste (kasuistisk liste) er nettopp at den er spesifikk, og at den dermed kan bli utilsiktet restriktiv, fordi sykdommer som etter intensjonen burde være med, ikke er kommet med. Slik sett er dagens liste for noen tilstander «åpnere», der for eksempel alle sykdommer som skyldes «kjemisk påvirkning», er inkludert. En spesifikk liste, slik utvalget foreslår, forutsetter derfor en «sikring» knyttet til vurdering av andre sykdommer enn dem som spesifikt er nevnt. Dette kan være sykdoms–eksponeringsforhold som ikke spesifikt er nevnt, men der årsaksforholdene er like godt etablert som for listesykdommene. Det kan også gjelde sykdommer der en foreløpig ikke har tilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon på årsakssammenheng med arbeid, men der det på individnivå kan sannsynliggjøres en aktuell årsakssammenheng etter juridiske årsakskrav.

Denne sikringen av sykdommer som ikke står på lista, kan tenkes gjennomført på flere måter. Ett alternativ er under hver hovedgruppe av sykdommer å inkludere en «sekkekategori» som inkluderer andre tilsvarende sykdommer som har årsaksmessig sammenheng med arbeid. Denne strategien ble i 2005 foreslått av arbeidstakerrepresentantene i forbindelse med revisjon av ILO-lista (såkalt «catch-all phrases»), men ble avvist av arbeidsgiversiden. Som hovedstrategi for en yrkessykdomsliste med økonomisk kompensasjon som hovedformål, anses den mindre egnet, da det kan bli uklart hvilke sykdommer som faktisk omfattes av lista.

For infeksjonssykdommer foreslår vi imidlertid en slik tilnærming, da sykdommene her på det nærmeste er definert etter det smittsomme agens, dvs. eksponeringsfaktoren. Dette tilsvarer at lista ikke er uttømmende på eksponeringssiden for mange av sykdommene.

Utvalget foreslår med dette et «sikkerhetsnett» for å sikre sykdommer som ikke står på yrkessykdomslista. Sammenliknet med dagens «sikkerhetsventil» i yrkesskadeforsikringsloven, vil det foreslåtte «sikkerhetsnettet» gi mulighet for å få vurdert følgende sykdommer som ikke står på lista:

1. Sykdommer som er så sjeldne at de ikke er tatt med eller er uteglemt.

2. Sykdommer der ny kunnskap er i ferd med å gjøre det aktuelt ta å inn sykdommen og/eller ny eksponering på lista.

3. Spesielle enkelttilfeller der det framstår som klart urimelig å ikke godkjenne yrkessykdom, selv om sykdom og/eller eksponering ikke står på lista.

Vi foreslår dermed at vi også i Norge får «lovens to veier til godkjenning». Godkjenning vil kunne skje dels via den spesifikke sykdomslista og dels via et «sikkerhetsnett» på linje med det danske, der andre sykdommer enn de som står på lista, også kan godkjennes dersom det kan godtgjøres at sykdommen mest sannsynlig kan tilskrives eksponeringer i arbeid. Utvalgets bruk av begrepet «sikkerhetsnett» antyder at flere tilstander vil kunne bli vurdert, sammenliknet med dagens ordning med en «sikkerhetsventil», som har blitt snevert tolket og lite benyttet.

Begrepet «sikkerhetsnett» ble for øvrig brukt av sosialministeren i svaret til Stortingets sosialkomité i forbindelse med Olivinsaken i 1997, se avsnitt 3.3, der også det mer omfattende sykdomsbegrepet i yrkesskadeforsikringsloven ble presisert:

«Yrkesskadeforsikringsloven har et noe mer omfattende sykdomsbegrep enn det man finner i folketrygdloven. Etter lovens § 11 første ledd bokstav c dekkes også «annen skade og sykdom, dersom denne skyldes påvirkning fra skadelige stoffer eller arbeidsprosesser». Denne bestemmelsen er ment å være «sikkerhetsnett» for yrkesskader og yrkessykdommer som ikke dekkes av folketrygden.»

I tilleggsinnstillingen i samme sak anfører departementet i sitt tilsvar:

«Når det gjelder lidelser som ikke står på lista, åpnet man i forarbeidene til yrkesskadeforsikringsloven for at også andre sykdommer kan godkjennes som en yrkessykdom når det føres bevis for årsakssammenheng mellom yrket og sykdommen på vanlig måte.»

Det er også i tråd med forslaget til arbeidsskadeforsikringsutvalget (NOU 2004: 3) som i avsnitt 11.4.3.3 (s. 236) uttrykker:

«Uten en form for «sikkerhetsventil» kan det oppstå situasjoner der loven ikke gir erstatning, selv om det for vedkommende skade eller sykdom framstår som klart rimelig at dekning burde vært gitt. Spesielt gjelder dette for sykdommer som åpenbart skyldes yrket, men som faller utenfor lista med de likestilte sykdommene.

En slik bestemmelse vil kunne motvirke resultater som ellers fortoner seg som åpenbart urimelige. Bestemmelsen vil også kunne forhindre at lista over likestilte yrkessykdommer må forandres hvis den aktuelle yrkessykdommen må antas å være av en kort og forbigående art, eller den bare gjelder et fåtall personer eller spesielle forhold. En slik regel må imidlertid ikke være noen «sovepute» for ikke å gjøre nødvendige endringer i reglene om hvilke yrkessykdommer som skal likestilles med yrkesskade. Det vanlige må være at den aktuelle lidelsen i ettertid tas opp på lista over likestilte yrkessykdommer.»

9.5 Spesifiserte veiledninger med krav til eksponering og medisinsk utredning

Som rettesnor ved vurdering av årsaksforhold knyttet til sykdommer som står på dagens yrkessykdomsliste, har NAV utarbeidet en veiledning i form av «Rundskriv» som nærmere beskriver krav knyttet til de aktuelle eksponeringsforhold (NAV, 1997). Denne veiledning synes å reflektere en praksis basert på en kumulativ erfaring knyttet til enkeltsaker som har vært til trygderettslig eller annen rettslig behandling. Sakkyndighetsvurderinger fra en eller flere spesialister synes å ha vært en sentral del av beslutningsunderlaget. Selv om denne veiledning langt på vei kan reflektere aktuell kunnskapsstatus på en del områder, er det behov for en systematisk kvalitetssikring og faglig oppdatering av foreliggende veiledning.

Innenfor den tidsramme som er gitt, har det ikke vært mulig for utvalget å utarbeide noen spesifisert veiledning, med liste over krav til «tilstrekkelig eksponering» på linje med den danske veiledningen. En har heller ikke sett det som hensiktsmessig å automatisk «overføre» den danske veiledningen til norske forhold. Hovedgrunnen til dette er at utvalget på en del områder ikke kan se at det er faglig grunnlag for å etablere så spesifikke eksponeringskrav som den danske ordningen legger opp til. Mange av disse spesifikke eksponeringskravene er ikke hovedsakelig faglig begrunnet. De er i stor grad et resultat av en kombinert faglig og politisk prosess, der det blant annet har vært et politisk krav om økning av antall godkjente yrkessykdommer, noe som har ført til at årsakskravene i den danske yrkessykdomslovgivningen er blitt liberalisert. Utvalget anbefaler at det utarbeides nye, norske veiledninger med beskrivelse av eksponeringskrav knyttet til sykdommene på den nye lista. Videre bør det etableres et bedre system for medisinsk utredning av sykdom og årsakssammenheng hos den enkelte skadelidte.

9.6 Regelmessig revisjon av yrkessykdomslista

I det danske systemet foretas det en løpende revisjon av yrkessykdomslista. Erhvervssygdomsutvalget har videre et kontinuerlig fokus på nye, aktuelle sykdommer som kan tenkes å inkluderes på yrkessykdomslista. Via Arbejdsmiljøfonden bestilles internasjonale vitenskapelige utredninger på aktuelle områder, der grupper av internasjonale eksperter utarbeider kunnskapsstatus på disse områdene (se 6.2.4.5). I Sverige utarbeides liknende kriteriedokumenter. En raskt økende vitenskapelig dokumentasjon på arbeid/helse-området nødvendiggjør således en løpende revisjon av en ny yrkessykdomsliste.

Som eksempel fra Danmark kan nevnes utredningen knyttet til brystkreft blant kvinner med langvarig nattarbeid. Det internasjonale kreftbyrået, IARC (International Agency for Research on Cancer) har nylig klassifisert nattarbeid som sannsynlig kreftframkallende («possible carcinogen», klasse 2 A). Basert på dette forhold, samt egen utredning i 2007, besluttet Arbejdsskadestyrelsen å sette brystkreft blant nattarbeidere «på vent». I 2009 vil en, etter en fornyet vurdering fra IARCs side, ta endelig stilling til om tilstanden skal inn på lista. Dette har medført at Arbejdsskadestyrelsen har bedt aktuelle kvinner med nattarbeid og brystkreft om å foreta en foreløpig tilmelding i påvente av en avklaring i 2009.

Den norske yrkessykdomslista har ikke vært reelt revidert siden 1957. Utvalget foreslår at det etableres et organ som har ansvar for løpende oppdatering av lista, samt identifikasjon av mulig «nye» sykdommer eller nye sykdoms–eksponeringforhold som bør inn på lista. Etablering av et slikt organ anses som en nødvendig forutsetning for at utvalgets forslag til ny liste skal kunne fungere etter sin hensikt. Dette gjelder enda mer for en spesifikk liste. Arbeidsmedisinere, andre medisinske fagspesialister og epidemiologer må trekkes inn i dette arbeidet.

9.7 Om sykdommers alvorlighetsgrad og varighet

Vi har i våre forslag kun tatt med sykdommer av en viss alvorlighetsgrad, Dette er definert som sykdom der legehjelp «anses nødvendig» (jf. note til folketrygdloven § 13 – 3: I praksis forstås med «personskade eller sykdom en slik forstyrrelse av den fysiske eller psykiske helsetilstand at legehjelp anses nødvendig» (Gaarder, 2007a).

Videre har vi inkludert sykdommer som også kan ha et mer akutt, forbigående forløp. Vanligvis tenker vi på yrkessykdommer som kroniske, med derav følgende varig medisinsk invaliditet og eventuelt varig nedsatt ervervsevne som følge. Utvalget kan ikke se noen klar faglig begrunnelse for at kronisitet skal være noe kriterium for at en sykdom skal komme på en yrkessykdomsliste. Tvert imot vil utvalget åpne for at også reversible tilstander i større grad kan anerkjennes som yrkessykdom, jf. for eksempel muskel- og skjelettsykdommer.

10 Utvalgets forslag til yrkessykdomsliste

I den foreslåtte nye yrkessykdomslista (tabell 10.1) har vi så langt som det har vært praktisk mulig, klassifisert sykdommene etter organdiagnose og ikke etter eksponeringer. Dette gjøres fordi vi mener det er mest logisk og i tråd med hvordan arbeidsmedisinsk diagnostikk utføres. Et hovedprinsipp er at før en sykdom kan klassifiseres som en yrkessykdom, må personen vurderes i to trinn. I og med at de fleste sykdommer er basert på generelle kliniske diagnoser som ikke er spesifikt arbeidsrelaterte, finner man først ut hvilken diagnose som ligger til grunn for personens plager. Dernest vurderer man hva som kan være årsaken til denne diagnosen, herunder om den kan skyldes forhold som personen har blitt utsatt for på arbeidsplassen.

Videre er lista gjort mer spesifikk, ved at den er brutt ned til enkeltdiagnoser. Dette innebærer at tidligere «sekkediagnoser», som gjeldende § 1 gruppe A i yrkessykdomsforskriften: «Sykdommer som skyldes forgiftning eller annen kjemisk påvirkning» og tilsvarende for gruppe E: «Lungesykdommer som skyldes påvirkning av finfordelte stoffer», faller vekk i utvalgets foreslåtte liste over yrkessykdommer i Norge.

Som en følge av denne tankegangen, er derfor yrkessykdommene i utvalgets foreslåtte liste satt opp som grupper av organdiagnoser (lunge- og luftveissykdommer, hudsykdommer etc.). Under hver gruppe er det angitt hvilke eksponeringer på arbeidsplassen som kan gi denne tilstanden. I blant er det angitt eksempler på eksponeringer, i andre tilfelle er eksponeringene avgrenset til noen spesifikke. I utgangspunktet har vi ønsket å bidra til mest mulig klarhet og forutsigbarhet ved å spesifisere de aktuelle eksponeringene. I noen tilfeller har ikke dette vært mulig, og da har vi angitt eksempler på aktuelle eksponeringer. Det er ikke angitt noen vurdering av mengde eksponering som må til for at sykdommen skal utvikles etter eksponering på arbeidsplassen, kun type. Nærmere spesifisering av eksponeringskrav må derfor utarbeides på et senere tidspunkt.

De sykdommer som tidligere befant seg under § 1 gruppe A, er følgelig flyttet til gruppene for de organsykdommer som forgiftningene/den kjemiske påvirkningen forårsaket.

På samme måte som for den nåværende yrkessykdomsliste, vil den nye lista i hovedsak omfatte kroniske sykdommer med varig mén eller uførhet som følge. Det nye forslaget åpner også for sykdommer av reversibel natur, inkludert sykdommer av kort varighet (jf. for eksempel forbigående sykdom i skuldre og albue, samt metallfeber). I et forebyggende perspektiv tror vi dette er hensiktsmessig, i tillegg til at reversible yrkessykdommer også lett kan generere utgifter til legehjelp mv. som dermed kan kompenseres.

Utvalget har innenfor den angitte tidsramme ikke hatt mulighet for å gå gjennom den vitenskapelige dokumentasjonen for alle sykdoms–eksponeringsforhold på den foreslåtte lista. Det er i denne sammenheng fristende å vise til tilsvarende prosess i Storbritannia, der de i 100 år hatt et medisinsk ekspertutvalg som løpende har vurdert nye yrkessykdommer. Da ekspertutvalget i 1997 fikk i oppdrag å foreta en revisjon av den britiske lista, tok dette arbeidet 10 år og ble ferdigstilt i 2007 (DWP, 2007).

Krav til eksponering er kun angitt som type eksponering, unntaksvis med henvisning til aktuelle bransjer der slik eksponering kan forekomme. Der det er angitt «for eksempel», er lista ikke uttømmende, for øvrig er lista ment å være uttømmende med hensyn til hvilke eksponeringer som kan godkjennes. Det må senere utarbeides veiledninger med nærmere spesifiserte eksponeringskrav som grunnlag for vurdering av årsakssammenheng i enkeltsaker.

Det foreliggende forslag har tatt utgangspunkt i gjeldende norske liste og den foreliggende danske yrkessykdomsliste. Vi har også vurdert andre nasjonale og internasjonale lister. Videre har vi for kreft og fosterskader benyttet internasjonalt anerkjente klassifikasjoner av stoffer. For muskel- og skjelettsykdommer har vi dels basert oss på vedlagte STAMI-rapport, dels på primær vitenskapelig litteratur. For øvrige vurderte sykdommer har vi basert oss på vitenskapelige oversiktsartikler og primære vitenskapelige publikasjoner, i den grad tida har tillatt det. For lettere å få oversikt over likheter og forskjeller mellom gjeldende yrkessykdomsliste og utvalgets forslag, har vi laget en oversikt der sykdommene i de to listene er satt opp parallelt (tabell 10.2), samt en oversikt over sykdommer som er nye i utvalgets forslag sammenlignet med dagens yrkessykdomsforskrift (tabell 10.3).

11 Gruppe A – Lunge- og luftveissykdommer og allergier

11.1 Lunge- og luftveissykdommer

Utvalgets forslag til ny norsk liste er bygd opp med den danske lista som utgangspunkt, men i vårt forslag er lunge- og luftveissykdommer (punkt A i den danske lista) slått sammen med lunge- og luftveissykdommer som skyldes eksponering for kjemikalier (deler av punkt D i den danske lista). I tillegg er det gjort noen tilføyelser.

Diagnosen kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) finnes ikke i den danske lista. Vårt forslag til å ta med denne diagnosen bygger på rapporten «Yrkesbetinget kronisk obstruktiv lungesykdom», utarbeidet av «Gruppe for yrkesrelaterte lungesykdommer» i Norsk forening for lungemedisin og utgitt av Legeforeningen i 2007. Sykdommen har tidligere nesten utelukkende blitt tilskrevet egen røyking, men helt fra 1950-tallet har det vært mistanke om at eksponeringer i arbeid også kan forårsake KOLS. De siste 20 år har det kommet en rekke rapporter som styrker denne antagelsen.

Heller ikke diagnosen «Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS)» er å finne i den danske lista. RADS betegner en tilstand der en akutt eksponering for luftveisirritanter, for eksempel klorgass eller svoveldioksid, gir vedvarende obstruksjon, som ved astma.

Toksisk alveolitt (ODTS, «Organic Toxic Dust Syndrome») finnes ikke i den danske lista, men er tatt inn i utvalgets forslag. Denne influensalignende tilstanden, med feberanfall og tungpustethet, kan komme noen timer (4 – 8 timer) etter kraftig eksponering for organisk støv, for eksempel i sagbruk, landbruk eller tekstilindustrien. Tilstanden går over av seg selv uten varig mén i løpet av 2 – 3 dager. Dette er i motsetning til allergisk alveolitt, som kan gi lignende symptomer, men som kan føre til fortetninger på lungerøntgen og varig nedsatt lungefunksjon.

Overgang fra den nåværende, «åpne» lista (lungesykdommer som skyldes finfordelte stoffer) til en spesifikk liste kan føre til at noe mangler. Slike mangler kan avhjelpes gjennom de ordninger utvalget foreslår å etablere, bl.a. sikkerhetsnett og jevnlig revisjon av lista.

11.2 Anafylaksi og spesifikke allergiske reaksjoner

De fleste allergiske sykdommer er plassert i egne listepunkter som tar utgangspunkt i de organsystemer der reaksjonene skjer. Det er i tilegg behov for et punkt som tar opp i seg allergiske sykdommer som med dette kan falle utenfor. Aktuelle tilstander er anafylaktisk reaksjon (allergisk sjokk) og allergiske manifestasjoner fra andre organsystemer enn de som primært utsettes for allergenet. Eksempel på det siste er urticaria (elveblest) forårsaket av inhalasjon av allergen. Eksempler på aktuelle allergener for de to nevnte reaksjoner er lateks og bistikk. Som teksten i punktet angir, er det forutsatt at det dreier seg om en spesifikk allergisk reaksjon. Uspesifikke overfølsomhetsreaksjoner gir ikke grunnlag for spesifikk diagnostikk og faller derfor utenfor.

12 Gruppe B – Hudsykdommer

12.1 Kontakteksem, allergisk og irritativt

Allergiske og irritative kontakteksemer vil trolig være blant de hyppigste tilstandene på yrkessykdomslista. Det er ikke mulig å lage en uttømmende liste over aktuelle eksponeringer. Ikke sjelden vil det være behov for å vurdere betydning av faktorer som forekommer både i og utenfor arbeid, med hensyn på eksponeringer så vel som på sykdomsutvikling. Det er derfor behov for å lage en veiledning. I Danmark er det utarbeidet et veiledningshefte: «Arbejdskadestyrelsen: Vejledning om arbejds­betingede kontakteksemer».

12.2 Fotokontaktreaksjon

Fotodermatitter er enten fototoksiske eller foto­allergiske.

12.3 Radiodermatitt og nedsatt hudsensibilitet

Ved radiodermatitt sees ofte nedsatt hårvekst på grunnfalanger (innerste fingerbein). Radiodermatitt og nedsatt hudsensibilitet kan sees sammen og hver for seg. Tilstandene kan opptre ved dårlig teknikk og mangelfull opplæring ved intervensjonsradiologi, samt i noen tilfeller ved industriell bruk av ioniserende stråling. Tilstandene kommer ved eksponering over noe tid. Akutte skader forårsaket av ioniserende stråling hører inn under yrkesskader.

12.4 Effekter av sol og annen UV-stråling

Aktuelle tilstander her er solforbrenning, soleksem og solare keratoser. Dette er ganske vanlig forekommende tilstander. Oftest har de relasjon til eksponering utenom arbeid. Ved arbeid i friluft og arbeid med eksponering for andre UV-kilder, for eksempel i industrielle prosesser, kan det være relasjon til arbeid. Solforbrenning er en akutt tilstand og hører derfor prinsipielt inn under yrkesskadene. Soleksem forårsakes ikke av eksponering i arbeid, men kan utløses av slik eksponering. Dette kombinert med at soleksem er en akutt tilstand som relativt raskt går over, gjør det ikke naturlig å ta det inn på forslaget til liste over yrkessykdommer. Solar keratose er en mer kronisk tilstand som kan gi arr og ha behov for behandling. Det er derfor naturlig å ta denne sykdommen med på lista.

12.5 Købner-effekt ved psoriasis

Købner-effekt innebærer at psoriasis kan forverres av ytre faktorer, som for eksempel faktorer i arbeidsmiljøet. Forslaget innebærer at en slik Købner-effekt vil kunne godkjennes når den opptrer på tidligere hudfrisk lokalitet, eventuelt at lokaliteten har vært uten lesjoner i en periode forut. I tillegg åpnes det for å godkjenne uttalte forverringer. I og med at psoriasis har et svingende forløp, vil det være vanskelig å vurdere grad av årsakssammenheng ved mer moderate forverringer. Slike foreslås derfor ikke medtatt på lista. Lichen planus vil i prinsippet kunne vise forverringer på samme måte som psoriasis, gjennom Købner-effekt. Imidlertid er utvikling av lesjoner på ny lokalitet som er aktuell i arbeidssituasjon, så sjeldent at dette ikke foreslås tatt med på lista. Sykdommen er mest aktuell i beina og overkroppen, lite for eksempel på hender.

12.6 Hudkreft og hudinfeksjoner

Disse er oppført i Gruppe G – Kreft og Gruppe H – Infeksjoner/smitte. Til hudkreft hører malignt melanom, basalcellecarcinom og plateepitelcarcinom.

13 Gruppe C – Leversykdommer og D – Nyresykdommer

I norsk arbeidsliv er yrkessykdommer i lever og nyrer sjeldent forekommende. I utvalgets listeforslag er det tatt inn de antatt mest aktuelle eksponeringer som kan gi slike sykdommer. Ytterligere kjemiske stoffer er kjent for å kunne gi lever- og nyresykdommer, men de er lite aktuelle i dagens norske arbeidsliv.

Flere ikke-klorerte organiske løsemidler kan gi nyresykdom, men dette er bare observert blant sniffere etter ekstreme eksponeringssituasjoner, ikke etter industriell eksponering. I forbindelse med arbeid er det kun vist årsakssammenheng for de klorerte organiske løsemidlene. I henhold til vanlig klassifisering av nyresykdommer er sykdomstilstandene delt i to typer: akutte og kroniske.

14 Gruppe E – Sykdommer i nervesystem

I utvalgets listeforslag er det tatt inn de antatt mest aktuelle eksponeringer som kan gi sykdommer i nervesystemet. Ytterligere kjemiske stoffer er kjent for å kunne gi slike sykdommer, men de er lite aktuelle i dagens norske arbeidsliv.

14.1 Sykdommer forårsaket av organiske løsemidler

Langvarig eksponering for organiske løsemidler kan gi økt risiko for mild encephalopati (lett hjerneskade, lett demens) og lett polynevropati (sykdom på nervene ut i kroppen). Kunnskapen er begrenset når det gjelder hva slags type og mengde eksponering som må til for å gi økt risiko. Fordi det også er en del ulik praksis når det gjelder hvordan sykdommene diagnostiseres, er det behov for å utarbeide en veiledning til bruk ved vurdering av mulig yrkessykdom, slik det er gjort i Danmark. I Norge pågår det et prosjekt der fagfolk fra det arbeidsmedisinske miljø sammen med Nasjonalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten utarbeider en kunnskapsoversikt på området. Denne antas å være ferdig i 2009 og vil kunne inngå i basis for en slik veiledning. Blant annet kan det reises spørsmål ved det faglige grunnlag for å diagnostisere, og dermed godkjenne, sykdommer som bare er basert på symptomangivelser, uten objektive funn. Dette vil en kunne komme tilbake til ved utarbeidelse av en veiledning.

14.2 Parkinsonisme/manganisme

Parkinsonisme forårsaket av manganeksponering kalles også i blant «manganisme». Uttrykket brukes også for å betegne tidlige faser av slik parkinsonisme. For å understreke hva dette gjelder og skille tilstanden fra en hvilken som helst parkinsonisme, brukes begge betegnelsene i yrkessykdomslista. Tilstanden er trolig meget sjeldent forekommende i Norge.

