Del 2
Prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten

10 Hva skiller prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten fra spesialisthelsetjenesten?

I mandatet bes utvalget om å beskrive de viktigste forskjellene og likhetene mellom prioriteringsutfordringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten.

Verdigrunnlaget og de rettslige kravene for utøvelse av tjenestene er i all hovedsak gjennomgående for hele helse- og omsorgtjenesten (se kapittel 3 og kapittel 7). Tjenestene har videre til felles at beslutningstakere både i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ofte må ta vanskelige beslutninger som handler om å prioritere mellom ulike brukere og pasienter. Ressurser må fordeles mellom ulike formål, et gitt antall sengeplasser på sykehus eller sykehjemsplasser må fordeles til de som trenger det mest, og ansatte må disponere dagen til det beste for pasienter og brukere.

Ulikhetene mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten knytter seg både til innholdet i tjenestene, styringslinjene og til finansieringssystemet. I kapittel 6 ble det redegjort for kommunens rammer for organisering og finansiering av helse- og omsorgstjenestene. Kort oppsummert kan det sies at mens styringen av spesialisthelsetjenesten skjer gjennom statens eierstyring av de regionale helseforetakene, er det kommunene selv som innenfor gitte rammer har ansvaret for å dekke befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester. Kommunene er ikke en del av den hierarkisk oppbygde statsforvaltningen. Staten har dermed ingen instruksjonsmyndighet over kommunesektoren, og den må derfor styres på andre måter. Finansieringssystemene skiller seg fra hverandre ved at Stortinget fastlegger de økonomiske sektorrammene for spesialisthelsetjenesten, mens helse- og omsorgstjenesten ikke har et statlig bestemt sektorbudsjett. De samlede rammene for kommuneøkonomien er langt på vei vedtatt av Stortinget.

Videre skiller den kommunale helse- og omsorgstjenesten seg fra spesialisthelsetjenesten ved hvordan pasienten/brukeren får tilgang til tjenester. Inngangen til spesialisthelsetjenesten går vanligvis gjennom en henvisning fra en lege i den kommunale helse- og omsorgstjenesten til spesialisthelsetjenesten. Med andre ord er det allerede gjort en første vurdering før spesialisthelsetjenesten vurderer hvem som skal motta helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. I den kommunale helse- og omsorgstjenesten foretas det i mange tilfeller ikke en tilsvarende vurdering i møte med tjenesten. Alle kan fritt oppsøke fastlegen sin, og alle barn og familier kalles inn til konsultasjoner i helsestasjons- og skolehelsetjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten. Konsekvensen av dette er at de kommunale tjenestene må ha kapasitet til å håndtere første kontakter som, i en del tilfeller, ikke kan begrunnes i et reelt behov for tjenester. For denne typen aktivitet vil avvisning på grunnlag av prioriteringskriteriene ikke være aktuelt. Utvalget diskuterer dette nærmere i kapittel 15.

For andre kommunale tjenester vil det være mer naturlig å anvende prioriteringskriteriene i tildeling av tjenester. I omsorgstjenesten vil det i mange tilfeller skje en prioritering ved at det gjøres en vurdering av brukerens behov og funksjonsnivå før vedtak om tiltak fattes.

Ikke minst skiller den kommunale helse- og omsorgstjenesten seg fra spesialisthelsetjenesten ved at behandling, oppfølging og rehabilitering i mange tilfeller skjer nærmere den enkeltes hjem og i tettere samhandling med familie/pårørende og øvrig nettverk. I mange tilfeller supplerer pårørende og helse- og omsorgspersonell hverandre i oppfølgingen av pasienten/brukeren, og pårørende er derfor viktige aktører i prioriteringssituasjoner (se kapittel 17.2.4 om pårørendes rolle).

Etter utvalgets vurdering er det tre viktige forskjeller som vil ha betydning for innretning og anvendelse av prioriteringskriteriene. For det første skiller nivåene seg fra hverandre ved at kommunen har et bredt samfunnsoppdrag som også omfatter andre sektorer enn helse- og omsorgssektoren, og som kommunens ledelse må ta hensyn til når det skal fattes beslutninger om ressursfordeling. For det andre har tjenestenivåene til dels ulike faglige målsettinger. For det tredje skiller nivåene seg fra hverandre ved at den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten i langt større grad enn i spesialisthelsetjenesten mangler forskning på tiltak som iverksettes. I dette kapitlet vil utvalget særlig se nærmere på disse tre forskjellene.

10.1 Kommunens brede samfunnsoppdrag

Kommunesektoren har ansvar for et bredt spekter av velferdsoppgaver som fremgår av ulike lovverk, som for eksempel opplæringslova, barnevernloven, barnehageloven og sosialtjenesteloven, i tillegg til helse- og omsorgstjenesteloven. Kommunene kan også fritt påta seg oppgaver som ikke er tillagt andre forvaltningsorganer. Den største andelen av kommunenes ressursbruk og sysselsetting er innen barnehage, skole og helse- og omsorgstjenester. Både i daglig drift og i planlegging og dimensjonering av tjenestetilbudet vil kommunen måtte vurdere og prioritere ressursbruk på tvers av tjenesteområdene. Økt ressursbruk i én sektor innebærer mindre i en annen. Mens spesialisthelsetjenestens primære utfordring er å prioritere innen helsetjenesten vil kommunene både måtte prioritere mellom tjenesteområder og innen de enkelte områdene.

I denne to-trinns prosessen må kommunene ta hensyn til at innsats og tiltak i én sektor vil kunne ha effekter i en annen sektor. For eksempel kan strøing av fortau medføre færre fall hos eldre og dermed besparelser både i spesialisthelsetjenesten og i helse- og omsorgstjenesten. Tilsvarende kan økt innsats i skolehelsetjenesten bidra til mindre mobbing, bedre trivsel og mindre frafall i skolen.

For beslutningstakere i kommunen betyr dette at man ikke kan betrakte prioriteringsbeslutninger innen helse- og omsorgssektoren isolert fra beslutninger som angår fordelingen mellom helse- og omsorgssektoren og de andre sektorene i kommunen. Det betyr også at man, i motsetning til i spesialisthelsetjenesten, ikke ensidig kan se på effekten av tiltak på det tjenesteområdet tiltaket skjer innenfor. Når kommunene skal vurdere hvilke tiltak som skal igangsettes, vil det i mange tilfeller være naturlig at man også vurderer konsekvenser av tiltakene for andre sektorer.

