2 Bakgrunn
2.1 Innledning
I Stortingets behandling av St. meld. nr. 12 (2006-2007) Regionale fortrinn – regional framtid, ba flertallet i kommunal- og forvaltningskomiteen i Innst. S. nr. 166 (2006-2007) om at det ble utredet å la folkehelsearbeidet gå fra en frivillig til en ordinær oppgave for det regionale folkevalgte nivået.
Helse- og omsorgsdepartementet fulgte i høringen om forvaltningsreformen, vinteren 2008, opp komiteens flertallsmerknader, jf. Kommunal- og regionaldepartementets høringsnotat Forvaltningsreformen – forslag til nye oppgaver til det folkevalgte regionale nivået med høringsfrist 30. april 2008. Høringen ga bred støtte til videre arbeid med lovforankring av folkehelsearbeid som ordinær oppgave og selvstendig virkesomhetsområde for fylkeskommunene.
Ot.prp. nr. 10 (2008-2009) Om lov om endringer i forvaltningslovgivningen mv.(gjennomføring av forvaltningsreformen) omfatter forslag til nødvendig lovgrunnlag for å ivareta de fleste nye oppgaver som fylkeskommunene skal overta fra 2010. I gjennomføringen av forvaltningsreformen er fylkeskommunene tillagt flere oppgaver, bl.a. innen miljøvern, friluftsliv, kultur, samferdsel, næringsuvikling samt sterkere virkemidler i regional utvikling og i planregelverket. Sammen med eksisterende oppgaveportefølje vil overføring av nye oppgaver til regionene kunne utløse nye synergier som gir mer innhold til rollen som regional utviklingsaktør og bedre mulighet til å utnytte det regionalpolitiske handlingsrommet til en helhetlig utvikling i regionen som også fremmer folkehelsen.
I Ot.prp. nr. 10 (2008-2009) omtales rammer og prosess for lovutredningen om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsesarbeidet, jf. pkt 2.1 Folkehelse.
Helse- og omsorgsdepartementet har ledet lovutredningen og representanter for fylkeskommunene, fylkesmannsembetene/helsetilsynet i fylkene, kommunesektoren ved Kommunenes interesse- og arbeidsgiverforening (KS), Kommunal- og regionaldepartementet og den statlige sentrale helseforvaltningen har deltatt i arbeidet.
2.2 Helseutfordringer
Med folkehelse menes befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning. Folkehelsearbeid er samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer helse og trivsel, forebygger sykdom, skade og lidelse, og som beskytter mot helsetrusler, samt arbeid for en jevnere fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen.
Folkehelsen speiler samfunnsutviklingen, oppvekst- og levekår, og den utvikles og vedlikeholdes i kommuner og lokalsamfunn. Mye av grunnlaget for god helse gjennom livsløpet legges i barne- og ungdomsårene. Befolknings- og alderssammensetning, sosiale og økonomiske forhold, andre miljøfaktorer (fysiske, kjemiske og biologiske) og helseatferd er med på å påvirke både den enkeltes helse og folkehelsen.
Selv om befolkningens helse stadig bedres, er det betydelige helseutfordringer i Norge i dag. Det er store forskjeller i helse mellom kjønn, sosiale lag, etniske grupper og i ulike deler av landet. Visse forskjeller er økende. De sosiale forskjellene gjenspeiler seg også i helseatferd som for eksempel fysisk aktivitet og kosthold. Videre påvirkes våre levevaner av samfunnsutviklingen.
Ikke-smittsomme sykdommer knyttet til bl.a. levevaner, utgjør i dag den største sykdomsbyrden i den vestlige verden. Mens infeksjonssykdommer tidligere utgjorde en stor del av sykdomsbyrden, utgjør nå ulykker, hjerte/kar, kreft, kols, diabetes, depresjon og angst, skjelett- og muskelsmerter en stadig større del av sykdomsbildet. Dette er en naturlig konsekvens av at befolkningen består av flere eldre personer, men kan også delvis knyttes til at mange har blitt eksponert for uheldige levekår og levevaner gjennom mange år.