14.3 Polynevropati

Yrkesrelaterte polynevropatier skyldes i hovedsak nevrotoksiske stoffer. Det finnes ingen nasjonal statistikk over forekomsten i Norge, men muntlige meldinger fra de arbeidsmedisinske avdelingene tyder på at disse er sjeldne i dag.

Toksiske nevropatier kan en sjelden gang være forårsaket av organiske løsemidler. De mest kjente nevrotoksiske løsemidler er CS₂, n-hexan, metyl-n-butyl-keton og 1,1,1-trikloretan, men en rekke andre løsemidler antas også å ha slike effekter. Siden løsemidlene ofte opptrer i blandinger, og det kan være vanskelig å gi eksakte eksponeringsmål for de enkelte stoffene, har vi valgt å sette opp «organiske løsemidler» som en eksponeringskategori i lista, ikke enkeltstoffer.

Tallium og talliumforbindelser tas med på lista fordi Norge har en godt utviklet elektronikkindu­stri der denne eksponeringen forekommer og har forekommet. Videre er akrylamid føyet til lista, da dette stoffet har vært brukt i forskjellige typer industri og tunnelarbeid i Norge.

14.4 Mononevropati

Vanligvis vil en nerve som utsettes for trykk utenfra restitueres i løpet av noen tid. Dersom det dreier seg om en skade pga trykk som har stått over noen tid og ført til degenerasjon av nerven, vil nerven vanligvis vokse ut igjen og få normal funksjon i løpet av 2 – 3 måneder.

Ved kraftig, gjentatt og langvarig trykk kan det oppstå småblødninger og arrdannelse. Dette kan ødelegge for vellykket nevreregenerasjon og gi varig nervelammelse.

Nervus suprascapularis (til enkelte muskler i skulder) er utsatt i det den passerer over kanten på scapula (skulderbladet). Ved langvarig bæring som gir trykk på nerven, kan skade oppstå. I noen sjeldne tilfeller vil også andre nerver kunne skades ved trykk utenfra.

15 Gruppe F – Sykdommer i sanseorganer

15.1 Støybetinget hørselsnedsettelse

Støybetinget hørselsnedsettelse er godt dokumentert, både med og uten øresus, men øresus er langt vanligere forekommende blant personer med hørselstap enn blant normalt hørende. Det er ikke entydig belegg for i litteraturen at øresus alene kan være støybetinget.

Psykisk følgetilstand har i flere tilfeller blitt god­kjent. Det er naturlig å videreføre denne praksis.

15.2 Øresykdom/-skade etter barotraume

Ved barotraume mot øret kan man i prinsippet få tre typer skader:

• Perilymfatisk fistel. Tilstanden oppstår gjennom ruptur av det ovale eller runde vindu og derav lekkasje av perilymfe. Akutt vil man kunne få svimmelhet og hørselsnedsettelse. Tilstanden kan korrigeres kirurgisk, men kan likevel gi varig hørselsnedsettelse (vanligst) og i noen tilfeller svimmelhet (mindre vanlig).

• Trommehinneruptur. Trommehinnen gror i de fleste tilfeller, men av og til ikke og vil da kunne gi såkalt kronisk otitt med væsking, suppurasjon og eventuelt mekanisk hørselsnedsettelse.

• Brudd i ørebenskjeden, som regel stigbøylen. Dette forekommer sjelden. Tilstanden kan ofte korrigeres kirurgisk, men kan selv da gi varig hørselsnedsettelse.

Perilymfatisk fistel, kronisk mellomørebetennelse som følge av trommehinneruptur og brudd i ørebenskjeden vil alle som regel kunne relateres til en spesifikk hendelse og derved kunne anses som skade og ikke sykdom. Når utvalget foreslår at de nevnte tilstandene skal tas med, er det fordi de eventuelle følgetilstandene i form av svimmelhet, hørselsnedsettelse og kronisk otitt, som vil kunne gi varige helseproblemer, ikke nødvendigvis vil bli meldt innen meldefristen. Det må imidlertid være en forutsetning at den primære skaden er registrert på skadetidspunktet og at det kan sannsynliggjøres at følgetilstanden er forårsaket av skaden.

15.3 Ekstern otitt

Ekstern otitt (betennelse i ytre øre) som yrkessykdom er relatert til metningsdykk og de mikrobiologiske forholdene i trykkammer. Dette er relativt hyppig forekommende og godt dokumentert. Tilstanden kan være langvarig og vanskelig å behandle, ofte er det mange tilbakefall. I noen tilfeller blir lidelsen nærmest kronisk med store problemer med stadig hevelse, væsking og aktiv infeksjon. Dykkere vil da kunne ha store øresmerter og vil eventuelt måtte avbryte metningsdykk eller sykemeldes i perioder.

15.4 Grå stær og keratokonjunktivitt

Det er her hensiktsmessig med en nærmere detaljering av dagens liste. Derfor er både grå stær og keratokonjunktivitt spesifisert. Det innebærer ingen endring fra dagens liste.

15.5 Andre øresykdommer som er vurdert

Exostoser i ytre øregang er vanlig blant dykkere og andre personer som oppholder seg mye i vann, spesielt kaldt vann. Tilstanden medfører imidlertid ikke helsemessige problemer og blir svært sjelden behandlet. Exostoser i ytre øregang er derfor ikke tatt med i forslaget til ny yrkessykdomsliste.

Det er videre et tema om trykkpåvirkning i seg selv eller dannelse av små bobler i Cortis organ kan gi varig hørselsskade. Det synes ikke å være entydig konklusjoner i litteraturen på området.

Likeledes synes det ikke å være belegg for at svimmelhet, uten som følge av perilymfatisk fistel, opptrer som en varig tilstand i forbindelse med trykkpåvirkning. Disse tilstandene er altså vurdert, men det er ikke funnet tilstrekkelig vitenskapelig belegg for årsakssammenheng til at de er tatt med i forslaget til ny yrkessykdomsliste.

16 Gruppe G – Kreft

16.1 Generelt

Kreftrisiko i arbeidslivet er vurdert av flere organer, både nasjonalt og internasjonalt. Den kanskje mest autoritative av disse er International Agency for Research on Cancer (IARC) som er underlagt Verdens Helseorganisasjon og lokalisert i Lyon. Denne organisasjonen klassifiserer stoffer og prosesser i fire grupper på bakgrunn av de tilgjengelige internasjonale data og har til nå publisert 99 bøker om sine vurderinger. IARC har som hovedmålsetting å identifisere årsaker til kreft, slik at forebyggende tiltak kan settes i verk mot videre kreftutvikling. IARC utfører regelmessig vitenskapelige vurderinger av forskjellige agens, for å klassifisere dem i forhold til om de kan regnes som kreftframkallende, sett i relasjon til foreliggende vitenskapelige studier. IARC har ansvar for fagligheten i klassifiseringen av forskjellige agens med hensyn til om de er kreftframkallende. IARC anses å ha høy grad av integritet. De som blir valgt til å sitte i deres faggrupper skal i tillegg til å ha nødvendige vitenskapelige kvalifikasjoner, også være fullstendig habile og uten egne interesser med hensyn til hvordan de forskjellige agens blir klassifisert.

Dersom det foreligger gode holdepunkter for kreftrisiko i humane data (for eksempel asbest og lungekreft) anses den kreftframkallende effekten som sikker, og stoffet/prosessen blir klassifisert i gruppe 1. I gruppe 2 plasseres stoffer/prosesser som har vist seg kreftframkallende i dyreforsøk. Her skilles det mellom gruppe 2A for data fra minst to ulike dyrearter, for eksempel mus og rotter ( sannsynlig kreftrisiko), mens gruppe 2B er forbeholdt stoffer/prosesser hvor det bare foreligger data fra en dyreart og disse støttes av data fra korttidstester på bakterier (mulig kreftrisiko).I gruppe 3 finnes stoffer som ikke lar seg klassifisere, mens stoffer som sannsynligvis ikke er kreftframkallende plasseres i gruppe 4.

I arbeidet med kreftsykdommer har vi basert oss på IARCs vurderinger. Utvalget har ikke hatt tid til å gå igjennom alle relevante publikasjoner fra IARC, og har derfor valgt å ta utgangspunkt i den danske lista som inkluderer stoffer/prosesser fra gruppene 1 og 2A. Den danske lista er ordnet etter organ. Et problem i prosessen har vært at IARC i sin klassifisering tar utgangspunkt i dokumentasjonen bak stoffets/prosessens kreftframkallende evne, som sådan, uten å konkludere hvilke organer som er aktuelle. Data for ulike organer framgår av forarbeidet. Det er ofte slik at data er tilstrekkelige til å plassere et organ i gruppe 1, mens data for et annet organ klassifiserer stoffet/prosessen til en annen gruppe.

Den danske kreftlista har siden 1989 basert seg på IARC’s evalueringer av kreftframkallende påvirkninger. Opprinnelig hadde de med alle stoffer i kategori 1 og 2A». Særlig to forhold gjorde det nødvendig å foreta en «sortering» i gruppe 2A. Det ene var at IARC i økende grad la vekt på evidens fra dyremodeller og hvis denne viste «sikker evidens», førte dette til at påvirkningen ble satt igruppe 2A, selv om den epidemiologiske evidens var «inadekvat» eller «uten opplysninger». I tillegg angir IARC som nevnt kun evidensen for påvirkningenes årsak til kreft hos mennesker generelt, men ikke for de forskjellige kreftlokalisasjoners årsakssammenheng med påvirkningen. Arbejdsskadestyrelsen valgte derfor ved revisjon av kreftlista i 2003 å foreta følgende «sortering» i IARC’s liste:

1. Det skal dreie seg om en arbeidsmiljørelevant påvirkning

2. Klassifisert av IARC i Gruppe 1 eller 2A

3. Med epidemiologisk evidens av IARC vurdert som «sikker» eller «begrenset»

4. Kun medtatt de kreftlokalisasjoner, som oppfyller kravene til medisinsk dokumentasjon for årsakssammenheng med den aktuelle påvirkning.

Disse retningslinjene ble utarbeidet i samarbeid med Kreftregisteret i Danmark. Danmark har derfor ikke fulgt IARCs anbefalinger slavisk. Det er flere stoffer, for eksempel styren 7,8-oksid, vinylbromid og dietylsulfat som av IARC er klassifisert til gruppe 2A uten å være tilordnet noe organ, som ikke er på lista. Dessuten er det noen stoffer som er tilordnet organ i gruppe 2A, for eksempel akrylamid og kreft i bukspyttkjertelen og epiklorhydrin og kreft i lunge og sentralnervesystemet, som heller ikke er med. Utvalget har valgt å følge danskene også i disse vurderingene. Noen stoffer på den danske lista er ikke tatt med i vårt forslag. Dette gjelder stoffer og prosesser som er uaktuelle i Norden (erionitt, framstilling av auramin og magenta, samt framstilling av isopropanol etter sterkt sur prosess).

16.2 Nattarbeid og brystkreft

Yrkessykdomsutvalget har diskutert hvorvidt brystkreft skal klassifiseres som en yrkessykdom, med nattarbeid som kreftframkallende faktor. Bakgrunnen for dette er at International Agency for Research on Cancer (IARC) i oktober 2007 konkluderte med at skiftarbeid som inkluderer nattarbeid skulle klassifiseres «sannsynlig kreftframkallende» hos kvinner med brystkreft (Straif K et al., 2007), altså i gruppe 2A.

Kort oppsummert baseres begrunnelsen for denne klassifisering seg på en vurdering av blant annet åtte epidemiologiske studier, hvorav fem har vist en økning av brystkreft hos ansatte som har arbeidet lenge med skiftarbeid som inkluderer nattarbeid. Tre undersøkelser foretatt blant sykepleiere viste en statistisk signifikant økt brystkreftforekomst etter 20 – 30 års nattarbeid. Dette kan tyde på at mange års nattarbeid øker risikoen for brystkreft. Det var ikke konsistente holdepunkter for at nattarbeid av kortere varighet økte risikoen for brystkreft. De to sist gjennomførte studier viste henholdsvis ingen sammenheng og en omvendt sammenheng med nattarbeid. I tillegg til disse studier er det også funnet en moderat økning av brystkreft blant kvinnelig flykabinansatte som har arbeidet om natten. I disse studiene er det imidlertid flere usikre forhold som kan ha påvirket resultatene.

Man kjenner ikke mekanismene for en eventuell kreftrisiko knyttet til nattarbeid. Det er holdepunkter for at effekten kan gå via «søvnhormonet» melatonin, da knyttet til lyseksponering om natten eller forskjøvet døgnrytme. Flere dyremodeller har vært brukt for å teste effekten av en forstyrret døgnrytme på utvikling av svulster, men funnene her har vært usikre. Studier der man har redusert melatoninnivåene hos dyr ved å fjerne kjertelen der melatonin produseres, har imidlertid gitt økt forekomst av svulster hos dyrene.

En nylig foretatt litteraturgjennomgang for den danske Arbejdsskadestyrelsen (Kolstad 2008) konkluderer med at det foreligger «begrenset dokumentasjon» for en årsakssammenheng mellom nattarbeid og brystkreft, der dokumentasjonen klassifiseres i evidenskategori (+). Denne er definert som følger: «A causal relationship is possible. A possible relationship between exposure to the risk factor and the outcome has been observed in several epidemiological studies. It is not unlikely that this relationship can be explained by chance, bias or confounding.»

Andre land har oss bekjent ikke brystkreft og skiftarbeid på sine yrkessykdomslister. Dette kan skyldes at IARC ga sin konklusjon for et halvt år siden, noe som er kort tid når det gjelder revisjon av yrkessykdomslister. IARC vil ved utgangen av 2008 offentliggjøre en oppdatert monografi om dette temaet der beslutningen om å plassere skiftarbeid som «sannsynlig kreftframkallende» nærmere begrunnes. Danmark har foreløpig ikke tatt inn brystkreft på sin liste, men har varslet at de vil de vil avvente beslutningen i IARC, og så vurdere saken på nytt.

16.2.1 Vurdering

Basert på tidligere skisserte kriterier, har vi kun inkludert nye sykdommer på lista med definert diagnose, der eksponeringen lar seg bedømme. Begge disse forhold synes oppfylt for brystkreft. Diagnosen kan stilles, og eksponeringen kan måles som år med skiftarbeid som inkluderer nattarbeid. Med hensyn til vitenskapelig dokumentert sammenheng har en gruppe på 24 forskere i IARC nylig klassifisert nattarbeid som sannsynlig karsinogent knyttet til brystkreftrisiko. En nylig publisert review-artikkel har videre vurdert den epidemiologiske dokumentasjonen til at en årsakssammenheng «er mulig». Utvalget har derfor nøye vurdert om brystkreft etter langvarig nattarbeid burde tas inn på den reviderte yrkessykdomslista.

Basert på hypotesen om at det kan være lys om natten, eventuelt forskyvning i døgnrytme som er av betydning for en eventuell brystkreftrisiko, representerer «nattarbeid/skiftarbeid» en indirekte eksponeringsindikator. Dette er vanskeligere å forholde seg til enn for eksempel eksponering for kjemikalier, som ansees å ha en mer «direkte» virkning. Et fellestrekk ved samtlige studier er at foreliggende opplysninger om nattarbeid er sparsomme. Det er upresise opplysninger om vakttider og kun få undersøkelser angir vakttidens lengde. De fleste undersøkelser angir antall år med nattarbeid, men ingen hadde noe kumulativt mål på antall nattevakter. Fire av undersøkelsene var basert på registerkoblinger og hadde ingen opplysninger om nattarbeid for den enkelte undersøkelsesdeltaker. Det at det kanskje er lys om natten, eventuelt forskjøvet døgnrytme og ikke selve nattarbeidet som er av betydning, kompliserer også tolkningen av de foreliggende data.

Dette forhold, samt usikkerhet rundt de metodeproblemer som knytter seg de publiserte epidemiologiske studier på området, gjør at flertallet i utvalget foreløpig er avventende når det gjelder å inkludere brystkreft på yrkessykdomslista. Antall undersøkelser er begrenset, og risikoøkningen er beskjeden. Dette gjør resultatene sårbare med hensyn til utvalgsskjevheter, tilfeldighet og tilstedeværelse av forvekslingsfaktorer, selv om slike ikke klart har blitt identifisert.

16.2.2 Oppsummering

Utvalget har vurdert om brystkreft etter lengre tids nattarbeid bør foreslås tatt inn på den nye yrkessykdomslista. Flertallet i utvalget (alle, unntatt Moen) velger å avvente ytterligere dokumentasjon som kan belyse denne problemstilling, før det tas endelig stilling. Det er stor forskningsaktivitet rundt denne problemstilling i internasjonale forskningsmiljøer. I Norge startes det også opp et større prosjekt som nærmere vil studere disse forhold. En vil derfor om 1 – 2 år ha bedre faglig grunnlag for å vurdere denne mulige sammenheng. Mindretallet i utvalget (Moen) mener at beslutningen fra IARC bør veie så tungt at brystkreft forårsaket av nattarbeid allerede i dag kan tas inn på yrkessykdomslista.

17 Gruppe H – Infeksjoner/smitte

17.1 Generelt

Med smittsom sykdom menes sykdom som definert i smittevernloven § 1 – 3: «en sykdom eller smittebærertilstand som er forårsaket av en mikroorganisme (smittestoff) eller del av en slik mikroorganisme eller av en parasitt som kan overføres blant mennesker. Som smittsom sykdom regnes også sykdom som er forårsaket av gift (toksin) fra mikroorganismer.»

Ved kjemikalieksponeringer i arbeidet er det ofte en klar sammenheng mellom en bestemt eksponering og en bestemt sykdom. Slik er det ikke for smittsomme sykdommer. I de aller fleste tilfeller er det for smittsomme sykdommer mange andre relevante eksponeringer utenfor arbeidet. For eksempel, en lege kan smittes med hepatitt B ved en stikkskade på jobben, men også ved sex på fritiden. Det at en person jobber i det angitte yrket og har en av de opplistede sykdommene, bør ikke automatisk føre til at sykdommen defineres som yrkessykdom. Årsakssammenhengen må alltid vurderes.

Smittsomme sykdommer ofte er akutte og kortvarige. Dersom pasientene overlever, blir de som regel helt restituert. Imidlertid finnes det noen sykdommer som er livsvarige og andre som kan gi varige komplikasjoner.

17.2 Smittsom sykdom som skyldes arbeid med eller pleie av mennesker

Smittsom sykdom kan skyldes direkte eller indirekte smitte fra mennesker som har den aktuelle sykdommen. Smitten kan skje gjennom arbeid i helsetjenesten, i sosialtjenesten eller i tilsvarende tjenester med pleie av og nærkontakt med mennesker. De mest relevante sykdommene i denne kategorien er nevnt nedenfor, men en hel rekke andre sykdommer kan i visse tilfeller smitte fra pasienter til helsepersonell.

• Hepatitt B

• Hepatitt C

• Hiv-infeksjon

• MRSA-infeksjon eller –bærerskap

• Tuberkulose

Hepatitt B, hepatitt C og hiv-infeksjon kan også smitte ved sex og stoffmisbruk. For å dokumentere årsakssammenhengen med en konkret hendelse i arbeidet, er det derfor viktig at en såkalt nullprøve, altså en blodprøve tatt umiddelbart etter hendelsen, er negativ.

For andre av de nevnte sykdommene vil ikke smitten nødvendigvis være knyttet til en spesifikk hendelse. Her bør det kunne sannsynliggjøres at den aktuelle type smitte har vært til stede i arbeidsmiljøet i det tidsrommet hvor smitten har skjedd.

17.3 Smittsom sykdom som skyldes arbeid med dyr eller dyreprodukter

Smittsom sykdom kan skyldes smitte fra dyr som har den aktuelle sykdommen eller dyreprodukter som er forurenset med det aktuelle smittestoffet. Smitten kan skje ved arbeid i landbruket, næringsmiddelindustrien, viltforvaltningen, veterinærtjenesten eller tilsvarende arbeid med dyr eller dyreprodukter. Sykdommene listet under er de mest relevante, men en hel rekke andre sykdommer kan i visse tilfeller smitte fra dyr eller dyreprodukter til mennesker.

• Campylobacteriose

• Fugleinfluensa

• Harepest (tularemi)

• Miltbrann (anthrax)

• Musepest (nephropathia epidemica)

• Ornitose (psittakose)

• Q-feber

• Rabies

• Salmonellose

• Yersiniose

Disse sykdommene kan ofte føres tilbake til en konkret kortvarig eller vedvarende kontakt med dyr. Dersom eksponeringer utenfor arbeidet er lite sannsynlige, bør det aksepteres at eksponeringen i arbeidet er årsaken dersom slik eksponering foreligger.

17.4 Smittsom sykdom som skyldes arbeid med avløp og avfall

En rekke sykdommer kan smitte ved omgang med avløp eller avfall som kan være forurenset med det aktuelle smittestoffet. De mest relevante sykdommene er listet nedenfor, men en hel rekke andre sykdommer kan i også visse tilfeller smitte.

• Hepatitt A

• Hepatitt B

• Hepatitt C

• Hiv-infeksjon

• Leptospirose

Disse sykdommene kan i noen tilfeller føres tilbake til en kortvarig eller vedvarende kontakt med kloakk eller søppel (hepatitt B og -C og hiv-infeksjon ved stikkskader og sprut). Sykdommene kan også påføres utenfor arbeidet. Dersom eksponeringer utenfor arbeidet er lite sannsynlige, bør det aksepteres at eksponeringen i arbeidet er årsaken dersom slik eksponering foreligger.

17.5 Smittsomme lungesykdommer

17.5.1 Legionella

I Norge var legionellainfeksjoner tidligere en svært sjeldent diagnostisert sykdom. I 1992 ble den første pasienten smittet i Norge registrert. Det første registrerte større utbruddet i Norge var i Stavanger i 2001, hvor 28 personer ble syke og syv døde (FHI 2004). Spesielt er det vist at arten Legionella pneumophila kan framkalle sykdom hos mennesker, Legionellose. Legionellosebegrepet omfatter Legionærsykdom og Pontiacfeber. Legionærsykdom er en alvorlig lungebetennelse med høy dødelighet. Pontiac-feber er en mildere, influensalignende sykdom uten lungebetennelse. Bakterien overføres ved luftsmitte, det vil si innånding av aerosoler eller aspirasjon av infisert vann. Det er kjent at bakterien kan forkomme i vannforsyningssystemer, kjøleanlegg og andre VVS-installasjoner (FHI, 2004). Sykehusinfeksjoner med Legionella forekommer (Sabria, 2002), og det er kjent at Legionærsykdom har forekommet blant industriarbeidere (Eposito, 1992).

Legionellaforekommer også sammen med andre patogener ved lungeinfeksjoner (Tan, 2002).

17.5.2 Aspergillus

Aspergillus (strålemugg) finnes overalt i naturen, men hovedsakelig i fuktig høy og korn, kompost og i matvarer som er lagret under fuktige og varme forhold. Muggsoppen kan forårsake infeksjon i lunger, luftveier, nese, bihuler og øreganger, men dette er sjeldent forekommende. Sykdom kan også spres til andre organer som hjerne og nyrer hos immunsvekkede personer. Aspergillus kan også slå seg ned i kolonier i fremmedlegemer som for eksempel kunstige hjerteklaffer. Allergisk bronkopulmonal aspergillose kan oppstå ved overfølsomhetsreaksjon mot aspergillussporer og viser seg i form av tungpusthet, hoste, bronkitt eller som en forverring av astma. Aspergillus kan produsere mykotoksin (aflatoksin) som kan finnes i kontaminert korn eller peanøtter. Aflatoksin kan gi leverskade og kreft. Aspergillose smitter ved luftsmitte gjennom inhalasjon av muggsporer fra luft og klimaanlegg. Sykdommen smitter ikke fra person til person (FHI, 2005).

17.6 Smittsom sykdom som skyldes arbeid i laboratorium der det arbeides med smittestoffer

De fleste smittestoffer som det jobbes med i laboratorier, kan ved uhell i laboratoriet smitte mennesker og gi sykdom. Om dette skjer, avhenger av blant annet mengde smittestoff og hvordan eksponeringen skjer. For eksempel vil søl av en prøve med hepatitt B-virus på intakt hud ikke gi uheldige følger, mens en stikkskade med denne prøven kan overføre smitte. Det er ikke mulig å lage noen liste. Nesten enhver sykdom kan smitte på denne måten dersom beskyttelsen i laboratoriet svikter. I stedet må det legges vekt på omstendighetene. For mange hendelser vil saken være klar. Har arbeidstakeren jobbet med en sjelden bakterie og så kort tid etter innsykner med sykdom forårsaket av denne bakterien, bør årsakssammenhengen være åpenbar.

