5 Individuelt tilpasset hjelpe- og behandlingstilbud

Regjeringens mål er at vold oppdages tidlig, og at voldsutsatte får individuelt tilpasset oppfølging og behandling. Voldsutøvere og overgripere skal få hjelp slik at nye overgrep ikke finner sted.

Vold og overgrep har betydelige konsekvenser for de som er utsatt, både på lang og kort sikt. Det kan forårsake angst, depresjon, atferdsvansker, rusmisbruk og personlighetsforstyrrelser. Vold kan få negative konsekvenser når det gjelder deltakelse i utdanning og arbeidsliv.

Å være utsatt for vold i ung alder er forbundet med økt risiko for en rekke psykiske og somatiske sykdommer og plager. Det er også en sammenheng mellom det å bli utsatt for vold og overgrep tidlig i livet, og senere økt risiko for voldsutsatthet og voldsutøvelse, seksuell risikoatferd og kriminalitet. Dette mønsteret kan være ulikt for gutter og jenter og går i retning av at gutter reagerer mer med aggresjon og utagering enn jenter. Konsekvensene av vold og overgrep understreker viktigheten av å tilby tidlig behandling til barn og unge som har blitt utsatt for dette.

God hjelp og behandling til rett tid kan motvirke de alvorlige konsekvensene av vold og overgrep. Behovet for oppfølging vil variere, både for voldsutsatte og voldsutøvere.

Utfordringer

Det finnes i dag ulike hjelpe- og behandlingstilbud både for voldsutsatte og voldsutøvere.

Det er imidlertid en utfordring at langt flere utsettes for vold og overgrep enn det som blir avdekket eller de som oppsøker hjelp.1 Det kan henge sammen med at det fortsatt er mye skam og tabuer knyttet til vold og overgrep. Samtidig viser studier at det kan være vanskelig for voldsutsatte eller deres foresatte å orientere seg i de ulike hjelpe- og behandlingstilbudene som finnes.2 Det er grunn til å anta at en del tilbud ikke er godt nok kjent. Sentrene mot incest og seksuelle overgrep har for eksempel få brukere med innvandrerbakgrunn.

Å være utsatt for vold er ikke en diagnose med klare rammer for oppfølging eller behandling. Voldsutsatte kan komme i kontakt med mange ulike deler av hjelpeapparatet, og mange vil ha behov for bistand fra ulike tjenester.

Ikke alle hjelpetilbudene er godt nok tilrettelagt for ulike grupper av voldsutsatte. Krisesentertilbudet til menn og deres medfølgende barn er ikke godt. Det samme gjelder krisesentertilbudet til voldsutsatte med nedsatt funksjonsevne, rusavhengige eller psykisk syke.3

Det behov for å styrke arbeidet med traumebehandling innenfor psykisk helsevern både for barn, unge og voksne ofre for vold eller overgrep.

Kartlegging av behandlingstilbudet til voldsutsatte og voldsutøvere

Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) har kartlagt dagens behandlingstilbud til barn og ungdom som er utsatt for vold og seksuelle overgrep, samt for unge som utøver vold og seksuelle overgrep.4 Videre har NKVTS kartlagt behandlingstilbudet til voksne som utøver vold.5

Barn og unge som har vært utsatt for vold eller overgrep kan få tilgang til behandling i alle de fire helseregionene, først og fremst ved poliklinikker for barn og unge i psykisk helsevern, men også ved barnehusene, familievernkontorene m.fl. De fleste enhetene behandler imidlertid annen type problematikk enn volds- og overgrepsproblematikk. Studiene viser at det finnes en del kompetanse på behandling av barn og unge som har opplevd vold og overgrep.

Mange behandlingsenheter opplever at de ikke, eller bare delvis, får gitt det behandlingstilbudet de ønsker til denne gruppen. Dette knyttes til manglende kapasitet, ressurser og samarbeidsrutiner.

Det er færre behandlingsenheter som gir et tilbud til barn som utøver vold eller seksuelle overgrep. Mange etterlyser både mer kompetanse og kunnskap om denne gruppen, særlig når gjelder barn med problematisk eller skadelig seksuell atferd.

Det finnes ulike behandlingstilbud til voksne som utøver vold: blant annet på familievernkontorene, i spesialisthelsetjenesten, eller ved Alternativ til vold. Det finnes imidlertid flest generelle behandlingstilbud, som i størst grad er innrettet mot å behandle psykiske og rusrelaterte lidelser i befolkningen. I store deler av landet finnes det ikke spesialiserte behandlingstilbud for voksne som utøver vold.

Mange av behandlingsenhetene opplever at de mangler både kunnskap og ressurser til å håndtere voldssakene som er både komplekse og tidkrevende. DPS-ene6 viser til at de ikke har et klart mandat for å tilby voldsutøvere behandling. Flere behandlingsenheter oppgir at de ikke gir behandling til utøvere av seksuell vold.

Det er behov for mer kunnskap om hvordan et optimalt tjenestetilbud til voldsutsatte bør organiseres, samtidig som det er behov for å forbedre eksisterende tjenestetilbud. Tilsvarende gjelder for tiltak for voldsutøvere.

Regjeringens arbeid og videre innsats

I løpet av regjeringsperioden er hjelpe- og behandlingstilbudet til voldsutsatte blitt styrket. Det er blant annet bevilget midler til styrking av familievernets voldsarbeid, krisesentertilbudet for utsatte grupper og tiltak for voldsutsatte barn. Helsesektoren har fått tilført betydelige midler gjennom en vekst i kommunenes frie inntekter, og øremerkede midler til særskilte satsinger, herunder rekruttering av psykologer i kommunene, styrket helsestasjons- og skolehelsetjeneste, økt traumebehandling i spesialisthelsetjenesten og kompetansehevende tiltak. Dette er satsinger som videreføres. Tilbudet til voldsutøvere er også styrket, spesielt ved økt bevilgning til ATV.

Det ordinære tjenestetilbudet skal ivareta alle brukergrupper, men i noen tilfeller vil det også være behov for spesialiserte tilbud. Brukernes behov skal settes i sentrum for videreutviklingen av tjenestetilbudene. En bedre samordning mellom ulike tjenestetilbud vil være avgjørende for å sikre et mer helhetlig tilbud. Kompetanseheving i tjenestene er også avgjørende.

Regjeringen vil særlig rette innsatsen mot å videreutvikle de ulike lavterskeltilbudene som finnes for voldsutsatte i kommunene, og å integrere voldserfaringer i alle relevante pakkeforløp som er under utarbeidelse. Psykiske lidelser, rusavhengighet og voldserfaringer skal i større grad ses i sammenheng, for å sikre et mer helhetlig behandlingstilbud. I tillegg skal det utredes forløp for voldsutsatte og forløp for voldsutøvere. Regjeringen vil også arbeide videre for å implementere evidensbasert traumebehandling i psykisk helsevern for barn og unge over hele landet. Arbeidet med å prøve ut metoden for voksne skal også videreføres.

Det er også et mål å styrke behandlingstilbudet til utøvere av vold og seksuelle overgrep, og særlig til barn og unge. Jo tidligere innsatsen settes inn, jo større er sjansene for å endre en problematisk atferd. I første omgang skal kompetansen i tjenestene styrkes. Regjeringen skal videre vurdere nærmere hvordan behandlingstilbudet til unge overgripere best kan organiseres.

I budsjettet for 2017 foreslår regjeringen å prioritere følgende tiltak for å styrke hjelpe- og behandlingstilbudet:

• 6,5 mill. kroner til bedre behandlingstilbud til overgripere

• 5 mill. kroner til økt kompetanse i helsetjenesten om vold mot barn

• 5,5 mill. kroner til å utrede forløp for voldsutsatte og forløp for voldsutøvere

• 4 mill. kroner til økt kompetanse i familieverntjenesten om vold

• 19 mill. kroner til styrking av offeromsorgen

• 5 mill. kroner til styrking av tilskudd til Stine Sofie Senteret

• 50 mill. kroner av veksten i kommunesektorens frie inntekter i 2017 er begrunnet med en økt satsing på skolehelsetjenesten og helsestasjonene

Stortinget har bedt regjeringen om å sikre at barn som har begått overgrep, barn med traumer eller barn som har vært utsatt for overgrep, følges opp, jf. omtale av anmodningsvedtak nr. 741 fra Stortinget nedenfor. Dette vil kreve langsiktig arbeid. Den samlede innsatsen i planen er en oppfølging av dette vedtaket.

Vedtak 741, 31. mai 2016

«Stortinget ber regjeringen sikre at barn som har begått overgrep, barn med traumer eller barn som har vært utsatt for overgrep, følges opp.»

Vedtaket ble truffet ved behandling av Meld. St. 17 (2015–2016) Trygghet og omsorg – Fosterhjem til barns beste og Innst. 318 S (2015–2016).