2.3 Folkehelsepolitikken
St. meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge og St. meld. nr. 20 (2006-2007) Nasjonal Strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller trekker opp hovedlinjene i norsk folkehelsepolitikk. Folkehelsepolitikkens overordnede mål er flere leveår med god helse i befolkningen som helhet, og reduserte sosiale helseforskjeller mellom ulike sosioøkonomiske grupper, etniske grupper og mellom kvinner og menn.
St. meld. nr. 20 (2006-2007) framhever at arbeid mot sosiale helseforskjeller må kombinere målrettet innsats mot spesielt utsatte grupper med generelle velferdsordninger og befolkningsrettede tiltak.
Folkehelsearbeid krever tverrsektorielle løsninger for å skape gode oppvekst- og levekår, og for å utvikle et samfunn som legger til rette for sunne levevaner og fremmer fellesskap, trygghet og deltakelse. I tillegg til forebyggende innsats i helsetjenesten – som i hovedsak er rettet mot enkeltindivider og grupper, er det viktig med innsats i en rekke sektorer rettet mot samfunnsforhold og påvirkningsfaktorer for levekår og helse – som kommer hele befolkningen til nytte. Dette innebærer bl.a. å flytte frontene lenger fram slik at utfordringene kan møtes før de gir seg utslag i sykdomsutvikling og beslag på kapasitet i helsetjenesten. Samfunns- og arealplanlegging er derfor et viktig virkemiddel i det brede folkehelsearbeidet.
2.3.1 Folkehelsepolitikk med utgangspunkt i påvirkningsfaktorer
Et utgangspunkt for politikken i ovennevnte stortingsmeldingene er faktorer som påvirker helsen (helsedeterminanter), i motsetning til tidligere meldinger hvor politikken har tatt utgangspunkt i bestemte sykdommer. Helse og uhelse skapes ikke først og fremst i helsesektoren. Det skapes på andre livsarenaer og i andre sektorer. Selv på helseatferdsområdet, som er et viktig anliggende for helsesektoren, ligger mange av de sentrale virkemidlene, slik som avgifter og tilgjengelighetsrestriksjoner, i andre sektorer. Determinantperspektivet viser oss at politiske valg på andre områder kan ha stor betydning for befolkningens helse. Eksempler på slike helsedeterminanter kan være utdanning, arbeid, inntekt, bo- og nærmiljø, sosial inkludering, tilgang til tjenester, samt tilgang til «friskfaktorer» som ren luft, naturområder, gang- og sykkelveger, fravær av støy m.v.
Det er flere grunner til at folkehelsepolitikken bør ha et determinant- eller påvirkningsperspektiv:
Hver påvirkningsfaktor bidrar ofte til flere ulike helseproblemer som kreft, skader, astma, hjerte- og karsykdommer mv.
Sammenhengen mellom helseforhold og andre sektorers ansvar og politikkområders tydeliggjøres.
Når tiltak rettes mot kjente påvirkningsfaktorer, kan resultatene av tiltakene måles i form av redusert helserisiko lenge før de slår ut på reell sykdom og død i befolkningen.
Påvirkningsfaktorer er ofte bakenforliggende årsaker til utvikling av sosiale helseforskjeller, for eksempel knyttet til «valg» av levevaner.
2.3.2 Strategiske grep for et helhetlig folkehelsearbeid
Når perspektivet er påvirkningsfaktorer innebærer det å ansvarliggjøre flere sektorer. Folkehelsehensyn må i større grad inngå som et viktig element i den generelle samfunnsplanleggingen ved at folkehelse og folkehelsearbeid forankres i ordinære plan- og styringssystem i fylker og kommuner, og i øvrige strategier for samfunnsutvikling.
Tverrsektorielt folkehelsearbeid er utfordrende. Folkehelsearbeid blir for ofte sett på som helsesektorens ansvar alene, både i helsesektoren selv og i andre sektorer. Erfaringer og evaluering av bl.a. Samlet Plan for utviklingsprosjekter på 1990-tallet, viste at satsinger forankret i det lokale helsetjenestesystemet – frikoblet fra det øvrige kommunale systemet – ofte ble liggende på siden av ordinære plan- og styringssystemer.
