3 Utfordringsbildet
Omsorgstjenesten står overfor en rekke utfordringer i årene fremover knyttet til bemanningen. Hvorvidt kommunene greier å håndtere disse utfordringene vil ha avgjørende betydning for kapasiteten og kvaliteten i tjenesten. Personellet utgjør den grunnleggende ressursen i omsorgstjenesten, og kvaliteten på tjenesten påvirkes av endringer i personellets kompetanse og kompetansesammensetning. Til syvende og sist handler personellmangelen om brukerne og deres pårørende, og om omsorgstjenestens evne og kapasitet til å tilby dem den hjelp og omsorg de har behov for. Samtidig, gjennom å ta utgangspunkt i brukerens uttalte behov i utmålingen av tjenestene, bruker personellet tiden på de riktige og viktige tingene fra begynnelsen, som bidrar til god utnyttelse av personellets ressurser.
3.1 Knapphet på helse- og sosialfaglig personell
Det foreligger flere undersøkelser som tyder på betydelig personellmangel i den kommunale omsorgstjenesten. Det fremgår av KS’ arbeidsgivermonitor for 2021 at nesten alle kommuner har utfordringer med å rekruttere sykepleiere, og at de fleste også har utfordringer med å rekruttere leger, psykologer, vernepleiere og helsefagarbeidere.9 Nærmere halvparten av landets kommuner har utfordringer med å rekruttere fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionomer og barne- og ungdomsarbeidere.
Rekrutteringsutfordringene har sammensatte årsaker, men mangel på heltidsstillinger og manglende muligheter for faglig utvikling grunnet små fagmiljøer er noen viktige forklaringer.10 Likeledes er også studenters og elevers erfaringer fra praksisperioder i de kommunale helse- og omsorgstjenestene av betydning.
Framskrivninger fra Statistisk sentralbyrå av etterspørselen etter personell i helse- og omsorgstjenesten viser at behovet for årsverksvekst i omsorgstjenesten vil kunne være rundt 55 000 årsverk samlet frem til 2035.11 Framskrivningene viser i tillegg en betydelig underdekning av særlig sykepleiere og helsefagarbeidere, men også av vernepleiere.
Figur 3.1 Framskrivning av etterspørselen etter årsverk omsorgstjenesten frem til 2035
Kilde: Statistisk sentralbyrå
Framskrivningen bygger på følgende forutsetninger: Befolkningsveksten følger middelalternativet i befolkningsframskrivningene, med tilhørende sterk vekst i antall eldre; at omfanget av familieomsorg holder seg konstant, at aldersspesifikk sykelighet reduseres i takt med økende levealder; og at standarden på tjenestene og produktiviteten holder seg konstant. Framskrivningen tar ikke høyde for en fortsatt vekst i yngre brukere. Årsverksvekst knyttet til yngre brukere vil derfor komme i tillegg.
Det vil alltid være betydelig usikkerhet knyttet til slike tallmessige framskrivninger. Framskrivningene er derfor ikke ment som forsøk på å forutsi framtida, men som illustrasjon på hva som kan skje hvis vi ikke planlegger annerledes, prioriterer på en annen måte, jobber nytt, tar i bruk innovasjoner mv.
Samlet sett er det flere forhold som tyder på at det særlig er små distriktskommuner som har de største utfordringene med å håndtere personell- og kompetansesituasjonen i omsorgstjenesten. Følgeevalueringen av Kompetanseløft 2020 peker på ulempene små kommuner – særlig distriktskommuner – har ved organisering og drift av sine helse- og omsorgstjenester.12 Slike driftsulemper kan hindre tjenestene og ansatte i å gjennomføre kompetansehevende tiltak. Små kommuner, med mindre enn 2000 innbyggere, har flere årsverk i forhold til folketall enn større kommuner. Disse kommunene har gjerne en høyere andel eldre og større geografiske avstander, samtidig som effektiv drift er vanskeligere med en liten organisasjon versus en stor. Fleksibiliteten i små kommuner er mindre enn den man kan finne i større kommuner når det for eksempel gjelder tilgang på personell og organisering av tjenestene.