5.1 Hjelpetilbud

5.1.1 Krisesentertilbudet

Alle kommuner har etter krisesenterloven en plikt til å sørge for et krisesentertilbud for kvinner, menn og barn som er utsatt for vold eller trusler om vold i nære relasjoner. Krisesentertilbudet skal være et trygt, midlertidig og gratis botilbud til personer utsatt for vold i nære relasjoner. Det skal være et lavterskeltilbud. Geografisk nærhet til krisesentrene er avgjørende for om voldsutsatte klarer å benytte seg av tilbudene. Kommunene er ansvarlig for at det finnes et krisesentertilbud innen rimelig reiseavstand. Ved utgangen av 2015 var det 47 krisesentertilbud i landet.

I 2015 hadde 67 prosent av brukerne ved krisesentrene innvandrerbakgrunn. Beboerne med innvandrerbakgrunn skiller seg i liten grad ut fra andre brukere når det gjelder årsakene til å søke hjelp. De oppgir imidlertid i noen tilfeller æresrelatert vold, tvangsekteskap eller menneskehandel som grunn. Gjennom ROSA prosjektet, som driftes av Krisesentersekretariatet, tilbys ofre for menneskehandel trygge oppholdssteder på krisesentrene i Norge.

Beboerne med innvandrerbakgrunn blir i større grad utsatt for vold fra flere i familien. Dette kan øke trusselbildet og gi et mindre nettverk å spille på i en krise. De kan også oppleve det vanskelig å finne en bolig på egenhånd.

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet skal som fagdirektorat følge med på utviklingen i krisesentertilbudet. Den nasjonale krisesenterstatistikken er en viktig kilde til oppdatert kunnskap på feltet. Statistikken viser stabilitet når det gjelder antall sentre og beboere på sentrene.

En evaluering av krisesenterloven fra 2014 viser at kommunenes arbeid med krisesentertilbudet er på riktig vei.7 På noen viktige områder gjenstår utfordringer for å oppfylle lovens intensjoner. Tilbudet til voldsutsatte menn og deres medfølgende barn er ikke godt nok. Det samme gjelder tilbudet til voldsutsatte personer med rusavhengighet eller alvorlige psykiske problemer. Flere sentre er i tillegg ikke universelt utformet.

Evalueringen viser også svakheter i kommunenes helhetlige oppfølging av brukerne gjennom samordning av tiltak mellom krisesentertilbudet og andre deler av tjenesteapparatet. Krisesentrene opplever ansvarsforholdene i reetableringsfasen som uavklarte.

Regjeringen vil videreutvikle hjelpetilbudet til voldsutsatte på krisesentre, spesielt for de med særskilte utfordringer. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet skal utarbeide en veileder med faglige anbefalinger for innhold og kvalitet i krisesentertilbudet. Sentrale temaer vil være krisesentrenes kjernetilbud, kompetansen til ansatte, tverretatlig samarbeid, geografisk tilgjengelighet og tilbudet til sårbare grupper, tilbudet til barn og tilbudet til menn.

I 2016 er det bevilget 3 mill. kroner til å igangsette utviklingsprosjekter for å styrke krisesentertilbudet til grupper som i dag ikke får et godt nok tilbud. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet vil i 2016 samarbeide med tre kommuner (Molde, Bodø og Moss), for å etablere et krisesentertilbud for voldsutsatte med utfordringer knyttet til rus, alvorlige psykiske lidelser eller funksjonsevne. Dette er et utviklingsarbeid som vil pågå over flere år og omfatte flere kommuner.

Et utkast til forskrift om fysisk sikring av lokale ved krisesentertilbudene har vært på høring, og er under ferdigstillelse. Det vil videre igangsettes et arbeid for å vurdere nærmere hvordan Husbankens ulike støtteordninger kan benyttes av kommunene for å utbedre den fysiske boligstandarden i krisesentertilbudet, blant annet med sikte på universell utforming.

Ansatte på krisesentre har god erfaring og kompetanse når det gjelder å snakke med personer i akutt krise. De ansatte vil ofte kunne bidra med praktisk traumestabilisering. For mange brukere kan dette være tilstrekkelig, mens andre igjen vil ha behov for helsehjelp og behandling. Det er viktig at kommunene legger til rette for dette. Regjeringen vil vurdere nærmere hvordan samarbeidet mellom helse- og omsorgstjenesten og krisesentrene fungerer og kan bedres.

5.1.2 Sentrene mot incest og seksuelle overgrep

Sentrene mot incest og seksuelle overgrep er et lavterskeltilbud uten krav til henvisning. Sentrene dekker alle landets fylker og er et viktig supplement til det offentlige hjelpeapparatet. De gir veiledning og støtte til kvinner og menn som har vært utsatt for incest og seksuelle overgrep og deres pårørende. Sentrene har i hovedsak et tilbud til voksne, men de fleste sentrene tilbyr barn og unge enesamtaler, gruppesamtaler eller deltagelse i ulike aktiviteter. Mange av sentrene driver også med informasjonsarbeid i barnehager og skoler.

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har gitt NOVA i oppdrag å evaluere sentrene mot incest og seksuelle overgrep. Evalueringen skal se nærmere på sentrenes arbeid og tilbudet til brukerne, det utadrettede informasjonsarbeidet i barnehager og skoler, sentrenes organisering, tilskuddsordningen og den landsdekkende telefonen for incest- og seksuelt misbrukte. Evalueringen skal gi faglige anbefalinger for videreutvikling av tilbudet. Prosjektet skal vare ut 2017.

Det er et mål at et offentlig støttet tilbud skal være nasjonalt likeverdig og tilrettelagt for brukere som kan ha særlige utfordringer, blant annet personer med funksjonsnedsettelse og personer med innvandrerbakgrunn. Halvparten av brukerne som har vært utsatt for overgrep har en form for funksjonsnedsettelse. Psykiske lidelser er særlig utbredt.

De utsatte som oppsøker incestsentrene er i all hovedsak av norsk bakgrunn. Det er behov for økt innsats for å gjøre sentrenes tilbud godt kjent i innvandrerbefolkningen.

5.1.3 NAV-kontorenes arbeid med voldsutsatte

Arbeids- og velferdsforvaltningen består av både kommunale og statlige tjenester. Kommunen har selvstendig ansvar for de sosiale tjenestene i de lokale NAV-kontoret, jf. sosialtjenesteloven. Loven pålegger kommunen i NAV-kontorene å bidra til at utsatte barn og unge og deres familier får et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Sosialtjenesteloven pålegger personell som arbeider innenfor rammen av sosialtjenesteloven å være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernstjenestens side, og av eget tiltak gi opplysninger til barnevernet når det er grunn til å tro at et barn blir utsatt for vold i hjemmet eller at det foreligger andre former for omsorgssvikt.

Forskning viser at det er en høyere forekomst av vold i befolkningsgrupper som er avhengig av velferdsytelser (trygd og sosialhjelp), som er uten arbeid og som har lav utdanning. Voldutsatthet kan ha store og langvarige konsekvenser for den enkeltes sikkerhet, helse og arbeidsevne.

Arbeids- og velferdsdirektoratet utførte i 2014 en kartlegging av NAV-kontorenes oppmerksomhet, kunnskap og kompetanse på vold i nære relasjoner. Kartleggingen viste at det er behov for mer kunnskap om vold i NAV-kontorene. Som et ledd i å heve kompetansen ved NAV-kontorene har direktoratet utarbeidet en kortfattet nettbasert veileder for NAV-ansatte. Vold i nære relasjoner er tatt inn i veiledningsplattformen som skal være et felles grunnlag for kompetansebygging på veiledningsområdet. Den skal videre være et oppslagsverk og et praktisk verktøy til hjelp i samtaler og veiledning gjennom å hjelpe ansatte i NAV-kontor å finne metoder og verktøy som er egnet i møter med ulike brukergrupper, herunder voldsutsatte.

En rekke studier avdekker samvariasjon mellom fattigdom og voldsutsatthet, jf. omtale i vedlegget. Fattigdom kan både være en årsak til, og et resultat av, voldsutsatthet. Personer som utsettes for vold og overgrep kan også være økonomisk avhengig av voldsutøver. Muligheten for økonomisk bistand fra NAV-kontoret, kan ha avgjørende betydning for den utsattes muligheter for å bryte kontakten med voldsutøver, særlig i saker som omhandler vold i nære relasjoner. Ektefeller har etter ekteskapsloven gjensidig underholdsplikt. Ektefellens inntekt vurderes samlet i saker om økonomisk stønad etter sosialtjenesteloven. Det er imidlertid presisert i rundskriv til loven, at i saker hvor søker er utsatt for vold, skal vedkommendes selvstendige økonomi legges til grunn i vurderingen av retten til økonomisk stønad. Dette er særlig aktuelt der vedkommende oppholder seg på krisesenter, lever i skjul fra voldelig ektefelle eller prøver å komme seg bort fra tvangsekteskap. Videre er NAV-kontorets ansvar for midlertid bolig og dekking av nødvendige utgifter til flytting for personer som har flyttet på grunn av vold eller etter tvangsekteskap, nærmere presisert i rundskrivet til sosialtjenesteloven.