I St. meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge vises det til at det lokale folkehelsearbeidet ofte er for prosjektbasert og tilfeldig, og at det preges av mangel på systematikk, kontinuitet og langsiktighet. Fylker og kommuner som lykkes i folkehelsearbeidet, kjennetegnes ved bred tilnærming og god forankring av arbeidet, både politisk og administrativt i overordnede plansystemer.
Et strategisk grep i oppfølging av folkehelsepolitikken har vært å styrke folkehelsearbeidet gjennom en bredere tilnæring og sektorovergripende innsats basert på partnerskap regionalt og lokalt med forankring i demokratiske institusjoner. Partnerskap for folkehelse plasserer ansvar i flere sektorer.
Fylkeskommunene er i kraft av rollen som regional utviklingsaktør og med ansvar for fylkesplanlegging utfordret til å satse på folkehelse som regionalpolitisk tema og til å være pådriver for regionalt og lokalt folkehelsearbeid, samt påta seg lederrollen i regionale folkehelsepartnerskap. Utfordringen som er gitt gjelder i første rekke det brede folkehelsearbeidet som krever tverrsektoriell og nivåovergripende innsats, og der det er rom for regionalpolitisk skjønn og behov for regionale og lokale tilpasninger.
Fylkesplanleggingen kan være et viktig verktøy i det brede folkehelsearbeidet. For det første fordi den skal være samordnende og utformes på en arena der kommuner, fylkeskommuner og staten møtes. For det andre fordi den er et naturlig utgangspunkt for å opprette forpliktende samarbeidsavtaler – eller partnerskap – på tvers av nivåer og sektorer, både i planprosessen og i gjennomføringen av handlingsprogram.
2.4 Generelt om ansvars- og oppgavedeling i folkehelsearbeidet
I arbeid for å fremme folkehelse er viktige virkemidler på alle forvaltningsnivåer. Kommunene er den viktigste aktøren i folkehelsearbeidet – som planmyndighet og samfunnsutvikler og som tjenesteyter innen barnehage, skole, pleie og omsorg, og ikke minst kommunale helsetjenester som helsestasjons- og skolehelsetjeneste, miljørettet helsevern, smittevern mv. En viktig oppgave for fylkeskommunen vil derfor være å understøtte kommunenes arbeid, i tillegg til å fremme helse i egen virksomhet.
Kommunenes ansvar for folkehelse er forankret i kommunehelsetjenesteloven, jf. bl.a. § 1-2; «Kommunen skal ved sin helsetjeneste fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold». I tillegg til tjenestene helsestasjon, skolehelsetjeneste, miljørettet helsevern, smittevern mv, har kommunene et generelt ansvar for å ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne, jf. kommunehelsetjenesten § 1-4. Alkoholloven regulerer kommunenes ansvar for alkoholpolitiske tiltak som bl.a. vurdering og oppfølging av salgs- og skjenkebevillinger. Selv om det i kommunehelsetjenesteloven særlig pekes på helsetjenesten, så ligger ansvaret for folkehelsearbeidet på kommunen som sådan, jf. kommuneloven. Folkehelsemeldingen (2002-2003) understreker at folkehelsearbeid bør forankres i demokratiske institusjoner og inngå i ordinære plan- og styringssystemer. Det følger også av ny plan- og bygningslov § 3-1 f), at kommunenes planer og planlegging skal fremme befolkningens helse og motvirke sosiale helseforskjeller. Etter ny plandel av plan- og bygningsloven er fokus i planleggingen mer rettet inn mot kommuneplanens samfunnsdel, som legger føringer om at denne «legges til grunn» eller skal gi «retningslinjer» for arealbruken. Dette styrker kommunene som samfunnsutvikler. Denne samfunnsplanleggingstilnærmingen åpner også for «nye» aktører i planleggingen, og det kan bidra til at folkehelse blir en naturlig del av kommuneplanarbeidet.