3.2 Begrenset tilgang på utdanningstilbud og praksisplasser
Det er godt belegg for at fleksible studiemodeller virker positivt for å rekruttere, og ikke minst beholde, sykepleiere i områder med rekrutteringsutfordringer.13 Det er grunn til å tro at effekten er den samme for vernepleiere, selv om det her ikke foreligger like god dokumentasjon.
En del av de desentraliserte studietilbudene er redusert eller sentralisert de siste årene.14 Etter struktur- og kvalitetsreformen i høyere utdanning, er det blitt mer krevende for utdanningsinstitusjonene å tilby fleksible studiemodeller med lokal forankring og lokalt opptak, og mange tilbud er blitt lagt ned eller sentralisert. Dette er bekymringsfullt da rekrutteringsproblemene i utkantstrøk forventes å bli enda større i årene framover.
Samtidig har utdanningsinstitusjonene utfordringer med å skaffe et tilstrekkelig antall praksisplasser som er relevante og av god kvalitet. Det er behov for å heve kvaliteten og øke omfanget av praksis i kommunene for en rekke helse- og sosialfaglige utdanninger. I dag gjennomføres om lag 2/3 av alle praksisstudier i spesialisthelsetjenesten. Dette er ikke lenger i samsvar med hvordan arbeidsoppgaver fordeler seg mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og helseforetak. En kommunes forutsetning for å ta imot studenter varierer og påvirkes av en rekke faktorer, som demografisk og geografisk profil, sentralitet og tilknytning til utdanningsstedet. Positive erfaringer fra praksisperioder i kommunene kan være rekrutterende med tanke på framtidig arbeidsforhold.
3.3 Økt behov for breddekompetanse
Det er behov for mer personell med både høyere, bredere og annen kompetanse enn i dag. Økt behov for tjenester til brukere og pasienter med komplekse og sammensatte behov, samt til en aldrende befolkning med økende grad av multisykdom, forutsetter mer avansert behandling, og vil stille større krav til kompetanse i omsorgstjenestene. Videre er det et stort behov for opplæring av personell uten fagutdanning, rekruttering til yrkesutdanning i helse- og oppvekstfag, og etter- og videreutdanning, og åpne opp for andre yrkesgrupper inn i tjenesten.
Dette handler både om at noen utdanninger ikke gir tilstrekkelig kompetanse på nødvendige områder, og at personell ikke har tilstrekkelig kompetanse til å møte pasientenes, brukernes og pårørendes helhetlige behov. Dette omfatter brukere og pasientenes fysiske, sosiale, psykiske og eksistensielle behov, og omfatter også de pårørendes behov for medvirkning, deltakelse, avlastning og trygghet. Dette må ses i sammenheng med mangel på kompetanseplanlegging, knapphet på personell og mangelfull systematisk regional dialog mellom tjenestene og utdanningssektoren. I tråd med at hele samfunnet digitaliseres er det behov for mer teknologikompetanse, anskaffelse og kjøp av nødvendig utstyr i omsorgstjenesten.
Funnene fra følgeevalueringen av Kompetanseløft 2020 viser at de små kommunene i større grad enn store kommuner trenger generalister fremfor spesialister.15 De små kommunene har færre tilfeller hvor det er behov for spesialkompetanse. For små kommuner blir det derfor utfordrende å bygge og vedlikeholde spesialistkompetanse lokalt. Det er vanskelig å rekruttere kompetansen i første omgang, og deretter er det utfordrende å beholde den, bl.a. på grunn av et mindre robust fagmiljø og mulighetene for å vedlikeholde og videreutvikle fagkompetansen i arbeidet.