NAV-kontoret har en sentral rolle når det gjelder å bidra til overgang til arbeid eller utdanning, som økonomisk trygghet i en overgangsfase og som styrker mulighetene for selvhjulpenhet.

Det er derfor viktig at ansatte i NAV-kontorene:

• har kunnskap om vold i nære relasjoner og menneskehandel

• kan kartlegge om utsatthet for vold er et hinder til arbeidsmarked og skolegang

• er oppmerksom på hva NAV-ansatte plikter å gjøre i slike situasjoner, og hvordan de best kan følge opp brukeren

Videre er Arbeids- og velferdsforvaltningens arbeid med følge opp lavinntektsfamilier et viktig tiltak for å forebygge vold i nære relasjoner. Jf. tiltak i Barn som lever i fattigdom – regjeringens strategi (2015–2017).

5.1.4 Barnevernets tilbud til barn som er utsatt for vold og seksuelle overgrep

Meldinger om familiekonflikter og vold lå til grunn for om lag 44 prosent av undersøkelsessakene startet i 2014. Saker som omhandler vold og seksuelle overgrep er blant områdene hvor barnevernsledere mener det er størst behov for kompetanseheving i tjenesten. Dette omtales nærmere i kapittel 4.

Hjelpetiltak i hjemmet

Barnevernet har siden 1. april 2016 adgang til å pålegge hjelpetiltak i hjemmet for å forbedre situasjonen til barnet og forebygge mer inngripende tiltak som omsorgsovertakelse. Hvis det foreligger mistanke om at et barn blir mishandlet, eller utsatt for andre alvorlige overgrep, kan barneverntjenesten gi pålegg om at barnet skal bringes til sykehus eller annet egnet sted for undersøkelse.

Traumebevisst omsorg i statlig barnevern

Siden 2012 har Bufdir tilbudt opplæringsprogrammet HandleKraft8 til ledere og ansatte i Bufetats barneverninstitusjoner. Programmet vektlegger en traumebevisst tilnærming til barn og unge som har vært utsatt for psykiske, fysiske og/eller seksuelle overgrep. Programmet legger vekt på å styrke ansattes tåleevne, selvrefleksjon og relasjonskompetanse med barn og unge. Bufdir vil i 2017 tilby oppdatert versjon til Bufetat, samt parallelt tilrettelegge for at kompetanseprogrammet tilbys private barneverninstitusjoner. Direktoratet vurderer også å tilby en tilpasset opplæringsmodul i traumebevisst omsorg til barneverntjenestene for å heve de ansattes kompetanse i å identifisere symptomer på traumer, barnas behov og samarbeid med barna.

Kvalitets- og strukturreformen i barnevernet

Det har over tid vært en økning i antallet barn som plasseres utenfor hjemmet. Økningen holder tritt med den generelle veksten i barnevernet.9 Veksten i plasseringer kan handle om at barnevernet oppdager og håndterer flere alvorlige saker, men det kan også være en indikasjon på at kvaliteten på den forebyggende hjelpen som gis ikke alltid er god nok.

Regjeringen tar sikte på å legge frem en kvalitets- og strukturreform i barnevernet for Stortinget våren 2017. Et viktig mål for reformen er å styrke det forebyggende arbeidet rettet mot utsatte barn og familier, blant annet gjennom tettere oppfølging og tidlig innsats overfor barn og familier der risikoen for omsorgssvikt er høy. Den forebyggende innsatsen må i stor grad skje i kommunene, og i høringen til reformen er det foreslått at kommunene skal gis et større faglig og økonomisk ansvar for barnevernet. Endringer skal gi kommunene gode muligheter, og sterkere insentiver, til å bygge opp og prioritere forebyggende tiltak.

Reformen vil også inneholde tiltak som skal bidra til at barnevernstjenestene får bedre tilgang på kompetanse som er nødvendig for å avdekke barns hjelpebehov og iverksette virksomme tiltak på et tidlig tidspunkt. Kvalitets- og kompetansetiltak, med vekt på å heve kvaliteten i barnevernets undersøkelses- og hjelpetiltaksarbeid, er et viktig element i dette arbeidet. Regjeringen vil også vurdere innrettingen av statlige tilbud som kan bidra til tidlig og mer treffsikker hjelp i krevende barnevernssaker. I høringen ble det blant annet foreslått å tydeliggjøre det statlige ansvaret for utredninger av utsatte sped- og småbarn og deres familier, med utgangspunkt i dagens sentre for foreldre og barn.

Gjennomgang av barnevernssaker

Statens helsetilsyn fikk i april 2016 i oppdrag å gå igjennom et større utvalg barnevernssaker. Formålet er å vurdere om barnevernet arbeider i tråd med hva fagmyndigheter og –miljø anser som godt barnevernfaglig arbeid. Helsetilsynet skal også se på om barneverntjenesten og fylkesnemnda er tydelige på hvorfor de fatter beslutning om akuttvedtak og omsorgsovertakelser. Enkeltsakene kan samlet gi informasjon om hva som eventuelt svikter og hvorfor svikt oppstår. Gjennomgangen vil gi verdifull kunnskap som blir viktig i arbeidet med å videreutvikle barnevernet.

5.1.5 Tiltak for voldsutsatte barn

Regjeringen har som mål å styrke frivillige organisasjoners arbeid for voldsutsatte barn og unge. Tilskuddsordningen for voldsutsatte barn ble innført i 2015, som en del av regjeringens tiltaksplan for å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom. Tilskuddsordningen skal bidra til at barn og unge som enten er, eller har vært utsatt for vold eller seksuelle overgrep, får økt mestringsevne og livskvalitet. Ordningen forvaltes av Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet.

I 2016 er mer enn 20 mill. kroner tildelt til tiltak som kan bidra til å øke livsmestringen for voldsutsatte barn, hvorav 15 mill. kroner ble øremerket Stine Sofies Stiftelse på en egen post i statsbudsjettet. Stiftelsen har etablert et nasjonalt senter for mestring og livsglede for barn som har opplevd vold eller seksuelle overgrep, deres trygge omsorgspersoner samt søsken. Redd Barna, Alternativ til Vold, krisesentre, Blå Kors og flere kommuner har også mottatt støtte fra tilskuddsordningen for voldsutsatte barn. Prosjektene spenner fra ulike aktivitetstilbud, til workshops, og samtalegrupper for barn som har vært utsatt for vold og overgrep.

Regjeringen foreslår i 2017 å styrke det øremerkede driftstilskuddet til Stine Sofie Senteret med 5 mill. kroner.

Regjeringen vil arbeide videre for å øke frivillige organisasjoners innsats for voldsutsatte barn. For å sørge for enklere og mer fleksible og helhetlige tilskuddsordninger, foreslår Barne- og likestillingsdepartementet å slå sammen tilskudd til tiltak for voldsutsatte barn og tilskudd til tiltak mot vold og seksuelle overgrep i nære relasjoner. Den nye tilskuddsordningen vil ha som formål å forebygge vold og overgrep i nære relasjoner og å styrke evnen til mestring og livskvaliteten til barn og unge utsatt for vold og overgrep.

Det vil være viktig å gjennomføre evalueringer av tilskuddsordningene for å sikre at de som har behov for hjelp får det og at tiltakene har effekt.

5.2 Helse- og omsorgstjenestene

Regjering vil skape pasientens helsetjeneste. Tjenestene bør organiseres slik at de støtter opp under og utløser ressurser som ligger hos brukerne, i deres familie og sosiale nettverk.

Vold kan være en engangshendelse, men vold i nære relasjoner er ofte preget av gjentakelser. Ved akutte alvorlige hendelser vil den utsatte ofte ha kontakt med fastlege, legevakt, overgrepsmottak, barneavdelinger eller andre spesialister i sykehusenes akuttmottak. Vold og overgrep vil også kunne gi seg utslag i andre typer plager som for eksempel smerter, angst, depresjon, rusproblemer eller spiseforstyrrelser. Ansatte i helse- og omsorgstjenesten må ha kunnskap om disse sammenhengene for å kunne avdekke og følge opp volds- og overgrepsutsatte på en god måte.

Fagpersonell mangler ofte kunnskap om hvem de kan kontakte dersom de møter personer som har opplevd vold eller overgrep. NKVTS har utarbeidet en elektronisk håndbok for helse- og omsorgspersonell ved mistanke om barnemishandling, og det utvikles en ny veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner som retter seg mot ansatte i både kommunen og i spesialisthelsetjenesten.