Gjennom folkehelsepartnerskapene er siktemålet å bygge opp en infrastruktur som ikke er direkte koblet til helsetjenesten, men som er ment å sikre en tverrfaglig og sektorovergripende tilnærming i folkehelsearbeidet. Mange kommuner har inngått partnerskapsavtaler om folkehelse, og på frivillig basis inngått avtale om satsing på folkehelse. Partnerskapene legger til rette for å involvere et bredt sett av lokale aktører – andre deler av den kommunale forvaltningen, frivillige organisasjoner og næringslivet. Om lag 60 % av landets kommuner har inngått partnerskapsavtaler med fylkeskommunen, og derigjennom fått midler gjennom en statlig stimuleringsordning til å etablere en lokal koordineringsfunksjon.
Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har ansvar for å formidle statlig politikk og gi råd og veiledning. På vegne av Helsedirektoratet ivaretar Fylkesmannen oppgaver på folkehelseområdet. Men oppdrag fra en rekke andre direktorater og departement er også tett tilknyttet folkehelse. Det gjelder bl.a. oppgaver knyttet til planarbeid, miljøvern, barnevern, familie, Nav, utdanning, beredskap og landbruk. Fylkesmannen fører tilsyn med tjenester av sentral betydning for folkehelsen, slik som sosialtjenester, barnevern, barnehage og skole. Helsetilsynet i fylket fører tilsyn bl.a. med at forebyggende helsetjenester utøves faglig forsvarlig. Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket skal formidle kunnskap om status i fylket – herunder om helseforhold og om situasjonen i helsetjenesten – til sentrale helsemyndigheter.
De regionale helseforetakene skal bidra med faglig veiledning overfor kommunehelsetjenesten, bl.a. om opplærings- og aktivitetstilbud knyttet til lokale tiltak, jf. Spesialisthelsetjenestelovens § 6-3. Det skal også ytes tjenestetilbud til bestemte pasientgrupper som del av spesialisthelsetjenestens individrettede sekundærforebygging, bl.a. når det gjelder fysisk aktivitet, kosthold og røykeslutt (jf. lovens § 1-1 pkt. 1). Helse- og omsorgsdepartementet oppfordrer i sine oppdragsdokumenter til regionale helseforetak at de inngår i forpliktende samarbeid om partnerskap for folkehelse.
Helsedirektoratet er tillagt myndighet og oppgaver på folkehelseområdet blant annet knyttet til tobakkskadeloven, kommunehelsetjeneste og smittevern. Helsedirektoratet er fagmyndighet og iverksettingsorgan for statlig folkehelsepolitikk. Viktige nasjonale virkemidler er forvaltning av tilskuddmidler til lokalt folkehelsearbeid, råd og veiledning til fylkesmannen og fylkeskommunene. Helsedirektoratet kan gi råd om planforankring av folkehelsearbeidet, mobilisering til partnerskap for folkehelse, kunnskapsbasering gjennom kommunehelseprofiler og faglig støtte på ulike nasjonale innsatsområder.
Nasjonalt folkehelseinstitutt er en nasjonal kompetanseinstitusjon innen bl.a. smittevern, miljømedisin, psykisk helse, og innen helseovervåking. Instituttet har et omfattende veiledningsansvar overfor ulike aktører i stat og kommune, og overfor befolkningen generelt.
2.5 Ny reform i helsetjenesten
Regjeringen tar sikte på å legge fram i juni 2009 en stortingsmelding om samhandling i helsetjenesten herunder tiltak for å styrke kommunehelsetjenesten.
Folkehelsepartnerskapene, som lovforslaget bygger på, er i utgangspunktet en bredere tilnærming til folkehelsearbeidet, men som ikke direkte er knyttet opp mot helsetjenesten. Det brede folkehelsearbeidet omfatter tiltak i hele samfunnet rettet mot befolkningen og samfunnsforhold med sikte på å fremme helse og forebygge sykdom, jf. kapittel 2.3.