10.2 Helse- og omsorgstjenestenes faglige målsettinger

10.2.1 Mestring

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten har på flere områder ulike faglige målsettinger. Spesialisthelsetjenesten har i stor grad oppmerksomheten på én avgrenset problemstilling eller én enkelt diagnose. Den kommunale tjenesten vil ofte måtte forholde seg til flere problemer eller diagnoser av gangen, og i større grad ha som mål at pasienten/brukeren settes i stand til å mestre sin tilstand. Satt på spissen kan man si at mens målet for spesialisthelsetjenesten er å gjøre pasientene så friske som mulig, vil den kommunale helse- og omsorgstjenesten ofte ha som mål å sette pasientene/brukerne i stand til å leve godt med den tilstanden de har. De vil dermed ivareta et bredere sett av behov hos pasientene/brukerne enn hva tilfellet er i spesialisthelsetjenesten.

Pasienter og brukere av den kommunale helse- og omsorgstjenesten har ofte langvarige og sammensatte behov. Dette krever godt koordinerte tjenester og samarbeid på tvers av sektorer, tjenester og profesjoner. Flere store pasientgrupper har et forløp som kjennetegnes av en første behandling i spesialisthelsetjenesten, og en videre oppfølging i kommunene. Det gjelder for eksempel pasienter med hoftebrudd og pasienter med hjerneslag. For begge disse gruppene tilbyr spesialisthelsetjenesten strukturerte og avgrensede behandlingsopplegg før pasienten skrives ut til videre oppfølging i kommunene. I denne oppfølgingen må kommunen forholde seg til pasientens hjemmesituasjon, sosiale situasjon samt kognitive og fysiske funksjonsnivå. Kommunen vektlegger konsekvensene og utfordringene av sykdommen eller tilstanden like mye som sykdommen i seg selv (Førland 2018).

Forskjellene i faglige mål og rammer mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten er vist i tabell 10.1 (Grimsmo 2018).

Som nevnt i kapittel 9 om utviklingstrekk, har over 20 prosent av fastlegens pasienter to eller flere kroniske sykdommer. Disse står for over 50 prosent av konsultasjonene hos fastlegen. I helse- og omsorgssektoren har over 90 prosent flere sykdommer samtidig, i gjennomsnitt 4 – 5 lidelser.

Grimsmo viser i en artikkel at det ikke bare dreier seg om en medisinsk kompleksitet for denne pasientgruppen, men at også hjemmesituasjonen kan kreve tilrettelegging for tiltak som gjør at man kan bo hjemme så lenge som mulig. «Det handler med andre ord om en dobbel kompleksitet, og den største utfordringen i primærhelsetjenesten er at det knapt finnes kunnskapsbaserte faglige retningslinjer hverken for medisinsk behandling eller for funksjonell og sosial tilrettelegging for personer med multisykdom» (Grimsmo 2018, s. 103).

Utvalget vil derfor peke på mestring som et fremtredende aspekt ved den faglige målsettingen for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For store grupper vil tiltak utformes og rettes inn mot at pasienten/brukeren skal kunne mestre hverdagen til tross for sykdom og/eller smerter.

10.2.2 Forebygging og helsefremming

Alle de kommunale helse- og omsorgstjenestene har i oppgave å drive forebyggende og helsefremmende arbeid. Tilsvarende gjelder for den offentlige tannhelsetjenesten. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er et eksempel på en tjeneste hvor forebygging er et vesentlig aspekt ved tjenestens innhold og faglige målsetting. Målsettingen til helsestasjons- og skolehelsetjenesten er, gjennom tverrfaglig samarbeid, å bidra til å skape et godt oppvekstmiljø for barn og unge gjennom tiltak for å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen, fremme barn og unges lærings- og utviklingsmiljø og bidra til å legge til rette for godt psykososialt og fysisk arbeidsmiljø i skolen.

Når kommunene driver forebygging, er målsettingen knyttet til flere forhold enn befolkningens helsetilstand. Effekten av forebygging vil også komme flere steder enn i helse- og omsorgssektoren. Utvalget mener at dette må reflekteres i de prinsippene som skal ligge til grunn for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten.

10.3 Ulikt forskningsgrunnlag

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skiller seg fra spesialisthelsetjenesten ved at det for mange tiltak som iverksettes mangler forskning og systematisk dokumentasjon av effekt. Beslutninger om hvem som skal få og hva man skal få tilbud om, fattes i mange tilfeller på usikkert grunnlag (se kapittel 16).

Riktignok er det ikke slik at det finnes god dokumentasjon av effekt for alle tiltak som igangsettes i spesialisthelsetjenesten, og enkelte tiltak i spesialisthelsetjenesten vil kunne kategoriseres som utprøvende tiltak eller tiltak uten dokumentert effekt. Ofte vil disse tiltakene være gjenstand for randomiserte kontrollerte studier, med mål om å undersøke effekten av tiltaket.

Mange tiltak som iverksettes hos fastlegen, tannlegen og tannpleieren har godt dokumentert effekt. For en del andre tiltak i helse- og omsorgstjenesten vil man imidlertid ha mindre kunnskap om effekten av tiltaket. For eksempel vet man til dels lite om effekten av ulike typer intervensjoner innen psykisk helsearbeid eller effekten av dagsentertilbud for psykisk syke.

11 Hvem prioriterer og innenfor hvilke rammer?

Tidligere prioriteringsutvalg har valgt å lage et skille mellom prioriteringsbeslutninger på ulike nivåer, siden beslutninger på ulike nivåer skiller seg fra hverandre på vesentlige punkter. Lønning II-utvalget begrunner skillet blant annet med at beslutninger fattet på ulike nivåer ikke nødvendigvis har samme siktemål, og kan bygge på ulike avveininger. Det er for eksempel nødvendig at den som vedtar budsjetter tar helhetlige og overordnede hensyn. Samtidig vil det i konkrete behandlingssituasjoner være etisk uforsvarlig å ikke legge vekt på særlige forhold hos den enkelte pasient eller bruker. Lønning II-utvalget pekte imidlertid på at beslutninger på de to nivåene ikke er uavhengige av hverandre.

I Meld. St. 34 (2015 – 2016) ble prinsipper for prioritering for helsetjenesten drøftet ut i fra følgende beslutningssituasjoner:

1. beslutninger på klinisk nivå

2. beslutninger på gruppenivå

3. beslutninger på administrativt nivå

4. beslutninger på politisk nivå

Beslutninger på klinisk nivå ble beskrevet som beslutninger der helsepersonell møter den enkelte pasient, og at beslutningssituasjonene typisk kjennetegnes ved at tiltaket er rettet mot enkeltindivider. Helse- og omsorgsdepartementet definerte beslutningssituasjoner på gruppenivå som beslutninger som i hovedsak fattes i nasjonale beslutningssystemer, som Beslutningsforum for nye metoder og Statens legemiddelverks vedtak om opptak av legemidler i blåreseptordningen. Administrative beslutninger om fordeling av ressurser ble beskrevet som prioriteringsbeslutninger som fattes på ulike nivåer i spesialisthelsetjenesten, den kommunale helsetjenesten og den sentrale helseforvaltningen. Politiske beslutninger om fordeling av ressurser vil særlig komme til uttrykk gjennom Stortingets budsjett- og lovvedtak, vedtak fattet av kommunestyrene og gjennom innretningen av styringsdokumenter til helseregionene.