I arbeidet med opptrappingsplanen er det kommet forslag om å utarbeide pakkeforløp for dem som har vært utsatt for vold og overgrep. Det er foreslått egne forløp for voldsutøvere. Arbeidet vil gjelde tjenester både på kommunalt og statlig nivå. Helsedirektoratet vil få i oppdrag å gjennomføre prosjekt i samarbeid med bruker-, fag- og interesseorganisasjoner samt andre relevante direktorater. I arbeidet med vold er behovet for tverrsektorielt og tverrfaglig samarbeid stort. Voldsområdet er tabubelagt og mangler fortsatt retningslinjer og veiledere. Det foreslås 5,5 mill. kroner i budsjettet for 2017 til et utredningsprosjekt for å utarbeide et kunnskapsgrunnlag for behandling og utrede forløp for voldsutsatte og for voldsutøvere.

Se kapittel 3 for en nærmere omtale av svangerskaps- og barselomsorgen, samt helsestasjon- og skolehelsetjenesten.

Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering (2017–2019), ble fremmet i Prop. 1 S (2016–2017) Helse- og omsorgsdepartementet. Den retter seg i hovedsak mot brukere med funksjonsnedsettelser som følge av fysisk sykdom. Planen gir oversikt over hovedutfordringene på feltet og fastlegger kortsiktige og langsiktige strategier for å møte disse utfordringene.

5.2.1 Kommunale helse- og omsorgstjenester

Helse- og omsorgstjenestene i kommunene kommer i nær kontakt med en stor andel av befolkningen. De er i posisjon til å kunne forebygge, avdekke, avverge, intervenere tidlig i problemforløp, behandle og iverksette tiltak eller henvise til andre instanser.

For å nå flest mulig med forsvarlig helse- og omsorgstilbud må det tilrettelegges for tjenester med riktig kompetanse og som er lett tilgjengelige. Regjeringen vil som en oppfølging av Primærhelsetjenestemeldingen innføre kompetansekrav i helse- og omsorgstjenesteloven, ved å lovfeste et krav om at hver kommune må knytte til seg blant annet psykolog, helsesøster og jordmor. Lovforslaget har vært på høring. Stortinget har gjennom endringer i helse- og omsorgstjenesteloven og helsepersonelloven vedtatt innføring av politiattest som et obligatorisk krav for ansettelse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Videre forskning i en større målestokk er nødvendig for å avdekke mer om dette tabubelagte området.

Regjeringen foreslår å bevilge 5 mill. kroner i budsjettet for 2017 til økt kompetanse i helsetjenesten om vold mot barn, jf. omtale av anmodningsvedtak nr. 625 fra Stortinget nedenfor.

Vedtak nr. 625 (2014–2015), 8. juni 2015

«Stortinget ber regjeringen sikre at førstelinjen i helsetjenesten får styrket sin kompetanse om vold mot barn gjennom kursvirksomhet for ansatte.»

Vedtaket ble truffet ved behandling av Dokument nr. 8:54 S (2014–2015), jf. Innst. 315 S (2014–2015).

Fastlegene i kommunen

Fastlegen har ofte en langvarig relasjon til innbyggere på sin liste og ofte til flere i samme familie. Derfor er fastlegen en viktig aktør også når det gjelder å oppdage tidlige tegn til vold og overgrep, og deretter henvise til rett instans. Det er viktig at fastlegen har god kjennskap til tjenestetilbudet i kommunen og spesialisthelsetjenesten, og at strukturer for samhandling er etablert.

I løpet av de kommende årene vil både fastleger, andre leger og annet helsepersonell i legevakt, få tilbud om opplæring i håndtering av vold og overgrep. For lege som skal ha legevakt alene, er krav om kurs i vold og overgrepshåndtering gjort obligatorisk. I tillegg skal helsepersonell som arbeider sammen med lege i vakt, blant annet operatører av kommunale legevaktsentraler, ha gjennomført kurs i volds- og overgrepshåndtering, jf. akuttmedisinforskriften.

Psykisk helse- og rusarbeid i kommunen

Psykisk helse- og rusarbeid i kommunene skal bidra til å bedre levekårene for personer som har et rus- eller psykisk helseproblem, forebygge og redusere problemutviklingen og fremme mestring av eget liv. Kommunens innsats på feltet omfatter forebygging, kartlegging, diagnostikk og funksjonsvurdering, tidlig hjelp og behandling, rehabilitering, oppfølgingstjenester i bolig, psykososial støtte og veiledning, henvisning til, og samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Slike tjenester ytes både av ansatte i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, fastleger, andre sykepleiere, vernepleiere, psykologer, sosionomer/sosialarbeidere og andre personellgrupper.

Sammenhengen mellom rusmiddelbruk, psykisk helse og vold er godt dokumentert. Samtidige rusmiddelproblemer og psykiske lidelser kan være et resultat av, og øke risiko, både for utsatthet og utøvelse av vold. Dette understreker behovet for å se utfordringene knyttet til vold i sammenheng med det psykiske helse- og rusarbeidet. Gjennom langvarig og tett kontakt er også ansatte i psykisk helse- og rustjenester i posisjon til å avdekke og følge opp vold og overgrep.

Psykisk helse og rusfeltet er et satsingsområde for regjeringen, og høsten 2015 la regjeringen frem en opptrappingsplan for rusfeltet. Planen peker blant annet på behovet for å tematisere voldsproblematikk i forebygging av alkoholrelaterte problemer. Ved utarbeidelse av retningslinjer og veiledere på rusfeltet og for psykisk helsearbeid/psykisk helsevern, er det viktig å tydeliggjøre det å avdekke og behandle volds-/traumeerfaringer.

Psykologer i kommunale helse- og omsorgstjenester

Over halvparten av norske kommuner og bydeler har tilgang til psykologkompetanse. Regjeringen har hatt på høring forslag om å lovfeste krav om psykologkompetanse i kommuner fra 2020. Det er en pågående satsning å øke rekrutteringen av psykologer til de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Målet er å styrke kvalitet og kompetanse i det helhetlige og tverrfaglige arbeidet innen psykisk helse og rus i kommunen, samt volds- og traumefeltet. Som del av det kommunale tjenesteapparatet innen psykisk helse og rus, har psykologene en viktig rolle i å forebygge og avdekke vold og overgrep og å samarbeide med andre faggrupper når pasienten skal følges opp videre. Psykologer kan henvise pasienter til utredning og behandling hos avtalespesialist, rusbehandling og psykisk helsevern.

Omsorgstjenester

Etter helse- og omsorgstjenesteloven skal kommunene sørge for hjemmetjenester, herunder helsetjenester i hjemmet og ulike former for personlig assistanse. Det var i overkant av 275 000 personer som mottok kommunale omsorgstjenester ved utgangen av 2015.10 Mange brukere er eldre, personer med demens eller med utviklingshemning, og andre sårbare grupper. Ansatte i omsorgstjenestene har ofte en langvarig relasjon til brukerne og deres pårørende, og er viktige aktører i arbeidet mot vold og overgrep. Det er viktig at ansatte har god kjennskap til tjenestetilbudet i kommunen og spesialisthelsetjenesten, og at det er etablert strukturer for samhandling.

Det er viktig å skape en åpenhetskultur i organisasjonene og bidra til å åpne barneboliger, sykehjem og andre helse- og omsorgsinstitusjoner mot lokalmiljøet og omverdenen. Undersøkelser viser at dårlige holdninger oftere reproduseres i lukkede kulturer.11 Både ledere og ansatte må ta et ansvar for å varsle om eventuelle overgrep, og det må etableres rutiner og prosedyrer for å håndtere slike situasjoner.

I tillegg til pågående satsinger for økt kompetanse og bedre ledelse i omsorgstjenesten gjennom Kompetanseløft 2020, er det iverksatt et arbeid for å utvikle en trygghetsstandard i sykehjem. Målet er å unngå at det er for store variasjoner i kvalitetene mellom sykehjem og sikre målrettede og kunnskapsbaserte tjenester til pasienter i sykehjem, herunder systemer for å forebygge, avdekke og håndtere vold og overgrep.

Vold og overgrep mot eldre

Eldre kan bli utsatt for ulike former for overgrep, både fysiske, psykiske, seksuelle, økonomiske/materielle eller omsorgssvikt. Overgriperen kan være ektefelle, familie, andre som står nær eller ansatte i hjelpeapparatet. Funn fra en studie om seksuelle overgrep mot eldre i sykehjem viser at det er behov for kunnskap og videre forskning rundt temaet.12 Kunnskap om dette tabubelagte emnet bør gjøres kjent for ledere og andre ansatte som arbeider innenfor eldreomsorgen. Det er også behov for at dette emnet blir implementert i helse- og sosialfaglige utdanninger. Ved at de som arbeider i helse- og omsorgstjenesten får tilegnet seg en økt bevissthet om at overgrep også forekommer på sykehjem, vil det lettere føre til forebygging og tiltak ved ulike former for overgrep.

Tverrfaglige team

Regjeringen vil at det legges til rette for bedre koordinerte tjenester hvor helsepersonell i økt grad arbeider i tverrfaglige team. Tjenestene bør jobbe mer proaktivt, noe som kan innebære oppsøkende tilbud. Dette er i tråd med Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet.