17.7 Smittsom sykdom som skyldes arbeid i land der tropesykdommer er vanlig

Smittsom sykdom som skyldes eksponering for smittestoffer fra insekter eller på annen måte smitter under arbeid i land der tropesykdommer er utbredt. De mest aktuelle tropesykdommene er nevnt nedenfor, men også andre sykdommer kan tenkes å komme inn under denne grupperingen.

• Denguefeber

• Gulfeber

• Flekktyfus og andre rickettsioser

• Myggoverførte encefalitter

• Leishmaniasis

• Malaria

• Rabies

• Schistosomiasis (bilharzia)

• Trypanosomiasis

Teoretisk sett kan det være en utfordring å skille mellom smitte i arbeidet og smitte i fritida. For eksempel ved malaria; ble personen smittet av myggen som stakk i senga om kvelden eller av myggen som stakk på arbeidet om morgenen? Trygderetten har imidlertid i sin kjennelse av 22.03.02 uttalt at «Retten finner det vanskelig å tidfeste smittetidspunktet nøyaktig. Etter rettens oppfatning kan det heller ikke stilles krav om en slik tidfesting. I utgangspunktet må det være tilstrekkelig å konstatere at NN har vært i arbeidsoppdrag i et land med fare for malariasmitte og at han faktisk har fått sykdommen». Det er naturlig å fortsette en slik praksis når det gjelder årsaksvurdering av flere av tropesykdommene.

17.8 Andre smittsomme sykdommer av tilsvarende natur og alvorlighet som H.1-H.6

Svært mange sykdommer kan smitte gjennom arbeidet, og det er nesten umulig å lage noen uttømmende liste. Det er spesielt for infeksjonssykdommene at det etiologiske agens definerer sykdommen, og spørsmålet om yrkessykdom eller ikke avhenger av om smitten har skjedd i arbeid eller på fritiden. For de fleste andre sykdommene som er foreslått på lista, vil en organdiagnose være det primære. Dernest vurderes om hva som er årsaken til sykdommen og om denne er å finne i arbeidsmiljøet. Smittsomme sykdommer som ikke er angitt på lista i pkt. H.1 – H.6 vil i prinsippet kunne godkjennes som yrkessykdom ved en vurdering under det generelle «sikkerhetsnettet» som er foreslått. Ved bruk av det generelle «sikkerhetsnettet» vil det alminnelige årsaksbegrepet gjelde, hvor skadelidte må sannsynliggjøre at sykdommen skyldes eksponering på arbeidet. For å sikre at smittsomme sykdommer i tilstrekkelig grad fanges opp og lette saksgangen i disse tilfellene, anbefaler utvalget at det for infeksjonssykdommer opprettes et eget punkt (H.7) på yrkessykdomslista som kan fange opp sykdommer som ikke er spesifikt angitt på lista. Da vil bevisbyrden være som for andre sykdommer på lista. Det er en forutsetning at aktuelle sykdommer er av en viss alvorlighetsgrad og at årsakssammenhengen med arbeid godtgjøres i samme grad som for infeksjonssykdommer som er spesifikt nevnt på lista.

17.9 Sykdommer etter vaksinasjon som har samband med yrket

Sykdommer og følgetilstander etter vaksinasjoner som har sammenheng med yrket bør videreføres fra dagens liste.

18 Gruppe I – Muskel- og skjelettsykdommer

18.1 Innledning

I henhold til gjeldende lovverk er ikke muskel- og skjelettsykdommer inkludert på den norske yrkessykdomslista. Dette er til forskjell fra tilsvarende lister i mange andre land. Utvalget er spesifikt blitt bedt om å utrede om, og i tilfelle hvilke muskel- og skjelettsykdommer som bør inn på en ny norsk yrkessykdomsliste. I forkant av utvalgsarbeidet ble STAMI bedt om å utrede dette forhold nærmere. Det vises til egen rapport fra STAMI av 06.11.07 der en rekke forhold av betydning for dette temaet omtales.

18.2 Bakgrunn

18.2.1 Muskel- og skjelettsykdommer – vurdering av eksponeringsforhold

Muskel- og skjelettsykdommer har multifaktorielle årsaksforhold. Det er vist at de kan oppstå som følge av fysiske/mekaniske forhold (f.eks. løft, tungt arbeid og uheldige arbeidsstillinger), organisatoriske/psykososiale arbeidsmiljøforhold (f.eks. lav kontroll over egen arbeidssituasjon, urimelige krav og lite sosial støtte) og individuelle risikofaktorer (f.eks. overvekt, inaktivitet og arv). De to førstnevnte kan ha sammenheng med eksponering i arbeid. I prinsippet er muskel- og skjelettsykdommer forårsaket av både fysiske/mekaniske og organisatoriske/psykososiale arbeidsmiljøforhold kandidater for å kunne settes på liste over godkjente yrkessykdommer.

For klinisk verifiserte sykdomstilstander i muskel- og skjelettsystemet er det best dokumentasjon på sammenheng med fysiske/mekaniske eksponeringsforhold. Imidlertid er det også relativt godt dokumentert at organisatoriske/psykososiale eksponeringer kan være selvstendige risikofaktorer for muskel- og skjelettsykdommer, men da ofte mer uspesifikt i form av subjektive plager fra muskler og skjelett, uten klinisk diagnose. Den økte risikoen på grunn av organisatoriske og psykososiale faktorer er imidlertid oftest relativt lav, og lavere enn risikoen knyttet til fysiske faktorer. Organisatoriske og psykososiale forhold kan dessuten virke modifiserende på effekten av fysiske/mekaniske faktorer.

I forskning på fysiske/mekaniske eksponeringer kan det brukes relativt objektive mål, for eksempel vekt, løftevinkler og antall bevegelser per tidsenhet. Disse målene er i liten grad avhengige av subjektive forhold, som opplevelse av eksponeringen. Ved forskning på organisatoriske/psykososiale eksponeringer er en i stor grad avhengig av nettopp slike subjektive forhold. Dermed blir det i mindre grad mulig å objektivisere og operasjonalisere eksponeringen. Dette gjør det igjen vanskeligere å underbygge konkrete sammenhenger mellom eksponeringer og sykdommer, blant annet er det vanskeligere å vise dose–respons- og dose–effekt-relasjoner. Ut fra dette blir det kun innenfor muskel- og skjelettsykdommer som skyldes fysiske/mekaniske eksponeringer, at en med dagens kunnskaper og metoder i tilstrekkelig grad kan påvise vitenskapelig dokumentert årsakssammenheng.

Tilsvarende problemstillinger gjør seg gjeldende når en liste over godkjente eksponeringer og sykdommer skal brukes på individnivå. For muskel- og skjelettsykdommer kan fysiske/mekaniske eksponeringer et godt stykke på vei konkretiseres og operasjonaliseres, slik at en kan gi en noenlunde presis angivelse av om en enkelt persons eksponering faller inn under de angitte eksponeringskrav. Dersom organisatoriske/psykososiale eksponeringer skulle inkluderes på en slik liste, ville en være avhengig av den enkeltes beskrivelse av hvordan forholdene oppleves. Det ville i liten grad være mulig å ha objektive og konkretiserbare mål på personens eksponering. Dermed ville det bli vanskelig å holde personens eksponering opp mot spesifiserte eksponeringskrav, slik som for andre sykdommer på lista. Et slikt system ville kunne åpne for at personen selv fastsatte sin eksponering, hvilket har både juridiske og medisinske implikasjoner. De relativt åpenbare juridiske sidene omtales ikke videre her, men det er naturlig å komme med noen medisinske betraktninger. Fram til endelig avklaring på om en yrkessykdom blir godkjent eller ikke, vil det være naturlig at en person holder et vedvarende fokus på uheldige organisatoriske/psykososiale forhold som kan ha forårsaket plagene. Dette kan bidra til utsettelse av bearbeidelse og mestring og til en forlengelse av sykerollen (jf. avsnitt 8.2).

Ut fra dagens kunnskaper mener utvalget at kun fysiske/mekaniske eksponeringer skal tas inn på yrkessykdomslista som årsak til muskel- og skjelettsykdommer. Dermed holdes organisatoriske/psykososiale eksponeringer utenfor forslaget til ny yrkessykdomsliste. Så vidt utvalget kjenner til, er organisatorisk/psykososiale eksponeringer heller ikke tatt med i noen andre lands lister for godkjente muskel- og skjelettsykdommer.

18.2.2 Muskel- og skjelettsykdommer – vurdering av sykdommer

Som for de øvrige listesykdommene, må det for muskel- og skjelettsykdommene foretas en vurdering av hvilke konkrete sykdommer som er godt nok dokumentert å ha sammenheng med eksponeringer i arbeid. Ut fra det som er angitt over, begrenses denne vurderingen til litteratur som tar for seg fysiske/mekaniske eksponeringer.

En del muskel- og skjelett-tilstander har lite presise diagnostiske kriterier. For eksempel er diagnostikk av nakke- og korsryggsmertetilstander lite presis, mens det ved karpaltunnelsyndrom er relativt spesifikke diagnostiske kriterier. For tilstander med lav diagnostisk presisjon er det ofte personens smerteangivelser som er eneste informasjon som kan legges til grunn for en diagnose. Ved de tilstandene som en har mer presis diagnostikk for, vil det også ofte være smerteangivelser som ligger til grunn for diagnostikken, men da vil det gjerne være mer spesifikke angivelser – for eksempel i bestemte områder og/eller ved bestemte tester/provokasjoner. Dette gjelder blant annet ved skuldertendinitter. For noen tilstander vil det også kunne gjøres mer objektive funn, for eksempel endringer i nervefunksjon.

For tilstander med lav diagnostisk presisjon og stort innslag av egenrapportering av smerte som grunnlag for diagnostikk, er det problematisk å sette opp kriterier som den enkelte kan vurdere opp i mot i en yrkessykdomsliste. Tilsvarende som for diskusjonen på eksponeringssiden, vil en et stykke på vei komme i den situasjonen at personen selv angir sin diagnose, med de medisinske og juridiske implikasjoner det har. Se omtale i avsnitt 8.2.

Også når det gjelder forskning på de muskel- og skjelettsykdommer som har lav diagnostisk presisjon, støter en på det samme problemet. En del studier har sett på fysiske belastningsfaktorer i forhold til både subjektivt angitt lokal smerte og klinisk diagnose. Resultatene, for eksempel fra studier på skuldersmerte og skuldertendinitt, viser relasjon til fysiske faktorer bare i forhold til klinisk diagnostisert skuldertendinitt (Miranda et al., 2005), eller at relasjonen er tydeligere i forhold til klinisk diagnose enn smerte uten kliniske funn (Punnett et al., 2000). På bakgrunn av disse forhold vil det etter utvalgets mening være problematisk å ta med i yrkessykdomslista muskel- og skjelettsykdommer som ikke kan diagnostiseres med en rimelig god presisjon. Med dette vil en del vanlig forekommende muskel- og skjelettplager falle utenfor. Ny kunnskap, helst også om de bakenforliggende sykdomsmekanismer (patofysiologien), vil gjøre det mulig å ta stilling til om flere muskel- og skjelettsykdommer kan tas inn ved senere revisjoner.

18.3 Muskel- og skjelettsykdommer som foreslås tatt med i yrkessykdomslista

Utvalget anbefaler at enkelte muskel- og skjelettsykdommer settes på en liste over godkjente yrkessykdommer. Dette er sykdommer som med rimelig presisjon kan diagnostiseres på bakgrunn av både symptomer og kliniske undersøkelser, og der eksponeringen kan objektiviseres. Smertetilstander uten mer spesifikke kliniske funn er dermed ikke inkludert. Utvalget foreslår at følgende tilstander blir satt på lista:

• Skuldertendinitt (senebetennelse i skulder; supraspinatustendinitt, infraspinatustendinitt, subskapularistendinitt, bicepstendinitt, impingement syndrom) av kortere eller lengre varighet

• Lateral epikondylitt (tennisalbue) av kortere eller lengre varighet

• Tendovaginitt (seneskjedebetennelse) og peritendinitt i underarm eller håndledd av kortere eller lengre varighet

• Karpaltunnelsyndrom av kortere eller lengre varighet

• Olecranonbursitt (slimposebetennelse i albuen) av kortere eller lengre varighet

• Patellarbursitt (slimposebetennelse i kneet) av kortere eller lengre varighet

For hver tilstand vil det i det følgende gis korte begrunnelser for hvorfor disse tilstandene foreslås tatt med. For ytterligere bakgrunn, både med hensyn til diagnostiske kriterier og vurdering av sammenheng med arbeid, henvises til og utdypende notat om enkelte av de tilstander utvalget anbefaler å ta inn. Utvalget anbefaler at tilstander av både kortere og lengre varighet skal kunne godkjennes.

18.3.1 Skuldertendinitt (senebetennelse i skulder)

Diagnosen omfatter underdiagnoser som supraspinatustendinitt, infraspinatustendinitt, subskapularistendinitt, bicepstendinitt og impingement syndrom. Det er dokumentasjon for en sammenheng mellom skuldertendinitt og repetitive abduksjoner eller fleksjoner av skulderen (arm-elevasjoner) en signifikant del av arbeidsdagen. Langvarig (totalt over en time i løpet av en vanlig arbeidsdag) abduksjon eller fleksjon av skulderen over 60 grader utgjør også en risikofaktor for skuldertendinitt. Bruk av vibrerende håndbetjent verktøy og annen manuell kraftutøvelse øker risikoen.

Risikoen øker med graden og varigheten av repetitivitet, arbeid med hevet arm og manuell kraftutøvelse. Med dagens kunnskap er det ikke mulig å sette vitenskapelig baserte krav med hensyn til grad eller varighet av disse eksponeringene i løpet av en arbeidsdag eller gjennom et arbeidsliv.

Noen studier har vist at risiko for skuldertendinitt øker sterkt de første årene i håndintensivt arbeid. Undersøkelser kan også tyde på at skuldertendinitt som følge av fysiske belastningsfaktorer har en større tendens til å vedvare etter pensjonsalder enn en del andre tilstander.

18.3.2 Lateral epikondylitt (tennisalbue)

Lateral epikondylitt er undersøkt i mange studier. Oversiktsarbeidene konkluderer stort sett med at ingen enkeltbelastning er tilstrekkelig som årsaksfaktor, mens kombinasjoner av belastningsfaktorer kan ha betydning. Det er dokumentasjon for en sammenheng mellom lateral epikondylitt («tennisalbue») og manuell kraftutøvelse i kombinasjon med repetitivt arbeid eller i kombinasjon med vridde håndleddsstillinger. Redusert prevalens (forekomst) av lateral epikondylitt etter pensjonsalder tyder på at effekten av arbeidsbelastningene kan gå over når belastningen opphører. Det finnes få studier av medial epikondylitt («golfalbue»). Det er derfor ikke et godt nok kunnskapsgrunnlag for å ta tilstanden med på yrkessykdomslista.

18.3.3 Tendovaginitt (seneskjedebetennelse) og peritendinitt i underarm eller håndledd

For disse tilstandene tyder epidemiologisk litteratur og klinisk erfaring på at de kan utløses av arbeid. Det er sannsynliggjort at lokalisert tendovaginitt (seneskjedebetennelse) og peritendinitt i underarm eller håndledd kan oppstå som følge av manuell kraftutøvelse i kombinasjon med repetitivt arbeid eller i kombinasjon med vridde håndleddsstillinger («ekstreme» håndstillinger). Det er bare funnet begrenset evidens for en årsakssammenheng mellom PC-arbeid og diagnostisert underarmstendinitt.

18.3.4 Karpaltunnelsyndrom

Det er dokumentert sammenheng mellom ulike fysiske belastningsfaktorer i arbeid og karpaltunnelsyndrom. Manuell kraftutøvelse, spesielt bruk av klemkraft og bruk av vibrerende håndbetjent verktøy, er risikofaktorer. Manuell kraftutøvelse i kombinasjon med vridde håndleddsstillinger eller i kombinasjon med repetitive bevegelser øker risikoen. Det er interaksjon mellom disse faktorene. Bruk av vibrerende håndbetjent verktøy i kombinasjon med repetitive bevegelser øker også risikoen. Dessuten kan direkte langvarig trykk på medianusnerven i karpaltunnelen forårsake syndromet.

Det er funnet eksponerings–responssammenheng mellom bruk av vibrerende håndbetjent verktøy og karpaltunnelsyndrom. Økende antall år med bruk av slikt verktøy øker risikoen for syndromet. Klinisk erfaring tyder på at symptomer på karpaltunnelsyndrom kan oppstå allerede etter noen dager eller uker med håndintensivt arbeid. En studie har funnet høyere risikoestimater for fersk enn for tidigere eksponeringer, noe som kan tyde på at i alle fall deler av effekten av eksponering er overgående.

18.3.5 Olecranonbursitt (slimposebetennelse i albuen)

Selv om det ikke finnes tilstrekkelig epidemiologisk dokumentasjon for en sammenheng mellom olecranonbursitt og arbeidsforhold, er det betydelig empirisk erfaring fra klinikken for en slik sammenheng ved repetitiv gnidning eller kontinuerlig mekanisk trykk mot albuen. Ganske kort tids eksponering kan være tilstrekkelig for utvikling av lidelsen. Sikker diagnostikk og sannsynlig mekanisme for sykdomsutvikling oppveier etter utvalgets mening manglende epidemiologisk dokumentasjon.

18.3.6 Patellarbursitt (slimposebetennelse i kneet) av kortere eller lengre varighet

Undersøkelser har konkludert med en høyst sannsynlig sammenheng mellom repetitiv gnidning mot kneet eller langvarige perioder med knestående arbeid og patellarbursitt. Sannsynlig mekanisme for sykdomsutvikling vil være den samme som for olecranonbursitt.

18.4 Muskel- og skjelettsykdommer som ikke er foreslått tatt med på yrkessykdomslista

En del muskel- og skjelettsykdommer er vurdert, men inkluderes ikke i den foreslåtte lista. Noen av disse blir nærmere gjennomgått her:

1. Nakkelidelser/-sykdommer

2. Korsryggsykdommer

3. Hofteleddsartrose

4. Helseeffekter av helkroppsvibrasjon

For øvrig vises det til STAMI-rapporten (vedlegg 13). Der er i tillegg følgende tilstander vurdert og ikke anbefalt tatt med på lista:

• Radiculopati fra nakken

• Thoraksapertursyndromet (thoracic outlet syndrome)

• Adhesjonskapsulitt i skulderen (frozen shoulder)

• Akromioklavikulær artrose i skulder

• Uspesifikke underarmssmerter

• Triggerfinger

• Palmar fascial fibromatose (Dupuytrens kontraktur)

• Kneleddsartrose

Det finnes en god del dokumentasjon på sammenhengen mellom fysiske/mekaniske belastninger og de tre tilstandene nakkelidelser, korsryggslidelser og artrose. Det meste av dokumentasjonen for nakkelidelser og korsryggslidelser gjelder sammenheng mellom arbeidsbelastninger og forekomst av nakke plager og korsrygg plager, dvs. subjektive tilstander uten spesifikke kliniske funn. Det finnes imidlertid ikke veletablerte definisjoner og verktøy for å stille en rimelig presis diagnose ved nakke- og korsryggs plager. Når det gjelder sammenhenger mellom arbeidsforhold og kliniske funn, er den eksisterende dokumentasjon etter utvalgets mening fortsatt både divergerende og generelt utilstrekkelig. For de mer veldefinerte diagnosene hofte- og kneleddsartrose finnes det per dags dato noe dokumentasjon for en sammenheng, men den er etter utvalgets mening foreløpig utilstrekkelig. Disse forhold blir utdypet nærmere nedenfor.

18.4.1 Nakkesykdommer

18.4.1.1 Diagnostiske kriterier

Nakkesmerter forekommer hos 30 – 50 % av den voksne befolkning i løpet av et år.

Juel (2007) deler smertetilstander i nakken opp i:

1. Uspesifikke nakkesmerter: cervikalgier (nakkesmerter) og mekanisk utløst nakkeplager (for eksempel nakkesleng og fallskader)

2. Spesifikke nakkesmerter: cervical radikulopati, cervical myelopati, cervikogen hodepine og tensjonshodepine.

Bortsett fra tensjonshodepine er de spesifikke tilstandene basert på ryggmargs- eller nerverotspåvirkning, altså direkte knyttet til ryggsøylen. Generelt er nakkelidelser klinisk dårlig definerte tilstander. Presise, konsistente diagnostiske kriterier er mangelvare. Det brukes flere ulike navn på uspesifikke nakkesmerter, som «tension neck syndrome» og «cervikobrakialt syndrom», men hva disse tilstandene innebærer av symptomer og kliniske funn varierer.

18.4.1.2 Årsakssammenheng med arbeid

Det er stort sett utilstrekkelig dokumentasjon for at degenerasjon, prolapser eller andre årsaker til nerverotspåvirkning i nakken er arbeidsrelatert. Tensjonshodepine har presise diagnostiske kriterier, men kan ikke sikkert knyttes til arbeidsbelastninger. En relativt fersk litteraturgjennomgang har funnet moderat evidens for en sammenheng mellom skulderrepeterende arbeid (spesielt kombinert med nakkefleksjon og statisk belastning) og klinisk diagnostisert «tension neck syndrome» (Palmer, 2007).

Danmark har siden midten av 90-tallet hatt «kroniske nakke-skuldersmerter» (cervikobrakialt syndrom, ICD-10 M53.1) med på lista over yrkessykdommer. Erstatning kan gis i tilfeller som tilfredstiller de type eksponeringer som Palmer (2007) har funnet moderat evidens for, og i tillegg krever reglene at eksponeringen skal ha pågått «i en længere årrekke». Diagnosen krever at pasienten har moderat eller betydelig ømhet i flere av 12 forskjellige områder i nakke-skulderregionen, og moderat til betydelig utbredning i flere av disse områdene (ASK vejledning 2007). Denne definisjonen av cervikobrakialt syndrom synes ikke å bygge på noen nasjonal eller internasjonal konsensus.

Ingen andre land i Europa har en slik diagnose på sin yrkessykdomsliste. Den er heller ikke inkludert på EU-lista eller på lista til «Workers compensation act» i British Columbia, Canada.

18.4.1.3 Oppsummering

Det finnes rimelig god dokumentasjon for en sammenheng mellom spesifikke typer arbeidsbelastninger og «tension neck syndrome». Per i dag finnes det imidlertid ingen konsensus i forskning eller praksis for diagnostiske kriterier for denne uspesifikke tilstanden. En mulig relasjon mellom arbeidsbelastninger og de spesifikke «cervikogene» diagnosene er ikke tilstrekkelig dokumentert. Vi vil likevel foreslå at man utreder om det finnes grunnlag for å definere enkelte nakkediagnoser på lista over yrkessykdommer i løpet av de nærmeste år, spesielt om det kan bli internasjonal enighet om diagnostiske kriterier.

18.4.2 Korsryggsykdommer

18.4.2.1 Diagnostiske kriterier

Om lag 80 % av den norske (og vestlige) befolkning opplever korsryggplager en eller flere ganger gjennom livet. Over halvparten av den norske befolkning har hatt slike plager i løpet av det siste året. Juel (2007) deler ryggdiagnoser inn tre hovedgrupper:

1. spesifikke rygglidelser (brudd, metastaser og revmatiske lidelser)

2. nerverotpåvirkning

3. uspesifikke ryggsmerter.

Det har vist seg at den kliniske betydning av røntgenologiske funn er uklar, og diagnostikk av de to siste lidelsene er meget vanskelig.

Lumbago (korsryggssmerter; low back pain, LBP, i engelskspråklig litteratur) med og uten utstråling (isjialgi) brukes ofte som en samlebetegnelse som inkluderer de fleste smerter i korsryggen. Betegnelsen kan samles under ICD-10 koden M54 «Ryggsmerter». Betegnelsen brukes ofte i epidemiologiske studier. Det finnes sjelden radiologiske opplysninger. Det er heller ikke vanlig å dele opp i ryggsmerter med og uten utstråling i slike studier. Selv ved grundig kliniske undersøkelse er det ofte vanskelig å stille en presis diagnose hos pasienter med akutt eller (spesielt) kronisk lumbago.

18.4.2.2 Årsakssammenheng med arbeid

Tvillingstudier på degenerative forandringer i mellomvirvelskiven har vist at arvelige faktorer er av langt større betydning enn arbeidsbelastninger for disse typer lidelser. Flere oversiktsartikler på LBP konkluderer med en sannsynlig årsakssammenheng i forhold til tungt fysisk arbeid, uhensiktsmessige arbeidsstillinger og tunge løft (Burdorf, 1997, Bernard, 1997, Viikari-Juntura, 1997, Riihimäki, 1991 og Punnett, 2004), spesielt med fleksjon (foroverbøyning) og/eller samtidig rotasjon i ryggen (Hoogendoorn, 2002). I tillegg er det økt risiko ved arbeidsbelastninger som krever «dra-og-skyve»-oppgaver (Hoozemans, 1998 og Eriksen, 2004). Høy risiko er også funnet for helkroppsvibrasjon.