3.4 Høy andel deltid
Andelen som jobber heltid øker, men det går for sakte og omsorgstjenesten preges fortsatt av en høy andel deltidsansatte. Som det fremgår av figuren nedenfor varierer gjennomsnittlig stillingsstørrelse betydelig mellom utdanningsgruppene, der det særlig er pleieassistentene uten helse- og sosialfaglig utdanning som har lavest gjennomsnittlig stillingsstørrelse. Videre har personell med videregående opplæring en vesentlig lavere gjennomsnittlig stillingsstørrelse sammenlignet med personell med høyere utdanning.
Figur 3.2 Gjennomsnittlig stillingsstørrelse i ulike yrkesgrupper 2021
Merknad: Gjennomsnittlig stillingsstørrelse er beregnet som antall årsverk dividert på antall sysselsatte. Med heltid legges avtalte stillinger med 100 pst. stillingsstørrelse eller mer til grunn.
Kilde: Statistisk sentralbyrå
Figur 3.3 Andel sysselsatte med avtalt heltid i ulike yrkesgrupper 2021
Merknad: Gjennomsnittlig stillingsstørrelse er beregnet som antall årsverk dividert på antall sysselsatte. Med heltid legges avtalte stillinger med 100 pst. stillingsstørrelse eller mer til grunn.
Kilde: Statistisk sentralbyrå
Andel personell som jobber heltid utgjør kun 11 pst. av personell uten helse- og sosialfaglig utdanning, 28 pst. av helsefagarbeiderne og hhv. 66 og 59 pst. av sykepleierne med og uten spesialisering eller videreutdanning. Årsakene til det høye omfanget av deltid i omsorgstjenestene er sammensatt. Skift/turnusutvalget (NOU 2008: 17 Skift og turnus – gradvis kompensasjon for ubekvem arbeidstid) konkluderte med at et stort behov for helgearbeid, kombinert med at ansatte normalt bare jobber hver tredje helg eller sjeldnere, var den viktigste årsaken til uønsket deltid. Flertallet i Arbeidstidsutvalget (NOU 2016: 1) påpekte at problemene knyttet til helgeproblematikken har vært kjent og omtalt i mange år, men at partene likevel ikke har greid å finne en løsning.
Forskning tyder på at heltidskulturen bør omfatte all deltid, ikke bare ufrivillig deltid. Motivene og begrunnelsene for å velge frivillig deltid er dels positivt og dels negativt begrunnet, og tar utgangspunkt i den enkeltes ressurser, verdier og forpliktelser. De positive begrunnelsene er knyttet til frihet, familie, det gode liv og fleksibilitet. De negative begrunnelsene er knyttet til at heltid er for slitsomt, dårlig helse, tidspress, osv.161718
Samarbeidsturnus og langturnus kan bidra til å redusere omfanget av deltid. Tjenestesteder som benytter samarbeidsturnus (ønsketurnus) og langvakter både helg og hverdag, har færre arbeidstakere som er slitne, flere som er involverte i planleggingen av arbeidet, forsterker jobbengasjementet, og er familievennlig, sammenlignet med tradisjonell turnus (Fafo-rapport 2019: 15). Slik fremstår samarbeidsturnus og langturnus å motvirke mange av de negative begrunnelsene mange har for å velge deltid. Til sammenligning er ansatte som går i tradisjonell turnus mest slitne, spesielt de som går kortvakter, samtidig som ansatte i tredelt turnus er mer passive i utviklingsaktiviteter, og opplever at turnusen er vanskelig å kombinere med familieliv.
Ufrivillig deltid virker negativt på rekrutteringen, sykefraværet, arbeidsmiljøet og kvaliteten på tjenestene. Ufrivillig deltid kombinert med turnus, umuliggjør kombinasjon med annen deltidsjobb og gir ikke en lønn det er mulig å leve av.