Kommunen bør vurdere om personell fra kommunens helse- og omsorgstjeneste skal inngå i tverrfaglige team relatert til volds- og traumeoppfølging, slik som konsultasjonsteam omtalt i kapittel 2. En tverrfaglig, samlet innsats fra tjenester og aktører kan være nødvendig for å yte tilstrekkelig hjelp til dem som utsettes/ eller har blitt utsatt for vold og overgrep.

Aktivt oppsøkende og tverrfaglige behandlingsteam tilbyr behandling for alvorlig psykisk lidelse og eventuell samtidig rusmiddelproblematikk. Disse teamene kan bidra til å avdekke om brukeren utsettes for vold og forebygge utagering og voldelig atferd. Teamet vil kunne gjøre voldsrisikovurderinger som omfatter faktorer som ikke nødvendigvis er tilstede ved observasjon ved poliklinikk eller i institusjon. Teamene kan også gi råd og veiledning til andre deler av tjenesteapparatet som brukeren har kontakt med.

Tannhelsetjenesten

Den offentlige tannhelsetjenesten skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til barn og ungdom fra fødsel, til og med det året de fyller 20, psykisk utviklingshemmede og enkelte grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie (jf. tannhelsetjenesteloven). Tannhelsetjenesten har en unik mulighet til å avdekke vold og overgrep.

Barn og unge som utsettes for vold og overgrep kan også ha skader på tenner og i munnhule. Hos de som oppsøker tannhelsetjenesten med skader må derfor tannhelsepersonell være oppmerksomme på vold som mulig skadeårsak.

Helsedirektoratet er i ferd med å utarbeide retningslinjen Tannhelsetjenester til barn og unge. Retningslinjen vil inneholde anbefalinger om tannhelsepersonells rolle i å avdekke og videre henvise ved mistanke om vold eller overgrep. Retningslinjene vil bli ferdigstilt i 2016/17.

5.2.2 Spesialiserte helse- og omsorgstjenester

Tilbud til barn og voksne utsatte for seksuelle overgrep

Overgrepsmottak er et helsetjenestetilbud til volds- og overgrepsutsatte over 16 år, som er lokalisert ved legevakt eller sykehus. Overgrepsmottak er et døgnåpent tiltak og ivaretar tre hovedoppgaver: medisinsk undersøkelse og behandling, psykososial støtte og oppfølging, og rettsmedisinsk undersøkelse og sporsikring. Regjeringen har fra 1. januar 2016 overført ansvaret for tilbud til barn og voksne utsatt for seksuelle overgrep til spesialisthelsetjenesten for å sikre et tilstrekkelig robust tilbud. Eksisterende robuste kommunale overgrepsmottak videreføres gjennom avtaler mellom regionale helseforetak og kommuner. Spesialisthelsetjenesten beholder ansvaret for barn utsatt for seksuelle overgrep og vold i nære relasjoner, mens ansvaret for voksne utsatt for vold i nære relasjoner ligger fortsatt i primærhelsetjenesten. Alvorlige voldssaker som ikke kan håndteres i primærhelsetjenesten, henvises på vanlig måte til spesialisthelsetjenesten.

Barn som er utsatt for vold eller overgrep behandles i spesialisthelsetjenesten, fortrinnsvis ved barneavdelinger, og ikke ved overgrepsmottak eller legevakt. I organiseringen av tilbudet skal helseforetakene sikre et helhetlig forløp og at tilbudet gjøres kjent for befolkningen, slik at det er lett å finne fram til hvor den overgrepsutsatte skal henvende seg.

Det er behov for flere barneleger med sosialpediatrisk kompetanse i sykehusene. Det ble derfor stilt krav til de regionale helseforetakene i 2015 og 2016 om at den sosialpediatriske kompetansen skal styrkes og at det skal være ansatt sosialpediatere i alle barneavdelinger.

Helsedirektoratet foreslo i utredningen Ansvarsforhold og finansiering av sporsikring og skadedokumentasjon at helsepersonell bør ha en plikt til å sporsikre og gjøre skadedokumentasjon. Det ble foreslått en regulering hvor helsetjenesten pålegges et sørge-for-ansvar for et tilbud for personer utsatt for seksualvold eller annen vold. Helsedirektoratet og Politidirektoratet har videre utredet økonomiske og administrative konsekvenser for spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester knyttet til dette forslaget. Det vil bli vurdert hvordan forslaget skal følges opp.

Barn og unge vil ofte henvises fra helsestasjon, skolehelsetjenesten eller fastlege til barneavdeling i spesialisthelsetjenesten for undersøkelse og utredning. Barn eller unge der bekymringsmelding sendes barnevernet vil ikke alltid henvises spesialisthelsetjenesten, men kan meldes til politi og derved komme til et av Statens barnehus.

Et betydelig antall barn og unge henvises til barneavdelingene, fra primærhelsetjenesten pga. psykosomatiske symptomer, anfallssymptomer (eks. kramper, pustevansker) eller adferdsforstyrrelser. Dette er tilstander der årsaken i enkelte tilfeller kan være barn som er utsatt for vold og/eller overgrep. Det er derfor viktig at all barnefaglig helsepersonell har god kompetanse i å avdekke vold og overgrepsproblematikk.

Habiliteringstjenesten

Personer med medfødt eller ervervet funksjonsnedsettelse, utviklingsforstyrrelse eller kronisk sykdom følges i spesialisthelsetjenesten ved habiliteringstjenesten over lang tid, noen i hele livsløpet. Habilitering i spesialisthelsetjenesten tilbys primært ved egne avdelinger som habiliteringstjenesten for barn og unge (HABU) og habiliteringstjenesten for voksne (HAVO). Habiliteringstjenesten yter også veiledning til ansatte i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Barn, unge og voksne med medfødte eller tidlig ervervede funksjonsnedsettelser blir ofte henvist til habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten på grunn av atferdsvansker og psykiske lidelser. Vold og overgrep kan ligge til grunn for plagene det henvises for. Hvis personen ikke har en kjent historikk på å fremvise utfordrende atferd, er det betydelig grunn til å vurdere om han/hun kan være utsatt for vold eller andre overgrep.

Barnehabiliteringstjenesten rapporterer at det er utilstrekkelig kompetanse på å vurdere psykiatriske tilstander og /eller atferdsvansker. Det kan dermed være vanskelig å avdekke vold og overgrep og det er behov for økt kompetanse hos ansatte i helse- og omsorgstjenestene i forebygging og avdekking av vold og overgrep mot barn og unge med funksjonsnedsettelser. I Prop 1S, 2016–2017, Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering, peker regjeringen på behovet for kompetanse og kapasitet i spesialisthelsetjenesten, blant annet for å kunne gi kommunene veiledning og sørge for utredning og behandling til mennesker med særskilte oppfølgingsbehov. Det vises i Opptrappingsplanen også til ulikheter i organiseringen av habiliterings- og rehabiliteringstilbudet. De regionale helseforetakene har ansvar for å se til at tjenestene er organisert slik at mennesker med utviklingsforstyrrelser får adekvat utredning og oppfølging ved mistanke om vold og overgrep. Tilbudet kan gis i habiliteringstjenesten, eller i et samarbeid mellom habiliteringstjenesten og psykisk helsevern.

Behandlingstilbud innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Et viktig tiltak for å forebygge vold, samt å begrense skadevirkningene av vold er å tilby behandling for traumerelaterte lidelser. Det gjelder både de som er utsatt for vold og overgrep, og til de som utøver vold. Å være utsatt for ulike typer vold i ung alder er forbundet med økt risiko for å utvikle en rekke psykiske og somatiske helseplager,

Psykisk helsevern

Poliklinikker gir behandling til barn og unge og deres familier i form av utredning, behandling, rådgivning og tilrettelegging knyttet til psykiske vansker, atferdsvansker og lærevansker. Tjenesten utgjør en betydelig andel av enhetene som behandler barn som er utsatt for vold og overgrep eller som utøver vold og overgrep.13

Traumebehandling

Barn og unge som har vært utsatt for vold eller overgrep kan utvikle traumerelaterte symptomer og lidelser. NKVTS har siden 2011 mottatt øremerkede midler for å implementere en traumebehandlingsmetode i psykisk helsevern for barn og unge over hele landet. Halvparten av poliklinikkene har frem til nå tilbud om bruk av metoden. Evaluering av behandlingsmetoden viser at pasientene som gis behandling oppnår en klar bedring og nedgang i symptomer. Det er imidlertid krevende å opprettholde kompetansen på grunn av utskiftninger i personellgruppen i de ordinære tjenestene. Spesialiserte behandlingsenheter eller kompetanseteam vil i større grad kunne sikre kompetanse over tid, med en mer stabil spesialisert personalgruppe og terapeuter som får mengdetrening i å behandle problematikken.14

Voksne som har vært utsatt for belastende hendelser som vold i nære relasjoner skal i utgangspunktet ha oppfølging i primærhelsetjenesten.15 Personer med volds- eller overgrepserfaringer og som har symptomer på angst eller depresjon henvises ofte til distriktpsykiatriske sentre og skal vurderes med utgangspunkt i disse symptomene. Ved mistanke om utvikling av PTSD (posttraumatisk stresslidelse) eller annen underliggende traumelidelse, bør spesialisthelsetjenesten utrede og iverksette behandling og / eller gi veiledning til primærhelsetjenesten.