Mange studier baserer seg på subjektiv smerteangivelse lumbalt (med eller uten utstråling) som effektmål. Det kan da skje en misklassifisering fordi symptomatiske informanter (de som har plager) angir større mekaniske arbeidsbelastninger enn ikke-symptomatiske, selv ved lik belastning. Man vil da kunne finne en sammenheng mellom arbeidsbelastning og smerter, men retningen i en eventuell årsakssammenheng går ikke fra belastning til smerte, men motsatt, dvs. fra smerte til opplevd belastning. En nederlandsk studie som har brukt klinisk undersøkelse og objektive funn som diagnostiske kriterier, har imidlertid ikke fått forskjellige resultat fra studier med mer subjektive effektmål (Burdorf, 1997).

I Danmark godkjennes «kronisk lænderygsygdom med smerter» (lumbago/isjias, lumbal diskusprolaps og degenerative forandringer av typene osteokondrose, spondylose, spondyloartrose og spinalstenose) som yrkessykdom, forutsatt at ett eller flere av de angitte eksponeringskravene er tilfredsstilt. De inkluderer altså ikke bare ICD-10s M54 (ryggsmerter), men også M47 (spondylose/artrose i ryggsøylen), M48 (andre lidelser i ryggsøylen) og M51 (andre lidelser i mellomvirvelskive, bortsett fra halsen).

For eksempel for ryggbelastende løftearbeid er kravet at man skal ha utført det stort sett sammenhengende i minst 8 – 10 år og løftet minst 8 – 10 tonn per dag og de enkelte gjenstander som løftes skal være minst 50 kg for menn / 35 kg for kvinner. Betingelsene for ryggbelastende pleiearbeid er minst 8 – 10 år daglig arbeid og håndtering av pleiekrevende voksne eller handikappede barn i en vesentlig del av arbeidsdagen og minst 20 ryggbelastende personhåndteringer daglig. I tillegg kan ryggsykdom godkjennes ved eksponering for helkroppsvibrasjon gjennom en lengre årrekke (ASK vejledning, 2007).

I Tyskland kan skiverelaterte cervicale sykdommer godkjennes etter bæring av tunge materialer på skulderen. Likeså kan skiverelaterte korsryggsykdommer godkjennes dersom man har løftet/båret tungt eller jobbet i ekstremt foroverbøyd stilling. Begge deler forutsetter at arbeidet må ha pågått gjennom «mange år». Vertikal helkroppsvibrasjon ved sittende arbeid gjennom mange år kan også aksepteres som tilstrekkelig eksponering. Tilsvarende regler finnes i Frankrike. I Sverige, som baserer seg på et mer «åpent system», kan ryggsykdommer godkjennes, men godkjennelsesprosenten er lav for muskel- og skjelettsykdommer (se avsnitt 7.5.1). Få andre land har inkludert korsryggsykdommer på sine lister. De finnes heller ikke på EU-lista eller den tidligere omtalte canadiske lista.

18.4.2.3 «Plutselige løfteskader»

I følge Arbeids- og inkluderingsdepartementet vil det i tilknytning til det videre arbeidet med ny arbeidsskadeordning, bli foreslått å gjøre det enklere å få godkjent skader ved løft av person som yrkesskade. Departementet viser til at erfaringen viser at løft av personer medfører særlig stor risiko for skader. Det har kommet signaler om at dagens regelverk kan oppleves som urimelig, eksempelvis der helsepersonell får skadet ryggen i forbindelse med løft av eldre, syke og funksjonshemmede, uten å få skaden godkjent som yrkesskade. Departementet har derfor bestemt seg for å lempe noe på regelverket i forbindelse med lovarbeidet om ny arbeidsskadeordning (pressemelding fra AID 08.11.07).

18.4.2.4 Oppsummering

Det finnes ganske overbevisende epidemiologiske funn og empirisk erfaring for at visse fysiske/mekaniske og organisatoriske/psykososiale eksponeringer på arbeidsplassen kan bidra spesielt til nerverotsaffeksjoner (klem på nerver) og uspesifikke sykdommer i korsryggen. Det hersker stor usikkerhet om de spesifikke ryggsykdommer kan relateres til arbeidsbelastninger, bortsett fra ulykker. Fremdeles er diagnostiseringen av lumbago, «low back pain» og liknende tilstander for upresis, både i klinisk praksis og i epidemiologiske dokumentasjon, til at man foreløpig kan konkludere at disse skal inkluderes på yrkessykdomslista. Dersom det kan bli internasjonal enighet om diagnostiske kriterier, og dokumentasjonen av årsaksfaktorer kan styrkes, vil vi anbefale at man utreder om det finnes grunnlag for å inkludere enkelte ryggsykdommer eller sykdommer som skyldes nerverotspåvirkning på lista over yrkessykdommer i løpet av de nærmeste år.

18.4.3 Hofteleddsartrose

Utvalget har også vurdert om hofteleddsartrose burde tas inn på en ny yrkessykdomsliste. Artrose er inne på den danske lista, og også på den britiske, men da begrenset til langvarig løftearbeid blant bønder. Det er også her en betydelig litteratur på området. Denne er sammenfattet i vedlegg 15.

Flere oversiktsartikler har blitt utgitt de siste årene (Felson et al., 2000, Lievense et al., 2001, Jordan et al., 2004, Spector & MacGregor 2004, Vignon et al., 2006; Jensen 2008). Det er generell enighet om at alder, overvekt, anstrengende fysisk aktivitet, hoftetraume, fysisk manuelt arbeid, anomalier og arvelige faktorer er risikofaktorer. Jensen (2008) gjennomgikk litteraturen med hensyn til fysiske belastningsfaktorer og fant 22 studier: 14 på tunge løft, 14 på landbruksarbeid, seks på bygningsarbeid og fem på trappegang og arbeid i stige. Fire studier, alle publisert på 1990-tallet, var av høy kvalitet. Det ble konkludert med at det var evidens for sammenheng mellom bygningsarbeid og hofteleddsartrose. Dokumentasjonen var begrenset og utilstrekkelig når det gjaldt trappegang og arbeid i stige.

18.4.3.1 Årsakssammenheng med arbeid

Det er evidens for at arbeid som medfører tunge løft over flere år, er relatert til hofteproteseoperasjoner på grunn av hofteleddsartrose. Resultater fra alle studier med hofteproteseoperasjon som utfall kan påvirkes av at personer med fysisk krevende arbeid eller tunge løft oftere søker behandling enn de med lettere arbeid, ettersom de ikke klarer seg i yrket. En studie, som utnyttet urografibilder for bedømming av hofteleddsartrose, og således ikke var påvirket av dette biaset, viste også at håndtering av objekter >25 kg i minst 20 år var relatert til hofteleddsartrose. Dessverre var eksponeringene i denne studien grovt karakterisert, og det manglet informasjon om frekvens av løft. Jensen (2008) konkluderer med at det finnes middels til sterk evidens for en sammenheng mellom tunge løft og hofteleddsartrose. Objektene som løftes, bør være minst 10 – 20 kg og eksponeringstiden for løftearbeidet bør være mer enn 10 – 20 år.

Det finnes også evidens for at landbruksarbeid over flere år er relatert til hofteleddsartrose. Resultater fra alle studier med primærhelsetjeneste- eller sykehusdiagnoser påvirkes av at personer med fysisk krevende arbeid oftere søker lege enn de med lettere arbeid, ettersom de ikke klarer seg i yrket. Ovennevnte studie som utnyttet urografibilder for å bedømme hofteleddsartrose, og således ikke var påvirket av denne mulige systematiske feil, viste at landbruksarbeid > 10 års tid medførte en fordoblet risiko for hofteleddsartrose. Jensen konkluderer med at det er middels til sterk evidens for en sammenheng mellom landbruksarbeid og hofteleddsartrose.

18.4.3.2 Oppsummering

Det er evidens for en sammenheng mellom hofteleddsartrose og arbeid som medfører tunge løft over minst 10 – 20 år, og med landbruksarbeid i minst 10 år. I de fleste studiene kan resultatene ha blitt påverket av at personer i fysisk krevende arbeid har søkt seg oftere til ulike medisinske behandlinger enn de andre. Sammenhengen mellom eksponering og respons er heller ikke tilstrekkelig godt utredet til at man skulle kunne foreslå pålitelige kriterier for å angi tilstrekkelig eksponering. Hofteleddsartrose foreslås dermed ikke med på lista over yrkessykdommer. Kommende populasjonsstudier, som bedre utreder sammenhengen mellom eksponering og respons og spesielt interaksjoner mellom fysiske/mekaniske eksponeringer, genetiske faktorer og livsstilsfaktorer, vil i framtiden komme til å gi bedre informasjon om de ulike faktorers rolle i etiologien for hofteleddsartrose. Når denne kunnskapen foreligger, er det naturlig å foreta en fornyet vurdering av om hofteleddsartrose bør inn på yrkessykdomslista.

18.4.4 Helseeffekter av helkroppsvibrasjon

18.4.4.1 Forekomst, symptomer og funn

Eksponering for vibrasjon av hele kroppen kan skje i stående, sittende eller liggende stilling. Vanligvis skjer det sittende i et kjøretøy, som drosje, buss, tog, lastebil, truck, traktor eller ved lufttransport. Helkroppsvibrasjon kan også i enkelte tilfeller forekomme ved arbeidsplass på fastmonterte større maskiner. Om lag 9 % av menn og 1 % av kvinner rapporterte i SSB’s Levekårsundersøkelse 2003 at de var eksponert for helkroppsvibrasjon mer enn av arbeidstiden.

18.4.4.2 Årsakssammenheng med arbeid

Regelmessige vibrasjonsfrekvenser under ca. 5 Hz kan ofte være søvndyssende og gi redusert oppmerksomhet. Øynenes resonansfrekvens er 30 – 80 Hz, ved denne kan fokusering forstyrres, og det kan være trettende for øynene. Begge disse forhold kan utgjøre faremomenter i trafikken. Reisesyke oppstår som regel ved frekvenser under 1 Hz. Uregelmessige vibrasjoner med innslag av støt kan på den annen side være aktiverende og stressframkallende.

Enkelte tidlige litteraturgjennomganger har stort sett konkludert med at helkroppsvibrasjon kan være en årsaksfaktor til korsryggsmerter (Bernard, 1997; Hagberg, 1995).

Bovenzi konkluderte i en litteraturoversikt fra 1999 at helkroppsvibrasjon var relatert til økt risiko for lumbago, isjias og degenerative forandringer i lumbalcolumna, herunder diskusprolaps. Konklusjonen bygger i stor utstrekning på tverrsnittsstudier. En slik studiedesign gjør det vanskelig å si noe sikkert om eventuelle årsakssammenhenger, i tillegg kommer det metodiske problemet med bruk av spørreskjemadata.

Health & Safety Executive i Storbritannia konkluderte i 2001 med at «there is very limited evidence that whole-body vibration per se is responsible for the elevated risk of spinal disorders that may be associated with a number of occupations» (Stayner, 2001).

En annen litteraturgjennomgang (Lings, 2000) konkluderte med at det er en svak evidens for sammenheng, men anser at det er vanskelig å avgjøre om det er vibrasjonen per se som er en risiko, eller om det er andre faktorer som virker sammen med vibrasjon, for eksempel uheldige arbeidsstillinger eller lengre tids i sittende stilling. En undersøkelse forslo nylig at støt (mechanical shock) ved for eksempel «rough vehicle rides» er av like stor betydning for slike plager (Waters, 2007). Befolkningsundersøkelser av ryggsmerter tilsier også at andre ergonomiske faktorer er av betydning (Hagberg, 2006).

En litteraturgjennomgang av både subjektive plager og kliniske diagnoser av ryggsykdom hos sjåfører konkluderte nylig:«Consequently, there is insufficient evidence to form a conclusion on whether whole-body vibration, postural stressors or other factors, specific or not specific to driving, are common causes of low back problems in car drivers» (Gallais, 2006).

I flere europeiske land kan ryggsykdom som følge av eksponering for helkroppsvibrasjon godkjennes som yrkessykdom, dette gjelder særlig virvelskivesykdom. I Danmark kan lumbago/isjias, prolaps og degenerative forandringer i korsryggen godkjennes som yrkessykdom ved daglig eksponering for helkroppsvibrasjoner fra kraftig vibrerende kjøretøy i en lengre årrekke. De viktigste forutsetninger for godkjenning er noenlunde sammenhengende eksponering på minst 8 – 10 år, kjøring på ujevnt underlag, daglig eksponering i 8 timer på minst 0,60 m/s² og at eksponeringen skal ha vært «gjennom sete».

18.4.5 Oppsummering

Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon for en sammenheng mellom helkroppsvibrasjon og korsryggsykdom. De fleste studier kan ikke på tilfredsstillende måte skille mellom effekten av vibrasjon og andre ergonomiske belastninger, for eksempel lengre tid i sittende stilling og uhensiktsmessige arbeidsstillinger. Det finnes begrenset dokumentasjon på at eksponering for helkroppsvibrasjon over tid kan forårsake virvelskivesykdom. Det kan antydes en sammenheng mellom eksponering og respons, men dette må foreløpig anses som utilstrekkelig dokumentert.

Et ytterligere argument for foreløpig ikke å inkludere korsryggsykdom etter helkroppsvibrasjon er den store usikkerhet som fortsatt hersker omkring validitet av de diagnostiske kriterier for ryggsykdom. Se også avsnitt 18.4.2.

19 Gruppe J – Psykiske sykdommer

De siste tiårene har diskusjonen om godkjenning av ulike psykiske lidelser som yrkessykdom økt i intensitet i mange vestlige land. Enkeltpersoner og fagforeninger har argumentert for at arbeidsstress forårsaker psykisk sykdom og framsatt krav om erstatning i tråd med dette. I noen land har økende krav ført til sterk utgiftsstigning i løpet av få år, med påfølgende innstramninger i lovverket for å redusere utgiftene.

Krav om kompensasjon for arbeidsrelatert lidelse som involverer mentale forhold kan deles inn i tre kategorier (Gnam, 1998). Den første kategorien dreier seg om krav der en fysisk hendelse har forårsaket en psykisk lidelse, som når en arbeidstaker blir deprimert etter å ha måttet amputere et ben etter en arbeidsskade. Den andre kategorien dreier seg om det motsatte, dvs. et psykososialt forhold fører til en fysisk lidelse, som når en traumatisk hendelse på jobben utløser et hjerteinfarkt hos en arbeidstaker (Alfredsson et al., 1985). Den tredje kategorien krav dreier seg om tilfeller hvor mentale stimuli fører til en psykisk lidelse, som når å være vitne til en alvorlig arbeidsulykke fører til posttraumatisk stresslidelse.

De to første kravkategoriene har kunnet imøtekommes av myndigheter og forsikringsselskaper i flere land, med visse forbehold. Den tredje kategorien har imidlertid vært kontroversiell i de fleste land. Det er flere grunner til dette. Den viktigste er trolig at den diagnostiske og etiologiske vurderingen av disse kravene i hovedsak er basert på subjektive data. Forsikringsselskaper og myndigheter har fryktet sterke utgiftsstigninger hvis tilstandene godkjennes som yrkesbetinget fordi individets egen rapport om symptomenes intensitet og varighet ikke kan kontrolleres. En annen viktig faktor er at forklaringsmodeller for relasjonen mellom arbeidsbelastning og psykisk lidelse nesten alltid understreker hvordan flere eller mange årsaksfaktorer har ført til at lidelsen har oppstått, også faktorer utenfor arbeidssfæren. I dag kan psykiske lidelser av denne tredje typen godkjennes i seks europeiske land (Belgia, Danmark, Frankrike, Italia, Portugal og Sverige). Godkjenningspraksis varierer, men er gjennomgående ganske restriktiv.

I denne diskusjonen har spørsmålet om vitenskapelig dokumentasjon en sentral stilling. Utvalget har søkt å skaffe oversikt over den foreliggende forskningsbaserte kunnskapen om forholdet mellom arbeidsstress og mental lidelse og funksjonssvikt. Forskningen på dette området foregår innenfor fagmiljøer med ulike tradisjoner når det gjelder mål for både eksponering og utfall. En relativt stor del av den arbeidsmedisinske og arbeidspsykologiske forskningen kartlegger «arbeidsstress» ved hjelp av screeninginstrumenter som genererer dimensjonale utfallsmål. Karasek & Theorells (1990) krav/kontroll modell er et verdifullt resultat av denne forskningen. Modellen viser hvordan høye krav i arbeidet gir mindre stress dersom personen har tilstrekkelig innflytelse på egen arbeidssituasjon (kontroll) og god instrumentell og emosjonell støtte i jobben.

Denne forskningen har et forebyggende siktemål og er ikke like anvendelig i en forsikringsmessig sammenheng, hvor stressbegrepet oftest vurderes som for upresist og tvetydig som utfallsmål. Modellene for «arbeidsstress» er primært laget for vurdering og sammenligning av grupper, ikke individer.

Psykiatere og kliniske psykologer vil vanligvis erstatte stressbegrepet med diagnoser (Wessely, 1996). Dette standpunktet deles av myndighetene i en rekke land når de krever ICD-10- eller DSM-IV- diagnoser for å godkjenne en psykisk sykdom som yrkesbetinget. I og med at diagnoser i disse klassifikasjonssystemene ikke nødvendigvis innebærer funksjonssvikt er et slikt krav ikke helt uproblematisk. Individer som ikke tilfredsstiller diagnosekriteriene, kan noen ganger likevel ha betydelig funksjonssvikt. I praksis er dette problemet likevel lite, fordi systemene inneholder restkategorier («uspesifisert») som i de fleste tilfeller fanger opp disse individene.

19.1 Posttraumatisk stresslidelse (PTSD)

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD – Post Traumatic Stress Disorder) er i begge de ovennevnte diagnosesystemene (ICD-10 og DSM-IV) beskrevet som en forsinket eller langvarig reaksjon på en belastende hendelse eller situasjon (av enten kort eller lang varighet) av usedvanlig truende eller katastrofal art, som sannsynligvis vil framkalle ubehag hos de fleste. Eksempler på slike hendelser eller situasjoner er naturkatastrofer eller menneskeskapte katastrofer, krigshandlinger, alvorlige ulykker, møte med andre personers voldelige død, eller å bli utsatt for tortur, terrorisme, voldtekt eller andre kriminelle handlinger. Personlighetstrekk eller tidligere psykiske lidelser kan senke terskelen for utvikling av dette syndromet (Keane & Barlow, 2002), men er verken nødvendige eller tilstrekkelige til å forklare forekomsten av lidelsen (ICD-10, 2005).

PTSD ble beskrevet allerede mot slutten av 1800-tallet, og ble da kalt «traumatisk nevrose» og «skrekk-nevrose». Senere ble tilstanden beskrevet som «granatsjokk» og «krigsnevrose» i og etter første og annen verdenskrig. Betegnelsen posttraumatisk stresslidelse ble skapt da forskere som studerte krigsveteraner på 1970-tallet begynte å samarbeide med forskere som studerte de psykiske konsekvensene av voldtekt og andre overgrep mot kvinner (Burgess & Holmstrøm, 1974). Det var en god del diskusjon om diagnosen i årene som fulgte (Figley, 1978, Goodwin & Guze, 1984). Det er fortsatt diskusjon blant annet om definisjonen og om hvordan traumatiske hendelser skal vurderes og måles (Brewin, 2003), men det er nå bred faglig enighet om at PTSD er en valid diagnostisk kategori.

19.1.1 PTSD- diagnosen

Typiske symptomer er stadig tilbakevendende episoder hvor traumet gjenoppleves helt eller delvis i form av påtrengende minner («flashbacks»), drømmer eller mareritt, en følelse av nummenhet og distansering fra andre mennesker, manglende evne til å føle glede og unngåelse av aktiviteter som minner om det opprinnelige traumet. Noen plages av akutte utbrudd av frykt, panikk eller aggresjon knyttet til gjenopplevelsen. Vanligvis er personen lettskremt og vaktsom og har søvnproblemer. Depresjon og selvmordstanker kan oppstå i forløpet, som også kan innebære misbruk av alkohol eller andre rusmidler. Oftest debuterer symptomene i løpet av uker eller noen få måneder etter traumet, men i noen tilfeller kan det ta betydelig lengre tid. Sykdommen innebærer ofte omfattende funksjonssvikt. Forløpet er svingende, men i de fleste tilfeller kan bedring forventes. Hos noen får lidelsen et kronisk forløp over flere år, og kan resultere i varig personlighetsforandring. Det er en betydelig overhyppighet av PTSD blant krigsveteraner og personer som har vært utsatt for vold, voldtekt og andre overgrep i det sivile liv (Mehlum & Weisæth, 2005, Keane et al., 2006).

19.1.1.1 Krav til diagnosen

Sykdommen skal oppfylle diagnosekriteriene i ICD-10, punkt F 43.1:

1. Personen har vært utsatt for traumatiske hendelser eller situasjoner av kortere eller lengre varighet av eksepsjonelt truende eller katastrofeliknende natur

2. Personen (1) gjenopplever traumet i såkalte «flashbacks», ved påtrengende minner eller mareritt, eller (2) føler sterkt ubehag når han/hun opplever noe som minner om traumet

3. Personen unngår konsekvent alt som minner om traumet

4. Det foreligger (1) full eller delvis amnesi for de traumatiske opplevelsene, eller (2) vedvarende symptomer på overfølsomhet eller alarmberedskap, herunder minst to av de følgende symptomene:

   1. søvnvansker

   2. amperhet eller raserianfall

   3. konsentrasjonsvansker

   4. økt vaktsomhet

   5. skvettenhet

5. Symptomene debuterer innen 6 måneder etter de traumatiske opplevelsene

For at diagnosen skal kunne stilles, må kravene under punktene A-E være tilfredsstilt. Diagnosen skal stilles av spesialist i psykiatri eller klinisk psykologi.

Typiske eksempler på eksepsjonelt truende eller katastrofeaktige hendelser er krigshandlinger, alvorlige ulykker, tortur, terrorhandlinger, voldtekt og andre fysiske overgrep.

Det hender at psykiatere og psykologer stiller diagnosen posttraumatisk stresslidelse uten at personen har vært utsatt for eksepsjonelt truende eller katastrofeliknende hendelser eller situasjoner. Av og til opptrer alle eller de fleste symptomene selv om et klart tidsavgrenset traume ikke er så dramatisk som i eksemplene ovenfor. Symptomene kan også av og til opptre som følge av trusler og annen betydelig belastning over et lengre og dårligere avgrenset tidsrom. Videre hender det at tilstanden oppstår betydelig senere enn seks måneder etter traumet. I disse tilfellene kan den kliniske tilstanden vurderes under «sikkerhetsnettet».

Diagnoser som akutt belastningslidelse (F 43.0), tilpasningsforstyrrelse (F 43.2), spesifiserte (F 43.8) eller uspesifiserte (F 43.9) reaksjoner på alvorlig belastning og depressiv episode (F 32) er ikke omfattet av dette punktet.

19.1.1.2 Krav til eksponeringen

Tilstanden anses overveiende forårsaket av ytre belastninger. Selve diagnosen inneholder en vurdering av belastningens natur. Diagnosen skal normalt ikke stilles dersom det ikke foreligger belastninger av eksepsjonelt truende eller katastrofeaktig natur. Utvalget har valgt samme formulering til eksponeringskrav som i Danmark: «Traumatiske hendelser eller situasjoner av kortere eller lengre varighet av eksepsjonelt truende eller katastrofeliknende natur». Det er fortsatt faglig usikkerhet knyttet til definisjon av det anførte eksponeringskrav. Dette gjelder både for hendelsenes karakter og omfang. Foreløpig er den vitenskapelige sammenheng best dokumentert for dramatiske hendelser av relativt kort varighet. Dette vil kunne gjelde personer i krigsliknende situasjoner i utenrikstjeneste, men også spesielle tilsvarende situasjoner knyttet til ekstreme belastninger i norske arbeidsmiljø. Nærmere detaljer rundt eksponeringsforholdene vil en måtte komme tilbake til ved utarbeidelsen av veiledninger til yrkessykdomslista.

19.2 Andre psykiske lidelser som kan være forårsaket av arbeidsforhold

Den foreliggende kunnskapen om sammenhengen mellom belastninger i arbeidet og andre psykiske lidelser enn posttraumatisk stresslidelse er nylig oppsummert i et referansedokument laget på oppdrag fra den danske Arbejdsskadestyrelsen (Netterstrøm & Conrad, 2007).

Blant 83 artikler ble 40 av de beste grundigere gjennomgått. Dokumentet konkluderte at det foreliggende materialet bare gjør det mulig å trekke konklusjoner om forbindelsen mellom depresjon (major depression) og arbeidsbelastning.