Dette betyr at samhandlingsreformen og forvaltningsreformen, som dette lovforslaget er en del av, kan være komplementære. Fylkeskommunens ansvar for bl.a. for å ha oversikt over helseutfordringer i fylket vil også være en støtte til intensjonen i samhandlingsreformen. Videre vil også en del tiltak som i dag er i regi av folkehelsepartnerskapene, men som ikke er en del av helsetjenesten understøtte samhandlingsreformen. Dette gjelder for eksempel ulike kommunebaserte modeller for lavterskeltilbud for grupper med høy risiko for livsstilsykdommer og for personer som har falt ut av arbeidslivet, eller som på annen måte er i en sårbar situasjon.
2.6 Formålet med lovforslaget
Lovfesting av fylkeskommuners ansvar i folkehelsearbeidet skal bidra til å gjøre fylkeskommunene bedre i stand til å understøtte kommunenes folkehelsearbeid. Et tydeligere ansvar vil være en styrke for arbeidet med å fremme folkehelse, bl.a. ved at arbeidet løftes inn i de virkemidlene fylkeskommunen allerede har og som er styrket gjennom ny planlov og ved gjennomføringen av forvaltningsreformen.
Folkehelsen utvikles og vedlikeholdes i kommuner og lokalsamfunn der folk bor og lever sine liv. Kommunen er derfor den viktigste aktøren i arbeidet for å nå nasjonale mål om flere gode leveår med god helse og reduserte helseforskjeller. Kommunene ivaretar folkehelsen både ved sin helsetjeneste og ved andre tjenester som er viktige påvirkningsfaktorer for helsen, samt ved sin rolle som samfunnsutvikler (bomiljø, levekår, planlegging mv). Det er viktig å styrke kommunenes vilje, evne og kapasitet til å fremme folkehelsen og utjevne sosiale helseforskjeller – både ved å dreie fokus i helsetjenesten slik at forebygging blir prioritert, og ved at kommunen som helhet ivaretar folkehelsehensyn i planlegging og utvikling, jf. betydningen av samfunnets samlede innsats.
Fylkeskommunen har i dag som regional utviklingsaktør og planmyndighet en viktig rolle i folkehelsearbeidet i fylket og som støttespiller overfor kommunene, bl.a. gjennom å skape rammer for kommunal planlegging i regional planstrategi og ved veiledningsplikten til kommunene i planlegging. Ny plan- og bygningslov styrker fylkeskommunene som planmyndighet og tydeliggjør ansvaret til fylkeskommunen om å ivareta folkehelse og helsehensyn i planlegging etter loven.
2.7 Høringen
Høringsbrev vedlagt høringsnotat med lovforslag om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet ble sendt på høring 18. desember 2008 med frist for uttalelse 27. februar 2009. Høringsnotatet ble sendt til følgende instanser:
Departementene
Landets fylkesmenn/Sysselmannen på Svalbard
Landets fylkeskommuner
Landets kommuner
Datatilsynet
De regionale helseforetakene
Forbrukerombudet
Helsedirektoratet
Helsetilsynet i fylkene
Konkurransetilsynet
Mattilsynet
Nasjonalt folkehelseinstitutt
Regjeringsadvokaten
Riksadvokaten
Riksrevisjonen
Sametinget
Sivilombudsmannen
Statens helsetilsyn
Statens strålevern
Statistisk sentralbyrå (SSB)
Stortingets ombudsmann for forvaltningen
Institutt for samfunnsforskning (ISF)
Landets universiteter og høgskoler
Nettverket av samfunnsvitenskapelige forskningsinstitutter
Norges Forskningsråd
SINTEF
Transportøkonomisk institutt (TØI)
Akademikerne
Den norske legeforening
Den norske Turistforening
Elevorganisasjonen
Fagforbundet
Foreningen til skiidrettens fremme
Forum for kommunale planleggere
Friluftslivets fellesorganisasjon
Friluftsrådenes Landsforbund
Frivillighet Norge
Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO)
Handels- og servicenæringens Hovedorganisasjon (HSH)
Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS)
Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL)
Landslaget for fysisk fostring i skolen (LFF)
Landsorganisasjonen i Norge (LO)
Landsrådet for Norges barne- og ungdomsorganisasjoner
Nasjonalforeningen for folkehelsen
Norges Astma og allergiforbund (NAAF)
Norges Bedriftsidrettsforbund
Norges handicapforbund
Norges idrettsforbund, Olympiske og Paralympiske komité (NIF)
Norges Jeger- og fiskerforbund
Norges Røde Kors
Norges Velforbund
Norsk forening for Folkehelse (Folkehelseforeningen)
Norsk forening mot Støy
Norsk Pensjonistforbund
Norsk Revmatikerforbund
Norsk Vann
Norske Sivilingeniørers forening
Næringslivets Hovedorganisasjon (NHO)
Opplysningsrådet for Veitrafikken
Statens råd for likestilling av funksjonshemmede
Statens seniorråd
Syklistenes Landsforening
Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund (YS)
I høringsbrevet oppfordret Departementet høringsinstansene til å legge forslaget fram for eventuelle underliggende etater. Høringen har dermed også omfattet instanser som ikke står på høringslisten.