Tilsvarende vurdering bør gjelde voksne som har opplevd barndomstraumer i form av vold eller seksuelle overgrep, samt ved krigsopplevelser, tortur eller andre potensielt traumatiserende hendelser. NKVTS har mottatt øremerkede midler for å prøve ut en pilot for implementering av evidensbasert traumebehandling for voksne ved to distriktsentre i Helse Sør-Øst med oppstart høst 2016.

For å øke den generelle traumekompetansen i tjenestene har de regionale ressurssentrene om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS) gjennomført undervisning og kurs ved en rekke helseforetak. RVTS Øst har for eksempel bidratt til at flere behandlere innen psykisk helsevern for barn, unge og voksne i regionen har blitt skolert på traumebehandling. Kompetanseutviklingsprogrammet omhandler generell forståelse av traumerelaterte lidelser, utredning og behandling.

Regjeringen vil videreføre arbeidet med å implementere traumebehandling i psykisk helsevern for barn og unge over hele landet. Helse- og omsorgsdepartementet, i samarbeid med de regionale helseforetakene og relevante kompetansesentre, vil vurdere om enkelte av klinikkene kan ha et særlig ansvar og en spisskompetanse for å gi behandling og oppfølging til pasienter med alvorlige og komplekse traumelidelser. Dette vil kunne bidra til økt stabilitet i tjenestetilbudet og sikre at kompetansen opprettholdes over tid, men det må vurderes hvordan man samtidig kan gi en helhetlig tjeneste til brukere som har behov for et mer sammensatt tilbud.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling er en integrert del av spesialisthelsetjenesten. Alle pasienter med rus- og avhengighetslidelser bør vurderes med hensyn til samtidige psykiske plager eller lidelser og voldsproblemer.16 I de fleste retningslinjer på rusfeltet er vold og overgrep omtalt, og terapeutene må foreta grundig differensialdiagnostisering for blant annet å avdekke samsykelighet, voldsproblematikk og traumelidelser.

Satsningen regjeringen har gjort på rusfeltet har gitt resultater, blant annet er ventetiden for TSB gått ned.

Samtidig og integrert behandling

Det har vært mest vanlig, også i Norge, å gi en sekvensiell eller parallell behandling til personer med samtidige volds- og rusmiddelproblemer.

Regjeringen vil vurdere effekten av integrert rus- og voldsbehandling, samt brukerens synspunkter på arbeid med volds- og traumeerfaringer i rusbehandling. Regjeringen vil videre vurdere omfanget av volds- og traumeerfaringer hos mennesker med rusproblemer/avhengighet. Det vises til Opptrappingsplan for rusfeltet.17

Behandlingstilbud til unge med rusproblemer – Samarbeid mellom tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), psykisk helsevern og barnevern

En undersøkelse av samhandlingen mellom psykisk helsevern (BUP/DPS) og rusomsorgen (TSB)18 viser at ungdommer med et tilbud i rusomsorgen i liten grad hadde et tilbud innen psykisk helsevern. I lys av den påviste høye graden av samtidige sykdommer/lidelser knyttet til rusavhengighet og alvorlige psykiske lidelser er dette spesielt bekymringsfullt. Å identifisere lidelsene i sin helhet og finne riktig behandling krever en høy grad av samarbeid mellom flere spesialiserte tjenester. I arbeidet med Pakkeforløp for psykisk helse og rus – barnevern vil det være viktig å avklare hvilke roller og hvilket ansvar BUP, TSB og barnevernet har når det gjelder barn og unge som har sammensatt problematikk, og der det er behov for tjenester fra ulike fagområder.

Pakkeforløp psykisk helse og rus

Helsedirektoratet skal utarbeide pakkeforløp både på psykisk helse- og rusområdet. Målet er å øke kvaliteten i tjenestene ved å øke brukermedvirkning, bedre logistikken i tjenestene, redusere ventetider, sikre tilstrekkelig utredning og behandling og bidra til at pasientene får rett hjelp til rett tid.

Rutiner for å utrede både utøvelse av vold og det å være utsatt for vold vil være særlig aktuelt i følgende planlagte forløp:

• Pakkeforløp for utredning ved psykiske lidelser, voksne

• Pakkeforløp for utredning ved psykiske lidelser, barn og unge

• Pakkeforløp for psykisk helse og rus – barnevern

• Pakkeforløp TSB

• Pakkeforløp gravide og rus

• Pakkeforløp for familier med barn og rus (forlengelse av gravide og rus)

Pakkeforløpene omfatter tilbud både i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Kartlegging og avdekking av pågående vold eller tidligere volds- og overgrepserfaringer vil være sentralt i alle pakkeforløp både for barn, unge og voksne. De kan omhandle de som har vært utsatt for vold og/eller overgrep, men også de som utøver vold eller overgrep. Pakkeforløpene er ment å sikre tilstrekkelig utredning, behandling og relevante tiltak, og bedre samhandling og flyt mellom tjenester og etater til de beste for pasientene. Som en del av arbeidet med å sikre volds- og overgrepsutsatte helhetlig oppfølging og hjelp, vil arbeidet med pakkeforløp kunne kvalitetssikre at det igangsettes hensiktsmessige tiltak når det avdekkes at personer er, eller har vært, utsatt for overgrep.

Regjeringen vil styrke det pågående arbeidet med pakkeforløp innen psykisk helse og rus for å sikre at vold og overgrepserfaringer blir integrert ved utredning, tiltak og behandling i alle pakkeforløp.

Kartlegging og vurdering av risiko for voldelig atferd

Det finnes ikke tilstrekkelig oversikt over hvorvidt voldsproblematikk systematisk kartlegges innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern. Helsedirektoratet har gitt kompetansenettverket SIFER v/Brøset i oppdrag å revidere rundskriv IS-9/2007: Vurdering av risiko for voldelig atferd – Bruk av strukturerte verktøy. De tre regionale kompetansesentrene innen sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri tilsammen besitter landets fremste ekspertise på feltet. Et revidert Risikorundskriv vil gi faglige anbefalinger om kartlegging og utredning av voldsrisiko og hvilke krav det setter til de ansattes kompetanse i de ulike tjenestene.

Verktøy for kartlegging av voldsrisiko bør utvikles slik at de kan benyttes også av kommunale helse- og omsorgstjenester.

Helsehjelp til barn i barneverninstitusjoner

Tre av fire barn og unge i barnevernsinstitusjoner og halvparten av barn i fosterhjem har psykiske lidelser. En høy forekomst av barn og unge som har opplevd belastende livshendelser, har vært utsatt for eller vitne til vold eller overgrep.19 Dette understreker behovet for et godt samarbeid mellom barnevern og psykisk helsevern. Barnevernet vil ofte ikke alene ha kompetanse til å ivareta barnas behov for omsorg og behandling under opphold i barneverninstitusjon eller fosterhjem.

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet og Helsedirektoratet har siden 2014 arbeidet for å bedre tilbudet til helsehjelp til barn på barnevernsinstitusjoner. Et samarbeidsforum er blitt etablert og et felles rundskriv for tjenestene er utarbeidet. En tverrfaglig arbeidsgruppe er også nedsatt og skal i 2016 forslå hvordan disse barn og unge skal få bedre tilgang til helsetjenestene. Tiltak som vurderes er blant annet etablering av barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP)-team rettet mot barnevernsinstitusjoner. Dette prøves nå ut i Helse Sør-Øst. I Nord-Trøndelag og Vest-Agder er modeller for styrket samarbeid mellom psykisk helsevern og barnevern under utprøving, blant annet felles utredning av hjelpebehov.

En viktig målsetting er at psykiske lidelser hos barn i barnevernsinstitusjoner avdekkes så tidlig som mulig, og at barna raskt får et helhetlig og koordinert omsorgs- og behandlingstilbud.

Regjeringen vil på bakgrunn av oppdatert kunnskap bidra til at barn og unge ved barnevernsinstitusjoner får nødvendig utredning og behandling for psykiske lidelser / traumerelaterte lidelser. Et eget Pakkeforløp for psykisk helse og rus rettet mot barnevern skal utvikles og skal bidra til å sikre forutsigbarhet og gode rutiner for helsehjelp.