Krav (psychological demands) i arbeidet, slik de måles med det såkalte Job Content Questionnaire og liknende spørreskjemaer, predikerte framtidig depresjon i syv av ti studier av høy kvalitet. Høye krav øker sjansen for framtidige symptomer på depresjon. To av disse studiene anvendte validerte diagnostiske instrumenter. Den relative risikoen var ca. 2,0 (Plaisier et al., 2007, Wang, 2005).

Svak sosial støtte i arbeidet var sterkt assosiert med framtidig depresjon; 13 av 15 studier av høy kvalitet viste dette for kvinner, mens 11 av 15 viste det for menn. Tre av disse studiene anvendte validerte diagnostiske instrumenter (Plaisier et al., 2007, Romanov et al., 1996, Shields, 2006).

Tre studier viste en sammenheng mellom depresjon og manglende balanse mellom innsats og belønning, tre studier viste sammenheng mellom depresjon og opplevd urettferdighet, og tre studier viste en tilsvarende sammenheng mellom depresjon og trusler, vold og mobbing.

Dokumentet oppsummerer at selv om studiene viser at arbeidsrelaterte psykologiske faktorer predikerer depresjon, er det behov for forskning som mer detaljert belyser hvor varig og intens eksponeringen må være for at depresjon skal utvikles.

Konklusjonen var at det foreløpig ikke foreligger forskningsmessig grunnlag for å inkludere depresjon på den danske lista over godkjente yrkessykdommer. Utvalget slutter seg til denne vurderingen.

Konkrete tilfeller av depresjon kan likevel tenkes å bli godkjent etter nærmere vurdering av relasjonen til arbeidsfaktorer foretatt av kompetent sakkyndig instans.

Når det gjelder andre lidelser er det få eller ingen studier som anvender validerte diagnostiske instrumenter. Dette gjør det vanskelig å trekke begrunnede konklusjoner om sammenheng med arbeidsbelastning. Utvalget deler også denne vurderingen. I spesielle tilfeller kan imidlertid også andre psykiske lidelser enn depresjon tenkes å være primært forårsaket av belastninger i arbeidet. Slike kan også tenkes å bli godkjent som yrkessykdom etter spesiell vurdering av kompetent sakkyndig instans, under «sikkerhetsnettet».

Følgende psykiske lidelser vil i enkelttilfeller kunne være aktuelle å vurdere i forhold til bestemmelser om «sikkerhetsnettet»:

• Belastningsreaksjoner (under F 43 i ICD-10)

• Depresjon (F 32)

• Fobier (F 40)

• Generalisert angstlidelse (F41.1)

• Blandet angstlidelse og depressiv lidelse (F41.2)

• Somatoforme lidelser (F 45) – kroppslige symptomer uten fysisk årsak

• Visse psykoser. Vedvarende psykoser anses ikke å ha ytre belastninger som dominerende årsaksfaktor

• Vedvarende personlighetsforandring etter katastrofale livshendelser (F 62)

I det konkrete tilfellet må en vurdere blant annet arbeidsbelastningenes intensitet og varighet og symptomenes debut, intensitet og varighet. Diagnosen tilpasningsforstyrrelse vil normalt ikke komme i betraktning, idet den beskriver tilfeller med relativt lette og forbigående symptomer som kan oppstå selv etter moderate belastninger.

20 Gruppe K – Andre sykdommer

20.1 Aplastisk anemi forårsaket av benzen

Arbeidstakere i Norge kan eksponeres for benzen, særlig i laboratorier og i petroleumsindustrien. Sammenhengen mellom benzeneksponering og utvikling av aplastisk anemi er godt klarlagt, og tilstanden velges tatt inn i yrkessykdomslista.

20.2 Metallfeber og polymerrøykfeber

Metallfeber og polymerrøykfeber er tilstander som typisk kan oppstå etter inhalasjon av metaller og polymerer under varmt arbeid, som sveising. Den gir en influensalignende sykdomstilstand 3 – 10 timer etter eksponering. Plagene forsvinner etter 1 – 2 dager, og det er ikke vist at dette gir mer varige plager, men det kan være behov for legehjelp. Dette er kortvarige tilstander som nesten kan regnes som yrkesskade pga. den raske utviklingen. Man kan imidlertid ikke være sikker på at slike tilstander vil bli oppfattet som en yrkesskade, og utvalget har derfor valgt å ta dem med på lista.

20.3 Tannskader etter langvarig tannbelastende eksponering

Flere epidemiologiske studier har vist en statistisk signifikant sammenheng mellom tannslitasje og eksponering for finfordelt støv (for eksempel olivin, granitt, kvarts, melstøv), syre eller syredannende agens (Bachanek T et al., 1999; Jokstad A et al., 2005; Kom HD & Douglass CW, 2003; Petersen PE & Henmar P, 1988; ten Bruggen Cate HJ, 1968). Det er klare kriterier for hvordan tannslitasjen, erosjonen, kan diagnostiseres og graderes. Spesielt utsatt er fortennenes framflater. Eksponeringen kan kvantifiseres ved hjelp av luftmålinger og antall år i belastet miljø. Redusert eksponering, for eksempel ved bruk av maske, ser ut til å ha positiv effekt.

Karies som følge av arbeidseksponering er ikke dokumentert i samme grad.

Tannslitasje finnes på den danske lista over yrkessykdommer og lista fra British Columbia, men ikke på lista i andre land som Frankrike og England.

Problemstillingen var svært aktuell i Norge på 1990-tallet. Rikstrygdeverket og Trygderetten avslo den gangen tannslitasje som yrkessykdom hos ansatte på bedriften Olivin A/S. Det var liten tvil om at det var en årsakssammenheng, men tilstanden ble ikke godkjent på bakgrunn av forskriftens ordlyd. I dagens forskrift om hvilke sykdommer som skal likestilles med yrkesskade er de relevante punktene i denne sammenhengen (§ 1, punkt A og E):

• Sykdommer som skyldes forgiftning eller annen kjemisk påvirkning.

• Lungesykdommer som skyldes påvirkning av finfordelte stoffer.

Dette betyr at tannskader som skyldes «kjemisk påvirkning» er stønadsberettiget yrkessykdom, mens tannskade på grunn av «finfordelte stoffer» (= støv) ikke er det.

På bakgrunn av Olivinsaken ble det fremmet forslag om at Stortinget skulle be Regjeringen vedta forskriftsendring og/eller foreslå lovendring som sikret at tannslitasje på grunn av finfordelte stoffer på arbeidsplassen kom inn under folketrygdlovens yrkesskadesystem.

Utvalget mener det ut fra dokumentert sammenheng mellom eksponering og sykdom er rimelig å inkludere tannslitasje i ny liste over yrkessykdommer.

20.4 Sykdommer som skyldes endringer i barometertrykket

20.4.1 Generelt

I den eksisterende yrkessykdomslista er sykdommer som skyldes endringer i barometertrykket samlet under ett punkt. I forslaget til ny liste er det blitt vurdert som hensiktsmessig å skille ut og spesifisere tilstandene i større grad. Det er ikke foreslått endringer i forhold til det som er dagens praktisering av gjeldende regelverk. De fleste av tilstandene under vil være relatert til en spesifikk hendelse og derved kunne betraktes som skade. De kan falle i et grenseland mellom yrkessykdom og yrkesskade pga. eksponeringens varighet og tidsintervallet mellom eksponering og utvikling av symptomer. Utvalget foreslår derfor å innlemme tilstandene i ny yrkessykdomsliste. Dette er i tråd med gjeldende rundskriv til folketrygdloven § 13 – 4 (yrkessykdommer som likestilles med yrkesskade) (NAV, 1997). Det må imidlertid være en forutsetning at den primære skaden er registrert på skadetidspunktet og at det kan sannsynliggjøres at følgetilstanden er forårsaket av skaden.

20.4.2 Aseptisk beinnekrose

Aseptisk beinnekrose er dokumentert som en følgetilstand av jevnlig dykking. Beinsubstansen nedbrytes, og det er en sammenheng med dykkedybde og hvor lenge vedkommende har dykket. Tilstanden finnes av og til som et tilfeldig funn uten symptomer, men kan i andre tilfeller være invalidiserende.

20.4.3 Trykkfallssyke

Trykkfallssyke kan inntreffe når en person er utsatt for et relativt hurtig trykkfall. Det kan oppstå hos dykkere når de går mot overflaten, i trykkammer når trykket reduseres og ved flyvning. En dykker som oppholder seg under økt omgivende trykk, vil få en gitt mengde gass direkte fysikalsk oppløst i blod og vev. Ved for rask oppstigning etter et dypt og/eller langt dykk vil noe av den fysikalsk oppløste gassen gå over i gassform og danne bobler i blod og vev. Ved trykkfallsyke kan symptomene komme gradvis eller timer etter avsluttet dykk. Blant dem som får trykkfallsyke, vil 50 % få symptomene innen en time etter dykk, 90 % i løpet av de første seks timene. Noen kan få symptomer etter ett til to døgn. Siden alle organsystemer kan rammes, er symptomene mange. Som regel vil man bli helt restituert hvis korrekt behandling gis i tide, men noen kan likevel få varig skade. En skade vil som regel være lokalisert til muskel- og skjelettsystemet eller sentralnervesystemet.

20.4.4 Følgetilstander av barotraume

Barotraume er en betegnelse for skade/sykdom som følge av at en gitt gassmengde minker i volum ved økende trykk (kompresjon) eller øker i volum ved minkende trykk (dekompresjon). Dette kan føre til skade på luftfylte hulrom i kroppen. Dekompresjonstraume gir oftest lungeskade, mens kompresjonstraumene (også kalt «squeeze») typisk skader bihuler, hud, tenner og ører. I begge situasjoner kan også annet vev skades. I enkelte tilfeller kan slike traumer gi varige helseskader.

20.5 Følger av arbeid i ekstreme temperaturforhold

I dette punktet er den gjeldende listas «Følger av kulde og lav temperatur under arbeid i ishavsstrøk» og «Følger av sterk varme og sol under arbeid i tropiske eller subtropiske strøk» samlet. Det foreslås å bruke begrepet «ekstreme temperaturforhold» i stedet for «ishavsstrøk» og «tropiske eller subtropiske strøk». Man vil på den måten også innlemme arbeid i fryselager og arbeid i sterk varme som ikke nødvendigvis er i tropene. Aktuelle tilstander er uendret fra gjeldende liste; forfrysninger med varige skader, amputasjoner, solforbrenning med varige skade samt heteslag.

20.6 Hånd/arm vibrasjonssyndrom (HAVS)

20.6.1 Forekomst, symptomer og funn

I SSB’s Levekårsundersøkelse 2003 rapporterte ca. 10 % av menn og 1,5 % av kvinner i Norge at de var eksponert for hånd/arm vibrasjoner (eng. hand-transmitted vibration) mer enn av arbeidstiden.

Hånd/arm vibrasjonssyndrom (HAVS, vibrasjonsskade) er en fellesbetegnelse på vevskade eller dysfunksjon i kar, nerve eller muskel- og skjelettsystem forårsaket av hånd/arm vibrasjon. Forekomsten av denne type skader er ikke kjent, men det blir meldt 25 – 50 slike skader årlig til Arbeidstilsynet. Som tidligere drøftet, er det nok også for denne tilstand en betydelig underrapportering. Forekomsten av vasospastiske symptomer er 3 – 6 % i befolkningen som helhet, men her inngår også Raynauds sykdom. Blant arbeidstakere som bruker vibrerende håndverktøy, er forekomsten betydelig høyere, ofte mellom 25 og 50 %. Dette gjelder for eksempel yrkesgrupper som bilreparatører, platearbeidere, elektrikere og anleggsarbeidere.

Karskaden ved HAVS benevnes også «traumatisk vasospastisk sykdom», og gir symptomer med anfallvise hvite, blodfattige og følelsesløse fingre. Grensen til normal hud er veldefinert. Anfallsvarighet 5 – 15 minutter, sjelden opp til en time, ofte etterfulgt av blå-røde, smertefulle fingre. Symptomene er som regel ikke symmetriske (i kontrast til Raynauds sykdom), og det er sjelden affeksjon av håndflate eller tommel. Symptomene kan utløses av kulde, eventuelt bare av kjølig luft eller vann, og kan provoseres fram av vibrasjon og støy.

Den vanligst forekommende nerveskadeomtales ofte som «diffus perifer nevropati» og viser seg ved parestesier primært i fingre, men også i hånd og eventuelt underarm. Man finner nedsatt sensibilitet for vibrasjon, berøring, temperatur og smerte i alle håndnervenes innervasjonsområder. Dette kan gi nedsatt fingerferdighet og økt risiko for å miste ting man har i hendene. Karpaltunnelsyndromet, som skyldes trykk på nervus medianus svarende til håndleddet, gir symptomer med parestesier i nervens innervasjonsområde (spesielt de tre laterale fingre). Smerter, ofte nattlige, er vanlig i håndleddsregionen med utstråling til hånd og underarm.

Det finnes epidemiologisk evidens for sammenheng med vibrasjonseksponering alene, men det er ikke konsensus om hvilken rolle arbeid med tung, statisk og eventuelt kraftfull håndbelastning har som medvirkende eller eventuell hovedårsak.

Sammenhengen mellom lidelser i muskel- og skjelettsystemet og vibrasjon er noe mer usikker. Det er en overhyppighet av artrose i håndledd og til dels i albue hos vibrasjonsutsatte arbeidere. Det er også funnet overhyppighet av acromioklavikulærleddartrose (i skulder) hos vibrasjonseksponerte. Muskelsmerter og redusert muskelstyrke og utholdenhet i underarmens muskulatur sees ofte, men kan ikke sikkert relateres til vibrasjonseksponeringen alene. Det er i flere studier funnet en sammenheng mellom hånd/arm vibrasjon og Dupuytrens kontraktur.

20.6.2 Årsakssammenheng med arbeid

Hånd-arm vibrasjonssyndrom forekommer kun hos personer som har vært eksponert for vibrasjon (Nilsson, 2002). Selv om det er individuelle forskjeller på hvor stor dose som kan tolereres, er det god sammenheng mellom vibrasjonsdoser og skadefrekvens. Så vel eksponering per arbeidsdag som antall år synes å spille en rolle for utvikling av sykdommen.

Type vibrasjon er også av betydning for risiko. Slag/støt vibrasjon (eng. impulse vibration, mechanical shock) er spesielt risikabelt. Høye frekvenser har man tidligere trodd ble dempet helt overfladisk i huden og derfor ikke utgjorde noen spesiell risiko. Av den grunn har man frekvensveid eksponeringsmålinger så de høye frekvenser betydde mindre. Det hersker nå noe usikkerhet om dette er riktig å gjøre, idet man ikke kan se bort fra risikoen ved høyere frekvenser.

I europeiske retningslinjer angis ca. 20 % risiko for å utvikle vasospastisk sykdom etter ca. 10 års eksponering for ca. 5 m/s². Senere års forskning tilsier at denne risiko kan divergere mellom forskjellige typer vibrasjonseksponering. Men stort sett kan man bruke ISO 5349 – 1 som retningsgivende for dose–effekt sammenheng mellom vibrasjon og HAVS, spesielt for den vasospastiske komponent.

En kompliserende faktor er at den vibrasjonen som overføres til hånd og arm også er avhengig av arbeidsteknikk og den kraft operatøren anvender. Således vil et fastere grep om en vibrerende håndmaskin redusere vibrasjonen målt på maskinen, men øke vibrasjonen målt i hånden.

Alder og tidligere lokale skader på hånd og arm (for eksempel brudd og forfrysninger) synes å være risikofaktorer for HAVS. Andre viktige faktorer som medvirker til utløsning og forverring av symptomene er først og fremst tobakk og kulde, men også psykisk stress. Hver for seg forårsaker disse faktorene en konstriksjon av arteriolene (sammentrekning av mindre arterier) som både hemmer blodstrømmen og senker terskelen for utløsning av vasospasmen.

Bruk av visse medisiner øker risikoen for vasospasme. Det dreier seg om betablokkere, ergotalkaloider og visse cytostatika.

20.6.3 Oppsummering

Det er tilstrekkelig dokumentasjon for at hånd/arm vibrasjon spesifikt kan forårsake vasospastisk sykdom og diffus perifer nevropati i hendene. Hånd/arm vibrasjon, spesielt med komponenter av slag/støt, kan forårsake artrose i hånd/håndledd, noe mer usikkert i albue. I enkelttilfeller kan man vurdere Dupuytrens kontraktur som forårsaket av vibrasjon.

Det er fortsatt utilstrekkelig dokumentasjon for at hånd/arm vibrasjon alene kan forårsake karpaltunnelsyndrom, epikondylitt eller andre tilstander i muskler, sener og nerver som ikke er nevnt ovenfor.

Rundskriv til folketrygdloven § 13 – 4 fra NAV (1997), som utfyller yrkessykdomsforskriften § 1 bokstav F, gir mulighet for å godkjenne artrose i for eksempel håndrot og albue samt epikondylitt hvis det samtidig foreligger vasospastisk sykdom og/eller nevropatiske symptomer. Etter utvalgets mening foreligger det tilstrekkelig dokumentasjon for å godkjenne artrose i hånd/håndledd etter hånd/arm vibrasjon, spesielt ved samtidige mekaniske støt. Det er derimot tvilsomt om man skal godkjenne artrose mer proksimalt, da man vet at selve vibrasjonen dempes betydelig, og at andre ergonomiske belastninger er av større betydning. Det er også tvilsomt å godkjenne epikondylitt, som man vet overveiende sannsynlig skyldes manuell kraftutøvelse og repetitivt arbeid.

20.7 Alvorlige fysiske eller psykiske følgetilstander etter godkjente yrkessykdommer

Utvalget anbefaler at det opprettes et eget punkt som spesifikt adresserer følgetilstander etter godkjente yrkessykdommer. Dette er det rom for under dagens lovverk. Eksempler på slik godkjenning er psykisk følgetilstand i forbindelse med øresus og visse komplikasjoner etter infeksjoner. Punktet innebærer ingen endring fra dagens praksis, men en presisering.

21 Gruppe L – Fosterskader

21.1 Godkjenning og ytelser ved fosterskader i Danmark

Av de land som utvalget har hentet informasjon fra, er det kun Danmark som har inkludert fosterskader på sin yrkessykdomsliste. Fosterskader blir godkjent i Sverige under det åpne systemet.

Med fosterskader menes skader på barn på grunn av skadelig påvirkning av mor i svangerskapet. Det faglige arbeid som ligger til grunn for å inkludere slike skader i Danmark, finnes i «Delbetænkning om fosterskader m.v.», «afgivet af det af arbejdsskadeudvalget den 12. juni 1987 nedsatte underudvalg». Mange danske leger med spesiell kompetanse på fagområdet deltok i utvalgsarbeidet. Utvalget presiserte at det innenfor den korte tidsrammen det hadde til rådighet, ikke var mulig å foreta en fullstendig gjennomgang av alle aktuelle eksponeringer. Det vil derfor være nødvendig å gå videre med dette arbeidet i forbindelse med senere revisjoner av lista. Så vidt vites har det siden ikke blitt foretatt noen større gjennomgang i Danmark. Dermed er det i all hovedsak dette arbeidet den danske yrkessykdomslista fortsatt er basert på. Regelverket åpner for at det kan gis ytelser også ved andre skader enn de som er tatt med i lista, men da kreves særskilt vurdering.

Det gis kun ytelser ved skader på levende fødte barn. Ytelsene i slike saker er i prinsippet de samme som ved øvrige ytelser i henhold til «arbejdsskadeforsikringsloven» (mén, nedsatt ervervsevne, behandlingsutgifter mv). Ytelsene retter seg mot barnet, ikke foreldrene. Dersom en skal inkludere fosterskader i et framtidig norsk system for ytelser ved yrkessykdommer, bør dette først vurderes prinsipielt. Det vil i så fall medføre en endring fra dagens ordning. Dersom fosterskader skal inkluderes, må en så vurdere om det bare skal gis kompensasjon ved levende fødte barn og om ytelser kun skal gis til barnet, eventuelt om det er aktuelt å gi ytelser til foreldrene i stedet eller i tillegg.

Da dette ble diskutert innført i Danmark, var det angivelig en god del frykt for at det ville bli mange saker med krav om ytelser ved fosterskader. Det foreligger ikke sikker statistikk for hele perioden, men trolig er det godkjent under 5 fosterskader i løpet av alle disse årene (kun en godkjent i årene 2003 – 07). Når det gjelder meldte saker, er det kun mulig å få tak i statistikk for 2003 – 07. Da ble 1 – 5 saker meldt årlig, med unntak av 2007. Da ble 59 saker meldt, i hovedsak som følge av det fokus det da var i Norge med hensyn på mulige fosterskader hos tannhelsepersonell.

21.2 Nedsatt reproduksjon og fosterskader

De reproduktive faser som kan påvirkes er:

1. Før befruktning:

   • Påvirkning som fører til nedsatt forplantingsevne hos mor eller far.

2. Mellom befruktning og fødsel (via mor):

   • Påvirkning som gir levende født barn med:

     • Strukturell misdannelse og/eller funksjonelle endringer

     • Komplikasjoner som følge av for tidlig fødsel

   • Påvirkning som gir dødfødt barn med:

     • Strukturell misdannelse og/eller funksjonelle endringer

     • Komplikasjoner som følge av for tidlig fødsel/ abort

3. Etter fødsel:

   • Sykdommer som viser seg etter fødsel, men som er følge av påvirkning før fødsel (postneonatale effekter)

   • Sykdommer som skyldes eksponering gjennom amming

I prinsippet vil alle disse faser kunne tas inn i en ny norsk yrkessykdomsordning. Imidlertid er det for store deler av disse fasene begrenset medisinsk dokumentasjon på årsakssammenhenger. Videre vil det kreve et omfattende faglig arbeid å gå gjennom litteraturen på området, det er ikke mulig å gjøre det innenfor de tidsrammer Yrkessykdomsutvalget har fått. Her vises til det særskilte utvalget som arbeidet med dette i Danmark i 1987. Selv dette særskilte utvalget vurderte at det var behov for å gjøre et større arbeid på området.

Av de fasene som er angitt over, er det alt i alt best medisinsk dokumentasjon på sammenheng mellom påvirkning fra mors arbeid og utfall i tiden fra befruktning til fødsel. I denne fasen er det en god del medisinsk kunnskap om årsakssammenheng mellom noen spesifikke påvirkninger og utfall. Det er derfor naturlig at en i første omgang åpner for å ta de best dokumenterte skadene i denne fase inn i en ny norsk liste, dersom fosterskader skal inkluderes. Dette vil også være i tråd med de danske vurderingene.

21.3 Utvalgets forslag

Basert på det som er drøftet over, foreslår utvalget at enkelte fosterskader tas inn på yrkessykdomslista. Forslaget forutsetter at det politisk og juridisk åpnes for å gi ytelser ved fosterskader, herunder at personkretsen utvides. Forslaget er basert på at en aksept for å ta inn slike ytelser er begrenset til skader hos levende fødte barn. Dersom en for eksempel også åpner for å gi ytelser ved dødfødsel/abort, vil det være naturlig å justere forslaget til liste ut fra det.

Dersom det åpnes for å inkludere fosterskader i den norske lista, slik utvalget foreslår, bør det senere foretas faglige revisjoner basert på mer omfattende vurdering av kunnskapsgrunnlaget. Det kan være aktuelt å ta fosterskader opp i et eventuelt eget organ som kan ta stilling til særlige enkeltsaker som faller utenfor listesykdommene. Utvalgets forslag er et godt stykke på vei på linje med det danske, men det er også noen forskjeller.

21.4 Fosterskader som følge av infeksjoner hos mor

I Danmark er neonatal herpes med i lista. Neonatal herpes vil som oftest komme fra genital smitte, altså fra mor. Det kan også være vanskelig å skille primær og sekundær infeksjon, samt knytte infeksjonen til fosterskade. Smitte gjennom arbeid er trolig svært sjeldent, mens det er atskillig vanligere med smitte av barnet uten at det har relasjon til mors arbeid. Utvalget foreslår derfor at neonatal herpes ikke tas med i lista. Skulle det være spesielle tilfeller der dette likevel klart burde godkjennes, kan slike saker vurderes i et eventuelt eget organ som kan ta stilling til særlige enkeltsaker.

For infeksjon med cytomegalovirus, parvovirus B-19, rubellavirus og varicellavirus vil yrkesrelatert smitte i hovedsak skyldes arbeid med nær kontakt med andre mennesker, blant annet barn. Folkehelseinstituttet råder gravide til å unngå miljøer der det er påvist erythema infectiosum, som forårsakes av parvovirus B-19. Rubella ansees som utryddet i Norge, men kan være aktuell ved smitte som kommer fra andre land og ved arbeid i andre land. Hepatitt B virus og HIV kan smitte ved arbeid med mennesker.