11.1 Beslutningsnivåer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

I den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan det tilsvarende skilles mellom ulike beslutningsnivåer, og utvalget mener, i tråd med Magnussen-gruppen og Meld. St. 34 (2015 – 2016), at prinsipper for prioritering for den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør drøftes ut fra følgende beslutningsnivåer:

• faglig nivå

• administrativt nivå

• politisk nivå

På de ulike nivåene vil ulike typer beslutningstakere stå overfor ulike beslutningssituasjoner som kan oppsummeres i oversikten under. Det er tatt utgangspunkt i oversikten som fremkommer av mandatet, men med enkelte justeringer.

Mens man i spesialisthelsetjenesten viser til beslutninger på klinisk nivå, anbefaler utvalget å bruke begrepet faglig nivå. Faglig nivå tar hensyn til det sammensatte behovet brukerne i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ofte har, og omfatter derfor mer enn det rent kliniske/medisinske. Alternative begreper er klinisk (jf. Meld. St. 34 (2015 – 2016)) eller individuelt nivå. Men ikke alle beslutninger eller tiltak retter seg mot enkeltindivider. På faglig nivå møter helse- og omsorgspersonell både den enkelte pasient/bruker og grupper av brukere (som for eksempel når helsesøster og tannpleier driver helseopplysning og veiledning for skoleklasser).

I utvalgets mandat er tildelings-/vedtakskontor lagt inn under beslutningstaker på administrativt nivå. Utvalget mener at tildeling av tjenester er faglig begrunnede beslutninger som angår enkeltindivider, og har derfor valgt å inkludere disse under diskusjonen av prioriteringer på faglig nivå. Utvalget har også valgt å erstatte begrepet helse- og sosialpersonell med begrepet helse- og omsorgspersonell.

Utvalget har valgt å tilføye pårørende under overskriften beslutningssituasjon på faglig nivå. Pårørende besitter ofte informasjon om pasient/bruker som kan være av betydning når det skal fattes vedtak eller besluttes om en behandling skal igangsettes eller avsluttes.

Administrative beslutninger er prioriteringsbeslutninger som fattes av ledere på ulike nivåer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Beslutninger kan omfatte løpende drift, fordeling av budsjettrammer og ressurser, og vurdering av nye måter å levere tjenester på innen et område. Administrative beslutninger krever en faglig forståelse av tjenestenes innhold, men vil alltid ha en grupperettet tilnærming hvor man må prioritere mellom forskjellige tiltak og målgrupper.

Beslutninger fattet på nasjonalt politisk nivå vil legge rammer for prioriteringene i kommunene. Stortinget fastsetter rammebetingelser og fordeler midler til helse- og omsorgstjenesten og kommunene gjennom lovvedtak og bevilgninger. Beslutningstakere på lokalt politisk nivå er politikere i kommunestyret. I kommunestyret fattes vedtak om strategiske valg og hvordan midler til de ulike sektorene i kommunen fordeles.

Beskrivelsen over tar utgangspunkt i beslutninger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Inndelingen vil også være gjeldende for den offentlige tannhelsetjenesten, der tannhelsepersonell, fylkeskommunale ledere, fylkesrådmann og fylkesting vil være beslutningstakere i fylkeskommunen.

11.2 Rammer og utfordringer i prioriteringer på faglig nivå

Prioriteringsvurderinger på faglig nivå gjøres i møtet mellom helse- og omsorgspersonell og den enkelte pasient og bruker. Dette skiller seg ikke prinsipielt fra prioriteringsvurderinger som gjøres i spesialisthelsetjenesten. Beslutningene på faglig nivå handler blant annet om det skal iverksettes tiltak, og i tilfelle hvilket tiltak pasienten eller brukeren skal få tilbud om. Beslutningstakere er helse- og omsorgspersonell, i tillegg til pasienter, brukere og pårørende.

Beslutninger på faglig nivå tas i varierende grad med støtte i beslutningsstøtteverktøy, og beslutningene er i liten grad strukturerte og tas i stor grad der og da. I en artikkel av Tønnesen kan vi lese at «sykepleierne i hjemmesykepleien har et betydelig ansvar for prioriteringer av pleie- og omsorgstjenester. Samtidig finnes det ikke prioriteringsveiledere, etiske retningslinjer eller kriterier for prioritering i disse tjenestene» (Tønnesen 2014, s. 69).

Flere steder har man utviklet lokale beslutningsstøtteverktøy eller standardiserte retningslinjer/veiledere for eksempel for tildeling av sykehjemsplass. På nasjonalt nivå har Helsedirektoratet utviklet veiledere til bruk for beslutninger på klinisk nivå, for eksempel Veileder for saksbehandling – Tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8. Videre er det utviklet Nasjonal veileder for henvisning til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir konkrete råd til de som henviser til spesialisthelsetjenesten om hvilke opplysninger som bør stå i henvisningen. Dette gjelder i særlig grad fastlegene (se 18.4.2 for mer om henvisningsveilederne).

Faglige beslutningsstøtteverktøy er viktig for å fremme felles forståelse og praksis. Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere er viktige verktøy for å bidra til prioriteringer i tråd med prinsippene og for å unngå uønsket variasjon.

11.2.1 Prioriteringssituasjoner på faglig nivå

I den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan det, etter utvalgets mening, skilles mellom tre typer prioriteringssituasjoner på faglig nivå:

• prioriteringsvurderinger som gjøres i møtet med pasienter og brukere med et øyeblikkelig hjelpebehov

• vurderinger av om pasient og bruker skal ha et vedtak om tildeling av kommunal helse- og omsorgstjeneste

• vurderinger i helse- og omsorgspersonells møte med pasienter og brukere

11.2.1.1 Når pasienten har behov for akutt hjelp

Når pasienten har akutt behov for hjelp, foretas det ingen formell vurdering av retten til nødvendig helsehjelp. Øyeblikkelig hjelp omfatter situasjoner der det oppstår akutt behov for undersøkelse og behandling blant annet for å gjenopprette og/eller vedlikeholde vitale funksjoner eller for å forhindre og/eller begrense alvorlig funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom.

Prioritering mellom pasienter er avgjørende ved legevakter og tannlegevakter med så stor pågang at det oppstår samtidighetskonflikt. Særlig i byer og storbyområder og ved store interkommunale legevakter, er prioritering mellom pasienter helt avgjørende for kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten (NOU 2015: 17 Først og fremst).

Mange pasienter som oppsøker legevakten, har akutt behov for hjelp. Triage er et klinisk risikostyrings- og prioriteringssystem som kan brukes innen akuttmedisin for å styre pasientflyt, når behovene/etterspørselen overstiger kapasiteten.