Et høyt omfang av små stillinger i denne sektoren fører til svekket tjenestekvalitet og ineffektive tjenester.19 Kvaliteten på tjenestene reduseres når brukerne må forholde seg til mange ansatte. Viktig informasjon går tapt i vaktskifter. Mange små stillingsprosenter gjør det vanskelig å rekruttere kvalifisert arbeidskraft. Tilbud om kun deltidsstillinger har negativ innvirkning på ungdoms utdanningsvalg.
Mindre stillingsstørrelser medfører et stort og ubenyttet potensial. Samtidig som man jobber for å etablere en heltidskultur må det imidlertid også arbeides for å bedre arbeidsforholdene i tjenesten som muliggjør heltidsarbeid. Arbeidsmiljøsenteret har utrykt bekymring for manglende risikovurdering av arbeidsbelastning i disse tjenestene, og peker på behovet for å vurdere hva som er optimal lengde på arbeidstiden opp imot intensiteten i arbeidet. Vurderingen av arbeidstid og -intensitet må gjøres gjennom en risikovurdering av arbeidstid, arbeidslengde, alenearbeid, bemanning, organisering av arbeidet og kompetansen til den ansatte.20
3.5 Høyt sykefravær, høy turnover og høy vikarbruk
Omsorgstjenesten er preget av et høyt sykefravær og høy turnover. Dette medfører både at betydelige deler av personellet må erstattes av vikarer, og at behovet for å rekruttere og beholde personell er høyt.
Sykefraværet i omsorgstjenestene har i gjennomsnitt ligget i underkant av 8 pst. i en årrekke før 2020, og økte til 8,7 pst. i 2021 under koronapandemien. Det er betydelige forskjeller mellom yrkesgruppene, der helsefagarbeidere, aktivitører og barne- og ungdomsarbeidere har det høyeste sykefraværet på i overkant 10 pst. i 2021. For sykepleiere var sykefraværet 9,4 pst. for de uten videreutdanning og i underkant av 8 pst. for de med videreutdanning.
Sykefravær er et komplekst felt som bestemmes av mange ulike faktorer på ulike nivåer, og som kan ha sine årsaker både i individet, i virksomheten og i samfunnet.21 For den kommunale helse- og omsorgstjenesten henger det høye sykefraværet sammen med arbeidsmiljø, arbeidsforhold og organisasjonskultur. Særlig er fravær knyttet til turnusarbeid, slik at tjenester med høy grad av turnus i kommunale helse- og omsorgstjenester har høyere sykefravær. Høyt sykefravær synes å være assosiert med de belastninger som følger av arbeidet personellet står i over tid.22
Om lag 14,7 pst. av de ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ved utgangen av 2020 var ikke lenger ansatt i kommunal sektor ett år etter. Årsakene til den høye turnoveren er kompleks, og det er behov for å kartlegge dette nærmere og utvikle tiltak som kan bidra til å snu trenden. Ved å gjøre arbeid i kommunal helse- og omsorgstjeneste mer attraktivt, vil man tiltrekke seg flere nyutdannede, samtidig som ansatte i tjenesten ikke forlater arbeidsstedet og tjenesteområdet. Flere tiltak for å gjøre tjenesteområdet mer attraktivt har vært forsøkt med god effekt. Særlig trekkes behovet og effekten av en type mentorordning frem. Generelt sett kan man også anta at ivaretagelse av ansatte, særskilt ivaretakelse av nyansatte til de er integrert i virksomheten (onboarding), faglig trygghet gjennom faglig fellesskap, opplevd balanse mellom krav og kontroll, tilpasset turnus og stabil arbeidsgruppe virker, positivt på arbeidsmiljøet og arbeidsbelastningen.