Listeria kan smitte direkte fra dyr og ved at upasteuriserte melkeprodukter spises. Veterinærer, gårdbrukere og arbeidere i næringsmiddelindu­strien er da blant yrkesgrupper som kan smittes.

Toxoplasmose kan smitte fra forurenset jord for eksempel på uvaskede grønnsaker og andre næringsmidler. Den kan videre smitte ved kontakt med katter og eventuelt fra sandkasser, men det siste er mest aktuelt i forhold til barn som spiser sand. Smitten må inntas via munnen for å gi infeksjon. Smitte skjer ikke fra personer som er infisert.

For alle infeksjoner må det underbygges at mor har hatt infeksjonen under svangerskapet og at smitte har skjedd i arbeid. Hvor syk mor eventuelt har vært, er underordnet så lenge barnet har kunnet få skade som følge av infeksjonen.

21.5 Fosterskader som følge av mors eksponering for kjemiske stoffer

Utvalget foreslår at kun strukturelle misdannelser (fysiske forandringer) tas inn på lista. For tidlig fødsel og funksjonelle endringer vil også kunne være aktuelle utfall, men blant annet fordi bredden i hva som kan regnes som normalt er så vid, bør en være forsiktig med å ta slike utfall inn på lista. Skulle det være spesielle tilfeller der også slike utfall klart burde godkjennes, kan de vurderes under «sikkerhetsnettet».

I «Forskrift om klassifisering, merking mv. av farlige kjemikalier.» klassifiseres reproduksjonsskadelige stoffer i tre kategorier»:

• «Kategori 1 (Rep1): Stoffer som er kjent for å forårsake fosterskader hos mennesker. Det foreligger tilstrekkelig bevis for å påvise sammenheng mellom human eksponering for stoffet og etterfølgende skader i utviklingen av avkommet.

• Kategori 2 (Rep2): Stoffer som skal anses for å kunne forårsake fosterskader hos mennesker. Det foreligger tilstrekkelig dokumentasjon for at det er stor sannsynlighet for at human eksponering for stoffet kan forårsake fosterskader, vanligvis på grunnlag av:

  Klare resultater fra egnede dyreforsøk hvor slike effekter er observert i avkommet uten tegn til markerte helseeffekter i mordyret, eller ved omtrent samme dosenivåer som andre helseeffekter opptrer, men ikke som sekundære, ikke-spesifikke konsekvenser av de øvrige helseskadene.»

• Kategori 3 (Rep3): «Stoffer som gir grunn til bekymring for mennesket med hensyn til mulige fosterskadelige effekter…»

Utvalget har basert sin vurdering på denne klassifiseringen. I tråd med de krav til årsakssammenheng som utvalget bruker for de øvrige sykdommer i lista, tas bare med eksponeringer klassifisert som Rep 1, altså at det er tilstrekkelig vist en sammenheng mellom human eksponering for stoffet og etterfølgende skader i utviklingen av avkommet. I forhold til hva som er sannsynlig å bli eksponert for i norsk arbeidsliv innskrenkes eksponeringene derfor til karbonmonoksid, bly og blyforbindelser.

21.6 Fosterskader som følge av mors eksponering for ioniserende stråling

Utvalgets forslag følger her den samme vurdering som for eksponering for kjemiske stoffer. Strukturelle misdannelser (mikrocefali) foreslås tatt med, men ikke for tidlig fødsel og funksjonelle endringer. Også her vil eventuelle særskilte saker kunne tas i et eventuelt eget organ som kan ta stilling til særlige enkeltsaker. Om mors eksponering for ioniserende stråling kan gi økt risiko for kreft hos fosteret er ikke avklart, utvalget foreslår derfor ikke å ta dette utfallet med på lista.

21.7 Fosterskader som følge av ekstrem fysisk arbeidsbelastning hos mor

Slike skader er med på lista over godkjente yrkessykdommer i Danmark, men en er ikke kjent med at noen slike saker har vært oppe til vurdering. I Danmark er «ekstrem fysisk arbeidsbelastning» i liten grad nærmere karakterisert. Det er en viss dokumentasjon på at stående arbeid en stor del av arbeidsdagen gir økt risiko for tidlig fødsel eller lav fødselsvekt. Utvalget foreslår at slike fosterskader ikke tas inn på en ny liste over yrkessykdommer, men det kan være aktuelt ved senere revisjoner å vurdere om litteraturen gir grunnlag for da å inkludere slike skader

21.8 Fosterskader som følge av at mor utsettes for ulykker eller vold

Slike skader antas å dekkes av yrkesskadebegrepet. De tas derfor ikke med blant yrkessykdommene.

22 Andre sykdommer som er vurdert

22.1 Miljørelatert overfølsomhet av ukjent årsak, herunder MCS

Dette er en heterogen gruppe problemstillinger. De har det til felles at en person opplever/ tilskriver en eller flere spesifikke eksponeringer å være årsak til ett eller flere symptomer, uten at det er naturvitenskapelig grunnlag for å underbygge en direkte årsakssammenheng mellom eksponering og symptomer. Eksempler på begreper som brukes for større og mindre undergrupper av slike problemstillinger er miljørelatert overfølsomhet av ukjent årsak («idiopatic environmental intolerances»), multippel kjemisk overfølsomhet («multiple chemical sensitivities; MCS), kjemisk intoleranse, luktoverfølsomhet, el-syke/el-overfølsomhet og amalgamsyke (som har lite yrkesmessig relevans). De symptomer som rapporteres er vanlig forekommende i den generelle befolkning, men med den kunnskap vi har per i dag er det ikke grunnlag for å stille noen spesifikke diagnoser, der direkte årsakssammenheng med slike eksponeringer inngår.

Både i vitenskapelige studier og i klinisk praksis finner en ikke sjelden at personer med slike plager lider av en eller flere av en lang rekke kjente sykdommer. Eksempler på slike sykdommer er depresjon, angst, hypotyreose og ulike nevrologiske sykdommer. I mange tilfeller finner en imidlertid ikke noen sannsynlig medisinsk diagnose som kan forklare personens opplevelse av symptomer ved slike eksponeringer. Da er en henvist til nettopp å konstatere at en ikke kan gi noen rimelig sikker medisinsk forklaring – herav begrepet «miljørelatert overfølsomhet av ukjent årsak». Det forhindrer ikke at en i litteraturen har drøftet en rekke tenkelige mekanismer, ikke minst ulike læringsfenomener (f.eks. klassisk betinging) og psykologiske prosesser. Framtidig kunnskap får vise om det skulle bli grunnlag for spesifikk medisinsk diagnostikk av slike tilstander. Inntil det eventuelt kommer et slikt grunnlag, er ikke forutsetningene til stede for å ta med tilstandene på yrkessykdomslista. Så langt som en har oversikt, er heller ikke tilstandene inne på andre lands tilsvarende lister.

22.2 Sykdommer forårsaket av eksponering for dårlig inneklima

Uheldige inneklimaforhold tilskrives som årsak til en rekke ulike plager og sykdommer. Økt rapportering av plager er sett ved fysiske og kjemiske faktorer som fuktskader i bygg, støv og irritanter i luft, lavt luftskifte, høy temperatur, men også ved psykologiske faktorer som for eksempel at slike problemstillinger håndteres dårlig av leder. Noen av de sykdommer som kan oppstå, er dekket av punkter i den foreslåtte yrkessykdomsliste. Dette gjelder for eksempel astma eller annen spesifikk allergisk reaksjon, slik det en sjelden gang kan sees ved spesifikke faktorer i et dårlig inneklima, herunder allergi mot spesifikke muggsopper i et fuktskadd bygg. Også andre spesifikke diagnoser fra luftveiene kan en sjelden gang være aktuelle. Generelt skal det legges til at det bortsett fra de sjeldent forekommende primære allergier ved inneklima­relaterte plager i liten grad dreier seg om symp­tomer som fortsetter når eksponering opphører.

De fleste symptomer som rapporteres ved dårlig inneklima, gir ikke grunnlag for spesifikk diagnostikk. En er vanligvis henvist til å registrere at en person opplever plager som vedkommende setter i relasjon til inneklimaet, uten at en kan foreta videre utredninger som sannsynliggjør årsakssammenheng utover dette.

I Danmark er «den samlede vurdering af …symptomkomplekset indeklimasyndrom…at syndromet ikke opfylder dokumentationskravene til «medicinsk dokumentation» på en sådan måde, at syndromet kan optages på ervervssygdomsfortegnelsen…». Imidlertid åpner de for «at det i en række særlige tilfelde kan være overveiende sandsynligt, at der kan være årsagssammenhæng mellem en given påvirkning fra indeklimaet og en konkret sygdom i slimhinder, bihuler eller luftveie». Dersom slike sykdommer ikke er omfattet at den danske yrkessykdomsliste, kan særlige tilfeller legges fram for vurdering i «Erhvervssygdoms­udvalget» (s. 256 «Vejledning om erhvervssygdomme», bind 2, april 2007, 5. udgave).

Det foreslås at det ikke tas med et eget punkt om inneklimarelaterte plager/sykdommer i den norske yrkessykdomsliste. Dermed vil det kun bli godkjent inneklimarelatert sykdom i de tilfeller der den aktuelle sykdommen er med i lista.

22.3 Hjerte- og karsykdommer

22.3.1 Eksponering for partikler i forurensning

En rekke store epidemiologiske studier har vist økt dødelighet av sykdommer i hjerte- og karsystemet ved økende forurensning i det ytre miljø (Dockery et al., 1993; Pope et al., 2002; Hoek et al., 2002; Nafstad et al., 2004). Kunnskap mangler for å forstå hvorfor hjerte- og karsystemet er sårbart for slik forurensning, men man tror i dag at forurensingens innhold av partikler (fint støv) er av særlig betydning.

Det foreligger foreløpig få studier når det gjelder yrkeseksponering for partikler og utvikling av hjerteinfarkt. En svensk mortalitetsstudie fulgte 176 309 støveksponerte bygg- og anleggsarbeidere i perioden 1971 til 2002 (Torén et al., 2007). Studien konkluderte med at yrkeseksponering for partikler i arbeidsatmosfæren, spesielt fra dieseleksos, øker risiko for å utvikle hjerteinfarkt. Denne, samt andre pågående studier, kan føre til at «hjerteinfarkt etter partikkeleksponering» i framtiden bør vurderes tatt inn på lista over yrkessykdommer.

22.3.2 Lange arbeidsdager, skiftarbeid, nattarbeid og stress

Sammenhengen mellom arbeidstid og helseeffekter har vært studert i flere tiår. Interessen har i hovedsak gått på skiftarbeid, nattarbeid og negative helseeffekter. Skiftarbeid og arbeid utenom vanlig arbeidstid er relativt mer utbredt her i landet enn i Europa for øvrig. I Norge er andelen skiftarbeidere 22 %, mens EUs er på 16 %. Tidligere forskning på medisinske konsekvenser av skiftarbeid og nattarbeid har i hovedsak dreid seg om søvnforstyrrelser og mage/tarm problemer. De siste årene har flere epidemiologiske undersøkelser sett på mulige sammenhenger mellom hjerteinfarkt og lange arbeidsdager, skiftarbeid eller nattarbeid. I den medisinske verden har hjerte- og karsykdommer først og fremst vært relatert til individuelle faktorer, såkalte livsstilsfaktorer. De viktigste av disse risikofaktorene er kolesterol i blodet, økt blodtrykk, røyking, fedme og manglende mosjon. En rekke undersøkelser har vist at skiftarbeidere har høyere risiko for å utvikle metabolske forstyrrelser, spesielt overvekt og lipidforstyrrelser (Hamp­ton et al., 1996; Lasfargues et al., 1996; Niedhammer et al., 1996; Karlsson et al., 2001; Nagaya et al., 2002; Kivimäki et al., 2001, Karlsson et al., 2003). Som nevnt, er disse metabolske forstyrrelsene kjente risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, men det er reist tvil om skiftarbeid eller lange arbeidsdager kan være en uavhengig årsak til den økte forekomsten. Andre undersøkelser viser økt forekomst av angina, hjerteinfarkt og hypertensjon blant nattarbeidere. Forstyrret utskillelse av katekolaminer, cortisol og andre stresshormoner kan ligge bak påviste endringer av blodtrykk, hjerterytme og trombose-mekanismer, samt lipid- og glukosemetabolisme. Antallet nattevakter i strekk, lengden på friperioder og rekkefølgen av natt-, kvelds- og dagskift er faktorer som ser ut til å påvirke hvor godt skiftarbeid tolereres. (Hunter’s diseases of occupations, 9. utgave, kapittel 29, side 581 – 589).

Senere års epidemiologiske forskning har ytterligere styrket antagelsen om at skiftarbeid og nattarbeid kan være risikofaktorer for sykdom i hjertets kransarterier. Nylig kom en studie (Haupt 2008) som undersøkte arterioskleroseprosessen hos skift- og dagarbeidere med hjelp av ultralyd av a.carotis. Skiftarbeiderne hadde økt tykkelse på karene.

En reviewartikkel fra 2003 (van der Hulst 2003) viser at lange arbeidsdager er assosiert med negative helseeffekter, spesielt med hjerte- og karsykdommer. Van der Hulst trekker blant annet fram en artikkel som viser at det å arbeide mer enn 11 timer er assosiert med en tre ganger så høy risiko for hjerteinfarkt som det å ha en normal arbeidsdag (Sokejima et al., 1998). Reviewartikkelen konkluderer imidlertid med begrenset evidens for sammenheng mellom lange arbeidsdager og hjerteinfarkt, fordi studiene ikke kontrollerer tilstrekkelig for potensielle confoundere som for eksempel sosial klasse og uheldig livsstil. Senere er det publisert nye studier som konkluderer med at utstrakt bruk av overtid og for lite søvn kan være relatert til hjerteinfarkt (Liu et al., 2007; Fukuoka et al., 2004).

I forestillingen folk flest har om hjerte- og karsykdommer spiller stress en betydelig rolle, selv om man ikke har en presis definisjon av stress. Ordet stress har blitt dagligtale, ofte som en beskrivelse av tidspress eller det å ha mye å gjøre. Flere studier og arbeidsstress-modeller har forsøkt å belyse sammenhengen mellom stress og hjerteinfarkt (Kiwimäki et al., 2006). En meta-analyse fra 2006 (Kiwimäki et al., 2006) konkluderer med begrenset evidens pga metodologiske problemer.

Reviewartikler og meta-analyser viser at mer forskning er nødvendig for å kunne konkludere med at hjerteinfarkt kan ha sin bakgrunn i arbeidsmiljøet (skiftarbeid, nattarbeid, overtid og stress). Den foreliggende og pågående forskningen tilsier imidlertid at feltet bør holdes under obervasjon slik at hjerteinfarkt som yrkessykdom kan vurderes ved kommende revisjoner av yrkessykdomslista.

23 Økonomiske og administrative konsekvenser

Utvalget har utarbeidet et forslag til ny yrkessykdomsliste og angitt en del faglige og administrative premisser som forutsettes lagt til grunn for den reviderte lista. I henhold til mandatet har utvalget søkt å beregne de økonomiske og vurdere de administrative konsekvensene av forslagene.

23.1 Økonomiske konsekvenser

Med hensyn til mulige økonomiske konsekvenser knyttet til den foreslåtte liste, har utvalget identifisert seks mulige kilder til merkostnader:

1. Økte utgifter knyttet til inkludering av nye sykdommer innenfor sykdomsgrupper som allerede er på dagens liste.

2. Økte utgifter knyttet til utvidelse av lista på muskel- og skjelettområdet

3. Økte utgifter knyttet til utvidelse av lista på det psykiske området

4. Økte utgifter knyttet til inkludering av fosterskader

5. Økte utgifter knyttet til etablering av et «sikkerhetsnett», med et mer utvidet anvendelsesområde enn dagens «sikkerhetsventil»

6. Økte utgifter knyttet til økt tilmelding av sykdommer som allerede er inne på dagens liste, pga. økt oppmerksomhet knyttet til det pågående reformarbeid.

Utvalget har fått gjort beregninger av de økonomiske konsekvenser av forslagene. Dette er utført av Mercer (Norge) ved sjefaktuar Tor Eivind Høyland og er oppsummert i en egen rapport. Beregningene er basert på følgende kilder:

• Dansk Arbejdskadestatistikk 2002 – 2006 – Arbejdsskadestyrelsen

• DAYSY Rapport 2006 – Finansnæringens Hovedorganisasjon

• En vurdering av erstatningsutviklingen innen yrkesskade 1991 – 2006 AKTUARRAPPORT nr. 1 2007 – Finansnæringens Hovedorganisasjon

• Nye mottakere av uføreytelser i 2005 fordelt på næring, kjønn og alder (NOA-rapport 1/2007 – Eriksen og Sivesind Mehlum, STAMI )

• Yrkessykdommer meldt til NAV 2002 og 2004.

Beregningene har tatt utgangspunkt i danske tall for tilmeldte og godkjente yrkessykdommer, sammenholdt med norske tall over godkjente yrkessykdommer i DAYSY. Ved beregningene er danske akseptrater og prosentvis fordeling av henholdsvis nåværende og foreslåtte sykdommer er lagt til grunn.

Totale årlige kostnader for yrkesskadeordningen ble beregnet av Kjønstadutvalget til 2 445 mill. kroner fordelt med 1 445 mill. kroner for folketrygden og 1 000 mill. kroner for forsikringsbransjen. Beregningen ble gjort med basis i G for 2001. Yrkessykdommer utgjør om lag 30 % eller 733 mill. kr av de totale kostnadene. Justeres dette med G-utviklingen fra 2001 til 2007, er dagens årlige kostnadsnivå 956 mill. kr for yrkessykdommene. I disse beregningene er det sett bort fra forsikringsselskapenes avanse som administrator av ordningen, med unntak av skadebehandlingskostnadene som er anslått til 2,5 % av kostnadene. For yrkessykdommene kan dermed skadebehandlingskostnadene ut fra denne forutsetningen beregnes til 23,9 mill. kr per år.

I Norge godkjennes ca. 1000 yrkessykdommer i året. I Danmark godkjennes ca. 2100 tilfeller. Halvparten av sakene som meldes i Danmark er muskel- og skjelettsykdommer eller psykiske sykdommer. Disse årsakene utgjør hovedtyngden av nye mottakere av uføreytelser i Norge (Eriksen og Mehlum 2007). Dersom det åpnes for dekning også ved disse sykdommene må det påregnes en tilsvarende økning (altså en dobling av antall meldte sykdommer). I Danmark er imidlertid anerkjennelsesprosenten for disse årsakene svært lav pga restriktiv godkjenningspraksis.

Dagens kostnader knyttet til nåværende yrkessykdomsliste er beregnet til 956 millioner kroner. Av de seks punktene ovenfor vurderes pkt. 2, 5 og 6 som de viktigste kildene til merkostnader knyttet til den foreslåtte yrkessykdomslista.

Den viktigste determinanten for de økonomiske konsekvensene av utvalgets forslag synes å være den såkalte «akseptraten»(andel godkjente av de meldte yrkessykdommer). Dette innebærer at praktisering av årsakskravene i det enkelte tilfelle vil være av avgjørende betydning. Danmark har en relativt streng praksis knyttet til godkjenning av sykdommer på sin liste. Der godkjennes kun seks prosent av de meldte muskel- og skjelettsykdommene (utenom rygg) og fire prosent av de meldte psykiske lidelsene.

Forslaget om et «sikkerhetsnett» som fanger opp mer enn den nåværende «sikkerhetsventilen» vil også gi et økt antall meldte sykdommer generelt. Med utgangspunkt i dansk praksis har utvalget anslått at om lag fem prosent av alle godkjente sykdommer vil kunne tenkes å bli godkjent utenom lista.

En ny liste kan også sette fokus på allerede godkjente lidelser. Dette kan igjen gi økt innmelding av krav, som gir en økt rapportering. (Dette skjedde bl.a. i 1997 i forbindelse med økt offentlig fokus på KOLS som yrkessykdom). Dersom dette også fører til ytterligere fem prosent økning i antall godkjente sykdommer, vil disse to forhold føre til en økning på 10 % av dagens kostnader, eller 95,6 mill. kr.

Med utgangspunkt i danske tall og akseptrater er det skissert forskjellige scenarier knyttet til om en i Norge vil praktisere tilsvarende akseptrater som i Danmark eller henholdsvis være to og fire ganger mer liberale. Dersom det opereres med «lav akseptgrad» (samme akseptrater som i Danmark), vil de beregnete merkostnader beløpe seg til 314 mill. kr. Ved «middels akseptgrad» (dobling av dansk akseptrate) vil merkostnadene bli 527 mill. kr. Ved «høy akseptgrad» (fire ganger dansk akseptrate), dvs. at det «slippes igjennom» fire ganger så mange i Norge som i Danmark, vil merkostnadene bli 953 mill. kr. Den konkrete anvendelsen av årsakskriteriene i det enkelte tilfelle, spesielt knyttet til sykdommer innenfor muskel- og skjelettområdet og psykiske lidelser synes å være den faktor som bidrar mest til de endelige merkostnader knyttet til utvalgets forslag.

Det vil være innlysende at disse estimater er usikre, blant annet på grunn av usikkerhet knyttet til referansetallene som er benyttet. Dersom en for eksempel benytter finske tall for godkjente muskel- og skjelettsykdommer i skulder og arm, ville utgiftene øke, fordi det godkjennes mange flere slike tilstander i Finland enn i Danmark. Meldekulturen er imidlertid helt annerledes i Finland, og utvalget har funnet at danske forhold er mer sammenliknbare med forholdene i Norge.

Oppsummert kan utvalgets forslag til ny yrkessykdomsliste basert på beregningene ovenfor resultere i merkostnader i størrelsesorden 315 – 950 mill. kr. Det ser ut til å være godkjenningspraksis (akseptraten) spesielt knyttet til de nye yrkessykdommene innen muskel- og skjelettområdet, samt eventuelt psykiske lidelser som er av størst betydning for størrelsen på de økte utgiftene. Videre vil praktiseringen av et nytt «sikkerhetsnett» og generelt økt tilmelding av yrkessykdommer bidra til å øke antallet godkjente sykdommer og dermed føre til økte utgifter. Det at lista i så stor grad fortsatt er knyttet til sykdommer forårsaket av til dels historisk, kjemisk eksponering, tilsier imidlertid at en over tid vil kunne forvente en reduksjon i antall sykdommer, jf. for eksempel asbestbetingete lungesykdommer.

23.2 Administrative konsekvenser

Utvalget har vurdert noen administrative konsekvenser av de framlagte forslag. Disse må ses i sammenheng med den øvrige pågående reformprosessen på arbeidsskadeforsikringsområdet. Modellmessig har utvalget lagt til grunn for sine forslag administrative strukturer tilsvarende det som er etablert i Danmark, uten å ta stilling til den konkrete utforming av disse strukturer.

Forslaget innebærer at det må etableres administrative strukturer som ivaretar følgende forhold:

1. Regelmessig revisjon av yrkessykdomslista, for eksempel hvert annet år. I dette arbeidet må nye sykdommer vurderes, og det må identifiseres nye utredningsområder for vitenskapelig dokumentasjon.

2. Vurdering av saker som søkes godkjent ut fra reglene om «sikkerhetsnett».

3. Utarbeidelse av faglige veiledninger for godkjenning av de enkelte sykdommer.

Disse arbeidsoppgavene kan ivaretas på en måte som ligner den danske, men de kan også organiseres på andre måter – samlet eller mer oppdelt. Uansett organisering vil den kvalitetssikring forslagene innebærer medføre økte administrative utgifter. I forhold til punkt 1 vil det ikke bare være utgifter knyttet til de faglige og øvrige vurderinger i revisjonsarbeidet, men også til å finansiere nye faglige utredninger (jf. det danske systemet). Punkt 2 og 3 vil kreve betydelige faglige ressurser. Det må etableres et system som løpende kan vurdere enkeltsaker under «sikkerhetsnettet». I Danmark behandles 2 – 300 saker årlig utenom yrkesykdomslista. Dersom utarbeidelse av faglige veiledninger skal gjøres med samme grundighet som i Danmark vil dette være en stor og tidkrevende oppgave som må gå over flere år. Dette arbeidet vil være ressurskrevende, spesielt i fasen fram til sykdommene på lista er dekket.