11.2.1.2 Vurderinger av om pasient og bruker skal ha et vedtak om tildeling av kommunal helse- og omsorgstjeneste

Kommunen har ansvar for at det gjøres vurderinger av hva som er nødvendige tjenester for den enkelte pasient/bruker. Det besluttes blant annet om en pasient/bruker skal tilbys sykehjemsplass eller hjemmebaserte tjenester. Videre vurderes det om pasienten skal tilbys (re)habiliteringsopphold etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Tilsvarende gjøres det vurderinger om personlig assistanse og/eller praktisk bistand. Skal brukeren få og i hvilket omfang?

Mange kommuner har opprettet egne enheter for vurdering av behov og for tildeling av individuelle helse- og omsorgstjenester. Enhetene går under forskjellige navn; tildelingskontorer, bestillerkontor, inntakskontor og liknende. Det er imidlertid en trend at disse beslutningene flyttes fra slike kontorer og gjøres i et nært samarbeid mellom utøver, bruker/pårørende og beslutningstaker. Dette styrker kunnskap om hva som er beste praksis og brukermedvirkning i beslutningsprosessen, noe som erfaringsmessig gir tjenester mer i tråd med brukerne behov. Noen kommuner har utarbeidet lokale veiledere for når en bruker/pasient skal tilbys tjenester, som et verktøy for beslutningsstøtte.

Kommunene er pålagt å utarbeide lokale forskrifter om tildeling av langtidsopphold i sykehjem. I de lokale forskriftene er det også gitt kriterier for tildeling av langtidsplass i sykehjem. Det er imidlertid stor variasjon i utforming og innhold i disse forskriftene.

11.2.1.3 Vurderinger i helse- og omsorgspersonells møte med pasienter og brukere

Mange prioriteringer foretas i helse- og omsorgspersonells møte med den enkelte pasient og bruker. Vurderingene gjøres fortløpende, ofte uten tid til å drøfte og reflektere sammen med kolleger. Helse- og omsorgspersonells medisinske kunnskap og førstehåndskjennskap til pasienten/brukeren er derfor grunnleggende for å kunne gjøre gode prioriteringer. Det kan dreie seg om fastlegens vurdering av pasienten. Har pasienten behov for en henvisning til videre utredning i spesialisthelsetjenesten? Trenger pasienten en ny time for kontroll om et par uker? Vil pasienten ha nytte av en henvisning til fysioterapeut eller psykolog? Hvordan håndterer pasienten situasjonen som har oppstått? Bør pasienten legges inn i spesialisthelsetjenesten som øyeblikkelig hjelp?

Magelssen gir følgende eksempel på fastlegens prioritering: En pasient kommer med smerter som fremstår som muskulære og ber om MR. Fastlegen vurderer at det er lite sannsynlig at en MR-undersøkelse kan påvise noe som fører til en mer skreddersydd behandling, og formidler dette til pasienten. I stedet velger legen å bruke klinisk undersøkelse og skjønn i vurderingen og valg av behandling, og pasienten følges med nye kontroller (Magelssen 2018).

Tannlegen og tannpleieren gjør vurderinger i møtet med 4-åringen som er til tannhelsesjekk. Hva er forsvarlig innkallingsintervall på dette barnet? Når bør vi se til barnet neste gang?

Helse- og omsorgspersonell må også prioritere mellom pasienter og mellom brukere. Dette er krevende fordi man ofte ikke vet hvem som er nestemann i køen. Når fastlegen eller tannlegen tildeler en pasient en time samme dag, vet hun ikke om det vil komme andre som har et større behov for hennes tjenester den dagen. Beslutninger tas derfor ofte med begrenset informasjon.

Andre ganger kjenner man til begge pasientene/brukerne og må vurdere der og da hvem som skal få. En demenskoordinator i en kommune på Østlandet forteller at hun må prioritere tiden sin mellom en pasient på 48 år med et barn på 12 år og en eldre pasient på 84 år uten nære pårørende. Hva er konsekvensen av å gi mer tid til den ene på bekostning av den andre?

På sykehjemmet må sykepleiere og helsefagarbeidere vurdere hva som skal prioriteres først; munnstell hos en pasient eller sørge for at en annen får frokost innen rimelig tid? Og i hjemmesykepleien er tiden ofte knapp; hvem skal få først? Hvor mye tid skal man bruke på den enkelte? Hvis man bruker mye tid på en pasient/bruker, får en annen mindre tid. Hva blir konsekvensen for de som får mindre tid?

Landsgruppen av helsesøstre i Norsk sykepleierforbund beskriver typiske prioriteringssituasjoner i skolehelsetjenesten der flere elever sitter på venteværelset. Noen trenger plaster på et skrubbsår, andre trenger prevensjon og noen trenger en å snakke med. Men kanskje er det sånn at hun som kommer for et plaster på skrubbsåret egentlig trenger en å prate med om vanskelige ting hjemme eller på skolen? Vurderingene og prioriteringene gjøres fortløpende og baseres på klinisk skjønn og erfaring – hvem trenger det mest og hvem kan vente?

Oppfølgingsgrupper kan brukes for å få oversikt over barn og unges helsesituasjon og er et bidrag for kommuner til å følge opp folkehelseloven.

Mange kommuner har valgt å ta i bruk standardiserte verktøy for prioriteringer (prioriteringsnøkler) ved nye henvendelser til kommunale fysioterapeuter og fysioterapeuter med driftsavtale, for eksempel Ski kommune, Lørenskog kommune1 og Kristiansand kommune (boks 11.3).

Boks 11.3 Prioriteringsverktøy i fysioterapitjenesten

Erfaringen med bruken av prioriteringsnøkler er god. Prioriteringsnøkkelen skal bidra til å sikre at pasientene får et behandlingstilbud som er i tråd med lover, forskrifter og retningslinjer. Felles rutiner for prioritering skal bidra til et mest mulig likeverdig fysioterapitilbud til kommunens innbyggere, uavhengig av hvor de henvender seg (Peersen, Hübert, Dokmo, Lauvland og Ytrehus).

I noen tilfeller møter helse- og omsorgspersonell grupper av pasienter og brukere. Ofte vil for eksempel en helsesøster vurdere hva som er mest hensiktsmessig; å møte enkeltelever eller å snakke om problemstillinger som angår flere, i grupper som for eksempel skoleklasser. Tilsvarende kan en fysioterapeut vurdere om det er mest hensiktsmessig med intervensjoner rettet mot enkeltpasienter, eller om man kan undervise grupper av brukere i for eksempel fallforebyggende tiltak. Her må den enkelte helsearbeider ut fra faglig skjønn og vurderinger vurdere hva som treffer best, og hvordan ressursene best kan utnyttes.