5.2.3 Særskilt om behandlingstilbudet til voldsutøvere

Regjeringen foreslår for 2017 å bevilge 6,5 mill. kroner til arbeidet med overgripere, hvorav 5 mill. kroner til RVTS-ene, jf. omtale av anmodningsvedtak nr. 817 fra Stortinget nedenfor. RVTS-ene kan bidra til å øke kompetansen i helsetjenestene gjennom veiledning og undervisning. Videre foreslås det 1,5 mill. kroner til NKVTS for forskning om overgripere.

Vedtak nr. 817, 8. juni 2016

«Stortinget ber regjeringen sikre at barn og unge som begår seksuelle overgrep, får tilbud om individuell oppfølging og behandling.»

Vedtak ble truffet ved behandling av Dokument 8:55 S (2015–2016), jf. Innst. 349 S (2015–2016).

Behandlingstilbud til barn og unge med problematisk og skadelig seksuell atferd

Nasjonale og internasjonale undersøkelser tyder på at mellom 20 til 30 prosent av alle overgrep mot barn og unge begås av andre barn eller unge. Mange barn og unge med problematisk og skadelig seksuell atferd har vært utsatt for fysiske eller psykiske overgrep eller omsorgssvikt.20

Det finnes lite kompetanse og kunnskap om behandling av barn med problematisk og skadelig seksuell atferd i det generelle behandlingstilbudet. Grunnen kan være at det er få som henvises med denne problematikken. Enhetene rapporterer både om mangelfulle kartleggingsrutiner og om få terapeuter med spesifikk kompetanse. I dag kan barn med problematisk og skadelig seksuell atferd henvises til poliklinikker i psykisk helsevern for barn og ungdom. Noen får også et tilbud ved Statens barnehus, innenfor barnevernet, ved privat praktiserende terapeuter, og i mindre grad i familievernet.21

Det finnes enkelte spesifikke behandlingstilbud og kompetansemiljøer i Norge for barn og unge med problematisk og skadelig seksuell atferd. V27, som er behandlingsenhet tilknyttet Betanien sykehus i Bergen, er en ressursenhet med forankring i psykisk helsevern for barn og ungdom. Virksomheten gir veiledning til behandlere over hele landet, men den kliniske kompetansebyggende virksomheten betjener Helse Vest RHF spesifikt. Institutt for klinisk sexologi (IKST) er også et kompetanse- og behandlingstilbud til personer som begår seksuelle overgrep. Instituttet behandler flest voksne, men har også et tilbud til unge.

Brøset ved St. Olavs Hospital har et prosjekt som skal heve kompetansen på behandling av volds- og overgrepsproblematikk blant barn og unge, hvor både Barnevernet i Trondheim kommune, Statens Barnehus Trondheim, BUP og Konfliktrådet er inkludert.

Barn med problematisk eller skadelig seksuell atferd på institusjon

Barn med problematisk seksuell atferd kan i noen tilfeller befinne seg på barnevernsinstitusjoner på grunn av omsorgssvikt og/eller alvorlige atferdsvansker, jf. omtale av anmodningsvedtak nr. 820 fra Stortinget nedenfor. Bufetat har i dag inntaksrutiner som skal bidra til å unngå at inntaksenhetene plasserer barn som har vært utsatt for seksuelle overgrep i samme institusjonsenhet som barn som har begått seksuelle overgrep. Dette gjelder både ved ordinære institusjonsplasseringer og ved akuttplasseringer.

Barnevernet har ansvar for å tilby barn i barneverninstitusjon forsvarlig omsorg – dette gjelder både for barn man mistenker kan begå seksuelle overgrep, og øvrige barn og unge som oppholder seg på samme institusjon. Lederen av barneverninstitusjonen har et særlig ansvar for å legge til rette for at overgrep og problematisk seksuell atferd mot barn og unge i institusjonen ikke skal skje. Dagens virkemidler for å hindre at det blir begått seksuelle overgrep er ikke lovhjemlet, men består av utredning og kartlegging av barn med tanke på overgrepsproblematikk før inntak på institusjon samt rutiner på barneverninstitusjonen som særlig vektlegger holdningsskapende arbeid.

Det foreligger også konkrete rutiner for håndtering av mistanke om seksuelle overgrep i barnevernsinstitusjon, herunder rutine for anmeldelse av beboere til politiet, samt rutine for oppfølgning av det barnet som har blitt utsatt for overgrepet og barnet som har utført overgrepet.22

Når det gjelder gjennomgang av regelverket for å sikre nødvendige hjemler for å hindre at barn begår nye overgrep mens de bor på institusjon vil regjeringen komme tilbake til Stortinget på egnet måte.

Vedtak nr. 820, 8. juni 2016

«Stortinget ber regjeringen vurdere tiltak for å hindre at man plasserer de som begår seksuelle overgrep og barn som er utsatt for seksuelle overgrep, på samme institusjon. I den forbindelse må man også gå gjennom regelverket for å sikre nødvendige hjemler som hindrer at barn begår nye overgrep mens de bor på institusjon.»

Vedtak ble truffet ved behandling av Dokument 8:55 S (2015–2016), jf. Innst. 349 S (2015–2016).

Videreutvikling av behandlingstilbudet til unge med problematisk seksuell atferd

NKVTS23 anbefaler blant annet å øke kompetansen i BUP-ene om behandling av unge med problematisk og skadelig seksuell atferd. Videre anbefales det å vurdere enheter med spesialkompetanse forankret i spesialisthelsetjenesten (BUP) ved alle de regionale helseforetakene. Behovet for å bygge opp kompetansen om unge med problematisk seksuell atferd i andre sektorer som omsorgssektoren, skolene og i justissektoren understrekes også.

Regjeringen vil bedre behandlingstilbudet til barn og unge med problematisk og skadelig seksuell atferd, samt øke kompetansen i ulike tjenester som møter disse unge. Å tilby behandling til barn og ungdom som begår seksuelle overgrep er viktig for å hindre at det blir nye utsatte barn og flere skader. Det er i tillegg viktig å tilby behandling til denne gruppen fordi de er barn og ungdom som har rett til å få hjelp til å endre atferden. Det handler også om å hjelpe utsatte som også er blitt utøvere.

Regjeringen vil vurdere å etablere et nasjonalt klinisk nettverk for behandling av unge overgripere. Regjeringen har i tillegg gitt NKVTS i oppdrag å innhente mer informasjon om behandlingstilbudet i nordiske land, Storbritannia og Nederland til barn og unge som begår seksuelle overgrep. Denne kartleggingen skal foreligge ved utgangen av 2016. Dette vil gi et bedre grunnlag for å vurdere hvordan behandlingstilbudet i Norge til barn og unge som begår seksuelle overgrep bør organiseres for fremtiden.

Behandlingstilbud til voksne som utøver vold og overgrep

NKVTS sin kartlegging24 viser at det finnes ulike behandlingstilbud til voksne som utøver vold. Tilbudene spenner fra familievernkontor, som er et lavterskeltilbud med bredt mandat i førstelinjetjenesten, via generelle tilbud i spesialisthelsetjenesten, som DPS, til tjenester med mer spesifikke mandat. Eksempler på sistnevnte er stiftelsen Alternativ til vold og sinnemestringstilbudet ved Brøset. De fleste som kommer til behandling for vold, har utøvd vold innad i familien.

Majoriteten av tilbudene er generelle tilbud som tar imot få personer med denne typen problematikk. Behandlingsenhetene opplever at de ikke får gitt et tilstrekkelig tilbud fordi de mangler både kunnskap og ressurser til å håndtere disse sakene. DPS-ene25 viser til at de ikke har et klart mandat for å tilby voldsutøvere behandling når voldsutøvere ikke har en pågående psykisk lidelse.

Mange enheter oppgir at de ikke gir behandling til de som utøver grov, gjentagende eller alvorlig vold. Behandling av seksuell vold ser også ut til å havne i en særstilling. Kun halvparten av behandlingsenhetene i undersøkelsen rapporterer at de gir behandling til denne typen problematikk.

Alle regioner har minst ett spesialisert tilbud, men de dekker ikke alle kommunene. Dette betyr at det i store deler av landet ikke finnes spesialiserte behandlingstilbud for voksne som utøver vold.

Helse- og omsorgsdepartementet og Barne- og likestillingsdepartementet vil, når endelig rapporten fra NKVTS foreligger, vurdere nærmere hvordan tilbudet til voksne som utøver vold bør organiseres og styrkes for fremtiden.

Se egen omtale av behandlingstilbudet til Alternativ til vold og til familievernet i kapittel 5.3.

Sinnemestring

St. Olavs Hospital avdeling Brøset Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri tilbyr hjelp til voldsutøvere gjennom Sinnemestringsprogrammet. Et lignende program er tilgjengelig for kvinner som har et voldsproblem. Brøset har etablert et undervisningsprogram for å spre kunnskap om sin behandlingsmodell. I samarbeid med RVTS-ene, blir modellen systematisk spredd og forankret i tjenesteapparatet i kommunene, spesialisthelsetjenesten og ved familievernkontorene. Et eget fengselsprogram benyttes også av 11 fengsler og friomsorgskontorer.