Til sammen 84 høringsinstanser svarte på Departementets høringsnotat. Av disse uttaler 10 høringsinstanser at de ikke har merknader, avstår fra eller ønsker av andre grunner ikke å avgi høringsuttalelse. Disse er: Samferdselsdepartementet, Nærings- og handelsdepartementet, Utenriksdepartementet, Fornyings- og administrasjonsdepartementet, Miljøverndepartementet, Riksadvokaten, Landsorganisasjonen, Næringslivets Hovedorganisasjon og Norges Forskningsråd.
De øvrige, dvs. 74 høringsinstanser, hadde merknader til ett eller flere forhold høringsforslaget tar opp. Disse høringsinstansene er:
Arbeids- og inkluderingsdepartementet, Barne- og likestillingsdepartementet, Justis- og politidepartementet, Kultur- og kirkedepartementet, Helsedirektoratet, Statens Helsetilsyn, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Statens Strålevern, Riksadvokaten, Datatilsynet, Likestillings- og diskrimineringsombudet, Fylkesmennenes arbeidsutvalg, Fylkesmannen i Hedmark, Fylkesmannen i Oppland, Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Fylkesmannen i Rogaland, Fylkesmannen i Finnmark, Sysselmann på Svalbard, Akershus Universitetssykehus, Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon (KS), Den norske legeforening, Fagforbundet, Friluftsrådenes Landsforbund, Landsforeningen for hjerte- og lungesyke, Kreftforeningen, Norsk forening mot støy, Statistisk Sentralbyrå, Statens seniorråd, Nasjonalt råd for tobakksforebygging, Høgskolen i Telemark og Norsk Pensjonistforbund.
Oslo kommune, Spydeberg kommune, Larvik kommune, Stryn kommune, Våler kommune, Førde kommune, Trøgstad kommune, Eidsberg kommune, Høyanger kommune, Jølster kommune, Vestvågøy kommune, Trondheim kommune, Vestre Toten kommune, Aurland kommune, Rana kommune, Volda kommune, Marker kommune, Porsgrunn kommune, Halden kommune, Andebu kommune, Bamble kommune, Folldal kommune, Sarpsborg kommune, Fauske kommune, Re kommune, Stavanger kommune, Lebesby kommune og Midt-Telemarksrådet.
Buskerud fylkeskommune, Rogaland fylkeskommune, Finnmark fylkeskommune, Oppland fylkeskommune, Vest-Agder fylkeskommune, Troms fylkeskommune, Nord-Trøndelag fylkeskommune, Vestfold fylkeskommune, Akershus fylkeskommune, Møre og Romsdal fylke, Hordaland fylkeskommune, Nordland fylkeskommune, Østfold fylkeskommune, Styret i Øsfoldhelsa, Aust-Agder fylkeskommune, Sogn og Fjordane fylkeskommune og Hedmark fylkeskommune.
Høringssvarene viser at det er bred oppslutning blant høringsinstansene om at fylkeskommunene må få et lovfestet ansvar for oppgaver i folkehelsearbeidet. Videre gir høringen uttrykk for behovet for å tilføre folkehelsearbeidet både regionalt og lokalt økte ressurser.
Det er redegjort nærmere for høringsinstansenes syn i kapittel 4 i proposisjonen.