11.2.1.4 Andre prioriteringsmekanismer

Prioritering etter diagnose

Tønnessen (2014, 2016a) skriver om betydningen av pasientens diagnose når sykepleiere prioriterer på faglig nivå. Blant annet viser hun i en studie at pasienter med diagnoser som kreft, diabetes og demens har forrang når det prioriteres. Ifølge sykepleierne begrunnes prioriteringen av pasienter med kreft og diabetes ut fra hvor alvorlig sykdommen er, mens prioritering av pasienter med demens begrunnes i at demente kan være en fare for seg selv eller andre. Hensynet til pasientens diagnose innebærer derfor en avveining av hvor alvorlig konsekvensene blir om sykepleieren ikke setter i gang tiltak (Tønnessen 2014).

Sosiologen Dag Album har sett på sykdommers prestisje og funnet at sykdommer som hjerteinfarkt, hjernesvulster og leukemi (blodkreft) har høy status blant leger. I den andre enden av skalaen finner vi sykdommer som ikke kan knyttes til bestemte organer (fibromyalgi og psykiske lidelser) og spesialiteter som geriatri og hudsykdommer.

Utfordringene med disse uformelle mekanismene, er at de kan påvirke prioriteringer gjennom hvem som får helse- og omsorgspersonells tid og oppmerksomhet, søkning på stillinger, prioritering i budsjettprosesser, ressursallokering, midler til forskning og utvikling samt oppmerksomhet i media og interesse fra myndighetene.

Pasienter og brukere som ikke selv oppsøker tjenestene

Noen pasienter oppsøker ikke selv tjenesten, til tross for at de ville hatt stor nytte av helse- og omsorgstjenester. Eksempler er psykisk syke og ruspasienter. Et annet eksempel er pasienter med kognitiv svikt som ikke oppsøker tjenesten på grunn av manglende sykdomsinnsikt. Dette handler til en viss grad om hvordan tjenestene er innrettet. Meld. St. 26 (2014 – 2015) Fremtidens primærhelsetjeneste beskriver utfordringene med tjenester som er for lite aktive overfor pasienter og brukere med store og sammensatte behov.

Det er flere grunner til at folk ikke kontakter fastlegen, selv om de har behov for hjelp.

En lege sier det slik:

Måten fastlegetjenesten er innrettet på, er ikke egnet for pasienter med psykisk helse- og rusproblemer. Mange av disse pasientene har utfordringer med å forholde seg til strukturer, og timebestilling og oppmøte hos fastlegen blir for mange en uoverkommelig terskel.

Tall for bruk av tannhelsetjenesten viser at det også innenfor denne delen av helsetjenesten er personer som ikke oppsøker den, til tross for åpenbare behov.

Når pasienter og brukere ikke oppsøker tjenestene, innebærer det at det kan være brukere/pasienter som har udekkede behov for tjenester/tiltak og som ville hatt stor nytte av helse- og omsorgstjenester. Dersom behovene til disse brukerne hadde vært kjent for helse- og omsorgspersonell og kommunens administrasjon, ville kommunen og det enkelte helsepersonell prioritert annerledes.

Profesjonsetikken og prioriteringer

Helse- og omsorgspersonell foretar kontinuerlig faglige beslutninger som bygger på profesjonsetikken. Det kan oppstå et dilemma mellom profesjonsetikken og kravet om å prioritere. Dette er drøftet i flere artikler.

Spørsmålene dreier seg om rollefordelingen mellom helse- og omsorgspersonell som sitter med den enkelte pasient/bruker foran seg, og helsepolitikerne og administratorer som må forholde seg til hva som gir mest helse per krone. Kan og bør helsepersonell kunne tillate seg å se bort fra hva som er fellesskapets beste? Legen og etikeren Morten Magelssen stiller spørsmålet: Hvordan kan en lege nedprioritere pasienten hun har foran seg, og dermed handle på en måte som ikke er til denne pasientens beste, til fordel for andre pasienter? Magelssen viser til at prioritering kan stride mot profesjonsmoralske intuisjoner om at interessene til pasienten du har foran deg, må settes høyest. Men legene kan ikke fraskrive seg ansvar for å prioritere etisk rettferdig og klinisk klokt. Det å fatte gode prioriteringsbeslutninger blir snarere en sentral del av jobben deres, og det å bidra i prioritering kan i seg selv følgelig heller ikke stride mot profesjonsetikken (Magelssen 2018).

Brukermedvirkning og pårørende

Brukermedvirkning er et viktig hensyn i beslutningssituasjoner på faglig nivå. Når tjenester tildeles, skal det gjøres en helhetsvurdering av pasienten/brukeren og vedkommendes behov. Pasienter/brukere er viktige når det skal fattes beslutninger som angår dem. Pårørende inngår i denne vurderingen. Siri Tønnesen skriver om pårørendes rolle:

Sykepleierne beskriver at når de utreder hvilke tjenester pasientene skal få tilbud om, avklarer de alltid først hva pårørende kan gjøre slik at de kan minimere hjemmesykepleiens innsats. Sykepleierne sier at de er nødt til å forvente litt av pårørende, selv om ‘det ikke står i noe lovverk’ (Tønnesen 2016, s. 9).

Brukermedvirkning og pårørendes rolle er nærmere omtalt i kapittel 17.

11.3 Rammer og utfordringer i prioriteringer på politisk og administrativt nivå

Politiske beslutninger kan deles inn i de som skjer på lokalt nivå (kommunestyret eller fylkestinget) og de som skjer på nasjonalt nivå (regjeringen og Stortinget). Det er kommunestyret som treffer vedtak på vegne av kommunen, med mindre annet følger av lov eller delegeringsvedtak. Politiske prioriteringer på lokalt nivå dreier seg om avgjørelser i ulike prinsipielle saker. Det kan være budsjettvedtak om fordeling av midler til helse- og omsorgstjenesten, vedtak om lokale bemanningsnormer, valg av antall stillinger, som for eksempel hvor mange jordmødre det skal være i kommunen, eller hvilke stillingskategorier eller antall årsverk som skal reduseres ved nedbemanninger. Kommuneplanen er viktig som overordnet styringsdokument når kommunene planlegger sine tjenester i årene fremover. Kommuneplanen skal være et strategisk dokument og virkemiddel for kommunens utvikling. Gjennom arbeidet med samfunnsdelen i kommuneplanen skal kommunen vektlegge viktige utfordringer knyttet til samfunnsutvikling og synliggjøre de strategiske valgene kommunen tar.

Beslutningstakerne på lokalpolitisk nivå er politikere i kommunen og fylkeskommunen.

Beslutninger på nasjonalt nivå legger rammer for handlingsrommet på lokalt nivå (se kapittel 6.1). Prioriteringer på nasjonalt politisk nivå dreier seg om budsjettvedtak om folketrygden, øremerkede tilskudd og kommunerammen gjennom Prop. 1 S (statsbudsjettet). Videre omfatter prioriteringer på politisk nivå utvikling av stortingsmeldinger, strategier og handlingsplaner samt vedtak om lover og forskrifter.