Omsorgstjenesten brukte om lag 1,2 mrd. kroner på kjøp av vikartjenester i 2019, som er en dobling fra 2012.23 Noen av årsakene kommunene oppgir som behov for å bruke vikarer er ferieavvikling, erstatte ansatte som er på kurs, ekstra bemanning ved urolige beboere, fastvakt til døende, og for å fylle opp turnusen. Det oppleves imidlertid ikke som at det største problemet med vikarbruken er når det er ekstraordinære hendelser, som for eksempel sykdom og ferieavvikling, men heller når man er avhengig av vikarer for å få den ordinære driften til å gå rundt.24
I en studie fra 2021 fremgår det at kommuner oppgir at det er særskilt vanskelig å få tak i vikarer med tilsvarende kompetanse for den de vikarierte for, særlig sykepleiere, og at litt under halvparten av kommunene i utvalget jobbet aktivt med å redusere behovet for vikarer.25 Blant tiltakene som er blitt prøvd for å redusere behovet for vikarer er ulike turnusordninger, bruk av timebank, vikarpool, fokus på heltidskultur, og spesialisering av arbeidskraften.2627
3.6 Høy andel personell uten helse- og sosialfaglig utdanning
Personell uten helse- og sosialfaglig utdanning utgjør om lag en tredel av årsverkene og om lag halvparten av de sysselsatte i den brukerrettede delen av omsorgstjenesten, men med stor geografisk variasjon. Dette er en viktig personellgruppe som utfører mange viktige oppgaver for å få den daglig driften til å gå rundt. Samtidig representerer de et stort potensial for tjenestene i å dekke behovet for fagkompetanse. Dette er imidlertid ingen homogen gruppe. En liten andel har høyere utdanning, men over 40 pst. har utdanning på ungdomsskolenivå eller lavere. Behovet for kompetanseheving er enormt, samtidig som et svært lavt formelt utdanningsnivå i gruppen gjør dette meget krevende.
Figur 3.4 Utdanningsnivå blant personell uten helse- og sosialfaglig utdanning 2021
Merknad: Viser utdanningsnivå blant personell uten helse- og sosialfaglig utdanning i omsorgstjenesten (årsverk). Tall for årsverk inkluderer lange fravær.
Kilde: Statistisk sentralbyrå
Helsedirektorat har på oppdrag fra departementet kartlagt muligheten for å kvalifisere personell uten helse- og sosialfaglig utdanning til en faglært yrkeskarriere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. De konkluderer med at av de om lag 66 000 sysselsatte uten helse- og sosialfaglig utdanning i omsorgstjenesten er om lag 46 pst. aktuelle for kvalifisering. Dette er også en svært god arena å koble opp mot NAV sine arbeidsmarkedstiltak. Det er viktig å presisere at pleieassistenter uten helse- og sosialfaglig utdanning også i fremtiden vil ivareta viktige oppgaver i omsorgstjenesten.
3.7 Sårbare fagmiljøer
Studier viser at ansatte søker seg til større fagmiljøer der de er mindre alene om ansvaret, og har lettere tilgang til faglig støtte.28 Små kommuner opplever lekkasje av fagfolk både til mer sentrale storkommuner og til sykehusene, fordi småkommunene ikke er konkurransedyktige med hensyn til å tilby større fagmiljøer.29 I små kommuner med forholdvis få ansatte vil fagmiljøet være lite, og de er spesielt sårbare når nøkkelpersonell slutter i jobben. Små kommuner kan også være mindre attraktive som arbeidsplass for personer med spesialkompetanse, fordi fagmiljøet og tilfanget av oppgaver som krever spesialkompetanse er lite. Dette kan påvirke både nyrekruttering og kontinuitet i arbeidsstokken. Små kommuner med lite fagmiljø har vansker med å få kvalifiserte søkere, og vansker med å holde på kompetente ansatte. For å bøte på dette, engasjerer særlig distriktskommuner seg i regionalt og interkommunalt samarbeid for å øke kompetansen og bidra til rekruttering og stabilitet i bemanningen, og for å gi større og sterkere fagmiljøer.30
Et godt og robust fagmiljø – som bidrar til god rekruttering og kontinuitet i bemanningen – preges også av god fagutvikling. Begrepet fagutvikling er en sekkebetegnelse for forbedring av rutiner, prosedyrer, undervisningsopplegg, veiledning, ulike prosjekter, implementering av ny kunnskap, kvalitetsarbeid eller forskning.31 Det settes fortsatt av for lite tid til faglig refleksjon i omsorgstjenesten. Det har de siste årene vært en positiv utvikling i omfanget av forskningen på og i omsorgstjenesten, men det er fortsatt lite systematisk kunnskap, og vi mangler fortsatt grunnleggende data og analyser av tjenestene. Strukturene for kunnskapsutvikling og -formidling er på plass med Senter for omsorgsforskning og Utviklingssentrene for hjemmetjenester og sykehjem, men tjenestene er fortsatt sårbare når det gjelder kapasiteten med å utvikle, formidle og ta i bruk kunnskap.