Til arbeidsoppgavene i de tre punktene vil det i tillegg til juridiske, administrative og saksbehandlingsmessige ressurser være behov for å benytte arbeidsmedisinsk, epidemiologisk og annen medisinsk kompetanse i langt større utstrekning enn det som gjelder i dag. For eksempel medgår i Danmark ca. 13 legeårsverk til arbeid i/for «Ervervssygdomsutvalget», som dekker mye av det som er beskrevet i punkt 1 – 3. I tillegg til dette kommer det medisinske arbeidet som nedlegges i de vitenskapelige arbeidene som «Ervervssygdomsutvalget» bestiller.

I dag foretas sakkyndigvurderinger ved yrkessykdom av leger på sykehus og i øvrig helsevesen. En vesentlig andel av dette arbeidet skjer ved landets arbeidsmedisinske sykehusavdelinger. Dersom flere sykdommer skal vurderes for godkjenning som yrkessykdommer, og flere saker skal vurderes i et «sikkerhetsnett», vil det bli behov for ytterligere kapasitet innenfor arbeidsmedisin og andre aktuelle medisinske spesialiteter.

Utvalget har ikke gått inn på andre administrative konsekvenser av de foreliggende forslag. Disse må etter utvalgets mening ses i sammenheng med den øvrige, pågående reformprosess på området.

24 Oppsummering og diskusjon av utvalgets anbefalinger

24.1 Innledning

Innenfor den tidsrammen som utvalget har hatt til rådighet, har vi etter beste evne foretatt en revisjon av den norske yrkessykdomslista. Dette er den første større revisjon av yrkessykdomslista på 50 år. I lys av den økte kunnskapen om sammenheng mellom arbeidsmiljø og sykdom som er tilkommet i denne perioden, skulle behovet for en revisjon være åpenbar.

Det sier seg selv at utvalget ikke har hatt mulighet for å gå gjennom den vitenskapelige dokumentasjonen for hvert enkelt sykdoms–eksponeringsforhold på den foreslåtte lista. Det er i denne sammenheng fristende å vise til tilsvarende prosess i Storbritannia, der de (i motsetning til i Norge) i 100 år hatt et medisinsk ekspertutvalg som løpende har vurdert nye yrkessykdommer. Da ekspertutvalget i 1997 fikk i oppdrag å foreta en revisjon av den britiske lista, tok dette arbeidet 10 år og ble ferdigstilt først i 2007.

Dagens ordning knyttet til yrkesskadetrygd og yrkesskadeforsikring er basert på en relativt spesifikk yrkessykdomsliste, med enkelte «åpne» kategorier, spesielt knyttet til lungesykdommer og sykdommer forårsaket av kjemikalier. I tillegg er det i yrkesskadeforsikringen lagt inn en såkalt «sikkerhetsventil» for vurdering av sykdommer utenfor lista, men som i svært liten grad er blitt benyttet.

24.2 Oppbygging av en ny yrkessykdomsliste

Det foreliggende forslag til ny liste har tatt utgangspunkt i den gjeldende norske liste og den foreliggende danske yrkessykdomsliste. Vi har også vurdert andre nasjonale og internasjonale lister. Videre har vi for kreft og fosterskader benyttet internasjonalt anerkjente klassifikasjoner av stoffer. For muskel- og skjelettsykdommer har vi dels basert oss på vedlagte STAMI-rapport, dels på primær vitenskapelig litteratur. For øvrige vurderte sykdommer har vi basert oss på vitenskapelige oversiktsartikler (reviews) og primære vitenskapelige publikasjoner i den grad tida har tillatt det. For lettere å få oversikt over likheter og forskjeller mellom gjeldende yrkessykdomsliste og utvalgets forslag, har vi laget en oversikt der sykdommene i de to listene er satt opp parallelt (se tabell 10.2, kapittel 10).

Utvalgets forslag er relativt omfattende, både i form og innhold. Etter vurdering av tilsvarende ordninger i andre land, har vi valgt et «blandet system», med en egen yrkessykdomsliste (listesystem), kombinert med en mulighet for godkjenning av andre sykdommer (åpent system) gjennom det vi har valgt å kalle et «sikkerhetsnett». Vi ønsker med det å signalisere at «sikkerhetsnettet» skal fange opp flere tilstander enn den eksisterende «sikkerhetsventilen». Som for tilsvarende ordninger i andre land legger vi her vanlig bevisbyrde til grunn.

I lys av raskt økende vitenskapelig dokumentasjon på arbeid- og helse-området, vurderte utvalget å anbefale et «åpent system», slik en for eksempel har i Sverige. Dette vil i utgangspunktet være det mest fleksible system for å kunne inkludere nye sykdommer basert på ny forskning. Samtidig vil en slik «ingen nevnt, ingen glemt»- strategi fremstå som potensielt attraktiv for brukere av systemet, da ingen sykdommer i utgangspunket er avvist. Blandete, og til dels negative erfaringer knyttet til forutsigbarhet, konsistens og likebehandling i et «åpent system», gjør at vi har frafalt dette alternativ. Vi antar også at et system med en spesifisert liste i større grad er «brukervennlig», i den forstand at det trolig i større grad kan frita den enkelte fra å selv måtte etablere dokumentasjon for årsakssammenheng, i og med at sykdommen allerede står på en liste. Dette synes også å være begrunnelsen for at de fleste land har valgt en slik løsning («a system of listed – but limited – diseases which frees those affected from the difficult obligation of furnishing a generic proof of causality between the disease and the occupation and allows them to presume that there is in fact a causal connection», Münchener Rück, 2002 s. 21). Vi har videre vært opptatt av at det etableres et system med kort saksbehandlingstid, for å redusere risikoen for kronifisering av sykerollen.

Den valgte løsning med en spesifisert liste bygger på noen forutsetninger som er omtalt i kapittel 10. Dette gjelder i korthet etablering av et fungerende «sikkerhetsnett», utarbeidelse av spesifiserte veiledninger med krav til eksponering/sykdom for godkjenning og regelmessig revisjon av yrkessykdomslista. Utvalget vil foreslå en revisjon hvert annet år, på linje med det som gjelder i Danmark.

Det har videre vært en diskusjon om lista skulle konstrueres med utgangspunkt i sykdommene eller i eksponeringsforholdene. De fleste lands lister benytter en kombinasjon, fordi det for enkelte helseeffekter er mer oversiktlig å knytte dem til eksponeringsforhold. Jf. for eksempel helseeffekter etter eksponering for kvikksølv, som kan ramme mange forskjellige organer. Utvalget har ment at en slik «blandet» liste tross alt blir mindre oversiktlig, og at en «yrkessykdomsliste» primært burde ta utgangspunkt i sykdommer, og ikke i eksponeringsforhold. Videre er det jo med basis i en påvist sykdom at en person vurderer å sette fram krav om godkjenning som yrkessykdom. Det er derfor mest logisk å starte med sykdommen før en redegjør for hvilke eksponeringer som kan være aktuelle. På dette grunnlag har vi så langt som mulig etablert en ny liste basert på sykdomskategorier. Av hensyn til problemstillinger som primært presenteres som eksponeringsrelatert, bør det utarbeides en stikkordslise som identifiserer de aktuelle sykdommer knyttet til den enkelte eksponering.

I tillegg til en revisjon av sykdommer og eksponeringsforhold innenfor de mer «tradisjonelle» områder knyttet til fysisk og kjemisk arbeidsmiljø, har utvalget foreslått tre nye sykdomsgrupper på den reviderte lista; muskel- og skjelettsykdommer, psykiske sykdommer og fosterskader. Disse er nærmere behandlet i de følgende avsnitt. Videre er det åpnet for godkjenning av alvorlige infeksjons- og tropesykdommer som til nå ikke har stått på yrkessykdomslista. Dette vil kunne være av betydning for personer som pådrar seg slike sykdommer i forbindelse med utenlandstjeneste.

24.3 Muskel- og skjelettsykdommer

Dersom utvalgets forslag følges, vil en større gruppe muskel- og skjelettsykdommer for første gang bli tatt inn på den norske yrkessykdomslista. Dette gjelder noen sykdommer i skuldre, albue og håndledd, samt kne. Diskusjoner knyttet til inkludering av utvalgte muskel- og skjelettsykdommer på den norske yrkessykdomslista har pågått i mange år, men har til nå vært avvist, dels av faglige, dels av økonomiske grunner. Utvalget mener det nå er faglig grunnlag for å inkludere utvalgte ­muskel- og skjelettsykdommer på lista. Dette vil kunne ha betydning for en rekke yrker med skulder/arm/hånd-belastende arbeid.

Innenfor muskel- og skjelettområdet har rygg- og nakkeplager vært viet spesiell oppmerksomhet, spesielt relatert til ryggbelastende arbeid, som omfatter store grupper av kvinner. I forkant av utvalgets arbeid ble det i større grad åpnet for at plutselige løfteskader knyttet til personløft skulle kunne godkjennes som yrkesskade. Dette vil være av betydning for mange i helse- og omsorgssektoren. Utvalget har også vurdert å inkludere blant annet ryggsykdommer på den nye yrkessykdomslista. Dels på grunn av problemer med enhetlige kriterier for definisjon og diagnostikk av slike sykdommer, dels på grunn av fortsatt manglende vitenskapelig dokumentasjon på årsakssammenheng, har utvalget så langt ikke funnet å ville anbefale at nakke- og ryggsykdommer inkluderes. Vi anbefaler imidlertid at dette forhold vurderes senere med basis i den økende vitenskapelige dokumentasjon som kommer på dette område.

24.4 Psykiske sykdommer

Vi har foreslått at psykisk sykdom for første gang settes på yrkessykdomslista, mer spesifikt i form av diagnosen posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Denne tilstand har til nå på visse vilkår kunne godkjennes som yrkesskade. Utvalget mener i tillegg det er viktig å synliggjøre denne tilstand også som yrkessykdom. Det er fortsatt faglig usikkerhet knyttet til definisjon av det anførte eksponeringskrav «traumatiske hendelser eller situasjoner av kortere eller lengre varighet av eksepsjonelt truende eller katastrofeliknende natur». Dette gjelder både for hendelsenes karakter og omfang. Foreløpig er den vitenskapelige sammenheng best dokumentert for dramatiske hendelser av relativt kort varighet. Dette vil kunne gjelde personer i krigsliknende situasjoner i utenrikstjeneste, men også spesielle tilsvarende situasjoner knyttet til ekstreme belastninger i norske arbeidsmiljø. Utvalget har registrert at regelverket i Danmark praktiseres restriktivt, der kun 4 % av alle meldte psykiske sykdommer blir godkjent. Utvalget presiserer også her muligheten for en individuell vurdering uavhengig av lista, gjennom «sikkerhetsnettet». En slik mulighet vil også i noen tilfeller kunne være aktuell også for andre psykiske tilstander som utvalget ikke har funnet å tilfredsstille kravene for å komme med på yrkessykdomslista.

24.5 Fosterskader

Fosterskader foreslås som en ny sykdomsgruppe på den reviderte yrkessykdomslista. Med fosterskader menes her skader på barn som skyldes skadelig påvirkning av mor under arbeid i svangerskapet. Forslaget er så langt begrenset til å omfatte skader hos levende fødte barn, på linje med det som gjelder i Danmark. Vi er ikke kjent med at andre land enn Danmark har fosterskader på yrkessykdomslista, men utvalget mener det faglige grunnlaget for å inkludere slike skader er til stede. Fosterskader blir også godkjent under det åpne systemet i Sverige. Forslaget forutsetter at det politisk og juridisk åpnes for å gi ytelser ved fosterskader, herunder at personkretsen utvides. Erfaringene fra Danmark tilsier at dette vil omfatte svært få tilfeller. Der er 1 – 5 tilfeller meldt per år de siste årene. I 2007 ble det imidlertid meldt 59 saker. De fleste angikk tannhelsepersonell og kom etter betydelig fokus på denne problemstillingen i Norge.

24.6 Andre sykdommer som er vurdert

Utvalget har også vurdert en rekke andre, til dels «nyere» sykdommer, uten at de er foreslått tatt inn på lista. Dette gjelder blant annet miljørelatert overfølsomhet av ukjent årsak/multippel kjemisk overfølsomhet (MCS), inneklimaplager, og hjerte- og karsykdom relatert til partikkeleksponering, lange arbeidsdager, skiftarbeid og stress. Spesielt når det gjelder hjerte- og karsykdommer ser utvalget en raskt økende mulig dokumentasjon på sammenheng med flere arbeidsmiljøfaktorer. Hjerte- og karsykdommers multikausale og prevalente karakter, sammenholdt med usikker eksponeringskarakterisering og uklare dose–responsforhold, har medført at vi ikke har inkludert disse sykdommer i vårt forslag. Dette er imidlertid et område som kan vurderes senere, i lys av ny dokumentasjon på området.

Vi har også vurdert nattarbeid som risikofaktor for brystkreft. Brystkreft er nylig blitt klassifisert som «sannsynlig kreftframkallende» av IARC. På tross av at flere studier på området indikerer økt risiko for brystkreft etter langvarig nattarbeid, finner flertallet (alle, unntatt ett medlem) at dokumentasjonen fortsatt ikke er tilstrekkelig til at brystkreft kan tas med på yrkessykdomslista. I likhet med Arbejdsskadestyrelsen i Danmark, anbefaler flertallet at dette forhold tas opp til ny vurdering, når ytterligere dokumentasjon om kort tid foreligger.

Det forhold at mange sykdommer under vurdering er alminnelige i befolkningen og har komplekse årsaksforhold, vil kunne komplisere den forvaltningsmessige håndtering av slike saker. Utvalget har imidlertid hatt som målsetting å basere sine forslag utelukkende på faglige vurderinger, i utgangspunktet uavhengig av eventuelle konsekvenser knyttet til forventinger, økonomi og multifaktorielle årsaksforhold. Utvalget er likevel opptatt av at yrkessykdomssaker i en framtidig ordning skal kunne avgjøres raskest mulig, for å unngå mulige negative helse- og rehabiliteringseffekter knyttet til en langvarig saksgang, jf. avsnitt 8.2.

24.7 «Sikkerhetsnett»

Som nevnt i avsnitt 9.4, mener utvalget at en så spesifikk yrkessykdomsliste som det utvalget her foreslår, forutsetter et «sikkerhetsnett» for yrkessykdommer som ikke er dekket av lista, jf. «sikkerhetsventilen» i lov om yrkesskadeforsikring. Utvalget foreslår at et slikt «sikkerhetsnett» skal fange opp:

1. Sykdommer som er så sjeldne at de ikke er tatt med eller er uteglemt.

2. Sykdommer der ny kunnskap er i ferd med å gjøre det aktuelt ta å inn sykdommen og/eller ny eksponering på lista.

3. Spesielle enkelttilfeller der det framstår som klart urimelig å ikke godkjenne yrkessykdom, selv om sykdom og/eller eksponering ikke står på lista.

Punkt 1 inkluderer altså de sykdommer som utvalget har vurdert å ta inn på sitt forslag til liste, men som ikke ble med til tross for at sammenhengen mellom aktuelle eksponering(er) og sykdom er godt nok dokumentert. Begrunnelsen har da vært at eksponeringene og eventuell sykdom har vært så sjeldent forekommende i Norge at det ikke var hensiktsmessig å ta de inn. Skulle det likevel komme slike tilfeller av yrkessykdom, bør de vurderes i et «sikkerhetsnett». Det samme gjelder for tilsvarende eksponeringer og sykdommer med veldokumentert årsakssammenheng som utvalget måtte ha glemt å vurdere.

Ny kunnskap vil gjøre det aktuelt å ta inn nye sykdommer og/eller eksponeringer på yrkessykdomslista. Det kan ta noen tid fra slik kunnskap kommer til endringer har latt seg gjennomføre på lista. Det kan derfor være behov for at enkeltsaker kan vurderes i «sikkerhetsnettet» i en slik overgangsperiode.

For en del sykdommer foreligger det for svak vitenskapelig dokumentasjon på sammenheng mellom yrkesmessig eksponering og sykdom til at det er grunnlag for generelt å åpne for godkjenning som yrkessykdom via en yrkessykdomsliste. Imidlertid vil det kunne være spesielle enkelttilfeller der det vil være klart urimelig å ikke godkjenne som yrkessykdom. For at et tilfelle skal komme i betraktning bør det foreligge en klar diagnose, ikke bare et symptombilde, og eksponeringsforholdene bør være godt karakteriserte. Depresjon og andre psykiske sykdommer kan i noen tilfeller være aktuelle å vurdere opp mot en slik del av «sikkerhetsnettet», det vises for øvrig til avsnitt 19.2.

Utvalget mener at det er viktig å finne en balanse mellom at «sikkerhetsnettet» ikke skal fungere som en åpen yrkessykdomsliste, men heller ikke være til hinder for å godkjenne enkeltsaker der det er urimelig å ikke godkjenne. Forslaget til innhold i «sikkerhetsnettet» legger til grunn at det i disse sakene skal føres bevis for årsakssammenheng mellom yrket og sykdommen på vanlig måte, med vanlig bevisbyrde.

Det er videre viktig at regler og praksis for saker som skal vurderes i forhold til bestemmelsene om «sikkerhetsnett» blir så klare som mulig og at saksbehandlingstiden ikke blir for lang. Det kan se ut til at det danske systemet i så måte fungerer relativt godt, herunder at saker med liten utsikt til godkjenning ikke bringes til «sikkerhetsnettet».

Forslaget om et «sikkerhetsnett» er i tråd med ordningene i mange europeiske land (jf. avsnitt 6.1), som har systemer for godkjenning av sykdommer som ikke står på yrkessykdomslistene (blandede systemer), blant annet i Danmark, Finland, Frankrike og Tyskland. Det er også i tråd med forslaget til Yrkesskadeutvalget (NOU 2004: 3).

24.8 Yrkessykdomslista – en kvinnediskriminerende liste?

Selv om utvalget foreslår inkludering av utvalgte muskel- og skjelett sykdommer på en ny yrkessykdomsliste, har vi reflektert over det faktum at lista fortsatt bærer et betydelig preg av sykdommer knyttet til fysisk og kjemisk arbeidsmiljø og dermed også til tradisjonell norsk industri med overvekt av mannsdominerte yrker. Industrisamfunnet har tilsynelatende hatt en nærmest enerådende legitimitet knyttet til europeiske lands yrkessykdomslister. En effekt av dette ensidige industrifokus har vært en betydelig kjønnsskjevhet i godkjenning av yrkessykdommer. Menn i yrker med kjemiske eksponeringer har «sine» sykdommer inne på lista, mens kvinner for eksempel med muskel- og skjelettplager har falt utenfor. Enkelte har hevdet at dagens yrkessykdomsordning slik sett representerer en systematisk diskriminering av kvinners sykdommer og arbeidsforhold. Det at menn står for 88 % av de godkjente yrkessykdommene i Norge kan bidra til å underbygge en slik tolkning. Utvalget har derfor hatt dette spesifikt for øye i forbindelse med sitt revisjonsarbeid.

Utvalgets forslag vil bidra til at flere kvinner får godkjent yrkessykdommer. Dette gjelder spesielt for muskel- og skjelettsykdommer i skulder og arm, samt fosterskader. Disse reformer vil kunne være av betydning for mange yrker med høy kvinneandel, blant annet knyttet til helse- og omsorgssektoren, og yrker med ensidig belastende arbeid, som for eksempel blant frisører. Yrkessykdommene på den foreslåtte lista bærer imidlertid fortsatt preg av eksponeringsforhold knyttet til mannsdominerte yrker.

Fra arbeidstakerorganisasjonene i referansegruppen er utvalget gjentatte ganger blitt utfordret på problemstillingen rundt ryggsykdommer og -plager som yrkessykdom. Vi har vi ikke funnet at ryggplager- og sykdommer oppfyller kravene til tilstrekkelig spesifikk diagnose med tilhørende dokumentert årsakssammenheng med spesifiserte eksponeringsforhold. Dette kan endre seg når ytterligere vitenskapelig dokumentasjon foreligger. Videre vil spesielle enkelttilstander kunne vurderes via «sikkerhetsnettet».

Som ekspertutvalg har vi søkt å basere våre forslag på den foreliggende vitenskapelige dokumentasjon innenfor hvert område. Dette kan slå noe forskjellig ut for kvinner og menns yrkessykdommer, og har etter vår oppfatning ikke noe med kjønnsdiskriminering å gjøre, men er blant annet et uttrykk for manglende dokumentasjon av årsakssammenheng i en del typiske kvinneyrker.

24.9 Økonomiske konsekvenser

Det er foretatt en beregning av mulige økonomiske konsekvenser av forslaget til revidert yrkessykdomsliste. Anslagene er svært usikre og baserer seg på en del forutsetninger som det er vanskelig å forutsi. Den største usikkerheten i estimatene knytter seg til hvor stor andel av de meldte sykdommene som vil bli godkjent (akseptraten). Denne vil være avhengig av hvordan en velger å praktisere regelverket for årsaksvurderinger på individnivå. Det ser ut til å være en utvidelse innen muskel- og skjelettområdet, samt eventuelt psykiske lidelser som vil stå for den største andelen av de økte utgiftene. Videre vil praktiseringen av et nytt «sikkerhetsnett» også kunne bidra med en andel av kostnadene. Det at lista i så stor grad fortsatt er knyttet til sykdommer forårsaket av til dels historisk, kjemisk eksponering, tilsier at en over tid vil kunne forvente en reduksjon i antall sykdommer i denne kategori, jf. for eksempel asbestbetingete sykdommer. Samtidig er det holdepunkter for en betydelig undermelding av arbeidsrelaterte tilstander som allerede i dag vil kunne godkjennes som yrkessykdom. Dersom disse tilfellene i større grad blir meldt, vil det kunne øke antallet godkjente sykdommer, og dermed føre til økte utgifter.

Dagens kostnader knyttet til nåværende yrkessykdomsliste er beregnet til 956 mill. kr. Tallgrunnlaget for de foretatte beregninger er i stor utstrekning hentet fra Danmark som har en relativt streng praksis knyttet til godkjenning av sykdommer på lista. Der godkjennes kun 6 % av meldte muskel- og skjelettsykdommer (utenom rygg) og 4 % av meldte psykiske lidelser. Med utgangspunkt i danske tall og akseptrater er det skissert forskjellige scenarier knyttet til om en i Norge vil praktisere tilsvarende aksept-rater som i Danmark eller henholdsvis være to og fire ganger mer liberale. Dersom vi opererer med samme akseptrater som i Danmark, vil de beregnete merkostnader beløpe seg til 314 mill. kr. Ved en firedobling av akseptraten, dvs. at det «slippes igjennom» fire ganger så mange i Norge som i Danmark vil merkostnadene bli 953 mill. kr.

Basert på disse beregninger anslås merkostnadene knyttet til utvalgets forslag til ny yrkessykdomsliste til å ligge i størrelsesorden 315 – 950 mill. kr. Den konkrete anvendelsen av årsakskriteriene i det enkelte tilfelle, spesielt knyttet til sykdommer innenfor muskel- og skjelettområdet og psykiske lidelser, synes å være den faktor som bidrar mest til de endelige merkostnader knyttet til utvalgets forslag. Det er innlysende at disse estimater er beheftet med stor usikkerhet.

24.10 Administrative konsekvenser

Utvalgets forslag innebærer etablering av egnete administrative organer som har ansvar for:

• Revisjon av yrkessykdomslista

• Utarbeidelse av faglige veiledninger

• Vurdering av enkelttilfelle under «sikkerhetsnettet».

Utvalget har i liten grad gått inn på konkrete administrative konsekvenser av de foreliggende forslag. Disse spørsmål må etter utvalgets mening ses i sammenheng med den øvrige, pågående reformprosess på arbeidsskadeforsikringsområdet. Modellmessig har utvalget lagt administrative strukturer tilsvarende det som er etablert i Danmark til grunn for sine forslag, uten å ta stilling til den konkrete utforming av disse strukturer. Administrative kostnader ved etablering og drift av nødvendige organer knyttet til en ny arbeidsskadeforsikring (tilsvarende den danske «Arbejdsskadestyrelsen», deres «Ervervssygdomsutvalg», samt tilknyttete eksperter og eventuell klageinstans) bedømmes i hovedsak å ligge utenfor vårt mandat og er ikke tatt med her.

Det vil være viktig å sikre tilgang på medisinsk og arbeidsmedisinsk kompetanse som kan bistå framtidige organer i behandling av de nevnte oppgaver knyttet til yrkessykdomssaker. I Danmark medgår ca. 12 – 13 legeårsverk til dette arbeidet. I tillegg vil det være behov for styrking av utredningskapasiteten.