Beslutningstakere på nasjonalt politisk nivå, er politikere i regjeringen og på Stortinget. Helseministeren og eldre- og folkehelseministeren legger føringer for prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten. Politisk oppmerksomhet på et område bidrar til å løfte området fram. Kongen i statsråd fastsetter forskrifter som kan ha store konsekvenser for tilbudet til ulike pasientgrupper eller ressursfordeling.

Fordeling av midler mellom de ulike sektorene i kommunen og mellom tjenester og folkehelsetiltak er dermed både et resultat av politiske prioriteringer i kommunestyret/fylkestinget og av prioriteringer i regjeringen og på Stortinget.

Prioriteringsvurderinger på administrativt nivå i kommunesektoren omfatter fordeling av ressurser innenfor de politisk gitte rammene, beslutninger om løpende drift, fordeling av personell og budsjettmidler samt organisering og innretning av tjenestene. I tillegg vurderes det hva som er nødvendig kapasitet for å ivareta sørge for-ansvaret for helse- og omsorgstjenestene. Hvordan man innretter kapasiteten og styrer ressursene i tjenestene, kan få konsekvenser for tilgangen til og kvaliteten på tilbudet til ulike pasientgrupper.

Administrativt nivå i kommunesektoren har en viktig oppgave i å forberede beslutningsgrunnlaget for politiske vedtak om de prioriteringene politikerne gjør i og mellom de ulike sektorene kommunen har ansvar for. Et godt beslutningsgrunnlag er viktig for å understøtte behovet for lokal tilpasning, befolkningens behov og tilgjengelige ressurser. Beslutninger på det administrative og politiske nivået i kommunen skjer i mange tilfeller i tett samarbeid.

De politisk fastsatte budsjettene og andre politiske vedtak i kommunen setter rammer for administrasjonens virksomhet. De enkelte beslutningene må gjøres innenfor de til enhver tid gjeldende finansieringssystemene og rammene som Stortinget fastsetter i de årlige budsjettene. I tillegg setter lovverket rammer for hvilke plikter kommunen til enhver tid har. Helse- og omsorgstjenestene er bare én av mange oppgaver i kommunen, og kommunens oppgaver må vurderes opp mot hverandre.

Beslutningstakere på administrativt nivå er ledere på ulike nivåer, det vil si rådmann/kommunaldirektør og ledere i helse- og omsorgssektoren i kommunen.

For de kommunale helse- og omsorgstjenestene finnes det i dag begrenset med kunnskap om effekten av tiltak. Men det foreligger flere kunnskaps- og statistikkilder som kommunene kan ta i bruk som grunnlag for beslutninger. Eksempler er folkehelseindikatorene, Kostra-statistikk og Ungdata. Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) ble lansert 5. april 2018. Innføringen vil skje gradvis, men vil på sikt kunne være en viktig kilde til planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstjenester (se kapittel 16).

For statlige tiltak setter utredningsinstruksen krav om tilstrekkelig utredning av beslutningsgrunnlaget til Stortinget og regjeringen. Formålet med utredningsinstruksen er å legge et godt grunnlag for beslutninger om statlige tiltak, som for eksempel reformer, regelendringer og investeringer. Utredningen skal omfatte virkninger for fylkeskommunal og kommunal forvaltning. For kommunale tiltak følger det av kommuneloven et krav om at saker som blir lagt fram for folkevalgte organer, er forsvarlig utredet. Det er administrasjonens oppgave å påse at det skjer. Det er viktig at både statlige og kommunale beslutninger er velbegrunnede og gjennomtenkte. Ufullstendig eller manglende utredning øker risikoen for at det fattes beslutninger som ikke kan gjennomføres, som gir uønskede virkninger eller som innebærer sløsing med samfunnets ressurser.

11.3.1 Prioriteringsvurderinger på politisk og administrativt nivå

Kommunen gjør vurderinger om ressursallokeringer innad i helse- og omsorgssektoren, og mellom sektorer. Innenfor sektoren besluttes det for eksempel om man enten skal ansette en ekstra sykepleier på sykehjemmet, eller utvide en helsesøsterstilling i skolehelsetjenesten. Beslutninger mellom sektorer handler for eksempel om vurderinger om man skal prioritere å ruste opp fotballbanen fremfor å rehabilitere sykehjemmet.

Det er mange ulike måter å organisere helse- og omsorgstjenestene i kommunene på, og det finnes ingen fasit for hva som er riktig organisasjonsmodell. Det kommunale selvstyret legger opp til at kommunene selv må finne ut hva som er hensiktsmessig måte å organisere seg på ut fra befolkningssammensetning og behov. Noen kommuner har valgt å organisere helsestasjons- og skolehelsetjenesten inn under en oppvekstenhet sammen med barnehage, skole, pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) og barneverntjenesten, mens andre har egne helse- og omsorgsenheter som omfatter alt fra omsorgsboliger, frisklivssentraler og legetjenester til helsestasjons- og skolehelsetjeneste og miljørettet helsevern.

Vurderinger og beslutninger på administrativt og politisk nivå i kommunen går ofte over i hverandre og kan være vanskelig å skille. For eksempel vil en beslutning om enten å ansette en ekstra sykepleier på sykehjemmet eller å utvide en stillingshjemmel i skolehelsetjenesten, både handle om hvor det politiske fokuset er og hva kommunens administrasjon mener er en faglig riktig prioritering.

11.4 Særskilt om prioritering av forebyggende tiltak

Forebyggende tiltak kan sorteres inn i tiltak som er rettet mot individer, og grupperettede tiltak. Eksempel på individrettet tiltak er når fastlegen forskriver blodtrykksenkende medisin til pasienter som står i fare for å utvikle for høyt blodtrykk, for å forebygge at pasienten får hjerte- og karsykdommer eller hjerneslag. For denne typen forebyggende tiltak har man godt nok vitenskapelig belegg til å kunne si noe om effekten. Likeledes foreligger det for eksempel mye kunnskap om effekten av forebyggende kostholdstiltak for utvikling av type 2-diabetes. Mye tyder på at den gode tannhelsen i befolkningen langt på vei er et resultat av godt forebyggende arbeid i den offentlige tannhelsetjenesten.

For andre tiltak, særlig grupperettede, er effekten av tiltaket i mange tilfeller noe mer usikker. De fleste kommuner er opptatt av forebyggende arbeid – både rettet mot barn og unge gjennom arbeidet i tilknytning til helsestasjons- og skolehelsetjenesten og forebyggende tiltak rettet mot andre grupper i kommunen. Tilsvarende er forebygging en viktig del av tannhelsetjenestens oppdrag.