3.8 Mangel på lederkompetanse og stort lederspenn
Omsorgstjenesten preges av store og komplekse virksomheter som stiller store krav til ledelse, samtidig som høy deltidsbruk tilsier at hver leder har mange ansatte å følge opp. Kartlegginger tyder på at om lag 50 pst. av lederne i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ikke hadde en formell lederutdanning over 30 studiepoeng, og at det i omsorgstjenesten foreligger virksomheter med inntil i overkant av 300 medarbeidere per leder.3233 Samtidig er hjemmetjenesten preget av et asynkront lederskap, der folk sjelden er på jobb samtidig, som gjør tjenesten særskilt vanskelig å lede.
Lederspenn og organisering ser ut til å ha liten sammenheng med fravær og turnover, men at organiseringen rundt ledelse og lederspenn påvirker hvordan en leder utøver rollen, med større grad av administrative oppgaver framfor relasjons- og endringsorienterte lederoppgaver. Større lederspenn betyr mindre tid til oppgaver som er mindre målbare på kort sikt, som det å være tett involvert i fag-, tjeneste- og kvalitetsutviklingsarbeid.34
Tall fra KS for 2020 viser en turnover blant ledere i de kommunale helse- og omsorgstjenestene på 16,4 pst.Høy turnover kan være resultat av det krevende arbeidet ledere står i, og er uheldig med hensyn til kontinuitet, utvikling og innovasjon.35
Helsetilsynet har flere ganger pekt på utfordringer knyttet til styring og ledelse av omsorgstjenesten. Tilsyn tyder på at det er mangelfull kvalitetssikring og kontroll. Ledelsen i kommunene har ansvaret for å sørge for at omsorgstjenesten oppfyller kommunens lovpålagte plikter. Myndighet kan delegeres, men ikke ansvaret for at tjenestene er godt ledet og koordinert.
3.9 Manglende kompetanseplanlegging
Strategisk kompetanseplanlegging er et viktig virkemiddel for kommunene i arbeidet med å sikre omsorgstjenesten nødvendig kompetanse og tilstrekkelig personell. Kommunene plikter å planlegge sin virksomhet og skal ha et styringssystem for dette, der politisk vedtatte kompetanseplaner bør inngå. Planene bør inneholde fremskrivninger av fremtidig behov for kompetanse. For pasienter og brukere med store og sammensatte behov er det særlig viktig å sikre tilstrekkelig faglig bredde. Det bør også beskrives hvordan kompetansen skal utnyttes.36
Tilbakemeldinger fra statsforvalterne tyder på at mange kommuner, særlig mindre kommuner, har begrenset kapasitet og kompetanse når det gjelder analyser og planlegging av tjenestene. Riksrevisjonen undersøkelser av fylkesmennenes årsrapporter finner at det fortsatt er kommuner som ikke utarbeider planer for å møte de framtidige helse- og omsorgsutfordringene. Det varierer også om eksisterende planer er politisk forankret eller ikke.37