Hjelpeapparatet rundt om i landet møter mennesker med volds- og aggresjonsproblematikk, og tjenestene må utvikle kompetanse og tilbud for denne gruppen. Regional kompetanseoverføring og veiledning er derfor viktig.

RVTS-ene og Brøset Kompetansesenter skal i fellesskap bidra til å videreutvikle modellen og utvikle en felles strategi for økt spredning og innsats for å bedre sinnemestringstilbudet, jf. omtale av anmodningsvedtak nr. 624 fra Stortinget.

Vedtak nr. 624 (2014–2015), 8. juni 2015

«Stortinget ber regjeringen sikre at alle kommuner har kunnskap om, og kan tilby nødvendig hjelp og veiledning til personer som har utfordringer med sinnemestring, eller som er dømt for vold eller seksuelle overgrep.»

Vedtaket ble truffet ved behandling av Dokument nr. 8:54 S (2014–2015), jf. Innst. 315 S (2014–2015).

Behandlingstilbud til personer dømt for seksuelle overgrep

Personer som er dømt for seksuelle overgrep kan få tilbud om behandling både for å forebygge nye overgrep, og imøtekomme deres behov for hjelp til å endre skadelig atferd. Flere sedelighetsdømte gjennomfører lang straff i fengsel og enkelte blir satt i varetekt rett etter anmeldelsen. Det kan være hensiktsmessig å starte behandlingen så tidlig som mulig slik at behandling tilbys allerede under fengselsoppholdet. Dagens tilbud er begrenset og tilbys kun ved enkelte fengsler. Det er behov for å styrke behandlingstilbudet og samordningen mellom helsetjenesten og kriminalomsorgen.

Helsedirektoratet, i samarbeid med Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri og fengselspsykiatrisk poliklinikk ved Oslo universitetssykehus, Kriminalomsorgsdirektoratet, Kriminalomsorgen region sør og Helse Sør-Øst, utvikler et nytt behandlingsopplegg for personer som er dømt for seksuelle overgrep. Behandlingstilbudet er frivillig og tilbys enkelte innsatte med størst risiko for tilbakefall. Kunnskapen fra prosjektet vil være viktig for å videreutvikle behandlingstilbudet til personer som har begått seksuelle overgrep.

5.3 Andre behandlingstilbud

5.3.1 Familieverntjenesten

Familieverntjenesten har siden regjeringsskiftet blitt styrket med over 90 mill. kroner. Hovedprioriteringene innen familievernet de siste årene har vært familievernets forebyggende arbeid, tilbudet til familier med høyt konfliktnivå og tilbudet til voldsutsatte barn og familier. Det har også vært en prioritert innsats overfor familier med innvandrerbakgrunn og foreldre der barna er under barnevernets ansvar.

Familieverntjenesten skal prioritere arbeid med familier med voldsproblematikk og gi et tilbud både til unge og voksne utøvere av vold, utsatte for vold, utsatte barn og familien samlet. Det er et mål at alle familievernkontor skal ha egne ansatte som behandler familier som lever med vold.

Et nasjonalt spisskompetansemiljø ved Enerhaugen familievernkontor i Oslo skal kvalitetssikre praksisen ved familievernkontorene i alle regioner, og bidra til et mer standardisert og kunnskapsbasert tilbud i familievernet. Spisskompetansemiljøet er, i samarbeid med Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, i ferd med å utvikle en nettbasert faglig veileder for arbeidet med familier der det forekommer vold.

Videre skal ressurskontor i regionene bistå øvrige familievernkontor med veiledning i særlig utfordrende saker. Ressurskontorene skal også bidra til å sikre god opplæring og kompetanseoverføring til familievernkontorene i regionen. I tillegg blir familievernets registreringssystem revidert for å få oversikt over andel saker hvor vold inngår.

Det vil bli gjennomført brukerundersøkelser ved alle familievernkontor for å kunne vurdere utviklingen av familievernets voldsarbeid og innføring av kompetansemodell.

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, spisskompetansemiljøet på vold og Alternativ til vold (ATV) samarbeider om et pilotprosjekt om behandling av ungdom som bruker vold og aggresjon som mestringsstrategi. Målet er å utvikle og utprøve gode behandlingstilnærminger til målgruppen.

Mye tyder på at det er et stykke igjen før alle familievernkontor har gode rutiner, kunnskap og nok ressurser til å gi et faglig godt behandlingstilbud både til de som utøver vold og til de som utsettes for den.26

Regjeringen vil videreutvikle og styrke familieverntjenestens tilbud og kompetanse til familier der det forekommer vold. Videre vil regjeringen legge til rette for et mer systematisk samarbeid mellom familieverntjenesten og ATV. I budsjettet for 2017 foreslår regjeringen 4 mill. kroner for å styrke kompetansen i familievernet om vold.

5.3.2 Alternativ til Vold

Stiftelsen Alternativ til Vold (ATV) har lang erfaring og høy kompetanse i å behandle voldsutøvere. ATV driver lavterskel behandlingstilbud uten krav til henvisning. I dag har ATV 11 kontorer spredt over store deler av landet, samt fem kontorer i øvrige nordiske land.

Noen av ATV-kontorene har utvidet behandlingstilbud til voldsutsatte, og voldsutsattes barn. En del av kontorene tilbyr hjelp til partnere og familier til de voldsutøvere som behandles. Enkelte kontorer har også tilbud til unge voldsutøvere. ATV har fått øremerkede midler i 2015 og 2016 for å styrke arbeidet med behandling av voldsutsatte barn.

Det har over flere år vært lagt vekt på å styrke samarbeidet mellom familievernet og ATV. Overføring av erfaring og kompetanse mellom disse to instansene knyttet til arbeid mot vold i nære relasjoner har stått sentralt. Det er et mål at ATV har et supplerende tilbud for de voldssakene som ikke egner seg for oppfølging i familievernet. I tillegg vil mange alvorlige voldssaker også være et ansvar for psykisk helsevern.

Regjeringen vil videreføre støtten til ATV, og har som mål at ATV kan bygge ut sitt tilbud for å sikre en mer helhetlig behandling av voldsutøvere og deres familier – herunder også unge voldsutøvere.

5.4 Behov for bruk av kvalifisert tolk

Tilgangen til tjenestetilbudet avhenger av god kommunikasjon mellom bruker og tjenesteyter. Ved språkbarriere er tolking et nødvendig virkemiddel for å sikre lik tilgang til tjenestene. I vold og overgrepssaker er det for mange barn vanskelig å sette ord på det de har vært utsatt for. I samtaler med barn er derfor tillit til tolken svært viktig. Bruk av kvalifisert tolk, og godt samarbeid mellom tolk og tolkebruker er derfor helt avgjørende for samtalens kvalitet, for kvaliteten på tjenesten fagpersonen yter til barnet og for barnets mulighet til å kommunisere med fagpersonen.

Det er også avgjørende at tolker er kvalifisert til å kommunisere på en kultursensitiv og ikke-diskriminerende måte, for eksempel med lhbti- personer med innvandrerbakgrunn. Det kan være store kulturelle variasjoner knyttet til begrepsbruk og fenomenforståelse.

Manglende bruk av tolk eller bruk av ukvalifisert tolk, som familie og bekjente, kan føre til at viktig informasjon går tapt og få alvorlige konsekvenser.

Lovverket som gjelder bruk av tolk er fragmentert og utydelig, og det oppfattes ulikt. Regjeringen har derfor satt i gang et arbeid med sikte på egen tolkelov. 1. juli 2016 ble det innført et forbud mot å bruke barn som tolk i offentlig forvaltning. Barn skal ikke brukes til tolking eller annen formidling av informasjon mellom offentlige tjenesteytere og personer som ikke har tilstrekkelige ferdigheter på norsk.

For at offentlige myndigheters plikt til å informere og veilede alle innbyggere skal kunne bli en realitet, må bruk av tolk bli en integrert del av oppgaveløsningen i forvaltningen. Dette forutsetter at tjenesteytere plikter å skaffe kvalifisert tolk i enkelte situasjoner. Integrerings- og mangfoldsdirektoratet har en veiledningsrolle ovenfor kommuner og statlige etater i faglige og praktiske spørsmål om tolking, men den enkelte virksomhet må sikre tilgang til kvalifisert tolk gjennom sine bestillingssystemer og rutiner. Det finnes allerede ressurser tilgjengelig som kan brukes i langt større grad enn i dag. Eksempler på dette er Nasjonalt tolkeregister, veiledere, retningslinjer, og e-læringskurs som er tilgjengelig på Tolkeportalen.no. I tillegg finnes det innføringskurs for tolkebrukere ved Høgskolen i Oslo og Akershus. Det er bevilget midler til å utdanne og kvalifisere flere tolker i statsbudsjettet for 2016. Ved at kvaliteten på tolkingen sikres, vil offentlige tjenester bli bedre, og tilliten til samfunnet og tjenesteapparatet vil øke.