Det knytter seg særlig to utfordringer til forebyggende tiltak. For det første vil gevinsten i form av bedret helse og mindre bruk av helsetjenester gjerne ikke hentes ut før det har gått lengre tid. Det kan dermed bli konflikter mellom ønsket om å benytte ressurser på tiltak som gir effekt «der og da», og på tiltak hvor gevinsten ligger langt fram i tid, selv om denne vil kunne være større.

For det andre kan det i en del tilfeller være vanskelig å etablere en sikker sammenheng mellom tiltak og resultat – vi vet ikke om det bestemte forebyggende tiltaket har tilsiktet effekt. Flere forebyggende tiltak er imidlertid målrettede og lar seg evaluere. Et eksempel på dette er barnevaksinasjonsprogrammet. Andre tiltak er mindre målrettede og kjennetegnes også ved at resultatet av forebyggingen kan komme på flere områder og i ulike former.

For bredere forebyggingstiltak vil det være vanskelig å vite om det er andre faktorer enn forebyggingen som har ført til endringer. Er det kontrollene og foreldreveiledningen på helsestasjonen som bidrar til god psykisk helse hos barn og unge? Eller kan det være gode barnehager og skoler som bidrar positivt til den psykiske helsen? I hvilken grad skyldes endring i atferd den generelle samfunnsutviklingen?

I kampen om knappe budsjettmidler vil ofte tiltak der resultater vises etter kort tid vinne fram fremfor tiltak med usikker gevinst langt fram i tid (se kapittel 15.1.1).

12 Prioriteringsutfordringer knyttet til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Historisk sett har det verken på politisk eller administrativt nivå vært organisert eller tilrettelagt for systemer for prioriteringer og beslutninger som tar utgangspunkt i helheten av pasienten/brukerens behov for helse- og omsorgstjenester. Dette til tross for at mange som mottar helse- og omsorgstjenester, har behov for tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I praksis innebærer dette at prioriteringsbeslutninger i stor grad treffes på de ulike forvaltningsnivåene uten nødvendige vurderinger av hvilke konsekvenser dette vil få for ressursbruken og prioriteringene på de andre forvaltningsnivåene.

Samhandlingen mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten har stor betydning for hvordan det blir prioritert. Beslutninger i spesialisthelsetjenesten får konsekvenser for handlingsrommet og dermed også prioriteringene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og omvendt.

12.1 Beslutninger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som får konsekvenser for spesialisthelsetjenesten

Egenskaper ved kommunen og hvordan man har valgt å innrette tjenestetilbudet kan ha betydning for hvor mange som henvises til og behandles i spesialisthelsetjenesten. En høy innleggelsesrate i spesialisthelsetjenesten påvirkes av flere faktorer som er knyttet til forhold i kommunene. For eksempel vil egenskaper ved allmennleger og kompetanse og kapasitet i helse- og omsorgstjenestene i kommunen samt etablering og organisering av tjenestetilbud være elementer som virker inn på behovet for innleggelse i spesialisthelsetjenesten.

12.1.1 Henvisninger til spesialisthelsetjenesten

Nesten alle planlagte utredninger og behandlinger som gjennomføres i spesialisthelsetjenesten, starter med en henvisning fra primærhelsetjenesten, i all hovedsak fra fastlegene. Det betyr at fastlegenes henvisningspraksis påvirker sykehusenes aktivitet i betydelig grad. I en undersøkelse av myndighetenes arbeid med å sikre god henvisningspraksis fra fastlegen til spesialisthelsetjenesten, finner Riksrevisjonen at det er stor variasjon i omfanget av henvisninger fra fastleger til spesialisthelsetjenesten. Verken andelen eldre, hvor sentralt beliggende kommunen er, kommunestørrelse, om legen er spesialist i allmennmedisin, eller om legen er fastlønnet kan fullt ut forklare forskjellene i henvisningsrater (Riksrevisjonen 2018).

En høy innleggelsesrate i spesialisthelsetjenesten er ikke bare knyttet til egenskaper ved allmennleger og allmennpraksis, men også befolkningssammensetningen, kapasiteten og kvaliteten på tilbudet i spesialisthelsetjenesten og eventuelle assosierte helsetilbud. Sykehusenes kapasitet generelt og på spesifikke områder vil kunne påvirke fastlegenes henvisningspraksis. Variasjoner i innleggelsesrate kan også skyldes mangelfull diagnostikk, behandling og oppfølging i spesialisthelsetjenesten, mangelfulle helse- og omsorgstjenester i kommunen og at pasientene venter for lenge med å ta kontakt med fastlegen.

Geografisk avstand til helsetjenester, både primærhelsetjenester og spesialisthelsetjenester er noe av det som er mest utslagsgivende når det gjelder bruk av helsetjenester i Norge. Også henvendelser for øyeblikkelig hjelp av typen «rød respons» går ned med økende avstand (Grimsmo 2017).

Videre kan et økende krav fra befolkningen om tilgang på spesialisthelsetjenester også føre til et økt press fra pasient eller pårørende på fastlegene om å henvise videre til spesialisthelsetjenester.

Eldrehelseatlaset viser at geografiske variasjoner også gjelder for eldres bruk av spesialisthelsetjenester. Variasjonen er størst i eldres bruk av poliklinisk utredning, behandling og oppfølging. Det er for eksempel bred faglig enighet om at demensutredning primært bør skje i kommunen. Samtidig ser vi store forskjeller i bruk av hukommelsesklinikker ved sykehusene. Antall polikliniske konsultasjoner ved poliklinikkene i Oslo er åtte ganger høyere per 1 000 innbyggere over 75 år enn i Sogn og Fjordane, uten at dette kan forklares ut fra forekomsten av demens.

12.2 Beslutninger i kommunen som får konsekvenser for tannhelsetjenesten

Tannhelsetjenesten har plikt til å gi et regelmessig og oppsøkende tannhelsetilbud til grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og som mottar helsetjenester i hjemmet (se kapittel 7.2). Retten til tannhelsetjenester er basert på et tildelingsvedtak, uavhengig av hva man har fått vedtak om. Det vil si at man har en avledet rettighet. Retten til tannhelsetjenester er med andre ord ikke knyttet til alder, diagnose, behov for tannhelsetjenester eller andre individuelle forhold. For eksempel vil en person som får blodfortynnende injeksjoner satt av hjemmesykepleien, ha rett på tannhelsetjenester på lik linje med brukere med store og sammensatte behov.

Tildelingsvedtak i kommunen påvirker antallet pasienter som den offentlige tannhelsetjenesten til enhver tid har ansvar for. Den enkelte kommunes praksis for tildeling av tjenester og plassering av institusjoner påvirker tannhelsetjenestens ansvarsområde, dimensjonering og hvordan man må innrette og organisere seg.