24.11 Avsluttende kommentarer

I forbindelse med det pågående reformarbeid knyttet til arbeidsskadeforsikring i Norge har regjeringen oppnevnt et ekspertutvalg som etter et nærmere angitt mandat skulle komme med forslag til en ny liste over sykdommer som burde kunne godkjennes som yrkessykdommer. Basert på faglig kunnskap og vitenskapelige kriterier foreslår utvalget en detaljert liste, basert på spesifikke sykdommer. Det foreslås at utvalgte muskel- og skjelettsykdommer, posttraumatisk stressyndrom (PTSD) og fosterskader inkluderes på en ny yrkessykdomsliste. Videre er det åpnet for godkjenning av alvorlige infeksjons- og tropesykdommer som til nå ikke har stått på yrkessykdomslista.

Lista bærer for øvrig fortsatt preg av tradisjonelle yrkessykdommer forårsaket av fysiske og kjemiske arbeidsmiljøfaktorer. Den økte kunnskap som de senere år har kommet på nye områder, for eksempel knyttet til helseeffekter av psykososiale og organisatoriske forhold på arbeidsplassen, er ikke reflektert i den foreslåtte lista. Utvalget har i denne sammenheng valgt å «ile langsomt». Hovedårsaken til dette er at dokumentasjonen foreløpig bedømmes å være utilstrekkelig, både når det gjelder sammenheng mellom eksponering og sykdom og mulighetene for spesifikk diagnostikk. Ny kunnskap vil gjøre det aktuelt å senere vurdere om nye sykdoms–eksponeringsforhold kan tas inn på yrkessykdomslista. Etablering av en administrativ struktur som løpende kan ivareta en revisjon av lista, anses derfor som en forutsetning for våre forslag. Det bør i tillegg utarbeides et egnet system for ivaretakelse av sykdommer som ikke står på lista, men som kan vurderes individuelt gjennom «sikkerhetsnettet».

Som medisinsk ekspertuvalg har vi vært opptatt av å utarbeide en yrkersykdomsliste som kan bidra til en forutsigbar, konsistent og rask saksbehandling som ivaretar personer med mulig yrkessykdom. Vårt hovedfokus er videre at disse sykdommer er fullt ut forebyggbare, og at de derfor i teorien helt kan fjernes. Inntil så skjer, er det viktig å etablere samfunnsmessige ordninger som best mulig ivaretar den enkelte arbeidstaker med mulig yrkessykdom.

Vi har med dette gitt ekspertutvalgets bidrag, som vi håper kan gi et godt grunnlag for den videre samfunnsmessige og politiske behandling knyttet til det pågående reformarbeid innen arbeidsskadeforsikringsområdet.

25 Referanser

Alexanderson K. Sjukdom och hälsa – et almänt perspektiv. I Järvholm B, Olofsson C. (red) Forsäkringsmedicin. Studentlitteratur, Lund, Sverige 2006.

Alfredsson L, Spetz C-L, Theorell T. Type of occupation and near future hospitalization for myocard infarction and some other diagnoses. International Journal of Epidemiology 1985; 14: 378 – 388.

Arbeids- og velferdsdirektoratet (2007). Rundskriv til folketrygdloven § 13 – 3. http://rundskriv.nav.no/rtv/lpext.dll/rundskriv/r13/ r13 – 01/r13-p13 – 03?fn=main-j.htm&f=templates

Arbeids- og velferdsdirektoratet (1997). Rundskriv til folketrygdloven § 13 – 4. http://rundskriv.nav.no/rtv/lpext.dll/rundskriv/r13/ r13 – 01/r13-p13 – 04?fn=main-j.htm&f=templates

ASK (Arbejdsskadestyrelsen). Vejledning om erhvervssygdomme. Anmeldt fra 1. januar 2005. Bind 1 (vejledning) og bind 2 (bilag). København, Arbejdsskadestyrelsen. 2007 (a).

ASK (Arbejdsskadestyrelsen). Arbejdsskadestatistik 2006. København, Arbejdsskadestyrelsen. 2007 (b).

Arbejdsskadestyrelsen. Notat til Erhvervssygdomsudvalgets medlemmer og stedfortrædere om den særlige indsats på rengøringsområdet 2007 – 2008. ASK 2008. 6. maj 2008. Sag nr. 07 – 4018 – 156.

Armstrong B, Thériault G. Compensating lung cancer patients occupationally exposed to coal tarpitch volatiles. Occup Environ Med 1009; 53: 160 – 67.

Bachanek T, Chalas R, Pawlowicz A, Tarczydlo B. Exposure to flour dust and the level of abrasion of hard tooth tissues among workers of flour mills. Ann Agric Environ Med 1999; 6: 147 – 9.

Balmes J, Becklake M, Blanc P, Henneberger P, Kreiss K, Mapp C, Milton D, Schwartz D, Toren K, Viegi G. American Thoracic Society Statement: Occupational contribution to the burden of airway disease. Am J Respir Crit Care Med 2003: 167(5); 787 – 797.

Bernard BP (ed). Musculoskeletal disorders and workplace factors. A critical review of epidemiological evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity and low back. U.S. Department of health and human services (NIOSH) –publication No. 97 – 141, 1997.

Bjørnson Ø. 100 år for bedre arbeidsmiljø. 1893 – 1993. Arbeidstilsynet 100 år. Oslo: Tiden Norsk Forlag A/S. 1993.

Bovenzi M, Hulshof CTJ. An updated review of epidemiological studies on the relationship between exposure to whole.body vibration and low back pain (1986 – 1997). Int Arch Occup Environ Health, 1999; 72: 351 – 365.

Bradford Hill A. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965; 58: 295 – 300.

Bratt U, Leira HL. Lov om yrkesskadeforsikring- en forbedring for de yrkesskadde? Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 207 – 11

Brewin CR. Posttraumatic stress disorder: malady or myth? New Haven 2003. Yale University Press.

Burdorf A, Sorock G. Positive and negative evidence of risk factors for back disorders. Scand J Work Environ Health, 1997; 23: 243 – 256.

Burgess AW, Holmstrøm L. Rape trauma syndrome. Am J Psychiatry 1974; 131: 981 – 1016.

Direktoratet for arbeidstilsynet. Samfunnsøkonomiske kostnader av arbeidsrelatert astma. Notat 041206.

Dockery DW, Pope CA, Xu X, Spengler JD, Ware JH, Fay Me, Ferris BG Jr, Speizer FE. An association between air pollution and mortality in six US cities. N Engl J Med 1993; 329: 1753 – 59.

DWP (Department for Work and Pensions). Completion of the review of the scheduled list of prescribed diseases. Report by the Industrial Injuries Advisory Council in accordance with Section 171 of the Social Security Administration Act 1992 marking the completion of the review of the scheduled list of prescribed diseases. Department for Work and Pensions, London. 2007

ECON. Kostnader ved arbeidsskader og arbeidsbetinget sykdom på sokkelen. Rapport 2005 – 052. Oslo, ECON. 2005.

Eposito AL. Pulmonary infections acquired in the workplace. A rewiew of occupation-associated pneumonia Clin chest Med. 1992 Jun; 13(2): 355 – 65)

Eriksen W, Bruusgaard D, Knardahl S. (2004). Work factors as predictors of intense or disabling low back pain; A prospective study of nurses’ aides. Occupational & Environmental Medicine, 61, 398 – 404.

Eurogip (Groupement de l’Institution Prevention de la Securite sociale pour l’Europe). Occupational diseases in Europe. Comparative survey conducted in 13 countries. Procedures and conditions of declaration, recognition and compensation. Eurogip, 55, rue de la Federation, 75015 Paris. 2000.

Eurogip (Groupement de l’Institution Prevention de la Securite sociale pour l’Europe). Survey of under-reporting of occupational diseases in Europe. Eurogip-03/E. 55, rue de la Federation, 75015 Paris. 2002.

Evidence-Based Medicine Working Group. 1992. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Journal of the American Medical Association, 268, 2420 – 2425.

Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA: Osteoarthritis: new insights. Part 1: The disease and its risk factors. Ann Intern Med 133 (2000) 635–646.

Figley C. Symptoms of delayed combat stress among a college sample of Vietnam veterans. Mil Med 1978; 143: 107 – 116.

FIOH (Det Finske Arbetshälsoinstitutet). Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt 2005. Työperäisten sairauksien rekisteriin kirjatut uudet tapaukset. (Yrkessjukdomar och misstänkta yrkessjukdomar i 2005. Nya fall registrerade i registret på yrkessjukdomar). Helsinki, Det Finske Arbetshälsoinstitutet (FIOH). 2007.

FHI (Folkehelseinstituttet). Aspergillose. 2008. http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=MainLeft_5799&MainArea_5661=5799:0:15,1904:1:0:0:::0:0&MainLeft_5799=5544:55551::1:5800:5:::0:0

Folkehelseinstituttet. Smittevern 8: Veileder for forebygging og kontroll av Legionellasmitte fra VVS-anlegg. Oslo, Folkehelseinstituttet. 2004.

Fukuoka Y, Dracup K, Sivarajan Froelicher E, et al. Do Japanese workers who experience an acute myocardial infarction believe their prolonged working hours are a cause? Int J Cardiology 2005; 100: 29 – 35.

Gallais L, Griffin MJ. Low back pain in car drivers: a review of studies published 1975 to 2005. J Sound and Vibration 2006; 298: 499 – 513.

Gnam W. Mental disorders, mental disability at work, and workers’ compensation. Report to the Royal Commision on Workers’ Compensation in British Colombia 1998.

Goodwin DW, Guze SB. Psychiatric diagnosis. NY 1984. Oxford University Press.

Gravseth HM, Wergeland E, Lund J. Underrapportering av yrkesskader til Arbeidstilsynet. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2057 – 9 ……

Gaarder M. Arbeidsulykkesbegrepet – betraktninger med utgangspunkt i Palle-kjennelsen, Rt. 2007 s. 882. Tidsskrift for erstatningsrett 2008; 1 – 2: 64 – 86.

Gaarder M. Kapittel 13. Yrkesskadedekning. Norsk Lovkommentar til folketrygdloven Oslo: Gyldendal Rettsdata. 2007 (a).

Gaarder M. Yrkesskadedekning. I A. Kjønstad (Ed.), Folketrygdloven med kommentarer (pp. 583 – 638). Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS. 2007 (b).

Hagberg M et al. The association between whole body vibration exposure and musculoskeletal disorders in the Swedish work force is confounded by lifting and posture. J Sound and Vibration 2006; 298: 492 – 498.

Hagberg M, Silverstein B, Wells R, Smith MJ, Hendrick HW, Carayon P, Pérusse M. Work related musculoskeletal disorders (WMSDs): A reference book for prevention. London: Taylor & Francis, 1995: 1 – 421.

Hampton SM, Morgan LM, Lawrence N, et al. Post prandial hormone and metabolic responses in simulated shiftwork. J Endocrinol 1996; 151: 129 – 67.

Hansson T, Westerholm P (red). Arbete och besvär i rörelsesorganen. En vetenskaplig värdering av frågor om samband. Arbete och Hälsa. 2001; 12. Stockholm: Arbetslivsinstitutet. 2001.

Haupt CM, Alte D, Dörr M, et al. The relation of exposure to shift work with atherosclerosis and myocardial infarction in a general population. Atherosclerosis 2008, Mars 3.

Hernan MA, Robins JM. Instruments for causal inference. An epidemiologists dream? Epidemiology 2006; 17: 360 – 372.

Hilt B, Kvenild K, Stenersen S. Arbeidsrelaterte sykdommer i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2065 – 7

Hilt B, Leira HL, Hjelde H, Sundstrøm S, Brynhildsen E. Hyppighet og legers registrering av antatt arbeidsbetinget lungekreft i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 203 – 7

Hoek G, Brunekreef B, Goldbohm S, Fischer P, van den Brandt PA. Association between mortality and indicators of traffic-related air pollution in the Netherlands: a cohort study. Lancet 2002; 360: 1203 – 09.

Hoogendoorn, WE, Bongers P M, de Vet HCW, Ariëns GAM, van Mechelen W, Bouter LM. High physical work load and low job satisfaction increase the risk of sickness absence due to low back pain: results of a prospective cohort study. Occup Environ Med. 2002: 59(5); 323 – 328.

Hoozemans MJ van der Beek, Frings-Dresen M et al. Pushing and pulling in relation to muculoskeletal disorders: a review of risk factors. Ergonomics 1998; 41(6): 757 – 7.

ISO 5349. Mechanical vibration – guidelines for the measurement and the assessment of human exposure to hand-transmitted vibration. Switzerland: International organization for standardization, 2001.

Jensen LK. Hip osteoarthritis: influence of work with heavy lifting, climbing stairs or ladders, or combining kneeling/squatting with heavy lifting. Occup Environ Med. 2008 Jan; 65(1): 6 – 19. Review.

Jokstad A, Von Der Fehr FR, Løvlie GR, Myran T. Wear of teeth due to occupational exposure to airborne olivine dust. Acta Odontol Scand 2005; 63: 294 – 9.

Jordan JM, Kraus VB & Hochberg MC: Genetics of osteoarthritis. Review. Curr Rheumatol Rep 6 (2004) 7–13.

Juel NG (ed). Norsk fysikalsk medisin. Fagbokforlaget, Bergen, 2007.

Järvholm B, Olofsson C (red) Försäkringsmedicin. Lund: Studentlitteratur. 2006.

Karasek R, Theorell T. Healthy work: stress, productivity and the reconstruction of working life. NY 1990, Basic Books.

Karlsson B, Knutsson A, Lindahl B, et al. Metabolic disturbances in male workers with rotating three shift work. Int Arch Occup Environ Health 2003; 76: 424 – 30.

Karlsson B, Knutsson A, Lindahl B. Is there an association between working shift and having a metabolic syndrome? Results from a population based study of 27,485 individuals. Occup Environ Med 2001; 58: 747 – 52.

Keane TM, Barlow DH. Posttraumatic stress disorder. I Anxiety and Its disorders, red. Barlow DH. NY 2002; 418 – 454.

Keane TM, Marshall AD, Casey TT. Posttraumatic stress disorder: etiology, epidemiology, and treatment outcome. Annual Rev of Clinical Psychology 2006; 2: 161 – 197.

Kivimäki M, Kuisma P. Does shift work lead to poorer health habits? A comparison between women who had always done shiftwork with those who had never done shiftwork. Work stress 2001; 15: 3 – 13.

Kiwimäki M, Virtanen M, Elovainio M, et al. Work stress in the etiology of coronary heart disease- a meta-analysis. Scand J Environ Health 2006; 32.431 – 42.

Kjærheim K, Stender N. Årsrapport 2001 for prosjektet Yrkesbetinget kreft og erstatning. Oslo, Kreftregisteret og Rikstrygdeverket. 2002.

Klæboe L, Kjærheim K. Yrkesbetinget kreft og erstatning. Et samarbeidsprosjekt mellom Kreftregisteret og Rikstrygdeverket. Kreftregisterets virksomhet 2005. Oslo, Kreftregisteret. 2006.

Kolstad HA. Nightshift work and risk of breast cancer and other cancers--a critical review of the epidemiologic evidence. Scand J Work Environ Health. 2008; 34(1): 5 – 22.

Kom HD, Douglass CW. Associations between occupational health behaviors and occupational dental erosion. J Public Health Dent 2003; 63: 244 – 9.

Lasfargues G, Vol S, Cases E, et al. Relations among night work dietary habits, biological measures and health status. J Behav Med 1996; 3: 123 – 34.

Lievense A, Bierma-Zeinstra S, Verhagen M, Verhaar J & Koes B: Influence of work on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review. J Rheumatol 28 (2001) 2520–2528.

Lings S, Leboeuf-Yde C. Whole-body vibration and low back pain: a systematic, critical review of the epidemiological literature 1992 – 1999. Int Arch Occup Environ Health, 2000; 73: 290 – 297.

Linneberg LL. Hudlidelser som yrkessykdommer. Tidsskr Nor Lægeforen. 1958; 78: 13 – 14, 624 – 627.

Liu Y, Tanaka H. Overtime work, insuffient sleep, and risk of non-fatal acute myocardial infarction in Japanese men. Occup Environ Med 2002; 447 – 51.

Mehlum IS, Kjuus H. Omfang og konsekvenser av arbeidsskader og arbeidsbetinget sykdom på norsk kontinentalsokkel. STAMI-rapport nr. 4. Oslo, Statens arbeidsmiljøinstitutt. 2005.

Mehlum IS, Kjuus H, Veiersted KB, Wergeland E. Self-reported work-related health problems from the Oslo Health Study. Occup Med (Lond) 2006; 56: 371 – 379.

Mehlum L, Weisæth L. Predictors of posttraumatic stress reactions in Norwegian peacekeepers 7 years after service. Journal of Traumatic Stress 2005, 15(1), 17 – 26.

Miranda H, Viikari-Juntura E, Heistaro S, Heliövaara M, Riihimäki H. A population study on differences in the determinants of a specific shoulder disorder versus nonspecific shoulder pain without clinical findings. Am J Epidemiol. 2005; 161(9): 847 – 55.

Münchener Rück. Occupational Diseases: How are they covered under workers’ compensation systems. München, Münchener Rückversicherungs-Gesellschaft. 2002.

Nafstad P, Håheim LL, Wisløff T, Gram F, Oftedal B, Holme I, Hjermann I, Leren P. Urban air pollution and mortality in a cohort of Norwegian men. Environ Health Perspect 2004; 112: 610 – 15.

Nagaya T, Yoshida H, Takahashi H, et al. Markers of insulin resistance in day and shift workers aged 30 – 59 years. Int Arch Occup Environ Health 2002; 75: 562 – 8.

Netterstrøm B, Conrad N. The relationship between work-related stressors and the development of mental disorders other than posttraumatic stress disorder. A reference document on behalf of the Danish Work Environment Research Fund. København 2007.

Newman Taylor, Anthony. The prescription of disease. Proceedings of the 60th anniversary of the National Insurance (Industrial Injuries) Act 1946. Royal Society of Art, London, 12.October 2006. Industrial Injuries Advisory Council.

Niedhammer I, Lert F, Marne MJ. Prevalence of overweight and weight gain in relation to night work in a nurses’ cohort. Int J Obesity 1996; 20: 625 – 33.

Nilsson T. Arbete med handhållna vibrerande maskiner och skadlig exponering. Kapittel i Arbete och Hälsa, 2002: 15

NOU 1990: 20. Forenklet folketrygdlov. Oslo, Statens forvaltningstjeneste. Informasjonsforvaltning. 1990.

NOU 1999: 13. Kvinners helse i Norge. Oslo, Statens forvaltningstjeneste. Informasjonsforvaltning. 1999.

NOU 2004: 3. Arbeidsskadeforsikring. Oslo, Statens forvaltningstjeneste. Informasjonsforvaltning. 2004.

Nygaard N. Norsk Lovkommentar til yrkesskadeforsikringsloven Oslo: Gyldendal Rettsdata. 2002.

Palmer KT, Smedley J. Work relatedness of chronic neck pain with physical findings – a systematic review. Scand J Work Environ Health 2007; 33 (3): 165 – 191.

Parascandola M, Weed DL. Causation in epidemiology. J Epidemiol Community Health 2001; 55: 905 – 912.

Pearl J. Causality. Models, reasoning, and inference. New York, Cambridge University Press. 2000

Petersen PE, Henmar P. Oral conditions among workers in the Danish granite industry. Scand J Work Environ Health 1988; 14: 328 – 31.

Pezzoli G et al. Hydrocarbon exposure and Parkinson’s disease. Neurology 2000; 55: 667 – 673.

Plaisier I, de Bruijn JGM, de GR, Have M, Beekman ATF, Penninx BWJH. The contribution of working conditions and social support to the onset of depressive and anxiety disorders among male and female employees. Social Science and Medicine 2007; 64(2): 401 – 410.

Pope CA, Burnett RT, Thurston GD, et al. Cardiovascular mortality and long-term exposure to particulate air pollution – Epidemiological evidence of general pathophysiological pathways of disease. Circulation 2004; 109: 71 – 7.

Punnett L, Fine LJ, Keyserling WM, Herrin GD, Chaffin DB. Shoulder disorders and postural stress in automobile assembly work. Scand J Work Environ Health. 2000; 26(4): 283 – 91.

Punnett L, Wegman D. Work-related musculoskeletal disorders: the epidemiologic evidence and the debate. Journal of Electromyography and Kinesiology 2004; 14: 13 – 23.

Riihimäki H. Low-back pain, its origin and risk indicators. Scand J Work Environ Health 1991; 17: 81 – 90.

Romanov K, Appelberg K, Honkasalo M-L, Koskenvuo M. Recent interpersonal conflict at work and psychiatric morbidity: A prospective study of 15 530 employees aged 24 – 64. Journal of Psychosomatic Research 1996; 40(2): 169 – 176.

Rothman KJ, Greenland S. Causation and causal inference. In: Rothman and Greenland: Modern Epidemiology. 2nd. Edition 1998 Lippincott-Raven Publishers pp. 7 – 28.

Sabria M, Yu VL. Hospital-acquired legionellosis: Solutions for a preventable infection. Lancet Infect Dis., vol. 2, 2002 Jun; (6) 386 – 73.

Shields M. Stress and depression in the employed population. Health Rep 2006; 17(4): 11 – 29.

Skårberg LO & Reusch M. Yrkesskade – forsikring og trygd. Oslo: J.W.Cappelens Forlag as. 2003.

Sokejima S, Kagamimori S. Working hours as a risk factor for acute mycardial infarction in Japan: case-control study. BMJ 1998; 317: 775 – 80.

Spector TD & MacGregor AJ: Risk factors for osteoarthritis: genetics. Osteoarthritis Cartilage 12 (2004) S39–44.

Stayner RM. Whole-body vibration and shock: a literature review. HSE Books, 2001.

Straif K, Bonn R, Grosse Y, Secretan B, ElGhissassi F. Bouvard V, Altieri A, Berbrahim-Tallaa, Cogliano V. Carcinogenicity of shiftwork, painting and fire-fighting. Lancet Oncology 2007; 8: 1065 – 1066.

Tan MJ, Tan JS, File TM jr. Legionnaires disease with bacteriemic coinfection. Clin Infec Dis. 2002 Sep 1; 35(5): 533 – 9.

ten Bruggen Cate HJ. Dental erosion in industry. Brit J Industr Med 1968; 25: 249 – 66.

Thelin A, Jansson B, Jacobsson B, Ström H. Coxarthrosis and farm work: a case-referent study. Am J Ind Med. 1997 Nov; 32: 497 – 501.

Torén K, Bergdahl IA, Nilsson T, Järvholm B. Occupational exposure to particulate air pollution and mortality due to ischaemic heart disease and cerebrovascular disease. Occup Environ Med 2007; 64: 515 – 9.

van der Hulst M. Long workhours and health. Scand J Work Environ health 2003; 29: 171 – 88.

Vej Munk, L (specialkonsulent, Fagligt Center, Arbejdsskadestyrelsen). Erhvervssygdomme, køn og politik. Presentasjon ved LO-skolen i Danmark oktober 2007.

Vignon E, Valat JP, Rossignol M, Avouac B, Rozenberg S, Thoumie P, Avouac J, Nordin M & Hilliquin P: Osteoarthritis of the knee and hip and activity: a systematic international review and synthesis (OASIS). Joint Bone Spine 73 (2006) 442–455.

Viikari-Juntura ERA. The scientific basis for making guidelines and standards to prevent work-related musculoskeletal disorders. Ergonomics 1997; 40: 1097 – 1117.

Waddell G, Aylward M, Sawney P. Back Pain, Incapacity for Work and Social Security Benefits: an international literature review and analysis. London: The Royal society of medicine. 2002.

Wang J. Work stress as a risk factor for major depressive episode(s). Psychological Medicine 2005; 35(6): 865 – 871.

Waters T, Rauche C, Genaidy A, Rashed T. A new framework for evaluating potential risk of back disorders due to whole body vibration and repeated mechanical shock. Ergonomics, 2007; 50: 379 – 395.

Wergeland E, Bjerkedal T, Andersern A, Mowé G. Bruk av yrkesskadetrygd ved yrkessykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 211 – 6

Wergeland E, Schiøtz A, Bratt U. Medisinsk sakkyndighet i yrkessykdomssaker – moral misforstått som vitenskap. Tidskr for Rettsvitenskap 2008; 121: 75 – 86.

Wessely S. The meaning of stress. J R Soc Med 302: 191 – 192.

Westerholm P (red). Arbetssjukdom – skadlig inverkan – samband med arbete. Ett vetenskapligt underlag för försäkringsmediciska bedömningar (sju skadeområden). Andra, utökade och reviderade utgåven. Arbete och Hälsa. 2002; 15. Stockholm: Arbetslivsinstitutet. 2002.

Westerholm P (red). Psykisk arbetsskada. Arbete och Hälsa. 2008; 42: 1. Göteborg: Göteborgs universitet. 2008.

WHO. Identification and control of work-related diseases. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 714. Geneva, World Health Organization (WHO). 1985.

WHO. ICD-10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Norsk utgave, Oslo 2005.