12.3 Beslutninger i spesialisthelsetjenesten får konsekvenser for kommunene

I tråd med samhandlingsreformen er flere og mer avanserte oppgaver blitt lagt til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Blant annet har kommunene fått en plikt til å etablere et tilbud om øyeblikkelig hjelp i kommunene. Dette er både kompetanse- og ressurskrevende for kommunene, og medfører behov for økt kompetanse blant helse- og omsorgspersonell i de kommunale tjenestene. Samtidig bidrar det også til å gjøre arbeidsoppgavene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten mer spennende og attraktive.

Kommunene opplever at de etter samhandlingsreformen må ta hånd om pasienter som er sykere, mer behandlingstrengende og med mer komplekse sykdomstilstander enn før. Samtidig er det flere utskrivninger fra sykehus og økt tempo i utskrivningsprosessene. Mye tyder også på et skifte i kommunehelsetjenestens karakter, i retning av mer behandling og pleie av kort varighet og av mer spesialisert karakter (Abelsen, Gaski, Nødland og Stephansen 2014). Denne utviklingen utfordrer kommunenes økonomi og kompetansen hos de som jobber i kommunen.

Når spesialisthelsetjenesten melder en pasient utskrivningsklar til kommunen, innebærer det at kommunen overtar ansvaret for pasienter som trenger medisinsk oppfølging. Kommunen må sørge for at pasienten ivaretas på en forsvarlig måte. Kommunen vurderer og beslutter hvilket tilbud pasienten skal tilbys ut fra de tilbudene og ressursene som kommunen har. Forutsetningen er at tilbudet er forsvarlig.

Pasienten vil ofte passiviseres under sykehusoppholdet, og det kan derfor være vanskelig for spesialisthelsetjenesten å vurdere pasientens funksjonsnivå i sitt eget miljø og i en situasjon hvor pasienten i større grad oppfordres til egenmestring. Spesialisthelsetjenesten har sjelden inngående kjennskap til pasientens funksjonsnivå forut for den aktuelle sykdomsepisoden. Derfor vil de kunne trekke konklusjoner om videre forløp og oppfølging på utilstrekkelig grunnlag. Samtidig kan det være utfordrende å vurdere pasientens fremtidige funksjon når hun ligger på sykehus. Samarbeid og dialog i vurderingene av pasienten er derfor en forutsetning for å kunne gi god oppfølging i etterkant av et sykehusopphold.

Videre vil spesialisthelsetjenesten ikke alltid ha inngående kjennskap til hvilke tilbud og tiltak den enkelte kommune har bygget opp. Når spesialisthelsetjenesten uttaler seg om hvilke tiltak som kommunen bør iverksette, vil det skape enkelte forventninger hos pasienter og pårørende. Dette kan føre til at pasienter og pårørende føler utrygghet dersom kommunen tilbyr andre tiltak enn det spesialisthelsetjenesten har foreslått.

En del kommuner uttaler at det er utfordrende når spesialisthelsetjenesten oppfatter at den har definisjonsmakten når det gjelder hva som skal tilbys av tjenester når pasienten skrives ut fra spesialisthelsetjenesten. Sluttrapporten til evalueringsprosjektet om samhandlingsreformen (EVASAM) viser også at kommunene opplever at sykehusene gir pasienter løfter på vegne av kommunen (Grimsmo 2015). Dette vil kunne gi konsekvenser for hvilke rammer kommunene kan prioritere innenfor og som kommunene i liten grad opplever at de kan påvirke selv.

12.4 Beslutninger i spesialisthelsetjenesten som får konsekvenser for tannhelsetjenesten

Beslutninger i spesialisthelsetjenesten om den offentlige tannhelsetjenestens tilgang til å utføre tannbehandling i narkose på sykehusene kan få konsekvenser for handlingsrommet og dermed også for prioriteringer i den offentlige tannhelsetjenesten.

Den offentlige tannhelsetjenesten har behov for tilgang på narkosetjenester i spesialisthelsetjenesten for å utføre tannbehandling på noen av de prioriterte pasientene i tannhelsetjenesteloven. Dette dreier seg om pasienter med stort behandlingsbehov som ikke kan gjennomføre ordinær tannbehandling.

Spesialisthelsetjenesten styrer ressurstilgangen til en tjeneste for en pasientgruppe de ikke har ansvar for, og pålegger den offentlige tannhelsetjenesten å prioritere uten at det er foretatt en helhetlig vurdering på hvem som trenger narkose. Konsekvensene kan være lange ventetider med smerter og ubehag for pasientene.

12.5 Avansert og kostbar teknologi og legemidler

Når spesialisthelsetjenesten setter i gang tiltak med kostbar og avansert teknologi som skal følges opp i kommunene, slik som for eksempel oppfølging av ALS-pasienter på hjemmerespirator, barn med behov for lindrende behandling, eller skriver ut pasienter med store og sammensatte behov til den kommunale helse- og omsorgstjenesten, utfordrer dette kommunens økonomi.

Kommunene opplever at de i stor grad bare må innrette seg etter beslutninger de selv ikke er direkte involvert i, og som de i liten grad kan styre og påvirke.

Kommunene opplever at det tas beslutninger i spesialisthelsetjenesten som krever at kommunene må følge opp med tilbud som er svært kompetanse- og/eller ressurskrevende, uten at kommunene er involvert på forhånd. Tilsvarende ser man på tannhelsefeltet, der pasienter med store og sammensatte behov får rett til et oppsøkende og regelmessig tannhelsetjenestetilbud. Dette gir kommunene mindre handlingsrom til selv å prioritere hva som skal tilbys av tjenester, fordi mye av ressursene blir bundet opp i oppfølgingen av disse pasientene.

Mange av pasientene som skrives ut, vil også ha behov for kostbare legemidler. Norge har et tredelt finansieringsansvar for legemidler; sykehusene, kommunene og folketrygden. De regionale helseforetakene har finansieringsansvar for blant annet legemidler brukt i sykehus. Folketrygden yter stønad til utgifter for legemidler brukt utenfor institusjon. Stønad gis etter blåreseptordningen og bidragsordningen (hvit resept). Hensikten er å sikre tilgang til effektive og nødvendige legemidler uavhengig brukernes økonomiske situasjon. Kommunene har finansieringsansvar for legemidler brukt i kommunale institusjoner.

Når pasientene får forskrevet kostbare legemidler som inngår i blåreseptordningen, får dette konsekvenser for kommunenes budsjetter dersom brukeren bor i kommunal institusjon. Enkelte kommuner forteller at de velger å tilby brukerne hjemmebaserte tjenester fremfor en institusjonsplass, fordi kommunen på den måten unngår utgifter knyttet til dyre blåreseptmedisiner. Konsekvensen er at det skjer en prioritering på bakgrunn av kommunens økonomi, uten hensyn til hva som er den beste løsningen for den aktuelle pasienten.